Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отказ от срочной аппендэктомии на основании клинико-лапароскопического обследования больного

На правах рукописи

Сайд Азим Саидшах

Отказ от срочной аппендэктомии на основании клинико-лапароскопического обследования больного (ближайшие и отдаленные результаты).

14 00 27 - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 1Б4728 Л

1) '

Волгоград 2008

V '

У

003164728

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чернов Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор

Полянцев Александр Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится 14 марта 2008г. на заседании Диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВолГМУ

Автореферат разослан « » _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования:

Острый аппендицит остается самой частой причиной госпитализации больных в хирургические стационары, а аппендэктомия одной из самых частых срочных операций Проблемам острого аппендицита посвящено огромное число монографий, диссертаций, статей и докладов на различных хирургических симпозиумах разного уровня Техника аппендэктомии не претерпела существенных изменений за последние 100 лет, клиника заболевания и аспекты дифференциальной диагностики отражены во многих публикациях Однако есть некоторые важные вопросы, которые продолжают волновать хирургов и до настоящего времени

Среди них можно выделить

- значительное число диагностических ошибок (до 15 — 25%) (ОСКочнев И А Ким,1988, И Л Ротков, 1988, Н В Комаров, Г В Сиднев,1993, А А Гринберг и соавт 1988, В Н Чернов, 2007),

- не меняющаяся в течение многих десятилетий летальность -0,3 - 0,5%, достигающая при осложненных формах заболевания 4,5 -6% и 37,3% у больных с высоким операционным риском (М И Лыткин и соавт,1976, М С Horatass et all, 1990, МФ Мазурик и соавт.,1989, А А Гринберг и соавт 1988, А Г Кригер и соавт , 2002 ),

- чрезвычайно высокая доля (около 30%) аппендэктомий при так называемом «простом» аппендиците, когда удаляется практически неизменный червеобразный отросток В этой связи до настоящего времени дискутируется вопрос о существовании «катарального» аппендицита как основания для аппендэктомии С достаточно высокой частотой, 10 — 15%, причиной острой спаечной кишечной непроходимости являются сращения после аппендэктомии (П Ф Калитаевский, 1970, А Г Кригер и соавт 2002 , Patereson-Brown S etal ,1988 ),

В течение многих десятилетий основной доктриной хирургов в отношении острого аппендицита был девиз «Сомневаешься -оперируй», что позволяло решать задачу по снижению диагностических ошибок и соответственно неблагоприятных исходов по отношению к гнойно-дестрктивному аппендициту Обратной стороной такого подхода был неизбежный рост числа необоснованных

аппендэктомий

Полиморфизм клинических проявлений и неспецифичность лабораторных данных продиктовали необходимость применения более объективных методов диагностики

Наиболее высокоинформативным доступным методом, позволяющим разрешить диагностические сомнения при остром аппендиците, является лапароскопия Целесообразность ее применения в трудных случаях диагностики признается абсолютным большинством авторов В целом ряде руководств детально описаны особенности диагностической лапароскопии при остром аппендиците (А А Гринберг и соавт,1998, О С Кочнев И А Ким,1988, ТМ Бараев 1998, А Г Кригер и соавт , 2002, N М Spirtos et al, 1987, J Ragland et al, 1988, Чернов В H,2005 и др )

Однако, широкое, рутинное, применение лапароскопии в диагностике острого аппендицита в хирургической практике еще далеко от реализации (М Шайн,2003) Как показывает анализ литературы, а также результаты дискуссий хирургов на различных симпозиумах (С-Петербург, 2004, Ростов-на-Дону, 2005, Астрахань, 2006), остаются дисскутабельными ряд вопросов в организации такой диагностики, — кто должен выполнять лапароскопию, хирурги или эндоскописты, какое необходимо обезболивание - местная анестезия, эндотрахеальный наркоз, и, наконец, каково должно быть материально-техническое обеспечение лапароскопии (минимальный набор оборудования, обязательность видеоподдержки)

Явно недостаточно изучены вопросы о результатах отказа от срочной аппендэктомии после лапароскопии, что представляется весьма важным, поскольку многие практические хирурги нередко отдают предпочтение аппендэктомии при малоизмененном червеобразном отростке « в целях профилактики деструктивного аппендицита в будущем»

В клинике хирургических болезней с проктологией ФУВ Волгоградского медицинского университета диагностическая лапароскопия, в т ч и при остром аппендиците широко используется более 20 лет, накоплен большой практический опыт и клинический материал

В нашей работе мы подвергли оценке свой опыт организации и проведения лапароскопии в диагностике острого аппендицита Особенно нас интересовали последствия отказа от срочной аппендэктомии после лапароскопического обследования больного в ближайшие и отдаленные сроки после лапароскопии

Цель исследования.

Получение новых данных о ближайших и отдаленных результатах отказа от срочной аппендэктомии после лапароскопии

Основные задачи исследования.

1 Оценить организационные и методические особенности рутинного применения лапароскопии в диагностике острого аппендицита по материалам клиники

2 Оценить эффективность широкого применения лапароскопии в диагностике острого аппендицита

3 Изучить непосредственные результаты отказа от срочной аппендэктомии после лапароскопии

4 Изучить отдаленные результаты отказа от срочной аппендэктомии после лапароскопии

5 Уточнить показания к срочной аппендэктомии и возможности отказа от нее на основании лапароскопических данных

6 Сформулировать рекомендации по наблюдению за больными, у которых после лапароскопии срочная аппендэктомия не выполнялась

Научная новизна.

1 Изучены особенности и эффективности широкого применения лапароскопии для диагностики острого аппендицита, как рутинного метода обследования больного

2 Изучены отдаленные результаты отказа от срочной аппендэктомии после лапароскопического обследования больного

Практическая ценность. Обоснована возможность и целесообразность применения лапароскопии в диагностике острого аппендицита на уровне оказания квалифицированной неотложной стационарной хирургической помощи Сформулированы рекомендации, позволяющие хирургу, основываясь на результатах диагностической лапароскопии отказаться от срочной аппендэктомии без каких-либо неблагоприя!ных последствиях для больного

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ КБСМП №15 г Волгограда и применяются в учебно-методической работе на кафедре хирургических болезней с проктологией факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были опубликованы в научных статьях. Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов, Астрахань, 4-5 10 2006 г

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции сотрудников кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии и кафедры хирургических болезней с проктологией ФУВ ВолГМУ, сотрудников МУЗ КБСМП №15 г Волгограда 2 ноября 2007г Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

Работа иллюстрирована 14 таблицами и 26 рисунками Список литературы содержит 248 источников, из них 168 отечественных и 80 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и анализ результатов лечения пациентов госпитализированных в хирургическую клинику факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, базирующейся в МУЗ КБСМП № 15 по поводу острого аппендицита за десятилетний период с 1996 по 2005 годы Исследование носило ретро- и проспективный характер, рандомизации не проводилось по этическим соображениям

Всего за указанный период в клинику с подозрением на острый аппендицит было госпитализировано 4303 пациента, что составило 17,8% от общего числа срочных госпитализаций Большую часть, (2552-59,3%) составили женщины

В 51% (2193 человека) наблюдений острый аппендицит был исключен на основании клинических данных, в остальных 49% (2110),больные подвергнуты хирургическому вмешательству -аппендэктомии, лапароскопии В большинстве наблюдений, 1525 пациентам (72%), при несомненной клинической картине острого аппендицита выполнена аппендэктомия В 585 наблюдениях (28%,

13,6%) при нечеткой клинической картине острого аппендицита выполнена срочная диагностическая лапароскопия

В свою очередь чаще всего (в 2/3 наблюдений) для уточнения диагноза лапароскопия выполнялась женщинам, причем преимущественно молодого (от 15 до 29 лет) возраста, мужчин было 197 (33,5%)

Согласно сформулированным задачам исследования из общего числа перенесших диагностическую лапароскопию по поводу предполагаемого острого аппендицита была выделена группа в 275 (47%) пациентов {группа №1), у которых при лапароскопии каких либо воспалительных изменений червеобразного отростка не выявлено, что послужило основанием отказа от срочной аппендэктомии Как следует из таблицы 1, среди пациентов первой группы женщины составили абсолютное большинство, причем явно преобладали женщины молодого, до 30 лет, возраста Средний возраст пациентов основной группы колебался в широких пределах от 14 до 89 лет, составив 31,02 ± 16,8 года

Таблица 1. Распределение больных первой группы по полу и возрасту. ______

Пол/ Возраст 15-29лет 30 -39лет 40-49 50 -59 60 и старше Всего

Мужчины 35 56,5%)* 6 (9,7%) 11 17,7%) 1 9 (14,5%) 62 (2,5%)

Женщины 134 (62,9%)* 32 (15%) 18 (13,6%) 12 (5,6%) 17(8%) 213 (77,5%)

Всего 169 61,5% 38 13,8% 29 10,5% 13 4,7% 26 9,5% 275 100%

* от числа мужчин и женщин

Больные, которым потребовалось выполнение лапароскопии, госпитализировались в стационар преимущественно в сроки от 7 до 24 час от начала заболевания(41,4%), в ранние сроки - до 6 час госпитализировано наименьшее число пациентов - 21,4%, поздняя

госпитализация, более 24 час, зафиксирована у 37,1% больных.

В большинстве наблюдений - 65,9% - диагностическая лапароскопия выполнялась в ранние сроки наблюдения с момента госпитализации Следует отметить, что после клинического исключения острого аппендицита, в сроки более 6 час с момента госпитализации, после повторных консультаций необходимость в проведении лапароскопии возникла у 24,8% В сроки более 24 час лапароскопия выполнена у 8,7% пациентов, предварительно госпитализированных, как правило, в гинекологическое, терапевтическое или урологическое отделения с подозрением на профильную острую патологию

Организационные и методические особенности ЛС изучали, оценивая состав операционных бригад, исполнителей ЛС, вид обезболивания, методику ЛС

Эффективность ЛС оценивали по полноте выполнения операционной программы и результатам последующего лечения или наблюдения за больными

При анализе ближайших результатов оценивали частоту и характер операционных и послеоперационных (лапароскопических) осложнений, длительность пребывания в стационаре

С целью изучения отдаленных результатов нами прослежена «судьба» 186 (68%)из 275 пациентов первой группы в сроки от 2-х до 10 лет после лапароскопии Эти 186 человек составили группу № 2. Нам удалось собрать информацию о всех мужчинах и о большинстве женщин Для оценки отдаленных результатов был проведен личностный опрос-анкетирование 186 пациентов, которым ранее по результатам лапароскопии отказано в аппендэктомии , в сроки от 2-х до 8-ми лет после лапароскопии При анкетировании учитывали настоящее состояние пациента, факты последующей заболеваемости, особенно хирургической патологией с акцентом на повторные госпитализации с острым аппендицитом и их результаты

Результаты лапароскопий и анкетирования фиксированы и обработаны с помощью специальной базы данных, разработанной в МБАссезБ 2002 Статистическая обработка данных произведена с помощью программ М8Ехсе1 2002 и Вюзга! В качестве методов статического анализа использованы описательная статистика (среднее ± стандартное отклонение), критерий Стьюдента и критерий Ъ для непараметрических параметров (уровень достоверности при р < 0,05)

Результаты исследования и обсуждение

В клинике хирургических болезней и проктологии ФУВ Волгоградского медицинского университета диагностическая лапароскопия, в т ч и при остром аппендиците, широко используется более 20 лет За этот период в клинике выполнено более 3 тыс неотложных лапароскопий, что дает основания представить анализ имеющегося опыта

Анализ материала клиники, касающегося использования ЛС в диагностике ОА показал, что ЛС в течение более чем 20 лет являлось рутинным методом диагностики Как правило, в любое время суток она выполнялась лечащим хирургом, который включал ее при наличии показаний в процесс обследования им пациента В этом случае использование ЛС как диагностического метода в максимальной степени отвечало таким важнейшим требованиям, как целенаправленность исследования и адекватность оценки полученных визуальных данных Таким образом, ЛС органично вписывалась в комплекс обследования больного одним и тем же врачом, начинающим с расспроса и заканчивающим осмотром органов брюшной полости с помощью оптики

Накопленный опыт свидетельствует о том, что как правило для решения конкретных диагностических задач достаточен

минимальный набор оборудования, которым, при его относительно небольшой цене, может быть оснащено любое хирургическое отделение Что касается обезболивания, то также как и О С Кочнев И А Ким,1988 и А А Гринберг и соавт,1998, считаем, что диагностическая лапароскопия для диагностики острого аппендицита может быть выполнена под местной анестезией с соответствующей премедикацией и психологической подготовкой пациента При этом отсутствуют с одной стороны риски, связанные с проведением наркоза, с другой - имеется контакт с пациентом, а его достаточная мобильность в пределах операционного стола дает возможность выполнения важных приемов, в частности поворот на левый бок, для облегчения визуализации отростка

В течение изучаемого периода в клинике постоянно в качестве лечащих и дежурных врачей работало 8 хирургов, каждым из которых выполнено от 50 до 100 лапароскопий по поводу острого аппендицита Разница в числе проведенных исследований определялась исключительно разницей функциональных обязанностей в клинике и частотой дежурств В дежурные дни и часы работы выполнено 65%

лапароскопий Видеолапароскопия выполнена лишь в 11 (1,9%) наблюдениях в дневное время Подавляющее большинство - 534 (91,2%) - лапароскопий выполнялось под местной анестезией, под внутривенным наркозом - 39 (6,7%), эндотрахеальным наркозом — 12 (2,1%)

«Негативное» отношение к проведению лапароскопии под местной анестезией зафиксировано у 9 (1,5%) пациентов, в 2-х наблюдениях потребовавшее перехода к общему обезболиванию Среди осложнений лапароскопии отмечались эмфизема большого сальника у 21 больного (3,6%), эмфизема брюшной и грудной стенки -1, разрыв кисты правого яичника (травма манипулятором) - 1, нагноение раны — 1 Диагностическая программа была реализована полностью в 95% наблюдений

На первом этапе анализа клинических наблюдений нами были изучены место и результаты применения лапароскопии в диагностике острого аппендицита на материале клиники за десятилетний период с 1996 по 2005 года За этот период в отделение хирургии клиники с разнообразной неотложной хирургической патологией было госпитализировано 24174 пациента, из них с подозрением на острый аппендицит 4303 (17,8%) Из числа госпитализированных с подозрением на острый аппендицит, 585 пациентов (13,6% от числа госпитализированных и 28% от числа 2110 оперированных больных) при нечеткой клинической картине и с целью дифференциальной диагностики потребовалось выполнение диагностической лапароскопии Среди этих пациентов почти полутора кратное большинство составили женщины - 59,3% (2552 пациентки), мужчин -40,7% (1751 пациент), (р<0,001)

Наиболее часто госпитализации больных с подозрением на острый аппендицит производилась в срок от 6 до 24 час от начала заболевания В срок более 24час госпитализировано 33,3% пациентов, до 6 час госпитализировано 18,8% Больные с подозрением на острый аппендицит, которым потребовалось выполнение диагностической лапароскопии, госпитализировались в стационар преимущественно в сроки от 6 до 24 час (41,4%) В ранние сроки - до 6 час госпитализировано наименьшее число пациентов — 21,4%, поздняя госпитализация, более 24 час, зафиксирована у 37,1% больных

Согласно принятой в клинике практике 6-ти часовой рубеж является пограничным для принятия тактического решения в отношении острого аппендицита В большинстве наблюдений - 65,9%

- диагностическая лапароскопия выполнялась в ранние, (до 6 час), сроки наблюдения с момента госпитализации Следует подчеркнуть, что через 6 часов и позже, необходимость в повторных осмотрах и лапароскопии возникла у 24,8% пациентов

В сроки более 24 час лапароскопия выполнена у 8,7% пациентов Это как правило были больные, госпитализированные в гинекологическое, терапевтическое или урологическое отделения с подозрением на профильную острую патологию

В 65% наблюдений исследование проводилось в дежурное время суток В 91% наблюдений лапароскопия выполнялась под местной анестезией, в 6,5% наблюдений проведен внутривенный наркоз, в остальных наблюдениях исследование проводилось под эндотрахеальным наркозом

В 89% наблюдений показания к аппендэктомии были установлены на основании выявленных прямых признаков гнойно-деструктивного аппендицита К ним относили ригидность отростка при инструментальной пальпации, гиперемия отростка, налет или фибрин на брыжейке отростка, явные гнойно-некротические изменения стенки отростка (ОС Кочнев, И А Ким, 1988) В 11% наблюдений, основанием для аппендэктомии послужило выявление косвенных признаков (которые в общей сложности выявлены у 60% больных) острого аппендицита, без четкой верификации червеобразного отростка По результатам лапароскопии показания к аппендэктомии были определены у 310 из 585 больных, что составило 53%

По итогам выполненной по результатам лапароскопии аппендэктомии, диагноз «катарального» аппендицита установлен 37 пациентам (11,9% к числу аппендэктомии, 6,3% к числу лапароскопий), флегмонозный аппендицит выявлен у 189 (60,9% и 32,% соответственно), гангренозный у 78 пациентов (25,2% и 13,3% соответственно), в 8 наблюдениях (2,6%, 1,4%) обнаружен аппендикулярный инфильтрат - Рис1

Рис. 1 Результаты лапароскопии и последующей аппендэктомии.

У 275 пациентов, результаты диагностической лапароскопии послужили основанием для отказа от аппендэктомии. Критериями отказа от срочной аппендэктомии являлись отсутствие признаков гнойно-деструктивного воспаления при отчетливой полной визуализация червеобразного отростка.

Частота послеоперационного диагноза «катаральный аппендицит» у больных с проведенной диагностической лапароскопией составила 6,3%. В большинстве наблюдений - 21 (56,7%) гистологически отмечен т.н. «простой» или «поверхностный» аппендицит, в 10 случаях (27%) признаков воспаления не обнаружено. Основной причиной аппендэктомии явились диагностические трудности, невозможность исключить острый аппендицит в т.ч. и по данным лапароскопии. В свою очередь, трудности лапароскопической диагностики возникли из-за невозможности полной визуализации червеобразного отростка (30 наблюдений на 585 лапароскопий -5,1%).

Рис 2 Распределение вариантов морфологического диагноза ОА в зависимости от тактики.

А-эктомия без ЛС

Аппендэктомия после ЛС

19,9% 47,8% 32,3%

,31 а 66,5% 27,2%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ катаральный ЕЗ флегмонозный □ гангренозный

Сравнение выявленных морфологических изменений червеобразного отростка после аппендэктомии у пациентов без диагностической лапароскопии и после таковой ( рис.2) свидетельствует, что удалось снизить число аппендэктомии при так называемом простом аппендиците почти в два раза.

Анализ результатов лапароскопии у мужчин и женщин в различных возрастных группах показал, наибольшую частоту «отрицательных» результатов у женщин (54,9%).

150

100

50

56

35

134

□ ОА подтвержден

□ ОА отвергнут

36

17

муж жен 15-29

¡уж t жен , муж жен 50-59 | 60 и старше

Рис 4. Результаты лапароскопии в разных возрастных группах.

Как уже отмечалось, группу больных, которым после лапароскопии отказано в аппендэктомии, составили 275 пациента (47%) из числа 585 диагностических лапароскопий, предпринятых по поводу острого аппендицита. На диаграмме (рис 4.) представлены данные о половом и возрастном составе пациентов первой группы в соотношении с количеством пациентов, у которых результаты лапароскопии послужили основанием для аппендэктомии. В подавляющем большинстве это были пациенты в возрасте до 30 лет и женщины в возрасте от 30 до 39 лет. Их доля среди «отрицательных» лапароскопий составила 73%, а частота отвергнутого аппендицита 58%. У 30-ти летних женщин лапароскопия как правило, почти в 90% наблюдений, заканчивалась отказом от аппендэктомии. Женщины составили абсолютное большинство - 77,5% - пациентов основной группы, у них же и чаще (в 54,9% против 31,5% у мужчин; р < 0,05) при лапароскопии показаний к аппендэктомии выявлено не было.

Среди пациентов первой группы большинство — 155 (56%) -были доставлены в приемный покой бригадой скорой помощи, по направлению поликлиники - 82 (30%), реже пациенты самостоятельно обращались в приемный покой с болями в животе.

Таблица 2. Направительные диагнозы пациентов первой группы__

Диагнозы Число наблюдений

Без направления 38 (13,8%)

Острый аппендицит 180 (65,5%)

О. аппендицит с другой патологией 29 (10,5%)

Другая патология 28 (10,2%)

О холецистит 12

О панкреатит 5

Почечная колика 4

Язвенная болезнь 2

Колит 2

Заболевания гениталий 3

Всего 275 (100%)

Как следует из таблицы 2, подавляющее большинство больных -65,5% - были направлены в стационар с диагнозом «острый аппендицит»

При поступлении в стационар признаки острой патологии гениталий были выявлены у 43 2% пациенток, в 38% патологии либо выявлено не было, либо имелась хронические заболевания, не требующие стационарного лечения

Утвердительный или сомнительный гинекологический диагноз чаще всего отмечали у женщин 30 -39 лет и именно в этой возрастной группе пациенток наиболее высокой была частота исключения острого аппендицита после проведенной лапароскопии В средней возрастной группе (40 - 49 лет) заключения гинекологов носили более определенный характер - либо да, либо нет В старших возрастных группах диагноз острой патологии, как правило, был, категорически отвергнут В то же время примечательно, что у 37% пациенток с отвергнутым гинекологическим диагнозом в результате лапароскопии была выявлена именно патология гениталий

Большинству пациентов первой группы - (162 человека-58,9%) лапароскопия была выполнена в пределах первых 6-ти часов с момента госпитализации, причем трети лапароскопия была выполнена в первые 2 часа госпитализации В срок от 7 до 12 часов выполнено 45(16,4%), от 12 до 24 час - 42 (15,3%), более 24час 26

(9,5%)лапароскопий - после чего аппендицит был окончательно исключен

Одним из главных условий, позволяющих во время лапароскопии исключить острый аппендицит, является полная визуализация червеобразного отростка, что было реализовано в подавляющем большинстве - (245 больных) исследований В 12 наблюдениях отросток был виден частично (как правило, его дистальные отделы), в 18 наблюдениях червеобразный отросток не визуализирован, но отчетливо определяемая иная патология позволила сделать заключение об отсутствии острого аппендицита

Традиционно к непрямым признакам острого аппендицита относят гиперемию брюшины, наличие выпота (О С Кочнев, И А Ким, 1988) В наших наблюдениях гиперемия брюшины правой подвздошной области и малого таза была отмечена в 18,1% (50 больных) наблюдений Представляется важным, что полное отсутствие какого-либо выпота зафиксировано лишь у 130 из 275 пациентов (47,3%) В 145 наблюдениях (52,7%) отмечено наличие жидкого содержимого, локализованного, как правило, в подвздошной области и, или (что чаще) в малом тазу По своему характеру выпот визуализирован следующим образом,

- серозный - 64 (44,1%)

- серозно-геморрагический - 26 (17,9%)

- геморрагический - 3 8 (26,2%)

- гнойный, - 17 (11,8%) наблюдений

При визуализации серозно-геморрагического, а тем более геморрагического выпота, обнаружена гинекологическая патология Наши наблюдения показали что, наличие серозного или гнойного выпота требует четкой визуализации отростка, причем исключение составляют только те случаи, когда обнаружение выпота в совокупности с выявленной иной патологии служит показанием к лапаротомии, во время которой в обязательном порядке проводится ревизия отростка

Следует отметить, что мы придаем большое значение комплексной оценке лапароскопических данных в совокупности с клинической картиной, что наиболее полно реализуется только в том случае, когда исследование проводит врач — хирург, лично осматривавший и наблюдавший больного

В результате лапароскопии у 26 пациентов (4 мужчины и женщин 22) выявлена патология, послужившая показанием к соответствующему оперативному вмешательству

Большинство женщин (17) были оперированы в срочном

порядке по поводу гинекологической патологии В 7 наблюдениях имел место геморрагический синдром (апоплексия, разрыв кисты, внематочная беременность), в 9 наблюдениях гнойно-воспалительные заболевания придатков и матки, как правило, сопровождавшиеся пельвиоперитонитом

Таблица 3. Распределение больных по диагнозам после исключенния по результатам лапароскопии острого аппендицита.

Диагноз Число наблюдений %

Функциональное расстройство кишечника 75 (27,3%)

Б-нь Крона 3 (1,1%)

Мезаденит 16(5,8%)

Перфоративная язва 2 (0,7%)

О панкреатит 11 (4%)

О холецистит 6 (2,2%)

Патология гениталий 132 (48%,62%*)

воспаление 117 (42,5%,54,9%*)

кровотечение 15 (5,5%,7,1%*)

Патология мочевыводящих путей 3 (1,1%)

Прочие (терапия, инфекция) 27 (9 8%)

Всего 275(100%)

*по отношению к числу женщин (213)

В одном наблюдении больная оперирована в отсроченном порядке по поводу кисты придатков лапароскопическим способом Четверо пациентов были оперированы срочно с хирургической патологией два- по поводу тупой травмы живота, одна женщина с терминальным илеитом (болезнь Крона) осложненным местным перитонитом, и одна женщина среднего возраста с острым обтурационным холециститом (открытая холецистэктомия)

У мужчин в 2-х наблюдениях выявлена перфоративная язва 12-ти перстной кишки (ушивание), в одном наблюдении обтурационный холецистит (ЛХЭ), в одном наблюдении некроз жирового подвеска сигмовидной кишки (резекция подвеска)

Большинство пациентов - 145 (52,7%) - были выписаны из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии В 130 случаях потребовался перевод в другие отделения Наибольшее число пациенток - 125 (58,7% от числа женщин) были переведены в

гинекологическое отделение, 2-е больных переведены в урологическое отделение, 3-е в инфекционную больницу

Во всех наблюдениях в послеоперационном периоде не потребовалось назначение наркотических анальгетиков, пациенты были активизированы в первые сутки, в том числе и по этим причинам не отмечалось послеоперационного пареза кишечника, нарушений мочеиспускания

Длительность пребывания в стационаре пациентов, перенесших лапароскопию, колебалось в широких пределах и составила(от 9,45 до ± 5,8 ) к\дней, что было обусловлено в основном либо оперативным вмешательством по поводу иной патологии или необходимостью дополнительного обследования для уточнения источника болевого синдрома При этом следует отметить, что около 30% пациентов провело в отделении не более 4-х к\дней

Летальных исходов у пациентов этой группы не отмечалось Наиболее значительная часть пациентов (27,3%) были выписаны из хирургического отделения с диагнозом «функциональное расстройство кишечника»

У подавляющего числа женщин (62%) по исключении острого аппендицита выявлена генитальная патология, преимущественно воспалительного характера, не требующая оперативного вмешательства

Резюмируя полученные результаты, мы пришли к следующему заключению

1) для пациентов, у которых по результатам лапароскопии острый аппендицит был исключен, характерна нетипичная картина заболевания, отсутствие признаков локального перитонита,

2) при отсутствии локальных симптомов перитонита (напряжение и положительный симптом Щеткина) и типичной клиники аппендицита показана лапароскопия, т к чаще всего именно в этих случаях она часто позволяет отказаться от аппендэктомии,

3) вышесказанное имеет наиболее важное значение для пациентов молодого возраста (мужчин до 30 и женщин до 40 лет), в связи с чем, у этой группы больных хирургическое лечение предпочтительнее начинать с лапароскопии

Таким образом, оценивая эффективность ЛС в наших наблюдениях можно сделать вывод, что она была достаточно высока Диагностическая программа выполнена у 96% больных Диагностические ошибки отсутствовали Каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось

Учитывая, что отдаленные результаты отказа от

аппендэктомии по данным лапароскопии пока не нашли полного отражения в литературе мы предприняли попытку отчасти восполнить этот пробел С этой целью нами проведена попытка проследить результаты такого отказа в отдаленные сроки после диагностической ЛС Это удалось сделать у 186 человек Абсолютное большинство пациентов проживают в Красноармейском районе г Волгограда и по территориальному признаку относятся к МУЗ КБСМП №15 Среди них было 124 женщины (58% из 213 бывших пациенток) и все 62 мужчины Сроки наблюдения составили от 2 до 10 лет, в среднем 6 ± 2,5 года. Данные о возрастном составе и клинических диагнозах ниже приведены в таблицах №№ 4,5.

Таблица 4 . Возраст на момент госпитализации.

Группа До 30 30-39 40-49 50-59 60 и старше Всего

Муж 35 6 11 1 9 62

Жен 77 17 12 7 11 124

Всего 112 60,2% 23 12,4% 23 12,4% 8 (4,3%) 20 (10,8%) 186 (100%)

Таблица 5. Возраст на момент анкетирования

Группа До 30 30-39 40-49 50-59 60 и старше Всего

Муж 29 9 11 4 9 62

Жен 57 29 14 9 15 124

Всего 86 (46,2%) 36 (19,4%) 25 (13,4%) 13 (6,98%) 24 (12,9%) 186 (100%)

Как следует из таблицы 4 и 5, подавляющее число пациентов люди трудоспособного возраста

При составлении анкеты нас интересовали следующие вопросы -наличие или отсутствие рецидивов болей в животе, -результаты последующего обследования и лечения, особенно

хирургического,

-факты повторной госпитализации с подозрением на острый аппендицит,

-результаты этих госпитализаций, морфологические результаты аппендэктомий, если были таковые,

-ретроспективное отношение к перенесенной лапароскопии Учитывая три последних вопроса, мы не исключали из анализа пациентов, у которых в результате была выявлена патология брюшной полости, послужившая поводом для оперативного вмешательства

Таблица 6. Клинические диагнозы у пациентов группы наблюдения после диагностической лапароскопии._

Диагнозы Число больных%

Функциональное расстройство кишечника 52 (27,9%)

Воспалительные заболевания гениталий 80 (43%)

в тч с пелъвиоперитонитом 8

Заболевания гениталий с кровотечением 14 (7,5%)

Мезаденит 10(5,4%)

Язвенная болезнь 2(1,07%)

перфорация 0

обострение 0

Гастродуоденит 3 (1,6%)

Панкреатит 6 (3,2%)

Б-нь Крона 3 (1,6%)

Колит 5 (2,7%)

Инфекция (гепатит, дизентерия, ГЭ-колит) 3 (1,6%)

Прочие 8 (4,3%)

Всего 186 (100%)

В результате анкетирования у 68 человек из 186 (36,5%) после выписки из стационара не отмечено возникновения болевых приступов в животе, в связи с чем дальнейшей разработки этих наблюдений не потребовалось Среди них было половина мужчин (33 из 62) и 35 женщин (28% от числа анкетированных пациенток), р < 0,05 Поскольку группу респондентов мужского пола составили в

основном, бывшие пациенты с такими заключительным диагнозами как «функциональное расстройство кишечника», «мезаденит», «острый отечный панкреатит», и учитывая достаточно высокую частоту выявляемой патологии гениталий у женщин, подобные результаты вполне объяснимы

Большинство пациентов - 118 (63,5%), 29 мужчин (46%) и 89 женщин (72%) в течение срока наблюдения вновь испытывали боли в животе Мы провели исследование амбулаторных карт и

результатов лечения этих больных (извлечение и изучение медицинской документации из архивов) в различных стационарах города (табл 7 )

Таблица 7. Причины рецидива абдоминального болевого синдрома в отдаленные сроки после лапароскопии._

Пол/диагноз Число

наблюдений

Мужчины 62

С рецидивом болей 1 (1,6%)

Острый деструктивный аппендицит 2 (3,2%)

Острый «простой» аппендицит 3 (4,8%)

Функциональной расстройство кишечника 3 (4,8%)

ЖКБ, О холецистит 3 (4,8%)

Язвенная болезнь 1 (1,6%)

Гастродуоденит 2 (3,2%)

МКБ,пиелонефрит 15 (24,1%)

Не установлено (без обследования и лечения) 15 (24,1%)

Женщины 124

С рецидивом болей 2 (1,6%)

Острый деструктивный аппендицит 2 (1,6%)

Острый «простой» аппендицит 5 (4%)

Функциональной расстройство кишечника 5 (4%)

ЖКБ, О холецистит 3 (2,4%)

Гастродуоденит 4 (3,2%)

МКБ,пиелонефрит 68 (54,8%)

всего 186

Среди мужчин 11 человек (17,7% к общему числу мужчин) в различные отдаленные сроки - от 3-х до 8-ми лет - вновь госпитализировались в различные хирургические стационары с

аппендицит» У двух же остальных при клиническом диагнозе «катарального аппендицита» гистологически определен «поверхностный аппендицит» и «склероз червеобразного отростка», что дает основания говорить о «необоснованной аппендэктомии» У 8 пациентов диагноз острого аппендицита был исключен клинически трое больных выписаны из стационара с диагнозом «функциональное расстройство кишечника», у 5-ти после выполненной эзофагогастродуоденоскопии диагностированы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3 пациента) и гастродуоденит (2 пациента) Из остальных 18 лиц мужского пола, испытывавших боли в животе, трое (в возрасте старше 40 лет) госпитализированы в хирургическое отделение с острым калькулезным холециститом и прооперированы, двое поступали в отделение урологии (1 больной с правосторонней почечной коликой — диагноз мочекаменной болезни был уже установлен нами ранее, 1 больной с острым пиелонефритом)

- выписаны без операции Остальные 15 мужчин за стационарной и амбулаторной помощью не обращались связывая возникновение болей в животе с нарушением режима питания, нервным срывом, приемом алкоголя, физическими нагрузками Таким образом, возникновение «аппендикулярного синдрома» в отдаленные сроки возникло у 3-х (4,8%) из 62 пациентов мужского пола, а истинный острый аппендицит лишь у одного (1,6%) больного

Следует признать, что у пациентов мужчин с выявленной впоследствии хирургической патологией лишь у 2-х после лапароскопии было проведено эндоскопическое исследование (гастродуоденит), УЗИ не проводилось Подобное объясняется отчасти существующими в настоящее время требованиями по сокращению сроков стационарного лечения, отсутствием четких стандартов в подобной ситуации Учитывая же достаточно высокий процент - 18%

- выявленной впоследствии у мужчин гастроэнтерологической патологии (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, гастродуоденит) очевидно целесообразно включение ЭГДС и УЗИ в стандарт обследования после исключенного острого аппендицита

Из числа 89 пациентов - женщин большинство (68 человек -76%) составили те, у которых во время диагностической лапароскопии была выявлена гинекологическая патология у 60-ти воспалительного характера, у 8-ми сопровождающаяся геморрагическим синдромом Эти пациентки после лапароскопии были переведены в гинекологическое отделение клиники Пятеро из них были оперированы по поводу выявленной патологии Все эти 68 пациенток в дальнейшем находились на амбулаторном наблюдении у гинеколога,

неоднократно лечились амбулаторно и стационарно по поводу обострения гинекологической патологии

Из 118 женщин с повторными приступами болей в животе 9 (7,2% к общему числу 124 изученных отдаленных результатов у женщин) были повторно госпитализированы в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит Четверым была выполнена аппендэктомия - в 2-х наблюдениях морфологически подтвержденный острый флегмонозный аппендицит, в 2-х наблюдениях клинически катаральный аппендицит (в 1 гистологическом исследовании «поверхностный аппендицит», в 1 случае морфологию удаленного отростка выяснить не удалось) Одна женщина повторно госпитализировалась в наше отделение

В 2-х наблюдениях после исключения острого аппендицита на УЗИ верифицированы конкременты в желчном пузыре и пациенткам в последующем выполнена лапароскопическая холецистэктомия В 3 случаях в результате наблюдения установлена гинекологическая патология, и больные продолжили лечение в профильном отделении

Пятеро пациенток госпитализированы в хирургические стационары с острым калькулезным холециститом и всем и выполнена холецистэктомия, в том числе 4 лапароскопические.

Четыре пациентки госпитализировались в урологическое отделение 1 с мочекаменной болезнью и левосторонней почечной коликой (диагноз МКБ был установлен нами ранее), трое с острым пиелонефритом Все пациентки выписаны без операций

У 3 женщин в отдаленном периоде при амбулаторном обследовании, ЭГДС, диагностирован гастродуоденит

Таким образом, повторной госпитализации с подозрением на острый аппендицит были подвергнуты 20 пациентов (10,7%), аппендэктомия выполнена семерым (3,7% к общему числу наблюдений отдаленных результатов) Аппендэктомия по поводу гнойно - деструктивного аппендицита выполнена лишь 3 наблюдениях (1,6%), а у 4 пациентов морфологических изменений, оправдывающих аппендэктомию, не выявлено

Наиболее частой причиной последующих обращений за медицинской помощью у женщин является патология женских половых органов

Наиболее частой причиной оперативного лечения — 10 наблюдений (5,4%) -являлось осложненная острым холециститом желчнокаменная болезнь, что дает основание рекомендовать обязательное УЗИ после исключения острого аппендицита, в том

числе после диагностической лапаротомии

Выводы.

1. Установлено, что ЛС широко применялась в диагностике острого аппендицита и выполнялась как правило лечаиртм хирургом, включавшим ее на последнем этапе в комплекс обследование больного.

2. Эффективность такого подхода к организации и выполнение ЛС и эффективность самой лапароскопии, оказались достаточно высокими. Об этом свидетельствует частота выполнения диагностической программы, достигающая 96%, отсутствие диагностических ошибок.

3. Ближайшие результаты оказались хорошими: летальности и серьезных осложнений не наблюдалось. Частота осложнений, не оказавших существенного влияния на сроки реабилитации после лапароскопии составила 3.8%, длительность пребывания в стационар колебалось в широких пределах и составило в среднем 9 к\дней, что было обусловлено в основном либо оперативным вмешательством по поводу иной патологии, или необходимостью дополнительного обследования для выявления источника болевого синдрома.

4. Изучение отдаленных результатов отказа от срочной аппендэктсмии после ЛС показало, что этот отказ был обоснованным.

5. Широкое использование ЛС как рутинного метода в диагностике острого аппендицита позволило значительно сузить показания к срочной аппендэктомии, показав ее необходимость только при деструктивном

аппендиците. Частоту выполнения

аппендэктамии при так называемом «катаральном» аппендиците удалось уменьшить с 18 до 6%, без каких-либо неблагоприятных последствиях для больного.

6. Большинству пациентов после

лапароскопического исключения острого аппендицита целесообразно проведение диспансерного наблюдения гинеколога и гастроэнтеролога.

Практические рекомендации.

1 Пациентам молодого возраста, особенно женщинам в возрасте до 40 лет при отсутствии типичной клинической картины, и признаков местного перитонита, при невозможности исключить острый аппендицит показана срочная лапароскопия

2 Минимальный набор лапароскопического оборудования как стандарт хирургического набора операционной отделения, оказывающего неотложную помощь, подразумевает наличие лапароскопа с осветительной аппаратурой, иглы Вереша и шприца Жане для наложения пневмоперитонеума

3 Методом выбора обезболивания является местная анестезия с предварительной премедикацией наркотическими анальгетиками В случае трудности визуализации отростка применяются ряд дополнительных приемов - полный поворот больного на левый бок (что возможно только под местной анестезией), - использование дополнительного манипулятора - пальпатора для отведения органов и лапароскопической «пальпации» червеобразного отростка (при отсутствии дополнительного троакара проведение пальпатора возможно напрямую через брюшную стенку после предварительной дополнительной анестезии)

4 Критериями отказа от аппендэктомии является отчетливая визуализация неизмененного отростка, отсутствие симптомов деструктивного воспаления

5 Ревизия отростка с последующей аппендэктомией показана, если во время яле не удалось полностью осмотреть червеобразный отросток, даже при отсутствие косвенных признаков острого деструктивного аппендицита

6 После исключения острого аппендицита и отсутствии отчетливой патологии, объясняющей клиническую картину, больным показано дополнительное обследование — ЭГДС, УЗИ, желательно до выписки из стационара

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Отказ от срочной аппендэктомии по результатам диагностической лапароскопии Материалы конференции хирургов России - Скорая помощь С-Петербург, 2004, С 18 (соавт А В Быков, А Ю Орешкин)

2 Лапароскопия как стандартный метод диапевтики в неотложной хирургии Материалы Межународного хирургического конгресса "Новые технологии в хирургии" Ростов-на-Дону 2005 С 230 (соавт А В Быков, А Ю Орешкин, Захаров С Ф , Пилипчак В А )

3 Быков А В, Орешкин А Ю, Саидшах А С Ближайшие результаты отказа от срочной аппендэктомиии после диагностической лапароскопии» Актуальные вопросы современной хирургии Матер Всеросс конф хирургов Астрахань, 2006, С 250-251 (соавт А В Быков, АЮ Орешкин)

4 Быков А В Орешкин А Ю , Лищук О Г , Саидшах А С Отказа от срочной аппендэктомиии на основании диагностической лапароскопии (непосредственные и отдаленные результаты), Вестник ВолГМУ №1, 2008,С 37-39