ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Шетикова, Ольга Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шетикова, Ольга Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

На правах рукописи

181

ШЕТИКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

14.01.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

Москва-2010

004601181

Работа выполнена в ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" в 1-ом акушерском отделении патологии беременности и в лаборатории клинической иммунологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Мурашко Людмила Евгеньевна

доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Сухих Геннадий Тихонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Сидорова Ираида Степановна

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, Макаров Олег Васильевич

профессор Российский государственный

медицинский университет

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « » 20 Юг в 13 часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России" по адресу 117997,

г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России" Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук <с>ъ — Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

При современном уровне развития медицины преэклампсия (ПЭ) остается одной из важнейших проблем акушерства. Частота этого осложнения практически не снижается на протяжении последних двадцати лет и составляет по данным разных авторов 7-20% [Сидорова И.С. и соав., 2008]. В России частота ПЭ занимает 3-е место в структуре материнской смертности. Известно, что доля преждевременных родов при ПЭ достигает 20-30%, перинатальная заболеваемость и смертность в 3-4 раза превышает популяционную [Айламазян Э.К. и соавт., 2008].

Диагностика данного осложнения на стадии клинических проявлений, как правило, не представляет затруднений. Но в настоящее время остается актуальным поиск ранних предикторов развития данной патологии и разработка на основании этих данных четких профилактических мероприятий [Шифман Е.М., 2003].

В патогенезе ПЭ принимает участие ряд тесно связанных между собой патологических процессов: нарушение инвазии трофобласта, процессов имплантации, дисфункция эндотелия, генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, гипоксия органов и тканей, в том числе маточно-плацентарного комплекса [Серов В.Н., и соавт., 2002].

Для физиологического развития и течения беременности необходима успешная имплантация эмбриона. При ПЭ наблюдается торможение миграции и глубины инвазии трофобласта, в том числе и за счет иммунологических и генетических отклонений. Поверхностное проникновение цитотрофобласта при ПЭ не сопровождается адекватной адаптацией спиральных артерий матки к развивающейся беременности и приводит к плацентарной недостаточности (ПН) и продукции факторов, определяющих повреждение эндотелия [Ванько Л.В., 2003.; Соболева Г.М., Сухих Г.Т., 2007].

таллопротеиназы (ММП). Основное значение этих ферментов состоит в регуля ции и активации интенсивной тканевой перестройки. ММП представлены в неак тивной форме, но после транспортировки в межклеточное пространство активи руются целым каскадом других протеаз. Поэтому оценка уровня ММП может яв ляться не только важным прогностическим фактором, но и мониторинговым по казателем, отражающим успешное формирование плаценты. Влияние специфиче ских активаторов или тканевых ингибиторов ММП на их активность приводит изменению течения всего процесса формирования плаценты. В плаценте пред ставлено множество изоформ ММП, но, как было показано в экспериментах in vi vo, активное участие в процессе формирования плаценты принимают только фер менты 2-го и 9-го типов [Sikkema J.M., и соавт., 2001. Shen Н., и соав., 2006].

Контроль роста и развития плаценты осуществляется также и ангиогенным! факторами, одним из которых является фактор роста плаценты (ФРП), оказываю щий влияние на процессы миграции и инвазии клеток трофобласта. Изменени его уровня коррелируют с различными нарушениями функционирования плацен ты в процессе гестации. Снижение содержания этого фактора в сыворотке кров беременных при ПЭ указывает на нарушение пролиферации трофобласта и спо собствует повышению проницаемости эндотелия. В результате происходит по верхностная инвазия клеток трофобласта в спиральные артерии на ранних срока беременности. Следовательно, изменение уровня ФРП может приводить к нару шению функции плаценты, что требует дальнейшего детального изучения и ис следования [De Jager С.А. и соавт., 2003].

До конца не изученным остается также вопрос участия и роли ФРП и MMI в развитии ПЭ. Особенно актуальным при этом является анализ клинико лабораторных взаимоотношений этих факторов и особенностей течения беременности.

Цель исследования

Оптимизация методов прогнозирования (фактора роста плаценты и мат-риксных металлопротеиназ -2 и 9) в развитии ранней диагностики преэклампсии.

Задачи исследования

1. Изучить характер течения беременности и исходы родов для матери и плода у пациенток с ПЭ различной степени тяжести.

2. Исследовать динамику содержания ФРП и активности ММП 2-го и 9-го типов в сыворотке крови беременных во II и III триместрах при физиологическом течении беременности.

3. Провести сравнительный анализ динамики уровня ФРП и активности ММП 2-го и 9-го типов в сыворотке крови у женщин с ПЭ различной степени тяжести (умеренной и тяжёлой), физиологическим течением беременности и отягощенным акушерским анамнезом.

4. Определить прогностические критерии ранней диагностики развития ПЭ с

учетом оценки динамики уровня ФРП и активности ММП-2 и 9.

5. Разработать алгоритм прогнозирования и ранней диагностики преэклампсии

различной степени тяжести.

Научная новизна

На основании проведенных исследований определено содержания ФРП и активности ММП-2 и 9 в сыворотке крови беременных при физиологическом течении и ПЭ различной степени тяжести. Получены новые данные о корреляции уровня ФРП с показателями допплерометрии, активности ММП-2 и 9 и сроками возникновения преэклампсии. Установлено, что снижение уровня ФРП происходит задолго до возникновения клинических проявлений преэклампсии, что позволит своевременно проводить профилактические мероприятия.

Показано, что полученные результаты могут быть использованы при разработке ранних маркеров ПЭ и прогноза развития данного осложнения беременности в группах риска.

Практическая значимость

Определены возможные прогностические критерии развития ПЭ, которые могут быть исследованы на ранних сроках беременности, на доклиническом эта-

пе, и разработан алгоритм прогнозирования ранней диагностики преэклампсии. Это позволит своевременно начать профилактические мероприятия у этой группы женщин.

Исследование уровней ФРП и ММП может быть использовано в клинической практике в качестве критериев дифференциальной диагностики у женщин с осложненным течением беременности, особенно после 20 недель.

Положения, выносимые на защиту:

1. Беременность, осложненная ПЭ тяжелой степени, характеризуется высокой частотой развития плацентарной недостаточности (76,6%), индуцированных преждевременных родов (93,8%) и оперативных родоразрешений (95,5%). Новорожденные от этих матерей имеют высокую частоту задержки внутриутробного развития плода в (83,3%), недоношенность (88,5%), низкие оценки по шкале Апгар, большую частоту осложнений раннего неонатального периода.

2. Содержание фактора роста плаценты в сыворотке крови беременных коррелирует со степенью тяжести и сроками возникновения преэклампсии, с показателями кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод по данным ультразвуковой допплерометрии (повышение систодо/диастолического отношения и пульсационного индекса).

3. Определение активности матриксных метаплопротеиназ-2 и 9 в сыворотке крови, уровня фактора роста плаценты, в сочетании с проведением допплерометрии может служить ранним прогностическим критерием нарушения процессов плацентации у женщин, входящих в группы риска по развитию ПЭ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции 1-го акушерского отделения патологии беременных совместно с лабораторией клинической иммунологии 22.10.2009г и на заседании апробационной комиссии ФГУ "НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий" 16.11.2009г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в 1-м акушерском отделении патологии беременности ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмед-технологий" при обследовании и лечении беременных с риском развития ПЭ, вошли в образовательные программы для врачей, проходящих обучение на базе Центра, а также семинары по вопросам патологии беременности. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 10 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит перечень 167 работ: 21 отечественных и 145 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В отделении патологии беременных ФГУ НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова «Росмедтехнологий» в соответствии с целью исследования был проведен клинический анализ течения и исходов беременности у 83 женщин на сроках от 24 до 40 недель.

Все обследуемые беременные были разделены на 3 группы:

I - основная группа - 46 пациенток, беременность которых осложнилась ПЭ различной степени тяжести. В зависимости от степени тяжести ПЭ основная группа была разделена на две подгруппы:

a. беременные с ПЭ умеренной степени -16 пациенток (34%)

b. беременные с ПЭ тяжелой степени - 30 пациенток (66%).

Критерием включения в основную группу являлась одноплодная, самопроизвольно наступившая беременность, осложнившаяся ПЭ. Степень тяжести ПЭ оценивали по классификации ISSHP, XVI World congress. В данной классификации ПЭ подразделяется по степени тяжести:

• Умеренную - (повышение АД до 140/90 - 160/110 мм.рт.ст., выявленное при 2-кратном измерении с разницей как минимум 6 часов после 20-ой недели беременности; протеинурия более 300 мг/сут.; отеки распространенные; резкая прибавка в весе более 5 кг в неделю)

• Тяжелую - (повышение АД во время отдыха в постели до 160/110 мм.рт.ст. и выше, выявленное при 2-кратном измерении с разницей как минимум 6 часов после 20 недели беременности; протеинурия более 5 г/сут.; олигурия, уменьшение суточного диуреза (<500 мл), или определение уровня сывороточного креатинина свыше 1,2 мг/дл (независимо от предшествующей измерению величины), повышение уровня мочевой кислоты >5 мг/дл; церебральные или зрительные расстройства; цианоз или проявления отека легких; боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота; нарушение функции печени - повышение АСАТ и AJIAT свыше 70 ЕД/л; тромбоцитопения или явления микроангиопатиче-ской гемолитической анемии (выявляемой на основании изучения мазков периферической крови, повышения уровня билирубина свыше 1,2 мг/дл или повышенного уровня ЛДГ (600 ЕД/л и выше); коагулопатия; ВЗРП.

Критериями исключения из исследования являлись многоплодная беременность, индуцированная беременность, наличие миомы матки, опухолевидных образований яичников, эндометриоза, сахарного диабета.

И. Группа сравнения включала 16 пациенток, перенесших ПЭ в предыдущие беременности, в том числе с перинатальными потерями. Все эти женщины были обследованы до наступления данной беременности. В зависимости от выявленных нарушений, осуществлялась коррекция и подготовка женщин к последующей беременности. Помимо этого, с ранних сроков беременности всем этим женщинам проводились профилактические мероприятия, а также осуществлялся

тщательный клинико-лабораторный мониторинг.

III. Контрольная группа была представлена 21 беременной без тяжелых экстрагенитальных заболеваний, с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и физиологическим течением данной беременности.

При первичном обращении в ФГУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова «Росмед-технологий беременные были тщательно обследованы. Обращали внимание на наследственность, акушерско-гинекологический анамнез, включая соматические и гинекологические заболевания; соматический анамнез включал оценку состояния сердечнососудистой, мочевыделительной, нервной систем и желудочно-кишечного тракта, функции щитовидной железы.

Всем беременным проводили общее лабораторное обследование, которое включало следующие исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование параметров свертывающей системы крови (гемоста-зиограмма), общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, скорость клубоч-ковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга), суточная протеинурия.

Биохимические исследования осуществлялись на биохимическом анализаторе «Коне Ультра» (Финляндия) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов.

Клинический анализ периферической крови проводился на гематологических анализаторах «Махе!» фирмы «Cultor Caunter» и «Micros бО-ОТ» фирмы «Diagnostics».

С помощью ультразвукового исследования обеспечивалась возможность динамического наблюдения за внутриутробным состоянием и биометрией плода, локализацией, размерами и структурой плаценты.

Ультразвуковая фето-плацентометрия проводилась с целью определения срока беременности, массы тела и длины плода, толщины, локализации и структуры плаценты на аппаратах « Aloka SSD-680», «ТозЫЬа-38А»(Япония).

Для оценки кровотока в системе мать-плацента-плод производили доппле-рометрическое исследование с помощью приборов «Aloka» ССД - 680 и «Aloka» ССД - 2000. При допплерометрии пуповинной артерии плода рассчитывались

следующие индексы, на основании которых качественно и количественно оценивались кровотоки: пульсационный индекс (ПИ) - PI=(S-D)/A (Gosling,1976), сис-толо-диастолическое отношение (СДО) S/D (Stuart & Drumm,1980), S - пиковое значение кривой в систолу, D - минимальное значение кривой в диастолу, А -среднее значение за сердечный цикл.

Мониторное наблюдение за состоянием плода производили при помощи кардиотокографа МТ-801 фирмы «Toiti» (Япония).

Специальные методы исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии (руководитель - академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих) ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

ФРП и ММП-2 и -9 определяли в сыворотке крови беременных во II и III триместрах с помощью метода иммуноферментного анализа. Пробы крови брались при поступлении, через неделю на проводимой терапии и перед родами.

Уровни ФРП определяли с помощью наборов реактивов фирмы R&D système (USA). Содержание ММП-2 -9 - Human MMP-9(total), Human /Mouse/ Rat/MMP-2(totaI) определяли также с использованием наборов фирмы R&D Systems (USA).

Статистическая обработка материалов и оформление работы проводились с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2007 и Statistica 6, SPSS.

Результаты исследования и их обсуждение

Было проведено проспективное исследование течения беременности у 83-х женщин. Из них, 46 женщин с ПЭ различной степени тяжести при данной беременности составили основную группу, 16 повторнобеременных с ПЭ в анамнезе, с перинатальными потерями в том числе, вошли в группу сравнения, и женщины с физиологическим течением беременности (п=21) были выделены в контрольную группу. Возраст обследованных беременных варьировал от 24 до 39 лет. Средний возраст женщин в основной группе составил 31,6±5,4 лет, в группе сравнения -31,7±7,3 лет, а в контрольной группе - 27,0 ±5,7лет. Сравнительный анализ воз-

раста женщин в обследованных группах не выявил достоверно значимых различий.

В обследуемых группах были проанализированы частота и структура экст-рагенитальных осложнений. При сборе анамнеза исследуемых беременных основной группы был выявлен высокий процент экстрагенитальной заболеваемости, среди которой чаще всего встречалась патология почек - у 56,5% беременных и заболевания сердечно-сосудистой системы (транзиторная или постоянная артериальная гипертензия) - у 58,7% беременных. Эти результаты согласуются с проведенными ранее многочисленными исследованиями, подтверждающими правомерность включения в анализ именно этих групп пациенток [Шалина Р.И., 2004]. По нашим данным, 32,5% беременных с ПЭ и 37,5% из группы сравнения имели избыточную массу тела, достоверно чаще, чем в контрольной (р < 0,01). Доказано, что у беременных с избыточной массой тела риск развития ПЭ в несколько раз выше, чем у женщин с нормальной массой [Кан Н.И., 2000]. При ожирении отмечается повышение частоты ПЭ тяжелой степени с ранним ее проявлением и упорным, длительным течением. На этом фоне, вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, что ведет в дальнейшем к внутриутробной гипоксии и задержке развития плода.

При анализе анамнеза отмечено также достоверно большее число гинекологических заболеваний. У женщин с ПЭ наиболее частыми были хронические воспалительные заболевания (23,9%), бесплодие (34,8%).

Таким образом, было показано, что у женщин с ПЭ достоверно чаще наблюдались заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, ожирение.

При анализе особенностей течения данной беременности, наибольшее число осложнений беременности было выявлено у женщин основной группы. Течение беременности в данной группе достоверно чаще осложнялось угрозой выкидыша в I триместре - у 58,7% беременных, а во II триместре - у 47,8% беременных с ПЭ (р<0,05). Также эти осложнения достоверно чаще наблюдались в группе сравнения (75% и 56,25%) по сравнению с контрольной группой (р <0,05).

В исследовании, среди женщин основной группы ПЭ умеренной степени была выявлена у 34,5 % беременных, ПЭ тяжелой степени- у 56,5%.

В основной группе первородящих было 56,6%, из них - 92,3% были перво-беременные, что еще раз подтверждает преимущественное развитие ПЭ у молодых первобеременных женщин.

В анамнезе беременных из основной группы у 19,5% были оперативные роды и у 13% перинатальные потери случились в результате ПЭ. В контрольной группе, в которой не наблюдалась ни одной перинатальной потери, был всего лишь 1 случай (4,7%) оперативного родоразрешения (р <0,01).

Наиболее тяжелое течение ПЭ, требующее досрочного родоразрешения вследствие резистентности к проводимой терапии, которая отмечалась у женщин с гипертензивно-протеинурической формой. Протеинурия у беременных с ПЭ в исследовании наблюдалась в 93,4% случаев, и у 65,2% беременных в общем анализе мочи она превысила 1г/л (все женщины подгруппы 1Ь).

У 23 из 25 беременных была диагностирована тяжелая степень ПЭ, на фоне которой развилась ПН. По данным литературы в основе патогенеза ПЭ и ПН лежат одни и те же процессы, которые характеризуется неполным проникновением трофобласта в спиральные артерии, что приводит к сужению их просвета и последующему развитию плацентарной ишемии [Reister F., и соавт., 2006]. Это влечет за собой нарушение маточно-плацентарного кровообращения и, как следствие, страдание плода. ПЭ в настоящее время рассматривается как подострая форма ПН. Нарушение маточно-плацентарной перфузии является одной из основных причин перинатальной смертности, внутриутробной задержки развития плода и рождения детей с низкой массой тела [Сидорова И.С., и соавт., 2008].

Одними из основных диагностических критериев ПН являются данные доп-плерометрии, при оценке параметров которой в основной группе получены достоверные результаты об ассоциации нарушения кровотоков со степенью тяжести ПЭ и сроками её манифестации. Наиболее тяжелое течение ПЭ сопровождалось нарушением кровотока средне-мозговой артерии (КСМА), фето-плацентарного кровотока(ФПК), и маточно-плацентарного кровотока (МПК) (рисунок №1). Coli

четание снижения МПК и ФПК составляло 47,8% в сроках с 25 до 30 недель беременности. В 21,7% наряду со снижением МПК и ФПК, отмечено усиление КСМА в сроках 26 - 28 недель. В большинстве случаев эти нарушения происходили на фоне утяжеления ПЭ и отсутствия эффекта от проводимой терапии, что явилось показанием к досрочному родоразрешению.

При анализе исходов беременности и родов у исследуемых пациенток было выявлено, что индуцированные преждевременные роды у женщин с ПЭ произошли в 56,6% случаев, в то время как в контрольной группе их не наблюдалось (р <0,01).

а юктакие снижтня тре» «рово10*оа(мГ1К,®ПК, КСМА)

Рис. 1. Сочетание снижения кровотоков у беременных с тяжёлой ПЭ.

Довольно часто при ПЭ методом выбора родоразрешения становится кесарево сечение. В нашем исследовании частота оперативного родоразрешения составила 61%. По данным других исследователей, кесарево сечение проводится от 35% до 80% беременным с ПЭ [Шифман Е.М. 2003., Айламазян Э.К. и соавт., 2008]. В большинстве случаев показанием к оперативному родоразрешению послужила ПЭ, резистентная к проводимой терапии, а также ухудшение состояния плода.

Проведенный сравнительный анализ перинатальных исходов показал, что средняя масса детей у женщин с ПЭ умеренной степени, составила 3310,0±237,0 гр., тогда как при ПЭ тяжелой степени была достоверно ниже - 1957,0±304,0 гр. (р<0,05). Средняя длина новорожденных в подгруппе 1 а составила 50,0±2,0 см, а в

подгруппе 1Ь. основной группы - 42,0±4,0 см. При ПЭ тяжелой степени массо-ростовые показатели достоверно отличались от таковых в контрольной группе, которые составили 3350,0±297,0 гр. и 53,2±2,0см соответственно (р<0,05). Полученные результаты согласуются с данными литературы.

В основной группе асфиксия различной степени тяжести встречалась в 3,5 раза чаще по сравнению с контрольной группой (р<0,05), что обусловлено высокой частотой ПН, синдрома задержки развития плода (СЗРП), недоношенностью.

Интересными явились данные о том, что в подгруппе 1Ь., по сравнению с контрольной группой, наблюдались в 8 раз чаще внутриутробная инфекция плода, дистресс-синдром - в 10 раз, недоношенность - в 23 раза. Все эти различия были достоверны (р<0,05). Это объясняется тем, что в подгруппе 1Ь беременность протекала на фоне тяжёлого течения преэклампсии, развитием плацентарной недостаточностью и досрочным родоразрешением в ранние сроки (27-35 недель) беременности.

СЗРП развивался в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной (р<0,05). В группе сравнения средняя масса тела и длина детей составила 2606,0±187,0 гр., 47,0±4,0 см, и также достоверно отличалась от контрольной группы, (р<0,05). Этот факт может объясняться тем, что в данной группе у части женщин все же развилась ПЭ, ПН и СЗРП, несмотря на проводимую терапию. Однако в большинстве случаев эти осложнения не имели тяжелого характера и не приводили к необходимости досрочного родоразрешения.

Многие исследователи отмечают неблагоприятное влияние ПЭ на перинатальные исходы [Шалина Р.И. 2004., Ушакова Г.А. и соавт., 2008]. Одни связывают это с большой частотой преждевременных родов и, соответственно, увеличением количества маловесных недоношенных детей, другие - с непосредственным влиянием самой артериальной гипертензии на перинатальные исходы.

С признаками внутриутробной задержки развития плода родилось 12 (28,5%) детей основной группы. Степень тяжести гипотрофии увеличивалась в зависимости от степени тяжести ПЭ. Нарушение плацентарной перфузии является

главным виновником рождения детей с низкой массой тела, задержки внутриутробного развития плода, перинатальной смертности [Сидорова И.С. 2003].

Известно, что развитие беременности невозможно без четкого функционирования плацентарной сосудистой системы, формирование которой регулируется, наряду с другими внутриклеточными компонентами, факторами роста и протео-литическими ферментами. Изменение их продукции является универсальным патогенетическим механизмом развития основных осложнений беременности [Sikkema J.M., и соавт., 2001]. Определение и поиск более точных маркеров, отражающих сложность патогенеза ПЭ, и значимых критериев оценки ее тяжести могут способствовать раннему прогнозированию и своевременному лечению. Поиск ранних маркеров прогнозирования ПЭ продолжается.

Особая роль в развитии плацентарного кровообращения, а также функционировании плацентарного комплекса принадлежит ФРП. Увеличение концентрации этого фактора в процессе прогрессирования беременности обусловлено интенсивным ростом клеточных структур плаценты, который должен быть скоординирован с развитием сосудистой системы. По данным ряда исследований значительный рост продукции ФРП до 28 недель при физиологической беременности является безусловным показателем увеличения плацентарного кровообращения [Топу D.S. и соавт., 2003.; Tsatsaris V. и соавт., 2004].

Фактор роста плаценты (ФРП) является одним из основных активаторов ангиогенеза в плацентарной ткани [Reister F. и соавт., 2006]. Изменения уровней и соотношений различных ангиогенных факторов, и ФРП в том числе, во время беременности могут явиться одной из причин развития ПЭ, что позволяет использовать эти закономерности как предикторы ПЭ на ранних сроках. При нарушении динамики ФРП в процессе развития беременности отмечены метаболические изменения в плаценте, что являлось неблагоприятным прогностическим признаком для плода и новорожденного [Бурлев В.А. и соавт., 1999].

В нашем наблюдении мы оценили характер динамики ФРП во II и III триместре у женщин с различной степенью тяжести ПЭ и при физиологической беременности.

Средние значения концентрации ангиогенного ФРП в сыворотке крови в контрольной группе во II триместре беременности составили 337,1±29,7 пг/мл, а в III триместре контрольной группе 477,5±80,8 пг/мл, соответственно (таблица № 1). В целом концентрация ФРП в сыворотке крови у обследованных женщин с физиологическим течением беременности напрямую зависела от сроков гес-тации (коэффициент корреляции г=0,338; р=:0,0049). Увеличение концентрации ФРП по мере прогрессирования физиологической беременности подтверждает участие данного фактора в процессе ангиогенеза в плаценте (рисунок №2).

(г,г/мл)

Срок гестации

Рис. 2. Динамика концентрации ФРП в сыворотке крови (пг/мл) в контрольной группе при неосложненном течении беременности (II и III триместры).

В группе сравнения средние значения концентрации ФРП были достоверно ниже и составили во II триместре 129,1±40,6 пг/мл, а в III триместре 151,1±61,6 пг/мл (р <0,05 в сравнении с группой контроля).

В подгруппе 1а основной группы развитие ПЭ умеренной степени во II триместре не наблюдалось. В данной подгруппе ПЭ характеризовалась более поздним развитием (после 32 недель). Определение концентрации ФРП у этих беременных во II триместре не проводилось поскольку их обследование начиналось лишь в III триместре. Среднее значение концентрации ФРП в подгруппе 1а. составило в III триместре беременности 124,5±44,1 пг/мл, что было достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, и группой сравнения (р<0,05). В подгруппе 1Ь. с ПЭ тяжелой степени среднее значение концентрации ФРП составило во II триместре 56,1±23,5 пг/мл, в III триместре 80,5±31,3 пг/мл, что было досто-

верно ниже, чем у женщин не только в группе контроля, но и в группе сравнения и в подгруппе 1а. (р<0,05).

Таблица № 1

Средние значения концентрации ФРП (пг\мл) в сыворотке кровн в обследуемых группах

(II и III триместры).

I группа j II группа (п=16) III группа (п =21)

Срок беременности Подгруппа 1а. (п=16> Подгруппа lb. (ii-ЗО) 1

II триместр III триместр 124,$±44,1* 56,1±23,5* 80,5±31,3* 129,1±40,6* 151,1*61,6» 337,1±29,7 477,5±80,8

*- достоверное различие показателей по отношению к контрольной группе (р<0,05).

Следовательно, у беременных основной группы при ПЭ наблюдается резкое и достоверное снижение концентрации ФРП, особенно при ее тяжёлой степени в сравнении с контролем и группой сравнения.

Также выявили прямую и достоверную корреляционную зависимость сроков гестации и уровня ФРП в группе женщин с ПЭ (коэффициент корреляции г=0,6404; р=0,001, рисунок № 3) и отрицательную зависимость концентрации ФРП от тяжести ПЭ (г=-0,596; р=0,000).

Поэтому была прослежена зависимость степени снижения концентрации ФРП в сыворотке крови от срока развития ПЭ. Обнаружено, что в случаях развития ПЭ на ранних сроках (до 32 недель) беременности концентрация ФРП была ниже в 6 раз, а при возникновении ПЭ на поздних сроках (после 34 недель) концентрация ФРП была меньше в 3,5 раза по отношению к контрольной группе, (р<0,05). Эти результаты согласуются с данными приведенными в работах других исследователей [Van Wijk M.J. и соавт., 2000., Ванько JI.B., 2003.; Tjoa M.L. и со-авт., 2004].

20 -i--.-■-,-,-—--,-----j

0 50 lOO 150 200 250

уровень ФРП (пг/мл)

Рис.З. Корреляционная зависимость между сроками гестации и уровнем ФРП в группе женщин с преэклампсией.

Таким образом, чем тяжелее была ПЭ, тем достоверно ниже был уровен ФРП. Причем его концентрация снижалась еще задолго до развития ПЭ, что по зволяет использовать этот фактор, как ранний предиктор этого осложнения бере менности. Известно, что гипоксия в исследованиях на изолированных клетк; трофобласта, значительно снижает уровень ФРП и значительно увеличивает уро вень sFIt-1. Это указывает на то, что трофобласт является основным источнико продукции sFlt-1 [Ahmed А. и соавт., 2000.; Тоггу D.S. и соавт., 2003.; 2004. Levine R.J. и соавт., 2006.; Espinoza J. и соавт., 2007.; Li J.K. и соавт., 2007]. Сниженное содержание ФРП в крови у пациенток с ПЭ свидетельствует о сниженной функции трофобласта и эндотелиальной дисфункции, а так же развитии плацентарной недостаточности [Lindheimer M.D. и соавт., 2006.; Wikström A.K. и соавт.; 2007].

При оценке взаимосвязи концентрации ФРП с данными допплерометриче-ского исследования мы выявили следующие закономерности, которые представлены в таблице № 2, суммирующей результаты корреляционного анализа Пирсона. Уровень ФРП находился в обратной зависимости от пульсационного индекса (г=-0,62; р=0,01 и г=-0,74, р=0,0000) и систоло/диастолического отношения (г=-0,63; р=0,01 и г=-0,53; р=0,002) в III триместре беременности в подгруппах 1а и lb

соответственно у женщин с ПЭ. Также была обнаружена подобная обратная зависимость и во II триместре в группе женщин с тяжелой ПЭ.

Таблица № 2

Корреляционный анализ концентрации ФРП в сыворотки крови с анализируемыми дан-

пыми допплерометрии ФПК в группе с ПЭ.

Концентрация ФРП

Анализируемые показатели I группа (коэффициент корреляции г)

Общая подгруппа 1 а. 1 подгруппа 1 Ь.

п=46 п=16 | п=30

ПЭ умеренной или тяжелой степени -0,596 р=0,000

Пульсовой индекс -0,408 р=0,005 -0,620 р=0,010 -0,736 р=0,000

СДО -0,670 -0,627 -0,534

р=0,000 р=0,009 р=0,002

Соответствующая неделя беременное! и 0,800 р-0,000 0,620 р-0.010 0,723 р=0,000

Расхождение в неделях от нормы -0,589 р=0,000 -0,628 р=0,009 -0,699 р=0,000

Таким образом, при проведении допплерометрии у пациенток основной группы с ПЭ тяжелой степени выявлялось нарушение маточно-плацентарного и\или плодово-плацентарного кровотоков (НМППК), что напрямую коррелировало со снижением концентрации ФРП. У этой группы женщин снижение уровня ФРП было достоверно большим по сравнению с пациентками, у которых не было нарушений кровотоков (р<0,05). Выявление низкого уровня ФРП в сыворотке крови во II триместре и нарушение НМППК как правило ассоциируется с высоким риском и ранним началом ПЭ.

Интересные данные были получены в отношении динамики концентрации ФРП в сыворотке крови в группе сравнения. У женщин этой группы его концентрация были достоверно ниже, чем в группе контроля (129,1±40,6 пг/мл уб. 337,1±29,7 пг/мл), но также и достоверно выше, чем в группе 1Ь (56,1 ± 23,5 пг/мл) (р < 0,05). Наблюдалось повышение этого показателя по мере прогрессиро-вания беременности. Однако и в III триместре он был у женщин этой группы достоверно ниже, чем в контрольной (151,1±61,6 пг/мл; 477,5±80,8 пг/мл), но по-

прежнему превышал концентрацию ФРП у женщин с ПЭ как тяжелой (80,5 ± 31,3 пг/мл), так и умеренной степени (124,5 ± 44,1 пг/мл) (р < 0,05).

Из этого следует, что обнаружение уже во II триместре беременности сочетания снижения уровня ФРП в сыворотке крови с признаками нарушения ФПК, а именно повышения ПИ и СДО, может явиться достоверным и ранним предиктором развития ПЭ тяжелой степени в III триместре. Проведение своевременного комплексного лечения (антигипертензивного, антиаггрегантного, метаболического) женщинам из группы сравнения без клинических проявлений ПЭ (10-ти во II триместре и 6-ти в III триместре беременности), имеющим низкий уровень ФРП, позволило достоверно улучшить показатели кровотока и повысить уровень ФРП по сравнению со II триместром.

Следовательно, систематическое проведение допплерометрии и определение в сыворотке крови концентрации ФРП у беременных во II триместре, в анамнезе которых была ПЭ в предыдущие беременности, может явиться прогностическим фактором риска этого осложнения. Проведение своевременной и адекватной профилактики может дать как снижение частоты развития ПЭ, так и степени ее тяжести.

Развитие ПЭ умеренной степени, характеризовалось более поздним (после 35 недель) развитием, отсутствием или умеренным проявлением признаков. Уровень ФРП при этом снижается не столь сильно, как при тяжелых формах ПЭ [Сидорова И.С. и соавт., 2008]. Важно отметить, что в исследовании уровень ФРП снижался еще до изменения показателей допплерометрии.

Таким образом, было показано, что снижение уровня ФРП происходит задолго до появления клинических проявлений ПЭ, что позволяет своевременно начать специфические профилактические мероприятия.

Изучение активности ММП в периферической крови иммуноферментным методом, не выявило статистически значимых различий в исследуемых группах (таблица № 3 и 4). По данным ряда исследований ММП информативно изучать непосредственно в клетках трофобласта иммуногистохимическим методом и/или

непосредственно при заборе пуповинной крови [Maynard S.E. и соавт., 2003., Merchant S.J. и соавт. 2004].

Таблица № 3.

Активность ММП-2 (иг/мл) в сыворотке крови в обследуемых группах

I группа (п=46) II группа (и=16) III группа (в =21)

Срок беременности Подгруппа а. (п=16) Подгруппа Ь. (п=30)

II триместр III триместр 25,5±4,7 27,5±13,3 27,8±13,8 31,2±14,7 30,3±8,3 24,5±5,2 26,0±7,6

Таблица № 4.

Активность ММП-9(иг/мл) в сыворотке крови в обследуемых группах

I группа (п=46) II группа (п=16) III группа (п=21)

Срок беременности Подгруппа а. (п=16) Подгруппа Ь. (п=30)

II триместр III триместр 5,3±2,0 5,8±3,3 5,6±3,6 5,7±1,3 5,Si: 1,3 4,8±3,0 4,7±2,8

При введении общепринятой величины отношения активности ММП к белку в сыворотке крови у исследуемых групп, была выявлена частота отклонений от группы контроля. Полученные данные (рисунок № 3) позволяют косвенно судить об участии сывороточных ММП в развитии ПЭ, так как были обнаружены достоверные данные об увеличении числа отклонений в этой группе обследуемых женщин. В целом частота отклонений ММР-2 в основной группе у женщин с ПЭ тяжелой степени во II триместре была выше в 5,5 раз, а в III триместре в 2,5раза по отношению к контрольной группе (Р< 0,05).

При сравнении частоты отклонений в подгруппах основной группы значительно больше были изменения при ПЭ тяжелой степени. Так во II триместре частота отклонений от группы контроля была больше практически в 4 раза, а в III триместре в 2 раза. В группе риска и в группе женщин с ПЭ умеренной степенью частота отклонений практически не отличалась от контрольной группы.

■ II триместр □ III триместр

ПЭ подгруппа 1 а. ПЭ подгруппа 1 Ь. Группа сравнения Контрольная группа

Рис.4. Частота отклонения ММП-2 и 9 в I, II, III группах (II и III триместры).

Частота отклонений ММР-9 в основной группе с ПЭ тяжелой степени был! также достоверно выше во II и III триместрах - в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (р <0,05). В группе ПЭ умеренной степени частота отклонения ММР-9 наблюдалась только в III триместре - в 1,5 раза выше по отношению :! контрольной группе (р< 0,05).

Следовательно, использование дополнительных маркеров диагностики , та^ ких как ФРП, матриксные металлопротеиназы - 2 и 9 в сыворотке крови в сочета ^ нии с ультразвуковой допплерометрией, в развития преэклампсии и степени тя-!

жести, в ранние сроки беременности, до развития клинической картины этого

осложнения, дает возможность своевременно проводить профилактические ме роприятия улучшая перинатальные исходы и снижая частоту осложнений у жен-[ щин. |

ВЫВОДЫ I

1. Беременность, осложненная ПЭ тяжелой степени, характеризовалась вы-1 сокой частотой развития плацентарной недостаточности (76,6%), индуцирован-1 ных преждевременных родов (93,8%) и оперативных родоразрешений (95,5%).

Новорожденные у этой группы женщин имели более низкие массо-ростовые показатели, ВЗРП (28,3%), низкую оценку состояния по шкале Апгар, осложнения раннего неонатального периода, недоношенными родились 88,5% детей.

2. Средние значения концентрации ФРП в сыворотке крови при физиологическом течении беременности напрямую зависят от сроков гестации (коэффициент корреляции R=0,338; Р=0,0049) и составляют во II триместре беременности 337,1±29,7 пг/мл, а в III триместре 477,5±80,8 пг/мл.

3. Концентрация ФРП в сыворотке крови у беременных с ПЭ тяжелой степени по сравнению с контрольной группой была ниже во II триместре - в 6 раз, в III триместре - в 4,5 раза, а при ПЭ умеренной степени во II и III триместре - в 3,5 раза (р<0,05).

4. Снижение концентрации ФРП в сыворотке крови коррелирует со степенью тяжести ПЭ (коэффициент корреляции R=0,596; Р=0,000). Концентрация ФРП при ПЭ тяжелой степени была в 2 раза ниже во II триместре и 1,5 раза в III триместре в сравнении с ПЭ умеренной степени (р<0,05), что дает возможность рекомендовать определение уровня ФРП во II триместре беременности, как предиктора ПЭ.

5. Уровень ФРП во II и III триместрах беременности находится в обратной зависимости от параметров кровотока: пульсационного индекса (R=-0,62; Р=0,01 и R=-0,74, Р=0,0000), систоло/диастолического отношения (R=-0,63; Р=0,01 и R=-0,53; Р=0,002) у женщин с ПЭ тяжелой степени.

6. Средние значения активности ММП-2 и 9 в сыворотке крови во II и в III триместрах достоверно не различаются при физиологическом и осложненном течении беременности. При ПЭ тяжелой степени частота отклонений от крайних границ распределения стандартизованной по белку активности ММП-2 во II триместре выше в 5,5 раз, в III триместре - в 2,5 раза и ММП-9 во II и III триместре -в 1,5 раза, чем при физиологическом течении беременности (р<0,05).

7. Наиболее прогностически значимыми ранними критериями развития

преэклампсии могут служить низкий уровень фактора роста плацента в сочетании с показателями допплерометрии, свидетельствующими о нарушении

кровотока в плаценте, что даёт возможность проведения своевременной аде кватной профилактики способствуя снижению частоты развития преэклам псии и степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования ПЭ у беременных группы риска в сроке 20-2 недель может быть использовано определение содержания ФРП в сыворотк крови, который снижается за 4 недели до развития клинических проявлений это го осложнения беременности.

2. При выявлении снижения уровня ФРП у беременных группы риска п развитию ПЭ во II триместре необходимо проведение ультразвуковой допплеро метрии с оценкой систоло/диастолического отношения и пульсационного индек са в сочетании с определением концентрации ФРП в сыворотке крови в динами ке.

3. Для обеспечения снижения частоты неблагоприятных исходов беремен ности у пациенток с ПЭ необходимо проведение комплексного этиопатогенетиче ского лечения, направленного на устранение эндотелиальной дисфункции ранних сроков гестации под контролем уровня ФРП в сыворотке крови в сочета нии с ультразвуковой допплеметрией.

4. При преэклампсии тяжёлой степени частота отклонений средних зна чений от крайних границ распределения стандартизированных по белк ММП-2 во II триместре выше в 5,5 раз, в III триместре в 2,5 раза и ММП-9 в II и III триместре в 1,5 раза в сочетании с ультразвуковой допплерометрие" (пульсационный индекс, систоло/диастолическим отношением) позволяе прогнозировать степень тяжести преэклампсии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ

1.Значение ангиогенных факторов при осложненом течении беременности у женщин с хронической венозной недостаточностью [Текст] / A.B. Соколян, A.B. Му-рашко, Л.В. Кречетова, М.М. Зиганшина, О.В. Шетнкова, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология.-2009.-№3.- С. 42-47.

2. Шетнкова, О.В. Прогностическая значимость фактора роста плаценты в развитии и течении преэклампсии. [Текст] / О.В. Шетикова, Л.Е. Мурашко, Г.Т.Сухих //Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине.-2009.-С.52.

3.Шетикова, О.В. Прогностическая ценность фактора роста плаценты в развити-еи преэклампсии [Текст] / О.В. Шетикова, Л.Е. Мурашко // Вестник РУДН.-2010.-№5,- С. 100-110.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ДД диастолическое артериальное давление

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

КСМА кровоток среднемозговой артерии

ММП-2 матриксная металлопротеиназа-2

ММП-9 матриксная металлопротеиназа-9

МПК маточно-плацентарный кровоток

мРНК матричная рибонуклеиновая кислота

НМППК нарушение маточно-плацентарного и\или плодово-

плацентарного кровотока

ОАА отягощенный акушерский анамнез

ПН плацентарная недостаточность

ПЭ преэклампсия

ПИ пульсационный индекс

СД систолическое артериальное давление

СЗРП синдром задержки развития плода

СПКЯ синдром поликистозных яичников

СЭФР сосудисто-эндотелиальный фактор роста

СДО систоло/диастолическое отношение

ТИМП тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ

ФПК фето-плацентарный кровоток

ФР фактор роста

ФРП фактор роста плаценты

ЭЦМ экстрацеллюлярный матрикс

Формат 60x90 'Аб. Тираж 100 экз. Заказ 98/бп. 1.п.л. Подписано в печать 12.04.2010

Оглавление диссертации Шетикова, Ольга Владимировна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Список сокращений:.

Глава I. Обзор литературы.

1.2 Роль ангиогенных факторов роста при преэклампсии.

1.3 Роль протеолитических ферментов в развитии преэклампсии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объем исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Общеклинические методы исследования.

2.2.3. Специальные методы исследования.

2.2.4. Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика, особенности течения беременности и исходы родов у обследованных женщин.

3.1.1. Анализ экстрагенитальной патологии.

3.1.2.Особенности гинекологического анамнеза в обследованных группах женщин.

3.1.3.Особенности акушерского анамнеза в обследованных группах женщин.

3.2. Особенности течения настоящей беременности в обследованных группах.

3.2.1. Анализ особенностей течения беременности и развития ПЭ в обследуемых группах женщин.

3.2.2. Данные функциональных методов исследования: допплерометрия сосудов фетоплацентарно комплекса и матки.

3.2.3. Исходы беременности и родов, состояние новорожденных в обследованных группах.

3.2.4. Характеристика новорожденных и течение неонатального периода в обследованных группах.

3.3. Исследование молекулярных маркеров (фактор роста плаценты, матриксных металлопротеиназ -2 и -9) в диагностике и оценке степени тяжести преэклампсии.

3.3.1. Исследование роли ФРП в развитии ПЭ.

3.3.2. Исследование уровня ММП-2 и 9 у обследованных женщин.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шетикова, Ольга Владимировна, автореферат

Актуальность темы

При современном уровне развития медицины преэклампсия (ПЭ) остается одной из важнейших проблем акушерства. Частота этого осложнения практически не снижается на протяжении последних двадцати лет и составляет по данным разных авторов 7-20% [13,14]. В России частота ПЭ занимает 3-е место в структуре материнской смертности [1]. Известно, что доля преждевременных родов при ПЭ достигает 20-30%, перинатальная заболеваемость и смертность в 3-4 раза превышает популяционную [1].

В патогенезе ПЭ принимает участие ряд тесно связанных между собой патологических процессов: нарушение инвазии трофобласта, процессов имплантации, дисфункция эндотелия, генерализованный сосудистый спазм, гипо-волемия, гипоксия органов и тканей, в том числе маточно-плацентарного комплекса [11].

Для физиологического развития и течения беременности необходима успешная имплантация эмбриона. При преэклампсии наблюдается торможение миграции и глубины инвазии трофобласта в том числе и за счет иммунологических и генетических отклонений. Поверхностное проникновение цитотрофоб-ласта при преэклампсии не сопровождается адекватной адаптацией спиральных артерий матки к развивающейся беременности и приводит к плацентарной недостаточности и продукции факторов, определяющих повреждение эндотелия [4,16].

Формирование плаценты является инвазивным процессом и неотъемлемо связано с разрушением базальной мембраны и экстрацеллюлярного матрикса, в котором принимают участие целый ряд ферментов, в том числе, матриксные металлопротеиназы (ММП). Основное значение этих ферментов состоит в регуляции и активации интенсивной тканевой перестройки. ММП представлены в неактивной форме, но после транспортировки в межклеточное пространство активируются целым каскадом других протеаз. В результате формирования плаценты происходит пролиферация клеток и перестройка в локальной сосудистой системе, сопровождающаяся активной деятельностью этих ферментов. Все эти изменения важны для успешного развития и течения беременности. Поэтому оценка уровня ММП является не только важным прогностическим фактором, но и мониторинговым показателем, отражающим успешное формирование плаценты. Влияние специфических активаторов или тканевых ингибиторов ММП на их активность приводит к изменению течения всего процесса формирования плаценты. В плаценте представлено множество изоформ ММП, по, как было показано в экспериментах in vivo, активное участие в процессе формирования плаценты принимают только ферменты 2-го и 9-го типов [133,136].

Контроль роста и развития плаценты осуществляется также и ангиоген-ными факторами, одним из которых является фактор роста плаценты (ФРП), оказывающий влияние на процессы миграции и инвазии клеток трофобласта. Изменения его уровня коррелирует с различными нарушениями функционирования плаценты в процессе гестации. Снижение содержания этого фактора в сыворотке крови беременных при преэклампсии указывает на нарушение пролиферации трофобласта и способствует повышению проницаемости эндотелия. В результате происходит поверхностная инвазия клеток трофобласта в спиральные артерии на ранних сроках беременности. Следовательно, изменение уровня ФРП может приводить к нарушению функции плаценты, что требует дальнейшего детального изучения и исследования[57].

До конца не изученным остается вопрос участия и роли ФРП и ММП в развитии ПЭ. Особенно актуальным при этом является анализ клиниколабораторных взаимоотношений этих факторов и особенностей течения беременности.

Цель исследования

Оптимизация методов прогнозирования (фактора роста плаценты и мат-риксных металлопротеиназ -2 и 9) ранней диагностики преэклампсии.

Задачи исследования

2. Изучить динамику содержания ФРП и активности ММП 2-го и 9-го типов в сыворотке крови беременных во II и III триместрах при физиологическом течении беременности.

4. Определить прогностические критерии ранней диагностики развития ПЭ с учетом оценки динамики уровня ФРП и активности ММП-2 и 9.

Научная новизна

Практическая значимость

Определены возможные прогностические критерии развития ПЭ, которые могут быть исследованы на ранних сроках беременности, на доклиническом этапе, и разработан алгоритм прогнозирования ранней диагностики преэклампсии. Это позволит своевременно начать профилактические мероприятия у этой группы женщин.

Исследование уровней ФРП и ММП-2 и 9 может быть использовано в клинической практике в качестве критериев дифференциальной диагностики у женщин с осложненным течением беременности, особенно после 20 недель.

Положения, выносимые на защиту:

2. Содержание фактора роста плаценты в сыворотке крови беременных коррелирует со степенью тяжести и сроками возникновения преэклампсии, с показателями кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод по данным ультразвуковой допплерометрии (повышение систоло/диастолического отношения и пульсационного индекса).

3. Определение активности матриксных металлопротеиназ-2 и 9, уровня фактора роста плаценты, в сыворотке крови в сочетании с проведением ультразвуковой допплерометрии может служить ранним прогностическим критерием нарушения процессов плацентации у женщин, входящих в группы риска по развитию ПЭ.

Список сокращений: вЕХИ специфический растворимый рецептор-1 для тирозинкиназы

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ДД диастолическое артериальное давление

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

КСМА кровоток среднемозговой артерии

ММП-2 матриксная металлопротеиназа-2

ММП-9 матриксная металлопротеиназа-9

МПК маточно-плацентарный кровоток мРНК матричная рибонуклеиновая кислота

НМППК Нарушение маточно-плацентарного и\или плодовоплацентарного кровотока

ОАА отягощенный акушерский анамнез

ПН плацентарная недостаточность

ПЭ преэклампсия

ПИ пульсационный индекс

СД систолическое артериальное давление

СЗРП синдром задержки развития плода

СПКЯ синдром поликистозных яичников

СЭФР сосудисто-эндотелиальный фактор роста

СДО систоло/диастолическое отношение

ТИМП тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ

ФПК фето-плацентарный кровоток

ФР фактор роста

ФРП фактор роста плаценты

ЭЦМ экстрацеллюлярный матрикс

Заключение диссертационного исследования на тему "ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ"

ВЫВОДЫ

1. Беременность, осложненная ПЭ тяжелой степени, характеризовалась высокой частотой развития плацентарной недостаточности (76,6%), индуцированных преждевременных родов (93,8%) и оперативных родоразрешений (95,5%). Новорожденные у этой группы женщин имели более низкие массо-ростовые показатели, ВЗРП (28,3%), низкую оценку состояния по шкале Ап-гар, осложнения раннего неонатального периода, недоношенными родились 88,5% детей.

2. Средние значения концентрации ФРП в сыворотке крови при физиологическом течении беременности напрямую зависят от сроков гестации (коэффициент корреляции R=0,338; РЮ,0049) и составляют во II триместре беременности 337,1±29,7 пг/мл, а в III триместре 477,5±80,8 пг/мл.

6. Средние значения активности ММП-2 и 9 в сыворотке крови во II и в III триместрах достоверно не различаются при физиологическом и осложненном течении беременности. При ПЭ тяжелой степени частота отклонений от крайних границ распределения стандартизованной по белку активности ММП-2 во II триместре выше в 5,5 раз, в III триместре — в 2,5 раза и ММП-9 во II и III триместре - в 1,5 раза, чем при физиологическом течении беременности (р<0,05).

7. Наиболее прогностически значимыми ранними критериями развития преэклампсии могут служить низкий уровень фактора роста плацента в сочетании с показателями допплерометрии, свидетельствующими о нарушении кровотока в плаценте, что даёт возможность проведения своевременной адекватной профилактики способствуя снижению частоты развития преэклампсии и степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования ПЭ у беременных группы риска в сроке 2022 недель может быть использовано определение содержания ФРП в сыворотке крови, который снижается за 4 недели до развития клинических проявлений этого осложнения беременности.

2. При выявлении снижения уровня ФРП у беременных группы риска по развитию ПЭ во II триместре необходимо проведение ультразвуковой доппле-рометрии с оценкой систоло/диастолического отношения и пульсационного индекса в сочетании с определением концентрации ФРП в сыворотке крови в динамике.

3. Для обеспечения снижения частоты неблагоприятных исходов беременности у пациенток с ПЭ необходимо проведение комплексного этиопатоге-нетического лечения, направленного на устранение эндотелиальной дисфункции с ранних сроков гестации под контролем уровня ФРП в сыворотке крови в сочетании с ультразвуковой допплеметрией.

4. С целью прогнозирования ПЭ у беременных группы риска может быть использовано определение частоты отклонений средних значений от крайних границ распределения стандартизированных по белку ММП-2 и ММП-9 типов в сыворотке крови во II и III триместре в сочетании с ультразвуковой допплерометрией (пульсационный индекс, систоло/диастолическим отношением).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шетикова, Ольга Владимировна

1. Айламазян, Э.К. Гестоз: теория и практика Текст.: монография / Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая. М.: «МЕДпресс-информ», 2008.- 272с. - Библиогр.: с.23 -189.

2. Бурлев, В.А. Ангиогенез и ангиогенные факторы роста в репродуктивной системы у женщин Текст. / В.А. Бурлев, C.B. Павлович // Проблемы репродукции.-1999.-№5.- С. 6-14.

3. Бурлев, В.А. Клинико-диагностическое значение определения фактора роста плаценты у беременных с хронической плацентарной недостаточностью Текст. / В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева, B.JI. Тютюнник // Проблемы репро-дукции.-2001.-№5.- С. 31 -34.

4. Инвазия трофобласта и её роль в патогенезе гестоза Текст. / И.М.Поздняков [и др.] // Акушерство и гинекология.-2008.-№6.-С. 3-6.

5. Кулаков, В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция Текст.: руководство для врачей / В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, B.JI. Тютюнник.-М.Медицина,2004.-494с.- Библиогр.: с. 13-72

6. Мозговая, Е.В. Диагностика и медикаментозная коррекция эндотели-альной дисфункции при гестозе Текст.: афтореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.01./ Мозговая Елена Борисовна;[Санкт-Питер. мед. инс-т.].- Спб, 2004.-30с.- Библиогра.: с. 10-22.

7. Молекулярные маркеры в оценке степени тяжести гестоза Текст. / И.С. Сидорова [и др.] // Акушерство и гинекология.- 2008.-№4.-С.6-11.

8. Мурашко, JI.E. Роль эндотелия в патогенезе гипертензии при беременности Текст. /JI.E. Мурашко, И.В. Тумбаев, О.Н. Ткачёва // Проблемы бе-ременности-2006.-№11.-С.49-54.

9. Оценка степени тяжести гестоза Текст. / Сидорова И.С [и др.] // Акушерство и гинекология.-2008.-№3.-С.40-43.

10. Патогенез гестоза как проявление иммунокомплексной патологии эндотелия Текст. / Сидорова И.С [и др.] // Акушерство и гинекология.-2008.-№6.-С.13-18

11. Прогностическая значимость молекул адгезии клеток сосудов в оценке степени тяжести гестоза Текст. / Шеманаева Т.В. [и др.] // Акушерство и ги-некология.-2008.-№2.-С.16-19.

12. Серов, В.Н. Эклампсия Текст.: руководство для врачей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А. Ю. Лубнин. М.: Медицинское информационное агенство, 2002. - 462с,- Библиогр.: с.201-269.

13. Сидельникова, В.М. Гемостаз и беременность Текст.: монография /.

14. B.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков,- М.:«Триада-Х». 2004.-208с.- Библиогр.: с. 34-47.

15. Сидорова, И.С. Гестоз Текст. / И.С. Сидорова. М.Медицина, 2003.-415с.- Библиогр.: с. 24-265.

16. Соболева, Г.М. Семейство матриксных металлопротеиназ: общая характеристика и физиологическая роль Текст. / Г.М. Соболева, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. 2007. - №1. - С. 5-8.

17. Соболева, Г.М. Активность матриксных металлопротеиназ -2 и -9 в сыворотке крови Текст. / Г.М. Соболева, A.B. Шуршалина, Г.Т. Сухих // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2006.- Т. 141.- №2.1. C.210-213.

18. Соловьева, Н.И. Основные металлопротеиназы соединительно-тканого матрикса Текст.: (обзор) / Н. И. Соловьева //Биоорганическая химия.-1994.- Т.20.- № 2.-С.143-150.

19. Ушакова, Г.А. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод при гестозе различной степени тяжести Текст. / Г.А. Ушакова, Ю.В. Рец // Акушерство и гинекология.-2008.-№4.-С.11-15.

20. Хасисов, П.З. Металлопротеиназы матрикса нормальных тканей человека Текст. /. П.З. Хасисов // Биохимия.- 2001. -Т.66- Вып.2.- С. 167-179.

21. Шалина, Р.И. Состояние здоровья женщин после перенесенного гестоза Текст. / Р.И. Шалина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. 2004.-Т.№5,- С. 59-63.

22. Шифман, Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдром Текст. / Е.М. Шифман.- Петрозаводск.:«ИнтелТек», 2003.-429с.-Библиогр.: с. 80-127.

23. Aggarwal, Р.К. Low urinary placental growth factor is a marker of preeclampsia. Текст. / Р.К. Aggarwal, V. Jain, V. Sakhuja // J. Kidney Int. 2006.-Vol.69.-№3.-P.621-624.

24. Ahmad, S. Elevated placental soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 inhibits angiogenesis in preeclampsia Текст. / S. Ahmad, A. Ahmed // J. Circ. Res. 2004.-Vol.29.-№9.-P.884-891.

25. Ahmed, A. Regulation of placental vascular endothelial growth factor (VEGF) and placenta growth factor (PIGF) and soluble Flt-1 by oxygen-a review Текст. / A. Ahmed, C. Dunk, S. Ahmad //J. Placenta.-2000.-Vol.21.-P.16-24.

26. Allaire, A.D. Placental apoptosis in preeclampsia Текст. / A.D. Allaire, K.A. Ballenger, S.R. Wells // J. Obstet. Gynecol. 2000,-Vol. 96.-№2.- P.271-276.

27. Anthony, R.V. Transcriptional regulation in the placenta during normal andcompromised fetal growth factor Текст. / R.V. Anthony, S.W. Limesand, K.M. Jeckel // J. Biochem. Soc. Trans.-2001.-Vol.29.-№2.-P.42- 48.

28. Athayde, N. Matrix metalloproteinase-9 in preterm and term human parturition Текст. / N. Athayde, R. Romero, R. Gomez // J Matern. Fetal Med.-1999.-Vol.8.-P.213-219.

29. Banzola, I. Performance of a panel of maternal serum markers in predicting preeclampsia at 11-15 weeks' gestation Текст. /1. Banzola, A. Farina, M. Concu // J. Prenat Diagn.- 2007.-Vol.27.-№11.-P.1005-1010.

30. Bass, K. N. Tissue inhibitor of metalloproteinase-3 expression is upregu-lated during human cytotrophoblast invasion in vitro Текст. / К. N. Bass, E. Ha-ward, S. P. Hawkes //J. Dev. Genet.-1997.-Vol.21.-№l.-P.61-67.

31. Baumann, M.U. Serum markers for predicting pre-eclampsia Текст. / M.U. Baumann, N.A. Bersinger, D.V. Surbek // J. Mol. Aspects Med. -2007.-Vol.28.-№2.-P.227-244.

32. Bauvois, В. Transmembrane proteases in cell growth and invasion: new contributors to angiogenesis Текст. / В. Bauvois // J. Oncogene.-2004.-Vol.23.-№2.-P.317-329.

33. Bdolah, Y. Recent advances in understanding of preeclampsia Текст. / Y. Bdolah, S.A. Karumanchi, B.P. Sachs // J. Croat Med- 2005.-Vol.46.-№5.-P.728-736.

34. Bdolah, Y. Twin pregnancy and the risk of preeclampsia: bigger placenta or relative ischemia? Текст. / Y. Bdolah, С. Lam, A. Rajakumar // J. Obstet Gyne-col.-2008.-Vol.l98.-№4.-P.428.-435.

35. Berkane, N. Angiogenic factors in preeclampsia: so complex, so simple? Текст. / N. Berkane, G. Lefevre, A. Hertig // J. Nephrol Dial Transplant.-2007.-Vol.22.-№10.-P.2753-2756.

36. Bilodeau, J.F. Current concepts in the use of antioxidants for the treatment of preeclampsia Текст. / J.F Bilodeau, C.A Hubel // J Obstet. Gynaecol. Can. 2003.-Vol.25. - №9.- P.742-750.

37. Bjorn, S.F. Messenger RNA for membrane-type 2 matrix metalloprotei-nase, MT2-MMP, is expressed in human placenta of first trimester Текст. / S.F. Bjorn, N. Hastrup, J.F. Larsen // J. Placenta. -2000.- Vol.21.-P. 170-176.

38. Borkakoti, N. Structural studies of matrix metalloproteinases Текст. / N. Borkakoti // J. Mol. Med.-2001 .-Vol.78.-P.261-268.

39. Boulanger, H. New insights in the pathophysiology of preeclampsia and potential therapeutic implicationsTeKCT. / H. Boulanger, M. Flamant //J. Nephrol Ther.-2007.-Vol.3.-№7.-P.43 7-348.

40. Breier, G. Angiogenesis in embryonic development Текст. / G. Breier // J. Placenta. 2000.- Vol.21.- №3,- P.l 1-15.

41. Brew, K. Tissue inhibitors of metalloproteinases: evolution, structure and function Текст. / К. Brew, D. Dinakarpandian, H. Nagase // J. Biochim. Biophys. Acta.-2000.- Vol. 1477.-P.267-283

42. Buhimschi, C.S. Fractional excretion of angiogenic factors in women with severe preeclampsia Текст. / C.S. Buhimschi, L. Magloire, E. Funai // J. Obstet. Gynecol.- 2006.-Vol.l07.-№5.-P. 1103-1113.

43. Buhimschi, C.S. Urinary angiogenic factors cluster hypertensive disorders and identify women with severe preeclampsia Текст. / C.S. Buhimschi, E.R. Nor-witz, E. Funai // J. Obstet. Gynecol.- 2005.- Vol.l93.-№6.-P.2181-2182.

44. Burton, G.J. Placental vascular morphodenesis Текст. / G.J. Burton, D.S. Charnock-Jones // Best practice&research.-2000.-Vol.l4.-№6.-P.953-968.

45. Campbell, S. Chorionic villus sampling as a source of trophoblasts Текст. / S. Campbell, J.H. Park, J. Rowe // J. Placenta.- 2007.-Vol.28.-№11.-P.ll 18-1122.

46. Campbell, S. Interaction of Cocultured Decidual Endotelial Cells and Cy-totrophoblasts in Preeclampsia Текст. / S. Campbell, J. Rowe, С.J. Jackson //J. Biol. Reprod.-2004.-Vol.71.-P.244-252.

47. Carmeliet, P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis Текст. / P. Carmeliet //J. Nat. Med.-2000.-Vol.6. -№4.- P.389-395.

48. Chaiworapongsa, T. Evidence supporting a role for blockade of the vascular endothelial growth factor system in the pathophysiology of preeclampsia Текст. / Т. Chaiworapongsa, R. Romero, J. Espinoza // J. Obstet. Gynecol.-2004.-Vol. 190.-P.1541-1547.

49. Chiro, R. Novel functions of TIMPs in cell signaling Текст. / R. Chiro, X.W. Liu, K.K. Jung // J. Cancer Metastasis. -2006.-Vol. 25.-№l.-P.99-l 13.

50. Chung, I. B. Expression and regulation of vascular endothelial growth factor in a first trimester trophoblast all line Текст. / LB. Chung, F.D. Yelian, F.M. Zaher // J. Placenta.-2000.-Vol.21,- №4.- P.320-324.

51. Cockle, J.V. Matrix metalloproteinases and their tisse inhibitors in preterm perinatal complications Текст. / J.V. Cockle, N. Gopichandran, J.J. Walker //J. Re-prod. Sci. -2007.-Vol. 14.-№7.-P.629-645.

52. Coolman, M. Matrix metalloproteinase-9 gene 1562CVT polymorphism mitigates preeclampsia Текст. / M. Coolman, M. Maat. W.L. Van Heerde // J. Pla-centa.-2007.-Vol.28.-№7.-P.709-713.

53. Cooper, J. VEGF mRNA levels in placentae from pregnancies complicated by preeclampsia Текст. / J. Cooper //J. Obstet. Gynaecol.-1999.-Vol.l03.-P.l 191— 1196.

54. Cross, J. C. The genetics of pre-eclampsia: a feto-placental or maternal problem? Текст. / J. C. Cross // J. Clin. Genet. 2003.-Vol.64.-№2.-P.96-103.

55. Davison, J.V. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia Текст. / J.V. Davison, V. Homuth, A. Jeyabalan // J. Soc. Nephrol.-2004.-Vol. 15.-P.2440-2448.

56. De Jager, C.A. MMP-9, placental syncytiotrophoblast and the endothelial dysfunction of preeclampsia Текст. / C.A. De Jager, E.A. Linton, I.Spyropoulou // J.Placenta.-2003.-Vol.24.-№ 1 .-P. 84-91.

57. Fedele, A.O. Regulation of gene expression by the hypoxia-induciblefactors Текст. /А.О. Fedele, L.W. Murray, D.J. Peet //J. Molecular In-terventions.-2002.-Vol.2.-P.229-243.

58. Fisher, S.J. The placental problem: linking abnormal cytotrophoblast dif-fentia-tion to the maternal symptoms of preeclampsia Текст. / S.J. Fisher //J. Re-prod. Biol. Endocrinol.-2004.-Vol.2.-P.53-68.

59. Foyouzi, N. Placental growth factor in the cerebrospinal fluid of women with preeclampsia Текст. / N. Foyouzi, E.R. Norwitz, L.C.Tsen //J. Gynaecol. Ob-stet.-2006.-Vol.92.-№l.P.32-37.

60. Fraser, R. Interleukin-4 -590 (C>T), toll-like receptor-2 +2258 (G>A) and matrix metalloproteinase-9 -1562 (C>T) polymorphisms in pre-eclampsia Текст. / R. Fraser, J.J. Walker, U.V. Ekbote // BJOG.-2008.-Vol.l 15.-№8.-P. 1052-1056.

61. Galewska, Z. Gelatinase matrix metalloproteinase (MMP)-2 and MMP-9 of the umbilical cord blood in preeclampsia Текст. / Z. Galewska, L. Romanowicz, S. Jaworski //J. Clin. Chem. Lab. Med. -2008.-Vol.46.-№4.-P.517-522.

62. Garovic, V.D. Urinary podocyte excretion as a marker for preeclampsia Текст. / V.D. Garovic, S.J. Wagner, S.T. Turner //J. Obstet. Gynecol.-2007.- №7,-P. 196-220.

63. Goldman-Wohl, D. Regulation of trophoblast invasion: from normal implantación to preeclampsia Текст. / D. Goldman-Wohl, S. Yagel // J. Mol. Cell En-docrinol.-2002.-Vol.22.-№12.-P.233-238.

64. Harma, M. Oxidative stress in women with preeclampsia Текст. / M. Harma, O. Erel //J. Obstet. Gynecol.-2005.-Vol.l92.-№2.-P.656-657.

65. Helske, S. Expression of vascular endothelial growth factor receptors 1, 2 and 3 in placentas from normal and complicated pregnancies Текст. / S. Helske, P. Vuorela, O. Carpen//J. Mol. Hum. Reprod.-2001.-Vol.7.-№2.-P.205-210.

66. Hertig, A. Maternal serum sFlt 1 concentration is an early and reliable predictive marker of preeclampsia Текст. / A. Hertig, N. Berkane, G. Lefevre // J. Clinical Chemistry.-2004.-Vol.50.-P. 1702-1703.

67. Huisman, M.A. Matrix-metalloproteinase activity in first trimester placental bed biopsies in further complicated and uncomplicated pregnancies Текст. / M.A. Huisman, A. Timmer , M. Zeinstra // J. Placenta.-2004.-Vol.25.-№4.-P.253-258.

68. Hunter, A. Serum levels of vascular endothelial growth factor in preeclamptic and normotensive pregnancy Текст. /А. Hunter, M. Aitkenhead, C. Caldwell // J. Hypertension.-2000.-Vol.36.- №6,- P.965-969.

69. Ke, Y. Involvement of matrix metalloproteinase-2,-9, and inhibitors of me-talloproteinase-1, 2 in occurrence of the accrete placenta Текст. / Y. Ke, J.H. Lu, B.L.Yang // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.-2006.-Vol.41 ,-№5.-Р.311-314.

70. Lam, C. Circulating angiogenic factors in the pathogenesis and prediction of preeclampsia Текст. / С. Lam, K.H. Lim, S.A. Karumanchi //J. Hypertension.-2005.-Vol.46.-P. 1077—1085.

71. Lash, G. E. Vascular endothelial growth factor and placental growth factor release in cultured trophoblast cells under different oxygen tensions Текст. / G. E. Lash, С. M. Taylor, A. J. Trew // J. Growth Factors.-2002.-Vol.20.-№4.-P.189-196.

72. Lee, K.J. Vascular endothelial growth factor induces endothelin-1 production via matrix metalloproteinase-2 rather than endothelin-converting enzyme-1 Текст. / K.J. Lee, M.K. Kim, Y.H. Park // J. Hypertens pregnancy.-2007.-Vol.26,-№2.-P. 189-199.

73. Lei, T. Influences of Extracellular Matrix and of Conditioned Media on Differentiation and Invasiveness of Trophoblast Текст. / T. Lei, H.P. Hohn, R. Behr //J. Placenta.-2007.-Vol.28.-№1.-P.14-21.

74. Levine, R.J. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. Текст. / R.J. Levine, C. Lam, C. Qian // Engl. J Med.-2006.-Vol.7.-№10.-P.992-1005.

75. Levine, R.J. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia Текст. / R.J. Levine, S.E. Maynard, C. Qian // Engl. J Med.-2004.-Vol.350.-P.672-683.

76. Levine, R.J. Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia Текст. / RJ. Levine, R. Thadhani, C. Qian //JAMA-2005.-Vol.293.-P.77-85.

77. Li H., Gu В., Zhang Y. Hypoxia-induced increase in soluble Flt-1 production correlates with enhanced oxidative stress in trophoblast cells from the human placenta Текст. / H. Li, В. Gu, Y. Zhang // J. Placenta.-2005.-Vol.26.-№3.-P.210-217.

78. Li, J.K. Differences between the expression of matrix metalloproteinase-2,9 in preeclampsia and normal placental tissues Текст. / J.K. Li, Q. Xiong, S. Zhou // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.-2007.-Vol.42.-№2.-P.73-75.

79. Lindheimer, M.D. Explaining and predicting preeclampsia Текст. / M.D. Lindheimer, J.G Umans //N Engl. J Med.-2006.-Vol.7.-№10.-P.l 056-1058.

80. Livingston, J. C. Placenta growth factor is not an early marker for the development of severe preeclampsia Текст. / J. C. Livingston, L. A., Gorski, P. Neb-lett // J. Obstetrics & Gynecology. -2001.-Vol.184.-№6-P. 1218-1220.

81. Lockwood, C.J. Cell-expressed Tissue Factor in Human Pregnancy and Its Involvement in Hemostasis and Preeclampsia-related Angiogenesis Текст. / C.J Lockwood, G. Krikun, R. Caze // Ann N Y Acad. Sci.- 2008.-Vol.l 127.-P.67-72.

82. Mahameed, S. The effect of serum from women with preeclampsia on JAR (trofoblast-like) cell line Текст. / S. Mahameed, S. Goldman, D. Gabarin // J. Soc. Gynecol. Inwestig.-2005.-Vol. 12.-№6.-P.45-50.

83. Malemud, C.J. Matrix metalloproteinases in health and disease: an overview Текст. / C.J. Malemud //J. Front Bioci.-2006.-Vol.l.-№11.-P. 1696-1701.

84. Masuyama, H. Circulating angiogenic factors in preeclampsia, gestational proteinuria, and preeclampsia superimposed on chronic glomerulonephritis Текст. / H. Masuyama, N. Suwaki, H. Nakatsukasa \\ J. Obstet. Gynecol.- 2006.-Vol.194,-№2.-P.551-556.

85. Maymon, E. A role for the 72 kDa gelatinase (MMP-2) and its inhibitor (TIMP-2) in human parturition, premature rupture of membranes and intraamniotic infection Текст. / E. Maymon, R. Romero, P. Pacora //J. Perinat. Med.-2001.-Vol.29.-№4.-P.308-316.

86. Merchant, S.J. The role of matrix metalloproteinases in vascular function: for normal pregnancy and preeclampsia Текст. / S.J. Merchant, S.T. Davidge // BJOG.-2004-Vol. Ill .-№9.-P.931-939.

87. Merchant, S.J. The effects of preeclampsia and oxygen environment on endothelial release of MMP-2 Текст. / S.J. Merchant, H. Narumiya, L.J. Guilbert // J. Hypertens Pregnancy.- 2004.- Vol.23.-№1.-P.47-60.

88. Michael, A. MMP-9 activity in urine of patients at risk premature delivery Текст. / A. Michael, G. Xinhua, G. Warwick // J. Obstet. Gynecol.- 1999,-Vol. 181.-P.387-388.

89. Mignini, L.E. Mapping the theories of preeclampsia: The need for systematic reviews of mechanisms of the disease Текст. / L.E. Mignini, J. Villar, K.S Khan // American Journal of Obstetrics & Gynecology.-2006.-Vol.l94.-P.317-321.

90. Moore Simas, T.A. Angiogenic factors for the prediction of preeclampsia in high-risk women Текст. /Т.А Moore Simas, S.L. Crawford, M.J. Solitro //J. Obstet. Gynecol.-2007.-Vol.l97.-№3.-P.244-248.

91. Moretti, M. Increased breath markers of oxidative stress in normal pregnancy and in preeclampsia Текст. / M. Moretti, M. Phillips, A. Abouzeid //J. Obstet. Gynecol.-2004-Vol.l90.-№5.-P.1184-1190.

92. Muller, P.R. Circulating angiogenic factors and abnormal uterine artery Doppler velocimetry in the second trimester Текст. / P.R. Muller, A.H. James, A.P. Murtha //J. Hypertens Pregnancy.- 2006.-Vol.25.-№3.-P.l83-192.

93. Munaut, C. Hypoxia is responsible for soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 (VEGFR-1) but not for soluble endoglin induction in villous trophoblasts Текст. / С. Munaut, S. Lorquet, C. Pequeux // J. Hum. Reprod.-2008.-Vol.l4.-P.48-61.

94. Murphy, G. Mechanisms for pro matrix metalloproteinase activation Текст. / Murphy G., Stanton H., Cowell S. // APMIS.-1999.-Vol.l07.-P.38-44.

95. Mutter, W.P. Molecular mechanisms of preeclampsia Текст. / W.P. Mutter, S.A. Karumanchi//J. Microvasc. Res.-2008.-Vol.75.-№l.-P.l-8.

96. Myers, J.E. MMP-2 levels are elevated in the plasma of women who subsequently develop preeclampsia Текст. / J.E. Myers, S.J. Merchant, M. Macleod //J. Hypertens Pregnancy.-2005.-Vol.24.-№2.-P. 103-115.

97. Nagase, H. Matrix metalloproteinases Текст. / H. Nagase, J.F. Woess-ner // J. Biol. Chem.-1999.-Vol. 274-P.1491-1494.

98. Nakano, M. Membrane-type 1 matrix metalloproteinase is induced in decidual stroma without direct invasion by trophoblasts Текст. / M. Nakano, Т. Нага, Т. Hayama //J. Mol. Hum. Reprod.-2001.-Vol. 7.-P.271-277.

99. Narumiya, H. MMP-2 is elevated in the plasma of women with preeclampsia Текст. / H. Narumiya, Y. Zhang, С. Fernandez-Patron // J. Hypertens Pregnancy. -2001 .-Vol.20.-№2.-P. 185-194.

100. Ong, S. Angiogenesis and placental growth in normal and compromised pregnancies Текст. / S., Ong, G. Lash, P.N. Beker // Best practice&research.-2000.-Vol. 14.-№6.-P.969-980.

101. Pang, Z.J. Expression profile of trofoblast invasion-associated denes in preeclamptic placenta Текст. / Z.J. Pang, F.Q. Xing // J. Biomed. Sci.-2003.-Vol. 60.-№2.-P.97-101.

102. Papageorghiou, A.T. Uterine artery Doppler screening for adverse pregnancy outcome Текст. / A.T. Papageorghiou., N. Roberts //J. Obstet. Gynecol.-2005.-Vol. 17.-№6.-P.584-590.

103. Park, S.Y. Increased sFlt-1 to P1GF ratio in women Текст. / S.Y. Park, M.H. Lee, D.J. Kim //J Korean Med. Sci.-2007.-Vol.22.-№5.-P.873-877.

104. Petersen, T.M. Angiogenic proteins: possible markers of physiopatho-logical processes during fetal development Текст. / T.M. Petersen, T. Larsen, H.J. Nielsen // Ugeskr. Laeger.-2003.-Vol.l65.-№32.-P.3082-3087.

105. Pilka, R. Significance of matrix metalloproteinases in pregnancy Текст. / R. Pilka, M. Prochazka, M. Kudela //J. Ceska Gynekol. -2003.-Vol. 68.-№4.-P.259-264.

106. Porter, S. The ADAMTS metalloproteinases Текст. / S. Porter, I.M. Clark, L. Kevorkian // J. Biochem. -2005.-Vol.15.-P. 15-27.

107. Pridjian, G. Preeclampsia: past 1-clinical and pathophysiologyc considerations Текст. / G. Pridjian, J.B. Puschett // J. Obstet. Gynecol.-2002.-Vol.57.-P.598-618.

108. Qiao, C. Expression of trophoblast invasion related genes mRNA and protein in human placenta in preeclampsia Текст. / С. Qiao, S.L. Zhang, Q.D. Lin // Zhonghua Fu Ke Chan Za Zhi.-2006.-Vol.41 ,-№8.-P.509-513.

109. Qiao, C. The role of KISS-1 and MMP-9 in regulation of invasion of trophoblasts Текст. / С. Qiao, D.L. Cheng, S.L. Zhang // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. -2005.-Vol.85.-№12.-P.839-842.

110. Raffetto, J.D. MMPs and their inhibitors in vascular remodeling and vascular disease Текст. / J.D. Raffetto, R.A. Khalil // J. Biochem. Pharmacol.-2008.-Vol. 75.-№2.-P.346-359.

111. Redman, C.W. Preeclampsia, the placenta and the maternal systemic inflammatory response Текст. / C.W. Redman, I.L. Sargent //J. Placenta.-2003.-Vol.24.-P.21-24.

112. Reister, F. Altered proteases expression by periarterial trophoblasts cells in severe early-onset preeclampsia with IUGR Текст. / F. Reister, J.C. Kingdom, P. Ruck // J. Placenta. -2006.-Vol.34.-№4.-P.272-279.

113. Reuvekamp, A. Selective deficit of angiogenic growth factors characterises pregnancies complicated by preeclampsia Текст. / A. Reuvekamp, F.V. Vels-ing-Aarts, I.E. Poulina // J. Obstet Gynaecol.- 1999.-Vol.l06.-№10.-P.1019-1022.

114. Richard, J. Urinary Placental Growth Factor and Risk of Preeclampsia Текст. / J.Richard, M.D. Levine, M.S. Cong Qian // JAMA.-2005.- Vol. 293- №1.-P.77-85.

115. Riley, S. Involvement of matrix metalloproteinases -2 and 9, tissue inhibitor of metalloproteinases and apoptosis in tissue remodelling in the sheep placenta Текст. / S. Riley, C.J Webb, R. Leask // J. Reprod. Fertil.-2001.-Vol. 118.-P. 19-27.

116. Riley, S.С. Secretion of MMPs -2 end 9 and tissue inhibitor of metallo-proteinases into the intrauterine compartments during early pregnancy Текст. / S.С. Riley, R. Leask, T. Chard // J. Mol. Hum. Reprod. -1999.-Vol. 5.-№4.-P.376-381.

117. Riley, S.C. Involvement of MMPs-2 and 9, tissue inhibitor of metallo-proteinases and apoptosis in tissue remodeling in sheep placenta Текст. / S.C. Riley, C.J. Webb, R. Leask//J. Reprod. Fertil.-2000.-Vol.l 18.-№1.-P.19-27.

118. Roberts, J.M. Pathogenesis and genetic of preeclampsia Текст. / J.M. Roberts, D. W. Cooper//J. Lancet.-2001.-Vol.357.-P.53-56.

119. Robinson, C.J. Evaluation of placenta growth factor and soluble Fms-like tyrosine kinase -1 receptor levels in mild and severe preeclampsia Текст. / C.J. Robinson, D.D. Johnson, E.Y. Chang // J. Obstet. Gynecol.- 2006.-Vol.l95.-№1.-P.255-259.

120. Rundhaud, J.E. Matrix metalloproteinases end angiogenesis Текст. / J.E. Rundhaud //J. Cell. Mol. Med.-2005.-Vol.9.-№2.-P.267-285.

121. Sane, D.C. Angiogenic growth factors and hypertension Текст. / D.C. Sane, L. Anton, K.B. Brosnihan//J. Angiogenesis.-2004.-Vol.7.-№3.-P.193-201.

122. Schmidt, M. Altered angiogenesis in preeclampsia: evaluation of a new test system for measuring placental growth factor Текст. / M. Schmidt, С. Dogan, С. Birdir//J Clin. Chem. Lab. Med.-2007.-Vol.45.-№11.-P. 1504-1510.

123. Shaila, J.M. The role matrix metalloproteinases in vascular function: implications for normal pregnancy and preeclampsia Текст. / J.M. Shaila, S.T. Da-vidge // ВJOG.-2004.-Vol. 111 -P.931 -939.

124. Shen, H. Analysis of placental growth factor in placentas of normal pregnant women and women with hypertensive disorders of pregnancy Текст. / H.

125. Shen, H. Liu, H. Chen 11 J. Huazhong Univ. Sci. Technolog Med. Sci.-2006.-Vol.26.-№1.-P.l 16-119.

126. Sibai, B. Preeclampia Текст. / В. Sibai, G. Dekker, M. Kupferations // J. Lancet.-2005.-Vol.365.-P.785-799.

127. Sikkema, J.M. Placental superoxide is increased in preeclampsia Текст. / J.M. Sikkema, A. Franx//J. Placenta.-2001- Vol.22.-№4.-P.304-308.

128. Smith, S.K. Angiogenic growth factor expression in placenta Текст. / S.K. Smith, Y. He, D.E. Clark //J. Semin. Perinatal.-2000.-Vol.l .-P.82-86.

129. Solomon, C.G. Preeclampsia searching for the cause Текст. / C.G. Solomon, E.W. Seely //N. Engl. J Med.-2004.-Vol. 350.-№7.-P.641-642.

130. Staun-Ram, E. Human trophoblast function during the implantation process Текст. / E. Staun-Ram, E. Shalev //J. Reprod. Biol. Endocrinol.-2005.-Vol.20.-№3.-P.56.

131. Stepan, H. Elevated sFltl level and preeclampsia with parvovirus-induced hydrops Текст. / H. Stepan, R. Faber // N. Engl. J Med.-2006.-Vol.354.-P.1857-1858.

132. Stepan, H. Soluble fms-like tyrosine kinase -1 Текст. / H. Stepan, A. Geide, R. Faber//N. Engl. J Med.- 2004.- Vol.351.- №21.- P. 2241-2242.

133. Sternlicht, M.D. How matrix metalloproteinases regulate cell behavior Текст. /M.D. Sternlicht, Z. Werb //J. Cell Dev. Biol.-2001.-Vol.-17.-P.463-516.

134. Strevens, H. Glomerular endotheliosis in normal pregnancy and preeclampsia Текст. / H. Strevens, D. Wide-Swensson, A. Hansen // BJOG.-2003.-Vol.110.-P.831-836.

135. Su, Y.N. Decreased maternal serum placenta growth factor in early second trimester and preeclampsia Текст. / Y.N. Su, C.N. Lee, W.F. Cheng // J. Obstet. Gynecol.- 2001.-Vol.97 .-№6.-P.898-904.

136. Tidwell, S.C. Low maternal serum levels of placenta growth factor as an antecedent of clinical preeclampsia Текст. / S.C. Tidwell, H.N. Ho, W.H. Chiu //J. Obstet. Gynecol.-2001 .-Vol. 184.-P. 1261-1272.

137. Tjoa, M.L. Markers for presymptomatic prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction Текст. / M.L. Tjoa, C.B. Oudejans, J.M. Vugt // J. Hypertens Pregnancy.-2004.-Vol.23,-№2.-P. 171-189.

138. Torry, D.S. Determinants of placental vascularity Текст. / D.S.Torry, M. Hinrichs, R.J.Torry // J Reprod. Immunol.- 2004.-Vol.5 l.-№4.-P.257-268.

139. Torry, D.S. Expression and function of placenta growth factor: implications for abnormal placentation Текст. / D.S. Torry, D. Mukherjea, J. Arroyo //J. Soc. Gynecol. Investig.-2003.-Vol.l0.-№4.-P.178-88.

140. Torry, D.S. Preeclampsia is associated with reduced serum levels of placenta growth factor Текст. / D.S. Тогту, H.S. Wang, .H.T. Wang //J. Obstet. Gynecol. -1998.-Vol.l79.-№6.-P. 1539-1544.

141. Tsatsaris, V. Circulating angiogenic factors and preeclampsia Текст. / V. Tsatsaris, F. Goffm, J.M Foidart //N. Engl. J Med.-2004.-Vol.350.-P.2003-2004.

142. Unal, E. Second-trimester angiogenic factors as biomarkers for futureonset preeclampsia Текст. / E. Unal, C. Robinson, D. Johnson // J. Obstet. Gynecol.-2007,-Vol. 197.-№2.-P.211-214.

143. VanWijk, M.J. Vascular function in preeclampsia Текст. / M.J. Van-Wijk, K. Kublickiene, K. Boer //J. Cardiovasc. Res.-2000.-Vol.47-P.38-48.

144. Vatten, L.J. Changes in circulating level of angiogenic factors from the first to second trimester as predictors of preeclampsia Текст. / L.J. Vatten, A. Eskild, T.I. Nilsen// J. Obstet. Gynecol.- 2007.-Vol.l96.-№3.-P.239-246.

145. Vegh, G.L. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in gestational trophoblastic diseases and normal placenta Текст. / G.L. Vegh, T.Z. Selcuk, V. Fu-lop // J. Gynecol. Oncol.-1999.-Vol.75.-P.248-253.

146. Villar, J. World health organization systematic review of screening tests for preeclampsia Текст. / J. Villar, A. Conde-Agudelo, M. Lindheimer // J. Obstet. Gynecol.-2005.-Vol. 105.-P. 1152.

147. Wang, Y.Q. Differential expression of extracellular matrix metalloproteinase inducer in normal placenta and preeclampsia placenta Текст. / Y.Q. Wang, S. F. Mi, J. Li // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. -2006.-Vol.41 .-№7.-P.436-439.

148. Widmer, M. Mapping the theories of preeclampsia and the role of angiogenicfactors Текст. / M. Widmer, J. Villar, A. Benigni // J. Obstet. Gynecol.-2007.-Vol.l09.-№l.-P.168-180.

149. Wikstrom, A.K. Placental growth factor and soluble FMS-like tyrosine kinase-1 in early-onset and late-onset preeclampsia Текст. / A.K. Wikstrom, A. Larsson, U.J. Eriksson // J. Obstet. Gynecol.- 2007.-Vol.l09.-№6.-P.1368-1374.

150. Wikstrom, A.K. Early postpartum changes in circulating pro- and anti-angiogenic factors in early-onset and late-onset preeclampsia Текст. / A.K. Wikstrom , A. Larsson, U.J. Eriksson // J. Obstet. Gynecol. Scand.- 2008.-Vol.87.-JNo2.-P. 146-153.

151. Woessner, J.F. Matrix metalloproteinases and TIMPs Текст.: J.F. Woessner, H. Nagase.-New York. Oxford University Press.-2000-P.124.

152. Wojtowicz-Praga, S. M. Matrix metalloproteinase inhibitors Текст. / S. M. Wojtowicz-Praga, R. B. Dicson, M.J. Hawkins //J. Invest. New Drugs.-1997.-Vol. 15 .-№ 1 .-P. 61 -75.

153. Xu, P. Expression of matrix metalloproteinase-2, -9, and -14, tissue inhibitors of metalloproteinase-1 and matrix proteins in human placenta during the first trimester Текст. / P. Xu, Y.L. Wang, S.J.// J. Zhu Biol. Reprod.- 2000.-Vol.62-P.988-994.

154. Yang, P.F. Homocysteine decreases the invasion in cultured human trophob-lasts: relationhip between homocysteine end MMPs-2,-9 expression Текст. / P.F. Yang, J.K. Li, Q. Xiong // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. -2007.-Vol.42.-№3 .-P. 184-186.

155. Yoshimatsu, J. Relationship between urinary albumin and serum soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt-1) in normal pregnancy Текст. / J. Yoshimatsu, H. Matsumoto, K. Goto // J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.- 2006.-Vol.128.-P.204-208.

156. Zhang, H .Expression of trophoblast invasion related genes mRNA and protein in human placenta in preeclampsia Текст. / H. Zhang, Q.D. Lin, C.Qiao // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.-2006.-Vol.41.-№.8.-P.345-363.