Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Определение цвета зубов и сравнительная оценка методов цветовой коррекции у жителей северо-западного региона

На правах рукописи

яковюк

Ирина Анатольевна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦВЕТА ЗУБОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЦВЕТОВОЙ КОРРЕКЦИИ У ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО РЕГИОНА

14 00 21 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

QCTJ ,

— í-oud

Санкт-Петербург 2008

003164918

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор

Орехова Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трезубое Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Б алии Виктор Николаевич

Ведущая организация Военно-медицинская академия им. С М Кирова

Защита состоится ¿и^о.г*'" 2008 г. в Л

_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И.П Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад И.П.Павлова.

Автореферат разослан « ;д> ■»-^^¿Д^ч-с 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

профессор В В ДИСКАЛЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность темы диссертационного исследования вызвана необходимостью индивидуального подхода к выбору методов и средств, способствующих прямо или косвенно улучшению эстетики. В последние годы возросли требования пациентов к красоте и эстетическому совершенству своего внешнего вида, и в частности к совершенству зубного ряда В современном обществе забота о здоровье полости рта и зубов имеет огромное значение как с гигиенической, так и с эстетической точек зрения Исторически сложилось, что состояние полости рта и зубов является не только свидетельством состояния здоровья организма в целом, но и выражением индивидуальности и, в известной степени, определяет общественные и межличностные отношения. Нельзя не отметить, что у населения различных регионов представления об эстетических параметрах улыбки отличаются Однако, в изученной нами литературе отсутствуют данные о крупномасштабных исследованиях цвета и формы зубов Представители США, европейской части, к которой мы приближаем северо-западный регион, характеризуются желанием создать подобие голливудской улыбки" В связи с этим сформировалось целое направление - эстетическая стоматология, благодаря интенсивным исследованиям ученых и разрабатываемым новым технологиям Основа эстетики зубов - цвет, форма и положение в зубной дуге В эстетической стоматологии существует широкий спектр возможных способов достижения требуемого результата За последнее десятилетие были внедрены десятки разнообразных методов отбеливания зубов Отбеливание представляет собой оптимальную для пациента возможность воплотить в жизнь свои пожелания по улучшению внешнего вида зубов Современные методы отбеливания можно разделить на две группы методы, применяемые в кабинете врача, под его контролем, как правило, с использованием аппарата для активации отбеливающего геля или домашние методы отбеливания Понимание механизмов отбеливания и роли источников тепла, света, лазера позволяет определить наиболее приемлемые (эффективные и безопасные) отбеливающие методики в каждой конкретной клинической ситуации Более 100 лет насчитывает современная история отбеливания Изначально было предложено местное применение кислот Щавелевая кислота впервые была применена в качестве отбеливающего средства в 1850 году В 1916 году было предложено использование 18% раствора соляной кислоты для коррекции цвета при флюорозе зубов [Rotstem I, Cohenca N, Мог С ,1999; Moshonov J, Stabholz A, 1995] В 1877r Taft предложил использовать гипохлорит кальция Впервые упоминания о применении пероксида водорода описано в 1884 году Harlan Эпоха отбеливания девитальных зубов хлористыми соединениями относится к концу XIX Современная методика термокаталитического отбеливания была предложена в 1918 году Abbot. [Соловьева AM, 2001; Ernst CP, Marroqmn BB, Willershausen-Zonnchen В, 1996, Haywood V В , Leonard R.H, Nelson С F , Branson W D Haywood V В , Leonard R.H, Nelson С F , Brunson W.D, 1994] В 1846 году Truman предложил методику отбеливания депульпированных зубов с помощью хлорной извести (хлор рас-

творен в гидрохлориде кальция и уксусной кислоте) В прошлом веке для отбеливания применяли цианид калия В 1884 году доктор Goldshein сообщил об использовании пероксида водорода В 1895 году Haretson применил хлористые соединения С 1950 года для внутрипульпарного отбеливания стали использовать пероксид водорда В 1989 году начался новый этап благодаря исследованиям Haywood и Heymann, которые обосновали эффективность витального отбеливания путем применения аппликаций стабилизированного раствора перекиси карбамида в назубной каппе Отбеливающие системы первых поколений обеспечивали первые признаки осветления через 2-6 недель[Соловьева А М, 2001, Гольдпггейн Р., 2004]. 1910 год - начало использования комбинации пероксида водорода и воздействия светом или нагретым инструментом Современные методики отбеливания значительно разнообразнее, чем те, что появлялись на заре развития эстетической стоматологии Кроме собственно эффекта отбеливания учитывается безопасность методов и средств отбеливания для организма в целом и для тканей полости рта, скорость окислительных процессов, отсутствие осложнений, удобство в применении и др На сегодняшний день рынок стоматологических материалов широко представлен различными системами для отбеливания В данном исследовании мы попытались найти индивидуальный подход к выбору наиболее безопасного и эффективного метода получения более светлого оттенка цвета и разработать алгоритм действий при лечении пациентов, нуждающихся в повышении эстетического уровня зубов

Цель исследования

Разработка программы по исследованию эстетики цветовых показателей зубов у жителей северо-западного региона, выбор методов их коррекции с учетом индивидуальных особенностей

Задачи исследования

1 Разработать карту обследования стоматологического пациента для оценки эстетических параметров зубов

2 Провести обследование жителей северо-западного региона молодого возраста для оценки характерных особенностей цвета зубов

3 Провести клиническую оценку эффективности различных методик отбеливания зубов

4 Провести лабораторное исследование с использованием электронной микроскопии по сравнительной оценке воздействия на твердые ткани зуба разных методик отбеливания

5. Разработка рекомендаций по улучшению эстетических показателей зубов с использованием отбеливающих систем.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Эстетические показатели зубов для жителей северо-западного региона

2 Алгоритм действий при выборе метода отбеливания.

3 Сравнительная характеристика отбеливающих систем (система аппаратного отбеливания LumaArch, полоски и гели Aqwafresh)

Научная новизна исследования

Впервые-проведено крупномасштабное обследование цвета зубов у жителей северо-западного региона молодого возраста (1500 человек) При помощи электронной микроскопии проведен сравнительный анализ изменений в твердых тканях зубов после отбеливания различными системами и зубов, не подвергавшихся их воздействию Изучена эффективность отбеливающих средств (система аппаратного отбеливания ЬшпаЛгсЬ, полоски и гели Аяшай-евЬ) и безопасность их воздействия на твердые ткани Разработан алгоритм действий при лечении пациентов, нуждающихся в повышении эстетического уровня зубов с учетом индивидуальных особенностей

Практическая значимость работы

Обследование жителей северо-западного региона выявило наиболее типичные эстетические показатели зубов пациентов (Н, у мужчин - А2 (39 2%), С1 (14.2%), АЗ (13%), А1 (12%) , у женщин - А2 (29 8%), А1 (14 4%), С2 (11 8%) , обращающихся за стоматологической помощью в г Санкт-Петербурге Что имеет важное прикладное значение при выборе материалов для реставрации, протезировании, прогнозировании результатов отбеливания

На основе полученных данных о эффективности различных методик отбеливания зубов и влиянии на развитие повышенной чувствительности твердых тканей сформулированы практические рекомендации для выбора оптимальных методик улучшения эстетических параметров зубов

Предложенный алгоритм действий при лечении пациентов, нуждающихся в повыше эстетики улыбки, поможет практикующему врачу принять правильное решение в выборе методов и средств отбеливания с учетом индивидуальных особенностей Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности врачей стоматологов, а также в учебном процессе при проведении практических занятий у студентов стоматологического факультета

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором выбрана тема и инициировано проведение данной работы, организовано выполнение всех исследовательских работ, определены методы исследования и этапы выполнения Автором проведено изучение эстетических показателей зубов, сравнительная характеристика отбеливающих систем, разработана карта обследования пациента Проведен анализ результатов исследования, сделаны научные выводы

Внедрение в практику

Материалы исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий у студентов стоматологического факультета и слушателей последипломного курса обучения на кафедре терапевтической стоматологии СПбГМУ им акад И П Павлова Результаты исследования внедрены в

практическую работу поликлиники СПбГМУ им акад И П Павлова, Городского пародонтологического центра «ПАКС», сети клиник "Альманар"

Апробация ма гериалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на 1-ой Межрегиональной научно-практической конференции "Санкт-Петербургские научные чтения -2002" (СПб, 2002), на ХП и ХШ Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора ЕЕ Платонова "Актуальные проблемы стоматологии" (Москва, 2006), на XV Российском симпозиуме по растровой электронной микроскопии и аналитическим методам исследования твердых тел "РЭМ-2007" (Черноголовка, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 - в журналах рецензируемых ВАК

Структура и объем диссертации

Содержание диссертации представлено на 112 страницах компьютерной верстки Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения В работе 22 рисунка, 26 таблиц. Список литературы включает 132 источник (43 отечественных и 89 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования Экспериментальные методы исследования Метод сканирующей электронной микроскопии

Экспериментальные исследования проводили на базе лаборатории электронной микроскопии Военно-Медицинской Академии с использованием сканирующего электронного микроскопа (Hitachi Н 300)

Проведен сравнительный анализ изменений в твердых тканях зубов после отбеливания различными системами и зубов, не подвергавшихся их воздействию Изучена эффективность отбеливающих средств и безопасность их воздействия на твердые ткани Использовались зубы, удаленные по ортодонтическим показаниям и с подвижностью 1-ой степени при заболеваниях пародонта Из удаленных зубов были изготовлены 8 образцов диаметром около 8мм Для определения влияния отбеливающих средств на эмаль зубы распиливали в сагиттальном направлении, предварительно очистив их от зубных отложений с помощью ультразвукового скеллера Затем шлифы помещали в 2,5% глютаровый альдегид, разведенный 0,1 молярным кокодилатным буфером (стандартная методика по Рейнолдсу, Уикли) Фиксировали препараты, 3-х кратно промывали кокодилатным буфером (рН 7,2 - 7,4) и обезвоживали этиловым спиртом в восходящей концентрации (70% - 80% - 96% - 100%) Затем шлифы высушивали в вакуумной установке Hitachi HCP-2/Cntical Point Е>гуег/(Япония) при критической температуре в закиси азота Высушенные шлифы закреплялись на цилин-

дрические предметные столики с диаметром рабочей поверхности 1см и напылялись ионами меди в вакуумной установке Eiko Ш-3 (Япония) Просмотр и фотографирование поверхностей эмали осуществлялось с помощью сканирующего электронного микроскопа Hitachi S570 (Япония)

Препараты поверхности эмали были разделены на 4 группы (по 2 образца в каждой группе)

- в 1-ой группе находились препараты, подвергшиеся только воздействию ультразвука

- во 2-ой группе - препараты, очищенные ультразвуком, отбеливающий гель, содержащий 35% пероксид водорода, находился на поверхности в течение 8 минут

- в 3-ей группе - препараты, очищенные ультразвуком, отбеливающий гель, содержащий 35% пероксид водорода, находился на поверхности в течение 8 минут под активирующим воздействием ксеноно-галогенового источника

- во 4-ой группе - препараты, очищенные ультразвуком, отбеливающий гель, содержащий 35% пероксид водорода, находился на поверхности в течение 16 минут под активирующим воздействием ксеноно-галогенового источника

Выражаем искреннюю благодарность за помощь в проведении экспериментального исследования научному сотруднику лаборатории электронной микроскопии и гистохимии ВМедА им С M Кирова Парамоновой Наталье Михайловне

Клинические методы исследования

Стоматологическое исследование начато с клинического обследования зубов 1500 пациентов молодого возраста (20-25 лет), проживающих в северозападном регионе Основное место занимало определение цвета зубов Учитывалось влияние условий жизни, негативных факторов (профессиональные вредности, курение, прием алкогольных напитков, наркотиков) и перенесенных заболеваний Особое внимание уделялось анатомическим особенностям зубов, что нашло отражение в нанесенных на "Карчу обследования стоматологического пациента" схемах

Для объективной оценки состояния тканей пародонта в динамике лечения дисколоритов и наблюдения использовали папилло-маргинапъно-апьвеолярный индекс (РМА) (Masler MN. Schour J.1949) в модификации С Parma (I960), СРПЫ)

Для сравнительной оценки различных отбеливающих систем была взята выборка, состоящая из 100 пациентов (исключение составили беременные женщины, дети до 18 лет, лица с заболеваниями пародонта, обширными кариозными дефектами) с дисколоритами различной этиологии Были выделены 4 группы (3 группы по 25 человек пользовались различными отбеливающими системами, 4-ая контрольная группа). При выборе исследуемых отбеливающих систем из очень большого спектра представленных на рынке стоматологических материалов мы, прежде всего, руководствовались безопасностью их при-

менения, что должно было минимизировать риск развития побочных эффектов (гиперчувствительность), так как содержание пероксида водорода в системе LumaArch - 35% (является усредненным для большинства отбеливающих современных систем, то есть не завышенным, при прочих равных обещанных производителем результатах) А в отбеливающих средствах Aqwafresh pure white ultra и Aqwafresh pure white содержание пероксида карбомида всего 3,5%, что является минимальным значением для группы домашних отбеливающих средств Также учитывались простота применения и время воздействия, что выгодно отличало выбранные нами средства от аналогов.

Пациентам, входящим в 1-ую группу проводилось аппаратное отбеливание LumaArch В основе геля, входящего в систему LumaArch, используется 35% пероксид водорода Для изоляции слизистой оболочки десен применяется низкомодульный коффердам (наносился, непосредственно, перед сеансом отбеливания) Затем по вестибулярным поверхностям зубов (10 верхних и 10 нижних зубов) распределялся гель, и иллюминатор, оснащенный таймером (после 8 минутного цикла аппарат выключается) устанавливался в позицию, при которой освещаются обе зубные дуги Активирует окислительные процессы В данной системе используется ксеноно-галогеновый жидкостный светопровод, спектр излучения которого 380 — 530 nm При необходимости мы проводили повторный 8 минутный цикл

Пациенты, входящие во 2-ую группу применяли систему фирмы Aqwafresh для домашнего отбеливания - полоски Aqwafresh pure white ultra

Пациенты, входящие во 3-ю группу применяли систему фирмы Aqwafresh для домашнего отбеливания - гель Aqwafresh pure white

Активным компонентом отбеливающих систем Aqwafresh является пероксид карбомида в концентрации 3,5% Следует отметить, что пероксид содержащий отбеливающий гель не только приводит к улучшению цвета зубов, он также способен продуцировать пузырыси кислорода Которые могут проникать в труднодоступные участки, очищая их от налета Кислород оказывает губительное действие на анаэробные штаммы бактерий

В течение 14 дней дважды в сутки (по 30 минут — полоски Aqwafresh pure white ultra, по 1 минуте - гель Aqwafresh pure white) пациентами применялись отбеливающие средства Aqwafresh.

Всем пациентам вышеперечисленных групп перед отбеливанием проводилась профессиональная гигиена полости рта.

Пациентам, входящим в 4-ую (контрольную) группу проводилась только профессиональная гигиена полости рта (использовался ультразвуковой скел-лер).

Для визуального определения цвета зубов обследуемых нами пациентов наряду со стандартной шкалой Vita, которая нами применялась как для стандартизации цвета, так и для сравнительной оценки динамики изменения цвета зубов в ходе различных видов отбеливания и отдаленные результаты, также в нашем исследовании применен и опробован спектрофотометр VITA Easyshade для объективной оценка цвета до и после отбеливания различными способами и методами

Во всем мире применяются наборы стандартных образцов различного цвета, изготовленные в промышленных условиях из полимерных или керамических материалов, при проведении прямых и непрямых реставрационных работ в процессе визуального определения цвета Одним из основных требований, предъявляемых к стандартной шкале расцветок, является передача каждым из ее образцов одного, строго определенного цвета Это позволяет отличать образцы расцветок друг от друга и получать воспроизводимые результаты при оценке цвета зубов Не смотря на то, что распределение образцов расцветок классической шкалы VITA и других систем цветовых стандартов, в диапазоне цвета естественных зубов человека, является неравномерным, встречаются случаи наложения цветовых параметров разных образцов расцветок друг на друга, она остается самой распространенной шкалой в мире [Waterhouse Р J, Nurtn J H, 1997]

Анализ цвета с использованием спектрофотометра осуществляется практически по тому же механизму, что и его визуальное определение. Но точность такого анализа определяется характеристиками сенсоров и качеством оптической системы прибора, которые не зависят от таких факторов, как возраст или усталость Наличие поляризационного фильтра позволяет устранить помехи, обусловленные глянцевым или влажным блеском поверхности зубов или реставраций Чувствительность системы позволяет определять различия, составляющие меньше единицы, то есть значительно превосходит чувствительность человеческого глаза В процессе определения цвета объекта спектрофотометр измеряет интенсивность излучения всех длин волн, входящих в видимый диапазон спектра Затем на основании полученных данных рассчитываются его СШ-координаты Сопоставление измеренных параметров производится с заложенными в память компьютера характер истиками всех оттенков цвета (VITA Classic, 3D-Master) Использование спектрофотометра обеспечивает высокую точность измерений (380-780 nm с погрешностью не более 0, 5%) [Грисимов В H, 2004] Установлено, что при использовании спектрофотометрического метода абсолютное их соответствие субъективному определению цвета было достигнуто в 9 случаях из 10 [ Drapai S , 2003] Этот факт очень важен для нашего исследования, так как в практической части данной диссертации мы постарались поставить свой эксперимент

Фото-анализ (результаты отбеливания различными системами фиксировались цифровыми фотокамерами Canon и Olympus Проведен анализ фотоснимков до и после отбеливания

Метод статистической обработки полученных данных

Для статистической обработки цифрового материала, полученного в результате проведенных исследований, использовали t - критерий Стьюдента с предварительной проверкой значений показателей на нормальность (пакет «статистика 6 0») и Вилкоксона — Манна - Уитни Для изучения зависимости между диагностическими показателями использовался корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена) Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью персонального компьютера и приложения

MS Excell 7,0 к программной операционной системе MS Windows 95 РЕ (Microsoft Corp ,США)

Результаты исследований

Результаты экспериментальных исследований

Эмалевые шлифы были разделены на 4 группы (см стр 8). По данным электронной микроскопии поверхность эмали после обработки ультразвуком относительно ровная, царапины и борозды не определяются Сохранена органическая оболочка эмали Линии Ретсиуса в норме В остальных случаях, где применялся отбеливающий гель, с увеличением времени воздействия и при участии катализирующего источника света, отмечались естественные борозды и царапины, полученные ранее Отсутствие открытых торцевых отделов эмалевых призм подтверждало сохранность поверхностного слоя эмали. Только при большом увеличении (2500) видны поверхностные поры. Между эмалевыми полосами, образованными рядами соседних эмалевых призм видны группы каверн различного диаметра с шероховатым дном. Дно каверн шероховатое Таким образом, при отбеливании эмали зубов, при помощи геля, содержащего 35% пероксид водорода, в глубинных слоях отмечаются значительные изменения, относительно поверхностных слоев Эти изменения могут быть причиной гиперчувствительности пульпы сразу после процедуры.

Результаты клинических исследований

Обширное эпидемиологическое обследование зубов 1500 человек проведенное с помощью специально разработанной "Карты обследования стоматологического пациента показало наиболее типичные эстетические показатели зубов пациентов (Н , у мужчин - А2 (39 2%), С1 (14 2%), A3 (13%), Al (12%) , у женщин - А2 (29 8%), Al (14 4%), С2 (11 8%), обращающихся за стоматологической помощью в г. Санкт - Петербурге Также рассматривалось распределение эстетического показателя (цвет зубов по шкале Vita) в зависимости от национальной принадлежности, расовых признаков, наличия вредных привычек, наличия соматической патологии и проводилось исследование наиболее характерных анатомических форм жевательных поверхностей премоляров и моляров

Анализ применения отбеливающей системы LumaArch в 1-ой группе показал, что 100% пациентов (25 человека) были удовлетворены полученными результатами Процедура не привела к появлению неприятных ощущений (гиперчувствительность) до, во время и после ее проведения В зависимости от желаемого результата (учитывалось мнение пациента) проводилось от одного до трех сеансов. Желаемого результата удалось добиться за 1 сеанс (8 минут) у 16%, за 2 сеанса (8 минут + 8 минут) - 48%), за 3 сеанса (8 минут + 8 минут + 8 минут) — 36% В результате которых, отмечалось изменение цвета зубов в лучшую сторону от 5 до 8 тонов по развернутой шкале Vita Контрольные осмотры через 3, 6, 12 месяцев показали, что изменения цвета зубов в сторону ухудшения либо не отмечалось (при хорошей гигиене), либо были незначительными (у курящих пациентов в пределах появления естественных зубных отложений

Анализ применения системы для домашнего отбеливания (полоски Aqwa-

fresh pure white ultra) во 2-ой группе показал, что 19 пациентов были удовлетворены полученными результатами, у 1 пациента результаты превзошли ожидания, остальные 5 ожидали более яркого эффекта Не смотря на то, то у всех пациентов отмечалось изменение цвета зубов в лучшую сторону от 3 до 5 тонов по развернутой шкале Vita (как обещано производителем) Желаемого результата удалось добиться у 76%, у 4%, 20% не были удовлетворены полученным цветом Процедура не привела к появлению неприятных ощущений (гиперчувствительность) как при использования полосок, так и после окончания курса Контрольные осмотры через 3, 6, 12 месяцев показали, что изменения цвета зубов в сторону ухудшения либо не отмечалось (при хорошей гигиене), либо были незначительными (у курящих пациентов в пределах появления естественных зубных отложений)

Анализ применения системы для домашнего отбеливания (гель Aqwafresh pure white) в 3-ей группе показал, что 17 пациентов были удовлетворены полученными результатами, у 1 пациента результаты превзошли ожидания, остальные 7 ожидали более яркого эффекта. Не смотря на то, то у всех пациентов отмечалось изменение цвета зубов в лучшую сторону от 1 до 3 тонов по развернутой шкале Vita (как обещано производителем) Желаемого результата удалось добиться у 76%, у 4%, 20% не были удовлетворены полученным цветом.

Пациенты 3-ей группы применяли систему фирмы Aqwafresh для домашнего отбеливания - гель Процедура не привела к появлению неприятных ощущений (гиперчувствительность) как во время использования геля, так и после окончания курса Контрольные осмотры через 3, 6, 12 месяцев показали, что изменения цвета зубов в сторону ухудшения либо не отмечалось (при хорошей гигиене), либо были незначительными (у курящих пациентов в пределах появления естественных зубных отложений)

Анализ результатов применения ультразвукового скеллера в сочетании с полировочным набором (щетки, резинки, диски, штрипсы, полировочные пасты) в 4-ой группе показал, что изменения цвета зубов в сторону улучшения либо не отмечалось (при хорошей индивидуальной гигиене), либо составляли О 5 - 1 тон по развернутой шкале Vita (у курящих пациентов, при значительном количестве над- и поддесневых пигментированных зубных отложений) у 44%

Для объективной опенки состояния тканей пародонта в динамике лечения дисколоритов и наблюдения использовали папилло-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) (Masler MN, Schour J, 1949) в модификации С Parma (I960), CPITN.

В целом, средние значения индексов CPITN и РМА внутри групп № 1,2,3 по сравнению с контрольной до эксперимента и на этапах осмотров ниже при практически перманентно сохраненном цвете зубов испытуемых (изменения цвета зубов составили не более 0 5 тона) Причина этого, возможно, кроется в более тщательном отношении пациентов прошедших курс отбеливания к индивидуальной гигиене полости рта, подкрепляемой стойкой мотивацией В группе № 4 отмечается тенденция к снижению средних показателей индексов CPITN и РМА по сравнению с первоначальными, но растущие значения индексов с момента проведения профессиональной гигиены до контрольного осмот-

ра через 12 месяцев говорят наличии средней степени тяжести того или иного заболевания пародонта При этом изменения цвета составляло от 1 до 1,5 тона

Применение папилло-маргинально-альвеолярный индекса (РМА) (Masler MN, Schorn- J ,1949) в модификации С Parma (i960) и индекса распространенности и интенсивности заболеваний пародонта (CPITN) для объективной оценки состояния тканей пародонта в динамике лечения дисколоритов и наблюдения отдаленных последствий показало не только отсутствие негативного влияния отбеливающих систем на ткани пародонта в короткие сроки, но и улучшение показателей с течением времени

Для визуального определения цвета зубов жителей северо-западного региона наряду со стандартной шкалой Vita, которая нами применялась как для стандартизации цвета, так и для сравнительной оценки динамики изменения цвета зубов в ходе различных видов отбеливания и отдаленные результаты Также в нашем исследовании применен и опробован спектрофотометр VITA Easyshade для объективной оценки цвета до и после отбеливания различными способами и методами

Для проведения этой части исследования группе состоящей из 26 человек (20 - 25 лет), из них 11 девушек и 15 юношей 16 пациентам проведено аппаратное отбеливание, остальные применяли полоски (6 человек) и гели(4 человека) У 38% были отмечены различия в показателях объективного и субъективного методов С равной вероятностью как у мужчин, так и у женщин по 50%

Анализ этой части исследования показал, что результаты определения цвета зубов разными людьми, выполненные визуально, при помощи шаблонов, не всегда совпадают между собой. Восприятие цвета — индивидуальная способность человека Инструментальные методы, в частности спектрофотометрия, дают более точные результаты Однако эффективность этих методов определяется возможностью регистрации оптических параметров в диапазоне, видимом глазом Даже самые точные измерения за пределами этого диапазона ведут к ошибкам в определении цвета естественного зуба Фотооптические методы контроля цвета находятся на начальном этапе своего развития и требуют дальнейшей разработки Но наиболее полную картину дает сочетание объективных и субъективных методик определения цвета.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная "Карта обследования стоматологического пациента" позволяет оценить эстетические параметры как каждого зуба в отдельности, так и всей зубочелюстной системы 2 Эпидемиологическое обследование жителей северо-западного региона выявило наиболее типичные эстетические показатели зубов пациентов (H, у мужчин - А2 (39 2%), Cl (14 2%), A3 (13%), Al (12%) , у женщин - А2 (29 8%), Al (14.4%), С2 (11 8%), обращающихся за стоматологической помощью в г Санкт-Петербурге Что имеет важное прикладное значение при

выборе материалов для реставрации, протезировании, прогнозировании результатов отбеливания

3 При сравнительной оценке эффективности различных методик отбеливания зубов, полученные нами результаты, позволяют заключить, что при использовании системы аппаратного отбеливания LumaArch по сравнению с системами для домашнего применения (отбеливающие полоски Aqwafresh pure white ultra, гель Aqwafresh pure white) можно получить лучший результат за минимальный срок (6-8 тонов за 8-24 минуты у 92% испытуемых) В свою очередь полоски Aqwafresh pure white ultra (3-5 тонов за 2 недели у 72% испытуемых) превосходят по эффективности гель Aqwafresh pure white(l-3 тона за 2 недели у 68% испытуемых) за одно и то же время Таким образом, система аппаратного отбеливания LumaArch можно считать более простым в использовании (с минимальными временными и физическими затратами для пациента) и эффективным в достижении желаемого эстетического результата

4 Полученные при электронно-микроскопическом исследовании эмалевых шлифов данные свидетельствуют о том, что в тех случаях (2-ая, 3-я, 4-ая группа), где применялся отбеливающий гель, с увеличением времени воздействия и при участии катализирующего источника света, только при большом увеличении (2500) видны поверхностные поры Между эмалевыми полосами, образованными рядами соседних эмалевых призм видны группы каверн различного диаметра с шероховатым дном Не смотря на это, клинически никаких проявлений не отмечалось (появление гиперчувствительности в ближайшие и отдаленные сроки) Также необходимо отметить, что отличий между характером повреждений в четырех группах не обнаружено Следовательно, с осторожностью можно заключить, что все применяемые нами отбеливающие системы достаточно безопасны

5 Разработанный нами АЛГОРИТМ действий при лечении пациентов, нуждающихся в повышении эстетического уровня зубов включает

- анкетирование (в т.ч выяснение эстетических вкусов пациента)

- осмотр полости рта

- определение индексов гигиены

- оценка уровня санации

- определение цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade)

- составление плана лечения

- профессиональная гигиена полости рта

- повторное определение цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade)+ анкетирование

- выбор метода коррекции (терапевтическая коррекция , ортопедическая коррекция, отбеливание)

- отбеливание (домашнее или профессиональное, сочетание методик)

- определение цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade)

- выбор метода коррекции (терапевтическая коррекция , ортопедическая коррекция, повторное отсроченное отбеливание)

- определение цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade)

- контрольный осмотр через 3 месяца

- контрольный осмотр через 6 месяцев

- контрольный осмотр через 12 месяцев

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в изученной нами выборке при использовании дифференцированного подхода к выбору метода цветовой коррекции достоверное влияние оказывал такой фактор, как индивидуальная способность глаза воспринимать (определять цвет). Так как, не смотря на субъективное соответствие результатов (визуальное определение цвета зубов при помощи шкалы Vita), полученных нами в этом исследовании, подкрепленных объективными измерениями (спектрофотометричекий метод), данным аннотации производителя, нет полного совпадения в оценке с мнением испытуемых Что вызывало определенные сложности в прогнозировании отдаленных результатов в связи с не всегда единой оценкой.

Тем не менее, на основании полученных данных можно заключить, что при использовании системы аппаратного отбеливания LumaArch по сравнению с системами для домашнего применения (отбеливающие полоски Aqwafresh pure white ultra, гель Aqwafresh pure white) можно получить лучший результат за минимальный срок В свою очередь полоски Aqwafresh pure white ultra превосходят по эффективности гель Aqwafresh pure white за одно и то же время Таким образом, система аппаратного отбеливания LumaArch можно считать безопасной (опираясь на данные электронно-микроскопического исследования) простой в использовании (с минимальными временными и физическими затратами для пациента) и эффективной в достижении желаемого эстетического результата

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный нами АЛГОРИТМ действий при лечении пациентов, нуждающихся в повышении эстетического уровня зубов, включает анкетирование (в т ч. выяснение эстетических вкусов пациента), осмотр полости рта с определением индексов гигиены, оценка уровня санации, определение цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade), на основании полученной информации проводится составление плана лечения, состоящего из

- профессиональной гигиены полости рта,

- повторного определения цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade),

- анкетирования (выяснения предпочтений пациента относительно возможного результата);

- выбора метода коррекции (отбеливания, терапевтической коррекции, ортопедической коррекции),

- если предпочтение отдано методу отбеливания, необходимо выбрать между домашним, профессиональным или сочетанием методик;

- контрольного определения цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade),

- при необходимости выбора метода дополнительной коррекции цвета зубов (терапевтической коррекции, ортопедической коррекции, повторного отсро-

ченного отбеливания),

определения цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade); контрольного осмотра через 3 месяца, контрольного осмотра через 6 месяцев, контрольного осмотра через 12 месяцев

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Порхун Т В. Особенности реставрации окклюзионных поверхностей моляров у пациентов с заболеваниями пародонта / Порхун Т В , Кучумова Е Д, Яковкж И А //Пародонтология -2000 -№4(18) - С 33-37.

2 Порхун Т В Особенности реставрации окклюзионных поверхностей моляров у пациентов с заболеваниями пародонта / Порхун Т.В , Кучумова Е Д , Яковкж И А // Сборник статей 1-ой Межрегиональной научно-практической конференции "Санкт-Петербургские научные чтения - 2002" -СПб,2002 - С.199-201.

3 Яковкж И А Современный подход к реставрации полостей 1,П класса. Сборник тезисов "Санкт-Петербургские научные чтения - 2002" - СПб,

2002 - С 101-102

4 Порхун Т В Одонтоглифика моляров и премоляров верхней и нижней челюстей / Порхун Т В., Кучумова Е Д., Яковкж И А // Пародонтология -

2003 - № 1-2(23) - С 60-63

5 Порхун Т В. Новый взгляд на реставрацию в клинике терапевтической стоматологии / Порхун Т В., Яковкж И А Л Пародонтология - 2003 - № 1(26) -С 29-32.

6 Порхун Т В. Особенности анатомии и цвета зубов у жителей северозападного региона / Порхун Т.В , Яковкж И А // Материалы ХП и ХШ Всероссийских научно-практических конференций и Труды IX съзезда Стоматологической Ассоциации России. - Москва., 2004. - С 575-577.

7 Орехова Л.Ю Сравнительная оценка использования домашних методов отбеливания / Орехова Л.Ю , Порхун Т.В , Прохорова О В., Акулович А В , Яковкж И АЛ Пародонтология -2004.-№ 3(32) -С 46-49

8 Орехова Л.Ю Опыт применения полосок и геля Aquafresh для отбеливания зубов / Орехова Л Ю, Порхун Т В , Яковкж И А // Пародонтология -2005 -№3(36) - С 57-61.

9 Порхун Т В Опыт применения спектрофотометрии для оценки характера изменений цвета зубов при отбеливании различными системами / Порхун Т В , Яковкж И А // Стоматология -6'2006. - Том № 85 -С 11-13.

10 Яковкж И А Исследование цвета зубов у жителей северо-западного региона П Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е Е. Платонова "Актуальные проблемы стоматологии" -М,2006 - С 182-184

11 Орехова Л Ю Изучение влияния отбеливающего геля, содержащего перекись водорода, на ультраструктуру эмали и дентина с помощью электронной микроскопии / Орехова Л.Ю., Порхун Т В , Яковкж И.А // Сборник тезисов докладов XV Российского симпозиума по растровой электронной микроскопии и аналитическим методам исследования твердых тел "РЭМ-2007" - Черноголовка, 2007. - С. 301-302

Подписано в печать 24 01 2008 Бумага офсетная Объем 1,2 п л , Тираж 1 ООэкз Заказ № 02-02- 2008

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

в типографии ООО «Политон» 198096, Санкт-Петербург, пр Стачек, 82 тел 784-13-35

Актуальность темы исследования

Актуальность исследования вызвана необходимостью индивидуального подхода к выбору методов и средств, способствующих прямо или косвенно улучшению эстетики зубов. В последние годы возросли требования пациентов к красоте и эстетическому совершенству своего внешнего вида и, в частности, к совершенству зубного ряда.

В современном обществе забота о здоровье полости рта и зубов имеет огромное значение, как с гигиенической, так и с эстетической точки зрения. Исторически сложилось, что состояние полости рта и зубов является не только свидетельством состояния здоровья организма в целом, но и выражением индивидуальности и, в известной степени, определяет общественные и межличностные отношения.

Нельзя не отметить, что у населения различных регионов представления об эстетических параметрах улыбки отличаются. Жители США, европейской части, к которой мы приближаем северо-западный регион, характеризуются желанием создать подобие голливудской улыбки". В связи с этим сформировалось целое направление — эстетическая стоматология, благодаря интенсивным исследованиям ученых и разрабатываемым новым технологиям. Однако, в изученной нами литературе отсутствуют данные о крупномасштабных исследованиях цвета и формы зубов.

Основа эстетики зубов - цвет, форма и положение в зубной дуге. В эстетической стоматологии существует широкий спектр возможных способов достижения требуемого результата. За последнее десятилетие были внедрены десятки разнообразных методов отбеливания зубов. Отбеливание представляет собой оптимальную для пациента возможность воплотить в жизнь свои пожелания'по улучшению внешнего вида зубов.

Современные методы отбеливания можно разделить на две группы: методы, применяемые в кабинете врача, под его контролем, как правило, с использованием аппарата для активации отбеливающего геля или домашние методы отt беливания. Понимание механизмов отбеливания и роли источников тепла, света, лазерного излучения позволяет определить наиболее приемлемые (эффективные и безопасные) отбеливающие методики в каждой конкретной клинической ситуации.

Еще в 3-ем тысячелетии до нашей эры люди стремились обрести красивую улыбку, о чем свидетельствуют первые упоминания об отбеливании зубов: Сохранились письменные свидетельства применения методики отбеливания, отно

I ' • сящиеся к Х1 V веку. Более 100 лет насчитывает современная история отбеливания. Изначально было предложено местное применение кислот. Щавелевая кислота впервые была применена в качестве отбеливающего средства в 1850 году. В 1916 году было предложено использование 18% раствора соляной кислоты для коррекции цвета при флюорозе зубов [28,123].

В 1877г. Taft предложил использовать гипохлорит кальция. Впервые упоминания о применении пероксида водорода описано в 1884 году Harlan. Эпоха, отбеливания девитальных зубов г хлористыми соединениями относится к концу XIX. Современная- методика термокаталитического отбеливания была предложена в 1918 году Abbot. [37,71,90].

В 1846 году Truman предложил методику отбеливания депульпирован-ных зубов с помощью хлорной извести (хлор растворен в гидрохлориде кальция и уксусной кислоте) В прошлом веке для отбеливания применяли цианид калия [1]. В 1884 году доктор Goldshein сообщил об использовании пероксида водорода. В 1895 году Haretson применил хлористые соединения. С 1950 года для внутрипульпарного отбеливания стали использовать пероксид водорода [37, 90, 91]. В' 1989 году начался новый этап благодаря исследованиям Haywood и Heymann, которые обосновали эффективность витального отбеливания путем применения аппликаций стабилизированного раствора перекиси карбамида в назубной каппе.

Отбеливающие системы первых поколений обеспечивали первые признаки осветления через 2-6 недель [37, 83]. 1910 год — начало использования комбинации пероксида водорода и воздействия светом или нагретым инструментом [1]. Современные методики отбеливания значительно разнообразнее, чем те, что появлялись на заре развития эстетической стоматологии. Кроме собственно эффекта отбеливания учитывается безопасность методов и средств отбеливания для организма в целом и для тканей полости рта, скорость окислительных процессов, отсутствие осложнений, удобство в применении и др.

На сегодняшний день рынок стоматологических материалов широко предг ставлен различными системами для отбеливания. В данном исследовании мы попытались найти индивидуальный подход к выбору наиболее безопасного и эффективного метода получения более светлого оттенка цвета и разработать алгоритм действий при лечении пациентов, нуждающихся в повышении эстетики зубов.

Цель работы

Разработка программы по исследованию эстетики цветовых показателей зубов у жителей северо-западного региона, выбор методов их коррекции с учетом индивидуальных особенностей.

Задачи исследования

1. Разработать карту обследования стоматологического пациента для оценки эстетических параметров зубов в зависимости от национальной принадлежности, условий жизни, влияния негативных факторов.

2. Провести обследование жителей северо-западного региона молодого возраста для оценки характерных особенностей цвета зубов.

3. Провести клиническую оценку эффективности различных методик отбеливания зубов. J

4. Провести лабораторное исследование с использованием электронной микроскопии по сравнительной оценке воздействия на твердые ткани зуба разных методик отбеливания.

Научная новизна

Впервые проведено крупномасштабное обследование цвета зубов у жителей северо-западного региона молодого возраста.

При помощи электронной микроскопии проведен сравнительный анализ изменений в твердых тканях зубов после отбеливания различными системами и зубов, не подвергавшихся их воздействию.

Изучена эффективность отбеливающих средств (система аппаратного отбеливания ЬшпаАгсЬ, полоски и гели Aqwafresh) и безопасность для твердых тканей.

Разработан алгоритм действий при лечении пациентов, нуждающихся в повышении эстетического уровня зубов с учетом индивидуальных особенностей.

Практическая значимость

Обширное обследование жителей северо-западного региона выявило наиболее типичные эстетические показатели зубов пациентов (Н., у мужчин - А2 (39.2%), С1 (14.2%), АЗ (13%), А1 (12%) ; у женщин - А2 (29.8%), А1 (14.4%), С2 (11.8%) , обращающихся за стоматологической помощью в г. Санкт - Петербурге. Что имеет важное прикладное значение при выборе материалов для реставрации, протезировании, прогнозировании результатов отбеливания. Получение данных об эффективности различных методик отбеливания зубов и влиянии на развитие повышенной чувствительности твердых тканей. На основе полученных данных сформулированы практические рекомендации для выбора оптимальных методик улучшения эстетических параметров зубов. Разработан алгоритм действий при лечении пациентов, нуждающихся в повышении эстетического уровня зубов с учетом индивидуальных особенностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эстетические показатели зубов для жителей северо-западного региона.

2. Алгоритм действий при выборе метода отбеливания.

3. Сравнительная характеристика отбеливающих систем (система аппаратного отбеливания ЬитаАгсЬ, полоски и гели Aqwafresh).

Апробация.и внедрение результатов работы

Основные положения диссертации доложены на 1-ой Межрегиональной научно-практической конференции "Санкт-Петербургские научные чтения -2002" (СПб, 2002), на ХП и ХШ Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова "Актуальные проблемы стоматологии" (Москва, 2006), на XV Российском симпозиуме по растровой электронной микроскопии и аналитическим методам исследования твердых тел "РЭМ-2007" (Черноголовка, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 7 - в журналах рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе 22 рисунок, 26 таблиц. Список литературы включает 132 источник (43 отечественных и 89 зарубежных). Текст диссертации изложен на 105 страницах компьютерной верстки.

выводы

1. Разработанная "Карты обследования стоматологического пациента", позволяет оценить эстетические параметры как каждого зуба в отдельности, так и всей зубочелюстной системы.

2. Обследование жителей северо-западного региона выявило наиболее типичные эстетические показатели зубов пациентов (у мужчин — А2 (39.2%), С1 (14.2%), A3 (13%), А1 (12%); у женщин - А2 (29.8%), А1 (14.4%), С2 (11.8%); обращающихся за стоматологической помощью в г. Санкг - Петербурге. Что имеет важное прикладное значение при выборе материалов для реставрации, протезировании, прогнозировании результатов отбеливания.

3. Полученные при электронно-микроскопическом исследовании эмалевых шлифов данные свидетельствуют о том, что в тех случаях (2-ая, 3-я, 4-ая группа), где применялся отбеливающий гель, с увеличением времени воздействия и при участии катализирующего источника света, только при большом увеличении (2500) видны поверхностные поры. Между эмалевыми полосами, образованными рядами соседних эмалевых призм видны группы каверн различного диаметра с шероховатым дном. Не смотря на это, клинически никаких проявлений не отмечалось (появление гиперчувствительности в ближайшие и отдаленные сроки). Также необходимо отметить, что отличий между характером повреждений в четырех группах не обнаружено.

4. При сравнительной оценке эффективности различных методик отбеливания зубов, полученные нами результаты, позволяют заключить, что при использовании системы аппаратного отбеливания LumaArch по сравнению с системами для домашнего применения (отбеливающие полоски Aqwafresh pure white ultra, гель Aqwafresh pure white) можно получить лучший результат за минимальный срок (6-8 тонов за 8-24 минуты у 92% испытуемых). В свою очередь полоски Aqwafresh.pure white ultra (3-5 тонов за 2 недели у 72% испытуемых) превосходят по эффективности гель Aqwafresh pure white (1-3 тона за 2 недели у 68% испытуемых) за одно и то же время. Таким образом, систему аппаратного отбеливания LumaArch можно считать более простым в использовании (с минимальными временными и физическими затратами для пациента) и эффективным в достижении желаемого эстетического результата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов, нуждающихся в повышении эстетического уровня зубов, рекомендуется использовать, разработанный нами АЛГОРИТМ действий, включающий! анкетирование (в т.ч. выяснение эстетических вкусов пациента), осмотр полости рта с определением индексов гигиены, оценка уровня санации, определение цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade); на основании полученной информации проводится составление плана лечения, состоящего из:

- профессиональной гигиены полости рта;

- повторного определения цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade);

- анкетирования (выяснения предпочтений пациента относительно возможного результата);

- выбора метода коррекции (отбеливания, терапевтической коррекции, ортопедической коррекции);

- если предпочтение отдано методу отбеливания, необходимо выбрать между домашним, профессиональным или сочетанием методик;

- контрольного определения цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade);

- при необходимости выбора метода дополнительной коррекции цвета зубов (терапевтической коррекции, ортопедической коррекции, повторного отсроченного отбеливания);

- определения цвета зубов (шкала VITA и/или EasyShade);

- контрольного осмотра через 3 месяца;

- контрольного осмотра через 6 месяцев;

- контрольного осмотра через 12 месяцев.

2. При определении цвета зубов следует применять помимо субъективных методов (шкала VITA) объективные (EasyShade).

3. Полученные эстетические показатели зубов жителей Северо-Западного региона метут использоваться для экономических расчетов при закупках пломбировочных и реставрационных материалов стоматологических клиник.