Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и лечение больных мультифокальным атеросклерозом

на правах рукописи

Пгс ЛП

' л иди /'!::!/

АМБАТЬЕЛЛО Сергей Георгиевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МУЛЬТИФ^КАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

(Сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2002

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН.

Научные консультанты:

Академик РАМН Л.А.Бокерия Профессор Ю.И.Бузиашвили

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.С.Кротовский Доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Белов Доктор медицинских наук, профессор В.Е.Маликов

Ведущее учреждение Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится «./?..»....................2002 года

в .... часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН (121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан .....^г^г.........2002 года

Ученый секретарь Специализированного Совета Доктор медицинских наук

Д.Ш.Газизова

РЧЮ. 1

I I

о

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

------- Больные с мультифокальным атеросклерозом, а тем более с

сочетанными поражениями одновременно трех и более артериальных бассейнов, являются наиболее сложной категорией пациентов, как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики. В настоящее время крайне ограничено число литературных источников, посвященных данной проблеме.

Одно из первых исследований, посвященное этой проблеме представили DeBekey М.Е., Crawford E.S., Morris G.C. et al. (1964), которые, обследовав 5000 больных, установили, что среди пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артерий, в 25% случаев имеет место поражение коронарных артерий. Такие же цифры сообщают Hertzer N.D., Lees C.D. (1981). Следует выделить также классическое исследование Backman К. (1979), который используя метод тотальной ангиографии у 2427 больных ИБС выявил поражение брахиоцефальных артерий у 16.2%, брюшной аорты - у 39%, сосудов таза - у 36%, артерий нижних конечностей - у 58.4% больных.

Впервые одномоментную операцию на коронарных и сонных артериях выполнил в 1972 году Bernard. С этого времени начинается и продолжается до настоящего времени разработка тактики и показаний к одномоментным операциям. Принципиально иная ситуация возникает при одновременном сочетании большего числа вариантов патологии, и усложнение принятия решений именно лечебной тактики происходит не только в геометрической прогрессии, но и качественно. В мире не существует алгоритма диагностики, а тем более лечения таких пациентов.

Следует обратить внимание и на тот факт, что большинство таких больных сконцентрировано на территории бывшего Советского Союза, так как в экономически развитых странах специализированная медицинская помощь оказывается на существенно более ранних стадиях заболевания, когда появляется симптоматика какого-нибудь одного сосудистого бассейна. Инициатором тщательной разработки вопросов диагностики и лечения мультифокального атеросклероза в нашей стране, в начале 80-х годов, выступил академик В.И.Бураковский (Бураковский В.И., Работников B.C., Спиридонов A.A. и др. 1987). Нет смысла говорить об особенностях экологии, питания и социальной самооценки большинства жителей нашей страны. НЦССХ им.А.Н.Бакулева, занимаясь лечением этих пациентов в течение 15 лет, обладает уникальным клиническим материалом, который нуждается в анализе и обобщении. В нашей стране, проведен ряд исследований, опубликованных в виде монографий, посвященных вопросам диагностики, лечения и результатов хирургического лечения пациентов с сочетанными поражениями двух артериальных бассейнов, и, как буд-то бы удалось разработать тактику при сочетании ишемической болезни сердца (ИБС) и вазоренальной гипертен-зии (ВРГ) (Бузиашвили Ю.И 1994), ИБС и поражением брахиоце-фальных артерий (Белов Ю.В., Гаджиев H.A., Салгалов A.B. 1991; Данилкин A.B. 1990; Работников B.C. 1988, Алшибая М.М. 1998, Бокерия J1 .А. и др.1999), ИБС и синдромом Лериша (Керцман В.П., Василькова Л.С., Власов Г.П. и др. 1988; Никитина Т.Г. 1989; Работников B.C., Спиридонов A.A., Фитилева Л.М. и др. 1986; Русин В.И. 1989), ИБС и аневризмами брюшной аорты (Спиридонов A.A., Керцман В.П., Русин В.И. и др. 1990) и некоторых других комбинациях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определение диагностических

критериев и этапности применения современных методов диагностики, оценка приоритетности поражения различных артериальных бассейнов у больных с тяжелыми формами мультифокального атеросклероза для выбора оптимальной лечебной тактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Определить возможности и роль современных диагностических методик, а также разработать диагностический алгоритм исследования больных мультифокальным атеросклерозом.

2. На основании анализа клинических и диагностических данных определить критерии приоритетности поражения различных артериальных бассейнов у больных мультифокальным атеросклерозом.

3. Выявить критерии операбельное™ больных мультифокальным атеросклерозом в зависимости от вида и тяжести нарушений в пораженных бассейнах.

4. На основании полученных диагностических данных обосновать этапность хирургического лечения при множественных поражениях различных артериальных бассейнов у больных мультифокальным атеросклерозом.

5. Определить место и целесообразность консервативной терапии, а также оценить ее эффективность, в лечении больных мультифокальным атеросклерозом.

Научная новизна. Представленная работа является первым в нашей стране исследованием, обобщающим использование всех имеющихся в арсенале сердечно-сосудистой медицины современных неинвазивных и инвазивных методов диагностики поражений коронарных и периферических артерий у больных мультифокальным атеросклерозом.

На основании анализа полученных результатов, впервые в отечественной литературе проведен сравнительный анализ диагностической значимости различных неинвазивных методов исследования коронарного и периферического кровообращения у больных мультифокальным атеросклерозом при поражении трех и более артериальных бассейнов. В результате проведенного исследования проведена оптимизация применяемых методов диагностики по их наивысшей чувствительности и специфичности в отношении к атеро-склеротическому поражению конкретного артериального бассейна.

Подведен итог научно-практической деятельности Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН, за 15 лет по лечению уникальной для одной клиники, наиболее тяжелой группы больных с множественным атеросклеротическим поражением коронарных, магистральных и периферических артерий. Усовершенствована тактика этапного хирургического и консервативного лечения этих пациентов. Создан алгоритм современного обследования и лечения этого тяжелого контингента больных.

При мультифокальном атеросклерозе, с выраженным поражением коронарных артерий, основным вопросом является определение приоритетности поражения артериального бассейна, что потребует первостепенной его коррекции.

Определение варианта коррекции выбранного приоритетного поражения зависит как от анатомических и функциональных возможностей восстановления конкретного органа, так и от того, какой отрицательный резонанс в отношении "второстепенных" по приоритетности поражений может иметь эта коррекция.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволяет, используя современные высокоинформативные методы не-

инвазивной диагностики, выявлять поражения нескольких артериальных бассейнов у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Определены наиболее информативные методы дифференцированной оценки нарушений коронарного и периферического кровообращения. На основании тщательного анализа диагностики и лечения больных с гемодинамически значимыми поражениями трех и более артериальных бассейнов при доминирующей ИБС до и после проведения одно- и разноэтапных хирургических вмешательств, эндоваскулярных процедур, консервативного лечения. Определены возможности практического здравоохранения в отношении лечебной помощи больным мультифокальным атеросклерозом, а также критерии направления этих пациентов в специализированные учреждения, имеющие весь арсенал современной сердечно-сосудистой медицины.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Изложенные в диссертации практические рекомендации используются в работе клинико-диагностического отделения и отделения сочетанной патологии коронарных и магистральных артерий ИЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Материалы работы учитываются при проведении консультаций больных в различных клиниках России по гети телемедицинской связи. На основании диссертационной работы опубликована глава в сборнике «Лекций по сердечно-сосудистой хирургии».

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликована 48 печатных работ, сре-ци которых 10 статей, 1 из них за рубежом, 3 - сданы в печать.

Основные положения диссертации были изложены в книге «Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспеетивы эазвития сосудистой трансплантологии» Тбилиси, 1990, журналах

«Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», 1995, 1996, 1997, на Международной научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» Архангельск 1996, на третьем, четвертом, пятом и шестом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, второй, третьей и четвертой ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, совместной научной сессии НЦССХ им.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы, 5-6 апреля 1999, в журналах «Ангиология и сосудистая хирургия», 1999, «Circulation", 1999, "Кардиология", 2000, "Тромбоз, гемостаз и реология» 2001.

Апробация диссертации.

Состоялась на объединенной конференции клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, отделения рентгенохирургических и электрофизиологических методов исследования и лечения сердца и сосудов НЦССХ РАМН 7 июня 2001 года.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 3 таблицами, 73 рисунками и фотографиями. Библиографический указатель включает 55 отечественных и 195 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Предметом исследования явились 216 больных мультифо-кальным атеросклерозом, с гемодинамически значимыми атероскле-ротическими поражениями трех и более артериальных бассейнов, находящихся на лечении в клинико-диагностическом отделении НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН за последние 10 лет. Все больные -мужчины. Средний возраст - 54.4+6.0 лет (от 34 до 78 лет). Все пациенты страдали тяжелой ИБС в течение 6.3±3.8 лет (от 1 до 21 года) со стенокардией 3-го или 4-го функционального класса. Длительность клинических проявлений патологии магистральных и периферических артерий составила 6.0±3.7 лет (от 1 до 22 лет).

216 пациентов имели поражение 761 артериального бассейна, при этом, корреляция поражения составила 1: 3.52, т.е. у каждого пациента оказалось поражено 3.52 артериальных бассейна.

Тяжесть состояния пациентов представленной группы, во многом была связана с выраженной манифестацией клинической картины ИБС. 206 больных (95.4%) имели стенокардию напряжения, 146 - (67.6%) стенокардию покоя, у 10 пациентов (4.6%) отмечена нестабильная стенокардия. 162 пациента (75.0%) перенесли один и более инфаркт миокарда (от 1 до 3-х), при этом 216 больных перенесли 193 ИМ.

Пациентам, для стабилизации состояния и купирования болевого синдрома требовалось, в среднем, 7.6+3.7 таблеток нитроглицерина в сутки (от 1 до 60 таблеток), не считая массивной терапии,

которую они получали помимо этого.

У 179 (82.9%) наших больных выявлена клиническая картина хронической ишемии нижних конечностей, средняя дистанция пере-

межающейся хромоты составила при этом 186.5+120.0 метров (от 10 до 500 метров).

У 187 (86.6%) больных диагностировано поражение ветвей дуги аорты, которое, в значительном числе случаев носило распространенный характер. В более, чем половине случаев поражения были асимптомными, однако, у 49 больных (28.0%) отмечены частые головные боли, у 68 (38.9%) - головокружения, у 39 (22.3%) - пошатывания при ходьбе, у 27 пациентов (15.4%) имелись в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения.

В значительной степени, тяжесть состояния больных определяло наличие выраженной артериальной гипертензии, которая имела место у 121 пациента (56.0%). Длительность артериальной гипертензии -11,3±6.9 года (от 1 до 40 лет).

При этом вазоренальный характер гипертензии выявлен у 89 (73.6%) пациентов, нефрогенной она была у 17 больных (14.1%) и у 15 (12.4%) - эссенциальной.

В среднем, артериальное давление у данной группы зареге-стрировано в пределах 196.0+21.7/109.7±11.3 мм рт.ст. (от 160/80 до 270/180 мм рт.ст.).

У 73 больных (33.8%) выявлены симптомы хронической ишемии органов пищеварения, при этом поражение висцеральных ветвей было верифицировано.

У 16 пациентов выявлена аневризма брюшной аорты, в 2-х случаях из них поражение носило торакоабдоминальный характер, у остальных пациентов установлен веретенообразный характер аневризмы инфраренальной локализации.

Помимо распространенных атеросклеротических поражений аорть! й магистральных артерий, пациенты имели целый ряд других сопутствующих заболеваний (таблица 1).

Таблица 1.

Сопутствующие заболевания Число (%)

Хронические заболевания мочевыводя-щих путей (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефроптоз, поликистоз почек, аденома простаты, простатит) Язвенная болезнь желудка и 12-п.кишки Другие хронические заболевания ЖКТ (гастрит, дуоденит, гепатит, холецистит и др.) Сахарный диабет Остеохондроз позвоночника Хронические неспецифические заболевания легких Варикозная болезнь нижних конечностей Патология щитовидной железы 51 27.9 22 12.0 40 21.9 26 14.2 12 6.6 19 10.4 8 4.4 5 2.7

ИТОГО 183 100

Методы исследования.

1 этап - детальный анализ жалоб и анамнеза больных;

2 этап - первичное физикальное обследование больного;

3 этап - анализ данных проведенных лабораторных исследований: электрокардиография, велоэргометрия, холтеров-ское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, поверхностное картирование, ультразвуковая допплерография со спектральным анализом, транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, УЗИ внутренних органов, эхокардиография, рентгенологические данные, стресс-зхокардиография, чреспищеводная электрическая стимуляция сердца, медикаментозные пробы (до-бутаминовая и нитроглицериновая), клинический анализ крови, коагулограмма, вискозиметрия, иммунология крови, общий анализ

мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, биохимический анализ крови.

4 этап - радиоизотопные методы исследования почек и миокарда (при наличии показаний).

5 этап - рентгеноконтрастные методы исследования коронарных артерий, аорты и ее ветвей (трансфеморальным или транак-силлярным доступом, в зависимости от варианта поражения магистральных сосудов):

• коронарография, вентрикулография

• аортоартериография и дигитальная субтракционная ангиография.

Статистический анализ.

Полученные нами данные обработаны методом вариационной статистики медико-биологического профиля. Для суждения о существенности различий выборочных средних арифметических различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностика мультифокального атеросклероза.

Обследовано 216 больных мультифокальным атеросклерозом, имеющих поражение трех и более артериальных бассейнов с выраженной манифестацией основного числа пораженных артериальных бассейнов, поступивших в клинико-диагностическое отделение НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с 1986 по 1997 гг.

Неинвазивной и инвазивной оценке подвергнуты 33 артериальных сегмента.

При исследовании коронарных артерий, процент поражения высчитывапся автоматически, с использованием соответствующего программного обеспечения ангиографической установки, по данным полипроекционной коронарографии, с верификацией диагноза неин-вазивными исходными и нагрузочными методами по данным состояния миокарда левого желудочка и его функциональных резервов.

Степень стеноза брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей вычислен, в основном, по данным ультразвуковой диагностики, т.к. только ангиографическое обследование, в этих слу-

чаях часто давало ложные результаты, не выявляя также истинно ге-модинамическую значимость поражения. В оценке же поражений висцеральных и почечных артерий неинвазивные и инвазивные методики, в нашем исследовании, имели равную значимость и их достоверность значительно возрастала, если благодаря конституциональным параметрам пациента и анатомии патологии, удавалось получить и проанализировать данные целого спектра диагностических методик.

Средний процент поражения при анализе всех сегментов составил 68.115.8 (при обсчете для каждого пациента от 51.4% до 85.8%). Данный показатель нам представилось целесообразным назвать, как критерий абсолютной гемодинамической значимости мультифокального атеросклероза, т.к. рассматривая пациента с позиций разрозненной оценки поражений того или иного артериального бассейна внешне общая тяжесть пациента представляется высокой, при определении этого показателя оказывается, что он ниже 50% (абсолютная гемодинамическая значимость отсутствует). В таком случае поражениями некоторых сегментов можно пренебречь, объективно и психологически степень тяжести пациента уменьшается, такого пациента можно расценивать, как, скажем, фактически имеющего стенотические и окклюзионные поражения не трех, а двух артериальных бассейнов, что, несомненно, облегчает выбор адекватной тактики лечения. В среднем, отмечено поражение 14.9±3.4 сегментов со средним суммарным процентом поражения 1010.8+244.8. Минимально (у одного пациента) отмечено поражение 6 сегментов (18.2% от общего числа сегментов), а минимальный суммарный процент поражения составил 460. Так и максимальное число пораженных сег-

ментов - 26 (78.8%), максимальный суммарный процент составил 1890.

ИБС, а также и гемодинамически значимые поражения коронарного русла выявлены у всех 216 исследуемых пациентов. Стенокардия напряжения выявлена у 206 пациентов (95.4%), стенокардия покоя у 146 (67.6%), нестабильная стенокардия - у 10 больных (4.6%). По функциональному классу стенокардия разделялась на 2-й, 3-й, 4-й (3.6+0.5). Пациенты принимали от 1 до 60 таблеток нитроглицерина в сутки (7.6±3.7).

При выполнении велоэргометрической пробы 133 пациентам во всех случаях она была положительной, порог толерантности, в среднем, составил 64.3+21.5 (от 25 до 125 Вт). У 108 пациентов (81.2%) толерантность к физической нагрузке признана низкой, так как у этих больных получен порог толерантности ниже 75 Вт. У 22 больных (16.5%) порог толерантности не превышал 25 Вт. Только у 25 больных (18.8%) он находился в пределах 75-125 Вт, то есть в средней пороговой шкале. Это еще раз подчеркивает тяжесть наших пациентов.

Характерным для больных мультифокальным атеросклерозом является тип гипертензионной реакции. Она существенно более выражена, чем у больных с изолированной ИБС. Это обусловлено, по нашему мнению, не только наличием вазоренальной гипертензии, но и прочих видов симптоматических артериальных гипертензий.

Поражение паренхимы почек свойственно нашим пациентам вследствие нарушений не только липидного, но и ионного обмена, что способствует как возникновению мочекаменной болезни, так и сахарного диабета, вследствие распространения шлаковых образований, нарушений микроциркуляции, диффузного тканевого склероза.

Наличие цереброишемических изменений приводит к формированию артериальной гипертензии центрального генеза, что само по себе документировать сложно. Многочисленные попытки клинически отдиференцировать симтоматические артериальные гипертензии не дали должного результата и в настоящее время достаточно достоверно можно выделить лишь вазоренальный и нефрогенный генез, остальные артериальные гипертензии (кроме случаев хромафинных образований) клиницисты вынуждены чаще относить к эссенциаль-ным.

Так, в среднем, при проведении велоэргометрической пробы, на высоте нагрузки, прекращенной во всех наших случаях из-за появления признаков ишемии миокарда, артериальное давление составило 202.5+19.4 /113.7±10.5 (от 130/80 до 270/160 мм рт.ст.).

Всем пациентам проведено исходное эхокардиографическое исследование, при котором конечный диастолический объем (КДО) в среднем составил 150.3±37.9 (от 78 до 300), а конечный систолический объем (КСО) - 76.1±28.1 (от 29 до 183).

Фракция выброса (ФВ) исходно составила 43.7+6.8 (от 24 до 57). Для выявления миокардиального резерва проводилась проба с нитроглицерином, при которой ФВ в среднем возросла до 50.0±7.6.

Большое значение в неинвазивной оценке тяжести ишемиче-ской болезни сердца у больных мультифокальным атеросклерозом мы уделяли изучению систолической функции левого желудочка и состоянию коронарного русла по данным стресс-ЭхоКГ.

Проведенный сравнительный анализ результатов стресс-ЭхоКГ с данными коронарографического исследования как референтного метода показал высокую чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ в выявлении локализации и распространенности коро-

нарного атеросклероза, составив 89% и 84% соответственно, тогда как по данным ЭКГ - 64% и 58% соответственно. Кроме того, стресс-эхокардиография по сравнению с нагрузочными электрокардиографическими пробами сохраняет информативность у пациентов с исходно измененной ЭКГ, она более безопасна, так как при ее проведении критерием прекращения пробы служит появление нарушений локальной сократимости миокарда, возникающие раньше, чем изменения на ЭКГ и ангинозные боли.

Кроме того, стресс-ЭхоКГ является единственно возможным «физиологическим» нагрузочным тестом для диагностики ишемиче-ской болезнью сердца у больных с мультифокальным атеросклерозом, выражающемся, прежде всего, в ишемии нижних конечностей, где нагрузочные пробы невыполнимы и возможны медикаментозные тесты, имеющие свои параметры информативности. Следует отметить также серьезные преимущества стресс-Эхо КГ для диагностики ИБС у больных с артериальной гипертензией, особенно злокачественными ее формами, а сочетание этого исследования с анализом результатов коронарографического исследования незаменимы в определении доли относительной коронарной недостаточности, при гипертрофии миокарда, в картине ИБС, что, безусловно обеспечивает правильный выбор лечебной тактики.

Стресс-ЭхоКГ не может служить альтернативой инвазивным методам в оценке коронарной анатомии. Однако являясь более дешевой и безопасной, она позволяет получить больше информации о физиологическом и функциональном значении изменений коронарной анатомии, чем инвазивные исследования.

Сочетанное применение двухмерной эхокардиографии и ЧПЭС расширяет возможности неинвазивного выявления гемодина-

мически значимого коронарного атеросклероза, его локализацию, степень выраженности и распространенность и может с успехом применяться в лечебных учреждениях, не оборудованных агиографическими установками. Вместе с тем нами показано, что сочетанное применение эхокардиографии и ЧПЭС позволяет выявить ишемию миокарда даже в тех случаях, когда результаты ЧПЭС оказываются отрицательными.

В последние годы внимание многих исследователей стало привлекать нарушение диастолической функции сердца. При большинстве заболеваний сердца диастолическая дисфункция появляется на более ранних стадиях развития болезни и предшествует нарушению сократительной функции.

Анализ показателей диастолической функции левого желудочка по данным стресс-допплер-ЭхоКГ при сопоставлении с поражением коронарного русла показал, что эти показатели имеют статистически значимую корреляционную связь. При этом наибольшая корреляционная зависимость определяется с таким показателем, как время ускорения (г = -0.54). Уменьшение времени ускорения уменьшает вероятность высокой степени поражения коронарного русла. Интеграл раннего наполнения также имеет статистически значимую корреляционную зависимость с поражением коронарных артерий (г = 0.43).

Коронарография с вентрикулографией выполнены всем 216 пациентам, на аппаратуре приблизительно одинаковых параметров визуализации, применяемая в течение всего периода сбора представляемого материала. В результате проведенных исследований получены данные об анатомическом характере поражений коронарного бассейна.

Поражение одной коронарной артерии отмечено только у 4 пациентов (1.9%), двух артерий - у 23 (10.6%), три коронарных сосуда были поражены у 61 пациента (28.2%), четыре - у 59 (27.3%), пять - у 56 (25.9%), шесть - у 13 (6.0%). Таким образом, поражение трех и более коронарных артерий выявлено у 189 больных, что составило 87.5%. Это еще раз подчеркивает тяжесть наших пациентов.

По частоте поражения коронарного русла, его шесть основных ветвейВ большинстве случаев выявлено поражение ПМЖВ, что было отмечено у 204 пациентов (95.3%), бассейн этого сосуда и был, в основном, виновником ишемической дисфункции левого желудочка, а также и «инфаркт-зависимой» артерией. Следующей по частоте поражения была правая коронарная артерия - 190 случаев (88.8%). ОВ поражена у 165 больных (77.1%), ВТК - у 108 (50.5%), ДВ - у 96 (44.9%). Поражение ствола левой коронарной артерии отмечено у 55 пациентов (25.7%). При расчете среднего процента поражения коронарного русла отмечена абсолютная гемодинамическая значимость в отношении всех основных артерий с высокой степенью поражения (от 61 до 84%).

Так, для ПКА средний процент поражения составил 83.8, у 76 пациентов (из 190) - 40.0% выявлена окклюзия этого сосуда. Средний процент поражения для ПМЖВ составил 80.2%, при этом окклюзия этой артерии встретилась в 58 случаях (из 204) - 28.4%. ОВ была поражена в среднем на 76.2%, ее окклюзия отмечена у 34 пациентов (из 165) - 20.6%. ВТК поражена, в среднем, на 71.2%, ее окклюзия выявлена в 10 случаях (из 108), что составило 9.3%. ДВ была поражена на 70.9%, окклюзирована у 7 больных (из 96) - 7.3%. Ствол левой коронарной артерии в среднем был поражен на 60.9% и у 2 (3.6%) крайне тяжелых пациентов выявлена его окклюзия.

Согласно полученным данным, основными «инфаркт-зависимыми» артериями являются ПКА, ПМЖВ и ОВ, которые и формируют коронарное кровообращение, что совпадает с литературными данными.

Окклюзии ствола ПКА не приводят, как правило, к прижизненным инфарктам, так как повреждение миокарда при тромбозе ствола этого сосуда в абсолютном большинстве случае заканчивается фатально.

Весь алгорим диагностики ИБС у больных мультифокальным атеросклерозом можно представить следующим образом:

/Кулууы

Неинвазивная диагностика'

Щг '.»-"ЩВ Щ:

' ¡ЭКСХолгьер, ' Мои ит <?рир овамие

ВЭМ, *

I ораГтюрнац " Зилностина чейты крови)..

Инезаивная диагностика г' - (хорриарография) >

* мвт^Оь/ исследования .

Возможные дополнительные ч * методы исследований . г

ЯМР' г ; С>ИМ-томография

За последние десятилетия в ряде стран изменилась структура сосудистых заболеваний головного мозга за счет явного преобладания ишемических инсультов над геморрагическими. Если до 1941 года соотношение кровоизлияний в мозг и инфарктов мозга равнялось 2:1, 4:1, а во время второй мировой войны - 7:1, то в настоя-

идее время это соотношение стало равным 1:4. В 50.6% случаев

ишемические повреждения мозга обусловлены атеросклерозом. В нашем материале поражения ветвей дуги аорты выявлены у 86.6% больных (187).

До сих пор наиболее распространенным, главным образом скрининговым, методом обследования брахиоцефальных артерий является ультразвуковая допплерография. Считают, что при определении гемодинамически значимых стенозов она достигла чувствительности ангиографии, которую до настоящего времени многие считают «золотым стандартом» изображения. Однако, ангиография, которую невозможно проводить для скрининговых обследований мало или «бессимптомных» больных, осложнялась и осложняется инсультом у 0.5-1% пациентов.

Морфологически, атеросклеротические бляшки каротидных бифуркаций крайне вариабельны. Это, в основном, и определяет возможность тех или иных диагностических методов в выявлении этих поражений.

В нашем материале чаще встречены поражения каротидных бифуркаций - 171 случай (91.4%). Внутренние сонные артерии были поражены у большего числа пациентов, в несколько меньшем проценте случаев поражения распространялись на наружные и общие сонные артерии. Так, левая ВСА была поражена у 151 больного (80.7%), правая ВСА - у 133 (71.1%), левая НСА - у 132 (70.6%), правая - у 127 (67.9%), ОСА - у 122 (65.2%) и 124 (66.3%) соответственно.

Позвоночные артерии были поражены в 38.5% и 40.6% случаев соответственно, подключиные артерии были изменены еще реже, а гемодинамически значимые стенозы брахиоцефального ствола отмечены лишь у 4.3% пациентов (8 случаев).

Американские и европейские ученые до последнего времени считают, что при выявлении повышенного риска эмболизации можно опираться на данные ангиографии и дуплексного сканирования (ДС). При этом чувствительность ангиографии в выявлении риска эмболизации составляет 88%, что значительно выше чувствительности дуплексного сканирования (67%). По мнению других авторов - чувствительность при выявлении минимальных стенозов в В-режиме составила 88%, при этом точность исследования в сопоставлении с ангиографией - 89%.

По результатам наших исследований чувствительность ДС составляет 98,6%, что значительно выше чувствительности ангиографии. Чувствительность УЗДГ составила 29,6% . Такое разночтение с общепринятым мнением заключается, видимо, в том. что повсеместно для скрининговых обследований проводят УЗДГ. Выявленые при этом поражения, как правило гладкие локальные или комбинированные, затем исследуют с помощью ДС и АГ. Скрининговое же применение ДС выявляет большую группу бляшек с распадом, ан-гиографическая визуализация которых дает "ложноотрицательные " результаты.

В нашем Центре по данным ультразвуковой диагностики в 1997 году найдены и удалены бляшки с распадом у 62,5% больных ( в среднем 51% за три года ), из них у 5,9% имело место ОНМК и у 5,9% -ТИА. В отношении "симптомных" больных мнения специалистов совпадают. На наш взгляд среди "асимптомных" и "симптомных" бикаро-тидных поражений первоочередной эндартерэктомии должны подвергаться бляшки с распадом, независимо от степени стеноза. Учитывая же "ложноотрицательные" ангиографические оценки степени стеноза

бляшек с распадом, определение степени стеноза и характера поверхности должно производиться при ДС и УЗДГ.

В результате проведенных исследований 216 пациентов, у 179 пациентов (82.9%) получено следующее распределение окклюзи-онных поражений артерий нижних конечностей.

Так, правая и левая ОПА были поражены в 135 (75.4%) и 137 (76.5%) случаях соответственно, ВПА - одинаково у 120 пациентов (67.0%). НПА - справа у 135 (74.5%), слева у 126 (70.4%). Поражения общих бедренных артерий, всилу их небольшой анатомической протяженности и отсутствия принципиальных гемодинамических особенностей отнесены к поражениям наружных подвздошных артерий. Более, чем в половине случаев выявлены поражения поверхностных бедренных артерий, так правая ПБА была поражена у 99 (55.3%), а левая - у 95 (53.1%) пациентов. Реже отмечались изменения глубоких бедренных артерий: 39 (21.8%) и 42 (23.5%). Подколенные артерии были поражены еще реже: 34 (19.0%) и 30 (16.8%) соответственно. При расчете среднего процента поражения артерий нижних конечностей получена абсолютная гемодинамическая значимость поражения каждого сосуда, при этом общий средний процент стеноза по всем артериям составил 70.4%.

Все расчеты показанных выше данных (степень стеноза, скрининг поражения и пр.) проводились на основании результатов неинвазивной диагностики, так как ангиографическое исследование не дает представления ни о показателях регионарной гемодинамики, ни дает представление о циркулярной структуре стеноза. Теоретически возможно выполнение полипроекционной (не двух проекционной) ангиографии, однако при мультифокальном атеросклерозе подобное исследование потребует применения такого количества контрастного

вещества и такой лучевой нагрузки, что будет несовместимо с жизнью больного.

В значительном числе случаев, при анализе результатов диагностического скрининга нашей группы больных (73 пациента), симптоматика хронической ишемии органов пищеварения выявлялась нами ретроспективно из-за большого числа жалоб, предъявляемых нашими тяжелыми пациентами с ведущей клинической картиной поражения других артериальных басейнов. У 17 пациентов (23.3%) имелась явная клиническая картина «angina abdominalis», а у 56 больных (76.6%) поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии протекали асимтомно.

Преимущественно выявлялись стенозы (от 50% до 90%) чревного ствола - 72 наблюдения (98.6%), поражения верхней брыжеечной артерии - 38 (52.1%). Изолированные поражения ЧС - у 34 пациентов (46.6%), а ВБА - у 1 больного (1.4%), ангиограмма которого представлена выше (рисунок 41). Сочетанное поражение двух сосудов выявлено у 37 больных (50.7%).

В отношении висцеральных ветвей также получена абсолютная гемодинамическая значимость поражения, составившая для чревного ствола 65.7+12.5, а для верхней брыжеечной артерии 57.2±10.3.

Поистине революционное значение в диагностике вазоре-нальной гипертензии имеет усовершенствование ультразвуковых методов дуплексным сканированием с цветным картированием и спектральным анализом допплерограммы. Эти методы позволяют визуализировать любой сегмент почечной артерии, как в продольном, так и поперечном сечении, точно измерить размеры сосуда в любой проек-

ции, изучить параметры кровотока, количественно оценить степень его нарушений и эффективность реконструктивного вмешательства.

С началом этой эры резко увеличилось число пациентов с патологией почек и почечных артерий, дисплазиями, нефроптозом и т.п., что само по себе потеснило армию, так называемой, гипертонической болезни. В результате проведенного обследования 121 па-циаента с артериальной гипертензией, у 89 (73.6%) из них выявлены гемодинамически значимые стенозы почечных артерий.

Однако, практически всем нашим 216 пациентам проводился неинфазивный диагностический скрининг на предмет наличия поражений брюшной аорты и ее ветвей с последующей ангиографической верификацией.

У 110 (50.9%) из них выявлены стенозы почечных артерий,

при этом у 21 пациента (19.1%) эти поражения носили асимптомный характер, а синдромом вазоренальной гипертензии, как уже отмечено выше, это сопровождалось у 89 (80.9%) больных.

Правая почечная артерия была поражена несколько реже, чем левая, так в общей группе пациентов соотношение составило 84 (76.4%) и 89 (80.9%) соответственно. При анализе группы из 46 пациентов, с монолатеральным поражением, правая почечная артерия была поражена у 20 пациентов (43.5%), а левая - у 26 (56.5%).

Получена абсолютная гемодинамическая значимость поражения почечных артерий, при этом средний процент стеноза для правой ПА составил 64.9±12.5% , а для левой - 67.7+11.9%. Из представленных данных следует, что у больных мультифокальным атеросклерозом левая почечная артерия поражается чаще и степень ее поражения выше. Учитывая анализ монолатерального варианта поражения, по-видимому, вовлечение в атеросклеротический процесс почеч-

ных артерий, в большинстве случаев, начинается с левой почечной артерии. Сопоставляя это предположение с анализом всей группы, учитывая то обстоятельство, что на момент исследования степень поражения левой почечной артерии оказалась выше, можно также предположить, что либо атеросклеротическое поражение левого почечного сосуда развивается несколько раньше, либо процесс этот развивается с обеих сторон одновременно, но слева интенсивность его развития выше.

При комплексном исследовании всей изучаемой группы, 216 пациентов распределились в зависимости от сложившейся комбинации гемодинамически значимых поражений артериальных бассейнов. Образовано 17 комбинаций.

Наиболее часто встречающеимся вариантом следует отметить комбинацию ИБС, синдрома Лериша и поражения ветвей дуги аорты - 101 пациент (46.8%). Поражение всех 6 изучаемых артериальных бассейнов отмечено у 4-х больных (1.9%).

В результате проведенных исследований и ретроспективного анализа нашего опыта лечения больных мультифокальным атеросклерозом выявлен ряд закономерностей в оценке приоритетности поражения различных артериальных бассейнов для определения адекватной клинической тактики. Для нас несомненным является тот факт, что начинать лечение пациента следует только после определения всей стратегии предстоящей коррекции имеющихся поражений.

По нашему мнению, основными частыми синдромами, обеспечивающими исходную тяжесть состояние пациентов, в исследуемом материале, явились: ишемическая болезнь сердца, вазореналь-ная гипертензия, синдром Такаясу и синдром Лериша.

После соответствующей перегруппировки, не считая количество единовременно пораженных бассейнов, явствует существенное преобладание комбинации ИБС+Л+Т- 148 случаев (68.5%), 35 пациентов (16.6%) сформировали крайне тяжелую группу с комбинацией ИБС+Т+ВРГ, где злокачественная артериальная гипертензия резко утяжеляя течение коронарной болезни, оказывает колоссальное значение в развитии и проявлении хронической сосудистой мозговой недостаточности.

Необходимо отметить также, что в 89 случаях (41.2%) встретилось сочетание двух клинически синергирующих синдромов ИБС и ВРГ. Здесь комбинация ИБС+Л+ВРГ, отмеченная у 20 больных (9.3%), обозначает группу пациентов, в которой, при наличии тяжелой стенокардии в сочетании со злокачественной артериальной гипертен-зией, первоочередная коррекция поражений артерий нижних конечностей практически невозможна.

Нам представляется спорным разработать конкретный диагностический и лечебный алгоритм в рассматриваемом аспекте, но направить мышление врача у постели конкретного больного на дискуссию об обозначенных выше вопросах, мы посчитали некоторым вкладом в разрешение проблемы адекватной помощи этим тяжелейшим пациентам. Показать разработанные объективные критерии выполнения тех или процедур на этом этапе развития вопроса - один из выводов нашей работы.

Говоря о тактике хирургического лечения больных ИБС с со-четанным поражением нескольких сосудистых бассейнов, прежде всего, необходимо решить: есть ли вообще необходимость в хирургическом лечении, одномоментно или этапно выполнять реконструкции сосудистых бассейнов, а если этапно, то в какой последовательности

выполнять тот или иной этап операции и каковы временные интервалы между этапами. Учитывая множество различных вариантов поражения сосудистых бассейнов, по-видимому, невозможно разработать единый и всеобъемлющий алгоритм хирургической тактики, подходящий для каждого больного. Однако, представляется вероятным выработать определенные клинико-анатомические критерии по каждому из заинтересованных сегментов, которые в сочетании с клинической картиной позволяли бы определить приоритетность хирургического вмешательства в данном бассейне или наоборот, демонстрировали бы невозможность выполнения реконструктивной операции. Так, по нашим данным, для коронарного бассейна это:

1. Выраженность стенокардии (I, II или III - IV ФК)

2. Число пораженных артерий (1,2 или 3 и более КА, в том числе ствол ЛКА), гемодинамическая значимость поражения.

3. Сократительная способность миокарда ЛЖ (ФВ<35 или >35%).

4. Гипертрофия миокарда, объемы полостей, состояние клапанного аппарата.

Для брахиоцефальных артерий:

1. Степень стеноза каротидных бифуркаций.

2. Морфология бляшки устья внутренних сонных артерий по данным дуплексного сканирования.

3. Одно- или двустороннее поражение.

4. Наличие или отсутствие неврологической симптоматики.

5. Состояние виппизиева круга.

6. Состояние вертебро-базиллярной ситемы (наличие или отсутствие поражений подключичных и позвоночных артерий, стил-синдромов).

Для поражения брюшной аорты, висцеральных ветвей и артерий нижних конечностей:

1. Степень ишемии нижних конечностей (дистанция перемежающейся хромоты, уровень плече-лодыжечного индекса).

2. Уровень поражения нижних конечностей, состояние дистального сосудистого русла.

3. Наличие или отсутствие нескольких уровней поражения.

4. Состояние шунтирующей функции глубокой артерии бедра при бедренно-подколенной окклюзии.

5. Состояние инфраренальной аорты (кальциноз, тяжелый атероматоз, аневризма, хроническая ишемия органов пищеварения).

Для почек и почечных артерий:

1. Степень и вариант поражения почечных артерий, состяние 2-го и 3-го сегментов почечных артерий.

2. Уровень артериальной гипертензии (или ее полное отсутствие).

3. Наличие или отсутствие нарушений выделительной функции почек, степень поражения почечной паренхимы.

4. Реакция миокарда на снижение артериального кровотока (гипотензивная проба с каптоприлом).

5. Степень гипертрофии миокарда.

Исходя из описанных выше критериев, можно сделать главой вывод, заключающийся в том, что при мультифокальном атеросклерозе, с поражением коронарных артерий, основным является оп-эеделение приоритетности сосудистого бассейна по значимости по-эажения как для жизнедеятельности кровоснабжаемого органа, так и ! отношении нарушения кровоснабжения других жизненно-важных »рганов.

ИБС ГрАо ЬрАо ДугаЛо ПА<шч > Н/к

^ ч Ч ч ^ /

/О* Неинвазивная диагностша

^ЪКоро^ (роаорраартгериогр афиясх

Определение приоритептости сосудистого* Д * бассейна по значимости поражения - <л

' • у Ф" 4 *

Операций ТЛБАЛ КЛ Динамическое наблюдение ;>; оррекция критериевТфи'ритетности поражений

Определение варианта коррекции выбранного приоритетного поражения зависит как от анатомических и функциональных возможностей восстановления конкретного органа, так и от того, какой отрицательный резонанс в отношении "второстепенных" по приоритетности поражений может иметь эта коррекция.

Нами составлен общий алгоритм тактики лечения больных мультифокальным атеросклерозом, эффективность которого, в первую очередь, должна обеспечивать исчерпывающая диагностика, а также исключительная взвешенность и тщательность лечебного пособия.

В результате коррекции одного или сразу нескольких поражений, вся клиническая картина заболевания требует изначального переосвидетельствования, что естественно ведет за собой начало нового витка лечебных мероприятий.

--------- Так и одномоментная операция на двух, а тем более трех сосудистых бассейнах показана лишь в том случае, когда хирургическое вмешательство на одном из пораженных сегментов может привести к необратимым изменениям в других пораженных бассейнах. В заключение, следует добавить, что дальнейшее развитие рассматриваемой проблемы и возможность помощи указанной категории пациентов может существовать только в Центре, имеющем мощную кардио и ангиохирургию, а прогресс всецело зависит от большего внедрения эндоваскулярных методик, расширения их спектра и возможностей, широкого развития минимально инвазивной хирургии, что, безусловно уже снимает многие ограничения, которые мы имели при традиционно хирургическом лечении больных мультифокальным атеросклерозом.

ЛЕЧЕНИЕ.

Из 216 наших пациентов 164 (75.4 %) были оперированы. Им произведены различные вмешательства, направленные на коррекцию пораженных артериальных бассейнов. Выполнено 243 хирургические вмешательства, соотношение при этом составило в среднем 1:1.5. При этом каждому пациенту выполнено от 1 до 6 хирургических вмешательств. В 118 случаях (48.6%) нашим пациентам выполнены различные реконструктивные вмешательства на магистральных и периферических сосудах (РМС), в 125 случаях (51.4%) произведены операции реваскуляризации миокарда. Выполнено 113 традиционных вмешательств (45.5%) коронарного шунтирования, 84 (34.6%) классических операций на магистральных сосудах, в 3-х случаях (1.2%) применена техника трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда у больных с иноперабельным дистальным коронарным

руслом. Выполнено 43 транслюминальные балонные ангиопластики (17.7%) коронарных и периферических артерий.

Ишемическая болезнь сердца, в абсолютном большинстве случаев, являлась основным клиническим сидромом, по поводу которого пациенты поступали в стационар.

Манифестирующая в тяжелой форме (в среднем функциональный класс стенокардии составил 3.6), ИБС, как было сказано выше, была отмечена у 100% наших больных. В то же время, высокая степень кардиального риска часто вызывает здоровое оцепенение у клиницистов и не дает морального права переключиться на сочетан-ную патологию, которая, в свою очередь делает подчас невозможным любое вмешательство по поводу ИБС.

Операции реваскуляризации миокарда выполнены в 125 случаях (51.4%), среди которых 113 (90.4%) шунтирующих операций, 9 транслюминальных балонных ангиопластик (7.2%) и 3 трансмиокар-диальные лазерные реваскуляризации (2.4%).

Так, шунтирование трех и более коронарных артерий выполнено 78.8% наших больных, в 6 случаях (5.3%) операции реваскуляризации миокарда сопровождались резекцией либо пликацией по-стифарктной аневризмы левого желудочка.

Важным является то обстоятельство, что все изученные больные находились на лечении в кардиологическом отделении с резкой ориентацией на коронарную хирургию, когда, в большинстве случаев (особенно на ранних этапах сбора материала) сосудистый хирург приглашался только при очевидной угрозе при выполнении операции реваскуляризации миокарда со стороны других пораженных артериальных бассейнов.

В результате удачного взаимодействия коронарных и сосудистых хирургов, кардиологов и интервенционалистов выполнено 118 вмешательств на магистральных и периферических сосудах, среди которых 34 (28.8%) транслюминальные балонные ангиопластики и 84 (71.2%) традиционные хирургические вмешательства

В то же время, ангиохирург оказывался всякий раз в весьма сложном положении, так как риск кардиальных осложнений при выполнении реконструкции магистральных сосудов был огромен. Внедрение технологии стентирования дипатированных сегментов сосудистого русла возвело эндоваскулярные вмешательства в ранг полноценных ангиохирургических операций, как по гемодинамиче-скому эффекту процедуры, так и по его продолжительности. С этих пор начинается эра полноценного соревнования клинической и экономической эффективности традиционных и эндоваскулярных хирургических вмешательств.

Из представленных 243 хирургических вмешательств, в представляемом нами материале произведено 43 эндоваскулярные процедуры. Выполнено 9 (20.9%) транслюминальных балонных ан-гиопластик коронарных артерий, среди которых в 4-х случаях (44.4%) выполнено стентирование дилатированных сегментов. Такое нечастое применение стентов для оптимизации эффекта балонной ангиопластики объясняется не только естественным дефицитом этих изделий, но и, зачастую появлением необходимости ангиопластики одной коронарной артерии для выполнения затем необходимого вмешательства на магистральных сосудах, что, в последующем, обеспечит реальные условия для полной реваскуляризации миокарда.

Произведено 12 дилатаций (27.9%) общих и наружных подвздошных и 9 (20.9%) поверхностных бедренных артерий. Основным

показанием к проведению этой процедуры на ранних этапах нашей работы являлись: тяжелая ишемия нижней конечности (с индексом лодыжечного давления ниже 0.5), выраженная ишемия миокарда, требующая оперативного лечения и делающая невозможным проведение полномасштабной реконструктивной сосудистой операции на артериях нижних конечностей.

В 11 случаях (25.6%) выполнены балонные ангиопластики почечных артерий. В некоторых случаях ими предварялись операции аортокоронарного шунтирования, при наличии билатерального стеноза почечных артерий, злокачественной артериальной гипертензии и начальных проявлениях нарушений функции почек. Для того, чтобы избежать падения артериального давления, выполнялась процедура со стороны стеноза большей степени, затем реваскуляризация миокарда.

При стабилизации коронарного кровообращения выполнялась коронарография, шунтография и брюшная аортография. В случае функционирования коронарных шунтов, отсутствия признаков возврата стенокардии, удовлетворительного состояния дилатирован-ной почечной артерии, выполнялась гипотензивная проба с капто-прилом. Показания к устранению стеноза контралатеральной почечной артерии ставились при отрицательной гипотензивной пробе.

При наличии положительной пробы, выраженной артериальной гипертензии целесообразным считалось:

• назначение мощной гипотензивной терапии (с включением ингибиторов АПФ) на 3-6 месяцев;

• повторная гипотензивная проба;

• изучение отдаленных результатов со стороны реконструированных артериальных бассейнов;

• пересмотр дальнейшей хирургической тактики.

В 1 случае (2.3%) произведена дилатация брахиоцефального ствола у пациента, ранее перенесшего АКШ, у которого в тот период времени поражение брахиоцефальных ветвей выявлено не было.

У 1 больного (2.3%) с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания и тяжелой вертебро-базиллярной недостаточностью, перед операцией реваскуляризации миокарда, выполнена реканали-зация и транслюминальная балонная ангиопластика первого сегмента левой подключичной артерии.

Среди выполненных 84 традиционных хирургических вмешательств произведено 49 (58.3%) операций реваскуляризации нижних конечностей в различных модификациях, 27 вмешательств (32.1%) на брахиоцефальных ветвях. Эти два бассейна были основными в ангиохирургическом аспекте и, в целом, приковывали внимание в 90.4% случаев (76 операций). Единичными, в нашем материале были вмешательства по поводу аневризмы брюшной арты, реконструкции почечных артерий т.п. Одномоментные вмешательства были выполнены у наших пациентов, лишь в 18 случаях (11%) и представлены в таблице.

Виды одномоментных вмешательств Количество

АКШ + каротидная эндартерэктомия 6

АКШ + каротидная эндартерэктомия + протезирование общей бедренной артерии 1

АКШ + аорто-подключичное шунтирование + аорто-бедренное бифуркационное шунтирование 1

АКШ + бедренно-подколенное шунтирование 5

АКШ + аорто-бедренное шунтирование 1

АКШ + бифуркационное аорто-бедренное шунтировние 1

АКШ + профундопластика 3

ИТОГО 18

Из 164 оперированных больных умерло в периоперационном периоде 7 пациентов, при этом общая летальность составила 4.3%. В группе больных, которым произведены одномоментные операции из 18 пациентов умерло 2 (11.1%). У одного больного смерть была констатирована на операционном столе от совокупности причин, среди которых длительное искусственное кровообращение и слабость сердечной деятельности по окончании ИК. Другой пациент, которому было выполнено аортокоронарное шунтирование и аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, умер на 9-е сутки после операции, от полиорганной (почечно-печеночной недостаточности) развившейся на фоне массивной забрюшинной гематомы. Среди 146 пациентов, перенесших этапные вмешательства умерло 5 больных (3.4%).

Среди 52 неоперированных пациентов, нами было выделено 20 (38.5%) наиболее тяжелых больных, хирургическое вмешательство у которых на любом из нескольких пораженных артериальных бассейнов представляло крайнюю степень операционного риска.

Кроме этого, у этих больных выявлено тяжелое поражение дистального артериального русла как нижних конечностей, так и коронарного бассейна.

В то же время эти пациенты, в силу материальных возможностей, могли приобрести «Вазапростан» (Шварц Фарма АГ, Германия) в количестве, необходимом для одного курса инфузионной терапии. Средний возраст пациентов 59.8 ± 7.6 (от 49 до 74 лет).

Больные страдали тяжелой ИБС в течение 9.1±3.9 (от 4 до 20) лет, длительность существования сочетанной патологии магистральных сосудов - 12.3±6.0 (от 6 до 22) лет. В среднем принимали 7.7±3.9 (от 1 до 20) таблеток нитроглицерирна в сутки, 16 больных (80%) перенесли 24 инфаркта миокарда (от 1 до 3), средний функ-

циональный класс стенокардии - 3.8±0.3 (у 4-х пациентов - III и у 16-ти - IV ФК). У 4-х (20%) больных отмечена стенокардия напряжения, а у 16 (80%) - стенокардия покоя, из которых у одного - нестабильная стенокардия.

Артериальная гипертензия (средней длительностью 22 года -от 10 до 40 лет) отмечена у 14-ти пациентов нашей группы (70%), среди которых у 12 (85.7%) выявлен вазоренальный генез патологии с гемодинамически значимыми атеросклеротическими стенозами почечных артерий. Величина артериального давления в среднем составила 217.1 ±26.1/127.1И3.9 (от 180/110 до 260/150).

В среднем, было поражено 4.4 изучаемых артериальных бассейна, при этом, коронарный бассейн, терминальная аорта и артерии нижних конечностей, а также брахиоцефальные ветви были поражены у всех пациентов.

Препарат вводили ежедневно, один раз в сутки, внутривенно капельно, разводя 60 мкг алпрсстадила на 200 мл физиологического раствора. Инфузия препарата продолжалась в течение 2-3 часов, в зависимости от индивидуальной реакции пациента на скорость введения препарата.

Длительность курса лечения - 10-15 дней в зависимости от скорости наступления эффекта терапии, а также и от материальных возможностей пациента.

Применяя «Вазапростан» таким тяжелым пациентам мы руководствовались нашим опытом его применения у более односложных пациентов с ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, а также применяя в прошлом препарат для лечения больных неспецифическим аорто-артериитом. К сожалению, не существует в литературе сообщений об использовании «Вазапростана» у больных

с манифестирующей клинической картиной тяжелых поражений нескольких (более 4-х) артериальных бассейнов.

В результате лечения «Вазапростаном» наших больных мы получили существенный клинический эффект, в первую очередь со стороны ишемизированных нижних конечностей, что было документировано достоверным повышением показателей индекса плечело-дыжечного давления на стопах.

Учитывая то обстоятельство, что все пациенты, получающие вазапростан страдали выраженной артериальной гипертензией, мы получили выраженный терапевтический эффект со снижением цифр артериального давления.

Помимо этого, по окончании инфузий вазапростана мы получили улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ с возрастанием общей фракции выброса в среднем с 39.6 до 46.4.

О клиническом эффекте проведенного лечения вазапростаном говорит также уменьшение количества принимаемого нитроглицерина и положительная динамика клиники стенокардии с уменьшением средних показателей функционального класса (ЫУНА) с 3.8 до 3.1.

Важное достоинство препарата - его пролонгированный эффект, сохраняющийся в течение 6-9 месяцев, причем неоднократно мы отмечали у ряда больных продолжающийся процесс клинического улучшения после прекращения курса лечения вазапростаном. Это обусловлено активацией функций эндотелия, в частности анти-тромботической, уменьшением адгезии клеток крови к сосудистой стенке, удлинением периода полураспада тромбоцитов, увеличением фибринолитической активности крови.

В результате тщательного анализа всего изложенного выше материала сформировалась основная концепция подхода к тактике лечения больных мультифокальным атеросклерозом, которая, по нашему мнению, в первую очередь зависит от исходной тяжести ишемической болезни сердца, которая, в большинстве случаев ограничивает возможности лечебной агрессии.

. Ствол ЯКА > 50% Коррекция

-Тромб Аневризма ЛЖ-^ кардиальной

- Нестаб. стенокардия - патологии ■ -

- фв < 40% - V Сочетанная

- ФК - IV (ЫУНА) или / коррекция порог ВЭМ < 50% вездоминирующих

Консервативная терапия эффекта поражении

3 недели

\

V Коррекция

ФК-И, Ш . . : •■ , ' ■.' ■ экстра- .

прирост фв на 20% : ; ^ кардиальной

патоло'гии

Из предложенного нами алгоритма следует, что целесообразно предпринимать в отношении больного мультифокальным атеросклерозом, в зависимости от тяжести ишемической болезни сердца. К тяжелой ИБС мы сочли правильным отнести гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии, наличие у пациента тромбированной постинфарктной аневризмы левого желудочка, а также нестабильную стенокардию, не поддающуюся медикаментозной коррекции. Во всех этих случаях показана первооче-

редная коррекция кардиальной патологии. Однако, при наличии второго доминантного пораженного артериального бассейна, делающего невыполнимой кардиохирургическую агрессию, а также тогда, когда существует проблема общности хирургического доступа (поражение коронарного бассейна и брахиоцефального ствола), показана соче-танная коррекция доминирующих поражений.

В случае наличия у больного тяжелой ИБС со сниженной общей фракцией выброса (<40%) и (или) IV ФК по классификации !ЧУНА, по нашему мнению, показан 3-х недельный курс консервативной терапии, которую можно проводить в стационарных или амбула-торых условиях, в зависимости от тяжести состояния пациента. По окончании этого курса, при достижении терапевтического эффекта с переходом больного в более легкий функциональный класс, а также приростом общей фракции выброса левого желудочка минимум на 20% от исходного, пациент переходит в другую группу больных с умеренно выраженной ИБС. В этом случае выполнима первоочередная коррекция экстракардиальной патологии.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана первоочередная коррекция кардиальной патологии, при наличии второго доминирующего поражения - сочетанное отномоментное хирургическое вмешательство.

Что же касается больных с умеренно выраженной ИБС, то, по нашему мнению им необходимо выполнить перевоочередную коррекцию той экстракардиальной патологии, которая может привести к осложнениям при выполнении кардиохирургического вмешательства.

Приведенный выше алгоритм касается только выбора лечебной тактики относительно тяжести ишемической болезни сердца. В отношении всего спектра патологии и выбора лечебной тактики,

нами предложен другой алгоритм, способствующий стандартизации клинического мышления по поводу конкретного пациента с мультифо-кальным атеросклерозом.

Алгоритм приоритетности >к:лзнеугрожающйх-«... ...шзраженш,аатериаль«ш-сй©темм'шигМбРзод

"Д г1-' ¿"-.V - :.

ИБС

НцВ

Н/к

ВРГ

,Жп

ФВ

>45% О -¡<45% 1

Ствол ЛКЛ

-г; оу

Фктил

п-ш о

1У-НС 1

Монолаг О Бюгатер '. 1

Эмбологеи.г, '•Низкая 0.

"■л-;--

Невр.симпт.:

-нет О

-СС1Ъ 1

идд

?о.5 . о 1 уровня:

- . д^фк' '■• л.,'

Потребность во ВЛБКП:

- нет О

- есть 1

Лрг.пшерг

- лахагшая О

- гтокачесгн. 1

Монолат О йигатср •'.. 1

Функция ночек:

Норма О < Нормы 1 -

Размеры:Д-Д

<3x0 аорта О >3\ 0аорш 1

Артдиперг-

Д нет: V;" ^-егаДД Д,:

Признаки надрыва ЛнЛо

-нет О

-есть 1 ;

Предложенный алгоритм включает в себя пять основных пораженных артериальных бассейнов: коронарный, брахиоцефальный, артерии нижних конечностей, почечные артерии, брюшную аорту.

Для каждого артериального бассейна мы предложили по три основных критерия приоритетности поражения, отражающих основные аспекты патологии. Так, для коронарного бассейна основными критериями, влияющими на выбор лечебной тактики, мы считаем общую фракцию выброса левого желудочка, уровень которой в покое ниже 45% ставит вопросы о первенстве кардиальной патологии. Кроме этого, крайне выжным является гемодинамически значимое пора-

жение ствола левой коронарной артерии. Основным фактором, однако, мы считаем клиническую характеристику стенокардии, ее функциональный класс (ЫУНА).

Для брахиоцефального бассейна принципиальным, в аспекте комплексной хирургической оценки, имеет значение, в первую очередь, состояние каротидных бифуркаций: одностороннее или двустороннее поражение, морфология бляшек и неврологический статус.

Для нижних конечностей следует ориентироваться на уровень плечелодыжечного индекса, т.к., по нашим данным, при его уровне < 0.5, число необратимых ишемических повреждений конечностей после кардиохирургической агрессии возрастает в геометрической прогрессии. Имеет важное значение наличие сочетанных поражений как подвздошно-бедренного (аорто-бедренного) так и бед-ренно-подколенного сегментов, что требует особого внимания в плане приоритетности поражения. Потенциальная потребность в пе-риоперационной внутриаортальной балонной контрпульсации часто требует превентивной транслюминальной балонной ангиопластики пораженного аорто-подвздошно-бедренного сегмента, как первого этапа в подготовке к кардиохирургическому вмешательству.

У больных с сочетанной вазоренальной гипертензией, важным является степень ее злокачественности, наличие одностороннего или двустороннего гемодинамически значимого поражения почечных артерий, а также состояние выделительной функции почек, что может быть серьезным препятствием для искусственного кровообращения.

При аневризмах брюшной аорты нами выделено также три основных признака приоритетности поражения: размеры аневризмы, наличие артериальной гипертензии, как основного фактора риска усу-

губления патологии аорты,^а также существование клинических и ультразвуковых признаков надрыва аневризмы.

Считаем необходимым отметить, что предлагаемый алгоритм не является математической моделью мультифокального атеросклероза, существование которой само по себе сомнительно в связи с исключительной многогранностью и сложностью вероятных комбинаций патологии. Однако, прибегнув к простым ответам на поставленные в алгоритме вопросы, практически любому клиницисту станет предельно ясно, на чем и почему следует заострить внимание и поражение каких артериальных бассейнов следует считать первоочередными. Решение о выборе лечебной тактики остается, в любом случае, строго индивидуальным для каждого клинического случая.

ВЫВОДЫ:

1. Для успешного лечения больных мультифокальным атеросклеро-тическим поражением нескольких сосудистых бассейнов необходима систематизированная программа обследования и комплексное использование хирургических, эндоваскулярных и медикаментозных методов. Распространенность поражения диктует необходимость использования наиболее информативных и наименее травматичных методов исследования, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике поражений каждого исследуемого бассейна.

2. Диагностика поражений должна проводиться с анализом 33 артериальных сегментов, являющихся типичными локализациями атеросклероза. При изучении 33 сегментов в исследованной группе больных средний процент поражения составил 68.1, что

является абсолютно гемодинамически значимым для каждого пораженного бассейна. Среднее количество пораженных артериальных сегментов составило 14.9 ± 3.4 (от 6 до 26), а средний суммарный процент поражения составил 1010.8 ± 244.8 (от 460 до 1890).

3. Обязательным при обследовании больных с мультифокальным атеросклерозом является изучение состояния коронарного русла и миокарда с использованием как инвазивных, так и, при необходимости, инвазивных методик. В обследованной группе больных выявлены выраженные нарушения сократительной функции левого желудочка со сижением общей фракции выброса до 48.3% и ухудшением региональной контрактильности - фракция систолического утолщения 14.7%.

4. Для оценки резерва сократительной функции миокарда и наличия жизнеспособного миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом целесообразно использовать медикаментозные пробы. Стресс-тест с добутамином обладает наиболее высокой диагностической ценностью по сравнению с дипиридамоловым тестом и ЧПЭСС (чувствительность 84%, специфичность 81%). Результаты стресс-тестов позволяют судить о наличии, выраженности и распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий.

5. Неинвазивная диагностика состояния магистральных и периферических артерий у больных с МА должна основываться на данных дуплексного сканирования, являющегося наиболее чувствительным и специфичным методом (95% и 93% соответственно).

Во многих случаях использование ДС позволяет избежать проведения ангиографического исследования.

3. Поражение коронарных артерий имелось у 100% больных с МА, поражение брахиоцефальных артерий - в 86.6% случаев, артерий нижних конечностей - 82.9%, почечных артерий - у 41.2% больных, висцеральных артерий - у 33.8%. Таким образом, наиболее часто у больных с МА имеется поражение коронарных и брахиоцефальных артерий.

7. Хирургическую тактику у больных с МА следует разрабатывать индивидуально на основании оценки тяжести, характера, распространенности поражения и прогноза в каждом из исследованных сосулистых бассейнов. Артериальный бассейн с доминирующим поражением должен быть реваскуляризирован в первую очередь. Целесообразно использовать этапную хирургическую тактику, а одномоментные вмешательства выполнять только при наличии тяжелого конкурирующего поражения нескольких жизненно важных артериальных бассейнов (чаще всего, коронарного и бра-хиоцефального).

Операции на одном из пораженных были выполнены у 66.5%

больных, причем реваскуляризация миокарда выполнена у 51.4%, реконструкция артерий нижних конечностей - у 58.3%, реконструкция брахиоцефальных артерий - 32.2%. Одномоментные вмешательства на 2-х и более бассейнах выполнены у 11% больных. Эндоваскулярные процедуры использованы в 17.7% случаев.

9. Разработанная хирургическая тактика привела к следующим результатам: общая госпитальная летальность составила 4.3%, при этапных операциях - 3.4%, частота тяжелых периоперационных осложнений (инфаркта миокарда, ишемического инсульта, острой сердечной недостаточности) - 11.5%. Полученные результаты свидетельствуют об адекватности разработанной хирургической тактики.

10. Наличие диффузного атеросклеротического поражения с вовлечением дистального артериального русла нескольких бассейнов является противопоказанием к хирургическому лечению. В этих случаях показана медикаментозная терапия, а препаратом выбора независимо от локализации поражения является «Ваза-простан».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом необходимо проводить обследование всех артериальных бассейнов с целью выявления скрытой сосудистой патологии.

2. Для определения состояния миокарда и степени распространенности коронарного атеросклероза необходимо использовать весь арсенал неинвазивных методов обследования с целью диагностики ишемической болезни сердца в следующей последовательности: ЭКГ - методы (ЭКГ в покое, ЭКГ -картирование, Холтеровское мониторирование), ВЭМ, ЭхоКГ в покое и стресс-ЭхоКГ, при необходимости сцинтиграфия с Т1-201.

3. При диагностике поражений магистральных артерий у больных мультифокальным атеросклерозом в первую очередь целесообразно применять неинвазивные ультразвуковые методы обследования - ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование. Для уточнения анатомической картины заболевания, при необходимости, вторым этапом проводить ангиографическое исследование.

4. Тяжесть поражения различных артериальных бассейнов у больных мультифокальным атеросклерозом определяется по результатам функциональных и нагрузочных проб, выраженности клинических проявлений и наличию ишемических повреждений в анамнезе, что обуславливает выбор хирургического, эндоваскулярного или медикаментозного метода лечения.

5. Приоритетность выполнения хирургического или эндоваскулярного вмешательства, в случае сочетанного поражения коронарных и магистральных артерий, можно определять по данным функциональных проб для выявления наиболее уязвимого артериального бассейна.

6. Определение варианта коррекции выбранного приоритетного поражения зависит как от анатомических и функциональных возможностей восстановления конкретного органа, так и от того, какой отрицательный резонанс в отношении «второстепенных» по приоритетности поражений может иметь эта коррекция.

7. Одномоментная операция на двух, а тем более трех сосудистых бассейнах показана лишь в том случае, когда хирурги-

ческое вмешательство на одном из пораженных сегментов может привести к необратимым изменениям в других пораженных бассейнах. 8. При отсутствии возможности выполнения хирургического вмешательства, больным мультифокальным атеросклерозом методом выбора следует считать инфузионную терапию «Вазапростаном».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Результаты реконструктивных операций на брахиоцефальных ветвях с применением синтетических эксплантатов. В книге «Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии» Тбилиси, 1990, с.47-49 (А.А.Спиридонов, А.В.Данилкин, Е.Г.Тутов, С.Г.Амбатьелло, И.В.Кузнецова).

2. Результаты реконструктивных сосудистых операций с применением различных типов эксплантатов. В книге «Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии» Тбилиси, 1990, с.49-51 (А.А.Спиридонов, Н.Б.Доброва, Е.Г.Тутов, А.В.Данилкин, С.Г.Амбатьелло).

3. Опыт применения сосудистых трансплантатов в хирургическом лечении вазоренальной гипертензии. В книге «Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии» Тбилиси, 1990, с.51-53 (соавт. А.А.Спиридонов, Л.И.Клионер, Е.Г.Тутов, С.Г.Амбатьелло, И.В.Исаева).

4. Выбор тактики хирургического лечения у больных вазоренальной гипертензией атеросклеротической этиологии с сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1995, №5, С.25 (А.А.Спиридонов, Ю.И.Бузиашвили, Г.П.Власов, Д.Л.Сопромадзе, С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили).

5. Диагностика и тактика лечения больных с мультифокальным атеросклерозом при доминирующей ишемической болезни сердца.

- Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, №3, С!96-102 (Ю.И.Бузиашвили, Н.С.Бусленко, А.А.Спиридонов, Г.П.Власов, Б.Г.Алекян, С.Г.Амбатьелло, И.Ю.Сигаев).

6. Отдаленные результаты хирургического лечения вазоренальной гипертензии атероскперотической этиологии, сочетающейся с ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, №3, С.102-105 (А.А.Спиридонов, Ю.И.Бузиашвили, Б.Г.Алекян, Г.П.Власов, Д.Л.Сопромадзе, С.Г.Амбатьелло).

7. Возможности компьютерной обработки в оценке регионарной сократимости левого желудочка. Трудная и сердечно-сосудистая хирургия" февраль 1997.стр.11 (Н.М.Бурдули, Н.И.Харитонова, И.В.Ключников, С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, М.Ю.Уйманова, М.Б.Ушерзон, В.И.Иошина).

8. Хирургическое лечение больных ИБС в сочетании с атеросклеро-тическим поражением нескольких сосудистых бассейнов. Международная научная конференция «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» Архангельск 1996, с.64 (И.Ю.Сигаев, Г.П.Власов, В.Ю.Мерзляков, И.И.Беришвили, С.Г.Амбатьелло).

9. Оценка функции левого желудочка с помощью транспищеводной ЭхоКГ у больных ИБС при операциях прямой реваскуляризации миокарда с резекцией постинфарктной аневризмы. Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1996, с.167 (Н.И.Харитонова, Ю.И.Бузиашвили, Н.С.Бусленко, Г.П.Власов, И.В.Ключников, Н.В.Антохин, Н.М.Бурдули).

10. Диагностика и хирургическое лечение мультифокального атеросклероза при доминирующей ишемической болезни сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, N96, С.266 (Ю.И.Бузиашвили, Г.П.Власов, Б.Г.Алекян, С.Г.Амбатьелло, И.Ю.Сигаев, С.Т.Мацкеплишвили).

11. Оптимизация хирургического лечения больных ИБС и вазоренальной гипертензией в свете отдаленных результатов операций. Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Мо-сква.-1996, с.266 (Ю.И.Бузиашвили, А.А.Спиридонов, Г.П.Власов, Д.Л.Сопромадзе, С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили).

12. Состояние восходящей аорты по данным транспищеводной ЭхоКГ у больных мультифокальным атеросклерозом. Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1996, с.273 (Ю.И.Бузиашвили, Н.И.Харитонова, С.Г.Амбатьелло, И.Ю.Сигаев, С.Т.Мацкеплишвили).

3. Состояние гомеостаза и значение метаболической активности нейтрофилов у больных ИБС хирургического профиля. Грудная и

сердечно-сосудистая хирургия.сентябрь 1997.C 12 (Л.А.Бокерия, И.Ю.Бузиашвили, С.Г.Амбатьелло, Н.Н.Самсонова, М.Г.Плющ).

14. Клиническая манифестация тяжелых форм мультифокального атеросклероза. Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва.-1998. (Бузиашвили Ю.И, Бусленко Н.С, С.Г.Амбатьелло, Сигаев И.Ю, Тугеева Э.Ф, Мацкеплишвили С.Т, Иващенко A.A.).

15. Способ оценки формы ЛЖ у больных ИБС. Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.-Москва.-1999. (И.В.Ключников, Н.И.Харитонова, С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, Е.В.Иноземцева, О.И.Ткачева, А.М.Мелконян, Э.Ф.Тугеева).

16. Ремоделирование левого желудочка у больных с ишемической дисфункцией миокарда. Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- Москва,- 1999. (И.В.Ключников, Н.И.Харитонова, Э.У.Асымбекова, С.Г.Амбатьелло, А.М.Мелконян, О.И.Ткачева, Е.В.Иноземцева).

17. Современные тенденции диагностики мультифокального атеросклероза Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- Москва,- 1999. (С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, Э.Ф.Тугеева, ААИващенко).

18. Определение ишемической дисфункции ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва.- 1999. (Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, Н.К.Ахмедярова, С.Т.Мацкеплишвили, И.В.Ключников, С.Г.Амбатьелло, Н.С.Бусленко).

19. Определение ишемической дисфункции ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. Совместная научная сессия НЦССХ им.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы, 5-6 апреля 1999 (Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, Н.К.Ахмедярова, С.Т.Мацкеплишвили, И.В.Ключников, С.Г.Амбатьелло, Н.С.Бусленко).

20. Диагностическая значимость различных методик Стресс-ЭхоКГ в выявлении поражения коронарных артерий. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998. (С.ПАмбатьелло, Н.И.Харитонова, И.В.Ключников,

С.Т.Мацкеплишвили, М.Д.Мамагешвили, О.И.Ткачева, М.Б.Ушерзон, Е.Н.Тепляшина).

21. Неинвазивная диагностика мультифокального атеросклероза. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998. (С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, И.Ю.Сигаев, И.В.Ключников, Э.Ф.Тугеева, А.А.Иващенко, Н.С.Бусленко).

22. Диагностическое значение нагрузочных проб в выявлении ишемии миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998 (С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, Э.Ф.Тугеева, Н.И.Харитонова, Е.М.Хананашвили, А.А.Иващенко).

23. Влияние малых доз добутамина на трансмитральный поток у больных ИБС с обратимой дисфункцией левого желудочка. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Мо-сква.-1998 (Э.У.Асымбекова, Н.К.Ахмедярова, А.А.Назаретян, Е.М.Хананашвили, И.В.Ключников, С.Г.Амбатьелло, И.В.Кокшенева, Н.С.Бусленко).

24. Варианты ремоделирования левого желудочка после трансму-рального инфаркта миокарда и возможности их коррекции. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998. (И.В.Ключников, Н.И.Харитонова, Э.У.Асымбекова, О.И.Ткачева, С.Т.Мацкеплишвили, А.А.Назаретян, Е.В.Иноземцева, С.Г.Амбатьелло).

25. Влияние триметазидина на обратимые формы дисфункции миокарда левого желудочка при ишемической болезни сердца. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Мо-сква.-1998 (Н.С.Бусленко, И.В.Ключников, К.К.Оса дчий, Э.У.Асымбекова, Н.К.Ахмедярова, Н.Т.Джанджгава).

26. Динамика показателей стресс-эхокардиографии с добутамином у больных ИБС после трансмиокардиальной лазерной реваскуля-ризации». Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998 (Н.С.Бусленко, Э.У.Асымбекова,

B.И.Иошина, М.Ю.Уйманова, Н.К.Ахмедярова, И.В.Ключников,

C.Г.Амбатьелло).

27. Чреспищеводная эхокардиография в оценке коронарного кровотока. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998 (Н.С.Бусленко, С.Г. Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, М.Ю.Уйманова, В.И.Иошина, А.Н.Макаров).

28. Влияние операции прямой реваскуляризации миокарда на диа-столическую функцию левого желудочка. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998

(Е.М.Хананашвили, Н.М.Бурдули, Н.И.Харитонова,

С.Г.Амбатьелло, И.В.Ключников, В.Д.Степанова,

С.Т.Мацкеплишвили).

29. Диагностическая ценность стресс-эхокардиографии с дипирида-молом в оценке поражения коронарных артерий. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998 (Н.И.Харитонова, Э.У.Асымбекова, И.В.Ключников, Н.К.Ахмедярова, М.Б.Ушерзон, О.И.Ткачева, С.Г.Амбатьелло, Е.М.Хананашвили, С.Т.Мацкеплишвили).

30. Анатомо-функциональные экстракраниальные особенности при цефалгическом синдроме. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998 (М.В.Шумилина,

B.А.Алпенидзе, С.Г.Амбатьелло).

31. К проблеме медиаинтимальных утолщений общих сонных артерий. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998 (М.В.Шумилина, В.А.Алпенидзе,

C.Г.Амбатьелло).

32. Возможности ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования в диагностике стенозирующих поражений сонных артерий. Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- Москва.-1998. (Шумилина М.В., Тутов Е.Г., С.Г.Амбатьелло).

33. Ультразвуковая диагностика"асимптомных" и "малосимптомных" стенозирующих поражений бифуркаций сонных артерий. Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва.-1998. (Шумилина М.В., Тутов Е.Г., С.Г.Амбатьелло).

34. Диагностика и хирургическое лечение мультифокального атеросклероза при доминирующей ишемической болезни сердца. Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 17-20 декабря 1996, Москва (Г.П.Власов, Б.Г.Алекян, С.ПАмбатьелло).

35. Состояние восходящей аорты по данным транспищеводной ЭхоКГ у больных мультифокальным атеросклерозом. Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 17-20 декабря 1996, Москва (Н.И.Харитонова, С.Г.Амбатьелло, И.Ю.Сигаев).

36. Диагностическая значимость неинвазивных методов исследования коронарного и периферического кровообращения у больных мультифокальным атеросклерозом. Пятый Всероссийский съезд

сердечно-сосудистых хирургов, 23-26 ноября 1999, Новосибирск (С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло,. Э.Ф.Тугеева). ____ _____

37. Успешное стентирование суженной внутренней сонной артерии у больного с ИБС Ангиология и сосудистая хирургия, 1999, Т.5, №3, С.112-115 (Б.Г.Алекян, Ю.И.Бузиашвили, С.ПАмбатьелло).

38. Perioperative prognostic value of dipyridamole echocardiography in vascular surgery. Circulation. Vol.100, n.19, 1999, p.269-274 (with R.Sicari, A.Ripoli, E.Picano, A.Djordjevic-Dikic, R.Di Giovanbattista,

G.Minardi, S.Matskeplishvili, S.Ambatiello).

39. Ангиогенез как антиишемический механизм. Кардиология, № 12, 2000, стр. 82-86 (Ю.И.Бузиашвили, E.Picano, С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили).

10. Современный подход к лечению больных мультифокальным атеросклерозом с различной тяжестью ишемической болезни сердца. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 5-8 декабря 2000, Москва (С.Г.Амбатьелло, Ю.И.Бузиашвили,

H.С.Бусленко, С.Т.Мацкеплишвили, Э.Ф.Тугеева).

И. Лечение больных с тяжелыми формами мупьтифокального атеросклероза препаратом "Вазапростан". Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 5-8 декабря 2000, Москва (С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, Ю.И.Бузиашвили).

■2. Интервенционная хирургия множественных поражений коронарного русла у больных ИБС в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 5-8 декабря 2000, Москва (Ю.И.Бузиашвили, Б.Г.Алекян, Н.С.Бусленко, С.Г.Амбатьелло, И.В.Ключников).

3. Современный подход к лечению больных мультифокальным атеросклерозом. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 5-8 декабря 2000, Москва (Ю.И.Бузиашвили, Н.С.Бусленко, С.Г.Амбатьелло, Б.Г.Алекян, И.Ю.Сигаев).

4. Хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом. Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва.-2000 (Л.А.Бокерия, Ю.И.Бузиашвили, Н.С.Бусленко, С.Г.Амбатьелло, Б.Г.Алекян, И.Ю.Сигаев).

5. Применение препарата "Вазапростан" для лечения больных с тяжелыми формами мупьтифокального атеросклероза. Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Моеква.-2000 (С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, Э.Ф.Тугеева, А.А.Иващенко, Ю.И.Бузиашвили).

46. Тактика лечения больных мультифокальным атеросклерозом с различной тяжестью ишемической болезни сердца. Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- Москва.-2000 (Л.А.Бокерия, С.Г.Амбатьелло, Ю.И.Бузиашвили, С.Т.Мацкеплишвили, Э.Ф.Тугеева, А.А.Иващенко).

47. Рентгенэндоваскулярная хирургия множественных поражений коронарного русла у больных ИБС в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией. Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва.-2000 (Ю.И.Бузиашвили, Б.ПАлекян, Н.С.Бусленко, С.Г.Амбатьелло, И.В.Ключников).

48. Показатели гемостаза при различных вариантах антитромботиче-ской терапии у больных мультифокальным атеросклерозом после операции реваскуляризации миокарда. Тромбоз, гемостаз и реология. №3 (7), 2001, стр. 28-32 (Ю.И.Бузиашвили, Л.Г.Климович, А.А.Иващенко, Н.Н.Самсонова, С.Г.Амбатьелло, И.В.Ключников, Э.Ф.Тугеева).

Тираж 200

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН