Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники

Егоров, Денис Игоревич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Егоров, Денис Игоревич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники

На правах рукописи

ЕГОРОВ Денис Игоревич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 «ад азз

Санкт-Петербург - 2009

003473894

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Комогорцев Игорь Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Соломин Леонид Николаевич

доктор медицинских наук Корнилов Николай Николаевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»

Защита состоится « ■ЗО » UUitii9 _ 2009 года в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» (195427, г. Санкт-Петербург, ул. акад. Бажова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИТО им. P.P. Вредена (г. Санкт-Петербург, ул. акад. Бажова, 8).

Автореферат разослан « » _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор ] Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к тяжелым травмам опорно-двигательной системы и составляют до 10 % всех внутрисуставных переломов. Среди костей, образующих коленный сустав, указанные переломы встречаются в 29,4 %, превосходя по частоте в 5-6 раз переломы мыщелков бедренной кости - 5,2 % и уступая только переломам надколенника - 65,4 % (Балакина B.C., 1952, 1977; Шапиро К.И., 1981; Руденко С.И. с соавт., 1996; Заворыкин Д.И., 2003; Питкевич Ю.Э. с соавт., 2006, 2007; Meani Е., Sega L., 1982; Koval K.J. et al., 1992; Kankate R.K. et al., 2001).

По данным В. Буравонг (1998), при дорожно-транспортных происшествиях, в связи с преобладанием прямого механизма травмы, переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются в структуре политравм до 62,5 %. Сопутствующие остеохондральные повреждения с импрессией костно-хрящевых фрагментов, разрывы менисков, капсульно-связочного аппарата приводят к нестабильности коленного сустава, нарушению оси, опороспособности конечности и развитию гонартроза различной степени у 40-75 % больных (Honkonen S.E., 1995). Это обуславливает высокую частоту инвалидности, достигающую 6-34 % (Медведева Н.И., Кулик В.И., 1982; Москальков А.П., 1985; Охотский В.П. с соавт., 1994; Ахтямов И.В. с соавт., 2002; Оганесян О.В. с соавт., 2004, 2006).

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении переломов мыщелков большеберцовой кости, остаются нерешенными ряд проблем. В основе диагностики в нашей стране на сегодняшний день преобладают данные клинического исследования и рентгенографии сустава (Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., 2007), редко выполняются такие современные методы как мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Необходимость применения данных методов отражена в работах многих авторов (Wicky S. et al., 2000; Hackl W. et al., 2001; Prokop A. et al., 2001), которые указывают на их важность в предоперационном планировании, так как помогают уточнить, а часто и изменить характеристику типа перелома и выявить вне- и внутрисуставные повреждения капсульно-связочного аппарата, менисков коленного сустава.

Широко используемые классификации (Hohl М., 1967; Schatzker J. et al., 1979; Muller M. et al., 1991) содержат схематические изображения различных типов переломов только во фронтальной или сагиттальной плоскостях. Отсутствие подобных схем в горизонтальной плоскости не позволяет в полной мере представить характер повреждения тибиального

плато при каждом типе перелома, что отрицательно сказывается на предоперационном планировании.

Применявшиеся ранее традиционные оперативные методы с использованием обширных артротомических доступов сопровождались дополнительной травмой тканей сустава, что способствовало развитию гнойных осложнений, контрактур, удлинению реабилитационного периода и увеличению сроков нетрудоспособности (Бабоша В.А. с соавт., 2006; Watson J.T., Wiss D.A., 2001). В последние 10-15 лет появилась возможность снижения травматичности оперативного вмешательства за счет применения эндоскопической техники, минимально инвазивных методов репозиции и остеосинтеза (Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 1996; Казанцев А.Б. с соавт., 1996, 1999; Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э., 1997; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Кузнецов И.А., 1998; Трачук А.П., Тихилов P.M., 2000; Криво-шапко C.B., 2001; Филиппов О.В. с соавт., 2001; Котельников Г.П. с соавт., 2001, 2007; Шестаков Д.Ю., Королев A.B., 2001; Миронов С.П. с соавт., 1999,2002; Ваза А.Ю., 2003; Дубров В.Э., 2003; Трачук А.П. с соавт., 2003; Воронкевич И.А., 2004; Кашанский Ю.Б. с соавт., 2004,2005; Кучеев И.О., 2006; Городниченко А.И. с соавт., 2006; Комогорцев И.Е. с соавт., 2006, 2007; Рак A.B. с соавт., 2006; Ярыгин И.В. с соавт., 2006; Быков В.М., 2007; Holzach P. et al., 1994; Cassard X. et al., 1999; Mazoue C.G. et al., 1999; Gill TJ. et al., 2001; Kiefer H. et al., 2001; Levy D. et al., 2003).

При многооскольчатых переломах обоих мыщелков, открытых переломах, политравме хорошие возможности для репозиции и остеосинтеза представляет применение аппаратов внешней фиксации (Карданов A.A. с соавт., 1999; За-городний Н.В. с соавт., 2003 ; Соломин Л.Н., 2005; Панков И.О. с соавт., 2006). При сложных внутрисуставных переломах некоторые авторы (Hughes J.L., 2003) применяют комбинированный остеосинтез: закрытый остеосинтез мыщелков винтами АО под контролем эндоскопа и аппарат внешней фиксации. В последние годы за рубежом при таких переломах рекомендуют использовать систему пластин с угловой стабильностью - LCP и LISS, но большинство отечественных травматологов не имеют опыта их применения (Гиршин С.Г., 2004; Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., 2007; Еникеев М.Г., 2007).

Все больше появляется работ о применении современных биокомпозитных материалов для заполнения костных дефектов, обладающих остеоиндуктивными и кондуктивными свойствами (Миренков К.В. с соавт., 2003; Vetkinler D.N. et al., 2001; Lobenhoffer P. et al., 2003).

репозиции и остеосинтеза под эндоскопическим контролем, противоречивы данные литературы о показаниях и противопоказаниях к одномоментным реконструктивно-восстановительным вмешательствам при сопутствующих разрывах капсулярно-связочного аппарата и менисков. Необходима разработка соответствующих оперативных доступов и фиксаторов для лечения редкой группы фронтальных переломов заднебоковых отделов мыщелков, модернизация аппаратов внешней фиксации для остеосинтеза открытых и многооскольчатых переломов.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность избранной темы.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать новые эффективные технологии диагностики и хирургического лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости на основе малоинвазивных способов и вариантов лечения с применением эндоскопической техники.

Задачи исследования:

1. На основании рентгенологических, компьютерно-томографических и артроскопических методов обследования дополнить современные классификации схематическими изображениями внутрисуставных переломов в горизонтальной плоскости.

2. Разработать устройства для репозиции и остеосинтеза различных типов переломов мыщелков большеберцовой кости.

3. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных открытых методов оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости и малоинвазивных методов с применением артроскопической техники, современных биоимплантатов и разработанных устройств для репозиции и остеосинтеза.

4. На основании клинических исследований разработать алгоритмы диагностики и лечения при разных типах переломов мыщелков большеберцовой кости.

5. Разработать программу реабилитации больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в послеоперационном периоде.

Научная новизна

В результате проведения компьютерной томографии и артроскопических исследований получены новые данные о характере повреждений суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости, что позволило впервые дополнить современные классификации схематическими изображениями различных типов переломов в горизонтальной плоскости.

Разработаны эффективные технологии (устройства и способы) репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости. Получены патенты на изобретения «Устройство для остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости» № 2332185 от 27.08.08 г.; «Устройство для репозиции костных отломков при импрессионных переломах» № 2344778 от 27.01.09 г.; «Устройство для остеосинтеза» № 2345731 от 10.02.09 г.

Впервые на основании клинических исследований разработаны алгоритмы диагностики и лечения переломов мыщелков большеберцовой кости в зависимости от типа перелома, тяжести и обширности повреждения мягкотканых и хрящевых структур коленного сустава. Определены типы переломов, при которых можно применять закрытую репозицию под контролем артроскопической техники и стабильную миниинвазивную фиксацию только компрессирующими винтами, а также типы переломов, при которых остеосинтез металлическими пластинами возможно выполнить из малотравматичных внесуставных доступов.

Предложена программа послеоперационной реабилитации больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, включающая раннюю функцию коленного сустава без дополнительной гипсовой иммобилизации.

Теоретическая и практическая значимость

Разработаны алгоритмы диагностики, лечения и ведения реабилитационного периода, которые позволяют выбрать высокоэффективную лечебную тактику при оказании помощи больным с переломами мыщелков большеберцовой кости в зависимости от типа перелома, характера повреждения внутрисуставных структур коленного сустава, возраста больного, его профессиональной деятельности и функциональных притязаний.

Использование разработанных и усовершенствованных способов, устройств для репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники позволяет снизить травматичность оперативного лечения.

Предложенная программа реабилитационного лечения в послеоперационном периоде позволяет совместить период консолидации перелома с периодом реабилитации, сократить сроки лечения и уменьшить количество осложнений, обусловленных длительной иммобилизацией сустава.

Предложенные разработки могут быть широко использованы в деятельности травматологических отделений больниц, госпиталей, врачебно-физкультурных диспансеров, клиник, профильных кафедр медицинских ВУЗов, НИИ травматологии и ортопедии.

Внедрение в практику

Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации, а также новые способы и устройства для репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости использованы в работе ГКБ № 3 (г. Иркутск), факультетских клиниках ИГМХ МСЧ аэропорта города Иркутска. Материалы диссертации используются на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ИГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ранняя диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости, а также сопутствующих повреждений внутрисуставных структур и последующее оперативное лечение с применением разработанных устройств, способов репозиции и остеосинтеза под контролем артроскопической техники позволяют предупредить раннее развитие посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе, уменьшить количество осложнений, сократить продолжительность лечения.

2. Трехплоскостное схематическое изображение каждого типа перелома мыщелков большеберцовой кости позволяет расширить представление о характере повреждения суставной поверхности и выбрать наиболее оптимальный вариант лечения.

3. При переломах мыщелков типа В1 и В2 (классификация АО) репозицию и остеосинтез целесообразно проводить закрыто, под эндоскопическим контролем из малотравматичных доступов, а при переломах типа ВЗ и С типов — из коротких доступов без вскрытия капсулы сустава.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, в том числе одни методические рекомендации для врачей, получены 3 патента на изобретения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

■ VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006);

■ международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию НИИТО им. P.P. Вредена, «Актуальные вопросы травматологии ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006);

■ Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006);

■ научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые. Новые идеи и открытия» (Курган, 2006);

■ межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2006);

■ XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006);

■ III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006);

• VII конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 201 источник на русском и 106 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 19 таблицами и 86 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на наблюдениях автора за 151 больным, находившимися на лечении в 2001-2005 гг. в травматологических отделениях Иркутской городской клинической больницы № 3, в факультетской клинике Иркутского государственного медицинского университета со свежими внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости.

Применены клинические, рентгенологические, компьютерно-томографические, биомеханические, магнитно-резонансные, артроскопи-ческие и статистические методы исследования. Статистические методы включали определение различий между группами больных по параметрическим (критерий Стьюдента) критериям - с нормальным распределением - и непараметрическим (хи-квадрат, z-критерий, критерий Манна-Уитни) критериям, если распределение отличалось от нормального. При количестве наблюдений меньше 5 был использован точный критерий Фишера (Гланц С., 1999; Флетчер Р. и др., 2004). Различия считали статистически достоверными при уровне р < 0,05. Статистический анализ производился с помощью программ «Биостатистика» for Windows, версия 4.03., StatSoft Statistica 6.0.

Клинические исследования

Клинические наблюдения основаны на опыте обследования и оперативного лечения 151 больного со свежими внутрисуставными переломами

мыщелков большеберцовой кости. В группе сравнения (77 больных) выполнялась артротомия и традиционные методы остеосинтеза. В основной группе (74 больных) применялись минимально инвазивные технологии под контролем артроскопической техники без артротомии. Наиболее часто наблюдался перелом наружного мыщелка - у 86 (57 %) больных, реже - обоих мыщелков - у 45 (29,8 %) и значительно реже - внутреннего мыщелка - у 20 (13,2 %).

После клинического обследования пациентам выполняли рентгенографию коленного сустава в стандартных проекциях. Рентгенограммы давали правильное представление о степени смещения отломков в сторону только в том случае, когда плоскость смещения была параллельна плоскости рентгеновской пленки или когда центральный луч был перпендикулярен к плоскости смещения. При обратных условиях небольшое боковое смещение оставалось незаметным, значительное смещение—распознавалось, так как контуры отломка, лежащего ближе к пленке, резче, чем контуры другого отломка. Диагноз был достоверен у 124 (82,1 %) больных. У 27 (17,8 %) больных перелом не был распознан, линия перелома в губчатом веществе была не видна, а другие виды смещения отсутствовали. В этих случаях единственным рентгенологическим симптомом вклинения была деформация кости.

Анализ данных КТ показал, что по стандартным рентгенограммам в двух проекциях нельзя в полном объеме оценить масштабы разрушения большеберцовой кости и ее суставной поверхности, а значит отнести данный перелом к конкретному типу и подтипу. Рентгеновская компьютерная томография была выполнена 37 (24,5 %) больным. Показанием для исследования было подозрение на перелом мыщелка большеберцовой кости и рентгенологически подтвержденный перелом мыщелка большеберцовой кости. Необходимость исследования заключалась в более детальном изучении типа перелома, суставной поверхности, расчета площади дефектов суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости, определения направления и степени смещения фрагментов суставной поверхности.

С учетом данных рентгенографии и КТ раннее артроскопическое обследование позволяло визуализировать состояние суставной поверхности (повреждения гиалинового хряща). Под контролем артроскопа выполняли оперативные вмешательства: удаляли свободные внутрисуставные тела, резецировали части поврежденных менисков и хряща вдоль зоны перелома, репонировали мыщелки большеберцовой кости.

На основании проведенных исследований с применением стандартной рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии и артроскопии нами дополнены современные классификации переломов мыщелков боль-

шеберцовой кости схематичным изображением каждого типа и подтипа перелома в горизонтальной плоскости. Трехплоскостное схематическое изображение (в отличие от ранее используемого двухплоскостного изображения) каждого типа перелома мыщелков позволяет расширить представление о характере и тяжести повреждения суставной поверхности и служит основой для разработки соответствующих алгоритмов лечения.

По частоте встречаемости в обеих группах доминировали переломы типа В1 - всего у 58 (38,4 %) больных. В группе сравнения сопутствующие повреждения менисков встретились только при переломах типа В1 у 2 (2,6 %) больных, на стороне сломанного мыщелка. Повреждения связок выявлены у 5 больных: при переломах типа В1 - у 2 (2,7 %) (1 ПКС и 1 ББС); при переломах типа ВЗ - у 2 (2,7 %) (1 ПКС и 1 МБС); при переломах типа СЗ - у 1 (1,3 %) (ПКС). В основной группе повреждения менисков выявлены у 33 (44,5 %) больных: при переломах типа В1 - у 20 (27 %); при переломах ВЗ - у 5 (6,7 %); при переломах С1 - у 2 (2,7 %); при переломах С2 - у 6 (8,1 %).

Из 33 больных с повреждениями менисков у 26 (78,8 %) - над сломанным мыщелком. Повреждения связок наблюдались при всех типах переломов, кроме В2 и СЗ: при переломах типа В1 - у 15 (20,2 %) больных (14 ПКС и 1 МБС); при переломах типа ВЗ - у 5 (6,7 %) (5 ПКС); при переломах типа С1 - у 2 (2,7 %) (2 ПКС); при переломах типа С2 - у 2 (2,7 %) (1 ПКС и 1 ББС), причем повреждения ПКС сочетались с повреждением одного из менисков.

Показанием для оперативного лечения являлись: неудачная ручная репозиция, вторичное смещение отломков в гипсовой повязке после спадения отека мягких тканей, смещение суставной поверхности более 5 мм. В предоперационном периоде осуществлялось лечение, направленное на борьбу с гемартрозом и нарушениями микроциркуляции.

В группе сравнения при переломах типа В1, В2, ВЗ, С1, С2 выполнялась артротомия. Неповрежденный мениск приподнимали, а поврежденный резецировали. Уточняли тип перелома, степень смещения отломков, их количество, выполняли репозицию. Для остеосинтеза использовали компрессирующие винты и пластины. Положение отломков и костных фиксаторов контролировали рентгенологически. Для иммобилизации конечности использовали заднюю гипсовую шину или шарнирный брейс. При переломах типа СЗ операцию производили из двух разрезов: медиального и латерального. Производили репозицию обоих мыщелков, пользуясь элеватором, однозубым крючком. Остеосинтез выполняли Т- или Г-образными пластинами с компрессирующими винтами или спицевыми аппаратами

внешней фиксации. Дефект губчатой костной ткани восполняли костным аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости или биокомпозитными материалами. Конечность иммобилизировали задней гипсовой шиной. Разработку сустава начинали с 4-й недели, осевую нагрузку разрешали с 4-5-го месяца.

В основной группе при переломах типа В1 репозиция осуществлялась под контролем артроскопа с помощью артроскопческого крючка и напра-вителя. Остеосинтез осуществляли канюлированными компрессирующими винтами по направляющим спицам. Выполнялась рентгенография в стандартных проекциях.

Для репозиции переломов типа В2 из внесуставного доступа до 3 см формировали канал в основании мыщелка с помощью направителя и спицы под контролем артроскопа. При этом внутри сустава бранша направителя устанавливалась в центре вдавленной суставной поверхности, а канал формировался до нижней границы вдавленного фрагмента. Применяемые для репозиции суставной поверхности различные инструменты, например импакторы, имеют существенный недостаток, а именно: рабочая зона импактора не соответствует площади импрессии мыщелка, и импактор приподнимет только центральную часть, причем неравномерно. В связи с описанными недостатками, для элевации вдавленного фрагмента нами разработано «Устройство для репозиции костных отломков при импресси-онных переломах» (патент на изобретение № 2344778). Основными отличительными признаками устройства являются: возможность одномоментно смещать все фигурные сектора на одинаковую величину и удерживать их в этом положении; перемещение костно-хрящевых отломков на разную высоту, в зависимости от степени их смещения; увеличение площади поднимающей части фигурных секторов в зависимости от площади вдавленных костно-хрящевых фрагментов; исключить проседание репонированной суставной поверхности после удаления репонирующего устройства. Устройство обеспечивает возможность артроскопической репозиции вдавленных костно-хрящевых фрагментов сустава на разную величину, в зависимости от степени смещения, и поднятие вдавленного фрагмента на всю его величину. После элевации суставной поверхности восполняли дефект губчатой костной ткани биокомпозитным материалом. По направляющим спицам выполняли остеосинтез канюлированными компрессирующими винтами через проколы мягких тканей.

При переломах типа ВЗ репозицию осевшей суставной части осуществляли из небольшого внесуставного разреза до 6 см под основанием мыщелка, поднимая осевшую часть единым блоком до уровня суставной

поверхности под контролем артроскопа, с последующей пластикой образовавшегося дефекта биоимплантатами и остеосинтезом L- и Т-образными пластинами или канюлйрованными компрессирующими винтами.

При переломах типа С1 после репозиции отломков под контролем артроскопа металлоостеосинтез выполнялся L- и Т-образными пластинами. Причем, один из мыщелков репонировался из небольшого линейного доступа до 5 см по боковой поверхности голени в метафизарной зоне, фиксировался провизорными спицами. Затем производилась артроскопи-ческая репозиция второго мыщелка шилом по ранее отрепонированному. Ранее выполненный линейный внесуставной доступ продлевался кзади для накостного размещения Г-образной пластины.

У всех больных с переломами типа С2 выявлено повреждение хряща на плато большеберцовой кости, проявлявшееся полной отслойкой по линии перелома и у межмыщелкового возвышения, свободные фрагменты хряща удалялись из сустава. Репозицию перелома начинали с мыщелка, имеющего не оскольчатый характер перелома, и выполняли через небольшой боковой внесуставной проекционный доступ на коже до 6 см, фиксируя провизорными спицами и пластиной. Репозиция второго мыщелка под контролем артроскопа осуществляется по суставной поверхности уже отрепонированного мыщелка. Металлоостеосинтез выполняли Т- или L-образными пластинами и канюлированными компрессирующими винтами через дополнительный внесуставной доступ у второго мыщелка. Учитывая внесуставной оскольчатый характер перелома, рекомендуется выполнять остеосинтез двумя пластинами. Мы пользовались одной -опорной мыщелковой пластиной, что позволяло осуществлять стабильный остеосинтез.

При переломах типа СЗ остеосинтез выполнялся опорной мыщелковой пластиной и компрессирующими винтами с заполнением дефектов губчатой кости биоимплантатами. Использовалась та же методика операции, что и при переломах типа С2.

К редким переломам можно отнести переломы заднего края мыщелков большеберцовой кости, при которых линия перелома проходит во фронтальной плоскости, ближе к заднебоковым отделам сустава (тип Е по классификации Hohl). Данный фактор, а также близкое расположение подколенного сосудисто-нервного пучка обуславливает технические трудности репозиции перелома и делает невозможным выполнение стабильного остеосинтеза известными конструкциями: Т-образной и L-образной пластинами, из стандартного переднебокового доступа. Ряд авторов (Georgiadis G.M., 1994; De Boeck Н., Opdecam Р., 1995) при таких

переломах рекомендуют двойные переднезадние или задние доступы, что увеличивает травматичность вмешательства. Для таких переломов нами разработано «Устройство для остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости» (патент на изобретение № 2332185), позволяющее обеспечить максимально точную атравматичную, артроскопическую репозицию перелома, создать компрессию, предупредить повторное смещение отломков при разработке движений в коленном суставе.

При открытых переломах мыщелков большеберцовой кости типа С1, С2 применяли метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Использование данного метода предполагало фиксацию не только отломков, но и самого коленного сустава с целью повышения стабильности остеосинтеза. Подсистема на бедре нами демонтировалась после этапа репозиции, а для стабильности остеосинтеза применялось «Устройство для остеосинтеза» (патент на изобретение № 2345731), выполненное в виде стержня с резьбовой частью для гайки, без резьбовой части для полого цилиндра и пружины, резьбовой части большего диаметра для спонгиозной костной ткани. При помощи устройства выполняли репозицию и создавали компрессию между отломками. Стабильная фиксация отломков предупреждала их повторное смещение при ранних движениях в коленном суставе. Производилась периодически дополнительная динамическая компрессия зоны перелома и контролировалась ее степень.

При переломах межмыщелкового возвышения выполнялся П-образный шов или остеосинтез компрессирующими винтами. Реконструкция связочного аппарата в остром периоде у больных с высокими функциональными притязаниями при 2(++) и 3(+++) степени нестабильности не производилась, в связи с ее травматичностью, технической сложностью и программировалась вторым этапом после сращения перелома в зависимости от вида, степени и формы нестабильности. При полных свежих разрывах боковых связок (3 степень повреждения) погружные швы типа Ямамото под контролем артроскопа накладывались при 1(+) степени нестабильности только у больных с высокими функциональными притязаниями и при 2(++) степени у больных с невысокими функциональными притязаниями.

При переломах мыщелков типа В1, В2, С1, С2 больные к 5-му месяцу после операции восстанавливали необходимую амплитуду движений в коленном суставе и тонус мышц, необходимый для возобновления обычной трудовой деятельности. При более тяжелых типах переломов (ВЗ, СЗ) восстановление трудоспособности происходило к 7-му месяцу. Огра-

ничение амплитуды движений в оперированном суставе к этому сроку на 20-30 градусов было отмечено у 18 (23,4 %) больных, что потребовало некоторого удлинения восстановительного лечения. Основными недостатками применяемых методик реабилитации больных в группе сравнения была длительная иммобилизация конечности, поздняя разработка движений в суставе. Получаемые неудовлетворительные результаты лечения: постграв-матические гонартрозы, комбинированные контрактуры коленного сустава, гипотрофия мышц бедра и голени, замедленная консолидация переломов требовали изменения программы реабилитации. В связи с этим нами разработана программа, позволяющая совместить период консолидации с периодом реабилитации.

1-3 сутки (первая неделя) после операции - фиксация конечности в брейсе с регулируемым объемом движений в коленном суставе. Активные движения в тазобедренном и голеностопном суставах. Изометрические сокращения мышц бедра и голени. Обучение ходьбе на костылях без опоры на оперированную конечность.

4-7 сутки (первая неделя) после операции - активные движения в тазобедренном суставе. Ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность. Брейс с объемом движений в коленном суставе 070730°.

вторая неделя: Брейс 070750°. Снимаются швы. Упражнения для укрепления мышц бедра и голени.

третья неделя: Брейс 070770°.

четвертая неделя: Брейс 070790°.

пятая неделя: Брейс 0707110°.Упражнение «велосипед» в положении лежа и сидя.

шестая неделя: Брейс 0707130°.

седьмая - восьмая неделя: Брейс снимается. Полный объем движений в коленном суставе.

девятая - десятая неделя: Упражнения с отягощениями. Упражнения на велотренажере (без нагрузки и сопротивления), восстановление тонуса и силы мышц.

одиннадцатая - двенадцатая неделя: Ходьба на костылях с опорой 15% веса тела.

тринадцатая - четырнадцатая неделя: Ходьба на костылях с опорой 25 % веса тела.

пятнадцатая - шестнадцатая: Ходьба на костылях с опорой 50 % веса тела.

семнадцатая - восемнадцатая: Ходьба с тростью, с опорой 75 %, увеличивая нагрузку до 100 % веса тела в течение двух недель.

Через две недели после операции рекомендовали внутримышечное введение хондропротекторов, а через четыре недели - внутрисуставное.

Отсутствие болевого синдрома и вторичного смещения отломков позволяло больному переходить на следующий этап программы.

При изучении отдаленных результатов лечения пользовались методикой оценки H.A. Любошица - Э.Р. Маттиса (1980). Результаты оперативного лечения изучены у 106 (70,2 %) больных: у 53 (68,8 %) - после традиционных открытых операций с артротомией сустава и у 53 (71,6 %)

— после репозиции и остеосинтеза с применением эндоскопической техники. При анализе результатов оперативного лечения в группе сравнения (53 больных) хороший был выявлен у 31 (58,5 %) больного, удовлетворительный - у 17 (32 %), неудовлетворительный - у 5 (9,4 %) больных. Неудовлетворительные результаты в группе сравнения обусловлены контрактурами, гнойными осложнениями, остеоартрозом, гипотрофией мышц бедра, длительным выпотом в суставе. В основной группе (53 больных) хороший результат был выявлен у 44 (83 %) больных, удовлетворительный

- у 9 (17 %), неудовлетворительных - не выявлено. В основной группе достоверно уменьшалась степень контрактур в 3 раза (р > 0,01), гипотрофии мышц бедра в 2 раза (р > 0,05), что свидетельствует о целесообразности использования разработанных методов диагностики, лечения и реабилитации. На основании проведенных исследований разработаны алгоритмы диагностики и лечения при свежих переломах мыщелков большеберцовой кости (рис. 1, 2). Алгоритмы диагностики сгруппированы на основании последовательной интерпретации клинических признаков, рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии, при необходимости магнитно-резонансной томографии и диагностической артроскопии. Алгоритмы лечения разработаны в зависимости от типа и подтипа перелома и сопутствующих повреждений мягкотканых структур. Следуя данным алгоритмам - при переломах В1, В2 возможно применение практически закрытых методик репозиции и остеосинтеза через проколы мягких тканей под контролем артроскопа. При остальных типах перелома - типа ВЗ и группы С - возможно уменьшение травматичности операции за счет уменьшения длины разреза, без вскрытия капсулы сустава. В качестве замещающих материалов возможно использование современных биокомпозитных материалов.

Применение данных алгоритмов и программы реабилитации, включающих ранние артроскопические репозиции и остеосинтез, вмешательства на мягкотканых элементах коленного сустава, позволяет восстановить трудоспособность больного, вернуть его к занятиям спортом, физкультурой.

Закрытая репозиция мыщелка под контролем артроскопа, остеосинтеэ с применением «Устройства для остеосинтеза мыщелков бопьшеберцовой кости» (патент на изобретение №2332185)

Закрытая репозиция мыщелка

под контролем артроскопа, малотравматичный остеосинтеэ Т- или Г-образной пластиной без артротомии

Рис. 1. Алгоритмы диагностики и лечения при свежих переломах мыщелков большеберцовой кости типа В.

Наличие клинических признаков, позволяющих заподозрить переломы мыщелков большеберцовой кости

(гемартроз коленного сустава, отёк мягких тканей, резкая болезненность при пальпации и осевой нагрузке, вынужденное положение конечности, отклонение оси конечности - genu valgum или genu varum, наличие в пунктате капель жира, локальные кровоизлияния)

: а

■Ту-.-: :■: о: :■:

-.С-'-.---:

Us t! jag I

ic tr i £ t

ГЖ-¿•■sis''ffi;

j-S-.ai'x

Стандартная рентгенография коленного сустава в двух проекциях _

перелом типа С1

! § !

liisi | | ?!

■ «г : [ & j

перелом типа С2

перелом типа СЗ

Рентгеновская компьютерная томография коленного сустава, при необходимости — МРТ

Диагностическая артроскопия коленного сустава

Санационная артроскопия коленного сустава с оперативным вмешательством на поврежденных менисках, связках, хряще

Репозиция мыщелков под контролем артроскопа, остеосинтез Т- или Г-образной пластиной и компрессирующими винтами без артротомии

Репозиция мыщелков под контролем артроскопа, остеосинтез опорной мыщелковой пластиной или двумя Т- или Г-образными пластинами и компрессирующими винтами без артротомии

Репозиция мыщелков под контролем артроскопа, остеосинтез опорной мыщелковой пластиной или двумя Т- или Г-образными пластинами и компрессирующими винтами по методике АО или ЗВО стержневым АВФ с использованием «Устройства для остеосинтеза» (патент на изобретение: № 2345731) без артротомии.

Рис. 2. Алгоритмы диагностики и лечения при свежих переломах мыщелков большеберцовой кости типа С.

выводы

1. Созданные на основании рентгенологического, компьютерно-томографического и артроскопического обследований схематические изображения переломов мыщелков большеберцовой кости в горизонтальной плоскости дополняют общепризнанные классификации, расширяют наши представления о характере повреждения суставной поверхности при различных типах переломов.

2. Разработанное «Устройство для артроскопической репозиции костных отломков при импрессионных переломах» типа В2 позволяет выполнять точную репозицию суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости даже при многооскольчатом характере перелома. «Устройство для остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости» позволяет выполнять стабильный и малотравматичный остеосинтез при фронтальных переломах заднебоковых отделов мыщелков. «Устройство для остеосинтеза» позволяет выполнять стабильный внеочаговый остеосинтез как при закрытых, так и открытых переломах В и С типов с заданной регулируемой постоянной компрессией зоны перелома.

3. Применение традиционных методов диагностики и оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости позволило получить хорошие результаты только у 57,5 % больных. Использование современных методов диагностики, разработанных устройств, а также эндоскопических технологий для репозиции и остеосинтеза позволило получить хорошие результаты у 84,3 % больных.

4. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения различных типов переломов мыщелков большеберцовой кости, включающие современные методы обследования, репозицию и остеосинтез под артроскопическим контролем, малоинвазивные доступы без артротомии позволяют повысить точность диагностики, выбрать наиболее оптимальные варианты лечения и значительно уменьшить травматичность вмешательства.

5. Разработанная программа послеоперационной реабилитации больных с переломами мыщелков большеберцовой кости помогает восстановить тонус и силу мышц, опороспособность конечности, избежать формирования постиммобилизационных контрактур и тем самым сократить сроки нетрудоспособности, возвращения больных к прежней трудовой и спортивной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости и сопутствующих повреждений коленного сустава должна проводиться на осно-18

вании клинического исследования с рентгенологической, компьютерно-томографической регистрацией и артроскопической оценкой состояния внутрисуставных структур.

2. Для уточнения характера повреждения суставной поверхности большеберцовой кости при каждом типе перелома необходимо иметь ее компьютерно-томографическое изображение в горизонтальной плоскости с последующей фиксацией на схеме.

3. При переломах типа В1 репозицию и остеосинтез двумя или тремя канюлированными винтами целесообразно выполнять закрыто под артро-скопическим контролем.

4. При переломах типа В2 можно использовать разработанное «Устройство для артроскопической репозиции при импрессионных переломах», а для заполнения дефекта костной ткани - современные биокомпозитные материалы с остеосинтезом компрессирующими винтами.

5. При переломах типа ВЗ артроскопическая санация сустава и репозиция отломков позволяют выполнять остеосинтез Г- и Т-образными пластинами, а при переломах типа С1-СЗ - опорными мыщелковыми пластинами через небольшие внесуставные разрезы мягких тканей.

6. При фронтальных переломах заднебоковых отделов мыщелков большеберцовой кости для уменьшения травматичности остеосинтеза целесообразно использовать разработанное «Устройство для остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости».

7. При открытых и оскольчатых закрытых переломах мыщелков, у больных с политравмой целесообразно применять чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации с дополнительной компрессией зоны перелома с помощью разработанного «Устройства для остеосинтеза».

8. Для выбора оптимальной тактики при переломах мыщелков большеберцовой кости целесообразно применять разработанные алгоритмы диагностики и оперативного лечения с использованием малоинвазивных доступов под контролем артроскопической техники.

9. В послеоперационном периоде целесообразно следовать разработанной программе реабилитации с фиксацией коленного сустава брейсами, ортезами с регулируемым объемом движений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комогорцев И.Е. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости под контролем артроскопической техники / И.Е. Комошрцев, В.А. Домашевский, Д.И. Егоров // Современные методы лечения больных

с травмами и их осложнениями : материалы Всерос. науч.-практ. конф., Курган, 22-23 марта 2006. - Курган, 2006. - С. 209-210.

2. Егоров Д.И. Диагностика и оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Д.И. Егоров // Молодые ученые в медицине: материалы XI Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием / Казанский гос. мед. ун-т., г. Казань, 26-27 апреля 2006. - Казань, 2006.-С. 191.

3. Комогорцев И.Е. Артроскопия - как малоинвазивный метод диагностики и оперативного лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский, Д.И. Егоров // VIII съезд травматологов-ортопедов России, г. Самара, 6-8 июня 2006. -Т. 1. - Самара, 2006. - С. 220-221.

4. Комогорцев И.Е. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости под контролем артроскопической техники / И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский, Д.И. Егоров // Травматология и ортопедия России. - СПб., 2006. - № 2 (40). - С. 159.

5. Егоров Д.И. Артроскопия как метод диагностики и оперативного лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Д.И. Егоров // Молодые ученые: новые идеи и открытия : материалы науч.-практ. конф. молодых ученых, г. Курган, 14-16 июня 2006. - Курган, 2006.-С. 80-81.

6. Егоров Д.И. Оптимизация лечения переломов мыщелков большеберцовой кости / Д.И. Егоров // Аспирантские чтения - 2006 : Сб. тр. межвуз. конф. молодых ученых. Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья», г. Самара, 27 сентября 2006. - Самара, 2006. - С. 78-80.

7. Егоров Д.И. Профилактика посттравматических деформирующих артрозов коленного сустава методом малоинвазивного оперативного лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Д.И. Егоров // Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении : материалы IV Республ. науч.-практ. конф., Казань, 29 ноября 2006. - Казань, 2006. - С. 48-49.

8. Артроскопия в комплексе диагностики и хирургического лечения закрытых переломов мыщелков большеберцовой кости / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский, В.В. Дыгай // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 4 (50). - С. 82-86.

9. Малоинвазивная диагностика и оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский, В.В. Дыгай //Человек и его здоровье:

материалы XI Рос. нац. конгресса, г. Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2006. -СПб., 2006.-С. 22-23.

10. Егоров Д.И. Активная реабилитация больных после малоинва-зивного метода лечения перелома мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники / Д.И. Егоров, И.Е. Комогор-цев, В.А. Домашевский // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 5 (51). - С. 337.

11. Артроскопия - комплекс малоинвазивной диагностики и метод оперативного лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский, В.В. Дыгай // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений : материалы Всерос. науч. конф., г. Санкт-Петербург, 5-6 октября 2006. -СПб., 2006.-С. 73.

12. Оптимизация лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости на основе компьютерной томографии и артроско-пической техники / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский, В.В. Дыгай // Современные технологии в травматологии и ортопедии : материалы 3-го Междунар. конг. / Российский ун-т. Дружбы народов, г. Москва, 25-27 октября 2006. - М., 2006. - С. 144.

13. Егоров Д.И. Ранняя реабилитация больных с переломами мыщелков большеберцовой кости / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский // Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении : материалы ГУРеспубл. науч.-практ. конф., г. Казань, 29 ноября 2006. - Казань, 2006. - С. 50-51.

14. Егоров Д.И. Алгоритм диагностического обследования пациента с травмой коленного сустава/Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 5 (51). - С. 338-339.

15. Комогорцев И.Е. Диагностика и оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники: метод, рекомендации / И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский, Д.И. Егоров // ИГМУ. - Иркутск, 2006. - 36 с.

16. Егоров Д.И. Ранняя профилактика посттравматических гонартрозов методом малоинвазивного оперативного лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский // Вестник Общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2007. - С. 90-91.

17. Егоров Д.И. Наш опыт применения эндоскопической техники в оперативном лечении внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости / Д.И. Егоров, А.И. Брянская, Т.С. Колодежная // Молодые ученые в

медицине : материалы XII Всерос. науч.-практ. конф. / Казанский гос. мед. ун-т., г. Казань, 25-26 апреля 2007. - С. 238-239.

18. Егоров Д.И. Целесообразность применения эндоскопической техники в оперативном лечении внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости у больных с сочетанной травмой / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. -№ 4 (56). - С. 36-38.

19. Комогорцев И.Е. Отдаленные результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники / И.Е. Комогорцев, Д.И. Егоров, В.А. Домашевский // Материалы VII конгресса Российского артроскопическош общества, г. Москва, 2007. - М., 2007. - С. 33-34.

20. Егоров Д.И. Алгоритм обследования и лечения пациентов с травмой коленного сустава /Д.И. Егоров // Вестник общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2009. - С. 153-154.

Изобретения

21. Патент РФ 2332185, С1, А 61В 17/80 Устройство для остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости / Комогорцев И.Е., Егоров Д.И. (Россия). - № 2007103705; Заявл. 30.01.07; Опубл. 27.08.2008 // Бюл. № 24.

22. Патент РФ 2344778, С1, А 61 В 17/56 Устройство для репозиции костных отломков при импрессионных переломах / Егоров Д.И., Комогорцев И.Е., Домашевский В.А. (Россия). - № 2007124977; Заявл. 02.07.07; Опубл. 27.01.2009 // Бюл. № 3.

23. Патент РФ 2345731, С1, А 61 В 17/68 Устройство для остеосинтеза / Егоров Д.И., Комогорцев И.Е., Домашевский В.А., Кувин М.С., Рожков С.Ю. (Россия). - № 2007116620; Заявл. 02.05.07; Опубл. 10.02.2009 // Бюл. № 4.

Подписано в печать 15.05.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1 _Тираж 100 экз. Заказ № 152-09._

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Оглавление диссертации Егоров, Денис Игоревич :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы.

1.1. Анатомо-функциональные предпосылки к переломам мыщелков болыиеберцовой кости.

1.2. Диагностика переломов мыщелков болыиеберцовой кости.

1.3. Классификация переломов мыщелков болыиеберцовой кости.

1.4. Лечение переломов мыщелков болынеберцовой кости.

ГЛАВА 2. Клиническая диагностика внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости.43.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Результаты клинического обследования при переломах мыщелков болыиеберцовой кости.

2.3. Стандартная рентгенография.

2.4. Рентгеновская компьютерная томография.

2.5. Диагностика переломов мыщелков болыиеберцовой кости и повреждений внутрисуставных структур коленного сустава с применением эндоскопической техники.,

ГЛАВА 3. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков болыиеберцовой кости.

3.1. Консервативное и оперативное лечение: показания и противопоказания.

3.2. Лечение больных с различными типами переломов мыщелков болынеберцовой кости.

3.3. Реабилитационная программа при переломах мыщелков болынеберцовой кости.

ГЛАВА 4. Отдаленные результаты оперативного лечения.

4.1. Результаты лечения свежих переломов мыщелков болынеберцовой кости.

4.2 Биомеханические исследования.

4.3. Алгоритмы диагностики и лечения свежих переломов мыщелков болынеберцовой кости.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Егоров, Денис Игоревич, автореферат

Переломы мыщелков болыиеберцовой кости относятся к тяжелым травмам опорно-двигательной системы и составляют до 10% всех внутрисуставных переломов. Среди костей, образующих коленный сустав, указанные переломы встречаются в 29,4%, превосходя по частоте в 5 - б раз переломы мыщелков бедренной кости - 5,2% и уступая только переломам надколенника — 65,4% (Балакина B.C., 1952, 1977; Шапиро К.И., 1981; Руденко С.И. с соавт., 1996; Заворыкин Д.И., 2003; Питкевич Ю.Э. с соавт., 2006, 2007; Meani Е., Sega L., 1982; Koval К J. et. al., 1992; Kankate R.K., et. ah, 2001).

По данным В. Буравонг (1998) при дорожно-транспортных происшествиях, в связи с преобладанием прямого механизма травмы, переломы мыщелков болыиеберцовой кости встречаются в структуре политравм до 62,5%. Сопутствующие остеохондральные повреждения с импрессией костно-хрящевых фрагментов, разрывы менисков, капсульно-связочного аппарата приводят к нестабильности коленного сустава, нарушению оси, опороспособности конечности и развитию гонартроза различной степени у 40 — 75% больных (Honkonen S.E., 1995). Это обуславливает высокую частоту инвалидности, достигающую 6 - 34 % (Медведева Н.И., Кулик В.И., 1982; Москальков А.П., 1985; Охотский В.П. с соавт., 1994; Ахтямов И.В. с соавт., 2002; Оганесян О.В. с соавт., 2004, 2006).

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении переломов мыщелков болыиеберцовой кости, остаются нерешенными ряд проблем. В основе диагностики в нашей стране на сегодняшний день преобладают данные клинического исследования и рентгенографии сустава (Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., 2007), редко выполняются такие современные методы как мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Необходимость применения данных методов отражена в работах многих авторов (Wicky S. et al., 2000; Hackl W. et al., 2001; Prokop A. et al., 2001), которые указывают на их важность в предоперационном планировании, так как помогают уточнить, а часто и изменить характеристику типа перелома и выявить вне- и внутрисуставные повреждения капсульно-связочного аппарата, менисков коленного сустава.

Применявшиеся ранее традиционные оперативные методы с использованием обширных артротомических доступов сопровождались дополнительной травмой тканей сустава, что способствовало развитию гнойных осложнений, контрактур, удлинению реабилитационного периода и увеличению сроков нетрудоспособности (Бабоша В.А. с соавт., 2006; Watson J.T., Wiss D.A., 2001). В последние 10-15 лет появилась возможность снижения травматичности оперативного вмешательства за счет применения эндоскопической техники, минимально инвазивных методов репозиции и остеосинтеза (Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 1996; Казанцев А.Б. с соавт., 1996, 1999; Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э., 1997; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Кузнецов И.А., 1998; Трачук А.П., Тихилов P.M., 2000; Кривошапко С.В., 2001; Филиппов О.В. с соавт., 2001; Котельников Г.П. с соавт., 2001, 2007; Шестаков Д.Ю., Королев А.В., 2001; Миронов С.П. с соавт., 1999, 2002; Ваза А.Ю., 2003; Дубров В.Э., 2003; Трачук А.П. с соавт., 2003; Воронкевич И.А., 2004; Кашанский Ю.Б. с соавт., 2004, 2005; Кучеев И.О., 2006; Городниченко А.И. с соавт., 2006; Комогорцев И.Е. с соавт., 2006, 2007; Рак А.В. с соавт., 2006; Ярыгин И.В. с соавт., 2006; Быков В.М., 2007; Holzach P. Et al., 1994; Cassard X. et al., 1999; Mazoue C.G. et al., 1999; Gill T.J. et al., 2001; Kiefer H. Et al., 2001; Levy D. et al., 2003).

При многооскольчатых переломах обоих мыщелков, открытых переломах, политравме хорошие возможности для репозиции и остеосинтеза представляет применение аппаратов внешней фиксации (Карданов А.А. с соавт., 1999; Загородний Н.В. с соавт., 2003; Соломин Л.Н., 2005; Панков И.О. с соавт., 2006). При сложных внутрисуставных переломах некоторые авторы (Hughes J.L. 2003) применяют комбинированный остеосинтез: закрытый остеосинтез мыщелков винтами АО под контролем эндоскопа и аппарат внешней фиксации. В последние годы за рубежом при таких переломах рекомендуют использовать систему пластин с угловой стабильностью - LCP и LISS, но большинство отечественных травматологов не имеют опыта их применения (Гиршин С.Г., 2004; Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., 2007; Еникеев М.Г., 2007).

Все больше появляется работ о применении современных биокомпозитных материалов для заполнения костных дефектов, обладающих остеоиндуктивными и кондуктивными свойствами (Миренков К.В. с соавт;, 2003; Vetkinler D. N. et. al., 2001; Lobenhoffer P. et. al., 2003).

Несмотря на продолжающееся внедрение современных методов диагностики и лечения, до настоящего времени не разработаны алгоритмы лечения в зависимости от трехмерного схематического изображения каждого типа и подтипа перелома, нуждаются в совершенствовании технологии репозиции и остеосинтеза под эндоскопическим контролем, противоречивы данные литературы о показаниях и противопоказаниях к одномоментным реконструктивно-восстановительным вмешательствам при сопутствующих разрывах капсулярно-связочного аппарата и менисков. Необходима разработка соответствующих оперативных доступов и фиксаторов для лечения редкой группы фронтальных переломов заднебоковых отделов мыщелков, модернизация аппаратов внешней фиксации для остеосинтеза открытых и многооскольчатых переломов. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность избранной темы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании компьютерно-томографических и артроскопических методов обследования дополнить современные классификации схематическими изображениями внутрисуставных переломов в горизонтальной плоскости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены новые данные при компьютерной томографии и артроскопических исследованиях о характере повреждений суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости, что позволило впервые дополнить современные классификации схематическими изображениями различных типов переломов в горизонтальной плоскости. Разработаны эффективные технологии (устройства и способы) репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости. Получены патенты на изобретения «Устройство для остеосинтеза мыщелков болыпеберцовой кости» №2332185 от 27.08.08г.; «Устройство для репозиции костных отломков при импрессионных переломах» №2344778 от 27.01.09 г.; «Устройство для остеосинтеза» №2345731 от 10.02.09г.

Впервые на основании клинических исследований разработаны алгоритмы диагностики и лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости в зависимости от типа перелома, тяжести и обширности повреждения мягкотканых и хрящевых структур коленного сустава. Определены типы переломов, при которых можно применять закрытую репозицию под контролем артроскопической техники и стабильную миниинвазивную фиксацию только компрессирующими винтами, а также типы переломов, при которых остеосинтез металлическими пластинами возможно выполнить из малотравматичных внесуставных доступов.

Предложена программа послеоперационной реабилитации больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости, включающая раннюю функцию коленного сустава без дополнительной гипсовой иммобилизации.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны алгоритмы диагностики, лечения и ведения реабилитационного периода, которые позволяют выбрать высокоэффективную лечебную тактику при оказании помощи больным с переломами мыщелков болыпеберцовой кости в зависимости от типа перелома, характера повреждения внутрисуставных структур коленного сустава, возраста больного, его профессиональной деятельности и функциональных притязаний.

Использование разработанных и усовершенствованных способов, устройств для репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков болыпеберцовой кости с применением эндоскопической техники позволяют снизить травматичность оперативного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации, а также новые способы и устройства для репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков болыиеберцовой кости использованы в работе ГКБ №3 (г. Иркутск), факультетских клиниках ИГМУ, МСЧ аэропорта города Иркутска.

Материалы диссертации используются на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ИГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ранняя диагностика переломов мыщелков болыиеберцовой кости, а также сопутствующих повреждений внутрисуставных структур и последующее оперативное лечение с применением разработанных устройств, способов репозиции и остеосинтеза под контролем артроскопической техники, позволяют предупредить раннее развитие посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе, уменьшить количество осложнений, сократить продолжительность лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006);

- международной научно-практической конференции, посвященной 100 летию НИИТО им. P.P. Вредена, «Актуальные вопросы травматологии ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006);

- всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006);

- научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые. Новые идеи и открытия» (Курган, 2006);

- межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2006);

- XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006);

- III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006);

- VII конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, в том числе одни методические рекомендации для врачей, получены три патента на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники"

ВЫВОДЫ

1. Созданные на основании рентгенологического, компьютерно — томографического и артроскопического обследований схематические изображения переломов мыщелков большеберцовой кости в горизонтальной плоскости дополняют общепризнанные классификации, расширяют наши представления о характере повреждения суставной поверхности при различных типах переломов.

2. Разработанное «Устройство для артроскопической репозиции костных отломков при импрессионных переломах» типа В2 позволяет выполнять точную репозицию суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости даже при многооскольчатом характере перелома. «Устройство для. остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости» позволяет выполнять стабильный и малотравматичный остеосинтез при фронтальных переломах заднебоковых отделов мыщелков. «Устройство для остеосинтеза» позволяет выполнять стабильный внеочаговый остеосинтез как при закрытых, так и открытых переломах В и С типов с заданной регулируемой постоянной компрессией зоны перелома.

3. Применение традиционных методов диагностики и оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости позволило получить хорошие результаты только у 57,5% больных. Использование современных методов диагностики, разработанных устройств, а также эндоскопических технологий для репозиции и остеосинтеза позволило получить хорошие результаты у 84,3% больных.

5. Разработанная программа послеоперационной реабилитации больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости помогает восстановить тонус и силу мышц, опороспособность конечности, избежать формирования постиммобилизационных контрактур и тем самым сократить сроки нетрудоспособности, возвращения больных к прежней трудовой и спортивной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости и сопутствующих повреждений коленного сустава должна проводиться на основании клинического исследования с рентгенологической, компьютерно-томографической регистрацией и артроскопической оценкой состояния внутрисуставных структур.

2. Для уточнения характера повреждения суставной поверхности большеберцовой кости при каждом типе перелома необходимо иметь её компьютерно-томографическое изображение в горизонтальной плоскости с последующей фиксацией на схеме.

3. При переломах типа В1 репозицию и остеосинтез двумя или тремя канюлированными винтами целесообразно выполнять закрыто под артроскопическим контролем.

5. При переломах типа ВЗ артроскопическая санация сустава и репозиция отломков позволяют выполнять остеосинтез Г- и Т- образными пластинами, а при переломах типа С1 - СЗ - опорными мыщелковыми пластинами через небольшие внесуставные разрезы мягких тканей.

8. Для выбора оптимальной тактики при переломах мыщелков болыпеберцовой кости целесообразно применять разработанные алгоритмы диагностики и оперативного лечения с использованием малоинвазивных доступов под контролем артроскопической техники.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Егоров, Денис Игоревич

1. Абдуразаков У.А. Изучение проницаемости синовиальной оболочки при внутрисуставных переломах в эксперименте / У.А. Абдуразаков // Комплексное лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей и суставов. 1985. - В. 5. - С. 6-9.

2. Абрамов М.Л. Лечение мыщелков бедра и болыпеберцовой кости : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / М.Л. Абрамов. Саратов, 1974. - 24 с.

3. Абрамова А.Н. Внутрисуставные закрытые переломы коленного сустава у детей и у взрослых : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / А.Н. Абрамова. Л.; Днепропетровск, 1952. - 19 с.

4. Азимов Т.С. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава у лиц пожилого и старческого возраста / Т.С. Азимов // Мед. журнал Узбекистана. 1989. -№ 3. - С. 23-25.

5. Анкин Л.Н. Оперативное лечение над- и чрезмыщелковых переломов бедренной и болыпеберцовой костей / Л.Н. Анкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. — № 11. - С. 65-66.

6. Артроскопические операции на коленном суставе / Н.В Корнилов, А.В.Войтович, З.К. Башуров и др. // Тез. докл. 6 съезда травматологов -ортопедов России. -Н. Новгород, 1997. С.480.

7. Артроскопия в комплексе диагностики и хирургического лечения закрытых переломов костей коленного сустава / О.В. Филиппов и др. // Мед. науч. и учебно-метод. журн. 2001. - № 1. - С. 67-74.

8. Артроскопия в лечении больных с переломами костей коленного сустава /

9. B.В. Лукьянченко и др. // Матер. VII конгресса Российского артроскопического общества. М., 2007. - С. 36.

10. Артроскопия как метод диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава / М.М. Тайлашев и др. // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : матер, научн.- практ. конф. — Курган, 2004. С. 257-258.

11. Артроскопические операции на коленном суставе / Н.В Корнилов и др. // Тез. докл. 6 съезда травматологов -ортопедов России. Н. Новгород, 1997. —1. C. 493.

12. Атясов Н.И. Реабилитация больных с переломами костей конечностей и их последствиями / Н.И. Атясов // Гений ортопедии. 1996. - № 2. - С. 82.

13. АщевА.В. Современная структура дефектов ортопедо-травматологической помощи / А.В. Ащев // Мат. VI съезда травматологов-ортопедов России. — Нижний Новгород, 1997. С. 10.

14. Бабий Я.С. Лучевые нагрузки на пациентов и персонал для диагностических исследований на КТ СТ 9000 HP / Я.С. Бабий, Е.В. Сваричевская // Вестник рентгенорадиологии. - 1990. - № 5- 6. - С. 19.

15. Современное состояние проблемы переломов мыщелков большеберцовой кости / В.А. Бабоша и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. -2006.-№3.-С. 141-145.

16. Балакина B.C. Внутрисуставные переломы коленного сустава : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / B.C. Балакина. — Л., 1952. — 15 с.

17. Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы / Ф.Р. Богданов. Свердловск, 1949.-200 с.

18. Бок Е.А. К вопросу о внутрикапсулярных переломах коленного сустава и механизме их происхождения / Е.А. Бок // Вестник хирургии. 1926. — Т. VTI, Кн. 20.-С. 38-51.

19. Буравонг В. Отдаленные результаты лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей и межмыщелкового возвышения : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.22 / В. Буаравонг. М., 1998.-23 с.

20. Быков В.М. Эндоскопическое лечение внутрисуставных переломов у детей и подростков / В. М. Быков // Мат. VII конгр. Российского артроскопического общества. М., 2007. - С. 93-94.

21. ВазаА.Ю. Диагностика и лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / А.Ю. Ваза.-М., 2003.-24 с.

22. Ванштейн В.Г. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов костей конечностей / В.Г. Ванштейн, С.Е. Кашкаров. — Л. : Медицина, 1973. -221 с.

23. Вегнер К.Ф. Переломы и их лечение / К.Ф. Вегнер. М.; Л., 1926. - 336 с.

24. Волков М.В. Лечение повреждений суставов и костей с помощью аппаратов авторов / М.В. Волков, B.C. Оганесян. УзССР : Медицина, 1978. - 203 с.

25. Влияние вибрационного массажа на процессы восстановления функции конечностей при травме седалищного нерва / Н.К. Трапезникова и др. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1981. - № 4. -С. 48-51.

26. Возможности оптимизации лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости /

27. Ю.Э. Питкевич и др. // Бюл. Волгоградского науч. центра РАМН. 2006. — № 1.-С. 52-58.

28. Волкович Н.М. Повреждение костей и суставов / Н.М. Волкович. — Киев, 1928.-608 с.

29. Воронович И.Р. Боковой компрессионный остеосинтез при внутрисуставных переломах костей коленного сустава / И.Р. Воронович // Мат. I съезда травматологов-ортопедов СССР.-М., 1963.-С. 160-161.

30. Воронович И.Р. Повреждение коленного сустава / И.Р. Воронович. Минск : Беларусь, 1971.- 140 с.

31. Гайдуков А.А. Метод оперативного лечения надмыщелковых, Т- и У-образных переломов бедра и большеберцовой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / А.А. Гайдуков. Красноярск, 1967. - 22 с.

32. Гиршин С.Г. Оперативное лечение переломов мыщелков болыпеберцовой кости / С.Г. Гиршин, В.Э. Дубров, А.А. Комаров // Хирургия. 1991. - № 12. -С. 30-36.

33. Гиршин С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / С.Г. Гиршин. -М., 1993.-37 с.

34. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г. Гиршин. — М.: Издательский дом «Азбука», 2004. 544 с.

35. Гиршин С.Г. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы) / С.Г. Гиршин, Г.Д. Лазишвили. М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007.-352 с.

36. ГланцС. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. М. : Практика, 1999.-459 с.

37. Голосов В.А. Внутрисуставные переломы мыщелков бедра, болыпеберцовой кости и межмыщелкового возвышения : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / В.А. Голосов. Донецк, 1975. - 32 с.

38. Городниченко А.И. Исходы «высокой» поперечной остеотомии болыпеберцовой кости у больных с деформирующим артрозом коленного сустава II стадии : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / А.И. Городниченко. -М., 1982. 15 с.

39. Джабаев Н.М. Лечение свежих около- и внутрисуставных переломов коленного сустава шарнирно-дистракционными аппаратами / Н.М. Джабаев, Р.И. Щеренко // Вопросы травматологии и ортопедии. Баку, 1983. - С. 4044.

40. Диагностика и лечение при внутрисуставных переломах болыпеберцовой кости / О.П. Филиппов и др. // Лечение сочетанных травм и заболеванийконечностей: Тез. докл. Всерос. юбилейной науч. практич. конф. - М., 2003.-С. 325-326.

41. Дубров Я.Г. Клеевой остеосинтез при около- и внутрисуставных переломах / Я.Г. Дубров, М.С. Шапиро // Мат. IV республ. конф. травматологов-ортопедов Молдавской ССР. Кишинев, 1973. - С. 39-40.

42. Дубров В.Э. Хирургическая коррекция крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава в остром периоде травмы (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / В.Э. Дубров. М., 2003. - 48 с.

43. Дятлов М.М. Травматические вывихи голени (патогенез, диагностика, лечение, осложнения, исходы) : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / М.М. Дятлов. М., 1994. - 22 с.

44. Еникеев М.Г. Наш опыт лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела голени / М.Г. Еникеев // Матер. VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Т. 2. - С. 55-56.

45. Еникеев М.Г. Опорный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / М.Г. Еникеев. М., 2007. -15 с.

46. Ерхан Н.В. Применение артроскопии в лечении внутрисуставных переломов коленного сустава / Н.В. Ерхан, B.C. Ветрилэ // Травматология и ортопедия России : матер. VI конгр. Российского артроскопического общества. СПб., 2005.-С. 52-53.

47. Знаменский Г.Б. Экспериментальная модель закрытых внутрисуставных переломов / Г.Б. Знаменский, В.И. Шевцов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. -№ 11. - С. 52-53.

48. Иваненкова Е.Д. Вибрационный массаж при нарушении функции опорно-двигательного аппарата / Е.Д. Иваненкова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. — 1986. № 6. — С. 10-12.

49. Иванов В.И. Использование вибрации в реабилитации больных с последствиями повреждений длинных трубчатых костей / В.И. Иванов, И.В. Иванова // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1985. — № 8. -С. 6-8.

50. Иванова И.В. Вибрация в комплексном санитарно-курортном лечении больных с последствиями переломов / И.В. Иванова // Курортология и физиотерапия. Киев, 1984. - Вып. 17. - С. 100-102.

51. Илизаров Г.А. 10-летний опыт применения аппарата автора при компрессионном остеосинтезе в травматологии и ортопедии / Г.А. Илизаров // Межобл. научн.-практ. конф. Свердловского НИИТО. Свердловск, 1961. -С. 10-12.

52. Инагамджанов Т.И. Реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава / Т.И. Инагамджанов, М.Ж. Азизов, Б.Д. Гулямов // Сб. науч. тр. Ташкентского мед. ин-та. Ташкент, 1988. - С. 22-24.

53. Казанцев А.Б. Эндоскопические методы обследования- и оперативного лечения в' ортопедии / А.Б. Казанцев, Д.Е. Варенков // Матер. Сибирской научн-практ. конф. по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии. Новокузнецк, 1996. - С. 36-37.

54. Казанцев А.Б. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с использованием артроскопии / А.Б. Казанцев, В.А. Ланшаков // Внедрение новейших технологий в здравоохранении Сибири : тез. докл. Новокузнецк, 1996. - С. 37-38.

55. Казанцев А.Б. Артроскопия в лечении повреждений коленного сустава / А.Б. Казанцев, А.Н. Миронов // Матер, науч. конф «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М., 1999. - С. 215.

56. Кашкаров С.Е. Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей / С.Е. Кашкаров // Матер, к итоговой науч. сессии инст—тов травматологии и ортопедии МЗ СССР. Л., 1965. -С. 41-44.

57. Клименко Г.С. Оперативное лечение свежих повреждений коленного сустава / Г.С. Клименко, И.В. Зедгенидзе, И.Г. Клименко. Иркутск, 1996. -127 с.

58. Комогорцев И.Е. Хроническая нестабильность коленного сустава : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / И.Е. Комогорцев. Иркутск, 1988. -26 с.

59. Комогорцев И.Е. Передняя нестабильность коленного сустава (экспериментальное исследование) / И.Е. Комогорцев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2001.-№ 5 (19). С. 98-107.

60. Комогорцев И.Е. Посттравматическая нестабильность коленного сустава (клиника и диагностика). Иркутск : РИО НЦ РВХ ВСНЦ РАМН, 2003. -Ч. 1.-168 с.

61. Комогорцев И.Е. Медицинская реабилитация больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / И.Е. Комогорцев. -Иркутск, 2003.-48 с.

62. Корж А.А. Корундовая керамика и перспективы её использования в восстановительной хирургии костей и суставов / А.А. Корж, Э.В. Дягтерева, Г.Х. Грунтовский // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. -№ 11.-С. 5-8.

63. Корж Н.А. Тактика лечения переломов мыщелков большеберцовой кости / Н.А. Корж, Е.М. Мателенок, А.А. Тяжелов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. -№ 3. - С. 11-15.

64. Котельников Г.П. Комплексный клинико-диагностический подход к реабилитации больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава : автореф. дис. .д-ра мед. наук : 14.00.22 / Г.П. Котельников. -Куйбышев, 1988.-31 с.

65. Котельников Г.П. Формы посттравматической нестабильности коленного сустава / Г.П. Котельников, Г.В. Куропаткин, М.В. Пивоваров // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. — № 9. - С. 5-9.

66. Котельников Г.П. Биомеханические аспекты нестабильности крупных суставов / Г.П. Котельников, Г.В. Куропаткин // Тез. докл. II Всерос. конф. по биомеханике памяти Н.А. Бернштейна. Н. Новгород, 1994. - Т. 1. - С. 121-122.

67. Котельников Г.П. Нестабильность коленного сустава / Г.П. Котельников, А.П. Чернов, С.Н. Измалков. Самара : Самар. Дом печати, 2001. - 232 с.

68. Крапивин М.Ю. Артроскопия как ведущий метод диагностики и хирургического лечения заболеваний и травм коленного сустава / М.Ю. Крапивин, В.Н. Суслов // Мат. III междун. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М., 2006. - С. 115.

69. Кузнецов И.Л. Артроскопия? при свежих повреждениях, коленного; сустава / И;А. Кузнецов // Мат. VII; съезда^ травматологов и. ортопедов' СНГ. Н. Новгород, 1997.- С. 397-398.

70. Кузнецов И.Л. Совершенствование методов лечения повреждений коленногосустава с применением эндоскопическоштехники: автореф. дис;д-ра1 мед;наук : 14.00.22/ И.А. Кузнецов; СПб., 1998.-34 с.

71. Курбанмамедов А. Закрытые переломы мыщелков, большеберцовой кости и их лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / А. Курбанмамедов. -М:, 1976.-28 с.

72. Куфтырев Л.М. Реабилитация больных с межсегментарными дефектами костей в области коленного сустава / Л.М.Куфтырев // Гений ортопедии. -1997.-№ 4.-С. 5.

73. Кучеев И.О. Возможности артроскопии при остеосинтезе? внутрисуставных переломов■ мыщелков коленного сустава / И.О. Кучеев, Ю.Б. Кашанский //

74. Мат. Ill междун. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М., 2006. — С. 169.

75. Кучеев И.О. Лечение переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей у пострадавших с политравмой : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / И.О. Кучеев. СПб., 2006. - 32 с.

76. Кучеев И.О. Артроскопия при остеосинтезе переломов мыщелков области коленного сустава у пострадавших с политравмой / И.О. Кучеев, Ю.Б. Кашанский // Мат. VII конгр. Российского артроскопического общества. М., 2007. - С. 35-36.

77. Кучеренко А.Е. Заживление внутрисуставных переломов в морфологическом аспекте / А.Е. Кучеренко, Г.И. Лаврищева // Мат. к итоговой науч. сессии ин-тов травматологии и ортопедии МЗ СССР. Л., 1965.-С. 75-76.

78. Лаврищева Г.И. Морфология и ультраструктура регенерата при повреждении суставного хряща / Г.И. Лаврищева, Л.Н. Михайлова // Повреждения и заболевания костей и суставов. — М., 1981. С. 79-85.

79. Лазишвили Г.Д. Артроскопически контролируемый остеосинтез внутрисуставных переломов коленного сустава / Г.Д. Лазишвили, В.Э. Дубров // Мат. VI съезда травматологов-ортопедов России. -Н.Новгород, 1997. С. 497.

80. Лечебно-диагностическая артроскопия и ортезирование — эффективный способ лечения пациентов с заболеваниями и последствиями травм коленного сустава / А.В. Рак и др. // Травматология и ортопедия России. -2006. № 2 (40). - С. 249-250.

81. Лечение внутрисуставных перелом коленного сустава с применением артроскопии / А.И. Городниченко и др. // Травматология и ортопедия России. 2006. - № 2 (40). - С. 83-84.

82. Лечение метаэпифизарных переломов коленного сустава аппаратом Фурдюкова / А.А. Карданов и др. // Леч. внутрисустав. переломов колен, суст. : матер, гор. семинара травмат.- ортоп. — М., 1999. С. 19-22.

83. Лечение переломов области коленного сустава / Я.Х. Гил ев и др. // Мат. докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. -С. 496-497.

84. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / М.П. Лисицын. — М., 1996.-26 с.

85. ЛюбошицН.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями / Н.А. Любошиц, Э.Р. Маттис // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. -№ 3. - С. 47-52.

86. Малоинвазивные методики в лечении внутрисуставных переломов крупных суставов / Г.М. Кавалерский и др. // Мат. VII конгр. Российского артроскопического общества. М., 2007. - С. 33.

87. Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов опорно-двигательного аппарата и их последствий (инструкция) / Э.Р. Маттис. М., 1980. — 12 с.

88. Махов Е.П. Лечение закрытых переломов мыщелков бедра и болыпеберцовой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / Е.П. Махов. Л., 1966. - 18 с.

89. Медведева Н.И. О лечении внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости, сочетающихся с повреждением менисков и связок / Н.И. Медведева // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. -№6. -С. 53-56.

90. Медведева Н.И. К вопросу о лечении внутрисуставных переломов мыщелков болынеберцовой кости / Н.И. Медведева // Тез. докл. V Архангельской обл. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. — Архангельск, 1978. С. 27-31.

91. Медведева Н.И. Об оперативном лечении внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости / Н.И. Медведева, В.И. Кулик // Повреждения и заболевания коленного сустава. Л., 1982. - С. 6-11.

92. Мелашенко С.А. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков коленного сустава / С.А. Мелашенко // Вестник РГМУ. — 2003. — № 2. — С. 28-30.

93. Миренков К.В. Диагностика и лечебная тактика при переломах мыщелков коленного сустава / К.В. Миренков, B.C. Гацак, С.А. Мелашенко // Матер, междун. конгр. «Травматология и ортопедия: современность и будущее». — М., 2003.-С. 264-265.

94. Миронов С.П. Повреждения связок коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов. М., 1999.-208 с.

95. Миронова3.С. Спортивная травматология / З.С.Миронова, Е.М. Морозова. М., 1976. - 342 с.

96. Михайленко В.В. Внутрисуставные переломы коленного сустава (клиника, диагностика и лечение) : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 /В.В. Михайленко.-М., 1995.-42 с.

97. Михайлова Н.М. Лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости / Н.М. Михайлова // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1958. -№ 2. С. 75.

98. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия / И.А. Мовшович. М. : Медицина, 1983.-128 с.

99. Москальков А.П. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / А.П. Москальков. Запорожье, 1985.-22 с.

100. Муса Недаль Особенности хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / Муса Недаль. Ростов н/Д, 2004. - 24 с.

101. Назаров В.Т. О природе биомеханической стимуляции мышечной деятельности / В.Т. Назаров, Г.Д. Недвецкая // Тез. докл. III Всесоюз. конф. по проблемам биомеханики. — Рига, 1983. — С. 139-141.

102. Назаров В.Т. Биомеханическая стимуляция: явь и надежды / В.Т. Назаров. -Минск, 1986.-95 с.

103. Негреева М.Б. Закономерности и механизм изменения шаговой локомоции у больных с патологией тазобедренного сустава : автореф. дис. . канд. биол. наук : 14.00.16 /М.Б. Негреева. — Иркутск, 1995. -22 с.

104. Недригайлова О.В. Изменения строения тканей опорно-двигательного аппарата при иммобилизации и влияние функции на восстановительный процесс / О.В. Недригайлова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1956. -№ 1.-С. 27-33.

105. Новаченко Н.П. Переломы мыщелков большеберцовой кости / Н.П. Новаченко // В кн. Руководство по ортопедии и травматологии. М. : Медицина, 1968. - Т. III. - С. 683 - 696.

106. Новиков В.И. Системный подход к восстановлению функций опорно-двигательного аппарата человека с позиций биомеханики / В.И. Новиков // Тез. докл. II Всерос. конф. по биомеханике памяти Н.А. Бернштейна. Н. Новгород, 1994.-Т. 1.-С. 147-148.

107. Носков В.К. Лечение больных с переломами мыщелков костей коленного сустава аппаратами Илизарова / В.К. Носков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 9. - С. 26-29.

108. Об информативной значимости основных клинических тестов для определения нестабильности коленного сустава / Д.А. Маланин и др. // Сб. мат. II конгр. Российского артроскопического общества. — М., 1997. С. 79.

109. Озеров А.Д. Повреждения коленного сустава / А.Д. Озеров // Новый хирургический архив.- 1933.-Т. 28, № 110.-С. 191-215.

110. Оперативная тактика лечения при свежих повреждениях коленного сустава / Ю.Н. Орлов и др. // Травматология и ортопедия России : мат. VI конгр. Российского артроскопического общества. — СПб, 2005. С. 94-95.

111. Оперативное лечение больных с деструктивно-дистрофическими и травматическими поражениями гиалинового хряща в коленном суставе / Г.П. Котельников и др. // Мат. VII конгр. Российского артроскопического общества. М., 2007. - С. 34-35.

112. Опыт лечения повреждений и заболеваний коленного сустава у спортсменов / З.С. Миронова и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. № 7. — С. 7—12.

113. Отдаленные результаты лечения внутрисуставных переломов в коленном суставе / В.П. Охотский и др. // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра : тез. науч.-практ. конф. Омск, 1994. - С. 124-125.

114. Панков И.О. Наш опыт лечения переломов области коленного сустава / И.О. Панков, И.С. Хаертдинов // Казанский мед. журн. 2003. - Т. 84, №4. -С. 255-256.

115. Панков И.О. Современные принцы лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава / И.О. Панков, И.С. Хаертдинов // Травматология и ортопедия России : мат. VI конгр. Российского артроскопического общества. СПб., 2005. - С. 95.

116. Панков И.О. Современные методы лечения тяжелых переломов области коленного сустава / И.О. Панков, А.А. Емелин, В.В. Сизинцев // Мат. докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. — С. 590-591.

117. Патент РФ 2243738, МПК А 61 В 17/56 Способ лечения оскольчатых переломов / Ю.Б. Кашанский, Г.М. Бесаев, Ю.Б. Шапот, А.А. Кожевин, B.C. Пивнюк, В.Г. Радыш, И.О, Кучеев (Россия). № 2003104048/14; Заявл. 11.02.2003; Опубл. 10.01.05 //Бюл. № 1 - 4 с.

118. Потапов В.И. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / В.И. Потапов. М., 1984. - 24 с.

119. Применение артроскопии при лечении пострадавших с внутрисуставными переломами области коленного сустава / С.Г. Щербак и др. // Мат. VII конгресса Российского артроскопического общества. М., 2007.-С. 44-45.

120. Применение хондропротекторов при лечении больных с внутрисуставными переломами большеберцовой кости / В.Д. Сикилинда и др. // Травматол. ортоп.: современность и будущее: Матер, междунар. конгр.-М., 2003.-С. 288.

121. Причины инвалидности и её динамика у больных с последствиями травм органов опоры и движения / B.C. Балакина и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1977. — № 10. — С. 43-48.

122. Приходько А.К. Внутрисуставные переломы и их лечение / А.К. Приходько, М.И. Ситенко // Труды II Украинского съезда травматологов и ортопедов. Киев, 1940. - С. 230—241.

123. Профилактика развития деформирующего артроза при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости / О.В. Оганесян и др. // Биоматериалы. — 2006. -№5.-С. 5-8.

124. Результативность лучевой диагностики травматических повреждений области коленного сустава / А.П. Степанченко и др. // Скорая мед. помощь^ : мат. V конгр. Российского артроскопического общества. М., 2003. — С. 78-79.

125. Роль артроскопического метода в лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости / Е.Ш. Ломтатидзе и др. // Анналы травматологии и ортопедии. 1996. — № 4. - С. 75-78.

126. Роль артроскопии коленного сустава при оперативном лечении переломов мыщелков большеберцовой кости / И.В. Ярыгин и др. // Травматология и ортопедия России. 2006. - № 2 (40). - С. 326.

127. Руденко С.И. Лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава / С.И. Руденко, В.П. Ржеусский, С.И. Киричек // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Минск, 1996. - С. 84.

128. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер и др.. М., 1996.-750 с.

129. Рыков А.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение хондральных и остеохондральных переломов коленного сустава / А.Г. Рыков // Мат. III конг. Российского артроскопического общества. -М., 2000. С. 17-25.

130. Рыков А.Г. Рентгенконтрастные переломы в области коленного сустава, их эндоскопическая диагностика и лечение / А.Г. Рыков, Д.Д. Дьяков,

131. A.JI. Осипов // Мат. IV конгр. Российского артроскопического общества. — М., 2001.-С. 60-64.

132. Сергеев В.М. Компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками мыщелков бедренной и большеберцовой костей в сравнении с другими методами лечения / В.М. Сергеев // Сб. тр. Казанского НИИТО. — Казань, 1972.-С. 186.

133. СимагаевР.О. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава с использованием артроскопической техники / P.O. Симагаев, А.Г. Бояринов, М.В. Шмулевич // Мат. VII конгр. Российского артроскопического общества. -М., 2007. -С. 41-42.

134. Симагаев P.O. Применение артроскопической техники у больных с острой травмой коленного сустава / P.O. Симагаев, А.Г. Бояринов, М.В. Шмулевич // Мат. VII конгр. Российского артроскопического общества. -М., 2007.-С. 42.

135. Симон P.P. Неотложная ортопедия : Пер. с англ. / P.P. Симон, С.Дж.

136. Кенигскнехт. — М. : Медицина, 1998. 621 с.

137. Синг Кумар Анил Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой кости (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / Анил Синг Кумар. СПб., 2000. - 22 с.

138. Скелетное вытяжение в системе лечения закрытых переломов костей нижней конечности / С.С. Ткаченко и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - № 2. - С. 7-11.

139. Совершенствование диагностики и способов малотравматичного хирургического лечения закрытых переломов костей коленного сустава / О.П. Филиппов и др. // Мат. IV конгр. Российского артроскопического общества. М., 2001. - С. 103-104.

140. Современное состояние проблемы переломов мыщелков большеберцовой кости / В.А. Бабоша и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006.-№3.-С. 141-145.

141. Современные технологии в травматологии и ортопедии / С.П. Миронов и др. // Мат. докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. — Новосибирск, 2002. Т. 1. - С. 447-448.

142. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова / Л.Н. Соломин. СПб.: ООО «МОРСАР АВ», 2005. - 544 с.

143. Спиральная КТ с контрастированием коленного сустава в диагностике повреждений суставного хряща / Б.С. Гавриленко и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006. № 3. - С. 44-46.

144. Сравнительный анализ результатов лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости / Ю.Э. Питкевич и др. // Мат. VII конгр. Российского артроскопического общества. М., 2007. - С. 39-40.

145. Старцева И.А. О первичном заживлении внутрисуставных переломов / И.А. Старцева, Л.Б. Воложская // Мат. II съезда травматологов Белоруссии. — Минск, 1972. С. 258-260.

146. Старцева И.А. Морфология и ультраструктура регенерата при повреждении суставного хряща / И.А. Старцева, Л.Н. Михайлова // Повреждения и заболевания костей и суставов. М., 1981. - С. 79-85.

147. Стрелис Л.Я. Вибрационный массаж в лечении больных с травмами периферических нервов нижних конечностей / Л.Я. Стрелис // Вибротерапия. Томск, 1985. - С. 33-37.

148. Суржик А.И. Переломы мыщелков бедра, болыпеберцовой кости и их лечение / А.И. Суржик // Травматология. Киев, 1965. - Вып. 1. - С. 199— 206.

149. Тактика хирургического лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости с использованием малоинвазивных методик / Ю.Э. Питкевич и др. // Мат. VII конгр. Российского артроскопического общества. М., 2007. - С. 38.

150. Ткаченко С.С. Перспективы развития накостного остеосинтеза в травматологии и ортопедии / С.С. Ткаченко, В.П. Хомутов, Ю.В. Гудзь //

151. Мат. V Всерос. съезда травматологов-ортопедов. — Ярославль, 1990. Ч. 1. — С. 302-303.

152. Ткебучава Г.И. Профилактика осложнений при лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Г.И. Ткебучава // Военно-медицинский журнал. 1982. - № 6. - С. 24-28.

153. Трачук А.П. Основы диагностической артроскопии коленного сустава / А.П. Ткачук, В.М. Шаповалов, P.M. Тихилов. СПб., 2000. - 112 с.

154. Трачук А.П. Возможности артроскопии в диагностике и лечении острой травмы коленного сустава / А.П. Трачук, P.M. Тихилов, С.Ю. Доколин // Скорая мед. помощь : мат. V конгр. Российского артроскопического общества. -М., 2003.-С. 78-79.

155. Унгабаев Т.Э. Опыт оперативного лечения Т-образных переломов дистального конца бедренной кости / Т.Э. Унгабаев, P.P. Ходжаев, Н.В. Ступина // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. № 5. — С. 23-25.

156. Уотсон—Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов / Р. Уотсон-Джонс.-М., 1972.-671 с.

157. УсиковаТ.Я. О резорбции крови из синовиальной полости при внутрисуставных переломах в эксперименте / Т.Я. Усикова, Л.П. Чипко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - № 2. - С. 31-35.

158. Физическая реабилитация пациентов после артроскопических операций на коленном суставе / А.В. Королёв и др. // Скорая мед. помощь : мат. V конгр. Российского артроскопического общества. -М., 2003. С. 48.

159. Филиппов О.П. О показаниях к артроскопически контролируемым операциям при закрытых переломах мыщелков большеберцовой кости /

160. О.П. Филиппов, В.П. Охотский, А.Ю. Ваза // Мат. IV конгр. Российского артроскопического общества. -М., 2001. С. 101-102.

161. ФищенкоВ.А. Реконструктивно-восстановительное лечение при переломах мыщелков большеберцовой кости / В.А. Фищенко, B.C. Столярчук, Ю.Л. Ладонько // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1999. № 3. - С. 23-25.

162. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины : пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М. : Медиа Сфера, 2004. - 347 с.

163. Хабиров Ф.А. Консервативное лечение иммобилизационных контрактур коленного сустава и их предупреждение / Ф.А. Хабиров, В.И. Айдаров, Д.Л. Галямов // Казанский мед. журн. 1996. - № 3. - С. 207-211.

164. Хирургическое лечение множественных повреждений коленного сустава в остром периоде травмы / Г.Д. Лазишвили и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. -№ 7-8. - С. 57-60.

165. Чернавский В.А. Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей / В.А. Чернавский // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1974.-№ 8.-С. 86-91.

166. Чирсков М.Я. Методика электрической регистрации отдельных элементов шага при ходьбе / М.Я. Чирсков // Мат. II науч. сессии ЦНИИПП. -М., 1962.-С. 49-52.

167. Шалатонина О.И. Реабилитация при повреждениях коленного сустава / О.И. Шалатонина // Здравоохранение Белоруссии. 1987. - № 3. - С. 23-25.

168. Шапиро А.Ш. Некоторые вопросы клиники, патоморфологии и лечения внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / А.Ш. Шапиро. Фрунзе, 1972.-24 с.

169. Шапиро К.И. Инвалидность при заболеваниях органов движения / К.И. Шапиро // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — № 9. С. 42-46.

170. Шапиро К.И. Статистика повреждений и заболеваний коленного сустава / К.И. Шапиро // Повреждения и заболевания коленного сустава. Д., 1981. — Вып. VIII. - С. 3-6.

171. Шелухин Н.И. Сравнительная оценка результатов лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей различными способами / Н.И. Шелухин / Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1992. — № 4. — С. 202— 206.

172. ШкуровБ.И. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости / Б.И. Шкуров // Труды II Украинского съезда травматологов и ортопедов. -Киев, 1940.-С. 246-256.

173. ШулякИ.П. Нижняя конечность / И.П. Шуляк // В кн. Клиническая биомеханика : Под ред. В.И. Филатова. Л. : Медицина, 1980. - С. 49-81.

174. Юмашев Г.С. Эндопротезирование углеродным имплантатом мыщелков большеберцовой кости / Г.С. Юмашев, Х.А. Мусалатов, И.Н. Лавров // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 7. - С. 26-29.

175. АН A.M. Failure of fixation of tibial plateau fractures / A.M. АН, M. EI -Shafie, K.M. Willett // J Orthop Trauma. 2002, May. - № 16 (5). - P. 323 - 329.

176. ApleyA.G. Fractures of the Tibial Plateau / A.G. Apley // Orthop. Clin. -1979.-Vol. 10, № 1.-P. 61-74.

177. Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing / T.J. Gill et al. // Clin Orthop. 2001, Feb. - № 383. - P. 243 - 249.

178. Arthroscopically assisted reduction and internal fixation of tibial plateau fractures: report of twenty cases / F. Van Glabbeek et al. // Acta Orthop Belg. — 2002, Jun. № 68 (3). - P. 258 - 264.

179. Arthroscopycy-assisted operative management of tibial plateau fractures / M. Asik et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2002. - Vol. 10, № 6. -P. 364-370.

180. Attmanspacher W. Arthroscopic management of tibial plateau fractures / W. Attmanspacher, V. Ditrich, M. Staiger // Zentralbl. Chir. 2002. - Bd. 127, № 10.-S. 828-836.

181. Barr J.S. The Treatment of Fracture of the External Tibial Condyle (bumper fracture)/J.S.Barr//J. Amer. Ass. 1940.-Vol. 115,№20.-P. 1683-1687.

182. Barr J.S. Konservative und operative versorgung von frischen Schienbeinkopfbruchen / J.S. Barr // Zbl. Chir. 1977. - Jg. 102, № 16. - P. 971973.

183. Ballmer F.T. Treatment of tibial Plateau Fractures with small fragment internal fixation: a preliminary report / F.T. Ballmer, R. Hertel, H.P. Notzli // J. Orthop. Trauma. 2000. - Vol. 14 (7). - P. 467-74.

184. Bicondylar tibial plateau fractures with the Sheffield hybrid fixator. Biomechanical study and operative technique / A.M. Ali et al. // Injury . 2001, Dec. - № 32, Suppl 4. - P. 86 - 91.

185. Biomechanical comparison of conventional open reduction and internal fixation versus calcium phosphate cement fixation of a central depressed tibial plateau fracture / D.N. Vetkinler et al. // J Ortop. Trauma. 2001, Mar. - Apr. -№ 15 (3).-P. 197-206.

186. Bloccer C.P. Tibial Plateau Fractures. An analysis of the Results of Treatment in 60 Patients / C.P. Bloccer, C.H. Rorabeck, R.B. Bourne // Clin. Orthop. 1984. -№ 182.-P. 193-199.

187. Booth F.W. Physiologic and Biochemical Effects of immobilisation on Muscle. / F.W. Booth // Clin. Orthop. 1987. - № 219. - P. 21-27.

188. Britteberg M. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte implantation / M. Britteberg, A. Lindahl, A. Nilsson // New Engl. J. Med.-1994. №331.-P. 889-895.

189. Chiba T. Injuries to the posterolateral aspect of the knee accompanied by compression fracture of the anterior part of the medial tibial plateau / T. Chiba, T. Sugita, M. Onuma // Arthroscopy. 2001, Jul. - № 12 (3). - P. 184 - 188.

190. Closed reduction / percutaneous fixation of tibial plateau fractures / P. Lobenhoffer et al. // J Ortop Trauma. 1999, Aug. - № 13 (6). - P. 426-^31.

191. Computed Tomography of Tibial Plateau Fractures / M. Raffi et al. // Am. J. Roentg. 1984, Jan. - P. 142.

192. De Boeck H. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative treatment by posterior approach / H. De Boeck, P. Opdecam // Clin Orthop. 1995, Nov. -(320).-P. 125- 128.

193. Dias I.I. Computerised Axial Tomography For Tibial Plateau Fractures / I.I. Dias, A.I. Stirling, L. Finley // J. Bone Joint Serg. 1987, Jan. - № 69 (B). -P. 123-129.

194. DrennanD.B. Fractures of The Tibial Plateau: treatment ody closed reduction and spies cast / D.B. Drennan, F.G. Locher, D,J. Maylahn // J. Bone Joint Surg. -1979. Vol. 61 (A), № 7. - P. 989-995.

195. Duwelius P.J. Closed Reduction of The Tibial Plateau Fractures. A Comparison of Functional and Rotngtnographic End Results / P.J. Duwelius, J.F. Connolly // Clin Orthop. 1988. - № 230. - P. 116-126.

196. Effects of early estrogen replacement therapy on bone stability of ovariectomized rats. A biomechanical and radiologic study of the tibial plateau / M.W. Krober et al. // Orthopede. 2000. - № 29 (12). - P. 1082-1087.

197. Effect of Immobilisation on Joints / W.H. Akeson et al. // Clin. Orthop. -1987. -№219. -P. 28-37.

198. Emergency physicians' attitudes toward and use of clinical decision rules for radiography / I.D. Graham et al. // Acad Emerg Med. 1998. - № 5(2). -P. 134-140.

199. Ergebnisse nach operativer Versorgung von Tibiakopffrakturen / U. Hols et al. // Unfallchirurg. 1985. - Jg. 88. - № 12. - P. 519-527.

200. Fractures of The Tibial Plateau / C. Burri et al. // Clin. Orthop. 1979. -№ 138.-P. 84-93.

201. Fryjordet A Jr. Operative Treatment of Tibial Condyle Fractures / A. Fryjordet // ActaChir. Scand. 1967.-Vol. 133, №2.-P. 17-24.

202. Gausewits S. The significance of early motion in the treatment of tibial plateau fractures / S. Gausewits, M. Hohl // Clin. Orthop. 1986. - № 202. - P. 135-138.

203. Geriatric Trauma: Injury Patterns and Outcome / M.R. Oreskovich et al. // J. Ortop Trauma. 1984. - Vol. 24, № 7. - P. 565-572.

204. Georgiadis G.M. Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures / G.M. Georgiadis // J Bone Joint Surg Br. 1994, Mar. -76 (2).-P. 285- 289.

205. Grande D.A. The repair of experimentally produced defects in rabbit articular cartilage by autologous chondrocite transplantation / D.A. Grande, // J. Orthopaed. Res. 1989. -№ 7. - P. 208-218.

206. Haugegaard M. Treatment of cartilage defects with autologous chondrocite implantation / M. Haugegaard, C. Lundsgaard, H. Vibe-Hansen // Danish Orthoped. Soc. Bull. 1998. - № 3. - P. 54.

207. Hinterwimmer S. Gultigkeitsprufung der Ottawa Knee Rules fur Standard-Rontgenaufnahmen bei akuten Knieverletzungen / S. Hinterwimmer, K.G. Kanz // Unfallchirurg. 2002. - P. 624-626.

208. HohlM. Tibial Condylar Fractures: An instrumental course lecture. The American Academy of Orthopaedic Surgeons / M. Hohl // J. Bone and Joint Surg. Amer. 1967. - Vol. 68 - P. 985.

209. Hollwath M. Fracturen der Eminentiaintercondylica im Kindesalter / M. Hollwath // Unfallheilkunde. 1981. - Jg. 84. - № 2. - P. 45^18.

210. Holzach P. Arthroscopically Assisted Treatment of Lateral Tibial Plateau Fractures in Sciers: Use of Cannulated Redaction System / P. Holzach, P. Matter, J. Minter // Journal of Orthopedic Trauma. 1994. - Vol. 8, № 4. - P. 273-281.

211. Honkonen S.E. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures. / S.E. Honkonen / J Orthop Trauma 1995. 9 (4). - P. 273- 237.

212. Horstmann W.G. An injectable calcium phosphate cement as a bone-graft substitute in the treatment of displaced lateral plateau fractures / W.G. Horstmann, C.C. Verheyen, R. Leemans // Injury. 2003, Feb. - № 34 (2). - P. 141-144.

213. Hughes J.L. Курс лекций AO в Москве. M., 2003. - 236 с.

214. Kankate R.K. Percutaneous plating of the low energy unstable tibial plateau fractures: a newtechnique / R.K. Kankate, P. Singh, D.S. Elliott // Injury. 2001, Apr. - № 32 (3). - P. 229-232.

215. KenwrightJ. Controll Mechanical Stimulation in the Tratment of Tibial Fractures / J. Kenwright, A.E. Goodship // Clin. Ortopaed. 1989. - № 241. - P. 36-47.

216. Kiefer H. Arthroscopic reduction and internal fixation (ARIF) of lateral tibial plateau fractures / H. Kiefer, N. Zivaljevic, J.E. Imbrigilia // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001, May. - № 9 (3). - P. 167-172.

217. Knee joint prosthesis implantation after fractures of the head of the tibia. Intermediate term results of a cohort analysis / T. Gerich et al. // Unfallchirurg. -2001, May. -№ 104 (5). -P. 414-419.

218. Koval K.J. Tibial Condylar Fractures / K.J. Koval, R. Sanders, J. Borrelli // Orthop Trauma. 1992. - № 6. - P. 340-346.

219. Kulp C.R. Empirically Predicting Fracture to Lending and\or Torsion / C.R. Kulp, H.W. Smith / Biomed // Eng. II: Recent Dev. Proc. 2nd South Bomed. Eng. Conf., San Antonio, Tex. Sept. 26-27, 1983. - New York, 1983. - P. 209213.

220. Leunig M. The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures / M. Leunig, R. Hertel, K.A. Siebenrock // Clin. Orthop. 2000, Jun. -№375. -P. 7-14.

221. Lobenhoffer P. The potentials of minimally invasive surgical measures in the knee joint / P. Lobenhoffer, H.J. Oestern // Chirurg. 1997, Nov. - № 68 (11).-P. 1093-1105.

222. Mandelbaum B. Articular cartilage lesions of the knee / B. Mandelbaum, J. Browne, F. Fu // Am. J. Sport. Med. 1998. - № 26 (6). - P. 853-860.

223. Manual of internal fixation / M.E. Muller et al. // 3 ed. Berlin, Heidelberg etc. Springer. - Verlag, 1991. - P. 246 - 261.

224. Marwah V. The treatment of fractures of the tibial plateau by skeletal traction and early mobilisation / V. Marwah, W.M. Gadegone, D.S. Magarkar // Int. Orthop. 1985.-Vol. 9, №3.-P. 217-221.

225. Mayer G. Chondral and Osteochondral Fractures of Knee Joint. Treatment and Results / G. Mayer, H. Seidlein // Arch, Orthop. Trauma. Surg. 1988. -Vol. 107, №3.-P. 154-157.

226. Matthewson M.N. Osteochondral fractures ot the lateral femoral condyle / M.N. Matthewson, D.J. Dandy // J. Bone Joint Surg. 1978. Vol. 60 (B). - № 2. -P. 199-202.

227. Mazoue C.G. Arthroscopic menegment of tibial plateau fractures: an unselected series / C.G. Mazoue, C.A. Guanche, M.S. Vrahas // Am J Orthop. -1999, Sep. -№ 28 (9). P. 508-515.

228. McKinley Т.О. Trabecular bone strain changes associated with cartilage defects in the proximal and distal tibia / Т.О. McKinley, B.K. Bay // J. Orthop. Res. -2001, Sep. -№ 19 (5). P. 906-913.

229. Meani E. Indirissi di trattamento nelle fratture die piatti tibiale / E. Meani, L. Sega // Minerva Orthop. 1982. - № 33. - P. 1171-1179.

230. Minas T. Treatment of chondral defects in the knee / T. Minas // Orthopedic, Special Edition. 1997. - Summer. - P. 69-74.

231. Minas T. Advanced techniques in autologous chondrocyte transplantation / T. Minas, L. Peterson // Clin. Sport. Med. 1999. - № 18. - P. 13-44.

232. Morrison J.B. Bioengineering analysis of force action transmitting by the knee joint / J.B. Morrison // Biomedical engineering. 1968. - Vol. 3, №4. - P. 164170.

233. Muller W. Das Knee: Form, function und ligamentare wiederherstellung / W. Muller // Berlin, Heidelberg, NY. Springer. - Verlang. - 1987. - P. 181-199.

234. Neubauer Т. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) новый АО стандарт накостного остеосинтеза / Т. Neubauer, М. Wagner, С. Hammerbauer // Вестник травмат. ортоп. им. H.Hi Пирогова. - 2003. - № 3. - С. 27 - 35.

235. Newberg А.Н. Radiographic Evalution of Tibial Plateau Fractures / A.H. Newberg, R. Greenstein // Diagn. Rad. 1978, Feb. - Vol. 126. - P. 89 - 91.

236. NietertM. Das Kniegelenk des Mensch als biomechanische Problem / M. Nietert // Biomed. Techn. 1977. - Vol. 22, № 1. - P. 13-20.

237. Ochi M. Cartilage repair a new surgical procedure of cultured chondrocyte transplantation / M. Ochi, Y. Uchio // In: Controversies in Orthopaedic Sports Med. Chan K. eds. Williams & Wilkins, 1998. - P. 325-328.

238. Oeteosyntese par plaque epiphysaire dans les fractures des plateaux tibiaux. A propos de 111 cas / O. Chaix et al. // Rev. Chir. Orthop. 1982. - № 68 (3). -P. 189-197.

239. Osteosynthesis under arthroscopic control / M. Asik et al. // Knee surg. — 2002.-№ 10-P. 364-370.

240. Osteosynthesis under arthroscopic control of separated tibial plateau fractures. 26 cases reports / X. Cassard et al. // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. -1999, Jun. № 85 (3). - P. 257-66.

241. Outerbridge R.E. The etiology of chondromalacia patellae / R.E. Outerbridge // J. Bone Jt. Surg. 1961. - Vol. 43-B, № 4. - P. 727-757.

242. Palmer C. Fractures of the Tibial Plateau / C. Palmer // Orthop. 1939. -P. 32-89.

243. Patient self-assessment of the tibial plateau fractures in 40 old adults / R. Schwartsman et al. // Am J Orthop. 1998, Jul. - № 27 (7). - P. 512 - 519.

244. Peterson L. Chondrocyte transplantation — an experimental model in the rabbit / L. Peterson // In: Transactions from the 30-th Ann. // Orthop. Res. Soc. -Atlanta. 1984, February. - P. 218.

245. Preoperative computerized tomography for diagnosis of fractures of the tibial plateau / W. Hackl et al. // Unfallchirurg. 2001. - Vol. 104, № 6. - P. 519-523.

246. Prokop A. Diagnosis of intra-articular of the head of the tibia. A prospective comparative study / A. Prokop, R. Fishbach // Unfallchirurg. 2001. - Vol. 104, №2.-P. 131-137.

247. Quinn E. How to ice your soft tissue injuries. New evidence shows the most effective way to ice injuries / E. Quinn // International Journal of Sports Medicine. -2001, July. Vol.15. - P. 44-47.

248. Radiographic fracture assessments: which ones cn we reliably make? / J. Martin et al. // J Orthop. Trauma. 2000, Aug. - № 14 (6). - P. 379-385.

249. Raikin S. Combined limited internal fixation with circular frame external fixation of intra-articular tibial fractures / S. Raikin, M.I. Froimson // Orthopedics. 1999, Nov. - Vol. 22 (11). - P. 1019 - 1025.

250. Rassmussen P.S. Tibial Condylar Fractures Impairment of Knee Joint Stability as an Indication for Surgical Treatment / P.S. Rassmussen // Bone Surg. 1973. -Vol. 55 (A).-P. 1331-1350.

251. Rastegar J.C. Torsiomal loaddisplacement characteristics of the in vitro human knee / J.C. Rastegar, R.L. Piziali, D.A. Nagel // Prac. 30-th annu. conf. ang. med. and biol. Los Angeles (Calif.). - 1977. - P. 235.

252. Roerdink W.H. Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patientsolder than 55 years / W.H. Roerdink, J. Oskam, P.A. Vierhout //Arthroscopy.-2001, Oct.-№ 17 (8).-P. 826-899.

253. Sarmiento A. Fractures of the proximal tibia condyles / A. Sarmiento, P.B. Kimman, L.L. Latta // Clin. Orthop. 1979. - № 145. - P. 136-143.

254. Sceletar fixation of implants by bon ingrowth into surface pores / M. Marteny et al. // Arch, orthop. Unfall. Chir. - 1980. - Vol. 97. - № 2. - P. 111-116.

255. Seedhom B.B. Knee forces during the activity of getting ont of a chair with and mithont aid of arms / B.B. Seedhom, K. Terayama // Biomedical engineering. — 1976.-Vol. 11. — № 8. — P. 278-282.

256. Schatzker J. The Tibial Plateau Fracture / J. Schatzker, R. McBroom, D. Bruce // Clin. Orthop. 1979. - № 138. - P. 94-99.

257. SchulakD.J. Fractures of the tibial pleteaus: A review of the literature / D.J. Schulak, D.R. Gunn // Clin. Orthop. 1975. - Vol. 109. - P. 166-172.

258. Sisk T.D. Knee injuries. In Campbell's Operative Orthopedics / T.D. Sisk // Ed 7 by Crenshaw AH. -№ 3. 1987. - P. 172-175.

259. Spiral computed tomography with two- and three-dimentional reconstructional in the managment or tibial plateau fractures / R.Y. Liow et al. // Ortopedics. -1999, Oct. № 22 (10). - P. 929-932.

260. Sprivulis P. Same-day X-ray reporting is not needed in well-supervised emergency departments / P. Sprivulis, A. Frazer, A. Waring // Emerg. Med. (Fremantle). -2001, Jun. -№ 13 (2). P. 194-197.

261. The Use of Tomography in the Assesment of Fractures of the Tibial Plateaue / J. Elstrom et al. // J. Bone Joint Surg. 1976, June. - № 58 (A). - P. 44-52.

262. Tibial condylar fractures. A twenty year follow - up. / O. Lansinger et al. // J. Bone Joint Surg. - 1986. - Vol. 68, №1. - P. 13-19.

263. Tibial Plateu Fractures / D.B. Jensen et al. // J. Bone Joint Surg. 1990. -Vol. 72 (B), №1. — P. 49-52.

264. Tibial Condylar Fractures / D. Levy et al. //Клее Injuries, Soft Tissue. -2003, June.-P. 239-246.

265. Titell K. Funktionelle Anatomie und Biomechanik des Kniegelenks / K. Titell // Med. u. Sport. 1977. - Vol. 17, № 3. - P. 65-74.

266. The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures / D.G. Stevens et al. // J. Orthop. Trauma. 2001, Jun. - № 15 (5).-P. 312-320.

267. The surgical treatment of fractures of the proximal and of the tibia: a review of cases as related to prognostic factors / G. Zatti et al. // Chir Organi Mov. 2000, Oct-Dec. - № 85 (4). - P. 371-380.

268. Thornhill T. Evolving technologies: new answers or new problems. Cartilage resurfacing: facts, fictions and facets / T. Thornhill // Orthopaed. 1997. - № 20. -P. 819-820.

269. Treatment of Open Fractures: A Prospective Study / D.R. Benson et al. // J. Trauma. 1983. - Vol. 23, №1. - P. 25-30.

270. Treatment des fractures du plateau tibial par manoeuvres et fixation par embrochage percutanees / M. Vuan-Zhang et al. // Acta. Ortjop. Belg. 1983. — T. 49. -Fasc. 5.-P. 553-563.

271. Torg J.S. Salter-Harris type-Ill fracturie of the medial condyle occurring in the adolescent athlete / J.S. Torg, H. Pavlov, V.B. Morris // J. Bone jt Surg. 1981. — Vol. 63, №4.-P. 586-598.

272. Tscherne H. Tibial plateau fractures. Management and expected results / H. Tscherne, P. Lobenhoffer // Clin Orthop. 1993, Jul. - № 292. - P. 87-100.

273. UhthoffH.K. Bone Loss in Responset to Long-Term Immobilisation /

274. H.K. Uhthoff, Z.F.G. Jaworski // J. Bone Joint Surg. 1978. - Vol. 60 (B). - № 3. - P. 420-429.

275. Use of radiography in acute knee injuries: need for clinical decision rules /

276. G. Stiell et al. // University of Ottawa, Ontario, Canada. Acad Emerg Med. -1995, Nov. № 2 (11). - P. 966-973.

277. Waddell J.P. Fractures of the Tibial Plateau: A Review of Ninety-fine Patiens and Comparison of Treatment Methods / J.P. Waddell, D. W. Johnston, A. Neidre // J. Trauma. 1981. - Vol. 21, №5. - P. 376-3 81.

278. WalcherK. Die Kondylenplatte fur die Wiederherstellungs Chirurfie an der proximalen Tibia / K. Walcher, H. Wiesinger // Aktual. Traumatol. - 1984, Jr. — № 14.-P. 27-32.

279. Watson J.T. Fractures of the proximal tibia and fibula. In fractures in adults / J.T. Watson, D.A. Wiss // Ed R. Bucholz et J. Heckman 5 ed. 2001. - № 2. -P. 1801-1841.

280. Wicky S. Comparaison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in evaluation, classification and management of tibial plateau fractures / S. Wicky, P.F. Blaser, C.H. Blanc // Eur. Radiol. 2000. - Vol. 10, №8.-P. 1227-1232.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники

Оглавление диссертации Егоров, Денис Игоревич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Егоров, Денис Игоревич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Егоров, Денис Игоревич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций