Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопия в диагиостике и лечении острого аппендицита в условиях городской больницы

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Государственный Научный Центр Лазерной Медицины

па правах рукописи

РГБ ОД

АНОСОВ ВИКТОР ДАВИДОВИЧ

2 О СЕН та

Лапароскопия а диагностике и лечении острого аппендицита в условиях городской больницы

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Брянск, 1999

Работа выполнена в городской больнице №2 г. Брянска (главный врач -заслуженный врач РФ, врач высшей категории Чебан В.Г.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Александр Владимирович Гейниц

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение - Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

далии диссертационного советаК.074.35.01 Государственного Научного Центра Лазерной Медицины МЗ РФ по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, 40.

С диссертацией можно ознакомится _

заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Петр Иванович Толстых доктор медицинских наук профессор Игорь Николаевич Белов

Защита состоится

1999 годав 14 часов назасе

Автореферат разослан

" 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ПЗ.Смольников

Эбщая характеристика работы.

з

Актуальность проблемны.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и течении больных острый аппендицитом в нашей стране и за рубежом за госледние десятилетия, анализ результатов показывает, что проблема со-:раняет свою актуальность. Это обусловлено высоким уровнем заболе-¡аемостн, значительным числом осложнений, в среднем составляющим .0% (Каншин Н.Н. с соавт., 1991; Женчевский Р.А., 1989), высокой час-отой диагностических ошибок при данной патологии, достигающей 30% Комаров Н.В., 1993; Гринберг АА,1998), не снижающейся на протяже-1ии последних 20 лет летальностью (0,2 - 0,3%, а в некоторых регионах -1,4%) (Ротков И.Д, 1988; Седов В.М., 1995). Принцип "сомневаешься -шерируй" является доминирующим в сети районных хирургических стационаров (Дуданов ЯП. с соавт., 1998). Подобная активная тактика [еизбежно связана со значительным числом диагностических лапаро-омий с негативными для больного и для здравоохранения в целом по-яедствням.

И все же, на наш взгляд, нельзя спокойно относиться к тому, что :аждая третья операция при остром аппендиците выполняется без достаточно веских оснований (Маковенко В.ЯД982; Дуданов И.П. ,1998).

Основной на сегодняшний день способ лечения острого аппенда-[ита - классическая аппендэкгомия - имеет ряд известных недостатков: ограниченность ревизии брюшной полости, частые послеоперационные аневые осложнения. Развивающаяся при этом спаечная болезнь, нередко [риводит к развитию острой кишечной непроходимости (Женчевский '.А, 1989; 2Ъаг 11.1,1993), а также вторичному бесплодию у молодых сенщин (Эль Хода Абу и соавт.,1995). Вот почему работы, в которых об-уждается использование лапароскопической техники для диагностики и

лечения острого аппендицита (Стрижелецкнй В.В.,1995; Фалле АН,1997; Twena M. с соавт., 1993; Гринберг АА с соавт. 1998; Tytg£ S.H. с соавт.,1998) представляют но только научную ценность, но и пра* тический интерес.

Применение лапароскопии позволяет вновь вернуться к вопросу "катаральном" аппендиците. Многие исследователи, имеющие опыт соте! н тысяч лапароскопических исследований при остром аппендиците (Кот лобовский В.Н., 1994; Дронов А.Ф. с соавт. 1997; Гринберг АА с соавт 1998) категорически отрицают существование "простого" или "кагараль ного" аппендицита. "Поверхностные" изменения червеобразного отростке по юс мнению, всегда вторичны, и, следовательно, не являются показали ем к алпендэкгомии.

В отечественной и зарубежной литературе последних лет накопле! обширный материал об успешном выполнении лапароскопической аппен дэктомии, однако, единого мнения о роли лапароскопического метода i лечении острого аппендицита нет. Если диагностические преимуществ! лапароскопии при остром аппендиците очевидны, то результаты традицн онной и лапароскопической аппендэктомий неоднозначны. Одни хирурги возводят ее в ранг «золотого стандарта»: меньшая травматичного», хороший косметический эффект, меньшая частота раневых осложнений (Котлобовский В.И.,1994; Hein2elmann М.,1995). Другие утверждают, что общее число осложнений, а также сроки госпитального лечения и реабилитации существенно не отличаются от таковых при традиционном способе оперирования (Tate J.J. с соавт., 1993; Martin L.C. с соавт., 1995). Нельзя не заметить, что эндохирургическим вмешательствам свойственны и серьезные осложнения как общехирургического плана (перфорация кишечной стенки, внутреннее кровотечение, нагноения, абсцессы), так и специфические (газовая эмболия, эмфизема средостения, электротермические поражения) (Борисов А.Е. с соавт., 1996; Гуляев А. А с со-

авт., 1994; Жданов ГГ. с соавт., 1994; Кузнецов A.A. с соавт., 1996; Леви-гэ ЕМ. с соавт. 1995; Попов В.Я. с соавт., 1994; Mayol J. с соавт., 1994). Нет однозначного мнения и по экономической эффективности лапароскопии при остром аппендиците: компенсирует ли ранняя выписка больных аз стационара более высокую стоимость самой эндоскопической операции? Однако большинство хирургов согласны с необходимостью проведения дальнейших исследований для изучения роли лапароскопии в столь 1ажноЙ для практического здравоохранения патологии (Гаплингер Ю.И., Тимошин А.Д, 1993; Бапалызсин A.C., Луцевич О.Э.,1996; Fleming P.P. с :оавт., 1997; Jonson AB., Peetz М.Е.,1998).

Производителями зндохирургического оборудования традиционно шляются ведущие корпорации Германии, США, Японии. Однако с 1992 ода на российском рынке эндоскопического оборудования наряду с не-1ецкими и американскими именами появляются и отечественные фирмы-[роизводители. Их продукция не столь удобна в обращении и не столь рлговечна, но подкупает невысокой стоимостью, что крайне важно в словиях глобального экономического кризиса

Помимо чисто медицинских аспектов бурное развитие лапароско-:ической хирургии поставило целый ряд вопросов организационного, аучно-методнческого и экономического плана. Что такое современная ндохирургия: обособленное напрааление в. медицине или переход клас-ической хирургии в новое качество? В связи с этим, как организационно олжна развиваться лапароскопическая хирургия: во всех хирургических гационарах или специализированных центрах, оставив за периферийны-и отделениями право довольствоваться лишь диагностическими воз-ожностями метода? В какой мере можно рассчитывать на отечествен-ое оборудование ц инструменты - более дешевые, но менее надежные?

На все эти вопросы нет окончательного ответа ни в отечественной, и в зарубежной литературе, что и побудило нас провести собственные

б

исследования в этой области.

Целью настоящей работы является улучшение качества диагнс стнки и лечения острого аппендицита

Исходя из поставленной цели, в работе определены следующн задачи.

1. Изучить диагностические возможности лапароскопии при остро аппендиците.

2. Уточнить показания к применению диагностической лапарош пии у разных категорий пациентов с клинической картиной острого а! пендицита

3. В сравнительном аспекте изучить результаты лапароскопическс и градационной аппендэкгомай.

4. Оценить возможность использования российского эндоскопия ского оборудования и инструментов для лечения больных острым аппе] дицитом в условиях городского хирургического стационара

Наущая новизна.

Изучены диагностические возможности лалароскопическго мето; у больных с клинической картиной острого аппендицита Доказано, 41 использование лапароскопии у отдельных категорий пациентов позволь избежать диагностических ошибок, сводит к минимуму число напра ных (шпещэктоиий, а также да5т реальную возможность решать лече но-такгические задачи при выявлении других заболеваний оргая! брюшной полости. Изучены результаты лапароскопической аппендект мни у больных деструктивными формами аппендицита Уточнены пои зання к применению лапароскопии у различных категорий пациенте Дана положительная оценка эндохирургического оборудования и ин< рулетов, произведенных отечественными производителями, в лечеш больных острым аппендицитом.

?

Положения, выносимые на защиту

Применение лапароскопии у отдельных категорий больных с клинической картиной острого аппендицита позволяет сократить число необоснованных аппендэктомий, снижает частоту раневых осложнений, уменьшает сроки стационарного лечения и реабилитации пациентов.

Практическая ценность.

Уточнены показания к применению диагностической лапароскопии у разных категорий пациентов. Изучена и успешно внедрена в практику методика лапароскопической адпендектомии при деструктивных формах острого аппендицита с использованием российского оборудовав' ния и инструментов. Показано, что использование лапароскопического метода у отдельных категорий больных с клинической картиной острого аппендицита позволяет уточнить, диагноз, выбрать верную хирургическую тактику, уменьшает число осложнений и сроки госпитализации пациентов, ускоряет их трудовую и социальную реабилитацию, что, в конечном итоге, приводит к повышению экономической эффективности здравоохранения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. ' ■ '

Структура и объём диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомен-дацнй, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 8 рисунками. Список литературы включает 122 отечественных и 64 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положен опыт клинического использования методов традиционной и лапароскопической хирургии в диагностике и лечения больных, поступивших в городскую больницу N¡¡2 г. Брянска с диагнозом "острый аппендицит" с 1 января 1994 по 1 января 1999 года с кли-ннческой картиной острого аппендицита.

Для изучения результатов диагностики и лечения больных мы выделили две группы пациентов:

- в основную группу вошли 150 больных, в лечении которых применялся, лапароскопический метод

- контрольная группа - это 150 пациентов, произвольно выбранных из общего числа больных, оперированых традиционным способом.

. В практической деягельногсти мы используем отечественное эндо-хирургическое оборудование и инструменты, произведенные: медицинской научно-производственной фирмой "Эндомедиум" (Россия, Татарстан, г.Казань); научно-производственной компанией «Азимут» (Россия, г. Санкт-Петербург);, научно-исследовательской производственной компанией "Электрон" (Россия, г. Санкт-Петербург).

В состав лапароскопического оборудования вошли: эндовидеоси-стеыа (лапароскоп диаметром 10 ьш со скошенной 30-градусной оптикой, ксеноновый источник света, видеокамера "ЭВС-101", монитор), электрохирургический блок "ЭФА", инсуффляггор, аквапуратор, набор инструментов (игла Вереша, троакар 10 мм, троакар S мм, расширитель 10/20 мм, зажим жесткий 5 им с кремальерой, зажим мягкий ахравматический, диссектор, ножницы прямые, зажим коагуляционный монополярный, зажим коагуляционный биполярный, L-образный электрод, шаровидный электрод, эндопетля (викрил или полисорб №1) с проводником, отсос-промыватель).

Диагностическая лапароскопия выполнялась под общим обезболп-шнием с применением эндотрахеального или (реже) внутривенного наркоза путЗм последовательного вьшолнения отдельных этапов: наложение тневмоперитонеума иглой Вереша и введение умбиликального троакара 'у пациентов, перенесших ранее срединную лапаротомию, мы предпочитаем "открытый" способ введения первого троакара); обзорный осмотр Зрюшной полости и детальный осмотр червеобразного отростка

Прямые эндоскопические признаки острого аппендицита - это: изменение естественного голубовато-розового цвета отростка на ярко-красный, багровый или чёрный, наличие на нбм налёта фибрина, свежие рыхлые спайки между отростком и соседними органами, неравномерное ¡толщение отростка и его брыжейки. Коссаенные признаки наличия юспаления в отростке - это мутный выпот в правом боковом канале и гиперемия париетальной брюшины правой подвздошной ямки с исчезновением её естественного блеска Для дифференциальной диагностики истинного аппендицита н вторичных изменений отростка определяем симптом ригидности (Котлобовский В.И.,1994): отросток приподнимается манипулятором, подведенным под него вблизи основания; если при этом отросток провисает, ниспадая с манипулятора, признак считается отрицательным; если же отросток удерживает форму стержня, признак считается положительным, что диктует необходимость вьшолнения аппендэк-гомии. Результаты диагностической лапароскопии определяли дальнейшую лечебную тактику.

Для лечения острого аппендицита мы применяли как традиционную, так и лапароскопическую аппендэктомню. Для лапароскопической аппендакгомии более предпочтительным был эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией, хотя нередко операция выполнялась под внутривенным обезболиванием. Мы использовали модифицированную методику лапароскопической аппендэктомии лигатурным способом: мобилизацию отро-

стка выполняли, использую L-образный электрод, моно- и биполярные щипцы, на основание отростка накладывали 3 экдопетли, изготовлен ные по способу Roeder из лигатуры викрил или полисорб №1, между которыми отросток пересекали. Культю отростка коагулировали шаровидным электродом в режиме монополярной коагуляции в течение 3 - I секунд. После этого проводилась санация и дренирование брюшной по лости. Отросток извлекали через подвздошный или умбиликальный троа кары, используя расширитель диаметром 20 мм. Больные, подвергшиеся лапароскопической аппендектомни, получали наркотические анальгетики антибактериальную терапию, курс УВЧ-терапии. Дренажи из брюшно{ полости удаляли на 2-3 сутки, швы снимали на 6-7 сутки, перед выписко« повторяли анализы крови и мочи.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для подтверждения (или исключения) диагноза "острый аппендицит" пациентам основной группы была выполнена диагностическая лапароскопия. Больным контрольной группы клинический диагноз бьш установлен после выполнения лапаротомии по Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области. Различия в относительном количестве деструктивных и недеструктивных форм острого аппендицита по данным морфологического исследования показаны на рисунке 1.

В основной группе у 45 больных эндоскопические признаки острого воспаления отростка либо отсутствовали, либо носили явно вторичный характер (т.е. имела место гиперемия париетальной и висцеральной брюшины правой подвздошной ямки, но не было ригидности отростка). Последующая ревизия органов брюшной полости выявила у 42 пациентов иные заболевания брюшной полости. В 25 случаях имела место острая гинекологическая патология внутренних органов: острый сальпингит (11),

80% -60% 40% -| 20% 0%

93,3%

71,8%

□ Основная

□ Контрольна?

28,2%

6,7%

Деструктивный аппендицит

Недеструктивный аппендицит

Рисунок 1. Морфологические формы воспаления отростка в исследуемых группах.

апоплексия яичника (3), разрыв кисты яичника (2), нарушенная трубная беременность (2), маточно-трубный рефлюкс (5).

В контрольной группе у 51 больного аппендикс был либо ннтак-тен, ибо имел признаки поверхностного, т.е. «катарального» воспаления. Подобные операционные находки были поводом к ревизии органов брюшной полости в рамках ограниченного разрезом операционного доступа. У 36 больных иных патологических изменений органов брюшной полости не обнаружено и выставлен диагноз «острый катаральный ап ендкцит». Острая патология внутренних женских половых органов имела место в 10 случаях: острый сальпингит (4), внематочная (трубная) беременность (1), разрыв кисты яичника (2), апоплексия яичника (2), маточно-трубный рефлюкс (1).

В основной группе в И (11,35%) случаях обнаружены заболевания других органов брюшной полости: перфоративная язва 12-перстной кишки (1), острый гастро-энтерит (2), терминальный илеит (1), тифлит (2), у 3-х пациентов - различной локализации гематомы (брыжейки тонкой кишкн, слепой кишки, предбрюшинная), флегмонозный холецистит (1),

100% л

острый панкреатит (1), правосторонняя паховая грыжа (1), некрозы жировых подвесков сигмовидной кишки (2), тромбоз иезентериальных артерий (1), острая спаечная кишечная непроходимость (1). У 3-х пациентов во время лапароскопии патологических изменений обнаружено не было. Заболевания других органов брюшной полости в контрольной группе обнаружены у 10 (6,67%) пациентов: мезаденит (2), перфорахивная язва 12-перстной кишки (1), некроз пряди большого сальника (1), перфорагивный дивертикулит (1). Кроме того, у 21 пациента из 36, оперированных по поводу "катарального аппендицита" в послеоперационном периоде диаг-носцированы заболевания женских половых органов (11), а также других органов брюшной полости (10).

Из приведенных выше данных следует, что у больных, подвергающихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, во время операции часто обнаруживаются совершенно иные заболевания (рисунок 2).

□Основная □Контрольная

100%

80% 60% 40% 20% 0%

66.0% 64.7%

25,3%

4,0%

28,0%

10,0%

2'0% 0,0%

Деструктивный Недеструктивный Заболевания Патологии не аппендицит аппендицит других органов обнаружено

Рисунок 2. Характер обнаруженных патологических изменений у больных исследуемых групп.

По нашим данным, у 34% больных основной группы диагноз "острый аппендицит" во время диагностической лапароскопии не подтвердился. Однако эта группа больных не однородна по полу и возрасту. Для того чтобы выяснить, в какой именно категории пациентов совершается больше диагностических ошибок, мы провели статистический анализ частоты подтверждения острого аппендицита у разных групп пациентов, разграничив их по возрасту и полу. Полученные данные отражены на рисунке 3.

100%

80%

60% •

40% •

90%

91%

40%

78%

73%

75%

□ Мужчины □Женщины

50% 50%

20% -

0%-

15-35

35-55

55-75

старше 75

Возраст-

Рисунок 3. Частота подтверждения острого аппендицита при лапароскопии в зависимое™ от попа и возраста больных.

Для оценки диагностических возможностей лапароскопического метода у больных с клинической картиной острого аппендицита, результаты лапароскопии были разделены по следующим признакам:

- "истинно положительный" результат, т.е. морфологическое подтверждение лапароскопического диагноза "острый аппендицит" - 99 (66%);

- "истинно отрицательный" т.е. случаи, когда диагноз "острый аппендицит" достоверно отвергнут при лапароскопии - 47 (31,3%);

- "ложно положительный" результат - это случаи, когда после выполнения лапароскопической аппендэктомии деструктивные изменения в отростке отсутствовали - 4 (2,7%);

- "ложно отрицательный" результат - это "просмотренный" острый аппендицит, т.е. случаи, когда при отрицательном результате лапароскопической диагностики и отказе от аппендэктомии, в последующем обнаруживается деструктивный аппендицит - 0.

Исходя из полученных данных, были выведены показатели чувствительности, специфичности н точности лапароскопии в диагностике острого аппендицита (Власов В.В., 1988).

ИП

Чувствительность ---------* 100% = 100%.

ИП+ЛО

ИО

Специфичность ---------»100% = 92,1%.

ИО+-ЛП

ИШ-ИО

Точность -----------* 100% = 97,3%.

N общ

Наиболее частыми заболевания, протекавшими под маской острого аппендицита, были различные патологические состояния внутренних женских половых органов. Все необходимые при этом оперативные вмешательства- санация полости малого таза (10), ушивание кровоточащего яичника (1), цистэкгомия (3), сальпинголизис (6), тубэктомня (2), коагуляция очагов эндометриоза (1) - успешно выполнены лапароскопическим путем без выполнения лапаротомии.

Кроме того, лапароскопическя были выполнены 9 из 12" операции на других органах брюшной полости: резекция сальника (1), холецисто-стомия (1), рассечение спаек при ОКН (1), удаление жировых подвесков (2), санация и дренирование брюшной полости (2), дренированиесубсе-розной гематомы (2).

По вашим данным, в группе больных, которьш показания к отпен-дэктомии определялись только клиническими данными, Частота отростков, не имеющих убедительных морфологических признаков острого воспаления, составила 24%, т.е. необходимость выполнения аппендэктомии у каждого четвёртого пациента сомнительна. В группе лиц женского' пола в возрасте от 15 до 35 лет, диагноз "острый аппендицит" подтвердился только в 40,4% случаев. (А АГринберг и соавт., (1998) подтвердили острый аппендицит лишь у 28,1% женщин). . Столь же низкие цифры (50%) совпадения до- и послеоперационного диагноза наблюдаются, по нашим данным, в группе лиц старческого возраста (старше"75 'лет). У остальных групп пациентов частота подтверждения острого аппендицита значительно выше - 73,3-90%. - • •'

Исходя из многочисленных литературных данных; следует ' признать, что наиболее эффективным методом диагностики острого аппендицита на сегодняшний день является лапароскопия. Клиника, широко использующие лапароскопический метод показывают, что уровень гйперди-пгностической ошибки может быть снижен до 1-5% (Котлобовский В.И., 1994; Гринберг А А, 1998). Это подтверждено и нашими исследованиями. Так, в группе больных, которым выполнена диагностическая лапароскопия, частота простых форм аппендицита (что и определяет уровень гипердиагностики) составила 3,8%. С другой стороны, лапароскопический метод позволяет вовремя обнаружить деструктивный , мпендацит. протекающий под маской либо гинекологического пельвеоперитонита, либо имеющий стёртую клиническую симптоматику. По нашим данным, 5-тя

женщинам и? ,150 больных основной группы (3,3%) предполагалось выполнение лапароскопической санации малого таза и сальпинголнзиса по поводу предполагаемого аднекснта, и лишь во время исследования был обнаружен деструктивный аппендицит.

Наиболее простой н надежный вариант лапароскопической адаен-дэктомня - лктахурный способ, предложенный немецкими хирургами Pier Á., Götz F, (1991), модифицированный Е J. Reddic, W.B. Saye (1991), a ..также российскими хирургами ВЛКотлобовским (1994), AT. Кригером, . A.IL Фаллером (1995) в др.'Исследования, проведенные авторами, указываютна to,: что лапароскопическая аппендэктония менее травматична, чем традиционная, сопровождается меньшим числом осложнений как со стороны раны, так и со стороны брюшной полости (абсцессы, спаечный процесс).' Минимальная операционная травма способствует более ранней выписке пациентов из стационара и возвращению их к активной жизни. Однако в ряде публикаций (Vallina V.L., с corn.,1993; Wilcox R.T., Traverso L.W., 1997) имеются сведения о том, что по теченшо послеоперационного периода, числу осложнений и срокам госпитализации оба типа операций se имеют существенных различий.

Ниже представлены в сравнении различные параметры открытой (OA) и лапароскопической аппендэкгомяи (ЛА), полученные в результате наших исследований.

ЛА

Средняя продолжительность опера- ... 0 „ ции (мин)

Средний срок восстановления двигательной активности больных (час) 11,8+7-2,3

Среднее кол-во анальгетика (мл)

1,33+/-0,32

OA р

42,6+7-6,2 р<0,05

13,5+7-2,8 рХ),05 1,35+7-0,26 р>0,05

'редний срок стационарного лечения

</д) 8Д+/-1.3 11,8+/-2,4 р<0,05

редний срок реабилитации (сут.) 11,8+/-3,2 21,9+/-5,5 р<0,05

Частота развития осложнений (%), из 1010 19 78

их: ' '

- со стороны раны 5,05 13,54

- со стороны брюшной полости 5,05 6,24

Наши данные показывают, что лапароскопическая аппендэктомия эстоверно превышает традиционную по длительности операционного >емени (62,2+/-8,8 н 42,6+/-б,2 мин соответственно, р<0,05). Существенен различий между лапароскопической и традиционной аппендэктомней 5 количеству использованных в послеоперационном периоде анальгетике мы не обнаружили: 1,33+7-0,32 и 1,35+/-0,2б мл соответственно >0,05) Сроки восстановления двигательной активности в исследуемых >уппах также достоверно не отличались: в основной - 11,8+/-2,3 часа, в жтрольной- 13,5+/-2,8часа(р>0,05).

Средние сровси стационарного лечения пациентов, которым выпол-:на лапароскопическая аппендэктомия оказались в 1,3 раза ниже, чем в >нтрольной группе больных: 8,2+/-1,3 и 11,8 +/-2,4 койко-дня соответствие (р<0,05). Больные, перенесшие лапароскопическую аппендэкго-31о, возвращаются к обычной трудовой деятельности в 1,9 раза быстрее 1,8+/-2,2 и 21,9+/-3,5 сут. соответственно).

Ниже представлены осложнения после лапароскопической алпен-ктомии у больных деструктивными формами острого аппендицита в новной группе:

инфильтрат п/о раны 2 (2,02 %);

гематомап/о раны 1 (1,01 %);

- нагноение раны 2 (2,02%);

- инфильтрат брюшной полости 4 (3,03 %);

- абсцесс малого таза 1 (1,01 %).

Частота раневых осложнений после лапароскопической операции оказалась в 2,7 раза ниже, чем после открытой операции (5,05% и 13,54% соответственно). По частоте внутрибрюшных осложнений существенных различий после лапароскопической и открытой аппендэктомии мы не обнаружили: 5,05% и 6,24% соответственно.

Наши исследования подтвердждают мнение ПФ.Калятеевского (1989) и В.И. Котлобовского (1994) о том, что можно абсолютно безопасно для пациента оставить неизмененный отросток в брюшной полости, а не удалять его «попутно», что, к сожалению, стало нормой современной хирургии, "как будто это не орган в сложном человеческом организме, а отсыревшая коробка спичек, забытая в старой кладовке" (Калнгееевский П.Ф., 1989).

Говоря о дальнейшем использовании лапароскопии в лечении больных острым аппендицитом, можно предположить что одним из перспективных направлений станет использование её для лечения осложненных форм аппендицита Поскольку лечение аппендикулярного перитонита предполагает выполнение широкой лапаротомии, лапароскопический метод санации и дренирования брюшной полости может иметь значительные преимущества В литературе встречаются одиночные сообщения об успешном лечении аппендикулярного перитонита посредством лапароскопии (Котлобовский В.И. с соавт., 1994).

Следует ещ£ раз подчеркнуть, что все лапроскопические операции выполнены с использованием российского оборудования. Инструменты, выпускаемые научно-производственной фирмами "Эндомедиум", "Азимут", "Электрон" достаточно надёжны, просты в обращении, легко подвергаются разборке, обработке и стерилизации. В процессе выполнения

...... 19

лапароскопических операций при острой аппендиците мы не имели случае конверсии (т.е. перехода к открытой операции) из-за отказа оборудования или осложнений, связанных с элекгротравмой органов брюшной . полости. ...........

Таким образом, наши исследования доказали, что использование лапароскопии в диагностике в лечении больных острым аппендицитом позволяет решать проблему на качественно более высоком уровне. Вот первых, резко уменьшается число необоснованных операций. Во-вторых, появляется неизмеримо большая возможность обнаружения других заболевания органов брюшной полости, сходных по клинике с острым аппендицитом. В-третьих, вндеолапаросколия позволяет выполнить не только алпеядэктомию, но и, при необходимости, целый комплекс других оперативных вмешательств. В-четвертых, лапароскопический метод позволяет до минимума уменьшить число раневых осложнений, сократив, тем самым сроки стационарного лечения и реабилитация пациентов.

Однако применение лапароскопии в лечения острого аппендицита имеет свои негативные стороны. В первую очередь, это связано с »¡руло-суточным использованием дорогостоящего эндохирургического оборудования, необходимостью обучения не только дежурных хирургов, но н всей операционной бригады. Во-вторых, диагностическая лапароскопия - инва-зквный метод, требующий, во избежание себрьбзных осложнений, точного выполнения последовательных этапов. В-третьих, лапароскопическая аппендэкгомня лигатурным способом не снижает числа внутрибрюшных послеоперационных осложнений,' а эндоскопический шов ввиду своей сложности вряд ли получит широкое распространение.

Исходя из вышеизложенного, лапароскопический метод в лечеиии острого аппендицита, по нашему мнению, наиболее перспективен в случаях, когда традиционный метод сопряжбн либо с возможностью диагностической ошибки, либо влечёт за собой высокий риск развития гнойных

Г 4

Я

осложнений со стороны послеоперационной раны, т.е. у женщин детородного возраста (15-35 лет); больных пожилого и старческого возраста; больш>к,'страдающих ожирением и сахарный диабетом. Кроме того, лаг пароскопическая аппендэхгомия показана пацикнтам, для которых важны косметический результат операции и максишшьньно короткие сроки нетрудоспособна ети.

Выводы.

1. Лапароскопия - эффективный метод дифференциальной диагностики острого аппендицита Комплексная оценка данных, получаемых во время осмотра червеобразного отростка к его инструментальной паль-падии, позволяет достоверно отличить деструктивный аппендицит от вторичных изменений червеобразного отростка

2. Клиническая картина.острого аппендицита у женщин 15-35 лет, а также лиц старше 75 лет.является показанием к диагностической лалароскопнн для уменьшения числа диагностических ошибок.

3. Операцией выбора в лечении деструктивного аппендицита является лш^оскопическая аппендакгомия лигатурным способом, что позволяет уменьшить число послеоперационных раневых осложнений и сократить сроки стационарного лечевия и реабилитации пациентов. Лапароскопическая аппендактоыия предпочтительна больньш, страдающим ожирением в сахарным даюбетом.

4. Эндохирургическое оборудование российских фирм "Зндомеди-ум", "Элеретрон", "Азимут" является достаточно; надёжным и безопасным для проведения лапароскопических операций больньш острым аппендицитом, а также симулирующими аппендицит острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Практические рекомендации.

Результаты проведенных исследований использования лапароскопического метода для дифференциальной диагностики острого аппендицита позволяют рекомендовать его для практического использования, особенно у молодых женщин и пациентов пожилого н старческого возраста Лапароскопическая аппендэкгомия лигатурным способом - простой, в, в то же время, достаточно надёжный способ лечения больных деструктивным аппендицитом, позволяющий значительно сократит» число раневых осложнений. Положительная оценка эндохирургического оборудования и инструментов российских производителей позволяет рекомендовать его к широкому внедрению в городские и районные хирургические стационары.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. О необоснованных аппендэкгомиях И Нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита (сборник научных работ).- Смоленск." 1990,- С.11-14. Соавт.: Яснецов А.С.

2. Спаечная кишечная непроходимость после ашюндеюгомнй // Нерешённые вопросы диагностики и лгченвя острого аппендицита (сборник научных работ).- Смоленск.-1990.- С. 81-83. Соавт.: Яснецов А.С.

3. Экстренная лапароскопия в условиях городской больницы // Международная конференция «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билио-паккреато-дуоденальной зовы» / Тезисы докладов.- м.-1995.- С.112-113.

4. Диагностическая н лечебная лапароскопия в условиях городской больницы // Российский симпозиум «Осложнения эндоскопической хирургии / Тезисы докладов.- М.-1996.- С. 21-23.

I /