Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптиимзация диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков

На правах рукописи

СОМОВА ТАТЬЯНА МИХАИЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 " 1г;| 2013 005061297

Сургут-2013

005061297

Работа выполнена на кафедре детских болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мещеряков Виталий Витальевич

Лукушкина Елена Федоровна ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии

Антонов Олег Владимирович ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.

Защита состоится «¿-'г-» ¿¿/¿У^а- 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом на сайте Вуза — www.surgu.ru.

Автореферат разослан «

С в »_— 2013 г.

доктор медицинских наук, доцент

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент ^^Ши/') Поборский А.Н.

^ № V

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) занимает первое ранговое место в структуре сердечно-сосудистой патологии у взрослых, а истоки её находятся в детском и подростковом возрасте (Леонтьева И.В., 2006; Pinto A. et al., 2006; Chen X. et al., 2008). Адекватное лечение может быть назначено только при ранней диагностике АГ. Последняя возможна лишь при правильной оценке показателей артериального давления (АД). В мировой практике нормы АД рассчитываются при измерении АД аускультативным методом Короткова-Яновского с наложением манжеты на плечо, принятого как стандартный метод (Автандилов А.Г., с соавт., 2003; Малиевский В.А., 2008; Баранов А.А., 2007; Beevers G. et al., 2001). У детей нормальные показатели АД характеризуются более значительной дисперсией показателей, чем у взрослых, что усложняет разработку принципов их нормирования и оценки. В педиатрии существует в этом смысле два основных подхода: 1) с учётом возраста, пола и уровня физического развития (Автандилов А.Г. с соавт., 2003; Щеплягина, 2006; Баранов А.А., 2009); 2) с учётом только возраста и пола (Вилков В.Г., 2002; Демченко В.И. с соавт., 2007; Калмыкова А.С., 2007; Рзянкина М.Ф. с соавт., 2011). Учёт пола и возраста при нормировании АД у детей и подростков никем не оспаривается. Необходимость учёта роста для этих целей основана на эмпирически полученной сильной и статистически значимой связи между ростом и АД у детей (Бися-рина В.П., 1991). Однако, отсутствует чёткое физиологическое обоснование влияния гемодинамических механизмов, возникающих при измерении АД наиболее распространённым в практике непрямым методом с наложением манжеты, на формирование показателей АД (максимального систолического (САД), пьезометрического (ПАД) и гемодинамического удара (ГУ)) во взаимосвязи с изменяющимися в процессе роста организма его морфометрическими параметрами.

С другой стороны, возникает вопрос о том, насколько корректным является использование норм АД, разработанных на когорте проживающих на другой территории детей и подростков, в иных климато-географических и экологических условиях. Наиболее часто рекомендуемые в различных руководствах для практического использования нормы АД с учётом возраста, пола и уровня физического развития являются зарубежными (журнал Pediatrics, 2004; Peco-Antic А., 2008). Большинство авторов считают необходимым разработку региональных норм АД, на формирование которых оказывают этнические, климато-географические и экологические факторы (Гнусаев С.Ф., 2005; Емель-янчик Е.Ю., 2005). Однако, региональные нормативы АД для детей и подростков на территории Среднего Приобъя не разработаны. Нет дан-

ных об истинной распространённости АГ и её структуре у детей и подростков на данной территории.

Имеет место поздняя диагностика первичной АГ. Несомненно, что диагностике АГ должно предшествовать её прогнозирование. В настоящее время известны факторы риска АГ, примененные в основном для подростков (Андрианова Е.Н. с соавт., 2008; Беленков Ю.Н. с соавт, 2008; Бунина Е.Г. с соавт., 2010; ЫЖе С.1 е! а1., 2006; Каппе! \\М$. е1 а1., 2009). Не разработаны клинические предикторы ранней манифестации эссенциальной АГ в среднем школьном возрасте и у подростков для детей более раннего возраста - у младших школьников, когда показатели АД ещё соответствуют норме.

Цель исследования: повышение качества диагностики АГ на основе оптимизации принципов нормирования АД и прогнозирования ранней манифестации эссенциальной её формы.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. На основе теоретических расчётов и исследования структуры САД (ГУ, ПАД) во взаимосвязи с морфометрическими показателями растущего организма представить физиологическое обоснование учёта роста при нормировании и оценке показателя САД у детей и подростков.

2. Провести сравнительную оценку различных подходов к нормированию АД и качества диагностики АГ (с учётом и без учёта роста), обосновать и разработать региональные нормы показателей АД у детей и подростков 7-17 лет города Сургута.

3. Исследовать тендерные и возрастные особенности распространённости различных форм АГ и её структуры у детей и подростков 7-17 лет на региональном уровне на примере города Сургута.

4. Установить клинические предикторы и разработать балльную оценку прогноза ранней манифестации эссенциальной АГ.

Научная новизна. Представлено физиологическое обоснование необходимости учёта роста при нормировании и оценке показателей АД в детском и подростковом возрасте на основе теоретических расчётов и исследования возрастной динамики основных составляющих компонент САД (ГУ, ПАД) в их взаимосвязи с уровнем физического развития. Доказано, что возникающий в артериальном русле ГУ при пережатии артерии воздушной манжетой является непрямым и зависит от роста. Установлена ведущая роль ГУ в увеличении САД в растущем организме.

Разработаны региональные нормативы АД в форме таблиц отрезных точек 90-го и 95-го перцентилей распределения САД и ДАД в зависимости от пола, возраста и роста на примере детей 7-17 лет г. Сургута.

На основе сопоставления подходов к нормированию АД с учётом и без учёта показателя роста и сравнительной оценки разработанных на

удалённых между собой территориях норм АД обоснована необходимость разработки региональных нормативов с обязательным учётом пола, возраста и роста с целью объективизации диагностики АГ. Доказано, что использование норм АД, разработанных без учёта показателя роста, является причиной гиподиагностики АГ за счёт когорты детей с низким ростом.

Установлены региональные гендерно-возрастные показатели распространённости АГ и её структуры у детей и подростков 7-17 лет г. Сургут. Обоснована необходимость диагностики эссенциальной АГ, начиная со среднего школьного возраста.

Установлены биологические (неблагоприятная наследственность по АГ, избыток массы тела, женский пол), внешнесредовые (гиподинамия, работа на компьютере более 2 часов в сутки, дополнительная к стандартной учебная нагрузка) и социальные (раннее регулярное курение, плохие материально-бытовые условия, неполная семья) предикторы ранней манифестации эссенциальной АГ в среднем школьном и подростковом возрасте и разработана балльная оценка прогноза этого заболевания по совокупности воздействия указанных факторов.

Практическая значимость. Представлено обоснование необходимости учёта показателя роста при разработке нормативов АД в детском и подростковом возрасте.

Доказано, что повышение качества диагностики АГ обеспечивается более объективной оценкой результатов измерения АД при использовании региональных норм с обязательным учётом не только пола и возраста, но и роста.

Установленные объективные региональные гендерно-возрастные особенности распространённости и структуры АГ у детей и подростков на примере детей 7-17 лет г. Сургута могут использоваться при планировании ресурсов здравоохранения по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с АГ.

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение балльной оценки прогноза эссенциальной АГ позволит выделить среди детей младшего школьного возраста группу риска по манифестации этого заболевания в среднем школьном и подростковом возрасте.

Положения, выносимые на защиту:

1. Различия нормальных показателей АД у детей и подростков одного возраста зависят от уровня физического развития и связаны с прямым и преимущественным влиянием роста на величину ГУ как составляющий компонент САД.

2. Учёт роста при нормировании показателей САД и ДАД и разработка региональных норм АД позволяют объективизировать индиви-

дуальную оценку результатов измерения указанных гемодинамических параметров, повысить качество диагностики АГ и установить истинные региональные эпидемиологические её особенности.

3. Разработка клинических предикторов эссенциальной АГ у детей 7-10 лет позволяет прогнозировать её манифестацию в среднем школьном и подростковом возрасте.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (17-19 сентября 2012, Красноярск); на Уральском медицинском форуме «Здоровая семья - здоровая Россия» (2122 ноября 2012, Екатеринбург); на научной конференции молодых учёных и студентов медицинских факультетов российских университетов с международным участием на английском языке (22-23 ноября 2012, г. Сургут); на I Всероссийской конференции молодых учёных «Наука и инновации XXI века» (28 ноября 2012, г. Сургут), на международной научно-практической конференции «Р1вень ефективносп та Heo6xi-дшсть впливу медично1 науки на розвиток медично! практики» (2930 марта 2013, г. Киев).

Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Соискателем лично получены все первичные данные, самостоятельно произведена статистическая обработка материала, сформулированы выводы и практические рекомендации, написан текст диссертации. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80-90 %.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на Н9 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырёх глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает источников, из них /¿^ нерусском языке, т7/ иностранных. Диссертация иллюстрирована 7'т~ таблицами и /У рисунками.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная работа выполнена на кафедре детских болезней (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.В. Мещеряков) медицинского института (директор - доктор медицинских наук, профессор, Почётный работник высшего профессионального образования РФ Л.В. Коваленко) ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (ректор - доктор педагогических наук, профессор, Заслуженный учитель РФ С.М. Косенок).

В соответствии с поставленными задачами, в структуре исследования выделены 5 этапов. Планирование каждого этапа и формирование групп наблюдения проводилось в соответствии с принципами клинической эпидемиологии (Гланц С., 1999; Гринхальх Т., 2006).

На первом этапе проведено рандомизированное одномоментное выборочное исследование — сопоставление различных показателей АД: САД, ПАД, диастолического (ДАД) и ГУ с возрастом и ростом у 90 школьников 1-11 классов средней школы № 35 г. Сургут (57 девочек и 33 мальчика, 1-я группа наблюдения). Критериями включения являлись: 1) возраст детей 7-17 лет; 2) дети и подростки обоего пола, учащиеся средней общеобразовательной школы № 35 г. Сургут; 3) дети и подростки первой и второй групп здоровья. ПАД и ГУ определяли методом наложения манжеты на разноудалённые от сердца участки конечностей в положении ребёнка лёжа (Мещеряков В.В., 1993). ПАД рассчитывали по формуле: ПАД = САДп - (САДб - САДп - ДАДб + ДАДп / Б - П) х П, где: САДп - систолическое АД на плече; САДб -систолическое АД на бедре; ДАДп - диастолическое АД на плече; ДАДб - диастолическое АД на бедре; П - расстояние с сантиметрах по ходу артериальных сосудов от яремной вырезки до проксимального конца манжеты, наложенной на плече; Б - расстояние с сантиметрах по ходу артериальных сосудов от яремной вырезки до проксимального конца манжеты, наложенной на плече. ГУ определяли как разность между САД и ПАД (ГУ = САД - ПАД).

На втором этапе осуществлено сплошное одномоментное ко-гортное исследование — измерение АД аускультативным методом Каратаева-Яновского у детей и подростков 7-17 лет (2-я группа наблюдения), учащихся средних общеобразовательных школ №№ 4, 13, 19, 35, 45, что составляло 25,8 % всех школьников Сургута на момент исследования. Критерии включения: 1) дети и подростки 7-17 лет обоего пола; 2) учащиеся школ, реализующих стандартные образовательные программы; 3) дети и подростки с первой и второй группами здоровья. Критериями исключения являлись следующие: 1) острое заболевание на момент обследования; 2) наличие заболеваний сердечно-сосудистой

системы (включая функциональные отклонения со стороны сердечнососудистой системы); 3) констатация в ходе настоящего диспансерного осмотра впервые выявленного хронического заболевания. Общая численность детей и подростков, включённых во вторую группу наблюдения, составила 10 322 человека. Целью этой части работы явилась разработка региональных норм АД и сравнительная оценка показателей отрезных точек 95-го перцентиля распределения САД и ДАД, полученных нами и разработанных в других удалённых территориях (Москва, 1987; Казахстан, 2010; США, 2004) при использовании двух альтернативных подходов — с учётом пола, возраста и роста и только с учётом возраста и пола.

На третьем этапе проведено сплошное когортное исследование -измерение САД и ДАД аускультативным методом на плече у всех учащихся 1-11-х классов (1937 детей и подростков 7-17 лет, из них 968 мальчиков, 969 девочек) средней общеобразовательной школы № 38 г. Сургут аускультативным методом Короткова-Яновского для установления распространённости АГ и её структуры. Исследованы также различия распространённости высокого нормального АД и АГ при использовании альтернативных подходов к нормированию АД (с учётом возраста, пола и роста и только с учётом возраста и пола), разработанных нами на 2-й группе наблюдения и различными авторами на удалённых между собой территориях (Москва, 1987; Казахстан 2010; США, 2004).

Детям 1-3 групп наблюдения измерение АД проводили во время ежегодного диспансерного осмотра школьников не ранее чем через 1 час после приёма пищи, урока физкультуры или контрольных работ в комфортных условиях после 5 минут отдыха в соответствии с требованиями к измерению АД, изложенными в методических рекомендациях «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (Автандилов А.Г. с соавт., 2003). Детям 2-3 групп АД измеряли в положении сидя при расположении локтевой ямки на уровне сердца трёхкратно с интервалом 3 минуты. Все измерения АД проводили с использованием мембранного манометра.

Дети 3-й группы наблюдения с равным или превышающим установленный нами на 2-й группе наблюдения 95 %-й процентильный уровень САД и/или ДАД для данного возраста, пола и роста подвергались повторному определению АД с интервалом 10-14 дней. Диагностировали АГ при трёхкратной регистрации превышения указанного уровня САД и/или ДАД (Автандилов А.Г. с соавт., 2003).

На четвёртом этапе проведено сплошное когортное одномоментное исследование — все дети с установленной АГ обследованы в условиях многопрофильного детского стационара МБУЗ «Клиническая го-

родская больница № 1» г. Сургута (главный врач - кандидат медицинских наук, В.Ю. Поликарпов) с целью установления окончательного диагноза и осуществления клинического анализа группы детей с АГ. Критерии включения: 1) дети и подростки 7-17 лет 3-й клинической группы; 2) трёхкратная регистрация равного или превышающего 95-й перцентиль САД и/или ДАД при использовании разработанных нами на 2-й группе наблюдения нормативов АД. После однократного измерения отмечалось повышенное АД у 107 человек разных возрастных групп, которые подверглись трехкратному измерению АД с интервалом в 1014 дней. В результате стойкое повышение АД отмечалось у 99 детей и подростков (47 мальчиков и 52 девочек), которые и составили 4-ю группу наблюдения. Стационарное обследование детей этой группы наблюдения включало оценку анамнеза и анализ объективных данных. На каждого пациента с АГ заполнялась индивидуальная карта наблюдения. Всем пациентам проводили комплексное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию; биохимические анализы крови на общий белок, холестерин, липо-протеиды низкой плотности, креатинин, мочевину, глюкозу. По клиническим показаниям исследовали гормональный профиль (ТТГ, ТЗ, Т4, кортизол, СТГ), проводили исследование мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи. Всем пациентам проводили ЭКГ, СМАД, ЭХОКГ, КИГ (исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность), по показаниям - ультразвуковое исследование почек и надпочечников, щитовидной железы, экскреторную урографию, доп-плерографию почечных и/или брахеоцефальных артерий, рентгенографию основания черепа, МРТ и/или КТ мозга. Все пациенты с АГ осмотрены окулистом (глазное дно), детским кардиологом, по показаниям -эндокринологом, неврологом, детским урологом-андрологом, нефрологом, ортопедом. Осуществление данного этапа исследования позволило установить тендерные и возрастные особенности распространённости и структуры АГ у детей и подростков 7-17 лет.

На пятом этапе осуществлено одномоментное когортное сравнительное исследование - изучалась возможность прогнозирования ранней манифестации эссенциальной АГ (в среднем и старшем школьном возрасте). Основную подгруппу 5-й группы наблюдения составили 22 человека из числа пациентов 4-й труппы наблюдения 11-17 лет с установленной у них в ходе стационарного обследования эссенциальной формой АГ. Критерии включения в подгруппу сравнения 5-й группы наблюдения: 1) юноши и девушки 17 лет первой и второй групп здоровья, учащиеся средней общеобразовательной школы № 38; 2) нормальные показатели АД на момент проведения настоящего и в

предыдущие диспансерные осмотры в школе; 3) отсутствие какого-либо сердечно-сосудистого заболевания по данным амбулаторной карты. Согласно указанным критериям отобрано 123 человека (67 девушек и 56 юношей). На всех обследуемых подгруппы сравнения 5-й группы наблюдения заполнялись индивидуальные карты, сведения для которых выкопировывали из амбулаторных карт (учётная форма 112) и получали при опросе подростков. Отбор в подгруппу сравнения 5-й группы наблюдения здоровых подростков только 17 лет связан с необходимостью исключения возможности манифестации АГ в более раннем возрасте. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

1 этап 2 этап 3 этап 5 этап

Первая группа - 90 здоровых детей 7-17 лет (рандомизация) - Определение всех видов АД методом наложения манжеты на разноудалённые участки конечностей (САД, ПАД, ГУиДАД)-Патент РФ № 2003278 Вторая группа -10 322 учащихся 7-17 лет школ №№4,13,19,35, 45 (25,8 % всех школьников Сургута) - Определение АД методом Ко-роткова на плече (сплошное одномоментное исследование) Третья группа -1 937 учащихся школы № 38 Сургута (7-17 лет) - Измерение АД методом Корот-кова (сплошное одномоментное исследование) Пятая группа -123 здоровых подростка 17 ► лег из числа 3-й групппы (подгруппа сравнения) 1

/ ♦ , / Распространённость АГ Пятая группа - 22 человека с эссенциаль-ной АГ * г (основная подгруппа)

' /

▼ А—" 1 4 этап ,г/

- Значение ГУ в формировании показателей АД. - Установление связей между САД, ПАД, ГУ и возрастом и ростом (ранговая корреляция). - Обоснование необходимости учёта роста при нормировании АД - Разработка региональных нормативов АД (цен-тильные таблицы) Четвертая группа 99 человек с установленной АГ ^' Прогнозирование ранней манифестации АГ

у

- Структура и клиническая характеристика АГ - Возрастные и тендерные особенности АГ

Рис. 1. Дизайн исследования

Математическая обработка материала осуществлялась с использованием классических методов медико-биологической статистики (Власов В.В., 1988; Гланц С., 1999; Гринхальх Т., 2006; Реброва О.Ю., 2006; Сергиенко В.И. с соавт., 2006). Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Все выборочные совокупности подвергались проверке на соответствие их принципу нормальности распределения по соотношению средних величин М, Mo, Me, а также по показателям асимметрии (As) и эксцесса (Ех). Для исследования статистической значимости различий доли (удельного веса) встречающегося факта, явления (качественного признака) в двух различных совокупностях использован метод углового преобразования Фишера. При разработке нормативных показателей АД определяли 90-й и 95-й перцентили распределения САД и ДАД в каждой группе с использованием программы Microsoft Excel с последующим построением перцентильных таблиц отдельно для каждого пола.

Для исследования статистической значимости различий средних тенденций в двух независимых выборках использовали критерий Ман-на-Уитни.

С целью поиска предикторов ранней манифестации АГ определяли показатели чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положительного (PVP), отрицательного (PVN) результата, диагностической эффективности (ДЭ).

Для построения диагностической таблицы по прогнозированию ранней манифестации АГ применена последовательная диагностическая процедура Вальда.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе работы осуществлён анализ составляющих САД показателей, в первую очередь - ГУ, как наименее изученного параметра в структуре САД. Наложение воздушной манжеты на конечность приводит к пережатию артерии и искусственному повышению давления на величину ГУ, который возникает в каждую систолу вследствие «удара» столба крови в артерии в месте возникшего препятствия таким образом, что измеряемое методом Короткова-Яновского САД превышает реальное, т.е. ПАД, на величину ГУ (САД = ПАД + ГУ). Отсутствие простого неинвазивного метода определения ПАД как истинного гемо-динамического параметра (в отличие от САД) является причиной того, что нормирование давления осуществляется по величине САД, т.е. от-

личающегося от реального. Известно, что ГУ у здорового взрослого человека составляет 8-22 мм рт. ст. (Савицкий H.H., 1974). При этом отсутствуют исследования по изучению зависимости величины ГУ от определяющих его факторов. ГУ в сосудистой системе является аналогом гидравлического удара (ГрУ) в гидродинамике (Калицун В.И. с соавт., 2004), который зависит от плотности жидкости (р), её линейной скорости движения (Vo), скорости распространения ударной волны (С) и определяется по формуле Н.Е. Жуковского: ГрУ = р х Vo х С (1). В отличие от ГрУ, действие которого прекращается как только движение жидкости остановлено (Vo = 0), в сосудистой системе ГУ будет проявлять своё действие при каждом пульсовом ускорении, при каждой пульсации, когда сосуд сжат манжетой (Савицкий H.H., 1974). Формула (1) справедлива для так называемого, мгновенного закрытия задвижки (Калицун В.И. с соавт., 2004), когда время закрытия задвижки Тз меньше полупериода действия ГрУ - То, т.е. Тз<То = 2><Ь/С (2), где: L - расстояние от насоса до задвижки; С - скорость распространения ударной волны.

Учитывая особенности возникновения ГУ в сосудистой системе, Тз будет равно времени систолического притока крови (сосуд пережат манжетой постоянно, а ГУ возникает только во время систолического притока). На основе анализа фазовых показателей систолы у детей время систолического притока (период изгнания - Ти) находится в пределах 0,22-0,36 сек и в среднем составляет 0,30 сек (Осколкова М.К., 1976). Расстояние от «насоса» до задвижки (L в формуле (2)) применительно к сосудистой системе следует рассматривать как расстояние от корня аорты до проксимальной части манжеты, которое по нашим данным у детей первой группы наблюдения составило 16-30 см. При наложении манжеты на плечо это расстояние определяли от яремной вырезки до проксимальной части манжеты вдоль вытянутой в сторону руки. Такой подход используется для определении расстояния по ходу артериальных сосудов при исследовании скорости распространения пульсовой волны по артериям мышечного типа. Исходя также из известной скорости распространения пульсовой волны у детей и подростков (6-9 м/сек) (Бисярина В.П., 1986; Осколкова М.К., 1976), мы рассчитали размах показателей полупериода ГУ в сосудистой системе детей и подростков: 2 х L / С = 2 х 0,16 м / 9 м/ сек - 2 х 0,3 м / 6 м/ сек = 0,036 - 0,1 сек. Таким образом, в сосудистой системе «время закрытия задвижки» (Тз = 0,22 - 0,36 сек) больше полупериода ГУ, возникающего при пережатии артерии воздушной манжетой (0,036 - 0,1 сек). В гидродинамике такой ГрУ называют неполным, а определяется он по формуле: ГрУ = 2xLxVoxp/T3 (3), где: L - расстояние от насоса до за-

движки; Р - удельная плотность жидкости; Уо - линейная скорость движения жидкости; Тз - время закрытия задвижки.

Из этого следует, что в сосудистой системе ГУ, возникающий при пережатии артерии воздушной манжетой во время измерения АД, является неполным и в соответствии с формулой (3) в гемодинамике зависит от расстояния от корня аорты до проксимальной части наложенной на конечность манжеты (Ьч), удельной плотности крови (рк), линейной скорости кровотока в пережимаемой манжетой артерии (Ук), длительности периода изгнания (Ти) и не зависит от скорости распространения пульсовой волны: ГУ = 2 х Ьч х Ук х рк / Ти. Таким образом, возникающий при измерении АД наложением манжеты ГУ пропорционален расстоянию от корня аорты до места проксимальной части манжеты, т.е. напрямую зависит от длины тела. Поэтому, теоретически, чем больше рост, тем больше ГУ. Поскольку ГУ входит в структуру определяемого методом Короткова-Яновского САД (САД = ПАД + ГУ), САД также зависит от роста.

Для подтверждения описанных выше теоретических обоснований нами проводилось измерение всех параметров АД (САД, ПАД, ГУ и ДАД) у детей и подростков первой группы наблюдения. При этом установлена более сильная связь между САД и ростом, чем САД и возрастом (мальчики: г = 0,88 и г = 0,82, соответственно; девочки: г = 0,76 и г = 0,66, соответственно; р < 0,001 во всех случаях), между ГУ и ростом, чем ПАД и ростом (г = 0,71; р < 0,05; г = 0,28; р< 0,05, соответственно). Исследование динамики увеличения параметров АД с увеличением возраста у детей первой группы наблюдения показало, что темп прироста САД значительно выше чем ПАД именно за счёт ГУ (табл. 1).

Таблица 1

Возрастная динамика САД, ПАД и ГУ от 7-летнего к 17-летнему возрасту

Показатели АД в мм рт. ст. (Мо (тт-тах)) Возраст Темп прироста (%) Р

7 лет 17 лет

САД 87 (75-100) 120(110-130) 38% <0,01

ПАД 82 (72-91) 100(95-115) 22% <0,01

ГУ 5 (3-9) 20 (9-22) 160% < 0,001

Наглядно опережающий рост САД, по сравнению с ПАД, за счёт ГУ представлен на рис. 2.

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 возраст, лег

Рис. 2. Сравнительная оценка возрастной динамики ПАД (1), САД (2) и ГУ у детей 7-17 лет первой группы наблюдения

Очевидность зависимости роста от возраста (в нашем исследовании г = 0,81 для девочек и мальчиков, р < 0,001) побудила нас исследовать связь между САД и ростом в пределах одного возраста и САД и возрастом в пределах одного роста у детей и подростков второй группы наблюдения, Полученная методом ранговой корреляции сильная и статистически значимая связь между САД и ростом (г = 0,67, р < 0,001) у детей одного возраста (14 лет; дисперсия роста: 155-180 см) и отсутствие таковой между САД и возрастом (г = 0,12, р = 0,25) у детей одного роста (160-165 см; дисперсия возраста: 12-15 лет) также доказывают зависимость САД от роста и определяют необходимость нормирования САД в зависимости от роста в каждой возрастно-половой группе.

Таким образом, при разработке нормативов и оценке АД у детей и подростков необходимым условием следует считать учёт, наряду с возрастом и полом, показателя роста. Необходимость учёта роста в первую очередь связана с прямым влиянием его на показатель САД за счёт ГУ и значительными различиями роста в пределах одного возрастного периода.

На втором этапе нами разработаны нормативы АД у детей и подростком 7-17 лет г. Сургута (10 322 детей и подростков 7-17 лет, 2-я группа наблюдения). Нормативы разрабатывали определением отрезных точек 90-го и 95-го перцентилей распределения САД и ДАД при использовании двух подходов (с учётом возраста, пола и роста и только с учётом пола и возраста) с дальнейшим сравнением полученных результатов.

Во всех возрастных группах у мальчиков и девочек с уровнем физического развития ниже среднего и низким показатели отрезных точек 90-го и 95-го перцентилей распределения САД и ДАД были меньшими, чем аналогичные показатели, рассчитанные без распределения детей по уровню физического развития (перцентили роста), что наглядно на примере детей обоего пола 14 лет представлено на рис. 3. Теоретически это означает возможность гиподиагностики АГ за счёт когорты в основном низкорослых детей при использовании нормативов АД без учёта роста.

Рис. 3. Отрезные точки 95 % распределения САД и ДАД у девочек (слева) и мальчиков (справа) 14 лет без учета роста и при распределении на перцентили роста в сравнении

Исследование распространённости высокого нормального АД и АГ при применении различных подходов к нормированию АД у детей и подростков 3-й группы наблюдения (1937 учащихся 7-17 лет школы № 38 г. Сургута показало, что при использовании региональных нормативов с учётом возраста, пола и роста распространённость АГ и высокого нормального давления оказалась достоверно выше, чем при использовании региональных нормативов без учёта роста (5,11 % и 4,80 %; 3,15 % и 2,90 %; соответственно, р < 0,01 в обоих случаях). Это является подтверждением высказанного выше предположения.

Сравнение полученных нами показателей АД по отрезным точкам 95-го перцентилей распределения САД и ДАД в зависимости от пола, возраста и роста с аналогичными показателями, полученными другими авторами на когортах детей и подростков, проживающих на удалённых между собой территориях, показало следующее. Полученные нами показатели оказались выше во всех возрастно-половых группах, чем у детей и подростков Казахстана, но ниже, чем в когорте американцев (рис. 4-5).

140 ПЗО -

с; 120 -1

_ -- - ~ ------- 2

—

90 / 9 ЗО 31 32 33 1-4 15 16 17 •ояраст, лет

Рис. 4. Продолжение на стр.16

6С -.-.-

7 а э

la 11 iz

аз 14 IS 16 17

Примечание: 1 - авторские данные; 2 - американские данные (журнал Pediatrics, 2004 г.); 3 - Казахстан (Тулеутаев Е.Т., Казахстан, 2010г.)

Рис. 4. Отрезные точки 95-го перцентиля распределения САД (верхний график) и ДАД (нижний график) у девочек с уровнем физического развития, равным 50-му перцентилю роста, по данным различных авторов в сравнении

SO -J---■ -1-.--■-Г-1-1-1-

7 в 9 ЛО XX 12 13 14 IS 16 17

• 5 ■ ---—---- *"~~ -

1 3 ---

____— — --,

а 13 a* is ав

Примечание: 1 - авторские данные; 2 - американские данные (журнал Pediatrics, 2004 г.); 3 -Тулеутаев Е.Т., Казахстан, 2010г.

Рис. 5. Сравнительная оценка отрезных точек 95-го перцентиля распределения показателей САД (верхний график) и ДАД (нижний график) у мальчиков с уровнем физического развития, равным 50-му перцентилю роста, по данным разных авторов

Сравнение полученных нами отрезных точек 95-го перцентилей распределения САД и ДАД только с учётом пола и возраста с аналогичными показателями других авторов также показало различия, которые характеризовались более низкими значениями указанных показателей у детей и подростков Сургута, чем у москвичей и томичей (Бело-конь H.A., 1987; Филиппов с соавт., 2005) (рис. 6-7).

i n мшил

JJJJmllli

Примечание: 1 - авторские данные; 2 - данные Белоконь H.A., 1987г., г. Москва; 3 - данные Филиппова Г.П., 2005 г., г. Томск.

Рис. 6. Сравнительная оценка отрезных точек 95-го перцентиля САД (слева) и ДАД (справа) у девочек без учета роста по данным разных авторов

Примечание: 1 - авторские данные; 2 - данные Белоконь Н.А., 1987г., г. Москва; 3 - данные Филиппова Г.П., 2005 г., г. Томск.

Рис. 7. Сравнительная оценка отрезных точек распределения 95-го перцентиля САД (слева) и ДАД (справа) у мальчиков без учета роста по данным разных авторов

Описанное выше свидетельствует о том, что независимо от принципов нормирования АД (с учётом и без учёта роста) имеют место различия региональных показателей отрезных точек 95-го перцентилей распределения САД и ДАД с аналогичными показателями, разработанными в других регионах, а применение нормативов АД без учёта роста

является причиной гиподиагностики АГ. Это следует считать обоснованием разработки региональных норм АД с обязательным учётом не только пола и возраста, но и роста.

Применение разработанных нами региональных норм АД с учётом пола, возраста и роста при измерении АД во время ежегодной диспансеризации школьников у учащихся 7-17 лет средней школы № 38 г. Сургут (3-я группа наблюдения) и клиническое обследование детей и подростков с установленной АГ (99 человек, 4-я группа наблюдения) позволило установить представленные в табл. 2 показатели распространённости АГ в целом и её форм в зависимости от пола и возраста. Распространенность АГ характеризовалась закономерным ростом от младшего к старшему школьному возрасту (р < 0,05 между детьми 7-10 и 11-14 лет; р < 0,05 между детьми 11-14 и 15-17 лет; р < 0,001 между детьми 7-10 лет и подростками 15-17 лет). Более частая встречаемость этой патологии у лиц женского пола в целом (р < 0,05) регистрировалась за счёт подростков, где эти различия были наиболее статистически значимыми (р < 0,001).

Структура детей и подростков с установленной АГ характеризовалась преобладанием лабильной АГ (63 %), второе ранговое место занимала эссенциальная АГ (22 %), третье - симптоматическая (15 %). У детей с диагностированной АГ при использовании региональных норм в зависимости от возраста, пола и роста, но не диагностированной АГ при использовании региональных нормативов без учёта роста (38 человек) в абсолютном большинстве установлена лабильная АГ, реже - эссенциальная (36 и 2 человека, соответственно).

, Таблица 2

Возрастные и тендерные особенности распространённости различных форм АГ у детей и подростков 7-17 лет г. Сургут

Форма АГ Пол Возраст в годах

7-10 11-14 15-17 7-17

Лабильная М 2,02 4,26 3,95 3,41

Д 1,48 3,10 5,19 2,99

М+Д 1,76 3,70 4,63 3,20

Эссенциальная М 0,00 0,67 2,82 0,83

Д 0,00 0,71 5,19 1,44

М+Д 0,00 0,69 4,11 1Д4

Симптоматическая м 1,45 0,00 0,56 0,62

Д 1,48 0,95 0,00 0,93

М+Д 1,46 0,46 0,26 0,77

Все формы АГ М 3,47 4,94 7,34 4,86

Д 2,97 4,76 10,38 5,37

М+Д 3,22 4,85 9,00 5,11

Возрастная динамика структуры АГ характеризовалась увеличением удельного веса лабильной АГ от младшего к среднему школьному возрасту (р < 0,05) и отсутствием статистически значимых различий между детьми 11-14 лет и подростками 15-17 лет (р > 0,05): 60,0, 66,7 и 66,6 %, соответственно. Уменьшение удельного веса симптоматической АГ от младшей к старшей возрастной группе (40,0, 11,1 и 3,00 %, соответственно; р < 0,01 между детьми младшего и среднего школьного возраста; р < 0,01 между детьми среднего и старшего школьного возраста; р < 0,001 между детьми младшего и старшего школьного возраста) было связано с увеличением доли эссенциальной АГ, которая начинала регистрироваться у детей среднего школьного возраста (22,2 %), а у подростков её удельный вес в структуре АГ составил 29,4 % (р < 0,05 между детьми 11-14 лет и подростками 15-17 лет). Структура симптоматической АГ была представлена в большей степени вазоренальной АГ (66,7 %), в меньшей - её эндокринными формами (26,7 %), у одного ребёнка с АГ впервые при измерении АД установлена коарктация аорты (6,60 % случаев).

Установленные нами показатели распространённости АГ отличались от данных официальной статистики: распространённость эссенциальной АГ по данным Ф.12 МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 2» (территория обслуживания всех школ, дети которых включены в исследование как для разработки норм АД, так и для исследования распространённости и структуры АГ) в возрастной группе 7-17 лет прикреплённого населения составляет 0,27 %, в том числе у детей 7- 14 лет - 0,18 %, 15-17 лет - 0,67 %. По результатам наших исследований эти цифры среди прикреплённого к этой поликлинике населения оказались значительно более высокими и составили 1,14, 0,39 и 4,11 %, соответственно. Нельзя исключить, что гиподиагностика АГ связана с использованием американских норм АД, приведённых в методических рекомендациях МЗ РФ по диагностике, лечению и профилактике АД у детей и подростков (Автандилов А.Г. с соавтр., 2003),

Сравнительная оценка 40 клинико-анамнестических признаков основной подгруппы (22 человека 11-17 лет с эссенциальной АГ) и подгруппы сравнения (123 здоровых школьников 17 лет) 5-й группы наблюдения показала отсутствие одновременно высокочувствительных и высокоспецифичных среди известных факторов риска АГ для прогнозирования её ранней манифестации. Операционные характеристики наиболее значимых факторов: биологические (неблагоприятная наследственность по АГ: Бе - 70 %; Бр - 50 %; РУР - 19 %; РУК - 91 %; ДЭ - 60 %; женский пол: Бе - 60 %; Бр - 46 %; РУР - 15 %; РУЫ - 88 %; ДЭ - 53 %; избыточная масса тела: Бе - 50 %; Бр - 25 %; РУР - 10 %; РУЫ - 76 %; ДЭ -38 %), внешнесредовые (гиподинамия: Бе - 80 %; Бр - 35 %; РУР -17 %;

РУК - 91 %; ДЭ - 58 %; работа на компьютере более двух часов в сутки: Бе - 80 %; Бр - 55 %; РУР - 23 %; РШ - 94 %; ДЭ - 68 %; неполноценный сон (менее 7 часов в сутки): Бе - 85 %; Бр - 25 %; РУР - 16 %; -91 %; ДЭ - 55 %; повышенная учебная нагрузка: Бе - 75 %; Бр - 10 %; рур _ 12 %; РУЫ - 71 %; ДЭ - 43 %) и социальные (неполная семья: Бе -45 %; Бр - 15 %; РУР - 8%; РУЫ - 62 %; ДЭ - 30 %; плохие материально-бытовые условия: Бе - 65 %; Бр - 15 %; РУР - 11 %; PVN - 72 %; ДЭ -40 %; вредные привычки родителей: Бе - 85 %; Бр - 15 %; РУР - 14 %; Р\ТЧ - 86 %; ДЭ - 50 %; раннее регулярное курение: Бе - 55 %; Бр -75 %; РУР - 26 %; РШ- 91 %; ДЭ - 65 %) факторов.

Нами не выявлено высокоспецифичных и высокочувствительных признаков ранней манифестации АГ среди всего их комплекса, характеризующего неблагоприятные факторы, действующие в перинатальном, неонатальном и раннем возрасте. Ни одно из зарегистрированных острых или хронических заболеваний также не имело высокой чувствительности и специфичности, включая вегетативную дистонию, которая примерно с одинаковой частотой встречалась в обеих подгруппах.

Оценка различных признаков, характеризующих раннюю манифестацию АГ, показала, что каждый из них, взятый в отдельности, в большинстве своём не является одновременно абсолютно чувствительным и специфичным. Отсюда вытекает важность оценки не столько каждого отдельного признака, сколько их совокупности для реализации поставленной цели - прогнозирования у детей 7-10 лет возможности развития АГ в возрасте 11-17 лет.

Это потребовало использования байесовского подхода к решению поставленной задачи. Для реализации указанного условия в диагностическом процессе мы использовали метод последовательной диагностической процедуры, предполагающей балльную оценку совокупности наиболее диагностически значимых признаков с определением диагностического коэффициента (ДК) и информативности признака (ИП) (Власов В.В., 1988).

Наиболее информативными (ИП > 0,5) оказались следующие признаки: неблагоприятная наследственность по АГ (ДК = +1,5; ИП = 0,85), женский пол (ДК = +1,3; ИП = 0,73), избыточная масса тела (ДК = +3,0; ИП = 0,61), ежедневная работа на компьютере более 2-х часов (ДК = +2,5; ИП = 1,2), повышенная учебная нагрузка (ДК = +4,0; ИП = 0,55), неполная семья (ДК = +5,6; ИП = 1,68), плохие материально-бытовые условия (ДК = +3,9; ИП = 0,51), гиподинамия (ДК = +0,9; ИП = 0,68), раннее регулярное курение (ДК = +3,4; ИП = 0,84). Указанные признаки включены в разработанную нами диагностическую таблицу прогноза ранней манифестации эссенциальной АГ для использования её в младшем школьном возрасте. При этом диагностические коэффициенты округлены до целых

чисел и представлялись в виде баллов, алгебраическая сумма которых позволяла делать заключение о вероятности развития эссенциальной АГ в ближайшем возрастном периоде - в 11-17 лет. При сумме баллов +10 и более с вероятностью не менее 90 % прогнозировали раннюю манифестацию эссенциальной АГ, при сумме -10 и менее - отвергайте такого прогноза с той же вероятностью, при сумме баллов от -10 до +10 констатировали неопределённый прогноз и необходимость повторной оценки в динамике при дальнейшем наблюдении за ребёнком.

Таблица 3

Балльная оценка прогноза ранней манифестации эссенциальной АГ (в возрасте 11-17 лет)

ПРИЗНАК БАЛЛЫ

Наследственность по эссенциальной АГ: - отягощена - не отягощена +2,0 -7,0

Пол: - женский - мужской +1,0 -6,0

Масса тела: - избыточная - нормальная +3,0 -2,0

Физическая активность: - снижена - достаточная +1,0 -2,0

Учебная нагрузка - обычная - превышающая стандартную -1,5 +4,0

Продолжительность работы на компьютере в сутки: - два часа и более - менее двух часов +3,0 -4.0

Вредные привычки ребёнка: - раннее регулярное курение - не курит +3,0 -2,0

Материально-бытовые условия: - плохие - удовлетворительные +4,0 -1,0

Состав семьи: - неполная - полная +6,0 -3,0

Обоснованное включение в диагностическую таблицу признаков, характеризующих наследственную предрасположенность к АГ, неблагоприятные внешнесредовые и социально-психологические факторы служит подтверждением того, что эссенциальная АГ является мульти-факториальным по происхождению и социально значимым заболеванием.

выводы

1. Фактором, определяющим зависимость САД от роста (мальчики: г = 0,88; девочки: г = 0,76; р < 0,001 в обоих случаях), является непрямой характер входящего в структуру САД ГУ с зависимостью последнего от роста (г = 0,71, р < 0,05 у лиц обоего пола). Это определяет зависимость САД от роста у детей и подростков одной возрастной группы (в 14 лет г = 0,67; р < 0,001), опережающий рост САД по отношению к ПАД от 7 к 17 годам (процент прироста 38 и 22 %, соответственно) за счёт ГУ (Мо(мш-мах) в 7 лет 5 (3-9) мм рт. ст., в 17 лет - 20 (9-22) мм рт. ст.; прирост 160%; р < 0,01), что обосновывает необходимость учёта фактора роста при нормировании САД у детей и подростков.

2. Разработанные на удалённых между собой территориях нормативы АД у детей и подростков могут существенно отличаться. Для объективной оценки результатов измерения АД следует использовать региональные нормативы, разработанные с учётов возраста, пола и роста. Применение нормативов без учёта роста является причиной гиподиаг-ностики АГ за счёт когорты детей в основном с низким уровнем физического развития и ниже среднего.

3. Распространённость АГ у детей и подростков Сургута при использовании региональных нормативов в зависимости от возраста, пола и роста составляет 5,11 % и характеризуется ростом с увеличением возраста (7-10 лет - 3,22 %; 11-14 лет - 4,85 %; 15-17 лет - 9,0 %), преобладанием её у лиц женского пола (5,86 % против 4,86 %; р < 0,05) за счёт возрастной группы подростков (юноши 15-17 лет - 7,33 %, девушки- 10,38 %;р< 0,001).

4. Структура АГ у детей и подростков Сургута 7-17 лет представлена её лабильной (63 %), эссенциальной (22 %), симптоматической (15 %) формами и характеризуется возрастной динамикой за счёт появления случаев эссенциальной АГ в среднем школьном возрасте (удельный вес в структуре артериальной гипертензии - 22,2 %; распространённость - 0,69 %), статистически значимым увеличением их удельного веса в структуре до 29,4 % (р < 0,05) и ростом распространённости до 4,11 % (р < 0,01) в когорте подростков 15-17 лет.

5. Предикторами ранней манифестации эссенциальной АГ является сочетание биологических (эссенциальная АГ у близких родственников: ДК = +1,5, ИП = 0,85; женский пол: ДК = +1,3, ИП = 0,73; избыточная масса тела: ДК = +3,0, ИП = 0,61), внешнесредовых (гиподинамия: ДК = + 0,9, ИП = 0,68; длительная работа на компьютере более двух часов в сутки: ДК = +2,5, ИП = 1,2; повышенная учебная нагрузка: ДК = +4,0, ИП = 0,55) и социальных (неполная семья: ДК = +5,6, ИП = 1,68; плохие материально-бытовые условия: ДК = +3,7, ИП = 0,51; раннее

регулярное курение: ДК = +3,4, ИП = 0,84) факторов риска, учёт которых в младшем школьном возрасте позволяет прогнозировать развитие заболевания в возрасте 11-17 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объективная индивидуальная оценка показателей АД у детей и подростков может быть достигнута разработкой региональных нормативов с обязательным учётом не только пола и возраста, но и роста.

2. Установленные региональные истинные показатели распространённости и структуры АГ у детей и подростков могут быть использованы для планирования ресурсов здравоохранения по оказанию медицинской помощи данному контингенту пациентов.

3. Установленные клинические предикторы АГ и разработанную диагностическую таблицу балльной оценки рекомендуется использовать в младшем школьном возрасте для прогнозирования ранней манифестации эссенциальной АГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Сомова Т.М. Мещеряков В.В. Оценка артериального давления у детей и подростков: роль фактора роста и обоснование разработки региональных норм // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2012. - № 5. — С. 36-41.

2. Сомова Т.М., Мещеряков В.В. Научное обоснование принципов нормирования артериального давления у детей и подростков [Электронный ресурс] // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2012. - № 3. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/ со2о/то5/а!11с1е/1ех1_5и11.рЬр?1й=739.

3. Сомова Т.М,, Мещеряков В.В. Распространённость и структура артериальной гипертензии у детей и подростков ХМАО - Югры [Электронный ресурс] // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2012. - № 5. - Режим доступа : http://www.ngmu.ru/ со2о/то8/агйс1е/аппо1асу_е^.р11р?1(1=814.

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

1. Сомова Т.М., Мещеряков В.В. Научное обоснование принципов нормирования артериального давления у детей и подростков // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции

«Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии». Кемерово, 13-14 сентября 2012 г. - Кемерово, 2012. - С. 99-101.

2. Сомова Т.М., Мещеряков В.В. Принципы нормирования артериального давления у детей и подростков // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». Красноярск, 17-19 сентября 2012 г. -Красноярск, 2012. - С. 52.

3. Somova Т.М. Scientific basis of normalization of blood pressure principles of children and adolescents // Collection of Papers of Scientific Conference for Students, Post-Graduate Students and Young scientists of Medical Faculties of Russian State Universities Including Foreign Participants «Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine». Surgut, 2223 November 2012 y. - Surgut, 2012. - P. 149-150.

4. Сомова Т.М. Эпидемиологическая характеристика артериальной гипертензии у детей и подростков города Сургута // Сборник трудов I Всероссийской конференции молодых учёных «Наука и инновации XXI века». Сургут, 28 ноября 2012 г. - Сургут, 2012. - С. 45^7.

5. Сомова Т.М., Мещеряков В.В. Значение показателя роста в нормировании и оценке артериального давления и эпидемиология артериальной гипертензии у детей и подростков города Сургута // 36ipHHK матер1ал1в м1жнародно1 науково-практично1 конференци «PiBeHb ефективностс та необхщтсть впливу медичшп науки на розвиток медично4 практики». Кшв, 29-30 березня 2013 р. - Кшв, 2013. - С. 77-82.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГУ - гемодинамический удар

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДК - диагностический коэффициент

ДЭ - диагностическая эффективность

ИП - информативность признака

ПАД - пьезометрическое (боковое) артериальное давление САД - систолическое артериальное давление PVN — прогностичность отрицательного результата PVP - прогностичность положительного результата Se — чувствительность Sp - специфичность

СОМОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.04.2013 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 100. Заказ № 37.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе издательского центра СурГУ. Тел. (3462) 76-30-65, 76-30-66.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.