Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Определение объема хирургического лечения при местных лучевых поражениях на основе данных о состоянии кожного кровотока

На правах рукописи

ФИЛИН СЕРГЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МЕСТНЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ О СОСТОЯНИЕ КОЖНОГО КРОВОТОКА

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Отделе восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии Российской Академии медицинских наук и Государственном Научном Центре-Институте Биофизики. /

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Академик РАМН, профессор Н.О. Миланов Кандидат медицинских наук В.Г. Лелюк

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Корсунский Доктор медицинских наук, профессор И.В. Решетов

ВЕДУЩЯЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН.

Защита состоится "_"_2002 г. в_часов

на заседании Диссертационного Учёного Совета К.001.027.01 Российского научного центра хирургии РАМН.

Адрес: 119435 Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор А.В. Гавриленко

¡о !Ь О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на совершенствование средств радиационной защиты, весьма велик риск воздействия на человека различных видов ИИ. Это ведет к возникновению всё новых случаев лучевых поражений, среди которых в последние 30 лет местные лучевые поражения (МЛП) являются наиболее частыми. Анализ текущей информации о радиационных авариях (РА) в индустриально развитых странах свидетельствует о том, что техногенные аварии ежегодно ведут к неконтролируемому облучению 10-12 человек во всём мире, из них только в 1-2 случаях может развиться ОЛБ [Селидовкин Г.Д.].

Локальное воздействие ИИ вызывает патологические изменения в тканях, ограниченных зоной облучения. При этом возникают характерные проявления болезни - от легких признаков поверхностного поражения до глубокого некроза кожи и подлежащих тканей [Гуськова А.К., Барабанова A.B., Цыб А.Ф., Бардычев М.С.].

Особенность МЛП это подавление всех регенеративных и репаративных процессов, поэтому лучевые язвы характеризуются торпидным длительным течением, а их лечение представляет трудноразрешимую задачу [Гуськова А.Г., Барабанова A.B., Надежина Н.М.].

Общепринято начинать лечение МЛП консервативными методами, а с появлением лучевых язв и некрозов, не имеющих тенденции к заживлению, переходить к активному хирургическому лечению [Петушков В.Н., Миланов Н.О., Шилов Б.Л., Петров В.И., Сладков Ю.Б., Бардычев М.С., Кижаев Е.В.].

Последнее десятилетие было ознаменовано активным внедрением реконструктивно-пластической хирургии в практику лечения лиц с МЛП. Функциональные и косметические результаты при использовании методов реконструктивно-пластической хирургии на порядок выше, чем при использовании традиционных методов кожной пластики [Миланов Н.О., Шилов Б.Л.].

Несмотря на успехи, достигнутые в оперативном лечении МЛП, остаются трудности в определение границ между пораженными, неспособными к полноценной или вообще репарации, и относительно "здоровыми" тканями. Осложнениями нерадикальных оперативных вмешательств являются краевые некрозы, несостоятельность швов, присоединение инфекции, сохранение болевого синдрома - это связано с глубокими нарушениями трофики в зоне поражения [Петушков В.Н., Миланов Н.О., Сладков Ю.Б.].

Таким образом, очевидны сложности при определении границ измененных тканей. Достоверное определение таких границ играет существенную роль в исходе хирургического лечения МЛП. Использование неинвазивных ультразвуковых методов (лазерная допплеровская флоуметрия, дуплексное сканирование сосудов) могут оптимизировать обследование больных для определения границ МЛП и способствовать выбору объёма хирургического лечения, чем и обусловлена актуальность настоящего исследования.

Цель настоящего исследования. Целью настоящего исследования является изучение возможностей объективного неинвазивного диагностического метода - лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) для определения границ лучевого поражения с

целью обоснования непосредственной тактики хирургического вмешательства при МЛП.

Для выполнения цели исследования были поставлены задачи:

1. Оценить ЛДФ уровень кожного кровотока в остром и отдаленном периодах МЛП в покое, при проведении функциональных нагрузочных тестов, под влиянием лекарственных средств в сравнении с таковым в необлученных тканях.

2. Провести анализ данных гистологического исследования иссеченных во время оперативного вмешательства тканей в области МЛП и состояния кожного кровотока, изученного с помощью ЛДФ до операции.

3. Разработать шкалу оценки жизнеспособности тканей в области МЛП в соответствии с данными ЛДФ.

4. Оценить роль ЛДФ в определении показаний к различным видам пластики при МЛП на основании данных комплексной предоперационной диагностики и ЛДФ в том числе.

5. Провести оценку результативности разных методов пластики при МЛП.

6. Дать оценку отдаленных результатов оперативного лечения с использованием ЛДФ.

Научная новизна. Впервые проведено сопоставление результатов ЛДФ и гистологических исследований при МЛП, что позволяет конкретизировать представления о патогенезе радиационно-индуцированных изменений сосудов кожи и их вклада в развитие отдаленных эффектов облучения. Оценен вклад сосудистого фактора в развитие и течение различных фаз местного лучевого поражения кожи. На клиническом материале показана информативность использования

неинвазивного метода ЛДФ для определения границ неизмененных тканей при МЛП и разработана шкала оценки жизнеспособности кожи в области МЛП в соответствии с результатами ЛДФ.

Практическая ценность. Обоснована необходимость применения ЛДФ для определения границ МЛП, что способствует повышению эффективности хирургического лечения, снижению числа послеоперационных осложнений.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического отдела Государственного Научного Центра - Института биофизики, нашли отражение в ряде публикаций, научных и методических рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с МЛП вне зависимости от степени тяжести и времени после облучения уровень кожного кровотока снижается.

2. В фазе эритемы (вторая волна) наблюдается значительное увеличение кожного кровотока, в периоде последствий при развитии фиброза и атрофии кожный кровоток, значительно снижается, причём более значительно, чем длительнее время после облучения. При прочих равных условиях кожный кровоток в отдаленном периоде МЛП зависит от степени тяжести процесса. Кожный кровоток в зоне лучевой язвы и при лучевом некрозе демонстрирует критически низкий уровень.

3. В связи с характерными изменениями кожного кровотока в различные периоды МЛП и при различных клинических проявлениях (фиброз, атрофия, язва, некроз), его исследование позволяет правильно определять границы измененных тканей,

что играет существенную роль в выборе объёма хирургического лечения.

4. Исследование изменений кожного кровотока в разнонаправленных пробах и оценка влияния на него некоторых медикаментозных препаратов позволяют констатировать отсутствие доминирующей роли сосудистого фактора в развитии МЛП.

5. При хирургическом лечении МЛП преимущественное значение, как по ближайшим, так и по отдаленным результатам, имеют микрохирургические аутотрансплантации.

Апробация работы состоялось на заседании Секции №4 Ученого Совета ГНЦ - Института Биофизики 9.10.2001г., Объединенной научной конференции отдела восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии РАМН и отделения клинической физиологии Государственного научного центра - Институт Биофизики 29.11.2001 г.

Публикации, По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, выводов, указателя литературы, содержащей 84 отечественных и 69 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 25 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследовано 100 пациентов в возрасте от 17 до 65 лет: 83 мужчины, в возрасте от 20 до 65 лет и 17 женщин в возрасте от 17 до 60 лет. Всего было выполнено более 300 исследований.

Для анализа клинического материала нами были сформированы две группы.

Основная группа. Её составляют пациенты с МЛП и ОЛБ с поражением кожи в различные сроки наблюдения, в том числе больные, которым выполнено оперативное лечение, как в остром, так и в период последствий МЛП. Обследовано 50 пациентов.

Мы разделили пациентов внутри основной группы на 3 подгруппы для оценки состояния кожного кровотока в зависимости от времени, прошедшего после облучения.

В первой подгруппе 10 пациентов с длительностью МЛП от 1 дня до 6 месяцев (острый период), во второй - 18 пациентов с последствиями МЛП - от 6 месяцев до 12 лет, в 3-й - 22 пациента с последствиями МЛП - от 13 лет до 43 лет.

МЛП у больных развились в результате воздействия различных видов ИИ: гамма-нейтронного излучения (у+г|), гамма-излучения (у), сочетанного гамма-бета-излучения (у+Р), рентгеновского излучения (116), бета-излучения ((3), пучка быстрых электронов. Большая часть основной группы пострадала в аварийных ситуациях на производстве (43 пациента). 7 человек имели осложнения лучевой терапии. Чаще всего пациенты подвергались воздействию гамма-излучения (у).

Самая многочисленная часть основной группы 43 человека, у которых МЛП развились в результате нарушения техники б

безопасности на производстве (ремонт дефектоскопов, содержащих радиоактивные источники). Часто больные находили источники ИИ и из любопытства держали их в руках, носили найденный или украденный источник в кармане одежды и т.д. Из 43 больных 5 пациентов пострадали в результате аварии на ЧАЭС с развитием ОЛБ в сочетании с поражениями кожи И-Г/ степени тяжести.

При аварийных ситуациях имело место однократное облучение длительностью от нескольких секунд до десятков минут в дозах от 20 до -1800 Гр. У больных с осложнениями лучевой терапии МЛП развились в результате фракционированного облучения с разовой дозой от 2 до 23 Гр, суммарные дозы составили от 10 до 68 Гр. В основной группе 10 больных обследовано в остром периоде МЛП, из них 3 пациента находились на лечении по поводу ОЛБ вследствие сочетанного воздействия ИИ с клиническими проявлениями поражений кожи Ш-1У степени тяжести, и 40 пациентов обследовано в отдаленном периоде МЛП: у них имелись последствия МЛП 1-1У степени тяжести.

32 пациента основной группы подвергались оперативным вмешательствам по поводу МЛП в различные сроки после облучения. Всего произведено 170 операций. Среди 32 пациентов, нами были проведены серии оперативных вмешательств 15 больным. В условиях КБ №6 проведено 28 оперативных вмешательств.

Из этих 15 пациентов 14 - участники аварийных радиационных ситуаций (подвергшиеся воздействию ИИ в дозах от 20 до -1800 Гр), один пациент подвергся переоблучению в результате близкофокусной рентгенотерапии (в суммарной дозе на кожу 68 Гр). Два пациента были оперированы в остром периоде в сроки от 2 дней до

2 месяцев и 13 больных в период от 6 месяцев до 3 лет с момента развития МЛП. При клиническом обследовании у пациентов в остром периоде МЛП наблюдали эритему, пузыри, некроз. При последствиях МЛП наблюдались сухость кожи, сглаженность кожного рисунка, телеангиоэктазии, гиперкератоз, участки гиперпигментации, депигментация, контрактуры, лучевой фиброз, поздние лучевые язвы.

Операции с использованием тканей из интактных областей были выполнены в 10 случаях, включая пересадку зубчатой фасции, перемещение лучевого лоскута, перемещение лучевой фасции, островковых лоскутов с латеральной поверхности 3-4 пальца. Выбор уровня анастомоза проводили с учетом возможного поражения реципиентных сосудов. Пластика местными тканями выполнена в 8 случаях. Свободная кожная пластика использована в 4 случаях. При развитии некроза с вовлечением всех структурных образований, включая кости, выполнялись ампутации пальца, резекция ногтевой фаланги и в одном случае была выполнена ампутация рук на уровне средней трети и нижней трети плеча (6 случаев).

Контрольная группа. В неё подобраны пациенты без признаков поражения кожи, лечившиеся по поводу различных соматических заболеваний. Обследовано 50 пациентов.

Исследование фонового уровня кожного кровотока в основной и контрольной группах.

Измерения фонового уровня кожного кровотока было выполнено всем пациентам основной и контрольной групп. Осуществляли трехкратные измерения кровотока с последующим их усреднением.

Измерение кожного кровотока у пациентов основной и контрольной групп при проведении различных нагрузочных тестов.

Кожной кровоток с проведением нагрузочных тестов изучался у 10 пациентов основной и контрольной групп в возрасте от 30 до 50 лет. Обследование пациентов основной группы проводили в отдаленном периоде МЛП при локализации поражения на кистях рук, при имеющихся фиброзно-атрофических изменениях кожи, гиперкератозе, участках гиперпигментации и депигментации.

Методика проведения функциональных нагрузочных проб.

Температурная проба - две пробирки с тёплой (около +42 С0) и прохладной водой (около +13 С0) поочередно прикладывали к двум выбранным контрольным точкам, где проводили измерение кровотока. Локальное нагревание и охлаждение проводилось в течение трех минут. После выполнения первого этапа, пробирки прикладывались на участки тела с контралатеральной стороны руки, симметричные точкам первого измерения.

Компрессионная (манжеточная) проба.

Компрессионная (манжеточная) проба с последующей декомпрессией - манжета накладывалась в средней трети плеча. В манжете увеличивали давление до 200 мм. рт. ст. (выше уровня систолического артериального давления). Артериальную окклюзию поддерживали в течение 3 минут. Затем в течение 3 минут измеряли постишемический поток крови. После фиксирования величины постишемического потока крови, манжету распускали и проводили измерения через 30 сек, одну, три, пять, десять и пятнадцать минут.

Болевая проба.

Болевую пробу проводили следующим образом: острием булавки наносили легкие уколы в контрольные точки, где не было лучевого поражения кожи, а с контралатеральной стороны в зоне МЛП проводилось измерение кровотока в симметричных точках. Эту пробу проводили у больных с МЛП одной кисти.

Исследование кожного кровотока при применении медикаментозных средств в основной и контрольной группе.

В основной группе обследовано 15 пациентов в возрасте от 30 до 46 лет, с последствиями МЛП 1-Н-Ш степени тяжести и 15 пациентов контрольной группы в возрасте от 30 до 46 лет.

У 15 пациентов основной группы зона лучевого фиброза была исследована на первой минуте, через сорок минут и после десятидневного курса лечения пентоксифиллином и солкосерилом: пентоксифиллин - внутривенное введение в дозе 10 мл и солкосерил 20 мл, в 100 мл физиологического раствора, капельно, курсами по 10 дней. Пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа (7 человек) - вводился пентоксифиллин, вторая подгруппа (8 человек) - солкосерил. Исследование кожного кровотока проводили в конце 1-ой минуты внутривенного введения препаратов, через 40 минут после введения и в конце 10-дневного курса.

Исследование пациентов, оперированных по поводу МЛП.

Обследовано 15 пациентов. Исследование проводили накануне (за 1 сутки) планируемого оперативного вмешательства. Оценивались параметры кожного кровотока в различных зонах лучевого поражения, а также в неизмененных тканях, непосредственно прилегающих к зоне МЛП и донорский участок.

Во всех 15 случаях проводились сравнительные патоморфологические исследования разных участков оперативно удаленных тканей с выделением трёх зон, отличающихся по степени (интенсивности) поражения критических структур кожи.

Первая зона характеризуется наличием глубоких необратимых изменений, которые возникают при облучении в диапазоне доз свыше 30 Гр. Вторая зона, соседствующая с первой, область выраженных вторично необратимых изменений, без четких границ. Клинические проявления МЛП 2 зоны обусловлены облучением в ориентировочных дозах 8-24 Гр. Третья зона граничит с неизмененными тканями и представляет собой макроскопически неизмененную кожу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖНОГО КРОВОТОКА Характеристика кожного кровотока в необлученных тканях у лиц

контрольной группы. Разброс показателей кожного кровотока справа и слева, при соблюдении условий проведения исследования, оказался незначительным. Величины кожного кровотока остаются достаточно постоянными, поскольку, функциональное состояние кожи мало меняется на протяжении большей части жизни взрослого человека, то есть стабильным является метаболизм ткани и уровень её кровоснабжения. Уровень фонового кожного кровотока в различных зонах тела имеет незначительные различия, кожный кровоток пальцев кисти, лица выше, чем кожного покрова груди, спины, живота. Уровень кожного кровотока у лиц с МЛП (в покое) 1 подгруппа. 10 пациентов с МЛП были обследованы в различные сроки (от первого дня до 6 месяцев), во всех случаях был

выявлен повышенный кожный кровоток, составивший в среднем 16,86±0,69 мл/100г/мин. Минимальные уровни кожного кровотока < 2 мл/100 г/мин зафиксированы в зоне выявленного, видимого некроза и < 4 мл/100 г/мин - в зоне лучевой язвы. Максимальные значения > 40 мл/100 г/мин зафиксированы в зоне эритемы.

2 подгруппа. 18 пациентов с последствиями МЛП от 6 месяцев до 13 лет. У 13 пациентов наблюдались рецидивирующие поздние лучевые язвы, фиброзно-атрофические изменения кожи и у 5 пациентов - фиброзно-атрофические изменения кожи с гиперкератозами, гиперпигментаций и (или) депигментацией. В этой подгруппе были зафиксировано снижение кожного кровотока, в среднем до 5,86±0,23 мл/100г/мин.

В рассматриваемые сроки у лиц с МЛП, уровень кожного кровотока имел тенденцию к снижению. В зоне фиброзно-атрофических изменений кожи при 1-П степени тяжести происходит снижение кожного кровотока на 30-40%. При фиброзно-атрофических изменениях кожи Ш-1У степени кожный кровоток снижается на 5060%. Минимальные значения кожного кровотока (снижение на 90% от нормы) получены в зонах некроза и лучевой язвы (Ш-1У степень тяжести).

3 подгруппа. 22 пациента с МЛП в сроки от 13 лет до 43 лет после облучения. У 17 пациентов отмечались участки гиперкератоза с фиброзом тканей, участки гиперпигментации и (или) депигментации, телеангиоэктазии, сухость кожи. У 5 пациентов на ряду с указанными ранее клиническими проявлениями наблюдались поздние лучевые язвы в зонах выполненных раннее хирургических вмешательств. В

этой подгруппе выявлено выраженное снижение кожного кровотока, в среднем до 3,5±1,7 мл/100г/мин.

Минимальные значения были получены в зонах лучевой язвы (Ш-1У степень тяжести МЛП) - снижение кожного кровотока на 90% (от нормы). В зоне фиброзно-атрофических изменений кожи при 1-П степени тяжести МЛП отмечалось снижение кожного кровотока на 4050%, а при Ш-1У степени тяжести МЛП на 60-70%.

С прогрессированием фиброзно-атрофических процессов при МЛП отмечается выраженное снижение кожного кровотока. Гистологическое исследование операционного материала выявило изменения форм артерий и артериол (капилляры изогнуты, образуют клубки, местами резко расширены или сужены, или полностью закрыты) приводящие к возникновению телеангиоэктазий, тромбов в сосудах, аваскулярных зон, дегенерации эластических элементов в стенках артерий, окклюзии сосудов, атрофии гладких мышц, что завершается развитием лучевого фиброза.

Характеристика изменений кожного кровотока при проведении функциональных проб и медикаментозной терапии у лиц с МЛП в сравнение с лицами контрольной группы Тепловая температурная проба.

Фоновые значения кожного кровотока у лиц с МЛП составляют 5,2+0,1 мл/100 г/мин., у лиц контрольной группы -11,3±2,1 мл/100 г/мин.

При локальном нагревании кожный кровоток в пораженной коже у лиц с МЛП составил в среднем 6,5+0,2 мл/100 г/мин, в контрольной группе 21,1±2,5 мл/100 г/мин. При локальном нагревании контрольной точки и последующем измерении в контралатеральной

точке с противоположной стороны уровень кожного кровотока в зоне МЛП составил 5,6±0,3 мл/100 г/мин, в контроле - 16,6±1,3 мл/100 г/мин.

При МЛП уровень ответа в тепловой пробе был значительно ниже, нежели у лиц контрольной группы что, вероятнее всего, связано с вариациями обоих звеньев рефлекторного ответа на тепловой раздражитель: как за счет снижения порога чувствительности (поражения нервных окончаний в измененных тканях), так и за счет эффекторных блоков (изменения в стенках сосудов как первичные, связанные с собственно их поражением, так и вторичные, обусловленные развитием периваскулярного склероза и фиброза).

Холодовая температурная проба.

Кожный кровоток у лиц с МЛП при проведении первого этапа холодовой температурной пробы составил в среднем 3,2±2,4 мл/100г/мин, в контроле - 6,2+2,4 мл/100г/мин. При локальном охлаждении контрольной точки (второй этап) и последующем измерении в симметричной точке с противоположной стороны результат у лиц с МЛП составил в среднем 4,6±1,6 мл/100г/мин, в контроле - 7,6±1,6 мл/100г/мин.

Результаты холодовой пробы существенно не отличаются от таковых при тепловой пробе по тем же причинам.

Компрессионная (окклюзионая) проба.

Проведение собственно компрессии сопровождалось закономерным прекращением кожного кровотока у лиц с МЛП и в группе контроля. Декомпрессия приводила к его кратковременному возрастанию, и в течение 10-15 минут наблюдалось возвращение кожного кровотока к исходным величинам. Выявлены два основных 14

отличия в реактивном ответе на окклюзионную пробу при МЛП и в контроле:

- существенно на 100% отличалась степень возрастания кожного кровотока в тканях после декомпрессии - в контрольной группе, чем у лиц основной группы;

- при МЛП возвращение кожного кровотока к исходным величинам было более длительным (разница около 5 минут).

Фиксируемые отличия, по всей видимости, отражают характер изменений, имеющихся в пораженных тканях. Для пациентов с МЛП характерно увеличение временного интервала от момента снятия окклюзии до наступления прироста кожного кровотока.

Болевая проба.

Кожный кровоток при проведении болевой пробы у лиц с МЛП составил в среднем 4,2±2,4 мл/100г/мин, в контроле - 6,2±2,4 мл/100г/мин.

В пробе регистрируется значительное снижение интенсивности ответа капилляров пораженных тканей на болевой раздражитель.

Медикаментозная терапия.

На фоне введения пентоксифиллина и после окончания курса фиксируется значительное возрастание скорости кожного кровотока по сравнению с исходными показателями в обеих группах. После проведения 10-дневного курса степень повышения кожного кровотока превалирует у лиц с МЛП, в то время как общие тенденции, характерные для зональных особенностей тела в зависимости от уровня метаболизма сохраняются.

Исследование кожного кровотока на фоне и после введения

солкосерила так же демонстрирует наличие значительного эффекта увеличения кожного кровотока, при этом в основном сохраняются те же тенденции и закономерности, которые были получены для пентоксифиллина в отношении зональных различий уровня увеличения кровотока.

Проведенные исследования показали, что на изменения кожного кровотока существенное влияние оказывают вводимые "вазоактивные" метаболические препараты. Повышения кожного кровотока можно считать объективным доказательством эффективности применяемых препаратов, что в последующем может быть использовано в качестве критерия оценки проведения консервативной терапии при МЛП.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Было прооперировано 15 пациентов, выполнено 28 операций. ЛДФ выполнялась всем пациентам в предоперационном периоде. Определялись границы неизмененных тканей и, соответственно, размеры дефекта, требующие "закрытия" для выбора хирургической тактики (при решении вопроса об ампутации - граница относительно здоровых тканей).

Пациенты с МЛП были оперированы в разное время после облучения. В остром периоде - 2 пациента, 13 больных в течение от 6 месяцев до 3 лет после облучения. Количество операций значительно превышает количество больных, поскольку в большинстве случаев имелись поражения нескольких анатомических зон.

Операции проводились с учетом показателей кожного кровотока по данным ЛДФ.

При оценке результатов в отдаленном периоде мы

руководствовались следующими критериями:

- хороший результат - это полное приживление трансплантата;

- удовлетворительный - присоединение инфекции, приводящей к частичному некрозу трансплантата (около 10%);

- неудовлетворительный - рецидив язвы.

Хорошие результаты (длительность ремиссии до 3-5 лет без рецидива поздних лучевых язв) получены: при использовании микрохирургических аутотрансплантаций в 7 случаях, при перемещении кожного лоскута в 5 случаях, при использовании свободного кожного лоскута в 2 случаях. Удовлетворительные результаты были получены в одном случае из-за частичного некроза аутотрансплантата. Неудовлетворительные результаты были получены в одном случае - из-за присоединения инфекции и лизиса свободного кожного лоскута, образовался дефект. В первом случае - из-за ранней смерти пациента от ОЛБ вследствие неравномерного гамма-нейтронного облучения, мы посчитали этот результат неудовлетворительным, так как отдаленный результат оценить невозможно. Отдельно нужно сказать, почему выполнялись ампутации. В двух случаях пациенты слишком поздно поступали в стационар и ткани по данным ЛДФ и других диагностических методов были несостоятельны. В одном случае ампутация произведена из-за раннего некроза обеих рук.

Предварительное определение границ относительно здоровых тканей методом ЛДФ позволило правильно выбрать уровень оперативного вмешательства, что было доказано результатами

гистологического исследования иссеченных тканей. Правильно определена граница поражения у 7 больных, что было доказано гистологическим исследованием (верифицировались границы 3 зоны). У 7 больных границы поражения определены в пределах 2-3 зоны, также подтвержденных гистологическим исследованием. Один пациент умер на следующий день после операции от ОЛБ вследствие неравномерного гамма-нейтронного облучения, поэтому оценить отдаленные результаты невозможно.

Хорошие результаты получены в 12 случаях, удовлетворительный результат получен у одного пациента. Неудовлетворительный результат получен в одном случае из-за присоединения инфекции и некроза свободного кожного лоскута с образованием дефекта. Таким образом, у 13 больных в большинстве случаев ЛДФ позволила правильно определить границы максимально пораженных тканей (подтверждено гистологическими исследованиями).

Таким образом, обоснована необходимость применения ЛДФ для определения границ МЛП, что способствует повышению эффективности хирургического лечения, снижению числа послеоперационных осложнений. Наиболее эффективными методами хирургического лечения дефектов в зоне облучения любой локализации, являются современные методы реконструктивно-пластической хирургии. Разнообразие видов лоскутов позволяет выполнить реконструкцию дефектов практически во всех анатомических зонах. При этих операциях наблюдаются наилучшие отдаленные результаты.

Выводы

1. Проанализированный опыт хирургического лечения местных лучевых поражений свидетельствует о преимущественном значение микрохирургических аутотрансплантатов. При достаточном уровне (величин) кожного кровотока в пораженных областях к положительным результатам приводит применение и других более простых видов пластики. Для выбора вида и объёма хирургического вмешательства при местных лучевых поражениях необходимо комплексное обследование больного, включающее исследование кожного кровотока.

2. У взрослых людей уровень кожного кровотока в норме при стандартизации условий исследования отличается постоянством, зависит от функциональной активности исследуемой анатомической области и обусловленных ею особенностей анатомического строения капиллярных сетей, не изменяется с возрастом.

3. У всех пациентов с местными лучевыми поражениями, как в остром, так и в отдаленном периоде наблюдается достоверное изменение кожного кровотока в облученных тканях. Уровень его зависит от степени тяжести МЛП, клинических проявлений и длительности процесса.

4. При второй волне эритемы наблюдается значительное повышение уровня кожного кровотока (>40 мл/100 г/мин), при сочетании эритемы с отеком - повышение до 20-30 мл/100 г/мин, при ранних и поздних лучевых язвах - снижение до <3-4 мл/100 г/мин, фиброзе и атрофии кожи - 6-7 мл/100 г/мин, при некрозе <2 мл/100 г/мин. Выявленные различия являются основой для определения жизнеспособности тканей: уровень кожного кровотока ниже 4 мл/100

г/мин может расцениваться как критический и служит дополнительным аргументом в пользу гибели кожного покрова, в котором он зарегистрирован.

5. В отдаленном периоде в зоне последствий местных лучевых поражений вне лучевых язв наблюдается прогрессирующее со временем снижение кожного кровотока, уровень которого в сходные временные интервалы после облучения при одних и тех же клинических проявлениях (фиброз, атрофия) тем ниже, чем выше степень тяжести местных лучевых поражений.

6. Вазомоторные реакции в пораженных областях в период последствий местных лучевых поражений, исследованные в температурной, болевой и окклюзионной пробах, демонстрируют адекватную, не отличающуюся от контроля направленность ответов микроциркуляторного русла, однако выраженность их при этом меньше.

7. Проведение медикаментозной терапии в позднем периоде МЛП с применением пентоксифиллина и солкосерила приводило к увеличению кожного кровотока, выраженность эффектов была больше, чем в контроле.

8. С учётом данных ЛДФ во всех случаях удаётся определить границы пораженных тканей, что подтверждено гистологическим исследованием и сыграло существенную роль в определении объёма хирургического лечения.

9. Исследование позволило определить признаки последствий МЛП, подлежащих обязательному оперативному лечению, в том числе по принципу "превентивной" хирургии, позволяющей предотвратить осложненное течение болезни, уточнить границы поражения и в

соответствии с данными исследования и возможностями реконструктивной микрохирургии выполнить адекватную по объёму операцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. High Frequency sonography in preoperative diagnostic of local radiation injuries of hand, (соавт. Shilov В., Sachkov A.) // European Burns Association International Congress Lisbon, Portugal 1997 г. c. 29-33.

2. Микрохирургия в дистантной пластике радиационных повреждений кисти, (соавт. Миланов Н.О., Шилов Б.Л., Сачков А.В.) // Всероссийская Юбилейная Научно-практическая конференция с международным участием посвященная 100-летию СПбГМУ имени академика И.П. Павлова «Проблемы и прогресс в лечение заболеваний сердца и сосудов» 8-11 декабря 1997. с. 51-55.

3. Возможности и первые результаты применения комплексного кровотока в субкутанных сосудах у больных с последствиями местных лучевых повреждений методами лазерной флоуметрии и дуплексного сканирования, (соавт. Лелюк В. Г.) // Сборник статей "Методология флоуметрии" Москва. 1997. с. 35-45.

4. Prefabricated flaps in reconstructive surgery of hand irradiation injuries, (соавт. Shilov В., Sachkov A.) International Conference reconstructive surgery. Romania 1998. c. 61-65.

5. Использование неинвазивных методов обследования для определения объема реконструктивно-пластических операций у пациентов с острыми и поздними местными лучевыми поражениями, (соавт. Сачков А. В.) Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии № 2 1998. с. 65-72.

6. Application of laser Doppler flowmetry and ultrasound duplex imaging with color-coded Doppler in patients with local radiation injury consequences, (соавт. Leluk V.) International Conference Centre de Doelen, Rotterdam "Diagnosis and treatment of radiation injury" 31 August - 3 September 1998 г. c. 71-72.

7. Лазерное допплеровское исследование кровообращения в мягких тканях у пострадавших с местными лучевыми поражениями для определения объема хирургической помощи, (соавт. Протасова Т. Г., Надежина Н. М., Лелюк В. Г.) Сборник статей "Методология флоуметрии"- 1999. С. 81-99.

8. Применение лазерной флоуметрии и дуплексного сканирования в исследование кожного кровообращения у пациентов с МЛП. (соавт. Надежина Н. М., Лелюк В. Г.) Сборник статей "Методология флоуметрии" - 2000 с. 41-65.

9. Некоторые клинические и дозиметрические аспекты радиационной аварии в Грузии, (соавт. Кончаловский М.В., Клещенко Е.Д., Иванова Е.Ю., Селидовкин Г.Д) Медицина катастроф № 2 2001. с 51-54.

10. Миланов Н.О., Филин С.В. Хирургия местных лучевых поражений, (соавт. Миланов Н.О.) Радиационная медицина, том 2 2001 г. с. 145 -175.

11. Местные лучевые поражения у населения: диагностика и лечение. Под редакцией член-корр., профессора А.Г. Гуськовой. Библиотека Всероссийской службы медицины катастроф "Защита". 2001 г. С.76.

Перечепь сокращений

РНЦХ РАМН Российский Научный Центр Хирургии

Российской Академии Медицинских Наук ГНЦ-ИБФ Государственный Научный Центр Институт

биофизики

КБ №6 Клиническая больница №6

СПбГМУ Санкт-Петербургский Государственный

медицинский университет США Соединенные Штаты Америки

РА радиационные аварии

ИИ ионизирующее излучение

ОЛБ острая лучевая болезнь

МЛП местные лучевые поражения

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

ЭПР электронно-парамагнитный резонанс

А-В шунты артериоло-венулярные шунты

Актуальность. В настоящее время источники ионизирующего излучения (ИИ) находят все большее применение в самых разнообразных областях практической и научной деятельности человека. Несмотря на совершенствование средств радиационной защиты, весьма велик риск воздействия на человека различных видов ИИ. Это ведет к возникновению всё новых случаев лучевых поражений, среди которых в последние 30 лет местные лучевые поражения (МЛП) являются наиболее частыми. Анализ текущей информации о радиационных авариях (РА) в индустриально развитых странах свидетельствует о том, что техногенные аварии ежегодно ведут к неконтролируемому облучению 10-12 человек во всём мире, из них только в 1-2 случаях может развиться ОЛБ [75].

По данным архива клиники Государственного научного центра -Института биофизики (ГНЦ-ИБФ) за период с 1950 г. по 2000 г. зарегистрировано более 160 аварий, в которых пострадали 1500 человек. Более чем в половине случаев имели место МЛП. Только в 2000-2001 г. в клинике ИБФ проходили лечение 8 больных с МЛП, пострадавших в 4-х радиационных авариях, причиной которых стало нарушение техники безопасности. В 2001 г. при проведении лучевой терапии пострадало еще 9 человек (Нижний Новгород), которые были госпитализированы с диагнозом МЛП [38, 115, 116, 117].

Локальное воздействие ИИ вызывает патологические изменения в тканях, ограниченных зоной облучения. При этом возникают характерные проявления болезни - от легких признаков поверхностного поражения до глубокого некроза кожи и подлежащих тканей. Тканевые структуры отличаются по своей радиочувствительности, поэтому функциональные и структурные нарушения в коже формируются в различные сроки и имеют различную выраженность в зависимости от поглощенной дозы [6, 7,9, 10, 11, 24,26,29,30,31,75,144].

В соответствии со спецификой соответствующих производств наиболее часто облучению подвергаются кисти [29,31].

Воздействие ИИ на кожные покровы вызывает развитие патологических процессов, прогрессирующих и после завершения острых клинических проявлений. В тканях развиваются морфологические изменения, обусловленные гибелью клеточных элементов. Нарушение целостности тканевых структур ведет к последующей их ишемизации, гипоксии, фиброзно-атрофическим изменениям, язвам, некрозам. Особенность МЛП это глубокое подавление всех регенеративных и репаративных процессов, поэтому лучевые язвы характеризуются торпидным длительным течением, а их лечение представляет трудноразрешимую задачу [22, 75, 76].

Опыт лечения больных с МЛП насчитывает больше ста лет. Общепринято начинать лечение МЛП консервативными методами, а с появлением лучевых язв и некрозов, не имеющих тенденции к заживлению, переходить к активному хирургическому лечению [1, 2, 3,4, 8, 15].

Вопрос о хирургическом лечении МЛП обсуждается в мировой литературе с конца прошлого века.

Последнее десятилетие было ознаменовано активным внедрением реконструктивно-пластической хирургии в практику лечения лиц с МЛП. Функциональные и косметические результаты при использовании методов реконструктивно-пластической хирургии на порядок выше, чем при использовании традиционных методов (пластика стебельчатым лоскутом по Филатову, свободная пересадка по Тиршу, итальянская пластика, свободная пересадка но Ревердену-Яновичу, пересадка по Лоусону-Олье и др.) [16, 33, 39,43,60, 61,62,63,64, 65,66, 67, 70, 71, 81, 82, 100, 101, 120, 134].

Несмотря на успехи, достигнутые в оперативном лечении МЛП, остаются трудности в определение границ между пораженными, неспособными к полноценной или вообще репарации, и относительно "здоровыми" тканями. На практике границы предстоящего оперативного вмешательства, без применения специальных методов оценки состояния тканей и их кровоснабжения, оценить сложно. Первоначальное иссечение пораженных тканей иногда оказывалось недостаточным, что подтверждалось гистологическим исследованием иссеченных тканей и требовало повторных операций, это в свою очередь затягивало лечение на длительные сроки, ухудшало исходы и значительно повышало его стоимость.

Осложнениями нерадикальных оперативных вмешательств являются краевые некрозы, несостоятельность швов, присоединение инфекции, сохранение болевого синдрома - это связано с глубокими нарушениями трофики в зоне поражения [18,60,61,65,69,70,71].

Таким образом, очевидны сложности при определении границ измененных тканей. Достоверное определение таких границ играет существенную роль в исходе хирургического лечения МЛП. В настоящее время имеются неинвазивные и высокоинформативные методы, которые могут быть использованы для определения уровня и характера кожного кровотока в поверхностных слоях тканей. Именно использование таких методов (лазерная допплеровская флоуметрия, дуплексное сканирование сосудов) могут оптимизировать обследование больных для определения границ МЛП и способствовать выбору объёма хирургического лечения, чем и обусловлена актуальность настоящего исследования [58, 72].

Цель настоящего исследования. Целью настоящего исследования является изучение возможностей объективного неинвазивного диагностического метода - лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) для определения границ лучевого поражения с целью обоснования непосредственной тактики хирургического вмешательства при МЛП.

Для выполнения цели исследования были поставлены задачи: 1. Оценить ЛДФ уровень кожного кровотока в остром и отдаленном периодах МЛП в покое, при проведении функциональных нагрузочных тестов, под влиянием лекарственных средств в сравнении с таковым в необлученных тканях.

2. Провести анализ данных гистологического исследования иссеченных во время оперативного вмешательства тканей в области МЛП и состояния кожного кровотока, изученного с помощью ДДФ до операции.

3. Разработать шкалу оценки жизнеспособности тканей в области МЛП в соответствии с данными ЛДФ.

4. Оценить роль ЛДФ в определении показаний к различным видам пластики при МЛП на основании данных комплексной предоперационной диагностики и ЛДФ в том числе.

5. Провести оценку результативности разных методов пластики при МЛП.

6. Дать оценку отдаленных результатов оперативного лечения с использованием ЛДФ.

Научная новизна. Впервые проведено сопоставление результатов ЛДФ и гистологических исследований при МЛП, что позволяет конкретизировать представления о патогенезе радиационно-индуцированных изменений сосудов кожи и их вклада в развитие отдаленных эффектов облучения. Оценен вклад сосудистого фактора в развитие и течение различных фаз местного лучевого поражения кожи. На клиническом материале показана информативность использования неинвазивного метода ЛДФ для определения границ неизмененных тканей при МЛП и разработана шкала оценки жизнеспособности кожи в области МЛП в соответствии с результатами ЛДФ.

Практическая ценность. Обоснована необходимость применения ЛДФ для определения границ МЛП, что способствует повышению эффективности хирургического лечения, снижению числа послеоперационных осложнений.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического отдела Государственного

Научного Центра - Института биофизики, нашли отражение в ряде публикаций, научных и методических рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с МЛП вне зависимости от степени тяжести и времени после облучения уровень кожного кровотока снижается.

2. В фазе эритемы (вторая волна) наблюдается значительное увеличение кожного кровотока, в периоде последствий при развитии фиброза и атрофии кожный кровоток, значительно снижается, причём более значительно, чем длительнее время после облучения. При прочих равных условиях кожный кровоток в отдаленном периоде МЛП зависит от степени тяжести процесса. Кожный кровоток в зоне лучевой язвы и при лучевом некрозе демонстрирует критически низкий уровень.

3. В связи с характерными изменениями кожного кровотока в различные периоды МЛП и при различных клинических проявлениях (фиброз, атрофия, язва, некроз), его исследование позволяет правильно определять границы измененных тканей, что играет существенную роль в выборе объёма хирургического лечения.

4. Исследование изменений кожного кровотока в разнонаправленных пробах и оценка влияния на него некоторых медикаментозных препаратов позволяют констатировать отсутствие доминирующей роли сосудистого фактора в развитии МЛП.

5. При хирургическом лечении МЛП преимущественное значение, как по ближайшим, так и по отдаленным результатам, имеют микрохирургические аутотрансплантации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в т.ч. в Руководстве по радиационной медицине, 2001 г., в пособие для врачей - Местные лучевые поражения у населения: диагностика и лечение, 2001 г., в Методологии флоуметрии, 1996 г., 1997 г., 1999 г., 2000 г. Результаты исследования доложены на международных и отечественных симпозиумах и конгрессах (Всероссийская Юбилейная Научно-практическая конференция с международным участием посвященная 100-летию СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, С-Петербург, 1997 г, Европейский конгресс European Burns Association International Congress, Лиссабон, 1997 г, Международный симпозиум по диагностике и лечению радиационных поражений Роттердам, 1998 г, Юбилейная конференция, посвященная 50-летию клиники ГНЦ-ИБФ 2001 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, указателя литературы, содержащей 87 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 25 таблиц.

Выводы

1. Проанализированный опыт хирургического лечения местных лучевых поражений свидетельствует о преимущественном значение микрохирургических аутотрансплантатов. При достаточном уровне (величин) кожного кровотока в пораженных областях к положительным результатам приводит применение и других более простых видов пластики. Для выбора вида и объёма хирургического вмешательства при местных лучевых поражениях необходимо комплексное обследование больного, включающее исследование кожного кровотока.

2. У взрослых людей уровень кожного кровотока в норме при стандартизации условий исследования отличается постоянством, зависит от функциональной активности исследуемой анатомической области и обусловленных ею особенностей анатомического строения капиллярных сетей, не изменяется с возрастом.

3. У всех пациентов с местными лучевыми поражениями, как в остром, так и в отдаленном периоде наблюдается достоверное изменение кожного кровотока в облученных тканях. Уровень его зависит от степени тяжести МЛП, клинических проявлений и длительности процесса.

4. При второй волне эритемы наблюдается значительное повышение уровня кожного кровотока (>40 мл/100 г/мин), при сочетании эритемы с отеком - повышение до 20-30 мл/100 г/мин, при ранних и поздних лучевых язвах - снижение до <3-4 мл/100 г/мин, фиброзе и атрофии кожи - 6-7 мл/100 г/мин, при некрозе <2 мл/100 г/мин. Выявленные различия являются основой для определения жизнеспособности тканей: уровень кожного кровотока ниже 4 мл/100 г/мин может расцениваться как критический и служит дополнительным аргументом в пользу гибели кожного покрова, в котором он зарегистрирован.

5. В отдаленном периоде в зоне последствий местных лучевых поражений вне лучевых язв наблюдается прогрессирующее со временем снижение кожного кровотока, уровень которого в сходные временные интервалы после облучения при одних и тех же клинических проявлениях (фиброз, атрофия) тем ниже, чем выше степень тяжести местных лучевых поражений.

6. Вазомоторные реакции в пораженных областях в период последствий местных лучевых поражений, исследованные в температурной, болевой и окклюзионной пробах, демонстрируют адекватную, не отличающуюся от контроля направленность ответов микроциркуляторного русла, однако выраженность их при этом меньше.

7. Проведение медикаментозной терапии в позднем периоде МЛП с применением пентоксифиллина и солкосерила приводило к увеличению кожного кровотока, выраженность эффектов была больше, чем в контроле.

8. С учётом данных ЛДФ во всех случаях удаётся определить границы пораженных тканей, что подтверждено гистологическим исследованием и сыграло существенную роль в определении объёма хирургического лечения.

9. Исследование позволило определить признаки последствий МЛП, подлежащих обязательному оперативному лечению, в том числе по принципу "превентивной" хирургии, позволяющей предотвратить осложненное течение болезни, уточнить границы поражения и в соответствии с данными исследования и возможностями реконструктивной микрохирургии выполнить адекватную по объёму операцию.