Выбор метода хирургического лечения полипов толстой кишки

Отман, Арафат Ибрагим Арафат

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода хирургического лечения полипов толстой кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Отман, Арафат Ибрагим Арафат Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода хирургического лечения полипов толстой кишки

На правах рукописи

Отман Арафат Ибрагим Арафат

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петерб>рг 2005

Работа выполнена в ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Плотников Юрий Владимирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Иншаков Леонид Николаевич Ведущее учреждение:

ГОУВПО " Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита диссертации состоится «10» ноября 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 086.01 в ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Автореферат разослан «_>>_____2005 г.

Ученый Секретарь 1иссергационною совета иокюр мсшцинскич паук, профессор

М ( Команденко

' шзь'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 2000 г. в России выявили 47,6 тыс. новых больных с колоректальным раком, что на 11,6 тыс. (24%) превысило число заболевших в 1989 г. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тыс. впервые заболевших раком ободочной и прямой кишки и 440 тыс. умерших от него. В структуре онкозаболеваемости почти всех экономически развитых странах Европы и Америки колоректальный рак составляет от 9 до 14%. В России доля колоректального рака в 2000 г. достигала 9,6% среди мужчин и 11,4% среди женщин (Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И., 2004).

В настоящее время полипы толстой кишки рассматриваются как обли-гатный предрак с высокой частотой малигнизации, достигающей при ворсинчатых полипах 90%. В последние годы в экономически развитых странах, в том числе и в России, частота полипов толстой кишки увеличивается. Однако хирургическая тактика в отношении полипов до настоящего времени окончательно не определена (Воробьев Г.И. и др., 2003; Ривкин В.Л. и др.,

Несмотря на накопленный значительный клинический опыт и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических мероприятий. Это касается, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, локализации очагов малигнизации в них. Ограничивают возможности эндоскопического удаления этих новообразований: 1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы; 2) сложность дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных полипов; 3) большие размеры полипа и, как правило, широкое основание, не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов; 4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попыт-

2005).

РОС ИАЦИОНАл»«.»:' БИБЛИОТЕКА//

ках эндоскопического удаления крупных полипов толстой кишки. Поэтому, наряду с эндоскопическими методиками, применяются такие операции, как трансанальное удаление полипов, брюшно-анальная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция различных отделов ободочной кишки (Яицкий H.A. и др., 2004).

Все это послужило основанием для нашего исследования, а именно для разработки тактики выбора метода лечения данного заболевания.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлся выбор оптимальной методики хирургического лечения полипов толстой кишки.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Произвести анализ ближайших и отдаленных результатов эндоскопического и хирургического лечения полипов толстой кишки.

2. Определить критерии выбора метода и объёма оперативного вмешательства при полипах толстой кишки.

3. Разработать методику хирургических вмешательств по поводу впервые выявленных доброкачественных и малигнизированнных полипов.

4. Выбрать оптимальную тактику врача при сочетании рака и полипов толстой кишки.

Научная новизна. Разработана тактика лечения больных с полипами прямой и ободочной кишок в зависимости от данных клинико-морфологического исследования. Впервые апробирована и внедрена методика трансанального удаления полипов с помошыо ранорасширителя миниас-систента М.И.Прудкова.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения полипов толстой кишки, что дало возможность разработать объём хирургического вмешательства при них, определить объём вмешательства при возникновении рака на фоне лечения полипов толстой кишки.

Практическая ценность работы. На фоне предложенного лечения уменьшилась частота рецидивов полипов толстой кишки. Определены пока-

зания для использования эндоскопических и оперативных методов лечения полипов толстой кишки. Апробирована и внедрена методика трансанального удаления полипов с помощью ранорасширителя М.И. Прудкова. Установлен оптимальный объём оперативного пособия при развитии рака на фоне лечения полипов толстой кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Полипы толстой кишки должны быть удалены эндоскопическим или хирургическим методом. Эти методы имеют минимальную частоту осложнений в ближайшем и отдаленном периоде.

2. Критериями выбора метода и объема оперативного лечения полипов толстой кишки могут быть результаты прицельной биопсии; локализация и размеры полипа; общее состояние больного; возраст.

3. Эндоскопическая полипэктомия может быть использована для удаления доброкачественных полипов и полипов с очагами аденокарциномы в верхушке и теле полипа Трансанальная полипэктомия с помощью ранорасширителя М.И.Прудкова может быть внедрена в хирургическую практику с целью удаления крупных полипов и малых форм рака прямой кишки.

4. Оптимальной тактикой при сочетании рака и полипов толстой кишки в одном отделе является резекция толстой кишки, если рак и полипы располагаются в разных отделах. Сначала производится радикальная операция по поводу рака затем удаление полипа эндоскопически или трансаналь-но.

тодику трансанальной полипэктомии с помощью ранорасширителя М.И.Прудкова (удостоверение на рационализаторское предложение № 1688 от 10.06.2004 г). Автор лично выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на заседании Хирургического общества Пирогова (СПб, 2005); на конференциях ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (2003, 2004, 2005); на международном хирургическом конгрессе новых технологий в хирургии (Ростов-на-Дону, 2005), в клиниках Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области. По теме диссертации опубликовано 4 работы, и оформлено 1 рациональное предложение.

Практическое внедрение результатов исследования. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник СПбГМА им. И.И. Мечникова, хирургических отделений Гатчинского ГРТМО. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 13 таблиц и 29 рисунков. Библиография: 244 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В представленной работе использованы результаты исследования и лечения 116 больных с полипами прямой и ободочной кишок. Все 116 больных находились на лечении в клинике хирургических болезней № 1 им В.А.Оппеля (зав. - д.м.н., проф. Э.Г.'Гопузов) Санкт-Петербургской государ-

ственной медицинской академии И.И.Мечникова в период с 2000 по 2005 год включительно.

Среди 116 больных с полипами толстой кишки мужчин было 45 (39%), женщин 71 (61%), соотношение 1:1,6. Возраст больных колебался в пределах 20-85 лет, в среднем 62±1, мужчин 57±2, женщин 65±1. Женщины были старше (Р^0,001). По возрасту больные, страдающие полипами толстой кишки, распределились следующим образом. Мужчин до 40 лет было 4, от 40 до 49 лет - 7, 50 и старше - 34. Женщин до 40 лет было 2, от 40 до 49 лет - 10, 50 и старше - 59 (рис. 1).

70 60 50 40 30 20 10 0

До 40 лет От 40 до 49 лет 50 лет и старше

Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Основные симптомы заболевания представлены в таблице 1. Наблюдение за больными, включенными в исследуемую группу (116 пациентов), показало, что полипы толстой кишки не имеют специфических симптомов, а проявляются общими кишечными симптомами, часто протекают бессимптомно и обнаруживаются как случайная находка. На основании только клинической картины установить диагноз полипов толстой кишки представляется затруднительным.

Таблица 1

Клинические признаки у больных с полипами толстой кишки

Симптомы заболевания Исследуемые больные (п — 116)

N %

Темный стул (кровь, смешанная с каловыми массами) 30 26

Алая кровь в начале дефекации 15 13

Алая кровь в конце дефекации 20 17

Кровянистые выделения из прямой кишки Смешанные кровянисто-слизистые выделения 65 11 56 10

боль внизу живота 11 10

" в левых отделах " 22 19

" в правых отделах " 4 7 3 6

"в области заднего прохода

Болевой синдром Запоры 44 84 38 72

Поносы 11 10

Тенезмы 9 8

Выпадение полипа 8 56 7 48

Симптомы общею характера (слабость, головные боли и др.)

Бессимптомное течение 16 14

Важными элементами успешного обследования и лечения данной категории больных являются.

1. Соблюдение диеты. За 2-3 дня до вмешательства пациентам назначалась бесшлаковая диета. Рекомендовалось употребление жидкой пищи (бульон, молоко, сливки, сметана, кефир, простокваша, соки без мякоти, различные безалкогольные напитки). Из питания исключались продукты, содержащие клетчатку (овощи, фрукты, как в сыром, так и в вареном виде).

2. Тщательная очистка кишечника с помощью приема слабительных средств (сульфат магния по столовой ложке 3 раза в день, в течение 3 дней, или костровое масло 20-30 мл) и клизм накануне вечером и в день вмешательства утром. Альтернативная методика подготовки толстой кишки проводилась с использованием препарата Фортране (Испен). Такая методика подготовки толстой кишки повышала возможность обнаружения новообразова-

ний в толстой кишке и служила одним из основных факторов профилактики осложнений.

С целью исследования толстой кишки была выполнена эндоскопическая диагностика (фиброколоноскопия). Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты эндоскопического исследования

Отдел толстой кишки Больных (п=116) Характер основания (п=188) Размеры полипа (п=188)

Одиночные ПОЛИПЫ Множественные ПОЛИПЫ Сидячий (п=152) На ножке (п=36) До 5 мм (п=65) От 5 до 25мм (п=114) Больше 25 мм (п=9)

п % п % п % п % п % п % п %

Прямая кишка 39 33 16 14 60 32 11 5 18 10 49 25 4 3

Сигмовидная кишка 25 22 21 18 77 41 18 9 39 20 53 28 3 2

Нисходящая ободочная кишка 4 3 1 1 5 3 4 2 5 3 3 2 1 0,5

Поперечная ободочная кишка 1 1 5 4 7 4 2 1 3 2 5 3 1 0,5

Восходящая ободочная кишка 2 2 - - 2 1 - - - 2 1 - -

Слепая кишка 2 2 - - 1 1 1 1 - 2 1 - -

Всего 73 63 43 37 152 82 36 18 65 35 114 60 9 5

Эндоскопия проводилась без обезболивания у 109 больных, 7 больным была выполнена премедикация.

У 116 больных были выявлены 188 полипов различной локализации.

По внешнему виду отмечались следующие характеристики полипов прямой и ободочной кишки. Округлую форму имели 160 (85%) полипов, фестончатую - 28 (15%). Гиперемированная, но мягкая слизистая оболочка была у 142 (76%) полипов, плотная, легко ранимая и изъязвленная - у 46 (24%).

С целью морфологической верификации полипов толстой кишки во время проведения фиброколоноскопии был взят материал (биоптат) для цитологического и гистологического исследования.

Для гистологической оценки, мы выделяем гиперпластические (воспалительные) и аленоматозные (пролиферативные) полипы. Аденоматозные полипы разделяем на тубулярные, в которых тубулярная архитектура представлена более чем на 75%. Тубулярно-ворсинчатые полипы представляются ворсинчатой архитектурой на 25-50%. Ворсинчатые полипы структурированы ворсинчатой архитектурой более, чем на 50%.

По данным дооперационной биопсии были выявлены следующие гистологические типы полипов прямой и ободочной кишок (п=188).

1. Гиперпластические полипы - 17 (9%).

1.1. Без явлений дисплазии - 15 (88%).

1.2. С умеренной дисплазией - 2 (12%).

2. Тубулярные полипы - 67 (36%)

2.1.. С умеренной дисплазией - 40 (60%).

2.2. Со средней степенью дисплазии - 7 (10%).

2.3. С тяжелой степенью дисплазии - 20 (30%).

3. Тубулярно-ворсинчатые полипы - 92 (48%).

3.1. С умеренной дисплазией - 60 (65%).

3.2. Со средней степенью дисплазии -17(18%).

3.3. С тяжелей степень дисплазией -15(17%).

4. Ворсинчатые полипы - 7 (4%) полипов.

40 больным для уточнения диагноза, при невозможности проведения полноценной фиброколоноскопии, в связи со стенозом толстой кишки, непереносимостью фиброколоноскопии, выполнялась ирригоскопия с двойным контрастированием. У этих больных были выявлены полипы от 5 до 35 мм в диаметре (в сигмовидной кишке - 35; поперечной ободочной - 4; слепой - 1).

У 9 из 40 больных полипы были выявлены случайно при выполнении ирригоскопии по поводу злокачественной опухоли толстой кишки (сигмовидная кишка - 6, поперечная ободочная - 3).

Для выбора хирургического метода лечения полипов толстой кишки использовались следующие факторы.

1. Гистологическое и цитологическое строение полипа.

2. Локализация полипа.

3. Размеры.

4. Сочетание рака с полипом толстой кишки.

5. Общее состояние больного.

6. Возраст больного.

На основании этих критериев нами были разработаны следующие алгоритмы для определения тактики лечения полипов толстой кишки. При обнаружении полипа во время выполнения эндоскопического исследования толстой кишки проводилась щипцовая (прицельная) биопсия. Если по данным прицельной биопсии диагностировался доброкачественный полип или полип с очагом аденокарциномы в верхушке или теле, проводилось эндоскопическая полипэктомия с гистологическим исследованием удаленного препарата (тотальная биопсия). Если по данным прицельной или тотальной биопсии был выявлен полип с очагом инвазивной аденокарциномы или рак, выполнялась резекция пораженного участка толстой кишки. Все пациенты находились под эндоскопическим наблюдением (рис. 2).

При сочетании рака и полипов проводилось эндоскопическое исследование толстой кишки. При выявлении рака и доброкачественного полипа в разных анатомических участках сначала проводили резекцию кишки с опухолью, а затем, спустя 2-3 месяца - эндоскопическую полипэктомию. При сочетании рака и полипа, независимо от морфологического строения последнего, в одном анатомическом участке, выполнялась резекция кишки. При сочетании рака и полипа с инвазивным очагом аденокарциномы в разных анато-

мических участках проводилось такое же лечение как при первично-множественном раке толстой (рис. 3).

Рис. 2. Хирургическая тактика при полипах толстой кишки

Рис. 3. Хирургическая тактика при сочетании рака и полипов толстой кишки.

У 116 больных выполнено 162 оперативное вмешательство. Применяемые методы лечения приведены в таблице 3. Выполнялась эндоскопическая и трансанальная полипэктомия, резекция кишки, а также эндоскопическая по-липэктомия после резекции кишки.

Таблица 3

Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Вид оперативного вмешательства Операции (п=162)

п %

Эндоскопические полипэктомии Эндоскопическая полипэктомия 139 86

Эндоскопическая полипэктомия после резекции кишки 9 6

Хирургические методы лечения Традиционная трансанапьная полипэктомия 4 2

Трансанальная полипэктомия с помощью ранорасширителя-миниассистента М.И.Прудкова 5 3

Резекция участка толстой кишки 5 3

всего 162 100

93 больных проходили лечение путем эндоскопической полипэктомии. В результате 139 эндоскопических полипэктомий удалены 174 полипов. У 70 больных эндоскопическая полипэктомия выполнялась одномоментно, у 23 пациентов неоднократно (69 полипэктомии).

Эндоскопически были удалены 7 ворсинчатых полипов. В 3 из них были обнаружены очаги аденокарциномы в верхушке полипа и в его теле, без перехода на основание полипа. Эти полипы были на ножке (0,6-1,5 см). 4 ворсинчатых полипа были с тяжелой (2) и средней (2) степенью дисплазии эпителия.

Установление морфологического диагноза доброкачественного полипа или полипа с очагом аденокарциномы в верхушке или теле рассматривалось как прямое показание к полипэктомии. Полипэктомия часто являлась способом получения материала для выполнения тотальной биопсии при предварительном диагнозе гиперпластического, тубулярного, тубулярно-ворсинчатого или ворсинчатого полипа. При обнаружении в полипах очагов аденокарциномы, если отсутствовали визуальные признаки инфильтративного роста в ножке или основании полипа, результат тотальной биопсии после полипэктомии являлся основным критерием выбора метода лечения. Это обеспечива-

ло, при необходимости, возможность выполнения радикальной операции в кратчайшие сроки после эндоскопического вмешательства.

Во время выполнения эндоскопической полипэктомии отмечалось кратковременное необильное кровотечение из культи 10 (6%) полипов. В этих случаях проводилась дополнительная тщательная электрокоагуляция культи удаленного полипа с помощью точечного электрода, в результате чего добивался хороший гемостаз. Других осложнений мы не наблюдали.

В отдаленном периоде за все время наблюдения рецидивов образования полипов после операции не было.

У 9 больных были выявлены одиночные полипы прямой кишки, расположенные на расстоянии до 10 см от ануса. Этим пациентам была выполнена традиционная трансанальная полипэктомия. Она производилась под местной анестезией при локализации полипов в анальном канале и под общим обезболиванием при локализации полипов в вышележащих отделах прямой кишки.

4 больным с полипами анального канала и нижнего отдела ампулы прямой кишки, располагающимися на расстоянии от 2 до 5 см от ануса, размерами от 20 до 30 мм в диаметре, была выполнена традиционная трансанальная полипэктомия.

5 больным с полипами, расположенными на расстоянии от 7 до 10 см от ануса, размерами от 20 до 35 мм в диаметре, полипэктомия выполнена по оригинальной методике трансанальной полипэктомии с применением рано-расширителя М.И.Прудкова (удостоверение на рационализаторское предложение № 1688 от 10.06.2004 г).

У 5 больных диагностирована cartcinoma in situ: из них у одного в рек-тосигмоидном отделе прямой кишки, у 4 в сигмовидной кишке.

Из среднего срединного лапаротомного доступа были выполнены 4 резекции сигмовидной кишки с формированием сигмосигмоанастомоза (1) и

сигморектоанастомоза (3) , одна передняя внутрибрюшная резекция прямой кишки с формированием ректосигмоанастомоза.

У 9 больных на фоне опухоли (adenocarcinoma) поперечной ободочной (3 пациента) и сигмовидной кишок (6 пациентов), были обнаружены доброкачественные полипы других отделов толстой кишки, не входящие в зону резекции пораженной раковой опухолью кишки.

При сочетании рака и полипов толстой кишки мы выбрали такую тактику: сначала лечение было направлено на удаление злокачественной опухоли (после гистологической верификации полипа) путем хирургической радикальной операции. Затем, спустя несколько месяцев после операции (более 3 месяцев в наших наблюдениях), была проведено удаление полипов эндоскопически.

Все удаленные полипы были отправлены на цито- и гистологическое исследования (т.е. выполняли тотальную биопсию), в результате чего были получены следующие результаты (п=188).

1. Гиперпластические полипы - 17 (9%) полипов.

1.1. Нет явлений дисплазии -13 (76%).

1.2. С умеренней степенью дисплазии - 4 (24%).

2. Тубулярные полипы - 108 (36%) полипов.

2.1. С умеренной степенью дисплазии - 40 (37%).

2.2. Со средней степенью дисплазии - 56 (52%).

2.3. С тяжелей степенью дисплазии - 12(11 %).

3. Тубулярно-ворсинчатые полипы - 51 (49%).

3.1. С умеренной степенью дисплазии - 18 (35%).

3.2. Со средней степенью дисплазии - 23 (45%).

3.3. С тяжелей степенью дисплазии - 10 (20%).

4. Ворсинчатые полипы - 7 (4%).

4.1. С тяжелой степенью дисплазией - 2 (29%).

4.2. Очаги аденокарциномы в верхушке и теле полипов - 5 (71%).

5. Carcinoma in situ - 5 (2%) полипов.

При сравнении данных прицельной и тотальной биопсии полное совпадение морфологической картины (с учетом оценки трех компонентов: гистологической формы полипов, степени атипии эпителия и очагов аденокар-циномы) отмечено в 44% полипов. Гистологическая форма полипов по данным прицельной биопсии была правильно установлена в 58% случаев, а степень атипии эпителия - в 44%.

Из приведенных данных видно, что прицельная биопсия по своей точности и информативности получаемого материала значительно уступает тотальной в определении истинного морфологического строения полипов. Тем не менее, мы считаем целесообразным выполнение её во всех случаях, так как она позволяет судить, хотя бы ориентировочно, о строении полипов, что имеет важное значение для определения лечебной тактики.

После операции больным проводились контрольные осмотры (ректо-романоскопия, фиброколоноскопия) через 1 неделю - 100 (86%), 3 месяца -100 (86%), 6 месяцев - 93 (80%), 9 месяцев - 98 (84%), 1 год - 83 (72%) и 2 года - 75 (65%). Рецидивов полипов и рака толстой кишки не было обнаружено.

Таблица 4

Эндоскопическое наблюдение больных Контрольное эндоскопическое исследование _

Год 7 дней 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 2 года

п % п % п % п % п % п %

2000 (п=38) 33 87 31 82 29 76 35 92 33 87 35 92

2001 (п=29) 24 82 25 86 26 90 25 86 23 79 27 93

2002 (п=20) 17 85 17 85 15 75 18 90 16 80 13 65

2003 (п=14) 11 78 12 86 12 86 10 71 11 79 - -

2004 (п=10) 10 100 10 100 7 70 10 100 - - - -

2005 (п=5) 5 100 5 100 4 80

Всего 100 86 100 86 93 80 98 84 83 72 75 65

Пожилой возраст больных (60 лет и старше), локализация полипов в области физиологических изгибов и правой половине толстой кишки, распо-

ложение полипов на широком или узком основании (особенно при размерах более 1,0 см в диаметре), железисто-ворсинчатый и ворсинчатый характер их гистологического строения, атипия эпителия и множественность полипов являются неблагоприятными прогностическими факторами. Эти факторы являются показанием к более частому обследованию (не реже одного раза в полгода) больных в сроки через год и более после операции. Для контроля за эффективностью лечения при выявлении очагов аденокарциномы в удаленных полипах необходимо выполнять фиброколоноскопию чаще: каждые 3 месяца на протяжении первых двух лет после эндоскопической операции и каждые полгода в последующем.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение полипов толстой кишки является практически безопасным и радикальным методом. Единственным осложнением является кровотечение (6%), останавливаемое электрокоагуляцией. Ложных и истинных рецидивов заболевания не было отмечено.

2. Трансформация полипов толстой кишки в рак происходит в 10%, а ворсинчатых полипов в 63%, в связи с чем полипы должны быть удалены. Выбор метода лечения основывается на локализации и размерах полипа, характеристики его основания («ножки»), результатов прицельного цитологического и гистологического исследования, обязательной тотальной биопсии.

3. Эндоскопическая полипэктомия может быть рекомендована для удаления доброкачественных полипов и полипов с малигнизацией только в области верхушки. Основанием для суждения о радикальности вмешательства должен являться результат тотальной биопсии полипа. Трансанальная полипэктомия с помощью ранорасширителя М.И.Прудкова может быть внедрена в хирургическую практику для крупных полипов и малых форм рака прямой кишки на высоте до 10 см от зубчатой линии.

4. При сочетании рака с доброкачественными полипами в одном отделе методом выбора является резекция пораженного отдела толстой кишки, при их локализации в разных анатомических отделах следует сначала произвести резекцию кишки с опухолью, а затем эндоскопическую полипэк-томию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления полипов всем больным с жалобами на дискомфорт со стороны толстой кишки (запоры, поносы, тенезмы, кровянистые выделения из прямой кишки, абдоминальный болевой синдром) следует выполнять скрининювые исследования (гемоккультгест, фиброколо-носкопия).

2. Все полипы толстой кишки должны быть удалены, так как их удаление является важной мерой профилактики колоректального рака. При выявлении полипов толе I ой кишки необходимо выполнять их морфологическую верификацию, что является основным критерием выбора метода лечения полипов.

3. Установление диагноза полипа толстой кишки следует рассматривать как показание к выполнению полипэктомии (эндоскопической или трансанальной). Тотальная биопсия полипа является способом получения материала для окончательного морфологического исследования. При подтверждении диагноза гиперпластического, тубулярною, тубулярно-ворсинчатого или ворсинчатого полипа она является адекватным методом лечения.

4. Методика трансанальной полипэктомии с применением ранорас-ширителя М.И.Прудкова является более эффективной для удаления полипов прямой кишки, чем традиционная трансанальная полипэктомия, особенно при крупных (более 25 мм в диаметре) и высокорасположенных (от 7 до 10 см) полипах, так как она обеспечивает адекватный опера! ивный доступ и удобство для хирургических манипуляций.

5. Обнаружение в полипах очагов аденокарциномы с инвазивным ростом в базальную мембрану слизистой оболочки толстой кишки является прямым показанием к выполнению радикального оперативного вмешательства. При сочетании рака толстой кишки и полипов (доброкачественных или с очагами поверхностной малигнизации в области верхушки или тела) необходимо сначала выполнить резекцию отдела толстой кишки с опухолью, а затем эндоскопическую или трансанальную полипэктомию.

6. В послеоперационном периоде больные нуждаются в динамическом наблюдении. Необходимо выполнять повторные контрольные исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отман А.И. Выбор метода лечения полипов толстой кишки // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: Сб. науч. Тр. /ред. A.B. Шабров, В.Г. Маймулов. - СПб: СПбГМА им. И.И Мечникова, 2004,- С. 211.

2. Отман А.И. Выбор хирургической тактики при сочетании полипа и рака толстой кишки / А.И. Отман, И.Н. Зубаровский, А.Я. Сохор // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2005.- С. 196.

3. Отман А.И Роль прицельной биопсии в определении морфологической структуры и метода лечения полипов толстой кишки / Ю.В. Плотников. И.Н. Зубаровский, А .Я. Сохор, А.И. Отман // Мат. 6-ого съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2005. - С. 156.

4. Отман А.И. Малотравматичный метод трансанального удаления ворсинчатых полипов и малых форм рака прямой кишки / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, И.Н. Зубаровский, А.И. Отман // Новые технологии в хирургии: Мат. международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 371.

Лицензия ЛР №020614

Подписано в печать 13 10 05 г Заказ №__536

Формат бума) и 60 х 84/16 Тираж 100 экз Адрес типографии г Санкт-Петербург, Красногвардейская пл ,3 000 «КАРО-НЕВА»

»1 9 2 08'

РНБ Русский фонд

2006-4 13235

Оглавление диссертации Отман, Арафат Ибрагим Арафат :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения полипов толстой кишки (обзор литературы).

1.1 Определение, заболеваемость, смертность и классификации.

1.2 Морфологические характеристики.

1.3 Клиника.

1.4 Диагностика.

1.5 Проблемы лечебной тактики и выбора метода лечения полипов толстой кишки.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Лабораторные методы диагностики.

2.3. Эндоскопические методы исследования.

2.4. Морфологические методы исследования.

2.5. Лучевые методы диагностики.

2.6. Методы лечения.

2.7. Статистические методы.

Глава 3. Собственные исследования.

3.1. Анкета для сбора данных.

3.2 Характеристика больных.

3.3. Результаты клинических исследований.

3.4. Подготовка больных к исследованию и лечению.

3.5. Выполнение эндоскопии.

3.6. Лучевые методы диагностики.

3.7. Методы лечения.

3.8. Эндоскопическая полипэктомия.

3.9. Трансанальная полипэктомия.

3.10. Резекция толстой кишки.

3.11. Оперативное лечение при сочетании рака и полипов толстой кишки.

3.12. Сравнительная оценка результатов прицельной и тотальной биопсии.

13.13. Отдаленные результаты лечения.

13.14 Тактика лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Отман, Арафат Ибрагим Арафат, автореферат

Актуальность проблемы. В 2000 г. в России выявили 47,6 тыс. новых больных с колоректальным раком, что на 11,6 тыс. (24%) превысило число заболевших в 1989 г. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тыс. впервые заболевших раком ободочной и прямой кишки и 440 тыс. умерших от него. В структуре онкозаболеваемости почти всех экономически развитых странах Европы и Америки колоректальный рак составляет от 9 до 14%. В России доля ко-лоректального рака в 2000 г. достигала 9,6% среди мужчин и 11,4% среди женщин (Пророков В.В., Малихов А.Г., Кньпп В.И., 2004).

В настоящее время полипы толстой кишки рассматриваются как облигат-ный предрак с высокой частотой малигнизации, достигающей при ворсинчатых полипах 90%. В последние годы в экономически развитых странах, в том числе и в России, частота полипов толстой кишки увеличивается. Однако хирургическая тактика в отношении полипов до настоящего времени окончательно не определена (Воробьев Г.И. и др., 2003; Ривкин В.Л. и др., 2005).

Несмотря на накопленный значительный клинический опыт и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических мероприятий. Это касается, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, локализации очагов малигнизации в них. Ограничивают возможности эндоскопического удаления этих новообразований: 1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метаста-зирования в регионарные лимфатические узлы; 2) сложность дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных полипов; 3) большие размеры полипа и, как правило, широкое основание, не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов; 4) высокий риск осложнений перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных полипов толстой кишки. Поэтому, наряду с эндоскопическими методиками, применяются такие операции, как трансанальное удаление полипов, брюшно-анальная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция различных отделов ободочной кишки (Яицкий H.A. и др., 2004).

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

2. Определить критерии выбора метода и объёма оперативного вмешательства при полипах толстой кишки.

4. Выбрать оптимальную тактику врача при сочетании рака и полипов толстой кишки.

Научная новизна. Разработана тактика лечения больных с полипами прямой и ободочной кишок в зависимости от данных клинико-морфологического исследования. Впервые апробирована и внедрена методика трансанального удаления полипов с помощью ранорасширитеяя миниассистен-та М.И.Прудкова.

Практическая ценность работы. На фоне предложенного лечения уменьшилась частота рецидивов полипов толстой кишки. Определены показания для использования эндоскопических и оперативных методов лечения полипов толстой кишки. Апробирована и внедрена методика трансанального удаления полипов с помощью ранорасширителя М.И. Прудкова. Установлен оптимальный объём оперативного пособия при развитии рака на фоне лечения полипов толстой кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

3. Эндоскопическая полипэктомия может быть использована для удаления доброкачественных полипов и полипов с очагами аденокарциномы в верхушке и теле полипа. Трансанальная полипэктомия с помощью ранорасширителя М.И.Прудкова может быть внедрена в хирургическую практику с целью удаления крупных полипов и малых форм рака прямой кишки.

4. Оптимальной тактикой при сочетании рака и полипов толстой кишки в одном отделе является резекция толстой кишки, если рак и полипы располагаются в разных отделах. Сначала производится радикальная операция по поводу рака, затем удаление полипа эндоскопически или трансанально.

Личный вклад автора в получение результатов. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал, изучены ближайшие и отдаленные результаты. Собственные наблюдения автора основаны на тщательном изучении клинических данных, результатов эндоскопических, лучевых и морфологических исследований у курируемых больных. Автор принимал непосредственное участие в выполнении полипэктомии. Автор лично апробировал методику трансанальной полипэктомии с помощью ранораспшрителя М.И.Прудкова (удостоверение на рационализаторское предложение № 1688 от 10.06.2004 г). Автор лично выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода хирургического лечения полипов толстой кишки"

100 Выводы

Практические рекомендации

1. С целью своевременного выявления полипов, всем больным с жалобами на дискомфорт со стороны толстой кишки (запоры, поносы, тенезмы, кровянистые выделения из прямой кишки, абдоминальный болевой синдром) следует выполнять скрининговые исследования (гемоккульттест, фиброколо-носкопия).

2. Все полипы толстой кишки должны быть удалены, так как их удаление является важной мерой профилактики колоректального рака. При выявлении полипов толстой кишки необходимо выполнять их морфологическую верификацию, что является основным критерием выбора метода лечения полипов.

3. Установление диагноза полипа толстой кишки следует рассматривать как показание к выполнению полипэктомии (эндоскопической или трансанальной). Тотальная биопсия полипа является способом получения материала для окончательного морфологического исследования. При подтверждении диагноза гиперпластического, тубулярного, тубулярно-ворсинчатого или ворсинчатого полипа она является адекватным методом лечения.

4. Методика трансанальной полипэктомии с применением ранорас-ширителя М.И.Прудкова является более эффективной для удаления полипов прямой кишки, чем традиционная трансанальная полипэктомия, особенно при крупных (более 25 мм в диаметре) и высокорасположенных (от 7 до 10 см) полипах, так как она обеспечивает адекватный оперативный доступ и удобство для хирургических манипуляций.

5. Обнаружение в полипах очагов аденокарциномы с инвазивным ростом в базальную мембрану слизистой оболочки толстой кишки является прямым показанием к выполнению радикального оперативного вмешательства. При сочетании рака толстой кишки и полипов (доброкачественных или с очагами поверхностной малигнизации в области верхушки или тела), необходимо сначала выполнить резекцию отдела толстой кишки с опухолью, а затем эндоскопическую или трансанальную полипэктомию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Отман, Арафат Ибрагим Арафат

1. Абдрашитов P.P., Шолин Н.В., Файнштейн Ф.В. и др. Расширенные, комбинированные и сочетанные операции в лечении рака прямой кишки // Проблемы колопроктологии. - 2000. - вып. 17. - С. 249-251.

2. Абдурасулов Д.М. Рентгенодиагностика заболеваний прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. М., 1953. - С. 46-55.

3. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е. Первичные множественные опухоли. Ташкент: Медицина, 1968. - Т. 1. - 652 с.

4. Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колопроктологии. М., 2003. - С. 213-216.

5. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М., 2000.- 200 с.

6. Алешкина С.М., Андреев А.Л., Петров С.И. и др. Лапароскопическая хирургия при опухолях прямой и ободочной кишки // Вестн. хир. -1999.-№5.-С. 65-66.

7. Алипьев В.Ю., Филон А.Ф. Хирургическое лечение сочетанных заболеваний аноректальной области // Проблемы колопроктологии: Сб. науч. тр.-М., 1998.-С. 13-16.

8. Аминев A.M. Лекции по проктологии. М.: Медицина, 1969. - С.26.30.

9. Аминев A.M., Мордовии О лечении полипоза толстого кишечника клизмами из чистотела // О болезнях прямой и толстой кишок: Сб. науч. тр.-М., 1956.-С. 70-75.

10. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М.: Медпракти-ка. 2002. - С. 20-27.

11. Анахасян В.Р., Ковалев А.И., Старченко В.А. Наш опыт хирургического лечения больных раком ободочной кишки // В кн.: Хирургия ободочной кишки. Уфа, 1976. - С. 43-44.

12. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. М., 1987. - С. 237-247.

13. Арегви М.Е., Саккиер Дж. М. Малоинвазивная колопроктология // Пер. с англ. М.: Медицина. - 1999. - 275 с.

14. Ачкасов С.И., Саламов К.Н., Капуллер Л.Л. и др. Запоры при аномалиях и положении толстой кишки у взрослых // Росс. ж. гастроэнт., ге-патол. колопроктол. 2000. - № 2. - С. 58-63.

15. Баженова А.П., Островцев Л.Д. Рак толстой кишки. М.: Медицина. - 1969. - С. 224-250.

16. Барсуков Ю.А., Кныш В.И., Голдобенко Г.В. и др. Сфинктеросо-храняющие операции при комбинированном лечении нижнеампулярного рака прямой кишки // Рос. онкол. журн. 2000. - № 5. - С. 18-22.

17. Белоус Т.А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. - № 4. - С. 50-56.

18. Белоусова Е.А. Воспалительные заболевания толстой кишки как предраковые состояния // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. -№ 4. - С. 56-64.

19. Бердов Б.А., Цой А.Ф., Юрченко Н.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. М.: Медицина. - 1986. - С. 272.

20. Бондарь Г.В., Барсуков Ю.Ф., Башеев В.Х. Органосохраняющие резекции прямой кишки при раке // Хирургия. 1998. - № 11. - С. 12-15.

21. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э. и др. Выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака ее нижнеампулярного отдела, распространяющегося на заднепроходный канал // Клин. хир. -1998.-Т. 5.-С. 13-15.

22. Бочков Н.П. Генетические основы болезней кишечника // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 1999. - № 6. - С. 7-14.

23. Брайцев В.Р. Заболевания прямой кишки. М.: Медгиз. - 1952.1. С. 48.

24. Бронштейн A.C., Ривкин В.Л., Луцевич О.Э. Лапароскопическая хирургия // Межд. мед. журнал. 1998. - № 3. - С. 203-208.

25. Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Смирнов А.Б. Возможности диагностики и выбор тактики лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки // Акт. пробл. колопроктологии. 1993. - С. 78-80.

26. Ванин А.И. Программа активного выявления, современного лечения и диагностического наблюдения, больных предраком и ранним раком толстой кишки // Проблемы колопроктологии: Сб. науч. тр. М., 1998. - С. 154-155.

27. Вахрушева С.С., Климентов М.Н., Шульгин В.П. Амбулаторное лечение больных с малигнизированными полипами дистальных отделов толстой кишки // Хирургия. 1990. - № 12. - С. 63-64.

28. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. Диагностика и лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы // Российский онкологический журнал. 1999. - № 6. - С. 47-54.

29. Веселов В.В., Орлова Л.П. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки // Колопроктология. 2004. - № 2. - С. 40-45.

30. Веснин А.Г. Особенности ультразвукового исследования и эхо-симеотики опухолевых заболеваний // Тез. Всеросс. симпозиума «Эхография в онкологии» Л., 1990. - С. 15-16.

31. Вияшку И. Диагностика и хирургические проблемы рака ободочной и прямой кишки. // Хирургия. 1993. - №12. - С. 35-39.

32. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакина Ф.И. Трансанальная эн-домикрохирургия в лечении эпителиальных новообразований прямой кишки (первый опыт применения) // Анналы хирургии. 1999. - № 6. - С. 129-133.

33. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Сорокин Е.В. Трансанальный эндохирургический метод удаления опухолей прямой кишки // Хирургия. 2003. - № 10. - С. 59-63.

34. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов CA. и др. Лапароскопические операции при колоректальных заболеваниях // Эндоскоп, хир. 1996. -№ 3. - С. 9- 14.

35. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С, Шелыгын Ю.А. и др. Выбор метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки // Хирургия. 1996. -№ 1.-С. 87.

36. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Возможности KT в исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Вопр. онкол. -1981.-№ 10.-С. 3-10.

37. Гарин A.M. Рак толстой кишки: современное состояние проблемы. М.: Рича. - 1998. - 58 с.

38. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999. 290 с.

39. Гордон Ф.Х. (Ph. Gordon). Малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний аноректальной области // В кн.: Малоинвазивная колопроктоло-гия. М.: Медицина. 1999. - С. 59-80.

40. Двойрин В.В., Аксель У.М., Трапезников H.H. Статистика злокачественных образований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. -М., 1995.-231 с.

41. Демин В.Н., Мартынюк В.В. К хирургии рака ректосигмоидного отдела кишки // Вопр. Онкол. 1976. - № 10. - С. 79-81.

42. Демьянов В.Н. Эндоскопическая полипэктомия в лечение диффузного полипоза толстой кишки // Автореф. дис. . к.м.н. М., 1989. 18 с.

43. Джумабаев Б.Ш. Ранняя диагностика и лечение полипов толстой кишки с отдаленными наблюдениями. -М., 1999. С. 345-360.

44. Долецьсий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова O.A. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей. М.: Медицина. - 1984.-280 с.

45. Дыхно Ю.А., Корчагина Е.Л., Рыкованов H.A. и др. Комплексная диагностика рака прямой кишки // В кн.: Тез. докл. Всесоюзного симпозиума

46. Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки». Д., 1984.-С. 20-21.

47. Ежова Г.И., Кузьмин А.И., Марков Е.В. Малигнизированные полипы прямой и ободочной кишки // Проблемы проктологии: Сб. науч. тр. -М, 1980. С. 95-97.

48. Елисеева М.В. и др. В сб. Проблемы колопроктологии. Иркутск, 1999. - С. 304-305.

49. Жандарова А.Ф.у Куницина Т.А. Интраоперационное применение цитологического метода для уточнения стадии опухолевого процесса // Тез. Докл. Всеросс. съезда онкологов. Омск, 1980. - С. 49-51.

50. Загрядский Е.А. Лечение осложненного колоректального рака. Сб. Проблемы колопроктологии. М., 2000. С. 311-314.

51. Заремба A.A. Клиническая колопроктология. Рига, 1987. - 150с.

52. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак // Росс. ж. гастроэнт., гепа-тол., колопроктол. 1999. - № 9. - С. 67-72.

53. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология нового века // Тер. архив. 2001. - № 8. - С. 33-37.

54. Иноятов И.М., Смирнов А.Б., Мартынова НЮ. Хирургическая тактика при ворсинчатых опухолях прямой и ободочной кишок // Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике. Тез. докл. научно-практ. конф. - М., 1992. - С. 239-241.

55. Иншаков Л.Н., Хурцилава О.Г., Кузьмин-Крутецкий М.И., Зубовский Ю.Ю. Возможности оперативной эндоскопии желудочно-кишечноготракта // Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике: Сб. науч. тр. СПб., 1996. - С 85-93.

56. Капуллер JI.JL, Горбешко Т.П., Беляев М.В. Морфологические особенности развития гиперпластических полипов толстой кишки // В сб. Проблемы проктологии. М., 1983. - С. 79-83.

57. Клейн К.В., Лахин A.B. Трехлетний опыт использования лапароскопических методов в колопроктологии // Эндоскоп, хир. 1998. -№ 1. - С. 23.

58. Клиническая оперативная колопроктология. Под ред. В.Д.Федорова, Г.И.Воробьева, В.Л.Ривкина. М., 1994. - С. 34-68.

59. Коган Е.А. Автономный рост и прогрессия опухолей // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. - № 4. С. 45-50.

60. Костромина К.К., Одарюк Т.С., Царьков Н.В. и др. Комплексное лечение рака прямой кишки // Акт. пробл. колопроктологии. Иркутск, 1999. -С. 159-161.

61. Кузьмин-Крутецкий М.И. Возможности эндоскопии в лечении малигнизированных полипов и поверхностных типов раннего рака толстой кишки // СПб. Ж. Амбулаторная Хирургия. 2003. - № 2 (10). - С.38-40.

62. Кузнецов С.М. Полипы толстой кишки. 1987. С. 56-73.

63. Кузнецов С.М., Лужнов К.В., Лужнов Н.П. Клинико-морфологическая характеристика ворсинчатых опухолей толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы IV Всероссийской конф. с межд. участием. Иркутск, 1999. - С. 138-140.

64. Лазарев И.М. . Цитологическая диагностика заболеваний прямой кишки. Кишинев: «Штиинца», 1980. С 87-95.

65. Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. Неспецифические колиты. М.: Медицина, 1980. - 280 с.

66. Левшин В.Ф., Заридзе Д.Г. К вопросу о выделении «групп риска» при ранней диагностике злокачественных опухолей // Вопр. онкол. 1990. -Т. 36. - № 3. - С. 286-290.

67. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии // Пер. с англ.- Москва-СПб., 1999. 1023 с.

68. Максимова Л.В., Чернышова Н.Г. Возможность цитологического метода исследования при полипах толстой кишки // Проблемы проктологии: Сб. науч. тр. М., 1985. - С. 90.

69. Малиновский H.H., Решетников Е.А., Кобцева Л.Ф., Воронцева Л.П. Нужно ли удалять полипы толстой кишки // Хирургия. 1987. - № 1. - С. 80-82.

70. Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки // Практическая онкология. М., 2002. -С.77-81.

71. Мартынюк В.В. Рак ободочной кишки: заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг // Практ. онкология. 2000. - № 1. - С. 3-9.

72. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг). Практическая онкология: избранные лекции. -СПб., 2004. С. 151-161

73. Мельников P.A., Симонов H.H. Рак толстой кишки // В кн.: Общая онкология. Под ред. Н.П. Напалкова. Л.: Медицина. - 1989. - С. 536-546.

74. Мерабишвили В.М. Численность и динамика контингентов онкологических больных в Санкт-Петербурге. Основные показатели онкологической помощи больным // Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге. СПб., 1996. - С. 129-138.

75. Милитарев Ю.М. Частота распространения болезней прямой и ободочной кишки среди населения. Здравоохр. Росс. Фед. - 1981. - № 1. - С. 27-30.

76. Ниватвонгс С. В. Малоинвазивная колопроктология // М.: Медицина. 1999. - С. 81-112.

77. Огнерубов H.A. Маркеры злокачественных опухолей // Воронеж: Инфа.- 1996.-51 с.

78. Петров В. П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки и их хирургическое лечение // Хирургия. 1994. - № 10. - С. 17-20.

79. Подтяжкина Л.Ф., Семенова Е.В. Эндоскопическое лечение полипов толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: Сб. науч. тр. Самара, 2003. - С. 279-280.

80. Покровский Г.А., Стрекаловский В.П., Кузьмин А.И. Полипэкто-мия из ободочной кишки. Результаты, опасности, осложнения // Хирургия -1976. № 3. - С. 132-136.

81. Потехин A.B., Петров В.П., Лазарев Г.В. и др. Хирургическое лечение ворсинчатых опухолей толстой кишки // Пробл. колопроктологии. -2000. -№ 17.-С. 395-399.

82. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки // Практическая онкология: избранные лекции. СПб., 2004. - С. 162-167.

83. Прудков М.И., Ходоков В.В. Очерки лапароскопической хирургии // Свердловск, 1989. —142 с.

84. Рак ободочной и прямой кишки // Под ред. Кныша В.И. М.: Медицина, 1997. - С. 236-254.

85. Ривкин В.Л., Иноятов И.М., Славин Ю.М., Людоговская Л.А. Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок // Москва, 1969. -250 с.

86. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн A.C., Ан В.К. Руководство по колопроктологии // М., 2004. 488 с.

87. Ривкин В.Л., Бронштейн A.C., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М., 2001. 300 с.

88. Ривкин В.Л., Кирьянов И.В., Никитин A.M., Лукин B.B. Полипы и полипоз толстой кишки // М.: Медпрактика. 2005. — 151 с.

89. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. Изд. 2-е. М.: Медицина. - 1968. С. 36-57.

90. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин A.C. Эндоскопия органов брюшной полости. М.: Медицина. - 1977. - 247 с.

91. Сажин В.П., Савельев В.М., Жаболенко В.П., Носов А.Ю. Лапароскопические вмешательства при заболеваниях прямой и ободочной кишок // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 6. - С. 37.

92. Севастьянов С.И., Воробьев Г.И. Диагностика и хирургическое лечение рецидивов рака прямой кишки // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 23-26.

93. Скрининг колоректального рака. Круглый стол // Росс. ж. гастро-энт., гепатол., колопроктол. 2002. - № 4. - С. 64-73,

94. Славин Ю.М. Ворсинчатые опухоли прямой и толстой кишки // Дис.Кан. М., 1955. 20 с.

95. Тихонов И.А., Камаева Д.К. Эффективность клинической оценки и биопсии при определении малигнизации ворсинчатых новообразований толстой кишки // Сб. Проблемы проктологии. М., 1985. - С. 87-90.

96. Ткачева Г.А., Пророков В.В., Чинарева И.В., Шабаров В.Л. Использование тестов на скрытую кровь и раково-эмбрионального антигена при профилактическом обследовании населения // Хирургия. 1987. - № 9. - С. 16-20.

97. Топузов Э.Г. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости при раке толстой кишки. // Вестн. хир. 1989. - № 12. - С. 76-78.

98. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Абдулаев М.А. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью: Диагностика, лечение, реабилитация. СПб., 1997. - 154 с.

99. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). М., 2001. - С. 34-67.

100. Федоров В. Д., Одарюк Т.С., Ривкин B.JI. Рак прямой кишки. -М.: Медицина. 1987. - С. 145-150.

101. Фёдоров В.Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки // Хирургия. -1987. № 1. - С. 82-88.

102. Федоров В.Д., Стрекаловский В.П., Капуллер JI.JI. , Хаханова М.В. Результаты удаления малигнизированных полипов толстой кишки // Вопросы онкологии. 1986. - Т. ХХХП. - № 5 - С. 84-90.

103. Фролов С.А. Лапароскопические операции на прямой кишке // Автореф. Дис. д-ра мед. наук. М. - 2000. - С. 13-17.

104. Ханкин С.Л. Клинико-эндоскопическая оценка возникновения и развития эпителиальных новообразований толстой кишки: Автореф. дисс. доктор мед. наук. М., 1992. - 25 с.

105. Холдин С.А. Злокачественные новообразования прямой кишки //М., 1955.-360 с.

106. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки // М.: Медицина, 1977. С. 25-32.

107. Царьков П.В., Одарюк Т.С., Капуллер Л.Л. и др. Интерсфинктер-ный подход в лечении наданального рака прямой кишки // Высокие технологии в онкологии. Казань, 2000. - Т. 2. - С. 266-267.

108. Чиссов В. И., Старинский В. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 году // Москва, 2001. 175 с.

109. Шабанов A.M., Доманин A.A. Морфологическая диагностика ворсинчатых опухолей толстой кишки // Методические рекомендации. — Тверь, 2000. С. 143-145.

110. Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишок // Атлас под ред. В.Д. Федорова. М.: Медицина. - 1978. - 183 с.

111. Яицкий H.A. Опухоли толстой кишки // М., 2004. С. 372.

112. Яковлев Н.А. Атлас проктологических заболеваний // М.: Медицина. 1976. - 88 с.

113. Якутии Н.А., Горбань В.А., Зозуля М.В. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака толстой кишки на диагностическом этапе // Сб. Проблемы колопроктологии. М., 2002. - С. 502-507.

114. Якушенко В.Я., Попов Г.П. Криохирургия в лечении опухолей прямой кишки // Проблемы проктологии. М., 1992. - Вып. 13. - С. 178-180.

115. Adloff М., Arnaud J.R, Oilier J.C., Schloege 1М., Krieg В. Les recidives loco-regionales apres chirurgie du cancer du rectum. // Lyon chin 1987. - V. 83, № 6. - P. 227-229.

116. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European Union. Vienna, 1999.

117. Allegra C, Grem J. Antimetabolites // Cancer, Principles and Practice of Oncology 5th edition / De Vita V, Helman C, Rosenberg S. (eds.). Philadelphia: Lippincott-Raven. - 1997. - P. 432-452.

118. American Joint Committee on Cancer. Manual for staging of Cancer. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lipincott, 1983.

119. Andren L., Frieberg S., Welin S. Roentgen diagnosis of small polyps in the colon and rectum // Acta Radiológica. 1955. - Vol. 43, № 2. - P. 201-208.

120. Antonsen H.K., Kronberg O. Early complications after low anterior resection for rectal cancer using the EEAV Stapling device. A prospective trial. // Dis. Colon Rectum. 1987. - Vol. 30, № 8. - P. 579-583.

121. Bailar J.C. and Smith E.M. Progress against cancer? // N. Engl. J. Med., 1986. - № 314. - P. 1226.

122. Balthazar E.J., Megibow A.J., Hulnick D.N., Naidich. D.P. Carcinoma of the colon: Detection and Preoperative Staging by CT. // Amer. J. Roentgenol. 1988. - Vol. 150, № 2. - P. 171-173.

123. Barent J.L. AGA technical review of anorectal testing // Gastroenterology. 1999. - 116. - P. 735-60.

124. Bayless T.H.M., Yardley J.H. Риск развития рака толстой кишки при язвенном колите. //В кн.: Гастроэнтерология: Толстая кишка. Пер. с англ. Под ред. Дм. Александер Вильямса, Х.Дж. Биндера. Москва: Медицина, 1988.-С. 114-133.

125. Berry D.P., Clark P., Hardcastle J.D., Vellacot K.D. Randomized trial of the addition of flexible sigmoidoscopy to fecal occult blood testing of colorectal neoplasia population // Brit. J. Sutg. 1997. - N. 84. - P. 1274-4.

126. Beynou J. The preoperative staging of rectal cancer: transrectal ultrasound or computed tomography // Colon. Proctology. 1986. - vol. 8, № 5. - P. 301.

127. Bingham S.A., Willias D.R.R., Cummings J.H. Dietary fibre consumption in Britain new estimates and their relation to large bowel cancer mortality // Br. J. Cancer. 1985. - Vol. 52, № 3. - P. 399-402.

128. Bleiberg H., Buise M., Van Den Heule В., Galand P. Cell-cycle parameters and prognosis of colorectal cancer // Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 1984;. -Vol. 20, N1.-P. 391-316.

129. Boyle P., Zaridze D.G., Smans M. Disruptive epidemiology of colorectal cancer // Int. J. Cancer. 1985. - Vol. 36, № 1. - P. 9-18.

130. Bozzetti F., Mariani L., Miceli R. et al. Cancer of the low and middle rectum: local and distant recurrences, and survival in 350 radically resected patients // J. Surg. Oncol. 1996. - Vol. 62, N 3. - P. 207-213.

131. Bragg D.G. State-of the-art assessment. Diagnostic oncologic imaging // Cancer (Philad.). 1989. - Vol.64, № 1. - P. 261-265.

132. Bresnihan E.R., Simpkins KC. Villous adenoma of the large bowel: benign and malignant // Brit. Radiol. 1975. - Vol. 48, № 7. - P. 801-806.

133. Brooke J.R. Ultrasound Imaging Techniques in Cancer Management // In Cancer Principles and Practice of Oncology. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (Eds). 1997. - 5 th. Ed.: J.B. Lippincott Co. Philadelphia. - P. 669-672.

134. Buess G.F., Raestrup H. Transanal endoscopic microsurgery. Laparoscopic and endoscopic surgery in oncology // Surg. Oncol. Clin, of N. Amer. -2001. Vol. 10, N 3. - P. 709-731.

135. Burany B., Biro G., Preajski M. Uspeksnost i rentabilnost hemoccult-screeninga u gradu ada // Libri oncol. 1987. - Vol.16, № 2. - P. 93-98.

136. Butch R.J., Stark D.D., Wittenberg J. et al. Staging Rectal cancer by MR and CT // AIR. 1986. -Vol. 146. - P. 1155-1160.

137. Butt J.N., Lennard-Jones J.E., Ritchie J.K. A practical approach to the risk of cancer in inflammatory bowel disease: reassure, watch, or act. // Med. Clin. N. Amer. 1980. - Vol. 64, № 9. - P. 1203-1220.

138. Caletti G., Fusardi P. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 2000. -N 2.- 158 p.

139. Cali R. Cumulative incidence of metachronous colorectal cancer // Dis. Colon and Rectum, 1993. N 36. - 338 p.

140. Carditello A. Proctologic day-surgeiy // Chir. Ital. 2001. - № 53. - P. 219-24.

141. Caruso U., Venafro A., Jinnta S. et al. Costi el effecacia dello screening del cancro del colon-recto // Mut. Oncol. 1993. - Vol. 13. - № 4. - P. 166-168.

142. Celestino A. Adenoma of the colon and rectum. Revista de gastroen-terol // Mexico, 1995. N 15. - P. 224-9.

143. Chapman T. Colorectal cancer screening // Eur. Radiol. 1999. - N. 9. -P. 4-781.

144. Chen Laparoscopic colectomy for benign colorectal disease // Surg. Endoscopy. 1988. - Vol. 12, N. 12. - P. 139-400.

145. Clark J., Bankoff M., Carter B., Smith TJ. The use of computerized tomography scan in the staging and follow-up study of carcinoma of the rectum // Surg. Gynecol Obstet. 1984. - Vol. 159, N 1. - P. 335-342.

146. Clark J.C, Collan Y, Eide T.J., et al. Prevalence of polyps in autopsy series from areas with varying incidence of large-bowel cancer // Int. J. Cancer. -1985. Vol. 36, № 2. - P. 179-186.

147. Cohen S.M., Nogueras J.J., Wexner S.D. Laparoscopic colorectal surgery // South. Med. 1994. - Vol. 87, N. 9. - P. 522-5.

148. Colorectal Cancer Screening // Amer. Ass. Gastroenterology. 1996. -N. 111.-P. 1381-1384.

149. Conte C.C., Welch J.P., Tennant R., Forouhar F., Lundy J., Bloom C.P. Management of Endoscopically Removed Malignant Colon Polips // J. Surg. Oncol. 1987. - Vol. 36, № 1. - P. 116-121.

150. Copeland E.M., Miller L.D., Jones R.S. Prognostic factors in carcinoma of the colon and rectum // Am. J. Surg. 1968. - Vol. 116, № 6. - P. 875-880.

151. Cotran R. S. et al Robbins pathologic basis of disease. 5th ed. // Philadelphia, W. B. Saunders company. - 1995. - P. 809-818.

152. Cotton P. Weak Date Mire Colon Screening Debate // JAMA 1991. -№ 3. - P. 1502-1503.

153. Dales L.G., Friedman CD., Viy H.K., Grossman S., Williams S.R. A case-control study of relationship of diet and other traits to colorectal cancer in American blacks // Amer. J. Epidemiol. 1979. - Vol.109, № 2. - P. 132-144.

154. Deans G.T., McAleer J. J., Spence R.A. Malignant anal tumors // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, N 4. - P. 500-508.

155. Debinski H., Love Sh., Spigelman A., Phillips R. Colorectal polyps counts and cancer risk // Gastroenterology. 1996. - Vol. 10, № 4. - pp. 1028-30.

156. Decarli A., LaVeccio C, Negri E., Cislaghi C. Cancer mortality in young adults: Italy 1955-1985 // J. CancerRes. Clin. Oncol. 1990. - Vol. 16, № 2. -P. 215-219.

157. Deyhle P. Dickdarm Karzinom // Schweiz. Apoth. Ztg. 1975. - Vol. 113.-P. 491-508.

158. Diamant N.E., Kamm M.A., Wald A., Whitehead W.E. American Gastroenterological Assosiation Medical Position Statement on Anorectal Testing Techniques // Gastroenterology. 1999. - Vol. 116, N. 3. - 732-760 pp.

159. Diamante M., Bacon E. Primary multiple malignancy of the colon and rectum: report of 230 cases // Dis. Colon and Rectum. 1966. - Vol. 9, № 6. - P. 441-446.

160. Doci R., Andisio R.A., Bozzetti F., Gennary L. Actual role of Hart-mann's resection in elective surgical treatment for carcinoma of rectum and sigmoid colon // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. - Vol. 163, № 1. - P. 59-63.

161. Domergue J., Ismail M., Astre C, Saint-Albert B., Joyeux H, Solassol C, Pujol H. Colorectal carcinoma in Patients Younger then 40 years of age // Cancer. 1988. - Vol. 61, № 5. - P. 835-840.

162. Doniec J.M. Endoscopy removal of large colonic polyps // Dis. Colon Rectum. 2003. - № 46. - 340-4 pp.

163. Donini L, Rubbini M., Virgili T, Guerrera C, Scaico G.B. II ruolo dei markers nella stadiazione delle neoplasie gastroenteriche // Atti Societa Italrana Chirurgia; YXXXYI Congr. Rome, October 10th-14th 1984. Pozzi Ed. - P. 427438.

164. Dukes C.E. Diseases of colon and rectum // Ann. Surg. 1958. - Vol. 84, N1.-P. 413.

165. Fearon E. and Vogelstein B. A Genetic Model for Colorectal Tumori-genesis // J. Cell. 1990. - N 61. - P. 759-767.

166. Eide T.J. Risk of colorectal cancer In adenoma bearing individuals within a defined population // In. Cancer. 1986. - Vol.38, N 92. - P. 173-176.

167. Enker W.E. Total New Golden Standard of surgery for rectal cancer // Ann. Med. 1997. - Vol. 42, N 2. - P. 127-133.

168. Faivre J., Tazi M.A. Fecal occult blood screening and reduction of colorectal cancer mortality; a case control study // Brit. J. Cancer. 1999. - Vol. 79.-P. 680-683.

169. Farinon A.M., De Masi E., Percudani M., Stroppa I., Nardi F. Dyspla-sia-carcinoma Sequence in Diminutive Polyps of the Large Bowel // Ital. J. Surg. Sci. 1988. - Vol. 18, N. 91.-P. 35-40.

170. Feczko PL, Halpert R.D. Limiting overhead views in double-contrast colon examinations does not affect diagnostic accuracy // Gastrointest. Radiol. -1987. Vol. 12, N. 92.-P. 175-177.

171. Fenlon H.M., Nunes D.P., Clarke P.D., Ferrucci J.T. Colorectal neoplasm detection using virtual colonoscopy // Gut, 1998. N 43. - P. 806-811.

172. Ferucci J., Fenlon A. Virtual colonoscopy in colorectal polyp detection // Eur. Radiol., 1999. Vol. 9, N 4. 780 p.

173. Fielding G., Lumley J., Natanson L. et al. Laparoscopic colectomy // Surg. Endosc. 1997. -Nil.- 745-9 pp.

174. Fischel R.E., Dernier R. Multifocal Carcinoma of the large intestine // Clin. Radiol. 1975. - Vol. 26, N 94. - P. 495-498.

175. Fitzgibbons R.J., Lynch H.T., Stanislav G.V. et al. Recognition and Treatment of Patients with Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer (Lynch Syndromes I and II) //Ann. Surg. 1987. - Vol. 1, N 93. - P. 384-389.

176. Foley D.P., Dunne P., O'Brien M., Grove J., Lennon J.R. Left sides colonoscopy as screening procedure for colorectal neoplasia in asymptomatic volunteers a 45 years // Gut. 1987. - Vol. 28, N 910. - P. 1367.

177. Frager D.H., Frager J.D., WolfE. L, Beneventano T.C Problems in the colonoscopic localization of tumors. Combined values of the barium enema // Gas-trointest. Radiol. 1987. - Vol. 12, N 94. - P. 343-346.

178. Frost R.A. Colorectal cancer screening in UK // Eur. Radiol., 1999. -N4.-781 p.

179. Galanduik S., Fazio V.W., Jagelman D.G. et al. Villous and tubolovil-lous adenomas of the colon and rectum // An. U. Surg. 1987. - Vol. 153, N 91. -P. 41-49.

180. Gilbertsen V.A., Mcffiigh R., Schuman Z., Williams S.E. The earlier detection of colorectal cancer. A preliminary report of the results of the accult blood study // Cancer. 1980. - Vol. 45. - P. 2899-2901.

181. Graham S., Dayal M., Swanson M., Mettleman A., Wilkinson G. Diet in the epidemiology of cancer of the colon and rectum // JNCI. 1978. - Vol. 61, № 3. - P. 709-714.

182. Griska P. V., Conen A.M. Screening Asymptomatic Patients at High Risk for Colon Cancer with Full Colonoscopy // Dis. Colon Rectum. 1987. - Vol. 30,№ l.-P. 18-20.

183. Guenaga K.F. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery (Cochrane Review), in the Cochrane Library, Issue 2. 2003. - Oxford Update Software.

184. Guillem J., Paty Ph., Cohen A. Surgical treatment of colorectal cancer // Cancer J. Clin., 1997. Vol. 47, N 2. - 113-128 pp.

185. Hart A.R., Wicks A.S., Mayberry Jf. Colorectal cancer screening in asymptomatic populations // Gut. 1995. - 36. - P. 590-596.

186. Heintz A., Morschel M., Junginger T. Comparison of results after transanal endoscopic microsurgery and radical resection in TI cfrcinoma of the rectum // Surg. Endoscop. 1998. - N 12. - P. 1145-1148.

187. Herrera-Ornelas L., Justimiuno J., Castello N., Petrelli N.J., Stulc J.P., Mittelman A. Metastases in small Lymph Nodes from Colon Cancer // Arch. Surg. 1987.-Vol. 122, N911. -P. 1016-1020.

188. Hunerbein M., Below C, Schlag P.M. Three-dimensional endorectal ultrasonography for staging of obstructing rectal cancer // Dis. Colon Rectum. -1996. Vol. 39, N 6.-P. 636-641.

189. Hunt R., Rooney P.S., Hardcastle J.D., Armitage N.S. Endoscopic screening of relatives of patients with colorectal cancer // Gut., 1998. N 42. - 7175 pp.

190. Imperiale T., Wagner D., Lin Ch. Et al. Risk of advanced proximal neoplasm in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings // New Engl. J. Med., 2000. Vol. 343. - N 3. - 169 p.

191. Ioksimovik N., Serafimoskis V., Neshkovski M. a. o. Evaluation of endosonography for the diagnosis of rectal cancer // Endoscopy. -1996. Vol. 28, N8.-P. 10.

192. Jang Y. Colorectal cancer in familial adenomatous polyposis // Dis. Colon Rectum, 1997. N 40. - 312 p.

193. Jean Faivre Screening for colorectal cancer: who, when, how? 3 International conference, June 7-9, 2001. —Dublin (Ireland), 2001. P. 13.

194. Johnson C.D., Ahquist D.A. Computed tomography colonography (virtual colonoscopy): a new method of colorectal screening // Gut, 1999. N 44. -301-305 pp.

195. Kozuki T., Tsuneyochi M. Villous tumor of the colon and rectum // Pathology Intern., 1999. N 49. - 374-82 pp.

196. Ladenheim J. et al. Effect of Sulindac on Sporadic Colonic Polyps I I Gastroenterology, 1995. N 108. - 1083-1087 pp.

197. Lehner Th., Herfarth Ch. Chirurgische standars in der Therapic des Kolokarzinons // Acta Chir. Austr. -1995. Bd. 27, N 4, Suppl. 115. - P. 8-9.

198. McKenna R.I. Screening for Colorectal Cancer // West J. Med. -1983. Vol. 139, № 3. - P. 362-363.

199. Levin T.R., Atkin W.S. Colonoscopic screening of women for colorectal neoplasia // N. Engl. J. Med. 2005. - N. 353. - P. 844-846.

200. McKenna R.I. Screening for Colorectal cancer // West J. Med. 1983. -Vol. 139, N. 3. - P. 844-846.

201. Melega E., Pucciarelli S., Marchesin R. et al. Functional and ma-nometrial changes in patients with total mesorectal excision and straight VS Colonie J-pouch reconstruction for rectal carcinoma // Colon-proctology. 1999. - Vol. 21,N5.-P. 231.

202. Mentges B., Buess G., Schafer D et al. Local Therapy of rectal tumors // Dis. Colon Rectum. 1996. - Vol. 39, N 8. - P. 886-892.

203. Menzel. De excrescentlis verrucosocritalis // Acta medicina. 1721. -N18.-P. 78.

204. Michek J., Kubacak J., Lelnicek P. et al. Our results in surgery of colorectal carcinoma // Scr. Med. 1995. - T. 68, N 8. - P. 327-334.

205. Moreaux J., Calala M. Carcinoma of the colon: Long-Term Survival and Prognostic after Surgical Treatment in a Series of 798 Patients //Word. J. Surg. 1987. - Vol. 11, № 6. - P. 804-809.

206. Muto X. K., Sawada T. Small "flat adenoma" of the colon with special reference to its clinic-pathological features // Dis. Colon Rectum. - 1985. - N 28. P. 847-51.

207. Nagasaco K. Differential Diagnosis of Colorectal Diseases \\ New-York. 1982. - P. 365.

208. Neil H. Hyman, Anderson P., Blasyk H. Hyperplasic Polyposis and the Risk of Colorectal Cancer, Diseases of the Colon & Rectum // Springer-Verlag New York, LLC. Dec 2004. -Vol. 47. - Issue 12. - P. 2101 - 2104.

209. Neil H. Hyman, P. Anderson and H. Blasyk Diseases of the Colon and Rectum // Springer-Verlag New York, LLC. 2004. - Vol. 47. - № 12. - P. 2101-2104.

210. Neuent A. J. Role of sigmoidoscopy in screening for colorectal cancer: a critical review // Salvador Gastroenterology. 1998. - Vol. 95, № 2. -P. 492-499.

211. Nichols R.L. et al. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 24,N4.-P. 609-619.

212. Nishimori H., Sasaki K, Hirata K, Natori H. The value of endoscopic ultrasonography in preoperative evaluation of rectal cancer // Int. Surg. 1998. -Vol. 83,N2.-P. 157-160.

213. Oft D.J., Scharing E.S., Chen J.M., Gelfand D.W. Positive predictive value and posttest probability of diagnosis of colonic polyp on single-and-double-contrast barium enema // Amer. J. Roentgenol. 1989. - Vol.153. N 94. - P. 735739.

214. Orfine S., Bauer J., Hattis M., Kreel J. Dysplasia and Inflammatory bowel disease: worth waiting? // Dis. Colon Rectum, 1999. Vol. 42, N 4. - P. 23.

215. Ott D.J., Scharing E.S., Chen J.M. et al. Barium enema examination sensitivity in detecting colonic polyps and carcinomas // Sth. Med. J. 1989. - Vol. 82,N92.-P. 197-200.

216. Palmer M.L., Hemera L., Petrelll N.J. Colorectal adenocarcinoma in Patients Less Than 40 years of Age // Dis. Colon. Rect. 1991. - Vol. 34, № 4. - P. 343-347.

217. Parithivel V.S., Pandya O.P., Cent PH. Which One First? Barium Enema or Colonoscopy // Amen Surg. 1989. - Vol. 55, № 7. - P. 418-420.

218. Path R.B., Winawer S.J. Early diagnosis of colorectal cancer // Ann. Rev. Med. 1983. - Vol. 34, N 92. - P. 501-517.

219. Peter J. Morris (Editor), William C. Oxford textbook of surgery // England., Oxford University Press; 2nd edition. 2000. - P. 850.

220. Pickhard PJ. et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults // New Engl. J. Med. 2003. - Vol. 349. - N. 23. - P. 2191-2200.

221. Pignone M. et al. // F General Intern Med. 1999. - N. 14. - P. 432437.

222. Grainger R.G. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th Ed. // London Churchill Livingstone. 2001. P. 747755.

223. Rozen P., Ron E., Fireman Z., Hallak A., Grossman A., Bazortz M., Rattan J., Gilat T. The relatives value of rectal occult Blood Test and Flexible Sigmoidoscopy in Screening for Large Bowel Neoplasia // Cancer. 1987. - Vol. 60,N910.-P. 1967-1972.

224. Rullier E., Zerbib F., Laurent C. et al. Inter sphincter resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer // Dis. Colon Rectum. 1999. - vol. 42, N 9. - P. 1168-1175.

225. Seung Myung Dong, Traverso G. Detecting colorectal cancer in stool with the use of multiple genetic targets // J. Nat. Cancer Inst. 2001. - Vol. 93, № 11.-P. 200-203.

226. Shike W, Winawer S.J., Greenwald P.H. et al. Primary prevention of colorectal cancer: the WHO Collaborating Centre for the Prevention of Colorectal Cancer // Bull World Health Organ. 1990. - 68. - P .377-85.

227. Sollenberger L.L., Eisenstat T.E., Rubin R.J., Salvati E.P. Is Preoperative Colonoscopy Necessaiy in Carcinoma of the Colon and Rectum? // Amer. Surg. 1988. - Vol. 52, № 2. - P. 113-115.

228. Sonnenberg A. Is virtual colonoscopy a cost-effective? // Am. J. Gastroenterol. 1999. - N. 94. - P. 2268-2274.

229. Spinelli P., Dal Dante M. Lasertherapia endoscopia delle neoplasie del colon- retto // Acta Chir. Italica. 1987. - Vol. 43, № 3. - P. 742-743.

230. Stulc J.P., Petrelli N.J., Herrera L., Mittelman A. Colorectal villous and tubulo-villous Adenomas Equal or Greater than Four Centimeters //Ann. Surg. 1988. - Vol. 207, № 1. p. 65-71.

231. Talbot L.C. Colonic polios // Surgery Int. Edition. 1992. - № 18.-P. 182-185.

232. Tate J.J.T., Herbert A., Royle G.T. Histology and cytology compared for the diagnosis of neoplastic lesions detected at colonoscopy // Gut. 1987. -Vol.28, № 10. - P. 1343.

233. Tripp M.R., Morgan T.R., Sampliner R.E., Kogan F.J., Protell R.L., Earnest D.L. Synchronous Neoplasms in Patient with Diminutive Colorectal Adenomas // Cancer. 1987. - Vol. 60, N 97. - P. 1599-1603.

234. Tsuji H., Fukuda S., Satho T. Evalution of colon adenomas and early cancers in a polypectomy series // J. Jap. Soc. Colon-proctology. 1987. - Vol. 40, N. 2. - P. 268-272.

235. Valori Roland M. Evidence of a reduction in colorectal cancer mortality // Lancet. 1997. - Vol. 349. - № 9049. - P. 400-401.

236. Vorobiev G.L, Odariouk T.S., Tzarkov P.V., Sorokin E.V. Gasless transanal endoscopic surgery (TES) as alternative of TEM // Techniques in colo-proctology. 2003. - Vol. 7, Suppl. 1. - P. 12.

237. Wang K.Y., Kimmey M.B., Nyberg D.A. et al. Colorectal neoplasms: accuracy of US in demonstrating the depth of invasion // Radiology. 1987. - Vol. 165, N. 3. - P. 827-829.

238. Weyman P.J., Koehler R.E., Zuckerman G.R. Resolution of angiographic endoscope discrepancies in colon neoplasm // J. Clin. Gastroenterol. -1981. - M. - Vol. 1, N. 3. - P. 89-93.

239. Winawer S.J. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy // N. Eng. J. Med. 1993. - № 329. - P. 1977.

240. Windeler J., Kobbergling J. Colorectal carcinoma and Haemoecult. A study of its value in mass screening using meta-analysis // Int. J. Colorect. Dis. -1987.-N92.-P. 223-228.

241. Zaridze D.G., Muir C.S., McMichael AJ. Diet and cancer: value of different types of Epidemiology studies // Natr. Cancer. 1985. Vol. 7, N. 93. - P. 155-166.

242. Ziegler R.G., Muir C.S., McMichael A.J. Epidemiologic patterns of colorectal cancer // Important advances in oncology 1986 (Devita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.). Philadelphia: Lippincott J.B. - 1986. - P. 209-233.