Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная характеристика оптических параметров эмали и некоторых композитов при прямых реставрациях фронтальной группы зубов

На правах рукописи

БЕССОНОВА Лилия Валентиновна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЭМАЛИ И НЕКОТОРЫХ КОМПОЗИТОВ ПРИ ПРЯМЫХ РЕСТАВРАЦИЯХ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 НАР 2014

Воронеж - 2014

005545729

005545729

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шумилович Богдан Романович Официальные оппоненты:

Беленова Ирина Александровна, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной стоматологии.

Олейник Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, профессор кафедры последипломного образования стоматологического факультета Медицинского института НИУ «БелГУ». Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «£^>> марта 2014 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Автореферат разослан «о&2» февраля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Актуальность.

Современная стоматология предлагает врачу-стоматологу широкий ассортимент высококачественных реставрационных систем и технологий, позволяющих достигнуть весьма высокого качества лечения [8о1Ье1тапп М., 2005]. Особенностью российской и всей постсоветской стоматологии является несомненное превалирование прямых методов реставрации твердых тканей зуба при лечении кариеса [Кунин А.А., Шумилович Б.Р., 2009;]. По нашему мнению это вызвано целым рядом причин, основными из которых являются более низкая стоимость прямых реставраций и как следствие, более высокая их привлекательность для потенциальных пациентов и быстрая результативность, т.е. врач не нуждается в услугах лаборатории.

На сегодняшний день самыми востребованными материалами для достижения этих целей являются композиты [БресЮг Б., 2009], которые классифицируются по размеру частиц наполнителя, типу композитной матрицы и т.д., и многим другим параметрам.

Очевидно, что широкий ассортимент высококачественных материалов и технологий в оснащении современных стоматологических клиник имеет и экономическую составляющую. Сегодня хорошо известно, что конкурентоспособность врача определяется по многим показателям [Леонтьев В.К., 2006]. Ведущими из них пациенты обычно выбирают безболезненность, безопасность (с точки зрения инфекции) и комфортность, в первую очередь - психологическую. Стоимость лечения, класс клиники, дизайн, оборудование и пр. также имеют значение. Однако все эти факторы играют важнейшую роль при первичном выборе врача и клиники. А в последующем в фокусе внимания пациента, уже избравшего «своего» врача, начинают лидировать показатели эффективности диагностики и лечения, а также вопросы профилактики для поддержания «порядка» в полости рта.

Также необходимо отметить, что изучение современных реставрационных систем, к сожалению, проводится достаточно однобоко. Имеющиеся статьи, как правило, не являются результатами фундаментальных исследований

[Рыбникова Е.П., 2009; Schmidseder J.,1995], В них приводятся в основном клинические данные о преимуществах того или иного пломбировочного материала в плане эстетики (соответствия цвета), краевого прилегания к твердым тканям зуба и, лишь иногда, о долговечности пломбы. Это зачастую приводит к непредсказуемым результатам напрямую зависящим от значимости соответствующей фирмы-производителя и ее положения на отечественном рынке [Кунин A.A. и др., 2004;].

По опросам пациентов, на первом месте среди причин недовольства проведенным лечением стоит неудовлетворительная эстетика [Сарычева И.Н., 2006; Dietschi D., 1992]. Определенную трудность у врачей вызывают реставрации зубов у пациентов среднего и пожилого возраста. Но, несмотря на вышеуказанное обилие материалов, существующие методики проведения реставраций не обладают универсальностью, нет четко разработанного алгоритма нанесения слоев композита, особенно эмалевого слоя. Кроме того, существующая система цветового планирования реставраций не дает ответа на один из главных вопросов - за какие параметры отвечает дентин, а за какие эмаль.

Таким образом, вопрос выбора реставрационной системы, особенно для стоматологов только начинающих самостоятельную практику, является одним из главных. Поэтому в зависимости от задач и объемов реставрации следует выбирать материал, понимая, что, реставрируя зуб, мы в первую очередь его лечим, что эта работа ведется хотя и по законам эстетики, но представляет собой врачебную деятельность, чему и посвящено наше исследование.

Цель исследования.

Повышение эффективности эстетической реставрации зубов при лечении кариеса на основе соответствия оптических параметров композита и эмали пациентов различных возрастных групп.

Задачи исследования. 1. С помощью комплекса лабораторных методов исследования определить и изучить морфологическое состояние основной структурной единицы эмали -кристалла гидроксиапатита.

2. На основании полученных данных выделить оптически значимые анатомические зоны эмали, клинически определяемые с использованием изучаемых систем оценки цветовых параметров эмали и дентина.

3. На основании полученных данных разработать анатомо-морфологический метод построения эмалевого слоя при прямых реставрациях с использованием оценки цветовых параметров эмали и дентина в системе VITA и L*a*b*.

4. С помощью критериев VSPHS и Ryge провести сравнительный клинический анализ эффективности изучаемых методов построения эмалевого слоя при проведении прямых реставраций исследуемыми композитами.

Научная новизна исследования.

С помощью метода рентгеновской дифрактометрии определены количественные изменения морфологии эмали в различных анатомических зонах.

Изучены изменения оптических параметров эмали в зависимости от состояния кристаллов гидроксиапатита у пациентов различных возрастных групп.

Впервые разработан и научно обоснован анатомо-морфологический метод построения эмалевого слоя при прямых реставрациях фронтальной группы зубов.

Впервые проведен сравнительный клинический анализ эффективности разработанного метода при реставрациях фронтальной группы зубов с использованием различных методик оценки цветовых характеристик эмали и дентина.

Практическая значимость работы.

Дана комплексная клинико-лабораторная характеристика зависимости оптических параметров твердых тканей зуба от морфологического состояния основной структурной единицы эмали - кристалла гидроксиапатита.

С помощью комплексного клинико-лабораторного, статистического анализа усовершенствован, научно обоснован и предложен для практического здравоохранения метод и алгоритм построения реставрации при лечении кариеса фронтальной группы зубов композитными пломбировочными материалами.

Определены технические параметры анатомо-морфологического метода построения эмалевого слоя при прямых реставрациях фронтальной группы зубов у пациентов различных возрастных групп.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу Центра современной стоматологии АУЗ ВО «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника», стоматологической клиники ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, стоматологической клиники ООО «Стоматология НИКА», в учебный процесс федерального образовательного центра при АУЗ ВО ВОКСП, а также кафедр факультетской и клинической стоматологии, стоматологии общей практики и стоматологии Института дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, подана 1 заявка на изобретение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Процесс физиологических и возрастных изменений («созревание») основной структурно-функциональной единицы эмали - гидроксиапатита эмали являет собой переход гидроксиапатита из одной кристаллической фазы в другую (от нанокристаллической к микрокристаллической) с сохранением стабильности его химического состава.

2. Гидроксиапатиты с различной морфологической кристаллической структурой имеют определенную анатомическую ориентацию - на границе эмаль-дентин расположены нанокристаллы, которые по мере минерализации трансформируются в микрокристаллическую форму, чем и обусловлено выделение оптически значимых анатомических зон эмали.

3. Разработанный анатомо-морфологический метод построения эмалевого слоя реставрации обеспечивает статистически достоверное высокое качество эстетики реставрации, при этом L*a*b* система оценки цветовых параметров твердых тканей зуба обеспечивает статистически более высокую достоверность передачи оптических характеристик эмали и дентина по сравнению с системой VITA.

4. Применение L*a*b* системы оценки цветовых параметров эмали и дентина и соответствующего построения реставрации является методом выбора и пользуется особым преимуществом при нестандартных клинических ситуациях (пожилой возраст, дисколориты различной этиологии) и у пациентов с повышенными требованиями к эстетике.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на I Международном Симпозиуме «Альтернатива непрямым реставрациям фронтальной группы зубов» (Москва, 2012); Стоматологическом Форуме в рамках X Международной стоматологической выставки «Дентал Украина» (Львов, 2012); научной конференции молодых ученых ВГМА им. H.H. Бурденко «Молодежная наука медицине будущего» (Воронеж, 2013); Всемирном Конгрессе ЕРМА «РРРМ in Dentistry and Oral Diseases» (Брюссель, 2013); на межрегиональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения в стоматологии» (Липецк, 2013), совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр факультетской стоматологии, госпитальной стоматологии, пропедевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, детской стоматологии и стоматологии ИДПО ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2013).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследований, главы собственные исследования, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 166 источ-

ников отечественной и 79 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 66 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Основой для получения научных данных явился контингент из 58 человек, в том числе 37 (63,79%) женщин и 21 (36,21%) мужчина в возрасте от 20 до 60 лет (табл.1) с дефектами твердых тканей фронтальной группы зубов верхней челюсти различной этиологии (различные нозологические формы кариеса, острая и хроническая травма) и нуждающихся в консервативном лечении методом прямой реставрации композитами.

Таблица 1

Распределение больных согласно возрасту и полу_

Пол Возраст (полных лет) Принадлежность к группе

Контрольная Исследования

Мужчины 20-29 7 (12,07%) 3 (5,17%)

30-39 6 (10,34%) 2 (3,45%)

40-49 1 (1,72%) 1 (1,72%)

50-59 — 1 (1,72%)

Женщины 20-29 6 (10,34%) 6 (10,34%)

30-39 4 (6,89%) 6 (10,34%)

40-49 5 (8,67%) 8 (13,79%)

40-49 1 (1,72%) 1 (1,72%)

Всего 58 человек (100%)

Таблица 2

Распределение реставрированных зубов по анатомической принадлежности и по группам пациентов_

Группа Количество зубов

Центральный резец Боковой резец Клык ВСЕГО

Контрольная 56 (48,27%) 46 (46,0%) 29 (50,88%) 131

Исследования 60 (51,73%) 54 (54,0%) 28 (49,12%) 142

ИТОГО 116(100%) 100 (100%) 57 (100%) 273

Все больные были разделены на 2 группы - контрольную, 30 человек (51,73%), в которой оценка оптических характеристик эмали и дентина и последующее планирование реставрации, проводилось при помощи стандартной цветовой шкалы Vita, и группу исследования, 28 (48,27%), где цветовая оценка и планирование реставрации твердых тканей зубов проводилась с использованием принципов системы L*a*b* (табл. 3).

Всего у 58 пациентов было отреставрировано 273 зуба различной анатомической принадлежности, из них 131 (47,98%) в контрольной группе, и 142 (52,02%) - в группе исследования (табл. 2).

Таблица 3

Сравнительная характеристика оптических свойств

Критерии оценки оптических свойств твердых тканей зуба в системе L*a*b* Критерии характеристики оптических свойств твердых тканей зуба в системе Vita

Собственно цвет (Hue) - самая обычная характеристика цвета, сопоставимая с понятием «тон» (дентин). Тон (А, В, С, D).

Насыщенность (Chroma) - интенсивность цвета (дентин). Интенсивность (1,2, 3,3.5, 4 и т.д.).

Яркость, белизна или светлота (Value) - характеристика присущая только эмали зуба, меняющаяся в процессе жизнедеятельности. По сути, баланс белого и серого. -

Диагностические исследования, планирование и оценка эффективности проведенных реставраций твердых тканей зубов в зависимости от вида их оптической интерпретации проводилось в обеих группах In vivo: неинструментальная и инструментальная диагностика с оценкой качества препарирования кариозных полостей; электроодонтометрия; определение индекса КПУ; определение гигиенического индекса; оценка физико-химических характеристик материала согласно критериям VSPHS, а также оценка эстетической эффективности выполненной реставрации по критериям Ryge непосредственно после лечения и спустя 1 и 12 месяцев после лечения.

Исследование морфологического состояния кристаллов гидроксиапатита проводилось In vitro - использовалась растровая электронная микроскопия, атомно-силовая микроскопия, регистрация ИК-фурье спектров и метод рент-генфазового анализа эмали.

Материалом для исследований in vitro, служили 20 удаленных по различным медицинским показаниям зубов, по 5 для каждой изучаемой возрастной группы.

При обследовании пациентов контрольной группы и группы исследования при проведении прямых реставраций фронтальных зубов и в различные сроки после лечения было проведено 2263 клинических и 240 лабораторных исследований.

Такое количество больных позволяло полноценно исследовать изучаемую проблему и собрать необходимый объем материала, репрезентативный для статистической обработки.

Статистическая обработка данных проводилась как с помощью стандартных пакетов 8ОД!$йка 6.0 и ЗРББ-П, так и с использованием оригинальных программных пакетов разработанных исходя из цели и задач исследования. Стандартные программные пакеты перед их применением верифицировались в виде расчета искусственно стандартизированных данных с заранее известным результатом, что позволило охарактеризовать работу конкретной программы.

Дескриптивная статистика включала в себя расчет среднего, средне-квадратического отклонения, ошибки среднего, медианы, моды, коэффициента вариации, квантилей распределения, ассиметрии и эксцесса, что сделало возможным охарактеризовать параметры распределения значений необходимых для оптимального выбора критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При помощи метода рентгенфазовой дифрактометрии производилась сравнительная характеристика рентендифракционных спектров контрольных образцов и гидроксиапатита нативной эмали.

На рис. 1 приведены дифрактограммы от биогенного ГАП, полученные от среза эмали с внутренней (кривая 2) и внешней (кривая 3) сторон зуба, а также от синтетического гидроксиапатита (кривая 1).

Различия, наблюдаемые на данных дифрактограммах, объясняются субструктурными и морфологическими особенностями строения различных анатомических зон эмали. При сравнении с синтезированным образцом (кривая 1) на дифрактограммах исследуемых двух сторон среза зуба (кривые 2, 3) обна-

руживаются различия в интенсивности и полуширине линий обеих дифракто-грамм.

Оценка размеров кристаллитов границы эмаль-дентин осуществлялась по полуширине рефлекса 002 в сравнении с полушириной соответствующего рефлекса микрокристаллического ГАП, используемого в качестве эталона по формуле Шерерра. Средний размер кристаллитов внутренней стороны среза зубной эмали составлял -15 нм.

I, отн.

700 600 500 400 300 200 100

Рис. 1. Сравнительная характеристика дифракторамм (ДРОН-4.07).

45

55

65

25 35

20, град

Дифракторамма, полученная с вестибулярного шлифа эмали, отличается от двух предшествующих, прежде всего исчезновением рефлексов с индексами 211, 310 и значительным увеличением интенсивности отражений 002, 004 . При этом ширина всех пиков уменьшается, а полуширина рефлекса 002, по которой оценивалась величина нанокристаллов в образцах 1 и 2, оказывается даже меньшей, чем в микрокристаллическом гидроксиапатите. Все эти факты свидетельствуют о влиянии текстуры, т.е. преимущественной ориентации структурных единиц эмали (призм гидроксиапатитов) в кристаллографическом направлении - вдоль оси с гексагональной элементарной ячейкой биогенного гидроксиапатита с размером частиц 500-900 мкм.

Таким образом, по данным рентгеновского дифрактометрического анализа, установлено, что как исследуемые, так и контрольные синтезированные образцы являются однофазными и представляют собой кристаллический гидро-

ксиапатит с различным размером кристаллитов.

11

При проведении лабораторной части исследования, метод ИК-спектроскопии использовался для обнаружения характерных химических связей, присутствующих в спектрах гидроксиапатита и обеспечивающих его кристаллическую ориентацию.

Так как величина колебательных связей, составляющих основу идроксиа-патита, величина известная, то по ИК спектрам была произведена оценка их на-

Представленные на рис. 2 ИК-спектры образца шлифа зуба с вестибулярной поверхности (7), границы эмаль-дентин (2) и синтезированного гидроксиапатита (3) показывают небольшие различия в высокочастотной области спектра, обусловленные белковой составляющей зубной эмали. Кроме основных мод колебаний гидроксиапатитов, в образце эмали обнаруживаются моды СО амидной группы, а также СН2 и ОН - в областях 2840, 2910 и 2370 см"1 соответственно, отвечающие органической составляющей эмали зуба (белка коллагена). Таким образом, с точки зрения мод, отвечающих минеральной компоненте естественных тканей зуба, ИК-спектры обнаруживают колебательные моды характерные для гидроксиапатита. Небольшие различия в структуре полос Р04 внешней и внутренней сторон среза эмали могут быть

связаны с различной структурной организацией гексагональных призм гидро-ксиапатита соответствующих анатомических зон эмали.

С помощью сканирующей электронной микроскопии проводилась оценка размеров частиц изучаемых образцов гидроксиапатита и сравнение их морфологических характеристик.

При сканировании с различным разрешением вестибулярной поверхности нативной эмали в различных направлениях отмечается четкая организация микрокристаллического гидроксиапатита в виде «эмалевых призм» (рис. 3). При увеличении разрешения до 10 ООО видно, что в микрокристаллическом гидроксиапатите присутствуют кристаллиты размером от 50 до 400 мкм (рис 4).

Рис. 3. РЭМ изображение вестибулярной Рис. 4. РЭМ изображение поверхности микро-

поверхности эмали, «эмалевые призмы» кристаллического гидроксиапатита

(X 2000, ,Г8М-6380ЬУ, .ГЕОЬ). (X 10000, ,18М-6380ЬУ, ГСОЬ).

Из представленных снимков видно, что в контрольном нанокристалличе-

ском образце присутствуют частицы с преобладанием более крупных (до 5 мкм), а в нанокристаллическом образце биогенного происхождения более мелкие (до 1-2 мкм).

При сканировании образца эмали с границы эмаль-дентин определялись нанокристаплиты с размером частиц до 1 мкм, при этом не обнаруживалось признаков организации изучаемого гидроксиапатита в виде «эмалевых призм» (рис. 5), или каких либо других образований с геометрической ориентацией. При увеличении X 20 000 поверхность визуально определялась в виде «пчелиных сот» (рис 6).

В то же время, определенный интерес вызывало изучение, так называемых, «переходных зон» где происходит переход нанокристаллического гидро-ксиапатита в микро- и поликристаллический (рис. 7).

Таким образом, по мере организации эмалевой призмы ее «стержень» состоит из микрокристаллических форм, которые снаружи окутаны нанокристал-лами гидроксиапатита и которые в свою очередь, по мере минерализации переходят в поликристаллические формы, что полностью согласуется с существующими на сегодняшний день взглядами на обменные процессы и созревание эмали.

Рис. 5. РЭМ изображение поверхности нанокристаллического гидроксиапатита с границы эмаль-дентин (X 2500,18М-6380ЬУ, ШОЬ).

Рис. 6. РЭМ изображение поверхности нанокристаллического гидроксиапатита (X 20000, ,18М-6380ЬУ, геОЬ).

Рис. 7. РЭМ изображение переходной зоны нанокристаллического и поликристаллического гидроксиапатита эмали (X 2500, .^М-6380ЬУ, ЛУХ).

Данные электронной микроскопии полностью подтверждались результа-

тами атомно-силовой микроскопии (рис 8).

Рис. 8. Атомно-силовая микроскопия эмали, Рис. 9. Атомно-силовая микроскопия эмали,

2X2 мкм, 3D реконструкция 2X2 мкм, фаза

(SOLVER Р47 PRO). (SOLVER Р47 PRO).

При изучении поверхности зуба методом отображения фазы (рис. 9) обнаружена фазовая неоднородность сканируемой толщины слоя эмали, которая интерпретировалась как наличие нано- и микрокристаллической фазы гидроксиапа-титатаккакгидроксиапатитные структуры, в том числе и в эмали зуба, кристаллизуются в гексагональной сингонии (пространственная группа Р63/т) (-57%).

Таким образом, при помощи комплекса лабораторных методов исследования включающих рентгенфазовый анализ, инфракрасную спектроскопия, растровую и атомно-силовую микроскопию установлено:

• основная структурно-функциональная единица эмали - гидроксиапатит;

• гидроксиапатит эмали имеет относительно стабильный химический состав и различную морфологическую кристаллическую структуру;

• процесс физиологических и возрастных изменений эмали (созревание эмали) являет собой переход гидроксиапатита из одной кристаллической фазы в другую (от нанокристаллической до поликристаллической);

• гидроксиапатиты с различной морфологической кристаллической структурой имеют определенную анатомическую ориентацию - на границе эмаль-дентин расположены нанокристаллы, которые по мере минерализации трансформируются в микро- и поликристаллическую форму в направлении к вестибулярной поверхности зуба.

Из вышесказанного следует, что оценивая оптические характеристики эмали, мы, прежде всего, оцениваем соотношение имеющихся фаз гидроксиа-

15

патита, которое в свою очередь зависит от возраста пациента. Преимущественное содержание нанокристаллического гидроксиапатита придает эмали белый оттенок. По мере созревания гидроксиапатит переходит в микрокристаллическую фазу, и эмаль становится прозрачной. Поликристаллический гидроксиапатит в чистом виде придает эмали глубокий янтарный оттенок.

Таким образом, кристаллическое строение эмали зуба с различной величиной кристаллитов в определенных анатомических зонах несет в себе оптическую составляющую, соответствующую определенным эмалевым массам композита.

На основании полученных результатов были выделены оптически значимые анатомические зоны зуба, которые восстанавливались в нижеприведенной последовательности (табл. 4).

Таблица 4

Композитные эмалевые массы применяемые при реставрации выделенных

Анатомическая зона эмали Композитная масса в контрольной группе Композитная масса в группе исследования

Палатинальная стенка эмали. Нижние границы палатинальной стенки соответствуют дентинному телу. Эмалевая масса Е+2 Регулярная эмаль возрастной группы

Верхняя задне-апроксимальная стенка эмали. Нижние границы соответствуют верхней границе незрелой эмали. Эмалевая масса Е+2 Регулярная эмаль возрастной группы

Нижняя задне-апроксимальная стенка. Эмалевая масса (Ее) Регулярная эмаль возрастной группы + Neutral translucent

Построение дентинного тела по методике Ь. Уашш в три этапа. Дентинная масса D+2, D+l, D Дентинная масса S+2, S+l, S

Палатинальная поверхность режущего края. Эмалевая масса (Ее) Регулярная эмаль возрастной группы + Neutral translucent

Слой незрелой эмали. Наибольшая толщина слоя 0,2-0,3 мм в области режущего края. Эмалевая масса Super white Эмалевая масса White bleach

Верхняя передне-апроксимальная стенка. Эмалевая масса Е+1 Регулярная эмаль возрастной группы

Нижняя передне-апроксимальная стенка. Эмалевая масса Translucent, Т Эмалевая масса Neutral translucent

Вестибулярная поверхность режущего края. Эмалевая масса Translucent, Т Эмалевая масса Neutral translucent

Вестибулярная поверхность эмалевого слоя реставрации. Эмалевая масса Е Регулярная эмаль возрастной группы

Основные клинические этапы реставраций в обеих группах больных представлены на рис. 10-11.

а) исходная ситуация;

б) препарирование и наложение мануальной матрицы;

в) построение палати-нальной (Е+2); верхней (Е+2) и нижней (Ее) задне-апроксимальных стенок эмалевой реставрации и дентинного слоя Э+2; _

г) построение дентинного слоя реставрации и палатинальной поверхности режущего края;

д) имитация слоя незрелой эмали;

е) результат реставрации;

ж) состояние через 12 месяцев.

д) имитация слоя незрелой е) нанесение основного ж) результат реставра- з) состояние реставрации эмали (\¥В); эмалевого слоя (\¥Я); ции; через 12 месяцев.

Рис. 11. Больной Г., зуб 2.1, реставрация МИШ. Клинические этапы.

г) построение дентинного тела (Б4, 83, 82) и палатинальной поверхности

а) исходная ситуация;

наложение мануальной матрицы и построение палатинальной стенки

в) построение верхней и нижней заднеапрокси-мальной стенки (\¥11, \УЯ+ЫТ);

Согласно цели и задачам работы, нами была произведена оценка качества выполненных реставраций по критериям Риджа для каждого зуба в различные сроки после лечения (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика качества реставраций в контрольной группе и группе исследования, баллы _

Сроки наблюдения Группа Данные оценки по критериям Риджа Всего

0 1 2 3

После реставрации Контр. 43 (32,82%) 73 (55,72%) 15 (11,46%) - 131 (100%)

Исслед. 76 (53,52%) 63 (44,36%) 3 (2,12%) - 142(100%)

Спустя 1 месяц Контр. 41 (31,29%) 75 (57,25%) 15 (11,46%) - 131 (100%)

Исслед. 74(52,11%) 65 (45,77%) 3 (2,12%) - 142(100%)

Спустя 12 месяцев Контр. 32 (24,43%) 71 (54,19%) 27 (20,61%) 1(0,77%) 131 (100%)

Исслед. 68 (47,89%) 69 (48,59%) 5 (3,52%) - 142(100%)

где: 0 баллов - «идеальная» реставрация;

1 балл - хорошая реставрация;

2 балла - реставрация, нуждающаяся в отстроченной замене;

3 балла - реставрация, нуждающаяся в немедленной замене.

На рис. 12 представлена динамика изменения качества выполненной реставрации при ее построении различными методами в группе исследования и контрольной группе больных.

Рис. 12. Динамика показаний качества выполненных реставраций во всех группах по данным корреляционного анализа с использованием критериев Крускалла-Уоллеса, где:

1 - контрольная группа; 2 - группа исследования.

I I МмшБЕ Т ЫеапЫ.9е-й£

Таким образом, анализируя результаты исследований полученные при помощи критериев Риджа в группе исследования, можно утверждать, что качество реставраций определенное непосредственно после лечения, у входящих в нее пациентов, в 1,19 раза (р < 0,05) или на 10,7% выше, чем у больных контрольной группы, что свидетельствует о более высокой достоверности Ь*а*Ь* системы оценки оптических характеристик твердых тканей зуба (рис. 12, табл.

5). Анализируя результаты, полученные с помощью критериев Риджа через 12 месяцев после лечения в исследуемом контингенте больных мы обнаружили рост числа выполненных реставраций нуждающихся в замене - в контрольной группе больных на 9,92% и в группе исследования на 1,14%, что в 8,7 раза ниже (р < 0,05), чем в контрольной группе (рис. 12, табл. 5).

| Ж 554 о

Рис. 13. Динамика показаний критериев Рид- Рис. 14. Динамика показаний критериев жа в контрольной группе по данным стати- Риджа в группе исследования по данным стической обработки с использованием статистической обработки с использованием

1-критериев Стьюдента. ^критериев Стьюдента.

В вариационном ряду, представленном на рис. 13 наблюдается разница

значений средних величин переменной между группами пациентов. Среднее значение переменной в группе исследования заметно ниже чем в контрольной группе, а диапазон разброса средних величин переменной в группах пациентов существенного значения не имеет (р < 0,1) и не влияет на объективность оцениваемых параметров.

В данном вариационном ряду (рис. 14) наблюдается корреляционная зависимость между группами пациентов. В исследуемых группах пациентов, есть одно общее сходство, их средние величины переменной увеличились после истечении 12 месяцев после лечения, но эти значения существенно отличаются друг от друга в разных группах пациентов, нежели в вариационном ряду «показания критериев Риджа сразу после лечения», когда эти величины были практически одинаковы (рис. 13-14).

Такую разницу средних величин переменной можно связать с эстетической достоверностью используемого метода построения реставрации в разных

группах пациентов. Так как непосредственно после лечения средние величины переменной в разных группах отличались незначительно, то в данном вариационном ряду изменились не только средние значения переменных в разных группах пациентов, но также эти значения существенно отличаются между собой.

Таким образом, использование комплекса методик, позволяющих оценить различные показатели клинической эффективности прямых реставраций, дает возможность проследить ряд закономерностей в процессах изменения качества, протекающих под влиянием методов построения реставрации с применением изучаемых композитных материалов.

По нашим данным все исследуемые реставрационные системы обеспечивают допустимое качество реставрации зубов, но значительно более высокое, статистически достоверное качество, достигается при применении Ь*а*Ь* системы оценки оптических свойств эмали и дентина и соответствующего построения реставрации обеспечивающей кроме того, максимальный эстетический эффект в любой клинической ситуации.

Принимая во внимание тот факт, что в современной клинической практике, помимо медицинских составляющих лечения, особое внимание уделяется эстетике и ее долговечности, можно с уверенностью сказать, что включение в лечебную тактику врача-стоматолога методов Ь*а*Ь* оценки оптических свойств эмали и дентина и соответствующего построения реставрации позволит получить желаемый результат высокого качества лечения, оказывающего, в свою очередь прямое непосредственное влияние на реабилитацию и качество жизни пациента.

ВЫВОДЫ

1. При помощи комплекса лабораторных методов исследования, включающих рентгенфазовый анализ, инфракрасную спектроскопия, растровую и атомно-силовую микроскопию установлено, что процесс минерализации являет

собой переход структурной единицы эмали - кристалла гидроксиапатита из на-нокристаплической в микрокристаллическую фазу.

2. Использование комплекса лабораторных исследований выявило наличие статистически значимых анатомических зон эмали с оптическими характеристиками соответствующими соотношению фаз гидроксиапатита, которое в свою очередь зависит от возраста пациента, которые также соответствуют цветовым характеристикам эмалевых масс композитов.

3. На основании результатов 2264 клинических и 240 лабораторных исследований, констатирующих эстетическую эффективность лечения при прямых композитных реставрациях, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к интерпретации результатов исследования разработан анатомо-морфологический метод построения эмалевого слоя реставрации обеспечивающий статистически достоверное высокое качество эстетики реставрации.

4. L*a*b* система оценки цветовых параметров твердых тканей зуба обеспечивает статистически более высокую достоверность передачи оптических характеристик эмали и дентина по сравнению с системой VITA, что в свою очередь обеспечивает более высокое качество выполненных реставраций (по данным критерия Риджа качество реставраций непосредственно после лечения в группе исследования в 1,19 раза (р < 0,05), чем у больных контрольной группы, и 8,7 раза выше (р < 0,05) через 12 месяцев после лечения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стандартных клинических ситуациях и наличии показаний для применения прямой композитной реставрации, для эстетического лечения дефектов твердых тканей фронтальной группы зубов различной этиологии, рекомендуется использование анатомо-морфологического метода построения эмалевого слоя реставрации, который обеспечивает статистически достоверную эстетическую эффективность лечения.

2. При нестандартных клинических ситуациях (пожилой возраст, выраженные дисколориты и т.д.), а также у пациентов с повышенными требованиями к эстетике для восстановления дефектов твердых тканей фронтальной группы зубов, для предварительной оценки цветовых параметров эмали и дентина и последующего анатомо-морфологического построения реставрации, рекомендуется использование системы L*a*b*, которая обеспечивает возможность стратификации цвета и разделения цветовых характеристик эмали и дентина.

3. Исходя из результатов исследования, определены оптически значимые анатомические зоны эмали, последовательное восстановление которых обеспечивает статистически достоверную высокую эстетическую эффективность реставрации.

4. При использовании в клинической практике анатомо-морфологического метода построения реставрации, препарирование кариозных полостей целесообразно проводить исходя из принципов биологической целесообразности - в объеме обеспечивающем полноценную некротомию и качественную подготовку адгезионных поверхностей, без дополнительного придания полости правильной анатомической формы и конусности.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Шумилович Б.Р. Применение расширенной линейки нанокомпозита Brilliant New Line производства Coltene/Whaledent при лечении дисколори-тов твердых тканей зуба различной этиологии / Б.Р. Шумилович, A.B. Потапов, Л.В. Бессонова // Институт стоматологии. - 2010. - № 1 (46). - С. 6063.

2. Шумилович Б.Р. Лечение дисколоритов твердых тканей зуба различной этиологии с применением расширенной линейки нанокомпозита Brilliant New Line / Б.Р. Шумилович, Л.В. Бессонова, A.B. Потапов // Dental Market. - 2010. -№ 2. - С. 45-50.

3. Шумилович Б.Р. Новый подход к оценке оптических свойств твердых тканей зуба при их прямой реставрации на клиническом примере

швейцарского нанокомпозита Synergy D6 / Б.Р. Шумилович, Л.В. Бессонова // Институт стоматологии. - 2010. - № 5 (18). - С. 4-5.

4. Shumilovich B.R. Application of an extended line of Brilliant New Line nanocomposite produced by Coltene/Whaledent for treatment of discolorits of tooth hard tissues of various etiology / B.R. Shumilovich, L.V. Bessonova, A.V. Potapov // www.coltene/whaledent.com - 2010

5. Шумилович Б.Р. Методика построения эмалевого слоя при проведении прямых анатомических реставраций твердых тканей зуба / Б.Р. Шумилович, JI.B. Бессонова, А.В. Потапов // Dental Market. - 2011. - № 4. - С. 42-50.

6. Применение технологии Компонир для прямых реставраций фронтальных зубов / Б.Р. Шумилович, Л.В. Бессонова, И.А. Красноштанова, А.В. Потапов // Dental Market. - 2012. -№ 2. - С. 33-40.

7. Применение технологии Компониров для прямых реставраций фронтальных зубов. Новый подход к формированию эмалевого слоя при повышенных требованиях к эстетике и косметике / Б.Р. Шумилович, Л.В. Бессонова, И.А. Красноштанова, А.В. Потапов // Стоматологический Вестник. Казахстан. -2013.-№4(152).-С. 14-15.

8. Бессонова Л.В. Комплексный анализ влияния вида композитного материала применяемого при лечении кариеса на минеральный обмен эмали / Л.В. Бессонова, И.А. Красноштанова, А.В. Потапов // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. XX, №2. - С. 325-330.

ПАТЕНТЫ

1. Заявка на изобретение № 2014102620. Способ анатомо-морфологического построения эмалевого слоя при прямой композитной реставрации зубов / Б.Р. Шумилович, И.А. Спивакова, Л.В. Бессонова; ВГМА им. Н.Н. Бурденко; заявл. 10.02.2014.

БЕССОНОВА Лилия Валентиновна

Сравнительная характеристика оптических параметров эмали и некоторых композитов при прямых реставрациях фронтальной группы зубов

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

подписано в печать 11.01.2014. формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 2.0. Тираж 100 экз. Заказ №738. «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10.