Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний

На правах рукописи

НАУМОВА Елизавета Александровна

Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечнососудистых заболеваний

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2007

003158366

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный консультант- доктор медицинских наук,

профессор Шварц Юрий Григорьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Кобалава Жанна Давидовна,

доктор медицинских наук,

профессор Довгалевский Павел Яковлевич;

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович.

Ведущая организация. ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Росздрава".

Защита состоится " "_2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 094.03 при ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава" по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Б Казачья,! 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава"

Автореферат разослан " "_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Бабиченко Н Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема выполнения врачебных назначений остается в центре внимания как исследователей, так и работников практического здравоохранения Однако приверженность пациентов к лечению по-прежнему остается достаточно низкой как минимум 50% пациентов не выполняют врачебные рекомендации, тогда как отрицательные последствия этого как клинические, так и экономические, ни у кого соинений не вызывают [WHO, 2003, Osterb erg L, 2005]. Так, в России артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 17,5% женщин и 5,7% мужчин бальных артериальной гипертензией [ВНОК, 2004]. Одна из ведущих причин этого - невыполнение больными вдачебных назначений. В США низкая приверженность к лечению оценивается в 100 000 000 000 $ в год только на дополнительные визиты к врачу и госпитализации, которые составляют 19% от числа всех обращений в стационар [Mojtabai М., 2003] Помимо этого, невыполнение врачебных рекомендаций достоверно влияет на выживаемость пациентов, страдающих хроническими заболеваниями [Simpson S.H., 2006, Wu J.YF, 2006]. В руководстве ВОЗ [WHO, 2003] экспертам* подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций, и выделяется большое число факторов, влияющих на приверженность к терапии. При этом подчеркивается, что ни один из них не является решающим. Параллельно с этим друтми авторами [The Royal phaimaceutical society of Great Britain, 1997; Carter S , 2001, Department of Health of Great Britain, 2001, Bristol Royal Infirmary Inquiry, 2001] на основании выполнения обзоров литературы сделан акцент на принципиальное изменение самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и более чем активное привлечение пациента к принятию медицинского решения.

Серьезность упомянутых рекомендаций и подходов не вызывает сомнепгй, однако ни в одном из них, к сожалению, нет ссылок на уровень доказательности той информации, которая легла в их основу Очевидно, это обусловлено противоречивостью и неоднородней структурой исследований по этому вопросу. Более того, на сегодняшний день очень мало эффективных вмешательств, повышающих комплайнс пациента [Haynes R.B, 2003,2007], а все вмешательства, способные повысить степень выполнения врачебных рекомендаций пациентами носят исключительно сложный, комбинированный характер [Haynes R.B, 2003,2007], что делает их широкое применение на практике крайне затруднительным.

В последние несколько лет в литературе приведено [Barber N, 2002, Home R, 2006] деление всех причин некомплайентности пациента на две большие группы, сознательные (или умышленные) и неосознанные (неумышленные) действия больных. В случае неумышленных отклонений от предписанной терапии, пациенты хотят следовать назначениям врача, но их желание может быть ограничено забывчивостью, невнимательностью, а также непониманием назначений доктора В случае умышленных нару шений

врачебных предписаний мы имеем депо с осознанными действиями пациента, решившего не следовать врачебным назначениям. Таксй подход нам представляется очень ценным, особенно с точки зрения вмешательств, направленных на повышение приверженности пациентов к лечению. На сегодняшний день вмешательства, направленные на повышение комплайнса, практически никогда не делились на вмешательства, направленные на осознанную или неосознанную часть поведения больного [Barber N, 2002]. Более того, эффективными были в основном вмешательства, направленные в расчете на забывчивость пациентов (звонки (пис ьма)-напоминание) [Wu J.Y F., 2006], тогда как влияние на осознанную часть поведения пациента может быть гораздо перспективнее.

В свете указанного обстоятельства наиболее важными факторами, способными повлиять на поведение пациента, могут являться предпочтения больного и его удовлетворенность от лечения Существенное влияние на действия больного могут также оказывать имеющиеся у него изменения в аффективной сфере, его субъективная оценка своего состояния. Однако достоверней информации по этим вопросам в литературе крайне недостаточно.

Очень мало данных о приверженности к лечению касается российских больных

ЦЕЛЬ настоящего исследования - провести анализ факторов, влияющих на приверженность к длительному лечению больных с ердечно-сосудистыми заболеваниями, а также разработать и апробировать критерии прогноза и ' методы повышения степени выполнения врачебных рекомендаций кардиологическими пациентами.

ЗАДАЧИ-

1. Выделить критерии оценки приверженности кардиологических больных к терапии на основании сопоставления нерегулярности приема препаратов и факта полного прекращения пациентом терапии как составляющих приверженности к лечению Рассмотреть факторы, влияющие на регулярность приема препаратов и на полное прекращение пациентами длительней терапии сердечно-сосудистых заболеваний. 2 Проанализировать взаимосвязь клинических и лабораторных показателей эффективности и безопасности терапии сердечно-сосудистых заболеваний с различными характеристиками приверженности пациентов к лечению. 3. Изучить удовлетворенность от лечения пациентов отечественного стационара и факторы, на нее влияющие. Сравнить удовлетворенность от лечения пациентов различного терапевтического профиля Определить влияние удовлетворенности пациента от лечения на его приверженность к лечению сердечно-сосудистых заболеваний. 4 Разработать экспертную компьютерную систему, оказывающую поддержку врачу при прогнозировании приверженности кардиологического пациента к длительному лечению.

5 Провести контролируемое исследование влияния однократной бесплатной выдачи упаковки ингибитора ангиотешинпревращающего фермента пациенту с артериальной гипертензией и/или ИБС на продолжение терапии выданным препаратом и выполнение других врачебных рекомендаций.

6. Провести рандомизированные контролируемые исследования влияния назначения оригинального препарата периндоприла и качественного дженерика эналаприла пациентам с артериальной гипертонией и/или ИБС и влияния длительней бесплатной выдачи пациентам указанных препаратов на приверженность пациентов к терапии после выписки из кардиологического стационара.

7 Исследовать влияние наличия у пациента с кардиоваскулярной патологией тревоги и депрессии на продолжение длительного лечения и на регулярность приема назначенной терапии. Провести контролируемое исследование влияния терапии антидегрессантами на приверженность к лечению пациентов, страдающих различными формами ИБС и/или артериальной гипертонией, а также депрессией легкой и средней степени тяжести

8 Разработать вмешательство, направленное на осознанную часть поведения пациента, повышающее его приверженность к длительному лечению и доступное к применению в широкой практике; провести рандомизированное исследование эффективности данного вмешательства

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые

• проведен анализ причин прекращения пациентами длительной терапии и причин нерегулярного приема препаратов как двух различных факторов,

• показано, что субклиническое повышение уровня креатинфосфокиназы и трансаминаз на фоне терапии статинами увеличивает вероятность полного прекращения пациентами лечения данным препаратом и повышает вероятность нерегулярного приема статина,

• проведено сравнение удовлетворенности от лечения в клинической больнице в России и удовлетворенности от лечения американских пациентов по результатам программы MHQP Statewide Patient Survey Project и показано отсутствие существенных различий в сценках этого параметра терапии пациентов двух стран,

• доказано, что пациенты, воспринимающие свое лечение в кардиологическом стационаре максимально положительно, достоверно реже продолжают терапию после выписки из стационара

• проведено рандомизированное контролируемое исследование однократной выдачи бесплатных упаковок ИАПФ и доказано отсутствие влияния этого вида вмешательства на приверженность пациентов к терапии,

• проведаю рандомизированное контролируемое исследование влияния назначения эссенциального препарата периндоприла и качественного дженерика эналаприла, а также влияния длительной бесплатной выдачи этих препаратов пациентам с артериальной гипертонией и/или "ИБС на их приверженность к длительному лечению и доказано, что назначение качественного дженерика эналаприла улучшает приверженность пациентов к терапии, по сравнению с эссенциальным препаратам пенриндоприла, однако длительная бесплатная выдача указанных препаратов повышает комплайнс пациентов, получающих как дасенерик, так и оригинальный препарат,

• проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния терапии депрессии легкой и средней степеней тяжести препаратом пир линд ол на выполнение врачебных рекомендаций и продемонстрирована неэффективность вмешательств подобного типа;

• разработано и научно обосновано вмешательство, направленное на осознанную часть поведения пациента, и в ходе рандомизированного контролируемого исследования доказана его эффективность в отношении приверженности пациентов к терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Усовершенствована методика оценки приверженности пациентов к терапии

Переведен на русский язык, апробирован и опубликован опросник для пациентов для оценки удовлетворенности от лечения международной программы MHQP Statewide Patient Survey Project

Доказаны нецелесообразность однократной выдачи бесплатных упаковок препарата пациентам; нецелесообразность назначения большей части пациентов дорогих оригинальных препаратов, при наличии качественных дженериков того же класса, нецелесообразность терапии антвдепрессантами дегрессии легкой и средней степеней тяжести у кардиологических пациентов только для повышения их приверженности к терапии.

Разработаны и внедрены а практику стандартизированные мотивирующие наглядные письменные рекомендации, выдаваемые пациентам при выписке из стационара

Разработана экспертная компьютерная система, позволяющая предсказать приверженность пациента к лечению

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1 Для оценки приверженности пациентов к лечению целесообразно анализировать отдельно факт прекращения пациентом терапии и степень выполнения врачебных рекомендаций (т е.риулярность приема препаратов и количество пропусков). Между этими критериями существуют принщятиальные отличия и в отношении их прогнозирования и в отношении их клинической значимости

2 Приверженность пациента к терапии взаимосвязана со значительным числом клинических, демографических и психологических факторов, причем нередко эти взаимосвязи носят неоднозначный и разнонаправленный характер. Все это крайне затрудняет создание формализованного статистического алгоритма прогаозцювания приверженности к лечению и определяет необходимость создание системы, основанной на знаниях экспертов и нейронных сетях

3 Субклиническое повышение лабораторных показателей безопасности терапии является независимым важным прогностическим фактором риска полного прекращения пациентом терапии статинами и нерегулярности приема препаратов пациентами. Лабораторные критерии эффективности терапии статинами достоверно связаны с самочувствием пациента.

4 Фармако-экономические характеристики назначаемых щ>епаратов достоверно влияют на приверженность пациента к терапии, но не являются наиболее весомыми Отношение пациента к лечению, в частности удовлетворенность от терапии и субъективная оценка пациентом своего состояния, - более значимые показатели.

5. Разработанные нами стандартизированные мотивирующие наглядные письменные рекомендации, выдаваемые пациентам при выписке из стационара, как вмешательство, направленное на созгательное поведение пациента, эффективны

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации используются в преподавании внутренних болезней студентам и ординаторам СГМУ на кафедре факультетской терапии лечебного факультета, в работе отделений кардиологии и терапии Клинической больницы №3 СГМУ, отделения кардиологии ОКБ, кардиологического диспансера Кировского района г Сватова. По материалам диссертации опубликовано 57 нагучных трудов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского общества кардиологов (2005, 2007) и Саратовского общества терапевтов (2005, 2007), на городских и региональных научно-практических конференциях (Саратов, 2006, 2007, Тольятти, 2007; Пенза, 2007), на 1-м Приволжском кардиологическом форуме "Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта "Здоровье" (Пенза, 2007), на съезде европейской ассоциации профилактики и реабилитации EVROPREVENT 2007 (Мадрид, 2007), на международном симпозиуме "А new dawn in carcho & vascular protection" (Мадрид, 2007), на П международном конгрессе Психосоматическая медицина, 2007 (Санкт-Петербург, 2007)

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 263 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (включая мета-анализ РКИ направленных на повышение приверженности пациентов к лечению), описания объектов и методов исследования, 8-ми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 100 отечественных и 390 зарубежных источников Работа содержит 59 таблиц и 14 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вся проведенная работа состояла из двух частей.

В первой - анализировались факторы, влияющие на щюдолжение пациентом терапии и на регулярность приема препаратов. На основании полученных результатов была создана экспертная компьютерная система, прогнозирующая последующую комплайентность пациента.

Во второй часта работы исследовалась эффективность нескольких вмешательств, направленных на повышение приверженности пациентов к терапии.

Для рассмотрения факторов, влияющих на комплайнс, нами было проведено три следующих исследования

1 Выявление факторов, тающих на щюдолжение терапии пациентами после вытеки из стационара

Для изучения факторов, влияющих на продолжение или прекращение пациентом терапии, проводилось обследование пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделении кардиологии Клинической больницы №3 медицинского университета В исследование включались все пациенты отдележя, согласившиеся на участие в данном наблюдении. Критериями исключения были- тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV), некорригируемая артериальная гипертония, стенокардия напряжения IV ФК, почечная недостаточность (КФ менее бОмл/мин), злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами, любые другие серьезные заболевания В стационаре фиксировались демографические, анамнестические данные пациента Проводилось анкетирование больных, для изучения желания пациентов участвовать в принятии медицинского решения [Cassileth BR, 1980] и возможности участвовать в своем лечении во время текущей госпитализации [Joffe S, 2003] В исследовании приняли участие 150 пациентов Через полгода по телефону проводился отрос пациентов Оценивалось продолжение приема препаратов, назначенных пациенту при выписке, а также отмечались все нежелательные явления, произошедшие в жизни пациента (гипертонические кризы, повторные госпитализации,

эпизоды нестабильной стенокардии, обострение других хронических заболеваний и та), изменения в его личной жизни, субъективная (щенка пациентом своего самочувствия, побочные эффекты от проводимой терапии, мнение пациента о принимаемых препаратах.

2 Клинико-лабораторное динамическое наблюдение за пациентпалш с дислипидемией и высоким, риском развития ИБС для выявления факторов, влияющие на продолжение и регулярность терапии

В исследование включались пациенты дневного стационара отделения кардиологии Клинической больницы №3 медицинского университета, согласившиеся участвовать в данном наблюдении Критериями включения были- высокий уровень липопротеинов низкой плотности (4,2-5,2 ммоль/л), артериальная гитертония и высокий риск развития ИБС (на основании наличия таких сопутствующих факторов, как курение, наследственная отягощенность, но не более 20%, по Фрамингемской шкале риска развития кардиоваскулярных осложнений) Критериями исключения являлись ИБС, любая тяжелая сопутствующая патология Пациентам назначался аторвастатин в дозе 10 мг в сутки. Препарат на протяжении всего исследования предоставлялся пациентам бесплатно (для исключения влияния на продолжение пациентом терапии материального фактора) В исследовании приняли участие 94 пациента. Каждые 3 месяца в течение 1,5 лет пациенты посещали клинику. Мы оценивали- продолжение терапии и ее регулярность, нежелательные явления (гипертонические кризы, госпитализации, обострение других хронических заболеваний и т.п.), произошедшие в жизни пациента, изменения в его личной жизни, субъективная оценка пациентом своего самочувствия, побочные эффекты от проводимой терапии, мнение пациента о принимаемых препаратах, клинические и лабораторные критерии эффективности и безопасности проводимой терапии пульс, артериальное давление, физикальные данные, ЭКГ- изменения, уровень таких показателей, как общий холестерин, ЛПНП, ЛПВН, триглицериды, общая КФК, АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, мочевая кислота, ТТГ, общий белок, щелочная фосфатаза, ГГТ, эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты Исследовали общий анализ мочи. Также определялись наличие и степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств с использованием госпитальной шкалы тревога и депрессии Однократно проводилось исследование уровня субъективного контроля (локуса контроля) у пациентов [Lohaus А, Schrratt G М, 1989]

3 Сравнительное исследование удовлетворенности пациентов от лечения в кардиологическом стационаре

Для изучения удовлетворенности от стационарного лечения проводилось анкетирование пациентов, находящихся на госпитальном лечении в течение одной недели и более до дня спроса в одном го трех терапевтических отделений (кардиология, терапия, гастроэнтерология)

Клинической больницы №3 медицинского университета Участие в опросе было анонимным и добровольным. Критериями исключения были; тяжелая сердечная недостаточность (ЫУНА ГУ), некорригируемая артериальная гипертония, стенокардия напряжения IV ФК, почечная недостаточность (КФ менее бОмл/мин), злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами, любые другие серьезные заболевания. В нашем опросе согласились принять участие 376 пациентов (87% из находившихся на момент огроса в стационаре более 7 дней и тех, кому было предложено заполнить опросник) 46% (173 человека) - мужчины Возраст колебался от 21 года до 82 лет Средний возраст - 66 лет Состав участников спроса по нозолошям приведен в таблице 1 (учитывалось основное заболевание, с которым пациент находился в стационаре в данный момент) Необходимо отметить, что большая часть участников опроса (40%) состояла из пациентов, у которых преобладала кардиальная патология

Таблица 1. Состав участников опроса, проведенного в клинической больнице №3 медицинского университета г.Саратова

Профиль пациентов Количество Процентный состав

опрошенных участников опроса

патентов

Кардиологический 150 39,9

Терапевтический 226 60,1

из них

гастроэнтерологический 82 21,8

пульмонологический 79 21,0

ревматологический 36 9,6

нефрологический 29 7,7

Всего 376 100

Применяемая анкета являлась переводом опросника Picker Institute questions в модификации S Joffe [Joffe S , 2003] Анкета состояла из 55 вопросов, которые были разбиты на 9 групп и соответственно посвящены уважению к личности пациента со стороны медицинского персонала, доверию больного к врачам и медицинским сестрам, организации помощи в стационаре, информации и образованию пациента, вежливости и доступности медицинского персонала, физическому комфорту пациента, эмоциональной поддержке, привлечению к лечению семьи пациента, переходу от госпитального этапа лечения к амбулаторному Все эти вопросы оценивали удовлетворенность пациента от процесса лечения В конце анкеты пациенту было необходимо ответить на вопросы, отдельно оценивающие его удовлетворенность от госпитального лечения в целом. При ответе на каждый вопрос пациент мог выбрать один из 3 возможных вариантов ответа. При анализе результатов ответ пациента, однозначно положительно

и

оценивающий какой-либо из аспектов лечения, рассматривался как "правильный", а любой другой вариант ответа считался "проблемным" Далее учитывалось общее количество проблемных ответов каждого пациента по каждой группе вопросов Если количество проблемных ответов составляло 60% и более от общего количества вопросов по данной группе, то это расценивалось как наличие у пациента проблемы по данному пункту анкеты Валидизация опросника (после перевода на русский язык) была предварительно проведена с участием 92 пациентов [Шварц ЮГ , Наумова Е.А, 2006] по стандартной методике.

Через 6 месяцев проводился телефонный опрос пациентов, выписанных из отделения кардиологии Мы оценивали продолжение приема препаратов, назначенных пациенту при выписке, а также отмечали все нежелательные явления (гипертонические кризы, повторные госпитализации, эпизоды нестабильной стенокардии, обострение других хронических заболеваний и тп.), прошошедшие в жизни пациента, изменения в его личной жизни, субъективная оценка пациентом своего самочувствия, побочные эффекты от проводимой терапии, мнение пациента о принимаемых препаратах Также пациентов спрашивали об их удовлетворенности от лечения в целом в настоящее время, те. на амбулаторном этапе

Создание экспертной компьютерной системы

Для создания компьютерной программы, помогающей в прогнозировании приверженности к лечению или прекращения пациентом терапии, были использованы комбинация экспертной системы (основанной на знаниях) и нейро-сетевой метод решения В программу вводилось более 60 клинических, демографических и других доступных характеристик.

Знания эксперта использовались для придания определенного «веса» в баллах этим характеристикам, а также «правил» изменения этого веса в зависимости от особенностей пациента и конкретной клинической ситуации. После этого этапа все признаки и их «вес» использовались нейронной сетью для прогноза приверженности к терапии.

Сама экспертная система СошрШх на базе №№игогк была разработана сотрудниками ГОУ ВПО "Саратовский государственный технический университет" под руководством кандтехннаук ОН Долининой Для создания экспертной компьютерной системы подготовлены базы данных (на основании наблюдений пациентов, выполненных в нашей работе) для обучающего (92 пациента) и тестового множества (110 пациентов) при разработке и обучении системы При тестировании системы сопоставлялись прогнозы, сделанные ей после ввода исходных данных о пациенте, и реальная ситуация, то есть продолжение пациентом лечения через 6 месяцев после выписки из стационара

КОНТРОЛИРУЕМЫЕ РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вторая часть нашей работы была посвящена вмешательствам, способным повысить приверженность пациентов к терапии. Было проведено 5 рандомизированных контролируемых исследований

1 Раношзированное исследование влияния однократной выдачи бесплатной упаковки шгидитораАЛ Ф (энаяапрша) на приверженность

пациентов к лечению В исследование включались все пациенты отделения кардиологии клиники внутренних болезней медицинского университета, имеющие показания для назначения ингибиторов АПФ. Критериями исключения были тяжелая сердечная недостаточность (КУНА IV), некорригиру емая артериальная гипертония, стенокардия напряжения IV ФК, почечная недостаточность (КФ менее бОмл/мин), злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами, любые другие серьезные заболевания, противопоказания к ингибиторам АПФ Препарат зналаприп мы закупали в розничной сети. Это были упаковки по 30 таблеток в дозировке 20 мг всеща одной фармакологической фирмы Необходимо подчеркнуть, что препарат нам как исследователям не предоставлялся бесплатно, те это не была рекламная акция ни одной из фармакологических фирм Коммерческая марка препарата была определена на основании того, какой из препаратов зналаприла имелся в нашей клинике в это время для стационарного лечения пациентов, так как это позволяло наиболее просто рекомендовать этот препарат при выписке пациента В день выписки пациенты, согласившиеся на участие в исследовании, были рандомизированы на 2 группы пациенты, которым на руки была выдана упаковка препарата, и пациенты, которым она не предоставлялась Контрольные звонки выполнялись через б месяцев после выписки пациента из стационара. Пациентов спрашивали о продолжении приема препаратов, назначенных пациенту при выписке, а также отмечали все нежелательные явления (гипертонические кризы, повторные госпитализации, эпизоды нестабильной стенокардии, обострение других хронических заболеваний и тп), произошедшие в жизни пациента, изменения в его личной жизни, субъективную оценку пациентом своего самочувствия, побочные эффекты от проводимой терапии, мнение пациента о принимаемых препаратах Также пациентов спрашивали об их удовлетворенности от лечения в целом в настоящее время, те на амбулаторном этапе

2 Рандомизированное исследование влияния назначения эссенциаяьного препарата периндогрила и качественного дженериш энажтриш на приверженность пациентов к длительной терапии

В исследование включались все пациенты отделения кардиологии клиники внутренних болезней медицинского университета, имеющие

показания для назначения ингибиторов АПФ. Критериями исключения были тяжелая сердечная недостаточность (ЬГША IV), некорригируемая артериальная гипертония, стенокардия напряжения IV ФК, почечная недостаточность (КФ менее бОмл/мин), злоупотр ебление алкоголем или наркотическими препаратами, любые другие серьезные заболевания, противопоказания к ингибиторам АПФ Во время лечения в стационаре все согласившиеся на участие в исследовании были рандомизированы на 2 группы пациенты, которым был назначен периндоприл (Престариум фирмы Сервье), и пациенты, которым был назначен эналаприл (Берлиприл фирмы Берлин-Хеми) Во время лечения в стационаре подбирали индивидуальную дозу препарата, необходимую пациенту. Контрольные звонки выполняли через 6 месяцев после выписки пациента из стационара. Пациентов спрашивали о продолжении и о регулярности приема назначенного ингибитора АПФ, о замше назначенного ингибитора АПФ на другой препарат данного класса, о покупке назначенного препарата в аптечной сети после выписки из стационара, а также о продолжении приема других препаратов, назначенных пациенту при выписке. Мы отмечали все нежелательные явления (гипертонические кризы, повторные госпитализации, эпизоды нестабильной стенокардии, обострение других хронических заболеваний и тп), произошедшие в жизни пациента, изменения в его личной жизни, субъективную оценку пациентом своего самочувствия, побочные эффекты от проводимой терапии, мнение пациента о принимаемых препаратах, удовлетворенность от лечения в целом в настоящее время, т.е. на амбулаторной этапе.

3 Рандомизированное исследование влияния длительной выдачи эссенциального препарата периндоприла и качественного дженерика энажтриш на приверженность пациентов к длительной терапии.

В исследование включались все пациенты отделения кардиологии клиники внутренних болезней медицинского университета, имеющие показания для назначения ингибиторов АПФ. Критериями исключения были тяжелая сердечная недостаточность (ЫУНА IV), некорригируемая артериальная гипертония, стенокардия напряжения IV ФК, почечная недостаточность (КФ менее бОмл/мин), злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами, любые другае серьезные заболевания, противопоказания к ингибиторам АПФ Во время лечения в стационаре согласившиеся на участие в исследовании, были рандомизированы на 2 группы пациенты, которым был назначен периндоприл (Престариум фирмы Сервье), и пациенты, которым был назначен эналаприл (Берлиприл фирмы Берлин-Хеми). Во время лечения в стационаре подбиралась индивидуальная доза препарата, необходимая пациенту Далее, на протяжении всего исследования, назначенный препарат предоставлялся пациентам бесплатно. Через 1, 3 и 6 месяцев пациенты посещали клинику Мы оценивали-продолжение терапии и ее регулярность, нежелательные явления (гипертонические кризы, повторные госпитализации, эпизоды нестабильной

стегажардаи, обострение других хронических заболеваний и тп), произошедшие в жизни пациента, изменения в его личной жизни, субъективную оценку пациенте»! своего самочувствия, побочные эффекты от проводимой терапии, мнение пациента о принимаемых препаратах, клинические критерии эффективности и безопасности проводимой терапии пульс, артериальное давление, физикальные данные, ЭКГ изменения

4 Рандомизированное исследование влияния терапии дегрессии легкой и средней степеней тяжести антидепрессиеным препаратомгтршндол на приверженность пациентов к длительному лечению Критериями включения в исследование были

1. Возраст >18 лет

2 Все пациенты отделения кардиологии, находящиеся на момент проведения исследования на стационарном лечении и страдающие при этом депрессивными расстройствами средней и легкой степеней тяжести.

3 Выраженность депрессии в формализованной оценке не менее 10 баллов и не более 29 баллов по шкале депрессии Бека.

4. Аффективные расстройства с явлениями соматизированной тревоги легкой и средней степеней тяжести

5 Согласие пациента на участие в исследовании

6 Адекватные методы контрацепции для женщин детородного возр аста Критериями исключения были

1. Признаки органического поражения ЦНС

I Болезни кроветворной системы

3 Острые воспалительные заболевания печени.

4 Тяжелая сердечная недостаточность (ЫУНАIV)

5 Некорригируемая артериальная гипертония

6 Стенокардия напряжения IV ФК

7. Почечная недостаточность (КФ менее 60мл/мин).

8 Злоупотребление алкоголем или наркотическими и психоактивными препаратами в настоящее время или в анамнезе

9 Известная непереносимость пирлиндола или других ЙМАО-А

10 Тяжелая степень депрессии (более 29 баллов по шкале депрессии Бека)

II Любые онкологические заболевания в настоящее время или в анамнезе

12 Любые другие серьезные заболевания, которые могут повлиять на продолжительность жизни пациента или прием исследуемого препарата

13 Неспособность пациента дать письменное информир о ванное согласие на участие в исследовании

Препарат пирлиндол (Пиразидол фирмы Мастерлек) был предоставлен компанией-производителем. Это были упаковки по 50 таблеток, в дозировке 50 мг, которые выдавались пациенту в момент выписки Для скринингового исследования пациентам предлагали госпитальную шкалу тревога и депрессии Для оценки степени выраженности депрессии использовали

шкалы Баса и Цунга Пациенты, имевшие легкую или среднетяжелую депрессию и согласившиеся на участие в исследовании, были рандомгеированы на 2 группы- пациенты, которым был назначен пирлиндол, и пахдиенты, которым он не назначался Доза препарата подбиралась индивидуально (от 100 до 200 мг/сутки) Далее, на протяжении всего исследования, назначенный препарат предоставлялся пациентам бесплатно Мы планировали посещение пациентами клиники через 1, 3 и 6 месяцев и при необходимости - корректировку дозы антидепрессанта. Также мы оценивали продолжение пациентом терапии сердечно-сосудистых заболеваний и ее регулярность, нежелательные явления (гипертонические кризы, повторные госпитализации, эпизоды нестабильной стенокардии, обострение других хронических заболеваний и тп), произошедшие в жизни пациента, изменения в его личной жизни, субъективную щенку пациентом своего самочувствия, побочные эффекты от проводимой терапии, мнение пациента о принимаемых препаратах, клинические критерии эффективности и безопасности проводимой терапии пульс, артериальное давление, физикальные данные, ЭКГ-изменения, степень депрессии по шкале Бека

5 Рандомизированное исследование стандартизированных наглядных мотивирующих рекомендаций

В исследование включались все пациенты, находящиеся на стационарном лечении в отделении кардиологии Клинической больницы №3 медицинского университета и согласившиеся участвовать в исследовании Критериями исключения из исследования были злокачественная АГ (стойкое АД более 200/110 мм ртст несмотря на регулярный прием минимум двух гипотензивных препаратов), тяжелая сердечная недостаточность (ЫУНА IV), рецидивирующая, устойчивая к лечению стенокардия, жшнеугрожающие тахиаритмии, рецидивирующий инфаркт миокарда, инсульты в настоящее время или в анамнезе, которые привели к серьезным функциональным нарушениям, злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами в настоящее время или в анамнезе, любые серьезные заболевания, которые могли существенно повлиять на продолжительность жизни пациента или его участие в данном исследовании, невозможность последующей связи с пациентом по любой причине

Были разработаны письменные стандартизированные наглядные рекомендации для пациентов по приему назначенной им при выписке терапии Они содержали информацию о каждом из назначенных препаратов, дозировках, режиме приема, а также об эффектах препарата при его длительном применении. Эффекты препарата были описаны не традиционным способом, используемым в аннотациях к лекарственным средствам, а в виде трех кратких утверждений о действж препарата с трех точек зрения[НигЛ Ь М., 1997, СшМш К, 2001]

1) снижение страхов пациента (например "Метопролол снижает угрозу внезапной смерти, "скачков" артериального давления, сердцебиения");

2) внимание на возможные достижения при длительном приеме каждого препарата ("Метопралол позволяет достигнуть лучшей устойчивости к нагрузкам и волнениям");

3) акцент на возможности поддержания и сохранения нормального функцио№фования их организма ("Метопролол поддерживает и сохраняет экономную работу сердца, защищает от стресса").

Все утверждения были стандартизированы по группам препаратов ((5-блокаторы, игибиторы АПФ, диуретики и т.п.). Состав рекомендованных препаратов был индивидуален для каждого из пациентов. Рекоменда).(ии выглядели как небольшой плакат, занимающий одну страницу формата А4, и были выполнены в виде цветной таблицы (рисунок 1). Цветовые сочетания "текст-ф да", определяющие соответственно для каждого из трех утверждений агрессию, радость и спокойствие, были определены на основании классических теорий восприятия человеком цвета М.Люшера, Т.Кенига, ЕБаранова [Лебедев-Любимов А.Н., 2003; КеннгТ., 1925; ЬшсЬег, М., 1969].

Этот

препарат _

Аспирин 125 мг (1/4 таблетки)1 раз в день, после еды

Эпллок — ретард по 50 мг 2 раза в день в 07°° и 13го

Снижает угрозу

Аторвастатин по 10 мг на ночь

Позволяет достигнуть

Поддерживает и сохраняет

нормальную текучесть крови

внезапную смерть, «скачков» АД и сердцебиении

лучшей устойчивости к нагрузкам и волнениям: жизни без боли в груди и гипертонии

экономную работу сердца, защищает от стресса

Берлиприл по 10 МГ2 раза в день в 08м и

2000

инфаркта, инсульта, стабильности АД и почечной ; кровообращения:

недостаточности и повышения их прогрессирования жизненной активное™ : и работоспособности

работу сердца, почек,

оптимальное давлемие

инфаркта! инсульта и смерти сильнее других лекарств

«

- возможной Продолжите^!

СяиШШш. -

оптимальный обмен

холестерина в крови; защищает сосуды от образования и роста бляшек.

Рисунок 3. Образец стандартизированных мотивирующих наглядных рекомендаций.

В день выписки пациенты, согласившиеся на участие в исследовании, были рандомгеир ов аны на 2 группы пациенты, которым были выданы стандартизированные рекомендации, и пациенты, которым они не выдавались Помимо этого, все пациенты получали стандартные рекомендации ВНОК по артериальной гипертонии, и/или ишемической болезни сердца, и/или сердечной недостаточности (в зависимости от наличия у пациента каждого из заболеваний)

Контрольные звонки (по специальным формам-опросникам) осуществляли через 6 месяцев после выписки пациента из стационара. Пациентов спрашивали о продолжении терапии, назначенной им в стационаре, о регулярности приема препаратов, о частоте пропусков, о побочных эффектах со стороны принимаемых препаратов, о существенных изменениях в состоянии здоровья за прошедшее время (гипертонические кризы, повторные госпитализации, эпизоды нестабильной стенокардии, обострение других хронических заболеваний и т п.) и изменениях в личной жизни, об изменении их физического и эмоционального самочувствия за прошедшее время Также мы интересовались у пациентов, как влияют на их самочувствие препараты, назначенные им при выписке из нашей клиники, и почему они продолжают прием этих средств.

Оценка приверженности к терапии е перечисленных исследованиях Продолжение пациентом терапии определялось двумя способами на основании ответа пациента на прямые вогросы о продолжении приема препаратов, назначенных ему в нашей клинике, и на основании сопоставления терапии, назначенной пациенту в клинике в момент выписки, и того лечения, которое пациент получает в настоящее время.

Регулярность терапии оценивали на основании ответов пациента на вопросы о регулярности приема препаратов и о пропуске очередных доз медикаментов Помимо этого, проводили учет выданного и возвращенного препарата (только в исследованиях, ще препарат предоставлялся пациентам бесплатно).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Факторы, влияющие на продолжение пациентом, терапии Наиболее значимыми факторами, влияющими на продолжение пациентами терапии после выписки из стационара, являлись пал пациента, порядок и причина поступления в стационар Молодей возраст пациента, женский пол, поступление пациента в экстренном порядке и/или причина поступления - острый коронарный синдром - повышали вероятность продолжения пациентом терапии Пожилой возраст пациента, мужской пол, поступление в стационар по причине нарастания сердечной недостаточности или дестабилизации артериального давления повышали вероятность полного прекращения пациентом терапии (таблица 1)

Таблица 1. Факторы, илигаощие на продолжение пациентом

терапии, после выписки из стадиона Р»

Продолжит Ирекршпи-ш

m ершит m ер шиш

Кол-во % Кол-во %

человек человек

Пол: женский 57 48,7* 6 18,2*

мужской 60 27 81,8*

Возраст:

не достигшие пенсионного возраста 48 41,(У/ 23 бз ,т

достигшие пенсионного возраста 69 .Ш _ 12 36,4

Поступили экстренно 72 61,5* 12 36,4*

в плановом порядее [_ 38,5* 21 63,6*

Причина госпитализации-

острый инфаркт миокарда 27 23,1 6 18,2

нестабильная стенокардия 72 61,5* 6 18,2*

ХИБС нарушения ритма 6 5,1 0 0

ХИБС: сердечная недостаточность 15 Т2.3* 12 36,4*

Артериальная шпертония 6 —1 5,1* 12 36,4*

Сопутствующая патология

артериальная шпертония 117 100 34 50

стабильная стенокардия напряжения 98 84,2* 9 27,3*

перенесенный инфаркт миокарда 54 46,2 9 27,3

мерцательная аритмия 45 38,5 6 18,2

перенесенное ОНМК "б 5,1 3 9,1

остеохондроз 43 35,9 15 45,5

сахарный диабет 39 33,3 15 4\5

заболевания почек 48 41,0 9 27,3

заболевания органов дыхания 15 12,8// 12 36,«

заболевания ЖКТ 69 59,0 21 63,6

другие заболевания 61 53,8// 9 27, W

Примечание*

+ - различия достоверны (р<0 05)

if- имесгея статистическая гснденция (¡г О 10)

Субъективная оценка иациетюмсвэего состояния Субъективная оценка пациентом своего состояния - важный, но неоднозначно влияющий ira приверженность пациента к терапии фактор Пациенты, прекратившие прием всех препаратов, причинами своего поведения считали хорошее самочувствие (73% - 24 пациента), недое гаток материальных средств (9% - 3 пациента), забывчивость (9% - 3 пациента). При этом пациенты, продолжившие г грием сердечно-сосудистых лекарствешшх средств, указали следующие причины продолжения своего

лечения назначенные препараты улучшают самочувствие - 71%, данные препараты назначил врач - 19% назначенное лечение продлевает жизнь -10%

Пациенты, субъективно оценившие свое самочувствие как улучшившееся, чаще продолжали свое лечение (39 человек (100%) и 24 (31%), и достоверно реже прекращали терапию- прием Р-блокаторов - 16 человек (18%) и 28 человек (69%), прием ингибиторов АПФ - 9 человек (9%) и 34 человека (69%), прием антагонистов кальция - 9 человек (23%) и 9 человек (75%); прием нитратов - 22 человека (32%) и 22 человека (88%), прием дезагрегантов - 22 человека (23%) и 25 человек (67%)

Пациенты, оценивавшие свое самочувствие как улучшившееся, реже (70%), чем пациенты, считавшие что их самочувствие не изменилось (100%), принимали препараты регулярно

Желание пациента активно участвовать в принятии медицинского решения

40% пациентов выражали желание активно участвовать в принятии решений по поводу своего лечения 68% пациентов отмечали, что в ходе текущей госпитализации имели возможность активно сотрудничать с врачом и высказывать свои пожелания по поводу лечения При опросе по телефону было выявлено, что равное число пациентов, а именно 75% больных, которые хотят активно участвовать в принятии решения о своей терапии, и 80% полагающихся в процессе лечения только на врача, продолжали терапию. Одинаковое число больных, т е 80% пациентов согласных участвовать в принятии медицинского решения, и 75% пациентов, не выражающих такого согласия, принимали назначенные препараты регулярно 79% пациентов, утверждавших, что в стационаре они имели возможность активно участвовать в своем лечении, и 75% пациентов, считавших, что такой возможности у них не было, продолжали прием назначенных препаратов

Удовлетворенность пациента от лечения

Как видно из таблицы 2, удовлетворенность различными аспектами лечения у наших пациентов была достаточно высокой, и предпочтения наших пациентов не отличались между собой в зависимости от заболевания, с которым пациент находился на лечении Группа кардиологических пациентов была сопоставима как с группами пациентов по каждой нозологии отдельно, так и со всеми остальными терапевтическими пациентами вместе Уже здесь необходимо отметить, что сам факт такой схожести взглядов на данный фактор пациентов различных нозологических групп говорит о том, что удовлетворенность пациента от лечения - независимый параметр терапии, вероятно, не связанный с чисто медицинскими аспектами лечения, а связанный с какими-то иными характеристиками пациента и его поведения

Таблица 2. Удовлетворенность от лечеяия пациентов клинической больницы в зависимости от нозологии

Удовлетворены лечением по следующим аспектам Профиль пациентов

Кардиологический* Гастро-энгеро-логический Пульмонологический Ревматологический Неврологический Все терапевтические пациенты

Уважение 122 (81%) 65 (79%) 66(84%) 31 (86%) 23 (79%) 185 (82%)

Организадая 105 (70%) 57(69%) 55 (69%) 26(71%) 21 (74%) 158 (70%)

Информация 116 (77%) 58(71%) 59(75%) 25 (70%) 22 (76%) 165 (73%)

Физжеский комфорт 126(84%) 68 (83%) 65 (82%) 29(80%) 24 (84%) 186 (82%)

Эмоциональная поддержка 92 (61%) 49 (60%) 49 (62%) 23 (64%) 18 (63%) 139 (62%)

Привлечение семьи 87(58%) 48 (59%) 44 (56%) 19(54%) 17 (57%) 129 (57%)

Переход к амбулаторному этапу 74 (49%) 40(49%) 38(48%) 18 (50%) 14 (49%) 110 (49%)

Примечание* - достоверных отличий пациентов кардиологического профиля от пациентов других групп, в том числе и всех терапевтических пациентов вместе, не выявлено

Конечно, сопоставлять результаты анкетирования с данными MHQP Statewide Patient Survey Project можно с некоторыми ограничениями, тк отличия в системе здравоохранения и составе спрошенных, безусловно, были, хотя полезную информацию из данного сравнения получить можно Следует отметить, что границы 95% ДИ у наших американских коллег получились больше, вероятно, в связи с тем, что состав больных был более неоднородным, и соответственно разброс в ответах пациентов также выше

Обращает на себя внимание (рисунок 2), что по таким параметрам, как уважение к пациенту, организация лечения, предоставление информации и обучение, физический комфорт, удовлетворенность как наших, так и американских пациентов вполне сопоставима Наиболее уязвим был процесс выписки из стационара как для наших, так и для американских пациентов, хотя, вероятно, для отечественных больных этот момент является более критическим Об этом свидетельствуют и достоверные отличия по данному параметру. Очевидно, именно этот момент является наиболее сложным во взаимоотношениях врача и пациента

Рисунок 2. Параметры удовлетворенности от лечения в программе МЕЩР и по результатам исследования в Саратове.

Удовлетворен лечением в стационаре в целом (т елоложительно оценивали свое лечение в больнице) 121 человек (81%) При помощи линейного регрессионного анализа достоверная ассоциация удовлетворенности пациента от лечения была отмечена только с группой вопросов о предоставлении пациентам информации.

Удовлетворенность пациента от лечения и его приверженность к длительной терапии

При опросе по телефону 78% пациентов (117 человек) утверждали, что продолжали прием препаратов, назначенных им в клинике, причем 60% пациентов (90 человек) утверждали, что принимали все назначенные препараты регулярно, а 18% (27 человек) принимали лекарственные средства нерегулярно

Связи приверженности к терапии с удовлетворенностью большинством аспектов лечения (уважение, доверие, привлечение семьи и.т д.) в стационаре выявлено не было

Наивысшие оценки кардиологическими пациентами своего лечения в больнице достоверно уменьшали их последующую приверженность к длительной терапии (рисунок 3)

Удовлетворенность пациента от получаемой терапии на амбулаторном этапе ассоциировалась с повышением приверженности больных к долгосрочному лечению (рисунок 4)

100-г1

Продолжали Лечились Пропускали Прекратили Прекратили Прекратили лечение регулярно прием прием прием прием препарата деээгре- ингибиторе в сгатинов гэнтое АПФ

□ удовлетворены Е не удовлетворены

Рисунок 3. Общая удовлетворенность пациента своим лечением в стационаре н приверженность его к лечению.

Продолжали Лечились Пропускали Прекратили Прекратили лечение регулярно прием прием прием бета-препарата нитратов блокатаров

□ удовлетворены а не удовлетворены

Рисунок 4. Общая удовлетворенность пациента своим лечением на амбулаторном этапе и приверженность его к лечению.

Наблюдение за пациентами с дислипидемшй и высоким риском развития ИБС для выявления факторов, влияющих на продолжение и регулярность терапии

Регулярность приема препарата была достаточно стабильная величина для пациента, продолжающего терапию (рисунок 5).

20-----—---—-------—

о -i---1-,--г "--1-1-----

1 месяц 3 месяц 6 месяц Э месяц 12 месяц 18 месяц

•— Комплайнс 80-120% 'Часто пропускали прием препарата

Рисунок 5. Регулярность приема пациентами с дне лип идем ней и высоким риском развития ИБС эторвастатииа,

Пациемы причинами своего нерегулярного лечения назвали: забывчивость - 80°А хорошее самочувствие - 12%, затруднились ответить -8%

Из всех факторов, изучаемых в данном исследовании, на регулярность приема препаратов влияла только субъективная оценка пациентом изменения своего самочувствия и удовлетворенность от лечения в настоящее время (рисунок 6).

месяц месяц месяц месяц месяц месяц О Часто пропускали прием препарата Е2 Комплайнс 80-120%

Рисунок 6. Субъективная оценка пациентом своего состояния как улучшившегося и регулярность приема препарата н.

Лабораторные показатели эффективности и безопасности терапии

Пациенты, регулярно принимавшие аторвастатин., чаще достигали целевых значений ЛПНП (таблица 3 ).

Таблица 3. Регулярность терапии и достижение пациентом целевых значении ЛПНП

1 месяц 3 месяца бмесяцевШ 9 месяцев ¡2 месяцев т 1Ямееяце«т

Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет

(п=90) (а=4) (п=82) (п=8) (п=80) (п=8) (п=70) (п=14) (п=74) (а=76) (п=4)

Оптимальный 44(48,9, 0(0)"= 34(41.5) 4(50,0) 28(35,9) 0(0,* 4) 2(14,3) 32(32,4)*»; 0(6)* 26(36,11) 0(0)

уровень ЛПНП 1 ^54(79,4)? Ж У

Оптимальный и 62(68,9) 0(0)" 72(87,8) 6(75,0) 560 '..8) и(0,* , 46(611,7),',, 4(33,3)« 46(63,9) 0(0)* .

близкий к : -

оптимальному , ^ * \ С- < т- к

уровень ЛШШ § щЩг %

Снижение 86;95,6) 2(э0.С)"= 18(21,9) 0(0) 2(2.6) 0(0) '10(14.3)" 0(0) 0(0)» 20(27,8) 0(0)

уровня ШШП

по сравнению с

предыдущим

визитом г /

Увеличение 0(0) 0(0) 10(12,2) 2(25.0) 24(30,8) 4(50.0) 20(28,6) 2(16.7) 10(13,9) 8(80,0)* 20(27,8) 2(50,0)

уровня ЛПНП ;

по сравнению с

предыдущим

визитом 1 , 1

Примечаше

* - различия до стоверны (р< 0 0 5)

** - имеется стагасгаческая тенденция ф=0 1 В)

#- у 2 пациентов результат ЛПНП не получен (по лабораторным техническим причинам) ##у 2 пациентов результат ЛПНП не получен (по лабораторным техническим причинам) ### - у 4 пациентов результат ШШП не получен (по лабораторным техническим причинам)

Рандомизированное исследование влияния назначения эссенциального препарата периндоприш и качественного Оженерш'а эналаприла на приверженность пщиентов к длительной терапии.

Назначение качественного дженерика эналаприла улучшало приверженность пациентов к терапии ингибитором АПФ, по сравнению с эссенциальным препаратом пенрнндоприла, но не влияло на приверженность пациента к терапии другими сердечно-сосудиггыми препаратами (рисунок 10).

□ ПвркждопрИЛ ИЭналалрил

Рисунок 10. Влияние влияния назначения эссенциального препарата перипдопрнла и качественного дженернка эналаприла на приверженность пациентов к лечению.

Рандомизированное исследование влияния длительной выдачи эссенциального препарата периндоприш и качественного дженерика эналаприш на приверженность пациентов к длительной терапии

Длительная бесплатная выдача как эссенциального препарата периндоприла, так и качественного дженерика эналаприла, повышает комплайнс пациентов, получающих как дженерик, так и оригинальный препарат (рисунок 11).

Таблица 4. Лабораторные показатели безопасности терапии статенами и регулярность приема препарата

Лабораторные Пропуски

показатели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 18 «сяцев

Да(п=22) Нет(я=б9) Да Her Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет

(п=38) (п=48) М8) (п=35) idtl (п=38) (п=38) (п=38) (п=29) (п=43)

АСГ>норш 8(36,4) 20(28,9) " "(47,41 ¡ЙИяйв 14(29,2) 8(22,9) ВШУ? ЛШ s Р 2(5,3)% 4(13,8) 8(18,6)

ACT >2 нормы 0(0) 2(2,9) 4(!0.5) r(l)* 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)

АЛТ>норш 4(18,2) 14(20,3) 6(42,11 8(147)* 14(29,2) 12(34,3) РИЙ*^ 12(31,6) 8(21,1) 4(13,8) 14(32,6)

АЛТ >2 нормы 2(9,1) 2(2,9) ?(21,1) 0(D)* 0(0) 2(5,7)»* 2(4,8) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 2(4,7)**

КФК>норма 2(9,0 16(23,2) 12(31,6) 10(20,8) 10(20,8) «(17,1) 6(13,6) 2(5,3) 6(15,8) 4(10,5) 4(13,8) 4(9,3)

КФК>1,5 2(9,1) 4(5,8) 4(10,5) 0(0)' 2(4,3) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 2(4,7)**

нормы

Примечание.

* - различия достоверны (р<0 05)

** - имеется статистическая тенденция <р=0 10)

Таблица 5 Лабораторные показатели безопасности терапии статинами и тревожно-депрессивные нарушения у пациента

Лабораторные показатели АСТ>норма ACT >2 нормы А1ГГ>норма АЛГ >2 нормы КФК>норма КФК>1,5 нормы Лея весам Тревога |

1 месяц Да Нет (в=16) (п=74) 14(87,5) 52(70,3) 16(100,0) 72(97,3) 14(87,5) 62(83,8) 16(100,0) 72(97,3) 14(87,5) 58(78,4) 14(87,5) 70(94,6) 18 месяцев Да Нет (п=28) (п=46) 22(78,6) 40(86,9) 0(0) 0(0) 26(92,9) 30(65,2)** 26(92,9) 46(100,0)** 26(92,9) 46(100,0)** 26(92,9) 41(89,1) 1 месяц Да Нет (п=22) (п=68) 14(63,6) 52(76,5) itiWFJMM* 20(90,9) 56(82,4) 22(100,0) 66(97,0) 16(72,7) 56(82,4) 18(81,81 1)* 18 месяцев Да Нет (п=24) (п=48) 20(83,3) 36(81,8) 0(0) 0(0) тшшятт V 24(100,0) 42(95,5) 22(91,7) 39(88,6)

Примечание.

* - различия достоверны (р<0 05)

* * - имеется стагасгоческая тенденция (р=0 10)

Таблица 6. Лабораторные показатели бегоннгногги теряли и

Ла(х1р<ит!рн ы и показатели Продолж-епи* rrurpanuu 18 месяц*?*

Да (а=78) Нет (n«=14)

ЛСТ> норма ¡-(¡5,4) 2( Mr3)

ЛСГ >2 iivf-MiJ ОГО)

АЖГ > и ори а 18(23,1 ) 4(28.6)

АЛТ >2 норми 2(2$ ' 4(28,0*

8(10.35 <ÎUW

КФК>1,5 иорыы 2(2',;")

Глюкоза 18(23.:) 0(0)*

Бил вруб И|] t(M) 0«)

Орямсчзще

' pîtmtt'Oi* дт-ïMjrpHVi ip'-n fi Si

Экспертная система lia основании полученных в работе данных и нейронных сетей была разработана экспертная кшпьюгерная система (рисунок 8), использу ющая 34 правила по чипу и одну нейронную сеть. содержащую 3 слоя, L03 ¡кода, 6 нейронов в скрытом слое, 2 выхода, то есп. 2 варианта прогноза к оттюшент приверженности к длителжой тсрати: пшюжителывлй н отрщэт-елыпсый-

Сjfly nr>U W*

ЛИГТ'ЫЧл-*. nf>ft» -яояАТГrtrt M КО Vienne ГЮ&ЛЬ ИЛГ И H 4ЮР W4UHOH HS.fl Сис I .ftfci. 1Н1СЩАИ

Г «t*>o брлэовани*, на знаниях -Ж£перм

HPllPOCFIFIïOH WTKAHHiy ПРИНЯТАЯ Р~ I FM 1'И

'-V s, „

... ч

L......

Г BmtMt t-jf' gg-wj y m |

¡Л«ТТ РПРГТЛТОР OT6F? TA

Рисунок 8. Огрукгура 'экспертной системы CoitiplEx на 6азе NNetwork.

2Ъ

Результаты тестирования системы, представленные в таблице 7, позволяют говорить о достаточно высокой предсказательной ценности как положительного, так и отрицательного прогноза.

Таблица 7. Сопоставление прогноза экспертной компьютерной системы и реального выполнения врачебных назначений

Результаты Положительный Отрицательный

телефонного опроса через 6 месяцев поем прогноз прогноз

выписки пациентов из

стационара

Продолжили прием 60(81) 14(18)

препаратов

Прекратили прием 6(17) 30(83)

лекарств

С учетом того, что присутствие в системе нейронной сегти обусловливает возможность самообучения, в процессе практического использования разрабатанмой компьютерной программы точность прогноза будет повышаться.

Рандомтироеаннос исследование влияния однократной выдачи бесплатной упаковки ингибитора АПФ (эналаприщ! на приверженность

пациентов к лечению Однократная выдача пациенту бесплатной упаковки ингибитора АПФ (энашприла) не влияла ни на продолжение пациентом терапии ингибитором АПФ, ни на продолжение лечения дру гими сердеш го-сосудистыми препаратами, ни на регулярность приема терапии (рисунок 9).

Продолжали Замена на Продолжали Не протаскали Прекратил« Повторные лечение другой прием других прием прием статиное госпитали, эналаприпом ингибитор ДПЗ> гуеп аратов препаратов__зэции

|Ш1репарат выдан И Препарат не выдан

Рисунок 9. Влияние однократной бесплатной выдачи упаковки ингибитора АПФ на приверженность пациентов к лечению*

Рандомизированное исследование влияния назначения эссенциального препарата периндоприш и качественного дженерш'а эналаприла на приверженность пщиентов к длительной терапии.

Назначение качественного дженерика эналаприла улучшало приверженность пациентов к терапии ингибитором АПФ, по сравнению с эссенциальным препаратом пенрнндоприла, но не влияло на приверженность пациента к терапии другими сердечно-сосудиггыми препаратами (рисунок 10).

□ ПвркждопрИЛ ИЭналалрил

Рисунок 10. Влияние влияния назначения эссенциального препарата перипдопрнла н качественного дженерика эналаприла на приверженность пациентов к лечению.

Рандомизированное исследование влияния длительной выдачи эссенциального препарата периндопрша и качественного дженерика эналаприла. на приверженность пациентов к длительной терапии

Длительная бесплатная выдача как эссенциального препарата периндоприла, так и качественного дженерика эналаприла, повышает комплайнс пациентов, получающих как дженерик, так и оригинальный препарат (рисунок 11).

Продпгоали Замена на другой Продигх*зли Не протекали Г^еяратили пру ей НАПФ ингнВитор АГ)Ф прием друг к* прием препаратов статиное

_гре парато8

□ П«риедоприп ИЭиалаприп

Рисунок 11. Влияние влияния длительной выдачи зссенцнального препарата п ер и идо пр ила и качественного дасенерика эна;ыприля на приверженность пациентов к лечению.

Рандомизированное исследование влияния терапии депрессии легкой и средней степеней тяжести антидепрессиеным препаратом пирлиндол

на приверженность певщентов к длительному лечению Для эффективной антндепрессивной терапии требуется лечение в течение 4-6 месяцев (минимум). В нашем исследовании в течение 1 месяца аттщепресснвную терапию продолжили 75% пациентов (24 человека), в течение 1 месяцев - 6% (2 человека). В связи с этим подобная антидепреесинная терапия была неэффективна и не повлияла на уровень депрессивных расстройств у пациентов. Не пошил ла она и на приверженность пациентов к лечению (рисунок 12).

пр ел эр аго»__________

□ Терапия л ирли идолом И Контрольная групп!

Рисунок 12. Влияние терапии пнрлиндолом на приверженность пациентов к лечению.

Рандомизированное исследование стандартизированных наглядных

мотшируюищх рекомендсщий Стандартизир ов энные наглядные мотивированные рекомендации, разработанные нами, не влияли на регулярность приема таблеток и частспу пропусков лекарственных средств по данным ответов пациентов.

Применение разработанных рекомендаций было ассоциировано с достоверным улучшением самочувствия пациентов е группе вмешательства (рисунок 13).

ш

В)

60

4«

II &

Рисунок 13. Влияние стандартизированных наглядньсх мотивирующих рекомендаций на приверженность пациентов к лечению.

Стандартизированные наглддные мотивированные рекомендации достоверно повысили общую приверженность пациентов к лечению, особенно к приему таких препаратов, как статины (рисунок 14). Отмечена тенденции в отношении повторных госпитализаций.

100

о

Принимали >03% Продолжали Продолжил и Продолжили Повторите г^епараюв прием статиное прием ИЧТф прием госпитализации __деаафегацтоэ

ОСпециальные □ Обычны«

Рисунок 14. Влияние стандартизированных наглядных мотивирукнцнх рекомендаций на субъективную оценку пациентом своего самочувствия.

ВЫВОДЫ

1. Продолжение пациентом терапии и степень выполнения врачебных назначений, в частности, отношение числа реально принятых пациентом таблеток и должного количества препарата, назначенного врачом, являются существенно разными критериями сценки приверженности к лечению, на которые влияют различные факторы

2. Факторами, повышающими вероятность продолжения пациентом лечения после выписки из кардиологического стационара, являются женский пол, поступление пациента в экстренном порядке и/или причина поступления - острый коронарный сивдром Факторами, снижающими вероятность продолжения пациентом терапии, являются пожилой возраст пациента, поступление в стационар по причине нарастания сердечной недостаточности или дестабилизации артериального давления, тревога и депрессия. Желание пациента активно участвовать в принятии медицинского решения не связано с его дальнейшей приверженностью к длительному лечению Хорошее самочувствие пациентов после выписки может приводить как к прекращению дальнейшей терапии, так и, наоборот, к повышению приверженности к длительному лечению

3 Регулярность приема препарата - достаточно стабильная величина для пациента, продолжающего терапию, у которой достоверная взаимосвязь отмечена только с самочувствием и с забывчивостью пациента. 4. Среди пациентов с дислипцдемией и высоким риском развития ИБС, у прекративших назначенную терапию статинами чаще, чем у пациентов продолжавших лечение, отмечалось повышение в 2 и более раза уровня таких лабораторных показателей безопасности терапии как, АлАТ (28,6% и 2,6%), АсАТ(42,9% и 0%) и КФК(42,9% и 2,6%) Также у пациентов, принимавших в течение 1,5 лет статины нерегулярно, чаще, чем у пациентов, не пропускавших прием препарата, отмечалось эпизодическое повышение уровня указанных ферментов Указанные субклинические изменения уровня трансаминаз и КФК не были взаимосвязаны с оценкой пациентами своего физического и эмоционального состояний, частотой регистрации клинических побочных эффектов препарата врачом и/или пациентом, однако эти лабораторные изменения были ассоциированы с наличием у пациентов тревоги.

5 На фене регулярного приема препарата группы статинов в течение 1,5 лет пациенты в среднем в 2 раза чаще достигали стабильных целевых значений ЛПНП, чем пациенты, часто пропускающие прием медикамента При этом пациенты, достигшие оптимального или близкого к оптимальному уровню ЛПНП, в 1,1-1,3 раза чаще отмечают улучшение своего физического самочувствия, чем пациенты, у которых сохраняются высокий и погранично-высокий уровни ЛПНП.

6 Уровень удовлетворенности от лечения в стационаре у обследованных по большинству показателей достаточно высокий и составляет 73-94%,

при этом наиболее низкую оценку спрошенных пациентов получил процесс выписки из стационара им были довольны только 50% пациентов Оценки стационарного лечения больными различного профиля, в том числе кардиологического, из клиники СГМУ и пациентами программы MHQP Statewide Patient Survey Project (США) в большинстве случаев совпадали Информация, предоставляемая пациентам как в течение госпитального этапа, так и в момент выписки, являлась наиболее важным фактором, достоверно влияющим на удовлетворенность от лечения пациентов

7 Наивысшие сценки кардиологическими пациентами своего лечения в больнице достоверно уменьшали их последующую приверженность к длительной терапии продолжали лечение 72% пациентов, довольных своим лечением в стационаре, и 93% пациентов, недовольных своей госпитальной терапией; регулярно принимали назначенные препараты 69% пациентов, положительно оценивающих свое лечение в больнще, и 92% пациентов, не удовлетворенных своим пребыванием в стационаре. Удовлетворенность пациента от получаемой терапии на амбулаторном этапе ассоциировалась с повышением приверженности больных к долгосрочному лечению 95% больных, удовлетворенных своей терапией в настоящее время, и только 64% пациентов, недовольных этим аспектом продолжили свое лечение

8 Применение экспертной компьютерной системы, разработанной на основании полученных в данной работе выводов, и нейронных сетей позволяет предсказать приверженность к лечению кардиологических больных с точностью 87%

9 Однократная выдача бесплатных упаковок ИАПФ не влияла на приверженность пациентов к терапии, на приобретение ими последующих упаковок данного лекарственного средства вне зависимости от наименования препарата и его цены Имелась достоверная тенденция к улучшению самочувствия у пациентов, получивших бесплатный препарат

10 У больных с АГ и ИБС назначение качественного дженерика эналаприла улучшает приверженность пациентов к терапии, по сравнению с эссенциальным препаратом периндоприла, однако длительная бесплатная выдача указанных препаратов повышает комплайнс пациентов, получающих как дженерик, так и оригинальный препарат

11 Депрессия негативно влияет на продолжение пациентами длительной терапии и на степень выполнения врачебных рекомендаций Антидепр ессивная терапия препаратом пир аз идол не влияет на приверженность пациентов к длительной терапии и на регулярность приема препаратов у кардиологических пациентов вследствие низкой комплаентности пациентов в отношении антидепрессантов

12 Стандартизированные наглядные мотивированные рекомендации, разработанные нами, достоверно повышают приверженность пациентов к длительному лечению сердечно- сосудистых заболеваний, особенно к приему таких препаратов, как статины Наряду с этим использование

данных рекомендаций ассоциируется не только с улучшением

самочувствия пациентов, но и с отчетливой тенденцией к снижению риска

повторной госпитализации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1 В исследованиях по оценке приверженности пациентов к лечению целесообразно анализировать отдельно рмулярность приема препаратов и факт полного прекращения пациентом терапии. Для анализа продолжения пациентом терапии после выписки из стационара целесообразно проводить оценку двумя способами на основании ответов пациента о продолжении им лечения и на основании сопоставления терапии, назначенной пациенту в стационаре, и препаратами, принимаемыми им после выписки

2. Врачам кардиологического стационара необходимо учитывать, что пациенты, поступившие в плановом порядке, по причине нарастания сердечной недостаточности или дестабилизации артериального давления, чаще, чем пациенты поступившие с острой коронарной патологией, имеют плохую комплаентностъ, и для этой группы пациентов необходимо обращать больше внимания на мероприятия, способные повысить их приверженность к лечению

3. При лечении пациента в стационаре следует учитывать, что пациенты, высоко оценивающие свое лечение в больнице, часто имеют низкую приверженность к длительной терапии, в связи с чем эта группа больных также нуждается в мероприятиях, повышающих компяайнс пациента. При проведении консультаций на амбулаторном этапе врачу необходимо учитывать удовлетворенность пациента от получаемой в настоящее время терапии, так как удовлетворенность пациента именно этим аспектом лечения существенно повышает его комплаентностъ.

4 Как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе лечения пациента, врачу необходимо с особым вниманием относиться к моменту улучшения самочувствия пациента, так как хорошее самочувствие пациентов после выписки может приводить как к прекращению дальнейшей терапии, так и, наоборот, к повышению приверженности к длительному лечению

5 Целесообразно применение на практике экспертной компьютерной системы «Сотр1Ех», так как это позволит врачу определять пациентов с высоким риском полного отказа от лечения и более целенаправленно адресовать вмешательства, повышающие приверженность больного к терапии

6 Необходимо учитывать, что однократная выдача врачом пациенту бесплатных образцов препарата неэффективна для повышения к приверженности к лечению При этом длительная выдача бесплатных ингибиторов АПФ эффективно повышает приверженность пациента к

лечению, но при условии постоянного наблюдения за пациентом и его регулярных визитов в клинику 7 С одной стороны, при выборе ингибитора АПФ врачу необходимо принимать во внимание его фармако-экономическую характеристику пациенты более охотно продолжают прием недорогих, но качественных дженериков, чем дорогих зссенциальных препаратов, с другой, - необходимо учшывать, что отношение пациента к лечению является более важным фактором, чем фармако-экономические показатели терапии 8. Целесообразна выдача врачом пациенту разработанных нами стандартизирующих мотивирующих наглядных рекомендаций, так как это вмешательство существенно повышает комппаентностъ пациента, и отражается как на субъективных, так и объективных критериях эффективности лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наумова, Е А Приверженность пациентов к лечению с позиций доказательной медицины/ Ю Г.Шварц, Е.А Наумова //Международный медицинский журнал - 2005 -Т11 -№3 -С 120-125

2 Naumova, Е. Patients' satisfaction with in-hospital treatment/

E Naumova, Y Shvarts// Arterial hypertension from Korotcov to present days Abstracts of international conference.- SPb, 2005 -C 63-64

3 Naumova, E. Compliance m patients with arterial hypertension-doctors' and patients' ideas about й/ Y Shvarts, E Naumova// Arterial hypertension from Korotcov to present days Abstracts of international conference - SPb, 2005-C 85-86

4 Наумова, E А Что влияет на удовлетворенность от стационарного лечения пациентов отделения кардиологии/ E А Наумова, Ю Г Шварц// Рос нац конгресс кардиологов Перспективы развития кардиологии Материалы конгресса.- M, 2005 - С 231

5 Наумова, E A Compliance пациентов с артериальной гипертонией мнения врачей и пациентов.ЯО Г Шварц, E А Наумова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2005 - Т4 - №4 (приложение) -С.18

6 Наумова, Е А. Выполнение больными врачебных рекомендаций эффективны ли вмешательства, направленные на улучшение этого показателя?/ E А Наумова, Ю Г Шварц //Международный журнал медицинской практики -2006 -№1 -С 48-54

7 Наумова, Е.А Факторы, влияющие на удовлетворенность пациентов от лечения, в клинике внутренних болезней/ E А Наумова,

Ю Г Шварц// Международный медицинский журнал.-2006 -№1 -С 121-126

8 Наумова, Е А. Влияние на сотрНапсе Миф или реальность?/Е.А Наумова, Ю Г.Шварц//Медицинская кафедра.-2006 -№1 -С 57-58

9 Наумова, Е А Удовлетворенность пациента от лечения Что мы знаем об этом? Что делаем для этого?/Е А Наумова, Ю.Г Шварц// Медицинская кафедра -2006 -№2 -С 141-142.

10 Наумова, Е.А Приверженность к лечению пациентов с артериальной гипертонией различия в оценке врачей и их пациентов/Ю Г Шварц, ЕА Наумова/Мртериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога Материалы П Всероссийской науч.-практ. конф - М, 2006 -С 96.

11 Наумова, Е А Удовлетворенность пациентов с гипертонией от стационарного лечения и ее возможная связь с приверженностью к длительной терапии/Е А Наумова, Ю.Г Шварц// Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога Материалы П Всероссийской науч.-практ конф - М, 2006.-С.56.

12 Наумова, Е А Выполнение врачебных рекомендаций пациентами с мерцательной аритмией сопоставление мнения врачей и мнения пациентов/ Е А Наумова, Ю Г Шварц// Актуальные вопросы аритмологии Материалы Всероссийской конф.- Рязань, 2006.-С.45.

13. Наумова, Е А Влияние на приверженность пациентов к длительной терапии Современное состояние проблемы/ Е.А Наумова, Е.В Тарасенко// Современное состояние и перспективы развития медицины Сб науч тр конф -Воронеж, 2006 - С 54-57

14 Наумова, Е А Приверженность пациентов к лечению и эффективность вмешательств, направленных на ее повышение/ Е.А Наумова, Ю Г.Шварц// Материалы рос. нац. конгресса кардиологов.-М, 2006 -С.136

15 Наумова, Е А Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов кардиологического стационара по результатам скринингового исследования/ Е А Наумова, ЕВ Грищенко, Е В Пушкарева// Актуальные вопросы кардиологии- Материалы ХШ науч.-практ. конф. с междунар участ - Тюмень, 2006 - С 100

16. Наумова, Е А Степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств у пациентов кардиологического стационара Результат скринингового обследования/Е.А Наумова,ЕВ Грищенко//Актуальные проблемы современной медицины Материалы науч -практ. конф, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2006 - С 68-70

17 Наумова, Е А Удовлетворенность пациентов от лечения в клинике внутренних болезней. Динамическое наблюдение 2005-2006 гг./Е А Наумова, Ю Г Шварц// Актуальные проблемы современней медицины. Материалы науч -практ конф, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государ ственного медицинского университета - Саратов, 2006,- С.66-68.

18 Наумова, Е А Удовлетвор енность от лечения в клиниках Саратова и Массачусетса. Сравнительный анализ/ Е А Наумова Ю Г Шварц // Современные достижения и перспективы развития терапии Сб науч. тр -Саратов, 2007 -С.49-52

19 Наумова, Е А Локус контроля и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца/ ЕВ Грищенко, ЕА Наумова// Современные достижения и перспективы развития терапии Сб. науч. тр -Саратов, 2007 -С 25-27

20 Наумова, Е А. Тревожно-депрессивные р асстройсгеа и локус контроля у пациентов с артериальной гипертонией и дислипидемией/

ЕВ Грищенко, Е А Наумова, Ю.Г Шварц// Кардиология 2007 Материалы 9-го Всероссийского науч -образ форума- М, 2007 - С 76-77.

21. Наумова, Е А Удовлетворенность от стационарного лечения пациентов с артериальной гипертонией и ее влияние на приверженность к длительной терапии/ Е В Тарасенко, Е А Наумова, Ю Г. Шварц// Кардиология 2007 Материалы 9-го Всероссийского науч -образ форума,-М, 2007 - С.276-277

22. Наумова, Е А Влияние стандартизированных наглядных рекомендаций для пациентов с артериальной гипертензией на приверженность к долгосрочной терапии/ Е А Наумова, Ю Г Шварц, ЕВ Тарасенко// Кардиология 2007 Материалы 9-го Всероссийского науч -образ форума,- М, 2007 - С.208-210

23 Наумова, Е A Compliance пациентов с артериальной гипертонией мнений врачей и пациентов/ И. А.Бугрова, Е А Наумова, Ю Г Шварц // Кардиология 2007. Материалы 9-го Всероссийского науч.-образ форума,- М, 2007 - С 32-33

24 Факторы, влияющие на выбор гипотензивной терапии по результатам комбинированного статистического анализа/ЕА Наумова, Р.Н.Каримов, Ю Г Шварц, ЕВ Тарасенко//Математичекие методы в технике и технологиях - ММТТ20 Математичекие методы и задачи в медицине Материалы XX междунар. науч. конф -Ярославль, 2007.- С 167-168.

25 Наумова, Е А Сравнительный анализ удовлетворенности от лечения пациентов кардиологического пр офиля в клинической больнице/ Ю Г Шварц, Е А Наумова, Е.В.Тарасенко// Рациональная фармакотерапия в кардиологии -2007 -№1.-С 28-32

26 Наумова, Е.А Влияние стандартизированных наглядных мотивированных рекомендаций для пациентов на приверженность к долгосрочной терапии/ ЕА.Наумова, ЕВ Тарасенко, ЮГ. Шварц// Международный медицинский журнал.- 2007 -№1 -С 123-129

27 Наумова, Е А Влияние на приверженность к долгосрочной терапии удовлетворенности от стационарного лечения пациентов клиники внутренних болезней/ЕВ Тарасенко, Е А Наумова, ЮГ Шварц//Материалы юбилейной российской науч конф., посвященной 175-летию со дня рождения С П Боткина -СПб, 2007 -С 162-163

28. Наумова, Е А Влияние стандартизированных наглядных рекомендаций на приверженность пациентов клиники внутренних болезней к длительной терапии/ Е А Наумова, ЕВ. Тарасенко, Ю Г Шварц// Материалы юбилейной российской науч конф, посвященной 175-легтю со дня рождения С ПБоткина.-СПб, 2007-С 111-112.

29 Наумова, Е. А. Влияние выдачи "рекламных упаковок" эналаприла на продолжение лечения пациентов кардиологического отделения клиники внутренних болезней/ И.А.Бугрова, Е.А Наумова, Ю Г. Швфц// Материалы ю бил »шей российской науч. конф., посвященной 175-летию со дня рождения С П Боткина -СПб, 2007 -С 61-62

30. Наумова, Е А Рандомизированное исследование влияния стандартизированных наглядных рекомендаций на приверженность к лечению пациентов отделения кардиологии./ Е А Наумова, Е.В.Тарасенко //Вестник Санкт-Петербур гской гос мед академии им Мечникова -2007 -Т 2 -№2 (приложение) -С.120-121

31 Наумова, Е.А Влияние выдачи бесплатных упаковок препарата на приверженность к терапии пациентов кардиологического отделения/ Ю Г Шварц, Е.А Наумова// Вестник Санкт-Петербургской гос мед академии им.Мечникова.-2007 -Т 2.-№2(приложение) -С.190-191

32. Наумова, Е А Сравнительный анализ удовлетворенности от лечения пациентов терапевтического профиля в клиниках Саратова и Массачусетса/ ЕА Наумова, Ю Г Шварц, Е В. Тарасенко// Современные проблемы науки и образования - 2007 - №2 - С 62-67.

33. Наумова, Е А. Депрессия, тревога и уровень субъективного контроля у пациентов с высоким риском развтия ишемической болезни сердца/ЕВ.Грищенко, ЕА Наумова// Терапия, вчера, сегодня, завтра Материалы П науч -практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием - Ростов-на-Дону, 2007.-С. 24-26.

34 Наумова, Е А Комплайнс пациента и его удовлетворенность от стационарного лечения в клинике внутренних болезней/ Е А Наумова, Е.В Тарасенко//Терапия: вчера, сегодня, завтра. Материалы П науч -практ. конф. студентов и молодых ученых с международнымучастием,- Ростов-на-Дону, 2007 -С.64-65.

35 Наумова, Е А Раномизированное исследование влияния выдачи "рекламных" образцов препарата на приверженность к лечению пациентов кардиологического профиля/ Е В.Тарасенко, Е.А Наумова, Ю Г Шварц// Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта "Здоровье". Материалы 1-го Приволжского кардиологического форума.-Пенза, 2007 -С 121

36 Наумова, Е А Возможность влияния на приверженность пациента к длительному лечению с точки зрения сознательной и неосознанной некомплаентности пациента/ Е А Наумова, Е В Тарасенко,

Ю Г Шварц// Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального

проекта "Здоровье": Материалы 1-го Приволжского кардиологического форума.- Пшза, 2007.-С.97-98

37. Наумова, Е А. Связь уровня холестерина и его фракций, степени депрессии и тревоги, а также восприятия болезни у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е В Грищенко, ЕА.Наумова, Ю Г Шварц// Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта "Здоровье": Материалы 1-го Приволжского кардиологического форума - Пенза, 2007.-С 37-38

38 Наумова, ЕА Причины невыполнения врачебных назначений пациентами с артериальной гипертонией/ И А. Бугрова, Е.А Наумова,

Ю.Г Шварц// Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта "Здоровье": Материалы 1-го Приволжского кардиологического форума - Пенза, 2007.-С 25

39 Наумова, ЕА. Сравнительный анализ удовлетворенности от лечения пациентов кардиологического профиля в клинической больнице/ Ю Г.Шварц, ЕА Наумова, Е В Тарасенко// Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта "Здоровье" Материалы 1-го Приволжского кардиологического форума - Пава, 2007.-С 133.

40 Наумова, ЕА Приверженность пагщентов к терапии два взгляда на одну проблему/ Тарасенко ЕВ., Наумова Е. А, Шварц Ю Г. //Здоровье семьи - XXI век. Материалы XI междунар науч.-практ.конф -Пермь, 2007 -С 261-262

41 Наумова, Е А. Психоэмоциональные р асстройства у пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний/ Е А Наумова, ЕВ Грищенко, Ю.Г.Шварц// Здоровье семьи - XXI век Материалы XI междунар науч.-практ.конф.-Пермь, 2007.-С 222-223

42. Наумова, Е А Приверженность к долгосрочной терапии и удовлетворенность от амбулаторного и стационарного лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями/Е В.Тарасенко, Е.А Наумова, Ю.Г Шварц/ Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии Материалы УН Российской науч.-практ конф -М, 2007 -С 78

43 Наумова, ЕА Активное участие в процессе принятия медицинского решения и последующая приверженность к долгосрочной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями/ Е А Наумова, ЕВ Тарасенко, Ю Г Шварц// Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Материалы VII Российской науч -практконф -М, 2007.-С.54

44 Наумова, ЕА Желание пациента активно принимать участие в процессе своего лечения и выполнение врачебных рекомендаций/

ЕА Наумова, Ю.Г Шварц // Актуальные проблемы медицинской науки и образования Сб науч. труд Межрег науч -пракг конф - Пенза, 2007,- С 169

45. Наумова, ЕА Влияние удовлетворенности от лечения в стационаре и в поликлинике пациентов кардиологического профиля на их

комплайнс/ Е.В.Тарасенко, Е АДаумова, Ю Г Шварц//Успехи современного естествознания.- 2007 -№6 -С. 78-79

46. Наумова, Е А Депрессия и тревога у пацитентов с высоким риском развития ИБС на фене длительного приема статинов/ Е А Наумова, Е В Грищенко, Ю.Г.Шварц// Успехи современного естествознания.- 2007.-№6 -СЛОЗ-104

47. Naumova, Е Influence of standardized demonstrative recommendations on disposition of patients to extended therapy /Е Naumova, Y.Shvaits // EVROPREVENT 2007 Abstracts of annual congress of European Association for Cardiovascular Prevention and Reabilitabon* Posta- presentation session-Madnd, 2007 -P 406

48 Наумова, E. А Самочувствие пациента и его влияние на приверженность к долгосрочной тераши/ ЕА Наумова, Е В Тарасенко, Ю.Г ШварцШсихосоматическая медицина-2007-Материалы П международного конгресса - СПб, 2007 -С.112

49 Наумова, Е А Влияние депрессии и тревоги на приверженность к длительней терапии статинами пациентов с высоким риском развитая ишемической болезни сердца/ Е А. Наумова, Ю.Г Шварц// Психосоматическая медицина-2007-Маггериалы П международного конгресса.- СПб, 2007.-С 113

50. Наумова, ЕА Влияние долгосрочной холестеринснижающей терапии на уровень аффективных нарушений и у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца/ ЕА Наумова, Е В Грищенко, Ю Г ШварцШерспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки. Материалы Всероссийской науч -пракгконф.- М, 2007.-С 139

51 Наумова, Е.А Приверженность к длительному лечению и хорошее самочувствие пациента/ ЕА Наумова, Е В Тарасенко, Ю Г Шварц// Современные наукоёмкие технологии -2007 -№9 - С 63-64

52. Наумова, Е А Приверженность к лечению и аффективные нарушения среди пациентов с дислипидемией/ Е.А Наумова, Е В Грищенко, Ю Г Шварц// Современные наукоёмкие технологии. -2007 -№9 - С 64-65

53 Наумова, Е А Факторы, влияющие на удовлетворенность от лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью /

Е А Наумова, ЕВ Тарасенко, Ю Г Шварц// Сердечная недостаточность. -2007 -№3 -С 25-28

54 Наумова, Е. А Контролируемое исследование влияния стандартизированных наглядных мотивирующих рекомендаций на приверженность к лечению кардиологических пациентов/ Шварц Ю Г , Наумова Е.А , Тарасенко Е В// Клиническая фармакология и терапия -2007 -№4-С 9-12

55 Наумова, Е А Искажение первичного материала в клинических исследованиях/В В Власов, Ю Г.Шварц, Е А Наумова/Международный журнал медицинской практики.-2007.-№2-С 17-18

56 Наумова, Е А Приверженность к длительному лечению пациентов и факторы, на нее влияющие/Е.В Тарасенко, ЕА Наумова,

Ю.Г Шварц//Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика). Материалы междунар конф.-Хорватия-Пула, 2007.-С.76-77.

57. Ращомязированное исследование влияния терапии препаратом пиразидол на приверженность к длительному лечению пациентов кардиологического отделения/ Е.А Наумова, ЕВ.Грищенко, Е В.Тарасенко, Ю Г.Шварц// Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика) Материалы междунар. конф.-Хорватия-Пула, 2007.-С 43-44.

Подписано в печать 12 07 07. Формат 60X841/16 Бумага писчая Уст Печ. 2 л. Тщ>аж 100 экз. Тираж 100 Заказ № 1256 Отпечатано в типографии «Софит-Сервис», г. Саратов, уд. Чернышевского, 153

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема выполнения врачебных назначений остается в центре внимания' как исследователей, так и работников практического здравоохранения. Однако приверженность пациентов к лечению по-прежнему остается достаточно низкой: как минимум 50% пациентов не выполняют врачебные рекомендации, тогда как отрицательные последствия этого как клинические, так и экономические, ни у кого сомнений не вызывают [243, 330]. Так, в России артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных артериальной гипертензией [25,29]. Одна из ведущих причин этого -невыполнение больными врачебных назначений. В США низкая приверженность к лечению оценивается в 100 ООО ООО ООО $ в год только на дополнительные визиты к врачу и госпитализации, которые составляют 19% от числа всех обращений в стационар [237]. Помимо этого, невыполнение врачебных рекомендаций достоверно влияет на выживаемость пациентов, страдающих хроническими заболеваниями [285, 332]. В руководстве ВОЗ [330] экспертами подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций, и выделяется большое число факторов, влияющих на приверженность к терапии. При этом подчеркивается, что ни один из них не является решающим. Параллельно с этим другими авторами [107, 116, 141, 175, 243] на основании выполнения обзоров литературы сделан акцент на принципиальное изменение самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и более чем активное привлечение пациента к принятию медицинского решения.

Серьезность упомянутых рекомендаций и подходов не вызывает сомнений, однако ни в одном из них, к сожалению, нет ссылок на уровень доказательности той информации, которая легла в их основу. Очевидно, это обусловлено противоречивостью »и неоднородной структурой исследований по этому вопросу. Более того, на сегодняшний день очень мало эффективных вмешательств, повышающих комплайнс пациента [180, 230], а все вмешательства, способные повысить степень выполнения врачебных рекомендаций пациентами носят исключительно сложный, комбинированный характер [180, 230], что делает их широкое применение на практике крайне затруднительным.

В последние несколько лет в литературе приведено [100, 186] деление всех причин некомплайентности пациента на две большие группы: сознательные (или умышленные) и неосознанные (неумышленные) действия больных. В случае неумышленных отклонений от предписанной терапии, пациенты хотят следовать назначениям врача, но их желание может быть ограничено забывчивостью, невнимательностью, а также непониманием назначений доктора. В случае умышленных нарушений врачебных предписаний мы имеем дело с осознанными действиями пациента, решившего не следовать врачебным назначениям. Такой подход нам представляется очень ценным, особенно с точки зрения вмешательств,

- г» направленных на повышение приверженности пациентов к лечению. На сегодняшний день вмешательства, направленные на повышение комплайнса, практически никогда не делились на вмешательства, направленные на осознанную или неосознанную часть поведения больного [100]. Более того, эффективными были в основном вмешательства, направленные в расчете на забывчивость пациентов (звонки (письма)-напоминание) [331], тогда как влияние на осознанную часть поведения пациента может быть гораздо перспективнее.

В свете указанного обстоятельства наиболее важными факторами,

- 1г способными повлиять на поведение пациента, могут являться предпочтения больного и его удовлетворенность от лечения. Существенное влияние на действия больного могут также оказывать имеющиеся у него изменения в аффективной сфере, его субъективная оценка своего состояния. Однако достоверной информации по этим вопросам в литературе крайне недостаточно.

Очень мало данных о приверженности к лечению касается российских больных.„

- >1

ЦЕЛЬ настоящего исследования — провести анализ факторов, влияющих на приверженность к длительному лечению больных сердечно-сосудистыми „заболеваниями, а также разработать и апробировать критерии прогноза и методы повышения степени выполнения врачебных рекомендаций кардиологическими пациентами.

ЗАДАЧИ:

1. Выделить критерии оценки приверженности кардиологических больных к У терапии на основании сопоставления нерегулярности приема препаратов и факта . полного прекращения пациентом терапии как составляющих приверженности к лечению. Рассмотреть факторы, влияющие на регулярность приема препаратов и на полное прекращение пациентами длительной терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Проанализировать взаимосвязь клинических и лабораторных показателей эффективности и безопасности терапии сердечно-сосудистых заболеваний с различными характеристиками приверженности пациентов к лечению.

3. Изучить удовлетворенность от лечения пациентов отечественного стационара и факторы, на нее влияющие. Сравнить удовлетворенность от лечения пациентов различного терапевтического профиля. Определить влияние удовлетворенности пациента от лечения на его приверженность к лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Разработать экспертную компьютерную систему, оказывающую поддержку врачу при прогнозировании приверженности кардиологического пациента к длительному лечению.

5. Провести контролируемое исследование влияния однократной бесплатной

•• м выдачи упаковки ингибитора ангиотензинпревращающего фермента

1" пациенту с артериальной гипертензией и/или ИБС на продолжение терапии выданным препаратом и выполнение других врачебных рекомендаций.

6. Провести рандомизированные контролируемые исследования влияния назначения оригинального препарата периндоприла и качественного дженерика эналаприла пациентам с артериальной гипертонией и/или ИБС и влияния длительной бесплатной выдачи пациентам указанных препаратов на приверженность пациентов к терапии после выписки из кардиологического стационара.

7. Исследовать влияние наличия у пациента с кардиоваскулярной патологией тревоги и депрессии на продолжение длительного лечения и на регулярность приема назначенной терапии. Провести контролируемое исследование влияния терапии антидепрессантами на приверженность к лечению пациентов, страдающих различными формами .РЗБС и/или артериальной гипертонией, а также депрессией легкой и средней степени тяжести.

8. Разработать вмешательство, направленное на осознанную часть поведения пациента, повышающее его приверженность к длительному с лечению и доступное к применению в широкой практике; провести рандомизированное исследование эффективности данного вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые

• проведен анализ причин прекращения пациентами длительной терапии и причин нерегулярного приема препаратов как двух различных факторов;

-il показано, что субклиническое повышение уровня креатинфосфокиназы и трансаминаз на фоне терапии статинами увеличивает вероятность полного прекращения пациентами лечения данным препаратом и повышает вероятность нерегулярного приема статина; проведено сравнение удовлетворенности от лечения в клинической больнице в России и удовлетворенности от лечения американских пациентов по результатам программы MHQP Statewide Patient Survey Project и показано отсутствие существенных различий в оценках этого параметра терапии пациентов двух стран; , доказано, что пациенты, воспринимающие свое лечение в кардиологическом стационаре максимально положительно, достоверно реже продолжают терапию после выписки из стационара проведено рандомизированное контролируемое исследование однократной выдачи бесплатных упаковок ИАПФ и доказано отсутствие влияния этого вида вмешательства на приверженность пациентов к терапии; проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния назначения эссенциального препарата периндоприла и качественного дженерика эналаприла, а также влияния длительной бесплатной выдачи этих препаратов пациентам с артериальной гипертонией и/или ИБС на их приверженность к длительному лечению и доказано, что назначение качественного дженерика эналаприла улучшает приверженность пациентов к терапии, по сравнению с эссенциальным препаратом пенриндоприла, однако длительная бесплатная выдача указанных препаратов повышает комплайнс пациентов, получающих кащдженерик, так и оригинальный препарат; проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния терапии депрессии легкой и средней степеней тяжести препаратом пирлиндол на выполнение врачебных рекомендаций и продемонстрирована неэффективность вмешательств подобного типа;

• разработано и научно обосновано вмешательство, направленное на осознанную часть поведения пациента, и в ходе рандомизированного контролируемого исследования доказана его эффективность в отношении приверженности пациентов к терапии. I.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ i

Усовершенствована методика оценки приверженности пациентов к s терапии.

Переведен на русский язык, апробирован и опубликован опросник для пациентов для оценки удовлетворенности от лечения международной программы MHQP Statewide Patient Survey Project.

Доказаны нецелесообразность однократной выдачи бесплатных упаковок препарата пациентам; нецелесообразность назначения большей части пациентов дорогих оригинальных препаратов, при наличии качественных дженериков того же класса; нецелесообразность терапии s антидепрессантами депрессии легкой и средней степеней тяжести у кардиологических пациентов только для повышения их приверженности к терапии.

Разработаны и внедрены а практику стандартизированные мотивирующие наглядные письменные рекомендации, выдаваемые пациентам при выписке из стационара.

Разработана экспертная компьютерная система, позволяющая предсказать приверженность пациента к лечению.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ г

1. Для оценки приверженности пациентов к лечению целесообразно анализировать отдельно факт прекращения пациентом терапии и степень j выполнения врачебных рекомендаций (т.е.регулярность приема препаратов и количество пропусков). Между этими критериями существуют принципиальные отличия и в отношении их прогнозирования и в отношении их клинической значимости.

2. Приверженность пациента к терапии взаимосвязана со значительным числом клинических, демографических и психологических факторов, причем нередко эти взаимосвязи носят неоднозначный и разнонаправленный характер. Все это крайне затрудняет создание формализованного статистического алгоритма прогнозирования приверженности к лечению и определяет необходимость создание системы, основанной на знаниях экспертов и нейронных сетях.

3. Субклиническое повышение лабораторных показателей безопасности терапии является независимым важным прогностическим фактором риска полного прекращения пациентом терапии статинами и нерегулярности приема препаратов пациентами. Лабораторные критерии эффективности терапии статинами достоверно связаны с самочувствием пациента.

4. Фармако-экономические характеристики назначаемых препаратов достоверно влияют на приверженность пациента к терапии, но не являются наиболее весомыми. Отношение пациента к лечению, в частности удовлетворенность от терапии и субъективная оценка пациентом своего состояния, - более значимые показатели.

5. Разработанные нами стандартизированные мотивирующие наглядные письменные рекомендации, выдаваемые пациентам при выписке из стационара, как вмешательство, направленное на сознательное поведение пациента, эффективны. »

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации используются в преподавании внутренних болезней студентам и ординаторам СГМУ на кафедре факультетской терапии лечебного факультета; в работе отделений кардиологии и терапии Клинической больницы №3 СГМУ; отделения кардиологии ОКБ, кардиологического диспансера Кировского района г.Саратова. По материалам диссертации опубликовано 57 научных трудов. г

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского общества кардиологов (2005, 2007) и Саратовского общества терапевтов (2005, 2007); на городских и региональных научно-практических конференциях (Саратов, 2006, 2007; Тольятти, 2007; Пенза, 2007); на 1-м Приволжском кардиологическом форуме "Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта "Здоровье" (Пенза; 2007); на съезде европейской ассоциации профилактики и реабилитации EVROPREVENT 2007 (Мадрид, 2007); на международном симпозиуме "А new dawn in cardio & vascular protection" (Мадрид, 2007); на II международном конгрессе Психосоматическая медицина, 2007 (Санкт-Петербург, 2007). ¡i > СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит 'из введения, обзора литературы (включая мета-анализ РКИ направленных на повышение приверженности пациентов к лечению), описания объектов и методов исследования, 8-ми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 70 отечественных и 263 зарубежных источников. Работа содержит 58 таблиц, 17 рисунков, 2 приложения.

ВЫВОДЫ

1. Продолжение пациентом терапии и степень выполнения врачебных назначений, в частности, отношение числа реально принятых пациентом таблеток и должного количества препарата, назначенного врачом, являкэдся существенно разными критериями оценки приверженности к лечению, на которые влияют различные факторы. I

2. Факторами, повышающими вероятность продолжения пациентом лечения после выписки из кардиологического стационара, являются женский пол, поступление пациента в экстренном порядке и/или причина поступления - острый коронарный синдром. Факторами, снижающими вероятность продолжения пациентом терапии, являются пожилой возраст пациента, поступление в стационар по причине нарастания сердечной недостаточности или дестабилизации артериального» давления, тревога и депрессия. Желание пациента активно участвовать в принятии медицинского решения не связано с его дальнейшей приверженностью к длительному лечению. Хорошее самочувствие пациентов после выписки может' приводить как к прекращению дальнейшей терапии, так и, наоборот, к повышению приверженности к длительному лечению.

3. Регулярность приема препарата - достаточно стабильная величина для пациента, продолжающего терапию, у которой достоверная взаимосвязь отмечдна только с самочувствием и с забывчивостью, пациента.

4. Среди пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ИБС, у прекративших назначенную терапию статинами чаще, чем у пациентов продолжавших лечение, отмечалось повышение в 2 и более раза уровня таких лабораторных показателей безопасности терапии как, АлАТ (28,6% и 2,6%), АсАТ(42,9% и 0%) и КФК(42,9% и 2,6%). Также у пациентов, принимавших в течение 1,5 лет статины нерегулярно, чаще, чем у пациентов, не пропускавших прием препарата, отмечалось эпизодическое повышение уровня указанных ферментов. Указанные субклинические изменения уровня трансаминаз и КФК не были взаимосвязаны с оценкой пациентами своего физического и эмоционального состояний, частотой I регистрации клинических побочных эффектов препарата врачом и/или « пациентом, однако эти лабораторные изменения были ассоциированы с наличием у пациентов тревоги.

5. На фоне регулярного приема препарата группы статинов в течение 1,5 лет пациенты в среднем в 2 раза чаще достигали стабильных целевых значений ЛПНП, чем пациенты, часто пропускающие прием медикамента. ok

При этом пациенты, достигшие оптимального или близкого к оптимальному уровню ЛПНП, в 1,1-1,3 раза чаще отмечают улучшение t своего физического самочувствия, чем пациенты, у которых сохраняются I высокцй и погранично-высокий уровни ЛПНП.

6. Уровень удовлетворенности от лечения в стационаре у обследованных по большинству показателей достаточно высокий и составляет 73-94%; при этом наиболее низкую оценку опрошенных пациентов получил процесс выписки из стационара: им были довольны только 50% к л ' х пациентов. Оценки стационарного лечения больными различного у профиля, в том числе кардиологического, из клиники СГМУ и пациентами программы MHQP Statewide Patient Survey Project (США) в большинстве случае^ совпадали. Информация, предоставляемая пациентам как в течение госпитального этапа, так и в момент выписки, являлась наиболее важньщ фактором, достоверно влияющим на удовлетворенность от лечения пациентов.

7. Наирысшие оценки кардиологическими пациентами своего лечения в больнице достоверно уменыцали их последующую приверженность к длительной терапии: продолжали лечение 72% пациентов, довольных своим; лечением в стационаре, и 93% пациентов, недовольных своей госпитальной терапией; регулярно принимали назначенные препараты 69% пациентов, положительно оценивающих свое лечение в больнице, и 92% пациентов, не удовлетворенных своим пребыванием в стационаре. Удовлетворенность пациента от получаемой терапии на амбулаторном этапе ассоциировалась с повышением приверженности больных к долгосрочному лечению: 95% больных, удовлетворенных своей терапией в настоящее время, и только 6^% пациентов, недовольных этим аспектом продолжили свое лечение. I

8. Применение экспертной компьютерной системы, разработанной на основании полученных в данной работе выводов, и нейронных сетей позволяет предсказать приверженность к лечению кардиологических больньк с точностью 87%.

9. Однократная выдача бесплатных упаковок ИАПФ не влияла на приверженность пациентов к терапии, на приобретение ими последующих упаковок данного лекарственного средства вне зависимости от наименования препарата и его цены. Имелась достоверная тенденция к улучшению самочувствия у пациентов, получивших бесплатный препарат. У больных с АГ и ИБС назначение качественного дженерика эналаприла улучшает приверженность пациентов к терапии, по сравнению с эссенциальным препаратом периндоприла, однако длительная бесплатная выдача указанных препаратов повышает комплайнс пациентов, получающих как дженерик, так. и оригинальный препарат.

10.Депрессия негативно влияет на продолжение пациентами длительной I терапии и на степень выполнения врачебных рекомендаций. Антидепрессивная терапия препаратом пиразидол не влияет на приверженность пациентов к длительной терапии и на регулярность приема препаратов у кардиологических пациентов вследствие низкой комплаентности пациентов в отношении антидепрессантов.

11. Стандартизированные наглядные мотивированные рекомендации, разработанные нами, достоверно повышают приверженность пациентов к длительному лечению сердечно- сосудистых заболеваний, особенно к I приему таких препаратов, как статины. Наряду с этим использование данных рекомендаций ассоциируется не только с улучшением самочувствия пациентов, но и с отчетливой тенденцией к снижению риска повторной госпитализации. г А г

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. В исследованиях по оценке приверженности пациентов к лечению целесообразно анализировать отдельно регулярность приема препаратов и факт полного прекращения пациентом терапии. Для анализа продолжения пациентом терапии после выписки из стационара целесообразно проводить оценку двумя способами: на основании ответов пациента о продолжении им лечения и на основании сопоставления терапии, назначенной пациенту в стационаре, и препаратами, принимаемыми им после выписки.

2. Врачам кардиологического стационара необходимо учитывать, что пациенты, поступившие в плановом порядке, по причине нарастания сердечной недостаточности или дестабилизации артериального давления, чаще, чем пациенты поступившие с острой коронарной патологией, имеют плохую комплаентность, и для этой группы 1 пациентов необходимо обращать больше внимания на мероприятия, способные повысить их приверженность к лечению.

3. При лечении пациента в стационаре следует учитывать, что пациенты, высоко оценивающие свое лечение в больнице, часто имеют низкую приверженность к длительной терапии, в связи с чем эта группа больных также нуждается в мероприятиях, повышающих комплайнс г пациента. При проведении консультаций на амбулаторном этапе врачу I необходимо учитывать удовлетворенность пациента от получаемой в I настоящее время терапии, так как удовлетворенность пациента именно этим аспектом лечения существенно повышает его комплаентность.

4. Как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе лечения пациента, врачу необходимо с особым вниманием относиться к моменту улучшения самочувствия пациента, так как хорошее самочувствие пациентов после выписки может приводить как к прекращению дальнейшей терапии, так и, наоборот, к повышению приверженности к длительному лечению. (

5. Целесообразно применение на практике экспертной компьютерной системы «СошрШх», так как это позволит врачу определять пациентов с высоким риском полного отказа от лечения и более целенаправленно адресовать вмешательства, повышающие приверженность больного к терапии.

6. Необходимо учитывать, что однократная выдача врачом пациенту f бесплатных образцов препарата неэффективна для повышения к приверженности к лечению. При этом длительная выдача бесплатных t ингибиторов АПФ эффективно повышает приверженность пациента к лечению, но при условии постоянного наблюдения за пациентом и его регулярных визитов в клинику.

7. С одной стороны, при выборе ингибитора АПФ врачу необходимо принимать во внимание его фармако-экономическую характеристику: пациенты более охотно продолжают прием недорогих, но f качественных дженериков, чем дорогих эссенциальных препаратов, с другой, - необходимо учитывать, что отношение пациента к лечению является более важным фактором, чем фармако-экономические показатели терапии.

8. Целесообразна выдача врачом пациенту разработанных нами стандартизирующих мотивирующих наглядных рекомендаций, так как это вмешательство существенно повышает комплаентность пациента, и к отражается как на субъективных, так и объективных критериях эффективности лечения.