Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Определение параметров кровотока в диагностике яичниковых образований

РГБ ОД

17 ¡{ЮН 2002

на правах рукописи

СТЕПАНОВ Карен Ильич

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ КРОВОТОКА В ДИАГНОСТИКЕ ЯИЧНИКОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Москва 2002

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель:

Академик РАМН доктор медицинских наук,

профессор Галина Михайловна Савельева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Александр Ильгизирович Давыдов

доктор медицинских наук,

профессор Наталья Владимировна Стрижова

Ведущее учреждение:

Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии

Защита состоится « » 2002 г. на заседании

диссертационного совета К 20807202 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу:

Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан «

»

2002 г.

Ученый секретарь к.м.н. доцент

Сапелкина Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема раннего выявления опухолей яичников чрезвычайно сложна и актуальна и остается одной из важнейших в практической гинекологии. Смертность от рака яичников превышает смертность от более распространенных рака шейки и тела матки вместе взятых. Известно, что рак яичников может быть как первичным, так и вторичным, развиваясь на основе эпителиальных яичниковых образований. Поэтому своевременное выявление и оперативное лечение доброкачественных опухолей яичника является действенной профилактикой злокачественных новообразований (Савельева Г.М. и соавт., 1995; J.R. Carter et al., 1995; Осадчук и соавт., 1996; D.S. Chi et al., 1996; S.R. Goldstein et al., 1996; Адамян Jl.В. и соавт., 1999; Макацария А.Д. и соавт., 1999; Серов В.Н. Кудрявцева Л.И., 1999, Стрижаков А.Н. и соавт., 1999).

Современный этап развития гинекологии характеризуется внедрением новых, высокоинформативных методов исследования. Ведущее место среди них занимает цветное допплеровское картирование (ЦДК). (Fleischer et al. 1993; Goldstein et al. 1995; Kurjak et al 1995, 1996, 2000; Lissoni et al. 1997, Буланов M.H. 1999; Biagiotti et al. 1999; Измайлов P.M. 2000;)

Цель и задачи исследования. Целью работы являлось определение места и значимости ЦДК в алгоритме обследования пациенток с объемными образованиями яичников, совершенствование диагностики яичниковых образований и их характера. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Дать сравнительную оценку показателям ЦДК в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников

2. Определить характерные допплерометрические признаки опухолевидных образований яичников

3. Представить особенности параметров ЦДК при истинных доброкачественных опухолях яичников

4. Выявить отличительные допплерометрические черты злокачественных опухолей яичников

5. Определить место ЦДК в алгоритме обследования пациенток с объемными образованиями яичников.

Методы исследования. В качестве специальных методов обследования, помимо общеклинических, нами применялись следующие специальные методы исследования: ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием (ЦДК), компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), определение СА-125 в сыворотке крови.

Научная новизна. Описан характер васкуляризации различных ретен-ционных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичника, представлены допплерограммы. Определено место ЦДК в алгоритме обследования пациенток с объемными образованиями яичников. Выявлено, что ЦДК в процессе УЗИ позволяет повысить диагностику различных форм яичниковых образований и с 98% точностью выявить злокачественное поражение яичников.

Практическая значимость. Показана высокая информативность использования ЦДК в процессе УЗИ при диагностике, дифференциальной диагностике объемных образований яичников, что имеет решающее значение в выборе метода оперативного лечения (лапароскопия - лапаротомия) и диктует необходимость использования этого метода в клинической практике. Показано, что наиболее важными критериями является локализация очагов васкуляризации, их количество и показатели резистентности в выявленных сосудах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В алгоритме обследования пациенток с яичниковыми образованиями, особенно при подозрении на злокачественный генез, большое значение имеет применение ЦЦК.

2. Использование ЦДК у пациенток с ретенционными яичниковыми образованиями позволяет выявить фазу развития: на начальном этапе развития очаги васкуляризации имеют множественный характер, в процессе инволютивных изменений их количество снижается вплоть до полного отсутствия.

3. Доброкачественные опухоли при ЦЦК характеризуются единичными очагами васкуляризации, преимущественно по периферии. Для злокачественных опухолей яичника в целом характерна множественная васкуляризация, как по периферии, так и в центральных структурах опухоли, с низкими показателями резистентности.

4. Характер васкуляризации доброкачественных опухолей яичника солидного строения существенно не отличается от васкуляризации злокачественных солидных опухолей.

5. Наличие множественных очагов кровотока по периферии и в центральных структурах яичникового образования с низкими показателями резистентности является основанием для отказа от проведения лапароскопии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений Центра планирования семьи и репродукции, городской клинической больницы №31 г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников ГКБ №31 и ЦПСиР.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных пациенток, результатов собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 156 страницах машинописного текста, иллюстрированы 5 таблицами и 21 рисунками. Список литературы включает 193 источника, из них 56 отечественных и 137 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных

Согласно поставленным целям и задачам было обследовано 205 пациенток с объемными образованиями яичников. С учетом окончательно установленного, морфологически подтвержденного диагноза, все больные были разделены на три группы.

В первую группу вошли 88 пациенток с опухолевидными образованиями яичников - фолликулярной кистой - 22, кистой желтого тела -36, эндометриоидной кистой - 26, параовариальной кистой - 4. Во вторую группу включены 94 обследованных с доброкачественными опухолями яичников - простая серозная цистаденома диагностирована у 31, папиллярная серозная цистаденома у 13, муцинозная цистаденома у 8, зрелая тератома у 26, фиброма яичника у 6, текома у 3. Третью группу составили 23 пациентки со злокачественным, пограничным и метастатическим поражением яичников - серозная цистаденома пограничного типа диагностирована у 11 пациенток (у 10 из 11 морфологическая картина характеризовалась единичными фокусами начальной малигнизации), муцинозная цистаденома пограничного

типа (с фокусами начальной малиглизации) - у 2, серозная цистаденокарцинома выявлена у б, причем у 3 высокодифференцированная цистаденокарцинома, у одной цистаденокарцинома средней степени выраженности, низкодифференцироваиная цистаденокарцинома у 2, гранулезоклеточная опухоль у 2, у одной злокачественная опухоль из клеток Лейдига, метастатическая опухоль яичника у2.

Возраст обследованных пациенток колебался от 19 до 81 года, в среднем составив 42,1±1,3 года. Большинство 198 (96,6%) обследованных поступило в плановом порядке.

Ультразвуковое и допплерометрическое исследование кровотока проводилось с помощью прибора ACUSON 128 ХР/10 (США). На первом этапе осуществлялась трансабдоминальная и трансвагинальная эхография с оценкой формы образования, его расположения, эхогенности внутреннего содержимого, его однородности, толщины стенки, ровности и четкости наружного и внутреннего контура, наличия пристеночных вегетации, перегородок (и их толщины), гиперэхогенных включений. При солидном характере образования оценивались его размеры, эхогенность, ее однородность, наличие капсулы. Перед непосредственным проведением ЦДК проводились корректировки настройки ультразвукового аппарата. С целью регистрации максимального количества локусов васкуляризации «gain -чувствительность» устанавливались на максимальное значение, CD-фильтр на минимальные. Использовался преформированный производителем режим CD для изучения яичников. При ЦДК оценивалось наличие локусов васкуляризации, их количество, расположение (периферическое/центральное), интенсивность сигнала, наличие венозного кровотока, наличие зон с резким переходом цветового сигнала от синего к красному и наоборот. При отсутствии сигналов в режиме цветового картирования проводилось энергетическое картирование. При отсутствии очагов васкуляризации, как в цветовом, так и в энергетическом режиме образование расценивалось нами как аваскулярное. Регистрация 1 - 2 цветовых сигналов расценивалась

как единичная васкуляризация, при наличии 5 и более очагов васкуляризации делался вывод о множественном характере васкуляризации. Следующим этапом являлся спектральный анализ выявленных очагов кровотока. Допплеровский курсор, по возможности, устанавливался на значение 60°. Спектральный фильтр устанавливался на минимальное значение. Автоматически вычислялись максимальная систолическая - Vmax, конечная диастолическая - Vmin, усредненная (ТАМХ) скорости кровотока вычислялась на основании измерения трех сосудистых комплексов. Индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) вычислялись автоматически согласно формулам: ИР = Vmax - Vmin/ Vrnax, ПИ = Vmax -Vmin/ ТАМХ. В репродуктивном возрасте исследования проводились в пролиферативную фазу менструального цикла, на 5-7 день менструального цикла. В постменопаузальном периоде - при обращении больных.

KT проводилась на рентгеновском компьютерном томографе Sytek 20001, ЯМР на томографе Vektra 11 "General Electric Medical Systems" (Europe). Маркер CA-125 определяли в сыворотке крови с помощью диагностического набора фирмы "Hoffman La Rosh" (Швейцария). Лапароскопия проводилась по методике принятой в нашей клинике, описанной Г.М.Савельевой (1983, 2000), с использованием инструментария фирм "Karl Stors"(repMannH) и "Эндомедиум" (Россия). Оперативное лечение было проведено у 205 обследованных: лапаротомия у 26 и лапароскопия у 179.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные ЦДК мы отнесли ко всем вариантам яичниковых образований, диагноз которых подтвержден гистологически.

По нашим наблюдениям применение УЗИ позволило правильно поставить диагноз практически у всех обследованных с фолликулярной кистой ввиду типичной ультразвуковой картины (95,3%).

Применение ЦДК позволило зарегистрировать кровоток у 14 из 22 (63%) обследованных с фолликулярной кистой, а с применением ЭД дополнительно у двоих (табл. 1). Выявленные очаги кровотока располагались исключительно по периферии образования, имели однородный единичный характер. Данное обстоятельство имело принципиальное значение в дифференциальной диагностике фолликулярных кист с неоднородным внутренним строением и опухолей яичников, так как мы считаем отсутствие васкуляризации в центральных структурах опухоли одним из главных допплерографических отличий ретенционных образований яичников. Не удалось зарегистрировать зоны периферической васкуляризации даже при использовании ЭД у 6 обследованных с фолликулярными кистами. Сопоставляя результаты допплеровского исследования с анамнестическими данными, следует отметить, что аваскулярные образования наблюдались у обследованных более 6-8 месяцев, возможно, данное обстоятельство является определяющим в вопросе визуализации васкуляризации. При спектральном анализе кровоток носил низкоскоростной среднерезистентный характер (табл. 2). Изучение численных показателей периферического сосудистого сопротивления в зависимости от размера фолликулярной кисты не выявило достоверных различий.

Диагностические сомнения в нашем исследовании возникли при наличии у пациенток фолликулярных кист небольшого диаметра (до Зсм). В.Н. Демидов и соавт. 1996 предлагает в подобных ситуациях проведение динамического УЗИ, с целью дифференциальной диагностики

фолликулярных кист и доминантных фолликулов. Мы так же полагаем, что необходимо проведение динамического УЗИ, однако, с обязательным ЦДК. При ЦЦК в стенке фолликула в 100% наблюдений визуализировался единичный кровоток высокой интенсивности, однородного характера. При сравнении спектральных показателей фолликулярных кист и доминантных фолликулов нами, как и при визуальном анализе не обнаружено достоверных различий, тем не менее, выявлена тенденция к более низкой резистентности у доминантных фолликулов. Отсутствие очагов кровотока однозначно свидетельствует о том, что данное объемное образование - не доминантный фолликул. Наличие единичной зоны васкуляризации по периферии в 1 фазу менструального цикла требует повторного исследования либо во вторую фазу, либо в 1 фазу следующего очередного менструального цикла. Таким образом, применение УЗИ в комплексе с ЦДК позволяет довести точность диагностики фолликулярных кист практически до 100%.

Точность УЗ-диагностики кист желтого тела по нашим данным составила 90,9%. Ультразвуковая картина характеризовалась значительным полиморфизмом, в следствие чего имелись диагностические затруднения.

Применение ЦДК позволило выявить зоны васкуляризации у 22 из 36 (61%) пациенток, с помощью ЭД дополнительно у 2 пациенток с анэхогенными кистами желтого тела (табл. 1). A. Kurjak et al, 1993; F. Aleem et al., 1995; J.L. Alcazar et al., 1997; M.A. Pascual et al., 1997 описали характерную картину кисты желтого тела при ЦДК как множественные сигналы высокой интенсивности по периферии образования. В нашем исследовании количество и интенсивность выявленных сигналов сильно отличалась среди обследуемых. У большинства (14) пациенток удалось выявить характерную «коронарную» васкуляризацию практически по всей поверхности кисты, яркой окраски, нередко гетерогенной по структуре. У части обследованных (5) было выявлено 3-4 сигнала вдоль стенки кисты, с меньшей цветовой выраженностью и более однородных по структуре. У 3 обследованных визуализировались лишь единичные зоны васкуляризации

и

слабой интенсивности и гомогенные по структуре. Следует отметить, что у каждой второй (10) пациентки при ЦДК определялся венозный кровоток. Несмотря на сложное полиморфное строение кист желтого тела у всех обследованных не зарегистрировано зон васкуляризации во внутренних структурах образования, что помогло исключить истинную опухоль яичника. Допплерометрическими особенностями кровотока кисты желтого тела является повышение систолической и диастолической скорости и, следовательно, значительное снижение сосудистого сопротивления (табл. 2). В нашем исследовании -индексы резистентности в сосудах кисты желтого оказались ниже, чем в фолликулярных кистах, однако мы считаем невозможным изолированное использование данного критерия ввиду значительного разброса значений.

Сопоставляя данные ЦДК с результатами сканирования в В-режиме, следует отметить, что все образования с характерным «коронарным» кровотоком являлись кистами с неоднородным внутренним строением, что позволило разрешить сомнения в дифференцировке этих кист и эндометриоидных кист и истинных опухолей яичников. Анэхогенные однородные образования с четкими ровными контурами оказались аваскулярны, и лишь у 2 пациенток удалось выявить единичные очаги с помощью ЭД. Следует отметить, что у пациенток с однородными гипоэхогенными аваскулярными кистами желтого тела давность наблюдения по поводу объемного образования яичника составила от 6 до 8 месяцев, в то время как пациентки с кистами желтого тела неоднородного строения наблюдались в течение 2-4 месяцев. Точность диагностики УЗИ с ЦДК была выше, чем при изолированном применении УЗИ и составила 95,6%. А. Кицак а1, 1995, 5. Киреэю Й а1. 1997, так же считают ЦДК удачным дополнением к УЗИ в диагностике кист желтого тела.

При КТ диагностике кист желтого тела, и фолликулярных кист основным диагностическим критерием, свидетельствующим о ретенционном характере образования, являлось отсутствие накопления контрастного

вещества при проведении контрастного «усиления». Данный феномен можно рассматривать как дифференциально-диагностический критерий между ретенционными кистами и истинными опухолями яичников. ЯМР-диагностика так же не представляла сложностей и характеризовалась критериями аналогичными таковым при KT. Точность KT и ЯМР в диагностике ретенционных кист составила 94,2% и 97,4% соответственно.

Эхографическая картина у 26 пациенток с эндомстриоидными кистами яичников характеризовалась полиморфной структурой. Точность диагностики изучаемой патологии при УЗИ в нашем исследовании составила 91,3%, тем не менее, имелись сложности в дифференцировке эндометриоидных кист и кист желтого тела и зрелых тератом. О схожих затруднениях сообщали в своих исследованиях V. Mais et al. 1993, 1995, А. Kurjaket al, 1994, S. Guerriero et al. 1995, 1996, L. Valentin et al. 1999

При проведении ЦДК удалось зафиксировать зоны васкуляризации по периферии образования у 17 из 26 (65,4%) пациенток (табл. 1). Нами выявлено, что аваскулярные эндометриоидные кисты наблюдались у пациенток, с длительностью персистенции образования от нескольких месяцев до 2 лет, в то время как средний «возраст» эндометриоидных кист с регистрируемым кровотоком составил не более 4 месяцев. Зоны васкуляризации определялись только по периферии кисты, носили единичный характер. А. Kurjak et al 1994, J.L. Alcazar et al. 1997, S. Kupesic et al. 1997 так же полагали, что характерным для эндометриоидного поражения яичников является перекистозная васкуляризация, с правильно делящимися сосудами, как правило, на уровне ворот яичника. Кровоток характеризовался меньшей выраженностью цветового сигнала, по сравнению с цветовой гаммой при кисте желтого тела. При спектральном анализе выявлен кровоток с невысокими показателями систолической скорости, средними показателями резистентности (табл. 2). Точность диагностики УЗИ с ЦДК составила 95,2%.

По нашим данным цветная допплерография позволила исключить наличие зон васкуляризации во внутренних структурах эндометриоидных

кист сложного строения, провести дифференциальный диагноз с истинными опухолями яичников.

КТ диагностика эндометриоидных кист вызывала определенные трудности, ввиду широкого спектра денситометрических показателей плотности. Правильный диагноз поставлен у 84,6% обследованных. Точность ЯМР в диагностике эндометриоидных кист оказалась выше и составила 96,1%.

Таблица 1

ЧАСТОТА ВИЗУАЛИЗАЦИИ И ЛОКАЛИЗАЦИИ КРОВОТОКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ЯИЧНИКОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

№ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ВИЗУАЛИЗАЦИ Я КРОВОТОКА, п (%) ЛОКАЛИЗАЦИЯ КРОВОТОКА, п (%)

ПЕРИФЕРИ ЧЕСКАЯ ЦЕНТР АЛЬНАЯ

1 ОПУХОЛ ЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ, п=88 59 (67) 59 (67) -

2 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, п=94 49 (52) 39 (52) 7(9)

3 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, п=23 23(100) 23 (100) 23 (100)

Ультразвуковое исследование позволило заподозрить наличие параовариалыюй кисты у всех 4 обследованных, ввиду типичной УЗ-картины и визуализации неизмененных яичников. Все параовариальные кисты были аваскулярными (табл. 1). В исследованиях А. Киуак е1 а1, 1993, Р. А1ееш е! а1., 1995 параовариальные кисты, так же признаны аваскулярными. Следует отметить, что в отличие от фолликулярной кисты и кисты желтого тела, параовариальные кисты не регрессировали при динамическом УЗИ исследовании.

Проведение КТ и ЯМР не внесли существенной дополнительной информации.

Точность УЗИ в диагностике простой серозной цистаденомы в нашем исследовании составила 88,4%. Эхографическая картина была характерной и соответствовала критериям, описанным В.Н. Демидовым и соавт. (1996), А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым (1997).

При проведении ЦДК васкуляризация простых серозных цистаденом обнаружена только у 23 (61%) пациенток (табл. 1). Исследование в режиме ЭД позволило выявить кровоток еще у 3 обследованных. У 11 пациенток объемные образования оказались аваскулярны. Выявленные очаги васкуляризации располагались у большинства (22 из 23) пациенток по периферии образования, имели не ярко выраженный по цветовой гамме интенсивности, гомогенный сигнал. Только у одной больной при ЦДК сосуды визуализировались в центральных структурах (перегородках). Анализ данных спектральной допплерографии показал, что для серозных цистаденом характерна слабая выраженность или полное отсутствие диастолической составляющей, соответственно показатели резистентности в большинстве наблюдений характеризовались относительно высокими значениями (табл. 2). A.Kurjak et al, 1990, 1993, 1995; А.С. Fleisher et al. 1994; L.Valentin et al. 1999, в своих работах так же отмечали преимущественно периферическую локализацию сосудов со значительным разбросом показателей резистентности.

Особый интерес представляет анализ наблюдений 10 пациенток с гипоэхогенными аваскулярными образованиями до трех сантиметров в диаметре. Все обследованные находились в постменопаузальном периоде. При гистологическом исследовании обнаружена серозная киста яичника. Следует отметить, что ни у одной из обследованных не удалось зарегистрировать зон васкуляризации даже в режиме ЭД. Показатели СА-125 так же находились в пределах нормальных значений. D.Levine et al. (1993) Goldstein S.R. et al. (1996) в своих работах также описывали гипоэхогенные

аваскулярные образования у пациенток в постменопаузальном периоде. По мнению ученых "простые кисты" в постменопаузальном периоде являются исключительно доброкачественными образованиями, в отношении которых может быть применена выжидательная тактика.

Сравнительный анализ информативности УЗИ с ЦДК, KT, ЯМР свидетельствует о высокой информативности в диагностике простой серозной цис-таденомы, соответственно 97,3%, 92,5% и 94,2%.

Папиллярная серозная цистаденома заподозрена по УЗИ у 72% обследованных. Диагностические трудности возникали в связи с нечеткой визуализацией сосочкового компонента.

При ЦДК зоны периферической васкуляризации определялись у 11 из 14 обследованных (78,5%), применение ЭД позволило выявить локусы васкуляризации еще у 2 обследованных (табл. 1). Лишь у одной пациентки папиллярная серозная цистаденома была аваскулярна. Визуализируемые пристеночные вегетации были аваскулярны даже при применении ЭД. А. Kurjak et al. 1990, 1993, 1995, A.C. Fleisher et al. 1994, L. Valentin et al. 1999 в своих исследованиях так же отмечали аваскулярный характер пристеночных вегетаций. Проведенный численный анализ показал, что систолическая скорость и показатели резистентности мало отличались от таковых у пациенток с простой серозной цистаденомой (табл. 2).

Папиллярные цистаденомы при ЯМР с контрастированием были диагностированы в 38 (90,5%) наблюдениях, что значительно превосходило точность KT (78,2%). Сопоставляя совокупность результатов дополнительных методов исследования, по нашим данным, методом выбора в диагностике папиллярных цистаденом является УЗИ с ЦДК, при неоднозначных данных - ЯМР с контрастированием.

Точность эхографии в диагностике муцинозных цистаденом составила 95,1%. Мы, также как А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1997) считаем, что наиболее характерными эхографическими признаками муцинозных цистаденом являются большие размеры, наличие плотной капсулы и

множества внутренних перегородок, а также эхопозитивный характер внутреннего содержимого.

Комбинированное использование ЦДК с импульсной допплеромет-рией позволило визуализировать от 3 до б зон неоваскуляризации, как в капсуле, так и в перегородках образования (табл. 1). Valentin et al. 1999 в своей работе также сделала вывод о более значительной васкуляризации муциноз-ных цистаденом по сравнению с простыми серозными цистаденомами. Доп-плерометрически кровоток в этих сосудах характеризовался значительным диастолическим компонентом, невысокой систолической скоростью, снижением резистентности, по сравнению с серозными опухолями (табл. 2).

При KT плотность внутреннего содержимого муцинозные цистаденомы колебалась от +24 до +35 ед.Н., что с большой степенью точности позволило отдифференцировать муцинозные цистаденомы от серозных, особенно при наличии визуализируемой взвеси.

Результаты УЗИ с допплерометрией, KT и ЯМР позволяют примерно с одинаковой точностью, приближающейся к 100% в дооперационном периоде установить диагноз муцинозной цистаденомы.

Анализ полученных результатов при зрелой тератоме выявил, что одновременное использование трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии позволяет диагностировать характер образования в 91,3%. При УЗИ внутренняя структура тератом носила разнообразный характер. Выраженный акустический полиморфизм зрелых тератом отмечался многими исследователями. (Демидов В.Н. и соавт., 1996, Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И.,1997).

Применение ЦДК у пациенток со зрелой тератомой имеет большое значение, ввиду того, что 100% обследованных опухолей имели аваскулярный характер. Мы, как и A.Kurjak et al (1997), Zalel et al. (1997) считаем отсутствие васкуляризации специфическим признаком доброкачественной кистозной тератомы.

На компьютерных томограммах визуализировались объемные образования с неоднородной внутренней структурой, с колебанием плотности от 6-8Ед Н -567 Ед. Н. Несмотря на характерные КТ-признаки жировой и костной ткани, точность КТ в диагностике зрелых тератом составила только 86,3%.

Следует отметить информативность ЯМР в идентификации зрелых тератом, благодаря высокой тканевой специфичности. Информативность метода составила - 92,5%.

Эхографическая картина у 6 пациенток с фибромой и у 3 с текомой яичника характеризовалась солидным образованием с эхопозитивным или средним уровнем эхогенности. При проведении ЦДК выявлены многочисленные зоны васкуляризации у 3 пациенток с текомой яичника, как в самой опухоли, так и по периферии (табл. 1). Обращает внимание преобладание венозного кровотока по периферии, во внутренних структурах текомы визуализировалась пестрая мозаика. Учитывая характер кровоснабжения, по нашему мнению, отпадает необходимость использования ЭД. Оценка теком яичника в режиме спектрального допплера характеризовалась невысокой систолической скоростью и низкорезистентным характером кровотока (табл. 2). Интересно отметить, что все фибромы были аваскулярны.

Точность УЗИ с допплерометрией составила 91,3%. Точность диагностики при КТ и ЯМР была несколько ниже и составила соответственно 84,9% и 89,9%.

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ СПЕКТРАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОК С ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ И ОПУХОЛЯМИ

ЯИЧНИКОВ

Диагноз УМАХ СМ/СЕК Р1 Ш

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА п=22 16,2 (13,2-17,1) 1,14 (1,07-1,27) 0,52 (0,50-1,00)

КИСТА ЖЕЛТОГО ТЕЛА п=36 25,4 (15,4-32,1) 0,98 (0,80-1,09) 0,46 (0,42-0,55)

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ КИСТА п=24 16,1 (14,1-20,1) 0,85 (0,79-1,12) 0,57 (0,51-0,62)

ПАРАОВАРИАЛЬНАЯ КИСТА п=4 - - -

ЗРЕЛАЯ ТЕРАТОМА п=26 - - -

ПРОСТАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТ АДЕНОМА п=31 16,2 (15,1-18,2) 1,08 (0,46-1,14) 0,57 (0,36-0,65)

ПАПИЛЛЯРНАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТАДЕ-НОМА п=13 13,1 (12,4-17,1) 1,02 (0,96-1,03) 0.56 (0,54-0,58)

МУЦИНОЗНАЯ ЦИСТ АДЕНОМА п=8 па (15,6-21,3) 0,77 (0,69-0,85) 0,41 (0,40-0,51)

ФИБРОМА ЯИЧНИКА п=6 - - -

ТЕКОМА ЯИЧНИКА п=3 15,0 (13,0-15,1) 0,60 (0,58-0,62) 0,47 (0,47-0,48)

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ п=23 26,9 (22,-34,1) 0,69 (0,48-0,94) 0,41 (0,33-0,53)

Злокачественные опухоли яичников с помощью УЗИ диагностированы у 20 из 23 пациенток (84,6%), что свидетельствует о достаточно высокой чувствительности данного метода. Среди характерных ультразвуковых признаков злокачественного поражения яичников нами отмечены: утолщенная стенка образования (3,5±0,2мм), наличие пристеночных структур, множественные утолщенные (3,7±0,3мм) с неровными контурами перегородки, эхогенные внутриопухолевые структуры.

При ЦДК виутриопухолевые сосуды визуализировались как по периферии, так и в центральных структурах опухоли у всех обследованных. Кровоток при злокачественных новообразованиях яичников характеризовался выраженной яркостью и мозаичностью цветового сигнала. Для большинства злокачественных опухолей характерно наличие множественных очагов неоваскуляризации. Количество локусов неоваскуляризации у обследованных со злокачественным поражением яичников колебалось от 3 до 12 (8,6±0,2), при этом в большом количестве регистрировались венозные сосуды.

Следует отметить, что у 9 пациенток выявлен недифференцированный кровоток, с формированием артериовенозных шунтов. Нами установлено, что у пациенток со злокачественной трансформацией яичников характерно-значительное увеличение скорости и снижение индексов периферического сосудистого сопротивления, при этом в центральных структурах опухоли отмечалось более значительное понижение резистентности, чем в периферических (табл. 2).

Проведенный анализ показал высокую диагностическую ценность УЗИ с допплерометрией (98,7%) в диагностике злокачественных образований. Следует отметить, что уровень СА-125 в сыворотке крови выше нормальных значений регистрировался только у 52,6% обследованных со злокачественным поражением яичников. Точность КТ-диагностики составила 92,7%, при этом особое значение этот метод имел при установлении степени распространенности опухолевого процесса, выявляя увеличение внутритазовых регионарных лимфатических узлов, инфильтрацию широких связок, а также наличие невыраженного спаечного процесса. Что касается небольших опухолей, которые были верифицированы при УЗИ с ЦДК, КТ дополнительной информации не принесла. Таким образом, преимуществом КТ по сравнению с эхографией с ЦДК явилось возможность определения степени распространения и инвазивности злокачественного процесса.

При ЯМР точность диагностики злокачественных опухолей составила 97,3%. Дополнительная информация о структуре образования выявленная при ЯМР позволила с большей точностью судить о наличии пристеночных папиллярных разрастаний, степени распространенности опухолевого процесса и установлении его стадии, что способствовало оптимальному последующему ведению данных пациенток.

ВЫВОДЫ.

1. Включение ЦДК в УЗИ позволяет повысить диагностику различных форм яичниковых образований и в 98% выявить злокачественное поражение яичников

2. ЦДК не является скрининговым методом и требует тщательного определения локализации и количества очагов васкуляризации, спектральных показателей кровотока

3. Для фолликулярных, лютеиновых, эндометриоидных кист наличие и количество локусов васкуляризации определяется сроком давности заболевания: на начальном этапе развития очаги васкуляризации имеют множественный характер, по мере прекращения жизнедеятельности их количество снижается вплоть до полного отсутствия

4. Ультразвуковая картина кист желтого тела нередко имитирует таковую при злокачественном поражении яичников. Критерием отсутствия злокачественности является наличие кровотока только по периферии образования, с постепенным снижением количества локусов васкуляризации при динамическом исследовании

5. Параовариальные кисты, зрелые тератомы, фибромы яичника характеризуются отсутствием кровотока при ЦДК

6. Солидные опухоли иного строения - текомы, дисгерминомы, ан-дробластомы характеризуются множественной васкуляризацией. Параметры резистентности доброкачественных и злокачественных опухолей солидного строения существенно не отличаются

7. Простая серозная цистаденома характеризуется, как правило, единичными очагами васкуляризации по периферии образования.

8. Доброкачественная папиллярная серозная цистаденома характеризуется периферической локализацией очагов васкуляризации, наличие кровотока в пристеночных вегетациях указывает на злокачественный характер.

9. Для злокачественных опухолей яичников, в целом, характерно большое количество сосудов, как по периферии, так и в центральных структурах опухоли и низкие показатели резистентности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЦДК в процессе УЗИ значительно повышает качество диагностики яичниковых образований

2. В процессе применения ЦДК следует использовать определение локализации и количества очагов васкуляризации, параметров резистентности - пульсационного индекса и индекса резистентности

3. При выявлении в процессе УЗИ ретенционного образования следует определять кровоток в динамике: на начальном этапе развития очаги васкуляризации имеют множественный характер, в процессе инволюции их количество снижается вплоть до полного отсутствия

4. Отсутствие васкуляризации гипоэхогенных однородных тонкостенных образований и нормальные показатели СА-125 у пациенток в постменопаузальном периоде, с тяжелой экстрагениталыюй патологией является основой для отказа от оперативного лечения

5. Доброкачественные опухоли при ЦДК характеризуются единичными очагами васкуляризации, преимущественно по периферии. Для злокачественных опухолей яичника в целом характерна множественная васкуляризация, как по периферии, так и в центральных структурах опухоли, с более низкими показателями резистентности

6. Васкуляризация доброкачественных опухолей яичника солидного строения - теком, гранулезоклеточных опухолей характеризуется множественными очагами кровотока с низкими показателями резистентности и существенно не отличается от васкуляризации злокачественных солидных опухолей

7. При неоднозначных данных УЗИ с ЦДК в алгоритме обследования пациенток с подозрением на злокачественную папиллярную цистаденому целесообразно применение ЯМР

8. Наличие множественных очагов кровотока по периферии и в центральных структурах яичникового образования с низкими показателями резистентности является основанием для выбора в пользу лапаротомии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.М.Щербаков, М.Ю.Митин, К.И.Степанов, О.С.Кравчук «Современные методы диагностики объемных образований яичников» // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, , №2 (7). 1998. С. 76.

2. А.А.Соломатина, К.И.Степанов «Цветовое допплеровское картирование в ранней диагностике злокачественных опухолей яичников» // Юбилейный сборник, посвященный 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, Москва, 1999г. с-127-129.

3. A.Solomatina, K.Stepanov, O.Kravtchuk "The use of color Doppler ultrasonography in ovarian masses diagnostic" // Europ. Journ. Of Ob. & Gynec. And reprod. Biology, 1999, Vol.86, suppl., p.82

4. А.А.Соломатина, К.И.Степанов «Использование цветного допплеровского картирования при яичниковых образованиях» // Эндоскопия в диагностике лечении и мониторинге женских болезней. Москва. 2000. С. 68-69.

5. К.И.Степанов, Е.А.Мороз, О.Н.Кондратенко, О.В.Орлова «Значение допплерографии при яичниковых образованиях» // 1-ая Международная конференция молодых ученых «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», Москва, 19-20 апр.2000, с. 270-272.

6. Л.М.Михалева, Е.А.Мороз, А.А.Соломатина, К.И.Степанов «Ранняя диагностика серозных доброкачественных и злокачественных новообразований яичников с помощью цветового допплеровского

картирования с последующей морфометрией сосудов» // Материалы П Российского форума «Мать и дитя», Москва, 18-22сент. 2000г. - М., 2000. - с.256-258.

7. Г.М.Савельева, А.А.Соломатина, К.И.Степанов «Диагностика и терапия яичниковых образований» // Практическая гинекология (Клинические лекции)/ Под ред. Акад. РАМН В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской. -

ч М.: МЕДпресс-информ, 2001. - с. 75-88.

8. Г.М.Савельева, А.А.Соломатина, К.И.Степанов «Значение дополнительных методов исследования в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников // Междунар. Мед. Журн. 2001, №1. - с.79-84.

9. А.А.Соломатина, К.И.Степанов, О.Н.Кондратенко «Значение цветового допплеровского картирования в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников» // Вестник акуш. и гинек. 2001, №6. с.36-45.

10. А.А.Соломатина, К.И.Степанов, О.Н.Курбатская «Значение ЦДК в выборе объема и доступа оперативного вмешательства при опухолях и опухолевидных образованиях яичников» // «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней» Москва, июнь 2001. С - 153-155.

11. К.И.Степанов, К.Э.Арзуманова, О.Н.Курбатская, Д.В.Соломатин «Современные методы диагностики опухолей и опухолевидных образованиях яичников» // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, 2001, №2 (17). С. 86.

12. Л.М. Михалева, Е.А. Мороз, A.A. Соломатина, К.И. Степанов «Сравнительная оценка состояния кровеносных сосудов в серозных новообразованиях яичников по данным цветового допплеровского картирования и морфометрии» // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, том 133, № 2. 2001г. С. 222-225.

13. А.А.Соломатина, К.И.Степанов, О.Н.Курбатская, О.Ю. Пивоварова «Значение дополнительных методов исследования в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников» // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, , №2 (23). 2002г. С. 50-55.