Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Межслойный роговичный разрез и его место в хирургии катаракт



ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

НАУМЕНКО Владимир Васильевич

МЕЖСЛОЙНЫЙ РОГОВИЧНЫЙ РАЗРЕЗ И ЕГО МЕСТО В ХИРУРГИИ КАТАРАКТ

14.00.08 — Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992 год

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном -институте усовершенствования врачей

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор ЛЕБЕХОВ П.И.

Официальные оппоненты: Герой Социалистического Труда,

заслуженный деятель науки РСЙЮР, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор ВОЛКОВ В.В.

Доктор медицинских наук, профессор ДОБРОМЫСЛОВ А.Н.

Ведущее учереждение - Всесоюзный научно-исследовательский институт глазных болезней.

¿залита диссертации состоится "/& " 1992 г.

в /у часов на заседании специализированного совета Д 106.03.03. при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.Н.Кирова ( 194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6 ).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан 1992 г.

УЧЕНЫП СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук, доцент Киселев

Алексей Сергеевич

общая хтакжгастим ГАБОШ

п г i

хсртщА^альнос'1'ь темы' Операция экстракции катаракты до насто-

.....1Й[ёГО~В^еыени остается самым распространенным хирургическим ше- 1

шательством в офтальмологии. Ежегодно в шре производится до 1

10 миллионов экстракций катаракты ( sommer, 1977 )( но Тец не |

менее число слепых от катаракты, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, составляет около 17 триллионов человек t IG.w. Майчук, 1983 >. Потребность в этой операции, по мненпо некоторых авторов, вскоре еще больше'возрастет, так как отмечается рост средней продолжительности жизни населения С А.А.Вочкарева, 1982; ( Bernth-Petersen, Bach, 1983 ).

Развитие микрохирургической техники в офтальмологии t Ы.М. Краснов, 1965; Harms, I966;Barraquer, 1969 и многие др.) значительно улучшило результаты и исходы экстракций катаракты. Ыикро;зфургия способствовала реализации штатах принципиальных идей, разработке новых методов операций, таких, как имплантация искусственного хрусталика (Ridley, 1949 1, криофакия (Rrwawicz, 1961 ), факоэиульсификация С Kelman, 1967 ), ленсэктошя I Hache-mer et al. , 1971),

Шесте с тем продолжается совершенствование и традиционных способов экстракции катаракты. Давнишний спор о преимущества" экстракалсулярной экстракции катаракты ( ЭЖ ) и иитракалсуляр-ной экстракции катаракты (. ИШ ) решен в пользу экстракалсулярной ( М.М.Краснов, 1977; В.Е.Бочаров, 1977; Б.Н.Алексеев, 1979; Troutman, J969; m<sry, Mo mtyre, I983;Jaffe, 1986 и др.).

Выполненная на микрохирургическом уровне эвстракалсулярная экстракция катаракты обеспечивает большую механическую прочность глаза, позволяет значительно сократить число операционных и послеоперационных осложнений ( З.В.Волков, 1977; В.Е.Бочаров, Н.П. Нарбут, 1979; Simcoe, I977;Pearce, 1980: Little , Mallory , 1963 и др.).

Разрабатывается новый инструментарий и аппаратура, совершенствуется техника и этапы экстракалсулярной экстракции катаракты, в том числе способы и инструменты для передней капсуло-, тоыии ( Б.Н.Алексеев, 1976; М.М.Краснов, IS77; С.Н.Федоров с соавт., 1984; Н.М.Сергиенко с соавт., 1969; В.П.Яшинскас , 1990; preyler, 1984 и др.), способы медикаментозного и инстру-

1 У

метального расширения зрачка (Л.Ф.Лшник, В.А.Легошн, 1983; Keatos, McGowan,I984; Williams, 1985} Gohagan, 1988 И Др.).

Однако, несмотря на многочисленность предложенных методик, далеко не всегда на практике удаётся их реализация. Известные трудности возникают у пациентов о так называемой "ригидной" радужкой (Д.С.Кроль, 1970; Н.А.Пучковская, 1982; З.Ф.Белоусо-ва, с.В.Орлов-Курилов, 1990), у которых не удаётся достичь необходимого расширения зрачка при удалении хрусталика или его ядра, что нередко приводит к возникновению операционных и послеоперационных осложнений.

Поэтому совершенствование опособов и инструментов для проведения передней капсулотомии и расширения зрачка при экстракции катаракты и в настоящее время является весьма актуальной задачей.

Существует и ряд других вопросов в хирургии катаракт, требующих своего разрешения. В частности, по-прежнему в течение многих лет тема наилучшего метода операционного разреза при операции по поводу катаракты остаётся "вечнозелёной" (М.М. Краснов, 1966).

Дискутируется вопрос о месте прохождения и протяжённости операционного разреза. Существуют разноречивые взгляды относительно влияния профиля разреза на частоту и характер операционных и послеоперационных осложнений, способов и инструментов для его формирования, метода наложения герметизирующих швов. И именно от этих ключевых этапов операции зависит окончательный е ё иоход.

В последние десятилетия отмечается значительное распространение роговичных доступов при хирургическом лечении больных катарактой (А.НДобромыслов, 1975; М.М.Краснов, 1979; Б.Н. Алексеев о ооавт., I982;Townea et al.,I95I; Anderson, 1968; Krasriov M.M.,i97I;Bordeianu, 198O я др.), так как при них не повреждаются естественные пути оттока внутриглазной жидкости, перилимбальная сосудистая оеть, что способответ сокращению операционных и послеоперационных гидродинамических и геморрагических осложнений.

Неряду с ценными преимуществами известны и недостатки роговичных разрезов, заключающиеся в большей сложности техники выполнения, замедлении сроков формирования рубца, развятя-

eu более высокого послеоперационного астнгаатизма ( С.Э.Авети-сов, 1980-1985 ).Кроме того, необходимость в раде случаев производить снятие роговнчных швов всегда сопрялсена с трашатиза-циеп оперированного глаза. .

При использовании роговичного разреза для экстракции катаракты возможно развитие такого тяжелейшего послеоперационного осложнения, как врастание эпителия в переднюю камеру глаза, приводящего не только к потере зрения, но и гибели глаза С И.Г.Ершкович, Т.П.Лисичкина, 1970; Л.Н.Казанец, Е.§. Зелезкнская, 197?; В.В.Шлелева, 1981; А.С.Олеловский, 1985; Friedman et al., 1971; Swan, 1973; örutzmacher et al. ,1984 идр.).

Неполно освещены вопросы, касающиеся сравнительной оцен-121 герметизирующих свойств, роговичных разрезов. Нет сведений о биомеханическом и физико-математическом изучении свойств рогозичкш: разрезов, ¡преющих смешанный профиль.

Все это дает основание полагать, что разработка способов формирования и герлетизации роговичных операционных разрезов при экстракции катаракты, совершенствование ее узловых этапов представляет одну из сашк актуальных задач офтальиохирургии.

Цель исследования. Разработка оптимального способа вскрытия передней каперы глаза у престарелых пациентов и больных, страдающих общими заболеваниями, определение показаний к его применению при экстракции катаракт различной этиологии.

' Основные задает исследования.

X, Усовершенствование катарактального роговичного разреза для устранения его недостатков, а также разработка необходимого для этого инструментария и.оборудования.

2. Изучение герметизирующих свойств нового роговичного разреза в сравнении с известными'способами.

3. Изучение частоты и характера операционных и послеоперационных осложнений при экстракции катаракт с применением нового роговичного разреза. •

4. Изучение непосредственных и отдаленных результатов экстракции катаракт с использованием нового, роговичного раз- -реза. .. - ......•■•-•.5. Разработка рациональной техники экстракции'катаракты

при невозможности медикаментозного" расширения зрачка и созда-

ние необходимых для этого приспособлений.

Научная новизна работы. Разработан новый способ опереди-. онного разреза роговицы при экстракции катаракты - межслойный роговячный разрез ("Способ вскрытия передней камеры глаза", а. с. й 1524890). Сущность способа заключается в том, что переднюю камеру вскрывают из-под конъюнктивально-роговичного лоскута на расстоянии 1,0 - 1,5 мм от внутренней границы лимба ро-говичным разрезом обратного профиля. Таким образом,герметизирующие швы, располагающиеся между слоями роговицы, остаются там постоянно.

В эксперименте и в клинике проведено исследование герметизирующих свойотв межслойного роговичного разреза (МРР) в сравнении с роговичнш разрезом обратного профиля (РОЮ и корнво-склеральным разрезом (КСР), выполняемым из-под конъюнктиваль-ного лоскута.

Разработана рациональная методика формирования и герметизации межслойного роговичного разреза при экстракции катаракты.

Созданы устройства и инструментарий, позволяющие повысить эффективность операций, в том числе "Устройство для расширения зрачка" (а.с. № 1258405).

Изучена чаотота и характер операционных и послеоперационных осложнений при экстракции катаракт с межслойным роговичнш разрезом.

Проведён сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов экстракций катаракт о применением межслойного роговичного разреза и разреза обратного профиля.

Определены показания и противопоказания к применению межслойного роговичного разреза при экстракции катаракт различной этиологии.

Практическая значимость работы. Проведённые исследования позволили обосновать возможности применения межслойного роговичного разреза в качестве метода выбора при экстракции катаракт различной этиологии. Даны конкретные практические рекомендации по методике формирования и герметизации межслойного роговичного разреза при экстракция катаракты. Созданы устройства, усовершенствован инструментарий и оборудование, позволяющие повысить эффективность хирургического вмешательства, облегчить выполнение его этапов.

Внедрение результатов работы в практику. Экстракция катаракты с межслойным роговичным разрезом внедрена в практику кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского 1ВДУВа, городской глазной больницы № 7, глазного отделения межобластной больницы МЕЯ РСФСР, глазного отделения Краснодарской и Ставропольской краевых больниц, глазного отделения Курской областной больницы.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций на различных циклах усовершенствования врачей, а также при обучении клинических ординаторов.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- заседаниях кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского ЩЦУВа (1987, 1988, 1989, 1990, 1991);

- заседаниях научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург 1987, 1988);

- научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора С.В.Очаповского (Краснодар, 1988);

- Ш Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии (Суздаль, 1989);

- научно-практической конференции "Микрохирургия глаза", посвященной 100-летию кафедры офтальмологии Ленинградского ГИДУВа (Ленинград, 1990);

- заседании Ставропольского научного медицинского общества офтальмологов (Ставрополь, 1991).

Публикации результатов исследования. По тема диссертации опубликовано 14 печатных работ. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения. Внедрено 15 рационализаторских предложений, на которые получены удостоверения, выданные БРИЗ Ленинградского ЩЦУВа, БРИЗ Ленинградской городской глазной больницы Л 7.

Основные положения диссертации, вынооимые на защиту:

1. Межолойный роговичный разрез является методом выбора три микрохирургической экстракции катаракт различной этиологии

Т престарелых больных, у больных с патологией сердечно-сосудистой системы, с диабетом, нарушениями свёртывающей системы крови.

2. Мэжслойный роговичный разрез обладает более высокими герметизирующими свойствами даже в сравнении с наиболее совер-венным разрезом роговицы обратного профиля, что при экстракции

катаракты позволяет для надёжного закрытия операционной раны ограничиться наложением лишь 5 узловых швов, вместо 6-7.

3. Применение техники формирования и герметизации межслойного роговичного разреза позволяет ускорить медицинскую и социальную реабилитацию больных катарактой различной этиологии.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, который включает 430 источников (217 отечественных и 213 зарубежных), приложения. Объём диссертации 174 страницы машинописи. Работа иллюстрирована 33 рисунками и фотографиями, содержит 24 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Экспериментальные исследования, проведённые нами на 30 изолированных трупных глазах и глазах животных, позволившие отработать основные технические приёмы формирования и герметизации разреза, определили основные параметры МРР. В экспериментальных условиях на 15 свежеэнуклеированных трупных глазах были изучены герметизирующие свойства МРР в сопоставлении с широко использующимися роговичными разрезами при экстракции катаракты.

Было установлено, что МРР обладает самыми высокими герметизирующими свойствами среди.роговичных операционных разрезов.

К такому заключению мы пришли в результате опытов по разгерметизации глазного яблока, на котором были сформированы разрезы косого, полускошенного, перпендикулярного, обратного профиля и МРР, с равной протяжённостью (в 170°). Регистрировали уровень внутриглазного давления, приводящий к разгерметизации глазного яблока через неушитую операционную рану. Он оказался самым высоким при МРР и составил 13,5 * 0,48 мм рт.ст., при РОП - 11,5 ± 0,48 мм рт.ст., полускошенном разрезе - 3,5 ± 0,31 мм рт.ст., косом разрезе - 6,5 ± 0,37 мм рт.ст. и перпендикулярном разрезе - 1,0 * 0,44 мм рт.от. (р<0,01). Это подтверждало наши предположения о высокой склонности операционной раны МРР к самоадаптадии,. в,связи со смешанным характером профиля МРР и обусловленного этим увеличением площади соприкосно-6

вения раневых поверхностей.

Экспериментальное изучение герметизирующих свойств МРР мы продолжили в следующей серии опытов, целью которых было определение оптимального количества швов, необходимых для надёжной герметизации МРР. В результате проведённых опытов на све-жеэнуклеированных трупных глазах было выяснено, что уровень внутриглазного давления, при котором начиналась фильтрация жидкости через герметизированную 3 узловыми нейлоновыми швами 10 нулей рану МРР, протяжённостью 170°, он составил 68,5 1 0,76 мм рт.ст., при 4 швах - 100,4 ± 1,07 мм рт.ст., 5 швах -148,7 ± 1,12 мм рт.ст. (р<0,05).

Из этого следовало, что герметизация МРР, достигаемая наложением 5 узловых швов должна быть вполне достаточной для безопасной проверки этого положения в клинических условиях.

Совместно со старшим научным сотрудником кафедры "Бортовых вычислительных машин" Ленинградского института авиационного приборостроения G.С.Осиновым была разработана на алгоритмическом языке "Фортран-4" специальная "Программа расчёта линейных напряжений при разрезах роговицы различного профиля", реализованная на ЗВМ типа СМ-4. Программа базировалась на исследовании величины линейного напряжения, сближающего раневые поверхности не адаптированных швами операционных роговичных разрезов различного профиля и учёте таких факторов, как ширина разрезов в радиальной плоскости сечения, зависящая от площади соприкосновения раневых поверхностей, угла наклона плоскости разреза, параметров роговицы глаза, уровня внешнего и внутреннего давления и др. Расчёты величин линейного напряжения разрезов, характеризующих по сути дела выраженность герметизирующих свойств, подтвердили результаты эксперимента.

Исследована также зависимость величины линейного напряжения МРР от таких его параметров, как разность между внешним и внутренним давлениями (нарастание уровня внутриглазного давления) , толщина поверхностного роговичного лоскута, разность толщин начальной и конечной части поверхностного роговичного лоскута (перепад толщин), ширина МРР в радиальной плоскости сечения (ширина роговичной части конъюнктивально-роговичного лоскута), угла отклонения плоскости разреза глубокой пластинки роговицы (несоблюдение обратного профиля) и других факторов.

Физико-математические исследования полностью подтвердили полученные нами экспериментальные данные о наличии более высоких герметизирующих свойств МРР, по сравнению с известными ро-говичными разрезами, позволили убедиться в правильности выбора основных параметров МРР и возможности применения МРР при экстракции катаракты в клинике.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

В клинике с целью сравнительного изучения и сопоставимости результатов хирургического лечения 360 больных (363 глаза) были сформированы основная и две контрольные группы.

В основной группе было 202 больных (203 глаза), при экстракции катаракты в этой группе использовали МРР.

В I контрольной группе, представленной 81 больным (82 глаза) , при операции применялся РОП.

Во П контрольной группе было 77 больных (78 глаз). Экстракция катаракты у больных в этой группе осуществлялась с традиционным КСР, выполненным из-под конъюнктивнльного лоскута в средней части лимба.

Образованные клинические группы были вполне сопоставимы и сходны по возрасту и полу, стадии развития и этиопатогенезу катаракты. Однако, всё же в основной груше отмечался наибольший удельный вес престарелых больных (старше 70 лет), который составил 48,5%, тогда как в I контрольной группе - 32,1%, а во П контрольной группе - 31,1%.

В основной группе сопутствующие общие заболевания были у 23,3$ больных, в I контрольной группе - 16,0%, во П контрольной груше - 16,9$. Причём, основная группа больных характеризовалась и наибольшим процентом больных с гипертонической болезнью - 10,9%, сахарным диабетом - 4,0%, ишемической болезью - 3,0%, заболеваниями крови - 2,0%.

Дооперационное офтальмологическое исследование больных основной и контрольных груш в виде визометрии, рефрактометрии, офтальмометрии, офтальмоскопии, гокиоскопии, тонометрии, тоно-графии, периметрии, кератопахиметрии, альгезиметрии роговицы, эхографии и эхобиометрии выявило достаточно близкие и вполне сопоставимые результаты, которые в основном были в пределах нормальных их значений, за исключением части больных с набухающей катарактой и повышением внутриглазного давления. 8

Особенное внимание уделяли биомикроскопическому исследованию, которое позволяло установить форму катаракты, состояние связочного аппарата хрусталика.

Биомикроскопическое изучение сохранности структуры передней капсулы, степени выраженности дистрофических изменений радужки, а также степени реакции зрачка на свет по Э.В.Егоровой (1978) позволили прогнозировать эффективность передней капсуло-томии при ЭЭК, осуществить оптимальный выбор инструмента и способа капсулотомия, выявить больных с "ригидной" радужкой, предусмотреть необходимость применения у них хирургических и инструментальных способов расширения зрачка во время операции, прогнозировать выполнение основных её этапов.

При хирургическом лечении больных мы широко использовали устройства и инструменты, разработанные в ходе выполнения настоящего исследования, которые позволили усовершенствовать некоторые этапы экстракции катаракты, облегчить их выполнение. В частности, для качественного формирования операционных разрезов мы широко использовали специальное "Устройство для фиксации глазного яблока при хирургических офтальмологических вмешательствах". Инструментальное расширение зрачка проводили с помощью "Шарикового леватора радужки", позволяющего снизить травдатич-ность этой манипуляции. В случае необходимости создания дозированного расширения зрачка по всему его периметру использовали "Устройство для расширения зрачка" (а.с. № 1258405). При установлении сохранности структуры передней капсулы хрусталика, применяли "Круговой цистотом для разреза передней капсулы хрусталика", позволяющий произвести резекцию диска передней капсулы хрусталика при ЭЭК. ЭЭК при перезрелой стадии возрастной катаракты осуществляли по разработанному нами "Способу экстракал-сулярной экстракции перезрелой катаракты", позволяющему снизить травматизацию заднего эпителия роговицы и выраженность факоток-сического ирвдоциклита в послеоперационном периоде.

При удалении оставшихся фрагментов передней капсулы, при установке опорных элементов внутрикалсулярных интраокулярных линз, манипуляциях в передней камере и в капсульном мешке широко использовали "Интраокулярный микропинцет" и "Иридокапсуляр-ный микропинцет" нашей конструкции.

Эвакуацию хрусталиковых масс производили с помощью "Аспи-рационно-ирригационного устройства для зкстракапсулярной экс-

тракции катаракт", позволяющего снизить травматизацию заднего эпителия роговицы, уменьшить объём ирригационного раствора.

Кератоскошческяй контроль за сферичностью роговицы проводили с помощью "Интраопврационного кератоскопа" нашей конструкции.

Интраоперационный контроль за уровнем внутриглазного давления осуществляли с помошыо "Операционного призматического офтальмотонометра".

При анализе результатов хирургического лечения больных основной и обеих контрольных групп нами было установлено, что несмотря на наибольший удельный вес пожилых и престарелых больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями, меньше всего операционных осложнений было именно в основной группе - 4,9$, тогда как в I и П контрольной группе они зарегистрированы соответственно в 7,3$ и 15,4%. Разшра показателей во всех группах статистически достоверна (р<0,05).

В основной группе и в обеих контрольных группах самым частым осложнением, отмеченным при экстракции катаракты, было выпадение стекловидного тела. Однако, удельный вес этого осложнения был наименьшим в основной группе - 2,0$ и наибольшим во П контрольной группе - 6,4$. В I контрольной группе это осложнение зарегистрировано в 3,6$ (р<0,05). Следует отметить, что при выпадении стекловидного тела, выховдения его через операционный разрез не было, а отмечалось лишь заполнение им передней камеры, что мы овязываем с высокими герметизирующими свойствами нашего разреза.

В основной группе вообще не отмечено геморрагических осложнений, тогда как при КСР, непосредственно из разреза, кровотечения отмечены в 3,8$. При РОП кровотечение в переднюю и заднюю камеру отмечено в 3,7$, но были связаны с проведением периферической иридэктомии.

При изучения частоты и характера послеоперационных осложнений, зарегистрированных у больных основной и контрольных групп до выписки из стационара, обращает на себя внимание факт отсутствия ряда осложнений в основной группе больных.

Из 203 операций, проведённых в основной группе, из которых в 22 экстракциях катаракты осуществлена имплантация различных моделей интраокулярных линз не отмечено вообще таких осложнений, как фильтрация раны, выпадение радужки, реактивная гипертензия

и гипотония глаза, цилиохориоидальная отслойка, измельчение передней камеры, гифема, кровоизлияние в стекловидное тело,что свидетельствует о хороших герметизирующих свойствах МРР, адекватной герметизации глазного яблока во время операции, которая обеспечивается наложением всего 5 узловых швов.

При анализе послеоперационных осложнений, зафиксированных у больных до выписки из стационара, видно, что общий их процент в основной груше составил 7,4$, в I контрольной группе - 15,8%, во П - 21,8$. То ееть послеоперационные осложнения, в сравнении с основной группой, отмечались в 2 раза чаще при выполнении экстракции катаракты с разрезом РОП и в 3 раза чаще при использовании при экстракции катаракты разреза КСР.

Не детализируя частоту отдельных послеоперационных осложнений, можно лишь отметить, что по всем их разновидностям удельный вес их был наименьшим в основной группе при статистическом достоверном р<0,05.

Наименьшая степень послеоперационного астигматизма при выписке наш была определена у больных П контрольной группы, после ЭЭК с имплантацией искусственного хрусталика - 1,57 * 0,02 Д. При ИЭК - 1,73 ± 0,03 Д.

Примерно равные степени послеоперационного астигматизма отмечены в основной группе, где она варьировала от 1,71 ± 0,02Д при ЭЭК с имплантацией, до 1,82 ± 0,03 Д при ИЭК и в I контрольной группе, где степень послеоперационного астигматизма была несколько выше и колебалась от 1,75 ± 0,04 Д при ЭЭК с имплантацией, до 1,90 ± 0,03 Д при ИЭК. Различия во всех группах достоверны при р<0,01. Эти данные согласуются с данными литературы о более высоком послеоперационном астигматизме при рогович-ных катарактальных разрезах, чем при КСР.

Средняя длительность послеоперационного лечения в стационаре больных основной группы (при отсутствии осложнений) была равна 6,5 ± 0,14 суток, при развитии осложнений - 8,2 ± 0,21 суток и соответственно в I контрольной - 7,3 * 0,18 суток и 9,6 ± 0,23 суток, во П - 8,1 ± 0,1 суток и 10,8 ± 0,1 (р<0,05).

Полученные непосредственные функциональные результаты операций при выписке больных из стационара свидетельствуют о наличии наиболее высокой остроты зрения у больных П контрольной группы, которая при ИЭК составила 0,66 ± 0,04, а при ЭЭК -0,54 ± 0.03.

В основной груше определена острота зрения при ИЭК -0,51 ± 0,02, а при ЭЭК - 0,42 ± 0,04.

Несколько ниже показатель средней остроты зрения получен при выписке у больных I контрольной группы. При ИЭК - 0,48 ± 0,03, при ЭЭК - 0,38 ± 0,02. Различия во всех клинических группах статистически достоверны (р<0,05).

Однако, средний уровень остроты зрения при ЭЭК с имплантацией искусственного хрусталика оказался самым высоким в основной груше. Объяснением может быть отмеченный наш факт сохранения глубины передней камеры при использовании МРР, что имеет весьма важное значение при имплантации искусственного хрусталика, при которой вероятность повреждения заднего эпителия роговицы и развития других осложнений значительно выше, чем при обычных методах экстракции катаракт. Это преимущество, на наш взгляд, и повлияло на получение более высокой остроты зрения у больных в раннем послеоперационном периоде (0,55 ± 0,05).

В период от выписки из стационара до I года у части больных развились дополнительные послеоперационные осложнения, главным из которых было формирование вторичной катаракты, которая снизила остроту зрения у 9 больных (5,3$) основной группы, 6 больных (10,9$) I контрольной группы, 4 больных (7,5$) П группы. У всех больных достигнуто восстановление остроты зрения, проведением ИАГ-лазерной дисцизии.

Среди других осложнений эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы развилась у I больного основной группы (0,6$), 2 больных (2,4$) I контрольной и I больного (1,9$) П группы. Причиной развития этого осложнения во всех случаях мы считали повреждения заднего эпителия роговицы, отмеченные у таких больных во время операции.

У трёх больных (по I больному в каждой груше) было отмечено развитие вторичной глаукомы. Однако, если в I и П контрольной группе определялась связь с течением и осложнениями во время операции и в послеоперационном периоде, то у 80-летней больной из основной группы вторичная глаукома развилась через 6 месяцев после операции в результате перенесённого тромбоза вен сетчатки. Экстракция катаракты и послеоперационный период у этой больной протекали без осложнений. Нами была произведена операция интрасклерального микродренирования, которая нормализовала офтальмотонус.

Этот случай, являясь довольно редким, демонстрирует возможность проведения антиглаукоматозного вмешательства в секторе, где ранее была выполнена экстракция катаракты с МРР, что имеет весьма важное практическое значение.

В отдалённые сроки от I до 3 и более лет после операции выявили дальнейшее достоверное повышение среднего уровня остроты зрения, которое было наиболее высоким во П контрольной группе, где при операции экстракции катаракты использовался КСР. Острота зрения варьировала в этой группе от 0,76 4 0,03 при ИЭК до 0,83 ± 0,04 после ЭЭК с имплантацией искусственного хрусталика.

Примерно близкими были результаты в основной и I контрольной группах при ИЭК (0,70 ± 0,02 и 0,72 ± 0,03) и при ЭЭК (0,64 ± 0,01 и 0,68 ± 0,02).

При имплантации искусственного хрусталика наиболее высокая острота зрения и в отдалённом периоде была у больных основной группы и составила 0,85 ± 0,03, тогда как в I контрольной группе 0,82 ± 0,03. Различия достоверны р<0,05.

Степень послеоперационного астигматизма в отдалённые сроки была наименьшей во П контрольной группе и варьировала от 0,67 ± 0,05 Д до 0,75 1 0,03 Д. Незначительные по величине различия его отменены в основной группе больных с колебаниями от 0,72 ± 0,04 Д при ЭЭК с имплантацией до 0,84 ± 0,02 Д при ИЭК й от 0,70 ± 0,06 Д при ЭЭК с имплантацией, до 0,81 ± 0,03 Д при ИЭК у больных I контрольной группы (р<0,01). Полученные результаты согласуются с литературными данными.

Результаты тонографического исследования в отдалённые сроки у больных основной и контрольных групп свидетельствовали о нормальной гидродинамике оперированных глаз и не отличались от результатов дооперационного исследования.

При исследовании средней относительной чувствительности роговицы и кератопахиметрические измерения толщины роговицы не выявили отклонений этих показателей от их значений, определённых перед операцией (за исключением больных-с эндотелиально--эпителиальной дистрофией).

При динамическом наблюдении за больными, в том числе и в отдалённые сроки после операции таких осложнений, как поздняя гнойная инфекция и врастание переднего эпителия роговицы в.переднюю камеру глаза мы не отметили ни у одного из оперированных

нами больных.

Таким образом, проведённое экспериментальное и физико-математическое изучение герметизирующих свойств межслойного рогович-ного разреза, анализ результатов клинического исследования больных, изучение операционных и послеоперационных осложнений, непосредственных и отдалённых результатов операций и сравнение их с таковыми в двух контрольных группах, свидетельствуют о возможности применения межслойного роговичного разреза в хирургии катаракт, особенно у больных преклонного возраста, отягощённых сопутствующими заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Межслойный роговичный разрез (по а.с. № 1524890) обладает более высокими герметизирующими свойствами по сравнению с известными роговичными разрезами, использующимися при экстракции катаракт.

2. Применение межслойного роговичного разреза при экстракции катаракты позволяет уменьшить число герметизирующих швов с 6 - 7 до 5 в сравнении о разрезом обратного профиля.

3. Экстракция катаракты через межслойный роговичный разрез не сопровождается такими распространенными осложнениями этой операции, как внутриглазные кровоизлияния, реактивная гипертен-зия или гипотония глаза, фильтрация водянистой влаги через операционную рану, цилиохориоидальная отслойка, измельчение передней камеры, вторичная гифема; не бывает и более редких осложнений - врастания эпителия в переднюю камеру глаза, а также поздней гнойной инфекции.

4. В отличие от других роговгмных операционных разрезов межслойный роговичный разрез позволяет обходиться без снятия швов, обеспечивает сокращение сроков лечения больных, более раннюю медицинскую и ооциальную реабилитацию оперированных больных.

5. Применение межслойного роговичного разреза показано при экстракция катаракт любой этиологии, особенно у больных преклонного возраста, а также у больных с патологией сердечно-сосудистой системы, с диабетом, с нарушениями овёртывающей системы крови и при других патологических изменениях, при которых имеется реальная опасность кровотечения или выпадения стекловидного тела.

6. Абсолютных противопоказаний к применению, межслойного роговичного разреза при экстракции катаракт нет. Относительными

противопоказаниями являются выраженная гипотония глаза, дистрофические рубцовые изменения роговицы, особенно при наличии глубоких сосудов в ней.

7. При невозможности получить достаточную степень расширения зрачка у пациентов с "ригидной" радужкой при экстракции катаракты, последняя может быть облегчена применением "Устройства для расширения зрачка" (а.с.№ 1258405), либо "Шарикового лева-тора радужки".

Описок научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ управляемого механического расширения зрачка при эк-стракапсулярной экстракции катаракты // Вестн.офтальмол. -

1987 - № 5 - С.38-40 / В соавторстве с П.И.Лебеховым/.

2. Механическое круговое расширение зрачка при экстракция катаракты // Тез.докл. конф. с участием иностранных специалистов

"Эффективные методы диагностики и лечения катаракты и вопросы её патогенеза" - Одесса, 1987 - C.I9I-I92 / В соавторстве с П.И.Лебеховым /.

3. Способ резекции передней капсулы хрусталика // Тез.докл. городской н/практической конференции молодых специалистов учереж-' деняй здравоохранения Ленинграда. - Л., 1988 - С.204-205 / В соавторстве с Л.Н.Корякиной /.

4. Межслойный роговичный разрез при экстракции травматической катаракты // Тез.докл.конф., посвящённой 110-летию со дня

рождения проф.С.В.Очаповского - Краснодар,1988 - С.91-93 / В соавторстве с П.И.Лебеховым /.

5. Прогнозирование эффекта передней капсулотомии при экстракап-сулярной экстракции катаракты у детей // Тез.докл.Ш Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. -Суздаль, 1989 - С.81-80 /.В соавторстве с О.Д.Смирновой /. -

6. Применение межслойного роговичного разреза при интраокулярной коррекции афакии // Тез.докл.мелдун. симпозиума "Имплантация

интраокулярных линз. Рефракционная хирургия" - M., 1989 -■ С.20 / В ооавторстве с П.И.Лебеховым /.

7. Способ вскрытия передней камеры глаза // Вестн.офтальм.- 1989. № 6 - С.20-23 / В соавторстве с Лебеховым и С.С.Сапоровским/.

8. Межслойный роговичный разрез в хирургии возрастной катаракты

/Дез.докл.н/конф. "Микрохирургия глаза", поев. 100-летию кафедры офтальмологии ЛенЩЦУВа - Л., 1990 - С.76-77 /В соавторстве с П.И.Лебеховым /.

9. Микрохирургический ирис-ретрактор // Тез.докл. н/конф. "Микрохирургия глаз", поев. 100-летию кафедры офтальмологии Лен

ВДУВа - Л., 1990 - С.82-83.

10. Трансцилиарная внутрикапсулярная аспирация катаракт/Дез.докл. н/конф. "Микрохирургия глаза", поев.100-летию каф.офтальмологии ЛейИДУВа - Л., 1990 - С.82 / В соавторстве с Ю.И.Еркулёвым/.

11. Реактивная гипертензия в хирургии катаракты //Тез.докл.УШ съезда офтальмологов Украинской ССР-Одесса,1990 - С.255-257.

12.. Влияние профиля катарактального разреза на частоту развития

реактивной гипертензии после экстракции катаракты /Дез.докл. ц/практич.кояф.офтальмологов МССР "Патология оптических сред и зрительно-нервного аппарата глаза" - Кишинёв, 1990 - С.55-57 / В соавторстве с П.И.Лебеховым /.

13. Экстракция катаракты через межслойный разрез роговицы /Дез. докл.н/практич.конф.офтальмлогов МССР "Патология оптических

среди и зрительно-нервного аппарата глаза" - Кишинёв, 1990 -С.57-58 / В соавторстве с П.И.Лебеховым /.

14. Реабилитация больных травматической катарактой // В сб.научных трудов Ленинградского НШ экспертизы трудоспособности и

организации труда инвалидов "Медико-социальные аспекты профилактики инвалвдности вследствие травм" - Л., 1990 - С.61-64 / В соавторстве с П.И.Лебеховым /.

Список изобретений и рационализаторских предложений

1. Устройство для расширения зрачка. A.c. Jé 1258405, бюлл.№ 35, 1986 /в соавторстве с П.И.Лебеховым/.

2. Способ вскрытия передней камеры глаза. A.c. № 1524890, бюлл. № 44, 1989 /в соавторстве о П.И.Лебеховым и С.С.Сапоровскии/.

3. Круговой цистотом для разреза передней капсулы хрусталика. Уд. на рац.предлож. № 887, ЛенВДУВ от 23.10.86.

4. Способ расслоения роговицы и склеры. Уд. на рац.предлож. № 907, ЛенЩЦУВ от 21.II.86 /совместно с П.И.Лебеховым/.

5. Аспирационно-ирригационное устройство для экстракалсулярной экстракции катаракт. Уд, на рац.предлож. № 934, ЛенЩЦУВ от 23.02.87.

6. Способ экстракалсулярной экстракции перезрелой катаракты. Уд. на рац.предл. № 935, ЛенГВДУВ от 23.02.87 /совместно с Ю.И.Еркулёвым/.

7. Интраокулярный микропинцет. Уд. на рац.предлож. № 992, Лен-ЩЦУВ от 23.10.87.

8. Шариковый леватор радужки. Уд. на рац.предлож. № 1034, Лен-1ИДУВ от 19.05.88.

9. Способ комбинированной операции при катаракте и глаукоме. Уд. на рац.предлож. № 1129, ЛенВДУВ от 22.11.89.

10. Устройство для определения электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора. Уд. на рац.предлож. № ИЗО, ЛенПЭДУВ от 22.II.89./совместно с С.С.Сапоровскям, H.A.Бондарь и С.Г. Липецким/.

11. Прибор для определения КСЧМ двухцветный. Уд. на рац.предлож. № 1159, ЛенПЩУВ от 21.04.90 /совместно с Н.А.Бовдарь и С.Г.Линецким/.

12. Операционный кератоскоп. Уд. на рац.предлож. № II6I, Лен-ГВДУВ от 21.04.90.

13. Модернизация операционных офтальмологических столов для изменения положения больного. Уд. на рац.предлож. № 5/90, Ленинградская городская больница № 7, офтальмологическая

от 20.05.90 /совместно с Е.А.Виленчуком/.

14. Интраоперационный призматический офтальмотонометр. Уд. на рац.предлож. № I/9I, Ленинградская городская больница № 7, офтальмологическая от 15.02.91 /совместно с Н.А.Прытковой, Н.А.Кузнецовой, Н.А.Бовдарь/.

15. Устройство для фиксации глазного яблока при хирургических офтальмологических вмешательствах. Уд. на рац.предлож.

№ 1207, ЛенПЩУВ от 29.05.91.

16. Иридокапсулярный микропинцет. Уд. на рац.предлож. № 1206, Лен1ВДУВ от 29.05.91.

17. Ванночка для бесконтактной эхобиометрии. Уд. на рац.предлож. № 3/91, Ленинградская городская больница № 7, офтальмологическая от 01.12.91 /совместно с О.В.Светловой, Н.А.Смелик/.