Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Операция "лабиринт" при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у больных с пороком митрального клапана: эволюция метода и результаты
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Операция "лабиринт" при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у больных с пороком митрального клапана: эволюция метода и результаты
На правахрукописи
РЫЧИН СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
ОПЕРАЦИЯ ЛАБИРИНТ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА: ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ И РЕЗУЛЬТАТЫ.
(14 00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2004
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук
Научный руководитель:
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Л.А. Бокерия
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук
В.А. Иванов Б.Е. Нарсия
Ведущее учреждение:
Научно - исследовательский Институт трансплантации и искусственных органов РАМН.
Защита диссертации состоится .2004 г.
в " часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан
'Ата. 2004г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук
Д.Ш. Газизова
Актуальность проблемы
Среди всего разнообразия нарушений ритма сердца фибрилляция предсердий (ФП) стоит на втором месте по частоте встречаемости после экстрасистолии (Томов Л., 1976). По данным различных авторов она наблюдается от 0,15 до 2% в общей популяции населения (Alpert JS, Petersen Р, Godtfredsen J., 1988; Kannel WB et all., 1982), и в 4,8-17% случаев у лиц пожилого возраста (Furbeg CD., Psaty B.M., Manolio T.A. et al. 1994.). Наиболее часто ФП сочетается с ревматическими пороками сердца, ИБС, гипертонической болезнью, гипертрофической и обструктивной кардиомиопатией. Из всех приобретенных пороков течение митрального порока чаще всего осложняется ФП и диагностируется у 40-60% пациентов к моменту операции (Fulgelraan M.Y et all., 1984; Chua L.Y, Schaff H.V, Orszulak T.A, Morris 3.5. 1994). После коррекции порока ФП сохраняется более чем у 80% пациентов, особенно при ее длительности более года и размере левого предсердия (ЛП) более 6см (Large S.R. et all 1997; SanfiUppo A.J, Abascal V.M, Sheehan M, et al., 1990).
Сохранение или возникновение ФП после операции на митральном клапане существенно снижает число отличных и хороших результатов операции в отдаленные сроки, обуславливая сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, усиление легочной гипертензии, а также увеличивает риск тромбоэмболических осложнений и инсультов (Obadia J.F. etal., 1997).
Эффективная профилактика ФП в настоящее время отсутствует, а применение некоторых антиаритмических препаратов может сопровождаться их токсическим или проаритмогенным эффектами (Mason J.W., 1987; Dimopoulou I. с соавт. 1997; Метелица В.И., 1996).
Несмотря на это, в течение последних 40 лет кардиохирурги игнорировали наличие ФП к моменту операции на митральном клапане, т.к. не существовало эффективных путей ее устранения.
РОС. национальная]
з БИБЛИОТЕКА^ I
Накопление знаний о причинах и механизмах развития ФП, а также внедрение в клиническую практику методов электрофизиологических исследований привело к разработке принципиально нового подхода радикального лечения ФП - операции «лабиринт».
В 1991 г J.L.Cox с соавторами представили успешные непосредственные результаты лечения идиопатической ФП с использованием операции «лабиринт» (Сох J.L. et al 1991). В дальнейшем ими были разработаны и внедрены в клиническую практику модификации операции «лабиринт», при которых восстановление синусового ритма отмечалось в 88-92% случаев при отсутствии значимых п/о осложнений (Сох J.L. et al., 1994, 1996). После этого, многие кардиохирурги стали применять процедуру «лабиринт» в дополнении к операции на митральном клапане, для устранения сопутствующей ФП (Isobe F. et al., 1998; Kim K.-B. et al., 1999). В зарубежной литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность подобных сочетанных операций (Izumoto Н. et al. 1998; Raanani E. et al., 2001). Наибольшую активность в этом направлении проявляют японские хирурги, суммарный опыт которых к 2000 году составил около 2300 операций (Kosakai Y. et al., 2000).
Однако, несмотря на хорошие результаты, сочетание операции «лабиринт» с коррекцией порока митрального клапана значительно усложняет и удлиняет операцию. В попытке облегчить хирургическую процедуру были разработаны различные модификации оригинальной процедуры «лабиринт», которые включают использование криоаблации и изменения атриотомий (Kosakai Y. et al., 1994); применение только РЧ-аблации вместо разрезов (Sie H.T. et al., 2001) или в сочетании с криоаблацией (Chen M.C. et al., 1998).
Интраоперационное использование РЧ-энергии безопасно и эффективно, а также облегчает выполнение операции «лабиринт», что особенно важно при сочетанных операциях, в связи с чем, данная модификация получает все большее распространение в последнее время.
В России операция «лабиринт» впервые была выполнена в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в 1992 г. акад. РАМН Л.А.Бокерия больному с идиопатической формой ФП (Бокерия Л.А. с соавт., 1993,1994). К 1999 году прооперировано 25 пациентов (Ольшанский М.С., 2001), из них у 5 операция сочеталась с коррекцией врожденных пороков сердца (ВПС). Вместе с тем, сочетанные операции по коррекции порока митрального клапана и ФП в нашей стране стали выполнятся относительно недавно, и в отечественной литературе этот вопрос недостаточно освещен (Ковалев С.А., 1999; Бокерия Л.А. с соавт., 2000; Евтушенко А.В., 2001).
Проведенное нами исследование направлено на поиск наиболее эффективных методов устранения ФП, сопутствующей пороку митрального клапана.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности хирургической коррекции пороков митрального клапана в сочетании с фибрилляцией предсердий, используя операцию «лабиринт-3» и ее РЧ-модификацию.
В соответствии с целью исследования нами были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ ближайших и средне-отдаленных результатов одномоментного хирургического лечения ФП и приобретенного порока митрального клапана с использованием операции «лабиринт-3».
2. Провести анализ ближайших и средне-отдаленных результатов одномоментного хирургического лечения ФП и приобретенного порока митрального клапана с использованием РЧ-модификацией операции «лабиринт».
3. Уточнить и обосновать показания и противопоказания к одномоментной коррекции ФП и пороков МК.
Научная новизна исследования
Проведенная автором работа является первым отечественным исследованием, в котором обобщен опыт радикального хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией1 порока митрального клапана. Разработаны методики дооперационного обследования больных.
На основании проведенных исследований уточнены показания к применению операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации у пациентов с пороком митрального клапана.
Даны рекомендации по послеоперационному ведению этих пациентов.
Практическая ценность работы
Большую практическую ценность представляет повышение эффективности хирургического лечения больных с пороком митрального клапана осложненного фибрилляцией предсердий путем использования операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации.
Уточнены показания к использованию сочетанных операций и даны рекомендации по послеоперационному ведению этих пациентов.
Внедрение в практику
Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику НЦССХ им. А. Н. Бакулева и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.
Положения, выносимые на защиту
1. Операция "лабирйнт-3" и ее РЧ-модификация позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов с патологией
митрального клапана, осложненной хроническон или персистирующей формой ФП.
2. Операция "лабиринт-3" в сочетании с коррекцией порока митрального клапана, в настоящее время, является единственным радикальным методом хирургического лечения хронической или персистентиой формы ФП, осложняющей течение митрального порока, позволяет сохранить синусовый ритм у 80% больных.
3. Модифицированная процедура "лабиринт" с использованием "холодовой" РЧА одномоментно с коррекцией порока митрального клапана уменьшает время ИК и пережатия аорты, а также является менее травматичной, снижает риск развития послеоперационных осложнений и позволяет сохранить синусовый ритм в сроки до 2-х лет у 66% больных.
4. Одномоментная РЧ-модификация операции «лабиринт» и коррекция патологии митрального клапана у пациентов с размерами левого предсердия более 6 см должна дополняться хирургической редукцией левого предсердия (пликация задней стенки левого предсердия).
5. Показаниями к использованию сочетанной процедуры с применением операции "лабиринт-3" и ее РЧ-модификации являются:
• Патология митрального клапана, осложнившаяся развитием персистирующей (более бмес.) или хронической формой ФП.
• Неэффективность антиаритмической терапии, у пациентов с аритмогенной кардиопатией, возникшей на фоне умеренно выраженного порока митрального клапана и тахикардии.
• Размер левого предсердия более 6 см и ФВ более 40%.
Публикации
Основные положения были изложены на VI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 12-14 мая 2002, на VIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов. 18-22 ноября 2002, на VII ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 25 - 27 мая 2003г, на IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов, 18-21 ноября 2003, в журнале "Грудная и сердечно -сосудистая хирургия" статья принята к печати 26 февраля 2003г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 147 источников (25 отечественных и 122 иностранных). Работа иллюстрирована 21 таблицей и 33 рисунками.
Основное содержание работы.
Материалы и методы.
Общая клиническая характеристика больных.
В основу настоящей работы положены результаты клинического исследования. Всего было обследовано и прооперировано 40 больных в возрасте от 28 до 66 лет (в среднем 47±6,5 лет).
Наличие ФП у больных было документировано методом ЭКГ либо холтеровского мониторирования. Персистентная форма ФП была отмечена у 4 (10%) пациентов, хроническая — у 36 (90%) и у большинства больных 65% ФП имела форму тахисистолии. Длительность аритмии в анамнезе колебалась в широких пределах от 6 месяцев до 12 лет. Причем в группе больных, которым выполнялась операция «лабиринт-3» у всех больных
диагностирована хроническая форма ФП, а также отмечена большая длительность ФП 4±4,2 года, по сравнению с пациентами с РЧ-модификацией операции «лабиринт» - 2,2±2,2 года.
Профилактический прием антиаритмических препаратов у всех пациентов был мало эффективен. Среднее количество неэффективно принимаемых препаратов составило в целом 3,2 препарата на одного человека. У 7,5% (3 пациентов) отмечались побочные эффекты антиаритмической терапии, у 6 (15%) — ранее выполнялась ЭИТ с кратковременным эффектом. Большинству пациентов антиаритмическая терапия подбиралась в условиях кардиологических отделений стационаров.
У всех пациентов ФП сочеталась с митральным пороком. В преобладающем большинстве случаев - 85% (34 пациента) этиологией порока был ревматизм. Длительность анамнеза порока колебалась в широких пределах от 2 до 50 лет, в среднем составила 16,2±7,2 лет. У всех пациентов, несмотря на длительное существование порока, значительное ухудшение состояния было отмечено после появления ФП. У 4 (10%) пациентов, несмотря на умеренно выраженный порок митрального клапана, появление ФП сопровождалось клиникой отека легких и потребовало лечения в условиях реанимационного отделения. Тромбоэмболические осложнения до операции были отмечены у 6 (15%).
Все больные к моменту операции находились в III или IV ФК по МУЛЛ (средний ФК составил 3,5±0,52) с признаками недостаточности кровообращения 2А или 2Б степени.
Дооперационная диагностика осуществлялась на основании ЭКГ и холтеровского мониторирования, рентгенографии, а также эхокардиографии и доплер-эхокардиографии.
При рентгенографии у всех пациентов отмечено увеличение размеров сердца, среднее значение КТИ 57±5% (от 51% до 69%). Средний диастолический размер ЛП по данным ЭХО-КГ составил 6,2±1,4 см и был значительно больше в группе больных, которым выполнялась операция
«лабиринт-3». Тромбоз ушка ЛП до операции был выявлен у 3 (7,5%) пациентов. . :
При определении показаний к операции большое внимание уделялось оценке сократительной функции миокарда левого желудочка и исследованию размеров полостей сердца. В среднем до операции ФВ левого желудочка составляла 61±8%.
У большинства пациентов отмечалась тахисистолическая форма ФП и медикаментозная терапия была не эффективна, что приводило к снижению толерантности к физическим нагрузкам, нарастанию сердечной недостаточности и инвалидизации. Кроме того, у всех пациентов отмечено увеличение размера ЛП..
Таким образом, сочетанной операции подвергались больные с митральным пороком, осложненным хронической ФП, длительностью более 6 месяцев или длительно существующей и тяжело протекающей персистирующей формой ФП. Л также больные с умеренно выраженным митральным пороком, у которых появление ФП сопровождалось значительным ухудшением клинического состояния. Относительным противопоказанием к данным операциям была низкая сократительная способность ЛЖ (ФВ<40%).
Обеспечение операций. Анестезиологическое обеспечение осуществлялось по методу, предложенному А.М. Дядюрко. Суть метода заключалась в следующем: вечером и утром больно принимал феназепам в дозе 0,03мг/кг. За 40 мин до наркоза в/к вводили 0,2 мг/кг седуксена и 1,0 мл 2 % раствора промедола. Для индукции в наркоз использовали следующую методику: седуксен (0,5 мг/кг), растворенный в 200 мл 5% раствора глюкозы вводили в течение 10 мин, чтобы избежать гипотонии. Для прекураризации использовали 0,03 мг/кг ардуана. Затем медленно вводили фентанил (5 мг/кг в течение 5 мин), этомидат (не более 0,3 мг/кг) до момента утраты сознания. Поддержание
анестезии осуществляли умеренным пейро-вегетативным торможением с помощью фторотана 7 мг/кг или дипидолора 1,6 MI/КГ, 60% смесью закиси азота с кислородом и ардуаном в качестве релаксанта. В условиях нормотермического ПК анестезию проводили фентанилом 10-12 мг/кг ч, дроперидолом 0,25 мг/кг. В условиях гипотермического ИК релаксацию осуществляли тубарииом 0,5 мг/кг с параллельным введением фентанила и дроперидола.
Искусственное кровообращение проводилось с помощью аппаратов «Gambro» (Швеция) и «Stockert». Использовались только одноразовые пузырьковые и мембранные оксигенаторы «Dideco» (Италия), «Jostra» (ФРГ), «Maxima» (США). Аппарат искусственного кровообращения заполняли 5% раствором глюкозы с желатинолем в соотношении 2:1 или 3:1, 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 60 мл 2 % раствора хлорида калия. В первичное заполнение включали донорскую кровь, если содержание гемоглобина в крови больного было недостаточным для поддержания уровня гемоглобина во время перфузии не ниже, чем 100 г/л. Общее количество кровезаменителей варьировало в зависимости от ОЦК больного, уровня гемоглобина. Объемная скорость перфузии в среднем составляла 2,4 л/м2 мин. Операции выполнялись в условиях умеренной гипотермии (ректальная t - 28°С) и фармако-холодовой кардиоплегии при пережатой аорте. Кардиоплегию выполняли путем нагнетания в корень аорты холодного (от + 2° до + 4°С) кардиоплегического раствора «Кустадиол». Одновременно выполняли наружное охлаждение сердца, обкладывая его ледяной «кашицей». Кардиоплсгический раствор вводили однократно в корень аорты в количестве от 2000 до 3000 мл со скоростью введения 150-200 мл/мин под контролем давления на кардиоплегической канюле и визуальном контроле поступления кардиоплегического раствора из коронарного синуса. Согревание больного и восстановление сердечной деятельности проводили по общепринятой методике.
Криодеструкция. Для проведения, операции "лабиринт-3" использовался криодеструктор фирмы Erbocryo. Охлаждение наконечника криозонда осуществлялось подачей жидкого азота. Температура и время криовоздействия зависели от толщины стенки предсердия и этапа операции. Криовоздействие на работающем сердце (правые отделы) обычно проводилось при температуре -90°С в течение 1 минуты, криодеструкция в левом предсердии (между разрезом вокруг легочных вен и отсеченным ушком ЛП, а также в области коронарного синуса) при температуре -60°С в течение 2 минут.
Эндокардиальную «холодовую» РЧА проводили генератором "OSYPKA" в монополярном режиме, без температурного контроля, используя прибор для локальной «холодовой» аблации.
Оценка ближайших послеоперационных и отдаленных результатов.
Оценку послеоперационных результатов проводили как на госпитальном периоде, так и в отдаленные сроки: через I месяц после операции, в течение 1-го года 1 раз в 3 месяца, а затем 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год. Оценка включала в себя сведения о наличии или отсутствии рецидивов тахикардии, эффективности использования антиаритмических препаратов, повторных операций по поводу основного заболевания, длительность пребывания больного в реанимации и общий койко-день, наличие послеоперационных осложнений. Кроме того, для оценки результатов использовались методы стандартной электрокардиографии, холтеровского ЭКГ мониторирования, допплер и эхокардиографиии, рентгенологического исследования.
Для оценки эффективности результатов операции использовали шкалу Santa Cruz, предложенную J.Melo в 1997г, которая включает в себя пять степеней и оценивает ритм больного и сократительную функцию предсердий.
Результаты исследований.
Операция «лабиринт-3» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана выполнена у 16 больных (1 группа). Первая РЧ-модификация операции «лабиринт» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана выполнена в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в марте 1999г академиком РАМН Л.А.Бокерия и проф. АШ.Ревишвили. С этого момента по март 2003 г. в Центре выполнено 24 подобных операции (2 группа).
Использование операции «лабиринт-3» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана для лечения сопутствующей ФП приводило к увеличению времени ИК и пережатия аорты по сравнению с изолированным протезированием митрального клапана. Так среднее время ИК составило 203,3+30,7 мин, а время пережатия аорты 121± 15,7 мин. Использование же РЧ-модификации операции «лабиринт» приводило к сокращению времени ИК и пережатия аорты: 156,8+73,2 мин. и 101,8+26 мин. соответственно. Сокращение временных показателей при РЧ-модификации операции «лабиринт» было отмечено, несмотря на значительное количество дополнительных процедур: помимо коррекции порока митрального клапана 8 пациентам была выполнена пластика трикуспидального клапана по Де Вега, в связи с выраженной дилатацией его фиброзного кольца; 1 - протезирование аортального клапана; 2 - тромбэктомия из левого предсердия; и 3 - редукция левого предсердия. Среднее время, необходимое для проведения РЧ-воздействий в левом предсердии составило 9+5,5 минуты, для работы мы использовали разработанный в НЦ ССХ электрод с охлаждением наконечника (Сергуладзе С.Ю., 2002).
Интраоперационная кровопотеря не превышала 500 мл и в среднем составила 253+108 мл. В раннем послеоперационном периоде повышенная кровоточивость была . отмечена лишь у одной пациентки после протезирования митрального клапана и РЧ-модификации операции «лабиринт», которой была выполнена реторакотомия. Источником кровотечения явился шов резицированного ушка левого предсердия.
Среднее время искусственной вентиляции легких и пребывания в палате интенсивной терапии существенно не отличалось между группами и составило 18±2,5 часа и 1,3±0,7 дня в первой группе и 15±5,6 часа и 1,1±0,6 дня во второй группе.
У 62,5% (10 больных) в постперфузионном периоде и первые сутки п/о наблюдался узловой ритм, и лишь у 6 (37,5%) пациентов синусовый ритм был отмечен сразу после операции. Восстановление нормальной функции ритмоводящей системы происходило в течение первой недели после операции, когда большинству пациентов (69%) требовалась временная наружная электрокардиостимуляция.
В группе больных после операции «лабиринт-3» стабильный синусовый ритм в послеоперационном периоде без эпизодов ФП или ТП был отмечен у 5 пациентов (31,25%) после операции и у 9-и (56,25%) на фоне синусового ритма отмечались короткие пароксизмы ФП, которые удалось купировать внутривенными инфузиями кордарона. У 2 пациентов (12,5%) к 2-м суткам отмечен возврат ФП, которая имела характер нормоформы, не купировалась медикаментозно, но и не приводила к ухудшению клинического состояния пациентов. Оба эти пациента были выписаны в удовлетворительном состоянии на поддерживающей дозе кордарона 200 мг 2раза/сутки. У 2 пациентов после операции возник пароксизм тахисистолической формы фибрилляции-трепетания предсердий длительностью более суток, который отрицательно сказывался на клиническом состоянии больных. В связи с неэффективностью медикаментозной терапии им была проведена эндокардиальная дефибрилляция. У одного из них восстановился суправентрикулярный ритм с нормальной частотой желудочковых сокращений, а у второй больной -синусовый ритм с признаками синдрома слабости синусового узла. Однако имплантации ЭКС данной больной не потребовалось в связи с возвратом нормоформы ФП через сутки после проведенной процедуры.
Таким образом, к моменту выписки больных из стационара после сочстанных операций с использованием операции «лабиринт-3» ФП отмечалась у 3 (18,75%) пациентов, у одной из них возврат ФП был связан с синдром слабости синусового узла. Остальные 12 пациентов (81,25%) имели правильный ритм.
После сочетанных операций с использованием РЧ-модификации операции «лабиринт» синусовый ритм сразу после операции отмечен у большего числа больных (62,5%), однако, у 100% пациентов в первые 3-4 суток наблюдался рецидив ФП, причем у 19 (79%) — это были пароксизмы, максимальной длительностью до 1 суток и у 5 больных (21%) ФП носила постоянный характер.
Возможность возникновения коротких эпизодов тахикардии по типу ФП, а также возврата ФП после операции «лабиринт» и в особенности ее РЧ-модификаций отмечалось многими авторами (Сох I. й а1., 1991; Ме1о I. й а1., 1999; Бепшз1 8. й аИ, 2000). В связи .с чем, все пациенты после РЧ-модификации операции, «лабиринт» получали профилактическую антиаритмическую терапию, в 100% случаев препаратом выбора являлся кордарон.
К 10-12-м суткам послеоперационного периода синусовый ритм был достигнут у 18 пациентов (75%) фармакологической дефибрилляцией, у 3-х (12,5%) - эндокардиальной дефибрилляцией и у 3-х пациентов отмечен стойкий возврат ФП.
В послеоперационном периоде (на 12 сутки п/о) умерла 1 больная после протезирования митрального клапана и операции «лабиринт-3». Причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагического инсульта. Из нелетальных осложнений у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде отмечалось кровотечение, потребовавшее реторакотомии и у одной — послеоперационная полинейропатия вследствие интраоперационной воздушной эмболии (обе больные после РЧ-модификации операции «лабиринт»). Других осложнений
в группе больных после коррекции порока митрального клапана в сочетании с операцией «лабиринт-3» и РЧ-модификацией операции «лабиринт» не было. Таким образом, госпитальная летальность в 1 группе составила 6,25% (1 из 16 пациентов) и 0% — во 2-й группе.
Помимо восстановления правильного ритма после сочетанных операций с использованием различных модификаций операции «лабиринт» большое значение имеет также восстановление нормальной внутрисердечной гемодинамики и транспортной функции предсердий.
При сравнении данных ЭхоКГ исследований больных до операции «лабиринт-3» и в послеоперационном периоде было отмечено значимое (р=0,0001) послеоперационное уменьшение размера ЛП с 6,9±1,5 см до 5,2±0,9 см, кроме того после операции наблюдалось уменьшение размеров и объемов левого желудочка (ЛЖ), однако эти изменения, так же как и динамика фракции выброса ЛЖ были статистически незначимы (р>0,05).
У больных после РЧ-модификации операции «лабиринт» была отмечена незначительная динамика размера ЛП от 5,27±0,7 см. до операции до 4,93±0,8 см. после операции (р=0,151). В связи с чем, трем пациентам с дооперационным размером ЛП более 6 см в дополнении к РЧ-модификации операции «лабиринт» и коррекции порока митрального клапана была выполнена его редукция. Нами была использована методика парааннулярной пликации задней стенки ЛП. При этом размер предсердия уменьшался в среднем на 32,3% (табл.1).
Таблица 1. Динамика размеров левого предсердия у пациентов после редукции левого предсердия.
№ Размер ЛП Р=
До операции (см) После операции (см) ДЛП(%)
1 8,2 5,3 37% .
2 6,8 5,2 24 %
3 7,0 4,5 36 %
7,3+0,7 5±0,4 32,3±7,2% 0,026
Документация наличия предсердных сокращений осуществлялась с помощью Доплер-эхокардиографичсского исследования, которое является наиболее простым и в то же время точным при оценке факта наличия или отсутствия систолы предсердия, а также при оценке предсердной транспортной функции после операции «лабиринт». В нашей серии больных Доплер-эхокардиография для выявления и оценки механической активности предсердий выполнялась всем пациентам.
После операции «лабиринт-3» наличие сокращений обоих предсердий выявлено у 10 пациентов (83%) из 12-и с правильным ритмом, и у 2-х (17%) -отмечалась механическая активность только правого предсердия (ПП), однако эффективность этих сокращений была недостаточна в ранние сроки после операции (рис.1).
Рисунок 1. Трансмитральный (А) и транстрикуспидалышй (Б) кровоток больной М. на 5-е сутки после операции по данным ДоплерЭхоКГ.
Амплитудные характеристики пика А, характеризующего сократительную функцию ЛП, на госпитальном этапе у больных колебались о г 0,26 м/с до 0,82 м/с и в среднем составили 0,5+0,2 м/с. Фракция выброса ЛП в этот период не превышала 20%. Однако, при наблюдении в течение 6 месяцев было отмечено значительное улучшение его транспортной функции. Так средняя амплитуда пика А возросла вдвое и составила 1,06+0,25 м/с, отношение пиковых скоростей потоков Е и А (Е/А) уменьшилось до 1,5+0,2, а фракция выброса ЛП возросла до 37+5,2% (р=0.0001) (табл.2).
Таблица 2. Параметры трацемитрального кровотока по данным Доплер-ЭхоКГ на госпитальном этапе и через б месяцев после операции «лабиринт-3» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана.
Госпитальный период 6 месяц п/о Р=
Пик Л 0,5±0,2 м/с 1,0610,25 м/с 0,0001
ПикЕ 1,51±0,35м/с 1,61±0,25м/с 0,376
Е/А 3,4±1,6 1,5*0,2 0,0001
ФВЛП 12,8±7,4% 37±5,2% 0,0001
ФВ ПП была значительно выше, чем ЛП и в среднем составляла 32,8%. В отдаленном периоде отмечалось улучшение транспортной функции ПП: соотношение пиковых скоростей потоков Е/А снизилось в среднем до 1,16, а фракция выброса возросла до 37%.
В группе больных с восстановленным синусовыйм ритмом после сочетанной операции с использованием РЧ-модификации операции «лабиринт» наличие сокращений левого предсердия было документировано у 19 (91%), а правого предсердия у 21 пациента (100%). Эффективность этих сокращений в ранние сроки после операции была также снижена, однако, в меньшей степени, чем после операции «лабиринт-3». Амплитуда пика А трансмитрального кровотока по данным Доплер ЭхоКГ составляла от 0,45 м/с до 0,96 м/с (в среднем 0,71+0,15 м/с), а транстрикуспидального -0,38+0,23 м/с. При обследовании пациентов уже через месяц после РЧ-модификации операции «лабиринт» мы отмечали значительное улучшение сократительной функции как левого, так и правого предсердий. Так фракция выброса левого предсердия возросла с 29,3+5% до 37,8+6,3%, а правого предсердия с 24,8+8% до 32+5,2% (табл.3).
Таблица 3. Параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотока по данным Доплер-ЭхоКГ на госпитальном этапе и через месяц после сочетанных операций с использованием РЧ-модификации операции «лабиринт».
Госпитальный период 1 месяц после операции
Левое Правое Левое Правое
предсердие предсердие предсердие предсердие
Пик А 0,71±0,15 м/с 0,38±0,23 м/с 1,2±0,28 м/с 0,59+0,19 м/с
ПикЕ 1,64±0,43 м/с 0,69+0,3 м/с 1,72±0,15 м/с 0,61 ±0,21 м/с
. E/A 2,3±1,2 2,2+1,5 1,4±0,15 1,16±0,07
ФВ 29,3±5% 24,8±8% 37,8±6,3% 32±5,2%
После операции «лабиринт-3» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана все выжившие пациенты находились под наблюдением в сроки от 1 мес. до 2-х лет, средний срок наблюдения составил 10,5±12 мес. В целом синусовый ритм наблюдался у 80% (12 пациентов), и у 3-х пациентов (20%) отмечалась нормоформа ФП. У всех пациентов с синусовым ритмом по данным ДоплерЭхоКГ отмечена удовлетворительная сократительная функция предсердий.
В группе пациентов после сочетанных операций с использованием РЧ-модификации «лабиринт» средний срок наблюдения составил 14±12 мес (от бмес. до 4 лет). В течение 1-го месяца после выписки возврат ФП наблюдался у 4 (19%) пациентов из 21 выписанного с синусовым ритмом, а стабильный синусовый ритм был отмечен у 17 (80,1%) пациентов. В целом синусовый ритм в данной группе при среднем сроке наблюдения 14±12 мес. наблюдался у 16 (66%) пациентов.
В отдаленном периоде состояние всех больных было удовлетворительным, жалоб не было. 80% (32 пациентов) находились в I или во II классе по МОТНА и у всех диагностирована недостаточность кровообращения 1 (75%) или 2А степени. 2-е пациентов, которым была выполнена реконструктивная операция на митральном клапане и РЧ-модификация операции «лабиринт», в связи со стабильным синусовым ритмом через 6 месяцев после операции были свободны от приема антикоагулянтов и антиаритмических препаратов. Остальные пациенты, восстановившие синусовый ритм после сочетанных операций, постоянно принимали непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин), а также кордарон в поддерживающей дозе 200 мг/сутки в течение 6 мес. послеоперационного периода. У больных, у которых отмечен возврат ФП после операции, успешный контроль за частотой сердечных сокращений осуществлялся назначением 1 или 2 антиаритмических препаратов.
В 1997г J.Melo с соавторами предложили комплексную шкалу Santa Cms для оценки результатов операции «лабиринт». Используя данную шкалу, в нашем исследовании было выявлено, что в отдаленном периоде (10,5±12 мес.) после операции «лабиринт-3» 80% пациентов имеют 4 степень и 20% ~ 0 степень. При оценке отдаленных результатов (средний срок 14±12 мес.) сочетанных процедур с использованием РЧ-модификации операции «лабиринт», 4-ю степень имели 66,6% (16 пациентов), и 0 - 33,4% (8 пациентов).
Летальных исходов в отдаленном-периоде не было. Из нелетальных осложнений у 1 пациентки с синусовым ритмом после операции «лабиринт-3» при обследовании через год после операции выявлен синдром слабости синусового узла (синоатриальная блокада 2степени). В связи с урежением ритма до 35-40 /минуту, а также наличием пауз более 3 секунд, особенно в ночное время, больной был имплантирован ЭКС в режиме AAIR.
Проведенный нами анализ дооперационных данных, непосредственных и отдаленных результатов операции- показал, что независимыми предикторами рецидива ФП-после операции «лабиринт-3» в сочетании с коррекцией митрального клапана являются: длительность анамнеза ФП более 7 лет (по критерию Стьюдента р=0,039, t= 2,271), амплитуда F-волны в отведении VI <0,lmV (по критерию Стьюдента р=0,004, t= -3,464), а также брадиформа ФП до операции (по критерию Стьюдента р=0,002, t= -3,765). В то же время, после РЧ-модификации операции «лабиринт» независимыми предикторами рецидива ФП: явились длительность анамнеза ФП более 4 лет (по критерию Стьюдента р=0,027, t= 2,367), КТИ>60% (р=0,001, t= -4,902), а также дооперационный (р=0,023, t= 2,451) и в особенности послеоперационный размер левого предсердия (р=0,005, t= 3,091).
Таким образом, представленные в настоящей работе данные свидетельствуют, что сочетанное хирургическое лечение ФП и порока митрального клапана с использованием операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации, проведенное по строгим показаниям, с учетом клинической
картины, результатов дополнительных методов исследования и при динамическом наблюдении за больным в отдаленном периоде позволяет добиться хороших результатов у подавляющего большинства больных. Кроме того, данная операция в настоящее время, по нашему мнению, является единственным радикальным методом хирургического лечения хронической ФП, сопутствующей пороку митрального клапана.
Выводы.
1. Операция "лабиринт-3" и ее РЧ-модификация позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов с патологией митрального клапана, осложненной хронической или персистирующей формой ФП.
2. Операция "лабиринт-3" в сочетании с коррекцией порока митрального клапана, в настоящее время, является единственным радикальным методом хирургического лечения хронической или персистентной формы ФП, осложняющей течение митрального порока, позволяет сохранить синусовый ритм у 80% больных.
3. Модифицированная процедура "лабиринт" с использованием "холодовой" РЧА одномоментно с коррекцией порока митрального клапана уменьшает время ИК и пережатия аорты, а также является менее травматичной, уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и позволяет сохранить синусовый ритм в сроки до 2-х лет у 66% больных.
4. Одномоментная РЧ-модификация операции «лабиринт» и коррекция патологии митрального клапана у пациентов с размерами левого предсердия более 6 см должна дополняться хирургической редукцией левого предсердия (пликация задней стенки левого предсердия).
5. Показаниями к использованию сочетанной процедуры с применением операции "лабиринт-3" и ее РЧ-модификации являются:
Патология митрального клапана, осложнившаяся развитием персистирующей (более бмсс.) или хронической формой ФП.
Неэффективность антиаритмической терапии, у пациентов с аритмогенной кардиопатией, возникшей на фоне умеренно выраженного порока митрального клапана и тахикардии.
Размер левого предсердия более 6 см и ФВ более 40%.
Практические рекомендации.
1. Пациентам с патологией митрального клапана и сопутствующей персистирующей или постоянной формой ФП показана одномоментная операция «лабиринт-3» или ее РЧ-модификация для восстановления и сохранения синусового ритма.
2. При повторных операциях в условиях ИК, для коррекции ФП целесообразно использовать эндокардиальную «холодовую» РЧ-модификации операции «лабиринт», т.к при этом не требуется полного кардиолиза.
3. У больных с хронической ФП, длительностью более 3-х лет, и при значительном увеличении левого предсердия (более 6 см) предпочтительно использование операции «лабиринт-3».
4. При возникновении предсердных тахиаритмий в раннем послеоперационнОхМ периоде необходимо проведение фармакологической, а при необходимости и электрической дефибрилляции. Терапия антиаритмическими препаратами показана в течение как минимум 6 месяцев после операции для обратного электрического и структурного ремоделирования предсердий.
5. Для проведения электрической дефибрилляции предпочтительнее использовать эндокардиальную низкоэнергетическую кардиоверсию, т.к.
она менее травматична и более безопасна, чем наружная электродефибрилляция.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Бокерия Л.А., Муратов P.M., Рычин С.В, Сергуладзе С.Ю., Меликулов АХ "Первый опыт хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана". Материалы VI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 27 - 30 мая 2002. Стр.18.
2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Муратов P.M., Рычин С.В, Сергуладзе С.Ю., Меликулов АХ. "Опыт радикального хирургического лечения хронической фибрилляции. предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана". Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 18-22 ноября 2002. Стр.95.
3. Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Рычин СВ., Меликулов АХ, Соболева Н.Н. "Опыт хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана". Материалы VII ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 25 - 27 мая 2003г. Стр. 24.
4. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Муратов P.M., Рычин СВ., Сергуладзе С.Ю., Меликулов АХ "Наш опыт хирургического лечения ФП в сочетании с коррекцией порока митрального клапана". Редколлегией журнала 'Трудная и сердечно - сосудистая хирургия" 26.02.2003г. принята к печати.
5. Бокерия Л.А., Муратов P.M., Рычин СВ., Соболева Н.Н. "Функция предсердий после операции «лабиринт-3» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана". Материалы IX Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Москва. 18-21 ноября 2003. Стр. 32.
# 15 93 6
Оглавление диссертации Рычин, Сергей Владимирович :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. Современное состояние проблемы хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана (обзор литературы)
Глава II. Материалы и методы исследований II. 1. Клиническая характеристика больных. II.2. Методы клинического исследования.
11.2.1. Электрокардиографическое исследование.
11.2.2. Холтеровское суточное мониторирование.
11.2.3. Рентгенография грудной клетки.
11.2.4 Эхокардиографическое и Доплеровское исследование.
11.2.5 Измерение артериального и венозного давлений. II.2.6. ЭФИ
II.2.7 Эндокардиальная дефибрилляция. II.3 Обеспечение операций, проводимых в условиях трансторокального доступа и ИК.
II.3.1 .Анестезиологическое обеспечение.
11.3.2. Искусственное кровообращение.
11.3.3. Устройство и методика криовоздействия.
II .3.4. Устройство для «холодовой» радиочастотной аблации.
11.3.5. Послеоперационное ведение.
11.3.6. Оценка ближайших послеоперационных и отдаленных результатов.
Глава III. Методы радикального хирургического 60 лечения ФП в сочетании с коррекцией порока митрального клапана.
III. 1 Операция «лабиринт-3» (maze III procedure)
111.2. Радиочастотная модификация операции «лабиринт».
111.3. Парааннулярная пликация левого предсердия.
Глава IV. Изучение эффективности использования операции «лабиринт-3» для хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана.
Глава V. Изучение эффективности использования РЧ- 92 модификации операции «лабиринт» для хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана.
Глава VI. Обсуждение.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Рычин, Сергей Владимирович, автореферат
Среди всего разнообразия нарушений ритма сердца фибрилляция предсердий (ФП) стоит на втором месте по частоте встречаемости после экстрасистолии (Томов Л., 1976). По данным различных авторов она наблюдается от 0,15 до 2% в общей популяции населения (Alpert J.S. et all., 1988; Kannel W.B. et all., 1982), и в 4,8-17% случаев у лиц пожилого возраста (Furbeg C.D. et al. 1994.). Наиболее часто ФП сочетается с ревматическими пороками сердца, ИБС, гипертонической болезнью, гипертрофической и обструктивной кардиомиопатией. Из всех приобретенных пороков течение митрального порока чаще всего осложняется ФП. По данным литературы ФП отмечена у 35% - 89% пациентов к моменту операции по поводу порока митрального клапана (Fulgelman M.Y et all., 1984; Chua L.Y. et all., 1994). После коррекции порока ФП сохраняется более чем у 80% пациентов с дооперационной ФП, особенно при её длительности более года и размере левого предсердия (ЛП) более 6см (Large S.R. et all 1997; Sanfilippo A.J. et al., 1990).
Сохранение или появление ФП после операции на митральном клапане существенно снижает число отличных и хороших результатов операции в отдаленные сроки, обуславливая сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, усиление легочной гипертензии, а также увеличивая риск тромбоэмболических осложнений и инсульта (Obadia J.F. et al., 1997).
Эффективная профилактика ФП в настоящее время отсутствует, а применение некоторых антиаритмических препаратов может сопровождаться их токсическим или проаритмогенным эффектами (Mason J.W., 1987; Dimopoulou I. et all., 1997; Метелица В.И., 1996).
Несмотря на это, в течение последних 40 лет кардиохирурги игнорировали наличие ФП к моменту операции на митральном клапане, т.к. не существовало эффективных путей ее устранения.
Накопление знаний о причинах и механизмах развития ФП, а также внедрение в клиническую практику методов электрофизиологических исследований привело к разработке принципиально нового метода радикального лечения ФП - операции «лабиринт».
В 1991 г J.L.Cox с соавторами доложил об успешных непосредственных результатах лечения идеопатической ФП с использованием операции «лабиринт» (Сох J.L. et al 1991). В дальнейшем им были представлены превосходные результаты модификаций этой операции, при которых восстановление синусового ритма отмечалось в 88-92% случаев при отсутствии значимых послеоперационных осложнений (Сох J.L. et al., 1994, 1996). После этого, многие кардиохирурги стали использовать процедуру «лабиринт» в дополнении к операции на митральном клапане, для устранения сопутствующей пороку ФП (Isobe F. et al., 1998; Kim K.B. et al., 1999). В зарубежной литературе уже имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность подобных сочетанных операций (Izumoto Н. et al. 1998; Raanani Е. et al., 2001). Наибольшую активность в этом направлении проявляют японские хирурги, суммарный опыт которых к 2000 году составил около 2300 операций (Kosakai Y., 2000).
Однако, несмотря на хорошие результаты, сочетание коррекции порока митрального клапана с операцией «лабиринт» значительно удлиняет и усложняет операцию. В попытке облегчить хирургическую процедуру были разработаны различные модификации оригинальной процедуры «лабиринт» включая использование криоаблации и изменения атриотомий (Kosakai Y. et al., 1994); использование только РЧ-аблации вместо разрезов (Sie Н.Т. et al., 2001) или в сочетании с криоаблацией (Chen М.С. et al., 1998).
Интраоперационное использование РЧ-энергии безопасно и эффективно, а также облегчает выполнение операции «лабиринт», что ' особенно важно при сочетанных операциях, в связи с чем, данная модификация получает все большее распространение в последнее время.
В России первая операция «лабиринт» была выполнена в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в 1992 г. акад. РАМН Л.А.Бокерия больному с идеопатической формой ФП (Бокерия Л.А. с соавт., 1993,1994). К 1999 году прооперировано 25 пациентов (Ольшанский М.С., 2001), у части которых одномоментно выполнялась коррекция сопутствующих ВПС (ДМПП, пролапс митрального клапана). Вместе с тем, сочетанные операции по коррекции порока митрального клапана и ФП в нашей стране стали выполнятся относительно недавно, и в отечественной литературе этот вопрос мало освещен (Ковалев С.А., 1999; Бокерия Л.А. с соавт., 2000; Евтушенко А.В., 2001).
Проведенное нами исследование направлено на поиск наиболее эффективных методов устранения ФП, сопутствующей пороку митрального клапана.
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности хирургического лечения больных с пороком митрального клапана и фибрилляцией предсердий путем использования операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации в сочетании с коррекцией порока митрального клапана.
В соответствии с целью исследования нами были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ ближайших и средне-отдаленных результатов одномоментного хирургического лечения ФП и приобретенного порока митрального клапана с использованием операции «лабиринт-3».
2. Провести анализ ближайших и средне-отдаленных результатов одномоментного хирургического лечения ФП и приобретенного порока митрального клапана с использованием РЧ-модификацией операции «лабиринт».
3. Уточнить и обосновать показания и противопоказания к одномоментной коррекции ФП и пороков МК. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с митральным пороком, осложненным хронической ФП, может быть достигнуто путем внедрения в клиническую практику сочетанных операций с использованием операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации.
Операция «лабиринт-3» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана, в настоящее время, является единственным радикальным методом хирургического лечения ФП, осложняющей течение митрального порока, позволяющим сохранить синусовый ритм после операции у 80% больных.
Модифицированная процедура «лабиринт» с использованием «холодовой» РЧА в сочетании с коррекцией порока митрального клапана уменьшает время ПК и пережатия аорты, а также является менее травматичной, что уменьшает риск возникновения послеоперационных осложнений и позволяет сохранить синусовый ритм в сроки до 2-х лет у 66% больных.
Одномоментная РЧ-модификация операции «лабиринт» и коррекция патологии митрального клапана у пациентов с размерами левого предсердия более 6 см должна дополняться хирургической редукцией левого предсердия (пликация задней стенки левого предсердия).
Показаниями к использованию сочетанных процедур с применением операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации являются:
• Патология митрального клапана, осложнившаяся развитием персистирующей (более 6 мес.) или хронической формой ФП.
• Неэффективность антиаритмической терапии у пациентов с аритмогенной кардиопатией, возникшей на фоне умеренно выраженного порока мирального клапана и тахикардии.
• Размер левого предсердия более 6 см и ФВ более 40%.
Данная работа является логическим продолжением исследований, выполненных ранее в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН в рамках -комплексной темы: "Разработка новых методов интервенционного и хирургического лечения фибрилляции предсердий". Работа выполнена на базе отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель д.м.н. Р.М.Муратов), отделения хирургического лечения тахиаритмий (руководитель - член корр. РАМН, профессор А.Ш.Ревишвили), отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель д.м.н., профессор И.И. Скопин), отделения неинвазивной аритмологии (руководитель - член корр. РАМН, профессор Е.З.Голухова) и отделения рентген-диагностики (руководитель - член корр. " РАМН, профессор А.В.Иваницкий).
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю и учителю академику РАМН, директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Лео Антоновичу Бокерия за неоценимую помощь, внимание и поддержку, оказанные при выполнении данной работы.
Благодарю всех сотрудников отделений и лабораторий, принимавших участие в выполнении данной работы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Операция "лабиринт" при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у больных с пороком митрального клапана: эволюция метода и результаты"
ВЫВОДЫ.
1. Операция «лабиринт-3» и ее РЧ-модификация позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов с патологией митрального клапана, осложненной хронической или персистирующей формой ФП.
2. Операция «лабиринт-3» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана, в настоящее время, является единственным радикальным методом хирургического лечения ФП, осложняющей течение митрального порока, позволяет сохранить синусовый ритм у 80% больных.
3. Модифицированная процедура «лабиринт» с использованием «холодовой» РЧА одновременно с коррекцией порока митрального клапана уменьшает время ИК и пережатия аорты, а также является менее травматичной, уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и позволяет сохранить синусовый ритм в сроки до 2-х лет у 66% больных.
4. Одномоментная РЧ-модификация операции «лабиринт» и коррекция патологии митрального клапана у пациентов с размерами левого предсердия более 6 см должна дополняться хирургической редукцией левого предсердия (пликация задней стенки левого предсердия).
5. Показаниями к использованию сочетанной процедуры с применением операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации являются:
• Патология митрального клапана, осложнившаяся развитием персистирующей (более 6 месяцев) или хронической формой ФП.
• Неэффективность антиаритмической терапии, у пациентов с аритмогенной кардиопатией, возникшей на фоне умеренно выраженного порока митрального клапана и тахикардии.
• Размер левого предсердия более 6 см и фракция выброса более 40%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Пациентам с патологией митрального клапана и сопутствующей персистирующей или постоянной формой ФП показана одномоментная операция «лабиринт-3» или ее РЧ-модификация для восстановления и сохранения синусового ритма.
2. При повторных операциях в условиях ИК, для коррекции ФП целесообразно использовать эндокардиальную «холодовую» РЧ-модификации операции «лабиринт», т.к при этом не требуется полного кардиолиза.
3. У больных с хронической ФП, длительностью более 3-х лет, и при значительном увеличении левого предсердия (более 6 см) предпочтительно использование операции «лабиринт-3».
4. При возникновении предсердных тахиаритмий в раннем послеоперационном периоде необходимо проведение фармакологической, а при необходимости и электрической дефибрилляции. Терапия антиаритмическими препаратами показана в течение как минимум 6 месяцев после операции для обратного электрического и структурного ремоделирования предсердий.
5. Для проведения электрической дефибрилляции предпочтительнее использовать эндокардиальную низкоэнергетическую кардиоверсию, т.к. она менее травматична и более безопасна, чем наружная электродефибрилляция.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Рычин, Сергей Владимирович
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Грудная хирургия 1985. №4:79-85.
2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Рыбалов А.Г., Карабачинский АЛ. Использование криогенного метода в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. Бюлл.эксп.биол.и медицины. 1981.№8:109.
3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Грудная хир. 1985-№4- С.79-85.
4. Бокерия Л.А. Тахиаритмии. М., Москва, 1989.-С. 152-160.
5. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. и др. Операция лабиринт для лечения мерцательной аритмии. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996. №3. С. 23.
6. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш.,Федоров Г.Г. Одномоментная радикальная коррекция врожденного порока сердца и мерцательной аритмии с использованием операции «лабиринт». Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996. №2. С. 73-74.
7. Бредикис Ю.Ю., Жинджюс А.С. Электрофизиологические особенности искусственной полной атриовентрикулярной блокады. Кровообращение. 1983. №5:12-15.
8. Бредикис Ю.Ю., Жинджюс А.С., Букаускас Ф.Ф. и др. Криодеструкция предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Хирургия. 1983.№12:14-18.
9. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Москва; «Медицина», 1996.
10. Ю.Виноградова А.Г., Красногоров В.Б., Вавилов Н.В. Отдаленные результаты закрытой митральной комиссуротомии. Кардиология. 1978. №9. С.75-79.
11. Касирский Г.И., Петрунина Л.В., Зотова Л.М. Реабилитация больных после протезирования митрального клапана. Тер.архив. 1984.№1:91-95.
12. Кедров А.А. Мерцательная аритмия, как важнейший фактор формирования сердечной недостаточности. Достижения современной кардиологии. М., 1970. - С. 271-276.
13. Ковалев С.А. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у больных приобретенными пороками сердца. Дисс.док.мед.наук. М.1999.
14. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. СПб 1992.
15. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. М.1996.
16. Нарсия Б.Е. Повторные операции после протезирования клапанов сердца. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1990. - 29.
17. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М., Медицина, 1984.
18. Ольшанский М.С. Результаты хирургического лечения мерцательной аритмии. Дисс. Канд.мед.наук. М. 1995.
19. Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий. Дисс.д-ра мед.наук. М. 2000.
20. Рабкин И.Х., Григорян Э.А. Рентгенологическое изучение оперированного сердца. М., Медицина, 1973.
21. Сергуладзе С.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование использования «холоджовой» радиочастотной аблации для хирургического лечения тахиаритмий. Дис канд.мед.наук. М.2002.
22. Томов Л., Томов И. Нарушения ритма сердца. Клиническая картина и лечение. София., 1976, С. 196-226.
23. Фитилева Л.М., Крестинская Н.Н. Фибрилляция предсердий в ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении митрального стеноза. Кардиология 1974. №4. С. 137-138.
24. Чазов Е.И., Боголюбов В.М. Нарушения ритма сердца. М., 1979.
25. Aberg Н. Atrial fibrillation. A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material. Acta Med Scand 1969;185:373-379.
26. Alpert JS, Petersen P, Godtfredsen J. Atrial fibrillation: natural history, complications and management. Ann Rev Med. 1988;39:41-52.
27. Berreklouw E., F. Bracke, A. Meijer, К. H. Peels, and D.Relik. Cardiogenic shock due to coronary narrowings one day after a MAZE III procedure Ann. Thorac. Surg. 1999 68: 1065-1066.
28. Boineau JP, Canavan ТЕ, Schuessler RB, Cain ME, Corr PB, Cox JL. Demonstration of a widely distributed atrial pacemaker complex in the human heart. Circulation 1988;77:1221-37.
29. Boineau JP, Schuessler RB, Canavan ТЕ, Corr PB, Cain ME, Cox JL. The human atrial pacemaker complex. J Electrocardiol 1989;22(Suppl): 189-97.
30. Brodell GK, Cosgrove D, Schiavone W, Underwood DA, Loop FD. Cardiac rhythm and conduction disturbances in patients undergoing mitral valve surgery. Cleve Clin J Med 1991;58:397-9.
31. Cameron A., Schwartz M.J., Kronmal R.A., Kosinski A.S. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease (CASS Registry). Am.J.Cardiol. 1988. Vol.61. P.714-717.
32. Canavan ТЕ, Schuessler RB, Boineau JP, Corr PB, Cain ME, Cox JL. Computerized global electrophysiological mapping of the atrium in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Ann Thorac Surg 1988;46:223-31.
33. Canavan ТЕ, Schuessler RB, Cain ME, et al. Computerized global electrophysiological mapping of the atrium in a patient with multiple supraventricular tachyarrhythmias. Ann Thorac Surg 1988;46:232-5.
34. Capucci A., Villani G.Q., Aschieri D. Risk of complications of atrial fibrillation. Pace 1997; 20:2684-2691.
35. Саго J.J., Groome Р.А., Flegel K.M. Atrial fibrillation and anticoagulation: From randomized trial to practice. Lancet. 1993;341:1381-82.
36. Chua LY, Schaff HV, Orszulak ТА, Morris JJ. Outcome of mitral valve repair in patients with preoperative atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:408-15.
37. Cox J.L. Surgeiy of cardiac arrhythmias. Current problems in cardiology. 1983; Vol-8,№4: 1-60.
38. Cox JL, Schuessler RB, D'Agostino HJ, Stone C, Chang ВС, Cain ME, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:569-83.
39. Cox JL. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:584-92.
40. Cox JL, Boineau JP, Scheussler RB, Ferguson ТВ Jr, Cain ME, Lindsay BD, et al. Successful surgical treatment of atrial fibrillation. JAMA 1991;266:1976-80.
41. Cox JL, Boineau JP, Scheussler RB, Lappas DG. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. Rationale and surgical results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:473-84.
42. Cox JL, Jaquiss RI, Schuessler RB, Boineau IP. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the maze III Procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:485-95.
43. Cox JL, Boineau JP, Scheussler RB, Kater KM, Lappas DG. Five-year experience with the maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1994;56:814-24.
44. Cox L.J., Jaquiss R.D., Schuessler R.B., Boineau J.P. Modification of the Maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II: Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:485-495.
45. Cox J.L., Sundt T.M. Surgical management of atrial fibrillation. Annu.Rev.Med. 1997; 48:511-523.
46. Cox J.L., Ad N., Palazzo T. Impact of the maze procedure on the stroke rate in patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:833-840.
47. Cox J.L., Ad N., Palazzo Т., et al. Current status of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:15-19.
48. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993;56:539-549
49. Dimopoulou I., Marathias K., Daganou M., et al. Low-dose amiodarone-related complications after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:31-37
50. Elvan A., Wylie K., Zipes D.P. Pacing induced chronic atrial fibrillation impairs sinus node function in dogs. Circulation 1996;94(11):2953-2960.
51. Erdogan, H. В., Ipek, G., Kirali, K., Omeroglu, S. N., Guler, M., Isik, O., Yakut, C. Volume Reduction Procedures in Giant Left Atrium Asian Cardiovasc Thorac Ann 2001;9:171-175
52. Feinberg MS, Waggoner AD, Kater KM, Cox JL, Lindsay BD and Perez JE, Restoration of atrial function after the maze procedure for patients with atrial fibrillation, assessment by Doppler echocardiography. Circulation 1994; 90 Suppl II, pp. 285-292.
53. Feinberg W.M., Blackshear J.L., Laupacis A., Kronmal R., Hart R.G. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:469-473.
54. Fiore L.D. Anticoagulation: risks and benefits in atrial fibrillation. Geriatrics. 1996; Vol.51. №6: 71-83.
55. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation published erratum appears in Lancet 1987 Apr 11; 1(8537): 878. Lancet. 1987; 1:526-9
56. Flugelman MY, Hasin Y, Katznelson N, Kriwisky M, Shefer A, Gots-man MS. Restoration and maintenance of sinus rhythm after mitral valve surgery for mitral stenosis. Am J Cardiol 1984;54:617-619.
57. Fukada J., Morishita K., Komatsu K., et al. Is atrial fibrillation resulting from rheumatic mitral valve disease a proper indication for the maze procedure?. Ann Thorac Surg 1998;65:1566-1570.
58. Furberg CD, Psaty BM, Manolio ТА, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. 1994; 74: 236-41.
59. Gillinov A.M., Pettersson G., Rice T.W. Esophageal injury during radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1239-40.
60. Gillinov A.M., Smedira N.G, Cosgrove D.M. Microwave ablation of atrial fibrillation during mitral valve operations Ann Thorac Surg 2002;74:1259-1261.
61. Graffigna A, Pagani F, Minzioni G, Salerno J and Vigano M. Left atrial isolation associated with mitral valve operations. The Annals of Thoracic Surgery, 1992:Vol 54, 1093-1097.
62. Gregori F., Cordeiro С. O., Couto W. J., S. S. da Silva, W.K. de Aquino, Nechar A. Cox Maze Operation Without Cryoablation for the Treatment of Chronic Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg 1995;60:361-363.
63. Grogan M., Smith H.C., Gersh B.J., et all. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyophaty. Am.J.Cardiol. 1992;69:1570-73.
64. Grunkemeier G.L., Starr A., Rahimtoola S.H. Prosthetic heart valve performance: long-term follow-up. Curr.Probl.Cardiol. 1992; 37:383-86.
65. Guang Y., Cai Zhen-jie, Liu Wei Yong, Li Tong, Li Ying. Evaluation of clinical treatment of atrial fibrillation associated with rheumatic mitral valve disease by radiofrequency ablation Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:249-254.
66. Hand DE, Lappas DG, Hogue CW Jr, Cox JL. Perioperative transesophageal Doppler echocardiographic verification of atrial transport function following the maze procedure for atrial fibrillation. Surg Forum 1992;43:267-9.
67. Handa N., Schaff H.V, Morris J.J., Anderson B.J., Kopecky S.L., Enriquez-Sarano M. Outcome of valve repair and the cox maze procedure for mitral regurgitation and associated atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:628-635.
68. Harada A., Sasaki K., Fukushima Т., et al. Atrial activation during chronic atrial fibrillation in patients with isolated mitral valve disease. Ann Thorac Surg 1996;61:104-112.
69. Harada, A., Konishi, Т., Fukata, M., Higuchi, K., Sugimoto, Т., Sasaki, K. (2000). Intraoperative map guided operation for atrial fibrillation due to mitral valve disease. Ann. Thorac. Surg. 69: 446-450.
70. Hinton R.S., Kistler J.P., Fallen et all. Influence of etiology of atrial fibrillation on incidence of systemic embolism. Am.J.Cardiol.1977; 40:509-14.
71. Hirossawa K., Sekiguchi M., Kasanuki H., et al. Natural history of atrial fibrillation. Heart Vessels. 1987.Suppl.2. P. 14-23.
72. Hoglund С., Rosenhamer G. Echocardiographic left atrial dimension as a predictor of maintaining sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation. Acta Med Scand 1985;217:411-415.
73. Imai K., Sueda Т., Orihashi K., Watari M., Matsuura Y. Clinical analysis of results of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2001;71:577-581.
74. Izumoto H., Kawazoe K., Eishi K., Kamata J. Medium-term results after the modified Cox/Maze procedure combined with other cardiac surgery Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17:25-29.
75. Izumoto H., Kawazoe K., Kitahara H., Kamata J. Operative results after the Cox/maze procedure combined with a mitral valve operation. Ann Thorac Surg 1998;66:800-804.
76. Izumoto H., Kawazoe K., Kitahara H., Nasu M., Sasaki Т., Kamata J., Tsuji I., Yagi Y. Can the maze procedure be combined safely with mitral valve repair?. J Heart Valve Dis 1997;6:166-170.
77. Kalil R.A.K., Lima G.G., Leiria T.L.L., Abrahao R., Pires L.M., Prates P.R., Nesralla I. A. Simple surgical isolation of pulmonary veins for treating secondary atrial fibrillation in mitral valve disease Ann Thorac Surg 2002;73:1169-1173.
78. Kalil R.A.K., Maratia C.B., D'Avila A., Ludwig F.B. Predictive factors for persistence of atrial fibrillation after mitral valve operation. Ann.Thorac.Surg. 1999; 67:614-17.
79. Kamata J., Kawazoe K., Izumoto H., et al. Predictors of sinus rhythm restoration after Cox maze procedure concomitant with other cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997;64:394-398.
80. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J. 1983; 106: 389-96.
81. Kawaguchi A., Kosakai Y., Isobe F. Factors affecting rhythm after the Maze procedure for atrial fibrillation. Circulation ;II 1996;94:139-142.
82. Kawaguchi A.T., Kosakai Y., Sasako Y., Eishi K., Nakano K., Kawashima Y. Rise and benefits of combined maze procedure for atrial fibrillation associated with organic heart disease. J.Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:98590.
83. Khargi K., Deneke Т., Haardt H., Lemke В., Grewe P., Klaus-Michael Muller, Laczkovics A. Saline-irrigated, cooled-tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the Maze procedure Ann Thorac Surg 2001 ;72:S 1090-S1095.
84. Kim K.B., Huh J.H., Kang C.H., Ahn H., Sohn D.W. Modifications of the Cox-Maze III procedure. Ann Thorac Surg 2001;71:816-822.
85. Kim Y.J. Restoration of atrial mechanical function after maze operation in patients with structural heart disease. Am. Heart J. 1998; 136(6): 1070-74.
86. Kim, K.-B., Cho, К. R., Sohn, D.-W., Ahn, H., Rho, J. R. The Cox-Maze III procedure for atrial fibrillation associated with rheumatic mitral valve disease. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 799-803.
87. Kobayashi J., Kosakai Y., Nakano K., Sasako Y., Eishi K., Yamamoto F. Improved success rate of the maze procedure in mitral valve disease by new criteria for patients' selection. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:247-252
88. Kosakai Y., Kawaguchi A.T., Isobe F., Sasako Y., Nakano K., Eishi K., Tanaka N., Kito Y., Kawashima Y. Cox maze procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:1049-1055
89. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy ТЕ. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med. . 1995; 98: 476-84.
90. Lessana A, Scorsin M, Scheuble C, Raffoul R, Rescigno G. Effective reduction of a giant left atrium by partial autotransplantation. Ann Thorac Surg 1999;67:1164-5.
91. Levy S. Factors predisposing to the development of atrial fibrillation. PACE. 1997; Vol.20, №10, Pt II: 2670-74.
92. Lindblom D., Lindblom V., Qwist J. et al. Long-term relativ survival after heart valve replacement. J.Amer.Col.Cardiol. 1990. Vol.5, №3: 566573.
93. Manning W.J., Leeman D.E., Gotch P.J., Come P.C. Pulsed Doppler evaluation of atrial mechanical function after electrical cardioversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1989;13:617-623.
94. Mason J.W. Amiodarone. N Engl J Med 1987;316:455-466
95. Mathew J.P., Parks R., Savino J.S., et al. Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 1996;276:300-306
96. McCarthy P.M., Gillinov A.M., Castle L., Chung M., Cosgrove D., 3rd The Cox-Maze procedure: the Cleveland Clinic experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:25-29.
97. Melo J., Adragao P., Neves J., Ferreira M., et al. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation with a new intra-operative device. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:182-186
98. Melo JQ, Neves J, Adragao P, Ribeiras R, Ferreira MM, Bruges L, Canada M and Ramos T. When and how to report results of surgery on atrial fibrillation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 1997: Vol 12, 739-744.
99. Millar, R. C., Arcidi, J. M. Jr, Alison, P. J.M. (2000). The maze III procedure for atrial fibrillation: should the indications be expanded? Ann. Thorac. Surg. 70: 1580-1586.
100. Mugge A., Kuhn H., Daniel W.G. The role of transesophageal echocardiography in the detection of left atrial thrombi. Echocardiography 1993;10:405-417.
101. Obadia JF, El Farra M, Bastien OH, Lievre M, Martelloni Y, Chas-signolle JF. Outcome of atrial fibrillation after mitral valve repair. Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:179-185.
102. Pasic M., Musci M., Siniawski H., Edelmann В., Teodoriya Т., Hetzer R. Transient sinus node dysfunction after the Cox-maze III procedure in patients with organic heart disease and chronic fixed atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998;32:1040-1047.
103. Petersen P, Godtfredsen J. Atrial fibrillation: a review of course and prognosis. Acta Med Scand. 1984;216:5-9.
104. Petersen P, Madsen EB, Brun B, Pedersen F, Gyldensted C, Boysen G. Silent cerebral infarction in chronic atrial fibrillation. Stroke 1987;18:1098-100
105. Raanani E., Albage A., David Т.Е., Yau T.M., Armstrong S. The efficacy of the Cox/maze procedure combined with mitral valve surgery: a matched control study. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:438-442.
106. Sanfilippo A., Abascal V., Sheehan M. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation. Circulation 1990;82:792-797.
107. Schaff H.V., Dearani J.A., Daly R.C., Orszulak T.A., Danielson G.K. Cox-Maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:30-37.
108. Sealy W.C., Andersen R.W., GallagherJ.J. Sergical treatment of supraventricular arrhythmias. J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1977;73:511.
109. Shapiro E.P., Effron M.B., Lima S., Ouyang P., Siu C.O., Bush D. Transient atrial dysfunction after conversion of chronic atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1988;62:1202-1207.
110. Sherman D.G., Hart R.G., Easton J.D. The secondary prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Arch.Neurol. 1986; Vol.43:68-70.
111. Shyu K.-G., Cheng J.-J., Chen J.-J., et al. Recovery of atrial function after atrial compartment operation for chronic atrial fibrillation in mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 1994;24:392-398.
112. Sinatra, R., Pulitani, I., Antonazzo, A., Melina, G. A novel technique for giant left atrium reduction. Eur J Cardiothorac Surg 2001 ;20:412-414.
113. Stevenson W.G., Stevenson L.W., Middlekauff H.R. Prognostic significance of atrial fibrillation in advance heart failure. Circulation 1991; 84: 40-48.
114. Stone CM, Chang ВС, Tweddell JS, et al. Ablation of atrial fibrillation by the maze procedure. Surg Forum 1989;40:213-5.
115. Sueda T, H Shikata, N Mitsui, H Nagata, and Y Matsuura Myocardial infarction after a maze procedure for idiopathic atrial fibrillation J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996 112: 549-550.
116. Sueda Т., Nagata H., Shikata H., et al. Simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. Ann Thorac Surg 1996;62:1796-1800.
117. Szalay, Z. A., Skwara, W., Pitschner, H.-F., Faude, I., Klovekorn, W.-P., Bauer, E. P. (1999). Midterm results after the mini-maze procedure. Eur J Cardiothorac Surg 16: 306-311.
118. T. Nitta, Y. Ishii, H. Ogasawara, S. Sakamoto, Y. Miyagi, K. Yamada, S. Kanno, and S. Tanaka. Initial experience with the radial incision approach for atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg.,1999; 68(3):805 810.
119. Tongue, E., Kestelli, M., Ozsoyler, I., Yilik, L., Yilmaz, A., Ozbek, C., Akcay, A., Yesil, M. (2001). Limit of Indication for Plication of Giant Left Atrium. Asian Cardiovasc Thorac Ann 9: 24-26
120. Tresender A.S., Sastry T.P., Yates M.A., Pathy M.S. Atrial fibrillation and stroke in elderly hospitalized patients. Age Aging. 1986. Vol.15. P.89-92.
121. Usui A., Inden Y., Mizutani S., Takagi Y., Akita Т., Ueda Y. Repetitive atrial flutter as a complication of the left-sided simple maze procedure. Ann Thorac Surg 2002;73:1457-1459.'
122. Velimirovic D.B., Petrovic P., Djukic P., et al. Corridor procedure -surgical option for treatment of chronic atrial fibrillation. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol.5, №3,320-27.
123. Vigano M., Graffigna A., Ressia L., Minzioni G., Pagani F., Aiello M., Gazzoli F. Surgery for atrial fibrillation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 1996. Vol.10, №7, 490-497.
124. Vogt PR, Jenni R, Candinas R, Kunzli A, Gasser J, von Segesser LK, Turina MI. The maze operation: surgical therapy of chronic atrial fibrillation. SchweizMed Wochenschr. 1995 Jul 29;125(30):1424-33.
125. Williams M.J., Underleider R.M., Lofland G.K., Cox J.L. Left atrial isolation: a new technique for the treatment of supraventricular arrhythmias. J.Thorac. Cardiovasc. Surg.- I980.-Vol.331.№14.-P.910-17.
126. Wittkampf F., Hauer R., Robles de Medina E. Control of radiofraqency lesion size by power regulation. Circulation. 1989; 80:962968.
127. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. . 1991; 22: 983-87.
128. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr., Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology. 1978; 28: 973-7
129. Wolther Т., Falk V., Walther С., Krauss В. et all. Combined stentless mitral valve implantation and radiofrequency ablation. Ann.Torac.Surg 2000;70:1080-82.
130. Yashima N., Nasu M., Kawazoe K., Hiramori K. Serial evaluation of atrial function by Doppler echocardiography after the maze procedure for chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 1997;18:496-502.
131. Yuda S., Nakatani S., Isobe F., Kosakai Y. and Miyatake K. Comparative Efficacy of the Maze Procedure for Restoration of Atrial Contraction in Patients With and Without Giant Left Atrium Associated1 i
132. With Mitral Valve Disease. J.Am. Coll. Cardiol. 1998; 31(5): 1097-1102.