Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Определение интенсивности внутрисосудистой микросвертываемости крови у лиц с аномальными гемоглобинами



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.155.135:616—005.1/7

САВИНА Тамара Сергеевна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ МИКРОСВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ У ЛИЦ С АНОМАЛЬНЫМИ ГЕМОГЛОБЙНАМИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1992 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

лауреат Государственной премии России, доктор медицинских наук, профессор И. Н. Бокарев

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат биологических наук О. В. Троицкая

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А. Л. Сыркин доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Токарев

Защита состоится « т 0 С 1992 г. в /У часов на заседании специализированного Ученого Совета, в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул., дом 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская пл., д. I)

Автореферат разослан « Г » ^ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор И. В. Неверов

:jr ; Актуальность_теш,_ Гемоглобинозы представляют собой медико-социальную проблему огромной важности для целого ряда регионов земли. Это относится прежде всего к странам так называемого "мо-лярийного пояса" тропической Африки, где носителями аномальных гемоглобинов (чаще Hb AS ) являются до 40-45% населения. Все более широкое распространение приобретает эта патология в странах Азии, в США, в районах европейского Средиземноморья, встречается она и в республиках Средней Азии, в Азербайджане.

Гетерозиготные носители аномальных гемоглобинов считаются практически здоровыми людьми (Доклад экспертов ВОЗ, 1968), однако в определенных ситуациях им свойствен высокий риск развития внут-рисосудистых тромбозов, приводящих к инфарктам различных органов (селезенки, легких, миокарда и т.д.), расстройствам микроциркуляции, внезапной смерти (В.А. Кононяченео и H.U. Юшкова, 1963; KctlK 19876« , 1989). Современные исследователи доказательно отно-

сят гемоглобинозы к тромбофилическим состояниям (И.Н. Бокарев, 1991). Тромбообразование у лиц с аномальными гемоглобинами провоцируется различными факторами, ведущими к гипоксии (поле* на самолете с негерметизированным салоном, пребывание на больших высотах, острые респираторные заболевания, переохлаждение, недостаточность кровообращения, употребление алкоголя, роды и т.д.).

Патогенетические механизмы тромбогических осложнений гемогло-бинозов до сих пор изучены недостаточно. Предполагается, чво важное место среди них принадлежит нарушениям свертывающей системы крови, однако все выполненные в этом направлении исследования фиксируют лишь количественные изменения в содержании отдельных фанто-р.ов свертывания крови (Г.Э. Хуцишвили, 1972;

Miidgaa^ut , 1967)

ДВС-синдром - понятие неоднородное, оно отражает феномен перманентного формирования в организме человека микросгустков крови

с различной степенью участия в их формировании белков-прокоагулян-тов, тромбоцитов и фибринолиза .И.Н. Бокарев, 1980, при изучении хронического внутрисосудистого свертывания крови выделил структурные его компоненты: прокоагулянтное, уромбоцитарное и фибринолити-ческое звенья гемокоагуляции и показал, что выраженность их участия в процессе формирования повышения интенсивности внутрисосудис-той минросвертываемости крови при заболеваниях внутренних органов различна. При этом в диагноз рекомендуется констатировать не только наличие указанного феномена, но и давать характеристику скорости и степени его интенсивности и определять структуру его компонентов!! И.Н.Бокарев, 1992).

В связи с этим было признано целесообразным изучить особенности функционирования системы гемокоагуляции у носителей аномальных

гемоглобинов с позиций концепции хронического внутрисосудистого

ыикросвертывания крови, (И.Н. Бокарев, 1930, 1939; Ок^еп. , ЬоаТ'&., 1974), изучив его интенсивность, особенности патофизиологической структуры, взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания.

Ширящаяся распространенность носительства аномальных гемоглобинов (миграция населения, рост межгосударственных связей, увеличение числа межрасовых и межэтнических браков) делает проблему лечения и профилактики троыботических осложнений гемоглобинозов все Солее значимой для практического здравоохранения. В этой связи детальное изучение патогенеза данной патологии представляется весьма актуальным.

Цель^и£сле£0£ания:_ изучить интенсивность и структуру хронического внутрисосудистого микросвертывания крови у лиц с аномальными гемоглобинами.

£а£ачи_и£следования_._ Для достижения поставленной цели в про-

цессе работы решались следующие задачи:

1. Сравнить интенсивность и патофизиологическую структуру внутрисосудистого микросвертывания крови у здоровых африканцев и европейцев (на примере жителей нашей страны).

2. Изучить активность тромбоцитарного звена системы гемокоа-гуляции у гетерозиготных носителей аномальных гемоглобинов А5 , АС, АД и АЕ по данным определения уровня 4-го фактора тромбоцитов плазмы крови.

3.' Изучить активность прокоагулянтного звена системы гемо-коагуляции при вышеназванных формах гемоглобинозов по данным состояния показателей тромбиновой активности крови и внутрисосудистого фибринообразования.

4. Изучить у тех же лиц состояние фибринолитической системы крови по данным определения плазмина, плазминогена, активаторов плазминогена и ингибиторов плазмина.

5. У лиц с гемоглобиноэом А$ выяснить взаимозависимость между интенсивностью хронической внутрисосудистой микрогемокоагу-ляции и клиническими особенностями заболевания.

На^чная_ новизна ¿абота^ Впервые установлено, что выраженность физиологического внутрисосудистого микросвертывания крови у здоровых лиц африканского происхождения достоверно выше, чем у здоровых жителей нашей страны, за.счет более значительной активации прокоагулянтного звена системы геыокоагуляции. Уровень активности тромбоцитарного звена у здоровых африканцев и европейцев одинакай. Впервые показано, что при Нв АЕ имеют место нарушения во внутреннем, а при Нв А5 и Нв АС - во внешнем механизме фибринообразования. Впервые получены данные, свидетельствующие о наличии у носителей аномальных гемоглобинов синдрома хронического внутрисосудистого микросвертывания крови, протекающего с гиперактивацией и тромбоцитарного, и прокоагулянтного компонентов системы гемокоагуляции.

Впервые получены данные, характеризующие особенности состояния системы гемокоагуляции и фибринолитической системы крови при различных формах гемоглобинозов• Впервые показано наличие взаимосвязи между интенсивностью хронического внутрисосудистого ыикросвертывания крови и выраженностью клинических проявлений этой патологии.

Пр£кмче£кая_згачимо£ть £а£юты1> Представленный в диссертации опыт наблюдения за лицами с аномальными гемоглобинами показывает, что данная патология не всегда протекает, как это принято считать, бессимптомно. Показано, что выраженность ряда клинических проявлений носительства аномальных гемоглобинов (боли в костях и суставах, изменения мочевого осадка, наклонность к очаговым инфекциям, острым респираторным заболеваниям и развитию нейроциркуляторной дистонии) коррелирует с интенсивностью хронической внутрисосудис-той микрогемокоагуляции. В работе обоснован выбор лабораторных тестов, необходимых для достоверной верификации наличия и интенсивности внутрисосудистого микротроыбообразования у лиц с аномальными гемоглобинами.

Внедрение в_практику^ Результаты исследований используют в клинической практике кафедры внутренних болезней и в поликлинике Университета Дружбы народов имени П. Яуыумбы. Эти данные используются также в учебном процессе на кафедре внутренних болезней № 3 первого лечббного факультета ЬША имени И.М. Сеченова.

Ап£оба£И£ ¿аботы^ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международных конференциях "Прогивотромбо-тическая терапия в клинической практике" (Ялта, 1987), конференции по проблемам гемостаза и сосудистой патологии (Полтава, 1991), на совместных научно-практических конференциях кафедры .внутренних болезней УДН им. П. Лумумбы и городской клинической больницы № 53, кафедры внутренних болезней № 3 первого лечебного факультета ША им. И.М. Сеченова и городской клинической больницы 20 (1992 г.).

^боткацти По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Ст^утстща £ объем ¿и£сертации.— Диссертация представлена в одном томе машинописи на страницах и включает следующие разделы: введение, 5 глав,'излагающих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит отечественных и зарубежных научных работ. Диссертация иллюстрирована $ таблицами и рисунками.

Содеркан!1е_работы . .

^£е£И£л_и_мето1цы £С£л^£ванияь Обследовано. 74 человека (мужчин 61, женщин 13) в возрасте от 17 до 35 лет -студентов и аспирантов УДН им. П. Лумуыбы, у которых с помощью пробы на серповидность эритроцитов с 2% раствором метасульфита натрия и электрофореза Нв на ацетатцеллюлозной пленке выявлено носитёльство аномальных гемо-глобинов (исследование выполнялось к.б.н.О.В. Троицкой в Институте биологической и медицинской химии АШ России им. В.Н. ОрехоЕИча). Нв А6' обнаружен у 43, Нв АС - у 17, Нв АД - у 2 и Нв АЕ - у 12 человек. Все обследованные лица систематически наблюдались окулистом и невропатологом, хирургом.

В груше лиц с Нв А 5 в зависимости от состояния здоровья были выделены 3 подгруппы. Первую подгруппу составили 14 человек, не предъявлявших никаких■жалоб и признанных практически здоровыми. Во П подгруппу были включены 8 человек с минимальными проявлениями заболевания: периодической астенизацией (слабость, повышенная-утомляемость), головной болью, кардиалгией некоронарного генеза. У б из них иногда отмечалась лейкоцитурия (5-10 в п/зр.). Девять человек, вошедшие в Ш подгруппу, расценивались нами как лица с выраженными клиническими проявлениями заболевания, отчетливой нейроцирку-лящорной дистонией,наклонностью к частым - 3-4 раза в год - просту-

дныы заболеваниям и гнойнш очаговым инфекциям - фурункулез, гидроаденит. Все они периодически жаловались на боли в суставах и костях, в осадке мочи отмечалась лейкоцитурия до 10-15 в п/зр. и ери-троцитурия до 5-6 в п/зр., а также изостенурия. Зсе эти симптомы, как полагают отдельные авторы, могут быть связаны с нарушениями микроциркуляции микротромботического характера.

В качестве контрольных нами были обследованы 2 группы практически» здоровых лиц, из которых первую составили 12 африканцев, а вторую - 20 людей белой расы в возрасте от 17 до 28 лет.

У всех наблюдавшихся определялся уровень гемоглобина по Сали и Еютчина- гематокрига подсчитывалось количество эритроцитов и ретикулоцитов, исследовалась морфология эритроцитов и их осмотическая резистентность.

Для оценки состояния системы гемокоагуляции исследовались следующие показатели:

1. Содержание фибриногена в плазме крови по методу A.A. Рут-

берг.

2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по методу Ргос-iot.

3. Протромбиновое время (ПВ) по методу Q. иГ/сИ

4.- Громбиновое время (ТВ) по методу и

5. Содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров (РИМ) в плазме крови по методу ^ОАЛ-^1^ и (foufchinSü/v-

6. Содержание Д-димера в плазме крови полуколичественным методом иммунопреципитации с применением моноклональных антител (реактив фирмы А^ен, Австралия).

7. Содержание тромбоцитов в периферической крови с применением автоматического счетчика -С (Франция).

8. Время кровотечнния по J^-ifcl .

Р. Уровень 4-го фактора тромбоцитов в плазме крови по методу

10. Количество плазыиногена, плазмина, активатора плазминоге-на и ингибиторов плазмина по методу р и г "¿г

в модификации И.Н. Бокарева и В.Н. Буторова.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики-сиспользованиеыЭВМ "Электрониаа". .

Ре^льтам_с£б£т£еннж_и£сле^0ваний и 1к_о_бс^ждение._ Прежде всего нами было установлено, что некоторые показатели состояния системы гемокоагуляции в обеих контрольных группах статистически существенно различались (Р-^ 0,05). Так, у лиц африканского происхождения отмечено достоверное удлинение АЧТВ (51,0+0,55 против 44,7+0,37 с. у европейцев), увеличение РШ (36,4+7,09 и 4,2+

+2,1 ед. соответственно) и количества тромбоцитов (34,2+0,314*10^ и 24,2+0,99'Ю4), снижение уровня плазыиногена (12,45+1,97 и

27,25*3,19 мг) и ингибиторов плазмина (2,36+0,9 и 11,16+2,99 мг). Другие исследовавшиеся показатели (время кровотечения, фибриноген, ПВ, ТВ, 4-ый фактор тромбоцитов, Д-диыер, плазмин и активатор плаз-миногена) достоверно не.различались (Р>0,05). Таким образом, физиологическому уровню хронической внутрисосудистой иикрогемокоагуля-ции у африканцев свойственна более значительная степень активации прокоагулянтного гемостаза, чем у жителей нашей страны. В дальнейшем при оценке результатов обследования лиц-носителей аномальных гемоглобинов анализировавшиеся показатели сравнивались нами с показателями, полученными у лиц контрольной группы здоровых африканцев.

Статистически значимых различий в содержании гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, гематокритной величине, осмотической резистентности эритроцитов между лицами с аномальными гемоглобинами и здоровыми африканцами выявлено не было. У первых в 40$ случаев обнаруживались митеневидные эритроциты и анизоцитоз.

АЧТВ, как показатель состояния активности внутреннего механи-

зма фибринообразования оказалось достоверно удлиненным у лиц с Нв АЕ (59,29+3,14 с.) и нормальным у обоих пациентов с Нв АД, при носительстве Нв А5 и Нв АС (соответственно 52,24+2,39 и 48,63+ +3,27 с). В подгруппах носителей Нв А 5 величина АЧТВ претерпевала различные изменения: у лиц, чувствовавших себя практически здоровыми, она достоверно снижалась (46,77+3,47 с.) по сравнению с нормой, при минимальных жалобах на состояние здоровья - была достоверно увеличенной (58,29+4,01 е.), а при более значительно выраженном клиническом неблагополучии - не отличалась от нормы (51,63+ +5,12 е.).

ПВ, характеризующее состояние внешнего механизма фибринообразования - 19,72+0,3 е.), в отличие от АЧТВ оказалось достоверно увеличенным у носителей Нв А5 ( 22,33+0,51 с.) и Нв АС (23,38+0,87 с), оставаясь в пределах нормы у лиц с Нв АЕ (22,89+ +3,84 с.) и Нв ДЦ. При гемоглобинозе А5 его достоверное удлинение констатировалось лишь у лиц с клиническими признаками заболевания (минимальными - 23,44+0,78 с. и выраженными - 21,5+0,47 с.) и не обнаруживалось (23,36+2,63 с.) при полном соматическом благополучии.

Таким образом, при гемоглобинозе АЕ преобладает активация внутреннего, а при гемоглобинозах А5 и АС т внешнего механизма фибринообразования. Отмеченное достоверное удлинение АЧТВ в одних случаях и ПВ в других можно расценивать как проявление коагулопа-тии потребления в процессе хронического внутрисосудистого микросвертывания крови.

Содержание фибриногена оказалось достоверно выше норш (7,73+ +0,37 Мг/мл) в группах носителей Нв А 5 (9,26+0,5), Нв АС (9,65* +0,53), Нв АЕ (9,64+0,89 мг/ыл), а также у одного наблюдаемого с Нв АД. Среди носителей Нв повышение среднего содержания фибриногена было статистически значимым у лиц-практически здоровых

(9,46+0,68) и при минимальной клинической выраженности заболевания (10,68+1,68 мг/мл). При более значительной его выраженности уровень фибриногена оказался в пределах нормы (7,86+0,67 мг/мл).

Определение 13 ни в одной из обследованных групп и подгрупп не выявило его статистически существенных изменений по сравнению с нормой.

При подсчете количества тромбоцитов в периферической крови при всех формах гемоглобинозов, отмечено достоверное снижение его, по сравнению'с нормой (34,2+3,14* Ю4), более выраженное при Нв А5" (22,0+0,748-Ю4), и Нв АС (22,9+0,137-Ю4) и менее при Нв АЕ (28,6*3,048-Ю4), и обоих пациентов с Нв АД. Среди лиц с Нв А5 количество тромбоцитов было достоверно ниже при наличии минимальных (19,16+1,3*104) и выраженных (19,163+1,З'Ю4) клинических признаков заболевания, чем при их полном отсутствии (24,83+11,2*104)'.

В то же время определение времени ¡ровотечения ни в одной из обследованных групп и подгрупп не обнаружило существенно значимых отклонений от нормы.

Анализируя результаты вышеприведенных исследований, можно отметить, что при всех формах носительства аномальных гемоглобинов выявляются статистически значимые изменения тех или иных показателей как прокоагулянтного, так и тромбоцитарного звеньев системы гемокоагуляции. Это обстоятельство дает основание предполагать, что при данной патологии возможна патологическая интенсификация хронического внутрисосудистого микросвертывания крови, присущего' здоровым людям.

Для проверки этого предположения у всех наблюдавшихся пациентов было исследовано содержание 4-го фактора тромбоцитов, Ш5М и Д-димера. Зти материалы представлены в таблице I.

Уровень 4-го фактора тромбоцитов, освобождающегося при их потреблении, при всех фермах гемоглобинозов оказался существенно бы-

-lime нормы, причем степень этого повышения была примерно одинаковой.' Ьтот факт свидетельствует о том, что носительство аномальных гемо-глоСинов сопряжено с патологической активацией тромбоцитарного внутрисосудистого микротроыбообразования. Степень вьфаженности последнего при Нв А5 обнаруживает определенную зависимость от клинической картины заболевания: у лиц с минимальными клиническими признаками уровень 4-го фактора тромбоцитов достоверно выше, чем при их отсутствии.

Содержание PKíIí, являющееся показателем внутрисосудистой тром-'иновой активности, при всех формах гетерозиготного носительства аномальных гемоглобинов оказалось достоверно выше, чем в норме. Существенных различий в повышении уровня РШ1 при различных гемо-глобиногах выявить не удалось. Представляется значимым тот факт, что при Нв AS содержание РК5М нарастает по мере появления и усугубления клинических признаков заболевания. Даже у лиц, чувствующих себя практически здоровыми, оно достоверно выше нормы. При наличии минимальных признаков заболевания уровень РКЗД возрастает еще более, а в подгруппе пациентов со значительной выраженностью клинических проявлений это различие становится статистически существенным.

Об интенсивности внутрисосудистого фибринообразования мы судили по содержанию в крови Д-димера, которое оказалось нормальным у всех лиц с Нв АД и Нв АЕ и повышенным только у I из 17 носителей Нв АС и у 9 из 43 - Нв А$ , причем все последние 9 человек принадлежали к подгруппе лиц с выраженными клиническими проявлениями заболевания.

Известно, что синдром хронического внутрисосудистого микросвертывания крови может протекать с нормальной, высокой или низкой активностыэ фибринолитичеекой системы (И.Н. Бокарев, и соавт.,19895.

Таблица I

Показатели хронического Енутрисосудистого микросЕертывання крови у лиц с аномальным гемоглобикаыи и здоровых лиц

Тесты|

Обследованные ;

группы (•

--.---!-----

, ; д-димес

| РКК.; (ед.)| (ккг/мл)

\ !

]~4-ы" фактор \ тромб ЗШ1ТОЗ

I 1%)

Здсровые африканцы I

ЗдсроЕые егропэйцы 2

Лига с НеАС 3

Липа с пвАЕ 4

Лица с НеАД 5

Липа с НвА5 6

практически здсровые 7

С минимальными клинически!.™ проявлениями 8

С выраженными клиническими проявлениями " 9'

35,42+7,03 0,25-0,5 ?1_27О,О5

4,2+2,1 0,25-05

124,8+21,0 0,25-05

83,77+14,39 0,25-0,5 Р4_1г0,05

128,0и128,0 0,25-0,5

100,4+10,4 0,5-1,0 ?6_!<Г0,05

56,0+4,18 ?7_^0,05

84,0+18,8 Р8-1г0'05

112,0+16,0 Рд_х ГО,05

Рд_?^0,05

зад 0,25-05

0,2-0,5 0,5-1,0

17,3+0,64

15,2+3,9

42,32+1,44 Рд_ £ ¿"о, 05

37,7+2,41 Р4Л^0,05

30,0к34,0

42,46+1,35 ?6_1С0,05

36,79+2,44 Р7Л ¿0,^5

45,81+2,18 Р8_х ¿0,05

42,05+2,54 Рд^О.Об

Примечание: Р указан только в сл^аях достоверного различия.

В связи с этим содержание плазмина, плазминогена, активатора плазминогена и ингибиторов плазмина исследовали у всех наблюдавшихся пациентов (таблица 2).

Содержание плазмина при всех формах гемоглобинозов не отличалось достоверно от нормы, а при Нв А$ оставалось нормальным вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания.

Уровень плазминогена оказался достоверно повышенным при но-сительстве Нв АС, однако это сочеталось с достоверным повышением содержания ингибиторов плазмина. У лиц с аномальными гемоглобинами А5 и АЕ концентрация последних оставалась в пределах нормы.

При гемоглобинозе А & обнаружено статистически значимое увеличение среднего содержания активатора плазминогена за счет значительного повышения этого показателя в подгруппе лиц с выраженными клиническими проявлениями заболевания. При отсутствии последних и их минимальной выраженности уровень активатора плазминогена не выходил за пределы нормальных значений.

При гемоглобинозе АЕ статистически значимых изменений в показателях состояния фибринолитической системы мы не наблюдали.

Проведенные исследования показывают, что у лиц-носителей ано-глальных гемоглобинов закономерно развивается,синдром патологически интенсифицированного хронического внутрисосудистого микросвертывания крови, протекающего с активацией как прокоагулянтного, так и тромбоцитарного компонентов системы гемокоагуляции. Об этом свидетельствует статистически достоверное повышение содержания РК5М и активности 4-го фактора тромбоцитов во всех обследованных группах. Зсе изучавшиеся формы гемоглобинозов характеризуются одинаковой степенью выраженности хронического внутрисосудистого микро-свертыьания крови, однако патофизиологическая структура нарушений функционирования системы гемокоагуляции при каждой из них имеет оп-

Таблица 2

Показатели состояния фибринолитической системы крови (в мг/мл) у лиц г аномальными гемоглобикаки и здоровых лиц

-------Т---1-

тесты | , Обследован- | ные группы }

(Плазмик \_____

1,31+0,83

3,33+0,8 4,15+1,77

2,13+0,71 3,0 и 1,0 2,68+0,52

7 "[Активатор ¡Ингибиторы

;Плазминоген плазминоге-}- плазмина 1 I на

ЗдороЕые афри- I канцы

Здоровые евро- 2 пейць;

Лица с НвАС 3

Лица с НвАЕ Лица с НвДЦ Лица с НвА5

Практически здоровые

С минимальными клиническими проявлениями

С выраженными клиническими проявлениями

4

5

6

12,45+1,97 Р1_2г0,05

27,25+3,19

32,29+10,51 Р3_^0,05

30,43+12,67 18,0 и 18,0 12,08+1,88

1,04+0,58

12,01+4,0 14,44+6,1

10,39+3,31 88,0 и 2,0 31,94+7,81 р6-1^0'05

2,36+0,9 Р^О.Об

11,16+2,99

25,63+10,0 Рз-^0.05 18,0+9,87 10,0 и О 5,1+1,41

7 2,9+0,65 8,28+2,5

3,95+1,51 5,19+1,56 Р7_д< 0,05

2,36+0,83 11,93+3,22 3,87+1,39 2,75+1,42

Р8-9^ 0'05

2,5+1,05 14,8+3,96 85,55+15,56 5,36+2,94

РЭ_1Г'0,05

8

5

Примечание: Р указан только в случаях достоверного различия.

ределенше особенности.

Носительство Нв АЕ сопряжено с активацией внутреннего механизма внутрисосудистого фибринообразования и нормальным состоянием системы фибринолиза. Наоборот, при гемоглобинозе АС активированы внешние механизмы фибринообразования, достоверно повышен уровень плазминогена, но в то же время статистически значимо увеличена концентрация ингибиторов плазмина. При гемоглобинозе А Ь активация внешнего механизма фибринообразования сочетается с достоверно повышенным содержанием в. крови активатора плазминогена при нормальном уровне плазмина, плазминогена и ингибиторов плазмина.

Из-за малочисленности группы носителей Нв АД выявить достоверные статистически тенденций в изменениях системы гемокоагуля-- ции при этой патологии не представлялось возможным. Нельзя, однако не отметить, что у обоих наблюдавшихся имелось значительное повышение уровня 4-го фактора тромбоцитов и РК5М.

Представляет несомненный интерес сопоставить характер и интенсивность гемокоагуляционных нарушений с выраженностью клиничес-. кой картины заболевания. Такой анализ был проведен нами в группе носителей аномального Нв А5 .В подгруппе практически здоровых лиц отмечалось достоверное по сравнению с нормой повышение содержания РШ5 и уровня 4-го фактора тромбоцитовповышенное содержание фибриногена, но не было удлинения АЧГВ и ПВ, увеличения концентрации продуктов деградации фибрина/фибриногена (Д-димера), все показатели функционального состояния системы фибринолиза оставались в пределах нормы.

Наличие минимальных клинических признаков заболевания сопровождалось усугублением гемокоагуляционных изменений: достоверно по сравнении с нормой увеличивались показатели АЧТВ и ПВ, статистически значимо по сравнению с предыдущей подгруппой возрастал

уровень 4-го фактора тромбоцитов.

Наибольшей интенсивности хроническое внутрисосудистое микросвертывание крови достигало у лиц с выраженными клиническими проявлениями заболевания: существенно по сравнению с предыдущей подгруппой увеличивалось содержание РКФЫ, повышалась концентрация Д-димера, что свидетельствует о нарастании процессов внутрисосудистого фибринообразования, наконец, достоверно увеличивалось содержание активатора плазминогена.

Необходимо отметить, что именно лица, вошедшие в данную подгруппу не только страдали отчетливо выраженной нейроцирцулятор-ной дистонией, но и предъявляли жалобы на боли в костях и суставах, обнаруживали патологию мочевого осадка, наклонность к иэосте-нурии. Нельзя исключить возможность, что эти симптомы патогенетически связаны с нарушениями микроциркуляции, обусловленными патологически интенсифицированным внутрисосудистым микротромбообразо-ванием.

Таким образом, выраженность хронического внутриоосудистого микросвертывания крови у лиц-носителей аномальных гемоглобинов. в своей интенсивности далеко выходит за рамки физиологической нормы. Можно предполагать, что патологическая активация внутри-сосудистой микрогемокоагуляции является одним из патогенетических механизмов тромботических осложнений, свойственных этой генетической патологии. В этой связи представляется перспективным изучить в последующем эффективность профилактического и терапевтического применения препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия у лиц с аномальными гемоглобинами.

ВЫВОДЫ.

I. У носителей аномальных.гемоглобинов выявляется повышение интенсивности хронического внутрисосудистого микросвертывания крови, протекающего за счет избыточной активации прокоагулянтного и тромбоцигарного звеньев системы гемокоагуляции.

При гемоглобинозах А5 , АС, АЕ интенсивность хронического внутрисосудистого шкросвертывания крови и степень активации тромбоцитарного и прокоагулянтного компонентов гемостаза существенно не отличается друг от друга. Однако имеются определенные различия в состоянии внешнего и внутреннего механизмов фибринообразования и фибринолитической системы фови.

3. У лиц с аномальным гемоглобином АС отмечена активация внешнего механизма фибринообразования, достоверное повышение уровня плазминогена и ингибиторов плазшна крови.

4. При носителъстве гемоглобина АЕ имеет место активация внутреннего механизма фибринообразования при отсутствии изменений со стороны фибринолитической системы крови.

5. Носительство Нв А5' сопровождается активацией внешнего механизма фибринообразования и повышением уровня активатора плазминогена в крови.

6. Выраженность клинических проявлений гемоглобиноза А5 достоверно коррелирует с интенсивностью Хронического внутрисосудистого шкросвертывания крови.

ЛРАШЧЕСКИЕ РЕКОЖНДАЦЩ

В практике врачебного наблюдения за лицами с аномальными ге-моглобинами необходимо учитывать следующее:

1. У носителей аномальных гемоглобинов, имеется повышение интенсивности внутрисорудисгого микросвертывания крови, протекающего с высокой активацией прокоагулянтного и тромбоцитарного компонентов система гемокоагуляции.

2. Выраженность клинических проявлений (патология мочевого осадка, артралгии, оссалгии) при гемоглобинозе А 5 коррелирует со степенью интенсификации хронического внутрисосудистого микросвертывания крови.

3. Достоверная информация об интенсивности хронического внутрисосудистого микросвертывания крови у лиц с аномальными гемогло-бинами может быть получена путем исследования содержания в крови 4-го фактора тромбоцитов, растворимых комплексов фибриномономероЕ и продуктов деградации фибрина.

список

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка показателей свертывания крови для коррекции нарушений компенсаторных функций при гемоглобинопатиях. // В кн.: "Механизмы компенсации и восстановления нарушений функций". - М. -1990. - с. 7-8 (Соавт.: Н.М. Юшкова, О.В. Троицкая, И.В. Волкова).

2. Структура внугрисосудистого ми1фосвертывания крови при гемоглобинозах. // В кн.: "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины". - М. - 1990. - С. 127-129. (Соавт.: Н.М. Юшкова, О.В. Троицкая).

3. Состояние показателей гемокоагуляции и фибринолиза при гемоглобинопатиях. // В кн.: "Противотромботическая терапия в клинической практике". - М. - 1990. - С. 126-127. (соавт.: Н.М. Юшкова, Н.В. Волкова, О.В. Троицкая, И.Н. Бокарев).

4. Состояние системы фибринолиза у лиц с гемоглобинозами. // В кн.: "Физиология и патология гемостаза". - Полтава. - 1991. -С. 106-107. (соавт.: В.И. Кузнецк.