Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Магнификационная гастроскопия в эндоскопическом лечении полипов желудка

РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

На правах щкописи

Тлехурай Руслан Махмудович

МАГНИФИКАЦИОННАЯ ГАСТРОСКОПИЯ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Краснодар).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Оноприев Александр Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет Росздрава.

Защита состоится «12» ноября 2007 г. в 10°° на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ. Автореферат разослан «11» октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор

Савченко Юрий Павлович; доктор медицинских наук профессор

Шапошников Александр Васильевич.

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Целесообразность включения больных, страдающих полипами желудочно-кишечного тракта, в группу повышенного онкологического риска на сегодняшний день не вызывает сомнений у большинства исследователей. Все пациенты с выявленными полипами подлежат диспансерному наблюдению. Немаловажен и тот факт, что гиперпластические полипы в 18-25% случаев обнаруживают при раке желудка за пределами опухоли, что является дополнительным поводом для тщательного наблюдения за такими больными. Актуальность диагностики данных патологических образований чрезвычайно высока еще и по той причине, что под их макроскопической «маской» может скрываться рак (Горшков А.Н., 2001).

Россия относится к странам с высокой заболеваемостью раком желудка, так как не достаточно эффективно проводиться ранняя диагностика. Опухоли I-II стадии выявляются лишь 18% случаев. Магнификационная эндоскопия позволяет с высокой точностью при визуальном осмотре отличить неопластические процессы от доброкачественных поражений, хотя большинство авторов считают, что требуется обязательное патогистологическое подтверждение результата исследования (Поддубный Б.К., 2005)

Учитывая вышеизложенное целью работы явилось, повышение эффективности лечения больных с полипами желудка за счет использования магнификационной гастроскопии в технологии их эндоскопического удаления

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Уточнить и внедрить в клиническую практику методику магнификационной гастроскопии.

2. Определить при магнификационной гастроскопии соответствие между типом архитектоники слизистой поверхности полипа и его морфологией по результатам гистологического исследования.

3. Выявить критерии малигнизации полипов по результатам магнификационной гастроскопии.

4. Разработать алгоритм эндоскопической диагностики и лечения полипов под контролем магнификационной гастроскопии.

Новизна исследования. В настоящей работе впервые:

1. Изучена архитектоника слизистой оболочки полипов желудка под увеличением.

2. Выделены патологические типы слизистой полипов желудка.

3. Выявлены критерии малигнизации полипов.

4. Доказана обоснованность эндоскопического вмешательства без предварительного забора биопсийного материала.

5. Описана методика эндоскопического удаления полипов желудка под контролем магнификационной гастроскопии.

Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования расширяют возможности диагностики типов полипов желудка, уточняют представления о морфогенезе полипов желудка, что может служить теоретической основой для дальнейшего изучения и прогнозирования малигнизации данной патологии.

Практическая значимость исследования. Практическое значение работы заключается в усовершенствовании методики выполнения магнификационной гастроскопии усиленной хромоскопией, путем сконструирования автоматического ирригатора для хромоскопической эндо-

скопической диагностики слизистой. На основании полученных результатов разработан алгоритм диагностики и лечения полипов желудка под контролем магнификаци-онной эндоскопии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 113 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методик и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (23 источников на русском и 135 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 10 таблиц и 64 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии со спецификой поставленных в работе задач, в условиях хирургического и эндоскопического отделений Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ), было проведено проспективное обследование и наблюдение 121 больного с полипами желудка Для анализа полученных результатов все пациенты были разделены на 2 группы. Критериями распределения по группам явились результаты па-тогистологического исследования полипов желудка в соответствии Венской классификацией эпителиальных не-оплазий пищеварительного тракта (2002 г). 1-я группа включала 99 пациентов с полипами желудка, по патоги-стологическому исследованию входящих в III категорию Венской классификации, 2-я - состояла из 22 пациентов, имеющих полипы, входящие в IV категорию.

Среди исследуемых больных преобладали женщины. Возраст пациентов варьировал от 19 до 72 лет.

Всем больным в плановом порядке выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Данное исследование проводилось в пре-

доперационный период с последующим контролем через 1, 6 и 12 месяцев после операции.

Эзофагогастродуоденоскопия осуществлялась с помощью видеоинформационной системы фирмы «Olympus» Evis Ехега-160 На этапе первичного осмотра эндоскопию желудка проводили в соответствии с общепринятыми правилами анестезии и асептики (Савельев В.С и соавт, 1985) с помощью фиброгастродуоденоско-пов GIF - 160 фирмы «Olympus». Макроскопическая оценка слизистой оболочки желудка (СОЖ) при фоновом гастрите и полиповидных образованиях проводилась в сооответствии с принципами Сиднейской системы (Misiewicz J J. et al, 1990) и ее модифицированного варианта (Dixon M.F. et al, 1996) Эндоскопическая характеристика СОЖ при фоновом хроническом гастрите включала в себя указания наличие отека, эритемы, разрыхления, экссудации, эрозивных дефектов, атрофии складок, кровоизлияний, отмечались особенности сосудистого рисунка СОЖ. При выявлении во время гастроскопии полипов и выпячиваний обращали внимание на форму, размеры, цвет, консистенцию, локализацию экзофитных разрастаний, а также их поверхность и основание. Забор материала для морфологического исследования полипов желудка осуществлялся во время гастроскопии путем взятия 4-6 фрагментов их слизистой оболочки. Для оценки глубины инвазии, состояния региональных лимфоузлов, наличие крупных сосудов в ножке полипа пациентам второй группы проводилась эндоскопическая ультрасонография аппаратом GF-UM160 Olympus (Япония).

Статистическую обработку полученных данных производили на ЮМ - совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных про-

грамм Microsoft Excel и программы «Статистика-6» для Windows ХР (версия 2002)

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики (Г Ф Лакин, 1980, С Гланц, 1998) При статистической обработке полученных данных рассчитывались средняя арифметическая (М). стандартная ошибка средней (±т) и показатель достоверности отличий (р) Различия считались статистически значимыми при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

На этапе первичного ФГДС осмотра единичные полипы выявлены в 81,4 ± 3.0 % случаев, два полипа - в 11,6 ± 2,4 % и три - 5,2 ± 1,7 % Наличие четырех, пяти и семи полипов отмечено в 1,1 ± 0,8 % случаях соответственно

Всем пациентам производили забор патогистологиче-ского материала с поверхности полипа и биопсию из ан-трального и фундального отделов желудка для оценки степени контаминации Hp

Частота инфицированности Hp у обследованных больных составила 98.4 ± 1,1% (у 120 пациентов), у одного больного эрридикационная терапия была проведена до обследования в РЦФХГ Преобладали больные (р<0,05) с степенью контаминации Hp (+++), (рис 1)

30 40 50

количество человек

60

70

Рис. 1. Степень контаминации Нр. Примечание: р<0,05 между 1-й и 3-й колонками.

Рис. 2. Распределение полипов по отделам желудка.

Провели морфологическое исследование 172 полипов желудка. Исходя из данных патогистологического исследования (ПГИ) больных разделили на группы: в первую группу включили 99 (81,8 ± 3,5 %) больных с 148 (86,0 ± 2,6 %) полипами желудка входящими в III категорию Венской классификации. Во вторую - 22 (18,2 ± 3,5 %) человека с 24 (14,0 ± 2,6 %) полипами желудка входящими в IV категорию. Данные о распределении полипов в группах больных по отделам желудка представлены на рис.2.

В первой группе распределение полипов было следующим: чаще полипов встречались в теле - 74 (50,0 ± 4,1%), в антральном отделе - 32 (21,6 ± 3,4 %); во второй группе - наибольшее количество полипов встречалось в теле - 14 (58,3 ± 10,1 %), антральном отделе 6 (25,0 ± 8,8 %). Достоверных различий по распределению полипов желудка по отделам между группами не выявлено.

Распределение пациентов по группам, согласно полученным результатам ПГИ используя Венскую классификацию эпителиальных неоплазий пище_верительного тракта_______

I группа (III категория) | | II группа (IV категория)

4 4,

Рис 3. Диагностический и лечебный алгоритм на втором этапе лечения полипов желудка

После первого этапа диагностики по общепринятой эндоскопической методике дальнейшее углубленное обследование пациентов проводили по двум группам (рис.3).

Для прицельных осмотров использовали магнифика-ционный видеоэндоскоп фирмы Olympus GIF-Q160Z со встроенным оптическим блоком, который увеличивает изображение без потери качества, визуализируя мельчайшие структуры слизистой (ямочный рельеф), что невозможно на обычных фиброгастродуоденоскопах. Использование в видеоэндоскопе чипа CCD и функции оптического увеличения позволяет получить стопятнадцатикратное увеличение на 14-дюймовом мониторе. Наличие DVD рекодера, принтера и компьютера облегчает динамическое наблюдение за больными.

Применяемая методика магнификационной эндоскопии включает в себя обязательное использование хромо-скопии. С целью диагностики и детального эндоскопического осмотра больных с полипами желудка в качестве красителей использовались контрастные синие растворы Индиго кармина и Метиленовой сини, которые наиболее подходят для хромоскопии желудка, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой и выдвигает на первый план архитектонику ткани. Перед ирригацией контрастных растворов отмывали слизистую желудка от слизи путем введения в инструментальный канал 20 - 40 мл 0,5 % раствором бикарбоната натрия.

Для проведения хромоскопии окружающей слизистой и полипа применялся разработанный нами автоматический ирригатор (Заявка на изобретение № 2006100938-Приоритет изобретения 10 января 2006 г.).

Аппарат существенно повышает качество диагностики за счет новых возможностей промывания слизистой желудка, быстрого выбора и смены красящих растворов, одновременно обеспечивая их стабильную подачу по катетеру в просвет желудка, что значительно сокращает время

и

на подготовку и проведение последующей диагностики, тем самым повышая пропускную способность диагностической эндоскопической службы, сокращая затраты на проведение хромоскопической диагностики.

МГДС с хромоскопией СОЖ позволяет оценить количество, локализацию, размеры, цвет и ямочный рельеф слизистой оболочки полипа.

Для описания изменений слизистой на поверхности полиповидных образований была использована классификация, предложенная БакаИ N. (2005). Согласно данной классификации выделено 6 типов структур ямочного эпителия.

При магнификационном осмотре слизистой тела и дна желудка визуализировались ямки в виде округлого пятна (тип А), в препилорической области и привратнике выявлялись ямки в виде округлого стержня (тип В). Эти типы соответствуют нормальной гистологической картине слизистой оболочки желудка. При магнификационном исследовании ямочного эпителия поверхности полипов, практическое значение имеют 4 типа архитектоники слизистой: 1 тип (ВС) - укороченные ямки и 2 тип (С) - удлиненные ямки, характерны для гиперпластических полипов, для трети случаев с 3 типом (СО) - ворсинчатоподоб-ные ямки, и для половины случаев 4 тип (Б)-ямки в виде сетки, характерны аденоматозных изменений слизистой.

По типу изменений формы желудочной ямки и данных 111И больные распределились следующим образом: в первой группе укороченные ямки (тип ВС) выявлялся у 16 (10,8 ± 2,6 %) пациентов, удлиненные ямки (тип С) у 70 (47,3 ±4,1 %), ворсинчатоподобные ямки (тип СБ) у 49 (33,1 ± 3,9 %) из них ворсинчатоподобные ямки (тип СБ) +сглаженностъ ямок у 10 (6,8 ±2,1 %), ямки в виде сетки (тип Б) у 13 (8,8 ± 2,3 %); во второй группе укороченные

ямки (тип ВС) не встретился (0 ± 3,7 %), удлиненные ямки (тип С) у 1 (7,7 ± 5,1 %), ворсинчатоподобные ямки (тип СБ) у 9 (37,5 ± 9,9 %), ворсинчатоподобные ямки (тип СБ) + сглаженность ямок у 8 (33,3 ± 9,6 %), ямки в виде сетки (тип ГЗ) у 6 (25,0 ± 8,8 %). Так как при статистической обработке признак «сглаженности ямок» не являлся достоверным, то в группах пациентов с типами слизистой ворсинчатоподобными ямками (тип СБ) и ворсинчатоподобные ямки (тип С В) +сглаженность ямок в обеих группах были объединены. Соотношение типов эпителия приведено на рисунке 4.

Типы зпитегмя на поверхности полипов жапудка

55S;

16 17 13

Ш 1 Щ Жшш

ВС С CD D

ja I rpyma в II группа j

Рис. 4. Соотношение типов эпителия в разных группах. * - р<0,05 по сравнению с CD

Типы полипов выявленные на магнификационной эндоскопии представлены на рисунке 5.

Для выполнения электрохирургических вмешательств в обеих группах мы применяли электрохирургический блок фирмы Olympus UES-30 с набором для «горячей» биопсии, коагуляционных электродами, которые имели наконечник игольчатой или шаровидной формы.

При удалении полипов в первой группе больных использовались щипцы для горячей биопсии, диатермические петли гексагональной или овальной формы. Полипы извлекались захватами типа «тренога» или с помощью инструментов других типов: «корзина», вилочные захваты. В первой группе удаление полипов проводили методом элек-троэксцизии или «горячей» биопсии применялись в зависимости от размера полипа; во второй группе выполняли эндоскопическую резекцию слизистой.

I 1

Рис. 5-А. Соотношение магнификалионной картины и строения слизистой желудка. Желудочные ямки - устья желез желудка, Рис 5-Б. МГДС, увеличение *115 Тип ВС (укороченные ямки), Рис. 5-В. МГДС, хромоскопия раствором индигокармина. увеличение 115- Усилилась визуализация рельефа слизистой полипа. Более четко прослеживается тип ВС (удлиненные и укороченные ямки). Рис. 5-Г. МГДС, увеличение 4 115. тип С (удлиненные ямки), Рис. 5-Д. МГДС. Хромоскопия раствором индигокармина. Увеличение х115. Визуализируется тип CD (удлиненные ямки), Рис. 5-Ж- МГДС. Окраска раствором индигокармина. Увеличение Х115. Усилилась визуализация рельефности слизистой. Тип D (ямки в виде сетки).

Методом стандартной петельной полипэктомии удалили 30,6% полипов. 49.6% случаев мелкие полипы убирались помощью щипцов для «горячей биопсии» (табл.1). При множественных полипах или полипозе, полипы удаляли, начиная с дистального отдела желудка.

Эндоскопическая резекция слизистой полипов состоит из нескольких этапов:

1) определение границ образования методами хро-москопии и МГДС при сочетании которых детально проявляется зона перехода типов слизистой. После идентификации которой, путем коагуляции в 4-8 точках вокруг образования (закрытой диатермической петлей или зондом для аргон - усиленной коагуляции) на расстоянии 2-4

мм ставятся метки планируемой зоны резеции (Рис 6-А);

2) введение жидкости и удаление. Производится приподнимание слизистой с патологическим очагом путем введения в подслизистый слой раствора, состоящего из: раствор НаС1 10% - 10 мл+Адреналин 0,1%-1,0+Индигокармин 0,5% - 1,0 мл. Общий объем введенного раствора не превышает 5 мл. Затем с помощью торцевого папиллотома чередованием режимов коагуляции и резания производится диссекция слизистой по подслизи-стому слою (Рис 6-Б.). Риск перфорации не высок из-за "подушки" между слизистой и подслизистой, выполненной жидкостью. После проведения эндоскопической резекции слизистой обязательно осматриваются края резекции для оценки гемостаза и адекватности удаления. При наличии капиллярного кровотечения производится обработка краев дефекта методом аргон - усиленной коагуляции;

Рис 6-А. МГДС. После определения границ полипа произведена маркировка краев резекции с отступлением на 2 мм от границы перехода слизистой СЭ в ВС. Рис 6-Б. МГДС.

Инъекция раствора в подслизистый слой с помощью инъектора - А.

3) интраоперационное проведение МГДС для оценки адекватности резекции слизистой, путем визуализации рельефа нормальной слизистой;

4) извлечение удаленного материала с заключительным осмотром области резекции на макропрепарате (обращая внимание на наличие коагуляционных меток), с последующим его гистологическим анализом.

Проведение гистологического исследования является необходимым этапом данной операции, так как позволяет установить истинную стадию процесса.

Распределение больных и сроки затягивания послеоперационного дефекта в зависимости от способа полипэктомии (ПЭ) и эндоскопической резекции слизистой представлено в табл.1. Нами доказана безопасность эндоскопической резекции слизистой, так как только в 2 (8,3 ± 5,6 %) случаях возникло такое осложнение, как кровотечение из краев язвенного дефекта, которое было остановлено эндоскопически.

Результаты ПГИ после эндоскопической резекции показали высокую диагностическую ценность щипковой биопсии при МГДС, так как они полностью совпали с данными послеоперационного гистологического исследования макропрепарата.

Широкое применение метода электрокоагуляции с биопсией (Hot biopsy) при удалении малых, формирующихся полипах позволяет проводить радикальное лечение, забор материала на Ш И. Заживление послеоперационного дефекта до 20 суток (64,3 ± 4,5%) говорит о менее травматичном методе лечения малых, формирующихся полипах. При полипах небольшого размера во время электрокоагуляции петлевым методом ткани сгорают, и не удается получить полноценный материал для гистологического исследования.

Таблица 1

Распределение больных и сроки затягивания послеоперационного дефекта в зависимости от способа полипэктомии

Вид вме- Количество Диаметр дефекта на Время затягивания

шательства 8 день (мм) дефекта в сутках

Боль- Уда- До 10 До 20 Свы До До 20 Свы

ных, лен- (М± (М± ше 10 (М± ше

чел. ных ш,%) ш,%) 20 (М± ш,%) 20

(М± поли- (М± ш,%) (М±

ш,%) пов, ш,%) ш,%)

полип

(М±

щ%)

Петлевая 39 63 26 37 0(0 0(0 28 35

электро- (32,2 ± (35,4 ± (23,0 (23,0 ±7,1) ±6,3) (24,3 (70,0

эксцизия 4,2) 3,6) ±4,0) ±4,0) ±4,0) ±6,5)

(эндоско-

пичес

кая поли-

пэктомия)

Эндоско- 22(18,2 24(14 0(0± 17 11 0(0 13 15

пическая ±3,5) ±2,6) 0,9) (31,5 (92,3 ±6,3) (11,3 (30,0

резекция ±6,3) ±7,1) ±3,0) ±6,5)

слизистой

с диссек-

цией под-

слизитого

слоя

Электро- 60 89 87 0(0± 0(0 13 74 0(0±

коагуляция (49,6 (51,7 (77,0 1,8) ±7,1) (93,3 (64,3 1,9)

с биопсией ±4,5) ±3,8) ±4,0) ±6,3) ±4,5)

Всего 121 178 113 54 11 13 115 50

(100) (100) (65,7 (31,4 (6,4 (7,6 (66,9 (31,4

±3,6) ±3,5) ±1,9) ±2,0) ±3,6) ±3,5)

Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя позволяет проводить адекватное удаление аденоматозных полипов, на широкой ножке, и при соблюдении технологии выполнения сопоставима по сро-

ком заживления со стандартной петельной полипэктоми-ей.

ВЫВОДЫ:

1. Магнификационная гастроскопия требует обязательного использования хромоскопической диагностики, которая значительно повышает точность эндоскопического исследования.

2. При магнификационном исследовании ямочного эпителия поверхности полипов, практическое значение имеют 4 типа архитектоники слизистой: 1 тип (ВС) - укороченные ямки и 2 тип (С) - удлиненные ямки, характерны для гиперпластических полипов, для трети случаев с 3 типом (СБ) - ворсинчатоподобные ямки, и для половины случаев 4 тип (Б)-ямки в виде сетки, характерны аденома-тозных изменений слизистой.

3. Выявление при магнификационной гастроскопии на поверхности полипа 3 типа (СБ) - ворсинчатоподобных ямок и 4 типа (р) - ямок в виде сетки, требует проведения прицельного забора биопсийного материала с гистологическим исследованием для исключения малигнизации полипа

4. Эндоскопическое удаление полипов 1-го (ВС) и 2-го (С) типов можно производить без предварительного забора биопсийного материала. В случаях выявления на поверхности полипа 3-го (СБ) и 4 -го (р) типов необходимо обязательное предварительное гистологическое исследование. При выявлении аденоматозных изменений производится эндоскопическая резекция слизистой. В случаях аденокарциномы в биоптате, обязательно проведение эндоскопической ультрасонографии для определения глубины инвазии и решения вопроса либо об эндоскопической резекции слизистой, либо о хирургической

операции. При отсутствии возможности выполнения эндоскопической ультрасонографии предпочтение отдаётся хирургическому лечению.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оноприев A.B., Катрич А.Н., Тлехурай P.M. Первый опыт применения ультрасонографии // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения»,- Сочи, 2004.-С.54.

2. Тлехурай P.M., Оноприев A.B. Первый опыт применения магнификационной эндоскопии // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения».- Сочи, 2004.-С.175

3. Оноприев A.B., Катрич А.Н., Тлехурай P.M. Современные перспективы развития эндоскопии // Омский научный медицинский вестник. Материалы Российской научно-практической конференции и пленума правления Российского общества эндоскопических хирургов «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» Омск- 2005.- Приложение № 2, № 30.- С.83-87.

4. Оноприев A.B., Быков М.И., Катрич А.Н., Тлехурай P.M. Опыт применения магнификационной эндоскопии в диагностике язвенных поражений желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки».-2006.-№1,- С. 120.

5. Язвенная болезнь желудка / В.И. Оноприев, Г.Ф.Коротько, Н.В.Корочанская, С.Н. Серикова // Эндоскопическая и морфологическая диагностика язвы желуд-

ка / Под ред. А.В.Оноприева, М.И.Быкова, Р.М Тлехурай, Л.А.Фаустова О.Н.Понкиной,- Краснодар, 2006.- С. 125156.

6. Оноприев A.B., Быков М.И., Тлехурай P.M., Таран A.A. Новые технологии в диагностике полипов желудка // Кубанский научный медицинский вестник, 2007.- №1-2.- С. 124-126.

Подписано к печати 1110 2007 г Заказ №10/11, Тираж 100 экз Отпечатано в ООО "Ризограф", г Краснодар, ул Коммунаров, 31

Актуальность темы исследования.

Целесообразность включения больных, страдающих полипами желудочно-кишечного тракта, в группу повышенного онкологического риска на сегодняшний день не вызывает сомнений у большинства исследователей. Все пациенты с выявленными полипами подлежат диспансерному наблюдению. Немаловажен и тот факт, что гиперпластические полипы в 18-25% случаев обнаруживают при раке желудка и толстой кишки за пределами опухоли, что является дополнительным поводом для тщательного наблюдения за такими больными. Актуальность диагностики данных патологических образований чрезвычайно высока еще и по той причине, что под их макроскопической «маской» может скрываться рак (А.Н.Горшков 2001).

Гиперпластический полип, по данным 8.8.Мт§ (1985), возникает из очаговой ямочной гиперплазии, хотя фокальная ямочная гиперплазия часто не прогрессирует в полип и может рассматриваться как особое состояние. Малигнизация гиперпластических полипов наблюдается редко (1,6% в гиперпластических полипах, 2,7% — в очагах ямочной гиперплазии) (Б-Б-Мн^, 1985), как правило, при наличии диспластических изменений эпителия. Аденоматозные полипы представляют собою истинные опухоли и составляют 3-13% полипов желудка. Аденоматозные полипы, по данным разных авторов, малигнизируются в 6-60% случаев. Отмечается зависимость наклонности к малигнизации аденоматозных полипов от наличия в них выраженной дисплазии эпителия (А.М.Нечипай 1989).

В настоящее время появился новый метод диагностики полипов желудка - магнификационная эндоскопия.( У.Кшт^а1, 2006).

Анализ архитектоники ямок эпителия и строения подслизистой кровеносной сети является основой для магнификационной эндоскопии. Это позволяет проводить дифференциальную диагностику гиперпластических полипов и зубчатых аденом, путем визуализации перехода структур регулярных ямок (нормальная слизистая) в зубчатые гребни (опухолевые участки) (НЯпоие, 2005).

Несмотря на то, что Россия относится к странам высокой заболеваемостью раком желудка, ранняя диагностика оставляет желать лучшего. Опухоли 1-Й стадии выявляются лишь 18% случаев. Магнификационная эндоскопия позволяет с высокой точностью при визуальном осмотре отличить неопластические процессы от доброкачественных поражений, хотя большинство авторов считают, что требуется обязательное патогистологическое подтверждение результата исследования. (Б.К.Подцубный, 2005)

В отечественной литературе существуют единичные работы по магнификационной эндоскопии, поэтому все вышесказанное и определяет актуальность данного исследования.

Цель: повышение эффективности лечения больных с полипами желудка за счет использования магнификационной гастродуоденоскопии в технологии их эндоскопического удаления.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить и внедрить в клиническую практику методику магнификационной гастроскопии.

2. Определить при магнификационной гастроскопии соответствие между типом архитектоники слизистой поверхности полипа и его морфологией по результатам гистологического исследования.

3. Выявить критерии малигнизации полипов по результатам магнификационной гастроскопии.

4. Разработать алгоритм эндоскопической диагностики и лечения полипов под контролем магнификационной гастроскопии.

Новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые:

1. Изучена архитектоника слизистой оболочки полипов желудка под увеличением.

2. Выделены патологические типы слизистой полипов желудка.

3. Выявлены критерии малигнизации полипов

4. Доказана обоснованность эндоскопического вмешательства без предварительного забора биопсийного материала.

5. Описана методика эндоскопического удаления полипов желудка под контролем магнификационной гастроскопии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выполнение магнификационной гастродуоденоскопии при полипах желудка позволяет выявлять патологические типы эпителия на поверхности, обосновывают эндоскопического вмешательства без предварительного забора биопсийного материала.

2. Проведение хромоскопии подчеркивает рельефность слизистой оболочки желудка, что повышает качество проведения магнификационной эндоскопии.

Теоретическая значимость исследования:

1. Выделены патологические типы ямочного эпителия слизистой полипов желудка и соотнесены с результатами гистологического ответа.

2. Уточнены представления о морфогенезе полипов желудка и обоснован алгоритм эндоскопической и морфологической диагностики этого заболевания.

Практическая значимость исследования:

1. Налажена методика выполнения магнификационной гастроскопии усиленной хромоскопией.

2. Сконструирован и применен автоматический ирригатор для хромоскопической эндоскопической диагностики слизистой.

3. Разработан алгоритм диагностики и лечения полипов желудка под контролем магнификационной эндоскопии.

Практическое использование результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 статья в центральной печати.

Материалы собственных исследований доложены на:

1. III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 21-24 апреля 2005г.);

2. Научной сессии, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета. (Краснодар, 25-27 октября 2005г.)

3. Региональной конференции «Современные технологии в хирургии» (р. Адыгея, а. Афипсип, Клиника им. Х.М. Совмена «21 век» 26 апреля 2006г.)

4. Региональной научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии» (Краснодар, 26 апреля 2007г.)

Полученные результаты используются при преподавании на кафедре эндоскопии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) (г. Краснодар).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук Александру Владимировичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

выводы

1. Магнификационная гастроскопия требует обязательного использования хромоскопической диагностики, которая значительно повышает точность эндоскопического исследования.

2. При магнификационном исследовании ямочного эпителия поверхности полипов, практическое значение имеют 4 типа архитектоники слизистой: 1 тип (ВС) - укороченные ямки и 2 тип (С) - удлиненные ямки, характерны для гиперпластических полипов, для трети случаев с 3 типом (СБ) - ворсинчатоподобные ямки, и для половины случаев 4 тип (Б)-ямки в виде сетки, характерны аденоматозных изменений слизистой.

3. Выявление при магнификационной гастроскопии на поверхности полипа 3 типа(СБ)- ворсинчатоподобных ямок и 4 типа (Б)-ямок в виде сетки, требует проведения прицельного забора биопсийного материала с гистологическим исследованием для исключения малигнизации полипа.

4. Эндоскопическое удаление полипов 1-го (ВС) и 2-го (С) типов можно производить без предварительного забора биопсийного материала. В случаях выявления на поверхности полипа 3-го (СБ) и 4-го (О) типов необходимо обязательное предварительное гистологическое исследование. При выявлении аденоматозных изменений производится эндоскопическая резекция слизистой. В случаях аденокарциномы в биоптате, обязательно проведение эндоскопической ультрасонографии для определения глубины инвазии и решения вопроса либо об эндоскопической резекции слизистой, либо о хирургической операции. При отсутствии возможности выполнения эндоскопической ультрасонографии предпочтение отдаётся хирургическому лечению.