Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимальная система массового ультразвуковогоскрининга беременных

ХЛРКШСЬКИИ ДЕРЖАВИНА! МЕДИЧНИП УН1ВЕРСИТЕТ

РГб он

9 7 ; 1 •

£ ' ¡■•„■¡И

На правах рукопмсу

БОГАТИРЬОВА РаУса Вапшвна

ОПТИМАЛЬНА СИСТЕМА МАСОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИН1НГУ ВАГ1ТНИХ

14.01.01. — Акушерство 1 гшеколопя 14.03.23. — Генетика (медичт науки)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертаци па здобугтя паукового ступешо кандидата меднчких наук

Харшв — 1996 -__—-—

Дксертац1Л е рукописсм

Робота виконана в Харювськоыу шстктуп удосконалення лшарш

НауковиГ! KepiBHiiK- — доктор медичних наук, професор, академик УкраТнськс ЕколопчноТ Академи Наук Гречашна Олена Як1вна.

Офшшш опоненти: Доктор медичних наук Грищенко Ольга Валенгпшвн;

доктор меднчпих наук, професор Барнляк Irop Романови

Провина оргашзашя: Львшажпп НД1 спадковоГ патологи МОЗ Украши.

Захист вщбудсться « &D » __1996 р.

на зас1данш спешал1зовано\' вченсн ради Д 02.38.04. при Харкша кому державному меднчному ушверсите-п МОЗ Украши за адрс сою: 310022, Харшв, проспект Лешна, 4.

3 дисергацкю можна озиайомптись у б1блютеий ушверснтету (а; peca: 310022, м. Харшв, пр. Лешна, 4).

й> /у .íf £ * /l^/ J^/'

Автореферат ____1996 р.

Вчений секретар спец!ал13ованоТ вченоТ ради, кандидат медичних наук, доцент

Кислиця В.

АКТУАЛЬШСТЬ ТЕМИ

3 ycix biiaíb допологово! д1агностикн вроджених вад розвитку (ВВР) i спадковнх захворювань (СЗ) ультразвукове дослщження (УЗД) внявилось найбьпын революцшним та ушверсальним (В. I. Грищенко i cniBaBT., 1981; В. Al. Демщов i сшвавт., 1983; Л. С. Пер-ciaHinoB i сшвавт., 1979; М. Hansmann, 1986; J. С. Hobbins, 1987; R. Romero, 1994). Його револющншсть полягала у В1дкрит1й мож-лнвоеп побачитп те, що школи не бачили рашш — роздивитися шидне яйце на будь-яких етапах його розвитку. Ушверсальшсть УЗД обумовлюеться широтою ¡нформацп, що отримувалн в щлому про шидне яйце (О. Я. Гречанша, 1987—1990; I. А. Жадан. 1990; J. С. Hobbins, 1989).

3 моменту першого вщкритя S. Campbell (1972), який знай-шов аненцефалпо в 17 тижшв BariTHOCTi, цей метод став викорис-товуватися для пренатально! д1агностнки (ПД) ВВР в ycix краТ-нах (М. П. Веропотвелян, 1992; I. Ю. Горд1'енко, 1990; О. Я. Гре-чанша, 1990; I. А. Жадан, 1990; О. В. Ромадша, 1994; В. Вепа-cerraf et al.; 1987; Н. Bronstein et al., 1993; S. Levi et al., 1989—1991; K. Nicolaides et al., 1994).

В УкраМ nepiui роботн з ультразвуково! пренатально! д1аг-ностнки (УЗПД) належать школ! академжа В. I. Грнщенка (В. I. Грищенко, О. А. Жулшов, В. С. Лупояд, О. Я. Гречанша, 1981). Пращ цих дослщштв показали, що УЗД високошформативне як в оцшщ акушерсько! снтуаци, так i в д1агностнш ВВР.

Тривалий час дослшшки в усьому cbítí обмежувалн pibenb шформативност1 УЗД, вважаючн, що за його допомогою можна встановити лише акушерську ситуащ'ю та визначити груб! ano-мали плоду. Такий р1*вень оцшкн був пов'язаний з ннзьюою роз-рплуючою здатшстю перших ультразвуковнх anapaTÍB, а також з недостатньо глнбоким знаниям вроджено"! та спадково! патологи. Btím, вже М. Hansmann (1984), запропонував методолопчний пцшд до оцшки внутр1шньоутробного плоду, вдосконаленнй i названий шзшше О. Я. Гречаншою (1983; 1987) соматогенетнчним дослщженням (СГД) плоду з синдромолопчннм анализом, який дозволив розшнрити можлнвост1 ультразвукового пренатального дослщження. В УкраТш цей метод дослщження набув найбшьшоТ шформативносп в руках генетиюв (М. П. Веропотвелян, 1992; О. Я. Гречаш'на i cniвавт., ¡1992—1995). Було показано, що за допомогою ультразвуку можна д1агностуватн пренатально широкий спектр локальних та множшших ВВР, материнсько-плодову 1'нфекц1ю, pÍ3H¡ ускладнення ваг1тност1.

Шнроке використання ультразвуку акушерамитшекологами (Б. М. Вештвськин i сшвавт., 1993; К. В. Вороши i cninaBT., 1993; Н. Г. Гойда и сшвавт., 1994; В. Я. Голота i сшвавт., 1993; О. В. Грищенко, 1992; Л. I. 1вашота i сшвавт:. 1994; О. О. Ко-ритко, 1994'; Е. !В. Кохапевич i сшвавт., 1993; Л. Б. Маркш, Кучерова, 1994; Ю. С. Паращук i сшвавт., 1993; Л. В. Тимошенко

1

i ствавт., 1993) дозволило отримати шформацш про ефектившсть лжування nÍ3H¡x гестоз1в, оцшитн сган плоду та знайти ультразвуков! критери загрози переривання ваптност1, фетоплацентарно! недостатност1, внутр1шньоутробно! rinoKci'f та ппотрофп плоду, провести мошторинг руху плоду, иакреслити шляхи зннження перинатально! патологи за допомогою масового i селективного ультразвукового скринингу. Така ж широка шформашя була отрима-на i закордонними акушерами-гшекологами (S. Campbell et al., 1995; F. A. Chervenak et al., 1995; M. Hansmann, 1995; К. Hecher et al., 1995; L. Rizzo et al„ 1995; R. Romero, 4994? J. W. Wladimiroff, 1995), яю завдяки доплерографп вдоскоиалилн глибину ехо-граф1чно! шформацп.

Широке розповсюдження БВР в усьому cbítí, суттевнй !х вплив на перинатальиу смертшсть споиукали до використання ультразвуку в програмах масового скршпнгу ваптних (А. Н. Баранов, 1990; М. П. Веропотвелян i ствавт., 1993; С. Л. Воскресенськни i cniBaBT., 1990; О. Я. Гречанша. 1990; А. Н. Стрижаков i сшвавт., 1990; S. Campbell et al., 1984; М. Hansmann et al., 1986). Результата рутинного ультразвукового скрншнгу узагальнеш в достижениях S. Levi et al. (1995), Е. Tegnander et al. (1995) i свщчать про те, що УЗД — високоспециф1чний (99,9%) i чутлнвий (94,2— 98,6%) метод, що дозволяе виявнти 40,4—51,1% вад з рееструемих в популяци. Середня частота ВВР при УЗПД — 2,42%.

Особливоеп еколопчно! ситуацп в УкраТш, иегатишп демог-раф1чш процесй (I. Р. Барпляк, О. 3. Гратейко, 1991; А. М. Сердюк, 1991) вимагають створення систем» масовоТ УЗПД.

МЕТА РОБОТИ — розробка ращональио! методологи оцшкн шпдного яйця та снстеми оргашзаца масового скршпнгу ваптних для внявлення ВВР плоду.

Для досягнення оказано! мети були поставлен! Tai<i ЗАВДАН-НЯ:

1. Вивчити стан ультразвуково! пренатальио! д1агностикн в Ук-pai'Hi.

2. Розробити систему ультразвуково! оцшки шпдного яйця.

3. Провести оцшку ефективноеп розроблено! системи у виявлен-hí акушерсько! патологи i ВВР плоду.

4. Визначити частоту i спектр патодоп! шпдного яйця, що виявляеться за допомогою УЗД.

5. Охарактеризувати спектр ВВР, яи в1зуал1зуються при ехо-графп.

6. Знайти po3piinyio4i здатност1 УЗД в препатальнш д1агости-щ МВВР р1зного генезу.

7. Розробити перспективш напрямки розвитку ультразвуково! пренатальио! д|агностики в Укра!щ.

НАУКОВА НОВИЗНА

В результат! проведеного досупдження одержана нова шфор-ыащя про частоту акушерсько! патологй' i ВВР плоду при УЗПД. На ochobí клппко-генетичиого пивчення ваптних та íx ciMefl в про-ueci масового скришнгу показана необхщшсть пренаталыюго ме-дико-генетичного консультувапия. Вперше розроблена i апробо-вана система пренаталыю! ультразвуково! оцшки шидного яйця на тдстав! морфогенетичних floro характеристик з синдромолопч-ним апал1зом. Вперше окреслепий спектр локальних i множннних ВВР (МВВР), що шддаються ультразвуков!» д^агностищ. Показаний клинчннп пол!морф!зм pÍ3Hiixсиндромов МВВР, що д1агносту-ються на pisnirx етапах онтогенезу. Одержан! iiobí дан! ехографп, як! дозволяють за допомогою маркерних ультразвуковнх ознак д!аг-ностуватп стерт! форми МВВР. Вперше показана перевага роз-роблено! системи оцшки шидного яйця в ПД ВВР. Одержан! дан! показали динамшу частот pi3iinx ВВР, яш пор!вняш з популящй-нпми частотами. Верифша^я д!агноз!в, що проведена для локальних, спстемних та множишшх ВВР дозволила встаповити чутли-В1сть i спецпф!ч1псть ехографй'. Вперше розроблеш оргашзацшт засади програм масового ультразвукового скриншгу ваг!тних, в основу котрпх покладена морфогенетнчна i'x характеристика. Розроблеш перспектнви розвитку науково обгрунтованого УЗД. На шдстав! проведених досл!джеиь науково обгрунтована система «зворотпього» CKpnniiiry «плЦ-мати» при нефроуршарних анома-л!ях та материнсько-плодовж ¡нфекц!'!.

ПРАКТИЧНА Ц1НН1СТЬ РОБОТИ

Вперше проведений апал!з стану УЗПД в Украпп, якнй дозволив здобути об'ективш дан! для побудови систем» пренаталыюго дослиження. Доведена необхишсть клппкогенетично! оцшки ва-птних i впзначеиня частоти ВВР для розробки адекватнпх TepMi-híb, KpaTiiocTi i методологй' УЗД. Розроблена система оцшки плоду, яка дозволяе шдвшцити ефектившсть УЗД, розширити спектр в!зуал!зовано! акушерсько! патологй' i ВВР, зб!льшити в два рази частоту знайдених ВВР, дае можлнвють вид!лити Kpinepií летально!' та витально! патологи плоду i проводити адекватне прогнозу-вання. Викорнстання розроблених npono3imiíi ефективно впливае на показники перинатально! смертност! i захворюваност!, накрес-люе перспективи розвитку УЗПД в Украпп.

ПОЛОЖЕНИЯ, що виносяться до ЗАХИСТУ

1. Вщсутшсть в Украпп едино! системи масового ультразвукового скришнгу ваптних вимагае розроблення науково обгрунто-вано! методологй' ощнки виутршньоутробного плоду i оргашзацп скриншгових програм.

2. Розроблена система оцшки плоду у вигляд1 пренатального соматогенетичного дослщження з синдромолопчним анал1зом доз-воляе шдвищити частоту виявлення акушерсько! патологи та ВВР в 2—7 раз1в.

3. Морфогенетична оцшка гшдного яйця дозволяв видшггн Bi-талып та летальш форми ВВР, а також використати систему «зво-ротнього» скриншгу «пл1д-мати» для ранньо! д1агностикп та адекватного лжування соматично! патологй' ваптних.

4. Ращоналыюю системою оргашзаци масово! УЗПД е двох-етапний скршпнг, при виявлешп ВВР — трьохетапне ультразву-кове досл1дження з викорпстанням швазивних метод1в (по показаниям) i вериф^андею д1агнозу.

АПРОБАЦ1Я РОБОТИ

OcHOBHi положения дисертацп допов1дались i обговорювались на II АИжнародному симпоз1ум1 «Проблеми KJiiiii4iioi геиетики та пренаталыю! д1агностикн» (Балакл1я, Харшвсько! облает}, 1994 р.), М1жнародшй науков1й конференцп, присвячено! 150-pi44io 3i дня народження I. I. Мечникова (Харшв, 1995 р.), П з'!зд1 медичних генетиив Укра'шп (Льв1в, 1995 р.), зааданнях Харк1вського нау-ково-медичного товариства медичних генетишв Украши, Украшсь-Ko'i Асощащ! спещалкпв ультразвуково! д1агностики в перината-логй' та г1некологй' (1994—1996 рр.), м1жобласних, обласних та м1жрайонних сем1нарах з акушерства i пнекологп, медичио! генетики (1994—1996 рр.). Дисертацшна робота апробована на сильному засщанш кафедр акушерства i пнекологп № 1 i клш1чно! генетики та ультразвуково! д1агностнки Харк1вського ¡нституту удо-сконалення л1кар1в 15.11.1995 р., протокол № 9.

ПУБЛ1КАЦП. За темою дисертацп опубликовано 5 наукових праць, в т. ч. 2 статт1 в журналах, 3 тез1в наукових допов1дей.

ВПРОВАДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ

Результати проведено! роботи по використанню соматогепетичного досл1дження з синдромолопчним анал1зом i трьохетапного ультразвукового скриншгу ваптних, що мають плоди з ВВР, впро-ваджеш в д1яльшсть: д1агностичних центр1в — Донецька, Чершв-щв, обласних пологових будинк1в — Одеси, Сум, Терноноля, Ka6i-нет1в пренатально! д1агностики Харкова, Житомира, Балакли, Пер-вомайська, Краснограда Харывсько! област1, м1жобласиих меди-ко-генетичних центр1в Харкова, Одеси, Львова, Симферополя, уч-бовий процес кафедри клшчно! генетики та ультразвуково! д1аг-ностики XapKiBCbKoro ¡нституту удосконалення л1кар1в та !! Жи-томирсько! фшк

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦП

Робота виконана на 157 сторшках друкованого тексту, скла-даеться з вступу, огляду л1тератури, 4 роздшв власних досл1джень,

заключения, впсновк!в, практичИих рекомендацш, списка л!терату-рн, якнн. в\ищуе 257 джерел лператури: 120 джерел, надрукова-них слов'янськими мовамп, та 137 джерел, падрукованпх захипо-европейськимп мовамн. Текст ¡люстрованнй 11 таблицями, 3 графиками, 34 малюнками. Робота викопаиа на кафедр! клппчноТ генетики та ультразвуково! ;иагпостики (зав. каф. — доктор медич-нпх наук, професор, академш УкрашськоТ ЕколопчноГ Академп наук О. Я. Г'речанша) Харшвського шстнтуту удосконаления л1-кар1в (ректор — доктор меднчних наук, професор, М. I. Хвисюк), на баз1' Харшвського \пжобласного медико-генетичного центру (зав. — О. Я. Гречашиа). Робота впкопана в рамках Державно!" науко-во-техшчпо! програмп «Захнст генофонду населения Украши».

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА В РОЗРОБКУ ИАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Дисертантом особисто випчений стан УЗГ1Д в Украпп, проведений анал!з архивного матер!алу, клппчш, гепеалог!чн!, ехогра-ф!чн! досл!дження ваг!тних з ВВР плоду, статистична обробка одержаних даннх.

МАТЕР1АЛ I Д\ЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

Аиал!з стану ультразвуково! д1агностпки вагшшх в Украпп за 1993—1994 рр. проведено на тдстав! шформацп, одержано!' вЬт, Управл!нь охорони здоров'я 24 областей, в яюй наведено юлыпеть функц!онуючих апаралв, яшеть проведения ультразвукового скри-ншгу ваптних,, р!вень тдготовкн спец!ал!ст!в, що ¡займаються УЗПД.

Проанал!зован! дат про 40928 УЗД ваптних за пер!од 1985— 1994 рр. в межах масового 1 селективного скришнгу, що проводпв-ся в ММГЦ м. Харкова. Осповиу групу склалп 24214 ваг!тних, об-стеженнх в 1990—1994 рр., при УЗД яких впкорнстовувалось со-матогенетичне доошдження плоду з синдромолог!чним анал!зом. В контрольшй груп!, в яку входили 10714 ваптних, обстежених в 1985—1989 рр., при УЗД проводилась стандартна фетобюметр!я.

В основшй груп! було виявлено 678 плод1'в з ВВР, частота внявлення склала 2,8%. В контролыпй груп! — 234 плода з ВВР (1,4%). Дослщжепня плод1в з ВВР проводилось за допомогою соматогенетичного досл!дження з синдромолог!чним анал!зом. Со-матогенетпчне обстеження з синдромолог!чнпм анал13ом проводилось в!дпов!дно методиц! описания фенотипу, розроблено! Е. Д. Черствим (1983) для новонародженнх. Такий пцшд для пренаталь-но1 оц!нки плоду був розроблений О. Я. Гречаншого (1987). Ми удосконалнли ! впровадили цю методику в масову скринуючу прог-раму. 3 щего метою спочатку детально оцшювався фенотип плоду па тдстав! бюметричних, морфолопчних та патоф!зюлог!чних осо-бливостей, як! при необх!дност! були доповнен! спецдальними гене-

тичними методами дослщження. 3 ycix знайдених фенотшпчних 3MÍH видшялись високоспециф1чш та вщносно специф1чш ознакн, в т. ч. i мал1 аномалп розвитку (MapKepni ознаки), що дозволяли поставити конкретний д1агноз.

Ультразвуковпй CKpnninr ваптиих проводився в ММГ'Ц м. Хар-кова за допомогою апарат1в ф1рм «Aloka» SSD-260, SSD-630; «Toshiba» SAL-35A (Япошя), що працювали в реальному масшта-6i часу з використанням грансабдомшальних конвексиого, лшшно-го, секторного датчшив (частота 3,5; 5 МГц). Одержана шформа-щя заносилась в розроблений в ММГЦ протокол.

Вивчеш результати медико-генетичного консультування 912 ci-мей, у яких пренатально був виявленнй илщ з ВВР. При меди-ко-генетичном консультуванш використаш дат акушерського, про-феыйного анамнезу, соматичного, гшеколопчного CTaTyciB, клппко-генеалопчного та синдромолопчного анал1зу.

Для уточнения характеру вроджено! та спадково! патологи був проведений анал1з результа^в 1824 цитогенетичних дослщжень, 148 амшоцентез1в, 6 плацентоцентез1в, 29 кордоцентез1в. У 5 про-банд1в з метою уточнения цитогенетпчного д1агнозу при шдозр1 на хроыосомний MC3aimi3M було проведено молекулярно-цитогенетич-ну д1агностику (к. б. н. А. В. Христич). Для д1агностики матерннсь-ко-плодово! ¡нфекцй' дослщжувався TORCH-комплекс у 157 вапт-fiiix на апаратах ф1рм «Abbot» (США), «Quantum» (Швец1я), «Arcus», «Labsyslem» (Фшлящця) наборами реактив1в ф1рми «Д1А-плюс». Для виключечня носшства цитомегалов1руса у 32 ваптиих був використаний метод пол1меразно! ланцюгово! реакцп (PCR).

Ел1мшовано 371 плщ (38,4%) з лет.альними формами ВВР. В 468 випадках (51,3%) рекомендована пренатальна диспансери-защя та рання неонатальна корекщя. В 94 випадках (10,3%) n¡3Hboro виявлення ВВР плоду або при вщмов1 батьюв вщ запро-понованих рекомендащй розроблялася адекватна тактика ведения >BariTHQCTÍ та полопв. Постнатальну верифшацпо д!агноз1у ирощеде-но для 882 (96,7%) плод1в/новонароджених за допомогою сома-тогенетнчного, цитогенетпчного, патологоанатом1чного дослщжень. Патологоанатом1чне дослщження 465 плод1в з ВВР та ix послщв було здшснено на баз1 перинатального центру м. Харкова (зав. В. Н. Закревський).

Ощнка та пор1вняння даних проведет методом процентних по-р1внянь по критерпо Ст'юдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÍX ОБГОВОРЕННЯ

Накопичений свгговий досвьд свщчить про те, що проф1лакти-ка вроджено! та спадково! патологи ефективна при проведенш !! на прегаметичному, презиготичному, пренатальному та постна-тальному етапах онтогенезу. Медико-генетичне консультування охоплюе постнатальний р1вень. Пренатальна д1агностика дозволяв знайти широкий спектр ВВР та спадково! патологи в анте-6

натальному иерюд! Медико-генетичне консультування в УкраТш icnye бкдьше 10 ponio i дае cboY позитивш наслщкп, а УЗПД ще не стала дпочою Mipoio профшактики акушерсько! i спадко.во! патологи. Саме тому для розробкп адекватно! .системи УЗПД ВВР ми провели анал1з uie'i роботи в 24 областях Угераши у 1993— 1994 роках. Анал1'з отриманих даних виявив, що лише 49,9% ульт-развукових anapaTiB в середньому в УкраТш зайнят1 ПД (коли->ваш1я по областях складае 10—100%). Серед спещальепв, HKi займаються УЗПД, лише 54,3% складають акушери-пнекологи. ■У Bcix областях Украпш часто порушуються головы! умови проведения скршпнгових програм; обов'язкова двократлпсть, огляд ваптних в 17—18 та 24—25 тижшв, :при .необхшюст!— ультра-звукове cnocTepiramm, використання ¡нвазиших методГв ПД. 06-сяг обстежених ваптних з початку II триместру складае те бшь-ше 50%. В 1993 poni знайдено 49740 (16,0%) ваптних з акушер-ським ускладненням ваптнасп, в 1994 рощ — 71189 (22,2%). Роз-6ir даних по областям великий. Ажушерських ускладнень вияв-ляеться ¡В1Д 9,0% до 56,4%. В!дм1чаеться корелящя М1Ж р1внем акушерсько! служб» в perioni, кшьшстю знайдених при ехографп ускладнень та р1внем перинатально! летальности Р1вень знайдених аномалЬ"! плоду низький. В 1993 р виявлено 1007 ВВР на 309770 обстежених (0,32%); в 1994 :р,—2900 ВВР на 474022 обстежених ваптних (0,61%). При частот! ВВР 2,5% це складае лише 24,0% вщ ycix ВВР, а при ч а,стоп 4,2% — i3 %, rani як вал и в на «¡льк!сть народжених дггей з валами розвитку стае поманим при пренаталыпй д1'агностищ 30—50% вщ ycix ВВР. Разом з тим ефектившсть УЗПД знижуеться за рахунок шзнього о'бетеженля: в 1993 р. л!сля 28 тижшв ваптиост! знайдено 23,0% ВВР, а в 1994 р.—12,5%. Таким чином, отримаш дат св!дчать про неган-ну необхишсть розвитку УЗПД як масово! 'скринуючо! программ з певною методолопего !! проведения у межах вс!е! УкраТни.

3 метою розроб.ки адекватно! системи пренатальноТ oninKii плоду та opraHi3ani! УЗПД ми провели вивчення клшко-генетич-но'Г характеристики 16714 ваптних та Тх амей в пешод 1985— 1989 ,рр. (контрольна трупа) ! 24214 ваптних та Тх амей в пешод 1990—1994 рр. (ссновил група). Обидв! групп вътносилнся до Хар-к1вгькоТ субпопуляш! i В1др"1знялися лише методолопего обстеження. Так. в контрольшй rpvni проводилась стандартна оцшка плитного яйця на niлетав! морфо!бюметричних даних, TO,ii я,к в основшй rpvni було впроваджено соматогенетичие дослшкеяня з синлромолопчнпм анал130м. Саме тому подальша клппко-гене-тична oniHKa торкаеться обох безвиб!ркових rpvn. Bi* жтки до 35 рок1в скла.в 96,78%, чмк чоловтв до 35 pokib— 93,14%. Bix жшок i чолозгав теля 35 poKiB склав 3.22% i 6,86% в1лпов!дно. Профссппп тк1Дливост1 зустрьдпсь у 8,00% ж!нок та 9,10% чоло-шкМв. Зловживали алкоголем 0.4% жшок та 1,85% чоловшв, па-лншям — 2,55% жшох та 31.57% чоловтв. У ралтпв I—II ctv-пеня жшок та чолов!'к1*в спонтапш викидш були в 4,05% та 1,82%

7

BunaAKiB вщповщно, мергвонародження — 3,57% та 1,8%, ВВР— '1,64% та 0,98%, рання дитяча смертность — 5,39% та 2,17% вщ-псшдно. Таким чином, обстежена субпопулящя характеризуемся нисоким р1внем обтяженост1 як генетичними, так i тератогенннми факторами.

Ми ощнили акушерський i генетичний анамнез у вивчених ам'ях. При цьому вдалось встановитн, що спонтанш абортп були зареестрован! у 13,34% жшок, що вЦпавшае ix популящйшй 'частот! в шших perioHax. Передчасш пологи склали 3,72%, смерть дитини в неонатальному перюд1— 2,30%, мертвонародження— 1,16%. Вшйчено, що 3,01% ваптних малп обтяжепий nepeöir минулих полопв. Звертав на себе увагу такий показник, як за-чаття в весняно-зимов1 мгсяШ у 31,14% с1мей. Ми вдаптили високий р1вень рентге1пвського д1агностичного обстеження за 6 Mi-сящ'в до зачаття у жшок (36,52%) та чоловшв (19,07%). Ана-л1зуючи отримаш даш, ми прийшли до висновку про високий р1вень обтяженост1 акушерського та генетичного анамяезу в ам'ях обох груп, що св1дчить про необхщшсть впровадження програм масо-вого ультразвукового скриншгу .ваптних.

Вивчення nepeöiry дано! ваптноет1 дозволило знайти дан1, яш також шдтверджують цей висновок. Так, дафекцшщ .захворюван-'ня в I триместр! мали 17,32% ваптних, в II триместр!•—3,16%, в III триместр!—0,57%. Ран.ш гестозп були у 42,23% ваптних, ni3Hi — у 1,36%, загроза переривання ваптност!— 10,60%. Ощнка стану здоров'я ваптннх показала, що 36,44% мали pi3Hi форми екстрагенгталыю! патологй'. Цей показник у чоловшв склав 10,36%. Такий високий р1вень екстрагештально! патологи в ciM'i створюе умови для порушень в гамето- i ембрюгенез1. Той факт, що 3,22% жшок та 6,86% чоловшв були у лтшому репродуктивному B'mi, свщчить про певну потенцпшу роль старший гамет, 'яке зб1льшуе частоту мутащй шд впливом посла'блення гормонального контролю гаметогенезу, зниження актпвност! репаратнв-них систем, иорушення обмшу речовин, зниження резютептиост! хромосом до мутагешв. Все це також шдтверджуе необх1дш'сть ■масового ультразвукового скриншгу ваптних.

' Остальки 'ваггтш звертались в ММГЦ з ¡направлениям жШо-■чих консультацш, ми змогли сшвставити структур»у показань до УЗД (на основ! .клпичннх даних) та характер знайдених за до-помогою УЗДзмш (табл. 1; 2).

Обтяжений акушерськии анамяез як показания до УЗД в1дм!-чено у 13,06% ваптних осповно! та 19,67% контрольно! груп, що '!люструе його недооцшку я« фактора ризику для матер1 i плоду. Екстрагештальна патолопя я,к показник до УЗД була при-'близно однаковою в основнш та контрольной трупах: 3,96% i 3,94% вщповщно (р >0,05), що в 10 раз!в .нижче у nopißiiHUHi з кгльюстю ваптних з екстрагештальною патолопею, знайденпх нами в популяцп. Це свщчить про необхшшеть шдвшцено!' ува-8

Структура акушерськнх ускладнень на п!дстав1 клЫчних даних

№ (%) Р ±ш

Показания 1 Р

и.-п. Оснозна трупа | Контрольна трупа

(1990—1994 рр ) (1985—1989 рр.)

1 Уточнения термшу ва- 60,80±0,28 45,14± 0,38 р<0,05

пгносп

2 ГПдозра на ВВР 5,50 ±0.13 8,88±0,22 р<0,05

3 Контакт з тератогенами 3,15±0,10 7,14±0,20 р<0,05

4 Чорнобильський реестр 1,35±0,06 0,53±0,06 р<0,05

5 Вш старше 35 ром'в 1,88±0,08 1.26±0,08 р<0,05

0 Обтяженни акушерськш" 13,06 ±0.19 19,67 ±0,31 р <0,05

анамнез р>0,05

7 Ккстрагештальна патоло 3,96 ± 0,11 3,94 ±0,15

8 пя 1мунолопчний коифлшт 0,72±0,05 1,06±0.08 р<0,05

9 Загроза переривання ва- 3,35±0,Ю 7,14±0,02 р<0,05

птност1

10 Полшдрамшон 0,96±0,06 1,75±0,10 р<0,05

11 Ол1гопдрамнюн 0,20±0,03 0,02±0,01 р<0,05

12 Фетоплацентарна недо- 2,24 ±0.09 1,25±0,08 р<0,05

статшсть

13 СЗРП 1,62±0,07 4,09±0,15 р<0,05

14 Бататоплщдя 0,91 ±0,05 0,19±0.03 р<0,05

15 Нюька плаценташя 0,20±0,03 0,31 ±0,03 р<0,05

16 Пузпрний зэ1пс 0,10±0,02 0,13±0,03 р>0,05

ги лжарЬв жшочих коноультащй до стану соматичного здоров'я ваптних.

Загроза переривання вапт.нрст1 склала в основшй груш 3,35% I 7,14% .в контролыпй прут, тод1 як в популяцп знайдена нами частота загрозн перериваиня ваптност1 склала 10,6%. Уточнююча д1агностика з використанням ультразвуку шдвшцила частоту цьо-го ускладнення ваптност! до 34,06% в асновшй грут 1 20,48% в контрольшй грущ (р<0,05). Щ дачП свщчать про велике ¡нфор-мативне значения ехографи як засаба доклппчного виявлення за-Лрози переривання ваптнокт, яка може бути единим ,св1дком спад-ково'1 та вродженоТ патологи плоду.

Полшдрамшон як показник до ехограф1'1 в основшй груш був У 0,96% спостережень, що в 1,8 раз1в менше, шж »у контролыпй— 1,75% (р<0,05). В той же ча!с ол1гопдрамшон ,в основи1й груш шдмшено в 0,2% спостережень, що в 10 раз1в вище, шж у конт-рол1 — 0,02%. Це вщображае зм1нення спектру аномалш: в ос-навшй груш (1990—1994 рр.) звищена юльшсть нефроуршарних аномал1Й, що супроводжуються ол1гопдрамнюпом, в контролыпй ч( 1985—1989 рр.) звищена .шлькють аномал1й ЦНС, що супровод-Жуються пол1пдрамшоном.

Таке показания до УЗД, як шдозра на фетоплацентарну не-'достатшсть було в^пчено у 2,24% спостережень основноТ 1 1,25%

Спектр виявлених при ехографи змш

°ЛГ п--п-

(%) Р±т

Змша

Основна група (1990—1994 рр.)

Контрольна група (1985—1989 рр )

1 ВВР

2 П1елоектаз1я

3 Розширенмя шлунку та петель кишсчинка

4 Внутршньоутробне шфг кування

5 Крупнин шид

6 Завмерла ваптшсть 2 Пузирнпй зан1с

8 Апембрюшя

9 СЗРП

10 Поличдрамшоц

11 СШгопдрамшон

12 Ашиотичш тяли

13 Патолопя пуповшш

14 Обвиття пуповиною

15 Фетоплацентарна нсдо-статшсть

16 Ппогая плоду

17 1мунодопчний конфлжт 1® Ппоплаз1я плаценти

19 Низька плацентащя

Вщшарування плацеити Багатоплщдя Загроза перернвашгя ваптноот 23 Гшеколопчиа патолог1я

21 22

2,80 ±0,09 1,40±0,13 р<0,05

10,29±0,19 0,50±0,07 р<0,05

2,37±0,09 0,72±0,08 р<0,05

0,55 ±0,05 0,14±0,03 р<0,05

0,06±0,01 0,55 ±0,07 р<0,05

0,81 ±0,06 1.92±0,13 р<0.05

0,10±0,02 0,15±0,04 р>0,05

0,09 ±0,02 0,08±0.02 р>0,05

1,35 ±0,07 8,03 ±0,26 Р<0,05

2,90 ±0,11 3,43±0,17 р<0,05

■2.01 ±0,13 1,41 ±0,07 Р<0,05

0,09 ±0,02 0,22 ±0,04 Р<0,0с

0,01 ±0,01 0,02±0,01 Р>0,05

0,19 ±0,02 0,01 ±0,01 Р<0,05

29,51 ±0,29 26,01 ±0,42 Р<0,05

1,02 ± 0,06 4.99±0,20 р<0,05

6,55±0,1.5 20,45±0,39 р<0,05

0.98±0,06 0,58±0,07 р<0,05

1,23 ±0,07 3,03±0,16 р<0,05

0,08±0,01 1,47±0.12 Р<0,05

1,34±0,07 0,54 ±0,07 РС0.05

34,06 ±0,30 20.48 ±0,39 Р<0,05

2,65±0,10 2.95 ±0,16 р>0,05

контрольно! груп. УЗД змшило цей показник до 20,51% в основ-н1й 1 26,01% в контрольной пропах (р<0,05). Вдаичений р1ст вка-зано! патологи, на ¡нашу думку, е воображениям попршення еко-лог1чно! ситуацн, низького р1вню здоров'я майбутшх матер1в та 'батыив.

При проведенш УЗД в основнш груп1 з 24214 ваптних зм1ни знайдеш у 20500, що склало 84,68%- Це статистично достов!р-но вище (р<0,05), «¡ж у кантрольшй груш, в яшй з 167.14 ваптних змнш були вдапчеш у 10925, що склало 65,37%. При цьому сл1д шдкреслити, що в основшй пруп! доыпдження проводилось часпше в оптнмальщ тармши—17—18 та 24—25 тижшв ваптност1 з внкорцстанням соматогенетичного дослщження плоду з синдромолопчним анализом.

Анализ отриманих даних виявив та1кож статистично достов!р-не збОьшення в основной груш ВВР (2,8% проти 1,4%), шелоек-таз'1Й (10,29% проти 0,5%), зьпн шлунковськишкового тракту (2,37% проти 0,72%), внутрпньнаутробного шфшування (0,55% 10

ироти 0,11%). Знайдене нами збшьшения в 5 разкв частоти внут-[мшньоутробного шфшування та в 10 раз1в частоти шелоектазш дало шдставу для проведения «зворотпього» скришнгу «шпд— мати» з метою пошуйу стертпх форм матершцсыко-плодовоТ ¡нфе,к-ци та ураженпя нирок ваптпо!'. Для цього ми проводили аб-домшальну ехографш ваптиоУ (ниркн, печшка), бактерюлопч не та в!,русолопчне 11 обстеження. Це дало можлившть встано-вити латентний переб1г матершгсько-плодово! ¡нфекцп (цитоме-гал1я, герпес, лгстерюз та ¡нш.) ,у таких ваптних. Нопйство цн-томегалов1ру,су шдтверджепо РСК-методом у 25 з 32 обстежених. Синерпчне уражепня нпро,к «пл1д—мати» (шелоектаз1я, пдронеф-роз, парщальна реналыга дисплаз1я, сечокислий д1атез) знайдеш у 78,5% ваптних.

Таким чином, проведений анал1з структури показань та спектру виявлених змш при проведешп ультразвукового екришнгу ваптних показав, що методолопя його проведения прямо I значно впливае на результата. Масовий двакратний скриншг у адекват-Ш термши (17—18 та 24—25 тижшв ваптносп) з використанням соматогенетичиого дослшкенпя .плоду та його пров!зорних орга-1П,в дозволив охопити значно бшылий контингент ваптних жиок; вид1лити серед них групу, яка мае потребу у пренатальному ме-дико-генетичному коцсультуванн] 1 швазившй ПД; виявити наба-гато б1льший спектр змш з боку плоду та ускладнень ваптносп; поставити точннй д!агноз; визначити адекватну тактику ведения ваптносп та иолопв, провести профшактику серйозних ускладнень для матер! 1 плоду на раншй доклпичшй стадп.

Для оцщки ефективпосп пренатального .соматогенетичиого до-сл1дження плоду проаналгзоват результат» УЗД ваптних за пе-'рюд 1985—1994 рр. Знайдещ 912 (2,2%) нлод1в з ВВР. В пер-шому пер10д1— 1985—1989 рр. (контрольна група) — 234 плод1В з ВВР (1,4%). В другому лер1од1-—1990—1994 рр. (осиовна трупа—678 плод1в з ВВ!Р (2,8%) (¡р<0,001). Ми вивчили структуру знайдепих ВВР 1 виявилн в основшй груш збиьшення ш'лькосп '.в)зуал1зованлх силдром1в МВВР до 198 (29,2%) в пор£внянш з контролем—54 (23,1%) (таблнцяЗ).

Мл пор1":в:няли ш даш з аналопчними 5-ти бельпйських центов за першд 1984—1992 рр. (Б. ЬеУ1 е! а1., 1995) 1 в)становилн, що у них та.кож збшьшпвся з 20 до 31 % р1вень д!агностики МВВР, але нлькн за рахуно.к хромосомних сшгдром1в, то.д1 як моноген-них снндром1в МВВР вопи зовам не д1агностували. А це в наших сиостережелнях суттево впливало на можливгсть пренатальноТ медлко-генетпчноТ допомоги сгм'1, бо ми встаиовлювали за допо-'могою синдромолопчного анал1зу лозолопчний д!агноз 1 хромо-сомно1, 1 моногенно1 форми МВВР. Ефектившсть ультразвукового анатом1чного скрилшгу плоду, на наш погляд, шдтверджуеться до|стов!рно частшим внявленням ВВР в другому триместр1 ваптносп (табл. 4).

В оснаншй груп1 чacтiнJe, шж в контрольна!, зустршись ано-

11

Структура вроджених вад розвитку плоду, виявлених при ехографп

Р±т

Вроджеш вадн розвитку Оснозна група Контрольна трупа Р

(1990—1994 рр) (1985—1989 рр ) ■

1 Множннш вроджеш вади 29,2±1,74 23,1 ±2,75 р = 0,05

розвитку

2 Вади розвитку центрально! нервово! систсми 12,2 ±1,25 21,8 ±2,86 р<0,05

3 Вади розвитку не^ро-уршарио! систсми 37.9±:1,85 20,9 ±2,85 р<0,05

4 Вади розвитку гастрош-тестшального тракту 13,3±1,30 16,2 ±2,4 р>0,05

3 Вади розвитку оргашв трудно! клтши 4,0 ±0,75 5,1 ±1.44 р>0,05

6 Патолог1я скелету 1,9 ±0,52 3,9 ±1,26 р>0,05

7 Вади розвитку статевих органш 2,6 ±0,61 3,8 ± 1,25 р>0,05

Таблиця 4

Виявлення вроджених аномалШ плоду у другому триместр1 ваг1тност1

(%) Р±П1

Лз п-п- Вроджеш вади розвитку Основна трупа | Контрольна група Р

(1990—1994 р.) | (1985—1989 р-) !

1 Множинщ вроджеш вади 72,2±3,18 68.5 ±6.32 р>0,05

розвитку р<0,05

2 Вадн розвитку централь 85,5±3,86 63,6 ±6,5

но! нервово! систсми Р = 0,05

3 Вади розвитку нефрр- 73,5 ±2,75 60,3±6,16

уршарно! систсми р<0,05

4 Вади розвитку гастрош- 67,8 ±4,93 4 7,4 ±8,1

тсстшальпого тракту р=0,05

5 Вадн розвитку оргашв 66,7 ±9,07 41,7± 14,23

груд но! кл'тиш р>0,05

6 Патолопя скелету 69,2± 12,8 50,0± 17,68

7 Вадн розвитку, статсвих 61,1 ±.11,5 37.5 ±'16.14 р = 0,05

оргашв

Всього 73,2± 1,69 59,6 ±3,2 р<0,05

мала хромосомно!' етюлогп (23,6% та 20,4% вщповщно) . Зб!ль-

шення шлькост! знайдсних хромосомннх синдролпв МВВР пов'я-зано, на нашу думку, з одного боку, ¡з зб!льшенням числа нових мутащй в гаметах батыив шд вшитом мегативних еколопчних чиннишв. 3 другого боку, до такого зб^ьшення приводить 1 сама методолопя пошуку, яка дае можливкть знаходити хромоеомну хворобу по мпфоаномал1ях. Ми знайшли шдтвердження рол! мж-роаномалш при постанови! д1'агнозу хромосомннх х-вороб у О. П.

Здибсько'1 (1995), В. Вепа.сегга{ (1994), Р. Р. РапсЬуа & а1. (1995). Ошвсгавлення отрнманих даних з колнванням знайдених прена-тально хромосомних МВВР (табл. 5) показало, що за осташЦ роки (особливо 1992—1994 рр.) крива частот» вдвое вище в пор1в-нянн1 з 1990 (коли вперше була впроваджена соматогенетична ощнка плоду) 1 стабипзувалаюь на р1вш 33,3%. Вивчений яамн спектр МВВР дозволив в1дмггнти, що в контролыий груш булн переважно в1зуал1зова1п класичш хромосомш снидромп, з грубн-ми аномал1ямн, тод1 як в оснотаий груш симдромолопчний анал!з дав можлнвкть д1агностуватп .клппчно стерт1 форми, мозаТчш ва-р1анти та рар!тет1П стру.ктурт хромосомш аномалп': 46,XX, dup 13р+; 45,Х/46,ХХ (40%/60% ) • 47,ХУ,+21/46,ХУ (80%/20%), 47,XX,+13, 47.ХХ+18, 47,XX,+22. Д1агноз був вер1фп<ований пре-натально ¡нвазивними методами (кордоцентез, амшоцентез) та патологоанатом ¡чним досл1дженням.

Питома вага хромосомних аномалШ серед Л\ВВР

Таблиця 5

PiK

Хромосомы! аномалп

PiK

i Хромосомш аномалп ! (%)

1985

1986

1987

1988

1989

14,2 ± 4,8

25.0 ±5,9

23.1 ±5,7 14,3±4,8 25,0±5,9

1990

1991

1992

1993

1994

25.0 ±2,8

24.1 ±3,0 28,2±3,2 29,6 ±3,4 36,7±3,5

Поширився вдв1ч1 в основлий груп! спектр в1зуал1зова«их не-хромосомннх МВВР (табл. 6).

'Габлиця 6.

Пехромосомш снпдроми Л1ВВР, виявлен1 при ехографп

п/п ; Синдром Основна група (1990—1994) Контрольна група (1985—1989) Всього

MonoreHHi синдроми МВВР

1. Синдром множишшх nTepiriyMiß — 1 1

2. Л1'мфатичннй набряк з д1'ст1азом 6 2 8

3. Синдром Меккеля И 3 14

4. Синдром Смата-ЛемльОштца 4 1 5

5. Синдром Робертса 3 1 4

6- Л1мфатичний набряк з екстрадуальною 9 4 13

К1СТОЮ

7. Синдром Ноя-ЛаксовоТ 3 1 4

8. Синдром Картагенера 3 — 3

9. Синдром Жене 1 — 1

10. Синдром Нагера — 1 1

И. ЕЕС — синдром! 2 — О

12. Контрактурна арахнодакти.-ия — . 1 1

13- Синдром Пфайфера 1 — 1

14. Ото-палато-дипталышй синдром 2 — 2

15. Синдром аспленп 1вемарка 1 — 1

Продовження таблиц! 6

Осповна трупа (1990-1994)

Контрольна

трупа (1985—1989)

Всього

16. Синдром Клшпеля-Треноне

17. Синдром Клшпеля-Фейля

18- Адрено-гештальннй синдром

19. Муков1сцидоз

Синдром,и з неуточненим типом спадку-вання

20. АДАМ — комплекс 21- Синдром «prune-belly»

22. Синдром Вщемана-Беквпа

23. С1реномел1я

24. VATER — acouianin

25. Синдром Арнольда-Kiapi Двшниковг вади

26. Аморфний плщ

27. EnirnaTyc

28. Кранюторакопати

29. Некласнфшований комплекс МВВР Нсспадков1 синдроми

30- Д1абетична ембрюпат1я 31. Синдром корево! краснухи

Всього

1 — 1

1 — 1

1 - 1

1 — 1

9 6 15

4 1 5 3 2 5

- 1 1

7 — 7

2 — 2

— 1 1

1 - 1

1 - 1

56 17 73

5 - 5 1 — 1

139 43 182

Це свщчить про високу д1агностич№у цшшсть пренатального соматогенетичного даслгдження плоду. Шдвищення якО|СП д1агно-стики МВВР сприяло змшению стр'уктури. Так, питома вага ВВР центрально! нервово! спстеми в основшй rpyni стала ннжче, шж ib контрол1 (12,2% проти 21,8% ¡ввдповцшо), бо аномалп ЦНС вхо-дять до складу бьтыносл МВВР. Разом з тим, спектр в1зуал1зо-'ваних аномалш ЦНС при використаиш ¡соматогенетичного доел i д-ження плоду поширився та змшилась íx структура. Зменшилась питома вага грубих аномалп"! (аненцефалп, пдроцефалп), та ви-росла питома вага спшшо-мозговпх кил, як1 вщносяться до самих складних Д1агнастичних проблем, про ,що свщчить Р. Romero (1994). В структур! знайдених ВВР з'явились так1, як синдром Денд1-Уокера. ¡нюненцефал1я з шийним paxicxÍ30M, черепно-мозков1 кили, екзенцефал1я, ппоплаз1я чер'я мозочку, аплаз1я мозолистого т!ла, синдром Арнольда-Kiapi. Достов1рноз£мльшилась (р<0,001) кшьккть ел!мшованих ваптностей при ВВР ЦНС (79,5% в ос-HOBHiñ i 64,7% в контролыпй трупах), що шдтверджуе своечас-ьпсть д1агностики летальиих аномалш.

ЗбОыиилась за рахунок д1'агностики вЬальних 'аномалш питома вага нефроуршарних nopoKiB (37,0% в основшй i 26,5%' в контролыпй трупах, р<0,05). Зм1нилась структура знайдених аномал1й нефроуршарно! системи за рахунок виявлених мегало-уретера, подвоення нирки, мульттстоза нирок, дютоиЦ нирки, атрезГ! уретри, нефробластом. Це дозволило нам застосувати ран-14

ню неонатальну корекцпо обструктивпйх уропатп"! разом з дитя-чнми xipypraMii.

Пошцрщвся спектр в1зуал1зованих вад роз1,витку кишково-шлул-'кового тракту в ословнш rpyni за рахунок виявлених абдомшаль-них kíct, д1афрагмалышх кил. Зб1льшилась питома вага знайде-них РВГ, 'Шднебптя, гастрОсхизу. Це дало можливгсть не пльки елшшувати ваптшсть, a i провести неонатальну хйрурпчну корекцпо таких вад. Аномала грудноТ порожнлни, як про те св1д-чпть cbítobiiii досид (R. Romero, 1994), одш з самих складних для в1зуал1зацп при двом1рлш ехографп. Але соматогеиетичне до-слщжеипя плоду з .сиидромолопчлим аи1ал1зом дозволило не ткль-ки д1агностуватн íx в CTpyKTypi МВВР, але й збшьшпти íx питому вагу при ехографц' з 1,9% в хонтрольшй rpyni до 0,3% в основ-iiíh rpyni. Позитивно змшився i спектр патологи за рахунок bí-зуал1зацп транспозлци мапстральннх Ч;удин, стенозу аортн, тръох-камерного серця, rinonjia3¡"í правого або л1вого серця, рабдомю-ми, ф!броеластозу, що дало можлившть достов1рно збьпьшити ,юль-KicTb ел!мшаваних вагпиостей в Основшй rpyni в пор1внянш з контрольною (33,3% i 8,3% вцщов^но, р <0,001).

Вправадження пренатального еоматогенетичлого дослщження плоду з синдромолопчыщ аналгёом дозволило значно поширити спектр в1зуал1зованих аномал^ скелету за рахунок пранатально! д!агностпки кампомел1чно1 дшплазп, фацю-кардюмелашоТ д!спла-3ií, синдрому Жене та ахондрогенезу Фраккаро-Парентк

Впровадженпя еоматогенетичлого дослЦження плоду з еннд-ромолопчишм алал1зом стало можливим завдяки забезпеченшо оргашзацшлих 3aco6ÍB ультразвукового екришнгу. Виходячи з того, що в кабшетах пренатальноТ д1агпастики працюють фах1вц! з малим до'евгдом i обмеженими знаниями з ембрюлогп та генетики, мл вважали доципьшш двохеташшй ультразвуковий масо-вий скришнг, а при виявлешп ВВР — трьохетапний ультразвуко-вий окриншг, якпй i було впроваджено в 1990—1994 рр. Саме bíh дав можливкть на третьому eTani пренатально! д!агностики--в медико-генетичному центр1—'провести ex consilio уточнюючу д1агностику вроджених аномал!й плоду за допомогою ехографп високого pisim, ¡нвазивних метод1в (амшоцентезу та кордоценте-• зу) за показаниями, вериф1кувати д!агноз за допомогою генетич-ного, цитогенетичного, патологоанатом1чного обстеженпя плоду. П1сля верифжацп д{агнозу проводилось постерюрне рахування ризику, медихо-генетичне конйультування та преконцепщйна про-ф!лактика з плануванням ваптноет1 в залежност! в1д ступеню ризику. На наш погляд така система дозволить найбйгьш ефектив-но допомогти ам'ям i дати можливкть 93,3%—95,6% з них от-римати здорових ,ддтей.

Ефектившсть uiei системи ультразвукового перинатального екришигу nepeBipema на шдстав1 Д1ялыюст! одного з ранонних Ka6i-непв пренатальноТ д1агностики (м. Балакл1я, ХаркшськоТ обла-ctí), де ми вправаднли цю систему 5 pokíb. До впровадження си-

стемц показники перинатально! смертност1 були 18—24 : 1000, з 1990 рому вони стабильно тримаюгься на р1вщ 8—9 : 1000.

Розроблена нами методология проведения ультразвукового акри-ншгу вадкривае нов1 можлииот у иренатальнш диспансеризаци, феталыпй терапп, що прямо впливае на показники пернатально! захворюва,ноет1 та смертность Вщравадження масового двократ-ного УЗД ваптних у адекватна терммш з використанням сомато-генетичного обстеження плоду з синдромолопчним аналгзом в Украпп спроможне тдвшцити ефективнкть такого профиактич-ного заходу, значшо покращнти медичш та демографшН показники в крапп за рахунок точно!, своечаюно! д1 агностики. Разом з тим, ефектившсть розроблепо! нами системи демонртруеться не т1лыки на ¡ндиввдуалыюму, але й на падуляцшному рпзш, стабь л1зуючи показники перинатально! летальноеп на р1вш 8—9:1000

висновки

1. Вивчання стану УЗПД в Украпп виявило низький р!вень обстеженнх ваптних (50%) та малу частоту внявлення акушер-ських ускладнень (16,0—22,2%), ВВР плоду (0,3—0,6%) в серед-иьому по Украшп, що потребуй створения едино! системи УЗПД як масово! окрпнуючо! програми обстеження ваптних.

2. Клппко-генетичне -обстеження ..Ымей виявило професпиц швд-лнво:ст1 у 8% жшок 1 9,1% чоловшв, обтяжеиий генетичний анамнез у 21,42% ымей, обтяжений акушерський анамнез у 20,52% •жшок дало можливкть видиити в групу шдвшценого ризику 25,9% с1мей, що шдтверджуе необ.хлдшсть пренатального медпко-генетичного консультування та масового (ультразвукового скриншгу ваптних.

3. Високий ршень ускладнень переб^у ваптносп (шфекцшш захварювання— 20,48%, рант гестозн — 43,23%, загроза перери-вання ваптносп—10,6%, шзш гестози—1,36%), екстрагешталыю! патологЦ у жшок— 36,44% ; чоловшв— 10,36%, шдкреслюе необ-хгдшсть масового ультразвукового скриншгу з метою ранньо! дЬчг-настикн акушерсько! патологи та ВВР.

4. Ультразвукове соматогенетичне догл1дження плоду дае мож-лив1сть значно шдвищити частоту виявлепня ускладнень ваптно-ст1 (внутршньоутробне ¡нфшування з 0,11% до 0,55%; гпюплази плацента з 0,58% до 0,98%, загрозп перерпвання ваптност1 з 20,48% до 34,06%, фетоплатенгарно! недостагност! з 26,01% до 29,51%, шелоектазш з 0,5% до 10,29%), що сприяе доклшчшй даагностищ та адекватнш терапа дих порушень.

5. Використання соматогепетичного обстеження плоду 1 системи зворотнього 'Скриншгу «шпд— матп» дае можливкть виявити латентш форми материнсько-плодово! шфекцп та ураження иирок у 78,5% вагптшх з ураженнями плоду I сприяти попередженню ускладнень для жшки 1 плоду на раншй доклшчнш стадп.

6. Шдвищення частотн внявлвння ВВР з 1,4% в контролыпн rpy.ni до 2,8% в основшй груш, збкчьшення кшькосп ВВР, Д1аг-ностованих у II триместр! ваптнот, з 59,6% до 73,2%, розши-рення спектру знайдепих локалышх, систем них та множинних ВВР е свщченням ефективпост! пренаталыюго ультразвукового соматогенетичного досл1дження плоду з синдромолопчиим аналЬ зом, проведеного у адекватш термши ваптнастк

7. Анал1з структури знайдепих пренатально ВВР виявив збшь-шення частотн нефроуршарних аномалш з 26,9% до 37,9%, МВВР з 23,1% до 26,9%, а також внутрппньоутробного шфпсування плоду з 0,11% до 0,55%, що потребуе розвитк!у в УкранЦ преиаталь-ного генетичшого мониторингу 1 фетально! терапп.

8. Вивчення спектру д!агностованих МВВР дозволило вщмшь ти, що за допомогою соматогенетичного досл1джеш1Я плоду з синдромолопчиим анал!зом можна виявляти не т1льки класичш синдром« МВВР (хромосомт, мопогенш, з неуточненим типом спад-куванпя), але 1 клпично стерп форми, моза!чш вар1антн та рарг тетю форми генетично! патологц' на основ! пошуку та анал1зу маркерних ознак, що шдвшцуе ефектившсть пренаталыюго меди-ко-генетичного ко^сультування.

9. Постнатальна верпфжащя д1агнозу вроджено! 1 спадково! патологи плоду дозволила внзначнтн високу чутлив^ть (94,2%) та специф!чшсть (95,4%) ехографн для пренатально! д1агностики ВВР.

10. Розроблена система ультразвукового преиатального скринингу ефективна як на ¡¡ндивщуалыюму, таж I на популящнному р!вш, осюльки знижуе показникн перинатально! смертност1 в 2— 3 рази \ стабшзуе !х на р!вн! 8—9 : 1000.

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦ1Т

1. Висока питома вага вроджених вад розвнтку в структур! причин перинатально! леталыносп, низькнй р1вень пренатально! д1агностики в бОыиагт! областей УкраГнн, ввдсутщсть системи оргашзацц та методолог!! доелщження потре'бують апроваджен-ня трьохетапного ультразвукового дослщження з уточнюючою д!аг-ностнкою на третьому ета,п! (медико-гвнетичн1 центра чи центр и пренатально! д1агностшш). Обстеження вагггннх повинно прово-дитися дв!ч1 за ваптшсть в термшах гестац!! 16—17 та 24—25 тижшв з вико,ристаниям ультразвукового слщкування при необ-Х1Дност1. Саме та;ка система дозволяе утримущати иеринатальну летальшсть на р!вш 8—9 : 1000, як евщчать про те наш! дан!.

2. На першому р1вя1 ультразвукаво! д1агнастики (кабшети пренатально! д1агностики при жшочих консультащях) повинна про-водитися стандартна схема дослщження.

3. При п!дозр! на вроджен! .вади розвнтку ватину консультуе спещал1ст з пренатально! ультразвукаво! д1агностикн в центрах пренатально! д1агностики або д1агностич«их центрах.

4. ТретЦ! етал ультразвукового досл!дже»пя повинен здшсню-ватися на ршп медико-генетичних центр1в, де будуть проведен! соматогенетичне даелщження з сидромолопчним анал1зом, шва-зивтЦ ыетоди пренаталыю! д1агно!стнкн, верифшащя д!а>гнозу, про-гнозування потомства та преконцепцшна проф!лактика.

СПИСОК ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦП

1- Эффективность скршшрующич программ в пренатальной диагностике врожденных лороков развития. //Ультразвукова перинатальна диагностика — Харшв—499|5.—№ 6—7,—с. 11—242- Материшско-плодовая инфекция, ТОКСН-спндром- //Ультразвукова перинатальна д1агностика.—Харкт—'1995,—№ 6—7 —с. 132—1403- Пренатальная диагностика вирусных и бактериальных поражений плода-//Тез. докл- между«, научн. конф- «Идеи И- И- Мечникова и развитие современного естествознания»—Харьков.—1995-—с- 28—29 (соавт- И- А- Жадан, 10. Б- Греча,нина, А- П. Лиманский).

4- Стаи та перспективи розвитку пренатально! ультразвуково! д1апностики в Украпп. //II з'Тзд медичних гепетикт Украши: Матерели—Льв!в, 1995 — с- 205. Про створення державно! служби гснетичного мошторннгу //II зЧзд медичних генетик1в Украши: Матершли.—Льв1в, 1995.—с. 21-

Богатырева Р. В. Оптимальная система массового ультразвукового скрининга .беременных. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.01.01 — Акушерство и гинекология, 14.03.23 — Генетика (медичш науки). Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1996 г. Рукопись.

Оценено состояние ультразвуковой диагностики в Украине. Разработана система пренатального соматогенетического исследования с синдромологическпм анализом для ранней ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития плода. Эффективность разработанной системы оценена па основе сопоставления результатов ультразвукового скрининга в период 1985— 1989 гг., когда проводилось стандартное ультразвуковое исследование, при котором частота выявления ВПР составила, 1,4%, и в период 1990—1994 гг., когда начала функционировать система со-матогенетического исследования плода с синдромологическпм анализом, позволившая повысить частоту выявления ВИР до 2,8%. Показано увеличение частоты МВПР в 2 раза, повышение удельного веса хромосомных синдромов за счет точной диагностики нозологических форм. Даны практические рекомендации по организации массового ультразвукового скрининга беременных в Украине, позволяющего получить эффект как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Bogatyreva R. V. The Optimum System of Mass Ultrasound Screening of Pregnant Women. Thesis for Doctor's degree of Candidate of Medical Science under speciality 14.01.01 —Obstetrics and Gynecology, 14.03.23— Genetics (medical sciences). Kharkov State Medical Univercity, Kharkov, 1996.

Manuscript.

The state of ultrasound diagnosis is estimated. System of prenatal somatogenetic investigation with syndromological analysis for early ultrasound diagnosis of fetal congenital developmental defects (CDD) is worked out. Efficiency of the system is assessed on the basis of comparison of the ultrasound screening results of 1985— .1989 when standart ultrasound examination was carried out, fre-guency of CDD detection formed 1,4%. During 1990—1994 period when the system of somatogenetic examination of fetus with syndromological analysis started to work, frequency of CDD. detection up to 2,8%. Twice increase of multiple CDD is noted as well as increase of specific gravity of chromosomal syndroms owing to accurate diagnosis of nosological froms. Practical recomendations for organization of mass ultrasound screening in'Ukraine are given. It allows to obtain an effect on individual level as well as on po-pulational one. On the thesis subject 5 works have been published.

Ключов! слова: соматогенетичне дооиджеиня з снндромолопч-ним анал!зом, ультразвукова пренатальна д1'агностпка, вроджеш вади розвитку плода.