Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Определение показаний к переходу на "открытый" доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами острого аппендицита
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Определение показаний к переходу на "открытый" доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами острого аппендицита
Бушмакина Елизавета Геннадьевна
Определение показаний к переходу на «открытый» доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами острого аппендицита
14.01.19- детская хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 7 ЯНВ 2011
Омск-2010
4843394
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Заслуженный врач России, профессор Иванов Вадим Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Пономарев Вячеслав Иванович
(Омская областная детская клиническая больница)
кандидат медицинских наук
Игнатчик Сергей Владимирович
(Омская городская детская клиническая больница №3)
Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.
Защита состоится
на заседании
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Диагностика и лечение острого аппендицита у детей всегда оставалась актуальной проблемой в неотложной хирургии. Это обстоятельство связано с высоким уровнем заболеваемости острым аппендицитом, значительным количеством осложнений (до 12,7%) и частотой диагностических ошибок (до 12%) (Пугачев А.Г. и соавт. 1982, Юдин Я.Б. и соавт. 1994, Щитинин В.Е. и соавт. 2000.).
Несмотря на обширность и многообразие методов диагностики и лечения, летальность при остром аппендиците не снижается, и остается стабильной - 0,1 - 0,2% (Дронов А.Ф. и соавт. 1998, Hebebrand D. et al 1994). Деструктивные формы острого аппендицита остаются актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии, из за быстрого развития воспалительного процесса в червеобразном отростке, атипичности клинических проявлений и трудности диагностики. Не снижается и процент послеоперационных осложнений, особенно грозными из них приходится на развитие сепсиса (15%) и полиорганной недостаточности у детей (21%) (Щитинин В.Е. и соавт. 2000, Дронов А.Ф. и соавт. 2002).
Применение эндоскопической хирургии в педиатрической хирургической практике перспективно и целесообразно, поскольку радикально улучшает лечение и повышает качество жизни пациентов (Дронов А.Ф. и соавт. 2002, Navarra G. 1996).
Преимуществами эндохирургических методов лечения являются: малая травматичность операционного доступа и манипуляций; отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции благодаря специальному освещению и интраоперационному увеличению; уменьшение послеоперационной боли, пареза кишечника в послеоперационном периоде, раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента; уменьшение количества послеоперационных осложнений; хороший косметический эффект. Дети меньше находятся в стационаре, стоимость лечения стабильно снижается (Дронов А.Ф. и соавт. 1998, Reiertsen О. et al 1997).
Лапароскопия и лапаротомия имеют свои показания и противопоказания. Остается актуальным вопрос: когда необходимо выполнять переход с лапароскопии на «открытый» доступ, насколько он оправдан и не ухудшит ли он течение основного заболевания (Федоров И.В. и соавт. 1998, Eypasch Е. et al 1993)?
В литературе имеются исследования по поводу лапароскопии при деструктивных формах острого аппендицита. Однако четких показаний к лапароскопическому методу лечения деструктивных форм острого аппендицита, и особенно перехода на «открытый» доступ, при этих формах заболевания, мы не встретили, что и послужило поводом для системного исследования, освещения этой проблемы с разных сторон и анализа полученных результатов.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита путем определения показаний к переходу с метода лапароскопии на «открытый» метод лечения при этой патологии.
Задачи исследования:
1. Проанализировать особенности течения послеоперационного периода и осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных классическим доступом и методом лапароскопии.
2. Сравнить результаты лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных различными способами.
3. На основании сравнительного анализа хирургического лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита выработать бальную систему оценки прогноза оперативного лечения.
4. Сформулировать показания и противопоказания к переходу с лапароскопического метода на «открытый» доступ с учетом бальной системы и групп прогноза оперативного лечения.
Новизна исследования. На значительном фактическом материале установлены показания и противопоказания к лапароскопическому методу лечения у детей с деструктивными формами острого аппендицита.
Определены показания к переходу с лапароскопического метода на традиционный способ лечения при деструктивных формах острого аппендицита у детей, путем определения группы прогноза оперативного пособия. Разработаны критерии оценки показаний к переходу на «открытый» доступ в бальной градации для детей с осложненными формами острого аппендицита.
Уточнены объективные данные об особенностях течения послеоперационного периода у детей с деструктивными формами острого аппендицита при лапароскопической меходике.
По теме диссертации получено положительное решение на изобретение «Выбор способа оперативной тактики при деструктивных формах острого аппендицита» (заявка № 2010146310\14 от 15.11.2010).
Практическая значимость работы. Разработаны критерии показаний к переходу на классические варианты хирургического доступа при деструктивных формах острого аппендицита. Бальные группы прогноза позволяют спрогнозировать этапы операции.
Созданная бальная система оценки прогноза операции у детей с деструктивными формами острого аппендицита позволила улучшить течение послеоперационного периода, сократить сроки лечения в 2 раза и снизить количество послеоперационных осложнений в 2,9 раза.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Выбором оперативного пособия у детей с деструктивными формами острого аппендицита является выявление группы прогноза оперативного лечения по бальной системе оценки.
2. Лапароскопическая аппендэктомия с адекватной санацией брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита ведет к более благоприятному течению послеоперационного периода.
3. Показанием для перехода на открытый способ лечения при деструктивных формах острого аппендицита является наличие инфильтрата, распространенного спаечного процесса в брюшной полости, технические сложности при попытках удаления червеобразного отростка.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу детских хирургов в хирургических отделениях ГЛПУ ТО «Областной клинической больницы №2» детского стационара г. Тюмени, хирургического отделения ГЛПУ «Областной детской больницы» г. Сургута.
Результаты диссертационной работы используются для обучения студентов, интернов, курсантов ФУВ на кафедре хирургии, травматологии и анестезиологии детского возраста ГОУ ВПО ТМА.
Апробация работы и публикации. Результаты проведенных исследований доложены на практических конференциях по неотложной хирургии в ОКБ№ 2 г. Тюмени (май 2007, январь 2008), на IV межрегиональной конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (май 2008), на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО Тюменской медицинской академии (май 2008). По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, из них 2 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Исходы и осложнения хирургического лечения аппендицита у детей» № 2009615014, заявка № 2009613901 от 14 сентября 2009г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, главе посвященной результатам исследования, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 25 таблиц, 3 рисунка. Литературный указатель содержит 142 отечественных и 66 иностранных источников.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Контингент обследованных больных. Объектом настоящего исследования явились 300 детей с деструктивными формами острого аппендицита в возрасте от 0 до 17 лет. В процентном отношении мальчики составили 54%, девочки 46%. Дети проходили лечение на базе детских хирургических отделений ГЛПУ ТО «Областной клинической больницы №2» г. Тюмени (главный врач H.A. Сливкина) в течение 2006-2008 гг.
По способу оперативного лечения, полу, возрасту, больные распределились следующим образом (табл.1).
Таблица 1
Распределение больных по способу оперативного лечения, полу и _возрасту __
Группы больных Всего больных Пол больных Возраст больных
М Ж 0-3 лег 3-17 лет
Основная (лапароскопия) абс. 150 84 66 13 137
% 50 28 22 4,3 45,7
Контрольная (традиционный метод) абс. 150 78 72 18 132
% 50 26 24 6 44
ИТОГО абс. 300 162 138 31 269
% 100 54 46 10,3 89,7
Исходно основным критерием для включения в контрольную и основную группу служил диагноз гангренозный и гангренозно -перфоративный аппендицит.
Таким образом, количество и состав больных, объем проведенных исследований позволили достаточно достоверно оценить анализируемый материал, являющийся базовым для нашего научного исследования.
Протокол проведения исследования. Больные были разделены на две группы. Основную группу составили 150 человек, которым было выполнено лапароскопическое вмешательство. При выполнении лапароскопических операций был использован стандартный набор оборудования немецкой фирмы «Karl Storz». После хирургической санации очага воспаления, в обязательном порядке производилась санация брюшной полости. Контрольную группу составили 150 человек, которые лечились традиционными методами, им было выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, хирургическая санация очага микробного воспаления и в случае перфорации червеобразного отростка - дренирование брюшной полости силиконовыми трубками.
Экссудат из брюшной полости подвергался бактериологическому исследованию во всех случаях.
В послеоперационном периоде детям проводилась полисиндромная терапия. Для восполнения дефицита ОЦК вводились растворы полиглюкина, альбумина, плазмы, корригировался электролитный баланс. Энергетические потребности восполнялись переливанием растворов 10 - 20% глюкозы с инсулином. Проводилась посиндромная терапия гипертермии, сердечно -сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности. Парентерально назначались антибиотики широкого спектра действия с учетом направленности на грамотрицательную и условнопатогенную микрофлору.
Для оценки эффективности результатов лечения использовались сроки восстановления функций кишечника в послеоперационном периоде, характер и тяжесть возникающих осложнений, сроки выписки из стационара, срок
стойкой нормализации температуры, продолжительность инфузионной терапии, а также срок полной эпителизации раны.
Осложнения возникали у детей, поступающих в поздние сроки заболевания. Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями явились аппендикулярный инфильтрат и перитонит.
Развитие осложненного послеоперационного периода у детей, оперированных эндовидеохирургическим методом, позволил рассмотреть критерии для перехода на «открытый» доступ.
Для рассмотрения показаний к переходу на «открытый» доступ, были разработаны критерии, которые оцениваются в бальной системе. Критерии включают в себя четыре фактора риска: время от начала заболевания, возраст, наличие сопутствующих соматических заболеваний и распространенность патологического процесса в брюшной полости (оценивается лапароскопическая картина).
Выявлено три группы интервала значений, которые позволяют спрогнозировать выбор метода оперативного пособия, в зависимости от набора баллов.
Все цифровые данные были статистически обработаны по методике, Стентона Гланца («Медико - биологическая статистика», 1994г). Определяли среднее значение по совокупности - M и стандартное отклонение - s (M±s). Учитывая, что большинство распределений являлись не гауссовскими, определяли медиану - А, 25% квантиль - L и 75% квантиль - Н. Анализ полученных результатов проводился путем расчета непараметрических критериев: критерия %2 (хи - квадрат), сравнение между группами осуществляли при помощи t - критерия Стьюдента.
К статистически достоверным данным отнесли показатель достоверности - «Р», который не превышал 0,05 (р < 0,05 - 0,001), при этом минимальная достоверность различий составила 95%.
Для оценки групп прогноза оперативного лечения провели регрессионный анализ, и с помощью коэффициента корреляции измерили силу связи между группой прогноза и бальной градацией. Вероятность ошибки не превышает 0,001, Р < а, т.е. зависимость статистически значима.
Для описания линейной связи количественных признаков использовали коэффициент корреляции Пирсона - г. Коэффициент Пирсона, по нашим данным равен 0,925, что говорит о связи переменных.
Методика рассмотрения показаний к переходу на «открытый»
доступ
Таблица 2
Фактор риска Баллы
1. Время от начала заболевания:
-до 48 часов, 1
-более 48 часов. 2
2. Возраст:
-до 3-х лет, 2
-старше 3-х лет. 1
3. Наличие сопутствующих заболеваний: , 1 2
-в состоянии субкомпенсации,
-в состоянии декомпенсации, -сочетание заболеваний. 3
4. Распространенность
патологического процесса в
брюшной полости: -червеобразный отросток: - без перфорации, - с перфорацией; -наличие фибрина: 1 2 1 7
- в ложе аппендикса,
- на петлях кишечника;
-воспаление сальника: 1 2
- воспаление пряди сальника,
- тотальное поражение сальника;
-спаечный процесс: 1
- единичные рыхлые спайки,
- формирование аппендикулярного инфильтрата, 2
- рыхлый аппендикулярный инфильтрат; 3
-наличие экссудата: 1 2 з
- выпот серозный, - выпот серозно - фибринозный,
- гной в малом тазу,
- гной во всех отделах брюшной 4
полости.
Временной отрезок заболевания делили на 2 части: до 48 часов (1 балл) и более 48 часов (2 балла).
Второй фактор риска - это возраст. Ранний возраст пациентов - до 3-х лет, повышал процент развития деструктивных процессов, в связи с атипичностью клинической картины и анатомо - физиологическими особенностями развития брюшной полости. Поэтому оценивали пациентов до 3-х лет в 2 балла.
Старше 3-х лет симптоматология острого аппендицита начиналась относительно постепенно, появлялась закономерность и «типичность» течения, поэтому оценивали этот возраст в 1 балл.
Третий фактор риска - наличие сопутствующих соматических заболеваний оценивалось нами от 1 до 3 баллов. В 1 балл оценивали соматическую патологию в состоянии субкомпенсации, в 2 балла соматическую патологию в состоянии декомпенсации, в 3 балла сочетание соматических заболеваний.
Четвертый фактор риска - распространенность патологического процесса в брюшной полости, оценивали лапароскопическую картину от 1 до 13 баллов.
Под распространенностью патологического процесса в брюшной полости понимали:
1.Вид червеобразного отростка (без перфорации 1 балл, с перфорацией 2 балла).
2.Наличие фибрина в ложе червеобразного отростка 1 балл, на петлях кишечника - 2 балла.
3.Вовлечение в воспалительный процесс сальника. Оментит - 1 балл, тотальное поражение сальника 2 балла.
4.Наличие спаечного процесса: единичные рыхлые спайки в области червеобразного отростка - 1 балл, начинающееся формирование аппендикулярного инфильтрата - 2 балла, рыхлый аппендикулярный инфильтрат - 3 балла.
5.Наличие экссудата и его количество: выпот серозный, располагается по правому боковому каналу - 1 балл; выпот серозно - фибринозный, располагается по правому боковому каналу и в малом тазу - 2 балла; гной в малом тазу, по правому боковому каналу, фибрин на петлях кишечника - 3 балла; гной во всех отделах брюшной полости - 4 балла.
В связи с этим выявлено три прогностических интервала значений, которые представлены в таблице 3.
Таблица 3
Группы прогноза оперативного лечения_
Группа прогноза Баллы Предполагаемое оперативное лечение
1 Менее 9 баллов Лапароскопическое вмешательство
2 9-14 баллов Диагностическая лапароскопия
3 15-20 балла Диагностическая лапароскопия Переход на «открытый» доступ
Первую группу составили пациенты, которые по факторам риска набирали менее 9 баллов. Этим детям, проводили лапароскопическое вмешательство.
Во вторую группу вошли дети, набравшие по критериям от 9 до 14 баллов. Оперативная тактика у них начиналась с диагностической лапароскопии, и если нет противопоказаний к проведению эндовидеохирургического метода, то переход на «традиционный» метод лечения не выполнялся.
Третью группу составили пациенты, которые по факторам риска набирали от 15 до 20 балла. Этим детям оперативное лечение начинали с диагностической лапароскопии, для определения объема вмешательства, далее переходили на «открытый» доступ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для оценки эффективности результатов лечения в обсуждаемых группах больных использовались критерии: сроки восстановления функций кишечника в послеоперационном периоде, характер и тяжесть послеоперационных осложнений, срок выписки из стационара, лабораторные данные.
Сравнение основных показателей эффективности лечения в обсуждаемых группах больных (табл. 4).
Таблица 4
Характеристика показателей эффективности лечения в наблюдаемых
Сравниваемые показатели (М±т) Группы больных
Основная Контрольная
Наблюдалось детей 150 150
Средний койко - день *8,7± 1,5 п= 150 *16,1 ± 1,8 п= 150
Срок стойкой нормализации температуры (в днях) *2,5 ± 0,4 п= 150 *5,5 ± 0,3 п= 150
Продолжительность инфузионной терапии (в днях) *3,4 ±0,3 п= 150 *7,1 ±0,4 п= 150
Срок полной эпителизации послеоперационных ран (в днях) 6,7 ±0,6 п= 150 11,6 ±0,5 п= 150
Примечание: * - достоверность различий в группах (р < 0,05 - 0,001) по критерию %2.
М±т - среднее±стандартная ошибка среднего.
У детей из основной группы по сравнению с контрольной снизился лихорадочный период с 5,5 ± 0,3 до 2,5 ± 0,4 р < 0,05, ускорилось заживление ран после операции с 11,6 ± 0,5 до 6,7 ± 0,6 р < 0,05. Значительно быстрее купировались явления интоксикации, что сократило продолжительность инфузионной терапии с 7,1 ± 0,4 до 3,4 ± 0,3.
Все это, в конечном итоге, отразилось на средней продолжительности лечения больных в стационаре, сократив ее в основной группе на 7,4 дня: с 16,1 ± 1,8 до 8,7 ± 1,5. Количество койко - дней, проведенных больными в стационаре (рис. 1).
Н1 группа □ 2 группа
ж •& га а. и и
Рис. 1. Количество койко-дней в стационаре у прооперированных больных: 1 группа - дети, оперированные «классическим» способом; 2 группа - дети, оперированные лапароскопическим методом.
Количество дней, проведенных в стационаре у детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных лапароскопическим методом, не превышает 8 дней, в то время как дети, оперированные «традиционными» методами, задерживались в отделении до 15-17 дней. Длительное пребывание больных в отделении, объясняется медленным заживлением открытой раны после дренирования брюшной полости.
Критерием эффективности результатов лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита являются сроки восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде (табл. 5).
Таблица 5
Сроки восстановления функций кишечника у детей в
Функции Группа Сутки после операции
1-е 3-е 5-е 7-е
Перистальтика кишечника Осн. 38 67 89 100
Контр. 5 12 45 87
Отхождение газов Осн. 24 72 98 100
Продолжение табл.5
Контр. - 12 46 69
Появление первого стула Осн. - 64 98 100
Контр. - 12 66 89
Восстановление перистальтических шумов у детей из основной группы происходит на 3 - е сутки, что в 3 раза быстрее, чем у детей оперированных «классическим» способом. Отхождение газов и появление первой дефекации активизируется к 3 - 4 суткам, а у детей из группы сравнения - к 6 - 7 суткам.
Количество и характер послеоперационных осложнений у пациентов в послеоперационном периоде (табл. 6).
Таблица 6
Характеристика послеоперационных осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита и сроки их развития в
зависимости от метода операции
Количество больных с Сроки
возникновения
Вид осложнений ислижпсмилми (в днях)
Осн. Контр.
абс. контр.
% абс. %
Со стороны 1 0,7 13 8,7
послеоперационной раны:
• эвентрация сальника 1 0,7 - - 1
• инфильтрат - - 9 6 5-8
• гематома - - 3 2 4-5
• лигатурные свищи - - 1 0,7 7
Со стороны брюшной 9 6 16 10,6
полости: 2 1,3 7 4,6 3-5 5-9
• инфильтрат
• спаечная 2 1,3 3 2 4 4-9
непроходимость
кишечника 1 0,7 4 2,6 5 6-12
• абсцесс брюшной —
полости
• послеоперационное - - 1 0,7 1
кровотечение
• распространение 2 1,3 - - 7-9
процесса 0,7
• эвентрация кишечника - - 1 1
• послеоперационный 1,3 1
парез кишечника 2
ИТОГО 10 *6,7 29 * 19,3 1-9 1-12
Примечание: * - достоверность различий в сравниваемых группах (р < 0,05 - 0,001) по критерию х2-
В основной группе детей, оперированных методом лапароскопии, в 1,9 раза реже, чем в контрольной - у 10 из 128 больных против 19,3 из 129 в контрольной группе (р < 0,001) - наблюдалось осложненное течение послеоперационного периода. Из них, со стороны послеоперационной раны -1 против 13 (т.е. в 13 раз реже) (р < 0,001), со стороны брюшной полости - 9 против 16 (т.е. в 1,7 раза реже) (р < 0,05). Осложнения со стороны послеоперационной раны развились у больных основной и контрольной групп - на 1 и 4-8 день соответственно; со стороны брюшной полости - на 39 и 1-12 день после операции.
Со стороны раны у детей из контрольной группы осложнения встречались в 8,7% (13 детей), источником служил гнойный выпот из брюшной полости. У детей из основной группы осложнения встретились у одного больного (0,7%).
Неудовлетворительное течение послеоперационного периода у детей контрольной группы требовало проведения дополнительных санаций гнойных осложнений со стороны брюшной стенки и брюшной полости, а также метастатических очагов в других органах (кардит, пневмония, нефрит). Что сопровождалось удлинением сроков лихорадочного периода (табл. 4), усугубляло выраженность и продолжительность хирургического эндотоксикоза и удлиняло сроки нахождения в стационаре (рис. 1).
Развитие осложненного течения послеоперационного периода у детей, оперированных методом лапароскопии, обратило внимание на необходимость определения не только показаний, но и противопоказаний к применению данного метода для улучшения результатов лечения. А также рассмотрения критериев к переходу на «открытый» доступ и групп прогноза, позволяющих спрогнозировать оперативное пособие, и тем самым уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде.
По нашим данным, переход с лапароскопического метода на «открытый» способ составил 8% случаев (12 детей).
Когда данные анамнеза, результаты клинико - лабораторного обследования, ультразвукового исследования давали оперирующему хирургу основания подозревать наличие «запущенной» формы перитонита, то его выбор, сразу останавливался на открытой операции.
Развитие осложнений в послеоперационном периоде у детей, оперированных эндовидеохирургическим методом, позволил определить критерии для перехода на «открытый» доступ. Табл. 2 освещает бальную систему оценки факторов риска.
В связи с этим выявлено три прогностических интервала значений, которые представлены в табл. 3.
Результаты перехода на «открытый» доступ представлены в табл.7.
Высокий процент перехода (8%) объясняется «разумностью» использования эндовидеохирургического метода лечения. Придерживаясь
четких показании к конверсии, позволило достигнуть хороших результатов лечения и уменьшить количество осложнений у больных.
Таблица 7
Показания к конверсии Количество больных %
Распространенность патологического процесса за пределы червеобразного отростка 6 4
Фиброзные сращения, образующие единый конгломерат 3 2
Рыхлый аппендикулярный инфильтрат 2 1,3
Технические трудности при выполнении аппендэктомии 1 0,7
ИТОГО 12 8
Как видно из таблицы 7, у 12 пациентов операция была закончена из лапаротомного доступа, что позволило добиться более гладкого течения послеоперационного периода.
Из лабораторных методов контроля течения послеоперационного периода у детей мы исследовали ЛИИ, как одного из основных показателей выраженности тяжести микробно - воспалительного процесса при деструктивных формах острого аппендицита. С этой целью изучалось: общее содержание лейкоцитов, незрелых клеток, эозинофилов, гранулоцитарных и мононуклеарных фагоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток периферической крови.
Изучение данных морфологического состава крови в динамике воспалительного процесса на различных этапах лечения у больных с деструктивными формами острого аппендицита основной и контрольной групп отражены в таблице 8.
Таблица 8
Сравнительная динамика форменных элементов крови в исследуемых группах у детей с деструктивными формами острого аппендицита в
процессе лечения
Гр. Содержание клеток крови в 1 мкл.
День исследования больн ых 1-циты Незр. кл. Эоз. Нейтр. Лим. Мон. Пл. кл. ЛИИ
Осн. 12720± 101± 54± 9406± 2470 671± 7±2 4,88±
При поступлении 105 25 15 512 ±201 58 0,8
Контр. 12450± 58± 78± 9763± 2350 574± 5±2 3,58±
101 25 12 520 ±203 49 0,6
На первые сутки Осн. 10490± 94± 64± 7178± 1569 516± 1±1 4,19±
после операции 372 30 12 201 ±150 26 0,3
Контр. 11580± 68± 55± 6258± 1856 549± 2±1 3,28±
461 19 16 206 ±121 29 0,1
Продолжение табл.8
На 3 день после операции Осн. 9110± 360 33± 20 84± 16 5961± 540 2401 ±230 656± 41 0 2,28± 0,4
Контр. 8640± 300 41± 21 111± 21 4579± 466 2506 ±220 476± 47 2±1 4,77± о,з
На 5 день после операции Осн. 8040± 401 42± 21 76± 21 4639± 360 2506 ±210 462± 36 0 1,17± 0,3
Контр. 8850± 360 11±8 112±23 4968± 340 2494 ±219 487± 49 3±1 3,95± 0,5
Примечание: М±т - среднее±стандартная ошибка среднего.
Установлено, что до операции у больных отмечалась естественная, но не вполне адекватная реакция на микробную агрессию. В обеих группах наблюдения было достоверно высоким содержание лейкоцитов и фагоцитирующих клеток крови - нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов. «Раздражение» лейкопоэтической функции костного мозга, более выраженное в основной группе, подтверждалось высоким уровнем незрелых клеток крови - миелоцитов и юных форм. Вместе с тем, содержание лимфоцитов и эозинофилов в обеих группах было ниже возрастной нормы, что свидетельствовало об ослаблении факторов иммуногенеза уже на начальных этапах заболевания.
Наиболее существенные различия, указывающие на зависимость позитивных изменений от лапароскопической методики, наблюдались со стороны ЛИИ, напрямую коррелирующего с уровнем проявлений хирургического эндотоксикоза у больных. Так, в основной группе детей, до санации гнойного очага воспаления в брюшной полости этот показатель был достоверно выше, чем в контрольной группе, прогрессивно снижаясь в последующие дни болезни. В то время как в группе сравнения уровень ЛИИ был выше нормативных значений, именно на этот период приходится развитие осложнений в этой группе.
Таким образом, проведенный анализ послеоперационных осложнений, течение послеоперационного периода у детей, говорит о том, что эндовидеохирургический метод может быть успешно применен у 90% детей. Однако необоснованно широкое использование лапароскопического метода может привести не к уменьшению осложнений, а наоборот, к его увеличению. Грань перехода на «открытый» доступ мы воспроизвели в группах прогноза выбора метода оперативного пособия. Используя данные группы в клинической практике, позволило улучшить качество лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита.
выводы
1. Применение лапароскопической методики показано при деструктивных формах острого аппендицита с учетом предложенной бальной системы.
2. При лапароскопической аппендэктомии средняя продолжительность лечения больных в стационаре сократилась на 7,4 дней: с 16,1 ± 1,8 до 8,7 ±1,5.
3. Разработанная бальная система оценки по факторам риска позволяет спрогнозировать выбор метода хирургического лечения, путем определения групп прогноза оперативного пособия.
4. Показанием для перехода на «открытый» метод аппендэктомии являются: аппендикулярный инфильтрат, перитонит с распространенным вовлечением в воспалительный процесс брюшины, тотальный спаечный процесс в брюшной полости, и технические трудности при его удалении.
5. Применение метода лапароскопии с учетом критериев распространенности процесса и своевременного перехода на «открытый» доступ, позволило снизить количество послеоперационных осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита с 19,3% до 6,7%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показанием к проведению лапароскопического метода являются деструктивные формы острого аппендицита с явлениями отграниченного перитонита.
2. Выбор оптимального оперативного пособия целесообразно проводить с учетом подсчета факторов риска и определения групп прогноза хирургического лечения.
3. При наборе менее 9 баллов учета факторов риска необходимо выполнять лапароскопическое вмешательство, от 9 до 14 баллов - начинать лечение с диагностической лапароскопии, при отсутствии противопоказаний выполнять лапароскопическую методику. При наборе от 15 до 20 балла -операцию начинать с диагностической лапароскопии и переходить на «открытый» доступ.
4. При наличии аппендикулярного инфильтрата, перитонита с распространенным поражением брюшины, тотального спаечного процесса в брюшной полости, и технических трудностей при удалении червеобразного отростка следует выполнять переход с лапароскопии на «открытый» доступ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 .Лапароскопия в лечении деструктивных форм острого аппендицита у детей / В.В. Иванов, В.В. Свазян, В.П. Чевжик, Е.А. Арабская, Е.Г. Бушмакина // Медицинская наука и образование Урала - 2008. - №5. - С. 89-92.
2.Лапароскопия в лечении деструктивных форм острого аппендицита у детей / В.В. Иванов, В.В. Свазян, В.П. Чевжик, Е.А. Арабская, И.С. Бешенцева, Е.Г. Бушмакина // Детская хирургия -М., - 2009. - №1. - С. 14-17.
3.Лапароскопическая аппендэктомия: состояние проблемы и перспективы / В.В. Иванов, В.В. Свазян, В.П. Чевжик, Е.А. Арабская, Е.Г. Бушмакина // Сборник научных работ, посвященный 40-летию детской хирургической службы в Кировской области - Киров - 2010. - Выпуск №2. - С 50-51.
4.Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения лапароскопических аппендэктомий у детей / A.M. Аксельров, Г.Г. Межевич, О.Н. Полякова, Ю.О. Захарова, Л.Г. Паньшина, И.А. Фролов, Р.И. Терсенова, Е.Г. Бушмакина // «Детская анестезиология и реаниматология: актуальные проблемы и достижения» Материалы областной научно - практической конференции - Тюмень -2010. - С 12-13.
5.Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Исходы и осложнения хирургического лечения аппендицита у детей», № 2009615014 заявка № 2009613901 от 14 сентября 2009г.
6.Положительное решение на изобретение «Выбор способа оперативной тактики при деструктивных формах острого аппендицита» (заявка № 2010146310X14 от 15.11.2010).
СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации; МЗ - Министерство здравоохранения; ОКБ№2 - Областная клиническая больница №2; ОЦК - Объем циркулирующей крови; УЗИ - Ультразвуковое исследование; ФУВ - Факультет усовершенствования врачей; ЭТН — Эндотрахеальный наркоз.
На правах рукописи
Бушмакина Елизавета Геннадьевна
Определение показаний к переходу на «открытый» доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами острого аппендицита
14.01.19- детская хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Омск 2010
Подписано в печать 20.12.2010г. Усл.печ.л.2,0. Бумага писчая №1. Тираж 100 экз. Заказ № 251. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А. Лицензия № 17-0007
Оглавление диссертации Бушмакина, Елизавета Геннадьевна :: 2011 :: Омск
Список сокращений
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Острый аппендицит у детей и методы его лечения на этапах развития хирургии
1.2 Результаты хирургического лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита методом лапароскопии
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала
2.2 Метод лапароскопии
2.3 Балльная система оценки прогноза оперативного лечения
2.4 Лабораторные методы исследования
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1 Результаты лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных «классическим» способом
3.2 Результаты лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных методом лапароскопии
3.3 Результаты лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита, пролеченных с учетом балльной системы прогноза
Обсуждение результатов исследования
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Бушмакина, Елизавета Геннадьевна, автореферат
Актуальность проблемы
Диагностика и лечение острого аппендицита у детей всегда оставалась актуальной проблемой в неотложной хирургии. Это обстоятельство связано с высоким уровнем заболеваемости острым аппендицитом, значительным количеством осложнений (до 12,7%), частотой диагностических ошибок (до 12%) [109,134,137].
Несмотря на обширность и многообразие методов диагностики и лечения, летальность при остром аппендиците не снижается, и остается стабильной - 0,1 — 0,2%. Осложненные формы острого аппендицита остаются актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии, из за быстрого развития деструктивного процесса в червеобразном отростке, атипичности клинических проявлений и трудности диагностики. Не снижается и процент послеоперационных осложнений, особенно грозными из них приходится на развитие сепсиса (15%) и полиорганной недостаточности у детей (21%) [134,137].
Применение эндоскопической хирургии в детской хирургической практике перспективно, поскольку радикально улучшает лечение и повышает качество жизни пациентов [40].
Преимуществами эндохирургических методов лечения являются: малая травматичность операционного доступа и манипуляций; отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции благодаря специальному освещению и интраоперационному увеличению; уменьшение послеоперационной боли, пареза кишечника в послеоперационном периоде, раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента; уменьшение количества послеоперационных осложнений; хороший косметический эффект. Дети меньше находятся в стационаре, стоимость лечения стабильно снижается [38,40,135].
Лапароскопия и лапаротомия имеют свои показания и противопоказания. Остается актуальным вопрос: когда необходимо выполнять переход с лапароскопии на «открытый» доступ, насколько он оправдан и не ухудшит ли он течение основного заболевания [38,190]?
В литературе имеются исследования по поводу лапароскопии при деструктивных формах острого аппендицита. Однако четких показаний к лапароскопическому методу лечения деструктивных форм острого аппендицита, и особенно перехода на «открытый» доступ, при этих формах заболевания, мы не встретили, что и послужило поводом для системного исследования, освещения этой проблемы с разных сторон и анализа полученных результатов.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита, путем определения показаний к переходу с метода лапароскопии на «открытый» метод лечения при этой патологии.
Задачи исследования
1. Проанализировать особенности течения послеоперационного периода и осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных классическим доступом и методом лапароскопии.
2. Сравнить результаты лечения детей с деструктивными формами острого аппендицита, оперированных различными способами.
3.На основании сравнительного анализа хирургического лечения детей с4 деструктивными формами острого аппендицита выработать балльную систему оценки прогноза оперативного лечения.
4. Уточнить показания к переходу с лапароскопического метода на «открытый» доступ с учетом балльной системы и групп оперативного лечения.
Научная новизна
На значительном фактическом материале уточнены показания к лапароскопическому методу лечения деструктивных форм острого аппендицита у детей с учетом балльной системы и групп оперативного лечения.
Впервые разработаны критерии оценки показаний к переходу на «открытый» доступ в балльной градации для детей с осложненными формами острого аппендицита. Определены показания к переходу с лапароскопического метода на «классический» способ лечения деструктивных форм острого аппендицита у детей, путем определения групп оперативного пособия.
Уточнены объективные данные об особенностях течения послеоперационного периода у детей с деструктивными формами острого аппендицита при лапароскопической методике.
По теме диссертации получено положительное решение на изобретение «Выбор способа оперативной тактики при деструктивных формах острого аппендицита» (заявка № 2010146310X14 от 15.11.2010).
Практическая значимость
Практическому здравоохранению рекомендованы показания и противопоказания к различным видам оперативного пособия у детей с деструктивными формами острого аппендицита.
Разработаны критерии показаний к переходу на классические варианты хирургического доступа при деструктивных формах острого аппендицита. Балльная система позволяет спрогнозировать этапы операции.
Созданная балльная система оценки прогноза операции у детей с деструктивными формами острого аппендицита позволила улучшить течение послеоперационного периода, сократить сроки лечения в 2 раза и снизить количество послеоперационных осложнений в 1,4 раза.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу детских хирургов в хирургических отделениях ГЛПУ ТО «Областной клинической больницы №2» детского стационара г. Тюмени, хирургического отделения ГЛПУ «Областной детской больницы» г. Сургута.
Результаты диссертационной работы используются для обучения студентов, интернов, курсантов ФУВ на кафедре хирургии, травматологии и анестезиологии детского возраста ГОУ ВПО ТМА.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены на практических конференциях по неотложной хирургии в ОКБ№ 2 г. Тюмени (май 2007; январь 2008), на IV межрегиональной конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (май 2008), на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО Тюменской медицинской академии (май 2008). По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, из них 2 в центральной печати. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Исходы и осложнения хирургического лечения аппендицита у детей» № 2009615014, заявка № 2009613901 от 14 сентября 2009г.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Балльная система оценки прогноза оперативного лечения является решающей в выборе оперативного пособия у детей с деструктивными формами острого аппендицита.
2. Показанием для перехода на «открытый» способ лечения при деструктивных формах острого аппендицита являются: распространенный перитонит, наличие аппендикулярного инфильтрата, выраженного спаечного процесса в брюшной полости и технические сложности при попытках удаления червеобразного отростка.
3. Лапароскопическая аппендэктомия с адекватной санацией брюшной полости с учетом определения групп оперативного пособия при деструктивных формах острого аппендицита ведет к более благоприятному течению послеоперационного периода по сравнению с хирургическим лечением без учета критериев риска.
Заключение диссертационного исследования на тему "Определение показаний к переходу на "открытый" доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами острого аппендицита"
103 Выводы
1.При лапароскопической аппендэктомии с учетом предложенной балльной системы средняя продолжительность лечения больных в стационаре сократилась на 8,6 дней по сравнению с контрольной группой и на 1,2 дня в отличие от группы сравнения. Восстановление пассажа по ЖКТ у детей основной группы происходит в 2 раза быстрее, чем у детей из контрольной группы.
2. Применение метода лапароскопии и своевременного перехода на «открытый» доступ позволило снизить количество послеоперационных осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита с 6,7% до 4,7%; ускорилось заживление ран после операции на 14,4%; сократилась продолжительность инфузионной терапии на 34,2%.
3.Разработанная балльная система оценки по критериям риска позволяет спрогнозировать выбор метода хирургического лечения путем определения групп оперативного пособия. Применение лапароскопической методики с учетом предложенной балльной системы показано при деструктивных формах острого аппендицита.
4. Показанием для перехода на «открытый» метод аппендэктомии являются: аппендикулярный инфильтрат, общий перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и технические трудности при аппендэктомии.
Практические рекомендации
1. Показанием к проведению лапароскопического метода являются деструктивные формы острого аппендицита.
2. Выбор оптимального оперативного пособия нужно проводить с учетом подсчета критериев риска и определения групп хирургического лечения.
3.При наборе менее 9 баллов - необходимо выполнять лапароскопическое вмешательство, от 9 до 14 баллов — начинать лечение с диагностической лапароскопии, при отсутствии противопоказаний выполнять лапароскопическую методику. При наборе от 15 до 20 баллов - операцию начинать с диагностической лапароскопии и переходить на «открытый» доступ.
4. При наличии аппендикулярного инфильтрата, общего перитонита, выраженного спаечного процесса в брюшной полости и технических трудностей при удалении червеобразного отростка следует выполнять переход с лапароскопии на «открытый» доступ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бушмакина, Елизавета Геннадьевна
1. Абдуллаев Э.Г. Опыт применения лапароскопических технологий в лечении деструктивного аппендицита / Э.Г. Абдуллаев, В.В Бабышкин, О.В Дурыманов // Эндоскопическая хирургия. — 1999. №4. - С. 54-55.
2. Александров K.P. Лапароскопические операции в неотложной абдоминальной хирургии / K.P. Александров, Е.В. Долина, А.Б. Туманов // Эндохирургия сегодня. 1995. - №4. - С. 127-129.
3. Александров А.И. Возможности применения традиционной лапароскопии и эндовидеохирургических методик в совершенствовании экстренной хирургической помощи / А.И. Александров, В.В. Феденко, Э.Г. Абдуллаев // Эндоскопическая хирургия. 2001. - №2. - С. 1-2.
4. Альперович Б.И. Очерки неотложной хирургии живота (часть 2) / Б.И. Альперович, М.М. Соловьев. — Томск, 1978. 158-160с.
5. Афендулов CA. Неотложная эндовидеохирургия в клинической больнице при острых заболеваниях и ранениях органов брюшной полости / С.А. Афендулов, E.H. Белов, H.A. Краснолуцкий // Эндоскопическая хирургия. -2001.-№2.-С. 23.
6. Ашкрафт К.У. Детская хирургия (2 том) / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. — СПб.: Хардфорд, 1996. 602с.
7. Фармакологическая коррекция метаболических нарушений при разлитом перитоните (пособие для врачей) / С.Ф. Багненко, Н.Б. Горбачев, В.П. Амагыров и др. СПб., 2007. -4-16с.
8. Баиров ГА. Неотложная хирургия детей / Г.А. Баиров. М.: Медицина, 1983.-406с.
9. Ю.Байчоров Э.Х. Лечение больных с местным ограниченным перитонитом с использованием лапароскопических санаций / Э.Х. Байчоров, А.Г. Бондаренко, Ф.Р. Курбанов // Эндоскопическая хирургия. 2002. - №2. -С. 11.
10. П.Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / A.C. Балалыкин. М.: ИМА-пресс, 1996. - 144с.
11. Баранов Г.И. Клинические аспекты лапароскопии: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Г.И. Баранов. М., 1999. - 29с.
12. Белоус P.A. Лапароскопическая санация брюшной полости при разлитом аппендикулярном перитоните у детей / P.A. Белоус, A.A. Болгов, A.A. Малаев // Эндоскопическая хирургия. 2002. - №2. - С. 15-16.
13. Быблюк И.И. Роль лапаростомии в лечении тотального перитонита у детей / И.И. Быблюк, М.В. Глагович, А.Д. Фофанов // Детская хирургия. -2009. -№1. С. 17-19.
14. Бытка П.Ф. Открытое лечение послеоперационного перитонита / П.Ф. Бытка, В.Ф. Хотинян, Г.В. Брынзэ // Вестник хирургии. 1986. - №4. - С. 38-42.
15. Бышевский А.Ш. Биохимические сдвиги и их оценка в диагностике патологических состояний / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, O.A. Терсенов. М.: Академия, 2002. - 319с.
16. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / А.Е. Борисов. СПб.: Янус, 2002. — 416с.
17. Брискин Б.С. Некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии / Б.С. Брискин // Эндоскопическая хирургия. 1996. - №2-3. — С. 3-6.
18. Вакульчик В.Г. Нарушения и коррекция системы гомеостаза при разлитом гнойном перитоните у детей / Вакульчик В.Г. М.: Медицина, 1986. - 64-80с.
19. Виноградов А.Я. Прогнозирование и ранняя диагностика осложнений аппендикулярного перитонита у детей: дис. . канд. мед. наук / А.Я. Виноградов. М. - 1989. - 123с.
20. Волегжанин И.В. Влияние интраоперационной санации брюшной полости на морфологическое состояние брюшины при перитоните: дис. . канд. мед. наук / И.В. Волегжанин. Красноярск. - 1993. - 138с.
21. Гагушин C.B. Лечение разлитого перитонита и ведение послеоперационной раны у детей: сб. науч. тр. / Горьковский мед. институт / C.B. Гагушин. Горький. - 1990. - 62-66с.
22. Галин Н.С. Роль эндовидеохирургии в системе неотложной хирургической помощи. Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота / Н.С. Галин, С.Е. Митин, Л.А. Левин. СПб, 1997. - 24-27с.
23. Галлингер Ю.И. Достижения и проблемы торакоаб доминал ьной эндоскопической хирургии / Ю.И. Галлингер // Эндоскопическая хирургия. 1996. - №2. - С 16.
24. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая аппендэктомия. Практическое руководство / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. М., 1993. - 213с.
25. Геворкян И.Х. Подвижная слепая кишка / И.Х., Геворкян, Г.П. Мирза — Авакян. Москва, 1969. - 11-17с.
26. Глумов В.Я. Острый перитонит: органопатология, пато- и танатогенез / В.Я. Глумов, H.A. Кирьянов, Е.Л. Баженов. Ижевск, 1993. - 184с.
27. Гоман М.М. Лечение гнойного перитонита аппендикулярного генеза у детей: X съезд хирургов Белоруссии / М.М. Гоман, P.C. Врубель. — Минск.-1991.-30-31с.
28. Гостищев В.К. Пособие по лапаростомии при распространенном перитоните / В.К. Гостищев, В.П. Сагрин, А.Л. Авдовенко. М., 1992. — 179с.
29. Гостищев B.K. Перитонит / B.K. Гостищев, В.П. Сагрин, A.JT. Авдовенко. М.: Медицина, 1992. - 224с.
30. Григорян P.A. Современные аспекты комплексного лечения распространенного перитонита: автореф. дис. .канд. мед. наук / P.A. Григорян. Москва, 1990. - 29с.
31. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, A.JI. Авдовенко. -М: Медицина, 1992. 156-169с.
32. Гынку Г.С. Возможности прогнозирования послеоперационных осложнений у детей с острым перитонитом / Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: Сб. научных трудов / Г.С. Гынку, Ж.В. Гудумак, Н.М. Бакуля. — Кишинев. 1989. - 214с.
33. Давыдов Ю.А. Лечение общего гнойного перитонита / Ю.А. Давыдов, А.Г. Козлов, A.B. Волков // Хирургия. 1991. - №10. - С. 49-53.
34. Дамбаев Г.Ц. Использование новых технологий в лечении перитонита / Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, Г.Д. Мезенцев. Томск, 1998. - 67-70с.
35. Дженалаев Б.К. Патогенетические основы лечения гнойной хирургической инфекции у детей первых трех лет жизни: автореф. дис. .д-ра. мед. наук/Б.К. Дженалаев. Москва, 1996. -36с.
36. Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опыт 2300 операций / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддубный // Хирургия. 2000. - №6. - С. 30-36.
37. Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддубный // Новые медицинские технологии. — 1998. -№3.~ С. 45.
38. Дронов А.Ф. Лапароскопическая хирургия у детей: достижения и перспективы / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный // Детская хирургия. -1997. -№1. С. 13-17.
39. Дронов А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский. М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2002. - 12-24, 52-58, 62-66,78-81с.
40. Дуданов И.П. Лапароскопия в проблеме релапаротомии / И.П. Дуданов, В.Е. Соболев // Эндоскопическая хирургия. 2001. - №2. - С. 21.
41. Дуденко Ф.И. Современные способы детоксикации у хирургических больных / Ф.И. Дуденко, A.B. Пляшкевич // Хирургия. 1991. - №7. - С. 50-52.
42. Дубяга А.Н. Патогенез, клиника и лечение спаечной болезни / А.Н. Дубяга. Тюмень, 1994. - 85-92с.
43. Долецкий С.Я. Детская хирургия (часть 2) / С.Я. Долецкий, Ю.Ф. Исаков. -М.: Медицина, 1970. 1070с.
44. Егиев В.Н. Релапароскопия в раннем и отдаленном послеоперационном периоде / В.Н. Егиев, Е.В. Ильина, М.Н. Рудакова // Эндоскопическая хирургия. 2002. - №2. - С. 37.
45. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия новые задачи и направления научного поиска / С.И. Емельянов // Эндоскопическая хирургия. - 1997. -№3. - С. 54-55.
46. Емельянов С.И. Классификация интраоперационных осложнений лапароскопических операций / С.И. Емельянов, И.Е. Хатьков, В.В. Феденко // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №5. - С. 19-21.
47. Ермолов A.C. Место лапароскопических операций в экстренной хирургии живота: тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов / A.C. Ермолов, A.A. Гуляев, М.С. Морейно. Краснодар, 1995. - С. 346-347.
48. Ермолов A.C. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / A.C. Ермолов, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. - №7. - С. 57-59.
49. Желаннов A.M. Выбор способа обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии:автореф. дис. . канд. мед. наук / A.M. Желаннов. Нижний Новгород, 1998. - 29-38с.
50. Жестков К.Г. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний / К.Г. Жестков, О.В. Воскресенский, Б.В. Барский // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №2. -С. 53-58.
51. Релапаротомия в лечении ранних послеоперационных осложнений / Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Галицкий А.Б. и др. // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов. Пермь, 1985. - С. 155-156.
52. Иванов В.В. Особенности клинических проявлений перитонита у детей с лапаростомой /В.В. Иванов, A.M. Аксельров, В.В. Свазян // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии: сб. научных трудов под ред. проф. Ситко Л.А. Омск. - 1994. - С. 17-18.
53. Измайлов Г. А. Техническое обеспечение программированного контролируемого лаважа брюшной полости / Г.А. Измайлов // Хирургия. -1991. -№5. -С. 131-135.
54. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопухин, Э.А. Степанов и др. М.: Медицина, 1977 -620с.
55. Исаков Ю.Ф. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии / Ю.Ф. Исаков, В.А. Михельсон, М.К. Штатнов. М.: Медицина, 1985.-283с. ' / " ---
56. Исаков Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Кросовская. М.: Медицина, 1988. - 143-148с.
57. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом применении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. 1941. - №1. - С.31-33.
58. Карамзановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность») / Г.Г. Карамзановский // Анналы хирургической гепатологии 1997. - т. № 2, С. 139 - 142.
59. Карасева О.В. Лечение аппендикулярного перитонита у детей / О.В. Карасева, Л.М. Рошаль, A.B. Брянцев // Детская хирургия. — 2007. № 3. — С. 23-27.
60. Карасева О.В. Ошибки и опасности лапароскопической аппендэктомии / О.В. Карасева, В.А. Капустин // Эндоскопическая хирургия. 2001. - №2. -С. 30.
61. Карпова И.Ю. Эндоскопия у детей / И.Ю. Карпова, С.Н. Лебедева. -Томск, 2002. 56-59с.
62. Кириакиди С.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия / С.Ф. Кириакиди // Эндоскопическая хирургия. 2001. - №5. - С. 22-26.
63. Климов Д.Е. Дифференцированное применение лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците / Д.Е. Климов, В.П. Сажин, А.Л. Авдоненко // Эндоскопическая хирургия. 2002. - №2. - С. 45.
64. Лапароскопические операции у детей / А.К. Коновалов, И.П. Гордеева, И.Н. Константинова и др. // Тезисы симпозиума лапароскопических операций у детей. — Ярославль, 1996. С. 12-13.
65. Коновалов А.К. Хирургическое лечение аппендикулярного перитонита у детей / А.К. Коновалов, В.М. Державин, М.Н. Иванова // Хирургия. -1991.- №8. -С. 29-32.
66. Коновалов A.K. Диагностика и лечение осложненного течения аппендицита у детей / А.К. Коновалов, С.М. Махачев, A.B. Сергеев // Российский медицинский журнал. 2001. - №5. - С. 50-51.
67. Косарев В.А. Комплексное лечение аппендикулярного разлитого гнойного перитонита и его осложнений у детей: дис. . канд. мед. наук / В.А. Косарев. М., 1995. - 120с.
68. Костенко A.A. Сочетанное применение лапаростомии и дренирования кишечника в лечении перитонита / A.A. Костенко, И.М. Батраков, М.М. Карев // Детская хирургия. 2002. - №3. - С. 50-51.
69. Котлобовский В.И. Лапароскопическая хирургия распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей: дис. . д-ра мед. наук / В.И. Котлобовский. М., 2002. - 305с.
70. Котлобовский В.И. Лапароскопическая аппендэктомия у детей / В.И. Котлобовский, А.Ф. Дронов, Б.К. Дженалаев // Сборник: «Лапароскопическая хирургия». М., 1993. - 73-78с.
71. Котлобовский В.И. Попытка выполнения лапароскопической аппендэктомии у детей / В.И. Котлобовский, Ж.К. Нармухамедов, А.Н. Классен // Сборник: «Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии». — М., 1992. -41-42с.
72. Кочкин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного инфильтрата/ А.Д. Кочкин, П.С. Зубеев, A.B. Козырин // Эндоскопическая хирургия. 2006. - №5. - С. 34-37.
73. Красовская В.П. Релапаротомии у детей с ургентными заболеваниями: тезисы Всесоюзного симпозиума детских хирургов (Повторные операциина органах грудной и брюшной полости у детей) / В.П. Красовская, А.Н. Дарьина, Г.Ф. Зуева. М., 1992. - С. 50-52.
74. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / А.Г. Кригер.-М., 1997.- 152с.
75. Кригер А.Г. Острый аппендицит / А.Г. Кригер. М.: Медпрактика-М, 2002. - 244с.
76. Кригер А.Г. Лапароскопическое лечение острого аппендицита / А.Г. Кригер, A.M. Череватенко, Э.Р. Фаллер // Эндоскопическая хирургия. — 1995. №2-3. - С. 34-36.
77. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.Л. Современная доктрина неотложной абдоминальной эндовидеохирургии // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С. 35.
78. Кузьмин С.П. Характеристика хирургического сепсиса детей первых трех месяцев жизни: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.П. Кузьмин -Новосибирск, 1990. 20с.
79. Лакин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М.: Высшая школа, 1990. - 351с.
80. Либов С.Л. Ограниченные перитониты у детей / С.Л. Либов. — Л., 1983. — 108с.
81. Литтман И. Брюшная хирургия / И. Литтман. Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1970. - 272-276с.
82. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.Э. Луцевич. -М., 1993. 29с.
83. Луцевич Э.В. Возможности эндохирургии в лечении деструктивных форм острого аппендицита / Э.В. Луцевич, Э.А. Галямов, Э.А. Праздников // Здравоохранение Башкортостана. 2004. - №3. - С. 65-66.
84. Луцевич О.Э. Лапароскопическая хирургия: перспективы на 21-е столетие: тезисы докладов 2-го московского международного конгрессапо эндоскопической хирургии / О.Э. Луцевич, С.А. Гордеев, Ю.А. Прохоров. М., 1997. - С. 178-180.
85. Майстренко H.A. Программа применения лапароскопических методик в неотложной абдоминальной хирургии / H.A. Майстренко, Ю.Н. Сухопара //Эндоскопическая хирургия. 1999. - №1. - С. 8-12.
86. Малаев A.A. Сравнительная оценка результатов аппендэктомии традиционным и лапароскопическим способом / A.A. Малаев, P.A. Белоус, Д.Ф. Болгов // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №3. - С. 35.
87. Мальчиков А.Я. Стандартизированный подход к диагностике острого аппендицита: труды конгресса «Новые технологии в хирургии» / А .Я. Мальчиков, А.Н. Крюков, A.C. Стеныпин, Ростов-на-Дону. — 2005. С. 223-224.
88. Мамлеев И.А. Лапароскопическое лечение продолжающегося послеоперационного перитонита у детей: дис. .канд. мед. наук / И.А. Мамлеев. Уфа, 1998. - 126с.
89. Махнев A.B. Оценка эффективности открытого и закрытого методов лечения разлитого гнойного перитонита на основании клинико -иммунологических критериев: дис. . канд. мед. наук / A.B. Махнев. -Тюмень, 1990. 136с.
90. Муратов И.Д. Комплексное лечение разлитого гнойного перитонита у детей с использованием лапаростомы / И.Д. Муратов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. - №6. - С. 43-46.
91. Наумов A.A. Дренирование брюшной полости у детей с применением полимерных материалов: дис. . канд. мед. наук / A.A. Наумов. М., 1991. — 45-60с.
92. Нихинсон P.A., Данилина Е.П., Гитлина А.Г. Программированная релапаротомия в лечении разлитого гнойного перитонита / P.A. Нихинсон, Е.П. Данилина, А.Г. Гитлина // Вестник хирургии. 1990. -№12. - С. 88-90.
93. Новожилов В.А. Результаты хирургического лечения перитонита у новорожденных: Материалы Юбилейной конференции посвященной 100-летию со дня рождения Терновского С.Д / В.А. Новожилов, В.В. Подкаменев, Ю.А. Козлов. М. - 1996. - С. 76.
94. Паршиков В.В. Острый аппендицит у детей / В.В. Паршиков, И.Ю. Карпова. Н.Новгород, 2000. - 25с.
95. ЮО.Пашалиев С. Сравнительная оценка методов местного лечения разлитого перитонита аппендикулярного происхождения у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Пашалиев. М., 1992. - 36-41с.
96. Перминов В.А. Лапаростомия как метод лечения распространенных форм перитонита у детей: тезисы докладов «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реанимации детского возраста» / В.А. Перминов. Иваново. - 1994. - С. 105-106.
97. Потанин В.К. Локальная лапаростомия / В.К. Потанин // Вестник хирургии. 1990. -№11. - С. 132-134.
98. ЮЗ.Поташев Л.В. Роль лапароскопии в неотложной хирургии органов брюшной полости: тезисы докладов 2-го московского международного конгресса по эндоскопической хирургии / Л.В. Поташев, В.В. Васильев, В.М. Савранский. М., 1997. - С. 201-202.
99. Прокопенко Ю.Д. Значение лапаростомии в детоксикационной терапии и профилактике легочных осложнений при распространенном гнойном перитоните у детей / Ю.Д. Прокопенко, Ф.К. Манеров, Т.П. Борщикова // Детская хирургия. 2002. - №3. - С. 21-27.
100. Процайло Н.Б. Реологические свойства крови при гнойно-септических заболеваниях у детей раннего возраста: автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.Б. Процайло. Киев, 1985. - 20с.
101. Шб.Прудков М.И. Острый аппендицит. Клиника. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение / М.И. Прудков, C.B. Пискунов, А.И. Никифоров. Екатеринбург: УралГУ, 2001. - 40с.
102. Пряхин А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия: технические аспекты операции и профилактика осложнений / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Эндоскопическая хирургия. 2007. - №3. - С. 27-31.
103. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста / А.Г. Пугачев. -М.: Медицина, 1982. 109-126с.
104. ПО.Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците / И.Л. Ротков. М.: Медицина, 1988. - 22-56с.111 .Рошаль Л.М. Неотложная хирургия в педиатрии между XIX и XXI веком / Л.М. Рошаль. М., 1996. - 13-33с.
105. Сажин В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, A.B. Федоров. -М.: Реком, 1999. 178с.
106. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев. — М.: Медицина, 1986. 200с.
107. Нб.Савельева B.C. Перитонит / B.C. Савельева, Г.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова. — М.: Литера, 2006. 206с.
108. Савельев B.C. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние проблемы и перспективы / B.C. Савельев, А.Г. Кригер // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №3. - С. 3-6.
109. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит / Б.Д. Савчук. — М.: Медицина, 1979. -102-118с.
110. Салихов И.А. Внутрисосудистая агрегация эритроцитов при перитоните / И.А. Салихов, В.М. Уточкин, P.A. Нигметзянов // Хирургия. — 1977. -№4. С. 29-32.
111. Седов В.М. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург // Эндоскопическая хирургия. — 1995. №1. - С. 24-28.
112. Ситников В.Н. Лапароскопическая аппендэктомия / В.Н. Ситников, В.А. Галин, М.В. Турбин // Эндоскопическая хирургия. 2002. - №5. - С. 2325.
113. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия (практическое руководство) / Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2000. - 190с.
114. Стефании Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста / Д.В. Стефании, Ю.Е. Вельтищев. М., 1996. - 200с.
115. Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. М., 1984. - 394-403с.
116. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, A.B. Юрасов. М.: Триада-Х, 2003. - 250с.
117. Тошовский В. Аппендицит у детей / В. Тошовский. — М.: Медицина, 1988. 207с.
118. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, A.A. Макаров. М., 1995. - 200с.
119. Лекарственные средства в педиатрии / Л.Н. Чемякина, H.H. Яркова, Е.В. Лапина, O.A. Бабикова. Тюмень: Фармация, 2001. - 221с.
120. Федоров A.B. Лапаро- и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / A.B. Федоров, A.B. Сажин // Хирургия. 2003. -№3. - С. 73.
121. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. М.: ГЭОТАР-Мед, 1998. - 351с.
122. Шалыгин В.А. Нарушение реологических свойств крови и микроциркуляции в патогенезе интоксикационного синдрома и их коррекция у больных при аппендикулярном перитоните / В.А. Шалыгин // Детская хирургия. 2002. - №3. - С. 27-29.
123. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин. М., 2000. - 222с.
124. Шуркалин Б.К. Полуоткрытый и открытый методы лечения распространенного гнойного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, А.О.Чугунов // Хирургия. 1989. - №2. - С. 7-10.
125. Щитинин В.Е. Хирургическая тактика при аппендикулярном перитоните у детей / В.Е. Щитинин, С.А. Коровин, Е.В. Дворовенко // Детская хирургия. 2000. - №4. - С. 13-15.
126. Эндоскопическая хирургия у детей: тезисы научных работ симпозиума по эндоскопической хирургии у детей / под общей редакцией профессора Гумерова A.A. Уфа: БГМУ, 2002. - С. 3-8, 41-45, 59-60, 70-72, 88-91.
127. Юдин Я.Б. Пути улучшения результатов лечения аппендикулярного перитонита у детей / Я.Б. Юдин, Т.А. Габинская // Клиническая хирургия.- 1990. №6. - С. 32-34.
128. Юдин Я.Б. Экстракорпоральная и эндогенная дезинтоксикация при аппендикулярном перитоните у детей / Я.Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко // Вестник хирургии. 1993. - №8. - С. 39-43.
129. Юдин Я.Б. Лапаростомия в лечении послеоперационного перитонита у детей / Я.Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко, O.A. Тараскин // Педиатрия. 1995.- №4. С. 146-148.
130. Юлдашев М.Т. Лечение аппендикулярных перитонитов у детей: тезисы докладов поев. 25-летию кафедры детской хирургии / М.Т. Юлдашев. -Уфа, 1994.-С. 63-64.
131. Яжик С.И. Пути улучшения результатов хирургического лечения разлитого гнойного перитонита: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.И. Яжик. Омск, 1992. - 25с.
132. Fernandez Е., Malagon A., Arteaga I. et. al. Conservative treatment of a huge abdominal wall hematoma after laparoscopic appendectomy. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005. 15: 6: 634-637.
133. Hoehne F., Ozaeta M., Sherman B. et. al. Laparoscopic versus open appendectomy: is the postoperative infectious complication rate different? // Am Surg. 2005.-71: 10:813-815.
134. Katkhouda N., Mason R., Towfigh S. et. al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. // Ann Surg 2005. 242: 3: 439-448.
135. Valla J.S., Steyaert H. In N.M.A. Bax et al. Endoscopic Surgery in Children. // Berlin New York. 1999. 234-253.
136. Gotz F., Pier A., Basher C. // Surg Endosc. 1990.- 4: 6-9.
137. Perez N., Msika S., Deroide G. et. al. // Surg Endosc. 2002. Special Abstract Issue: 16: 126.
138. Horwitz J.R., Custer M.D., May B.H. et. al. // O Pediat Surg. 1997. 32: 11: 1601-1603.
139. Fallahzadeh H. // Am Surg. 1998. Mar; 64: 3: 231-233.
140. Fingerhut A., Millat B., Borrie F. // Wld J Surg. 1999. 23: 835-845.
141. Laparo-Endoscopic Surgery. Ed. I.B. Brune. Blackwell Science, Munich. 1996.
142. Alvarado-Aparicio A., Moreno-Portillo M., Pereira-Graterol F. et. al. Laparoscopic appendectomy: surgical technique and literature review. // Chir. 2003.-71,6: 442-448.
143. Geis P., Miller C., Kokoszha J. et. al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: rationale and technical aspects. // Contemp Surg. 1992. 1: 40.
144. Price M.R., Haase G.M., Sartorelli K.H., Meagher D.P. Jr. // J. Pediatr. surg. 1996. - Vol. 31, N 2. - P. 291-294.
145. Schmitt M., Bondonny J.M., Delmas P. et. al. // Pediatrie. 1993. Vol. 48, N 9.-p. 633-637.
146. Cloud D.T. // Holder T. M., Ashcraft K. W. Pediatric Surgery. Philadelphia et. al., 1998.-p. 498-507.
147. Wittmann D.H., Schein M., Condon R.E. // Ann. Surg. 1996. - Vol. 224. -P. 10-18.
148. Chung R.S., Rowland D.Y., Li P., Diaz J. A meta-analysis of randomized controlled trails of laparoscopic versus conventional appendectomy. // Am O Surg. 1999. 177: 250-253.
149. Garbutt J.M., Soper N.J., Shannon W.D., Botero A. Meta-analysis of randomized trails comparing laparoscopic versus open appendectomy. // Surg Laparosc Endosc. 1999. 9: 17-26.
150. Golub R., Siddiqui F., Pohl D. Laparoscopic versus open appendectomy: a meta-analisis. // J Am Coll Surg. 1998. 186: 543-553.
151. Hansen J.B. et. al. Laparoscopic versus open appendectomy: Prospective randomized trail. // World J Surg. 1996. 20: 17-21.
152. Martin L.C. et. al. Open versus laparoscopic appendectomy: a prospective randomized comparison. // Ann Surg. 1995. 222: 256-262.
153. Ortega A.E. et. al. A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy Study Group. // Am J Surg. 1995. 20: 17-21.
154. Slim K., Pezet D. Laparoscopic or open appendectomy & Critical review of randomized controlled trails. // Dis Colon Rectum. 1998. 41: 398-403.
155. Ball C.G., Kortbeek J.B., Kirkpatrick A.W., Mitchell P. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis. // Surg Endosc. 2004. 18: 969973.
156. Long K.H., Bannon M.P., Zeitlow S.P., Smith C.D. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy: clinical & economic analyses. //Surgery. 2001. 129: 390-400.
157. Beldi G., Muggli K., Helbling C., Schlumpf R. Laparoscopic appendectomy using endoloops: a prospective, randomized trail. // Surg Endoscop. 2004. 18: 749-750.
158. Engstrom L., Fenyo G. Appendectomy: assessment of stump invagination versus simple ligation: a prospective, randomized trail. // Br O Surg. 1985. -726: 971-972.
159. Paik P.S., Towson J.A., Ortega A.E. Intraabdominal abscesses following laparoscopic & open appendectomies. // J Gastrointest Surg. 1997. 1: 188193.
160. Reiertsen 0. et. al. Randomized controlled trail with sequential design of laparoscopic versus conventional appendectomy. // Br J Surg. 1997. 84: 842847.
161. Klinger A., Henle K.P., Beller S. et. al. Laparoscopic appendectomy does not change the incidence of postoperative complications. // Am J Surg. 1998. -175: 232-235.
162. Katkhouda N. et. al. Intraabdominal abscess after laparoscopic appendectomy. // Am J Surg. 2000. 180: 6: 456-459.
163. Wullstein C., Barkhausen S., Gross E. Results of laparoscopic versus conventional appendectomy in complicated appendicitis. // Dis Colon Rectum. 2001. 44: 1700-1705.
164. Cohen M.M., Dangleis K.O. Laparoendoscop Surg. 1993. 3: 2: 93-97.
165. Stare R., Kocman Z. Results of a prospective randomized study oflaparoscopic appendectomy in community hospital. // Surg Endoscop. 1998. -12: 5: 573.
166. Baker A. Laparoscopic appendectomy trainees experience. // N Z Med J. 1999.- 11: 112: 208-211.
167. Semm K. Die Endockopische Appendectomie. // Gynicolog Prax. 1983. 7: 26.
168. Waleczek H., Hegelmaaier C. Standardappendectomie versus laparoscopische appendectomie. // Chirurgische Gastrointerologie. 1993. 9: 220-224.
169. Buckley R.C., Hall T.J., Muakkaassa F.F. et. al. Laparoscopic appendectomy: is it worth it? // Am Surg. 1994. 60: 1: 30-34.
170. Chang F.C., Hogle H.H., Welling D.A. The rate of negative appendix. // Ann Surg. 1973.- 126: 752-754.
171. Lewis F.R., Holcroft J.W., Bovey I. et. al. Appendicitis: a critical review of diagnosis and treatment in 1000 cases. // Arch Surg. 1975. 110: 677-684.
172. Dunn E.L., Moore E.E., Eldering D.A. The unnecessary laparotomy for appendicitis: Can it be decreased? // Ann Surg. 1982. 48: 320-323.
173. Kim C.K., Sim E.K., Gon P.M. et. al. Diagmostic laparoscopy reducing the number of normal appendectomies. // Dis Colon Rectum. 1993. 36: 8: 763766.
174. McAnena O.J., Austin O.O., Connell P.R. et. al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective evaluation. // Br J Surg. 1992. 79: 818-820.
175. Fritts L.L., Orlando R. Laparoscopic appendectomy. // Arch Surg. 1993. -128: 5: 521-525.
176. Kum C.K., Ngoi S.S., Goh P.M.Y, et. al. Randomized controlled trail comparing laparoscopic and open appendectomy. // Br J Surg. 1993. 80: 1599-1600.
177. Hebebrand D., Troidl H., Spangenberger W. et. al. Laparoskopische oder klasstsche Appendectomie. // Chirurg. 1994. 65: 112-120.
178. Frizelle F.A., Hanna G.B. Pelvic abscess following laparoscopic appendectomy. // Surg Endosc. 1996. 10: 947-948.
179. Hale D.A., Molloy M., Pearl R.H. et. al. Appendectomy: a contemporary appraisal. //Ann Surg. 1997. 225: 252-261.
180. Tang E., Ortega A.E., Anthone G.J., Beart R.W.Jr. intraabdominal abcesses following laparoscopic and open appendectomies. // Surg Endosc. 1996. 10: 327-328.
181. Johnson A.B., Peetz M.E. Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis. // Surg Endosc. 1998. -12: 940-943.
182. Ortega A.E., Hunter J.C., Peters J.H. et. al. Laparoscopic Appendectimy Study Group. A prospective randomize comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. // Br J Surg. 1995. 100: 700-713.
183. Hansen J.B., Smicters B.M., Schache D. et. al. Laparoscopic versus open appendectomy: prospective randomized trail. // Wld J Surg. 1996. 20: 17-21.
184. Paterson-Brown S. Emergency laparoscopic surgery. // Br J Surg. 1993. 80: 279-283.
185. Navarra G., Pozza E., Ascanelli S. et. al. Chirurgia laparoscopica d'urgenza. // G Chir. 1996. 17: 5: 285-288.
186. Eypasch E., Menningen R., Paul A., Troidi H. Die bedeutung der laparoscopic bei der diagnostic und therapie des akuten abdomens. // Zentralbl Chir. 1993. - 118: 12: 726-732.
187. Navarra G., Occhionorelli S., Sortini A. et. al. Chirurgia laparoscopica d'urgenza. // G Chir. 1996. - 17: 5: 285-288.
188. Aeder M.I., Wellman J.L., Haaqa J.R., Hau T. Role of surgical and percutaneouns drainage in the treatment abscesses. // Arch. Surg. 1983. - v. 118.-p. 273-280.
189. Bradley S., Jurcovich G.J., Stiegmann G.V. et. al. Controlled open drainage of severe intraabdominal sepsis. // Arch. Surg. 1985. - v. 120. - №5. - p. 629-631.
190. Elmore J.R., Dibbins A.W., Curci M.R. The treatment of complicated appendicitis in children. // Arch. Surg. 1987. - v. 122. - №4. - p. 424-427.
191. Festen C., Severijnen R.S.U.M., Staak F.H.J. Early closure of enterostomy after exteriorzation of the small intestine for abdominal catastrophes. // J. Pediatr. Surg. 1987. - v. 22. - №2. - p. 144-145.
192. Harrison M.W., Lindner D.J., Campbell J.R., Campbell T.J. Acute appendicitis in children. // Surg. 1994. - v. 147. - №5. - p. 605-610.
193. Smitt E., Klinkmann H. Ubersicht zur Standortbestimmung der Plasmapherese und Zytapherese. // Folia Haematol. 1986. - v. 113. - №3. -p. 291-309.
194. Townsend M.C., Hampton W.W., Haybron. et. al. Effective organ blood flow and bioenergy status in murine peritonitis. // Surg. 1986. - v. 100. - №2. - p. 205-213.
195. Vasguez R.G. Perforierte appendtzitis im Kindesalter. // Kinderarzt. 1985. -v. 16. -№5.-p. 646-650.
196. Glantz S.A., McGraw-Hill Primer of Biostatistics, 4th Edition, 1994. 225 -268.
197. Vesalius A., Humani Corporis fabrica libri septem. Basileae: Ex officina Joanmis Oporini, 1543.