Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Операционный риск при резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 5 П Л ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. И. ПАВЛОВА

;.>1г|

На правах рукописи

ЛЕБЕДИНСКИЙ Констаптшз Михайлович

ОПЕРАЦИОННЫЙ РИСК ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА С ОДНОЭТАПНОЙ ВНУТРИГРУДНОЙ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКОЙ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполпеоа в Санкт-Петербургской государственной педиатрической меш шшской Академии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Б. И. Миропшиков

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских паук, профессор Н. В. Путав доктор медицинских паук, профессор Л. Н. Бисспков

Ведущая организация — Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова

Защита диссертации состоится « »_ 1997 года в_часов I

заседании Диссертационного Совета Д.074.37.04 ио присуждению ученой степени капдид та медицинских наук при Санкт-Петербургском Государственном медицинском универс] теге имени И. П. Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Госуда] ствеппого медицинскою университета им. И. П. Павлова.

Автореферат разослан « »_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор А. М. Игнатов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии пшцево-;а, этот раздел остается одним из паиболее трудных.

Особенность сегодняшней ситуации в том, что традиционный постулат прошлых лет - судьбу больного решает судьба цшцсводпого анастомоза — в большинстве ведущих линик так или ипаче преодолей. Одни хирурги, выпося анастомоз за пределы грудной погости, тем самым исключили возникновение медиастипита при любом развитии событий Черпоусов А. Ф. и соавт., 1990; Зубарев II. Н., Бисенков Л. Н. и соавт., 1991). Другие, в ом числе и паша клипика, опираясь на фупдамепталыше исследования архитектоники со-удов, добились гарантированного кровоснабжения сопоставляемых отрезков пищевода и желудочного трансплантата, что практически исключает развитие несостоятельности эзо->агогастроанастомоза (ЭГА) (Мирошников Б. И. и соавт., 1995).

В результате па первое место среди причин послеоперационной летальности выхо-ят осложнения со стороны сердечпо-сосудистой и дыхательной систем (Давыдов М. И. и оавт., 1991). Проблема тем более актуальна, что значительная часть пациентов ввиду пре-лонпого возраста страдает сопутствующими заболеваниями именно этих жизнеобсс-ечивающих систем (Сильвестров Ю. В., 1989). Увеличение продолжительности активной сизни, повышая удельный вес пожилых людей среди пациентов хирургических клиник Гго1с11 Н., 1989; Ьаотеп Р. М. е1 а1., 1990), диктует необходимость, с одной стороны, более опкретпой оценки риска вмешательства в каждом случае, с другой — более точного по-имапия того, какой именно процесс и результат следует попимать под такой оценкой.

Проблема выживания больных после одноэташшх радикальных операций на пище-оде утратила прежнюю четкость: па смену одной доминирующей причине неблагоприятен) исхода пришла мозаичная картина, на первый взгляд создающая впечатление средовапия случайных обстоятельств. В этой ситуации дальнейшее улучшение непосред-гвеппых результатов операций требует обобщения крайне разнородных фактов, а значит, озможпо более полного анализа деталей, характеризующих каждый конкретпый случай.

Методологически дело осложняется неопределенностью представления о риске опе-ации в современной клинике. Достаточно сказать, что в России, как и в большинстве раз-итых страп, пет общепринятой классификации операционного риска (Бунятян А. А., 982), а пракгика отдельных клиник варьирует от эмпирического подхода до использования

оригинальных компьютерных программ (СаКапсо А. Б. й а1., 1974; Шссю Р. е1 а1., 1989). Не вполне ясной представляется даже дисциплинарная принадлежность проблемы риска, что привело к появлению термина «операционпо-апестезиологический риск», 1 значительной мере смешивающего различные понятия (Бунятян А. А., 1982; Рябов Г. А. в соавт., 1983).

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о тех показателях, по которым ретроспективно оценивают оправданность предпринятого вмешательства. До сих шр в этой рож выступает непосредственный исход лечения, что в условиях снижения летальности создав! очевидные трудности. Неразработаппость проблемы подчеркивается тем, что для показателей ретроспективной оценки риска не существует даже родового попятия.

Цель исследования — обосновать представление о риске резекции пищевода с од-ноэтаппой внутригрудной ээофагогастропластикой в плане как содержания понятая «риск», так и процедуры его оценки.

Задачи исследования.

1. Сопоставить показатели, характеризующие исходное состояние больпого, основное за болевание, ход операции и анестезии, ведение послеоперационного периода с показателями, характеризующими послеоперационный период и исход лечения, выявив факторы, которые влияют на непосредственный исход операции или являются маркерами влияющих на исход механизмов (факторы операционного риска).

2. Уделить особое внимание функциональным исследованиям кардиореснираторпого комплекса, проведя анализ известных функциональных показателей па предмет связи с операционным риском, а также, при необходимости, выдвинув альтернативные показатели, более адекватно характеризующие операционный риск.

3. Провести сравнительную оценку различных показателей, ретроспективно характеризующих непосредственный результат операции.

4. Систематизировать факторы операционного риска с клинико-физиологических позиций.

5. По возможности вскрыть взаимосвязи между факторами риска и результирующими показателями, оценив возможности воздействия на их механизмы в клинике.

6. Отработать оптимальную схему ведения больных, построенную с учетом выявленные факторов риска и механизмов их реализации.

Научная новизна результатов определяется следующим. [. Детальный анализ операционного риска впервые предпринят на группе больных, подвергаемых резекции пищевода с одпоэтаппой внутригрудной эзофагогастропластшсой — обширному и технически сложному торакоабдоминальному вмешательству. '.. В качестве основы апалнза операционного риска впервые выдвигается концепция, рассматривающая как объект прогнозирования вероятность не летального исхода, а развития послеоперационных осложнений. В результате оценка операционного риска из вопроса отбора больных для радикальных операций превращается в проблему безопасного выполнения операции у конкретного больного путем целенаправленной профилактики осложнений, наиболее вероятных именно у пего. . Научной новизной характеризуется ряд частых результатов работы: систематизация послеоперационных легочно-плевралышх осложнений, ведущая роль дооперационных подъемов температуры тела среди факторов операционного риска, вповь предложенный показатель вариабельности ударного объема крови, характеристика благоприятного и неблагоприятного в прогностическом отношении типов функционирования сердечнососудистой системы.

Практическая ценность работы обусловлена объекгивизацией подхода к оценке перацяоппого риска у конкретного больного и внедрением новой лечебной тактики, ори-нтировапной па профилактику наиболее вероятных в каждом случае послеоперационных сложпспий.

Положения, выносимые на защиту. . Легочно-штевралышс осложнения после резекции пищевода с одноэтапной внутригруд-пой эзофагогастронластикой могут быть разделены на две группы, различающиеся прогнозом и спектром факторов риска. Правосторонние (со стороны оперативного доступа) осложнения, более благоприятные прогностически, ассоциированы главным образом с особенностями основного патологического процесса и операции. Левосторонние (со стороны иптактпой плевральной полости) осложнения, протекающие тяжелее, зависят в большей степени от функционального состояния пациента и проводимой терапии. . Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в аспекте оценки операционного риска может быть охарактеризовано отношением разности величин максимального и минимального ударных объемов крови за 1 минуту к величине минимального ударно-

ю объема, выраженным в процентах и названным нами показателем вариабельности ударного объема крови. Значения показателя в покое, большие 50% и после тестовогё физической пагрузки меньшие 90% исходной величины, должны трактоваться как прогностически неблагоприятные. 3. Прогноз развития послеоперационных осложнений может бшъ положен в остову оцен ки операционного риска, будучи в этом качестве более эффекгавным но сравнению 4 традиционным прогнозом летальности.

Реализация работы. Результаты внедрены в практику хирургических отделетгё Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга и больницы г. Мончегорска Мурманской о& ласти, используются в лекциях по хирургическим болезпям для студентов Педиатрическо{ меднципской Академии и в работе со слушателями факультета повышения квалификацш преподавателей при Академии.

Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложепы па 2029 м (14 апреля 1993 г.) и 2077 (11 октября 1995 г.) заседаниях Санкт-Петербургского хирур гичсского общества Пирогова, па конференции опкологов Сапкт-Пстсрбурт но проблем« рака пищевода 29 ноября 1994 г., и опубликованы в 8 печатных работах.

Структура и объем диссертации. Работа включает введение, 5 глав (обзор ли тсратуры, описание материала и методов исследования, анализ клинических данных боль пых, обзор взаимосвязей, выявленных в клиническом материале и обсуждение результа тов), выводы, цракшческис рекомендации и список литературы (333 источника). Текст из ложеп па 173 страницах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал составили 94 пациента, которым в период с 1989 по 1994 го; в клинике факультетской хирургии Педиатрической медицинской Академии была выполне на резекция пищевода с одноэтапной внутригрудпой эзофагогастропластикой. Отбор боль них основывался на узком толковании функциональных противопоказаний к операции; и; этом основании за названный период было решено не оперировать лишь 11 больных с при знаками дыхательной и/или сердечной недостаточности в покое или тяжелой кахексией.

Был создал компьютерный архив, включавший клинические и лабораторные даппы* больных, характер поражения пищевода, технику операции и анестезии, послеонерациоп

аое ведение, осложнения и исход (454 показателя по каждому пациенту). Помимо стандартных методов, в предоперационное обследование у 45 больных входило исследование центральной гемодинамики способом интегральной реографии по М. И. Тшценко с помощью комплекса «1'еоанализатор РиД» и у 48 человек — исследование функции внешнего чихания с помощью комплекса «Спироапализатор РиД».

Данные обрабатывались па ПЭВМ 1ВМ РС/ЛТ-286 с помощью пакета «Ма1ЬаЬ». Достоверное № связей оценивали но коэффициенту лилейной корреляции, критерию инверсий Ушпсоксоиа и точным методом Фишера.

Средний возраег больных составил 60 лет; при этом 43,6% были моложе 60, в возрасте от 60 до 70 было 45,8%, старше 70 лет — 10,6% больных. У всех, кроме трех, показанием к операции была опухоль пищевода, в 97,8% случаев — плоскоклеточпый рак. У больпшшлва (68,5%) он поражал среднюю треть пищевода, поражение пижней трети от-мечепо у 41,6% больных, наиболее редко (9% случаев) встретилось поражепие верхней трети; в 18% случаев опухоль захватывала несколько отделов пищевода. Наиболее часто — у 67,4% пациентов — имелась III стадия процесса, 14,6% составила частота II стадии рака, наиболее редко отмечалась I стадия (6,7%). В 11,2% случаев встретилась нераспознанная до операции IV стадия. У двух пациентов был нераспознанный стенозирующий эзофагит и, наконец, в одном случае показанием послужила протяженная рубцовая стриктура пищевода.

В исходном функциональном состоянии пациентов проявления сопутствующих заболеваний преобладали над вызванными опухолью.

Так, более половины больных (57,5%) страдали ИБС, причем восемь из них перенесли инфаркт миокарда и у такого же числа отмечались аритмии. Гипертопическая болезнь диагностирована у 22 (23,4%), 6 больных страдали недостаточностью кровообращения I степени и 3 пациента перенесли ОНМК. На ЭКГ у 18,1% были признаки ишемии миокарда, у 31,9% — метаболические изменения и у 20,2% — гипертрофия левого желудочка.

По результатам исследования центральной гемодинамики в покое преобладающим типом кровообращения у паших пациентов оказался гипердинамический, наблюдавшийся у 80% обследовапных. Высокая (46,7%) частот снижения объема внеклеточпой жвдкости отразила тендешщю к гнпощдратации; однако клинически выраженной дегидратации мы не наблюдали, за исключением случаев полпой дисфагии. Значительным был удельный вес повышения общего периферического сопротивления сосудов (89%), что соответствует

частоте гипертопической болезни. Высокие в среднем значения показателя напряженности дыхания (ПНД) свидетельствовали о повышении механической работы внешнего дыхания и отражали изменения со стороны респираторной системы. Остальные показатели не продемонстрировали ярких тенденций.

При исследовании реакции центральной гемодинамики па тестовую физическую нагрузку (10 переходов из положения лежа в сидячее и обратно) почти у цоловипы обследованных (у 20 из 45) констатирован благоприятный тип реакции — так называемая достаточная адекватная. В то же время у большинства больных (82,2%) отмечено неполное восстановление исходных показателей через 3 мипуты после нагрузки, что определенно свидетельствует о снижении функциональных резервов. Более того, у 3 пациентов в динамике было зафиксировано надеине сердечного выброса ниже исходных величин. Таким образом, для групны в целом была характерца высокая напряженность функционирования сердечнососудистой системы.

Второе место среди сопутствующих занимали хронические неспсцифические заболевания легких (44,7%). Вместе с тем основные показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ0 характеризовались лишь умеренпым снижением. Тест «поток — объем» показал невысокую частоту обструктивных нарушений и их преимущественной локализации в области мелких бронхов: лишь показатель МОС25 продемонстрировал значимое снижение (менее 75% расчетной нормы у 29 из 48 обследованных).

Таким образом, в пашем материале явно превалировала сердечно-сосудистая патология. Интересно, что данные анализов не выявили свойственных группе в целом проявлений опухолевого процесса. Анемия, гипонротеинемия, дегидратация имелись у немногих больных, что соответствует и числу случаев полной дисфагии (4).

Специальная предоперационная подготовка проводилась лишь в случаях: а), анемии с уровнем гемоглобина пиже 100 г/л, леченной гемотрансфузиями (3 больных), б), расстройств водпо-электролитного баланса при полной дисфагии (4 пациента), требовавших инфузиоиной коррекции и в), нестабильной стенокардии, заставившей у 10 пациентов провести курс нитратов и/или р-адрепоблокаторов.

Из послеоперационных осложнений отметим лишь первичные, ведущие. Несостоятельность анастомоза развилась у двух пациентов, у трех имел место хилсгоракс, кровотечение отмечено у четырех больных. Медиастинит на фоне герметизма анастомоза имелся у одной больной, эмпиема плевры — в двух случаях. Пневмония возникла у 17 человек,

причем правое легкое было поражено у И, левое — у трех и у трех же была двусторошяя ппсвмоши. У одного пациепта произошла тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая недостаточность как первичное осложнение встретилась лишь в двух случаях. Другие осложнения были единичными и не влияли па выживаемость.

Послеоперационная летальность составила 14,89% (14 человек). Доминирующей ее причиной оказалась пневмония (5 наблюдений); в остальных случаях причины смерти не отличались постоянством.

ВЗАИМОСВЯЗИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ.

Связанными с летальное гью оказались следующие факторы.

Возраст больного старше 63,75 лет (р < 0,01); отметим, что при дальнейшем анализе возраст, взяшй вне влияния па сопутствующую патологию, не проявил связи с выживаемостью.

Наличие ИБС (р < 0,05); ногаб каждый пятый пациент с ИБС, что значительно больше средней летальности. Как следовало ожидать, достоверной оказалась связь между наличием ИБС и возрастом.

Гиперсаливация (не постоянное сплевывание слюны из-за полной дисфагии, а действительно повышенное слюноотделение) отмечена у двух больных, причем оба ногибли (р <0,05).

Температурная реакция до операции (р < 0,05) фиксировалась, когда в отсутствие шггеркуррептпых заболеваний у больного более двух раз отмечали цифры выше 37,3 °С. Летальность больных с этим симптомом составила 31,3%, более чем в два раза превысив среднюю. Дальнейший анализ выявил, что наличие симптома связано лишь с параметрами опухоли, а не с проявлениями катаболизма или инфекции, что заставило пас объяснить его опухолевой интоксикацией.

Концентрация мочевины в плазме крови выше 5,7 ммоль/л (р < 0,05) чаще наблюдалась у умерших впоследствие больных. Уровень мочевины проявил далее связь лишь с наличием сопутствующей ИБС. Вероятно, повышением уровня мочевины проявился ишемический тин метаболизма миокарда (Чазов Е. И., 1972).

Выяспив, что ни один из известных показателей центральной гемодинамики в покое це проявил связи с выживаемостью больных, мы стали искать альтернативы. Создалось

впечатление, чю у умерших пациентов до операции в покое отмечался больший разброс величин УОК. Поскольку пи один из известных показателей, отражающих вариабельность УОК, не улавливал этих различий, мы в качестве альтернативы испытали разность величин максимального и минимального УОК за время записи, отнесенную к минимальной величине УОК (%), назвав ее «показателем вариабельности УОК»:

УОК - УОК пв УОК = ти X100%. (1)

УОКшЬ

Оказалось, что по предложенному показателю выжившие и умершие больные достоверно различались между собой, и его величины в покое выше 53,8% ассоциировались с риском летального исхода (р < 0,05).

Было отмечено, что в группе умерших больных после выполнения тестовой физической нагрузки имели место больший прирост величины минимального УОК и менее выраженная реакция ЧСС. При этом ЧСС ниже 108,5% и минимальный УОК более 108,2% величин покоя оказались связаны с риском летального исхода (оба случая р < 0,05).

Доза дотрской плазмы в интраоперациоыюй инфузии более 21,2 мл/кг и эритроцитов более 10,1 мл/кг (оба р < 0,01) чаще встречались у умерших впоследствии больных.

С летальным исходом ассоциировался объем отделяемого по плевральным дренажам за 1-е сутки, превышающий 428 мл (р < 0,05).

Использование в составе иослеонсрационной терапии пеницилашиг, ципрофлокса-цина и морфина (все р < 0,05) и неприменение метрогила (р < 0,01) также достоверно ассоциировались с летальностью.

Полученные результаты позволили исследовать механизмы, опосредующие влияние факторов риска на исход. Поскольку наиболее очевидным их звеном является развитое послеоперационных осложнений, были изучены факторы, ассоциированные с каждым го них. Такой избирательный анализ позволил расширить круг факторов риска до 25 показателей.

Для более точного учета факторов риска был проведен анализ, исключавший влияние несостоятельности ЭГЛ. При этом была взята вся совокупность торакальных воспалительных осложнений, разделенная по сторонам поражения. В группу правосторонних осложнений, не связанных с несостоятельностью анастомоза, вошли эмпиема плевры, плев-

рит, ппевмопия и нагноение торакотомной рапы, в группу левосторонних — эмпиема, плеврит и пневмония.

Оказалось, что с развитием правосторонних осложпепий ассоциировались наличие дооперационной температурной реакции (р < 0,01), более высокий ПВ УОК в покое (р < 0,01), наличие IV стадии опухоли (р < 0,05) и признаков ее распада (р < 0,05), отсроченное установление стойкого вакуума в плевральной полости (р < 0,01), больший объем отделяемого по плевральным дренажам в 1-е сутки после операции (р < 0,01), меньшее число вводимых после операции антибактериальных препаратов (р < 0,01), неприменение метрогила (р < 0,01) и использование ципрофлоксаципа и морфипа (оба р < 0,05).

Развитие левосторонних осложнений достоверно чаще отмечалось у пациентов более старшего возраста, страдавших ИБС, имевших в дооперационном периоде гиперсаливацию, более высокую концеиграцию мочевины в плазме крови, более высокий ПВ УОК в покое и более низкий ПВ УОК после тестовой нагрузки, более высокую МОС75, получивших более высокую дозу донорской плазмы в интраоперационной инфуэии (все случаи — р < 0,05), пенициллин и морфин (оба — р < 0,01) в составе послеоперационной терапии и не получавших после операции метрогил (р < 0,05).

"" С неосложнепным течением послеоперационного периода ассоциировались меньшая потеря исходной массы тела к моменту госпитализации (р < 0,05), отсутствие температурной реакции до операции (р < 0,01), меньшее число сегмептоядерных нейтрофилов в периферической крови (р < 0,05), меньшие величины ПВ УОК в нокое (р < 0,01), отсутствие опухолевого поражения верхней трети грудного отдела пищевода (р < 0,05), отказ от применения ципрофлоксацина в послеоперационной терапии (р < 0,05).

Был проведен поиск факторов, связанных с продолжительностью послеоперационного койко-дпя выживших больных. Оказалось, что более короткий койко-день ассоциировался с отсутствием дооперационной температурной реакции (р < 0,05), астеническим телосложением пациентов (р < 0,05, в сравнении с нормо- и гиперстепиками) и уровнем то-ракотомии в V межреберье (р < 0,05, в сравнении с IV и другими уровнями).

Для прояснения выявленных взаимосвязей факторы риска были сопоставлены с некоторыми другими показателями. Взаимосвязи между самими факторами риска исследовались во всех случаях. Отметим, что корреляция возраста с функциональными данными не проявилась пи в одном случае, ИБС также не продемонстрировала достоверной связи ни с одним из функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Сравнение динамики

УОК у выживших и умерших больцых показало, что она может быть с большей вероятностью объяснена увеличением дисперсии УОК после тестовой нагрузки у выживших боль-пых. Объем отделяемого по плевральным дренажам пе коррелировал с величиной про-тромбипового индекса или продолжительностью операции.

На основании выявлепных факторов риска были достроены таблицы прогнозирования выживаемости больных и развития у них левосторонней пневмонии, а также право- и левосторонних торакальных осложнений, не связанных с несостоятельностью ЭГА. Пычислителышй эксперимент па обучающей выборке показал достоверность прогноза > 0,95. Однако в дальнейшем таблицы использовались лишь как вспомогательный материал.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Анализ факторов риска. Па первом этапе систематизации факторы были сгрушшрованы по вероятным патогенетическим механизмам их влияния на исход. Удалось выделить 6 таких групп:

а), морфологические и/или функциональные изменения сердечно-сосудистой системы;

б), изменения реологических свойств крови;

в), механика вентиляции легких;

г), инфекционный фактор, в том числе связанный с опухолью;

д). влияние основною заболевания; с), влияние конституции больного.

Анализ механизмов реализации отдельных факторов риска позволил далее выделигь две более крупные группы факторов риска.

Первая из них, условно обозначенная «Процесс и операция», включает факторы, связанные с основным заболеванием (чаще всего — опухолью пищевода): ее стадией, особенностями взаимодействия опухоли и организма, наконец, локализацией и распространенностью, определяющими объем и технику операции. С учетом вышеизложенного, сюда отнесены наличие дооперационпой температурной реакции, гиперсаливации, число и состав лейкоцитов, параметры опухоли, уровень торакотомии, срок установления стойкого вакуума в плевральной полости, объем отделяемого по плевральным дренажам.

Вторая группа, назвапная «Пациент и терапияхарактеризует состояние гомео-стаза: это исходный соматический статус, прежде всего наличие сопутствующей патологии

и функциональные данные, а также шпра- и послеоперационная терапия. В эту группу вошли возраст, наличие ИБС, телосложение, концентрация мочевины в плазме, данные функциональных исследований, параметры интраоперационной трансфузии и использование анальгетиков.

Мы затруднились в отнесении к какой-либо из групп двух показателей: 1). величины потери массы тела, причинно связагаюй с опухолью, но определяющей общее состояние и 2). состава антибактериальной терапии (учитывая связь инфекции с опухолью). Эти факторы пеклассифицированы и далее опущены.

С позиций такой группировки спектр факторов риска правосторонних легочпо-плевральных осложнений кардинально отличается от такового левосторонних. Факторы группы «Процесс и операция» ассоциированы почти исключительно с развитием правосторонних осложнений (12 из 14 выявленных зависимостей), тогда как у факторов группы «Пациент и терапия» заметно преобладает связь с левосторонними (соответственно 18 из 27). Различие в степени влияния статистически достоверно (р < 0,05).

2. Критерии операционного риска. Проведеппый анализ операционного риска показал невысокую ценность вероятности летального исхода как объекта прогнозирования при оцепке риска вмешательства. В условиях снижения летальности такой прогноз оказывается все более затруднительным и пикак не характеризует послеоперационное течение. Дополнительные трудности, в том числе этические, создает интерпретация числового значения вероятности гибели пациента.

Все это заставило нас ввести термин «критерий операционного риска», обозначающий (как родовое понятие) результирующий показатель лечения, подлежащий прогнозированию при оценке риска операции. Такими критериями могут быть не только непосредственный исход, по и продолжительность послеоперационного койко-дпя, стоимость лечения, развитие послеоперационных осложнений.

При сравнении альтернатив наиболее предпочтительным представляется последний показатель. Он исключает трудности, связанные со снижением летальности, в какой-то мерс нивелирует влияние уровня лечебного учреждения на воспроизводимость данных, наконец, превращает проблему операционного риска из вопроса отбора больных в вопрос выбора лечебной тактики у данного больного. Поскольку профилактика основных групп послеоперационных осложпений известна и отработана, появляется возможность целенаправленно профилактировать у каждого пациента имеппо те осложнения, которые наиболее ве-

роятаы в его случае. Расчет по прогностическим таблицам показывает, что только лишь исключение факторов риска, относящихся к сфере терапии, позволяет обеспечить пациентам с высокой вероятностью развития осложнений и летального исхода расчетный уровепь безопасности не ниже среднего, достигнутого в клинике.

3. Опыт использования результатов исследования. Описанный подход был применен в группе больных, оиерировапных после получения результатов. У всех пациентов оценивалась вероятность развития послеоперационных осложпспий, цричем основными альтернативами выступали право- и левосторонние легочно-плевральпые осложнения. Если более вероятными представлялись осложнения с правой стороны, форсировалась антибактериальная терапия и поддерживалась вентиляция правого легкого во время операции, для чего объемную ИВЛ сочетали с высокочастотной. Если же более вероятными оказывались левосторонние легочно-плевральные осложпения, мы стремились оптимизировать деятельность сердечно-сосудистой системы, что достигалось поддержанием реологии крови (центральный гематокрит па уровне 0,30..0,32) и относительно невысокого уровня нредна-грузки (ЦВД +3..+8 см вод. ст.), а также использованием высоких доз метилпредпизолопа (около 30 мг/кг в сутки в/в).

Из 22 больных этой группы, сравнимой по тяжести основного процесса и сопутствующих заболеваний с основной группой пациентов, в послеоперационном периоде погиб лишь одип, у которого развилась несостоятельность ЭГА. На фоне целенаправленной профилактики всроягспых осложнений ни в одном случае их развитая пе последовало.

ВЫВОДЫ

1. Ни одип из факторов операционного риска в отдельности не может служить мотивом отказа от одпоэтапной радикальной операции па пищеводе. Абсолютными противопоказаниями представляются лишь декомпенсация функций сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем и тяжелая кахексия.

2. Возраст пациента как таковой, вне связи с сопутствующими заболеваниями и функциональным состоянием, пе характеризует риск операции. Оп может рассматриваться как фактор риска лишь в тех случаях, когда прямо связан с тяжестью сопутствующих заболеваний.

3. Подъемы температуры тела в отсутствие интсркуррешвых заболеваний являются маркером стадии рака пищевода и должны рассматриваться как один из двух наиболее значимых факторов риска одноэтаппой впутригрудпой операции па пищеводе. Вторым важнейшим фактором операционного риска является сопутствующая ИБС.

4. Исследование центральной гемодинамики методом интегральной реографии тела информативно в оценке операционного риска. Предложенный нами показатель вариабельности ударного объема крови является простым в вычислении и легким в интерпретации показателем риска развития послеоперационных осложнений. Его динамическая оценка в ходе пробы с физической нагрузкой дифференцирует благоприятный и неблагоприятный в прогностическом отношении типы реакции гемодинамики.

5. Схема восполнения операционной кровопотери, включающая трансфузию донорской плазмы в дозе свыше 15 мл/кг, является фактором риска развитая послеоперационных осложнений.

6. Пред- и интраоперациониая аптибиотикопрофилактика, а также послеоперационная антибактериальная терапия в составе не менее трех препаратов с обязательным включением метропидазола снижают риск развития торакальных шойпо-воспалигельных осложнений.

7. Выделяются две группы торакальных осложнений, различающиеся по прогнозу и спектру факторов риска. Более благоприятно протекающие осложнения со стороны оперативного доступа ассоциированы в большей степени с характеристиками опухоли, тогда как прогностически неблагоприятные осложнения со стороны, противоположной доступу, тесно связаны с исходным соматическим статусом больного и тактикой интра- и послеоперационной терапии. Наименее благоприятна прогностически ппевмопия со стороны, противоположной доступу.

8. Развитие послеоперационных осложнений может служить более эффективным критерием операционного риска по сравнению с традиционным критерием летальности. Главным его преимуществом является возможность целенаправленной профилактики тех осложнений, которые наиболее вероятны именно у данного больного. Такая тактика позволяет оперировать больных с исходно высоким риском, обеспечивая им уровень безопасности не ниже среднего, достигнутого в клинике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1: При оцспке степени риска резекции пищевода с одпоэтапной впутригрудпой эзофаго-гастропластикой особое внимание следует обращать па наличие у больного в доопера-ционпом периоде субфебрильпых подъемов температуры тела. У данной группы пациентов этот симптом, будучи маркером стадии опухолевого поражения шнцсвода, ассоциируется с повышенным риском развития после операции шойно-воспалительных торакальных осложнений со стороны оперативного достуна, что требует их целенаправленной профилактики.

2. В комплексной оценке риска операции целесообразно использовать исследование цеп-зральпой гемодинамики методом интегральной рсографии тела.

3. При анализе данных интегральной реографии тела полезно учитывать «показатель вариабельности ударного объема крови», вычисляемый как выраженное в процентах отношение разности максимального и минимального за период записи реограммы ударных объемов к минимальному ударному объему. Цифры более 50% являются неблагоприятными в плане прогноза, ассоциируясь с повышенной частотой развития легочно-шхевральных осложнений со стороны, противоположной оперативному доступу. Оценивая реакцию «показателя вариабельности ударного объема крови» на тестовую физическую нагрузку, следует иметь в виду, что прогностически благоприятный тин реакции характеризуется нарастанием показателя относительно величины покоя, тогда как неблагоприятный — напротив, его снижением.

4. Необходимость специальной предоперационной подготовки ограничивается главным образом случаями: а), анемии с уровнем гемоглобина пиже 100 г/л, требующими гемо-граыефузии, б), расстройств водпо-иошюго баланса при полной дисфагии, требующих ипфузиоппой коррекции и в), проявляющей себя па ЭКГ ишемии миокарда, требующими проведения курса нитратов и/или Р-адрепоблокаторов под ЭКГ-контролем.

5. Выявлепие у больного тех или иных факторов операциошюго риска должно рассматриваться не в качестве М01ива отказа от радикальной операции па пищеводе, а как указание па наиболее вероятные в данном случае послеоперационные осложнения, подлежащие целенаправленной профилактике.

6. В случае, если у больного наиболее вероятны осложнения со стороны оперативного доступа, основные усилия следует направить на форсирование антибактериальной тера-

пии и максимальное сохранение вепгиляции правого легкого, в том числе и во время операции, для чего можно использовать режимы ИВЛ с повышенной частотой.

7. Если наиболее вероятны левостороппие лсгочпо-нлсвральные осложнения, в основе профилактической тактики лежит оптимизация деятельности сердечно-сосудистой системы, достигаемая поддержанием реологии крови (цептральпый гематокрит па уровне 0,30..0,32) и относительно невысокого уровня предпагрузки (центральное венозное давление в пределах +3..+8 см вод. ст.), а также использованием высоких — порядка 30 мг/кг — доз метилнредпизолопа.

8. Наиболее (розным осложнением в нашей выборке больных оказалась пневмония со стороны, противоположной оперативному доступу, факторами риска которой явились гиперсаливация, наличие у больного ИБС, концентрация мочевины плазмы выше 5,66 ммоль/л, величина показателя вариабельности ударного объема крови после выполнения физической нагрузки менее 90,78% величины покоя, величины МОС75 более 112,22% и СОС более 95,25% расчетной нормы, невыполнение антибиотикопрофилак-тики до и/или во время операции и трансфузия во время операции донорской плазмы в дозе,превышающей 22,53 мл/кг.

9. В ходе интраоперационной ипфузиопной терапии следует иметь в виду негативное влияние на течение послеоперационного периода трапсфузий донорской крови и ее компонентов в избыточных объемах. Адекватными средствами контроля инфузии являются величины центрального венозного давления и центрального гематокрига, причем поддержание последней на уровпе 0,33..0,35 (у больных с высоким риском левосторонних осложнений — 0,30..0,32) представляется оптимальным ориентиром в выборе трапсфузиоппой тактики.

10. При планировании антибактериальной терапии у больных, которым производится резекция пищевода с одноэтаппой внутригрудной эзофагогастропластикой, следует обязательно предусматривать антибиотикопрофилактику до и/или во время операции, назначение после операции не менее трех антибактериальных препаратов одновременно, причем в комбинацию должно пепремеппо входить внутривенное введение метронида-зола.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.. Оценка степени риска производства одноэгапного вмешательства на пищеводе. // Фрагмент отчета по комплексной теме «Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной иолости и пищевода», № 02930004982, ноябрь 1993 г. (соавт. Б. И. Мирошпиков);

2. Факторы операционного риска при резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Тезисы докладов XXXVIII научной конференции студентов и аспирантов медицинских ВУЗов и НИИ Санкт-Петербурга, посвященной 130-летию со дня основания кафедры оперативной хирургии Военно-мсдицииской Академии. — СПб, 1995. — С. 30;

3. О критериях операционного риска в совремеппой хирургической клинике. // Там же, с. 27-28 (соавт. С. Б. Кондаков, Л. И. Давндовская);

4. Факторы риска левосторонней пневмонии после резекции пищевода с одноэтапной внут-ригрудпой эзофагогастропластикой. // Диагностика и лечение (Архангельск). - 1995. — III (9-10). — С. 89 (соавт. Б. И. Мирошников).

5. Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Вестник хирургии. — 1995. — № 3. — С. 22-27 (соавт. Б. И. Мирошников, М. М. Лабазапов, К. В. Павелец, Э. А. Калило).

6. Опыт внугршрудной резекции пищевода с одноэтапной эзофагогастропластикой. // Вестник хирургии. — 1995. — № 4-6. — С. 137 (соавт. Б. И. Мирошников, М. М. Лабазапов, К. В. Павелец, Э. А. Каливо).

7. Факторы, влияющие на выживаемость больных после резекции пищевода с одноэтапной впутршрудной эзофагогастропластикой. // Вестник хирургии. — 1997. — Na 1. — С. 24-27 (соавт. Б. И. Мирошников).

8. Обширные травматические разрывы мембрапозной части трахеи и пищевода. // Вестник хирургии. —1996. — № 4.— С. 32-33. (Соавт. Б. И. Мирошников, М. М. Лабазанов).