Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка вариантов одномоментной желудочной эзофагопластики

РГБ од

1 р ДЕК

На правах рукописи

МУСТАФИН Роберт Дамерович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ОДНОМОМЕНТНОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 1996

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.Халов

Научный консультант: профессор П.Лозак

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Рубайлов; доктор медицинских наук, профессор И.А.Юсупов.

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии.

Защита состоится «^С? 1996 года в

час на заседании диссертационного совета К 084.16.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул.Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

о-

Автореферат разослан «. /У» АГРТС^М 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

А.Е.Большаков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. За последние 10-15 лет в восстановительной хирургии пищевода наметился существенный прогресс с повсеместным улучшением непосредственных результатов в 2-3 раза (Б.В.Петровский с соавт., 1985; А.А.Воронов с соавт., 1987;

A.И.Пирогов с соавт., 1987; А.Ф.Черноусов с соавт., 1987, 1990, 1993; М.И.Давыдов с соавт., 1988, 1993, 1996; Ю.В.Сильверстов с соавт., 1991; В.И.Чиссов с соавт., 1994; Д.И.Демин с соавт., 1995; H.Akijama с соавт., 1984, 1993; F.Fekete с соавт., 1988; I.Elias с соавт., 1992; C.R.Wu, 1992; P.Lozach с соавт., 1992; Т.Lam, 1993; B.Lannois с соавт., 1993; A.Perracchia с соавт., 1994; Zhao с соавт.. 1994). Однако, как при раке так и при рубцовых стенозах, доброкачественных стриктурах пищевода эти операции еще сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений и высокой .летальностью, превышающей в большинстве российских клиник 10-14% (М.З.Сигал с соавт., 1988;

B.М.Субботин с соавт., 1989; К.П.Дулганов, 1990; В.В.Жарков с соавт., 1991; П.Н.Зубарев с соавт., 1991; А.С.Зуев с соавт., 1993; Т.М.Шраер с соавт., 1993; А.М.Карякин с соавт., 1996). По-прежнему проблема хирургического лечения рака пищевода остается особенно актуальной для регионов Волго-Каспийского бассейна России (Астраханская область, Калмыкия), атлантического побережья Франции (провинции Бретань, Нормандия), где по сборной статистике регистрируется повышенна заболеваемость в Европе (свыше 17,3 на 100000 населения ) (А.А.Русанов, 1974; Я.Г.Райхман с соавт., 1994; М.Н.Добренький с соавт., 1995; Y.Andiger с соавт., 1975; I.Chung с соавт., 1982; C.Wa, 1992). В то же время не уменьшается число больных с химическими ожогами пищевода и их осложнениями, среди которых свыше 35% нуждаются в восстановительной операции (Б.А.Петров и А.П.Сытник, 1972; Ю.А.Рубайлов, 1980, 1983, 1995; В.И.Астафьев с соавт., 1988; С.А.Шалимов с соавт., 1991; М.Р.Скворцов и Н.В.Шинкарев, 1991; Т.И.Шраер с соавт., 1993; М.А.Алиев с соавт., 1995).

В последнее время большинство хирургических центров как в России, так и за рубежом при раке грудного отдела пищевода отдают предпочтение одномоментной эзофагопластике желудком (А.И.Пирогов с соавт., 1987; В.И.Чиссов с соавт., 1994; М.И.Давыдов с соавт., 1993; А.Ф.Черноусов с соавт., 1993; А.А.Чернявский, 1991; С.А.Домрачев, 1995; S.Tsutsui с соавт., 1992; E.Morino-Gonzales с соавт., 1992; P.Lozach с соавт., 1992;

K.Iaush 1992; O.Osinovo с соавт., 1993; I.Putnam, 1994; M.Nagel с соавт., 1994). При этом используются различные варианты одномоментного замещения удаленного пищевода как целым желудком, так и желудочной трубкой различного диаметра, как с внут-ригрудным, так и с шейным анастомозом, выполняемые из 2-3 доступов (лапаротомия с торакотомией и разрезом на шее, абдо-мино-цервикального без торактомии) с различными путями проведения и расположения желудочного трансплантата (внутриплевра-льное,' заднемедиастинальное, загрудинное и даже подкожное). Однако, до настоящего времени, как показали материалы последнего конгресса торакальных хирургов (Москва, 1996 г.) многие клинические аспекты эзофагогастропластики остаются спорными. Единого подхода к определению показаний и противопоказаний к этим методикам не существует, высказываются прямо противоположные взгляды на целесообразность применения некоторых из них в частности у онкологических больных (А.А.Воронов с соавт., 1987; А.И.Пирогов с соавт.. 1988; А.Ф.Черноусов с соавт., 1990, 1993, 1996; М.И.Давыдов с соавт.. 1993, 1996; Y.Henderson & D.Scinner, 1986; O.Osinovo, 1992; A.Andican с соавт., .1993).. Выбор методики зависит главным образом от опыта лечебного учреждения, каждое из которых работает над изучением и совершенствование только одного из видов эзофагогастропластики, при котором добилось наилучших непосредственных результатов. Поэтому объективно сравнивать как ближайшие, так и отдаленные результаты этих вмешательств трудно. Многофакторная сравнительная оценка результатов различных вариантов одномоментной эзофагогастропластики представлена в единичных работах зарубежных авторов (A.HÖlster, 1988; M.Ballve, 1992; F.Van Knipperberg с соавт.. 1992; S.Tsutsui с соавт., 1992; E.Matinperez с соавт., 1994; I.Putnam с соавт., 1994). Не решен вопрос, какое расположение и форма желудочного трансплантата обеспечивают больному не только достаточную безопасность в ближайшем послеоперационном периоде, но и наименьший дискомфорт и хорошее качество жизни в отдаленном. Не теряет актуальности проблема несостоятельности пищеводно-желудочных анастомозов, которая продолжает занимать ведущее место в структуре летальных осложнений, а у 18-31% даже при благоприятном исходе заканчивается стенозом (А.С.Ермолов с соавт., 1995; А.А.Бейсе-баев с соавт., 1995; В.А.Марийко с соавт., 1995; Л.В.Полуэктов, 1995; V.Deshmane с соавт., 1992; L.Dewar с соавт., 1992; T.Lam с соавт., 1992; I. el Nacadi, 1993; Н.Nürnberger, 1994). Поэтому в современных условиях требуется дальнейшее исследование эф-

фективности, надежности различных видов одномоментной желудочной эзофагопластики с разработкой объективных критериев выбора объема и расположения трансплантата, что позволит наметить стандартизацию оперативной тактики.

Цель исследования. Улучшить результаты и качество восстановления резецированного пищевода путем выработки единого подхода к выбору способа одномоментной эзофагогастропластики.

Задачи исследования. 1, Провести многофакторный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений и их исходов в зависимости от вида и расположения желудочного трансплантата и пищеводно-желудочного анастомоза. 2. Провести сравнительный анализ функциональных результатов различных способов замещения пищевода желудком и возможности их улучшения. 3. Предложить дополнительные меры профилактики несостоятельности внутригрудных пищеводно-желудочных анастомозов. 4. Разработать и рекомендовать оптимальный алгоритм выбора вида внутри-грудной и внеплевральной (шейно-медиастинальной) эзофагогастропластики.

Новизна исследования. Впервые изучен и использован опыт улучшения результатов эзофагогастропластики в двух регионах Европы с различными социальными условиями, но со сходной частотой болезней пищевода и идентичным подходом к их лечению.

Также впервые проведена многофакторная сравнительная оценка (из 8 клинико-рентгено-эндоскопических тестов) результатов одномоментной пластики пищевода целым желудком, желудочной трубкой, узким стеблем из большой кривизны на сосудистой ножке на всех этапах лечения.

Разработаны обоснованные критерии выбора варианта резекции пищевода с одномоментной желудочной эзофагопластикой.

Показано преимущество использования при внутригрудной эзофаголпастике "тубулизированного" желудка с усовершенствованием методики "апаз^тозе-гезес^оп ¡п!е§гее".

Основные положения, выносимые на защиту.

¡.Рациональный выбор операционного доступа, вида желудочного трансплантата и его расположения обеспечивают надежность анастомозирования и лучшие непосредственные и отдаленные функциональные результаты.

2. Внутригрудная эзофагопластика "тубулизированным" желудком имеет преимущества по сравнению и использованием целого желудка.

3. Шейно-медиастинальная эзофагопластика узким стеблем большой кривизны и желудочной трубкой сопровождается значительно большим числом послеоперационных осложнений (несостоятельность, свищи, рубцовый стеноз), что ухудшает качество жизни с необходимостью бужирования или хирургической коррекции.

4. Отдаленные функциональные результаты внутригрудной и шейно-медиастинальной эзофагогастропластики при использовании желудочной трубки или стебля большой кривизны не имеют существенных различий.

Практическая ценность работы. Достигнуто снижение общей летальности до 9,2%, при абдомино-цервикальной методике -до 5,8%, а при внутригрудной эзофагопластике по усовершенствованной методике "тубулизированным" желудком - до 4%.

Предложенный дополнительный комплекс мер профилактики несостоятельности внутригрудных пищеводно-желудочных анастомозов позволил снизить частоту этого осложнения в структуре летальности с 10,8% до 4% и сократить пребывание в стационаре до 18,5 дней.

Хорошие отдаленные результаты достигнуты у 77,5%, удовлетворительные - у 17,5%.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы по совершенствованию желудочной эзофагопластики внедрены в торакальном отделении Астраханской областной клинической больницы и областного онкологического диспансера.

Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, субординаторов-хирургов, интернов, курсантов ФУВа Астраханской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены: 1. На юбилейной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 (1996 г.). 2. На заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (1996). 3. На межкафедральном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии с курсом онкологии и лучевой диагностики, оперативной хирургии, поликлинического дела и скорой медицинской помощи, ЦНИЛ Астраханской государственной медицинской академии, сотрудников областной больницы и онкодиспансера (1996). 4. На юбилейном заседании областного научно-медицинского общества онкологов, посвященного 50-летию онкологической службы области (1996).

Публикации, по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в журналах "Грудная хирургия" и "Казанский медицинский журнал", 6 - в сборниках и трудах конференций; изданы методические рекомендации.

Объем работы. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 2 глав с обзором литературы, 8 разделами собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы, иллюстрирована 11 рисунками и копиями рентгенограмм, 4 выписками из историй болезней.

Список литературы включает 206 источников, из которых 100 отечественных и 106 иностранных.

Работа выполнена на базе Астраханской Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 (главный врач КАБАЧЕК Н.И.) и отделении висцеральной хирургии госпиталя Огюстен Морван университетского центра г.Брест (Франция) при консультации профессора Патрика Лозака.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика пациентов и методов исследования. Исследуемая группа больных состоит из 133 человек, которым с 1989 по 1994 г.г. по поводу рака и рубцового стеноза произведена резекция пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой в одном из трех вариантов: с использованием целого желудка, желудочной трубки среднего размера и узкого стебля из большой кривизны. Основную группу составили 130 больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода. 55 операций выполнены в хирургической клинике Астраханской государственной медицинской академии, 75 в медицинском центре Брестского университета (Франция). Среди них 112 (86,2%) мужчин и 18 (13,8%) женщин в возрасте от 38 до 82-х лет (средний возраст 58,7 лет).

Всем больным проведены рентгеноскопия и рентгенография пищевода и желудка взвесью сульфата бария, верографином и йодолиполом, фиброэзофагогастроскопия с биопсией (эндоскопы GIF - Р 10, GIF - Q 30, GIF 2Т 10 "Olympus", "Pentax"); ультразвуковое исследование органов брюшной полости (аппараты "Aloca", "Toshiba") 76 больным произведена компьютерная томография (томограф "Somatom"-2, "Siemens"), 75-эхоэндоскопия, 24-диагностическая лапароскопия ("Storz").

По локализации преобладало поражение среднегрудного отдела пищевода (26-31 см от резцов) с протяженностью опухоли 4,3±1,3 см - у 73 (53,8%); нижнегрудная локализация была у 42, верхнегрудная - у 15 больных. Плоскоклеточная гистологическая структура опухоли была у 119, аденокарцинома - 8, недифференцированный рак - 3 больных. Большую часть оперированных составили 77 (59,2%) больных с III стадией опухоли; I стадия - у 19 (4,6%); II - у 34 (25,2%).

Троим больным одномоментная экстирпация пищевода с желудочной эзофагопластикой выполнена по поводу послеожого-вой стриктуры. Средний возраст этих больных 33,7 года, давность заболевания от 1 года до 3 лет. Показанием для восстановительной операции была безуспешность лечения бужированием, ригидность и протяженность стриктуры до 14 см.

Для объективной оценки дыхательных расстройств и компенсаторных возможностей проведено спирографическое исследование (спирограф Spiroanalizer ST-350R ("Fukuda"). По степени изменения полученных данных (жизненная емкость - ЖЕЛ, проба Тиффно, минутная вентиляция легких - МВЛ, резерв дыхания -РД) согласно классификации С.Л.Лохвицкого основную группу составили 77,7% больных с стабильной и достаточной компенсацией, 28,4% - с умеренными нарушениями и у 3,9% выявлены значительные обструктивные и рестриктивные нарушения дыхания. Среди сопутствующих заболеваний важными были ишемиче-ская болезнь сердца с гипертонией - 19, нарушением сердечного ритма - 5, хронический гепатит и цирроз печени - 5.

Все больные обследованы лабораторно. Критерием адекватной предоперационной подготовки считали повышение уровня альбумина сыворотки более 40 г/л и возрастание А/Г индекса до 1.1-1Д

Во время операции, средняя продолжительность которой, составляла 4,5-5 часов, осуществляли мониторный контроль гемодинамики (МХ-1), пульсовую оксиметрию (PMS и "Satlite-Datex")- При формировании желудочного трансплантата и пище-водно-желудочного анастомоза использовали сшивающие аппараты УО-бО, ТА-90, ЕЕА-25, ILS-28, рассасывающийся шовный материал (викрил, PDS, кетгут), а также клей "Tissucol", ("ImmunoFrance")-

В послеоперационном периоде проводилась продленная искусственная вентиляция легких в пределах 18-24 часов, у 12 -сеансы гипербарической оксигенации (камера "Ока- 3 МТ"), у 55-ультрафиолетовое облучение аутокрови ("Изольда Мд 73").

В отдаленные сроки от 6 мес. до 4 лет у 86 больных клинически, рентгенологически, эндоскопически изучены функциональные результаты и качество жизни, исходя из 100-бального индекса Карновски, адаптированного для больных с патологией пищевода (A.Panella с соавт., 1993; F.Van Knippenberg с соавт., 1992).

Достоверность результатов определяли методом вариационной статистики с использованием IBM-PC.

Всем больным выполнена резекция пищевода по одной из трех методик. j

1. Операция типа I.Lewis (лапаротомия + правосторонняя торакотомия с внутригрудной эзофагогастропластикой) выполнена при раке средне-нижнегрудного отдела пищевода у 62 (47,7%), возраст которых не превышал 60 лет, а показатели легочной вентиляции у 90,3% были стойко компенсированными, величина опухоли не превышала 3,6±1,3 см.

2. Экстирпация и пластика пищевода трехдоступным методом по H.Akijama применена у 15,4% среди 130 оперированных в связи с местным распространением процесса: у 85% была III стадия с протяженностью опухоли пищевода 6,3+1,4 см.

3. Абдомино-цервикальная экстирпация пищевода (без тора-котомии) с медиастинально-шейной желудочной эзофагопластикой выполнена у 48 (36,9%) больных при ограниченной (2,6±1 см) опухоли I-II стадии (56%), локализованной в нижне- или верхнегрудном отделе. У 43% пациентов данной группы возраст превышал 65 лет, тогда как среди оперированных торакотомным доступом их было 29,3% (р<0,05), причем у 42,3% из них были выраженные нарушения легочной вентиляции.

Методика формирования желудочного трансплантата и пи-щеводно-желудочного анастомоза. У всех 130 больных, оперированных по поводу рака, резецированный пищевод одномоментно был замещен желудком в одном из трех вариантов: целым желудком - 22 случая, желудочной трубкой - 40, стеблем из большой кривизны - 43 случая. Внутриплевральная эзофагогастропластика осуществлена у 62 (47,7%) и шейно-медиастинальная - у 68 (52,3%). Варианты расположения желудочных трансплантатов представлены в таблице 1.

При внутригрудной эзофагопластике (операция типа I.Lewis) для замещения пищевода целым желудком проводили его мобилизацию с сохранением правых желудочных артерий и дуги Галлера (внутрисальниковый анастомоз правой и левой желудоч-но-сальниковой артерий, описанный Rio-Branco, 1912). При перевязке левой желудочной артерии выполняли паракардиальную,

чревную, парапанкреатическую лимфаденэктомию, а также резекцию кардии механическим сшивателем У0-60 или ТА-90. Затем правосторонним торакотомным доступом через 5 межреберье проводили резекцию пищевода с пересечением непарной вены, ме-диастинальной лимфаденэктомией. Внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз накладывали на переднюю стенку перемещенного желудка ручным способом, он укрывался боковыми стенками желудка (по типу операции Ниссена).

Таблица 1

Расположение желудочного трансплантата при эзофагопластике

Расположение трансплантата Число операций Характер желудочного траснплантата

целый желудок желудочная трубка стебель узкий

Внутригрудное 62 22 40 -

Заднемедиастинальное 47 - 18 29

Загрудинное 13 - 7 6

Предгрудинное 8 - - 8

У 15 больных при нижнегрудной локализации опухоли с наличием увеличенных паракардиальных лимфоузлов при операции I.Lewis проводили резекцию желудка с формированием короткой желудочной трубки 22.1±1,7 см шириной 4-6 см. Внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз накладывали ручным инва-гинационным способом (по К.Н.Цацаниди, "салазочными; швами" , по Ю.Е.Березову).

У 25 больных применена усовершенствованная нами методика операции I.Lewis с использованием "тубулизированного" (средних размеров) желудка с рядом технических деталей* предложенных консультантом нашей работы проф. П.Лозаком (P.Lozach с соавт., 1992). Принципиально важными были следующие моменты. Этапы мобилизации и транспозиции желудка ' были идентичными. Первым этапом формировался внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз с применением механических сшивателей "Autosuture". Для этого через разрез в субкардии проводили аппарат ЕЕА-25 как можно ближе к большой кривизне на уровне терминальной ветви желудочно-сальниковой артерии (Рис. 1). Вторым этапом с помощью аппарата ТА-90 выполняли собственно тубулизацию с резекцией кардии, субкардии с гастро-томическим отверстием и всей малой кривизны. Принципиальным было сохранение "мостика" тканей желудка шириной не менее 3

см между линией анастомоза И линией резекции желудка. Анастомоз укрепляли с применением клея "Тиссукол", подводили отдельный дренаж (диаметр № 30) позади желудка и на 2 см выше анастомоза для активной аспирации. Подшивали желудок в куполе плевральной полости к медиастинальной плевре, создавая "экстраплевризацию" анастомоза.

ком.

I

I

У 68 больных экстирпация пищевода абдомино-цервикальным способом по М.Огпп§ег и трехдоступным по Н.Акцата завершилась преимущественно заднемедиастальной пластикой (у 47 из 68) с: высоким шейным пищеводно-желудочным анастомозом, расположенным в 2,5-3 см от глотки. Эзофагопластика осуществлена: в 2- вариантах: а) желудочной трубкой 33,7+2,7 см шириной до 6 см у 25 больных; б) узким стеблем из большой кривизны до 38±2 см, шириной 3-3,5 см с сохранением сосудистой питательной ножки у 43 больных. И желудочную трубку и узкий стебель из большой кривизны формировали с использованием механического сшивателя ТА-90 (50 случаев) и У0-60 (18 случаев). | Применяли технические приемы, описанные сотрудниками НЦХ РАМН (А.Ф.Черноусов с соавт.. 1990). !

При внутригрудной эзофагопластике механический шов анастомоза применен у 25 (40%) больных, у остальных 37 (60%) - ручной; шейный пищеводно-желудочный анастомоз у абсолютного большинства 65 (95,6%) из 68 сформирован ручным способом

I

1

]

!

I

по типу "конец в конец". Применение отсроченного шва передней стенки анастомоза у 7 больных (из них 5 при операции H.Akijama), как показал последующий анализ, не привел к желаемому сокращению сроков лечения, в результате чего мы от него отказались.

Для "удлиннения" желудочного трансплантата у 14 больных выполнили дополнительную мобилизацию двенадцатипесрт-ной кишки по Кохеру. 44 больным операция дополнена пилоро-пластикой по типу Гейнеке-Микулича, 74 для раннего кормления наложена еюностома по модифицированной методике Витцеля. Для декомпрессии денервированного желудка всем больным трансназально вводили пластиковый зонд.

В неосложненных случаях среднее пребывание в стационаре при всех видах желудочной эзофагопластики составило в среднем 15,5+1,5 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерии сравнительной оценки результатов. ■ Проведена многофакторная сравнительная оценка трех видов желудочной эзофагопластики, исходя из 8 наиболее значимых клинико-рентгено-эндоскопических тестов, характеризующих все этапы лечения: частота и тяжесть интра- и ближайших послеоперационных (первые 2 суток) осложнений, легочно-плевральных осложнений, "хирургических" осложнений, непосредственно связанных с операционным доступом, техникой формирования желудочного трансплантата, структуры летальных осложнений, возникновения несостоятельности пищеводно-желудочных анастомозов и ее исходов, стенозов соустий, а также отдаленных функциональных нарушений и качества жизни.

В ходе выполнения 130 операций и раннем послеоперационном периоде у 34 (26,1%) больных возникли различные осложнения, такие как гемоторакс-2, повреждение селезенки - 4 и возвратного нерва - 4, травматический двухсторонний пневмоторакс -3, кровопотеря через дренажи более 500 мл - 3, гипоксия - 2, энцефалопатия - 2, тромбоэмболия легочной артерии - 1. По нашему опыту общее число осложнений с учетом продолжительных по времени операций и наркозов (более 5,5 часов) и необходимости продленной искусственной вентиляции легких более суток было практически одинаковым среди оперированных по I.Lewis с внутригрудной (24,2%) и заднемедиастинальной (25%) абдомино-цервикальным доступом. Это свидетельствует, что обе методики

(трансторакальная и шейно-медиастинальная) остаются трудными и являются прерогативой высококвалифицированных отделений. Следует согласиться с мнением зарубежных авторов о целесообразности концентрации таких больных в центрах с числом операций не менее 20 в год, как принято в большинстве европейских клиник (I.Müller, 1992; С.Legara с соавт.. 1992; K.Andersen с соавт., 1994). Специфичными осложнениями для операции, выполненной чрезхиатальным абдомино-цервикальным доступом были повреждение плевры с ятрогенным пневмотораксом - 13,8%, возвратного нерва - 9,8%.

Относительно большим было число осложнений при трех-доступной операции H.Akijama - 35%. Следует отметить, что эта операция выполнялась преимущественно (85%) при III стадии рака и была, безусловно, более травматичной. Применение этой методики связано с запоздалой диагностикой: по данным российского онкологического центра (М.И.Давыдов с соавт., 1996) только 5% больных раком пищевода в странах СНГ и до 13 - 17,1% за рубежом (C.Wu, 1992; A.Hölsher, 1993) подвергаются операции в I стадии.

Легочно-плевральные осложнения наблюдали у 41 (31,5%) среди 130 оперированных. Наиболее частым среди них была бронхопневмония у 23 больных с абсцедированием в 1 случае, из которых 3 умерли: это 25% от всех умерших после одномоментной эзофагогастропластики в клинике. Среди 82 больных, оперированных торакальным доступом по I.Lewis и H.Akijama послеоперационная бронхопневмония возникла у 15 (18,3%), а среди 48 оперированных абдомино-цервикальным доступом - у 7 (14,6%). Наиболее частой - 30% пневмония была при трехдос-тупной операции по H.Akijama. Показательным является соотношение числа пневмоний и дооперационных вентиляционных нарушений в группах больных, оперированных по методике I.Lewis и абдомино-цервикальным доступом по М.Orringer. Несмотря на то, что во второй группе больных с выраженными вентиляционными нарушениями (ЖЕЛ снижена на 30%, РД на 20%), было втрое больше, количество пневмоний в обеих группах было одинаковым (14,5 и 14,6% соответственно). Этот говорит о преимуществе абдомино-цервикального доступа у больных с выраженными дыхательными нарушениями.

Таким образом, легочно-плевральные осложнения в основном зависят от травматичности доступа, чаще встречаются при двух-трехдоступных операциях, включающих торакотомию, а так-

же от дооперационных вентиляционных нарушений обструктивно-рестриктивного типа.

Число "хирургических" осложнений составило 58 (44,6%).

В структуре хирургических осложнений наиболее частыми были частичный некроз желудочной трубки и несостоятельность швов анастомоза, (в дальнейшем изложении мы сочли возможным их объединить в одну группу, так как их проявления, осложнения и тактика лечения практически не отличались). Следующую группу по частоте осложнений составили больные с гнойно-инфекционными осложнениями - 12%. В связи с осложнениями среднее пребывание в стационаре после операции составило в этой группе 46,7±11,7 дня ( в неосложненных случаях - 15,5±1,5).

В структуре летальных осложнений, число которых состаи-ло 9,2% (умерли 12 больных) "хирургические" преобладали над "нехирургическими" - соответственно 7 (5,4%0 и 5 (3,8%) случаев. В 7 случаях летальность была обусловлена несостоятельностью швов анастомоза с развитием эмпиемы плевры, у остальных пневмонией - 2, тромбоэмболией легочной артерии - 1, респираторными дистресс-синдромом - 1, септическим шоком - 1. Число погибших в группе, оперированных по методике I.Lewis, было наибольшим при внутригрудной эзофагопластике целым желудком, а при применении усовершенствованной техники и "тубулизированного" желудка умерли только 4%. При внеплев-ральной эзофагогастропластике с шейным анастомозом летальные осложнения возникли у 4 (6%) из 68: при использовании узкого стебля - 7%, при пластике средней желудочной трубкой - 4%. После одномоментной эзофагопластики абдомино-цервикальным доступом в группе из 6 больных в возрасте 71-82 лет (средний . возраст 74,6 года) у 2 из них (77 и 82 лет) наступил летальный исход вследствие пневмонии и острой дыхательной недостаточности.

Таким образом, из всех анализируемых методик, внутри-! грудная пластика целым желудком является наиболее рискованной. Мы, как и некоторые авторы (А.Ф.Черноусов с соавт.. 1990) считаем, что возраст 75 лет служит одним из существенных противопоказаний для выполнения одномоментной эзофагогастропла-стики.

Частичный некроз верхушки желудочного трансплантата или несостоятельность швов анастомоза отмечены у 42 больных. Они возникали на 7,8+1,3 день с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, флегмоны шеи. Значительно чаще (в 5,5 раза) это осложнение наблюдалось нами при высоких шейных анастомозах,

соответственно 53% против 9,6% при внутригрудных (Таблица 2).

Таблица 2

Несостоятельность пищеводно-желудочных анастомозов при различных вариантах эзофагогастропластики

Лечение Исход

Вариант эзофагогастропла стики Число фистул Сроки возникновения (М+т) дней консер ватив-ное хиру рги-чес-кое Длитель ность фистулы в днях Уме рли Выз-доро вле-ние

1-Внутригруд-

ная:

а) целым же- 4 7,5+0,5 - 4 - 4 -

лудком б) тубулизи-

рованным же- 2 6±1,0 1 1 30,5±2,5 1 1

лудком

II. Внеполост-

ная с шейным

анастомозом:

а) желудочной трубкой 12 80,5±1,3 10 2 28,4±9,8 . 12

б) стеблем бо- 24 8,8+3,2 16 8 24,4+3 2 22

льшой кри-

визны

ИТОГО 42 7,8±1,3 27 15 30,9±3,5 7 35

Несостоятельность внутригрудных анастомозов регистрировалась в сроки 6±1 суток, а шейных - 8,8±3,2 дня. Частота возникновения шейных фистул не зависела от диаметра желудочного трансплантата: 52% при желудочной трубке среднего размера шириной около 6 см и 55,8% - при узком стебле из большой кривизны размерами 38±2 см х 3 см. Мы пришли к выводу, что расположение желудочного трансплантата в заднем средостении более рационально, чем загрудинное или предгрудинное, так как несостоятельность швов анастомоза при заднемедиастальной методике возникла у 22 (47%) с 1 (2,1%) летальным исходом, а при загрудинной - у 10 (77%) также с 1 (7,7%) летальным исходом: р<0,05. Таким образом, абдомино-цервикальная методика является наиболее безопасной при возникновении фистулы в плане непосредственного исхода: погибли 2 из 36 с несостоятельностью

шейного пищеводно-желудочного анастомоза. Однако, сроки лече- j ния значительно удлинялись (45,1±2 дня по сравнению с 18,7±5 | дней при внутригрудной методике по I.Lewis), а у 20 (70%) из 32 ■ J выписанных это привело к рубцовому стенозу анастомоза.

Несостоятельность внутригрудного анастомоза остается несомненно более опасным осложнением. Наше исследование пока- ; зало, что есть еще резервы технического совершенствования этих операций, среди 25 больных оперированных по усовершенство- j ванной нами методике операции I.Lewis с использованием "тубулизированного" желудка с применением техники "anastomq-, se-resection integree" летальность снижена до 4%. В 2 случаях частичной несостоятельности анастомоза консервативное лечение с применением соматостатина привело к закрытию свища через 31 день. В тоже время в группе больных, где эти технические детали не применялись, летальность составила 9,5%, а при использовании целого желудка по традиционной методике - 18,1%.

Таким образом, строгое соблюдение разработанной нами ! усовершенствованной методики внутригрудной эзофагогастропла- j стики "тубулизированным" желудком в условиях специализиро-j j ванного отделения дало возможность снизить летальность с 10,8 ДО 4%.

При внутригрудных анастомозах, наложенных у 25 больных сшивателями ЕЕА-25, частота фистул составила 8%, а при ис- ! пользовании ручного шва у 37 оперированных - 10,8%. Необхо-н димо подчеркнуть, что аппаратный шов позволил нам выполнить предельно высокий уровень внутригрудной резекции пищевода.: Многие зарубежные авторы (R.Welter, 1991; N.Kockel и B.Ulrich, ;! 1991; B.Gayet и G.Küsten, 1991; I.Collard, 1991) считают, что его j использование служит одним из факторов уменьшения риска не-ji состоятельности швов анастомоза. Нам для достоверного сравне-! ния необходимо дальнейшее накопление опыта его применения.

Среди 118 выписанных с выздоровлением, у 31 (26,3%) развились разной степени выраженности стенозы пищеводно-; желудочного соустья (Таблица 3). ||

Чаще стенозы возникали при «высоких» шейных пищевод-! но-желудочных анастомозах при абдоминоцервикальной методикё (40,7% выписанных), в то время как после внутригрудной эзофа-гогастропластики - только у 9,3%. Нужно отметить, что преимущественному развитию стеноза шейных анастомозов предшествовала несостоятельность швов в 73,3% случаях. Частоту стенозов соустий без предшествующей несостоятельности (при внутригрудной пластике - 7,4%, абдомино-цервикальной - 10,9%) мы

склонны в большей степени связывать с техническими погрешностями при выполнении операции, чем с проявлениями регургита-ции, рефлюкс-эзофагита, который мы наблюдали только у 8,1% при внутригрудной пластике. Основу лечения больных с данным осложнением составили повторные курсы бужирования; успешным оно было у 19 из них. Стенозы шейных анастомозов хуже поддавались дилятации бужированием по сравнению с стенозами внутригрудных анастомозов. У 4 таких больных потребовалось резекция суженного соустья.

Таблица 3

Стенозы пищеводно-желудочных анастомозов при различных вариантах эзофагогастропластики и их лечение

Вариант эзофаго-пластики Число выписанных Стенозы Срок возникновения (мес.) Лечение

Всего Без не-состоятельно-сти Медика-мен-тоз-ное Ди-лята-ция-бужи-рова ние Хи- рур- гиче ское

1. Внутригрудная: а) целым желудком 16 1 1 2 - I -

6) тубулизирован-ным 38 4 3 4 - 4 -

II. Внеплевраль-ная: а) желудочной трубкой 24 11 3 5,8±2,6 2 8 1

б) стеблем большой кривизны 40 15 4 4,4±1,3 6 6 3

ВСЕГО: 118 31 11 4,3±1,3 8 19 4

Таким образом, послеоперационные стенозы после одномоментной эзофагогастропластики наблюдаются более чем в 4 раза при абдомино-цервикальной методике с использованием узкого желудочного стебля с шейным анастомозом, что ведет не только к удлинению сроков лечения, повторным операциям, но и психологической травме в связи с рецидивом дисфагии.

Основные функциональные нарушения после эзофагогастропластики в отдаленные сроки (6-12 мес. до 4 лет) изучена у 86 больных. Стационарно обследованы 32 пациента, амбулаторно -54.

Практически с одинаковой частотой при всех видах желудочной эзофагопластики наблюдали возникновение жидкого стула

и демпинг-синдрома. Это мы связываем не только с величиной желудочного трансплантата, но с последствиями вынужденной высокой ваготомии и ускоренной эвакуацией из искусственного пищевода в кишечник. У 16,3% имели место проявления синдрома «оперированного» пищевода - в основном дисфагия и рефлюкс-эзофагит. Дисфагия при приеме твердой пищи без стеноза и без предшествующей несостоятельности швов выявлена у 10,8% при внутригрудной пластике и у 14,3% - при шейно-медиастинальной. Ее мы связываем с ригидностью тканей с хроническим воспалением в зоне инвагинационной манжетки при использовании механического шва стенки желудочной трубки при ее формировании, для предупреждения этого нарушения часть желудочной трубки для анастомозирования следует адаптировать однорядным швом рассасывающимся материалом, на что указывают и А.Ф.Черноусов с соавт.,• 1990. По мере увеличения сроков наблюдения через 1-2 года у 76% степень выраженности указанных функциональных нарушений сглаживалась независимо от вида эзофагопластики. Остальные нуждались в коррегирующем лечении в гастроэнтерологическом отделении.

Эти данные так же показывают необходимость концентрации больных в специализированном отделении с организацией диспансерного наблюдения и корригирующего лечения после выписки.

Исследование показало, что общая трехлетняя выживаемость составила 35%. Достоверной разницы продолжительности жизни оперированных в зависимости от варианта желудочной эзофагопластики не было. В значительной мере эти результаты зависили от стадии процесса: в I-II стадии - 68%, III - 32% (р<0,005).

В группе больных из 86 человек мы исследовали качество жизни в отдаленные сроки до 2-х лет (таблица 4). Результаты определяли, исчисляя индекс Карновски, используя рекомендации A.Panella с соавт., 1992; F. Van Knippenberg с соавт., 1993, исходя из степени активности больных, субъективного дискомфорта, потери массы тела, выраженности дисфагии и демпинг-синдрома, характера пассажа и эвакуации из желудочного трансплантата, гематологических нарушений.

Таким образом, общие хорошие результаты получены у 77,5%'больных. Несколько лучшими они были при внутригрудной эзофагопластике «тубулизированным» желудком - 82,6%, чем при использовании узкого стебля, расположенного в заднем средостении - 77,4%.

Таблица 4

Отдаленные результаты и качество жизни после желудочной эзофагопластики

Качество жизни

Метод Обс- хорошее удовлет. неудов.

эзофагопластики ледо- Индекс Карновски

вано 80 и выше 60-50 40-30

Внутригрудная: а) целым желудком б) желудочной трубкой 14 23 11 (78,5%) 19 (82,6%) 3 3 1

Внеплевральная: а) желудочной трубкой; б) узким стеблем 18 31 13 (72%) 24 (77,4%) 4 5 1 2

ВСЕГО: 86 67 (77,5%) 15 (17,8%) 4 (4,7%)

Наш небольшой опыт резекции пищевода с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой желудочным стеблем при рубцовой послеожоговой стриктуре не позволяет делать достоверное сравнение с результатами, полученными у онкологических больных. Мы имели возможность ее применения только в 3-х случаях из 17 больных, подвергшихся восстановлению пищевода при ожогах за период выполнения данного исследования. Одномоментная эзофагогастропластика при рубцовом стенозе является таким же сложным вмешательством: в 2 случаях она сопровождалась пневмотораксом и повреждением возвратного нерва, в I -несостоятельностью швов анастомоза, у всех 3- стенозом анастомоза, что потребовало у 2 бужирования и 1-резекции соустья. Появление послеоперационного стеноза сводит на нет результаты пластики при доброкачественной стриктуре. Поэтому в нашей клинике основной восстановительной операцией при этой патологии остается эзофагоколопластика, позволяющая сохранить участие желудка в пищеварении.

ВЫВОДЫ:

1. Внутригрудная и шейно-медиастальная (внеплевральная) одномоментная методики эзофагогастропластики при резекции пищевода остаются сложными с практически одинаковым числом интра- и ближайших послеоперационных осложнений.

2. При субтотальной эзофагопластике узким стеблем из большой кривизны желудка и желудочной трубкой абдомино-цервикальным способом несостоятельность швов анастомоза возникает в 5,5 раза чаще, чем при внутригрудной методике.

3. Заднемедиастальное расположение желудочного трансплантата по сравнению с загрудинным предпочтительнее, так как число осложнений в 1,7 раза меньше.

4. Абдомино-цервикальная методика с расположением пи-щеводно-желудочного анастомоза на шее, несмотря на значительное число фистул, обеспечивает безопасность в ближайшем послеоперационном периоде у 94,2% больных. Однако, в отдаленные сроки в 4,4 раза чаще, чем при внутригрудной пластике возникают стенозы анастомоза, что значительно ухудшает качество жизни.

5. Риск неблагоприятных исходов при внутригрудной эзофагопластике сохраняется в большей степени при использовании перемещенного целого желудка, чем при применении «тубулизи-рованного» желудка.

6. Строгое соблюдение усовершенствованной нами методики внутригрудной эзофагопластики «тубулизированным» желудком с детализацией техники «anastomose-resection integree» в условиях специализированного отделения является эффективным у 96% больных и позволяет снизить летальность при операции I.Lewis по поводу рака пищевода с 10,8% до 4%.

7. Степень выраженности функциональных нарушений, синдрома болезней искусственного пищевода при пластике пищевода желудком сглаживаются в течение года независимо от формы, расположения желудочного трансплантата; отмечено хорошее качество жизни в отдаленные сроки при внутригрудной эзофагопластике у 82,6% и у 77,4% при абдомино-цервикальной методике.

При раке средне-нижне-грудного отдела пищевода больным в возрасте менее 60 лет при отсутствии функциональных респираторных нарушений следует считать оптимальной операцию типа I.Lewis с внутригрудной эзофагогастропластикой «тубулизированным» желудком.. Пожилым больным с функциональными нарушениями более целесообразна трансхиатальная абдомино-цервикальная (без торактомии) одномоментная желудочная эзофа-гопластика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одномоментная резекция пищевода и желудочная эзофа-гогастропластика являются прерогативой высококвалифицированных отделений; они должны выполняться в специализированных отделениях с числом операций не менее 20 в год. Требуется организация и диспансерного наблюдения для коррекции и лечения болезней оперированного искусственного пищевода после перенесенной эзофагопластики.

2. Для выбора операционного доступа, объема резекции пищевода и вида желудочного трансплантата рекомендуем использовать разработанные нами стандартизированные критерии (Таблица 5).

3. При внутригрудной эзофагопластике при операции I.Lewis предпочтение следует отдавать использованию желудочной трубки средних размеров-«тубулизировлнно-му» желудку с проведением пилоропластики.

4. Для профилактики несостоятельности швов внутригруд-ного пищеводно-желудочного анастомоза предлагается разработанная усовершенствованная техника «anastomose-resection integree»: наложение анастомоза на уровне 3 аркады желудочно-сальниковой артерии, принципиально сохранение «мостика» тканей шириной не менее 3 см между линией анастомоза и линией пересечения желудка, фиксация анастомоза в средостении с подведением отдельного дренажа № 30 к анастомозу на 2 см выше и позади желудка; дополнительная обработка линии шва клеем «Тиссукол».

5. Для профилактики ригидности инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза из-за наличия в зоне ин-вагинационной манжетки танталовых скрепок проксимальный ее отдел длиной 3 см, следует адаптировать ручным швом с ушиванием рассасывающимся материалом (викрил, полидиоксанон).

Таблица 5

Клинические критерии обоснования выбора операционного доступа и вида желудочной эзофагопластики

Доступ и вариант эзофагопластики

Лапаротомия+торактомия Торако-абдомино-церви- Абдомино-цервикалыЕьш доступ,

с внутригрудной эзофаго- кальная экстирпация с эзо- внеполостная эзофагогшастика

Клинические критерии пластикой (операция фагопластика желудочной желудочным стеблем с шейным

Льюиса) трубкой с шейным анастомозом (операция Акияма) анастомозом

Возраст 65-70 лет + + +

более 70 лет ± - Н—1—I-

Расстройства дыхания:

а) умеренные +++ +++ -нч-

б)значительные - - +++

Потеря массы тела 8-10 кг + + +

Локализация опухоли (см):

а)верхнегрудная - 4-Н- -

б)среднегрудная +++ +++ +

в) нижнегрудная +++ + -нн-

Величина опухоли (см):

а) до 3 см +++ - +++

б) более 5 см +++ +++ ±

Увеличенные лимфоузлы +++ +++ -

Стадия опухоли:

1-П -Н-+ - +++

Ш +++ +++ -

ПРИМЕЧАНИЕ: (+++) - выбор рационален; (+) - выбор возможен; (±) - выбор нерационален; (-) - выбор противопоказан.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка различных вариантов желудочной эзофагопластики при раке пищевода / / Актуальные вопросы хирургии.- Астрахань, 1995. - С. 11-16.

2. Выбор и результаты резекции пищевода с желудочной эзофагопластикой. // Грудная хир. - 1995. - № 1. - С. 55-58. В соавт.: Д.Г.Мустафин, П.Н.Злыгостев, А.И.Воробьев, В.А.Пятков.

3. Клинико-рентгено-эндоскопическая оценка функциональных результатов эзофагогастропластики при резекции пищевода // Актуальные вопросы медицины. - Астрахань, 1996. - С. 1-2. В соавт.: Ф.И.Аббасова, А.М.Вотяков, В.А.Монаков.

4. Нарушение легочной вентиляции у больных раком пищевода как фактор риска послеоперационной пневмонии / / Там же.

- С. 57-58. В соавт.: М.Р.Панькова, Л.Е.Ильюхина.

5. Совершенствование хирургического лечения рака пищевода: опыт межрегионального российско-французского сотрудничества / / Там же. - С. 51-52. В соавт.; Д.Г.Мустафин, В.А.Пятков, А.Е.Сухарев.

6. О несостоятельности пищеводно-желудочных анастомозов / / Актуальные вопросы хирургии. Сб. научн. трудов к юбилею засл. деятеля наук РФ, проф. В.Г.Вальтера. - Астрахань, 1996. - С. 31-33.

7. Опыт хирургического лечения ожогов и рубцовых стенозов пищевода. // Там же. - С. 27-29 В соавт.: Д.Г.Мустафин, М.Р.Панькова, П.Н.Злыгостев, А.И.Воробьев.

8. Современные аспекты резекции пищевода с желудочной эзофагопластикой. Метод, рекомендации // Сост.: Р.Д. Муста-фин. - Астрахань, 1996. - 18 с.

9. Сравнительная оценка эзофагогастропластики при раке пищевода / / Казанский мед. ж. - 1996. - Принята в печать. В соавт.: Д.Г.Мустафин, П.Н.Злыгостев, Е.Г.Малиновский.

10. Желудочная ззофагопластика при раке грудного отдела пищевода. Ближайшие и отдаленные результаты / / Грудная хир.

- 1996. - принята в печать. В соавт.: П.Лозак, Ф.Топар, Д.Г.Мустафин, П.Н.Злыгостев, Е.Г.Малиновский.

Тип. «ТЕА» Заказ 305 тир. 100