Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимальные медикаментозно-хирургические методы лечения реоофтальмов нетравматического генеза

шшстерство здравоохранения россии

московский нашо-йссдедошешжиЯ институт ИАЗШХ болк311ей им. ГЕДЫГОЛЛД

»

• На правех ружопиои Ш-. 617.747-08

ОШЙДД ДИВАД ЫУХАШВД

опташшш аддаштшо-шрургидакиЕ mktqbí

ГгЛЕШЯ ГУ,г>иаль!.Г)В ПЕТРАШАТНЧВСКОГО гашал

г " I

(14.00.08 - глазные бог'Э.тл)

Работа выполнена в Московском иаучн о-иоследовато лъ-оком института глазных болезней ам.Гельитольцв.

Научный руководитель: доктор медвдиноккх наук, профессор Л.А.КАЦНЕЛЬСОН

Офяи?шль"чв оппоненты: локтор медицинских наух, Ьро;>ессор Р.А.ГУНДОРОЕА доктор медащиноких наук, профессор О.Б.ЧЕНЦОЕА

Ведущая организация: МНТК "Микрохирургия гла4а".

Защита диссертации состоится - X - /2, 1992т. па заседании Ученого специализированного совета Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольда (103064, Москва, Садевал-Чгпногрязская ул. 14/19).

С дисоетугациеЯ гожно ознакомиться в библиотеке института.

Кв--)реферат разослан ^¿)_ 1992-г.

Уч*"чй секретарь Спрцич-лизяропчтшге сопата

дэгтор м*>ги!1п«!!сккг ял}/.

м.б.кслзов

- 3 -

■ ШЦАЯ 0САРАКТЕИ1СТ11КА РАБОТУ.

Актуальность проблем. Геыофталыл, как известно, служит причиной резкого ^снижения зрей: я у" больных, вплоть до светооцу-щения. В связи с этим проблема лечения геыофтальма приобретает важное значение: быстрая резорбция к^ови из стекловидного тела • не только способствует повышен».*) остроты зрения, но и устраняет токсическое действие крови на сетчатку и стекловидное тело.

Существует много методов лечения геыофтальма, включавших консервативную терапию, криопексию склеры, витрэктошю и интри-витреальное введение лекарств.

Учитывая, что в лечении геыофтальма важн"м является факт наиболее duciporo рассасывания крова, в последние время широкое применение получил метод интравитреалъного введения лекарственных препаратов. По даннш различных авторов ( "alter , 1973; А.Д.Роыаюнко, 1978; Johnaon, 1989 и др.) для интравитре-' ального введения применялись фибринолитики и активаторы плазми-ногена, причем основная часть работ отнг^ится к е спериыента ь-ной. При атоы интравитреаль ое введение плазминогена в литературе Ht описано.

Плазминоген относится к тромболнтикаи второго поколении я действует непосредственно на плазнин, виэивая таким образом лизис тромба. >

Получен в 1985 гоцу В.В.Николайчцкоц, В.В.Никольской, Л.А.Кацнельсоном и апробирован при экспер::г'елт;ъ1Ь"ои трокбозе на глазах краткой. При атом била установлена-его висок'i оф-фективность, виражаицаяся в реканалкэйции тронби^овантг* сосудов.

В настоящей работе приводятся первые исслецоьпс'и а ш. -ная нстравматаческих геиофталылэа плазмзнопасу.

Учитывая, что гемофтальм, как правило, является следствием основного заболев*, ля глаза, важным моментом в его лечении и в предупреждении последупдих рецидивов кровоизлияний становится блокирование источн-ча геморрагия в ранние сроки.

В связи с этим целью работы было: разработать оптимальный метод лечения гемофталыеов -"етравматического гене^а, включающий интравитреальнс введение плазминогена с последупцей ранней йг^кирупцеЯ лазеркоахуляштей сетчатки."

Соответственно цели исследования были поставлены следующие задачи: (

1. Определение токсического действия плазминогена на , гт-чатку в эксперименте при его пнтравитреальном введении.

2. Разоаб^тать в вкспёрименте оптимальную дозу препарата для рассасывания гемофтальмов при интравитреальнс« его введении.

3. Сравцить результаты транссклеральной криопексии, чара-булъбарног^ и интравитреалъного введения плазминогена при гемо-фтальмах нетравматического генеза.

4. Разработать метод лечения нетравматических гемофталылов, включающий интравитреальное введение плазминогена, трансскйе-оа-т ную криопекспю с последующей лаз еркоагуляцией.

Научно-пг^ктическая значимость.

Проведенные нами исследования позволили разработать комбинированный метод лечения нг ~раачатическтс гемофтальмов, включающий в себя интравитреальное введение плазминогена, транссклеральную опрксаю и раннею лазегкоагулЛцзс сетчатка.

Псгху.снгл . виног:"-Ы£ на ту.

I. Ног':?, отечествен:-?!;:': препатгт г_:г-2.--:::;с:ч>н при яг::?:: г.~ь !?е?гг-:::;т не оказиггет тсг*"п*!гс"ого г.сЛстг".1 ка сет-

2. Препарат плазинногвв обладает высокой .эффективностью в лечении геиофтальыов нетравиатического генеза при интравит-реальнои его введении...............

Э» Интравитреалъное введение шшзминогена не вызывает осложнений»

4. Возможность проведения чазоркоагуляции в сроки от I до 4 недель после интравитреалыюго введения плазминогена при ге-мофтальцах нетрашатическото генеза.

Аппобшшл работ».

Резельтаты проведенных исследований доложены и обсуждены па научной конференции отдела патологии сетчатки с участием специалистов ..з других отделов института.

»

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 94 страницах машинописного пакета. Работа состоит из^ваде/шя, обзора литературч, описания методов исследования, главы собственных экспериментальных и клинических исследований, осГс} депия, вводов и '•ис -лиогр-ршг, включающей 30 отечественных и 80 зарубежных источников, содержит 15 таблиц, 18 рисунков.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

г

Содержание работы, полученные результаты.

Материалы и методы исслецовчния.

Экспериментальная часть ¿.аботы состояла из 2-х исследона-

ний:

' I) определение тог.сичес 0"0 действия плазминогена на сот-чатку при и'о иитргтитрошшюи ..ведении и

2) разработка оптимальной дозы препарата для раосасциашя

- 6 -

гемофталъма при его интравитреадьном введении.

Первая часть эксперимента проведена на 10 кроликах породы "'•иншилла", весом 3 кг (20 глаз) - под наркозом (3 мл ка-липсола вя"тримышеч"0 и I мл реланиума внутриюлвечно). Кроликам проводились инсталляции ыидриатика и анестетика, после чего отступя от лимба 3 мл, прородился разрез конъюнктивы и склеротомия длиной I мм, герез которую проводился забор стекловидного тела в' количестве 0,3 мл, оатем вводилась определенная доза

I

плазминогенй, растворенная соответственно в 0,3 мл физиологического раствора. Иов на _склеру и конъганктьлу, инстилллцяя дез-инфицирупдйх средств посл^ ¿ксцеримента и каждый день в течение 30 дней.

Через чес,д животное 'забивалось воздушной эмболией, энук-леированные глаза фиксировали в' 12,5$ растворе формалина, после обезвоживания центральная колотка заключалась в параф: н. Парафпновг^ срезы окрашивались гематоксилин-эозиноы по Ван-Ги-зону, по Пирслу на железо.

Вторая часть эксперимента проведена на 12 кроликах (24 глаза), у которых по общепринятой методике вызывался гемоф^-тал" м: после забора 0,3 мл содержимого стеклов^цюго тела кнт-равигреально вводилось 0,3 мл лутокрови, взятоД из ушной вещ. Через сутки после формир. вания гемофталька, г.нтравитреально вродилад шпзшноген, растрорэяяый в Физиологическом растворе в разных дозах. Гистологические исследования проведеш ь отделе патсгисолопш глаза !.лЕ' глазных болезней >:?■•.Гельмголыи (рук. проГ-ессор И.П.Хорою'.ло2а-:.'лслова).

К-тп.чичесгз'.е и^ледозанкя проведены у 106 болт-ныг с различными ркииги т'с^тгглма «утр:.зг.'аг.'чоскэго гене за,. находившихся р рт.\г.;еш'.и ттоло: кг сетчатки Г.*:.-! г.-лзнмх бсл^згоЛ

- 7 -

Клинические исследования состоя/г' из 4-х чаете":

1. Выявление сроков рассасывания геиофталыаа ->осле проведения транссклеральной криопексии (20 больных).

2. Определение сроков рассасывания гвмофталъма после применения в виде плазминогена в вадо парабульбарннх инъекций

(25 больных).

8. Выявление сроков рассасывания гемофтальма после интра-витреального введения шшзииногена (30 больных).

4. Выявление сроков рассасывания остаточного гемофтальма при интравитреальном введении плазминогена с одномоментной витрэктомией и криопексией (33 больных).

Возраст больных колебался от 15 до 82 лет, составляя в среднем 51 год. Мужчин било - 59, женщин - 49.

Все балыше были обследованы по общепринятой методике, включая опрос больных, выявление соматических заболеваний, сопутствующих гемефтальму, давность возникновения хровоизли^дя и количество рецидивов, визомегргл, бношхроскопия, офтальмоскопия парного глаза, ультразвуковые, элоктрофизиологаческие, ангиографические исследования.

Достоверность результатов работы обработана по статистическому пакету ■ 31агвгаПо на компьютере РС/Х1 в Государ ственной академии нефти и газа им.Губкина И.1Л. (проф.* М.Ы^Эл-даяский, М.П.СЛИОСКДЯ). • ■

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЫЬхОС И.ЛШВАНИи. ' _

Результат/ экспериментальна иссл<порчниЗ. Да. определения токсичности дсйс-лия шшзшиогока на ткани глаза препарат вводили в стекловидное тело через разрез в области плоской части цилиарного тела в дозе 1ССС, 2000, 3000 и 4000 Ед.

В качестве контроля использовали интраватроальноо ьиедь-ше физиологического рлепюра 0,85;'.

. При.микроскопическом исследовании получены следующие результаты:

" Контроль - .(физиологический раствор) - эпителий представляет пигментный пласт. Из клеток, цитоплазма которых плотно упакованй пигментн: ;ли гранулами, слой сетчатки без изменений, внутренняя пограничная мембрана хорошо дифференцируется. В пре-рет. лльной зоне сте-довидного тела каких-либо включений не г отмечалось, .,

I серия: 1000 Ед. Пигментный эпителий, как и ч контроле, имеет вид пласта. Пигментные гранулы в цитоплазме несколько разрыхлены, что. делает возможна дифференцировать клетки, деструктивные изменения в клетках пигментного эпителия не выявлено. Слои сетчатки, как и в контроле, без изменеый. На внутренней пограничной мембране каких- чибо отложений не выявлено.

П сери^: 2000 Ед. Пигментный эпителий имеет вид однослойного пласта: в ..отором появляются клетки уплощенной формы. Появляются признаки диссоциации клеточных элементов в пласте. Четко прошляется разрыхленное» пигментных градул и явления дегрануляцг* пигментных клеток. В сетчатке на внутренней погра-тачной мембране появляются отдельные высвободившиеся из пласта клетки пигментногЬ эпителия, в цитоплазме которых содержатся пигментные гранулы. Последние также в свободном виде оседает на внутренней пограничной мембране. В близлехащг' соседних участках сетчатки каких-либо деструктивных изменений не выявле-

ю. . _ ■'• и ..... . ......~

Ш серия: 3000 Ед. Пигментный эпителий неравномерно пигмея-тировав, встречаются участки, где пигментный эпителий полностью отсутствует чместе с. прилегашими к этой .зоне фоторецопторны-а клетками, форкируя адгез1твш;.Ч хорярретинальный атрофичный очаг, где сохранен лиь один ядерный слой. Обращало внимание

появление плоских очаговых прс шфератов на внутренней поверхности сетчатки.

Среди этих пролифератов выявляюсь, скопления пигментных эпителгчлышх клеток, единичные "овообразованные оосуды и глиа-лыше клетки, врастающие из сотчатки.

Появление таких очагов можно расценить как очаговую проли-феративную витреоретинопатпю. - . ;: ..

17 серия: 4000 Ед. Изменения, "аналогичные тем, которые наблюдались в Ш серии. Однако, единственным тличием от предыдущей серии было появление кровоизлияний в зоне формирования новообразованных сосудов и носколько более распространенных очагов пролиферативной ретинопатии.

Так л образом, исходя из полученных данных видно, что поза в 1000 Ец. является оптимальной неповреддащей дозой и может быть рекомендована для использования в линшее.

^ выявления рроков: рассасывания гекофтальма при интра-витреа^^ьном введении плазминогена ь эк лерш/енте кр вши» вводились различные дозы препарата: 500, 1000, 2000, ЗС"\) Ел.

Во всех группах гемолиз крови в стеклдшдном толе начинался на 2-е сутки поело шлфавитреального введения ш^зиши-.'ена. однако сроки рассасывания крови были различным^ в записилюоти от вводимой дозы шшзнлйогеня. Ыи считали гомоф^ .ьи полиостью рассосавшимся при отсутствии крови в о-чклобиднсм теле, что дает возможность свободно офтальмоскоп»ропать г-азиоо ; ю в деталях.

Как видно из а\ веденной таблицы й I, в I груа > кралишв, которым плаэминоген вводился в дозе 500 Ед., в 3-х глазах (50'Л кровь рассосалаоь полностью на 15 сутки, в 2-х глазах (332) - на 15 сутки, в одном глазу С17%) - па 14 сутки. И среднем, гемофтальм рассосался полностью нл 15,3 суткл (Р 0,С5).

Таблица I

Сроки рассасывания гемофтальма в зависимости от вводимой дозы плазмшюгена.

й грул- ! Кол-во! Доза плаз-! Сроки рас-! Средний ! Досто-

! ! ! саснвания '.срок расса-! верпу ! тлаа ! юшогена ! гемофталь-!сывания ге-! ность ! * ! ма в сутии! мофтальма ! ! 1 1 ках ! в сутках !

I 6 500 14,5-16,2 15,? 0,95

п 6 1000 11,8-12,9 12,3 0,95

ш • • 6 2000 7,9-9,1 8,5 0,95

'6 3000 6,8-7,9 7.3 0,95

Во " группе, £де плазминогеп вводился кроликам в дозе 1000 Ед., полное рассасывыше крови выявлено на 13 сутки в 2-х глазах (33/5), в 4-х глазах (67£) на 12 сутки, что составило в среднем 12.3 сутки (Р 0,05)«

В группе, где плазминоген вводился кроликам интравитре-ально в дозе' 2000 Ед, кровь в стекловидном теле полностью рао-сосалась ь 3-х глазах (50Я, на Р сутки, в 3-х глазах (50$) на 8 сутки, "то составило в среднем 8,5 суток для этой группы (Р 0,05).

Б 1У группе, где плазминоген вводился кроликам натравит->еально в дозе 3000 Ед., в 4-х глазах (&7%) кроаь рассосалась полностью на 7 сутки и в 2-х х'ла- гх (33$) на 8 сутки, составило в сре-чем 7,3 (Р 0,05).

Таким образом, максимг. л>ный эффект от интравитреального введения плазихногеиа наступал на 7,3 сутки при.дозе 3000 Ед. Однако, уч гивая, что максималышй иеповреждапцеЯ дозой плаз-»жногрнг; «шляется 1000 5д.. ' I спя«ж целесообразным применять ¡•..''"¡ч'лотгс г.^'нос введение ел2з*п!ког*яз в клкягае в дозе КОС 5и

-И -

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИ! ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинические исследования проведены на 108 пациентах с го-мофтальмом нетравматичвского генеза. По этиопатогенезу гемо-фталъма больные били распределены следующим образом! 55 пациентов (50,9$) с диабетической ретинопатией, 18 (16,7%) с хяперто- . нической ретипоапгиопатией, 14 [13%) с тюсттромботической ретинопатией, 10 (9,3$) с болезнью Ильса, I (0,9$) с разрывом сетчатки, I (0,9$) с центральной тшалпцяопиой дистрофией, 9 (8,3$) с гемофтальмом неясного генеза.

Давность гемофтальма у о4 больных была до 2-х месяцев, у 38 (35$) - от 2-х до 4-х месяцев, у 16 (14,8?" свыше 6 месяцев. Полный (тотальный) гемофтальм бкл у 25 больных (885?)«. У 26 (27,4$) рефлекс с глазного дна отсутствовал, у 69 (72,6$). выявлялся ярко-красный рефлекс.

7 13 больных (12$) диагностирован частичный гемофтальм, однако, глазное дно офтальмоскоппровалось за флером у 2-х боль-пых (1,9$), у остальных офтальмоскопия была возможна лишь отдельных , преимущественно верхних отделов глазного дна. Рецидивирующий гемофтальм выявлен у 7 пациентов (62$), причем количество рецидивов до лечения колебалось от I до 5, составляя в среднем 3.

Охографпческое исследование проводилась дум . включения отслойки сетчатки и наличие фиксированных грубых шварт.

При эле г.трофи з ко л о гичес ком исследовании юрмальная элект-роретипограмма (волна "в" 25С-200 мкВ) выявлена у 39 больных (36,1$), субнормальная волна "в" - у $3 больных (50,3$), резго сн:'-ена у 5 болышх (4,6$)» отсутствовала у одного (0,9$).

Острота зрения пр.! поступлении у 78 пациентов колебэлзсь от щезилько!' свг.тспгоегл^и: до 0,01, что составило (72,2л) всех патенте:», у 23 - от 0,01 до С,С5, у 4-х (3,7Г*) ог

0,06 до ОД. Острота зрения вше ОД выявлена лишь у 3-х пациентов (2,8$).

Лля .сравнения различных методов леченкя, больные были разделены на-, группы: ,

I группа больных," где применялась транссклеральная крио-пексия.

•2. группа больных, где применялись парабульбарные инъекции плазминогена. . .

3 группа большое,пр где применялся шызшноген интравитре-,алъно.

4 группа больнш., где применялся плазминогдн интравитре-ально одномоментно с витрэктомией д криопексией.

Таблица 2

■ ' Сроки рассасывания гемофтальма в зависимости от вида лечения.

!Кол-во ! Сроки рассасывания гемофтальма

Вид лечения ^плтшпг!-

¡оолышх] 10_14 , , х месяц! Без

! ! сутки 1 сутки ! и выше !эффекта

I кшопекс-л склеры .20 - II (55$) 9 (45?)

П.парабульбарпое введете, 'плазминс.'она '25 5 (20$) ^20?) ' 9 (3655) 6 (24?)

Ш интравитреалыюе вв'чение плазми; >гена 30 15 (50?)' 8(26,752) 6 (20?) 1 (3,3?)

1У вгтрэ; .ом;ш с • куиопвксией с кнтр зит^чаль-рчм введышем • ьл£>~ш'чо. т 33 30 (91$). 2(6?) I (30?)

рггпРЛ'УГ чие срог-р шссасывания гемоУгг'ль.мд

пооле "ранссклерцлъной криоп^ксии. Хрциссклоральтш криопоксия про^эдена по общепринятой иато-

даке у 20 больных.;

Средняя острота зрения до операции у 18 больных (90$) была шив 0,05,у с,даго больного (5%) =' 0,07 и у одного (5$) = 0,09.

Через 7 дней после операции острота зрения у 13 иольных (65%) не изменилась и осталась 0,05, у .3-х (155?) повысилась на 0,1 и у 4-х (20$)^ повысилась на 0,15.

Через I месяц острота зрения осталась без динамизм у всех больных.

Полное рассасывание гемофтальма наступило у больных (55$) через 1,5-3 месяца, частичное рассасывание у 4 больных (20$), в 5 случаях frZ5%) рассасывап-л гемофтальма на наблюдалось. •

Под полным рассасыванием гемофтальма мы считали отсутствие крови в стекловидном теле, что дает возможность свободно офталь-москогшровать глазное дно в детаго::. . • . *

Полное просветление стекловидного тела через 1,5-3 месяца дало возможность провести лазеркоагуляцшо с^тяатки. Однако, лазеркоагуляция была проведена в нашей группе лишь у 3-х пациентов (15/0: у 2-х пациентов (10/5) проведена лазеркоагуляция через 1,5 месяца, у одного.(5$) - через 2 месяца» у остальных больных при наличии оптически прозрачного стекловидного тела лазеркоагуляция не проводилась из-за наличия грубых обширных глазных изменений, которые являются противопоказанием к проведению лазеркоагулявди.

У 5 (25/Т! больных положительный эффект от транссклеральной крпопекста отсутствовал, в связи с чем в последующем была проведена витрэктомия.

У 4-х пациентов 120%) набл"дался рецидив reí фтаяьма в течение I месяца после транссклеральноп криопексии.

Таким образом, п^ нашим.данным средний срок рассасывания .гемофтальма после транссклерг-ьной криопексии составил 40,5 -

- 14 -

55,5 даей о достоверь-ютью 0,S5 (Р 0,05), что дает возможность провесам лазёркоагуляцию лишь через I,5-3 месяца после лечения.

Определение сроков гассаснвания гемофтальма пои пзтебтлъбарноц введении плазмшюгена.

7 2, больных со свезши гемофтадьыоы плазминоген вводился в виде пашбульбарных инъекций трехкратно в дозе 1000 Ед»

Через 7-10 даей рефлекс с глазного дна просветлел у 12 (48?)» глазное дно стало просматриваться jo флером у 8 (32?), . а у 5 боль.л (20?) с зли свободно офталъыоскопироваться отдельные участки гла;. юго дна.

Через месяц полное рассаыд шю крови в стекловидном теле и свободас т офтрпьмс ".копия глазного дна наблвдались у 10 больных (40?), у 19 больных (52?) глазное дно офтальыоскопирова-лось за флером, у 2-х больных (8?) не офтальмоскс фовалось, в связи с чем этим 2-м.большш была проведена витррктошш.

Острота зрения на 7 сутки у 3 пациентов (12?) осталась прежней до 0,01, у 22 болышх (88?) повысилась, при этом у 10 (40$) = 0.02-0,05, у 7 (28?) = 0,06-0,1, у 5 (20?1 - 0,2-0,4.

Через месяц у 2 (8?) осталась до 0,Oí, у 6 (26?) = 0,02, 0,05, у 7 (28?) • 0,0,6-0,1, у 10 (40?) = 0,¡¿-0,4.

Лазеркоагуляция сетчатки была проведена *"лрез ыасяч 6-ти патентам (Г'?), через 1,5 месяца еще 5 пациентам (20?), оо-тадьиш- (32?) не била г оказана.

Тйким образом, паре барное введение плазшногейа в дозе КУК» Ед. ежедневно в течение 3-х дней рассасывает гемофтальм в средней за 20,8-43,6 даей у 92? с достоверное'- л 0,95 (Р 0,05).

- 15 -

Определение сроков рассасывания гемоЬтальма при интравитреальном введении шшзминогена.

В первые же сутки после введения препарата отмечал с*ь значительное просветление стекловидного тела, резко увеличился гемолиз на 3 сутки, явные признаки резорбции появились на 7 сутки.

Таблица О

у

Сроки рассасывания гемиртальма при интравитреальном введении плазминогена.

вЖ ЙЗГЧ Ю-14 | 20—¿4 | Свыше { !

Фтальш 1 ! ! I ! эВДек-, вС0ГО

* . сутки ^ сутки { х | та ( и

Давность ! I !меся~а ! !

гемофталыла ! ! ! ! • ! •

До 2-х месяцев 14 2 2 — 18

(46,755) (6,75«) (6,7$) (6058)

От 2-х месяцев I 6 .41 12

(3,3$) (20$) (13,3$) (3,3$) (40$)

Всего: 15 8 5 I 30

(50$) (26,7$) (20$) (3,3$) (100$)

У болъга .с с давностью гемофтальма до 2-х месяцев на ?-е сутга острота зрения в среднем улучшилась па 0,2 у 12 пациентов (40£), у 2 (6,7$) острота зрения улучшилась на 0,1, у 4 (13,3)1) зрение не повысилось, х~тя кровь рассоси ^сь полностью.

Отсутствие г.отг.петт зрения у згях 4-х патентов связано с грубы?!И н'ир:г..т.':кя};.и в центральной зоне глазного дпа, э результате тромбоза центрально? вены сетчатки (2 больюгх - 6,7$) к пролн^ср.'-тлзнс.? Д/Пботическол роглнопзглк в' стадии глкеза \2 С-льнкх - 1,1"!.).

Острота зрсигл поглгсзл&сь ч-рез ?-:еся:; с С ,03 до т.^Ь-сял

до 1,0 у одного пациента с болезнью Идьса, у второго - с гипертонической ангиоретгнопатией с 0,05 до 0,8. Острота зрения повысилась на 0,4 у 5 Пациентов (16»74#), на 0,3 - у 4 (13,3$), на 0,2 - у 2 пациентов (6,7$). на ОД - у одного (3,3$). У 1-х пациентов (13,3$) острота зрения осталась без динамики из-за изменений на глазной дне.

КровБ в стекловидном теле рассосалась на 10-14 сутки у 14 (46,7?), у 2 (6,7$) - на 20-24 сутки и у 2 (6,7$) через I кесяц, рецидив гемофтальиа каблвдаяся у одного больного через месяц.

У Больных с.давность» заболевания oi 2 до 4 месяцев острота зрения : эвысилась на 7 сутки в среднем на 0,1 у 5 больных (16,7$), у 5 (16,7$!* на 0,05, у одного пациента (3,3$) острота прения повысилась на 0,03, у одного - не изменилась, осталась равноЧ 0,01. Чепез I месяц острота зрения повысилась на 0,4 у одпого пациента, на 0,2 у 6 (20$), на ОД - у 3 пациентов (10$), на 0,05 у одного и осталась прежней - " одного пациента.

Прозрачность стекловидного тела наступила па 10-14 сутки у одного пациента (3,3$), на 20-24 сутки — у 6 (20$), через I месяц - у 4 (13,3$), без эффекта - у одного пащонта (3,3$).

На электроретино'граиме, до лечения в лна "в" была нормальная у 0 пациентов (26,7$), субнормальная - у II (36,7$), сни-адана - у 10 (33,3$), отсутствовала - у одного (3,3$). На 2 сутки поело лечения ьолна "в" била без динамика, через 7 дней нормальная волна "в" бряа у-10 (33,3$), субнормальная - у 13 ■ (43,3$), снижена у 7 пациентов - (23,3$). На 14 сутки нормальная волна в" была у 12 'пациентов (40$), су^лормальная - у 14 (li.X), ciuiAûiia - j 4 (1о,3$)..

Таким образом, как показали да ше электроретшюграфии.

проведенной на 2-, 7- и 14-е сутки после яптравитреалыюго введения плазминогсна в дозе 1000 Ец. не вызывало токсического действия на сетчатку.

Как показывают результаты пнтравитреальпого введения плаз-миногена при давности гемофталнла до 2-х месяцев полное рассасывание кровп происходило у 14 больных (46,7?), за 10-14 суток, у 2 (6,7?) за 20-4 суток п у 2 (6,7$) через месяц, а причинности гемофталы-л 2-4 месяца ли; ъ у одного больного (3,3$) за 10-суток, у 6 больных (20?) за 20-24 суток и у 4-х (13,3?) за месяц.

Таким образом, как показывают наши данные, плазминогея можно вводить интравитреально больным с давностью гемофтальма 2-4 месяца. Однако, наиболыплЛ полохлтельпиГ' эффект наступает у больных с гемофталклоа давпосты» до 2-х месяцев.

Оптически прозрачное стекловид-оь тело после инЯравитре-ального лечения позволило провести лазеркоагуляция сетчатки в зонах неоваскулярпзащи и витреоретпнальной пролиферации у 19 пациентов пз 30: у 8 (26,1?) - через 10-14 дпеП, у 54 (13,3?) через 20-24 дня, у 7 (23,3?) - через I месяц.

У одного больного гомофтальм из рассосался, в связи с чем в-последующее проведена пптрэктоыпя с криопексией*

Рецидив гемо;)Таль;.;а наблюдался У одного падаента чероз I месяц после кнтравнтрсалыюто введения в езлзп с невозможность» блокировать источник крово~злиянпя из-за по: „прозрачности преломлягодх сред.

При сроке наблдНния 1,5 года у всех осталышх патентов сохраняется высокая острота г )з::ля без последунткх р-истдипов гг.7о:'Л"»-" а :с.'.?,т, что п?;: гонтрэльких осмотрах, Еря

I".коигх зон :'по::::с!-"улг:р'::за;:;:1: ::лл прег^: ■ '?рл:г.:::, 5члг.-•••:: лпглнлтсльлся л•.зьркгегул.г-щт.

- 18 -

Таким обр.зом, по нашим дидным средний срок рассасывания гемо4мальма после интравитреального введения плазшиогена составил 15,8-23 ятей с достоверностью 0,95 (Р 0,05).

Определение сроков рассасывания гетТ>т«льиа при ин-

травитпеальном введении плазшиогена одномомонтио с * витрэктомией и криопексией.

Больным с организовавшимся гемофтальмом проводилась витр-эктоыия по общепринятой методике. При выявлении во время операции остгхочной крови или при появлении свежего гемофтальма, больным сразе.же вводился плазминоген в лозе 1000 Ед.

Острова зрения на 7 сутки повысилась на 0,05 у 4 (12,1?), на 0,1 - у 13 (39,4?), на 0,2 ~ у 13 (39,4?), осталась без изменений - у 3 (9,1?).

1ероз I месяц зрение повысилось на 0,1 - у 8 (24,2?), на 0,2 - у 12 больных (36,4?), на 0,3 - у 5 (15,1?), на 0,4 - у 3 (9,1?), на 0,8 - у 2 (6,1?), на 1,0 - у 3 (9,1?).

Полное рассасывание крови на 10-14 сутки было отмечено у 30 пациентов-(91?), на 20-24 сутки - еще у 2 (6?), через I месяц рассасывание било отмечено еще у однрго пациента.

Удалось блокировать новообразованные сосуды и зоны пролиферации 23 пациентов (69,7?) на 7-10 сутки после операции, у 3 пациентов (5/0 на 15-20 сутки, у I нацистов (6?) - на 22-24 су*)Ш.

У одного пациента после рассасывания гемофтальма через I мосш* была выявлена отслойка сетчатки с ятрогешшм разрывом,

Та.лш образом, по нашим данным одномоментное интраьнтре-альнос введение плазиииогона с витрэктомией при наличии оста-• точной "рс.л ..ли свежс о геь.фтальма позволяет добиться по наго рассасывания ¥ стекловидном теле за 10,4-14 дней с дос'л->ьерло</гьи 0,95 ^Р. 0,05).

ВЫВОДЫ

На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований было установлено:

1. При интравитреальном введении поииципиально нового тром-болитичоского препарата плазминогена установлено, что доза в 1000 Ец. не токсична и является оптимальной для лечения нетравматических гемсхфтальмов.

2. Полная резорбция гамофтальма после трапссклеральной криопексии наступает у 55$ больных через 1,5-3 месяца после лечения.

3. Интравитреалыюе введение плазминогена высокоэффективно при гемофтальмах с давность» до 2-х месяцев, при этом резорбция крови происходила у 96,7$ больных в течение 14-30'дней.'

4. Показана целесообразность сочетания витрэктомии о илт-равитроальным введением плазминогена при остаточпой крови в стекловидном толе.

5. Полная резорбция гемофтальиа после интравитреального введения плпзшногена создает условия для проведения ангиографии и лазеркоагулящш сетчатки в 92,1,« случае" через 10-30 дней после его введения, что предотвращает рецидивы гемофталь-ма з последутем.

Список ьабот. опубликованных по теме диссертации:

, I. Гемофтальм как осложнение центральной инволюционной дистрофии // Офталшол. журнал. - 1991. - * 5. - 261-284 (сочат. : Т.И.Форофонова. Г.Д.11олюта).

2. Эпидемиология иетравыатических геыо^галыюв // D кн.: Патология главного даа в зрительного нерва. Респ. сб. научи, трудов. - iî. - 1991. - С. 149-153.

3. Кляначескле варианты Х-хромосошюго юнонидыюю рети-аошизис // Б кн.: Патология глазного дна я зрительного нерва. Ресн. сб. научи, трудов. - IS. - 1991. - С. 85-90 (соаьт.:

Г. У. Захарова).