Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с ишемическими поражениями головного мозга путем формирования дистракционного регенерата костей свода черепа

на правах рукописи

РГБ ОД

1 5 '¿10 П ТШ

ПРУДНИКОВА Оксана Германовна

Лечение больных с ишемическими поражениями

головного мозга путем формирования дистракционного регенерата костей свода черепа

14.00.22-травматология и ортопедия 14.00.28-нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2002

Диссертация выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук А.Н.Дьячков

доктор медицинских наук А.Т. Худяев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Ю.Савченко

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Дьячкова

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»

Защита состоится « 5_» июля 2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.079.01 в российском научном центре «Восстановительной травматологии и ортопедии» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан « 4 » июня_2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Л.А.Попова

S636.Wo.33 о

Общая характеристика работы Актуальность темы

Ишемические поражения головного мозга - нарушения кровоснабжения головного мозга - являются одной из частых причин снижения трудоспособности и инвалидизации больных, а лечение пациентов с такими состояниями - одна из актуальных проблем медицины. Нарушение кровоснабжения головного мозга может осложнять как острые, так и отдаленные периоды травматических повреждений мозга, являться следствием многих нетравматических состояний (инсульты, инфаркты, эмболии).

Для указанных поражений головного мозга как травматического, так и нетравматического генеза характерны общность патогенетических механизмов (нарушение микроциркуляции, гибель нейронов, другие структурно-функциональные изменения) и схожесть клинических проявлений их последствий (нарушение двигательных, чувствительных, высших корковых функций и т.д.).

Целью консервативного и оперативного лечения больных с ишемическими поражениями головного мозга является улучшение кровообращения в зоне поражения и стимуляция образования коллатералей для восстановления нарушенных функций.

Известные в настоящее время методы консервативного лечения больных (применение антиоксидантов, ноотропов, физиолечение, баротерапия, бальнеолечение, сочетание физических факторов, метод динамической проприоцептивной коррекции и др.) направлены на адаптацию больных и не решают задачу улучшения кровообращения в ишемизированных участках мозга. Применяемые методы хирургической восстановительной техники: эндартерэктомия (Покровский A.B.,1979; Кованова P.A. и соавт.,1980; Верещагин Н.В., Джибладзе Д.Н., Гулевская Т.С., 1994; Fritch С., Rackind R., 1985; Wood Н.,1989; Barnett Н.,1991; Auer L., Gallhofer В., Ladurner G., 1980), паллиативные операции на симпатической нервной системе (Никифоров Б.М., 1999; Poppen J.L., Baird W.,1952; Sirois G. и соавт., 1958), метод создания экстра- и интракраниальных анастомозов (Дзгоев М.Г., 1983; Злотник Э.И., Косенко В.П., 1979, Сакович В.П., Суслов С.А., 1983; Yasargil M.G., 1966, Chater Н. И соавт., 1976, Dyken М., Pokras R. , 1984; Freischlang J., Hanna D., Moore W., 1982; Hans S., Glover J., 1985 и др.) наиболее эффективны у больных с легкими остаточными явлениями ишемических поражений и на хороший клинический эффект нельзя рассчитывать в случае выраженной неврологической симптоматики. Экспериментальные

исследования: создание механического туннеля в веществе мозга (Ишенин Ю.М., Киселев Д.И., Косенко А.П., 1998), трансплатнация свободного реваскуляризованного участка сальника (Тиглиев Г.С. и соавт.,1994; Goldmith H.S. и соавт., 1973; Yasargil M.G.h соавт., 1974; Kurasawa J. и соавт., 1980; Barrow D.L. и соавт., 1984), трансплантация эмбриональной нервной ткани (Цымбалюк, 1997, Берснев В.П., Французова Т.Г., Хачатрян В.А., 2001) еще не закончены, их эффективность в клинической практике изучена недостаточно и, по мнению самих исследователей, они более показаны в остром периоде нарушений мозгового кровообращения. Высокий уровень инвалидизации больных и отсутствие методов восстановления нарушенных функций организма побуждает к поиску новых направлений в решении данной проблемы.

В РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова, начиная со второй половины 70-х годов, проводятся экспериментальные разработки, направленные на решение проблемы лечения повреждений и аномалий плоских костей свода черепа и патологии головного мозга. Первые эксперименты выполнены на модели замещения дефектов трубчатых костей по Г.А.Илизарову с целью замещения постравматических и послеоперационных дефектов костей черепа. В результате проведенных исследований (Илизаров Г.А. и др., 1986; Дьячков А.Н., 1998) доказана принципиальная возможность замещения дефектов костей черепа путем перемещения в них аутотрансплантатов. Дозированное перемещение трансплантата в дефекте сопровождается образованием в диастазе дистракционного регенерата, формирующегося под воздействием напряжения растяжения.

При удлинении конечностей было показано, что дистракционный остеосинтез вызывает образование, рост и развитие кровеносных сосудов не только в зоне удлинения, но и стимулирует эти процессы в тканях, не испытывавших непосредственного воздействия дистракции (Илизаров Г.А., Щуров В.А., Долганова Т.Н., 1991; Ларионов А.А.,1998; Шатохин В.Д., Марьев А.Ю., Измалков С.Н., 2000). Выявленные особенности изменения кровообращения позволили применить метод для лечения больных с ишемическими поражениями головного мозга без наличия дефекта костей черепа путем формирования трепанационного отверстия и перемещения в нем костного лоскута с помощью аппарата наружной фиксации.

Цель исследования: обосновать применение метода чрескостного дистракционного остеосинтеза при лечении больных с последствиями ишемических поражений головного мозга травматического и нетравматического генеза.

Задачи исследования:

1. Доказать целесообразность применения чрескостного дистракционного остеосинтеза при лечении больных как с травматическими, так и с нетравматическими ишемическими поражениями головного мозга.

2. Обосновать показания к применению метода чрескостного дистракционного остеосинтеза для лечения больных с ишемическими поражениями головного мозга различной этиологии.

3. Разработать методики чрескостного остеосинтеза для лечения больных с ишемическими поражениями головного мозга травматического и нетравматического происхождения.

4. Изучить изменения кровоснабжения в условиях применения чрескостного остеосинтеза при создании дистракционного регенерата костей свода черепа в комплексном обследовании больных.

5. Изучить регресс неврологической симптоматики у больных с ишемическими поражениями головного мозга при создании дистракционного регенерата костей свода черепа в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Новизна исследования

Впервые клинически апробированы методики лечения больных с ишемическими поражениями головного мозга травматического и нетравматического генеза. На основании комплексного обследования больных с применением современных методов диагностики доказана высокая эффективность разработанных методик получения положительного клинического и функционального результата.

Практическая значимость работы

Впервые в клинической практике применены способы лечения больных с последствиями ишемических поражений головного мозга методом дистракционного остеосинтеза. Определены показания и противопоказания применения метода чрескостного дистракционного остеосинтеза. Полученные положительные клинические результаты позволяют рекомендовать данные методики для лечения больных с ишемическими поражениями головного мозга в специализированных клиниках нейрохирургического профиля.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод чрескостного дистракционного остеосинтеза является эффективным при лечении больных с ишемическими поражениями головного мозга травматического и нетравматического генеза.

2. При создании дистракционного регенерата костей свода черепа происходит улучшение кровоснабжения головного мозга, что приводит к стойкому регрессу неврологической симптоматики.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены: на Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине», г.Ленинск-Кузнецкий, - 2000 г.; научно-практической конференции молодых ученых "Медицина в XXI веке: эстафета поколений", (Курган, 2001); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Курганского областного госпиталя ветеранов войн (Курган, 2001); Курганском областном обществе неврологов (2001), IV международном семинаре по применению методов внешней фиксации в травматологии и ортопедии (Рига, 2001), III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии: Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине (Челябинск, 2002), IV Зауральском фестивале научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи (Курган, 2002).

Результаты исследования отражены в 7 печатных работах.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в нейрохирургическом отделении РНЦ «ВТО» им. ак. Г.А.Илизарова г. Кургана, включены в программу кафедры усовершенствования врачей РНЦ «ВТО» им. ак. Г.А.Илизарова.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложения; содержит 159 страниц текста, 41 рисунок, 27 таблиц. Список литературы включает 199 источников, из них 143 в отечественной и 56 в зарубежной литературе.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А.Илизарова (№ГР 01.200.2 01807).

Содержание работы

1. Общая характеристика больных, методы обследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 30 больных с ишемическими поражениями головного мозга различного генеза.

Всех больных по этиологии заболевания разделили на две группы: 1 группа - пациенты с последствиями травматических поражений головного мозга - 5 человек (17%) и 2 группа - пациенты с последствиями нетравматических поражений головного мозга - 25 человек (83%). Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 8 лет. Среди больных первой группы преобладали ишемические поражения в сроки от 6 месяцев до 1 года, среди больных второй группы - от 2 до 4 лет. Возраст пациентов первой группы составлял до 40 лет. Пациенты второй группы распределились среди всех возрастных групп, однако большинство больных было в возрасте от 41 до 50 лет. Преобладали мужчины (в 60% случаев, как в первой, так и во второй группах).

По данным анамнеза в первой группе у 3 человек (60%) была закрытая тяжелая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга, у 2 человек (40%) - открытая черепно-мозговая травма. 4 пациентам (80%) до поступления производилось оперативное лечение по поводу внутричерепной гематомы.

Во второй группе все пациенты были с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. У 17 человек (68%) диагностирован ишемический тип ОНМК, у 7 (28%) -геморрагический, у одной пациентки (4%) ишемические нарушения возникли после удаления хориоидпапилломы левого бокового желудочка. 3 пациентам (12%) из этой группы производилось оперативное лечение.

До лечения, после лечения и на всех этапах наблюдения больным проводилось комплексное обследование, включающее рентгенографию черепа в двух проекциях, компьютерную томографию, каротидную ангиографию, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга, ЭМГ мышц верхних и нижних конечностей, эстезиометрию.

Рентгенологическое обследование больных выполнялось с помощью рентгеновского аппарата РУМ-20 в двух стандартных проекциях: прямой и боковой. Среди пациентов первой группы изменения костной структуры черепа выявлены у 4 больных (80%): у 3 (60%>) - в виде посттрепанационного дефекта костей черепа, у 1

(20%) - пластики послеоперационного дефекта, еще у 1 пациента (20%) костных и деструктивных изменений выявлено не было.

У больных второй группы, которым не производилось оперативное вмешательство на костях черепа, изменений на рентгенограммах отмечено не было (22 человека - 88%). У остальных больных (3 человека - 12%) отмечены изменения на рентгенограммах в виде послеоперационного дефекта костей черепа у 2 больных (8%), у 1 больной (4%) - пластика послеоперационного дефекта черепа аутотранспл антатом.

Компьютерную томографию производили на томографе «8ота1:от» фирмы «Зкпепэ». У всех обследованных больных выявлены явления дисциркуляторной энцефалопатии разной степени выраженности, которые зависели от продолжительности заболевания, размеров и локализации патологического очага головного мозга. В первой группе у 4 пациентов (80%) очаг поражения локализовался в полушарных структурах, у 1 пациента (20%) в дооперационном периоде четко локализованного очага поражения головного мозга выявлено не было. У 4 человек (80%) очаг локализовался в левом полушарии, у 1 (20%) - в правом. Во второй группе поражение полушарных структур выявлено в 17 случаях (68%), в 8 случаях (32%) очаг поражения локализовался в проекции подкорковых структур. У 1 человека (4%) диагностировано двустороннее поражение полушарий мозга, у 17 (68%) - левостороннее, у 7 (28%) — правостороннее.

Данные каротидной ангиографии позволили более точно выявить бассейн, уровень и вид поражения сосудов головного мозга. В первой группе (обследовано 4 пациентов из 5) в двух случаях (50%) изменений сосудистого рисунка выявлено не было, еще в двух случаях (50%) определялась окклюзия поверхностной височной артерии. Проведенное исследование у больных второй группы - 16 человек из 25 (64%) - не выявило изменений сосудистого рисунка у одного пациента (6,25%). Стенозирующий процесс диагностирован в 8 случаях: ВСА - у 2 пациентов, НСА - у 2 пациентов, ПМА - у 1 пациента, СМА - у 1 пациента. Равномерное уменьшение диаметра всех сосудов пораженного полушария, связанное, вероятно, с аномалией развития сосудистой системы головного мозга выявлено у 1 больного (6,25%). Окклюзирующий процесс выявлен также у 8 больных: ВСА - поражалась в 2 случаях, ОСА - в 1 случае, СМА - в 4 случаях.

При ЭЭГ у всех обследованных больных диагностированы выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга общего типа в виде полиморфной, низкоамплитудной, слабомодулированной активности основных ритмов с явлениями десинхронизации (В.И.Шевцов, А.Т.Худяев, А.П.Шеин и др., 2002).

При проведении УЗДГ показатели средней и линейной скорости кровотока по экстракраниальным сосудам (общая сонная и позвоночные артерии), а также по ПМА и ЗМА были в пределах нормы. На стороне поражения отмечалось уменьшение показателей по сравнению с интактной стороной, за исключением надблоковой артерии, кровоток по которой был усилен. Средняя и линейная скорости кровотока по СМА как на стороне поражения, так и на интактной стороне были меньше нормы.

Результаты ЭМГ-исследования подтвердили клинические данные и свидетельствовали о разной степени выраженности пирамидной недостаточности в виде снижения амплитуды произвольной активности, М-ответов и транскраниальных вызванных потенциалов в отведениях от мышц на стороне гемипареза, увеличении латентности и уменьшении длительности транскраниальных вызванных потенциалов пораженных мышц, а также в увеличении амплитуды Н-рефлексов на стороне поражения (В.И.Шевцов, А.П.Шеин, А.Т.Худяев и др.,2002).

При эстезиометрии у 4 пациентов (80%) первой группы и у 17 пациентов (68%) второй группы пороги температурно-болевой чувствительности на стороне поражения были значительно выше, чем в норме. Кроме того, во второй группе тепловая чувствительность отсутствовала на верхней конечности на стороне поражения у 11 человек (44%), на контрлатеральной - у 5 человек (20%), на нижней конечности на стороне поражения отсутствовала тепловая чувствительность у 10 (40%) пациентов, на контрлатеральной - у 4 пациентов (16%). У 1 больного (4%) отмечалось повышение порога болевой чувствительности на стороне поражения.

У больных первой группы сопутствующая патология выявлена в 3 случаях (60%): у 2 больных (40%) диагностирована нейро-циркуляторная дистония по гипертоническому типу, у 1 пациента (20%) - аутоиммунный тиреоидит с явлениями гипотиреоза. 1 пациент (20%) данной группы был носителем вирусного гепатита С.

Среди пациентов второй группы сопутствующая патология в 5 случаях (20%) не диагностирована. В 12 случаях (48%) диагностирована гипертоническая болезнь, у 5 пациентов (20%) -

нейро-циркуляторная дистония. Одна больная (4%) получала лечение по поводу астено-невротического синдрома, еще одна (4%) - по поводу полисегментарного остеохондроза. Один пациент (4%) страдал хроническим персистирующим гепатитом и холециститом.

Большинство больных при поступлении на лечение имели ограничение трудоспособности. В первой группе 4 (80%) больных имели II группу инвалидности, 1 больной являлся учащимся. Во второй группе 10 человек (40%) имели I группу инвалидности, 9 человек (36%) - II группу инвалидности, 2 человека (8%) - III группу инвалидности, 3 человека (12%) работали по специальности. 1 пациент не работал и не был освидетельствован на МСЭК.

Клиническая характеристика больных

Жалобы больных при поступлении были представлены двигательными, чувствительными нарушениями, нарушениями высших корковых функций.

Жалобы на слабость и ограничение движений по гемитипу, соответственно очагу поражения головного мозга, предъявляли 29 пациентов из 30, 1 больной второй группы предъявлял жалобы на слабость всех конечностей.

Соответственно очагу поражения головного мозга у 4 больных (80%) первой группы и 17 (68%) больных второй группы страдали правые конечности, у 1 (20%) и 7 (28%) соответственно - левые конечности. Одного пациента (4%) второй группы беспокоила слабость всех конечностей.

Жалобы на нарушение речи в первой группе больных предъявили 4 больных (80%), во второй группе -14 пациентов (56%).

На изменение чувствительности указывали 4 (80%) пациента первой группы и 19 пациентов (76%) второй группы.

Двигательные нарушения проявились в виде гемипареза разной степени выраженности у 29 пациентов. У всех 5 больных первой группы определялся грубый гемипарез. У больных второй группы грубый гемипарез выявлен у 20 больных (80%), умеренный - у 4 (16%), у 1 пациента (4%) выявлен легкий тетрапарез. Следует отметить, что у 3 больных второй группы (12%) выявлен диссоциированный гемипарез с преимущественным поражением верхней конечности. Среди больных первой группы правосторонний гемипарез выявлен в 4 случаях (80%), левосторонний - в 1 случае (20%), во второй группе — у 17 (68%) и 7 (28%) человек, соответственно.

Повышение сухожильных и периостальных рефлексов на стороне гемипареза отмечалось у всех пациентов первой группы и у 24 пациентов (96%) второй группы. У 1 больного (4%) с тетрапарезом отмечалась асимметрия рефлексов с повышением их слева. Патологические рефлексы у всех больных первой группы, у 23 больных (92%) второй группы представлены патологическими стопными знаками на стороне гемипареза. У больного с тетрапарезом патологические рефлексы вызывались с двух сторон. Мышечная спастичность отмечалась у всех пациентов первой группы и у 24 пациентов (96%) второй группы. Выраженность спастичности мышц зависела от степени выраженности двигательных нарушений. Для всех больных с гемипарезом была характерна поза Вернике-Манна, походка оценивалась как паретическая. 4 (80%) человека первой группы и 16 человек (64%) второй группы использовали при ходьбе вспомогательные средства опоры (трость).

Нарушение поверхностной чувствительности проявлялось в виде гипестезии кожи на стороне поражения у 4 пациентов (80%) первой группы и у 17 пациентов (68%) второй группы. У 1 больного (20%) первой группы нарушений чувствительности диагностировано не было. У 1 пациента (4%) второй группы определялась гемигиперестезия.

В первой группе больных не было нарушений речи у 1 человека (20%). Диагностированы нарушения речи у 4 больных (80%) в виде: грубой моторной афазии у 2 человек (50%), легкой моторной афазии также у 2 больных (50%). Грубая моторная афазия сочеталась с аграфией и алексией.

Во второй группе нарушения речи выявлены у 15 больных (60%), не было нарушений речи у 10 человек (40%). Степень нарушения речевой функции выглядела следующим образом: грубая моторная афазия - у 6 больных (40%), умеренная моторная афазия - у 4 человек (26,7%), легкая моторная афазия - у 3 человек (20%), дизартрия - у 2 больных (13,3%). У всех больных с грубой моторной афазией и у одного больного с умеренной моторной афазией нарушения речи сочетались с аграфией и алексией.

Поражение подъязычного и лицевого нерва диагностировано у 2 больных (40%) первой группы и у 18 больных (72%) второй группы. Поражение ядра глазодвигательного нерва в виде ослабления (9 человек - 36%) или отсутствия (5 человек - 20%) конвергенции выявлено у пациентов второй группы.

У 1 пациентки (4%) второй группы отмечался тремор правых конечностей, усиливающийся при эмоциональном напряжении.

29 пациентов из 30 находились в сознании, ориентировались в пространстве и времени. Один пациент из второй группы был дезориентирован во времени. У 3 человек (60%) с травматическими поражениями головного мозга и у 5 (20%) человек с нетравматическими поражениями отмечалось снижение критики к своему состоянию, остальные больные (22 человека) были критичны и адекватны в поведении. Еще у 3 больных (12% - женщины) второй группы отмечалась эмоциональная лабильность (плаксивость, раздражительность). У одной пациентки второй группы в анамнезе были эпиприпадки частотой 2 раза в месяц.

Хирургическое лечение больных с ишемическими поражениями головного мозга

Учитывая механизм развития ишемических поражений головного мозга, особенности применяемого метода лечения нами выявлены следующие показания к оперативному лечению методом дистракционного остеосинтеза:

• последствия черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга различной степени тяжести, когда клинически и по данным компьютерной томографии очаг поражения локализуется в лобной, теменной и височной долях;

• последствия острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу в восстановительном периоде (не раньше 6 месяцев после острого состояния) при локализации очага поражения в лобной, теменной и височной долях;

• последствия острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу в восстановительном периоде (не раньше 6 месяцев после острого состояния) при локализации очага поражения в лобной, теменной и височной долях;

• ишемические поражения головного мозга вследствие окклюзирующих процессов магистральных артерий головы с локализацией очага поражения в лобной, теменной и височной долях;

• ишемические поражения головного мозга вследствие стенозирующих процессов магистральных артерий головы при локализации очага поражения в лобной, теменной и височной долях.

Вследствие особенностей хирургического лечения, учитывая наружный характер фиксации, длительность фиксации и необходимость манипуляций с аппаратом для достижения

положительных результатов и уменьшения неблагоприятных исходов в качестве противопоказания к применению метода могут быть следующие состояния:

• психические заболевания;

• некорригируемая или плохо корригируемая медикаментозными средствами симптоматическая артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь III ст.;

• хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.

Техника оперативного вмешательства заключалась в следующем:

1. Костно-пластическая трепанация черепа в проекции патологического очага головного мозга.

2. Формирование костного лоскута от 1/4 до 1/3 первоначального размера. При формировании костного лоскута использовалась методика создания фрагмента на питающей мышечной ножке или без нее. Методика формирования костного лоскута на питающей ножке была применена у 1 пациента первой группы и у 6 - второй группы.

3. Создание в сформированном костном лоскуте двух каналов для проведения спиц с упорными площадками, с помощью которых осуществляли тракцию костного лоскута.

4. Монтаж аппарата наружной фиксации для создания системы тракции костного лоскута в трепанационном отверстии.

Детали аппарата изготавливались на опытном предприятии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова. Для изготовления стержней-фиксаторов использовали титановый сплав ВТ-6 (ГОСТ 19807-74), для спиц использовали нержавеющую сталь марки 17Х18Н9Т (ГОСТ 5632-72) с упорной площадкой из припоя, содержащего серебро, дуги изготовлены из нержавеющей стали марки 20X13 (ГОСТ 5632-72) или углепластика.

На 4-6 сутки с помощью тракционного узла начинали перемещение костного лоскута. Темп перемещения выработан на экспериментальных моделях и составлял от 0,5 до 1 мм/сут за два приема. Контроль за темпом перемещения костного лоскута осуществляли рентгенологически. Продолжительность тракции костного лоскута в первой группе составила от 35 до 135 дней, во второй группе - от 35 до 155 дней, что зависело от темпа дистракции и размеров дефекта. После перемещения лоскута до края трепанационного отверстия тракцию прекращали. Аппарат

демонтировали, направляющие спицы оставляли для фиксации костного лоскута, после чего удаляли их в первой группе в среднем через 12,4±2,2 дней, во второй группе - через 14,7±12Ддней.

Следует отметить, что при небольшом сроке фиксации отмечалось смещение лоскута от края трепанационного окна после снятия аппарата, а в ряде случаев был необходим более длительный срок фиксации.

Средний срок лечения в стационаре больных первой группы составил 160±26 дней, больных второй группы - 151±37 дней. Длительность пребывания больных в стационаре связана с необходимостью проведения комплекса инструментальных методов исследования, как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах.

Локальные осложнения выявлены у 5 пациентов второй группы. У одной больной (4%) наблюдали воспаление мягких тканей вокруг стержней-фиксаторов, которое купировалось местным применением антибактериальных и антисептических средств. У трех больных (12%) вследствие недостаточного темпа тракции костного лоскута на питающей ножке произошло фиброзное сращение лоскута с краями трепанационного отверстия. В связи с этим им производилось повторное оперативное вмешательство - мобилизация костного лоскута и продолжение дистракции. У одного пациента (4%) произошло нарушение стабильности фиксации аппарата в период фиксации костного лоскута, что не повлияло на исход лечения.

Обсуждение результатов лечения

Ближайшие результаты лечения

Ближайшие результаты лечения изучены у всех 30 пациентов.

У всех больных в ходе лечения наблюдался регресс неврологической симптоматики разной степени выраженности.

Регресс двигательных нарушений проявлялся в увеличении мышечной силы, увеличении объема активных движений и снижении спастичности мышц парализованных конечностей.

У больных первой группы грубый гемипарез регрессировал до умеренного у всех 5 человек. Грубый гемипарез у больных второй группы регрессировал до умеренного у 20 пациентов (80%), умеренный до легкого - у 4 пациентов (16%), легкий тетрапарез регрессировал практически полностью. У пациентов с диссоциированным гемипарезом более отчетливая положительная

динамика выявлялась со стороны нижней конечности. У всех больных с двигательным неврологическим дефицитом (29 человек) отмечалось повышение периостальных рефлексов на стороне гемипареза. У 1 больного (4%) с регрессировавшим тетрапарезом отмечалась некоторая асимметрия рефлексов с повышением слева.

Патологические рефлексы у 29 пациентов были представлены патологическими стопными знаками на стороне гемипареза. У больного с тетрапарезом патологические стопные знаки не определялись. У всех пациентов отмечалось уменьшение спастичности мышц.

Положительная динамика чувствительных нарушений проявилась в снижении порогов температурно-болевого чувства у 4 больных (100%) с травматическими и у 14 пациентов (82,4%) с нетравматическими поражениями головного мозга из 4 и 18 пациентов соответственно. У 4 пациентов (23,5%) второй группы динамики нарушений чувствительности не наблюдали, что мы связываем с локализацией очага поражения в проекции базальных ядер и таламуса.

В первой группе после лечения 2 пациента (50%) с грубой моторной афазией смогли произносить отдельные слова. Легкая моторная афазия у 2 больных (50%) регрессировала до дизартрии.

Больные второй группы с грубой моторной афазией (6 человек) смогли произносить отдельные слова. Полностью регрессировали нарушения речи в этой группе у 2 пациентов (13,3%). Умеренная моторная афазия регрессировала до легкой моторной афазии у 2 человек (50%), до дизартрии - также у 2 человек (50%). Легкая моторная афазия регрессировала до дизартрии у 2 человек (66,7%). Явления дизартрии у 1 пациентки (6,6%) сохранились на прежнем уровне.

У пациентов с аграфией и алексией (2 пациента первой группы и 7 пациентов второй группы) в послеоперационном периоде появилась возможность писать под диктовку и читать простые слова.

Отчетливой положительной динамики нарушений со стороны черепно-мозговых нервов выявлено не было.

Следует отметить, что у одной пациентки второй группы с синдромом Паркинсона тремор правых конечностей сохранялся и в послеоперационном периоде, но его амплитуда и выраженность уменьшились по сравнению с дооперационным уровнем.

Диагностирован регресс всех психических нарушений, выявленных при поступлении в стационар.

При краниографии в ближайшем периоде наблюдения у всех больных определялся дистракционный регенерат в зоне костнопластической трепанации черепа, интенсивность тени которого у края дефекта, от которого перемещали лоскут была больше, чем у противоположного края. Сохранялась порозность краев дефекта костей черепа. У 2 больных первой группы (40%) и 6 больных второй группы (24%) отмечалось смещение костного лоскута от края трепанационного окна в обратном направлении от 0,5 до 1 см, что мы связываем с недостаточным сроком фиксации.

Результаты компьютерной томографии в ближайшем периоде наблюдения определялись характером исходных патологических изменений головного мозга. В первой группе у 1 больной диагностирован сформировавшийся очаг патологического изменения мозговой ткани, который до операции находился в стадии формирования. У остальных больных обеих групп отмечалась тенденцию к уменьшению размеров очага поражения и зоны отека вокруг очага. При обследовании у больных определялся дистракционный костно-фиброзный регенерат в зоне костнопластической трепанации, сращенный с краями дефекта костей черепа.

При каротидной ангиографии у всех больных отмечалось усиление сосудистого рисунка в проекции костного лоскута.

Положительная динамика при проведении ЭЭГ-исследования обследованных пациентов выявлялась в виде более организованной записи, упорядочения ритмов, большим, по сравнению с предыдущим исследованием, представительством альфа-волн, более четким отграничением очага полиморфной активности и менее выраженными явлениями межполушарной асимметрии.

Увеличение показателей средней и линейной скорости кровотока по экстракраниальным артериям, ЗМА и ПМА определялось в незначительной степени от 1,0 до 3,0 см/с и оставалось в пределах нормы. Тенденция к увеличению скорость кровотока по СМА была выражена в большой степени. Показатели линейной скорости кровотока по СМА также имели тенденцию к увеличению.

После оперативного вмешательства амплитуда произвольной ЭМГ-активности на стороне пареза увеличилась в среднем на 28,7% в 3-х отведениях от мышц нижней конечности (m. rectus femoris, т. gastrocnemius caput lateralis, т. biceps femoris) и на 87,0% в таком же количестве отведений (m. biceps brachii, т. triceps brachii, т. flexor carpi ulnaris) от мышц верхней конечности. В остальных отведениях

анализируемый показатель либо не изменился, либо несколько уменьшился по сравнению с дооперационной величиной. Отчетливой динамики амплитуды М-ответов не регистрировалось. Отмечалось уменьшение латентности и увеличение длительности транскраниальных вызванных потенциалов в отведениях от мышц пораженной нижней конечности.

При эстезиометрии показатели температурно-болевой чувствительности пациентов первой группы приблизились к значениям контрольной группы, которую составляли здоровые испытуемые. В одном случае, несмотря на то, что пороги болевой чувствительности снизились на 2-6 градусов, тепловая чувствительность по-прежнему отсутствовала. У одного пациента этой группы (20%), не имевшего нарушений чувствительности до операции, динамики показателей не наблюдали. Во второй группе больных положительная динамика температурно-болевой чувствительности отмечалась у 14 (77,8%) из 18 пациентов с нарушениями, диагностированными в дооперационном периоде. Позитивные сдвиги проявились в виде снижения порогов на 1 - 8 градусов, у 4 человек появилась тепловая чувствительность.

В связи с выраженным двигательным дефицитом и нарушением функции многих структур нервной системы при оценке результатов лечения определяющим является улучшение качества жизни наших пациентов.

В ходе лечения по одному пациенту из каждой группы (20% и 4%) не освидетельствованных на МСЭК ранее, прошли освидетельствование с назначением II группы инвалидности. Ухудшения показателя трудоспособности не отмечалось ни в одном случае.

Результаты лечения в раннем периоде наблюдения

Контрольный осмотр в срок до 1 года после лечения прошли 12 человек из 30 оперированных больных: 4 пациента первой группы (80%) и 8 пациентов второй группы (24%). Во всех случаях наблюдения положительная динамика проявилась в уменьшении спастичности мышц конечностей на стороне гемипареза и увеличении объема активных движений, за счет чего походка больных становилась более уверенной. У больного с тетрапарезом, который регрессировал в ранний послеоперационный период, других изменений со стороны двигательных функций не наблюдали.

Патологические стопные знаки, повышение рефлекторных ответов пораженных мышц выявлены у всех обследуемых больных.

В этот период наблюдения никто из пациентов обеих групп не использовал при ходьбе вспомогательные средства опоры.

Положительная динамика чувствительных нарушений выявлена у 3 больных (из 4) первой группы и 6 (из 8) человек второй группы. По одному пациенту из каждой группы не отметили сдвигов чувствительных расстройств. Еще 1 больной второй группы затруднялся в оценке динамики чувствительных нарушений.

В первой группе дальнейшее увеличение словарного запаса при грубой моторной афазии выявлено у 1 больного. У 1 пациента этой группы отмечен регресс речевых нарушений. Еще у 1 пациента динамики нарушений речи не было.

Во второй группе увеличение словарного запаса при грубой моторной афазии диагностировано у 1 человека. У 2 пациентов достигнутая положительная динамика нарушений речи сохранилась. При регулярных занятиях у части больных функция письма и чтения несколько улучшилась, в основном в виде расширения словарного запаса.

Отчетливой динамики нарушений со стороны черепно-мозговых нервов при контрольных осмотрах выявлено не было. Однако во всех случаях (2 пациента первой группы и 6 человек второй группы) отмечена некоторая положительная динамика: лицо больных становилось более симметричным, сглаженность носогубной складки была менее выражена по сравнению с дооперационным уровнем.

У больной с синдромом Паркинсона, которая описывалась ранее, тремор правых конечностей сохранялся, его амплитуда и выраженность соответствовали достигнутому послеоперационному уровню.

Данные рентгенографии и компьютерной томографии свидетельствовали о дальнейшем формировании дистракционного регенерата и костно-фиброзном сращении его с краями трепанационного отверстия во всех случаях наблюдения. Увеличения размеров очага поражения мозговой ткани не диагностировано ни в одном случае.

При каротидной ангиографии на серии снимков изменения сосудистого рисунка, выявленные в послеоперационном периоде, сохранялись. Кроме того, у всех обследованных больных отмечалось увеличение диаметра конечных ветвей сосудов в проекции оперативного вмешательства.

Следует отметить, что при проведении ЭЭГ в фоновой записи определялось большее представительство альфа-волн, с большей

амплитудой по сравнению с послеоперационным обследованием во всех случаях.

Проведение УЗДГ выявило, что показатели средней и линейной скорости кровотока всех обследуемых пациентов не опустились ниже послеоперационных значений. Колебания значений составляли от 1,0 до 3,0 см/с.

Отчетливой динамики показателей ЭМГ-исследования по сравнению с послеоперационными значениями не регистрировалось.

При эстезиометрии показатели температурно-болевой чувствительности существенно не изменились по сравнению с послеоперационными значениями и практически не отличались от значений контрольной группы.

Ухудшения показателя трудоспособности больных в представленный период наблюдения не выявлено.

Отдаленные результаты лечения

В сроки от 1 до 3 лет на контрольных осмотрах обследовано 10 человек: 3 пациента первой группы (60%) и 7 пациентов второй группы (28%). Достигнутый в ходе лечения регресс неврологического статуса сохранялся во всех случаях.

Положительный результат динамики двигательных нарушений сохранялся на прежнем уровне. Никто из больных при ходьбе не использовал вспомогательные средства опоры.

Чувствительные нарушения имели дальнейшую тенденцию к регрессу у 2 больных первой группы и у 5 больных второй группы. У одного больного из второй группы в этот период наблюдения выявлена нормализация порогов болевой, тактильной и температурной чувствительности.

Нарушения речи у 1 пациента первой группы в виде дизартрии и у 2 пациентов второй группы в виде легкой моторной афазии, диагностированные при выписке из стационара, сохранялись. Субъективно они отмечали улучшение речи за счет плавности и связности произносимых слов и предложений. У больного второй группы с грубой моторной афазией приобретенный словарный запас несколько расширился, восстановленные навыки письма и речи сохранялись. У остальных пациентов динамики речевых нарушений не определялось.

Характер поражения черепно-мозговых нервов не изменился по сравнению с предыдущим обследованием.

У 1 больной второй группы с наличием эписиндрома до операции и регрессом проявлений впослеоперационный период диагностирован

эписиндром с редкими парциальными и вторично генерализованными припадками, частотой 1 раз в месяц.

У больной с синдромом Паркинсона из второй группы выявлен тремор как правых, так и левых конечностей, появляющийся при эмоциональном напряжении. Ухудшение неврологического проявления связываем с локализацией очага поражения (конвекситальная арахноидальная киста) и степенью поражения нервных структур (вовлечение в патологический процесс экстрапирамидной системы).

При рентгенографии и КТ у всех больных определялся регенерат в зоне костно-пластической трепанации черепа.

При ЭЭГ в первой группе у 2 пациенток отмечалось увеличение мощности альфа-спектра и повышение устойчивости к нагрузкам, у 1 пациентки существенной динамики в записи не регистрировалось. Во второй группе в 1 случае существенной динамики показателей не отмечалось. У другой пациентки с очагом эпи-активности в анамнезе появились малые парциальные припадки. При ЭЭГ регистрировались частые острые волны, пики тета-ритма.

Существенной динамики показателей средней и линейной скорости кровотока у обследуемых больных по сравнению с послеоперационными значениями не выявлено.

ЭМГ показатели и показатели температурно-болевой чувствительности конечностей на стороне поражения сохранились практически на прежнем уровне.

Ухудшения показателя трудоспособности пациентов не наблюдали ни в одном случае.

Таким образом, применение метода чрескостного остеосинтеза с целью стимуляции мозгового кровообращения приводит к регрессу неврологического дефицита и улучшению двигательных, чувствительных расстройств, расстройств высших корковых функций и, частично, черепно-мозговых нервов. Темп регресса неврологического дефицита в отдаленном периоде наблюдения ниже, чем в ближайшем послеоперационном периоде. Это можно объяснить тем, что наибольшие изменения кровоснабжения пораженных участков головного мозга происходят в раннем послеоперационном периоде, в период тракции костного лоскута и формирования дистракционного регенерата. Полученные положительные сдвиги неврологического статуса пациентов сохраняются на протяжении всего периода наблюдения, а в ряде случаев и в отдаленном периоде наблюдался дальнейший регресс патологических изменений.

Выводы:

1. Применение метода чрескостного остеосинтеза целесообразно при лечении больных с последствиями ишемических поражений головного мозга травматического и нетравматического генеза.

2. Создание дистракционного регенерата костей свода черепа показано при ишемических поражениях головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы и нарушений мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу в восстановительном периоде, а также при ишемических поражениях головного мозга вследствие окклюзирующих и стенозируюших процессов магистральных артерий головы с локализацией очага поражения в лобной, теменной и височной долях.

3. Для стимуляции мозгового кровообращения осуществляется тракция костного лоскута с помощью аппарата наружной фиксации костей черепа. Для перемещения костного лоскута возможно использование двух методик: перемещение свободного костного лоскута и лоскута на питающей ножке.

4. Применение метода дистракционного остеосинтеза способствует стимуляции мозгового кровообращения, что показано при проведении УЗДГ и каротидной ангиографии в дооперационном периоде, после операции, в раннем и отдаленном периодах наблюдения.

5. Метод дистракционного остеосинтеза позволяет добиться стойкого регресса неврологических нарушений при лечении больных с последствиями ишемических поражений головного мозга травматического и нетравматического генеза.

Практические рекомендации:

1. При лечении больных с последствиями ишемических поражений головного мозга травматического и нетравматического генеза с локализацией очага поражения в лобной, теменной и височной долях для улучшения мозгового кровообращения рекомендуется применять метод дистракционного остеосинтеза

2. Фиксацию костей черепа рекомендуется проводить аппаратом внешней фиксации.

3. Формировании трепанационного отверстия костей черепа необходимо выполнять в проекции локализации очага поражения головного мозга на кости черепа.

4. При использовании метода мы рекомендуем применять методики создания костного лоскута, как на питающей ножке, так и свободного костного лоскута. При этом оптимальный темп тракции костного лоскута должен составлять от 0,5 до 1 мм/сут., не менее, чем за 2 приема.

5. Продолжительность дистракции зависит от размеров трепанационного отверстия, темпа дистракции и прекращается по достижению костным лоскутом края трепанационного окна. Фиксация лоскута осуществляется до формирования костного или костно-фиброзного сращения между костным лоскутом и костями черепа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) О применении принципов чрескостного остеосинтеза в краниохирургии. Шевцов В.И., Дьячков А.Н., Ирьянов Ю.М., Чиркова A.M., Худяев А.Т., Мухтяев C.B., Прудникова О.Г. // Новые направления в клинической медицине: материалы Всероссийской конференции. - г.Ленинск-Кузнецкий. - 2000.- с.243-244.

2) Прудникова О.Г., Худяев А.Т., Дьячков А.Н. Динамика очаговой неврологической симптоматики у больных с ишемическими поражениями головного мозга различного генеза при лечении методом дистракционного остеосинтеза // «Гений ортопедии» - 2001-№2. - с.142-143.

3) Дьячков А.Н., Худяев А.Т., Прудникова О.Г. Лечение больных с ишемическими поражениями головного мозга методом дистракционного остеосинтеза // Материалы XXXIII научно-практической конференции, посвященной 60-летию Курганского областного госпиталя ветеранов войн «Современные проблемы медицины». - Курган. -2001. - с. 115-116.

4) Худяев А.Т., Лапынина Е.А., Прудникова О.Г. Влияние метода дистракционного остеосинтеза на восстановление двигательных функций у больных с ишемическими поражениями головного мозга разных возрастов // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО». - Казань. -2001,- с.32-34.

5) Худяев А.Т., Прудникова О.Г., Дьячков А.Н. Динамика двигательных нарушений у больных с ишемическими поражениями

5) Худяев А.Т., Прудникова О.Г., Дьячков А.Н. Динамика двигательных нарушений у больных с ишемическими поражениями головного мозга различного генеза при лечении методом дистракционного остеосинтеза // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: материалы III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской акдемии. - Челябинск. - 2002. - с. 117-119.

6) Прудникова О.Г, Скрипников A.A. Динамика неврологического статуса и функционального сотояния коры головного мозга больных с левополушарными ишемическими поражениями головного мозга при лечении методом дистракционного остеосинтез // Новые горизонты: материалы IV Зауральского фестиваля научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи. - II ч. - Курган. - 2002. - с. 99-100.

7) Худяев А.Т., Прудникова О.Г., Дьячков А.Н. Лечение больных с ишемическими поражениями головного мозга методом дистракционного остеосинтеза // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 2002. - с.384-385.

Список сокращений

ВСА внутренняя сонная артерия

ЗМА задняя мозговая артерия

KT компьютерная томография

МСЭК медико-социальная экспертная комиссия

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА общая сонная артерия

ПМА передняя мозговая артерия

СМА средняя мозговая артерия

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ЭМГ электромиография

ЭЭГ электроэнцефалография