Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Операционный риск при резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. II. ПАВЛОВА

Г Г Б ОД

На правах рукописи

г мдн /¡-,-7

ЛЕБЕДИНСКИЙ Константин Михайлович

ОПЕРАЦИОННЫЙ РИСК ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА С ОДНОЭТАПНОЙ ВНУТРИГРУДНОЙ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКОЙ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической мед щшской Академии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Б. И. Мироншиков

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских паук, профессор Н. В. Путов доктор медицинских паук, профессор Л. Н. Бисешсов

Ведущая организация — Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова

Защита диссертации состоится « » ____ 1997 года в_часов I

заседании Диссертационного Совета Д.074.37.04 но присуждению ученой степени кандид. та медицинских паук при Сапкт-Пстсрбургском Государственном медицинском универа тете имени И. П. Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Госуда] ствеппого медицинского университета им. И. П. Павлова.

Автореферат разослан « »_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор А. М. Игнатов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии пищево-а, этот раздел остается одним из наиболее грудных.

Особенность сегодняшней ситуации в том, что традиционный постулат прошлых лег - судьбу больного решает судьба пшцеводнош анастомоза — в большинстве ведущих линик так или иначе преодолеп. Одни хирурги, вынося апастомоз за пределы грудной по-ости, тем самым исключили воэгадаговепие медиастинита при любом развитии событий Черноусой А. Ф. и соавт., 1990; Зубарев II. Н., Бисенков Л. Н. и соавт., 1991). Другие, в ом числе и паша клиника, опираясь па фупдамептальпые исследования архитектоники со-удов, добились гарантированного кровоснабжепия сопоставляемых отрезков пищевода и селудочного трансплантата, что практически исключает развитие несостоятельности эзо-игогастроанастомоза (ЭГЛ) (Мирошников Б. И. и соавт., 1995).

В результате на первое место среди причин послеоперационной летальности выхо-ят осложнения со сторопы сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Давыдов М. И. и оавт., 1991). Проблема тем более актуальна, что значительная часть пациентов ввиду пре-лоппого возраста страдает сопутствующими заболеваниями именно этих жизнсобес-ечивающих систем (Сильвестров Ю. В., 1989). Увеличение продолжительности активной сизни, повышая удельный вес пожилых людей среди пациентов хирургических клиник Ггсш11 Н., 1989; Ьаиуеп Р. М. с! а1., 1990), диктует необходимость, с одной сторопы, более онкретпой оценки риска вмешательства в каждом случае, с другой — более точного по-имапия того, какой имепно процесс и результат следует понимать под такой оцепкой.

Проблема выживания больных после одпоэтапных радикальных операций на пище-оде утратила прежнюю четкость: на смену одной доминирующей причине неблагоггрият-ого исхода пришла мозаичная картина, па первый взгляд создающая впечатление ередовапия случайных обстоятельств. В этой сшуацин дальнейшее улучшение пспосред-гвеппых результатов операций требует обобщения крайне разнородных фактов, а значит, пзможпо более полного анализа деталей, характеризующих каждый конкретный случай.

Методологически дело осложняется неопределенностью представления о риске опе-ации в современной клинике. Достаточно сказать, что в России, как и в большинстве раз-атых страп, пет общепринятой классификации операционного риска (Бунятян А. А., 982), а практика отдельных клиник варьирует от эмпирического подхода до использования

оригинальных компьютерных программ (СаНапсо А. О. с1 а!., 1974; Шссю Р. е1 а!., 1989' Не вполне ясной представляется даже дисциплинарная принадлежность проблемы риск; что привело к появлению термина «онерациоппо-апестезиологический риск», значительной мере смешивающего различные понятия (Бувягян А. А., 1982; Рябов Г. А. соавт., 1983).

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о тех показателях, по которым ретр< спсктивпо оценивают оправданность предпринятого вмешательства. До сих нор в этой рол выступает непосредственный исход лечения, что в условиях снижения летальности создае очевидные трудности. Неразработанность проблемы подчеркивается тем, что для показан лей ретроспективной опенки риска не существует даже родового понятия.

Цель исследования — обосновать представление о риске резекции пищевода с о; поэтаппой вяутрнгрудной эзофагогастропластикой в плане как содержания понятия «рисю так и процедуры его оценки.

Задачи исследования.

1. Сопоставить показатели, характеризующие исходное состояние больпого, основное з< болевание, ход операции и анестезии, ведение послеоперационного периода с показан лями, характеризующими послеоперационный период и исход лечения, выявив фактор! которые влияют на непосредственный исход операции или являются маркерами влияк щих на исход механизмов (факторы операционного риска).

2. Уделить особое внимание функциональным исследованиям кардиореспираторного кок плскса, проведя анализ известных функциональных показателей па предмет связи с ош рационным риском, а также, при необходимости, выдвинув альтернативные цоказател) более адекватно характеризующие операционный риск.

3. Провести сравнительную оценку различных показателей, ретроспективно характер1 зующих непосредственный результат операции.

4. Систематизировать факторы операционного риска с клшшко-физиологических позиций

5. По возможности вскрыть взаимосвязи между факторами риска и результирующими п< казатслями, оценив возможности воздействия на их механизмы в клинике.

6. Отработать оптимальпую схему ведения больных, построенную с учетом выявлении факторов риска и механизмов их реализации.

Научная новизна результатов определяется следующим. . Детальный анализ операционного риска впервые предпринят на группе больных, подвергаемых резекции пищевода с одпоэтаппой внутригрудной эзофагогастро пластикой — обширному и технически сложному торакоабдоминальному вмешательству. ;. В качестве основы апализа операционного риска впервые выдвигается концепция, рассматривающая как объект прогнозирования вероятность пе летального исхода, а развития послеоперационных осложнений. В результате оценка операционного риска из вопроса отбора больных для радикальных операций превращается в проблему безопасного выполнения операции у конкретного больного путем целенаправленной профилактики осложнений, наиболее вероятных именно у пего. . Научной новизной характеризуется ряд частных результатов работы: систематизация послеоперационных легочно-плевралышх осложнений, ведущая роль дооперационных подъемов температуры тела среда факторов операционного риска, вповь предложенный показатель вариабельности ударного объема крови, характеристика благоприятного и неблагоприятного в прогностическом отношении типов функционирования сердечнососудистой системы.

Практическая ценность работы обусловлена объективизацией подхода к оценке перациошшго риска у конкретного больного и впедрспием повой лечебной тактики, ори-нтированной па профилактику паиболее вероятных в каждом случае послеоперационных сложпспий.

Положения, выносимые на защиту. . Легочно-плевральныс осложнения после резекции пищевода с одпоэтапной внутригруд-пой эзофагогастропластикой могут быть разделены на две группы, различающиеся прогнозом и спектром факторов риска. Правосторонние (со стороны оперативного доступа) осложнения, более благоприятные прогностически, ассоциированы главным образом с особенностями основного патологического процесса и операции. Левосторонние (со стороны иптактпой плевральной полости) осложнения, протекающие тяжелее, зависят в большей степени от функционального состояния пациента и проводимой терапии. !. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в аспекте оценки операционного риска может быть охарактеризовало отношением разпости величин максимального и минимальпого ударных объемов крови за 1 минуту к величине минимального ударно-

го обьема, выраженным в процентах и названным нами показателем вариабсльност ударного объема крови. Значения показателя в покое, большие 50% и после тестово физической нагрузки меньшие 90% исходной величины, должны трактоваться как нр< гностически неблагоприятные. 3. Прогноз развития послеоперационных осложнений может быть положен в основу оцм ки операционного риска, будучи в этом качестве более эффективным по сравнению традиционным прогнозом летальности.

Реализация работы. Результаты внедрены в практику хирургических отделепи Мариипской больницы г. Санкт-Петербурга и больницы г. Мончегорска Мурманской о( ласти, используются в лекциях по хирургическим болезпям для студентов Педиатрическо медицинской Академии и в работе со слушателями факультета повышения квалификаци преподавателей при Академии.

Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены на 2025 м (14 апреля 1993 г.) и 2077 (11 октября 1995 г.) заседаниях Санкт-Петербургского хирух гичсского общества Пирогова, па конференции онкологов Сапкт-Пстсрбурга по проблем рака пищевода 29 ноября 1994 г., и опубликованы в 8 печатных работах.

Структура и объем диссертации. Работа включает введение, 5 глав (обзор т тсратуры, описание материала и методов исследования, анализ клинических данных бот ных, обзор взаимосвязей, выявленных в клиническом материале и обсуждение результг тов), выводы, практические рекомендации и список литературы (333 источника). Текст и: ложен па 173 страницах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал составили 94 пациента, которым в период с 1989 по 1994 ю в клинике факультетской хирургии Педиатрической медицинской Академии была вьшолне на резекция пищевода с одноэтаппой внутригрудпой эзофагогастронластикой. Отбор бол! ных основывался на узком толковании функциональных противопоказаний к операции; н этом основании за названный период было решено не оперировать лишь 11 больных, с при знаками дыхательной и/или сердечной недостаточности в покое или тяжелой кахексией.

Был создан компьютерный архив, включавший клинические и лабораторные дайн» больных, характер поражения пищевода, технику операции и анестезии, послеоперацвоп

roe ведепие, осложнения и исход (454 показателя по каждому пациенту). Помимо стан-;артных методов, в предоперационное обследование у 45 болъпых входило исследование [ентральной гемодинамики способом интегральной реографии по М. И. Тищешсо с помощью комплекса «Реоанализатор РиД» и у 48 человек — исследование функции внешнего ыхаиия с помощью комплекса «Спироанализатор РиД».

Данные обрабатывались па ПЭВМ IBM РС/АТ-286 с помощью пакета «MatLab». JocTOBepuocib связей оценивали по коэффициенту лилейной корреляции, критерию инвер-:ий Угожоксона и точным методом Фишера.

Средний возраст больных составил 60 лет; при этом 43,6% были моложе 60, в воз-осте от 60 до 70 было 45,8%, старше 70 лет — 10,6% больных. У всех, кроме трех, пока-шнием к операции была опухоль пшцевода, в 97,8% случаев — плоскоклсточный рак. У юлыпинсгва (68,5%) он поражал среднюю треть пищевода, поражение нижней трети от-лечепо у 41,6% больных, наиболее редко (9% случаев) встретилось поражение верхней грети; в 18% случаев опухоль захватывала несколько отделов пшцевода. Наиболее часто — / 67,4% пациентов — имелась III стадия процесса, 14,6% составила частота II стадии рака, юиболее редко отмечалась I стадия (6,7%). В 11,2% случаев встретилась нераспознанная ю операции IV стадия. У двух пациентов был нераспознанный стенозирующий эзофагит и, «конец, в одном случае показанием послужила протяженная рубцовая стриктура пшцевода.

В исходном функциональном состоянии пациентов проявления сопутствующих заболеваний преобладали над вызванными опухолью.

Так, более половины больных (57,5%) страдали ИБС, причем восемь из пих перенесли инфаркт миокарда и у такого же числа отмечались аритмии. Гипертопическая болезнь чиагпостирована у 22 (23,4%), 6 больных страдали недостаточностью кровообращения I гтепепи н 3 пациента перенесли ОНМК. На ЭКГ у 18,1% были признаки ишемии миокарда, у 31,9% — метаболические изменения и у 20,2% — гипертрофия левого желудочка.

По результатам исследования центральной гемодинамики в покое преобладающим типом кровообращения у паших пациентов оказался гипердинамический, наблюдавшийся у 80% обследованных. Высокая (46,7%) частота снижения объема внеклеточпой жидкости отразила тендепцию к гипогидратации; однако клинически выраженной дегидратации мы не наблюдши, за исключением случаев полной дисфагии. Значительным был удельный вес повышения общего периферического сопротивления сосудов (89%), что соответствует

частоте гипертонической болезни. Высокие в среднем значения показателя напряженности дыхания (ПНД) свидетельствовали о повышении мехапической работы внешнего дыхания ] отражали изменения со стороны респираторной системы. Остальные показатели не проде монстрировали ярких тенденций.

При исследовании реакции центральной гемодинамики на тестовую физическую на грузку (10 переходов из положения лежа в сидячее и обратно) почти у половипы обслсдс ванпых (у 20 из 45) констатирован благоприятный тип реакции — так называемая доста точная адекватная. В то же время у большинства больных (82,2%) отмечено неполное вое становление исходных показателей через 3 минуты после нагрузки, что определенно свидс тельствуст о снижении функциональных резервов. Более того, у 3 пациентов в динамик было зафиксировано падение сердечного выброса ниже исходных величин. Таким образом для группы в целом была характерна высокая напряженность функционирования сердечнс сосудистой системы.

Второе место среди сопутствующих занимали хропические песпсцифичсские забс лсвания легких (44,7%). Вместе с тем основные показатели функции внешнего дыхани (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ0 характеризовались лишь умеренным снижением. Тест «поток -объем» показал невысокую частоту обструктивных нарушений и их преимущественной лс кализации в области мелких бронхов: лишь показатель МОС25 продемонстрирова значимое снижение (менее 75% расчетной нормы у 29 из 48 обследованных).

Таким образом, в пашем материале явно превалировала сердечно-сосудистая паи логия. Интересно, что данные анализов не выявили свойственных группе в целом прояви ний опухолевого процесса. Анемия, гипопротеипемия, дегидратация имелись у немногн больных, что соответствует и числу случаев полной дисфагии (4).

Специальная предоперационная подготовка проводилась лишь в случаях: а), анеми с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л, леченной гемотрапсфузиями (3 больных), б). ра< стройств водпо-электролипюго баланса при полной дисфагии (4 пациента), требовавши ипфузионпой коррекции и в), нестабильной стенокардии, заставившей у 10 пациентов пр< вести курс нитратов и/или Р-адреноблокаторов.

Из послеоперационных осложнений отметим лишь первичные, ведущие. Несосто) тельность анастомоза развилась у двух пациентов, у трех имел место хилоторакс, крове течение отмечено у четырех больных. Медиастинит на фоне герметизма анастомоза имелс у одной больной, эмпиема плевры — в двух случаях. Пневмония возникла у 17 челова

причем правое легкое было поражено у 11, левое — у трех и у трех же была двусторонняя пневмония. У одного пациента произошла тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая недостаточность как первичное осложнение встретилась лишь в двух случаях. Другие осложнения были единичными и не влияли па выживаемость.

Послеоперационная леталъпостъ составила 14,89% (14 человек). Доминирующей ее причиной оказалась пневмония (5 наблюдений); в остальных случаях причины смерти не отличались постоянством.

ВЗАИМОСВЯЗИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ.

Связанными с летальностью оказались следующие факторы.

Возраст больного старше 63,75 лет (р < 0,01); отметим, что при дальнейшем анализе возраст, взятый вне влияния на сопутствующую патологию, пе проявил связи с выживаемостью.

Наличие ИБС (р < 0,05); погиб каждый пятый пациент с ИБС, что значительно больше средней летальпости. Как следовало ожидать, достоверной оказалась связь между наличием ИБС и возрастом.

Гиперсаливация (не постоянное оплевывание слюны из-за полной дисфагии, а действительно повышенное слюноотделение) отмечена у двух больных, причем оба погибли (р <0,05).

Температурная реакция до операции (р < 0,05) фиксировалась, когда в отсутствие интеркуррсптпых заболеваний у больною более двух раз отмечали цифры выше 37,3 °С. Летальность больных с этим симптомом составила 31,3%, более чем в два раза превысив среднюю. Дальнейший анализ выявил, что наличие сишгшма связано лишь с параметрами опухоли, а не с проявлениями катаболизма или инфекции, что заставило пас объясппть его опухолевой интоксикацией.

Концентрация мочевины в плазме крови вшле 5,7 ммоль/л (р < 0,05) чаще наблюдалась у умерших впоследствие больных. Уровень мочевины проявил далее связь лишь с наличием сопутствующей ИБС. Вероятно, повышением уровня мочевины проявился ишсмический тип метаболизма миокарда (Чазов Е. И., 1972).

Выяснив, что пи один из известных показателей центральной гемодинамики в покое не проявил связи с выживаемостью больных, мы стали искать альтернативы. Создалось

впечатление, что у умерших пациентов до операции в покое отмечался больший разброс величин УОК. Поскольку ни один из известных показателей, отражающих вариабельность УОК, не улавливал этих различий, мы в качестве альтернативы испытали разность величин максимального и минимального УОК за время записи, отнесенную к минимальной величине УОК (%), назвав ее «показателем вариабельности УОК»:

ПВ УОК = У0К-™ ~ У0К""" х 100%. (1)

УОКтЬ1

Оказалось, что по предложенному показателю выжившие и умершие больные достоверно различались между собой, и его величины в покое выше 53,8% ассоциировались с риском летального исхода (р < 0,05).

Было отмечено, что в группе умерших больных после выполнения тестовой физической нагрузки имели место больший прирост величины минимального УОК и менее выраженная реакция ЧСС. При этом ЧСС ниже 108,5% и минимальный УОК более 108,2% величин покоя оказались связаны с риском летального исхода (оба случая р < 0,05).

Доза дошрекой плазмы в интраоперационной инфузии более 21,2 мл/кг и эритроцитов более 10,1 мл/кг (оба р < 0,01) чаще встречались у умерших впоследствии больных.

С летальным исходом ассоциировался объем отделяемого по плевральным дренажам за 1-е сутки, превышающий 428 мл (р < 0,05).

Использование в составе послеоперационной терапии пенициллина, ципрофлокса-цина и морфина (все р < 0,05) и неприменение метрогила (р < 0,01) также достоверно ассоциировались с летальностью.

Полученные результаты позволили исследовать механизмы, опосредующие влияние факторов риска на исход. Поскольку наиболее очевидным их звеном является развитие послеоперационных осложнений, были изучены факторы, ассоциированные с каждым из них. Такой избирательный анализ позволил расширить круг факторов риска до 25 показателей.

Для более точного учета факторов риска был проведен анализ, исключавший влияние несостоятельности ЭГА. При этим была взята вся совокупность торакальных воспалительных осложнений, разделенная по сторонам поражения. В группу правосторонних осложнений, не связанных с несостоятельностью анастомоза, вошли эмпиема плевры, плев-

рит, пневмония и нагноение торакотомной раны, в группу левосторонних — эмпиема, плеврит и пневмония.

Оказалось, что с развитием правосторонних осложнений ассоциировались наличие доонсрационной температурной реакции (р < 0,01), более высокий ПВ УОК в покое (р < 0,01), наличие IV стадии опухоли (р < 0,05) и признаков ее распада (р < 0,05), отсроченное установление стойкого вакуума в плевральной полости (р < 0,01), больший обмм отделяемого по плевральным дренажам в 1-е сутки после операции (р < 0,01), меньшее число вводимых после операции антибактериальных препаратов (р < 0,01), неприменение метрогила (р < 0,01) и использование щшрофлоксацина и морфина (оба р < 0,05).

Развитие левосторонних осложнений достоверно чаще отмечалось у пациентов более старшего возраста, страдавших ИБС, имевших в доонерационпом периоде гиперсаливацию, более высокую концентрацию мочевины в плазме крови, более высокий ПВ УОК в покое и более низкий ПВ УОК после тестовой нагрузки, более высокую МОС75, получивших более высокую дозу донорской плазмы в шгграоперационной инфузии (все случаи — р < 0,05), пенициллин и морфин (оба -- р < 0,01) в составе послеоперационной терапии и не получавших после операции метрогил (р < 0,05).

С неосложненным течепием послеоперационного периода ассоциировались меньшая потеря исходной массы тела к моменту госпитализации (р < 0,05), отсутствие температурной реакции до операции (р < 0,01), меньшее число сегаентоядерных нейтрофилов в периферической крови (р < 0,05), меньшие величины ПВ УОК в покое (р < 0,01), отсутствие опухолевого поражения верхней трети грудного отдела пищевода (р < 0,05), отказ от применения ципрофлоксацина в послеоперационной терапии (р < 0,05).

Был проведен поиск факторов, связанных с продолжительностью послеоперационного койко-дпя выживших больных. Оказалось, что более короткий койко-депь ассоциировался с отсутствием доонерационной температурной реакции (р < 0,05), астеническим телосложением пациентов (р < 0,05, в сравнении с нормо- и гиперстепиками) и уровнем то-ракотомии в V межреберье (р < 0,05, в сравнении с IV и другими уровнями).

Для прояснения выявленпых взаимосвязей факторы риска были сопоставлены с некоторыми другими показателями. Взаимосвязи между самими факторами риска исследовались во всех случаях. Отметим, что корреляция возраста с функциональными данными не проявилась пи в одном случае, ИБС также не продемонстрировала достоверной связи ни с одним из функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Сравнение динамики

УОК у выживших и умерших болышх показало, что она может быть с большей вероятностью объяснена увеличением дисперсии УОК после тестовой нагрузки у выживших боль-пых. Объем отделяемого по плевральным дренажам не коррелировал с величиной про-тромбшхового индекса или продолжительностью операции.

На основании выявленных факторов риска были построены таблицы прогнозирования выживаемости больных и развития у них левостороппей пневмонии, а также право- и левосторонних торакальных осложнений, не связанных с несостоятельностью ЭГА. Вычислительный эксперимент па обучающей выборке показал достоверность прогноза > 0,95. Однако в дальнейшем таблицы использовались лишь как вспомогательный материал.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Анализ факторов риска. На первом этапе систематизации факторы были сгруппированы по вероятным патогенетическим механизмам их влияния па исход. Удалось выделить 6 таких групп:

а), морфологические и/или функциональные изменения сердечно-сосудистой системы;

б), изменения реологических свойств крови;

в), механика вентиляции легких;

г), инфекционный фактор, в том числе связанный с опухолью;

д). влияние основного заболевания;

е). влияние конституции больного.

Анализ механизмов реализации отдельных факторов риска позволил далее выделить две более крупные группы факторов риска.

Первая из них, условно обозначенная *Процесс и операциявключает факторы, связанные с основным заболеванием (чаще всего — опухолью пищевода): ее стадией, особенностями взаимодействия опухоли и организма, наконец, локализацией и распространенностью, определяющими объем и технику операции. С учетом вышеизложенного, сюда отнесены наличие дооперационвдй температурной реакции, гиперсаливации, число и состав лейкоцитов, параметры опухоли, уровень торакотомии, срок установления стойкого вакуума в плевральной полости, объем отделяемого по плевральпым дренажам.

Вторая груши, названная *Пациент и терапия», характеризует состояние гомео-стаза: это исходный соматический статус, прежде всего наличие сопутствующей патологии

и функциональные данные, а также интра- и послеоперационная терапия. В эту группу вошли возраст, наличие ИБС, телосложение, концентрация мочевины в плазме, данные функциональны« исследований, параметры шгграоперационной трансфузии и использование анальгетиков.

Мы затруднились в отнесении к какой-либо из групп двух показателей: 1). величины потери массы тела, причинно связанной с опухолью, но определяющей общее состояние и 2). состава антибактериальной терапии (учитывая связь инфекции с опухолью). Эти факторы пеклассифицированы и далее опущены.

С позиций такой группировки спектр факторов риска правосторонних легочно-плевральпых осложнений кардинально отличается от такового левосторонних. Факторы группы «Процесс и операция» ассоциированы почти исключительно с развитием правосторонних осложнений (12 из 14 выявленных зависимостей), тогда как у факторов группы «Пациент и терапия» заметно преобладает связь с левосторонними (соответственно 18 из 27). Различие в степени влияния статистически достоверно (р < 0,05).

2. Критерии операционного риска. Проведенный анализ операционного риска показал невысокую ценность вероятности летального исхода как объекта прогнозирования при оценке риска вмешательства. В условиях снижения летальности такой прогноз оказывается все более затруднительным и никак пе характеризует послеоперационное течение. Дополнительные трудности, в том числе этические, создает интерпретация числового значения вероятности гибели пациента.

Все это заставило пас ввести термин «критерий операционного риска», обозначающий (как родовое понятие) результирующий показатель лечения, подлежащий прогнозированию при оценке риска операции. Такими критериями могут быть не только непосредственный исход, по и продолжительность послеоперационного койко-дпя, стоимость лечения, развитие послеоперационных осложнений.

При сравнении альтернатив наиболее предпочтительным представляется последний показатель. Он исключает трудности, связанные со снижением летальности, в какой-то мерс нивелирует влияние уровня лечебного учреждения на воспроизводимость данных, наконец, превращает проблему операционного риска из вопроса отбора больных в вопрос выбора лечебной тактики у данного больного. Поскольку профилактика основных групп послеоперационных осложпепий известна и отработана, появляется возможность целенаправленно профилактировать у каждого пациента именно те осложнения, которые наиболее ве-

роятны в его случае. Расчет по прогностическим таблицам показывает, что только лишь исключение факторов риска, относящихся к сфере терапии, позволяет обеспечить пациентам с высокой вероятностью развитая осложнений и летального исхода расчетный уровепь безопасности не ниже среднего, достигнутого в клинике.

3. Опыт использования результатов исследования. Описанный подход был применен в группе больных, оиерировашшх после получения результатов. У всех пациентов оценивалась вероятность развития послеоперационных осложпепий, причем основными альтернативами выступали право- и левосторонние легочпо-плевральпые осложнения. Если более вероятными представлялись осложнения с правой стороны, форсировалась антибактериальная терапия и поддерживалась вентиляция правого легкого во время операции, для чего объемную ИВЛ сочетали с высокочастотной. Если же более вероятными оказывались левосторонние легочно-плевральные осложнения, мы стремились ошимизировать деятельность сердечно-сосудистой системы, что достигалось поддержапием реологии крови (центральный гематокрит па уровне 0,30..0,32) и относительно певысохого уровня предпа-грузки (ЦВД +3..+8 см вод. ст.), а также использованием высоких доз метилпреднизолопа (около 30 мг/кг в сутки в/в).

Из 22 больных этой группы, сравнимой по тяжести основного процесса и сопутствующих заболеваний с основной группой пациентов, в послеоперационном периоде погиб лишь один, у которого развилась несостоятельность ЭГА. На фоне целенаправленной профилактики вероятных осложнений ни в одном случае их развития не последовало.

ВЫВОДЫ

1. Ни один из факторов операционного риска в отдельности не может служить мотивом отказа от одпоэтапной радикальной операции па пищеводе. Абсолютными противопоказаниями представляются лишь декомпенсация функций сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем и тяжелая кахексия.

2. Возраст пациента как таковой, вне связи с сопутствующими заболеваниями и функцио-пальпым состоянием, пе характеризует риск операции. Оп может рассматриваться как фактор риска лишь в тех случаях, когда прямо связал с тяжестью сопутствующих заболеваний.

3. Подъемы температуры тела в отсутствие интсркуррентных заболеваний являются маркером стадии рака пищевода и должны рассматриваться как один из двух наиболее значимых факторов риска одпоэтаппой впутригрудпой операции па пищеводе. Вторым важнейшим фактором операционного риска является сопутствующая ИБС.

4. Исследование центральной гемодинамики методом интегральной реографии тела информативно в опенке операционного риска. Предложенный нами показатель вариабельности ударного объема крови является простым в вычислении и легким в интерпретации показателем риска развития послеоперационных осложнений. Его динамическая оценка в ходе пробы с физической нагрузкой дифференцирует благоприятный и пебла-топриятный в прогностическом отношении типы реакции гемодинамики.

5. Схема восполнения операциоппой кровопотери, включающая трансфузию донорской плазмы в дозе свыше 15 мл/кг, является фактором риска развития послеоперационных осложнений.

6. Пред- и интраоперациоппая антибиотикопрофилактика, а также послеоперационная антибактериальная терапия в составе не менее трех препаратов- с обязательным включением метронидазола снижают риск развития торакальных гпойпо-воспалительных осложнений.

7. Выделяются две группы торакальных осложнений, различающиеся по прогнозу и спектру факторов риска. Более благоприятно протекающие осложнения со стороны оперативного доступа ассоциированы в большей степени с характеристиками опухоли, тогда как прогностически неблагоприятные осложнения со стороны, противоположной доступу, тесно связаны с исходным соматическим статусом больного и тактикой интра- и послеоперационной терапии. Наименее благоприятна прогпостически пневмония со стороны, противоположной доступу.

8. Развитие послеоперационных осложнений может служить более эффективным критерием операционного риска по сравнению с традиционным критерием летальности. Главным его преимуществом является возможность целенаправленной профилактики тех осложнений, которые наиболее вероятны именно у данного больного. Такая тактика позволяет оперировать больных с исходно высоким риском, обеспечивая им уровень безопасности пе ниже среднего, достигнутого в клинике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1; При оценке степени риска резекции пищевода с одноэтаппой внутригрудной азофаго-гастропластикой особое впимание следует обращать па наличие у больною в доопера-ционпом периоде субфебрильпых подъемов температуры тела. У данной группы папистов этот симптом, будучи маркером стадии опухолевого поражения ншцевода, ассоциируется с повышенным риском развития после операции гнойно-воспалительных торакальных осложнений со стороны оперативного доступа, что требует их целенаправленной профилактики.

2. В комплексной оценке риска операции целесообразно использовать исследование цеп-тральной гемодинамики методом интегральной реографии тела.

3. При анализе дагашх интегральной реографии тела полезно учитывать «показатель вариабельности ударного объема крови», вычисляемый как выраженное в процентах отношение разности максимального и минимального за период записи реограммы ударных объемов к минимальному ударному объему. Цифры более 50% являются неблагоприятными в плане прогноза, ассоциируясь с повышенной частотой развития легочпо-плевральных осложнений со стороны, противоположной оперативному доступу. Оценивая реакцию «показателя вариабельности ударного объема крови» на тестовую физическую нагрузку, следует иметь в виду, что прогностически благоприятный тип реакции характеризуется нарастанием показателя относительно величины покоя, тогда как неблагоприятный — напротив, его снижением.

4. Необходимость специальной предоперационной подготовки ограничивается главным образом случаями: а), апемии с уровнем гемоглобипа пиже 100 г/л, требующими гемо-грансфузии, б), расстройств водно-ионного баланса при полной дисфагии, требующих ипфузиоппой коррекции и в), проявляющей себя па ЭКГ ишемии миокарда, требующими проведения курса нитратов и/или Р-адрспоблокаторов под ЭКГ-кошролем.

5. Выявление у больного тех или иных факторов операционного риска должно рассматриваться не в качестве мотива отказа от радикальной операции па пищеводе, а как указание на наиболее вероятные в данном случае послеоперационные осложнения, подлежащие целсиаправлспной профилактике.

6. В случае, если у больного наиболее вероятны осложнения со стороны оперативного доступа, основные усилия следует направить на форсирование антибактериальной тера-

пни и максимальное сохранение вентиляции правого легкого, в том числе и во время операции, для чего можно использовать режимы ИВЛ с повышенной частотой.

7. Если наиболее вероятны левосторонние легочно-плевралыше осложнения, в оспове профилактической тактики лежит оптимизация деятельности сердечно-сосудистой системы, достигаемая поддержанием реологии крови (цептралышй гематокрит па уровне 0,30..0,32) и относительно невысокого уровня преднагрузкп (центральное венозное давление в пределах +3..+8 см вод. ст.), а также использованием высоких — порядка 30 мг/кг — доз метилнреднизолопа.

8. Наиболее грозным осложнением в нашей выборке больных оказалась пневмония со стороны, противоположной оперативному доступу, факторами риска которой явились гиперсаливация, наличие у больного ИБС, концентрация мочевины плазмы выше 5,66 ммоль/л, величина показателя вариабельности ударного объема крови после выполнения физической нагрузки мепее 90,78% величины покоя, величины МОС75 более 112,22% и СОС более 95,25% расчетной нормы, невыполнение антибиотикопрофилак-тики до и/или во время операции и трансфузия во время операции донорской плазмы в дозе,превышающей 22,53 мл/кг.

9. В ходе интраоперационной ипфузиопной терапии следует иметь в виду негативное влияние на течение послеоперационного периода трапсфузий донорской крови и ее компонентов в избыточных объемах. Адекватными средствами контроля инфузии являются величины центрального венозного давления и центрального гематокрита, причем поддержание последней па уровне 0,33..0,35 (у больпых с высоким риском левосторонних осложнений — 0,30..0,32) представляется оптимальным ориентиром в выборе трапсфузиогатой тактики.

10. При планировании антибактериальной терапии у больпых, которым производится резекция пищевода с одноэтаппой впутригрудпой эзофагогастропластикой, следует обязательно предусматривать аишбиотикопрофилактику до и/или во время операции, назначение после операции не мепее трех антибактериальных препаратов одновременно, причем в комбинацию должно пепремеппо входить внутривенное введение метропида-зола.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.. Оцепка степени риска производства одноэтапного вмешательства на пищеводе. // Фрагмент отчета по комплексной теме «Разработка ошнмалышх методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода», № 02930004982, ноябрь 1993 г. (соавт. Б. И. Миропшиков);

2. Факторы операционного риска при резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Тезисы докладов XXXVIII научной конференции студентов и аспираптов медицинских ВУЗов и НИИ Санкт-Петербурга, посвященной 130-летию со дня основания кафедры оперативной хирургии Воспно-медицинской Академии. — СПб, 1995. — С. 30;

3. О критериях операционного риска в совремеппой хирургической клинике. // Там же, с. 27-28 (соавт. С. Б. Ковдаков, Л. И. Давндовская);

4. Факторы риска левосторонней пневмонии после резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Диагностика и лечение (Архангельск). — 1995. — III (9-10). — С. 89 (соавт. Б. И. Миропшиков).

5. Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Вестпик хирургии. — 1995. — № 3. — С. 22-27 (соавт. Б. И. Миропшиков, М. М. Лабазанов, К. В. Павелец, Э. А. Каливо).

6. Опыт внутригрудной резекции пищевода с одноэтапной эзофагогастропластикой. // Вестник хирургии. — 1995. — № 4-6. — С. 137 (соавт. Б. И. Миропшиков, М. М. Лабазанов, К. В. Павелец, Э. А. Каливо).

7. Факторы, влияющие на выживаемость больных после резекции пищевода с одноэтапной впутршрудпой эзофагогастропластикой. // Вестпик хирургии. — 1997. — № 1. — С. 24-27 (соавт. Б. И. Миропшиков).

8. Обширные травматические разрывы мембранозной части трахеи и пищевода. // Вестник хирургии. —1996. — N2 4.— С. 32-33. (Соавт. Б. И. Миропшиков, М. М. Лабазанов).