Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Операции внутреннего дренирования в лечении псевдокист поджелудочной железы

На правах рукописи

Бозова Евгения Юрьевна

ОПЕРАЦИИ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ОКТ 7015

Тверь — 2015

005563507

005563507

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре общей хирургии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мохов Евгений Михайлович

Официальные оппоненты:

Рыбаков Граф Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России;

Ачкасов Евгений Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО КрасГМУ им проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздра-воохранения России.

Защита диссертации состоится 10 ноября 2015 г. в_часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.009.01) при ГБОУ ВПО Тверском ГМУ Минздрава России по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тверского ГМУ Минздрава России и на сайте www.twergma.ru.

Автореферат разослан «_» сентября 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В. В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Ложная киста поджелудочной железы (ПЖ) — серьезное и хорошо описанное осложнение панкреатита, которое в 5-70 % наблюдений возникает после острого панкреатита (ОП) и в 30 % — сопутствует хроническому панкреатиту (ХП) (Савельев В. С., 2000). Некоторые авторы считают, что в 70 % случаев происходит спонтанное разрешение панкреатических кист (ПК), однако большинство исследователей отмечает их самопроизвольное исчезновение только в 9 % наблюдений (Cooperman А. М., 2001; Gouyon В., 1997). Болевой синдром и риск возникновения жизнеухрожа-ющих деструктивных осложнений определяют активную хирургическую тактику в лечении ПК (Гостшцев В. К., 2006; Данилов М. В., 1995). Несмотря на относительно большой зарубежный опыт лапароскопических и эндоскопических внутренних дренирований ПК, включающий NOTES® технологии, с низкими цифрами послеоперационных осложнений и рецидивов, традиционное внутреннее дренирование кисты остается простым и эффективным способом ее лечения (Ахмеров Д. Р., 2006; Aljarabah М., 2007; Giovannini М., 2005). Различные анатомические характеристики ложных кист не позволяют выбрать универсальный подход к способу внутреннего дренирования. В отечественной литературе описано сравнительно небольшое совокупное число наблюдений внутреннего дренирования ложной ПК (прямого — гасгро- и дуоденоцистомии и шунтирующего — еюноцистостомии с выключенной петлей тощей кишки). При этом остаются недостаточно изученными отдаленные результаты таких вмешательств, а также качество жизни и коморбидный фон у данной категории больных (Бахтин В. А.. 2011; Евтихова Е. Ю., 2010; Салимгараев И. 3., 2011; Усгаменко А. В., 2006).

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы, которой посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы методом внутреннего дренирования.

Задачи исследования:

1. Сопоставить ближайшие результаты операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы.

2. Дать оценку отдаленным результатам сравниваемых видов дренирующих вмешательств; выявить наиболее часто встречающиеся осложнения.

3. Изучить качество жизни больных до и после операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования псевдопанкреатических кист.

4. Исследовать коморбидный фон больных с ложными кистами поджелудочной железы до и после выполнения сравниваемых хирургических вмешательств.

Научная новизна

На большом клиническом материале прослежены ближайшие и отдаленные результаты операций внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы. Упорядочен диагностический алгоритм при выборе способа внутреннего дренирования. Осуществлено сравнение эффективности использования прямого и шунтирующего дренирования кисты. Изучено качество жизни больных до и после дренирующих операций с анализом многочисленных факторов, влияющих на его показатели. Показана сопряженность коморбидного фона и социально-экономических факторов с результатами лечебных мероприятий, проводимых изучаемому контингенту больных.

Практическая значимость

Результаты исследования могут быть использованы в деятельности хирургических стационаров, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Выявлено, что при ложных кистах поджелудочной железы в достаточной степени эффективны традиционные (открытые) операции их внутреннего дренирования (формирование цистодигестивных анастомозов). Установлено, что для объективной оценки итогов лечения рассматриваемой категории пациентов необходимо изучение его отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных. Показано положительное влияние на результаты хирургического лечения больных учета их коморбидного фона и поведенческих стереотипов.

Положения, выносимые на защиту

1. При выборе способа внутреннего дренирования псевдокисты поджелудочной железы следует руководствоваться анатомическим положением кисты и состоянием ее стенки.

2. По числу осложнений раннего послеоперационного периода шунтирующее дренирование кист поджелудочной железы дает лучшие результаты, чем прямое.

3. При кистах поджелудочной железы возникших в результате ранее перенесенного острого панкреатита, показано прямое дренирование, при кистах на фоне хронического панкреатита — шунтирующее.

4. Основными осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде являются рецидив кисты и болевого синдрома. Рецидив кисты чаще возникает после прямого дренирования, рецидив болевого синдрома — после шунтирующего.

5. Качество жизни после хирургического вмешательства улучшается у всех оперированных больных. Отмечается связь отдаленных результатов операции с коморбидным фоном и степенью трудовой активности пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе отделения гнойной хирургии ГБУЗ «ОКБ» г.Твери и в учебном процессе на кафедре хирургических болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России.

Личное участие автора в выполнении исследования

Автор принимал участие в хирургических вмешательствах в качестве ассистента, самостоятельно выполнял операции, провел изучение архивного материала, обследование и анкетирование пациентов.

Апробация работы и публикации

Результаты работы докладывались на научно-практической конференции врачей России «VI Успенские чтения», г. Тверь, 2013 г.; на заседаниях Тверского регионального отделения Российского общества хирургов, 2012 г., 2013 г., 2014 г.; на 72-й Всероссийской итоговой конференции молодых ученых г. Москва, 2013 г., на 30th ESRA Congress, г. Дрезден, 2011г., на 31th ESRA Congress, г. Париж, 2012 г. По теме диссертации опубликовано 32 печатных работы, в том числе 4 в журналах, учитываемых ВАК РФ, и 7 — в иностранной литературе. Получен патент РФ на изобретение «Способ предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом» № 2479323 от 20.04.2013 г. Материалы заслушаны и одобрены на межкафедральном заседании ГБОУ ВПО Тверского ГМУ от 19 мая 2015 г. (протокол №8).

Объем в структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 56 отечественных и 277 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 33 таблицами.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С целью формирования групп больных для выполнения исследования проанализированы архивные истории болезни всех пациентов, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ОКБ с диагнозом «Киста поджелудочной железы» за период с 2000 по 2012 гг. Из исследования были исключены лица в возрасте менее 20 лет и более 60 лет на момент формирования выборки, пациенты с двумя и более кистами, с неопластическими кистами; обязательным являлось наличие сформированного солитарного образования в проекции поджелудочной железы (хроническая киста); исключены также пациенты, имеющие более двух сопутствующих заболеваний. Окончательный объем выборки составил 122 пациента. Выборка рассчитана для 95 % вероятности и ±5 % доверительного интервала погрешности [http:// allcalc.ru/node/100]. Исследование было ретроспективным («случай — контроль»).

Среди оперированных пациентов мужчин было 89 (73 %), женщин — 13 (27 %). Возраст больных колебался от 21 года до 59 лет и в среднем составил 41,9 года, стандартное отклонение 9,937.

Длительность существования у пациентов кисты поджелудочной железы колебалась от 6 до 60 мес., составив в среднем 11,1+1,6 мес. Срок заболевания до 1 года отмечен у 70 (57,4 %) больных, от 1 года до 3 лет — у 22 (18 %), более 3 лет — у 6 (4,9 %). Уточнить давность заболевания не удалось у 24 (19,7 %) человек.

Подтвержденные медицинской документацией указания на перенесенный панкреонекроз имелись у 75 (61,5 %) пациентов. Панкреонек-роз возник у 38 (50,7 %) на фоне приема алкоголя, у 11 (14,7 %) — на почве желчнокаменной болезни. ХП имелся у 47 (38,5 %) больных, алкогольный генез заболевания отмечен у 15 (31,9 %) из них.

Ранее перенесли различные оперативные вмешательства по поводу заболеваний ПЖ 40 (32,8 %) человек, санационная лапаротомия по поводу ОП проведена у 7 (5,7 %) больных, дренирующие панкреатичес-

кую кисту операции — у 22 (18,0 %), из них у 13 (59,9 %) выполнялся наружный дренаж и у одного больного осуществлялись пункционные вмешательства (4,5 %). Перенесли ранее различные операции внутреннего дренирования 8 (36,4 %) пациентов, из них 4 — цистогастроана-стомоз (по Юрашу — 2, по Дос-Сантосу — 1, степлерный — 1) и 4 — цистоеюноанастомоз по Ру. Резекция хвоста ПЖ в связи с ХП выполнена 2 (1,6 %) пациентам. Гемилатеральную торакоскопическую сплан-хнисимпатэктомию с целью уменьшения боли перенесли 2 (1,6 %) больных. Холецистэктомия по поводу желчных камней выполнена у 4 (3,3 %) пациентов (из них в лапароскопическом варианте — у 2).

До операции у 122 больных наблюдалось 143 осложнения (со стороны как ПЖ, так и брюшной полости), характерных для ПК.

Для диагностики ПК и их осложнений применены различные современные диагностические методы исследования: КТ органов брюшной полости у 39 (32,0 %) больных, МРТ органов брюшной полости у 9 (7,4 %), рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки у 51 (41,8 %), эзофагогастродуоденоскопия у 122 (100 %), рентгенологическое исследование грудной клетки у 122 (100 %), УЗИ органов брюшной полости у 122 (100 %), Эндо-УЗИ ге-патобилиарной зоны у 7 (5,7 %).

Хирургические вмешательства были проведены с использованием общесбалансированной анестезии и верхнесрединной лапаротомии. По виду внутреннего дренирования все случаи разделены на 3 группы:

■ формирование цистогастроанастомоза в различных модификациях выполнено у 50 (41 %) больных;

■ формирование цистодуоденоанастомоза в различных модификациях выполнено у 11 (9 %) больных;

■ формирование цистоеюноанастомоза выполнено у 61 (50 %) больного.

С целью изучения сравнительных результатов внутреннего дренирования кисты ПЖ 122 пациентов ретроспективно были разделены на две группы в зависимости от способа дренирования. Группа I состояла из 61 (50 %) больных, у которых выполнено прямое дренирование кист поджелудочной железы в пищеварительный тракт, из них цисто-гастроанастмоз — у 50 (41 %), цистодуоденоанастомоз — у 11 (9 %). В группу II вошел 61 пациент (50 %), у которого проведено шунтирующее дренирование кисты путем наложения цистоеюноанастомоза с петлей кишки, выключенной по Ру.

Общая характеристика выделенных групп больных представлена в таблице 1.

Таблица 1— Общая характеристика групп больных с ложной кистой поджелудочной железы

Сравниваемые признаки I группа, п=61 II группа, п=61 t Р*

Мужчин 44(72,13+5,74%) 45 (73,77±5,63%) 0,20 >0,05

Женщин 17 (27,87±5,74%) 16 (26,23±5,63%) 0,20 >0,05

Возраст 38,93+1,1 44,37±1,7 0,0034 >0,05

Длительность заболевания (мес.) 11,44±1,57 24,15±5,96 2,06 <0,05

Киста после перенесенного острого панкреатита 42 (68,85±5,93%) 33 (54,10±6,38%) 1,69 >0,05

Киста при хроническом панкреатите 19(31,15±5,93%) 28 (45,90±6,38%) 1,69 >0,05

Рецидивный характер кисты 14 (22,95±5,38%) 10 (16,39±4,74%) 0,91 >0,05

Размер кисты, мм 93,7±6,1451 102,4±11,25 0,68 >0,05

Главный панкреатический проток > 5 мм 10 (16,39±4,74%) 5 (8,20±3,51%) 1,39 >0,05

Инфицированный характер кисты 3 (4,92±2,77%) 7 (11,48±4,08%) 1,33 >0,05

Примечание — * 1 — критерий Сгьюдента. Критическое значение критерия Сгьюдента =1,98 при уровне значимости а=0,05

По абсолютному большинству представленных в таблице показателей сравниваемые группы были сопоставимы между собой.

Для контроля за результатами операции в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (от 3 мес. до 3 лет) использовались как общеклинические, так и инструментальные методы обследования.

Ближайшие результаты операций оценивались по характеру течения послеоперационного периода, числу наблюдавшихся ранних послеоперационных осложнений, среднему показателю пребывания в стационаре и продолжительности послеоперационного периода. Послеоперационные осложнения оценивали по Clavien-Dindo Classification. Если у больного было 2 и более осложнений, учитывалось одно, наиболее тяжелое.

Проводилось также анкетирование больных. До операции оно осуществлялось при помощи специально разработанной оригинальной анкеты №1, включающей 150 вопросов, затрагивающих коморбидный фон, раз-

личные стороны жизни и анамнеза больных. После операции для анкетирования использовалась анкета №2, включающая в себя 10 вопросов, затрагивающих коморбидный фон и различные стороны жизни.

Оценивали интенсивность болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы и трофологический статус пациентов путем измерения индекса массы тела.

Качество жизни пациентов определяли с помощью опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), адаптированного для условий России.

Регистрация, обработка и анализ цифрового материала проводились при помощи персонального компьютера Pentium 4 с набором дистрибутивов фирменных прикладных программ Microsoft, Statistic. Статистическая оценка достоверности разницы полученных величин осуществлялась путем вычисления критерия у} или коэффициента Стьюдента с помощью программы StatPlus 2008, использовался автоматический расчет критерия Манни — Уитни с помощью программы http://www.psychol-ok.ru/statistics/ mann-whitney/ и онлайн-калькулятор для расчета статистических показателей http://medstatistic.ru/calculators.htnil.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Осложнения I степени в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у 12 (9,84±2,70 %) пациентов. В I группе таких осложнений было 7 (11,48+4,08 %), во II — 5 (8,2+3,51 %) (t=0,61, р>0,05). Во всех наблюдениях осложнения I степени купированы коррекцией схемы ведения послеоперационного периода. Нагноение раны у всех больных ограничилось подкожной клетчаткой и ликвидировано местной терапией. Панкреатические свищи ликвидированы путем медикаментозного подавления секреторной функции поджелудочной железы.

Осложнения II степени (пневмония, гастростаз) отмечены в 8 (6,56±2,24 %) наблюдениях, большинство указанных осложнений наблюдались в I группе больных — 7 (11,48±4,08 %), разница была статистически достоверна (t=2,24, р<0,05). Пневмония у всех 6 пациентов разрешилась в результате лечения в общей палате со сменой антибиотиков. При лечении гастростаза, развившегося у 2 больных и проявлявшегося преходящим нарушением эвакуации из желудка вследствие деформации его выходного отдела, обоим пациентам потребовалось проведение короткого курса полного парентерального питания.

Осложнения Ша степени (нагноение полости кисты) наблюдались у 6 (4,92±1,96 %) больных. В I группе они встретились у 3 (4,92±2,77 %)

пациентов и были излечены эндоскопическими санациями. Во II группе такого рода осложнения имели место также у 3 (4,92±2,77 %) пациентов, воспаление в полости кисты у этих больных было купировано путем промывания полости через наружный дренаж.

При 3 (4,92±2,77 %) осложнениях III6 степени (подпеченочный абсцесс — 2, псоас-абсцесс — 1), встретившихся в I группе больных у 2 (3,28±2,28 %) и во II группе у 1(1,64+1,63 %) пациентов, выполнены хирургические вмешательства в объеме дренирования абсцесса под общей анестезией.

Осложнения IV степени, имевшие место у 4 (3,3 %) пациентов (у 3 из I группы и у одного из II) были представлены кровотечениями в зоне анастомоза (t=l,38, р>0,05). В группе прямого дренирования источником кровотечения явились аррозии a. lienalis (1), a. pancreatoduodenalis ant. sup (1), внутренних артерий слизистой оболочки по линии цистогастроанас-томоза (1). В группе шунтирующего дренирования кровотечение возникло у одного пациента из-за недостаточного гемостаза по периметру цистое-юноанастомоза. При релапаротомии в 4 случаях гемостаз достигнут прошиванием источника кровотечения.

Общее число осложнений в I группе (22 — 36,07+6,15 %) было больше, чем во II (11 — 18,03±4,92 %) (р<0,05).

Таким образом, выявлены значимые различия в общем числе ранних послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, их было достоверно больше при прямом дренировании кисты.

Наблюдавшиеся осложнения делили также на инфекционные (нагноение послеоперационной раны, пневмония, абсцессы подпеченоч-ные и забрюшинного пространства, нагноение в полости кисты) и технические (внутрипросветные кровотечения, панкреатическое и кишечное истечение, стеноз желудка).

При анализе результатов операции выявлено, что инфекционные осложнения встретились у 11 (18,03+4,92 %) больных I группы и у 5 (8,20±3,51 %) больных II группы, (р>0,05). В первой группе пациентов инфекционные осложнения чаще возникали при операциях по поводу кист, развившихся на фоне хронического панкреатита (7 — 63,6 %) а во второй — при операциях по поводу кист после перенесенного ОП (4 - 80 %) (р<0,05).

В связи с этим полагаем, что для уменьшения числа ранних послеоперационных инфекционных осложнений у больных с кистами после перенесенного острого панкреатита лучше применять прямое дренирование, а у больных с кистами, развившимися на фоне хронического панкреатита — шунтирующие.

Длительность заболевания, по данным статистического анализа, на характер и число осложнений в раннем послеоперационном периоде не влияла.

Технические осложнения наблюдались у 12 (9,84±2,70) больных, в I группе у 8 (13,11±4,32 %) и во II группе у 4 (6,56±3,17 %) (р>0,05). Технические осложнения во II группе чаще, чем в I группе, встречались у пациентов с большей длительностью заболевания (р>0,05) и при инфицированном характере кисты (р<0,05). На основании этого считаем, что при инфицированном характере кисты во избежание технических осложнений предпочтительнее использовать прямое дренирование как наиболее простой вариант анастомоза в техническом и временном аспектах.

Отдаленный период прослежен у всех больных через 2,2±0,1 года после проведения операции. В каждую из сравниваемых групп вошло по 61 больному. Ко времени обследования умерли 15 (12,3 %) пациентов, в том числе 8 (13,1 %) из I группы и 7 (11,5 %) — из II группы. Причины смерти известны у 13 больных. В числе этих причин: алко-голь-ассоциированный панкреонекроз (2), отравление суррогатами алкоголя (2), желудочное кровотечение (2), инфаркт миокарда (2), дорожная травма (1), острая спаечная кишечная непроходимость (1), разрыв посттравматической аневризмы печеночной артерии (1), рак поджелудочной железы (2).

Осталось в живых 107 (87,7 %) больных, что определило окончательный объем выборки: 53 из I группы и 54 — из II.

По данным ультразвукового обследования, наличие кисты ПЖ выявлено у 17 (15,89 %) пациентов: в первой группе у 14 (26,6+6,06 %), во второй — у 3 (5,56±3,12 %) (р<0,05). Средний размер выявленной кисты составил 48,3+2,2 мм, в первой группе 41,9±1,7 мм и во второй — 32,4±1,2 мм (р<0,05). При этом у 9 (8,41 %) пациентов [в первой группе—у 7 (13,21±4,65 %), во второй — у 1 (1,85+1,83 %)] обнаруженное кистозное образование расценено как остаточная полость после внутреннего дренирования, оно не вызывало клинической симптоматики и не потребовало хирургической коррекции (р>0,05).

Повторно оперированы 20 (18,69 %) пациентов, из них трое — неоднократно. В первой группе повторные операции выполнены 13 (24,53±5,91 %) больным, и во второй группе - 7 (12,9б±4,57 %) (р>0,05).

Оперативные вмешательства в связи с вновь возникшими осложнениями панкреатита в отдаленном периоде выполнены у 16 (14,95 %) больных. 9 (16,98±5,16 %) из этих больных принадлежали к I группе и 7 (12,96±4,57 %) — ко II группе (во второй группе 7 пациентам выполнено 10 оперативных вмешательств) (р>0,05) (таблица 2).

Таблица 2 — Виды оперативных вмешательств в отдаленном периоде у больных двух групп

Показания к операции Вид оперативного вмешательства 11руппа, п=53 II группа, п=54 Р*

Цистогастроанастомоз 3 (5,бб±3,17%) 1 (1,85±1,83%) >0,05

Рецидив Панкреатодуоденальная резекция 1 (1,89±1,87%) 1 (1,85±1,83%) >0,05

кисты Резекция головки ПЖ 1 (1,89±1,87%) 0 >0,05

Наружное дренирование кисты 2 (3,77±2,62%) 0 >0,05

Всего: 7 (13,21±4,65%) 2 (3,70±2,57%) >0,05

Продольный панкреа-тоеюноанастомоз 0 1 (1,85±1,83%) >0,05

Рецидив боли Продольный панкреато-гасгроанастомоз 0 1 (1,85±1,83%) >0,05

ТССЭ 2 (3,77±2,62%) 5 (9,26±3,94%) >0,05

Дистальная резекция поджелудочной железы 0 1 (1,85±1,83%) >0,05

Всего: 2 (3,77±2,62%) 8 (14,81±4,83%) <0,05

ЖКБ Холецистэктомия 2(3,77±2,62%) 0 >0,05

Рак ПЖ Холецистоэнтеро-анастомоз по Брауну 1 (1,89+1,87%) 0 >0,05

Абсцесс печени Дренирование абсцесса печение 1 (1,89±1,87%) 0 >0,05

Примечание — * сумма повторных операций больше, количества прооперированных пациентов, т.к. 3 больным было выполнено несколько вмешательств.

Как видно из представленных данных, наиболее часто показанием к повторной операции служил либо рецидив кисты, либо рецидив болей.

Рецидив кисты наблюдался чаше в I группе пациентов. Но при этом необходимо учесть, что данная группа пациентов была старше, имела осложненный характер кист, здесь чаще встречались больные с сопутствующей патологией и большей длительностью заболевания, с большими кистами и наличием ранее выполненных оперативных вмешательств, т.е. данная группа пациентов была значительно тяжелее, чем группа II. При шунтирующих вмешательствах рецидив кист наблюдался у больных с кистами, развившимися после ОП.

Рецидив болевого синдрома достоверно чаще возникал после шунтирующих операций.

Таким образом, отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист ПЖ свидетельствовали о довольно высоком проценте смертности больных. Выявлен достаточно большой удельный вес рецидивов псевдокист, потребовавших повторного хирургического лечения (чаще дренирующих, реже резекционных вмешательств). Ретроспективный анализ дает основание предполагать, что предпосылкой рецидива является продолжающийся дегенеративный хронический процесс в ПЖ. Показанием к повторному хирургическому лечению в ряде случаев служил рецидив болевого синдрома. По абсолютному количеству больше повторных операций проведено у пациентов группы прямого дренирования, это были, главным образом, вмешательства по поводу рецидива кисты. Во II группе значимо чаще, чем в I группе выполнялись операции по поводу рецидива болей.

Оценка коморбидности и трудовой активности пациентов. У обследованных нами пациентов отсутствовали заболевания в стадии декомпенсации, которые могли бы способствовать значительному снижению показателей жизненной активности.

До операции у 11 (9,01 %) пациентов больных имелся подтвержденный медицинской документацией сахарный диабет I и II степени тяжести, в I группе у 7 (11,48 %) и во II группе у 4 (6,56 %) (р>0,05). Ин-сулинозависимый сахарный диабет наблюдался у 5 (8,2 %) пациентов первой группы и у 3 (4,92 %) — второй группы, инсулинонезависимый сахарный диабет соответственно у 2 (3,28 %) и 1 (1,64 %). При проведении обследования у 8 (6,56 %) пациентов выявлена нарушенная толерантность к глюкозе: у 6 (9,84 %) больных I группы и у 2 (3,28 %) II группы (р>0,05).

В отдаленном периоде отмечено увеличение количества пациентов с сахарным диабетом, в I группе их стало 8 (15,09 %), во II группе 6 (11,11 %) (р>0,05), при этом у всех пациентов ранее имелась нарушенная толерантность к глюкозе. Отмечено увеличение количества пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом, их стало 6 (11,32 %) в первой группе и 6 (11,11 %) во второй (р>0,05). Зависимости между видом оперативного вмешательства и сахарным диабетом выявлено не было. Считаем, что операции внутреннего дренирования не способствуют развитию у пациентов сахарного диабета, а увеличение количества пациентов с диабетом в двух группах обусловлено изменениями в поджелудочной железе, не имеющими непосредственной связи с выполненным дренирующим оперативным вмешательством.

Для выявления у больных психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя, мы использовали воп-

росы оригинальных анкет. До операции употребляли алкоголь 29 (47,54 %) пациентов I группы и 32 (52,46 %) II группы. Наибольшее количество пациентов употребляло алкоголь в течение 6-10 лет, в первой группе 39,6 % больных, во второй — 35,3 % (р>0,05). При этом у части пациентов имелись подтвержденные медицинской документацией сопутствующие заболевания, обусловленные употреблением алкоголя. Так алкогольная жировая дистрофия печени имелась у 8 (13,11 %) пациентов первой группы и у 3 (4,92 %) второй; алкогольный гепатит — у 2 (3,28 %) и 0 (0%) соответственно, алкогольный цирроз печени — у 2 (3,28 %) и 0 (0%) соответственно (р>0,05).

В отдаленном периоде, согласно данным анкетирования, продолжает употреблять алкоголь большая часть пациентов: 19 (35,85 %) из первой группы и 20 (37,04 %) из второй (р>0,05). При этом из 13 умерших в отдаленном периоде пациентов у 4 (3,73 %) причины смерти были связаны с употреблением алкоголя: у 2 диагностирован алкоголь-ассоциирован-ный панкреонекроз и у 2 — отравление суррогатами алкоголя.

При анализе отдаленных результатов операций было выявлено, что у пациентов, употребляющих алкоголь, чаще наблюдался рецидив болевого синдрома интенсивностью от 1 до 4 баллов по шкале ВАШ как в первой (19 — 35,85 %), так и второй (20 — 37,049 %) группе в сравнении с больными, не употребляющими алкоголь, составившими соответственно 0 (0 %) и 9 (16,67 %) (р>0,05). Болевой синдром, потребовавший повторного оперативного вмешательства, также чаще наблюдался у пациентов, употребляющих алкоголь. После хирургических вмешательств по поводу рецидива болевого синдрома продолжали употреблять алкоголь в первой группе один из двух оперированных, во второй группе — 4 из 5 оперированных (р<0,05).

Недостаточность питания до операции наблюдалась у 19,7 % больных первой группы и у 13,1 % — второй. В отдаленном периоде отмечено увеличение числа пациентов с недостаточностью питания до 24,5 % в первой группе и отсутствие таковых во второй (р<0,05).

Приведенные данные свидетельствуют об определенном влиянии коморбидного фона пациентов на отдаленные результаты выполненных операций.

До операции более 66 (54,10 %) больных находились вне трудовой деятельности: в I группе — 30 (49,18 %), во II группе — 36 (59,02 %), а остальные работали: являлись служащими, работниками промышленных или сельскохозяйственных предприятий. Изменили условия труда на более легкие по причине панкреатита 43,5 % больных, оставили

работу 30,6 %, получили группы инвалидности в связи с заболеванием поджелудочной железы 5,9 %.

Согласно данным опроса в отдаленном периоде после операции, 42 (46,2 %) больных работают, 49 (53,8 %) — не работают. В отдаленном периоде 3 (5,7 %) больных из I группы начали трудовую деятельность. В I группе продолжают работать по специальности 15 (28,3 %) больных, сменили работу на более легкую 9 (16,98 %), перестали работать 6 (11,3 %). Во II группе продолжают работать по специальности 19 (35,2 %) больных, сменили работу на более легкую 3 (5,6 %), перестал работать 1 (1,9 %) пациент. Как видно из приведенных данных, процент безработных пациентов в I группе увеличился, а во II группе уменьшился.

До операции физический и психический компоненты здоровья в сравниваемых группах среди работающих и неработающих пациентов достоверно не отличались (р<0,05). Среди работающего населения в I группе показатели психического здоровья после операции были достоверно лучше, чем во II группе (р<0,05), у безработных эти показатели не отличались друг от друга. Физический компонент здоровья в I и II группах после операции достоверно улучшился независимо от трудовой занятости пациентов.

Оценка болевого синдрома. Оценка интенсивности болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы до операции выполнена 122 пациентов (100 %), после операции у 107 (87,7 %).

Средний балл интенсивности болевого синдрома до операции составил 5,7±0,4. Преобладали лица с интенсивностью болевого синдрома 5 и 8 баллов (19,1 % и 17,6 % соответственно). Достоверной разности в интенсивности болевого синдрома у пациентов I и II групп не выявлено.

В отдаленном периоде после выполненных операций средний балл по визуально-аналоговой шкале значительно уменьшился и составил 1,5+0,4. Боль оценивалась пациентами в диапазоне от 0 до 4 баллов, у большей части пациентов болевой синдром отсутствовал. Показатели интенсивности болевого синдрома в сравниваемых группах достоверно не отличались друг от друга (0,8±0,2 группе прямого и 1,3±0,7 в группе шунтирующего дренирования).

Таким образом, после операции как в группе прямого, так и в группе шунтирующего дренирования отмечено уменьшение болевого синдрома до 0 баллов у большей части пациентов. Однако во II группе чаще встречались пациенты с интенсивностью болевого синдрома до 4 баллов, разница в сравнении с I группой статистически достоверна (р<0,05).

Оценка трофологического статуса. Изучение трофологического статуса показало, что средний индекс массы тела до операции составил 22,5+0,6 кг/м2, после оперативного вмешательства — 22,8+1,2 кг/м2 (р<0,05). Значимых различий в показателях индекса массы тела до операции в I и И группах не наблюдалось, соответствующие показатели составили 23,0±0,9 кг/м2 и 26,3±2,5 кг/м2(р>0,05).

В то же время в отдаленном периоде имелась тенденция к увеличению среднего показателя индекса массы тела как в группе прямого, так и в группе шунтирующего дренирования.

Как в первой, так и во второй группах преобладали лица с нормальной массой тела. Избыточная масса тела наблюдалась у 14,75 % больных первой группы и у 22,95 % — второй, недостаточность питания легкой степени соответственно у 8,2 % и 9,84 %, ожирение 1 степени у 8,2 % и 4,92 %, недостаточность питания средней степени у 6,56 % и 3,28 %, недостаточность питания тяжелой степени у 4,92 % и 0 %, ожирение 2 и 3 степени у 1,64 % лиц как в первой, так и во второй группе. Значимых различий до операции по числу пациентов с различными нарушениями питания между I и II группами не наблюдалось. При этом в первой группе преобладали пациенты с недостаточностью питания. Таких больных в первой группе насчитывалось 12 (19,67+5,09 %), а во второй — 8 (13,11+4,32 %) (р>0,05). Пациентов с избыточной массой тела в первой группе было 15 (24,59±5,51 %), а во второй — 18 (29,51±5,84 %) (р>0,05).

После операции отмечено уменьшение пациентов с нормальной массой тела в обеих группах. В первой группе больные с нормальной массой тела стали встречаться реже, возросло количество пациентов с недостаточностью питания, стало меньше больных с избыточной массой тела. Наиболее вероятно, данное обстоятельство связано с тем, что у пациентов с кистами, возникшими после перенесенного ОП, продолжались воспалительные изменения в поджелудочной железе. Во второй группе, напротив, после операции отсутствовали пациенты с недостаточностью питания (р<0,05), и увеличилось число пациентов с избыточной массой тела.

Оценка качества жизни с помощью опросника БР-Зб. До операции исследовано 122 пациента. При изучении отдаленных результатов лечения анкетированию подверглись 107, или 87,7 % ранее опрошенных.

После операции в первой группе физический и психические компоненты здоровья стали достоверно лучше (р<0,05), тогда как во второй группе улучшился только физический компонент (р<0,05), психический же остался на прежнем уровне (р>0,05) (таблица 3).

Таблица 3 — Показатели физического и психического компонентов здоровья у пациентов I и II групп до и после операции

До операции, п1П=61 После операции, п,53, Пд=54 г Р

I группа МЬ 38,8±1,2 47,7+1,1 5,47 <0,05

РЪ 43,7±0,9 47,9+1,1 2,96 <0,05

II группа МИ 42,0±2,5 42,0±2,6 0,00 >0,05

И1 40,7±1,3 51,5±1,6 5,24 <0,05

Примечание — * г — критерий Сгьюдента. Критическое значение критерия Стыодента=1,984 при уровне значимости а=0,05

Таким образом, после операции шунтирующего дренирования показатели психического компонента здоровья пациентов оказались хуже, чем после прямого дренирования, хотя до операции прослеживалась обратная связь. Физический компонент здоровья после операции достоверно улучшился у пациентов обеих групп, но во II группе данный показатель оказался более высоким, чем в I группе (р>0,05), хотя до операции он был лучше у пациентов I группы (р>0,05).

После операции прямого дренирования пациенты отмечают значительное уменьшение болевых ощущений (р<0,05), улучшение общего здоровья (р>0,05), повышение жизненного тонуса (р<0,05), улучшение настроения (р<0,05), респонденты стали выше оценивать уровень своих социальных связей (р<0,05). Показатели физической работоспособности и физического состояния в большей степени улучшились у пациентов II группы (р<0,05), у них же отмечено улучшение показателя эмоционального состояния (р<0,05). Полученные результаты, вероятно, связаны с более быстрой реабилитацией пациентов I группы после менее травматичной операции, хотя пациенты II группы быстрее восстанавливаются по физическим параметрам.

ВЫВОДЫ

1. Анализ непосредственных результатов выполненных операций свидетельствует о том, что осложнения раннего послеоперационного периода при прямом внутреннем дренировании ложных кист поджелудочной железы встречаются чаще, чем при шунтирующем. Наименьшее число осложнений получено у пациентов с прямым дренированием кист, развившихся после перенесенного острого панкреатита и с шунтирующим дренированием кист, образовавшихся на фоне хронического панкреатита.

2. Наиболее частыми осложнениями в отдаленном периоде после выполненных операций являются рецидив кисты и рецидив болевого синдрома. Первое из указанных осложнений чаще встречается после прямого дренирования кисты, второе — после шунтирующего.

3. В отдаленный период после операции у всех больных отмечается улучшение показателей качества жизни, при этом физический компонент здоровья бывает лучше у пациентов, перенесших шунтирующее дренирование кисты, а психический — у больных, перенесших ее прямое дренирование. В группе прямого дренирования повышается процент не работающих, инвалидов и лиц с недостаточностью питания.

4. Отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы имеют связь с коморбидным фоном. Как правило, у работающих пациентов эти результаты лучше, чем у не работающих, имеющих инвалидность и пенсионеров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве эффективного метода лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы может быть рекомендовано выполнение операции ее внутреннего дренирования.

2. У больных с ложной кистой поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита, если позволяют ее анатомическое положение и структура стенки, показана операция прямого дренирования (наложение цистогастро- или цистодуоденоананастомоза).

3. У больных с кистой на фоне хронического панкреатита оптимальным является выполнение операции шунтирующего дренирования (цистоеюностомии).

4. Для улучшения качества жизни и коморбидного фона у рассматриваемой категории больных необходимо проводить профилактическую работу, направленную на социальную реабилитацию пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Силаев, В. Н. Денервирующие вмешательства при хроническом панкреатите. Актуальные вопросы хирургии / В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова, С. П. Бондаренко, С. В. Червонцев // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской федерации. — Орел. — 2009. — С. 175.

2. Силаев, В. H. Цистогастростомия в лечении псевдокист поджелудочной железы / В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова, Д. А. Ломоносов,

A. Л. Ломоносов // Харьковская хирургическая школа. — 2009. — №3. - С.77-78.

3. Силаев, В. Н. Цистогастростомия в лечении псевдокист поджелудочной железы / В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова, А. Л. Ломоносов, Д. А. Ломоносов // XYI международный конгресс хирургов-гепато-логов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатоло-гии». Тезисы докладов. — Екатеринбург. — 2009. — С. 166.

4. Силаев, В. Н. Внутреннее дренирование ложных кист поджелудочной железы / В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации / под редакцией академика РАН и РАМН Савельева В. С. — Изд-во: Белгородская областная типография. — Белгород. — 2010. — С. 283-285.

5. Силаев, В. Н. Ближайшие и отдаленные результаты операции JURASZ в хирургии кист поджелудочной железы / В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова // Верхневолжский медицинский журнал. — 2011. — № 3. - С. 9-14.

6. Силаев, В. Н. Редкое осложнение кисты поджелудочной железы /

B. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова, С. И. Ситкин, Л. С. Асланян // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — №1. — С.116—119.

7. Силаев, В. Н. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом / В. Н. Силаев, С. И. Ситкин, Е. Ю. Бозова, О. Н. Бахарева, М. В. Назаров, Л. В. Чичановская // Материалы конгресса Вестник аритмологии. — 2012. — С. 102.

8. Silaev, V. N. The results of thoracoscopic sympathectomy in the treatment of pain associated with chronic pancreatitis / V. N. Silaev, S. I. Sitkin, E. Y. Bozova, L. S. Aslanyan // European journal of anesthesiology. — V29/S 50 — P.210.

9. Силаев, В. H. Цистогастроанастомоз в лечении больных псевдокистой поджелудочной железы / В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова, С. И. Ситкин, М. А. Петрушин // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — №2. - С.80-86.

10. Ситкин, С. И. Длительная эпидуральная анальгезия как главный компонент подготовки к операции больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом / С. И. Ситкин, М. А. Петрушин, В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова // Вестник интенсивной терапии. Научно-практический журнал. Москва. — 2012. — С.53—54.

11. Силаев, В. Н. Результаты внутреннего дренирования постнекротических кист поджелудочной железы / В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова, С. И. Ситкин, Д. А. Ломоносов, А. Л. Ломоносов // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов. Красноярск. — 2012.- С.184—186.

12. Силаев, В. Н. Вегетативная регуляция сердечного ритма у больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом / В. Н. Силаев, С. И. Ситкин, М. А. Петрушин, Е. Ю. Бозова // Вестник аритмологии. Приложение А. Материалы конгресса «Карди-остим». — 2012. — СЛ.

13. Силаев, В. Н. Изменение качества жизни после панкреатодуоднеаль-ной резекции при лечение тяжелых форм болевого синдрома при хроническом панкреатите / В. Н. Силаев, С. И. Ситкин, Е. Ю. Бозова // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа России «Проблемы боли и обезболивания в неврологии и анестезиологии». Тверь. — 2012. — С.134—137.

14. Силаев, В. Н. Отдаленные результаты торакоскопической симпа-тэктомии при лечении болевого синдрома, связанного с хроническим панкреатитом / В. Н. Силаев, О. В. Терехов, С. И. Ситкин, Е. Ю. Бозова, Л. С. Асланян // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа России «Проблемы боли и обезболивания в неврологии и анестезиологии». Тверь. — 2012. - С. 138—140.

15. Ситкин, С. И. Влияние эпидуральной анальгезии в предоперационном периоде на состояние гемостаза у больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом / С. И. Ситкин, М. А. Петрушин, В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа России «Проблемы боли и обезболивания в неврологии и анестезиологии». Тверь. — 2012. — С. 140-142.

16. Ovechtín, А. М. Using prolonged epidural analgesia in preparation to operative treatment of patients having chronic pancreatitis with severe pain syndrome / A. M. Ovechkin, S. I. Sitkin, M. A. Petrushin, V. N. Silaev, E. Y. Bozova // CD Abstracts 30th ESRA Congress 2011 Материалы 30 конгресса ESRA (европейского общества регионарной анестезии) Дрезден, www.kenes.com/esra 2011.

17. Sitkin, S. I. Pharmacologial and surgical treatments of pain in chronic pancreatitis / S.I. Sitkin, M.A. Petrushin, V.N. Silaev, E.Y. Bozova // CD Abstracts 31th ESRA Congress 2012 Материалы 31 конгресса ESRA (европейского общества регионарной анестезии) Париж.

18. Sitkin, S. I. Influence of different types of surgeries on the pancreas with cronic pancreatitis on abdominal pain in the long term /S.I. Sitkin, V. N. Silaev, E. Y. Bozova, M. A. Petrushin // CD Abstracts 32th ESRA Congress 2013 Материалы 32 конгресса ESRA (европейского общества регионарной анестезии) Glasgow, UK.

19. Силаев, В. Н. Ранние осложнения и повторные операции после внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы / В. Н. Силаев, С. И. Ситкин, Е. Ю. Бозова, Д. А. Ломоносов // Сборник докладов Материалы XIX международного конгресса хи-рургов-гепатологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Иркутск. — 2012. — С.72.

20. Силаев, В. Н. Изменение качества жизни после панкреатодуоде-нальной резекции при лечении тяжелых форм болевого синдрома при хроническом панкреатите / В. Н. Силаев, С. И. Ситкин, Е. Ю. Бозова // Сборник докладов Материалы XIX международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Иркутск. — 2012. — С. 192.

21. Силаев, В. Н. Результаты торакоскопической симпатэкгомии при лечении болевого синдрома, связанного с хроническим панкреатитом / В. Н. Силаев, О. В. Терехов, С. И. Ситкин, Е. Ю. Бозова, Л. С. Асла-нян // Сборник докладов Материалы XIX международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Иркутск. — 2012. — С. 192—193.

22. Ситкин, С. И. Использование длительной эпидуральной анальгезии для предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом / С. И. Ситкин, М. А. Петрушин, В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова // Сборник докладов Материалы XIX международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Иркутск. — 2012. — С. 194-195.

23. Силаев, В. Н. Гнойные осложнения после внутреннего дренирования и панкратодуоденальной резекции при лечении больных хроническим панкреатитом / В. Н. Силаев, С. И. Ситкин, Е. Ю. Бозова // Международный конгресс посвященный 90-летию проф. Б. М. Костюченка. Раны и раневая инфекция. Москва. — 2012. — С.306—307.

24. Silaev, V. The result of sympathectomy in the treatment of pain associated with chronic pancreatitis / V. Silaev, S. Sitkin, E. Bozova, L. Aslanyan // European Journal of Anaesttheology. — 2012. — V 29. — P.210.

25. Бозова, Е. Ю. Качество жизни после внутреннего дренирования панкреатической псевдокисты методом цистогастростомии / Е. Ю. Бозова Ц Сборник докладов Материалы XIX международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Иркутск. — 2012. — С. 223.

26. Силаев, В. Н. Оценка результатов внутреннего дренирования и пан-креатодуоденальной резекции в лечение больных с хроническим панкреатитом / В. Н. Силаев, С. И. Ситкин, Е. Ю. Бозова // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. —

2012. - Т. 7, №4. - С.68-71.

27. Силаев. В.Н. Хирургическое лечение кист головки поджелудочной железы, используя панкреатодуоденальную резекцию / В. Н. Силаев, С. И. Ситкин, Е. Ю. Бозова // Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию почетного профессора КрасГМУ Ю. С. Винника. Красноярск. - 2013. - С. 103—104.

28. Бозова, Е. Ю. Результаты панкреатодуоденальной резекции у больных с кистой головки поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита / Е. Ю. Бозова // Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск. —

2013. - №1. - С.349.

29. Silaev, V. N. The results of direct and bypass ways of internal drainage of pancreatic pseudocysts / V. Silaev, E. Bozova, S. Sitkin // Российско-германский медицинский форум. Фундаментальные основы и новые технологии в лечение заболеваний поджелудочной железы. — 2013. - Р. 129.

30. Silaev, V. N. Opportunities thoracoscope splanchniksympathectomy treatment of relapse in pain after surgery of chronic pancreatitis / V. Silaev, E. Bozova, S. Sitkin // Российско-германский медицинский форум. Фундаментальные основы и новые технологии в лечение заболеваний поджелудочной железы. — 2013. — Р.131.

31. Мохов, Е. М. Сравнительная оценка операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы / Е. М. Мохов, В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова // Хирургическая практика. — 2013. — №2. — С.40—44.

32. Ситкин, С. И. Современные подходы к лечению острого панкреатита (обзор международных рекомендаций) / С. И. Ситкин, В. Н. Силаев, Е. Ю. Бозова, С. И. Токарева // Верхневолжский медицинский журнал. — 2015. — №1. — С.17-21.

33. Ситкин С. И., Силаев В. Н., Бозова Е. Ю., Петрушин М. А. Способ предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом. Патент РФ на изобретение № 2479323 от 20.04.2013 г.

Список сокращений

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ИМТ — индекс массы тела

КТ — компьютерная томография

МРТ ХПГ — магниторезонансная холангиопанкреатография МРТ — магниторезонансная томография ОП — острый панкреатит ПЖ — поджелудочная железа ПК — панкреатическая киста РХПГ— ретроградная холангиопанкреатография РЭА — раково-эмбриональный антиген УЗИ — ультразвуковое исследование ХП — хронический панкреатит Эндо-УЗИ — эндоскопическая ультрасонография ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy (Европейское Общество Эндоскопистов)

Подписано в печать 21.09.2015 г. Формат 60x90 1/16-Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 67.

Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, Ремесленный пр-д, 5