Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимальный способ лечения поврежденной селезенки с учетом изменений сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.

На правах рукописи

ШИХМАГОМЕДОВ Альберт Загирбекович

ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕННОЙ СЕЛЕЗЕНКИ

С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

14.01Л7 - хирургия

2 О ОКТ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

4857819

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский военно-медицинс институт Минобороны России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент МАСЛЯКОВ

Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ДУВАНСКИИ

Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор БАРСУКОВ

Владислав Юрьевич

Ведущая организация: «Национальный медико-хирургический центр имени ] Пирогова Росздрава»

Защита диссертации состоится «_» _2011 г. в _ ч на заседа

диссертационного совета Д 208.022.01 при Федеральном Государствен Учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА Росс (г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федераль Государственном Учреждении «Государственный научный центр лазе; медицины ФМБА России» (г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1).

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Дербе]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота [Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - 47-92% [Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Барсуков В.Г., 2008; Масляков В.В., 2010]; при этом частота травм при открытых повреждениях достигает 20% [Брунс В.А., 2005; Шапкин Ю.Г. и др. 2007], летальность составляет 40,9% [Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных - 40,9% [Барсуков В.Г. и др., 2008]. Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее [Ан Р.Н. и др., 2002]. Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [Шапкин Ю.Г и др., 2007; Масляков В.В. и др., 2008]. Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых - участие в кроветворении и иммунном статусе организма [Бабич И.И. и др., 1989; Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлены более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [Шапкин Ю.Г. и др., 2007; Масляков В.В., 2010]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [Барсуков В.В., 2008; Масляков В.В., 2010]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [Барсуков В.Г., 2008; Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. Вместе с тем изменения агрегационной активности тромбоцитов и влияние выбранной операции на их рецепторный аппарат остаются малоизученными.

Цель работы: определить оптимальный способ хирургического лечения больных с повреждениями селезенки с учетом изменений сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1.Дать характеристику изменений агрегационной активности тромбоц» после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций травме селезенки в отдаленном послеоперационном периоде.

2.0пределить влияние выбранной операции при поврежденной селезенке углеводный состав гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в отдален: послеоперационном периоде.

3.Охарактеризовать количество послеоперационных осложнений в отдален: послеоперационном периоде, связанных с изменением агрегационной активно тромбоцитов и углеводного состава их гликопротеиновых рецепторов.

4.На основании полученных комплексных клинических и лаборатор] данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при тра селезенки.

Научная новизна

1.Проведение органосохраняющих операций (ОСО) на селезе предотвращает развитие осложнений в отдаленном послеоперационном перио; 1,5 раза, а аутолиентрансплантация в 0,5 раз.

2.После спленэктомии происходит увеличение всех показате агрегатограммы, что свидетельствует о повышенной агрегационной активно тромбоцитов за счет увеличения гликопротеиновых рецепторов тромбоци несущих рецепторы Ь-О-галактозы, Ы-ацетил-Д-тюкозамина и КГ-ацет нейраминовой (сиаловой) кислоты, а также маннозы. Выявленные измене агрегационной активности тромбоцитов приводят к развитию различ] осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Изучено влияние выбранной операции при травме селезенки на измене агрегационной активности тромбоцитов и их гликопротеиновые рецепторы отдаленном послеоперационном периоде. Установлено, что спленэктомия привс к увеличению агрегационной активности тромбоцитов, что способствует разви-осложнений. В целях предотвращения подобных изменений рекомендов применять органосохраняющие операции на селезенке, а в случаи невозможное: аутолиентрансплантацию.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Выполнение органосохраняющих операций и аутолиентранспланта предотвращает развитие изменений агрегационной активности тромбоцитов отдаленном послеоперационном периоде.

2.Спленэктомия приводит к увеличению агрегационной активно тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде за счет увеличе содержания в гликопротеиновых рецепторах, несущих рецепторы Ь-Б-галактозы, ацетил-Д-глюкозамина, и Ы-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, а та маннозы.

3.Физиологически оправданной операцией при травме селезенки явля< органосохраняющая операция.

Реализация результатов исследования

Методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса.

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедр военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»; на симпозиуме детских хирургов России «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реанимационные и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 - в журналах, входящих в Перечень рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 307 источников (102 отечественных и 205 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения цели и задач исследования нами проведено изучение отдаленных результатов лечения 137 пациентов, перенесших операции на селезенке в связи с ее повреждением, в сроки от 1 года до 15 лет.

Распределение взрослых больных в зависимости от пола и возраста представлено в табл. 1.

Таблица 1

Пол и возраст пациентов, оперированных по поводу травмы селезенки

Возраст больных, лет Мужчины Женщины

До 20 16 5

21-30 41 8

31-40 40 10

41-50 8 2

Старше 50 7 -

Всего... 112 25

Из общего количества обследованных 67 (49%) чел. имели в анамнезе

изолированные травмы селезенки, 70 (51%) оперированы по поводу сочетай] повреждений.

Основные причины повреждений органа в анализируемой категории болы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Основные причины повреждения селезенки

Причины повреждений Частота повреждений, %

Дорожно-транспортные происшествия 50

Несчастный случай в быту 25

Колото-резаная рана 10

Падение с высоты 8

Несчастный случай на производстве 4

Причина не выяснена 2

Огнестрельное повреждение 1

Из общего числа пациентов 57 была выполнена спленэктомия, 30 - ОСО, а: спленэктомия с аутолиентрансплантацией. Характер выполненных операций и количество представлены в табл. 3.

Таблица 3

Виды операций, выполненных при травме селезенки

Вид операции Количество наблюдений

абс. %

Спленэктомия 57 41,8

Ушивание раны 5 3,6

С02-коагуляция 14 10,2

АИГ-коагуляция 4 2,9

Резекция с лазеркоагуляцией 4 2,9

Консервативное лечение 3 2,1

Спленэктомия с аутолиентрансплантацией 50 36,5

Всего... 137 100

Показаниями к операции служили внутрибрюшное кровотечение перитонит, а также рана, проникающая в брюшную полость.

Все операции на селезенке выполнялись под эндотрахеальным наркозо искусственной вентиляцией легких. Широко использовались современ компоненты внутривенного наркоза: ГОМК, калипсол, реланиум, седуксен, а та нейролептаналгезия. У подавляющего числа больных в качестве оперативи доступа выполняли верхнюю срединную лапаротомию. Лишь у 8 пациен использован подреберный разрез слева. При проведении операций шир использовались ранорасширители Сигала.

На выбор способа операции влияли характер повреждения, общее состоя больного, наличие технической возможности и опыта работы хирурга

травмированной селезенкой.

Спленэктомия проводилась по общепринятой методике с перевязкой сосудистой ножки селезенки. Абсолютными показаниями для спленэктомии были следующие: отрыв селезенки от сосудистой ножки, полное размозжение органа, разрыв патологически увеличенной селезенки. Во всех случаях операция заканчивалась спленэктомией. Кроме того, отказом от проведения ОСО служило тяжелое состояние пациентов, обусловленное сопутствующими повреждениями и шоком. Проведение ОСО в таких ситуациях, естественно, удлиняет время операции. В подобных случаях вмешательство, безусловно, заканчивалось спленэктомией, даже при технической возможности лазеркоагуляции ран селезенки. Аутолиентрансплантация нами использовалась в тех случаях, когда по различным причинам выполнить ОСО не представлялось возможным. Во время операции после спленэктомии фрагменты селезенки размером 1,5 см3 имплантировали в ткань большого сальника, предварительно отмыв их от крови в физиологическом растворе и удалив остатки капсулы. Для проведения ОСО на селезенке использовались отечественные хирургические установки на основе СОг-лазера: «Скальпель-1», «Ромашка-1» мощностью от 25 до 60 Вт. С 1989 г. для этих же целей применялась установка «Радуга» на алюмоиттриевом гранате (АИГ) с неодимом с длиной волны 1,06 мкм. Время выполнения ОСО в среднем составило 93,0±17,1 мин, спленэктомии - 94,0+4,2 мин [Чалык Ю.В., 1993]. Лазерную обработку ран селезенки проводили по описанной ранее методике и показаниям [Чалык Ю.В., 1993], в строгой последовательности, начиная из глубины раны, чтобы не снимать тромбов с уже коагулированных тканей при осушивании операционного поля. Резекционный метод применяли при значительных повреждениях, что позволяло сохранить оставшуюся часть функционирующей паренхимы на сосудистой ножке. Для этих целей на кровоостанавливающих зажимах пересекали часть органа, превышающую зону повреждения на 1-1,5 см.

Исследование системы гемостаза

Исследование микроциркуляторного (тромбоцитарно-сосудистого) звена системы гемостаза проводилось нами в лаборатории гемостаза и реологии крови на кафедре нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой заслуженный деятель науки РФ профессор В.Ф. Киричук).

Микроциркуляторное звено системы гемостаза оценивалось по функциональной активности тромбоцитов.

Основным методом исследования агрегационной функции тромбоцитов является метод светорассеяния, предложенный Борном (1963), применившим графическую регистрацию изменения оптической плотности раствора.

Принцип метода заключается в регистрации оптической плотности (светопропускания) обогащенной тромбоцитами плазмы. Измерения проводятся в условиях перемешивания клеток до и после добавления веществ - индукторов агрегации. Изменение оптических свойств исследуемой плазмы крови в процессе агрегации тромбоцитов происходит за счет рассеивающей поверхности клеток в

результате их склеивания друг с другом.

Нами определялась агрегация тромбоцитов методом, предложенным в 1989 З.А. Габбасовым и соавт., разработанным в КНЦ АМН РФ, с помощью лазерн анализатора агрегации «Биола 230», сопряженного через интерфейс с IB совместимым компьютером. Метод основан на создании потока тромбоцитов че оптический канал прибора и статистическом анализе флюктуации светопропускан вызванных случайными изменениями числа частиц в канале. Данный ме изучения агрегации тромбоцитов достаточно физиологичен, так как тромбощ находятся в естественной среде обитания - плазме крови, в которой сохраняю основные компоненты системы гемостаза, оказывающие в условиях целости организма влияние на процесс агрегации тромбоцитов.

Функциональную активность кровяных пластинок определяли в бога тромбоцитами плазме и суспензии отмытых тромбоцитов. Богатую тромбоцит; плазму получали путем центрифугирования стабилизированной крови. Суспенз отмытых тромбоцитов получали по методу Н. Patcheke (1981) с измененш [Виноградов Д.В., Власик Т.Н., Агафонова Т.Г. и др., 1991]. Тромбоциты два» отмывали растворами Тироде - цитрат (рН=6,5), затем суспензировали модифицированном растворе Тироде - Hepes (рН=7,35) с добавлением СаСЬ - 1 ъ MgCl2- 1 мМ.

Нулевым образцом являлся образец плазмы, бедный тромбоцитами, кото получали путем центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы в течение 15 при скорости вращения центрифуги 3000 об/мин. В качестве индуктора arpera тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрацш мкМ.

Калибровку агрегометра проводили для каждого объекта индивидуалы целях повышения достоверности полученных результатов, так как известно, степень светопропускания плазмы имеет значительные индивидуальные колеба связанные с различными факторами.

Агрегация тромбоцитов регистрировалась по изменениям светопропускан: образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, суспензии отмьггых тромбоци помещенных в кювету (объем образца 0,3 мл) при температуре термостатиров: 37°С и скорости перемешивания 800 об/мин [Габбасов З.А. и др., 1989]. Про] агрегации тромбоцитов регистрировался в виде кривой, отображаемой на эк] компьютера, сопряженного через интерфейс с агрегометром.

Учитывались следующие показатели светопропускания:

1 .Максимальная степень агрегации тромбоцитов - отношение оптиче( плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотно выраженной в %.

2.Максимальная скорость агрегации тромбоцитов - максимальный Hai кривой светопропускания, измеряется в %/мин.

3.Время достижения максимальной скорости агрегации (с).

Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов:

1 .Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов - максимальное знач1

среднего размера агрегатов после добавления индуктора, измеряется в отн. ед.

2.Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов, (с).

3.Время достижения наибольших тромбоцитарных агрегатов (с).

Индукторами агрегации отмытых тромбоцитов были растительные лектины:

конканавалин A (Con А), лектин зародышей пшеницы (WGA) и фитогемаплютинин Р-РНА-Р (фирма «Лектинотест», Украина). При исследовании агрегации к 300 мкл отмытых тромбоцитов после минутного термостатирования при 37°С добавляли Con A, WGA и РНА-Р по 10 мкл в концентрации 32 мкг/мл [Лахтин В.М., 1995; Самаль А.Б., Тимошенко A.B., Лойко E.H. и др., 1998].

Лектины для настоящего исследования были выбраны с учетом их различной углеводной специфичности [Лахтин В.М., 1995] в целях наиболее точной и полной идентификации углеводных компонентов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов, опосредующих их агрегацию. Так, РНА-Р взаимодействует почти со всеми углеводными компонентами гликопротеиновых рецепторов, хотя преимущественно он связывается с участками b-D-галактозы [Луцик А.Д., 1988]. WGA специфически реагирует с М-ацетил-Б-глюкозамином, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислотой [Луцик А.Д., Детюк Е.С., Луцик М.Д., 1989), Con А — с манозасодержащими участками [Хомутовский O.A., Луцик М.Д., Передерий О.Ф., 1986].

Агрегацию тромбоцитов исследовали при стандартных условиях термостатирования 37°С и скорости перемешивания магнитной мешалки 800 об/мин. Индуктор добавлялся на 30-й секунде от начала исследования. Длительность регистрации процесса агрегации тромбоцитов составляла 15 мин.

С помощью IBM-совместимого компьютера и специализированной MS-Windows-совместимой программы производилась запись кривых, отражающих процесс индуцируемой различными лектинами агрегации, - агрегатограмма, которая и подвергалась последующему анализу.

За начальный уровень агрегации (0%) принималось светопропускание обедненной тромбоцитами плазмы. Калибровка прибора проводилась заново для каждого образца крови.

Специализированная MS-Windows-совместимая программа «Aggr» (НПФ «Биола», Россия) позволяла определять две группы показателей:

а)характеризующие изменение светопропускания ОТП (собственно агрегацию):

- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значений степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с), (%);

- максимальная степень агрегации (%);

- максимальное время агрегации (с);

- максимальная скорость агрегации (у. е.);

- начальная скорость агрегации (у. е.);

б)характеризующие изменение среднего размера тромбоцитарных агрегатов:

- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значения степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с) (%);

- максимальный радиус тромбоцитарных агрегатов (%);

- время достижения максимального радиуса (с);

- максимальная скорость агрегации (у. е.).

Статистическая обработка материала Статистическая обработка полученных данных проводилась с помоп непараметрического метода U-критерия теста Mann - Whitney (пакет програ Statistica 6.0). Непараметрические методы заменяют реальные значения призн рангами, что способствует сохранению большей части информации распределении. В данном случае не имеют значения ни параметры эт распределения, ни равенство дисперсий. Остается в силе только предложение, 1 тип распределения во всех случаях одинаков. Изложенный вариант крите] известен как U-критерий теста Mann - Whitney. Заменив данные рангами, нами:

-сформулирована нулевая гипотеза, т. е. предположили, что наблюдае\ различия случайны;

-выбран критерий, т. е. числовое выражение различий; -определено каким было распределение величины критерия при уело] справедливости нулевой гипотезы;

-найдено критическое значение, т. е. величина, которая по справедливо нулевой гипотезы значение критерия превышает достаточно редко;

-вычислено значение критерия для наших данных и проведено сравнение ei критическим: если вычисленное значение больше, то различие статистиче( значимое.

При статистической обработке полученных данных были вычислены основа вероятностные характеристики случайных величин: -среднее значение;

-нижний (25%) и верхний (75%) квартили, которые имели достоверность менее 95% (р<0,05);

-Z-критерий Фишера, который является производной U-критерия Mann Whitney при интерполяции значений U-критерия на нормальное распределение, т. по своей сути Z-критерий является непараметрическим аналогом t-критерия ,, нормального распределения, но для вычислений без учета типа распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенного исследования агрегационной активно тромбоцитов у пациентов после ОСО в отдаленном послеоперационном пери установлено, что изменений в показателях, характеризующих агрегаи тромбоцитов, не происходит, так как они не отличаются от данных, полученны группе практически здоровых людей. Следовательно, сохранение селезенки влияет на агрегационную способность тромбоцитов, что предотвращает разви такого грозного осложнения, как тромбоэмболия.

Результаты изучения функциональной активности гликопротетеновых мемб] тромбоцитов, индуцированных РНА-Р в дозе 32 мкг/мл, полученные в rpyi пациентов после ОСО на селезенке, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели агрегации тромбоцитов индуцированных РНА-Р, у больных

Результаты в группах

Показатель сравнения (п=30) после органо сохраняющих операций (п=20) Р*

Максимальная

степень 33,5±1,22 33,6±0,02 >0,05

агрегации, %

Время достижения максимальной 254,2±11,8 254,4±0,01 >0,05

степени агрегации, с

Максимальная

скорость агрегации, %/мин 28,2±1,19 28,6±0,01 >0,05

Время достижения максимальной 50,8±2,1 50,6±0,02 >0,05

скорости агрегации, с

* р - знак статистической достоверности по отношению к группе сравнения

Из данных, представленных в табл. 4, видно, что у пациентов после ОСО на селезенки фитогемагппотинин Р (РНА-Р) в дозе 32 мкг/мл индуцирует гликопротеиновые рецепторы Ь-О-галактозы так же, как и у здоровых людей, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимой разницы в таких показателях агрегатограммы, как максимальная степень агрегации и время достижения максимальной степени агрегации, максимальная скорость агрегации и время достижения максимальной скорости агрегации. Все изучаемые показатели в группе пациентов после ОСО не отличались от данных, полученных в группе практически здоровых людей.

Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином \\ЧЗА в группе пациентов после ОСО, представлены в табл. 5.

Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов, содержащих М-гаиканы, представлены в табл. 6.

Как видно из данных табл. 6, у пациентов после ОСО в отдаленном послеоперационном периоде не отмечается изменений гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов, содержащих М-гликаны. Так как полученные результаты агрегатограммы в основной группе не отличались от данных, полученных у относительно здоровых людей из группы сравнения.

Таблица 5

Показатели агрегации тромбоцитов индуцированных WGA, у больных после органосохраняющих операций на поврежденной селезенке (М±т)

Показатель Результаты в группах Р*

сравнения (п=30) после органосохраняющих операций (п=20)

Максимальная степень агрегации, % 12,26±1,15 12,24±0,02 >0,05

Время достижения максимальной степени агрегации, с 130,4±11,4 129,3±0,03 >0,05

Максимальная скорость агрегации, %/мин 7,02±0,65 6,03±0,04 >0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с 46,6±1,2 45,9±0,01 >0,05

* р - знак статистической достоверности по отношению к группе сравнения

Таблица 6

Показатели агрегации тромбоцитов индуцированных СопА у больных после органосохраняющих операций на поврежденной селезенке (М±ш)

Показатель Результаты в группах Р*

сравнения (п=30) после органосохраняющих операций (п=20)

Максимальная степень агрегации, % 7,2±0,23 7,4±0,02 >0,05

Время достижения максимальной степени агрегации, с 150,3±24,1 149±0,03 >0,05

Максимальная скорость агрегации, %/мин 4,22±0,14 4±0,04 >0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с 44,8±7,1 45,9±0,01 >0,05

* р - знак статистической достоверности по отношению к группе сравнения

Отсюда следует, что в полученных результатах у пациентов после 0< выполненных на поврежденной селезенке, не отмечается измени гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов. Полученные результ; соответствовали данным гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоци относительно здоровых людей, полученным в группе сравнения. Следователь

выполнение ОСО при травме селезенки не ведет к изменению агрегационных функций тромбоцитов и такие пациенты не входят в группу по тромбоопасным осложнениям.

Таблица 7

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травмой селезенки

после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде

(М±ш)

Показатель Результаты в группах Р*

сравнения (п=30) после аутолиентрансплантации (п=30)

Максимальная степень агрегации, % 33,2±0,1 34,2±0,1 >0,05

Максимальная скорость агрегации, %/мин 9,4±2 9,7±2,1 <0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с 26,8±0,3 29,8±0,3 >0,05

Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е. 7,3±1 8,6±1 >0,05

Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов,с 9,3±0,5 11,3±0,5 <0,05

Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, с 12,3±0,6 14,3±0,6 <0,05

* р - знак статистической достоверности по отношению к группе сравнения

Несколько хуже оказались результаты, полученные в группе пациентов, которым спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией. Из данных, представленных в табл. 7, видно, что у больных после спленэктомии с аутолиентрансплантацией отмечается статистически достоверное увеличение лишь некоторых исследуемых показателей, в том числе: максимальной степени агрегации, времени достижения максимальной скорости агрегации и времени достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, а также времени достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов. В то же время выявлено отсутствие изменений в таких показателях агрегатограммы, как максимальная скорость агрегации, максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов. Следовательно, у данной категории пациентов имеется наклонность к увеличению функциональной активности

тромбоцитов, что, при определенных условиях, может привести к усилен] тромбообразования.

При изучении функциональной активности тромбоцитов, индуцированн различными лектинами, в группе пациентов после аутолиентрансплантации отдаленном послеоперационном периоде показывают, что в результате индукц лектином РНА-Р существенно не отличались от данных группы сравнения. Т максимальная степень агрегации в основной группе составила 35,3±0,1%, в груг сравнения - 35,5±1,22% (р>0,05); время достижения максимальной степе агрегации в основной группе 254,1±0,3 с, в группе сравнения - 254,2±11,8 максимальная скорость агрегации в основной группе составила 27,3 ±0,1% мин, группе сравнения - 28,2±1,19% мин; время достижения максимальной скоро« агрегации у пациентов после аутолиентрансплантации 50,6±0,1 с, в груг сравнения - 50,8±2,1 с. Из представленных данных можно сделать заключение,1 аутолиентрансплантация не оказывает влияния на изменения учасп гликопротеиновых рецепторов, несущих Б-Б-галактозу.

При изучении гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированн агглютинином WGA у пациентов этой группы, установлено, что отмечас умеренное, но статистически достоверное увеличение всех показателей (табл. 8).

Таблица 8

Показатели агрегации тромбоцитов индуцированных ЛУвА, у больных после аутолиентрансплантации (М±т)

Результаты в группах

Показатель сравнения (п=30) после аутолиентрансплантации (п=30) Р*

Максимальная степень агрегации, % 12,26±1,15 14,28±0,02 <0,05

Время достижения максимальной 130,4±11,4 132,5±0,03 <0,05

степени агрегации, с

Максимальная

скорость агрегации, %/мин 7,02±0,65 8,23±0,04 <0,05

Время достижения максимальной 46,6±1,2 47,9±0,01 <0,05

скорости агрегации, с

* р - знак статистической достоверности по отношению к группе сравнения

Из представленных в табл. 8 данных можно сделать вывод, что отмечас увеличение агрегационной активности тромбоцитов. Причем это увеличеь происходит за счет гликопротеиновых рецепторов, несущих Ы-ацетил-глюкозамины, и К-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.

Результаты исследования агрегации тромбоцитов, индуцированных Соп А,

пациентов анализируемой группы и результаты, полученные в основной группе, практически не отличались от данных группы сравнения. Отсюда следует, что применение аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде не вызывает изменений в гликопротеиновых рецепторах мембран тромбоцитов, содержащих Ы-гликаны.

Таким образом, наши исследования показывают, что применение аутолиентрансплантации у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке, частично предотвращает изменения в агрегационной активности тромбоцитов. В то же время у пациентов этой группы зарегистрировано повышение агрегационной активности тромбоцитов, причем это увеличение происходит за счет гликопротеиновых рецепторов, несущих К-ацетил-Б-ппокозамины, и К-ацстил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.

Выраженные изменения показателей агрегации установлены в группе лиц, ранее перенесших спленэктомию (табл. 9).

Таблица 9

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травматическими повреждениями селезенки после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде (М ± ш)

Показатель Результаты в группах Р*

сравнения (п=30) после спленэктомии (п=35)

Максимальная степень агрегации, % 33,2±0,1 46,2±0,3* <0,05

Максимальная скорость агрегации, %/мин 9,4±2 16,4±0,4* <0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с 26,8±0,3 35,4±0,5* <0,05

Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е. 7,3±1 9,6±1,2* <0,05

Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с 9,3±0,5 18,4±0,6* <0,05

Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегантов, с 12,3±0,6 20,3±0,8* <0,05

* р - знак статистической достоверности по отношению к группе сравнения

Отмечено, что в этой группе больных происходит статистически достоверное увеличение максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости

их агрегации, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, ч свидетельствует об их повышенной агрегационной активности. Увеличен способности тромбоцитов к агрегации, несомненно, в отдален» послеоперационном периоде ведет к нарушению микроциркуляции и повышен» склонности к тромбообразованию.

Результаты изучения функциональной активности пгакопротеинов] рецепторов Ь-Б-галактозы тромбоцитов, которые индуцируются РНА-Р в дозе мкг/мл после спленэктомии, представлены в табл. 10.

Таблица 10

Показатели агрегации тромбоцитов индуцированных РНА-Р, у больных после спленэктомии по поводу поврежденной селезенки (М±т)

Показатель Результаты в группах Р*

сравнения (п=30) после спленэктомии (п=35)

Максимальная степень агрегации, % 33,5±1,22 37,6±0,02 <0,05

Время достижения максимальной степени агрегации, с 254,2±11,8 278,4±0,01 <0,05

Максимальная скорость агрегации, %/мин 28,2±1,19 36,6±0,01 <0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с 50,8±2,1 67,6±0,02 <0,05

* р - знак статистической достоверности по отношению к группе сравнения

Из данных табл. 10 видно, что у пациентов после спленэктомии, выполненн по поводу травмы селезенки, фитогемагглютинин Р (РНА-Р) в дозе 32 мкг/: значительно индуцирует гликопротеиновые рецепторы Ь-Б-галактозы. 3 подтверждается статистически достоверной разницей в таких показател агрегатограммы, как максимальная степень агрегации и время достижен максимальной степени агрегации, максимальная скорость агрегации и вре: достижения максимальной скорости агрегации, по сравнению с данныи полученными у практически здоровых людей из группы сравнения.

Наряду с РНА-индуцированной агрегацией у больных после спленэктом усилена также агрегация, вызванная лектином зародышей пшеницы ^УвА (табл. 1 Так, у пациентов этой группы зарегистрировано статистически достоверн увеличение максимальной степени агрегации (р<0,05) и максимальной скорое образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (р<0,05), времени достижен максимальной степени агрегации (р<0,05) и максимальной скорости образован наибольших тромбоцитарных агрегатов (р<0,05). Это связано с увеличени содержания в шикопротеиновых рецепторах мембран кровяных пластинок ацетил-Д-глюкозамина и К-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.

Таблица 11

Показатели агрегации тромбоцитов индуцированных \¥вА у больных после _спленэктомнн по поводу поврежденной селезенке (М±т)_

Показатель Результаты в группах Р*

сравнения (п=30) после спленэктомии (п=35)

Максимальная степень агрегации, % 12,26±1,15 15,14±0,02 <0,05

Время достижения максимальной степени агрегации, с 130,4±11,4 143,2±0,03 <0,05

Максимальная скорость агрегации, % мин 7,02±0,65 9,08±0,04 <0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с 46,6±1,2 49,2±0,01 <0,05

* р - знак статистической достоверности по отношению к группе сравнения

Результаты изучения агрегационной активности тромбоцитов индуцированных Con А, у пациентов после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 12.

Таблица 12

Показатели агрегации тромбоцитов индуцированных СопА у больных после спленэктомии на поврежденной селезенке (М±ш)

Показатели Результаты в группах Р*

сравнения (п=30) после спленэктомии (п=20)

Максимальная степень агрегации, % 7,2±0,23 9,3±0,02 <0,05

Время достижения максимальной степени агрегации, с 150,3 ±24,1 170,2 ±0,03 <0,05

Максимальная скорость агрегации, %/мин 4,22 ±0,14 4 ±0,04 >0,05

Время достижения максимальной скорости агрегации, с 44,8 ±7,1 45,9 ±0,01 >0,05

* р - знак статистической достоверности по отношению к группе сравнения

Как видно из данных, приведенных в табл 12, индуцированная агрегация тромбоцитов лектином Соп А у пациентов после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде усилена по сравнению с группой практически здоровых лиц. При этом происходит статистически достоверное увеличение показателей, характеризующих динамическую функцию тромбоцитов: максимальной степени агрегации (р<0,05) и максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (р<0,05). В то же время показатели, отражающие кинетическую функцию кровяных пластинок - время достижения

15

максимальной степени агрегации и максимальной скорости образован наибольших тромбоцитарных агрегатов - статистически достоверно не отличают от данных группы сравнения (р>0,05).

Представленные данные свидетельствуют о том, что усиление агрегац тромбоцитов связано с увеличением содержания в их гликопротеиновых рецептор маннозы.

Выявленные изменения агрегационной активности тромбоцитов, несомнет влияли на течение отдаленного послеоперационного периода. Анализ данн] показывает, что к жалобам, связанным с изменением микроциркуляции, мож отнести вегетососудистые изменения, проявляющиеся повышением артериальнс давления, головокружением, и повышенную утомляемость. Такие осложнен выявлены у 21 (36,8%) обследованных после спленэктомии. После ОСО развит подобных осложнений зарегистрировано у 2 (6,6%) пациентов. Спленэктомия аутолиентрансплантацией привела к развитию подобных осложнений в 14 (28' наблюдениях.

Наши исследования показали, что лучшие результаты в отдален» послеоперационном периоде отмечаются в группе пациентов, которым бы выполнены ОСО. Из обследованных лиц этой группы 28 (93,3%) чел. предъявляли каких-либо жалоб, имеющих отношение к ранее перенесенн операции. Эти люди чувствуют себя удовлетворительно и ведут активный обр жизни.

У 2 (6,6%) пациентов после ОСО выявлены осложнения. У эт обследованных выявлены вегетососудистые нарушения, проявляющие головокружением и головной болью, что можно объяснить сопутствующ] сотрясением головного мозга.

Результаты лечения в группе обследованных пациентов, перенесш аутолиентрансплантацию, оказались несколько хуже: 30 (60%) чел. не предъявля каких-либо жалоб.

В течение первого года после спленэктомии 2 пациентам были выполни повторные операции на брюшной полости. В одном наблюдении операц произведена по поводу спаечной кишечной непроходимости через 4 мес пос первой, в другом - по поводу поддиафрагмального абсцесса через 3 недели пос спленэктомии. В послеоперационном периоде после повторной операции у больнс развилось еще одно осложнение - нагноение раны.

У 2 (4%) больных после операции развился хронический панкреатит частыми обострениями (3-4 раза в год). У одного из них кроме панкреатк отмечается аллергическая реакция, у другого - частые приступы головокружения повышенная утомляемость.

Вегетососудистые нарушения (головная боль, головокружение, повышен артериального давления) выявлены у 16 (32%) обследованных. Развитие подобие осложнения нельзя связать с такими факторами, как возраст больнь изолированное повреждение селезенки.

Повышенная утомляемость, снижение массы тела, раздражительное

нарушение сна, вегето сосудистые нарушения, сопровождающиеся головокружением, головной болью, повышением артериального давления, выявлены у 10 (20%) больных.

Самые плохие результаты зарегистрированы в группе пациентов после перенесенной спленэктомии. Необходимо подчеркнуть, что 30 (52,6%) чел. чувствовали себя абсолютно здоровыми. В то же время 21 (36,8%) пациент предъявляли разнообразные жалобы.

Повторные операции на брюшной полости перенесли 9 (15,7%) человек: 8 - по поводу спаечной кишечной непроходимости, 1 - по поводу абсцесса брюшной полости. Известно, что возникновение перитонита и внутрибрюшного кровотечения приводит к развитию спаечной болезни брюшной полости. В большинстве случаев повторные операции выполнялись на первом году после спленэктомии. Однако в трех сравниваемых группах больных частота возникновения спаечной болезни оказалась статистически недостоверной (р<0,05).

Тем не менее, в группе больных перенесших спленэктомию, повторные операции на брюшной полости проводились чаще, чем в группах после ОСО и спленэктомии с аутолиентрансплантацией. В 4 случаях (из повторно оперированных) в послеоперационном периоде наблюдалось развитие различных осложнений. Из этих осложнений в основном отмечены нагноения послеоперационной раны, в одном случае развилась пневмония. В 1 из наших наблюдений больной после спленэктомии был трижды в течение года оперирован на брюшной полости.

Вегетососудистые нарушения (головная боль, головокружение, повышение артериального давления, боли в области сердца) выявлены у 18 (31,5%) пациентов. Развитие подобных нарушений нельзя связать с такими факторами, как возраст больных, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений. Из названных проявлений чаще всего отмечались головокружения. Возникновение этого осложнения можно связать с изменениями агрегационной активности тромбоцитов. Доказано, что эти изменения вносят свой вклад в уровень артериального давления посредством образования пространственных структур макромолекул и эритроцитов [Киричук В.Ф. и др., 2003].

Развитие панкреатита в послеоперационном периоде отмечено у 16 (28%) пациентов, причем до перенесенной операции подобным заболеванием пациенты не страдали. Обострения заболевания происходили 2-3 раза в год.

Повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, стойкое похудание выявлены у 21 (38,6%) пациента.

Из прочих осложнений после перенесенной операции в 1 случае развился хронический тромбофлебит.

Следует отметить, что осложнения, возникшие после операций на селезенке, развиваются постепенно. В течение первого года возможно появление неспецифических осложнений, связанных непосредственно с хирургическим вмешательством. В течение последующих лет на первый план выходят общесоматические жалобы, по-нашему мнению, связанные с развитием

постспленэктомического синдрома. Развитие заболевания именно в так последовательности было отмечено у 76% обследованных пациентов.

Мы разделили отдаленные результаты операции на: «отличные» - жал( связанных с операцией нет, все основные показатели гомеостаза в пределах норм жизненная и трудовая деятельность без ограничений; «хорошие» - одна жало( связанная с операцией, показатели гомеостаза незначительно отклонены от норм-жизненная и трудовая деятельность незначительно ограничен «удовлетворительные» - до трех жалоб, связанных с операцией, показате гомеостаза значительно отклонены от нормы, ограничение трудовой и жизненн деятельности; «неудовлетворительные» - более трех жалоб, связанных с операци одновременно, показатели гомеостаза значительно снижены, существенн ограничение трудовой и жизненной деятельности. Результаты представлены на рг 1-3.

4%

■ Отличные □ Хорошие □ Удовлетворительные □ Неудовлетворительные Рис. 1. Отдаленные результаты у пациентов после спленэктомии

20%

■ Отличные о>4эрошие □ Удовлетворительные □ Неудовлетворительные

Рис. 2. Отдаленные результаты у пациентов после аутолиентрансплантации

6% 4%

в Отличные оХэрошие о Удовлетворительные о Неудовлетворительные

Рис. 3. Отдаленные результаты у пациентов после ОСО

Из приведенных на рис. 1-3 данных очевидно, что течение отдаленного послеоперационного периода напрямую зависит от вида перенесенной операции. Так, в группе пациентов после ОСО неудовлетворительными результаты лечения можно признать в 3,3% наблюдений, после аутолиентрансплантации - в 14% случаев, тогда как в группе после сплегоктомии — в 21%. Следовательно, выполнение ОСО при травматических повреждениях селезенки в ряде наблюдений предотвращает развитие постспленэктомических осложнений, что требует более широкого использования таких операций.

выводы

1.Проведение органосохраняющих операций на селезенке при ее травме оказывает влияния на показатели красной крови, тромбоцитов, а также агрегационную активность тромбоцитов. Аутолиентрансплантация приводит увеличению максимальной степени агрегации и времени достижения максимальн скорости агрегации, времени достижения максимального размера образующие тромбоцитарных агрегатов, а также времени достижения максимальной скорос образования наибольших тромбоцитарных агрегатов. После спленэкгомии выявле увеличение всех показателей агрегатограммы, что свидетельствует об повышенной агрегационной активности.

2.При проведении анализа выявлено, что показатели шикопротеинов рецепторов мембран тромбоцитов у пациентов после органосохраняющих операи при травме селезенки в отдаленном послеоперационном периоде не влияют изменения гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов. У пациентов пос аутолиентрансплантации не выявлено изменений в гликопротеиновых рецептор мембран тромбоцитов, содержащих Ь-Б-галактозу, Ы-гликаны. В то же вре зарегистрировано увеличение агрегационной активности за счет гликопротеинов рецепторов, несущих Ы-ацетил-О-глюкозамины, и Ы-ацетил-нейраминоЕ (сиаловой) кислоты. В группе пациентов после спленэкгомии зарегистрирова увеличение агрегационной активности тромбоцитов гликопротеиновых рецептор тромбоцитов, несущих рецепторы Ь-Б-галактозы, Ы-ацетил-Д-глюкозамина и ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, а также усиление агрегац тромбоцитов, связанных с увеличением содержания в их гликопротеинов рецепторов маннозы.

3.Изменения агрегационной активности тромбоцитов приводят к развил осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов пос органосохраняющих операций в 6,6%, после аутолиентрансплантации - в 32% и 76% пациентов - после спленэкгомии.

4.0птимальным видом хирургического лечения поврежденной селезек является органосохраняющая операция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В целях предотвращения изменений агрегационной активности тромбоцип в отдаленном послеоперационном периоде операцией выбора у больных с травм селезенки должна быть органосохраняющая. В случае невозможности выполнен ОСО альтернативой может быть аутолиентрансплантация.

2.0пределение углеводного состава глипротеиновых рецепторов мембр тромбоцитов у больных после спленэкгомии позволяет оценить вероятно! возникновения внутрисосудистого тромба. В связи с этим исследование углеводш компонента рекомендуем использовать в качестве возможного критерия пропи тромбоэмболий.

3.Среди лекгинов наиболее чувствительным индуктором агрегац тромбоцитов является фитогемаплютинин, отражающий содержание ЬБ-галактс в составе гликопротеиновых рецепторов клеток.

20

4.Учитывая выявленные изменения в агрегационной активности тромбоцитов, и в их рецепторном аппарате, больные после спленэктомии должны пожизненно наблюдаться у терапевта и хирурга по месту жительства исследованием показателей агрегатограммы не реже чем 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Анализ основных факторов, влияющих на выполнение органосохраняющих операций, при травме селезенки / А.З. Шихмагомедов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. ст. Саратов, 2006. С. 18-22.

2.Изменения углеводного состава гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после различных операций на поврежденной селезенке / В.В. Масляков, А.З. Шихмагомедов // Доклады Акад. воен. наук. 2008. № 2. С. 98-101.

3.Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с травматическими повреждениями селезенки в зависимости от объема внутрибрюшной кровопотерн / В.В. Масляков, В.Г. Барсуков, А.З. Шихмагомедов // Фундамент, иссл. - 2011. - №5. - С. 109-117.

4.Тромбоцитарное звено системы гемостаза после операций на поврежденной селезенке в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах / В.В. Масляков, А.З. Шихмагомедов // Фундамент, иссл. 2011. №1. С. 106-112.

5.Факторы, определяющие летальность при закрытых повреждениях селезенки / В.В. Масляков, А.З. Шихмагомедов // Фундамент, иссл. 2011. №6. С. 116-118.

6.Физиологическое обоснование применения органосохраняющих операций при травме селезенки / В.В. Масляков, В.Г. Барсуков, А.Ю. Чуманов, А.З. Шихмагомедов // Казан, мед. журн. 2011. №3. С. 120-129.

Подписано к печати 28.10.2011 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 1468.

Отпечатано с оригинал-макета в типографии «Полисервис» ИП Скопинцев В.В. 410012, г.Саратов, ул.Московская, 160. Тел.: (845-2) 507-888

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота [Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - 47-92% [Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Барсуков В.Г., 2008; Масляков В.В., 2010]; при этом частота травм при открытых повреждениях достигает 20% [Брунс В.А., 2005; Шапкин Ю.Г. и др. 2007], летальность составляет 40,9% [Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных - 40,9% [Барсуков В.Г. и др., 2008]. Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее [Ан Р.Н. и др., 2002]. Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [Шапкин К)1Г и др., 2007; Масляков В.В. и др., 2008]. Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых — участие в кроветворении и иммунном* статусе организма [Бабич И.И. и др., 1989; Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлены более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [Шапкин Ю.Г и др., 2007; Масляков В.В., 2010]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [Барсуков В.В., 2008; Масляков В.В., 2010]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [Барсуков В.Г., 2008; Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. Вместе с тем изменения агрегационной активности тромбоцитов и влияние выбранной операции на их рецепторный аппарат остаются малоизученными.

Цель работы: определить оптимальный способ хирургического лечения больных с повреждениями селезенки с учетом изменений сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Дать характеристику изменений агрегационной активности тромбоцитов после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций при травме селезенки в отдаленном послеоперационном периоде.

2.0пределить влияние выбранной операции при поврежденной селезенке на углеводный состав гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде.

3.Охарактеризовать количество послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, связанных с изменением агрегационной активности тромбоцитов и углеводного состава их гликопротеиновых рецепторов.

4.На основании полученных комплексных клинических и лабораторных данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при травме селезенки.

Научная новизна

1 .Проведение органосохраняющих операций (ОСО) на селезенке предотвращает развитие осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в 1,5 раза, а аутолиентрансплантация в 0,5 раз.

2.После спленэктомии происходит увеличение всех показателей агрегатограммы, что свидетельствует о повышенной агрегационной активности тромбоцитов за счет увеличения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих рецепторы Ь-О-галактозы, ]М-ацетил-Д-глюкозамина и 1Ч-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, а также маннозы. Выявленные изменения агрегационной активности тромбоцитов приводят к развитию различных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Изучено влияние выбранной операции при травме селезенки на изменения агрегационной активности тромбоцитов и их гликопротеиновые рецепторы в отдаленном послеоперационном периоде. Установлено, что спленэктомия приводит к увеличению агрегационной активности тромбоцитов, что способствует развитию осложнений. В целях предотвращения подобных изменений рекомендовано применять органосохраняющие операции на селезенке, а в случаи невозможности -аутолиентрансплантацию.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Выполнение органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации предотвращает развитие изменений агрегационной активности тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде.

2.Спленэктомия приводит к увеличению агрегационной активности тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде за счет увеличения содержания в гликопротеиновых рецепторах, несущих рецепторы Ь-О-галактозы, Ы-ацетил-Д-глюкозамина, и Ы-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, а также маннозы.

3.Физиологически оправданной операцией при травме селезенки является органосохраняющая операция.

Реализация результатов исследования

Методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса.

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедр военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»; на симпозиуме детских хирургов России «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реанимационные и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 - в журналах, входящих в Перечень рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 307 источников (102 отечественных и 205 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1.Проведение органосохраняющих операций на селезенке при ее травме не оказывает влияние на показатели красной крови, тромбоцитов, а также агрегационную активность тромбоцитов. Аутолиентрансплантация приводит к увеличению максимальной степени агрегации, времени достижения максимальной скорости агрегации, времени достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, а также времени достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов. После спленэктомии выявлено увеличение всех показателей агрегатограммы, что свидетельствует об их повышенной агрегационной активности.

2.При проведении анализа ' показателей гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов у пациентов после органосохраняющих операций при травме селезенке в отдаленном послеоперационном, периоде не влияет на изменения гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов.

У пациентов после аутолиентрансплантации не выявлено изменений в гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов содержащих Ь-О-галактозу, >1-гликаны. В тоже время зарегистрировано увеличение агрегационной активности за счет гликопротеиновых рецепторов несущих }чГ-ацетил-В-глюкозамины и И-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.

В группе пациентов после спленэктомии зарегистрировано увеличение агрегационной активности тромбоцитов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих рецепторы Ь-О-галактозы, М-ацетил-Д-глюкозамина и Ы-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, а так же усиление агрегации тромбоцитов связанных с увеличением содержания в их гликопротеиновых рецепторах маннозы.

3.Изменения агрегационной активности тромбоцитов приводят к развитию осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после органосохраняющих операций в 6,6%, после аутолиентрансплантации в 32% и у 76% пациентов после спленэктомии.

4.0птимальным видом хирургического лечения поврежденной селезенки является органосохраняющая операция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предотвращения изменений агрегационной активности тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде операцией выбора у больных с травмой селезенки должна быть органосохраняющая. В случае невозможности выполнения ОСО альтернативой может быть аутолиентрансплантация.

2. Определение углеводного состава глипротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов у больных после спленэктомии позволяет оценить вероятность возникновения внутрисосудистого тромба. В связи с этим исследование углеводного компонента рекомендуем использовать в качестве возможного критерия прогноза тромбоэмболий.

3. Среди лектинов наиболее чувствительным индуктором агрегации тромбоцитов является фитогемагглютинин, отражающий содержание Ь-Б-галактозы в составе гликопротеиновых рецепторов клеток.

4. Учитывая выявленные изменения в агрегационной активности тромбоцитов, и их рецепторном аппарате больные после спленэктомии должны пожизненно наблюдаться у терапевта и хирурга по месту жительства, исследованием показателей агрегатограммы не реже, чем два раза в год.