Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация акушерской помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией

На правах рукописи

Камалов Эрнст Маснавиевнч

ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Специальность: 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-"^оу^

УФА-2007

003159584

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Хамадьянов Ульфат Рахимьянович Плечев Владимир Вячеславович

Медведев Борис Иванович Фаткуллин Ильдар Фаридович

Ведущая организация: Московский Областной НИИ акушерства и гинекологии

Защита состоится « 19 » октября 2007 г на заседании диссертационного совета К 208 006 01 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И Р Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных занимают ведущее место среди всей экстрагенитальной патологии На их долю приходится более 60% всех болезней внутренних органов во время беременности и родов (В И Краснопольский, 1998, И Б Манухин 2001: А Н Стрижаков, 2000) Эти заболевания являются одной из ведущих причин материнских и перинатальных потерь, нередко вызывают серьезные осложнения со стороны матери и плода, приводят к инвалидизации женщин

В Республике Башкортостан с учетом роста сердечно-сосудистой патологии и тяжестью ее осложнений, особенно у беременных женщин и родильниц, в 2001 г на базе Республиканского кардиологического диспансера открыт Центр кардиохирургии, а родовспомогательная помощь беременным с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) возложена на близлежащий перинатальный центр на базе муниципального лечебно-профилактического учреждения (МЛПУ) Клинического родильного дома №4 г Уфы (320 коек).

Знакомство с доступной литературой показало, что на современном этапе нет обобщающих трудов и четких методических рекомендаций по тактике ведения беременности, родов и послеродового периода при ряде ССЗ с учетом гемодинамической нагрузки, обусловленной гестационным процессом (В И Кулаков, В Н Серов, 1998, Л А Бокерия, 2000) Вместе с тем, при сочетании ССЗ с беременностью возникают ситуации, мало известные как кардиологам, так и акушерам, но требующие оптимальных решений и нередко быстрых действий Вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы Цель исследования Повышение качества акушерской помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией путем разработки системы лечебно-диагностических и тактических мероприятий с включением перинатального аудита Задачи исследования

1 Провести ретроспективный анализ особенностей течения, ведения и исходов беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы по материалам родильного дома № 4 г Уфы за период с 1999 по 2001 гг

2 Изучить структуру и частоту ССЗ у беременных в кардиоакушерской клинике на базе МЛПУ Клинического родильного дома № 4 в период с 2002 по 2005 гг

3 Разработать и апробировать в клинике комплексную систему лечебно-диагностических и тактических мероприятий с использованием перинатального аудита у беременных, рожениц и родильниц с сердечно-сосудистой патологией

4 На основании результатов комплексного клинического, эхографического, допплерометрического, кардиотокографического, гистоморфологического

исследований и изучения перинатальных исходов оценить эффективность и целесообразность применения предложенной системы для обследования и лечения беременных, выбора адекватной тактики ведения беременности и родоразрешения у женщин с кардиоваскулярной патологией Научная новизна Впервые на большом клиническом материале в условиях специализированного кардиоакушерского стационара разработана, научно обоснована и апробирована в клинике оригинальная система лечебно-диагностических и тактических мероприятий с включением перинатального аудита по оказанию перинатальной помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией Составляющими системы являются прегравидарный скрининг женщин на заболевания сердечно-сосудистой системы и подготовка к желанной беременности с учетом противопоказаний, на основании интегрированного взаимодействия акушерской, кардиологической, кардиохирургической, ангио-хирургической служб и результатов перинатального аудита определены рациональная тактика поэтапного ведения и адекватного лечения беременных, сроки и способы родоразрешения, установлены относительные и абсолютные показания к прерыванию беременности в зависимости от характера и компенсации ССЗ, разработан алгоритм интенсивного наблюдения за состоянием родильниц и их новорожденных с включением исследования на предах выявления у них врожденных пороков сердца и магистральных сосудов

Перинатальный аудит, проведенный на основании комплексных клинических, эхографических, допплерометрических, кардиотокографических исследований, показал, что применение разработанной автором системы лечебно-диагностических и тактических мероприятий у женщин с сердечно-сосудистой патологией позволяет снизить частоту кесарева сечения с 32,1 до 22,6 %, перинатальную смертность с 26,2 до 5,3 %о, раннюю неонатальную смертность с 9,4 до 2,3 %о и исключить материнскую смертность

Практическая значимость работы. Разработанная система лечебно-диагностических и тактических мероприятий с использованием перинатального аудита способствует рациональной прегравидарной подготовке женщин с сердечно-сосудистой патологией, выбору адекватной тактики ведения беременности и родоразрешения Алгоритм интенсивного наблюдения за состоянием родильниц и их новорожденных позволяет предупредить или своевременно устранить возможные осложнения в послеродовом и раннем неонатальном периодах Обследование новорожденных на предмет выявления врожденных пороков сердца и магистральных сосудов помогает своевременному решению вопроса о хирургической их коррекции

Предложенная система мер по оказанию перинатальной помощи беременным позволяет снизить частоту абдоминального родоразрешения, перинатальную и раннюю неонатальную смертность и исключить материнскую смертность

Созданная нами система оказания лечебно-диагностической, консультативной и интенсивной помощи беременным и роженицам, родильницам и новорожденным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, стала основой приказа № 498-Д от 09 07 02г МЗ РБ «Об организации медицинской помощи беременным женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в Республике Башкортостан

Апробация и внедрение результатов работы в практику Материалы диссертации доложены на Заседании Ассоциации акушеров-гинекологов РБ 2005 г, Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в улучшении репродуктивного здоровья», 2005 г, Республиканской научно-практической конференции «Перинатальный центр, опыт работы, проблемы, достижения», 2006 г, Городской научно-практической конференции «Здоровая мать -здоровый ребенок», 2006 г, Городской научно-практической конференции «Предупреждение нежеланной беременности - как путь снижения перинатальных потерь», 2007 г, VII Российском научном форуме «Мать и дитя», 2005 г, Москва, Первом региональном научном форуме «Мать и дитя», 2007 г, Казань, I Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии», 2007 г, Москва

Разработанная новая система оказания диагностических, лечебно-профилактических мероприятий для беременных женщин с ССЗ, результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу женских консультаций г Уфы и РБ, Городского центра планировании семьи и акушерско-гинекологаческого стационара МЛПУ Клинический родильный дом №4 г Уфы и Республиканского кардиологического диспансера Основные положения исследования включены в учебный процесс для студентов на кафедре акушерства и гинекологии № 1 БГМУ

Публикации по теме диссертации опубликовано 11 статей Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработана оригинальная система оказания акушерской помощи беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые позволяют существенно улучшить качественные показатели исхода беременности и родов для матери, плода и новорожденного

2 Беременность не противопоказана, естественные роды возможны и вероятность осложнений не превышает таковую в популяции при отсутствии сердечной недостаточности, нормальном давлении в легочной артерии (не вы-

ше 25 мм рт ст) и нормальных размерах отделов сердца К таким заболеваниям отнесены дисплазии соединительной ткани, малые аномалии развития сердца, гипертоническая болезнь I ст, артериальная гипотония легкой формы, варикозная болезнь вен нижних конечностей, дефект межпредсерд-ной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки (легкие формы)

3 Беременность допустима, но сопряжена определенным риском ухудшения состояния больной при родах через естественные родовые пути, поэтому ро-доразрешение допустимо только путем операции кесарева сечения К этой группе были отнесены беременные с гипертонической болезнью II стадии, болезнями миокарда, при нарушениях ритма сердца, комбинированных и со-четанных пороках сердца, варикозной болезни вульвы и нижних конечностей тяжелой степени, имеющие сердечную недостаточность I стадии, легочную гипертензию не более I степени, умеренную гипертрофию отделов сердца

4 Беременность противопоказана и во всех случаях должна быть прервана в любом сроке В эту группу отнесены беременные с заболеваниями сердечнососудистой системы при наличии следующих осложнений сердечная недостаточность П-Ш стадии, легочная гипертензия тяжелой степени, значительная гипертрофия и перегрузка отделов сердца, сложные комбинированные и сочетанные приобретенные и врожденные пороки сердца и магистральных сосудов, неоперированная или только частично корригированная тетрада Фалло, нестабильная стенокардия, хроническая ИБС

5 С целью проведения дородовой кардиоакушерской подготовки и перед оперативными родами госпитализация в акушерский стационар в 37 недель беременности, а при естественном родоразрешении - в 38-39 недель

Объем и структура диссертации диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Текстовая часть изложена на 123 страницах машинописи Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 16 рисунками, 2 фотографиями В библиографический указатель включено 189 литературных источников, из которых 147 - отечественных 42 - зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью выявления частоты ССЗ нами проанализированы результаты исследования 24163 беременных - в сроки гестации с 10 недель до 40 недель в условиях Перинатального центра г Уфы, Республиканского кардиологического диспансера и Башкирского Центра сердечно-сосудистой хирургии за период 1999 по 2005 гг Из общего числа обследованных ССЗ выявлены у 10599

(43,9%) беременных, которые в зависимости от объема и методов обследования, тактики лечения и подготовки к родам были распределены на 2 группы 1-я (основная) 7887 беременных, кардиоаКушерское обследование которых проводилось по разработанной нами схеме, 2-я (контрольная) - 2712 беременных, наблюдаемых по общепринятой методике Возраст всего контингента обследуемых женщин колебался от 17 до 43 лет, составляя в среднем - 25,7±5,5, в основной группе - 25,9±5,2, в сравнительной - 25,4±5,6 У обследуемых беременных помимо общепринятых клинико-лабораторных исследований проводили акушерско-гинекологический осмотр, УЗИ плода и плаценты с допплеро-графией и кардиотокографией а также кардиологический осмотр с применением современных неинвазивных методов исследования - электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭХОкг, УЗДС, а также осмотр смежных специалистов - терапевта, педиатра, кардиолога, кардиохирурга, ангиохирурга, медицинского генетика Статическая обработка цифрового материала проводилась по группам женщин методами, принятыми санитарной статистикой с использованием программы оригиналь-

ных статистических программ

Система оказания медицинской помощи беременных с сердечнососудистой патологией, разработанная автором С целью оптимизации оказания перинатальной помощи беременным с ССЗ нами разработана система мер, составляющими которой являются пере-концепционное консультирование и прегравидарная подготовка, интеграция акушерской, кардиологической и кардиохирургической служб на уровне поликлиник, женских консультаций и стационаров для активного выявления нозологических форм ССЗ на этапе подготовки и в период гестации, определение степени риска беременности и родов в зависимости от характера заболевания и результатов перенесенных корригирующих операций на сердце и магистральных сосудах, создание перинатального консилиума на базе ПЦ с участием акушера-гинеколога, кардиолога, ангиохирурга и медицинского генетика для координации лечебно-диагностической помощи во время гестации, определения срока и тактики родоразрешения В выполнении указанных мероприятий значительная роль отводилась работе АТПК и КЭК - клинико-экспертной комиссии КЭК нами организована в составе консультативно-диагностического блока, которая, обобщая данные акушерской ситуации, результаты клинико-лабораторного и инструментального исследований, заключения смежных специалистов на этапах гестационного периода и соблюдая принципы перинатального аудита за качеством и результатами лечения, решает вопросы о возможности

пролонгирования или необходимости прерывания беременности, вносит коррективы в лечебную, подготовительную к родам и родоразрешающую тактику

Для оценки риска беременности решающее значение придавали функциональному классу (ФК) сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов - КУНА и показателям давления в малом круге кровообращения (Медведь В И, 1999) При ФК1 и давлении в легочной артерии < 25 мм рт ст разрешалось пролонгировать беременность, при ФКП и легочной гипер-тензии <40 мм рт ст назначалось интенсивное наблюдение за состоянием беременной и плода, по показаниям госпитализация и превентивное лечение, при ФКШ и легочной гипертензии > 40 мм рт ст беременность считали противопоказанной

Важным компонентом разработанной нами системы является поэтапное обслуживание беременных в условиях женской консультации и стационара ПЦ Эта работа проводилась в следующие сроки беременности I этап - до 12 недель, П этап - 24-26 недель, III этап - 28-34 недели, IV этап - с 36-37 недель до родов Результаты исследования При выполнении работы нами использовалась специально разработанная карта, куда вносились результаты обследования и лечения беременных Карта обследования беременных с ССЗ

I Ф И О_________2 Возраст_

3 № истории родов_4 Место жительства РБ_

Город РБ__Уфа № ж/к_прочие_

5 Дата поступления_6 Беременность!,2,3_Роды 1,2,3_

7 Сроки беременности_недель

8 Наличие заболеваний ССС

Гипертоническая болезнь - ВПС - ревматизм с приобретенным пороком сердца - ПМК Нарушения ритма - Миокардио дистрофия, кардиосклероз - Заболевания вен - Другие

9 Наблюдалась до беременности (у кардиологов по месту жительства) - Да - Нет

! 0 Лечилась стационарно по месту жительства {по данному заболеванию) - Да - Нет

II Сроки направления на консультацию в РКД_нед

12 Рекомендации данные в РКД

- Пролонгировать беременность - Прервать по мед показаниям - Следующая консультация назначена

в срок_нед - Направлена на юспитализащно в КРД № 4

13 Лечилась стационарно в РКБ или в ДРКБ - Да - Нет

14 Была ли операция на сердце и сосудах - Да - Нет

15 Сроки первичного планового обращения в КЭК перинатального центра

-до 12_недель Повторно - 18-22 нед - 27-32 нед -36-38 нед

16 Сроки направления на лечение в КРД №4_нед

17 Экстренное обращение в стационар срок_нед

18 Присоединение позднего гестоза - Да - Нет

19 Родоразрешения в срок_нед

Естественным путем - Кесарево сечение - По акушерским показаниям - По кардиологическим показаниям

20 Плод живой, мертвый (подчеркнут)

21 Порок сердца у ребенка - Да - Нет

22 Порок сердца Функционирующий ООО, ДМПП ДМЖП, ОАГГ, Коарктация аорты, АВК другие пороки

23 Ребенок обследован в РКД (ЭХОКГ) - Да - Нет

24 Рекомендации ребенку - Выписать домой под наблюдение кардиолога - Перевести в РКД

- Перевести в РКДЬ - Госпитализация в РКД в возрасте__лет

Все беременные относились в группы высокого и среднего риска Среди обследуемых жительниц г Уфы было 60,3%, городов и сельских районах РБ -39,7% Повторнобеременные и повторнородящие составили 85,3% в основной группе, 81,4% - в группе сравнения Принято считать наиболее благоприятный возраст для родов - период от 20 до 30 лет В этом отрезке времени родоразре-шены - 66,5% в I группе и 66,1% - во II группе Из общего числа обследуемых женщин основной и контрольной групп медицинские аборты в анамнезе были у 8029 (75,8%), в том числе в 1-й группе у 6091 (77,2%), во 2-й у 1938 (71 5%) Среди экстрагенитальной патологии чаще встречаются хронические инфекци-онно-воспалительные заболевания различной локализации (пиелонефрит, холецистит, тонзилит, ОРЗ и анемии) Все беременные имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез Среди гинекологической патологии наиболее часто отмечались - кольпиты, дисбиоз влагалища, нарушения менструальной функции Частота экстрагенитальной и генитальной патологии в изучаемых группах оказалась примерно одинаковой Каждая беременная имела от 2 до 5 наименований болезней Отягощенный акушерский анамнез наблюдался в I группе у 4991 (63,3%) женщин, во II у 1853 (68,3%), в т ч преждевременные роды имели место в 10,2% случаев, перинатальные потери в 25 (10,2%) При родоразрешении эпизио- или перинеотомия проводилась у 2083 (19,6%), ручное обследование полости матки у 379 (3,7%) женщин Оперативное родо-разрешение путем кесарева сечения произведено у 971 (9,2%) женщин Послеродовые инфекции при предыдущих родах наблюдались у 16,8% пациенток основной группы и у 18,4% - в сравнительной группе В результате комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования у обследованного контингента удельная частота болезней сердца составила 30,1% (приобретенные пороки сердца, болезни миокарда, нарушения ритма проводимости), сосудистых заболеваний - 55,6% (вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, заболевания вен), заболеваний ССС с невысокой степенью риска беременности и родов - 14,3% (дисплазия соединительной ткани, дополнительная хорда левого желудочка, открытое овальное окно) (табл 1) На основании собственного материала можем говорить и о тех заболеваниях, на которые обращалось недостаточное внимание со стороны врачей акушеров-гинекологов и терапевтов К таким заболеваниям были отнесены малые аномалии развития (ДХЛЖ, ООО), ВСД, заболевания вен

У 1002 (12,7%) беременных основной группы патология сердца была выявлена впервые в начальные сроки беременности при проведении перинатального аудита в условиях ПЦ и РКД По нашим наблюдениям в структуре ССЗ ведущее

место занимают ВСД (21,4%), ГБ (20,3%), ВПС составили 12,4%, приобретенные пороки сердца - 7,9%

Таблица 1

Структура сердечно-сосудистой патологии среди _обследуемых беременных, рожениц и родильниц_

Всего обследуемых

Структура заболеваний I группа II группа Всего

абс % абс % абс %

I Болезни сердца 2062 26,1 1121 41,3 3183 30,1

Врожденные пороки сердца 901 11,4 418 15,4 1319 12,4

Приобретенные пороки сердца 339 4,3 494 18,2 833 7,9

Болезни миокарда 521 6,6 101 3,7 622 5,9

Нарушения ритма и проводимости сердца 301 3,8 108 4,0 409 3,9

II Сосудистые заболевания 4548 57,7 1354 50,0 5902 55,6

Вегето-сосудистая дистония 1848 23,5 417 15,4 2266 21,4

Гипертоническая болезнь 1667 21,1 494 18,2 2161 20,3

Артериальная гипотония 302 3,8 162 6,0 464 4,4

Заболевания вен 731 9,3 281 10,4 1012 9,5

III Заболевания сердечно-сосудистой 1277 16,2 237 8,7 1514 14,3

системы с невысокой степенью риска

беременности и родов

Дисплазия соединительной ткани — 936 11,9 186 6,8 1122 10,6

пролапс митрального клапана

Малые аномалии развития 341 4,3 51 1,9 392 3,7

- дополнительная хорда левого желудочка, 178 2,3 12 0,5 190 1,8

- открытое овально окно 163 2,1 39 АЛ 202 1,9

Всего 7887 100 2712 100 10599 100

Согласно существующей классификации (В И Бураковский, Л А Боке-рия, 1989 г ) ВПС были распределены на 3 группы

1 ВПС со сбросом крови слева направо — ДМПП, ДМЖП, ОАП были диагностированы у 1231 (93,3%) беременных,

2 ВПС со сбросом крови справа налево были выявлены у 26 (2,0%) беременных - это транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, комплекс Эйзенменгера,

3 ВПС с препятствием кровотоку - клапанный стеноз ЛА стеноз устья аорты, коарктация аорты, наблюдались у 64 (4,7%) женщин

Среди выявленных ВПС наибольшую удельную частоту имели пороки 1-й группы (93,3%), пороки, вошедшие в 3-ю (4,7%) и во 2-ю (2,0%), оказались сравнительно мало распространенными Приобретенные пороки выявлены у 833 (7,9%) беременных обеих групп Среди приобретенных пороков сердца

превалируют митральные пороки сердца (чистые и комбинированные) - 85,1% С нарушением ритма и проводимости сердца наблюдались всего 409 (3,9%) беременных, у 2(0,5%) в анамнезе проводилась плановая электрическая кардио-версия при мерцательной аритмии, у 3 (0,7%) был установлен искусственный водитель ритма сердца (ЭКС-электрокардиостимулятор) В обеих группах наблюдались беременные, перенесшие операцию на сердце до наступления данной беременности Всего их было 57 (0,5%), в том числе в I группе - 42 (73,7%), во II группе - 15 (26,3%) Из 57 пациенток 19 (33,3%) были повторноберемен-ные и повторнородящие, 38 (61,7%) - первобеременные Среди 19 повторнобе-ременнных срочные роды через естественные родовые пути произошли у 11 (57,9%), путем операции кесарева сечения - у 8 (42,1%) 55,6% обследуемых беременных страдали гипертонической болезнью, артериальной гипотонией и заболеванием вен Среди беременных с гипертонической болезнью 718 (33,2%) постоянно принимали препараты гипотензивного ряда, причем 216 (30%) из них - в течение многих лет В анамнезе операцию венэктомии перенесли 11 (0,9%) женщин, страдавших варикозной болезнью сосудов нижних конечностей

Обследование, лечение, выбор тактики ведения беременности и родораз-решения проводились поэтапно

1 этап - до 12 недель -1 триместр - это период имплантации, органогенеза и плацентации С акушерской точки зрения этот период считается «критическим периодом развития эмбриона» Именно в этом триместре под воздействием повреждающих факторов эмбрион может погибнуть или же у него возникают аномалии развития Кроме того, этот период характеризуется усилением сердечного выброса, снижением ОПСС и диастолического давления, увеличением ОЦК Перинатальный консилиум с использованием УЗИ уточняет наличие беременности, верифицирует нозологию сердечно-сосудистой патологии с участием специалистов РКД (данные ЭХОкг, признаки нарушения кровообращения, ЛГ) На основании полученных результатов определяется тактика ведения беременной на данном этапе

При отсутствии осложнений и противопоказаний со стороны ССС беременной, а также наличии благоприятного течения беременности, возможно ее пролонгирование с наблюдением в условиях женских консультаций, по месту жительства Не исключается стационарная помощь в условиях гинекологического отделения ПЦ или в РКД При противопоказаниях к беременности перинатальный консилиум рекомендует ее прерывание по медицинским показаниям (приказ МЗ РФ № 302 от 28.12 93г) в условиях гинекологического отделения ПЦ Вопрос о допустимости

последующей беременности решается совместно акушером-гинекологом, кардиологом, кардиохирургом после переконцепционного консультирования

До 12 недель на КЭК были направлены 7887 (100%) беременных После проведенных клинико-лабораторных и инструментальных исследований и консультаций специалистов РКД и перинатального центра было рекомендовано пролонгировать беременность 7818 (99,1%) пациенткам, из них 6541 (82,9%) было разрешено пролонгирование беременности в условиях женских консультаций по месту жительства В рекомендациях были указаны даты последующих консультаций, сроки госпитализации в акушерско-гинекологический стационар, 833 (10,56%) женщин были направлены на стационарное лечение в РКД 69 (0 87%) беременным, имеющим признаки ЛГ и СН, было рекомендовано прерывание беременности в условиях гинекологического отделения ПЦ при сроках 8-10 недель

2 этап - 24 - 26 недель - это продолжение фетального (плодового) периода Все органы и системы плода находятся в физиологическом состоянии функциональной незрелости что и определяет своеобразие ответных реакций плода на патологию матери В этом сроке усугубляется патология сердца, вызванная увеличением массы миокарда Минутный объем крови начинает увеличиваться и превышает исходные показатели на 20-45 % На основании клинических, ЭХОкг данных, КТГ, а также консультации генетика определяется состояние внутриутробного плода Перинатальный консилиум оценивает и состояние беременной При отсутствии кардиоакушерских осложнений беременным рекомендуется повторная консультация на III этапе и наблюдение по месту жительства При необходимости кардиоакушерской помощи беременные поступают в акушерский стационар или в РКД

Всего в этом сроке консультативно-диагностическую и кардиоакушерскую помощь получили все 7818 (99,1%) беременных Перинатальный консилиум, оценив благоприятное течение беременности у 4654 (59,5%) беременных, рекомендовал пролонгирование в условиях женских консультаций по месту жительства В отделение патологии беременности акушерского стационара поступили 2763 (59,5%) пациенток с осложненным течением беременности (угроза очень ранних преждевременных родов, гестоз, ФПН) на фоне сердечно-сосудистой патологии 401 (5,13%) женщина получила стационарное лечение в РКД 3324 (42,5%) беременных были проконсультированы в медико-генетическом центре В процессе стационарного обследования и лечения было установлено, что 16 (0,2%) обследованных имеют противопоказания к дальнейшему пролош ирова-нию беременности и им было предложено прервать беременность

3 этап - 28-34 недели - в этом периоде развитие отдельных систем у плода происходит неравномерно, при этом избирательно и ускоренно развиваются функциональные системы, которые в первую очередь необходимы для адаптации организма к условиям внутриутробной жизни - кроветворения, сердечно-сосудистая, эндокринная и другие Кроме того, этот период характеризуется увеличением ОЦК, возрастанием систолического и минутного объема сердца, снижением ОПСС, т е период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце Этот период опасен присоединением акушерских осложнений и нарушением состояния фетоплацентарного комплекса В этом сроке перинатальный консилиум определяет сроки и пути родоразрешения беременным группы высокого кардиоакушерского риска

В сроки 28-34 недели под нашим наблюдением находились 7802 (98,9%) беременных Плановое наблюдение было рекомендовано 4133 (53%) беременным В отделения акушерского стационара были направлены 3669 (47%) беременных Проведенный перинатальный аудит показал высокую заболеваемость в данной группе обследуемых - 27163,2 на 10000 тыс беременных, т е у каждой беременной были диагностированы от 2 до 5 нозологий болезней Экстренная кардиоакушерская и реанимационная помощь была оказана 618 (16,8%) беременным, которые поступили в отделения анестезиологии-реанимации по следующим показаниям наличие сочетанного гестоза тяжелой степени на фоне сердечно-сосудистой патологии, клинические проявления сердечно-дыхательной недостаточности и ЛГ В соответствии с принципами перинатального аудита у 53 (0,7%) женщин не были получены положительные результаты в процессе лечения В связи с тяжестью сердечно-сосудистой патологии и присоединившимися акушерскими осложнениями беременность была прервана

4 этап 36-37 недель - в этом периоде гестационный возраст и симметричность развития плода зависят во многом от локализации и морфологии плаценты, объема околоплодных вод и состояния пуповины Для этого периода характерны затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, соответственно - диафрагмы, возникновение коллаптоидного состояния, ввиду сдав-ления маткой нижней полой вены Роды для больных с заболеваниями сердца являются самым опасным периодом т к резкое увеличение сердечного выброса может привести к истощению функционального резерва сердца Перинатальный консилиум направляет в акушерский стационар для подготовки к оперативному родоразрешению беременных, у которых роды через естественные родовые пути представляют риск возникновения СН При благоприятном течении беременности возможны роды в срок, в том числе и через естественные родовые пути

Из 7887 беременных основной группы на родоразрешение поступили 7749 (98,2%) (рис 1)

Рис 1. Этапы выбора кардиоакушерской тактики у беременных основной группы

Беременным, имеющим сердечно-сосудистую патологию с невысокой степенью риска, а также с сосудистыми заболеваниями легкой степени, было рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути в доношенном или близко к доношенному сроку Количество этих беременных составило 6599 (85,2%) В этой группе оперативное родоразрешение (если это имело место) проводилось только по акушерским показаниям тазовое предлежание, аномалии родовой деятельности, нарастание безводного периода и т д Количество

/

этих беременных с благополучным исходом составило 436 (5,6%) На оперативное родоразрешение в плановом порядке при сроках 36-37 недель поступили 1012 (13,1%) беременных В эту группу вошли беременные с болезнями миокарда, нарушениями ритма и проводимости, гипертонической болезнью II ст, варикозной болезнью вульвы и нижних конечностей, врожденными пороками сердца Всем беременным проводилась кардиоакушерская и анестезиологическая подготовка в течение 5-6 дней У 138 (1,78%) беременных оперативное родоразрешение проводилось при сроках 35-36 недель, как прерывание беременности по медицинским показаниям, в связи с тяжестью сердечно-сосудистой патологии

Как отражено на рис 1, из 7887 беременных основной группы медицинский аборт по жизненным показаниям был у 69 (0,87%), очень ранние преждевременные роды произошли у 9 (0,11%), ранние преждевременные роды - у 17(0,22%), поздние преждевременные роды - у 237(3,0%), малое кесарево сечение по жизненным показаниям - у 7(0,08%), кесарево сечение в доношенном сроке беременности по показаниям со стороны ССС и акушерским - у 1622(20,56%), срочные роды через естественные родовые пути - у 5926(75,14%) Гнойно-воспалительных осложнений среди родильниц не наблюдалось

Всего родилось новорожденных 7752 (3 двойни), из них живые - 7729, мертвые - 23, доношенные - 7278, недоношенные - 474 Перинатальные потери составили 41 случай, из них 23 мертворождения и 18 ранняя неонатальная смертность Перинатальная смертность составила 5,3 %о

В связи с многочисленностью и разнообразием болезней сердца нереально создать единую, универсальную систему количественной оценки риска осложнений беременности и родов, поэтому мы провели исследования и разработали систему оказания медицинской помощи при наиболее часто встречающихся формах патологии

Болезни сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения ритма и проводимости) у беременных были распределены на функциональные классы (ФК I II IIIIV) и нами разработана тактика ведения беременности для каждого ФК В качестве примера приводим алгоритм ведения беременных с митральным стенозом (рис 2)

Рис 2 Алгоритм ведения беременных с митральным стенозом

На рисунках 3 и 4 приведены эхокардиограммы у б-ой М , 23года из числа обследованных

Рис.З. Зхикарлиогркфин при комбинированном митральном пороке— сросшиеся створки МК у б-ой М., 23юда, история родов № 6976

Рис.4. Зхокардяография при комбинированном митральном пороке - деформированные створки МК у б-ой М., 23] ода, история родов № 6976

Сосудистые заболевания (ГЬ, артериальная гипотония) оценивались по показателям артериального давления. СМ А Д. данным электрокардиографии и по состоянию глазного дна. В своей работе мы придерживались классификации ВНОК (1997 г.), а также данных Европейского общества кардиологов (2003 г.).

Второе направление нашей работы - оптимизация неонатальной помощи новорожденным с заболеваниями ССС.

В этом аспекте мы выделили 2 этапа

1 этап - антенатальная диагностика ВПС при скрининге беременных высокого перинатального риска

2 этап - диагностика ВПС у новорожденных в раннем постнатальном периоде

Мы выработали алгоритм обследования и лечения новорожденных с ВПС или с подозрением на ВПС

При антенатальной диагностике ВПС определяются форма и степень тяжести порока проводятся консультации медицинского генетика и кардиолога При подтверждении ВПС, несовместимого с жизнью, рекомендуется прерывание беременности в сроке до 24-26 недель При диагностике ВПС в поздних сроках время и метод родоразрешения определяли индивидуально Новорожденные, у которых был диагностирован ВСП антенатально, после рождения проходят полное кардиохирургическое обследование с целью идентификации порока и определения тактики ведения При наличии ВПС, совместимого с жизнью, возможно родоразрешение в благоприятные для плода сроки с последующей коррекцией порока

Таким образом наша система позволила решить следующие проблемы впервые при оказании медицинской помощи беременным женщинам с ССЗ интегрированы акушерская, кардиологическая, кардиохирургическая службы и разработана региональная модель - кардиоакушерская помощь, которая предусматривает активное выявление женщин репродуктивного возраста с сердечнососудистой патологией поэтапное оказание медицинской помощи беременным с заболеваниями с ССС с учетом адаптационных защитно-приспособительных механизмов по мере нарастания срока беременности, а также впервые реализованы возможности оказания хирургической помощи новорожденным с ВПС, находящимся в критическом состоянии

Сравнительное изучение материнских и перинатальных потерь в основной и контрольной группах убедительно показало высокую эффективность разработанной нами системы оказания кардиоакушерской полмощи беременным с ССЗ в течение последних 6 лет не допущена материнская смертность, перинатальная смертность снизилась - с 26,2 до 5,3 %о, ранняя неонатальная смертность - с 9,4 до 2,3 %о, на фоне уменьшения частоты кесарева сечения с 32,1 до 22,6 %

ВЫВОДЫ

1 Частота ССЗ в популяции обследованных 24163 беременных кардиоакушер-ского стационара составила 43,9%

2 Ретроспективный анализ течения, ведения беременности и исхода родов показал, что 71,5% женщин страдали отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, угрозой прерывания беременности - 18,8%, гестозами - 43,4%, анемией - 23%, нарушениями фетоп-лацентарного и плодовоплацентарного кровообращения - 60,2%

^ В популяции беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями болезни сердца выявлены у 30,1% (врожденные и приобретенные пороки сердца, болезни миокарда, нарушения ритма проводимости), сосудистые заболевания - у 55,6% (вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, заболевания вен), заболевания сердечнососудистой системы с невысокой степенью риска беременности и родов - у 14,3% (дисплазия соединительной ткани, дополнительная хорда левого желудочка, открытое овальное окно)

4 Разработан алгоритм дифференцированного поэтапного ведения беременности и родоразрешения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы на основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования с включением данных неинвазивных современных кардиологических методов исследования -электрокардиографии, эхокардиографии, холтеровского мониторирования элек-рокардиограммы, суточного мониторирования артериального давления

5. Разработана и апробирована в клинике система лечебно-диагностических и тактических мероприятий поэтапного ведения беременности и родоразрешения при ССЗ с использованием перинатального аудита, а также определены принципы анте- и постнатальной диагностики врожденных пороков сердца и магистральных сосудов у плодов и новорожденных с последующей их кар-диореабилитацией

6 Применение разработанной нами модели оказания интегрированной кардио-акушерской помощи беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволило добиться благоприятного исхода родов в течение последних 6 лет не допущена материнская смертность, перинатальная смертность снизилась - с 26,2 до 5,3%о, ранняя неонатальная смертность — с 9,4 до 2,3 %о на фоне уменьшения частоты кесарева сечения с 32,1 до 22,6%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения степени риска беременности и родов и оптимизации прегравидарной подготовки женщин, страдающих сердечно-сосудистой патологией и планирующих беременность, рекомендуем комплексное обследование с участием смежных специалистов терапевта, кардиолога, кардиохирурга, педиатра, медицинского генетика

2 Обследование и лечение беременных с сердечно-сосудистой патологией должно проводиться поэтапно с соблюдением принципов перинатального аудита

1 этап - до 12 недель - После уточнения наличия беременности проводится Перинатальный консилиум с участием смежных специалистов На основании данных комплексного кардиологического обследования (ЭХОкг, признаки нарушения кровообращения, легочной гипертензии и др ) определяется нозология сердечно-сосудистой патологии, решается вопрос о необходимости прерывания или возможности пролонгирования беременности и тактики ведения беременной на данном этапе

2 этап - 24 - 26 недель - На основании клинических, эхографических данных и кардиотокографии, а также консультации генетика определяется состояние внутриутробного плода Перинатальный консилиум оценивает состояние беременной При отсутствии кардиоакушерских осложнений беременным рекомендуется повторная консультация на III этапе и наблюдение по месту жительства При необходимости кардиоакушерской помощи беременные поступают в акушерский стационар или в РКД

3 этап - 28-34 недели - Перинатальный консилиум с учетом максимальной гемодинамической нагрузки на сердце в этом сроке гестации, высокого риска акушерских осложнений и нарушения состояния фето-плацентарной системы вносит коррекцию в лечебно-диагностическую помощь, определяет тактику дальнейшего ведеиня беременной, сроки испособы родоразрешения

4 этап 36-37 недель - Перинатальный консилиум направляет в акушерский стационар для подготовки к оперативному родоразрешению беременных, у которых роды через естественные родовые пути представляют риск возникновения сердечной недостаточности При благоприятном течении беременности возможны роды в срок, в том числе и через естественные родовые пути

3 Считаем целесообразным проведение обследования и лечения новорожденных с ВПС или с подозрением на ВПС по следующей схеме

I этап При антенатальной диагностике ВПС определяется степень тяжести порока у внутриутробного плода, обязательная консультация медицинского генетика и кардиолога

II этап При подтверждении ВПС у плода, несовместимого с жизнью, рекомендуется прерывание беременности в сроке до 24-26 недель

III этап. При диагностике ВПС в поздних сроках время и метод родораз-решения определяют индивидуально

IV этап. Новорожденные, у которых был диагностирован ВПС антенатально, после рождения проходят полное кардиохирургическое обследование с целью идентификации порока и определения тактики ведения При наличии ВПС, совместимого с жизнью, возможно родоразрешение в благоприятные для плода сроки, с последующей коррекцией порока

Разработанная нами система кардиоакушерской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у беременных позволила улучшить диагностику и предупредить осложнения беременности, родов, послеродового периода, чем самым предотвратить материнские и снизить перинатальные потери

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

I. Организационные принципы оптимизации кардиоакушерской помощи беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. // Казанский медицинский журнал. - 2007. - том. 88, №4 - С. 394-395. Э.М.Камалов, У.Р Хамадьянов, В В.Плечев, Р.А.Утяшева

2 Современная стратегия повышения качества кардиоакушерской помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» 20-22 марта 2007 - г Казань -С 62 Э М Камалов, У Р Хамадьянов, Р А Утяшева.

3 Гестозы беременных, Материнские и перинатальные исходы по материалам перинатального центра г Уфы // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя»- 2006- Москва- С 283-284 УР Хамадьянов, Ф А Уразаева, Э М Камалов

4 Особенности течения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией - Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - 2006 - Москва - С 282-283 УР Хамадьянов, Э Р Галимова, Э М Камалов

5 Усовершенствование кардиоакушерской помощи беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - 2006 - Москва - С 634 Э М Камалов, У Р Хамадьянов

6 Опыт совершенствования лечебно-профилактической помощи беременным с гестозом в условиях перинатального центра г Уфы // Сборник научных трудов научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения» -2006 - Уфа - С 94-95 У Р. Хамадьянов, Э М Камалов, Р А Утяшева

7 Совершенствование службы родовспоможения беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Здравоохранение Башкортостана - 2005 -спец выпуск № 7 - С 90-92 Э М Камалов

8 Региональная модель организации акушерской помощи при сердечнососудистых заболеваниях - Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» от 12-15 октября 2004 г -г Москва - С 610-611 ЭМКамалов У Р Ха-мадьянов, Р А Утяшева

9 Гипертоническая болезнь и беременность критерии риска // Материалы 36 Ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза 24-28 мая 2004г - г Москва — С 271-272 УР Хамадьянов, Ш 3 Загидуллин, Р А Утяшева Э М Камалов

10 Опыт совершенствования лечебно-профилактической помощи беременным с гестозом в условиях перинатального центра // Материалы 36 Ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза 24-28 мая 2004г — г Москва - С 274- 275 У Р Хамадьянов, Р А Утяшева Э М Камалов

11 Состояние здоровья беременных женщин, опыт оказания им медицинской помощи в условиях перинатального центра г Уфы // Здравоохранение Башкортостана- 2002 - № 3 - С 237-238 У Р Хамадьянов, Н Г Кульмухамето-ва, Э М Камалов

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТПК акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс

БЦССХ Башкирский центр сердечно-сосудистой хирургии

ВПС врожденный порок сердца

ГБ гипертоническая болезнь

ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки

дмпп дефект межпредсердной перегородки

кэк клинико-экспертная комиссия

мк митральный клапан

MC митральный стеноз

ОАП открытый артериальный проток

опсс общее периферическое сосудистое сопротивление

оцк объем циркулирующей крови

пмк пролапс митрального клапана

пц перинатальный центр

РКД республиканский кардиологический диспансер

сн сердечная недостаточность

ссз сердечно-сосудистые заболевания

ссс сердечно-сосудистая система

чсс частота сердечных сокращений

ФК функциональный класс

ЭКГ электрокардиография

ЭХОкг эхокардиография

Камалов Эрнст Маснавиевич

ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 164 от 15 сентября 2003 г ООО «Миг-Полиграф» 450022, РБ, г Уфа, ул Ст Злобина,2, тел (347) 228-52-73, факс 228-52-73

Подписано в печать 06 09 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага «Снегурочка» Уел печ л 1,4 Уч-издл 1,5 Тираж 100 Заказ № 334

Отпечатано на ризографе

Актуальность исследования. Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных занимают ведущее место среди всей экстрагенитальной патологии. На их долю приходится более 60% всех болезней внутренних органов во время беременности и родов (В. И. Краснопольский, 1998, И. Б. Ма-нухин 200^, А. Н. Стрижаков, 2000). Эти заболевания являются одной из ведущих причин материнских и перинатальных потерь, нередко вызывают серьезные осложнения со стороны матери и плода, приводят к инвалидиза-ции женщин.

В Республике Башкортостан с учетом роста сердечно-сосудистой патологии и тяжестью ее осложнений, особенно у беременных женщин и родильниц, в 2001 г. на базе Республиканского кардиологического диспансера открыт Центр кардиохирургии, а родовспомогательная помощь беременным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) возложена на близлежащий перинатальный центр на базе муниципального лечебно-профилактического учреждения (МЛПУ) Клинического родильного дома №4 г. Уфы (320 коек).

Знакомство с доступной литературой показало, что на современном этапе нет обобщающих трудов и четких методических рекомендаций по тактике ведения беременности, родов и послеродового периода при ряде ССЗ с учетом гемодинамической нагрузки, обусловленной гестационным процессом (В. И. Кулаков, В. Н. Серов, 1998, Л. А. Бокерия, 2000). Вместе с тем, при сочетании ССЗ с беременностью возникают ситуации, мало известные как кардиологам, так и акушерам, но требующие оптимальных решений и нередко быстрых действий.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Повышение качества акушерской помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией путем разработки системы лечебно-диагностических и тактических мероприятий с включением перинатального аудита.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ особенностей течения, ведения и исходов беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы по материалам родильного дома № 4 г. Уфы за период с 1999 по 2001 гт.

2. Изучить структуру и частоту ССЗ у беременных в кардиоакушерской клинике на базе МЛПУ Клинического родильного дома № 4 в период с 2002 по 2005 гг.

3. Разработать и апробировать в клинике комплексную систему лечебно-диагностических и тактических мероприятий с использованием перинатального аудита у беременных, рожениц и родильниц с сердечнососудистой патологией.

4. На основании результатов комплексного клинического, эхографического, допплерометрического, кардиотокографического, гистоморфологического исследований и изучения перинатальных исходов оценить эффективность и целесообразность применения предложенной системы для обследования и лечения беременных, выбора адекватной тактики ведения беременности и родоразрешения у женщин с кардиоваскулярной патологией.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале в условиях специализированного кардиоакушерского стационара разработана, научно обоснована и апробирована в клинике оригинальная система лечебно-диагностических и тактических мероприятий с включением перинатального аудита по оказанию перинатальной помощи беременным с сердечнососудистой патологией. Составляющими системы являются: прегравидарный скрининг женщин на заболевания сердечно-сосудистой системы и подготовка к желанной беременности с учетом противопоказаний; на основании интегрированного взаимодействия акушерской, кардиологической, кардиохи-рургической, ангиохирургической служб и результатов перинатального аудита определены рациональная тактика поэтапного ведения и адекватного лечения беременных, сроки и способы родоразрешения; установлены относительные и абсолютные показания к прерыванию беременности в зависимости от характера и компенсации ССЗ; разработан алгоритм интенсивного наблюдения за состоянием родильниц и их новорожденных с включением исследования на предмет выявления у них врожденных пороков сердца и магистральных сосудов.

Перинатальный аудит, проведенный на основании комплексных клинических, эхографических, допплерометрических, кардиотокографических исследований, показал, что применение разработанной автором системы лечебно-диагностических и тактических мероприятий у женщин с сердечно-сосудистой патологией позволяет снизить частоту кесарева сечения с 32,1 до 22,6 %, перинатальную смертность с 26,2 до 5,3 %о, раннюю неонатальную смертность с 9,4 до 2,3 %о и исключить материнскую смертность.

Практическая значимость работы. Разработанная система лечебно-диагностических и тактических мероприятий с использованием перинатального аудита способствует рациональной прегравидарной подготовке женщин с сердечно-сосудистой патологией, выбору адекватной тактики ведения беременности и родоразрешения. Алгоритм интенсивного наблюдения за состоянием родильниц' и их новорожденных позволяет предупредить или своевременно устранить возможные осложнения в послеродовом и раннем неона-тальном периодах. Обследование новорожденных на предмет выявления врожденных пороков сердца и магистральных сосудов помогает своевременному решению вопроса о хирургической их коррекции.

Предложенная система мер по оказанию перинатальной помощи беременным позволяет снизить частоту абдоминального родоразрешения, перинатальную и раннюю неонатальную смертность и исключить материнскую смертность.

Созданная нами система оказания лечебно-диагностической, консультативной и интенсивной помощи беременным и роженицам, родильницам и новорожденным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, стала основой приказа № 498-Д от 09.07.02г. МЗ РБ «Об организации медицинской помощи беременным женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в Республике Башкортостан.

Апробация и внедрение результатов работы в практику: Материалы диссертации доложены на: Заседании Ассоциации акушеров-гинекологов РБ 2005 г.; Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в улучшении репродуктивного здоровья», 2005 г.; Республиканской научно-практической конференции «Перинатальный центр, опыт работы, проблемы, достижения», 2006 г.; Городской научно-практической конференции «Здоровая мать - здоровый ребенок», 2006 г.; Городской научно-практической конференции «Предупреждение нежеланной беременности — как путь снижения перинатальных потерь», 2007 г.; VII Российском научном форуме «Мать и дитя», 2005 г., Москва; Первом региональном научном форуме «Мать и дитя», 2007 г., Казань; I Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии», 2007 г., Москва.

Разработанная новая система оказания диагностических,' лечебно-профилактических мероприятий для беременных женщин с ССЗ, результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу женских консультаций г. Уфы и РБ, Городского центра планировании семьи и акушерско-гинекологического стационара МЛПУ Клинический родильный дом №4 г. Уфы и Республиканского кардиологического диспансера. Основные положения исследования включены в учебный процесс для студентов на кафедре акушерства и гинекологии № 1 БГМУ.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 статей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработана оригинальная система оказания акушерской помощи беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые позволяют существенно улучшить качественные показатели исхода беременности и родов для матери, плода и новорожденного.

2. Беременность не противопоказана, естественные роды возможны и вероятность осложнений не превышает таковую в популяции при отсутствии сердечной недостаточности, нормальном давлении в легочной артерии (не выше 25 мм рт. ст.) и нормальных размерах отделов сердца. К таким заболеваниям отнесены дисплазии соединительной ткани, малые аномалии развития сердца, гипертоническая болезнь I ст., артериальная гипотония легкой формы, варикозная болезнь вен нижних конечностей, дефект межпредсерд-ной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки (легкие формы).

3. Беременность допустима, но сопряжена определенным риском ухудшения состояния больной при родах через естественные родовые пути, поэтому родоразрешение допустимо только путем операции кесарева сечения. К этой группе были отнесены беременные с гипертонической болезнью II стадии, болезнями миокарда, при нарушениях ритма сердца, комбинированных и сочетанных пороках сердца, варикозной болезни вульвы и нижних конечностей тяжелой степени, имеющие сердечную недостаточность I стадии, легочную гипертензию не более I степени, умеренную гипертрофию отделов сердца.

4. Беременность противопоказана и во всех случаях должна быть прервана в любом сроке. В эту группу отнесены беременные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при наличии следующих осложнений: сердечная недостаточность 11-111 стадии, легочная гипертензия тяжелой степени, значительная гипертрофия и перегрузка отделов сердца, сложные комбинированные и сочетанные приобретенные и врожденные пороки сердца и магистральных сосудов, неоперированная или только частично корригированная тетрада Фалло, нестабильная стенокардия, хроническая ИБС.

5. С целью проведения дородовой кардиоакушерской подготовки и перед оперативными родами госпитализация в акушерский стационар в 37 недель беременности, а при естественном родоразрешении - в 38-39 недель.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 123 страницах машинописи. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 16 рисунками, 2 фотографиями. В библиографический указатель включено 189 литературных источников, из которых 147 - отечественных, 42 - зарубежных.

выводы

1. Частота ССЗ в популяции обследованных 24163 беременных кардиоаку-шерского стационара составила 43,9%.

2. Ретроспективный анализ течения, ведения беременности и исхода родов показал, что 71,5% женщин страдали отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, угрозой прерывания беременности — 18,8%, гестозами - 43,4%, анемией - 23%, нарушениями фето-плацентарного и плодовоплацентарного кровообращения - 60,2%.

3. В популяции беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями болезни сердца выявлены у 30,1% (врожденные и приобретенные пороки сердца, болезни миокарда, нарушения ритма проводимости); сосудистые заболевания - у 55,6% (вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, заболевания вен), заболевания сердечно-сосудистой системы с невысокой степенью риска беременности и ч родов - у 14,3% (дисплазия соединительной ткани, дополнительная-хорда левого желудочка, открытое овальное окно).

4. Разработан алгоритм дифференцированного поэтапного ведения беременности и родоразрешения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы на основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования с включением данных неинвазивных современных, кардиологических методов исследования - электрокардиографии, эхокардиографии, холтеровского мо-ниторирования элекрокардиограммы, суточного мониторирования артериального давления.

5. Разработана и апробирована в клинике система лечебно-диагностических и тактических мероприятий поэтапного ведения беременности и родоразрешения при ССЗ с использованием перинатального аудита, а также определены принципы анте- и постнатальной диагностики врожденных пороков сердца и магистральных сосудов у плодов и новорожденных с последующей их кардиореабилитацией.

6. Применение разработанной нами модели оказания интегрированной кар-диоакушерекой помощи беременным с заболеваниями сердечнососудистой системы позволило добиться благоприятного исхода родов: в течение последних 6 лет не допущена материнская смертность, перинатальная смертность снизилась - с 26,2 до 5,3%о, ранняя неонатальная смертность - с 9,4 до 2,3%о на фоне уменьшения частоты кесарева сечения с 32,1 до 22,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени риска беременности и родов и оптимизации прегравидарной подготовки женщин, страдающих сердечно-сосудистой патологией и планирующих беременность, рекомендуем комплексное обследование с участием смежных специалистов: терапевта, кардиолога, кардиохирурга, педиатра, медицинского генетика.

2. Обследование и лечение беременных с сердечно-сосудистой патологией должно проводиться поэтапно с соблюдением принципов перинатального аудита:

1 этап - до 12 недель - После уточнения наличия беременности проводится Перинатальный консилиум с участием смежных специалистов. На основании данных комплексного кардиологического обследования (ЭХОкг, признаки нарушения кровообращения, легочной гипертензии и др.) определяется нозология сердечно-сосудистой патологии, решается вопрос о необходимости прерывания или возможности пролонгирования беременности и тактики ведения беременной на данном этапе.

2 этап - 24 - 26 недель - На основании клинических, эхографических данных и кардиотокографии, а также консультации генетика определяется состояние внутриутробного плода. Перинатальный консилиум оценивает состояние беременной. При отсутствии кардиоакушерских осложнений беременным рекомендуется повторная консультация на III этапе и наблюдение по месту жительства. При необходимости кардиоакушерской помощи беременные поступают в акушерский стационар или в РКД.

3 этап - 28-34 недели - Перинатальный консилиум с учетом максимальной гемодинамической нагрузки на сердце в этом сроке гестации, высокого риска акушерских осложнений и нарушения состояния фето-плацентарной системы вносит коррекцию в лечебно-диагностическую помощь, определяет тактику дальнейшего ведеиня беременной, сроки испособы родоразрешения.

4 этап 36-37 недель - Перинатальный консилиум направляет в акушерский стационар для подготовки к оперативному родоразрешению беременных, у которых роды через естественные родовые пути представляют риск возникновения сердечной недостаточности. При благоприятном течении беременности возможны роды в срок, в том числе и через естественные родовые пути.

3 Считаем целесообразным проведение обследования и лечения новорожденных с ВПС или с подозрением на ВПС по следующей схеме:

I этап. При антенатальной диагностике ВПС определяется степень тяжести порока у внутриутробного плода, обязательная консультация медицинского генетика и кардиолога.

II этап. При подтверждении ВПС у плода, несовместимого с жизнью, рекомендуется прерывание беременности в сроке до 24-26 недель.

III этап. При диагностике ВПС в поздних сроках время и метод родоразрешения определяют индивидуально.

IV этап. Новорожденные, у которых был диагностирован ВПС антенатально, после рождения проходят полное кардиохирургическое обследова- ь ние с целью идентификации порока и определения тактики ведения. При наличии ВПС, совместимого с жизнью, возможно родоразрешение в благоприятные для плода сроки, с последующей коррекцией порока.

Разработанная нами система кардиоакушерской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у беременных позволила улучшить диагностику и предупредить осложнения беременности, родов, послеродового периода, тем самым предотвратить материнские и снизить перинатальные потери.