Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменения осмоляльности и код плазмы крови у больных пожилого и старческого возраста после абдоминальных операций и методы их коррекции

1 зоез

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 616.008.9-089-05.9-31:611.95:615.27/043.3/ БУРЛУЦКИЙ АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ИЗМЕНЕНИЯ ОСМОЛЯЛЬНОСТИ И КОД ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ И МЕТОДЫ ИХ

КОРРЕКЦИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Российского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Д.Малышев.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Х.Х.Хапий.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор O.A.Долина; доктор медицинских наук, профессор А.И.Салтанов.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится "_"_

1995 г. в "_" часов на заседании специализированного

Ученого Совета К 084.1401 при Российском Государственном медицинском университете Адрес: Москва, ул.Островитянова, 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук,

профессор А.П.Чадаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Демографические изменения последних десятилетий, характеризующиеся дальнейшим постарением населения, приводят к тому, что проблемы гериатрической хирургии приобретают все большее значение (Кузин М.И., 1984; Davies А., 1990).

По данным ВОЗ удельный вес оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста за последние десять лет увеличился с 3.5% до 8% (Lauven Р., 1989). Совершенствование методов хирургического лечения и анастезиологической техники позволило добиться значительных успехов при лечении у гериатрических больных целого ряда заболеваний, ранее считавшихся инкурабельными (Elder J., 1989). Однако высокая частота послеоперационных осложнений, от 20% в возрасте 65 лет до 40% в возрасте старше 70 лет, и высокая послеоперационная летальность требуют дальнейшего совершенствования помощи данному контингенту больных (Рябов ГЛ., 1987; Morel Ph., 1989).

Хирургическая патология органов брюшной полости, стрессовое воздействие операционной травмы практически всегда сопровождаются формированием различных нарушений гомеостаза, угрожающих развитием критических состояний в раннем послеоперационном периоде (Лукомский Г.И. с соавт., 1988; Вапняр В.В., 1993). В связи с этим наиболее актуальными представляются исследования показателей, отражающих функциональное состояние систем, на которые ложится основная нагрузка в поддержании постоянства внутренней среды организма после хирургической агрессии. К категории таких параметров вполне обоснованно относятся интегральные показатели водно-электролитного и белкового обменов -осмоляльность плазмы и коллоидно-осмотическое

давление (КОД) плазмы крови (Александров В.Н. с со-авт., 1986; Маркин CA., 1988; Bevan D., 1978; Weil M., 1974). Будучи теснейшим образом взаимосвязанными, осмоляльность и КОД плазмы крови относятся к наиболее стойким константам, колеблющимся в очень узких пределах, благодаря чему поддерживается динамическое равновесие между жидкостными секторами организма, что является краеугольным камнем в поддержании во-лемического гомеостаза.

Отражая неспецифическую реакцию адаптации организма к хирургической агрессии, сдвиги показателей коллоидно-осмотического состояния приобретают самостоятельное патогенетическое значение и нередко становятся причиной тяжелых осложнений, таких как сердечно-сосудистая недостаточность (Grundman R., 1983), острая дыхательная недостаточность вследствие развития некардиогенного отека легких (Александров В.Н. с соавт., 1982; Deepika К. et. al., 1982), дезэквилибрацион-ный синдром с развитием набухания и отека головного мозга (Исхаков О.С., 1993; Arieff A.J., 1975), нарушения заживления послеоперационных ран и несостоятельность анастомозов (Светлов В А. с соавт., 1991; Lundsgaard-Нarisen Р., 1988), острая почечная недостаточность (Анти-пов А.Б. с соавт., 1980; Позин А.И., 1988). Несмотря на ряд исследований, посвященных возрастным особенностям белкового, водно-электролитного, липидного и углеводного обменов (Цыбырнэ К А. с соавт., 1984; Анестиа-ди З.Г. с соавт., 1988; Смитиенко О.В., 1989; Morrisette М., 1977; Riamailbo А., 1987), на наш взгляд,в литературе недостаточно полно отражен характер возрастных изменений основных показателей коллоидно-осмотического состояния и механизмов осморегуляции у больных пожилого и старческого возраста.

Отсутствие комплексного подхода в изучении изменений ОЦК, осмоляльности, КОД плазмы крови и составляющих их компонентов у геронтохирургических больных не дает полного представления о происходящих нарушениях данных показателей на этапах хирургического лечения. Остается невыясненным влияние различных программ инфузионно-трансфузионной терапии на показатели коллоидно-осмотического состояния у пациентов данной возрастной группы, что значительно осложняет задачу выбора оптимальных объемов и качественного состава инфузионных сред.

Необходимость изучения вышеизложенных вопросов определила актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель работы. Целью работы явилось изучение изменений коллоидно-осмотического состояния плазмы крови у больных пожилого и старческого возраста после плановых абдоминальных операций и разработка методов их целенаправленной коррекции.

Задачи исследования:

1. Определить основные закономерности изменений коллоидно-осмотического состояния плазмы крови, характерные для лиц пожилого и старческого возраста.

2. Изучить динамику изменений ОЦК, осмоляльности и КОД плазмы крови у гериатрических больных общехирургического профиля до и после абдоминальных операций в зависимости от характера инфузионной терапии.

3. Определить характер изменений ОЦК, осмоляльности и КОД плазмы крови у онкологических больных пожилого и старческого возраста до и после абдоминальных операций.

4. Определить наиболее эффективные варианты коррекции нарушений коллоидно-осмотического состояния

плазмы крови у геронтохирургических больных в зависимости от характера основного заболевания и исходного состояния водно-электролитного и белкового обменов.

Научная новизна работы. В результате проведенных исследований получены новые данные о возрастных особенностях осмоляльности, КОД плазмы крови и составляющих их компонентов, свойственных лицам пожилого и старческого возраста. Впервые у гериатрических больных с различной абдоминальной патологией проведено комплексное изучение динамики изменений показателей коллоидно-осмотического состояния плазмы крови на этапах хирургического лечения. Выявлена определенная взаимосвязь течения послеоперационного периода с изменениями основных показателей коллоидно-осмотического состояния плазмы крови. На основании детального анализа структуры послеоперационных изменений важнейших показателей гомеостаза определены основные направления их целенаправленной коррекции применительно к практике геронтохирургии.

Практическая ценность работы заключается в том, что на основании подробного клинико-лабораторного анализа выявлены наиболее часто встречающиеся варианты нарушений параметров коллоидно-осмотического состояния плазмы крови, развивающиеся у гериатрических больных после абдоминальных операций. Выбраны оптимальные диагностические критерии, позволяющие рационализировать лечебную тактику в группе пациентов с высоким риском возникновения послеоперационных осложнений. Анализ эффективности различных программ инфузионной терапии позволил выработать рекомендации по коррекции нарушений осмоляльности и КОД плазмы крови у гериатрических больных в зависимости от исходного состояния данных параметров и динамики

их изменений в ближайшем послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные в настоящем исследовании основные принципы коррекции нарушений коллоидно-осмотического состояния плазмы крови применяются в работе реанимационных и хирургических отделений городской клинической больницы N4 г.Москвы и МОНИКИ. Основные положения работы используются в лекциях, семинарах и практических занятиях при обучении клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре анестезиологии и реанимации РГМУ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 4-ой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Московской области (Ногинск, 1994). Материалы диссертации изложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии, реанимации и хирургии городской клинической больницы N4 г.Москвы (Москва, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 научные работы: одна -в центральном медицинском журнале, одна - в научном сборнике.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на

_страницах машинописного текста и включает в себя

введение, литературный обзор, общую характеристику клинического материала, три главы результатов собственного исследования, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Материал исследования иллюстрирован 12 таблицами.

Библиографический указатель литературы состоит из 82 отечественных и 99 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Клиническая характеристика больных. Настоящий материал представляет анализ результатов клинических и биохимических исследований, выполненных у 141 пациента, из которых 50 человек составили контрольную группу.

Контрольная группа состояла из лиц, не имевших хирургической патологии,и разделена на две подгруппы (А и Б), отличавшихся по возрасту. Подгруппа А состояла из 25 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 24.8±1.1 года). Подгруппу Б составили 25 лиц в возрасте от 60 до 83 лет (средний возраст 72.0±1.5 года). Основную группу составил 91 пациент пожилого и старческого возраста, оперированный в плановом порядке по поводу различной патологии органов брюшной полости в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ и в клинике общей хирургии педиатрического факультета РГМУ на базе ГКБ N4 г.Москвы в период с 1992 по 1994 г.г. Среди наблюдавшихся больных было 35 мужчин (38.4%) и 56 женщин (61.6%) в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст составил 66.8±0.93 года).

Распределение больных по заболеваниям представлено в таблице 1.

У подавляющего большинства обследованных больных (92.3%) выявлена сопутствующая соматическая патология, зачастую носившая полиорганный характер. Сочетание двух разных системных заболеваний встречалось в 63.4% случаев, трех и более - в 13.4%). Наиболее часто из сопутствующих заболеваний отмечалась сердечно-сосудистая патология.

С целью снижения операционно-анестезиологическо-го риска всем больным проводилась предоперационная

Таблица 1

Распределение больных по заболеваниям и произведенным операциям

заболевание операция кол-во %

Же лчек аменная 1 .Холецистэктомия 24 26.3

болезнь 2 .Холецистэктомия,

х оледохолитиаз холедохотомия 18 19.8

3. Холецистэктомия,

наложение холедохо

дуоденоанастомоза 8 8.8

Язвенная болезнь 1.Резекция желудка 18 19.8

желудка и 12- 2.Селективная прокси-

перстной кишки мальная ваготомия 2 2.2

Рак желудка 1.Резекция желудка 9 9.8

2.Гастрэктомия 3 3.3

Рак ободочной 1 .Гемиколэктомия 4 4.5

кишки 2.Операция Гартмана 3 3.3

Рак прямой 1.Передняя резекция

кишки прямой кишки 2 2.2

Всего 91 100

подготовка. У 48 (52.8%) пациентов, имевших выраженные изменения водно-электролитного и белкового баланса, требовалось проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию анемии, гипопро-теинемии и дегидратации. У 43 (47.2%) больных с сопутствующей патологией предоперационная подготовка включала назначение кардиотоников, коронаролитиков пролонгирующего действия, антигипертензивных и других препаратов с индивидуальным выбором дозы. Опера-ционно-анестезиологический риск по классификации МНОАР у 69 (75.8%) больных соответствовал III степени, у 22 (24.2%) - IV степени. Операции проводились в

условиях однотипной комбинированной анестезии с применением препаратов для нейролептанальгезии, миоре-лаксантов и искусственной вентиляции легких.

В ходе исследования больные распределены на группы в зависимости от степени выраженности послеоперационных нарушений показателей гомеостаза. Учитывая значительное влияние злокачественных новообразований на состояние белкового, углеводного, липидного и других обменов, больные, оперированные по поводу онкологической патологии, вынесены в отдельную группу.

I и II группу составили больные, оперированные по поводу неонкологической патологии желудочно-кишечного тракта.

I группа состояла из 38 больных, у которых в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось значительных колебаний ОЦК, КОД, осмоляльности плазмы крови и составляющихих компонентов. Средний возраст больных данной группы составил 64.2±0.77 года. Среди больных I группы преобладали пациенты, оперированные по поводу желчно-каменной болезни - 30 человек (78.9%); по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки оперировано 8 (21.1%) человек. Общий объем инфузионной терапии, составив в течение 1 суток после операции с учетом интраоперационной инфузии 50 мл/кг, в последующие сутки не превышал 20-25 мл/кг/ сутки. Основу инфузионной терапии составляли кристал-лоидные растворы (соотношение коллоиды:кристаллои-ды колебалось от 1:4 до 1:6). Объем вводимых в послеоперационный период ионов натрия в среднем составил 129.17±6.71 ммоль в сутки. Коллоидные растворы были представлены комбинацией синтетических декстранов и препаратов плазмы крови, при объеме последних 2-4 мл/ кг/сутки.

II группа состояла из 32 больных, у которых в послеоперационном периоде отмечались значительные нарушения параметров волемии и коллоидно-осмотического состояния плазмы крови. Средний возраст больных составил 68.2±1.8 года. По поводу желчекаменной болезни оперировано 20 человек (62.5%); по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - 12 человек (37.5%). Общий объем инфузионной терапии в течение 1 суток после операции увеличился до 55 мл/кг, а в последующие сутки до 30-35 мл/кг/сутки, что достигалось за счет увеличения объемов инфузии коллоидных растворов (соотношение коллоиды:кристаллоиды составило в среднем 1:2). Количество вводимых в послеоперационном периоде ионов натрия в среднем составило 110.8±6.54 ммоль в сутки. Коллоидные растворы, в основном, были представлены синтетическими декстранами; препараты плазмы крови вводились в объеме 0.6 - 2.1 мл/кг/сутки.

III группу составил 21 больной, оперированный по поводу онкологической патологии органов брюшной полости. Средний возраст составил 68.4±2.09 года. По поводу опухолей желудка оперировано 12 больных (57.14%); опухолей кишечника - 9 больных (42.86%). Общий объем инфузионной терапии в течение 1 суток после операции увеличился до 60 мл/кг, в последующие сутки составил 30-35 мл/кг/сутки. Соотношение коллои-дьпкристаллоиды колебалось от 1:1.6 до 1:2. Количество вводимых в послеоперационном периоде ионов натрия составило в среднем 118.9±6.42 ммоль в сутки. Коллоидные растворы были представлены комбинацией синтетических декстранов и препаратов плазмы крови при объеме последних 3-5 мл/кг/сутки. В состав инфузионной терапии входили растворы аминокислот (Вамин, Альве-зин, Траумастерил) до 6 мл/кг/сутки.

Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами программа настоящего исследования включала в себя определение следующих параметров го-меостаза:

1. Определение объема циркулирующей крови (ОЦК) и гематокрита (НТ) проводили с помощью "индикатора дефицита циркулирующей крови", ДЦК РИК 90.001 (Россия) в режиме "коррекция", при котором ОЦК определяется на основе анализа проб крови и плазмы с учетом антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес). Полученные значения ОЦК в миллилитрах пересчитыва-лись на 1 кг массы тела пациента. Значения гематокрита представлены в процентах.

2. Определение электролитного состава плазмы (концентрации натрия, калия, хлора, ионизированного кальция), концентрации глюкозы в ммоль/л и расчетных значений осмоляльности плазмы крови проводили с помощью биохимического анализатора "Nova Stat Profile - 5 (США). На основании измеренных значений микрокомпьютер анализатора рассчитывает осмоляльность плазмы крови как приближение нулевого порядка:

~ , п„ „ , глюкоза , мочевина , „

Осмоляльность = 1.86 х натрии + - + - + У

18 2.8

т.е. по формуле Дорварта, где 1.86 - криоскопичес-кая константа воды, концентрация натрия, глюкозы, мочевины в ммоль/л, осмоляльность плазмы крови в мосм/кг Н„0.

3. Концентрацию, мочевины плазмы крови определяли ферментативным методом с использованием стандартных реактивов UREA 200 ENZ "La СНЕМА"(Чехословакия).

4. Измерение осмоляльности плазмы крови проводили криоскопическим методом на осмометре "Advanced

Instruments" (США) в мосм/кг Н20.

5. Определение общего белка плазмы крови в г/л проводилось унифицированным фотометрическим би-уретовым методом.

6. Определение альбумина плазмы крови в г/л осуществляли фотометрическим методом с использованием красителя бромкрезоловый пурпурный "La CHEMA" (Чехословакия).

7. Определение коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы крови проводилось по концентрации общего белка плазмы с использованием таблицы, предложенной в 1985 г. L.Torrijos et.al, таблица 2.

Таблица 2

Определение коллоидно-осмотического давления по концентрации общего белка плазмы крови._

Общий белок, код, Общий белок, код,

г/л мм.рт.ст. г/л мм.рт.ст.

20 5.4 48 15.5

22 6.1 50 16.3

24 6.8 52 17.0

26 7.6 54 17.7

28 8.3 56 18.4

30 9.0 58 19.2

32 9.7 60 19.9

34 10.5 62 20.6

36 11.2 64 21.3

38 11.9 66 22.1

40 12.6 68 22.8

42 13.4 70 23.5

44 14.1 72 24.2

46 14.8 74 25.0

8. Определение внутриклеточной концентрации электролитов в ммоль/'л, осуществлялось методом

плазменной фотометрии на фотометре "Carl Zeiss/ Jena"(I7JP).

В контрольной группе основные параметры гомеоста-за изучались однократно в трех пробах. В основной группе комплекс показателей исследовался в динамике на 6-ти этапах: до операции (исходные показатели); на 1; 2; 3; 5 и 7-е сутки после хирургического вмешательства.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC AT 286. Различия показателей признавали достоверными при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Некоторые особенности показателей гомеостаза у лиц пожилого и старческого возраста без хирургической

патологии.

Сравнительные исследования показателей гомеостаза, проведенные в контрольной группе, состоявшей из двух подгрупп, А (средний возраст 24.8±1.1 года) и Б (средний возраст 72.0±1.5 года), позволили определить некоторые закономерности изменений КОД и осмоляльности плазмы крови, сопряженные с возрастом.

В результате проведенных исследований в подгруппе Б отмечены более низкие значения концентрации общего белка (Р<0.01) и, в особенности, альбумина плазмы (Р<0.01), что определило тенденцию к снижению КОД плазмы крови в старшей возрастной подгруппе до 24.6±0.4 мм.рт.ст., при 26.9±0.39 мм.рт.ст. (Р<0.01) у лиц молодого возраста. Полученные результаты соответствуют данным литературы о том, что постепенный прирост КОД плазмы крови до 40-50 летнего возраста (Rowe M.et.al., 1974), в дальнейшем сменяется тенденцией к его

понижению (МопвеШ М.Р., 1977). Отмеченная у лиц пожилого возраста тенденция к понижению КОД плазмы сочеталась с уменьшением ОЦК, что .вероятно, отражает изменения волемического гомеостаза, направленные на стабилизацию обмена воды на уровне "капилляр-ткань". На первый взгляд отмеченные изменения не имеют существенного значения, однако, в условиях гиперкатаболизма белка, а также при проведении инфузион-ной терапии этот сдвиг может стать более рельефным, способствуя патологической секвестрации жидкости в интерстициальной ткани (Ьаэку Ij.et.al. 1984, Александров В.Н. с соавт., 1986, Акатов И.В., 1991).

Тенденция к возрастанию средних значений осмоляль-ности плазмы крови до 283.6±1.21 мосм/кг у лиц пожилого возраста при 275.4±1.86 мосм/кг в подгруппе А была связана с увеличением плазменной концентрации электролитов (натрия, калия, хлора) и неэлектролитов (глюкозы и мочевины) (р<0.01) при одновременном снижении ОЦК (р<0.05).

При изучении внутриклеточной концентрации электролитов у лиц пожилого возраста отмечено увеличение содержания в эритроцитах ионов натрия (р<0.01) и снижение ионов калия, что, вероятно, связано с возрастным снижением энергетической обеспеченности клеток за счет уменьшения интенсивности ресинтеза АТФ (Литошен-ко А.Я., 1989), являющегося субстратом эффективного функционирования "калий-натриевого" насоса.

Таким образом, несмотря на то, что средние значения изученных параметров гомеостаза у лиц пожилого возраста, в основном, не выходили за пределы общепринятых нормативов, проведенный анализ указывает на наличие определенных возрастных изменений, в связи с чем в дальнейшем исследовании полученные средние

значения показателей гомеостаза, отмеченные в подгруппе Б, использовались в качестве контрольных величин. Изменения показателей гомеостаза у больных пожилого и

старческого возраста с абдоминальной патологией на этапах хирургического лечения.

В результате проведенных на дооперационном этапе исследований у 58 (63.7%) больных пожилого и старческого возраста отмечались исходные изменения показателей волемии и коллоидно-осмотического состояния плазмы крови, детальный анализ которых позволил представить их двумя основными вариантами. Различия вариантов определялись состоянием показателей белкового обмена и КОД плазмы, так как осмоляльность плазмы в обеих случаях удерживалась в пределах контрольных величин, несмотря на слабовыраженную тенденцию к снижению плазменной концентрации натрия и калия.

Первый вариант характеризовался изменениями в структуре циркулирующих белков плазмы крови с развитием гипоальбуминемии и диспротеинемии. В то же время отмеченные изменения не оказывали выраженного отрицательного влияния на величину КОД плазмы крови, снижение которого не было статистически достоверным и рассматривалось как состояние компенсированной нормоонкии (Маневич АЛ., 1983). Достаточная стабильность КОД плазмы обеспечивала минимальные изменения ОЦК, значение которого не выходили за пределы контрольных величин. Среди больных с неонкологической патологией органов брюшной полости данный вариант нарушений отмечен у 27 (38.5%) пациентов, в остальных случаях, 43 (61.5%) больных, влияние неонкологической патологии ограничивалось возрастными изменениями данных показателей, что позволило сделать вывод о сохранении компенсаторных механизмов поддержания гомеостаза у данной категории больных.

При втором варианте отмечалось более значительное снижение концентрации общего белка и альбумина плазмы, сопровождавшееся снижением КОД плазмы в среднем на 9% , и рассматривалось как гипоонкотическое состояние. Выявленные изменения способствовали снижению ОЦК с формированием гиповолемии еще в предоперационном периоде. Несмотря на проводившуюся инфу-зионную терапию, данный вариант нарушений оказался наиболее характерным для больных с онкологической патологией, 13 (61.9%) больных. Отмеченные особенности, свидетельствуя об исходном снижении компенсаторных возможностей у гериатрических больных с онкологической патологией ЖКТ, позволяют отнести данную группу пациентов к категории повышенного риска по возникновению послеоперационных нарушений коллоидно-осмотического состояния крови, что нашло свое подтверждение в ходе дальнейших исследований.

В ближайшем послеоперационном периоде у гериатрических больных показатели гомеостаза претерпевали дальнейшие изменения, которые, в целом, имели общую направленность, однако, степень выраженности дисбаланса была различной и зависела от исходного состояния изучаемых показателей, продолжительности и травма-тичности оперативных вмешательств, объемов и качественного состава послеоперационной инфузионной терапии.

I группу составили больные с минимальными изменениями показателей гомеостаза, которые были представлены умеренным снижением концентрации общего белка и альбумина плазмы крови на 2 - 3 сутки после операции, что сопровождалось незначительной тенденцией к снижению КОД плазмы, не оказывавшей выраженного отрицательного влияния на состояние волемии, позволяя

удерживать ОЦК на нижних границах нормы в течение всего послеоперационного периода. Показатели электролитного обмена, практически не претерпевая изменений, обеспечивали стабильность осмотического состояния плазмы крови. Отмеченное к концу 1 суток после операции возрастание концентрации глюкозы на 18.3% (р<0.05) носило преходящий характер, не влияя на величину ос-моляльности плазмы и, вероятнее всего, было обусловлено усилением нейрогуморальной активности, сопровождающей любое оперативное вмешательство. Достоверных изменений внутриклеточной концентрации электролитов на этапах исследования у больных данной группы не отмечалось.

Отсутствие каких-либо осложнений, свидетельствуя о благоприятном течении послеоперационного периода у больных I группы, позволило рассматривать вышеуказанные минимальные изменения ОЦК, осмоляльности и КОД плазмы крови как проявление нормального развития адаптационного синдрома у гериатрических больных.

Совместный анализ динамики изменений показателей гомеостаза с объемами и качественным составом послеоперационной инфузионной терапии позволяет утверждать, что у гериатрических больных I группы инфузион-ная терапия надежно обеспечивала волемическую стабильность. Эффективность коррекции изменений белкового обмена и КОД плазмы крови достигалась за счет комбинированного применения гетерогенных плазмозамените-лей и препаратов плазмы крови при объеме последних 24 мл/кг в сутки. Преимущественное включение в состав инфузионной терапии кристаллоидных растворов при общем количестве ионов натрия около 130 ммоль в сутки, обеспечивая возрастающую в послеоперационном периоде потребность в данном электролите, не оказывало

выраженного влияния на показатели осморегуляции.

Наряду с адекватностью корригирующей инфузион-ной терапии факторами, определившими минимальные послеоперационные изменения показателей гомеостаза у больных I группы, являлись: отсутствие исходных нарушений данных параметров вследствие минимального влияния хирургической патологии и адекватности предоперационной подготовки, а также относительно малая трав-матичность и продолжительность оперативных вмешательств.

Более значительные и одновременно однотипные изменения показателей волемии и коллоидно-осмотического состояния плазмы крови отмечались в ближайшем послеоперационном периоде у гериатрических больных II и III групп, несмотря на различную этиологию патологического процесса.

Основным вариантом послеоперационных нарушений КОД плазмы крови являлось гипоонкотическое состояние, достигавшее максимальной выраженности на 2 - 3 сутки после операции вследствие гиперкатаболизма белков с развитием гипоальбуминемии и гипопротеине-мии. Формирование гипоонкотического состояния плазмы сопровождалось нарастанием дефицита ОЦК с развитием послеоперационной гиповолемии. Согласно существующим представлениям о роли КОД в регуляции волемии, подобные изменения являются следствием нарушений транскапиллярного обмена с перемещением жидкости из сосудистого пространства в интерстициаль-ный водный сектор (Wabster H.L., 1982). Фактором, подтверждающим данное положение, являлась преимущественная тенденция к снижению осмоляльности плазмы (47.2%), величина которой в значительной степени отражает состояние внеклеточного сектора (Рябов ГЛ., 1994).

Максимальная выраженность послеоперационных нарушений КОД плазмы крови у больных с онкологической патологией, на наш взгляд, была связана с более значительными исходными нарушениями белкового метаболизма у данной категории больных. Косвенным подтверждением данного тезиса являлась недостаточная эффективность коррекции гипоонкии, несмотря на включение в состав послеоперационной инфузионной терапии препаратов плазмы крови в объеме 3-5 мл/кг/сутки в комбинации с гиперонкотическими растворами синтетических декстранов при одновременном увеличении объемов инфузионной терапии.

В то же время, учитывая исходно компенсированное состояние КОД плазмы крови у больных II группы с неонкологической патологией ЖКТ, основой послеоперационных нарушений КОД плазмы у больных данной груп- . пы признана неадекватная инфузионная терапия. В частности, значительное возрастание объемов гетерогенных плазмозаменителей (практически в 2 раза по сравнению с I группой), КОД которых превышает физиологический уровень плазмы крови при одновременном уменьшении объемов белковых препаратов (до 0.6 - 2.1 мл/кг/сутки) не ликвидировало гопоонкотического состояния вследствие сохранявшихся гипоальбуминемии и гипопротеине-мии. Следовательно, в подобных ситуациях программа инфузионной терапии требует обязательного включения в ее состав препаратов плазмы крови в значительно больших объемах, что подтверждается результатами исследований, проведенных в I группе.

Необходимо отметить, что формирование глубоких нарушений метаболизма белков и гипоонкотического состояния у 9 (28.1%) пациентов II группы и 5 (23.8%) пациентов III группы сопровождалось развитием ряда

осложнений, что указывает на тесную взаимосвязь нарушений гомеостаза с осложненным течением послеоперационного периода.

Преимущественным вариантом послеоперационных изменений показателей осморегуляции у гериатрических больных являлось гипоосмоляльное состояние плазмы крови, отмеченное у 25 (78.2%) больных II группы и 18 (85.7%) больных III группы. У пациентов с неонкологической патологией максимальная выраженность гипоос-моляльности плазмы приходилась на 1 - 3 сутки послеоперационного периода; в группе больных с онкологической патологией - на 1 - 2 сутки после операции.

Развитие гипоосмоляльности плазмы крови определялось снижением плазменной концентрации наиболее значимого для осморегуляции иона натрия вследствие его перераспределения из сосудистого пространства в интерс-тициальную ткань и клетки, о чем свидетельствуют исследования внутриклеточной концентрации электролитов на модели эритроцитов. Так, у больных II группы с неонкологической патологией органов брюшной полости в послеоперационном периоде отмечена весьма незначительная тенденция к увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия: всего на 3.89% от исходного уровня. У пациентов с онкологической патологией к концу 1 суток после операции внутриклеточная концентрация ионов натрия увеличивалась на 8.86% (Р<0.05) при одновременном снижении внутриклеточной концентрации калия на 2.37% (Р<0.05), что соответствует литературным представлениям о феномене "трансминерализации" клеток, степень выраженности которого прямо пропорциональна травматичности оперативных вмешательств (Р1еаг С.Т.О., 1982, Вретлинд А. с соавт., 1990).

Нарушения осмотического состояния плазмы опреде-

лили некоторые особенности течения послеоперационного периода у гериатрических больных. В частности, у 9 (28.1%) больных с неонкологической патологией формирование гипоосмоляльности гипонатриемии сопровождалось развитием неспецифических неврологических симптомов: вялость, заторможенность, спутанность сознания, неадекватность поведения и других, что соответствует данным литературы о гипоосмоляльном синдроме (Ari-eff A.J., 1986, Ketterer Т. et.al, 1989, Курапова B.C. с со-авт.,1984). Основным моментом определявшим развитие гипоосмоляльности плазмы у больных данной группы явилось уменьшение вводимых ионов натрия в среднем до 110 ммоль в сутки, что, на наш взгляд, не обеспечивало возрастающих в послеоперационном периоде потребностей в данном электролите. Следует также отметить, что осмоляльность гетерогенных плазмозаменителей, входивших в состав инфузионной терапии, не превышает физиологического уровня плазмы, что являлось дополнительным фактором, способствовавшим развитию гипоосмоляльности плазмы крови. Нельзя также полностью исключить фактор разведения крови на фоне инфу-зии коллоидных растворов.

Клинические проявления гипоосмоляльного синдрома среди больных с онкологической патологией ЖКТ отмечены лишь у 3 (14.2%) больных, т.е. практически в 2 раза реже чем у больных II группы, что было связано с увеличением вводимых в послеоперационный период ионов натрия до 120 ммоль в сутки, а также включением в состав инфузионной терапии растворов аминокислот, осмоляльность которых значительно превышает физиологический уровень. При этом важно отметить не только достаточно быструю нормализацию плазменной концентрации натрия и осмоляльности плазмы, но и одновре-

менную стабилизацию внутриклеточной концентрации ионов.

Развитие гиперосмоляльного состояния плазмы крови у гериатрических больных встречалось гораздо реже: у 7 (21.8%) больных II группы и у 3 (14.2%) пациентов III группы. Достигая наибольшей выраженности на 3 - 5 сутки послеоперационного периода, тенденция к гипе-росмолял ьности была связана с нарастающей гиповолемией на фоне снижения КОД плазмы крови, увеличением плазменной концентрации мочевины и глюкозы, зачастую при сохраняющемся низком уровне натрия плазмы. Лишь в 2 случаях отмечалось увеличение концентрации натрия (145-147 ммоль/л), что расценивалось как проявление гипертонической дегидратации и требовало включения в программу инфузионной терапии несколько больших объемов гипоосмоляльных растворов глюкозы как основного донатора воды наряду с мероприятиями по коррекции гиповолемии. В целом, меньшая встречаемость гиперосмоляльного состояния плазмы в настоящем исследовании была связана с достаточно редким развитием у гериатрических больных таких осложнений, как диффузный перитонит и несостоятельность анастомозов (3.29% от обследованных больных), а также отсутствием в послеоперационном периоде случаев острой почечной недостаточности.

Таким образом, проведенный исследования показали, что у геронтохирургиических больных с заболеваниями органов брюшной полости различной этиологии имеются выраженные изменения показателей гомеостаза, дальнейшее усугубление которых происходит в ближайшем послеоперационном периоде. Большая выраженность исходных нарушений белкового метаболизма и КОД плазмы крови у онкологических больных позволяет отнести данную

группу пациентов к категории повышенного риска по возникновению послеоперационных нарушений гомеоста-за.

Однотипный характер послеоперационных нарушений КОД и осмоляльности плазмы крови у гериатрических больных с заболеваниями ЖКТ различной этиологии свидетельствует о едином механизме развития коллоидно-осмотического дисбаланса и позволяет рассматривать эти изменения как часть неспецифической адаптационной реакции организма на операционный стресс.

Выраженные сдвиги осмоляльности и КОД плазмы крови у гериатрических больных в значительной степени определяют течение послеоперационного периода и часто становятся непосредственной причиной развития осложнений, в связи с чем раннее выявление и своевременная коррекция этих нарушений являются необходимым компонентом интенсивной послеоперационной терапии.

Проведение корригирующей инфузионной терапии у гериатрических больных с учетом возрастных особенностей показателей гомеостаза, исходного состояния осмоляльности и КОД плазмы крови, а также динамики их изменений в ближайшем послеоперационном периоде позволяет снизить отрицательное воздействие операционного стресса и обеспечить гладкое течение послеоперационного периода.

выводы

1. Хирургические заболевания органов брюшной полости у больных пожилого и старческого возраста сопровождаются значительными нарушениями гомеостаза, зависящими от вида хирургической патологии, ее распространенности и степени дисфункции процессов пищеварения. При этом наиболее выраженные изменения характерны для онкологической патологии.

2. В дооперационном периоде изменения гомеостаза отмечены у 63.7% обследованных больных пожилого и старческого возраста с абдоминальной патологией. Эти изменения характеризовались снижением КОД плазмы крови, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, сдвигами в электролитном составе плазмы без значительных нарушений осмотического состояния плазмы крови.

3. В послеоперационном периоде указанные изменения прогрессируют и у части больных приобретают характер тяжелых патофизиологических синдромов: гипо-онкотического состояния плазмы крови, гипо- и гиперосмотических нарушений. Отмечена зависимость нарушений от тяжести исходной патологии, длительности и обширности хирургических вмешательств, недостаточной коррекции в до- и послеоперационном периоде.

4. Основным нарушением гомеостаза в послеоперационном периоде является гипоонкия со снижением КОД, зачастую до критических значений (13-15 мм.рт.ст.), снижением уровня общего белка и альбумина плазмы, достигающая максимальной выраженности на 2 - 3 сутки после операции. Коррекция гипоонкотического состояния гетерогенными плазмозаменителями не эффективна и не может заменить назначений белковых инфузион-ных растворов.

5. Одним из частых нарушений гомеостаза у гериатрических больных в послеоперационном периоде является гипонатриемия, приводящая в ряде случаев к формированию тяжелого гипоосмоляльного синдрома: значительному снижению осмоляльности плазмы (до уровня 257-264 мосм/кг) с развитием характерной неврологической симптоматики. Причинами гипоосмоляльного синдрома являлись: недостаточный контроль за уровнем натрия в плазме, значительные водно-электролитные потери, невосполняемые в процессе лечения, а также назначение гипоосмоляльных соединений.

6. Наибольшую угрозу для течения послеоперационного периода представляют сочетанные нарушения гомеостаза со снижением КОД плазмы и длительной гипоос-моляльностью, что сопровождалось устойчивой гиповолемией, способствуя развитию патологической секвестрации жидкости в интерстициальном и клеточном секторах.

7. У больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде тенденция к гиперосмоляльности плазмы отмечалась в 10.9% случаев и была связана с гипергликемией, повышением уровня мочевины при сниженном или несколько повышенном уровне натрия плазмы крови.

8. Нарушения гомеостаза у гериатрических больных в послеоперационном периоде сопровождаются более частым развитием осложнений по сравнению с группой больных, у которых в послеоперационном периоде не отмечалось значительных сдвигов показателей гомеостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У хирургических больных пожилого и старческого возраста постоянный контроль основных показателей гомеостаза (волемии, концентрации гемоглобина, уровня КОД, осмоляльности, ионограммы плазмы крови) в дооперационном. периоде и в течение 5 - 7 суток после операции является необходимой диагностической мерой, направленной на снижение числа послеоперационных осложнений.

2. Наличие выраженных нарушений КОД, осмоляльности и составляющих их компонентов у гериатрических больных с абдоминальной патологией требует включения в комплекс предоперационной подготовки и послеоперационной терапии мероприятий, направленных на возможно более полное устранение сдвигов гомеостаза.

3. Количественный и качественный состав инфузион-ной терапии должен определяться в строгом соответствии с показателями волемии, КОД, осмоляльности и ионограммы плазмы крови. Поддержание оптимального уровня КОД (22-25 мм.рт.ст.Достигается назначением достаточного количества альбумина, протеина, плазмы крови, доза которых может быть различной. Номограмма для определения КОД плазмы крови по концентрации общего белка плазмы является достаточно объективным критерием оценки данного показателя.

4. Появление в ближайшем послеоперационном периоде у гериатрических больных неспецифической неврологической симптоматики (вялость, заторможенность, неадекватность поведения и др.) требует помимо общеклинического обследования больного обязательного исследования ионограммы и осмоляльности плазмы. Одной из причин ухудшения состояния больного является развитие гипо- и гиперосмоляльного синдрома.

5. Общая средняя доза ионов натрия в послеоперационном периоде колеблется в пределах 120-130 ммоль в сутки и определяется, в первую очередь, потерями данного иона и состоянием ионограммы. При снижении натрия плазмы ниже 130 ммоль/л требуются более высокие дозы с соблюдением тщательного контроля концентрации электролитов и осмоляльности плазмы крови.

6. При выборе объемов инфузионной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать возрастное снижение КОД плазмы крови, снижающее толерантность данной группы больных к инфузионной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности некоторых показателей коллоидно-осмотического гомеостаза у лиц пожилого и старческого возраста.//Анестезиология и реаниматология.-1994. - N3. ■ с. / Соавт. В.Г.Кожурова/.

2. Гипоосмоляльная гипонатриемия как причина неспецифических неврологических нарушений у гериатрических больных после абдоминальных операций.// Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва., 1994 - с. 130-131.