Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оптимальные варианты длительно функционирующих артериовенозных фистул у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе

На правах рукописи

Попов Алексей Николаевич

ОПТИМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ДЛИТЕЛЬНО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.01.26. - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ИЮН 2015

005569696

Нижний Новгород - 2015

005569696

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

Бурлева Елена Павловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург)

Официальные оппоненты:

Фокин Алексей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск)

Пасов Сергей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением трансплантации почки ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт имени М.Ф. Владимирского» (г. Москва)

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Г. о

Защита диссертации состоится « (» 2015 г. в «(•?...» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «/V » ¿и/ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ежегодно во всем мире примерно на 5 - 10% увеличивается количество пациентов с ТХПН. В РФ к концу 2011 года лечение гемодиализом получали 28548 пациентов с ТХПН или 199,6 на 1 млн. населения [Бикбов Б. Т., 2014]. Успешное лечение таких больных в значительной степени зависит от адекватного ПСД [Мойсюк Я. Г., 2004]. Заместительная почечная терапия является ведущим методом лечения ТХПН, так как трансплантация почки сдерживается рядом правовых и морально-этических проблем [Ватазин A.B. и соавт., 1999].

В проблеме ПСД остается ряд нерешённых вопросов. Высказываются противоположные точки зрения относительно выбора АВФ типа Brescia-Cimino в качестве стартового варианта ПСД [Мойсюк Я.Г. и соавт., 2004; EBPG, 2007; Алферов C.B., 2013]. В связи со старением популяции пациентов с ТХПН всё чаще приходится прибегать к формированию стандартных и нестандартных ПСД из ССП, усовершенствованию ранее разработанных видов фистул и трансплантатов [Ватазин A.B., Пасов С.А. и соавт., 1999, 2001]. До сих пор не накоплено достаточного количества данных, которые бы дали чёткое представление о выживаемости ПСД различной модификации и локализации. Параметры гемодинамики в АВФ и периферических сосудах представляют собой огромный практический интерес и активно изучаются в настоящий момент [Барышников A.A. и соавт., 2009; Седов В. М. и соавт., 2013; Фокин A.A. и соавт., 2013]. Существуют противоречивые данные относительно влияния дистапьных и проксимальных фистул на размеры камер сердца и кардиогемодинамику, развитие и прогрессирование сердечной недостаточности [Чупрасов В.Б. и соавт., 2006; Davies А.Н. et al., 2007; Седов В. М. и соавт., 2013].

Решение перечисленных вопросов может оказать существенное влияние на сроки выживаемости АВФ, что, в свою очередь, обеспечит ритмичность и повысит безопасность лечения больных с ТХПН методом ХГД, а также улучшит качество жизни этих больных.

Цель исследования

Обеспечение долгосрочным хроническим гемодиализом пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью путем формирования безопасного и длительно функционирующего дистального или проксимального артериовенозного доступа.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру первичного, вторичного и третичного сосудистого

доступа.

2. Провести сравнительный анализ структуры общих осложнений и пятилетней выживаемости, дистальных и проксимальных артериовенозных фистул.

3. Доказать практическую ценность у «проблемных» пациентов плече-подключичной артериовенозной фистулы, сформированной по усовершенствованной методике.

4. Доказать гемодинамическую безопасность дистальных и проксимальных артериовенозных фистул путем сравнительной характеристики изменений размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики в сроки наблюдения 24 месяца.

Научная новизна

Существенно дополнены и расширены данные о выживаемости проксимальных и дистальных артериовенозных фистул в 5-летнем периоде.

Впервые приведена структура осложнений и повторных операций в зависимости от типа артериовенозной фистулы в отдаленном периоде наблюдения.

Доказана гемодинамическая безопасность и клиническая целесообразность формирования плече-подключичной фистулы у «проблемных» пациентов на

хроническом гемодиализе.

Впервые дана сравнительная характеристика гемодинамики дистальных и проксимальных артериовенозных фистул, размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики в период наблюдения 24 месяца.

Практическая значимость

Предложена проксимальная плече-подключичная фистула, формируемая по усовершенствованной методике, которая является безопасной и альтернативной формой АВФ из ССП на верхней конечности, позволяющая «проблемным» пациентам на хроническом гемодиализе, продлевать программу гемодиализа и, соответственно, длительность жизни.

Полученные данные о долгосрочной проходимости, структуре осложнений и повторных операций при различных типах ПСД позволяют прогнозировать работу определённых типов АВФ и делать выбор в пользу более надёжного доступа у пациентов с ТХПН, в ситуациях со спорной анатомией сосудистого русла.

Предложены варианты повторных операций при тромботическнх осложнениях в зависимости от типа артериовенозной фистулы.

Изученные характеристики гемодинамики АВФ, параметры кардиогемодинамики и динамики размеров камер сердца позволяют говорить о безопасности функционирования как дистальных, так и проксимальных АВФ из ССП в отношении декомпенсации сердечной деятельности в течение 2 лет наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре первичного сосудистого доступа преобладают дистальные, а в структуре вторичного и третичного - проксимальные артериовенозные фистулы на верхней конечности.

2. Дистальная артериовенозная фистула является операцией выбора для формирования первичного и повторного постоянного сосудистого доступа, так как она имеет наименьшее количество осложнений в отдаленном периоде и наибольшую пятилетнюю кумулятивную проходимость.

3. Плече-подключичная фистула является одним из оптимальных вариантов постоянного сосудистого доступа у «проблемных» пациентов, так как имеет сравнимую с дистальной артериовенозной фистулой типа Вгеэаа-Огснпо 5-летнюю проходимость.

4. Дистальные и проксимальные артериовенозные фистулы приводят к изменению размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики, но данные изменения не требуют хирургической коррекции объемной скорости кровотока по АВФ в связи с отсутствием декомпенсации деятельности правых

и левых отделов сердца.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

Результаты исследования используются в практической работе Екатеринбургского центра сосудистой хирургии и отделения диализа МАУ ГКБ №40, а также ООО «Уральский медицинский центр» г. Екатеринбурга. Материалы данной работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 17- ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2011 г.); 64-й, 65-й, 67-й и 68-й научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (УГМА, Екатеринбург 2009, 2010, 2012, 2013 гг.); 23-й (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии», в рамках конкурса молодых ученых - лауреат диплома II степени (Санкт-Петербург, 2012 г.); Международном медицинском научно-практическом форуме «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов. Интервенционная кардиология» (Челябинск, 2013 г.); 24-й (XXVIII) Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013 г.); XXIX Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Рязань, 2014 г.).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на полезную модель №2514536 в Федеральной службе по интеллектуальной собственности: «Способ формирования плече-подключичной фистулы из синтетического протеза для проведения сеансов гемодиализа».

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 153 источника (69 -отечественных и 84 иностранных авторов). Работа содержит 36 таблиц и 25 рисунков, приведено 2 клинических примера.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, ВНТИЦ № 01201450579.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России. Основными базами, где проводилось научное исследование, были Екатеринбургский центр сосудистой хирургии, отделение диализа МАУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга. В основу работы положен опыт формирования и поддержания ПСД у 315 пациентов с ТХПН. Исследование разделено на три части.

Изучение выживаемости и общих осложнений ПСД

Проведен ретроспективный анализ 306 пациентов, изучена 521 история болезни, сформировано в период с января 2000 г. по декабрь 2011 г. 408 ПСД. I гр. - дистальные АВФ - 270 пациентов (307 ПСД); II гр. - проксимальные аутовенозные АВФ - 46 (55 ПСД); III гр. - проксимальные АВФ из ССП - 43 пациента (46 ПСД). В III группе выделены еще 2 подгруппы Illa (ППФ - 25) и Illb (петлевые на предплечье - 17) с целью сравнения проходимости различных типов АВФ из ССП с дистальными и проксимальными аутовенозными ПСД.

В общей популяции мужчины 183 (59,8%) преобладали над женщинами 123 (40,2%). Средний возраст составил 50,3 года (40,7 - 59,4). Ведущими причинами ТХПН были хронический гломерулонефрит - 183 (59,6%), диабетическая нефропатия - 39 (12,7%), хронический пиелонефрит - 28 (9,1%) и поликистоз почек 16(5,9%).

Для наложения дистальных АВФ по типу Brescia-Cimino использовали технику «конец вены в бок артерии», варианты проксимальных аутовенозных ПСД не отличались от классических. Для формирования проксимальных АВФ из ССП использовались протезы Gore-Tex в 22 (47,8%), Экофлон - 17 (37%), Venaflo II - 7 (15,2%) случаях. Сроки наблюдения за АВФ составили от 0 до 168 месяцев. Выбыло из-под наблюдения по различным причинам 39 пациентов (39 доступов). При осложнениях со стороны АВФ выполнено 113 операций. Кумулятивная проходимость по каждому типу АВФ рассчитана до 61 месяца функционирования.

Плече-подключичная фистула как выбор сосудистого доступа у «проблемных» пациентов К «проблемным» были отнесены пациенты, которые имели следующие размеры артерий и вен на верхних и нижних конечностях: БПВ < 3 мм, поверхностные вены и артерии на предплечье < 2 мм, плечевые и кубитальные вены < 3 мм, плечевая артерия на плече и в кубитальной ямке < 3 мм.

В период с сентября 2002 г. по октябрь 2012 г. 23 пациентам с ТХПН было наложено 25 ППФ (группа Illa), у 2 пациентов - дважды на контрлатеральных конечностях. Возраст пациентов варьировал от 30 до 74 лет (М = 52 года), женщин было 15 (65,2 %), мужчин - 8 (34,8 %). Длительность нахождения на ХГД до формирования данной фистулы составила от 1 до 132 месяцев (М = 44 месяца). В качестве первичного доступа ППФ наложена в 5 случаях, вторичного - в 10 и третичного - то же в 10 случаях.

ППФ формировалась по усовершенствованной методике, (патент РФ №2514536) после физикального исследования пациента и УЗДС. Анализ структуры осложнений проведен в период функционирования ППФ

от 0 до 5 лет. После проведения анализа рассчитана кумулятивная проходимость ППФ за 61 месяц.

Влияние дистальных и проксимальных АВФ на размеры камер сердца и параметры кардиогемодинамики

В период с ноября 2010 г. по апрель 2014 г. проведен проспективный клинико-ультразвуковой мониторинг 35 пациентов (37 АВФ), срок наблюдения за каждым пациентом 24 месяца.

Критерии исключения из данного блока исследования были: 1. Наличие у пациента хронической сердечной недостаточности IIB - III стадии (национальные рекомендации ОССН от 7 декабря 2012 года). 2. Гнойно-септические заболевания с развитием синдрома системного воспалительного ответа. 3. Пороки сердца независимо от их этиологии.

Пациенты разделены на 2 группы: 20 - с дистальным типом АВФ и 15 — с проксимальным. Для сравнения методом случайной выборки сформирована 3 группа (контрольная) из 13 пациентов без клиники ТХПН. Клиническая характеристика изученных групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика трёх групп пациентов

~~~——--Группы Характеристики ~—---_____ 1 группа п=20 2 группа п=15 3 группа п=13

Пол муж 14 6 4

жен 6 9 9

Возраст 58 (42-70,5) 58,5 (44,7-63) 63 (51 -70)

Артериальная гипертензия 14 11 8

Стенокардия напряжения 4 2 3

ХСН I стадии 6 1 6

ХСН НА стадии 10 6 4

Длительность гемодиализа (мес.) 0 11,5 (1-34,5) -

Дизайн исследования включает сравнение динамики ОСК и диаметров анастомозов АВФ, размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики (10 параметров) в сроки 12 суток, 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяцев после наложения

АВФ между 1 и 2 группами и внутри каждой группы. Пациентам третьей группы выполнялось только однократное УЗИ сердца без дальнейшего динамического наблюдения.

Лабораторная и инструментальная диагностика Перед хирургическим лечением проводили общеклиническое обследование, выполняли электрокардиограмму, УЗДС вен и артерий верхних и нижних конечностей на аппарате Siemens Sonoline Antares GmbH по разработанному протоколу. Измерение ОСК по дистальной АВФ производили по методике, предложенной Т.Н. Енькиной (1999). УЗИ сердца выполнялось аппаратом «Logic Book» (General Electric) с измерением следующих параметров: диаметра левого предсердия (ЛП1 и ЛП2), толщины межжелудочковой перегородки, толщины задней стенки левого желудочка, максимального конечного диастолическогой диаметра левого желудочка (КДЦ ЛЖ), систолического диаметра левого желудочка (ЛЖ), диаметра правого предсердия (ПП1 и ПП2), диаметра правого желудочка (ПЖ), давления в легочной артерии (ДЛА), диаметра легочной артерии (ЛА), сердечного выброса (по формуле Simpson). Для расчета уровня коморбидности использовался индекс предложенный M.E.Charlson et al. (1987).

Методы статистической обработки Качественные признаки описаны простым указанием количества и доли в процентах для каждой категории. Также использовались непараметрические методы: медиана и межквартильный интервал, критерий Манна-Уитни (MannWhitney), метод Вилкоксона (Wilcoxon), точный метод Фишера, критерий х2, ранговая корреляция Спирмена. Выживаемость различных типов АВФ рассчитывалась методом Kaplan-Meier, для сравнения групп между собой применялся log-rank тест и критерий Гехана. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием лицензионной программы SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучение выживаемости и общих осложнений ПСД В структуре первичного ПСД (п = 306) значимо преобладали дистальные АВФ - 270 (88,3%), проксимальные аутовенозные выполнены в 20 (6,5%), АВФ из ССП - в 16 случаях (5,2%). В структуре вторичного ПСД (п=79) превалировали проксимальные АВФ, из них 25 (31,7%) аутовенозные и 19 (24%) - из ССП. Дистальные АВФ выполнены в 35 случаях (44,3%). В структуре третичного сосудистого доступа значимо преобладали проксимальные АВФ - 21 из 23 ПСД. Относительно высокая доля АВФ из ССП была связана: 1) с тяжестью сопутствующей патологии, ИК по СЬаг^оп составил в среднем 4,51 в общей популяции пациентов; 2) с несостоятельностью периферического артериального русла (диаметр лучевой артерии < 2 мм, плечевой артерии < 3 мм) в 64,7%, а также невозможностью использования аутовены в 94,1% случаев.

В анализируемом периоде на 408 ПСД (306 пациентов) пришлось 210 осложнений, при этом в 113 случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство. В I группе на 307 ПСД зафиксировано 136 осложнений, выполнена 61 повторная операция. Выявлено 123 тромбоза АВФ (90,4% от общего числа осложнений). По данному поводу произведено 48 операций, из них 26 (54,2%) реконструктивных и 22 (45,8%) восстановительных -изолированная тромбэктомия. В 10 (45,5%) случаях тромбэктомия была эффективной. В связи с тромбозом потеряно 87 (28,3 %) из 307 ПСД. Также проведено 13 эффективных операций по поводу следующих осложнений: истинных аневризм в области анастомоза в 3 (2,2%) случаях, недостаточности ОСК в АВФ - 4 (3%), стеноза в области анастомоза - 6 (4,4%).

Во II группе на 55 ПСД зафиксировано 26 осложнений, выполнено 13 повторных операций. Выявлено 23 тромбоза АВФ (88,5% от общего числа осложнений). По данному поводу произведено 10 тромбэктомий, из них 4 эффективные. В связи с тромботическими осложнениями в этой группе потеряно 19 (34,6 %) из 55 ПСД. Также проведены 3 эффективные операций по

поводу следующих осложнений: истинных аневризм в области анастомоза в 2 (7,7%) случаях, недостаточности ОСК в АВФ - 1 (3,8%).

В III группе на 46 ПСД зафиксировано 48 осложнений, проведено 39 повторных операций. Выявлено 36 тромбозов АВФ (75%, от общего числа осложнений), в связи с этим выполнено 27 операций, из них 1(3,7%) реконструктивная и 26 (96,3%) изолированных тромбэктомий. В 16 (59,2%) из 26 случаев тромбэктомия была эффективной. В связи с тромбозом потеряно 19 (41,3%) из 46 ПСД. Также проведено 12 операций по поводу следующих осложнений: ложных аневризм в области анастомоза в 4 (8,3%) случаях, кожных свищей - 6 (12,5%), инфекции протеза - 2 (4,2%).

Кумулятивная проходимость различных типов АВФ рассчитана до 61 месяца. Через 12 месяцев проходимость АВФ была сопоставимой (р>0,05): в I группе - 76,96%, во II - 74,79%, в III - 73,23%. Через 61 месяц наилучшая проходимость зарегистрирована в I группе - 37,79% и во II - 37,08%, а самая низкая - в III группе - 24,73 % (р>0,05 при попарном сравнении групп).

При этом, кумулятивная проходимость в Ша группе через 61 месяц составила 33,95%. В Illb группе максимальная проходимость составила 43 месяца, при этом кумулятивная проходимость в этот срок наблюдения составила 0%. Основными причинами выхода из эксплуатации различных типов АВФ были тромбоз фистул - 125 (30,6%) и инфекция 2 (0,5%). Зарегистрировано 52 летальных исхода (12,7 %).

Таким образом, в анализируемом материале наибольшая кумулятивная 5-летняя проходимость зарегистрирована у фистул типа Brescia-Cimino - 37,79% и у аутовенозных проксимальных АВФ - 37,08%. Самой низкой кумулятивная проходимость была у ПСД из ССП - 24,73%. Однако при раздельном анализе АВФ выяснено, что наиболее низкую 5-летнюю кумулятивную проходимость имела петлевая АВФ из ССП. Напротив, ППФ через 61 месяц наблюдения имела кумулятивную проходимость -33,95%. Эти показатели сопоставимы с 5-летней кумулятивной проходимостью АВФ типа Brescia-Cimino - 37,79 % (р>0,05).

Плече-подключпчная артериовенозная фистула

В процессе диссертационного исследования была усовершенствована оригинальная техника формирования ППФ, которая кратко описана в монографии «Vascular access» Haimov М., 1987 г.

Плече-подключичная фистула, формируемая по усовершенствованной методике, имеет следующие преимущества перед близкими аналогами:

- доступ к подключичной вене осуществляется по наиболее удобному, для формирования анастомоза, направлению, разрез выполняется не параллельно, а под острым углом к ключице, открытым в латеральную сторону;

- протяженный и прямолинейный участок протеза удобный для пункций, уложенный от сочленения ключицы с акромиальным отростком лопатки до нижней трети плеча по передне-медиальной поверхности;

- достаточный объемный кровоток по АВФ вследствие высокого градиента давления между артериальным и венозным анастомозом фистулы;

- высокую вероятность формирования сосудистого доступа из ССП на верхней конечности при достаточном диаметре плечевой артерии, в связи с использованием подключичной вены, которая в большинстве случаев имеет диаметр более 4 мм;

- низкую турбулентность в области протезо-венозного анастомоза, вследствие формируемого 70 - 80° угла между протезом и веной.

Всего за десятилетний период наблюдения зафиксировано 37 осложнений, 30 из них (81%) в первые два года. Из 37 в 28 тромботического характера. При этом пациентам выполнено 27 тромбэктомий и 1 системный тромболизис, с восстановлением функции 21 ПС Д. По поводу псевдоаневризм (п=4) выполнено 4 резекции, в 2 случаях в сочетании с репротезированием резецированного участка, в 1 случае с тромбэктомией и еще в 1 случае с иссечением кожного свища. Также было выполнено 2 операции по поводу инфицирования протеза: в 1 случае протез удален, во втором после иссечения инфицированного участка в области артериального анастомоза, произведена пластика плечевой артерии аутовеной и репротезирование АВФ выше зоны

инфицирования с плечевой артерией. У 2 пациентов выполнено иссечение кожных свищей. Из 25 пациентов 17 (64%) подвергались повторным операциям при осложнениях в период функционирования ППФ до 5 лет.

Основными причинами окончательного прекращения эксплуатации 16 сосудистых доступов в период наблюдения 5 лет были: тромбоз АВФ в 11 случаях, инфицирование - 1, смерть пациентов в 4 случаях. У умерших больных отследить максимальный срок функционирования ППФ не представлялось возможным.

Кумулятивная проходимость ППФ через 61 месяц наблюдения составила 33,95%.

Сравнительная характеристика дистальных и проксимальных АВФ, гемодинамики фистул, размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики

В процессе исследования выяснено, что ОСК в 1-ой группе (дистальные АВФ) на протяжении 24 месяцев прогрессивно увеличивается с 360 мл/мин до 660 мл/мин (р<0,05), во 2-ой группе (проксимальные АВФ) нарастает к 6 месяцам с 690 мл/мин до 1000 мл/мин (р<0,05), с 6 до 24 месяцев достоверно не изменяется. В 1-й группе достоверного изменения диаметра артериального анастомоза в течение 24 месяцев не выявлено, он варьировал в диапазоне 5,6 -6,2 мм (р>0,05). Во 2-й группе статистически значимого изменения диаметра артериального анастомоза в течение 24 месяцев также не выявлено, он менялся в диапазоне 6,9 - 7,5 мм (р>0,05). Диаметр венозного анастомоза во 2-й группе статистически значимо увеличивался в сроки 1, 3 и 24 месяцев - с 6,7 мм в 12 суток до 7,4 мм через 24 месяца (р<0,05).

На 12 сутки после формирования АВФ во всех группах значения медианы и межквартильного интервала изучаемых признаков варьировали в пределах нормы, кроме значения толщины МЖП во 2-й группе, где она превышала норму - 11,8 (10,8 - 12,7) мм. Между 1-й и 2-й группами выявлена статистически значимая разница только по показателю толщины МЖП: 1 группа - 10,8 (9,8 - 11,7) мм, 2 группа 11,8 (10,8 -12,7) мм (р<0,05). В 1-й

группе по сравнению с контрольной выявлены статистически значимо большие размеры левых (ЛП2, максимальный КДЦ ЛЖ, систолический диаметр ЛЖ) и правых (ПП1) камер сердца, а также диаметра легочной артерии (р<0,05). Во 2-й группе, также имеется статистически значимое увеличение левых (толщина МЖП, толщина задней стенки ЛЖ) и правых (ПП1 и ПП2) камер сердца (р<0,05). Сердечный выброс в 1 и 2 группах был выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Гипертрофия левых и правых отделов сердца у пациентов с ТХПН регистрируется вследствие хронической перегрузки их повышенным объёмом циркулирующей жидкости (преднагрузка), артериальной гипертензией (постнагрузка) в додиализном периоде, а также в связи с дополнительным объемным кровотоком со стороны АВФ в диализном периоде.

Все достоверные изменения, выявленные при анализе динамики размеров камер сердца и кардиогемодинамики в группах можно разделить на кратковременные, фиксирующиеся только в определенный период наблюдения, и стойкие, выявляемые многократно в контрольных точках наблюдения.

Медиана и межквартильный интервал размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики в 1-й группе варьировали в пределах нормы в период наблюдения с 12 суток до 24 месяцев. Из 10 параметров сердца 6 подверглись статистически значимым изменениям в период наблюдения 24 месяца.

Кратковременные статистически значимые изменения левых камер сердца выявлены через 1 месяц в виде увеличения систолического диаметра ЛЖ с 31,4 (28,8 - 32,4) мм до 31 (30,5 - 35,7) мм и уменьшения сердечного выброса с 87 (80 -98) мл до 83 (77 - 96,5) мл, через 24 месяца в виде уменьшения максимального КДД ЛЖ с 50,9 (49,2 - 54,5) мм до 49,4 (45,8 - 51,4) мм и систолического диаметра ЛЖ с 31,4 (28,8 - 32,4) мм до 29,8 (26 - 31,4) мм (р<0,05).

К стойким статистически значимым изменениям можно отнести увеличение размеров правых камер сердца. Диаметр ПЖ увеличивался с 20 (18 - 20) мм в 1 месяц до 21 (20 - 22) мм в течение 24 месяцев (р<0,05). Правое предсердие по параметру ПП1 увеличивалось в 9, 12, 24 месяцев по сравнению с 12 днем с 30 (29 - 31) мм до 30 (30 - 32) мм в 24 месяца (р<0,05). Расчетное

ДЛА в период наблюдения увеличивалось в сроки 1, 3, 9, 18 месяцев с 15 (10 -22) мм рт. ст. в 12 суток до 17 (10 - 27) мм рт. ст. в 18 месяцев (р<0,05).

Признаки легочной гипертензии I степени выявлены у 3 (14,3 %) из 21 пациента. В течение 24 месяцев хирургической коррекции ОСК по АВФ у пациентов первой группы не проводилось, так как размеры камер сердца и параметры кардиогемодинамики не выходили за границы нормы.

В 1-й группе в течение 24 месяцев из-под наблюдения выбыло 6 пациентов: 3 - вследствие тромбоза АВФ, 3 - в связи с летальным исходом.

Таким образом, через 1 месяц функционирования АВФ в 1-й группе развиваются признаки систолической дисфункции левого желудочка в виде увеличения систолического диаметра ЛЖ и уменьшения сердечного выброса (р<0,05), что связано с появлением дополнительной преднагрузки на сердце, введением пациента в программу гемодиализа и подбором режима заместительной почечной терапии. К 24 месяцам имеет место улучшение работы левых отделов сердца в виде уменьшения максимального КДД ЛЖ и систолического диаметра ЛЖ по сравнению с контрольной точкой 12 дней (р<0,05). Данные изменения связаны с положительным влиянием процедуры гемодиализа, уменьшением преднагрузки, улучшением систолической функции миокарда на фоне сохранных компенсаторных механизмов и отсутствия грубых морфологических изменений в миокарде в условиях непродолжительного нахождения в программе ХГД.

Начиная с 1-го месяца по 24-й месяц наблюдения имеет место стойкое статистически значимое расширение правых камер сердца по параметру ПЖ и ПП1, увеличивается расчетное ДЛА до 18 месяцев, с сохранением полученных показателей в пределах нормы на фоне артериовенозного сброса крови по фистуле. Таким образом, отмечается общая тенденция к расширению правых камер сердца и нарушению кровообращения по малому кругу без развития декомпенсации.

Во второй группе статистически значимо изменялось 8 параметров сердца из 10 в разные периоды наблюдения в течение 24 месяцев.

Кратковременные статистически значимые изменения камер сердца выявлены по параметрам: ЛП2 (с 48 (45,5 - 49) мм до 50 (48 - 53) мм в 6 месяцев, 50 (47,5 - 51) мм в 9 месяцев), максимальный КДД ЛЖ (с 49,2 (46,6 -54,3) мм до 51,2 (47,7 - 55,4) мм в 9 месяцев, 51,8 (47,4 - 59) мм в 12 месяцев), ПП2 (с 38,1 (36,7 - 42,8) мм до 40,5 (38 - 45,8) мм через 1 месяц, 40,5 (38,3 -44,8) мм через 3 месяца) (р<0,05).

К параметрам со стойкими статистически значимыми изменениями можно отнести: ЛП1, сердечный выброс, ПП1, ПЖ, расчетное ДЛА.

Диаметр ЛП1 начинает выходить за пределы нормы, начиная с 1 месяца, данная тенденция сохраняется до 24 месяцев (38,3 (35,6-41,8) мм в 1 месяц, 40 (36,1 -42,2) мм в 3 месяца, 40 (36,2-42) мм в 6 месяцев, 40,3 (36,4 - 42,3) мм в 9 месяцев, 40,3 (36,7 - 41,5) мм в 12 месяцев, 40,2 (35,4 - 41) мм в 18 месяцев, 39,5 (36,6 - 40,2) мм в 24 месяца). В сроки до 12 месяцев значения статистически значимо увеличиваются.

. Сердечный выброс имеет тенденцию к статистически значимому нарастанию с 9-го по 18-й месяцы (с 81,5 (70,3 - 99,5) мл в 12 суток до 84 (72 -104) мл в 9 месяцев, 87 (72 - 114,3) мл в 12 месяцев, 84,5 (70 - 97) мл в 18 месяцев, р<0,05), значения превышали норму в 6,9, 12,24 месяцев.

Статистически значимые изменения правых камер сердца и кардиогемодинамики в течение 24 месяцев выражаются в увеличении диаметра ПП1 (с 30 (28,2 - 30,8) мм в 12 суток до 30 (30 - 31,7) мм в 1 месяц, 30 (30 -32,8) мм в 3 месяца, 30,5 (30 - 34) мм в 12 месяцев, 30,5 (29,4 - 32,5) мм в 24 месяца), диаметра ПЖ (с 20 (19 - 20) мм в 12 суток до 20,5 (19,3 - 21) мм в 1 месяц, 21(19,6-21) мм в3 месяца, 21 (20 -22) мм в 12 месяцев, 21 (20,8-22) мм в 18 месяцев, 21,5 (20,8 -23,3) мм в 24 месяца).

Расчетное ДЛА достигает статистически значимого увеличения через 6, 9, 24 месяца наблюдения (с И (10 - 16) мм рт. ст. в 12 суток до 18 (12 — 30) мм рт. ст. в 6 месяцев, 20 (14,5 - 31,5) мм рт. ст. в 9 месяцев, 22 (14,3 - 28,8) мм рт. ст. в 24 месяца, р<0,05). Легочная гипертензия I степени фиксируется в периоды наблюдения 6, 9, 12,18 месяцев.

Признаки лёгочной гипертензии I степени выявлены у 5 (31,3%) из 16 пациентов. В течение 24 месяцев хирургической коррекции ОСК по АВФ у пациентов 2 группы не проводилось, так как превышение ряда размеров камер сердца и параметров гемодинамики было незначительное относительно нормы. Во 2 группе в течение 24 месяцев из-под наблюдения выбыло 6 пациентов: 5 вследствие тромбоза АВФ, 1 - летального исхода.

Изменения размеров ЛП1, ЛП2, максимального КДД ЛЖ, сердечного выброса, в контрольной точке измерения 24 месяца, перестают быть статистически значимыми в связи с тем, что уменьшается ОСК по АВФ из ССП с 935 (727 - 990) мл/мин в 18 месяцев до 760 (678 - 1000) мл/мин,

соответственно, уменьшается преднагрузка.

Снижение ОСК в проксимальном ПСД связано с уменьшением его внутреннего диаметра из-за пристеночного тромбообразования в протезе и разрастания неоинтимы в области анастомозов. Второй возможной причиной является перестройка магистральной вены в области анастомоза в виде ее относительной дилатации, что доказано увеличением протезо-венозного анастомоза.

Правые отделы сердца ПП1, ПЖ, расчетное ДЛА во 2 группе, по тем же причинам, что и в 1, подвергаются стойкому статистически значимому изменению в период наблюдения 24 месяца, но данные параметры не выходят за границы нормы.

При сравнении размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики между 1-й и 2-й группами в течение 24 месяцев наблюдения достоверных различий ни по одному параметру зарегистрировано не было.

Учитывая все выше перечисленное, можно сделать следующие обобщения. Объёмный кровоток по АВФ, несомненно, оказывает влияние, как на правые, так и на левые камеры сердца. Степень такого влияния зависит от величины ОСК и сроков функционирования АВФ. ОСК, в свою очередь, напрямую зависит от диаметра артериального анастомоза. Во 2-й группе диаметр артериального анастомоза и ОСК были достоверно больше, чем в первой

группе (6,9 - 7,5 мм и 1275 мл/мин против 5,6 - 6,2 мм и 660 мл/мин). В 1-й группе выявлена прямая корреляционная зависимость между ОСК в АВФ и диаметром правого предсердия ПП2 (р<0,05, г=0,186). Во 2-й группе выявлена прямая корреляционная зависимость между ОСК в АВФ и сердечным выбросом (р<0,05, г=0,258), диаметром правого предсердия ПП1 (р<0,05, г=0,493), и ПП2 (р<0,05, г=0,258). Достоверно большая ОСК в АВФ определила статистически значимое изменение 8 характеристик работы сердца во 2 группе по сравнению с 1, где зафиксировано изменение только 6 из 10 параметров. Изменения в левых отделах сердца в 1-й группе (сердечный выброс, КДД ЛЖ, систолический диаметр ЛЖ), в период наблюдения 24 месяца остаются в пределах нормы и связаны с компенсаторно-приспособительными реакциями миокарда на изменившиеся параметры гемодинамики. Во 2-й группе ОСК до 1275 мл/мин приводит к достоверному, стойкому расширению левого предсердия, увеличению сердечного выброса, что также является реакцией на дополнительный избыточный возврат крови.

И в 1, и во 2 группах отмечена тенденция к увеличению правых камер сердца (правое предсердие ГНИ и правый желудочек) и появлению легочной гипертензии, так как правые отделы сердца первыми подвергаются воздействию избыточного возврата крови в сердце. Выявленные изменения размеров правых и левых отделов сердца и параметров кардиогемодинамики в течение 24 месяцев не потребовали хирургической коррекции.

ВЫВОДЫ

1. В структуре первичного сосудистого доступа на верхних конечностях преобладают дистальные артериовенозные фистулы 270 (88,3%) из 360, проксимальные в структуре вторичного - 44 (55,7%) из 79 и третичного - 21 из 23 доступов. Доля дистальных фистул в структуре первичного и повторного сосудистого доступа является одной из важных характеристик правильной стратегии формирования и поддержания артериовенозных фистул в отделениях диализа.

2. Тромботические осложнения составляют наибольшую (от 75% до 90,4%) долю среди всех осложнений постоянного сосудистого доступа. Дистальная артериовенозная фистула типа Brescia-Cimino является оптимальным вариантом первичного и повторного сосудистого доступа, так как имеет наилучшую 5-летнюю кумулятивную проходимость (37,79%) и наименьшее количество повторных вмешательств (только у 22,6% пациентов), аналогичными свойствами обладает проксимальная аутовенозная артериовенозная фистула. Наихудшую 5-летнюю кумулятивную проходимость имеют фистулы из синтетического сосудистого протеза - 24,73%, при большем числе повторных операций у 65,1%.

3. Плече-подключичная фистула, сформированная по усовершенствованной методике, является одним из оптимальных вариантов сохранения постоянного сосудистого доступа на верхней конечности у пациентов с отсутствием адекватных, для формирования нативного ПСД, периферических артерий и вен, так как имеет сравнимую с дистальной артериовенозной фистулой типа Brescia-Cimino 5-летнюю кумулятивную

проходимость - 33,95%.

4. Дистальная артериовенозная фистула типа Brescia-Cimino и проксимальные фистулы из ССП, с артериальным анастомозом на плечевой артерии в нижней трети плеча, имели достоверно разные значения объемной скорости кровотока, не превышающие 1275 мл/мин. Преднагрузка до 1275 мл/мин показала свою безопасность в отношении изменений размеров камер сердца и параметров кардиогемодинамики, так как не приводила к выходу изучаемых значений за пределы нормы и не требовала коррекции объемной скорости кровотока по фистуле, в период наблюдения 24 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дистальная артериовенозная фистула типа Brescia-Cimino является операцией выбора и должна формироваться в качестве первичного и вторичного доступа при подходящей анатомии периферических артерий и вен.

2. Плече-подключичная фистула может быть рекомендована как альтернативный гемодинамически целесообразный, комфортный, гигиеничный вариант постоянного сосудистого доступа на верхней конечности у «проблемных» пациентов, у которых отсутствуют адекватные, для формирования нативной фистулы, периферические артерии и вены.

3. Клинико-ультразвуковой мониторинг функционирования АВФ и сердца, у пациента с ТХПН, необходимо проводить с периодичностью 1 раз в полгода для оценки объемной скорости кровотока, размеров правых камер сердца и давления в легочной артерии.

5. Пациентам с сохранной систолической функцией левого желудочка, фракцией выброса более 50%, можно формировать дистальный и проксимальный доступ из ССП, так как ОСК до 1275 мл/мин не приводит к декомпенсации сердечной деятельности.

6. При тромбозе дистальной АВФ для восстановления ее функции предпочтительно выполнять повторное вмешательство в виде реконструкции, при тромбозе проксимальной артериовенозной фистулы - тромбэктомию.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты сосудистых доступов у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом : материалы XXV Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 2009 г. / А. Н. Попов, Б. А. Веселов, А. В. Назаров // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 2 (приложение). - С. 310-311.

Плече-подключичная фистула как выбор сосудистого доступа у пациентов на программном гемодиализе / Б. А. Веселов, А. Н. Попов, А. В. Назаров, Е. П. Бурлева // Сборник трудов сотрудников МАУ ГКБ №40. -Екатеринбург: Полиграф-Презент, 2009. - С. 108-110. Варианты сосудистых доступов у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом / А. А. Раскатова, А Н. Попов // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург, 28-29 апреля, 2009 г. -Екатеринбург: УГМА, 2009. - С. 510-512.

Проблемы формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе / А. Н. Попов, Е.П. Бурлева, A.B. Назаров И Уральский медицинский журнал - 2010. -№ 4. - С. 26-31.

Выживаемость проксимальных артериовенозных фистул у проблемных диализных пациентов / А Н Попов, Б. А. Веселов, Л. И. Осинцева, Т. А. Аршинова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург, 14-15 апреля, 2010 г. - Екатеринбург: УГМА, 2010. - С. 734-737. Влияние дистальных и проксимальных фистул на размеры камер сердца и кардиогемодинамику у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе / А. Н. Попов, Е. П. Бурлева, А. В. Назаров, Р. Р. Фасхиев // Вестник клинической медицины № 1 : сборник научных трудов сотрудников МАУ ГКБ № 40 / под ред. Т. В. Лисовской. - Екатеринбург, 2011.-С. 48-51.

Влияние дистальных и проксимальных фистул на размеры камер сердца и кардиогемодинамику у пациентов с ТХПН / А Н. Попов, Е. П. Бурлева, А. В. Назаров, Р. Р. Фасхиев // Материалы 17 Всероссийского съезда

сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2011. - Т. 12, № 6 (приложение). - С. 106.

8. Изменение гемодинамики артериовенозных фистул, кардиогемодинамики и размеров камер сердца у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе / А. Н. Попов, Р. Р. Фасхиев, С. В. Берестнева, К. Р. Дорохина // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы 67-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург, 11-12 апреля, 2012 г. - Екатеринбург: УГМА, 2012. - С. 654-668.

9. Изменение гемодинамики артериовенозных фистул, кардиогемодинамики и размеров камер сердца у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе/ А. Н. Попов // Материалы XXVII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2012). Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - Т. 18, № 2 (приложение). - С. 332-333.

10. Двенадцатилетний опыт формирования артериовенозных фистул у гемодиализных пациентов / Е. П. Бурлева, А. В. Назаров, А. Н. Попов, Р. Р. Фасхиев, К. Р. Дорохина, С. В. Берестнева // Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов, интервенционная кардиология : материалы II Международного медицинского научно-практического Форума. Челябинск, 2013 г. -Челябинск: ЧелГМА, 2013. - С. 39-40.

11. Эволюция ультразвуковых показателен сердца и артериовенозных фистул у пациентов находящихся на хроническом гемодиализе / Е. П. Бурлева., А. В. Назаров, А. Н. Попов, Р. Р. Фасхиев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19, № 1. - С. 11-17.

12. Двенадцатилетний опыт формирования артериовенозных фистул у гемодиализных пациентов / Е. П. Бурлева, А. В. Назаров, А. Н. Попов, Р. Р. Фасхиев, К. Р. Дорохина, С. В. Берестнева // Материалы XXVIII Международной конференции Российского общества ангиологов и

сосудистых хирургов (Новосибирск, 2013 г.). Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19, № 2 (приложение). - С. 44-45.

13. Оценка выживаемости артериовенозных фистул у пациентов на хроническом гемодиализе (двенадцатилетний опыт) / А. Н Попов, Р. Р. Фасхиев, К. Р. Дорохина, С. В. Берестнева // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы 68-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург, 9-10 апреля, 2013 г. -Екатеринбург: УГМА, 2013. - С. 839-840.

14. Плече-подключичная фистула как выбор сосудистого доступа у проблемных пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе / А. Н. Попов, Б. А. Веселое, Р. Р. Фасхиев, Е. П. Бурлева, А. В. Назаров // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 2. - С. 179-183.

15. Двухлетние результаты изучения гемодинамики артериовенозных фистул, кардиогемодинамики и размеров камер сердца у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе / Е. П. Бурлева, А. В. Назаров, А. Н. Попов, Р.Р. Фасхиев, Б. А. Веселов // Материалы XXIX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Рязань, 2014 г.). Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - Т. 20, № 2

(приложение). - С. 64-65.

16. Двенадцатилетний опыт формирования артериовенозных фистул у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе / Е. П. Бурлева, А. Н. Попов, Б. А. Веселов, Р. Р. Фасхиев, А. В. Назаров // Нефрология

и диализ. - 2014. - Т. 16, № 2. - С. 264-271.

17. Способ формирования плече-подключичной фистулы из синтетического протеза для проведения сеансов гемодиализа : пат. 2514536 Рос. Федерация, МПК 7 А 61 В 17/11 / Веселов Б. А., Попов А. Н.; заявитель и патентообладатель Веселов Борис Анатольевич, Попов Алексей Николаевич. - № 2013101238/14 ; заявл. 01.10.2013 ; опубл. 27.04.2014. Бюл. №12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВФ - артериовенозная фистула БПВ - большая подкожная вена ДЛА - давление в легочной артерии ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - индекс коморбидности

КДД ЛЖ - максимальный конечный диастолический диаметр левого желудочка

ЛА - лёгочная артерия

ЛП1 - левое предсердие, продольный размер, четырехкамерная апикальная позиция

ЛП2 - левое предсердие, поперечный размер, четырехкамерная апикальная позиция

ЛЖ - левый желудочек

ОСК - объёмная скорость кровотока

ПЖ - правый желудочек

ППФ - плече-подключичная фистула

ПП1 - правое предсердие, продольный размер, четырехкамерная апикальная позиция

ПП2 - правое предсердие, поперечный размер, четырехкамерная апикальная позиция

ПСД - постоянный сосудистый доступ

ПТФЭ - политетрафторэтилен

ССП - синтетический сосудистый протез

ТХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГД - хронический гемодиализ

ПОПОВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ДЛИТЕЛЬНО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ У ПАЦИНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.01.26. - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению диссертационного совета Д 208.061.01 ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 30.03.2015 г.

Подписано в печать 30.03.15. г. Формат 60x84 '/16- усл^печ л 1,0. Тираж 110 экз. Заказ № 111.Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина,3.