Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Опийная наркомания у лиц с органическим психическим расстройством (клиника, судебно-психиатрическая оценка, меры медицинского характера)

Теоретические, методологические и практические аспекты су-дебно-психиатрической экспертизы лиц с органическим психическим расстройством, страдающих опийной наркоманией, их дальнейшая разработка являются одной из сложных и актуальных задач судебной психиатрии в настоящее время. Это обусловлено наблюдающимся среди молодого населения страны ростом лиц, злоупотребляющих различными психоактивными средствами и в первую очередь опиатами, в том числе трудно контролируемыми наркотиками, изготовленными кустарным путем (Д.У.Удылов, 1982; В.Н.Юрченко, 1982; И.Г.Ураков, 1983) и героина, увеличение потребления которого в последние годы выходит на первое место.

Многочисленные исследования показывают, что к злоупотреблению психоактивными веществами (ПАВ) прибегают разные социальные и возрастные группы населения, однако, зависимость от них развивается преимущественно у лиц с различной психической патологией (Пятницкая И.Н., 1986; Махтумова М.Х., 1995; Lavic N.J., Onstad S., 1986; Ross H.E. и соавт., 1986). При этом, не отрицая роли преморбидно-личностных микросоциальных факторов в процессе приобщения к злоупотреблению наркотическими средствами, основная роль в трансформации злоупотребления психоактивными средствами, как явления больше социального, в патологический процесс биологического уровня отводится патологически измененной "почве" в ее самых разнообразных проявлениях от минимальной мозговой дисфункции и конституциональных характерологических аномалий до разнообразных психопатологических состояний экзогекко-оргакического и эндогенного порядка (Разумовская С.П., Кондратьев Ф.В., Герасимова С.П., 1990; Расулов А.Р., 1990; Ке-eler М.Н., 1986). Среди факторов измененной "почвы" назывались психический дезонтогенез (Ковалев В.В., 1981), инфантилизм (Пятницкая И.Н., 1986), психопатии, церебрально-органическая недостаточность (Чирков. В., Кириллова Л. А., 1990; Дмитриева Т.Н., 1990).

Вопросы взаимосвязи морбидной патологии и клинической картины синдрома зависимости от психоактивных средств наиболее полно отражены в работах по хроническому алкоголизму (Морозов Г.В., 1976, 1989; ИванецН.Н., Игонин А.Л., 1978; Гурьева В.А., Гиндикин В.В., 1980). Аналогичные исследования по наркомании единичны. По данным одних авторов, сочетанная с наркоманией психическая патология не оказывает влияния на сроки и темп формирования синдрома зависимости, и ее роль ограничивается только процессом "запуска" наркотизации (Дмитриева Т.Н., 1990), по мнению других - она оказывает патопластическое влияние на течение наркоманий, определяя тяжесть ее клинических проявлений (Илешева Р.Т., 1978; Шурыгин Г.И., 1981; Чирко В.В., Кириллова Л.А., 1990; Найденова Н.Г. исоавт., 1990).

Немногочисленными исследованиями показано, что при развитии на фоне церебрально-органической недостаточности наркомания еще более усугубляет имеющиеся нарушения психоорганического ряда. Сочетание выраженных эмоционально-волевых и интеллектуально- мнестических нарушений со своеобразными нарушениями психики вследствие хронической наркотической интоксикации нередко вызывает сомнение в степени психической полноценности обследованных, в связи с чем эти лица в судебно-психиатрической практике достаточно часто направляются на судебно-психиатрическое освидетельствование для решения диагностических и экспертных вопросов (Селедцов A.M., 1991; Махтумова М.X., 1995).

Актуальность судебно-психиатрического исследования больных с органическим психическим расстройством, страдающих опийной наркоманией, определяется сложностью диагностики этих состояний, неразработанностью экспертной оценки этих лиц с учетом последних изменений в уголовном законодательстве, большими организационными и правовыми сложностями при назначении и проведении этим лицам добровольного и недобровольного лечения.

Актуальность изучения этого вопроса определяется также тем, что одновременно с ростом наркоманий возросла преступность, связанная с наркотиками (Гусев С., 1988; Гришко А.Я., 1994; Боголюбова Т.А., 1994; Кашуба Ю.А., 1994). Соответственно увеличилось и число лиц, злоупотребляющих наркотическим средствами среди судебно-психиатрического контингента (Григорьянц Э.Т., 1989; Цубера А.И., 1992; Пелипас В.Е., Соломонидина И.О., 1994). Выявление и определение различных соотношений органических и интоксикационных психопатологических нарушений, их глубины имеет подчас принципиальное значение при вынесении экспертного заключения в отношении этих лиц.

Целью исследования явилась разработка критериев судебно-психиатрической оценки больных опийной наркоманией, развившейся на фоне последствий органического поражения головного мозга различного генеза на основании клинического структурно-динамического анализа комплекса развивающихся при этом психических расстройств.

В задачи исследования входило:

1. Установить основные клинико-патокинетические закономерности опийной наркомании, сочетанной с органическим психическим расстройством различной этиологии.

2. Изучить патодинамическое взаимодействие интоксикационных и коморбидных психических нарушений.

3. Исследовать взаимосвязи и предиспонирующее влияние пре-морбидных клинических и социально-психологических факторов на патокинез и особенности клиники опийной наркомании при данной форме сочетанной психической патологии.

4. Определить принципы судебно-психиатрической оценки больных опийной наркоманией, сочетанной с органическим психическим расстройством различной этиологии.

5. Разработать критерии обоснованного назначения принудительных мер медицинского характера в отношении данной категории лиц.

Новизна исследования.

В настоящей работе на судебно-психиатрическом материале впервые осуществлено исследование клинических особенностей опийной наркомании, сочетанной с органическим психическим расстройством. Показано влияние церебрально-органической недостаточности на патокинез опийной наркомании. Отмечено, что опийная наркомания развивается у лиц с психопатоподобными и психоорганическим нарушениями отдаленных последствий органического психического расстройства. Определены особенности развития указанных психопатологических вариантов психопатологических нарушений последствий органического психического расстройства. Выделены специфические особенности психопатологических расстройств, обусловленных интоксикацией опийными препаратами. Проведена оценка глубины вызванных этими двумя факторами (органическим психическим расстройством и опийной наркоманией) психопатологических нарушений, оказывающих принципиальное влияние на неспособность или способность этих лиц осознавать (в полной мере - не в полной мере) фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. На исследуемом контингенте лиц показана необходимость применения оценочной категории ограниченной вменяемости при судебно-психиатрической экспертизе этих лиц, выявлены критерии ее определения.

Практическая значимость. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в практике судебно- психиатрической экспертизы для судебно-психиатрической оценки лиц, страдающих опийной наркоманией сочетанной с органическим психическим расстройством. Показана не только необходимость диагностирования наркомании, но и выявление на основании объективных данных и тщательного клинического обследования последствий органического психического расстройства в виде психо-патоподобного и психоорганического синдромов. Дано описание структурирования и усугубления психических расстройств, обусловленных этими экзогенными факторами. На основе анализа сочетанной психопатологии выработаны подходы к ее судебно-психиатрической оценке. Уточнены критерии для решения экспертного вопроса о вменяемости- ограниченной вменяемости-невменяемости в отношении лиц, страдающих данной формой сочетанной психической патологии. Разработаны рекомендации по дифференцированному применению принудительных мер медицинского характера в отношении вменяемых, ограниченно вменяемых и невменяемых.

- а

выводы

1. Сочетанное развитие органического психического расстройства и опийной наркомании видоизменяет клинико-патокинети-ческие закономерности того и другого заболевания за счет ускорения их прогредиентности, а также клинического патоморфоза составляющих их психопатологических симптомов и синдромов.

2. Развитие зависимости от опиоидов у лиц с органическим психическим расстройством потенциирует интеллектуально-мнести-ческое снижение с формированием органического психического дефекта, утяжеляет церебрастенические и психопатоподобные нарушения, обусловливает появление несвойственных неосложненным формам опиоидной зависимости острых психотических состояний экзогенной структуры и эпилептиформных пароксизмов.

3. Опийная наркомания при ее развитии на фоне органического психического расстройства сохраняет основные патокинетичес-кие закономерности, свойственные неосложненным формам зависимости, однако имеет определенные клинические особенности, характер которых определяется морбидной органической патологией, видом употребляемого опиоида (героин, ацетилированный опий), возрастом , на который приходится формирование синдрома зависимости.

3.1. Психическое состояние лиц с органическим психическим расстройством на 1 стадии формирования опийной наркомании определяется аффективными расстройствами дистимически-дисфорической структуры, выраженными церебрастеническими нарушениями, которые в значительной степени затушевывают имеющийся психоорганический дефект и обусловливают лабильность, истощаемость и незавершенность других органических и интоксикационных психопатологических нарушении.

3.2. Вторая стадия наркомании при ее сочетании с органическим психическим расстройством характеризуется формированием грубого психопатоподобного дефекта личности, незначительными по сравнению с неосложненными формами зависимости ростом толерантности, наличием выраженных сомато-вегетатавных, астенических и разнообразных неврологических расстройств в структуре абстинентного синдрома и тенденцией к возникновению кратковременных психотических состояний экзогенной структуры, эпилептиформных пароксизмов на фоне более или менее выраженных интеллектуаль-но-мнестических расстройств.

4. Присоединение наркомании к органическому психическому расстройству сопровождается повышением криминогенной активности этих лиц с увеличением частоты привлечений их к уголовной ответственности , а также изменение структуры правонарушений за счет снижения доли особо тяжких преступлений, отсутствия сексуальных противоправных деяний и увеличения правонарушений, связанных с наркотиками.

5. Криминальная активность больных опийной наркоманией, сочетающейся с органическим психическим расстройством, определяется комплексом социально-психологических факторов и психопатологических расстройств церебрально-органического и интоксикационного генеза, соотношение которых может быть различным.

5.1.В основе противоправной деятельности, связанной с наркотиками (ст. 228 УК РФ), и другими формами криминальной активности лежат различные предиспонирующие факторы. Противоправная активность, связанная с наркотиками, также как и употребление наркотиков у больных с зависимостью связана с клинико-психопатологическими факторами и в первую очередь с синдромом патологического влечения. Противоправная деятельность, не связанная с наркотическими средствами, чаще социально детерминирована, и ее можно рассматривать как одну из форм социальной дезадаптации этих лиц.

5.2.Экспертная значимость, а также вероятность связи противоправного поведения с острой интоксикацией психоактивным веществом и абстинентным синдромом незначительная.

5.3.Констатация ситуационно значимых психопатологических синдромов является нейтральной в аспекте функционального судеб-но-психиатрического диагноза, и их следует рассматривать как предиспонирующие противоправному поведению факторы, когда само поведение реализуется в определенной ситуации.

6. Судебно-психиатрическая оценка больных опийной наркоманией сочетанной с органическим психическим расстройством, должна основываться на изучении глубины имеющихся психопатологических расстройств в сопоставлении со способностью этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Диапазон экспертных решений в этих случаях достаточно широк: вменяемость - ст. 22 УК РФ - невменяемость, однако основным остается экспертное решение о вменяемости. При решении экспертных вопросов должен применяться системных подход с тщательным анализом не изолированного психического состояния в период совершения 00Д, но и клинико-социального континуума, включающего предшествующий и последующий за совершением 00Д период: личностные (в том числе и преморбидные) особенности, наркологический анамнез, общее психическое состояние, особенности аффективно-волевой сферы в плане возможности или невозможности сопротивляться приему психоактивного вещества, наличие факторов, искажающих привычную форму опьянения, характер правонарушения.

6.1.Показателями глубины психических изменений, соответствующих экспертному решению о невменяемости являются выраженная психическая и социальная незрелость, резкая дисгармония психического склада личности, грубая дезадаптация в семейной жизни и производственных условиях, частые и клинически очерченные состояния декомпенсации. В равной мере при решении вопроса о вменяемости должны учитываться и степень интеллектуально-мнести-ческого снижения в рамках психоорганического синдрома.

6.2. Непсихотические формы наркотического опьянения по аналогии с простой формой алкогольного опьянения независимо от его тяжести и степени утраты лицом способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими не могут рассматриваться в аспекте критериев невменяемости, а также ограниченной вменяемости, поскольку в этих случаях лицо сознательно приводит себя в состояние одурманивания и понимает возможные общественно опасные последствия этого поступка.

6.3. Экскульпация больных с изучаемой сочетанной патологией должна определяться по факту развития острого психотического состояния на момент совершения противоправного деяния или по глубине декомпенсаций психического состояния и имеющихся интеллектуально- мнестических и личностных нарушений.

7. При вынесении рекомендаций о целесообразности назначения и проведения принудительного лечения по поводу наркомании у лиц с органическим психическим расстройством необходимо учитывать характер и длительность ремиссии, установку больного на лечение по поводу наркомании, а также тот факт, что злоупотребление наркотиками является социально значимым и законодательно регулируемым явлением и связано с "возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда и с опасностью для себя и для других лиц" (ч.2 ст. 97 УК РФ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С целью исследования клиники опийной наркомании у лиц с органическим психическим расстройством для разработки критериев судебно-психиатрической оценки и рекомендаций по проведению принудительного специфического лечения в отношении лиц, совершивших различные противоправные деяния, обследовано 120 больных с аналогичной патологией мужского пола в возрасте от 14 до 35 лет. 29 человек находились на стационарной судебно-психиатрической экспертизе, а 51 - подвергались амбулаторной СПЭ в МКПБ N 1 им. Н.А.Алексеева в 1995-2000 годах. 40 больных изучены по архивным материалам амбулаторной СПЭК для несовершеннолетних при ДПБ N6.

Из 120 больных 2 были признаны в отношении инкриминируемых им деяний невменяемыми и 118 - вменяемыми. Применение ст. 22 УК РФ не рекомендовалось ни одному из прошедших амбулаторную или стационарную судебно-психиатрическую экспертизы.

Методы исследования - клинико-психопатологический,экспериментально-психологический, дополнительных клинических и инструментальных методов исследования и анализ документов.

Определены следующие критерии отбора тематических больных. Для всех больных обязательным было наличие морбидной патологии в форме органического психического расстройства и клинико-анамнестических сведений о наличии у них опийной наркомании. У всех больных развитие органического психического расстройства предшествовало формированию наркомании. В тематический контингент не включались лица, употребляющие другие, помимо опиатов, наркотические средства, вещества токсического действия, злоупотребляющие спиртными налитками. Из числа обследованных были исключены лица, страдающие опийной наркоманией в сочетании с иной (за исключением органического психического расстройства) психической патологией.

На основании клинических особенностей опийной наркомании сочетанной с органическим психическим расстройством все обследованные лица, в зависимости от вида употребляемого психоактивного вещеста (ПАВ) опийного ряда были разделены на 2 группы:

1-я - злоупотребляющие героином (77 испытуемых; 64,2%, из них 27 - несовершеннолетних)

2-я - злоупотребляющие кустарно изготовленными опиатами

43 испытуемых; 35,8%, из них 13 - несовершеннолетних) .

Как показало проведенное исследование формирование органического психического расстройства носило сложный, полиэтиологический характер и было связано с действием широкого спектра эк-зогенно-органических вредностей. Наиболее частым этиологическим фактором являлась перинатальная патология: патология беременности у матери - 85,1%; родов - 40,2%; раннего постнатального периода - 64%, в 39,5% - черепно-мозговые травмы; в 26,1% в анамнезе была зафиксирована нейроинфекция.

Больные, перенесшие антенатальную и перинатальную патологию, с раннего детского возраста были капризными, раздражительными, непослушными. Пубертатный период у них характеризовался грубым психопатоподобным поведением.

У больных, перенесших черепно-мозговые травмы и нейроин-фекции, частыми и длительными были дистимические и дисфорические расстройства, психосенсорные нарушения, гиперестезии, повышенная утомляемость и истощаемость, головные боли.

В результате формирующегося органического психического расстройства у всех больных в преморбидном периоде отмечались повышенная утомляемость, плохая переносимость жары, духоты, перепадов атмосферного давления, головные боли, головокружения, вегетативно-сосудистая лабильность.

Патология со стороны интеллектуально-мнестической сферы, как правило, не отмечалась иди она была незначительно выражена в форме некоторой обстоятельности, торпидности и недоразвития абстрактного мышления, непоследовательности суждений, недостаточности обобщения, некоторой слабости ассоциативных процессов в целом компенсирующихся механическим запоминанием, повышенной отвлекаемости, внушаемости.

Неврологическое обследование выявило у больных рассеянную неврологическую микросимптоматику: легкую анизокорию, слабость конвергенции, нистагм, асимметрию сухожильных и периостальных рефлексов, снижение брюшных, отдаленные пирамидные знаки, а также комплекс ваза-вегетативных нарушений (акроцианоз, гипергидроз, красный разлитой дермографизм, лабильность пульса и артериального давления).

Рентгенологически у 56% больных отмечалось усиление"пальцевых вдавлений". При электроэнцефалографическом исследовании у 62% больных отмечались диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга.

По частоте и выраженности выявлялись неврологические синдромы (отражающие степень тяжести органического поражения головного мозга): вегетативная дисфункция, легкие, умеренные и выраженные органические изменения центральной нервной системы.

Вегетативная дисфункция чаще диагностировалась у больных 1 группы - 31%, легкие и умеренно выраженные органические изменения ДНС практически в равной степени отмечались в обеих группах - 27 и 30% соответственно, 12% приходилось на выраженные органические расстройства, выявляеммые, в основном, у больных 2 группы.

При оценке преморбидных характеристик учитывались характерологические особенности личности, наследственная отягощен-ность, условия воспитания, уровень образования и возраст к моменту начала наркотизации.

У больных 1 группы отягощенная психическими аномалиями наследственность выявлена в 23% случаев: алкоголизмом -14%, психопатией - 9%, шизофренией - 3,5%, олигофренией - 1,5%.

У больных 2 группы отягощенная наследственность была выявлена в 65% случаев: алкоголизмом - 32,5%, психопатией - 19,5%, шизофренией - 7,5%, олигофренией - 5,5%.

Наследственная отягощенность психическими аномалиями в 2,8 раза выше во 2 группе испытуемых. В структуре наследственной психической патологии в 2-х группах преобладают хронический алкоголизм и различные характерологические аномалии.

Деформация личности в сторону готовности к различным формам девиантного поведения, в том числе и к злоупотреблению наркотиками, как одному из его вариантов, способствовали многообразные социальные условия.

Большинство больных 1 группы воспитывались в полных, относительно благополучных семьях (65 из 77 или 84,4%). Типом воспитания были доминирующая и потвортсвующая гиперпротекция. Девиантное поведение в преморбиде наблюдалось лишь у 10% испытуемых, преимущественно в подростковом возрасте и выражалось в различных дисциплинарных нарушениях. 1% испытуемых до начала наркотизации привлекался к уголовной ответственности преимущественно за хулиганство.

Больные 2 группы часто воспитывались в неполных семьях -54,5%, интернатах - 27,3%, приемными родителями - 18,2%. Воспитывались они в условиях безнадзорности и гипоопеки. Как правило, в подростковом возрасте у них усиливались различные формы девиантного поведения (бродяжничество, кражи, хулиганские действия) в связи с чем 11% испытуемых привлекались к уголовной ответственности.

1 стадия заболевания была диагностирована у 28 больных 1 группы и у 12 - 2 группы. 2 стадия заболевания была выявлена у 49 и 31 больного 1 и 2 групп соответственно.

Как показало проведенное исследование, судебно-психиатрическая оценка психических расстройств, а также обоснованное назначение мер медицинского характера испытуемым, страдающим опийной наркоманией на фоне последствий органического психического расстройства, требует дифференциального подхода с учетом преморбидных характеристик, характера морбидной патологии, возрастного фактора, особенностей клинической картины , прогреди-ентности, стадии заболевания, лечения в прошлом с отсутствием (или наличием ремиссий и их качества) и особенностей криминального анамнеза.

По нашим данным при наличии общего стереотипа опийной наркомании, в каждой из рассмотренной нами групп (употребляющих героин и кустарные опиаты), имелись свои особенности, во многом обусловленные, как мы полагаем, с воздействием ряда факторов.

Преморбидный период у больных 1 группы (77 человек) характеризовался церебрастеническими расстройствами , общемозговыми нарушениями, вегетативно-сосудистой лабильностью, которые свидетельствовали об органически неполноценной почве. Патология со стороны интеллектуально-мнестической сферы, как правило, не отмечалась или была незначительно выражена в форме некоторой тор-пидности мышления, некоторой слабости ассоциативных процессов.

Преморбидный период больных 2 группой (43 человека) характеризовался психопатоподобными расстройствами, которые проявлялись расстройствами настроения по дисфорическому типу, вспыльчивостью, конфликтностью, склонностью к реакциям протеста, демонстративностью поведения. У этих больных преобладали умеренно- выраженные органические изменения головного мозга.

К моменту злоупотребления наркотическими средствами опийной группы у испытуемых определялись разнообразные психопатологические расстройства: церебрастенические и неврозоподобные нарушения преобладали у больных 1 группы, психопатоподобные расстройства чаще встречались во 2 группе наблюдения. Выраженные интеллектуально-мнестические расстройства отсутствовали в обеих группах.

С началом злоупотребления опиатами у больных с последствиями органического психического расстройства в преморбидном периоде очень рано нарастали эгоцентризм, возбудимость, эмоциональное огрубение, склонность к дисфориям.

При настоящем исследовании, кроме изучения влияния последствий органических психических расстройств на формирование и течение опийной наркомании, учитывался характер употребляемого наркотического вещества и его особенности интоксикационного воздействия. Сами опиаты оказывают влияние как на центральную, так и периферическую нервную систему.

По результатам нашей работы, первое употребление героина происходило в возрасте 14-18 лет(70%), реже в 19-30 лет (25%) и совсем редко первый прием героина приходился на зрелый возраст у больных 1 группы. Причиной чаще являлись любопытство и подражание сверстникам.

Возраст первых проб кустарно изготовленных наркотиков более ранний, по сравнению с первой группой, и приходится, в основном, на 14-15-летний возраст (85%). Причинами в этой группе чаще являлись атарактические мотивы.

Практически у всех обследованных больных опийной наркоманией сочетанной с отдаленными последствиями органического психического расстройства приобщение к наркотикам происходило через этап "ознакомления". Отмечался достаточно широкий диапазон употребляемых веществ наркотического действия. При переходе к более систематическому злоупотреблению наркотическими средствами (этап "злоупотребления") диапазон используемых средств сужался, и при формировании клинических признаков наркомании формировалась устойчивая тенденция к употреблению наркотических препаратов опийной группы.

Следует отметить, что героин обладает высокой наркоген-ностью, поэтому у больных 1 группы, употребляющих его, быстро происходило становление влечения к нему и этап "поискового по-линаркотизма" сокращался до 7 дней. Однако надо отметить, что в 78% случаев больные 1 группы с самого начала до формировании зависимости употребляли только одно наркотическое вещество (героин) - "первичный мононаркотизм" и , как правило, период эпизодического приема героина в целом ряде случаев полностью отсутствовал, больные после первых (1-5 инъекций) начинали вводить его ежедневно.

Больные 2 группы останавливались на употреблении кустарных наркотиков - опиатов самодельно изготовленных, неочищенных, полученных из мака с низким содержанием опия. Этап "поискового полинаркотизма" во 2 группе более продолжительный - до одного месяца."Первичный мононаркотизм" для этой группы больных менее характерен, отмечался при нашем исследовании в 23% случаев.

По данным литературы, типичное опийное опьянение развивается через 10-15 минут после в/в и через 20-30 минут после п/кожной инъекций или при пероральном употреблении. Длительность опьянения - от 2 до 6 часов в зависимости от дозы и особенно от использованного препарата. Чем более химически чистым является препарат, тем его действие сильнее, но тем оно и короче. Длительность опьянения у больных 1 группы до 3-4 часов, у больных 2 группы - до 7-12 часов.

Состояние острой героиновой интоксикации выражалось в субъективно ярких и приятных ощущениях. Первая фаза эйфории наступала сразу после введения препарата и длилась до 3 мин., при этом вегетативные расстройства - "приход" чаще отсутствовали или были слабо выражены. У больных появлялось ощущение теплой волны по телу, приятный кожный зуд носа, подбородка, лба. Они испытывали состояние блаженства, радости, легкости течения мыслей. Во 2 фазе основными переживаниями были радость, восторг, возникали расслабленность, покой, быстрая смена приятных представлений, грезоподобных переживаний, была возможна определенная визуализация представлений. Сознание оставалось непомра-ченным, ориентировка в окружающем сохранена. Только при передозировке развивались оглушение, сопор, кома. Дисфория вместо эйфории отмечалась в единичных случаях, возможно за счет имеющихся в героине примесей. Героиновое опьянение длилось до 3-4 часов.

По сравнению с данными литературы (Пятницкая И.Н., 1994), в клинике опийного опьянения 1 фаза - "приход" выражена ярче и продолжительнее, представлена субъективно приятными сомато-ве-гетативными проявлениями, состояния дисфории вместо эйфории практически не встречались, реже возникали состояния передозировки с тяжелыми соматическими осложнениями.

При приеме кустарно изготовленных опиатов 1 фаза интоксикации характеризовалась выраженными вегетативными расстройствами - "тяжелый приход", длящимися до 2 минут. Во 2 фазе также имелись определенные особенности: состояний расслабленности, благодушия, грезоподобных фантазий не отмечалось.Выли характерны двигательное и психическое возбуждение. Состояние острой интоксикации длилось до 7-12 часов. Следует отметить, что в/венное введение самодельных опиатов часто (5 испытуемых) сопровождалось острыми септическими реакциями, возникновением флебитов и тромбофлебитов (3 испытуемых).

Героиновое опьянение у подростков отличалось тем, что в состоянии интоксикации они были малоподвижны, уединялись, искали покоя. Их охватывало ощущение ленивого довольства, полнейшего телесного и душевного комфорта. Нарушители этого покоя вызывали раздражение, а нередко и агрессию. Эйфория была выраженной и более длительной до 30 минут. Состояние острой интоксикации длилось до 2 - 6 часов. Прием самодельных препаратов сопровождался тяжелыми вегетативными нарушениями: возникали гиперемия и отеки лица, шеи, груди, а также чувство дурноты, обмороки. В единичных случаях отмечались амнестические и дисфорические формы опьянения.

С возникновения патологического влечения к наркотику в течении заболевания, появлением психофизической зависимости -наркомания считается полностью сформированной, а симптоматика достигает максимума специфичности.

Формирование 1 стадии опийной зависимости знаменовалось появлением обсессивного влечения к опиатам. Оно проявлялось преимущественно идеаторным уровнем влечения, выражалось навязчивыми мыслями, представлениями и побуждениями о наркотическом эффекте употребляемого наркотического вещества, которые занимали доминирующее положение в сфере психической деятельности больных.

Отличительной особенностью обсессивного влечения у обследованных больных было наличие вторичных невротических расстройств в виде навязчивых страхов и опасений, ипохондрическое содержание борьбы мотивов, чувственных, конкретных и контрастных по содержанию обсессивных представлений.

С формированием обсессивного варианта патологического влечения отмечалась смена ведущей мотивации употребления наркотического вещества. Все большее значение начинали занимать патологическая мотивация (купирование влечения) наряду с гедонистическими и атарактическими мотивами. Сначала компульсивное влечение проявлялось только в состоянии абстиненции (вторичное влечение), по выходе из которой вновь наблюдалось обсессивное влечение.

Компульсивное влечение формировалось одновременно с другими признаками 2 стадии зависимости. Оно возникало аутохтонно или в связи с различными экзогенными вредностями и сразу приобретало характер доминирующей идеи и выраженной побудительной силы, сопровождалось внутренней напряженностью, чувством неудовлетворенности собой и окружающими, раздражительностью, подавленностью, нередко нарушением сна и аппетита.

Компульсивное влечение в тематических группах характеризовалось приступообразной динамикой и его актуализация совпадала с углублением расстройств церебрально-органического плана. С развитием компульсивного влечения практически не выявлялись мотивы злоупотребления, связанные с достижением гедонистического эффекта, и основными становились мотивы, связанные с патологическим влечением к наркотику.

У подростков компульсивное влечение отличалось неодолимостью, невозможностью его подавить. Компульсивное влечение, в отличии от обсессивного, подростки совершенно не способны скрывать.

Импульсивный вариант влечения наблюдался на отдаленных этапах развития наркомании и появлялся на фоне грубых психоорганических нарушений, Он характеризовался пароксизмальной динамикой и зпмептиформной структурой.

Основным критерием 2 стадии заболевания является формирование абстинентного синдрома.

Абстинентный синдром после прекращения употребления героина в 1 группе больных возникал через 8-10 часов. Влечение к наркотику практически на 1 фазе развития абстиненции сменялось обсессивным на компульсивное. Он характеризовался чувством напряженности, тревоги, раздражительности с последующим присоединением слабости, насморка, отсутствия аппетита, тошноты, иногда рвоты, поноса, интенсивных болей в мышцах, костях конечностей, пояснице, в кишечнике, упорной бессонницы. Кроме того, происходило обострение резидуальных органических нарушений (головные боли, рвота, дисфории). Это наблюдалось на протяжении всего абстинентного синдрома, усугубляя тяжесть состояния. Аффективные расстройства были представлены тревожно-депрессивными переживаниями с чувством тоски, подавленности, общей угнетенности.

Абстинентный синдром после прекращения приема кустарных опиатов возникал через 5-7 часов, при этом имел свои особенности: все его клинические проявления нарастали лавинообразно и достигали пика интенсивности к концу 2 суток. Диспепсические расстройства появлялись почти одновременно с ознобом, насморком, потливостью. Атипично протекал абдоминальный алгический синдром, носящий диффузный характер. Наблюдались значительные психопатологические расстройства: психический дискомфорт, тревога, дисфорический аффект, длительно агрипнические расстройства. В единичных случаях (3) на высоте абстиненции возникали эпилептиформные приступы, а также (у 2-х)- отрывочные бредовые идеи отношения, преследования. В состоянии абстиненции у них преобладает депрессивно-дисфорический фон настроения с резко выраженным влечением к наркотику. Кроме того, ускоряется формирование опийной наркомании, переход первой стадии заболевания во вторую (на протяжении 1-2 месяцев).

Абстинентный синдром у подростков имел некоторые особенности, свойственные данному возрасту. В 1 фазе абстинентного синдрома наряду с усилением влечения к наркотику, исчезновением аппетита, ощущением озноба отмечалось резкое усиление патоха-рактерологических черт. Обычно поведение носило грубый психопа-топодобный характер, напоминающее декомпенсацию при эпилептоид-ной или истероидной психопатиях. Подростки были возбуждены, грубы, проявляли агрессию к окружающим. 2 фаза характеризовалась не усилением двигательного возбуждения, а напротив внешним успокоением. Дифференциировать 3-ю и 4-ю фазы абстинентного синдрома не удавалось. Диспепсические расстройства, характерные для 4-й фазы опийной абстиненции, появлялись очень рано - на 2-3 сутки после прекращения употребления наркотика. Боль в мышцах спины, в икроножных мышцах, акатизия, бессонница определялись постоянно. Отмечалось успокоения подростка в этот период. Эмоциональная напряженность, эксплозивность, грубость исчезали. Другой особенностью являлась нередкая склонность диссимулировать абстиненцию. Характерна также анозогнозия - нежелание и неспособность признать наличие болезни. Общая продолжительность абстиненции у подростков не превышала 4 суток.

Неврологические расстройства выявлялись у всех больных опийной наркоманией, выраженные в большей или меньшей степени.

На начальных этапах развития опийной зависимости при неврологическом обследовании больных отмечались преимущественно вегето-сосудистая дистония в виде периодических головных болей, лабильности пульса и артериального давления, гипергидроза, нарушений сна. У (5) больных диагностировался гипоталамический синдром с преимущественно симпатико-адреналовыми пароксизмами. У (11) больных выявлялся синдром рассеянного энцефаломиелита. Экстрапирамидный синдром наблюдался в основном у тех, кто применял наркотические средства кустарного производства.

У всех больных с последствиями органического поражения головного мозга в преморбидном периоде в структуре абстинентного синдрома с самого начала его формирования были выявлены аффективные, сомато-вегетативные, невротические (астенические), психоорганические расстройства.

Опийная наркомания с одной стороны вносила ряд своих особенностей, а с другой - видоизменяла некоторые проявления органического поражения головного мозга.

Изменения личности с психопатоподобным синдромом сопровождалось выраженным морально-этическим снижением. У больных с астеническим синдромом имели место интеллектуально-мнестические расстройства, выраженные в той или иной степени.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных опийной наркоманией, перенесших в преморбидном периоде органическое поражение головного мозга, клинические проявления наркомании значительно тяжелее, чем у больных опийной наркоманией без органического поражения центральной нервной системы.

Большая тяжесть клинических проявлений опийной наркомании у таких больных, по- видимому, связана с тем, что опиаты способствуют нарастанию органических изменений в ЦНС.

У больных 2 группы (43) формирование и течение опийной наркомании протекало более злокачественно не только за счет со-четанности с органическим психическим расстройством, но и дополнительного воздействия на ЦНС токсических веществ, содержащихся в кустарно изготовленных опиатах.

Злоупотребление наркотическими веществами, приводящее к нарушению социальной адаптации и к определенным психическим расстройствам в значительной степени способствует росту правонарушений среди указанного контингента лиц.

Проведенное исследование показало, что присоединение опийной наркомании к отдаленным последствиям органического расстройства головного мозга сопровождалось учащением (в 5,8 раза) привлечения этих лиц к уголовной ответственности.

Для опиоманов самыми обычными преступлениями являются кражи, грабежи, мошенничество, то есть используются любые пути для получения денег. Кроме этого они привлекаются к уголовной ответственности за хранение и другие операции с наркотиками.

Если до начала регулярного употребления наркотических средств в структуре противоправных действий у обследованных больных доминировали имущественные правонарушения (42,3%) и правонарушения против общественной безопасности и порядка (33,6%), то после развития наркомании на первом месте по частоте совершаемых преступлений оказались правонарушения, связанные с хранением, изготовлением и сбытом наркотиков (45,4%). Кроме этого отмечено и снижение доли особо тяжких правонарушений. Покушение на убийство, убийство, нанесение тяжких телесных повреждений в общем числе совершенных обследованными преступлений до употребления наркотиков составляли 24,0%, а после развития наркомании - 2,1%. Ни в одном случае не было отмечено совершения сексуальных противоправных действии лицами с опийной наркоманией сочетанной с отдаленными органическими психическими расстройствами головного мозга.

Анализ совершенных противоправных действий в рассматриваемых нами группах показал, что лица взрослого возраста чаще привлекались к уголовной ответственности за кражи и грабежи (50%), за незаконные операции с наркотиками (40%), за дезертирство и самовольное оставление части (5%). Остальные 5% приходились на мошенничество, незаконное хранение оружия, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью.

В характере противоправных действий у несовершеннолетних просматривается несколько другая тенденция: на первом месте оказались грабежи - 45%; затем угон автотранспорта и нанесение телесных повреждений - 35%, кражи и незаконные операции с наркотиками составили 20%.

Почти все больные с отдаленными последствиями органического психического расстройства на 1 и 2 стадиях развития опийной наркомании в 2-х рассматриваемых нами группах были признаны вменяемыми в отношении совершенных ими противоправных действий (118 испытуемых). Во время судебно-психиатрического освидетельствования ни у одного из них не наблюдалось острой психотической симптоматики. Спектр психических расстройств ограничивался различной степени интенсивности патологическим влечением к опийным препаратам, аффективными, эмоционально-волевыми расстройствами и интеллектуально-мнестическими нарушениями. При этом степень выраженности последних была не такова, чтобы соответствовать медицинскому критерию невменяемости в виде слабоумия.

При экскульпации больных на 1 и 2 стадиях опийной наркомании в обеих группах (2 испытуемых) критериями невменяемости были глубина и тяжесть церебрально-органической патологии.

Показателем глубины психических изменений, соответствующих медицинскому критерию невменяемости, являлось стойкое деструктивное поражение головного мозга с грубым психоорганическим дефектом в виде выраженного снижения показателей внимания, памяти, мышления, способности к прогнозу и критической оценки своего состояния. В пользу вынесения экспертного заключения о невменяемости говорили также выраженная психическая и социальная незрелость, резкая дисгармония психического склада личности, повышенная внушаемость, трудность принятия самостоятельного решения в усложненных ситуациях, выраженная зависимость поведения от ситуации, выраженные поведенческие расстройства (пассивность, зависимость от поведения и мнения окружающих, неадекватная самооценка, агрессивность и аутоагрессивность, импульсивность, неумение себя контролировать), частые состояния декомпенсации и как следствие этого - грубая социальная и бытовая дезадаптация.

Все несовершеннолетние (27 испытуемых - Irpynna и 13 испытуемых - 2группа) были признаны вменяемыми. Однако при проведенном нами анализе экспертных заключений, тщательном изучении данных анамнеза, характера противоправных действий, особенностей поведения испытуемых в период следствия и при судебно-пси-хиатрической экспертизе, а также с учетом результатов обследования психического состояния испытуемых у 5 (18,5%) больных первой группы и 3 (23,1%) больных второй группы на 2 стадии заболевания имелись признаки экспертной категории ограниченной вменяемости ст.22 УК РФ. Они выражались в умеренно выраженных церебрастенических расстройствах на фоне явлений психического и физического инфантилизма, наличии интеллектуальных, эмоционально-волевых, психопатоподобных нарушений, сниженных критических способностях, что по совокупности оказывало влияние на мотивацию их противоправного поведения, ограничивало возможность воздерживаться от преступного поведения.

Наиболее сложной и спорной в судебно-психиатрической практике остается экспертная оценка лиц, совершивших правонарушения в состоянии опьянения психоактивными веществами. При судебно- психиатрической оценке состояний острой интоксикации ПАВ основным является вопрос, можно ли эти состояния считать болезненными, и лишают ли они лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими при совершении противоправного деяния.

Проведенное исследование показало, что больные опийной наркоманией достаточно редко совершают правонарушения в состоянии наркотического опьянения, в наших наблюдениях лишь 11 человек из 80 совершеннолетних испытуемых (13,7%) и из 40 несовершеннолетних испытуемых 8 (20%).

Криминальная активность в состоянии наркотического опьянения у совершеннолетних проявлялась на 2 стадии наркомании, что было связано с изменением формы опьянения на данной стадии наркомании. В первую очередь это проявлялось в появлении в структуре опьянения дисфорических расстройств, в преобладании стимулирующего эффекта над эйфоризирующим, усилением психопатоподобных нарушений.

У несовершеннолетних криминальная активность отмечалась в раьной степени в обеих группах как на первой, так и на второй стадии заболевания, что обусловлено особенностями интоксикационного влияния опиатов на подростков, имеющих сочетанные органические психические расстройства (вместо эйфории развивались дисфория со злобностью, раздражительностью, агрессией к окружающим, сниженным контролем за своим поведением.

Непсихотические формы наркотического опьянения по аналогии с простой формой алкогольного опьянения независимо от его тяжести и степени утраты лицом способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими при совершении правонарушения не могут рассматриваться в аспекте критериев невменяемости.

Сохранение аллопсихической и интрапсихической ориентации у лиц в сотоянии наркотического опьянения свидетельствует о сохранности сознания, а значит о неправомерности решения вопроса в сторону их экскульпации.

При наличии обсессивного варианта влечения в клинической картине зависимости и при выявлении его в период, относящийся к правонарушению, судебно-психиатрические вопросы решаются иначе. Данное психопатологическое расстройство не затрагивает ассоциативные процессы, не влияет на интеллектуальные функции больных и их критические способности. Следовательно и применение в этих случаях ст.22 УК РФ является необоснованным.

В соответствии с п."г" 4.1 ст.97 УК РФ к лицам, совершившим преступления и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма к наркоманки, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера. Если при освидетельствовании такового лица эксперты придут к выводу, что его следует считать невменяемым в отношении правонарушения (п. "а" 4.1 ст.97 УК РФ), то принудительная мера медицинского характера в связи с наркологическим заболеванием ему назначена быть не может.

Сам принцип применения принудительных мер в соответствии с формулировками ст.97 УК РФ (п.п. "а" и "г") различен. В первом случае больные признаются невменяемыми и освобождаются от наказания. Принудительное лечение они проходят в учреждениях здравоохранения. Во втором случае испытуемые признаются вменяемыми и подвергаются пенитенциарным мерам, а их лечение проводится в местах лишения свободы (если наказание предусматривает пребывание в исправительных учреждениях).

Если наказание не связано с лишением свободы, признанные вменяемыми лица могут проходить амбулаторные терапевтические курсы в учреждениях здравоохранения. В этих же учреждениях аналогичному лечению подвергаются и невменяемые больные в тех случаях, когда назначенная им принудительная мера ограничивается амбулаторным лечением. Но при этом назначенная принудительная мера двух указанных категорий больных регламентируется разными частями ст.99 УК РФ (1 и 2 ).

В ст.99 УК РФ дается перечень различных видов принудительных мер медицинского характера (помещение в психиатрические стационары общего типа, специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением, а также амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра).

Принудительные меры медицинского характера, как и уголовное наказание, представляют собой меру государственного принуждения, которую назначает суд. В ст.99 УК РФ указано, что лицам, нуждающимся в лечении от алкоголизма и наркомании может быть назначено принудительное лечение только в одной его форме - амбулаторной. Стационарная мера такого рода применительно к наркологическим больным ныне действующим уголовным законодательством не предусмотрена.

В соответствии со ст. 73 ч.5 УК РФ на условно осужденных лиц может быть возложена "обязанность" по прохождению курса лечения от наркомании и т.д. Данная мера в правовом отношении отличается от принудительного лечения, но уклонение от прохождения курса лечения служит основанием для решения вопроса об отмене условного осуждения и исполнении наказания, назначенного приговором суда.

В нашем исследовании 118 испытуемых были признаны вменяемыми, двое - невменяемыми (рекомендовано принудительное лечение в ПС общего типа), ст.22 УК РФ не рекомендовалась ни одному больному. Принудительное лечение в соответствии со ст.97 ч.1 п."г" УК РФ рекомендовалась в 98 случаях.

В обеих группах наблюдения (употребляющих героин и кустарные опиаты) определенному числу испытуемых - 23,6% и 4,7% соответственно, применение ст. 97 УК РФ не рекомендовалось. Это было связано с тем, что имелись документы о проведенном специфическом лечении и дальнейшем динамическом наблюдении за больными с проведением курсов противорецидивной терапии. Кроме того, состояние ремиссии подтверждалось и результатами проведенного СПЭ - обследования. Часто врачи принимали во внимание сведения из НД, в которых указывалось, что испытуемый на учете не состоит, хотя клинически диагноз наркомании на экспертизе устанавливался. Нередко эксперты ориентировались на информацию сообщаемую самими больными о якобы проведенном частным образом наркологическом лечении и полное отсутствие влечения к наркотику при обследовании. Часть больных утверждали, что якобы самостоятельно прекратили прием наркотика и настроены на "здоровый образ жизни". Много подобных случаев отмечено при анализе архивных материалов ДПБ N6. Это, как мы полагаем, обусловлено разными причинами, и слабой выявляемостью наркомании у подростков, и недостаточным количеством специализированных стационаров и диспансеров, и несовершенством законодательной системы, а также другими факторами.

При назначении принудительного лечения очень важной является оценка прогноза заболевания, а также обнаружение готовности больных к прохождению лечения на добровольной основе.

Большое значение имеет оценка бывших ранее попыток лечиться от наркологического заболевания, наличии и качества ремиссий. При наличии сведений в анамнезе о нежелании больного лечиться, негативного настроя больного на терапию, ему показаны принудительные меры медицинского характера.