Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение биотрансформации желчи в желчном пузыре



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ФЕДОРУК Алексей Михайлович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЖЕЛЧИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

14.00.05 — внутренние болезни

А ВТО РЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск 1992

Работа выполнена в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук Ю.X.Мараховский.

Официальные оппоненты :

1. Доктор медицинских наук, профессор А.С.Чиж.

2. Доктор медицинских наук, профессор В.С.Данильчик.

Ведущее учреждение - Витебский Медицинский институт.

Защита диссертации состоится Г "тИчпту/чш 1П" года

и

в 77 часоЕ на заседании Специализированного совета К СХ74.24.01 "Эндокринология, внутренние и нервные болезни" по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей (220714, г.Минск, ул. Подльсная, 3).

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей. Автореферат разослан ^" ^ОТ^ЙЦ; 1992г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент С.А.Петров

Актуальность темы. Заболевания желчного пузыря занимают одно из центральных мест среди проблем гастроэнтерологии. Литературные —даньые свидетельствуют о широкой распространенности и неуклонном 1 ' росте во всем мире таких заболеваний желчного пузыря, как хронический холецистит и холелитиаэ [Скуя H .А.,1981 ; Мансуров Х.Х., 1981; Ealzer К. et al.,1986; GKEPCO, 1988; Lapacaccla L. et al., 1991].

С современных позиций хронический холецистит рассматривается как прогрессирующее заболевание желчного пузыря, сопровождающееся нарушением коллоидальной устойчивости желчи и воспалительно-дйстрофическими изменениями стенок желчного пузыря [Мансуров Х.Х., 1984; Галкин В.А.,1984; Логинов А.С. и соавт.,1984; Мара-ховский Ю.х.,1990; Holzbach R.T.et al.,1985; Schoenfield L.J.; 1988; Carey M.C.,1939; Afdhal N.H.,19P1; Smith В.F.,1991; Straaberg S.M.,1991].

При преобладании нарушений коллоидальной устойчивости желчи Формируются желчные камни, как правило, без клинических проявлений, т.е. латентно в 63- 78% случаев [Godfrey P.J. et al.,1984; Mo.Sherry С.К. et al.,1985; Sama С. et al.,19913.

При преобладании воспалительного процесса формируется хронический бескаменный .'олецистит (ХБХ) с последующи» изменением коллоидальной устойчивости желчи и формированием »глчных камней, т.е. хронический калькулезный холецистит (ХКХ) [Скуя Н.А. и ■ оает.,1987; Мансуров Х.Х.,1990; Крикштопайтис М.Й. и соавт.1990; Мараховский Ю.Х.,1990; Carey M.С.,1983].

Предпринимавшиеся до настоящего времени попытки диагностики глнних стадий желчнокаменной болезни относятся преимущественно у холестериновому - наиболее распространенному типу холелнтиазэ основаны на физико-химической теории ницеллярного транспорта <олестерина в желчи [Скуя Н.А.,1983; Мансуров Х.Х. и соавт.,1983; "dmlrand W.H., Small D.M.,1968; Carey M.С.,1978; Hoffmann А.F., Volpers С.,1981J. Однако их диагностическая и прогностическая ■пецмфичность оказались неудовлетворительными, поскольку не отражали биотрансформационных процессов, происходящих о транспортными формами холестерина в желчи [La Mout T.et al.,1984;SahlIn S., i, al-,1988; SaluioH G. et al., 1990], на учитывали всю гамму и чойства транспорт» »ых форм холестерин?, принимающих участие в • 'рмировании желчных камней.

Важным этапом изучения проблемы явилось обнаружение в желчи человека везикулярных форм транспорта холестерину [Nalbone G., et al.,1973; Somjen Q.J., Gilat T.,1982].

Везикулы являются фосфолипидно-холестериновыми частицами [Somjen G.J., Gllat T.,1983, 1985] с наличием белка в следовых количествах [Ulloa N. et al.,1985]; они имеют сферическую форму с бислойным мембраноподобным строением стенки. Имеются данные, указывающие на то, что везикулярные частицы являются основной транспортной формой холестерина в желчи £ Pattineon H.R., Chapines. В.А. ,1986].

В зависимости от свойств самих частиц и их микроокружения возможно существование желчи в различных фазах коллоидального равновесия [Huiler К.,1984 ;Lindblom G. et al.,1984¿Molzbach R.T., Kibo A.,1985; Shoenfleld L.J.,1988). Разделение на фазы желчи доказано как в нативных условиях С Nahagma F. et al.,1971; . Holzbach R.J.,1984], так и при ультрацентрифугировании [Holán K.R. et al.,1979; Carey M.С.,1988].

Участие везикулярных форм транспорта холестерина в процессах литогенеза диктует необходимость разработки новых способов диагностики желчнокаменной болезни, основанных на характеристике везикулярных частиц.

Ц|?ль и аяряим игуляппяяния Целью настоящей работы явилось выяснение роли везикулярных транспортных форм холестерина в процессах биотг деформации желчи в желчном пузыре и поиск критериев её оценки при хроническом холецистите.

При этом решались следующие задачи : .

1. Изучить особенности желчеотделения у больных хроническим холециститом по результатам ультразвуковой томографии в реальном масштабе времени и по данным многофракционного хроматического дуоденального зондирования. ' _

2. Расшифровать феномен Д.Фебриса - окислительно - восстановительной биотрансформации метиленового голубого как индикатора, участвующего в энтеро-гепатической циркуляции.

3. Изучить особенности фазового состояния коллоидального равновесия желчи больных хроническим холециститом.

4 Проанализировать физико-химические характеристики транспорт-них Форм холестерина в желчи и разработать критерии оценки их

сьойств.

Положения, выносимые па защиту

1. Окислительная способность является новой характеристикой желчи, отражает её внутренние свойства, связанные с биотрансформацией транспортных форм холестерина желчи в желчном пузыре.

2. Флотация везикул является новой специфичной, высокочувствительной и диагностически эффективной характеристикой состояния коллоидальной устойчивости (равновесия) желчи.

3. Хелчь генерирует электрический потенциал при воздействии на границу раздела двух иесмешивающихся жидкостей, что позволяет оценить соотношение транспортных форм холестерина в желчи.

Няучичя нор.изия . Научная новизна работы заключается в том, что в ней показано участие везикулярных форм транспорта холестерина в процессах биотрэнсфоомации желчи в желчном пузыре и способность желчи к спонтанному самоокислению.

Показано, что везикулы желчи больных холелитиазом имеют иной тип дисперсии и иные свойства. Эти везикулы крупнее размером, обладают выраженной способностью к слипанию, слиянию с образованием везикулярных агломератов, которые спонтанно флотируют. Переход везикулярных агломератов в жидко-кристаллическую Лазу сопровождается седиментацией с тоследующим формированием ист, чных кристаллических форм.

Впервые показана возможность визуализации различных фаз и фазовых переходов в желчи без использования высокоразрешающей техники.

Обнаружено ранее не известное явление генерации электрического потенциала желчью при воздействии на границу двух иесмешиваю-щихся жидкостей.

Впервые показано, что использование характеристик генерируемого электрического сигнала позволяет определить соотношение транспортных форм холестерина в желчи.

Практическая ценность. Результатом работы явилось создание принципиально новых способов диагностики, реализуемых как дополнительные тест-системы на базе рутинного дуоденального зондирования: 1. Способ идентификации пузырной и печёночной желчи при хроматическом дуоденальном зондировании. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений СССР 15.12.91 АС I» 1698774.

2. Способ диагностики желчнокаменной болезни. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений СССР 1.10.91 АС fc 1709215-,

3. Способ оценки веэикулярности желчи. Зарегистрирован в Государственном реестре изобре1-ений СССР 22.01.90г. АС k 1566911.

Способы не требуют дорогостоящих реактивов, оборудования й энергоемких носителей. Могут быть использованы для диагностики в стационэрных, aii6yjц/горно-поликлинических и эпидемилогических исследованиях.

Внедр. ше результатов исследования.

Новые способы : диагностика жалчекаменной болезни по флотации везикул и идентификации пузырной и печёночной желчи при Хроматическом дуоденальном зондировании используются в Республиканском гастроэнтерологическом центре. Способ оценки везикулярности желчи удостоен диплома 1 степени ВДНХ БССР.

Апробамия работы. Апробация диссертации проведена на открытом заседании кафедры внутренних болезней t 1 Минского государственного медицинского института.

По материалам работы сделаны доклады на YXII республиканском съезде терапевтов БССР (1890г.), опубликованы три изобретения и пять печатных работ.

овч.йм и'гтруктурч диссертации, диссертация изложена на 1S5 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (95 работ отечеспзенных и 1в9 - иностранных авторов). Иллюстрирован^ 18-ю таблицами, 13-ю рисунками и 14-ю фигурами. . •

мдтяриялы и й'^тпди игг:лс-г|Р!,яния. в основу работы легли результаты обследования 121 пациента (из них 60-е хроническим кальку-лёзным холециститом, 46-е хроническим бескаменным холециститом и 15 практически здоровых человек). Возраст пациентов от 17 до 70 Лб!Т, мужчин - 12, женщин - 109.

Диагноз хроничееккого холецистита ■ (калькулёзного и бескаменного) у находившихся под нашим наблюдением пациентов устанавли-ъапен на основании общеклинических исследований, лабораторных (ниш;; и специального гастроэнтерологического исследования. Пос-Jiùusiee включало : УЗИ-томографию органов брюшной полости, ээофа-! огоспродуоденоскопию, колоноскопию, ректоскопию, ирригоскопию,

R-скопию желудка с дуоденографией б условиях гипотонии, многофракционное хроматическое дуоденальное зондирование с биохимией желчи, анализ желудочной секреции многофракционным методом или интрагастральной эондовой рН-метрией. При необходимости проводилась оральная холецистография, инфугзионная холецистохолангиогра-фия, компьютерная томография и стинтиграфия.

Для оценки характера желчеотделения всем пациентам проводили дуоденальное зондирование и динамическое эхосканирование. Ультрасонографию проводили на аппаратах TOSHIBA-SAL-77-AÍЯпония) и AL0KA-SSD-630 (Япония) в реальном масштабе времени с определением тощакового объёма желчного пузыря (VI), и остаточного - сразу после дуоденального зондирования (V2). Желчь собирали с помощью двухканального зонда по методике, предложенной Н.А.Скуя (1972), в усовершенствованном варианте с поименением автоматического коллектора фракций для сбора и регистрации порций желчи (В.Д.Лукашевич, 1983). При этом использовали хроматический варйант такого многофракционного дуоденального зондирования (В.А.Галкин, В.А.Максимов, 1975,1986). Осуществляли биохимический анализ только пузырной порции желчи в двух направлениях : оценка показателей воспаления и структурных компонентов коллоидальных частиц желчи. Холестерин и желчные кислоты исследовали по методу В.П.Мирошниченко и соавт.(1970), фосфоли-пиды (лецитин) по E.A.Stewart (1980). При оценке литогенних свойств желчи использовали литогенный индекс Thomas и Hofmann (1973). Дпя упрощения расчета литогенного индекса использовали таблицу, предложенную И.И.Гончариком и соавт.(1984), в которой представлены уже готовые значения уравнения Thomas и Hofmann для всех возможных комбинаций липидного состава желчи. Наиболее специфичным лабораторно-биохимическим показателем в отношении воспалительного процесса в желчном пузыре является уровень продуктов перекисного окисления липидов [Ю.Х.Мараховский ,1984, 1906]. Для определения перекисей липидов в желчи использовали метод, разработанный на кафедре внутренних болезней * 1 Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института [Ю.Х.Мараховский, И.И.Гончарик, В.Д.Лукашевич, A.C. й? 1107786]. Выделение транспортных форм холестерина проводилось, гель-распределительной колоночной хроматографией на сеоракриле

S-1000 с детектированием фракций введением индикаторных количеств меченных радиоактивными веществами соединений (холестерин - ЗН, . . лецитиндипальмитат -14С) [Reynold J.A., Nozakl Y. et al.,1983; Логинов A.C., Чебанов C.M., Мараховский U.X., Гончарик И.И., 1989! Оценку концентрации метиленового голубого в фракциях проводили спектрофотометрически Ш-6 (Beckman, США). Сректрофотометрию проводили сразу после получения фракции и после 24-часовой инкубации яри 37-0. Ультраструктурная характеристика исследуемых образов проводи-и с помощью сканирующей электронной микроскопии (KahoLAB-"! "Opton", ФРГ).

Фазовое состояние коллоидального равновесия хелчи и влияние ингибиторов нуклеации на флотацию везикул желчи изучалось по собственной методике (Способ диагностики желчекаменной болезни. A.C. № 1709215).

Исследование окислительной способности желчи проводилось по собственной методике (Способ идентификации пузырной и печёночной 'желчи при хроматическом дуоденальном зондировании. А.С.<»1698774).

Исследование соотношения транспортных форм холестерина в «елчи проводилось по собственной методике (Способ оценки везикулярности желчи. A.C. 1* 1566913 ).

Полученные данные обработаны при помощи методов математической статистики с применением ЭЕМ типа IBM PC/XT со стандартным пакетом программ. При этом в качестве критерия достоверности исполосован критерий Стыодента (t-критерий). Для выяснения- вза-имосг>>. .л исследуемых п паметров проведён корреляционный анализ с вычислением коэффициента корелляции по К.Пирсону ( г - для линейной зависимости) .и корелляционного отношения (Н - для . нелинейной зависимости).

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика обследованных пациентов с хроническим холециститом не отличалась от имеющихся многочисленных литературных данных и подтверждает мнение многих авторов о сложностях диагностики заболевания в связи с многообразием её клинических проявлений. Наиболее частое сопутствующее поражение желудочно-кишечного тракта у наших больных с холециститом лока-лизпроьалосьв 12-перстнон кишке (почти у 90S). При этом эрозиро-

за нив слизистой 12-перстной кишки чаще встречалось у больных с салькулёзом (у 7 человек). Язвенные дефекты были выявлены у 1 5ольного с ХКХр и 1 с ХБХ. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречались в 2 раза чаще у больных с калькулёэным холециститом (ХКХ - 14 человек, ХБХ - 7). При этом преобладали грыжи аксиального типа (у 13 - ХКХ и 6 - ХБХ). Столь частое сочетание пора-Еений гастродуоденальнбго отдела ЖКТ позволяет объяснить много-эбраэие жалоб диспептического характера больных холециститом. Кишечные проявления как сопутствующая патология встречались в &азе обострения холецистита более чем в 30% случаев, характеризовались различного рода нарушениями стула, локальной пальпаторной болезненностью и изменениями при ирригоскопии и колоноскопии. Причём, более чем у 60% отмечался цеко-илеальный рефлюкс.

Анатомо-морфологическая характеристика желчного пузыря при ГОИ-томографии обследованных нами больных холециститом показывает, что утолщение стенки желчного пузыря наблюдалось в фазе обострения холецистита в половине случаев (51,5-50%). При этом у 1/3 больных с калькулёзом в фазе ремиссии утолщение стенок желчного пузыря возникало как результат перенесённого в прошлом воспалительного процесса. Деформация стенок желчного пузыря чаще встречалась у больных с бескаменным холециститом (50% - ХБХ. 40,9Х -ХБХр). Аномалии желчного пузыря в виде дивертикулов как причина холецистита среди наших пациентов встретились только у 6-ти лиц с ХБХ, удлинённый и извитой, пузырный проток - у t"> больных с ХБХ и у 2-х ХКХ.

Среди наших пациентов с ХКХ чаще (боле-? 40"i) встречались множественные конкременты в полости желчного лу-П-ря с диаметром до 10 мм. Одиночные конкременты тлк*е чаще встречались диаметром до 10 мм, но процент их составил лишь 21,2. Можно отметить, что одиночные камни чащ« сопровождались обострением процесса в желчном пузыре.

Комплексная характеристика желчного пузыря наших пациентов проведена в трёх направлениях :

1. Морфологическое (по данным УЗИ-томографии).

2. Функциональное (по данным многофункционального хроматического дуоденального зондирования).

3. Биохимические параметры желчи.

Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика желчного пузыря у больных хроническим холецис... гом

"г:тгге | УЗИ-характеристики параметры | МГХДЗ - параметры кинетики желчеотделения Биохимические параметры желчи

* П.'П группы Толцнна стенки 1Л в мм VI смЗ 72 скЗ Ую смЗ Ук смЗ мин мин мин «г ПОЛ клмолъ/л ФЛ клюль/л ПОЛ/ФЛ хЮ-З

Контроль п=15 2,7±0,1 23,1+1,9 7,8+0,7 54,0+6,0 24,5+4,9 4,5+0,4 15,9+1,2 9,411,7 4,9+0,7 16,9±2,2 0,4±0,1

2. цу. п=33 Э,Э±0,2 *** 29,7+0,9** 11,8+0,5 *** 32,6+0,9 *** 18,4+0,9 7,6±0,4 *** 15,1±0,5 6,3+0,5 15,6±0,9 *** 4,9±0,3 *** 3,4+0,3 ***

ЗСЕХр п-27 3,6+0,1 29,6+0,8 ** 14,0+0,5 *** 37,7+1,0 22,2+0,9 10,1±0,7 *** 14,7+0,6 7,7±0,5 5,2±0,3 16,1+0,7 0,5+0,1

4. ХБХ п=24 , 3,6+0,2 *** 21,9±0,6 10,3+0,4 ** 34,8±0,9 »ж* 12,8±0,8 * 5,9+0,4 * 14,9±0,6 5,1+0,5 * 11,9±0,7 *** 4,е±0,5 »*» 3,4+0,4 м*

5. ЗШХр п=22 3,2+0,2 * 23,8+0,8 11,2+0,6 *** 36,8±1,0 ** 27,2+1,0 7,7+0,5 *** 13,&±0,5 9,5±0,6 6,2±0,4 11,2±0,5 * 0,6+0,1 *

Достоверность по сравнению с контролем : * - р<0,05 ; ** - р<0,01: *** - р< 0,001;

р2-3 - - <0,01 <0,001 <0,01 <0,01 - - <0,001 <0,001 <0,001

р2-4 - <0,001 <0,05 - <0,001 <0,01 - - <0,01 - - -

р2-5 <0,05 <0,001 - <0,01 <0,001 - - <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

рЗ-4 - <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 - <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

рЗ-5 - <0,001 <0,001 - <0,001 ■ <0,01 - <0,05 - <0,001 -

р4-5 - - - - <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Сопоставление толщины стенки (таблица 11 желчного пузыря у лиц контрольной группы и больных холециститом (бескаменным и калькулёзным ) - показывает утолщение стенки при наличии заболовэ-ния, что согласуется с данными литературы [Дворяковский И.В., Лемешко 3.А.,1981; Коржукова П.И., Григорьева Т.В.,1987; Зубовский Г.А..1988]. При этом толщина стенки всегда больше 3 мм (р<0,001) и не зависит от активности воспалительного процесса (обостренно или ремиссия). Даже у пациентов с ХБХр стенки толда, чем у лиц контрольной группы (р<0,05). Сравненио толщины стенки между группами больных с холециститами выявляет разницу только между ХБХ и ХБХр, что согласуется с данными литературы об ошибочности оценки активности воспалительного процесса в желчном пузыре по утолщению стенки [Ротансв О.П., Добряков B.C. и соавт., 1909] при УЗИ-томографии.

Оценка тощакового (VI) и остаточного объема (V2) желчного пузыря при УЗИ-томографии показывает, что при ic-скамс-ннои холецистите, как в фазу обострения, так и в iî:a:vy :м; о'сни то:цаг--тин объем (VI) желчного пузыря не отличается от такового у лиц ь m-рольной группы (р>0,05), D то время кпк остаточный оеъгм : V 1 увеличивается (для ХЕХ - р<0,01, для УХУ.г- - {kO.UOI).

При НАЛИЧИИ И ПОЛОСТИ «ЧЛЧНОГО пузыря K?.VHt-l'l , НйЗаРМСИИ- • - г активности воспаления, увеличивается и те^акегк-н (VM ( ; - е , <j : } и остаточный с оъ-г ;V2) { у. 1 , -у-', согласуется с ли \ у; '

ними данными (K.J. van Erpecum, O.P. van Perye-Henejuw^n et al., 1933].

Нарушение 'гонуоа и сократимости желчного пу л:; л, глл; следе: ■ вне поражения его стенки при холециститах, fie тее выражено у вольных с кал 1 .куле ^ м, что проявляете51 увеличением т( ■ -в ~ г ■ обема (VI) (p<-0,0ni), но зависящим от активности воспаления. от активности воспаления стенки зависит величина остаточного семема (V2). Так, у больных с ХБХ по сравнению с ХБХр остаточный г>;ъем <V2) имеет- тенденцию к уменьшению <р>0,05). При наличии в полости желчного пузыря камней остаточный объем ( \'2 ) достоверно меньше при активном воспалении (р-^0,01).

Оценка функционального состояния желчевыдол^ния (телица 1) показывает, что у вольных холециститом объем, ридолив'ииися нч

магнезию (Ут), значительно меньше, чем у лиц контрольной группы (для ХКХр, ХБХр р<0,01). При этом реакция на магнезию идентична как у больных с ХКХ и с ХБХ, так и с ХКХр и ХБХр и зависит от активности воспаления. Так, при сравнении Ут наблюдается тенденция к уменьшению объёма у больных с ХБХ по сравнению с ХБХр (р>0,05) и разница по сравнению с ХКХр (р<0,05). У больных с ХКХ объем, выделившийся на магнезию (\/т), меньше, чем у больных без воспаления в желчном пузыре (для ХКХр р < 0,001, для ХБХр р < 0,01 ).

Опорожнение желчного пузыря на второй раздражитель - ксилит также зависит от активности воспаления. Так, в фазе обострения холецистита Ук уменьшается по сравнению с контрольной группой (для ХБХр < 0,05, для ХКХр >0,05 ). В фазе ремиссии реакция на ксилит идентична таковой у здоровых лиц. Выделение объёма желчи • Ук у больных холециститом связано с выраженностью и зависит от активности воспаления и от наличия конкрементов в полости желчного пузыря и характеризуется неоднозначностью реакции опорожнения. Так, Ук у больных с ХКХ больше, чем у больных с ХБХ (р <0,001), и в то же время у больных с ХКХр он меньше, чем у больных с ХБХр (р < 0,001). При этом, если время выделения желчи на магнезию (Ът) не различается между группами больных холециститом и идентично таковому у здоровых лиц, то время выделения желчи на ксилит (ьу.) имеет тенденцию к уменьшению в фазе активного воспален у больных с ХКХ (р >0,05) и меньше у больных с ХБХ (р < 0,05) в сравнении с контролем. Закономерность изменения временных характеристик у больных холециститом при ответе на ксилит (Ък) аналогична закономерности изменения объемных характеристик (Ук), ■ т.е. у больных с ХКХ гк больше, чем у больных с ХБХ (р>0,05), а у больных с ХКХр оно меньше, чем у больных с ХБХр (р<0,0Ь). Одновременно с этим Ьк у больных с ХБХ значительно короче, чем у больных с ХБХр и ХКХр (р<0,001). Бремя закрытого сфинктера Одди (Ъз) у всех групп больных холециститом было больше, чем в контрольной группе (для ХКХ, ХКХр, ХБХр - р<0.001, для ХБХ - р<0,05).

Сравнительный анализ га между группами больных холециститом показывает увеличение этого параметра при наличии конкрементов в желчном пузыре (для ХКХ и ХБХ р<0,01. для ХКХр и ХБХр р<0,01) и ук1НОченич его при наличии активного воспаления (для ХКХ и ХКХр р-0,01. для ХБХ и ХБХр р<0,01).

Обращает на себя внимание несоответствие между объёмом желчи, выделившейся при зондировании, и объёмом, на который уменьшился желчный пузырь, по данным УЗИ-томографии.

Расчётные данные изменения объёмов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Расчётные данные изменения объёмов

Группа параметры УЗИ-харак-теристика выбросившийся V МФХДЗ Выделившаяся, окрашенная синькой желчь Разведение пузырной желчи при зондировании в раз

» п/п Название группы VI - V2 Vm + Vk Уш + Ук "VI -

1. Контроль п=15 15,3+1,3 78,5±5,5 > 5,0 раз

2. ХКХ п=33 17,9±0,6 51,0+0,9 >2,8 раз

3. ХКХр п=27 15.6+0,7 59,9±1,0 > 3,0 раз

4. ХБХ п=24 11,6±0,5 47,6±0,9 > 4,1 раз

5. 12,6+0,7 64,Oil,0 > Ь.1 раз

В то же время и УЗИ-хзрактеристики объемов желчного пузыря и их изменения, и величины объемов желчи, полученных при зондировании согласуются с литературными источниками (Лукашевич В.Д., 19R3; Галкин В.А.,1060; Козловский И.В., 1989; Крнкштонейтис М.1!., Ралантннас И. А. ,1901; Коваленко С.I1.. 1981; K.J.van Erpecuin. (¡.P. van Berge Henegouwen. M.F.I.Stolh,I960].

Это связано с имеющимся у применяемых при дуоденальном зондировании раздражителей наряду с холекинетическим холеретического эффекта. При этом происходит и разведение пузырной порции желчи панкреатическим и кишечным содержимым [И.В.Коэлович. А.И.Иванов, A.A.Крылов и др., 1981]. Степень разведения желчи при холециститах чётко связана с тяжестью патологии. Так, (см.таблицу 2) при лЕХр сна не отличается от контрольной группы (в 5 раз разведена), при ХЕХ становится разведенной в 4,1 раза, а при наличии в полости желчного пусяря камней меньше (ХКХр - 3.8 раз, ХКХ - 2,6 раз). Полученные данные подтверждают имеющиеся в литературе данные о тем. что при холетиазе происходит нарушение желч-генеза в печени и скорости пзеозжа желчи по биллмзрному тракту Мелчш-

пин П.С. и соавт.,1981; Крышень П.Ф. и соавт.,1S81].

Нзьестно, что любое вещество, попав в человеческий организм, г:иотрасформируется преимущественно по какому-либо одному пути: либо несинтетическим (I фаза биотрансформации - окисление, вос-отаноьление,гидролиз), либо синтетическим путём (II фаза биотрансформации - ацетилирование, глюкуронирование, присоединение остатков серной кислоты,'цистеина, глютатиона и др.) [Кукес В.Г., Глинков [I. Л. , Стародубцев А.К. и соавт. , 1988].

Исп льзование хромаiического варианта многофракционного дуо-дензлыюго зондирования позволило нам, с одной стороны, четко по-луча!ь пузырную желчь, а с другой стороны, дало готовый маркер спотрансформации желчи в желчном пузыре в виде изменения концентрации метиленового голубого. Концентрацию метиленового голубого идентифицировали с оптической плотностью в максимуме полосы поглощения индикатора при спектрофотометрии (L=654mm). Окислительную способность желчи рассчитывали как отношение До/Дтах, где До -оптическая плотность метиленового голубого в максимуме полосы поглощения индикатора сразу по получении пузырной желчи; Дтах -оптическая плотность метиленового голубого в максимуме полосы поглощения индикатора после инкубации пузырной желчи при 37°С 24 часа. С целью исключения ошибок при измерении перед спектро-Ф^гоиотрией про611 стабилизировались этанольной экстракцией.

Для выяснения взаимоотношений метиленового голубого как ¿iiiiio' -ого красителя с транспортными формами холестерина в желчи проь^д^на сепарации и. из пузырной желчи, полученной при хроматическом дуоденальном зондировании. '

Пашвное распределение хромогенной и лейкоформн метйленоЕОго • .олубого, прошедшего знтерогкпатичесг.ую циркуляцию, представлено lia рисунки 1 .

Анализ [результатов сепарации частиц желчи показывает, что ео (¡¡-акциях, где Нет частиц, нет и хромогена. Во фракциях крупных 1 .-з.ч-.ул <J >- 200<ш концентрация хромогена низкая (D=0,35fO. при кнкуоапшг прироста хромогена нет.

Понсиль :u з.ч концентрация хромогенной Формы метиленового голу-o..i'j ощ —ivwm-чтся во фракциях с диаметром частиц d г ЮОнм, при :н..п и ■..'мдн.-дн оптическая плотность красителя До = 1,482, а поело 1 .пкуп.^ишI е.на возрастает до Dmax - 2,096. Во фракции с части-ir-.::ii j-^'imi п : ходи а я оптическая плотность Do - 0,665, & Ртах =

Ллл выяснения взаимоотношения частиц желчи (везикул и мицелл) и разних Форм метиленового голубого проведена гель-распредели-т^льнан колоночная .хроматография пузырной порции желчи, полученной при дуоденальном зондировании без применения метилено-ього голубого, а затем в полученные фракции in vitro добавлены хромоген и лейкоформа метиленового голубого.

Полученные спектральные характеристики представлены на рис. ?. иЗ.

Анал""| спектральных характеристик при добавлении хромогенной Формы m«-ii менового голубого показывает, что в пробе без частиц практически нет потребления хромогена , в то время как в пробах с частицами идет восстановление индикатора в лейкоформу. Более трален процесс в пробе с частицами d=100HM.

При добавлении лейкоформы в пробу без частиц накопления хромогенной формы индикатора не происходит. В пробах с частицами идет окисление с переводом лейкоформы индикатора в хромоген-нун, причем этот процесс более выражен в пробе с частицами с!=50нм.

Таким образом, полученные данные показывают, что 1i метиленоьый голубой может использоваться в качестве индикатора транспортных форм холестерина в желчи; 2 ) транспорт лейкоформц метиленового голубого больше связан с везикулами d-'ЮОнм, а хромогенной формы - со смешанными мицеллаги d=50HM; .'1) П1Л' укрупнении везикулярных форм транспорта (при слиянии или vfilмjOtriHUH ьезпкул... нил агрегатов) возможно полное переведение индикатора из лейко- в его хромогенную форму. Вое вышеизложенное объясняет концентрирование индикатора в • 1ер.<нем слое при расслоении .v-елчи и позволяет .таким образом ьнлуалиаировать разделение фа.'», происходящее в желчи.

Учитывая большое колебание значений оптической плотности метил> нового голуЛого по уровню окислительной способности относительна значений в контрольной группе, ьсе пациенты с холецисти-Г'. и у vi.'ji но были разделены на имеющих высокую окислительную спо-■' г:.ю Г'Ь (вt и низкую окислительную способность (Н).

i¡г.-ледок-ан 12). пациент. Результаты исследования в сопоставлении " г,и j шиич з .-кими параметрами желчи претставлены в таблице 3.

D

a&S

1500

330

HOW

4? 8

552

626

700

Рис. 2 Спектральные характеристики хромогеннои <I» | -nu н- mi-in» голубого при добавлении в пробы о различными частидами ' - хром- (ген побаел*-и в пГ'Ооу беч »остин

• • - >м'_ ю-н д» 'г^вл>-11 в мро>-у с икулами d-lijOiin

— — — - ?.р"М"Г-н добтьлен в ni--'.'у част пиани 1-'>':нм

о

аЬе

то

700

1'пс.З. Спектральные характеристики лейкоформы метиленового

голубого при добавлении в пробы с различными частицами

.........- - лейкоформа добавлена в пробу без частиц

* ' ' * • - лейкчфэрма добавлена в пробу с везикулами с1=100нм - лейкоформа добавлена в пробу с частицами с!=50нм

Анализ результатов измерения оптической плотности•метилено-вого голубого сразу по извлечении пузырной желчи (До) выявил достоьерную разницу по сравнению с контролем только з двух группах. Так,у пациентов с ремиссией бескаменного холецистита и ьцсоким уровнем окисления (ХБХр(В)) исходная концентрация индикатора в желчи была више более чем в 2 раза (р<0,001) по сравнению с контролем, а у больных ХКХ с низким уровнем окислении -почти в 2 раза ниже (р<0,01). Сравнение исходной концентрации хромогена (До) внутри группы больных холециститом не выявило разницы по уровню окислительной биотрансформаци.1 желчи у больных ХБХ и ХКХр. В группе ХБХр концентрация хромогена у лиц с высоким окислением была почти в 2 раза выше, чем у лиц с низким (р<0,05), в группе ХКХ была выявлена та же закономерность (р<0,01). Причем средние значения До в группе ХКХ(Н) были значительно ниже, чем а других группах больных как с холелитиаэом (для ХКХ'В) р<0,01; дли ХКХр(В) р<0,01; для ХКХр(Н) р<0,05), так и с бескаменным холециститом (для ХБХ(В) р<0,01; для ХБХ(Н) р<0,001; для ХБХр(В) р^0,С01, ДЛЯ ХБХр(Н) р<0,05;).

В процессе исследования мы обнаружили, что после получения ■ чи в ней продолжалось- накопление хромогенной формы щикатора. Инкубация в нативных условиях существования желчи (темнота, ограниченный объём, t - 37°С) выявила завершение этого про'мссп г 24-ому часу. Измеренная оптическая плотность индикатора через i часа икубации (Дтах) явилась с одной стороны, максимально интенсивной хромогенной формой индикатора в данной желчи, а с другой стороны, индивидуальным эталоном для сравнения максимума окисления. •

При анализе результатов по величине максимально окисленной формы кетиленового голубого (Дтах) у контрольных лиц и в rrviiiisx больных холециститом,достоверная разница обнаружена только в одной группе ХБХр(В) (р<0,01). Сопоставление величины Дтах внутри групп больных холециститом, с учётом деления на высокое и низкое окисление, достоверной разницы не выявило.

Результаты расчёта индекса окислительной способност- жлпчч а желчном пузыре (До/Дюах), представленные в таблице 3, дли лип контрольной группы в среднем оказались О.йб^+О.О'О, т.е., мет.1 леновый- голубой окислен приблизительно на 56,4"i от нако'.-.! -.-! п возможного уровня.

Таблица 3

Окислительная способность желчи в желчном пузыре у больных холециститом и некоторые биохимические параметры пузырной желчи

№ Лаименова- ПОЛ ФЛ ПОЛ/ФЛ

п/П ние груп- До Дт&х До/ мкмоль/ ммоль/ • хЮ'3

пы Дтах л л

п=15 0,612 '1,093 0,564 4,9 16,9 0,4

1. + + ± + + +

К 0,050 0,110 0,018 0?7 2,2 0,1

п=13 0,671 1,050 0,645 9,9 4,0 3,3

2. + + + + + +

ХБХ(В) 0,063 0,089 0,038 2,8 0,7 0,9

*** **

п-11 0,665 1,349 0,152 14,5 5,7 3,6

3. + + + + +

ХБХ(11) 0,013 0,275 0, 119 3,6 1Тэ 0,9

* *** **

11=11 1,368 1,667 0,802 6,3 10,5 0,6

+ £ + + + +

ХБХр(В) ' 0,151. 0,130 0,038 0,7 1,6 0,1

** * * * *** * *

11=11 0, 765 1,501 0,321 6,1 12,0 0,6

+ + + +

ХБХР(Н) 0,177 0,198 . 0,059 0,9 1,7 0,1

+ < * ♦

п=1Э 0,816 1,158 .,710 19,4 5,9 2,9

б. + + + + + +

ХКХ(В) 0,143 0,184 0,032 7,5 1,0 0,6

* + * ***

п = 14 ■ 0,331 0,970 0,251 10,3 3,8 4,1

7, + + ' + + + +

ХКХ(Н) 0,073 0,168 0,150 1~9 0,7 1,0

** * ** * ***

п=10 0,856 1,225 0,719 5,1 13,3 0.5

а. + + + + +

КХр(В) 0,153 0,213 0,040 0,8 2,7 0,1

п-17 0,531 1,588 0,311 5,3 17,8 0,4

9. + + + + + +

ХКХр(Н) 0,063 0,22Ь 0,0-19 3,1 0.1

»1 *

----- -------------- --------- -------- ----------- ----------— ----------- __________

Г01'ер(!< 'СТк. ра'тЛИ" ДАННЫХ С! I"" (),'.. ; Н -- £. ."< | , И 1 , Ш - ;

несн гелш') контроля

При сравнении уровня окислительной способности у больных холециститом и у лиц контрольной группы разница в значениях оказалась в высокой степени достоверной (для ХБХ(В),ХБХр(В),ХБХр(Н), ХКХ(В),ХКХр(В), ХКХр(Н) р<0,001).Лишь в группах ХБХ(Н) с величиной индекса окисления 0,152 ± 0,119 и ХКХ(Н) с величиной индекса окисления 0,251+0,150 р>0,05. Это связано с тем, что в этих группах встретились больные, у которых наблюдалась инверсия окисления, т.е. шла реакция восстановления с расходом хромогена. Тем не менее, при сравнении внутри группы ХБХ (ХБХ(В) и ХБХ(HI) разница оказалась достоверной (р<0,001), как и в ХКХ (ХКХ(В) и ХКХ(Н)), где р<0,01.

Нивелировка концентрационного эффекта позволила более четко сопоставить характер липопероксидхолии с уровнем окислительной способности желчи. Полученные данные представлены в таблице 3.

Уровень липопероксидхолии у больных с ХБХ был почти на порядок выше, чем в контрольной группе, а также у больных ХБХр и ХКХр, и составил : для ХБХ(В)-(3,3±0,9)х10-з, р<0,01, а для ХБХ(Н)-(3,6±0.9)х10-3, р<0,01. По уровню липопероксидхолии больные ХБХ с высоким и низким уроЕнем окисления достоверно не различались.

Больные ХБХр(В) и ХБХр(Н) имели одннзковий уровень лмпопегок-сидхолии (0,6±0,1)х10-э- выше, чем в контроле (р<0,05),но ниже, чем больные ХКХ и ХБХ (р<0,01-0,001).

У больных с обострением калькулеэного холецистита, такде кл. и у больных ХБХ, наблюдался высокий уровень липопероксидхолии (для ХКХ(В)-(2,9±0,6)х10-з, р<0,001;длг. ХКХ(Н)-(4,1±1,0 |лЮ-р<0,001).

Для выяснения взаимосвязи окислительной способности жолчп с воспалением и липопероксидхолией у больных холециститом приведён корреляционный анализ.

Корреляция рассчитывалась между абсолютной концентрацией хромогена сразу после получения пузырной желчи, отнесённой к концентрации фосфолипидов (Хо/фл), максимальной концентрации . хромогена, отнесённой к концентрации фосфолипидов (Хмах/Фл' в дм-шоп желчи, величиной прироста хромогена, отнесенной к концентрации фосфолипидов ((Хтах - Хо)/Фл), и уровнем липопероксидхолии (ПОЛ/Фл ).

Коэффициенты корреляции, с учётом активности воспаления окислительной способности желчи, представлены в таблице 4.

Анализ данных таблицы 4 показывает что, в контрольной группе отмечается высокая степень взаимосвязи липопероксидхолии, от-ра; идей конечный этап окислительной цепи с начальной концентрацией хромогенной формы мэтиленового голубого (г=0,7),. с максимально возможной концентрацией хромогена (г=0,73) и величиной прироста его (г=0,7), в силу своих химических свойств реагирующих на первом этапе окисления.

У больных с ХБХр с разным уровнем окислительной способности взаимосвязь начального процесса окисления с уровнем конечных продуктов окисления разная. Так, у больных ХБХр(Н) величины натир*">й хромогенной формы в желчи и максимальной, после дополнительного самоокисления, не связаны с уровнем конечных продуктов переокисления.

В то же время, слабая зависимость липопероксидхолии с величиной прироста хромогена есть (гз=0,4). У больных ХБХр(В) отмечалась слабая корреляция исходного уровня хромогена с липоперок-сидхолией (п?0,42) и более сильная связь с максимально возможным (Г2-0,54) уровнем и величиной прироста хромогена (гз=0,47).

При возникновении воспаления желчного пузыря поступающие из стенки продукты усиливают липопероксидхолию. При этом связь-

Таблица 4

Взаимосвязь накопления хромогенной формы метиленового голубого с уровнем липопероксидхолии в группах пациентов

Параметры, с которыми рассчитаны коэффициенты корреляции Коэффициенты корреляции (г) с уровнем липоксид-холии (ПОЛ/ФЛ) в группах пациентов

К . ХБХ (В) ХБХ (Н) ХБХр (В) ХЕХ]Э ХКХ (В) ХКХ (Н) ХКХр (В) ХКХр (Н)

Хо/ФЛ 0,7 0,66 0,66 0,42 -0,03 -0,03 о,уз 0,68 0,31

Хпк /ФЛ 0,73 0,69 0,75 0,54 0,2В -0,04 0,75 0.61 0,31

Хшах-Хо/ФЛ 0,7 0,92 0,72 0,47 0,40 -0,05 0.59 0,17 0,20

между уровнем концентрации хромогенной формы метиленового голу-оогС' и липопероксидхолией ужесточается и становится для больных ХБХ(Н) - 1-1=0.Пв, Г2=0,75, гз=0.72. У больных ХБХ(В) эта

связь становится ещё сильнее - п=0,86, га=0,69, га=0,Г<2.

У больных ХКХр имеется лишь корреляция липлпероксидхолпи с начальным и конечным уровнем окисления при высокой окисли-ч ельной способности (г1=0,68, га=0,61). Величина прироста хромогена п этой группе с липопероксидхолией не связана, также как и сам процесс окисления у больных ХКХр(Н). При имеющемся воспалении стенки желчного пузыря и камнях в просвете связь начального процесса окисления с конечными продуктами окисления зависит от окислительной способности желчи. Так, у больных ХКХ(Н) она такал же, как у больных ХБХ(Н) (п=0,73, г?=0,75, гз=0,59).

У больных ХКХ(В) этой связи вообще нет(п=-0,03,гг=-0,0-1, гз=-0,05), хотя и окислительная способность, и уровень липоперо-ксидхолии высокие.

Выяснение взаимоотношений окислительной способности желчи с функциональными характеристиками желчеотделения у больных с хроническим холециститом выявило связь ее с изменением объемов желчного пузыря.

Анализ данных, представленных на рис. 4, показывает, что пр*И ХБХ, независимо от фазы течения процесса (обострение или ремиссия), при уменьшении окислительной способносчЧ1 ; лчи умение:.-ется тощаковый и остаточный объём, при этом повышается, ::отя и остаётся значительно ниже нормы, концентрационная фуш'.цл.ч .»е.чч -ного пузыря.

У пациентов с ХКХ сократительная и концентрационная функция желчного пузыря чётко зависит от фазы течении эаОолег-анин. Та;, при обострении процесса степень выраженности воспаления I •.;..: з больных с высоким уровнем окисления. При этом снижение урлни окисления желчи ведет к уменьшению Тищакового и увеличении о. -таточного объёма со снижением концентрационной функции жъмчп^Г'.-пузыря. Е фазе ремиссии со снижением окислительном способности увеличивается тощакоьый и остаточный объемы, и нормализуется концентрационная Функция желчного пузыря.

Для оценки фазового состояния коллоидального ратгч по-

пользовалось определение устойчивости к седиментации, ко-н-ул.!-ции, коалесценции. При этом полученная при хромат н':-.-.: ком луо;:-. -нальном зондировании пузырная порция желчи, пр-^ляарителыю .'..чищенная улитрэфильтрацией, помещалась в имитатор ее йпичи г

Топикоеый объем 35 желчного пузыря _ куб. см за. 5

зо

£7,5

£5 £2.5

го

1Т.5 15

остаточный 16 объем

ХБХ

обострение . ремиссия

желчного пузыря 14 куб. сн

12 10 в 6 4

Концентрация £0 Фое---------

.сфолипидов ммо^/л

ксдаентоация та перекисей липидов мкмоль/л

17,5 15 12.5 10 7.5

5

£.5

■ О

20

15

10 в

6 4

2

24.7 18,7

12.1 в. 2

£2

3.96 5.7

9.65 1". 5

28.6 18. 9

ХКХ

обострение , ремиссия

33, 1 25.2

13,4 9.0

.10.5 12.0

6,3 6.1

11,1 12.6

5, 9 3. 8

19.4 10.3

уровень

КОНТРОЛЯ

26.5 31.4

уровень кошроля

12.7 14.8

уровень КОНТРОЛЯ

13.3 17.8

уровень КОНТРОЛЯ

5.1 5. 3

Рис. . Изменение объемов желчного пузыря в заакимоста от ♦азы заболевания и окислительном способности желчи

В - высокий уровень, Н - низкий уровень окислительной способности

существования. Имитатор создавался путем помещения желчи в ограниченный объем на время максимального нахождения я.елчи в желчном пузыре (24 ч) при температуре работы органа (37°С) с исключением освещения и перемешивания. В качестве ограниченного объема использовался градуированный капилляр Панченкова в.который помещали О,1мл'желчи. Использование метиленового голубого, в силу его взаимоотношения с транпортными формами холестерина в желчи, позволило визуализировать разделение фаз в желчи.

фазовое состояние коллоидального равновесия желчи таким способом оценено у 49 пациентов, из которых 24 - с ХКХ, 17 - с ХБХ и 8 лиц контрольной группы. Зона концентрации метиленового голубого измерялась в мм по капилляру. Варианты наблюдаемых после 24 часов инкубации фазовых расределений схематически, как они наблюдались в капилляре, представлены на рис.5, а результаты флотационноседиментационных характеристик - в таблице 5.

Характеристика зоны флотации метиленового голубого у больных ХКХ, ХБХ и у контрольных лиц,-а также "зерен" вкраплений, располагающихся в капилляре ниже зоны флотации и участка седиментации индикатора, проведена с помощью сканирующей эле. .тонной микроскопии и представлена на фиг.1.

Эти данные подтверждают предположения ряда исс.педорателей, основанные на экспериментальных данных о наличии в фазовых переходах жидкокристаллической фазы [Muller К.,1984, Lindblom U., Erihsson P.O., Arvidson G.,1984; Carey C.M., Mazer N.A.,1534; Holzbach R.T., Kibe A., 1985, Shoenfield L. J., 1988], хотя, согласно теории кристаллического происхождения холе£теринорцх желчных камней, такая фаза исключается ÍAdmirand W.H., Small P.M., 1968].

Для выяснения взаимоотношения степени флотации везикул желчи с рядом клинических, инструментальных и лабораторных показателей рассчитано корреляционное отношение между нимипозволяющее охарактеризовать любую форму корреляционной связи [Лакин ..Ф.,1980]. Проведенный анализ позволил выявить следующий ряд эакг омерчостей

1. Флотация везикул желчи зависит от остаточного оСъемз желчного пузыря Н - 0,73, р<0,01.

2. Суммарный диаметр камней в мм связан с флотацией сэлик у и желчи корреляционным отношением Н = 0,72, Р<0,01.

И?

Г 4

•■г

ш

№

ш

Н

Рис. 0. Схема распределения Фаз в капилляре Панченкова

1 .пчмз С 1 _ р^лиамдч^т тппаингтит - ЖРЛЧНПКЯМЙННЯЯ бОЛеЗНЬ.

Таблица 5

Флотационно-седиментационные характеристики обследованных пациентов

N п/п Зона Флотации в мм Зона седиментации в мм Зерна вкраплений (число) УЭИ камни: есть + нет -- N п/п Зона флотации в мм Зона седиментации в мм Зерна вкраплении (число) УЗИ камни: ест" + нет

1. 3 - - + 1. 0 - -

2. 2 - - + 2. 1 - - -

3. 43 8 - + 3. 0 - - -

4. 4 - <5 + 4. 0 - - ' -------

Б. 19 - >10 + 5. 1 --:— ---

6. 20 7 >10 + 6. 0

7. 34 5 >10 + 7. 0 - -

8. 15 6 <5 + а. 2 - — _—.

9. 19 - <5 + 9. 1 -

10. 4 - - + 10. 1 - -- —

11. 4 . - - + и. 0 -

12. 10 - - ч- 12. 2 -

13. 8 - - + 13. 0 - - -

14. 21 13 >10 + 14. 1 -

15. 6 - - + 15. 0 - -

16. 50 10 - ч- 16. 0 -

17. 7 - - + 17. 1 -

18. 11 - - 18. 1 -

19. 14 - ' <5 + 19. 1 -

20. 11 - - 20. 0 -

21. 6 <5 + 21. 1

-"»О 2 - - + 22. 0 1 -----_—

23. 1 - - + 23.

2-1. 4 - - + 24. 0 -

25. 1 -

М 1±ш1 13,5+2, М2±ш2 0,0+<! >, 1

Фиг. 1. Ультраструктурная характеристика Фаз а капилляре (СЩ) а. б, в, р, д - Л "10000, в - х 5000 * " больншТхБ^СП°ЛОЖвННЫв вв8икулы ^ во Ф"01®*®

4 - агломераты везикул /АУ/ во флотанте больных ХКХ;

5 " »еэикул/АУ/ в зернах вкраплений больных ХКХ; г - жидкий кристалл /1С/ в зернах вкраплений больных ХКХ; д,в-кристаллоподобные структуры /К/ о налипшими везикулами

в седиментатв.

Электрометрическая характеристика везикулярно-мицеллярного соотношения (Беэикулярности) желчч

Изучение везикулярности желчи проведено у 20-ти пациентов.

Для анализа использовали свежеполученную при дуоденальном зондировании пузырную порцию желчи. Перед использованием »елчь очищали ультрафильтрацией через микрофильтр с диаметром пор 500 нм.

регистрировали возникающий электрический потенциал для каждого разведения. Разведения проводили деионирированной водой.

Для определения везикулярности рассчитывали отношение максимальной пиковой величины электрического потенциала при разЕеда-нии желчи деионизированной водой 1: 32 или более к сумме этой величины и максимальной пиковой величины потенциала при ра-ведении менее 1:32, выражая это отношение в процентач.

При разведении желчи водой можно получить разведения-, лежащие за пределами критической мицеллярной концентрации холагов. В этом случае формирования мицелл не происходит, а везикулярные частицы сохраняются [Halpern et al. 1986]. С учетом максимально возможной концентрации желчных кислот в желчи, разведения 1:32 являются граничными, т.е. при этом разведении и выше мицелл нет, а имеются только везикулярные частицы.

Результаты проведенного корреляционного анализа между величиной генерируемого электрического потенциала и значениями лпто-генного индекса Toma3-Hofmann и концентрацией фосфолипидов представлены на рис.6. Анализ корреляционных расчетов показывает, что наибольшая величина коэффициента прямолинейней корреляции между значениями электрического потенциала и коэффициентом Tomaa-Hofmann, характеризующим именно мнцелярность желчи, наблюдается в условиях разведения желчи "менее 1:32 (г - +0,61). Высокая степень прямолинейной корреляции (г = +0,82) между пиковыми значениями генерируемого электрического потенциала при разведении желчи 1:32 и более и концентрацией фосфолк .я.^оь, доказывает зависимость генерации сигнала от свойств г яикул, которые, как известно, состоят из фосфолипидов [ Pattlr..--jn ij.K. 1985, Pattinson H.R., Chapman В.A. 1!1¡36, Sor.jen "-.J., GiUt 'Г. 1986].

1.0

ав

0,6

0,4

о,г

И 32

ЬЧ

ш

а« ра>6

Рис.6. Изменения коэффициента прямолинейной корреляции при различной степени разведения хелчи

—О - корреляция между концентрацией фосфолипидов желчи (ммол/литр) и величиной генерируемого электрического потенциала;

корреляция между величиной литогенного индекса Томаса-Гофмана и величиной генерируемого электрического потенциала.

выводы

1.- При хроническом холецистита (бескаменном и калькулёэном) УЗИ и МФ ХДЗ выявляют однонаправленные изменения функцио-

, нального состояния в виде гипокинезии желчного пузыря, сопровождающейся увеличением тсщакового й остаточного объёмов и падением холереэа.

Эти нарушения взаимообусловлены и более, выражены яр:! холелитиаэе и наличии активного воспаления, при этс-м УЗ!!-характеристикз стенки желчного пузь'ря позволяет строги!ь на вопрос о воспалительной заинтересованности боа уточнения активности на момент исследования.

2. Окислительно-восстановительная биотрансформагдип мстил.зно-вого голубого обусловлена процессами, происходящими с транспортными формами холестерина в желчи. При этом транспорт лейксформы метиленового голубсго связан с везикулами df-ЮОнм, а хромогенной формы - со смешанными мицеллами d-ЕОпм. Окислительная способность отражает внутреннее свойство желчи и позволяет дифференцировать больных по этому показателю, используемому как дополнительный фактор стаза желчи в келч-ном пузыре.

3. При холелитцазе происходит значительнее изменение фазового состояния коллоидального равновесия, проявляющееся укрупнением везикул, обладающих выраженной способностью к елнпьнию, слиянию с образованием везикулярных агломератов, которые спонтанно флотируют. Флотация везикул зависит-от остаточного

• объёма желчного пузыря, содержания продуктов перекисного окисления липидов и суммарного диаметра камней. Переход везикулярных агломератов в жидкокристаллическую фазу сопровождается' седиментацией с последующим формирсванн&м истинных кристаллических форм.

4. При слипании везикул и образовании везикулярных агрегатоь происходит полный переход индикатора из лейке- в его х(-о~ моганную форму, что позволяет визуализировать разделение фаз.

3. У больных холелитиазом флотация везикул зависит от молярной концентрации фосфолипидов Н = 0,681 р<0,01, причем основная часть взаимосвязи подчиняется прямолинейному закону с коэффициентом корреляции г=0,57, р<0,01.

4. ь группе больных с калькулеэом в желчном пузыре обнаружена зависимость между величиной флотации везикул желчи й содержанием в желчи продуктов перекисного окисления липидов с высоким корреляционным отношением Н = 0,98, р<0,001.

диагностическая чувствительность флотации закономерно выше, чем времени нуклеации. поскольку нуклеация кристаллов холестерина происходит только после слияния и агрегации везикул в везикулярные агломераты с последующей эволюцией в жидкие, а потом тверд! кристаллы холестерина ССагеу М.С., СаЬа1апе М. еЪ а1, 1988].

диагностическая флотационная тест-система может использоваться как методическая основа для подбора и изучения препаратов для литической терапии желчнокаменной болезни.

Изучались ингибиторы нуклеации растительного происхождения с антиоксидантными свойствами■: хлорофиллин натрия (ХФН) -дериват порориринов, .способный значительно снижать содержание ; л желчи и одновременно подверженный спонтам .<му самоокислению; изоабеинол (ИЗА) и его дериват эпимоноол (ЭМО) - продукты растительного происхождения, близкие по структуре к холестерину, обладающие антиоксидантным эффектом, но не способные к спонтанному самоокислению [Мараховский Ю.Х., 1989, 1990].

Полученные электронно-микроскопические данные воздействия оптимальных фаз ингибиторов руклеации представление на фиг.2, позволяют считать, что изоабиенол и эпимоноол обладают способностью к взаимодействии с' липидным бислоем везикул, что и сопровождается стабилизацией их ультраструктурной организации.

Такое стабилизирующее действие может служить основой для поэде -твия на коллоидальное равновесие желчи с целью ликвидации ее лптогенных свойств, а возможно,.и повышения литолитического * ¡эффекта хенотерапии при желчнокаменной болезни, .

Фиг. 2. ультраструктурная характеристика фав в кап"мяре (СЭМ) при воздействии ингибиторов иуклеации

а. б — воздействие ХФН в дом ЗОмг/ил; в,г - — воздействие ИЗА в дозе ЗОмг/м«; д. • — воздействие ЭМО » дом 15мг/мл;

5. Диагностическая флотационная тест-система может использоваться для диагностики-ЖКБ, подбора и отработки препаратов для лИтической терапии.

6. Обнаружено ранее неизвестное свойство желчи, зависящее от физико-химических'характеристик транспортных форм холестерина желчи, выражающееся в генерации электрического потенциала при помещении дозированного объёма желчи на границу раздела двух полярных жидкостей.

Использование характеристик генерируемого электрического сигнала позволяет определить соотношение транспортных форм холесте! .-1а в желчи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики холелитиаза в стационарных, амбулаторно-поликлинических и эпидемиологических исследованиях предлагается использовать флотационно-сидиментационную тест-систему на базе хроматического дуоденального зондирования. '.

2. Флотациошю-сйдимеитационнан тест-система, позволяющая измерять параметры, характеризующие фс-ловое состояние ко; лоидального равновесия,.'может использоьаться как инструмент подбора холвлитических веществ.

3. Определение веэикулярности и окислительной способности желчи может использоваться для выявления лиц "повышенной: риска" в отношении развития желчнокаменной болезни.

4. Определение окислительной способности позволяет идентифицировать пузырную порцию желчи при ложно-отрицательных результатах хроматического дуоденального зондирования.

Шя№ .ВДМИ1ВД», «.с^.'ли. ФоритЮхЗД1/1|. Ум. ИЧ.Х 4,9С Тжрмс 1оо щ. Вант Зим 4 Ъ99.