Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Операция Троянова-Тренделенбурга и склерозирующая терапия в амбулаторном лечении варикозной болезни вен нижних конечностей

На правах рукописи

САЗОНОВ Алексей Андреевич

ОПЕРАЦИЯ ТРОЯНОВА-ТРЕНДЕЛЕНБУРГА И СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 173074

Санки - Петербург 2008

003173074

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор, лауреат Государственной премии ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ДУДАНОВ Иван Петрович

доктор медицинских наук профессор ИГНАШОВ Анатолий Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ДНО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится 29 сентября 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан « У» июля 2008 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕ ГА доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) представляет собой серьезную медико-социальную проблему, оставаясь и по сей день самой распространенной патологией периферических сосудов По данным академика В С Савельева (2001) варикозным расширением вен нижних конечностей страдает 35 миллионов россиян, причем у 15% из них наблюдаются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями кожи и рецидивирующими язвами В Санкт-Петербурге данная патология имеется примерно у 20% трудоспособных людей Примечательным является и тот факт, что эти больные составляют около 10% от всех пациентов общехирургического профиля В развитых странах Европы варикозная болезнь встречается примерно у 25-33% женщин и у 10-15% мужчин Причем, подавляющее число больных составляют лица работоспособного возраста (средний возраст около 45,7 лет), поэтому даже временная потеря ими трудоспособности наносит многомиллионный ущерб государству Стоимость лечения заболеваний вен также чрезвычайно высока в странах Западной Европы и достигает 1 миллиарда долларов в год, что составляет от 1,5% до 2,0% общих расходов на здравоохранение

Склерозирующая терапия на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных методов лечения ВБВНК в международной флебологической практике (Кириенко АИ, 1998, Богачев BIO, 2001, Tibbs D J, 1992) Флебосклерозирующее лечение, проведенное на ранних стадиях варикозной болезни во многих случаях позволяет избежать оперативного вмешательсгва Склерозирование подкожных вен направлено на нивелирование признаков хронической венозной недостаточности (ХВН), предупреждение развития венозной гипертензии в том или ином сегменте конечности, а также предотвращение осложнении заболевания Данный метод лечения может применяться как в качестве основного, так и в сочетании с оперативным вмешательством, выполнение которого необходимо при наличии выраженного вертикального или горизонтального рефлюкса Так как у большинства пациентов флебологического профиля выявляется несостоятельность остального клапана большой подкожной вены, то рациональным дополнением к флебосклерозирующему лечению, позволяющим добиться радикальности без причинения выраженной хирургическои травмы, является операция Троянова-Тренделенбурга Необходимо отметить, что приустьевая перевязка большой подкожной вены стала первой патогенетически обоснованной операцией в лечении ВБВНК и впервые была выполнена нашим знаменитым предшественником А А Трояновым в Обуховской больнице, в стенах которой в настоящее время располагается Первая клиника (хирургии усовершенствования

врачей) ВМедА Несмотря на то, что с момента внедрения данного вмешательства в хирургическую практику прошло более века, оно не только не потеряло своей значимости, но и согласно «Стандартам диагностики и лечения ХЕШ», принятым на пятой конференции ассоциации флебологов России (2004), рассматривается как первый этап в оказании хирургической помощи больным ВБВНК

Совершенствование диагностической аппаратуры существенно расширило возможности флебосклерозирующего лечения, позволив выполнять склерозирование несостоятельных перфорантных вен и стволовое флебосклерозирование под контролем УЗИ как альтернативу операций Линтона и Бэбкока Неоспоримыми преимуществами склерозирующей терапии по сравнению с оперативным вмешательством, является высокий косметический эффект, возможность выполнения в амбулаторных условиях без отрыва пациента от работы, а также низкий риск осложнений Однако безопасность флебосклерозирующего лечения во многом переоценивается Как показывает клинический опыт, осложнения при проведении склерозирующей терапии не являются исключительной редкостью и порой мотут существенно снижать косметичность данного метода Кроме того, даже технически безошибочно выполненная склерозирующая терапия, по нашему мнению, может привести к неблагоприятным отдаленным последствиям для пациента, которые необходимо учитывать

Таким образом, высокая заболеваемость ВБВНК, современные тенденции к выполнению миниинвазивных вмешательств на подкожных венах в амбулаторных условиях, а также недооценка некоторых осложнений склерозирующей терапии и отсутствие эффективных методов их неотложного лечения и профилактики обусловливают научную и практическую актуальность данного исследования

Цель исследования Оценить эффективность комбинированного меюда амбулаторного лечения ВБВНК, включающего операцию Троянова-Тренделенбурга и склерозирующую терапию, определить возможные осложнения при ошибочном паравенозном введении склерозанта и усовершенствовать методы их неотложного лечения, а также обосновать гипотезу о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата

Задачи исследования

1 Проанализировать резучьтаты амбулаторного лечения пациентов с ВБВНК комбинированным методом в различных возрастных группах

2 Оценить патоморфологические изменения в стенке устьевого отдела большой подкожной вены (БПВ) после введения склерозанта в ее притоки на

уровне голени, и на их основании обосновать гипотезу о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата

3 Определить оптимальную последовательность в проведении комбинированного метода лечения ВБВНК

4 Определить пригодность большой подкожной вены для использования в качестве шунтирующего материала у пациентов, прошедших курс склерозируюхцеи терапии

5 Изучить патоморфологические изменения при ошибочном подкожном введении различных склсрозантов и разработать эффективный метод неотложного лечения данного осложнения

6 Оценить патоморфотогические изменения при ошибочном внутримышечном и внутриартериальном введении склерозлнта

Научная новизна

Установлена высокая эффективность применения комбинированного метода лечения, включающего операцию 1роянова-Тренделенбур1а и склерозирующую терапию, у больных с ВБВ1Ж, а 1акже возможность его проведения в амбулаторных условиях, без отрыва пациентов от повседневной деятельности

Выявлена более высокая частота развития отдельных послеоперационных и постинъекционных осложнений у лиц гериатрического профиля Доказано, что эффективность и продолжительность комбинированного лечения у пациентов пожилого возраста существенно не отличаются от таковых показателей, наблюдаемых у лиц активного трудоспособного возраста

Обнаружены, подробно описаны и прослежены в динамике макро- и микроструктурные изменения в различных тканях после ошибочного паравенознот о (подкожного, внутримышечного и внутриартериалыюго) введения различных склерозирующих препаратов

На лабораторных животных разработан оригинальный метод неотложного лечения при ошибочном подкожном введении склерозалта, который успешно внедрен в клиническую практику Доказано преимущество предложенного метода неотложного лечения данного осложнения над методом, описанным в руководствах по проведению склерозирующей терапии

С помощью световой и электронной микроскопии удалось оценить ряд существенных патоморфологических изменений, развивающихся в стенке устьевого отдела БПВ в разные сроки после выполнения склерозирующей терапии ее притоков на уровне голени Обоснована гипотеза о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата, вследствие которого патологическая структурная перестройка венозной стенки происходит даже на большом расстоянии от места инъекции Развитие патоморфологических изменений стенки БПВ в результате дистантного повреждающего воздействия

склерозанта приводит к ее непригодности для использования в качестве шунтирующего материала Кроме того, удалось доказать, чго склерозирующая терапия, выполненная даже на уровне голени, может вызывать выраженный перипроцесс в области сафено-феморального соустья, что значительно затрудняет выполнение операции Троянова-Тренделенбурга

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность применения комбинированного метода лечения ВБВНК в амбулаторных условиях у пациентов различных возрастных групп, что позволило широко внедрить его в клиническую практику

Изучены и детально описаны осложнения, возникающие после ошибочного паравенозного введения различных склерозирующих препаратов Разработан и внедрен в клиническую практику собственный метод неотложного лечения одного из наиболее тяжелых осложнений склерозирующей терапии -ошибочного подкожного введения склерозанта

Выяснены отдаленные неблагоприятные последствия склерозирующей терапии, связанные с дистантным воздействием склерозанта на стенку ствола БПВ С их учетом определена оптимальная последовательность в проведении комбинированного лечения Кроме того, установлена непригодность БПВ для использования в качестве шунтирующего материала у пациентов, прошедших курс склерозирующей терапии ее притоков даже на уровне голени

Положения, выносимые на защиту

1 Операция Троянова-Тренделеибурга в сочетании со склерозирующей терапией может быть использована в амбулаторных условиях без отрыва от повседневной деятельности у пациентов молодою, зрелого и старческого возраста

2 Общепринятый метод лечения при паравенозном введении склерозанта недостаточно эффективен и требует усовершенствования

3 Начинать лечение варикозной болезни комбинированным методом более целесообразно с операции Троянова-Тренделенбурга

4 Склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены на голени, оказывает повреждающее действие на ствол большой подкожной вены И ее устье

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебную и лечебно-диагностическую практику первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им П А Куприянова Военно-медицинской академии им С М Кирова

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на конференциях В1ЮКС ВМедА в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 i г , IX Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2003 г), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004 г), в рамках 16-го Всемирного конгресса международного общества грудной и сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г ), очередном заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Пироговского хирургического общества (Санкт-Петербург, январь 2007 г), очередном заседании общества амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, май 2007 г), XIII Всероссийском сьезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, представленных в перечне ВАК РФ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 221 работу 85 -отечественных и 136 - зарубежных авторов Материалы диссертации содержат 16 таблиц и 26 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и мет оды исследования

Диссертация основана на материалах амбулаторного обследования и лечения 452 пациентов с различными формами варикозной болезни вен нижних конечностей, а также на результатах клинико-экопериментального исследования на лабораторных животных

1.1. Характеристика клинического материала Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет Из них мужчин было 150 (33,2 %), женщин - 302 (66,8%) Большую часть составили лица активного трудоспособною возраста, однако существенную группу больных сформировали и больные гериатрического профиля (табл 1) У большинства пациентов (70%) удалось установить наследственную предрасположенность к развитию заболевания, причем, значительно чаще варикозной болезнью страдали родственники по материнской линии - у 215 больных, и только у 76 человек данная патология наблюдалась по отцовской линии Кроме того, в 25 случаях заболеванием

страдали родственники по двум линиям Среди факторов, предрасполагающих к развитию варикозной болезни, чаще всего фигурировала беременность на нее ссылалось 59% пациенток, и особенности работы, связанные с длительной статической нагрузкой (43% пациентов)

Таблица 1

Распределение больных с варикозной болезнью по возрасту и полу

Пол Возраст Всего

18-45 46-60 61-75 75-82

Мужчин 35 69 23 3 130

Женщин 97 175 41 9 322

Всего 132 244 64 12 452

Длительность заболевания с момента проявления первых признаков ХВН колебалась от 1 до 50 лет, в среднем она составляла 7 лет

Основными жалобами, которые больные предъявляли во время первичного осмотра, были тяжесть в ногах, косметический дискомфорт, боли в нижних конечностях, судороги задней группы мышц голени и бедра, отеки голеней и стоп При этом чувство тяжести и боли в ногах возникали после длительных статических нагрузок Отеки у большинства пациентов имели преходящий характер, появляясь к концу рабочего дня, чаще в теплое время года, исчезали самостоятельно после ночного отдыха

При анализе клинических наблюдений использовали классификацию, разработанную Совещанием экспертов (Москва, 2000 г), классификацию В С Савельева (1972 г), а также классификацию Объединенного совета сосудистых хирургов (СЕ АР, 1994 г)

Распределение пациентов по группам с учетом первой из вышеперечисленных представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение пациентов по формам ВБВНК

Форма ВБВНК Внутрикожныи и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным вепам Варикозное расширение вен при наличии рефлюкса по глубоким венам

Число больных (%) 0 (0%) 312(69%) 140 (31%) 0 (0%)

Из приведенных данных видно, что начальная форма варикозной болезни у наших пациентов не встречалась Подавляющее большинство обследованных и пролеченных больных (69%) составили лица с сегментарным варикозным расширением вен нижних конечностей, развившимся на фсме рефлюкса по поверхностным венам Достаточно внушительную группу составили лица, у которых был диагностирован распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам На их долю пришлось 31% клинических случаев Больных с 4 формой варикозной болезни в проведенном клиническом исследовании не было, так как их лечение, по нашему мнению, должно проводиться в специализированных флебологических стационарах, а не амбулаторно

Для стандартизации клинического исследования была использована и классификация Международного объединенного совета сосудистых хирургов -СЕАР (1994 г), которая в настоящее время широко применяется в зарубежной литературе и учитывает как клинические, так и этиологические, анатомо-морфологические и патофизиологические аспекты ХВН Распределение пациентов каждого пола но клиническим классам данной классификации представлено в таблице 3

Таблица 3

Распределение пациентов по полу и клиническим классам (СЕАР)

Пол Класс 0 Класс 1 Класс 2 Класс 3 Класс 4 Класс 5 Класс 6 Итого

Муж - - 11 34 49 19 17 130

Жен - - 86 181 33 12 10 322

Всего - - 97 215 82 31 27 452

Из осложнений варикозной болезни чаще всего пришлось столкнуться с дерматитом, который имел место в 14% случаев, а у 31 пациента (7%) была диагностирована трофическая язва Необходимо отметить, что 2 пациента обратились к нам с последствиями массивного кровотечением из варикозного узла Среди сопутствующей патологии преобладала ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и ожирение

12. Методы исследования. Методы исследования по целевому предназначению подразделялись на две группы В первую из них вошли методы клинического обследования пациентов, необходимые для правильной постановки диагноза и грамотного выбора тактики предстоящего лечения Вторую группу составили методики морфологического исследования биоптатов, взятых у пациентов и экспериментальных животных С их помощью удалось обосновать гипотезы, выдвинутые при анализе результатов лечения больных

Клиническое обследование пациентов На сегодняшний день в свете широкого внедрения в клиническую практику новых высокотехнологичных методов инструментального обследования (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, цветное допплеровское картирование и т д) все меньше внимания уделяется объективным методам исследования венозной гемодинамики Действительно, растущие с каждым годом возможности ультразвукового оборудования, безусловно, переоценить сложно Однако, на наш в)гляд, любое обследования пациента с варикознои болезнью вен нижних конечностей должно начинаться с проведения общего осмотра и функциональных проб

Осмотр венозной системы нижних конечностей проводили после 10-15 минутного пребывания пациента в вертикальном положении

Основоиолш ающимн условиями объективного обследования, необходимыми для получения адекватных результатов являются хорошая освещенность и высокое стояние пациента на кушетке, обеспечивающие хорошую визуализацию и удобную пальпацию венозною русла В первую очередь оценивали тип строения поверхностных вен, локализацию эктазии, состояние трофики кожных покровов и наличие отеков В большинстве случаев для более тонкой детализации данных осмотра применяли бинокулярную лупу с увеличением в 5 раз На втором этапе осуществляли проведение функциональных проб, основными задачами которых было определение типа (горизонтальный или вертикальный) и уровня рефлюкса, а также проходимости глубоких, вен

Конечным результатом объективного обследования было формирование двух потоков больных В первый из них вошло абсолютное большинство наших пациентов (89,7%), у которых по результатам первичного осмотра и проведенных функциональных проб был получен необходимый объем информации о нарушениях флебогемодинамики, достаточный для выработки адекватной лечебной тактики Второй поток составила незначительная группа лиц (10,3%) со сложной клинической картиной заболевания пациенты с выраженным ожирением, посттромбофлебитическим синдромом, а также больные с нечеткими результатами функциональных проб, нуждавшиеся в дообследовании с применением ультразвуковых методов диагностики В рамках УЗИ флебогемодинамики выполнялось ангиосканирование в реальном масштабе и времени, дуплексное сканирование, цветное допплеровское картирование и визуализация в режиме цветной допплеровскои энергии

Морфологическое исследование устьевого отдела БПВ Целью морфологического исследования было подтвердить гипотезу дистантного повреждающего воздействия склерозанта па венозную стенку, выдвинутую на основании анализа результатов клинического наблюдения за пациентами во время операции Троянова-Тренделенбурга

Для достижения данной цели было проведено гистологическое и цитологическое изучение биоптатов устьевого отдела БПВ, взятых во время операции Троянова-Тренделенбурга у двух групп больных Первую составили 43 пациента, прошедшие за разные сроки (от 6 дней до двух лет) до оперативного вмешательства курс склерозирующей терапии, причем инъекции склерозанта представителям данной группы выполнялись только в притоки БПВ на уровне голени Во вторую вошли 10 человек, не проходивших до операции флебосклерозирующего лечения Забор материала осуществлялся из резецированных участков устьевого отдела БПВ При этом все манипуляции выполнялись крайне бережно, аподактилыто, с целью предотвращения механической травматизации тканей Биоптаты фиксировались в 10% растворе формалина В дальнейшем из них были приготовлены препараты для световой микроскопии, которые окрашивались гематоксилином и зонтом, по Ван-

Гизону и по Маллори Часть биоптатов была фиксирована в глутаральдегиде, после чего из них готовились препараты для изучения с помощью электронной микроскопии Всего интраоперационно было забрано 53 биоптата устьевого отдела БПВ, из которых было приготовлено 186 препаратов, в том числе 51 для электронной микроскопии Приготовление препаратов, изучение и описание характера патоморфологических изменений проводилось под руководством доцента кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии В П Румакина

Экспериментальное исследование на собаках. Для проведения эксперимента было отобрано 12 собак со средней массой 25 кг Все манипуляции с животными проводились после выполнения иремедикадии и под общей анестезией, которая достигалась внутривенным введением 5% раствора кетамина гидрохлорида из расчета 2 мг на 1 кг массы тела Внутреннюю поверхность бедра собак тщательно брили и ошечали на ней три зоны Далее в каждую из них осуществляли подкожное введение 2 мл 3% раствора склерозирующего препарата «Тромбовар», моделируя тем самым ошибочное паравенозное введение склерозанта После этого в зоне № 1 лечебные мероприятия не выполнялись В зоне № 2 применяли общепринятый метод лечения данною осложнения, суть которого заключается во введении 20 мл 0,5 % раствора новокаина в тот же очаг, куда ранее ошибочно был введен склерозирующий препарат В зоне № 3 неотложное лечение проводилось по предложенному нами методу, принципиальным отличием которого является то, что раствор новокаина вводится сначала поверхностней очага склерозанта, а затем и в сам очаг, благодаря чему предполагается достичь не только уменьшения концентрации «агрессивного» склерозирующего агента, но и оттеснить образовавшийся после его введения инфильтрат от поверхности кожи

В дальнейшем осуществляли динамическое наблюдение за происходящими изменениями во всех трех зонах Сначала оценивали макроскопические изменения, а на 5 и 14 день от момента начала эксперимента производили забор биоптатов, который осуществлялся острым путем из центра каждого очага на глубину 3-5 мм Данные сроки для забора материала были выбраны из необходимости оценки не только очага некроза, но и полноты регенерации в зоне повреждения, о которой, как известно, можно судить по размерам полей грануляционной ткани, которая начинает формироваться не ранее установленного времени Из биоптатов были приготовлены препараты для проведения гистологического исследования с помощью световой микроскопии, окрашенные I ематоксилином и эозином В ходе морфологического исследования оценивались структурные изменения как в эпидермисе, так в дерме и в подкожно-жировой клетчатке, которые сопоставлялись с макроскопическими изменениями в каждой из зон

Вторая цель эксперимента заключалась в сравнении тяжести структурных изменений в коже и подкожно-жировои клетчатке после ошибочного паравенозного введения двух склерозантов 0,2% раствора тромбовара и 0,5% раствора эюксисклерола Для лого также под общей анестезией пяти собакам осуществляли подкожное введение 2 мл каждого из растворов в предварительно выбритые зопы внутренней поверхности бедра В дальнейшем наблюдали за характером и динамикой макроскопических изменении в этих зонах, а на 5 и 14 сутки производили забор биотаюв, которые фиксировались в 1% растворе формалина Из них были приготовлены препараты для световой микроскопии, окрашенные гематоксилином и эозином

Наконец, третьей целью лксперимента было выявление и описание патоморфологических изменений после ошибочного внутримышечного и внугриартериалыюго введения склерозирующего препарата, риск которых возрос в связи с внедрением во флебологическую практику новою метода склерозирования несостоятельных перфорантов под контролем УЗИ Для осуществления этой цели под общей анестезией у пяти собак производилось выделение проксимального отдела магистральной артерии одной из нижних конечностей с дальнейшим введением в ее просвет 2 мл 1% тромбовара После чего аналогичная доза склерозанта вводилась и в мышечный массив бедренной области В последующем наблюдали за характером и динамикой макроскопических изменении, а на 3 и 14 дни производили забор биоптатов из зон, пораженных патологическим процессом Из биоптатов были приготовлены препараты поперечного среза аргерии, мышц бедра, окрашенные гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, а также по Млллори

Всего было изготовлено 167 препаратов для световой микроскопии Приготовление препаратов, изучение и описание характера патоморфологических изменений проводилось под руководством доцента кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии В П Румакина

2 Результаты исследований

2.1 Лечение пациентов комбинированным методом. Комбинированное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей было проведено всем 452 пациентам Оно включало выполнение оперативного пособия и склерозирующей терапии

Оперативное лечение В рамках хирургического пособия всем больным была выполнена операция Троянова-Трепделенбурга Все вмешательства проводились только под местной шгфильтрациошгой анестезией методом тугого ползучего инфильтрата по А В Вишневскому В качестве анестетика, как правило, применялся 0,5% раствор новокаина в объеме 200 мл И только у 5%

больных с установленной непереносимостью данного препарата использовали 0,25% раствор лидокаина

На сегодняшний день для выполнения операции Троянова-Тренделенбурга предложено 3 доступа Исторически первым был доступ по Червякову, при котором разрез кожи делается параллельно паховой складке, на 3-5 см ниже нее Затем было предложено осуществлять доступ непосредственно вдоль паховой связки, и, наконец, в последнее время появились сообщения о применении надпахового доступа У каждого из них есть свои преимущества и недостатки Попробовав в клинической практике все три вышеописанных доступа, мы остановили свой выбор на применении несколько модифицированного подпахового доступа по Червякову, при котором разрез кожи выполнялся на 0,5-1,0 см ниже паховой связки При этом варианте поиск сафенофеморального соустья не отнимал много времени, и в тоже время в большинстве случаев удавалось предотвратить гравматизацию лимфатических узлов, располагавшихся ниже Кроме того, разрез кожи в данной области выгоден и с косметической точки зрения, так как послеоперационный рубец хорошо маскируется в паховой складке

Несмотря на то, что операция Троянова-Тренделенбурга, на первый взгляд, не относится к категории технически сложно выполнимых оперативных вмешательств, в ходе ее проведения могут быть допущены серьезные ошибки Речь идет, прежде всего, об адекватном выделении и идентификации сафенофеморального соустья Именно этот этап операции, по нашему мнению, является ключевым Успешное выделение и мобилизация устьевого отдела БПВ не только предотвращает тяжелые осложнения в виде ошибочной перевязки бедренной вены или артерии, но и обеспечивает удобную и полноценную обработку элементов пучка Дельбе У большинства наших больных выделение и идентификация сафенофеморального соустья не представляли сложностей и занимали около 5-7 минут Однако у 22 человек, страдавших ожирением II-ПГ степени, устьевой отдел большой подкожной вены располагался значительно глубже, чем у других, что привело к потере большего времени на его поиск (1520 минут) Кроме того, у 12 пациентов терминальный отдел БПВ за счет нетипичнои локализации, внушительного диаметра и толстой стенки напоминал бедренную вену, что потребовало выполнения приема идентификации сосуд аккуратно брали на держалку до пережатия просвета и наблюдали в течение 5 минут за наполнением вен стопы оперируемои конечности Нами был предложен и еще один простой и атравматичный прием для временного прекращения кровотока по вене Его суть заключается в следующем после мобилизации вены на небольшом протяжении подводили под нее зажим Бильрота в сомкнутом состоянии и зацепляли его за край стерильной, отграничивающей операционное поле салфетки, при этом сосуд приподнимался из раны и, перегибаясь через зажим, терял свой просвет Стоит отметить, чю

применение данного приема обеспечивает не только бережное обращение с сосудом, но и освобождает руки хирурга, предоставляя возможность небольшого отдыха Во всех 12 случаях симптомов нарушения венозного оттока выявлено не было, и БПВ была успешно пересечена и прошита

Согласно общепринятым принципам выполнения операции Троянова-Тренделенбурга необходимо осуществлять пересечение БПВ на расстоянии 0,51,0 см от места ее впадения в бедренную с дальнейшим прошиванием ее проксимальной и дистальной культей Полностью поддерживая справедливость данного правила, применить его удалось у 95% пациентов Однако у 22 человек, страдавших ожирением, в связи с глубоким расположением терминального отдела БПВ и выраженным нерипроцсссом в области овальной ямки выполнить полноценную мобилизацию сосуда с дальнейшим пересечением и прошиванием технически было очень сложно и рискованно Поэтому им была осуществлена только перевязка большой подкожной вены Особенности операции Троянова-Тренделенбурга приведены в таблице 4

Полнота анестезиологического пособия и легкость, с которой пациенты переносили операцию, позволили нам у 110 из них выполнить хирургические вмешательства на обеих нижних конечностях одновременно Еще у 34 человек с диагностированным двусторонним рефшоксом через сафенофеморальные соустья операции Троянова-Тренделенбурга выполнялись последовательно, в связи с преклонным возрастом, общей слабостью и высокой психоэмоциональной лабильностью Однако у большинства больных несостоятельность остиалыгою клапана БПВ наблюдалась лишь на одной из конечностей, поэтому им были выполнены односторонние вмешательства Продолжительность односторонней операции в среднем составила 30 ± 5 минут, двусторонней порядка 60 ± 10 минут

Таблица 4

Частота выявления особенностей при выполнении операции Троянова-Тренделенбурга

Особенность Число вмешательств (%)

Двойной ствол БПВ 136 (30%)

Перипроцесс в области овальной ямки 61 (13%)

Аневризма устьевого отдела БПВ 40 (9%)

Идентификация БПВ 35 (8%)

Перевязка БПВ 22 (5%)

Длительный поиск БПВ 21 (5%)

Добавочный ствол БПВ 18 (4%)

Операцию заканчивали тампонированием полости раны салфеткой с 3% раствором перекиси водорода для достижения бактерицидного эффекта и гемостаза У 45 пациентов молодого возраста применили внугрикожный шов, однако в дальнейшем отказались от его наложения, в связи с тем, что ушивание раны 4-5 отдельными узловыми швами, проведенными за самый край кожи и снятыми на 5 день после операции, давало не менее высокии косметический эффект Далее накладывали тугую вооьмиобразную повязку на паховую область и, в сопровождении медицинского персонала, пациент самостоятельно переходил в палату, где наблюдался в течение двух часов Удосговерившись в нормальном состоянии повязки, отсутствии жалоб, пациента отпускали домой В целом больные самостоятельно покидали клинику не позднее 3 часов после операции или 4 часов от момента прихода к нам

Склерозирующая терапия Флебосклерозирующее лечение было проведено также всем 452 пациентам На сегодняшний день предложено немало оригинальных методов склерозирования подкожных вен, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки Мы являемся сторонниками ирландской школы и применяли методику, предложенную в Fegan, основными принципами которой являются максимально возможное опорожнение от крови венозного сегмента, подлежащего облитерации, длительная эластическая компрессия и высокая физическая активность больных после выполнения процедуры

Склерозирующую терапию начинали с наиболее дилатированных и варикозно измененных участков поверхностной венозной системы, постепенно переходя к ретикулярным вепам и телеангиэктазиям, если они имелись В качестве склерозантов применяли растворы тетрадещшсульфата натрия (тромбовар и фибро-вейн) и полидокаиола (этоксисклерол) После инъекции склерозаита выполняли эластическое бинтование нижней конечности Обязательным условием адекватности эластической компрессии, на наш взгляд, является полноценное бинтование на всем протяжении от стопы до проекции сафенофеморального соустья Общая длительность применения эластической компрессии со дня последней инъекции склерозанта составляла 1 месяц При этом большинству пациентов было рекомендовано перейти с эластического бинтования на ношение компрессионного трикотажа первого или второго компрессионных классов

Последовательность и продолжительность лечения Следует отметить, что вопрос очередности в применении комбинированного лечения пациентов с ВБВНК остается одним из наиболее дискутабельных в современной флебологии Некоторые авторы рассматривают склерозирующую терапию как подготовительный этап к проведению оперативного вмешательства, позволяющий, по их мнению, уменьшить кровопотерю во время операции и риск образования гематом в послеоперационном периоде Друг ие полагают, что

надежный и сюикий результат склерозирующей терапии возможен лишь после устранения рефлюкса во время операции (Савельев В С с соавт , 2001)

Что касается нашего выбора, то в первые 2 года применения комбинированного метода лечения вначале выполняли склерозирующую терапию, а уж затем - операцию Троянова-Тренделенбурга Однако п последующие 5 лет, наша тактика в выборе последовательности лечения изменилась на противоположную (рис 1) Это во многом связано с неудовлетворенностью резучьтатами склерозирующей терапии при сохраненном рефлюксе через сафенофеморальное соустье, но в большей степени на наше решение повлияло то, что у пациентов, прошедших за разные сроки до операции курс склерозирующей терапии, наблюдался выраженный перипроцесс в области овальной ямки, что значительно затрудняло выделение сафенофеморального соустья и повышало риск травмирования как самой вены, так и паравенозных тканей во время операции Троянова-Тренделенбурга, а также удлиняло время ее проведения Таким образом, в ходе анализа клинических наблюдений была установлена взаимосвязь между развитием перинроцесса в области устьевого отдепа БПВ и склерозирующей терапией в анамнезе, что позволило выдвинуть гипотезу о дистантном повреждающем воздействий склерозирующего препарата на венозную стенку

♦ - операция до СТ —•—операция после СТ

Рис 1 Тенденция выбора последовательности комбинированного лечения

Немаловажным показателем проведенного амбулаторного лечения явтается и его длительность, которая в среднем составила 27,9 дней на одного

человека, при среднем количестве визитов к врачу, равным 8,5 Среднее число инъекций склерозанта - 7,9 Таким образом, посвящая около двух часов свободного времени в неделю своему здоровью, подавляющему большинству пациентов удавалось добиться максимально возможного нивелирования симптомов ХВН менее чем за один месяц

Результаты лечения Контрольное обследование для оценки результатов лечения проведено 357 из 452 пролеченных пациентов в сроки от 1,5 до б лет (в среднем 3,75±0,3 года) Результаты лечения оценивались на основании жалоб, данных клинического обследования, а также с помощью инструментальных методов, позволивших уточнить состояние флебогемодинамики в некоторых сомнительных случаях

На первом этапе предлагали пациентам самостоятельно оценить результаты лечения При этом 79% (282 человека) больных не предъявляли никаких жалоб, отмечая «хороший» результат проведенного лечения Оставшиеся 21% (75 человек) расценивали результат лечения как «удовлетворительный» Большинство из них беспокоил только косметический дискомфорт, в связи с появлением варикозно расширенных вен и телеангиэктазий Однако незначительная группа больных (11 человек) предъявляли жалобы на 1яжесть в ногах после длительной статической нагрузки и преходящий огек Вместе с тем они отмечали значительно меньшую степень выраженности симптомов ХВН, по сравнению с таковой до лечения Ни один из пациентов не оценил результат своего лечения как «неудовлетворителный»

При объективном обследовании у 282 человек никаких симптомов ХВН выявлено не было В 15 % случаев (54 человека) был диагностирован рецидив варикозного расширения вен без выраженного вертикального и горизонтального рефлюкса Причем у большинства из них имелись только телеангиэкгазии и ретикулярный варикоз Всем представителям данной группы был успешно проведен короткий курс склерозирующей терапии в объеме 2-4 инъекций, чего оказалось достаточно для достижения хорошего эффекта Наконец, у 21 пациента через 4-6 лет после проведенного нами лечения был диагностирован сегментарный варикоз с горизонтальным рефчюксом в нижней трети голени, в связи с чем этой категории больных было выполнено субфасциальное лигирование несостоятельных перфорантных вен по Линтоиу Необходимо отметить, что данная операция, также как и предшествовавший ей курс лечения, выполнялась в амбулаторных условиях, под местной анестезией и без отрыва пациента от повседневной жизнедеятельности Частота и сроки развития отдельных видов рецидивов варикозного расширения вен представлены в таблице 5

Приведенные данные о частоте возникновения рецидивов варикозного расширения вен среди пролеченных нами больных сопоставимы с таковыми у пациентов, прошедших более радикальное хирургическое вмешательство

(флебэктомию) Так по данным международного согласительного документа по рецидивам (REVAS group) частота рецидивов варикозной болезни, при которых необходимо повторное хирургическое лечение в течение 5-20 лет посте первой операции составляет 20-80% Таким образом, по данному критерию применяемый нами комбинированный метод лечения варикозной болезни не уступает традиционной флебэкгомии по Бэбкоку

Таблица 5

Частота и сроки развития отдельных видов рецидивов

Показатель Отсутствие рецидива Рецидив ВРВ без рефлюкса Сегментарный варикоз с рефлюксом по перфорашам

Частота % (чел ) 79% (282 чел ) 15% (54 чел ) 6% (21 чел)

Сроки развития рецидива От 2 до 6 лет От 4 до 6 лет

Безусловно, важнейшей характеристикой в интегральной оценке проведенного лечения наряду с его эффективностью является частота развития тех или иных осложнений, которая представлена в таблицах б и 7

Таблица 6

Частота развития послеоперационных осложнений

Осложнение Число больных (%)

Лимфорея 41 (9%)

Умеренное нагноение послеоперационной раны 27 (5%)

Гематома 25 (4%)

Лигатурный свищ 5(1%)

Таблица 7 Частота развития осложнений склерозирующей терапии

Осложнение Число больных (%)

Фчебит, гиперфлебит 27 (6,0 %)

Внутрисосудистая гематома 14 (3,1 %)

Некроз кожи 10 (2,2 %)

Потеря сознания 8 (1,8%)

Необходимо подчеркнуть, что ни одно из осложнений не повлекло за собой даже кратковременной утраты трудоспособности или госпитализации в стационар Таким образом, пациенты не были лишены основных преимуществ амбулаторного лечения

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов гериатрического профиля и лип моложе 60 лет

Значительную группу пролеченных больных (16,8%) составили лица старше 60 лет, поэтому было решено провести сравнительный анализ результатов лечения у пациентов гериатрического профиля и у лиц моложе 60 лет Сравнению подлежали три основных показателя частота рецидивировапия, длительность лечения и частота развития тех или иных осложнении в процессе лечения.

Несмотря на преклонный возраст и более выраженные проявления хронической венозной недостаточности у пациентов гериатрического профиля, средняя длительность их лечения лишь на 2 дня превысила таковую величину среди пациентов моложе 60 лет

При анализе частоты осложнений у пациентов гериатрического профиля и лиц моложе 60 лет сравнивались наиболее распространенные послеоперационные и постинъекционные осложнения в виде лимфореи и нагноения операционной раны, а также флебита и некроза кожи после проведения склерозирующей терапии (рис 2) Следует отметить, что частота развития лимфореи среди пациентов старше 60 лет почти в два раза превышав! аналогичный показатель у пациентов среднего и молодого возраста, что, по всей видимости, связано с повышенной ломкостью лимфатических сосудов в силу возрастных изменений В то же время частота развития другого послеоперационнш о осложнения в виде нагноения операционной раны сопоставима у больных обеих групп Что касается наиболее распространенных осложнений флебосклерозирующего лечения, то их встречаемость у пациентов пожилого и старческого возраста значительно выше, чем у больных моложе 60 лет Так показатели частоты развития постинъекционного флебита и некроза кожи у лиц старше 60 лет соответственно в 2,5 и в 3 раза превышают таковые величины у пациентов среднего и молодого возраста

При сравнении частоты развития рецидивов варикозно1 о расширения вен после проведенного лечения, было выявлено отсутствие существенной разницы в величинах данного показа юля у пациентов гериатрического профиля и лиц моложе 60 лет Кроме того, необходимо отметить, что у лиц пожилого возраста, как и у пациентов моложе 60 лет преобладали так называемые «малые» рецидивы», не сопровождавшиеся развитием значимого горизонтального или вертикального рефлкжеа, а, следовательно, не потребовавшие выполнения оперативного вмешательства

лимфорея нагноение флебит некроз кожи

ЕЗ моложе 60 лет ■ старше 60 лет

Рис.2. Сравнительный анализ частоты осложнений комбинированного лечения больных старше и моложе 60 лет.

Подводя итог оценки результатов лечения в разных возрастных группах необходимо отметить, что, несмотря на более высокий процент развития осложнений и преклонный возраст, продолжительность лечения пациентов гериатрического профиля сопоставима с таковой у лиц среднего и молодого возраста. Кроме того, частота возникновения рецидивов ВРВ в отдаленном периоде у пациентов обеих возрастных групп существенно не различается. Таким образом, применение у больных старше 60 лет комбинированного метода лечения варикозной болезни вен нижних конечностей не менее эффективно, чем у более молодых пациентов, хотя и требует дополнительной настороженности в предотвращении отдельных осложнений.

2.2. Результаты морфологического исследования устьевого отдела большой подкожной вены.

В ходе гистологического и цитологического исследования препаратов устьевого отдела большой подкожной вены после проведения склерозирующей терапии ее притоков на уровне голени, был выявлен целый ряд серьезных патоморфологических изменений во всех оболочках сосуда.

С помощью световой микроскопии на ранней стадии (от 3 до 22 суток после склерозирования) удалось выявить дистрофические и некробиотичеекие изменения в эндотелии в виде его набухания, гиперхромии ядер эндотелиоцитов и кариопикноза, а также зернистой дистрофии и вакуолизации цитоплазмы эндотелиоцитов. В ходе электронной микроскопии были отмечены изменения ядер эндотелиоцитов по темному типу в виде конденсации хроматина и по

светлому типу, в виде вакуолизации хроматина, а также нарушение целостности цитоплазматической мембраны и фрагментация цитоплазмы Необходимо отмегить, что данные ультрасгруктурные изменения являются необратимыми и соответствуют некробиозу и тяжелой дистрофии эндотелиоцитов, которые были выявлены в процессе гистологического исследования

Кроме того, наблюдалась выраженная очаговая периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация субэндотелиального слоя, средней и адвентициальной оболочек В поздней стадии (через 1 год после склерозирующей терапии) определялся выраженный склероз всей стенки вены, а в адвентициальной оболочке - замещение рыхлой волокнистой соединительной ткани на грубую волокнистую

Таким образом, с помощью морфологического исследования удалось подтвердить гипотезу о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата и установить взаимосвязь между развитием грубой волокнистой соединительной ткани в адвентициальной оболочке устьевого отдела БПВ и предшествовавшим введением склерозирующего препарата

На этом основании был сделан вывод о том, что склерозирующая терапия должна выполняться после операции Троянова-Тренделенбурга в связи с тем, что инъекции склерозанта в притоки большой подкожной вены даже на уровне голени вызывают дегенеративно-склеротические изменения в адвентициальвои оболочке ее устьевого отдела, что в ряде случаев приводит к развитию выраженного перипроцесса в области овальной ямки, который затрудняет выделение сафено-феморального соустья во время операции и повышает риск травмирования как самой вены, так и паравенозных структур, а также удлиняет время проведения операции Кроме того, в связи с тем, что структурные изменения затрагивали все оболочки сосуда, был сделан вывод о том, что большая подкожная вена пациентов, прошедших курс склерозирующей терапии ее притоков на уровне голени, становится непригодной для использования в качестве шунтирующего материала

2.3. Результаты экспериментального исследования на собаках.

Апробация нового метода неотложного лечения при опшбочном подкожном введении склерозирующего препарата При сравнительной оценке макроскопических изменений после ошибочного подкожного введения склерозирующего препарата в зоне № 1 (неотложное лечение не проводилось) отмечалось развитие тотального некроза кожи, со средними размерами площади его очага 2,5 х 2,0 см В зоне №2 (неотложное лечение выполнялось по общепринятому методу) у 10 собак также были выявлены очага некроза кожи, но меньшей величины (средний размер 1,0 см х 07, см) Только у двух экспериментальных животных некроза кожи в зоне применения общепринятого метода выявлено не было, но имелась выраженная гиперпигментация Наконец в

зоне №3, где в качестве неотложного лечения применялся предложенный нами двухэташшй метод оттесняющего введения новокаина, некроз кожи макроскопически не был диагностирован ни в одном случае, а умеренная гиперпигментация определялась лишь у половины собак Для детального анализа характера патоморфологических изменений, происходящих после подкожного введения склерозанта и более точного сравнения результатов общепринятого и предложенного нами двухэтапного метода лечения данного осложнения, было проведено гистологическое исследование биоптатов, взятых из каждой зоны При этом в первой зоне во всех случаях наблюдался крупноочаговый некроз эпидермиса и дермы о развитием массивной лейкоцитарной инфильтрации В зоне №2 также во всех наблюдениях определялись очаги некроза эпидермиса и дермы, но они были меньших размеров, лейкоцитарная инфильтрация была сильно выражена Наконец, в третьей зоне только в двух случаях было выявлено развитие мелкоочагового некроза дермы без сопутствующего некроза эпидермиса, который не был диагностирован пи в одном случае Кроме того, в этой зоне определялись признаки формирования грануляционной ткани, что указывало на быстрое нивелирование воспалитечьного процесса Таким образом, в процессе сравнительного анализа макроскопических изменений и гистологической картины во всех трех зонах, были получены данные о значительно меньшей тяжести патоморфологических изменений в коже при использовании предложенного метода двухэтапного лечения с оттесняющим введением новокаина Это позволило обосновать превосходство данного метода над общепринятым и внедрить его в клиническую практику Следует отметить, что за четырехлетний период применения данного метода (с 2003 по 2006 год) он был использован у 12 пациентов с признаками паравазалыюго введения склерозирующего препарата Некроз кошт возник только в одном случае Остаточная гиперпигменгация имела место у 3 человек и самостоятельно исчезла в сроки до одного месяца Что касается применявшегося в предшествовавшем периоде общепринятого метода лечения, то он был выполнен 14 больным и у 9 из них не предотвратил возникновения некроза кожи Эти данные свидетечьствуют о корреляции экспериментальной и клинической эффективности предложенного нами метода двухэтапного лечения с оттесняющим введением новокаина

Сравнение степени повреждающего воздействия на кожу тетрадецильульфата натрия и лолидоканола При сравнительном анализе макроскопических изменений в зоне № I, где в качестве склерозирующего препарата использовался фибро-вейн (раствор тетрадецилсульфата натрия), размеры очага некроза во всех случаях были значительно больше, чем в зоне № 2, где выполнялась подкожная инъекция эшксисклерола (полидоканола) Так размеры очага некроза кожи в первой зоне в среднем составили 2,5±0,4 х 2,0±0,3

см, а во вюрой 1,2±0,2 х 0,9±0,3 см В ходе световой микроскопии удалось установить, что формирование хорошо васкуляризированной грануляционной ткани во второй зоне происходит на более ранних сроках, чем в первой Это свидетельствует о более высоких темпах регенерации после ошибочного подкожного введения склерозанта

Таким образом, для склерозирования ретикулярных вен и телеангиэктазий предпочтительней использовать этоксисклерол, а не фибро-вейн, так как последний обладает значительно более выраженным повреждающим воздействием на кожу при ошибочном паравазальном введении

МорсЬоло! ическая картина при ошибочном внутримышечном и внутриартериальном введении склерозанта Внугриартериальная инъекция склерозирующего препарата вызывает необратимые расстройства кровообращения вследствие некроза стенок артерии и ее тромбоза, приводящие в итоге к флегмонозному воспалению и гнойному расплавлению тканей в области введения и дистальпее по ходу данной артерии Внутримышечное введение склерозирующего агента приводит к образованию абсцесса мышечной ткани с дальнейшим развитием ее коагуляционного некроза Крайне тяжелый и необратимый характер патологических изменений после ошибочного внутриартериального и внутримышечного введения склерозанта, а также отсутствие на сегодняшний день эффективных методов неотложного лечения данных осложнений, требуют особой осторожности от флеболога при проведении склерозирования перфорантных вен или венозных стволов, залегающих глубоко в подкожно-жировой клетчатке, во избежание инвалидизации пациента

ВЫВОДЫ

1 Склерозирующая терапия в сочетании с операцией Троянова-Тренделенбурга является эффективным методом комбинированного лечения больных с ВБВНК в амбулаторных условиях, без отрыва от повседневной жизнедеятельности

2 У пациентов гериатрического профиля наблюдается более высокий риск развития флебита и некроза кожи при проведении екперозирующей терапии и лимфореи после выполнения операции Троянова-Тренделенбурга по сравнению с лицами моложе 60 лет, однако эффективность и продолжительность лечения пациентов гериатрического профиля комбинированным методом сопоставимы с таковыми показателями у лиц активного трудоспособного возраста

3 Ошибочное подкожное введение склерозирующего препарата вызывает некроз эпидермиса, дермы и подкожно-жировои клетчатки

Предложенный метод двухэтапного «оттесняющего» введения новокаина более эффективен в предо ¡вращении некроза кожи после ошибочного внесосудистого введения склерозанта по сравнению с общепринятым

4 Инъекции склерозанта в притоки большой подкожной вены даже па уровне голени, вызывают дегенеративно-склеротические изменения в адвентицнальной оболочке ее устьевого отдела, что приводит к развитию выраженного перипроцесса в области овальной ямки, который резко затрудняет выделение сафено-феморального соустья и повышает риск травмирования как самой вены, так и паравенозных структур, а также удлиняв 1 время проведения операции

5 Склерозирующий препарат способен оказывать выраженное дистантное повреждающее воздействие на венозную стенку, вследствие чего, при склерозировании притоков БПВ даже на уровне голени в процесс патологической структурной перестройки вовлекается весь ее ствол, что ставит под сомнение пригодность большой подкожной вены для использования в качестве шунтирующего материала

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокая эффективность, малая инвазивность и хорошая переносимость позволяют рекомендовать применение комбинированного метода лечения ВБВНК у пациентов всех возрастных групп

2 При проведении комбинированного лечения пациентам гериатрического профиля особое внимание необходимо уделить профилактики таких осложнении, как флебит, некроз кожи и лимфорея

3 При ошибочном подкожном введении склерозирующего препарата, в качестве неотложного лечения необходимо использовать предложенный метод двухэтапною «оттесняющего» введения новокаина, так как он превосходит по эффективности общепринятый метод Первым и основным этапом данного метода является внутрикожное и, оттесняющее инфильтрат, подкожное введение 10 мл 0,25% раствора новокаина, благодаря чему, во-первых, происходит инфильтрация кожи анестетиком, а во-вторых, достигается ее защита расстоянием На втором этапе аналогичная доза новокаина вводится непосредственно в очаг, куда ранее был ошибочно инъецирован склерозант, за счет чего происходит его разбавление, а, следовательно, и уменьшение токсичности

4 Операцию Троянова-Тренделенбурга необходимо выполнять до проведения склерозирующей терапии, в связи с выраженным дистантным повреждающим воздействием склерозирующего препарата на адвеншциальную

оболочку сосуда, зачастую приводящим к развитию грубого перипроцесса в области овальной ямки

5 Для склерозирования телеангиэктазий и ретикулярных вен необходимо использовать этоксисклерол, так как он обладает менее выраженным повреждающим воздействием на кожу

6 Не использовать в качестве шунтирующего материала большую подкожную вену пациентов, прошедших курс склерозирующей терапии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сазонов А А Воздействие склерозирующсю препарата на стенку большой подкожной вены в ее устье / А А Сазонов // Тезисы докладов IX межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии - СПб , 2003 -С 33

2 Сазонов А А Морфологические изменения стенки большой подкожной вены в ее устье при склерозирующей терапии / А А Сазонов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Воен-мед акад - СПб, 2003 -С 280-281

3 Сазонов А А Морфологическое обоснование эффективности методов срочного лечения при ошибочном подкожном введении склерозирующего препарата / А А Сазонов // Тезисы докладов X межвузовской научно-практическои конференции «Актуальные вопросы грудной и сердечнососудистой хирургии - СПб , 2004 - С 33-34

4 Сазонов А А Патоанатомическая картина при ошибочном внутриартериалыюм и внутримышечном введении склерозирующего препарага при лечении варикозной болезни / А А Сазонов // Тезисы докладов X межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии - СПб , 2004 - С 34-35

5 Сазонов А А Морфологические изменения при ошибочном внутриартериалыгом и внутримышечном введении склерозирующего препарата при лечении варикозной болезни / А А Сазонов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Воен-мед акад - СПб, 2004 - С 125-126

6 Сазонов А А Лечение осложнений склерозирующей терапии при ошибочном подкожном введении тромбовара / А А Сазонов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Воен-мед акад - СПб, 2004 -С 126-127

7 Хубулава Г Г Склерозирующая терапия и аортокоронарное шунтирование // Г Г Хубулава, В П Румакин, А А Сазонов // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2004 ~Т5,№11 -С 129

8 Сазонов А А Оценка эффективности комбинированного метода амбулаторного лечения варикозной болезни / А А Сазонов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Boen-мед акад -СПб, 2006 -С 127-128

9 Хубулава Г Г Операция Троянова-Тренделенбурга в сочетании со склсрозирующси терапией как эффективный метод амбулаторного лечения варикозной болезни / Г Г Хубулава, А Б Сазонов, А А Сазонов // Вестник хирургии им И И Грекова - 2007 -1 166, № 6 - С 41-43

10 Сазонов А А Операция Троянова-Тренделенбурга и склерозирующая терапия в лечении варикозной болезни / А А Сазонов, Г Г Хубулава // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2007 - Т 8, № 6 - С 114

11 Хубулава Г Г Дистантное повреждающее действие тромбовара и этоксисклерола на большую подкожную вену / Г Г Хубулава, А А Сазонов II Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2007 - Т 8, № 6 - С 142

12 Хубулава Г Г Амбулаторное лечение варикозной болезни комбинированным методом / Г Г Хубулава, А Б Сазонов, А А Сазонов // Стационарозамещаютцие технологии Амбулаторная хирургия - 2008 - № 1 -С 37-39

Формат 60x84'/, Заказ №559

Подписано в печать 04 07 08

Объем I пл_Тираде I но экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Варикозная болезнь (ВБ) представляет собой серьезную медико-социальную проблему, оставаясь и по сей день самой распространенной патологией периферических сосудов. По данным академика B.C. Савельева (2001) варикозным расширением вен нижних конечностей страдает 35 миллионов россиян, причем у 15% из них наблюдаются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями кожи и рецидивирующими язвами (B.C. Савельев с соавт., 2001). В Санкт-Петербурге данная патология имеется примерно у 20% трудоспособных людей. В развитых странах Европы варикозная болезнь встречается примерно у 25-33% женщин и у 10-15% мужчин (Cesarone M.R. et al., 2001; Fowkes F.G. et al., 2001). Причем, подавляющее число больных составляют лица работоспособного возраста (средний возраст около 45,7 лет), поэтому даже временная потеря ими трудоспособности наносит многомиллионный ущерб государству. Стоимость лечения заболеваний вен также чрезвычайно высока и в странах Западной Европы достигает 1 миллиарда долларов в год, что составляет от 1,5% до 2,0% общих расходов на здравоохранение.

Склерозирующая терапия на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных методов лечения ВБ в международной флебологической практике (Савельев B.C. с соавт., 2001; Константинова Г.Д. с соавт., 2002; Балллюзек Ф.В., 2008; Tessari L. et al., 2001). Флебосклерозирующее лечение, проведенное на ранних стадиях варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК), во многих случаях позволяет избежать оперативного вмешательства. Склерозирующая терапия направлена на нивелирование признаков хронической венозной недостаточности (ХВН), предупреждение развития венозной гипертензии в том или ином сегменте конечности, а также предотвращение осложнений заболевания. Данный метод лечения может применяться как в качестве основного, так и в дополнение к оперативному вмешательству, выполнение которого, на наш взгляд, необходимо при наличии выраженного вертикального или горизонтального рефлюкса. Так как у большинства пациентов флебологического профиля выявляется несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены, то рациональным дополнением к флебосклерозирующему лечению, позволяющим добиться хорошей радикальности без причинения выраженной хирургической травмы является операция Троянова-Тренделенбурга.

Совершенствование диагностической аппаратуры существенно расширило возможности флебосклерозирующего лечения, позволив выполнять склерозирование несостоятельных перфорантных вен и стволовое флебосклерозирование под контролем УЗИ как альтернативу операций Линтона и Бэбкока. Неоспоримыми преимуществами склерозирующей терапии по сравнению с оперативным вмешательством, по мнению многих авторов, является высокий косметический эффект, возможность выполнения в амбулаторных условиях без отрыва пациента от работы, а также низкий риск осложнений. Однако безопасность флебосклерозирующего лечения во многом переоценивается. Как показывает клинический опыт, осложнения при проведении склерозирующей терапии не являются исключительной редкостью и порой могут существенно снижать косметичность данного метода. Кроме того, даже технически безошибочно выполненная склерозирующая терапия, по нашему мнению, может привести к неблагоприятным отдаленным последствиям для пациента, которые необходимо учитывать.

Цель исследования оценить эффективность комбинированного метода амбулаторного лечения ВБВНК, включающего операцию Троянова-Тренделенбурга и склерозирующую терапию, определить возможные осложнения при ошибочном паравенозном введении склерозанта и усовершенствовать методы их неотложного лечения, а также обосновать гипотезу о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты амбулаторного лечения пациентов с ВБВНК комбинированным методом в различных возрастных группах

2. Оценить патоморфологические изменения в стенке устьевого отдела БПВ после введения малых доз склерозанта в ее притоки на уровне голени, и на их основании обосновать гипотезу о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата

3. Установить причину развития перипроцесса в области овальной ямки у пациентов, прошедших до операции курс склерозирующей терапии

4. Определить оптимальную последовательность в проведении комбинированного метода лечения у пациентов с ВБВНК

5. Определить пригодность большой подкожной вены для использования в качестве шунтирующего материала у пациентов, прошедших курс склерозирующей терапии ее притоков на уровне голени

6. Изучить патоморфологические изменения при ошибочном подкожном введении различных склерозантов и обосновать эффективность предложенного нами метода неотложного лечения данного осложнения

7. Оценить патоморфологические изменения при ошибочном внутримышечном и внутриартериальном введении склерозанта.

Научная новизна

В процессе анализа результатов лечения установлена высокая эффективность применения комбинированного метода лечения, включающего операцию Троянова-Тренделенбурга и склерозирующую терапию, у больных с

ВБВНК, а также возможность его проведения в амбулаторных условиях, без отрыва пациентов от повседневной жизнедеятельности.

Выявлена более высокая частота развития отдельных послеоперационных и постинъекционных осложнений у лиц гериатрического профиля. Однако, в целом, эффективность и продолжительность комбинированного лечения у пациентов пожилого возраста существенно не отличаются от таковых показателей, наблюдаемых у лиц активного трудоспособного возраста.

Обнаружены, подробно описаны и прослежены в динамике макро- и микроструктурные изменения в различных тканях после ошибочного паравенозного (подкожного, внутримышечного и внутриартериального) введения различных склерозирующих препаратов.

В ходе эксперимента на лабораторных животных разработан оригинальный метод неотложного лечения при ошибочном подкожном введении склерозанта, который успешно внедрен в клиническую практику. По итогам сравнительного анализа удалось доказать преимущество предложенного метода неотложного лечения данного осложнения над методом, описанным в руководствах по проведению склерозирующей терапии.

С помощью световой и электронной микроскопии удалось оценить ряд существенных патоморфологических изменений, развивающихся в стенке устьевого отдела БПВ в разные сроки после выполнения склерозирующей терапии ее притоков на уровне голени. Это позволило обосновать гипотезу о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата, вследствие которого патологическая структурная перестройка венозной стенки происходит даже на большом расстоянии от места инъекции. Патоморфологические изменения стенки БПВ в результате дистантного повреждающего воздействия склерозанта, как правило, затрагивали все три оболочки венозной стенки, на основании чего был сделан вывод о структурной несостоятельности ствола БПВ и его непригодности для использования в качестве шунтирующего материала. Кроме того, удалось доказать, что склерозирующая терапия притоков БПВ на уровне голени может вызывать дегенеративно-склеротические изменения со стороны адвентициальной оболочки стенки БПВ в области сафено-феморального соустья с исходом в выраженный перипроцесс. Это, в свою очередь, значительно затрудняет выделение и мобилизацию начального отдела БПВ при выполнении операции Троянова-Тренделенбурга, повышая при этом риск травмирования как самого сосуда, так и паравенозных структур, а также увеличивая продолжительность хирургического вмешательства.

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность применения комбинированного метода лечения ВБВНК в амбулаторных условиях у пациентов различных возрастных групп, что позволило широко внедрить его в клиническую практику.

Изучены и детально описаны осложнения, возникающие после ошибочного паравенозного введения различных склерозирующих препаратов. Разработан собственный метод неотложного лечения, одного из наиболее тяжелых осложнений склерозирующей терапии: ошибочного подкожного введения склерозанта. В эксперименте доказана более высокая эффективность данного метода по сравнению с предложенным в руководствах, что позволило успешно внедрить его в клиническую практику.

Обоснована гипотеза о дистантном повреждающем воздействии склерозирующего препарата на венозную стенку. Выяснены отдаленные неблагоприятные последствия склерозирующей терапии, связанные с дистантным воздействием склерозанта на стенку ствола БПВ. С их учетом определена оптимальная последовательность в проведении комбинированного лечения. Кроме того, установлена непригодность БПВ для использования в качестве шунтирующего материала у пациентов, прошедших курс склерозирующей терапии ее притоков даже на уровне голени.

Положения, выносимые на защиту

1. Операция Троянова-Тренделенбурга в сочетании со склерозирующей терапией может быть использована в амбулаторных условиях без отрыва от повседневной деятельности у пациентов молодого, зрелого и старческого возраста.

2. Общепринятый метод лечения при паравенозном введении склерозанта недостаточно эффективен и требует усовершенствования.

3. Начинать лечение варикозной болезни комбинированным методом более целесообразно с операции Троянова-Тренделенбурга.

4. Склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вспы на голени, оказывает повреждающее действие на ствол большой подкожной вены и ее устье.

Апробация и реализация работы

Основные теоретические положения и практические рекомендации представлены в докладах и демонстрациях на конференциях ВНОКС ВМедА (2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г.г.), IX Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2003 г.), X Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2004 г.), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004г.), в рамках 16-го Всемирного конгресса международного общества грудной и сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г.), очередном заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Пироговского общества (Санкт-Петербург, январь 2007 г.), очередном заседании общества амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, май

2007 г.), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007г.).

Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на первой кафедре (хирургии усовершенствования врачей) им. академика П.А. Куприянова. По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 - из перечня ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 221 работу: 85 - отечественных и 136 - зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 16 таблиц и 27 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Склерозирующая терапия в сочетании с операцией Троянова-Тренделенбурга является эффективным методом комбинированного лечения больных с ВБВНК в амбулаторных условиях, без отрыва от повседневной жизнедеятельности.

2. У пациентов гериатрического профиля наблюдается более высокий риск развития флебита и некроза кожи при проведении склерозирующей терапии и лимфореи после выполнения операции Троянова-Тренделенбурга по сравнению с лицами моложе 60 лет. Однако эффективность и продолжительность лечения пациентов гериатрического профиля комбинированным методом сопоставимы с таковыми показателями у лиц активного трудоспособного возраста.

3. Ошибочное подкожное введение склерозирующего препарата вызывает некроз эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки. Предложенный метод двухэтапного «оттесняющего» введения новокаина более эффективен в предотвращении некроза кожи после ошибочного внесосудистого введения склерозанта по сравнению с общепринятым.

4. Инъекции склерозанта в притоки большой подкожной вены даже на уровне голени, вызывают дегенеративно-склеротические изменения в адвентициальной оболочке ее устьевого отдела, что в ряде случаев приводит к развитию выраженного перипроцесса в области овальной ямки, который резко затрудняет выделение сафено-феморального соустья во время операции и повышает риск травмирования как самой вены, так и паравенозных структур, а также удлиняет время проведения операции.

5. Склерозирующий препарат способен оказывать выраженное дистантное повреждающее воздействие на венозную стенку, вследствие чего, при склерозировании притоков большой подкожной вены на уровне голени в процесс патологической структурной перестройки вовлекается весь ее ствол, что ставит под сомнение пригодность большой подкожной вены для дальнейшего использования в качестве шунтирующего материала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая эффективность, малая инвазивность и хорошая переносимость позволяют рекомендовать применение комбинированного метода лечения у пациентов всех возрастных групп.

2. При проведении комбинированного лечения пациентам гериатрического профиля особое внимание необходимо уделить профилактике таких осложнений, как: флебит, некроз кожи и лимфорея.

3. При ошибочном подкожном введении склерозирующего препарата, в качестве неотложного лечения необходимо использовать предложенный метод двухэтапного «оттесняющего» введения новокаина, так как он превосходит по эффективности общепринятый метод. Первым и основным этапом данного метода является внутрикожное и, оттесняющее инфильтрат, подкожное введение 10 мл 0,25% раствора новокаина, благодаря чему, во-первых, происходит инфильтрация кожи анестетиком, а во-вторых, достигается ее защита расстоянием. На втором этапе аналогичная доза новокаина вводится непосредственно в очаг, куда ранее был ошибочно инъецирован склерозант, за счет чего происходит его разбавление, а, следовательно, и уменьшение токсичности.

4. Операцию Троянова-Тренделенбурга необходимо выполнять до проведения склерозирующей терапии, в связи с выраженным дистантным повреждающим воздействием склерозирующего препарата на адвентициальную оболочку сосуда, зачастую приводящим к развитию грубого перипроцесса в области овальной ямки.

5. Для склерозирования телеангиэктазий и ретикулярных вен необходимо использовать этоксисклерол, так как он обладает менее выраженным повреждающим воздействием на кожу.

6. Не использовать в качестве шунтирующего материала большую подкожную вену пациентов, прошедших курс склерозирующей терапии.