Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Операции с использованием открытых малых доступов в неотложной абдоминальной хирургии

На правах рукописи

НИШНЕВИЧ Евгений Владиславович

ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОТКРЫТЫХ МАЛЫХ ДОСТУПОВ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.01.17 — Хирур гия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 НАР 2015

005559955

Москва - 2015

005559955

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

Гуляев Андрей Андреевич — доктор медицинских наук, профессор; заведующий научной лабораторией новых хирургических технологий ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Дибиров Магомед Дибировнч — доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Филимонов Михаил Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии № I ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «/5>> О У 2015 года в « Ж часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте www.mma.ru.

« /Л О 2. 201$ i

Автореферат разослан «fr»__20 Ü года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Внедрение новых малотравматичных технологий в повседневную практику является одной из актуальных проблем современной хирургической науки. Вопросы уменьшения травматичпости оперативных вмешательств и повышения их безопасности всегда были ключевыми в хирургии и не теряют своего значения в настоящее время (Cushieri А., 1989; Стрижелецкий В.В., 2006; Прудков М.И., 2007; Giuliani А. 2013; McDermott F.D. et al., 2014).

За последние три десятилетия в хирургии произошли революционные преобразования, которые в первую очередь были связаны с развитием и внедрением новых малоинвазивных методик (Litynski G.S.,1996; Schijven М.Р.,2002; Kelley W.E., 2008). Широкое развитие получили малоинвазивные методики, позволяющие оперировать, используя различные варианты операционного доступа: естественные пути, свищевые каналы, а также небольшие разрезы (инцизионные вмешательства) и проколы передней брюшной стенки (пункционные вмешательства). Именно эволюция вмешательств из пункционных и малых инцизионных доступов стала во многом определяющей в развитии хирургической науки на рубеже XX-XXI веков (Прудков М.И., 2007).

Одним из основных направлений развития пункционных вмешательств стал видеолапароскопический способ оперирования. Лапароскопическая технология стала предметом серьезного всестороннего изучения за рубежом и в нашей стране.

Параллельно с видеолапароскопической технологией оперирования из пункционных доступов развивался «открытый» способ оперирования через небольшие инцизионные доступы. Оперативные возможности операций из открытых малых доступов (ООМД) занимают промежуточное положение между пункционными вмешательствами и операциями, выполняемыми из

традиционных больших разрезов. Достоинством этих вмешательств стала возможность сочетания преимуществ открытых и видеолапароскопических операций. Комбинация технологий оперирования из пункционных и небольших инцизионных доступов в. сочетании с лапароскопическими приемами оперирования стали стратегически важными вопросами, определяющими развитие современной хирургии (Шулутко A.M., 1997; Бебуришвили А.Г. и соавт., 1999; Егиев В.Н., 2001; Гостищев В.К., 2010; Schlinkert R.T., 1999; Slim К., 1999).

ООМД были исследованы не столь тщательно в сравнении с видеолапароскопическими вмешательствами. Переосмысление подходов к их использованию потребовало определенного времени и ретроспективного анализа особенностей применения.

Возможности ООМД остаются недостаточно изученными даже несмотря на то обстоятельство, что многие вмешательства, традиционно представляемые как «лапароскопические», по существу являются комбинированными и не могут быть реализованы без технологии оперирования из небольшого открытого доступа. Единичные работы посвящены определению роли и места этих вмешательств среди прочих хирургических технологий.

ООМД получили развитие в нашей стране во многом как альтернативный малоинвазивный вариант лапароскопическим вмешательствам, однако вопросы, касающиеся особенностей применения данного метода в качестве альтернативы традиционным лапаротомным операциям в неотложной хирургии, изучены недостаточно. Помимо этого, использование операций из минидоступа в качестве дополнения традиционным хирургическим методам лечения на сегодняшний день также не получило должного внимания и недостаточно освещено в литературе. Недостаточно исследованы возможности применения ООМД при лечении абдоминальных осложнений минимально инвазивных вмешательств на желчных путях.

Малоизученными остаются практические вопросы влияния внедрения этого метода оперирования на основные показатели работы круглосуточного хирургического стационара.

Еще одной особенностью внедрения новых малоинвазивных хирургических методик является отсутствие единых тактических алгоритмов, определяющих показания к их использованию. Серьезный интерес для практического здравоохранения представляет исследование медико-социальной и экономической целесообразности применения ООМД в комплексе с другими малоинвазивными технологиями.

Цель исследования

Разработать современную концепцию применения операций с использованием открытых малых доступов в неотложной абдоминальной хирургии.

Задачи исследования:

1. Определить границы применимости неотложных операций с использованием открытых малых доступов в качестве минимально инвазивной альтернативы традиционным вмешательствам из лапаротомных доступов при остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите, перфоративной язве ДПК и острой кишечной непроходимости неопухолевой этиологии при отсутствии оборудования для видеолапароскопического оперирования.

2. Обосновать целесообразность применения и уточнить область использования технологии открытых малых доступов в качестве дополнения к видеолапароскопическим и традиционным хирургическим технологиям.

3. Оценить возможности технологии открытых малых доступов при лечении абдоминальных осложнений минимально инвазивных вмешательств на желчных путях и при лечении распространенных форм перитонита.

4. Уточнить современные показания к ИОХГ при минимально инвазивном лечении больных острым холециститом.

5. Разработать способ минимально инвазивного дренирования распространенных панкреатогенных флегмон из открытых малых доступов.

6. Оценить медико-социальную эффективность комплексного применения технологии минидоступа с другими малоинвазивными технологиями в работе крупного хирургического стационара при оказании неотложной хирургической помощи.

Научная новизна исследования:

1. На основании анализа семнадцатилетнего опыта применения операций с использованием открытых малых доступов в условиях неотложного хирургического стационара получены новые данные, определяющие роль и место этих вмешательств в ургентной абдоминальной хирургии среди прочих хирургических технологий. Определено использование данного метода в качестве минимально инвазивной альтернативы традиционным операциям и в качестве дополнения к видеолапароскопическим и традиционным хирургическим технологиям.

2. Дано системное определение признаков, характеризующих технологию открытых эндохирургических операций из минидоступа по М.И. Прудкову («МАБ-технология»),

3. Разработан способ дренирования забрюшинной клетчатки при лечении больных с распространенными формами панкреонекроза (патент на изобретение № 2145805, приоритет от 05.04.1999 г., зарегистрирован 27.03.2000 г.).

3. Доказано влияние внедрения операций с использованием открытых малых доступов (параллельно с внедрением других малоинвазивных хирургических технологий) на основные показатели работы отделения неотложной хирургии, оказывающего помощь в круглосуточном режиме.

4. Дана оценка влияния внедрения операций с использованием открытых малых доступов на медико-экономическую эффективность работы неотложного

хирургического стационара.

5. Разработана организационная основа для использования данной технологии.

Практическая значимость работы

Расширение существующих знаний о значении и области применения операций с использованием открытых малых доступов, а также их роли в системе оказания неотложной хирургической помощи больным с заболеваниями брюшной полости.

Определено, что вмешательства с использованием открытых малых доступов могут быть рассмотрены как щадящий вариант лапаротомных операций.

В практику работы отделений неотложной хирургии г. Екатеринбурга «на потоке» внедрены операции с использованием открытых малых доступов при лечении большинства неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Разработаны и обоснованы тактические подходы к применению операций с использованием открытых малых доступов для лечения ггерфоративной язвы ДНК, острого холецистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости неопухолевого генеза, острого аппендицита, осложнений операций на внепеченочных желчных путях и прочих заболеваний органов брюшной полости.

Разработаны и внедрены внутренние нормативно-правовые документы, регламентирующие оказание помощи в лечебном учреждении («Положение об ответственном хирурге». «Положение о дежурном враче-хирурге по хирургическому корпусу»).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Операции с использованием открытых малых доступов в ургентной хирургии стратегически являются альтернативой традиционным вмешательствам из лапаротомного доступа:

— в комплексе с другими минимально-инвазивными операциями;

— в качестве основной технологии при отсутствии условий для применения видеолапароскопических операций;

— как минимально инвазивный способ выполнения повторных вмешательств для ликвидации абдоминальных осложнений операций на внепеченочных желчных путях.

2. Во время проведения минимально инвазивного хирургического лечения острого холецистита, с учетом современного уровня предоперационного исследования желчных протоков (включая УЗИ), рутинная ИОХГ сохраняет свою целесообразность.

3. Разработанный способ дренирования панкреатогенных флегмон из малых доступов расширяет возможности минимально инвазивного лечения тяжелых форм острого панкреатита.

4. Неотложные эндохирургические вмешательства из минидостула экономически эффективны и совместно с другими минимально инвазивными технологиями позволяют интенсифицировать работу хирургического стационара и улучшить основные показатели его деятельности.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования включены в монографию С.А. Дадвани и соавт. «Желчнокаменная болезнь» (2000 г.), рекомендованную Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов Министерства общего и профессионального образования РФ и Министерства здравоохранения РФ для использования в работе общих хирургов, врачей других специальностей, для

подготовки слушателей факультетов послевузовского профессионального образования и студентов медицинских вузов.

Результаты исследования были использованы при разработке таких документов как «Уральское соглашение по острому холециститу» (2002 г.), «Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области» (г. Екатеринбург, 2013 г.), «Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению УрФО» (г. Екатеринбург, 2006, 2009 гт.) и «Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа» (2013 г.). Последний документ был принят в качестве проекта для разработки Национальных клинических рекомендаций по неотложной хирургии на совместной согласительной конференции Российского общества хирургов и Российского общества эндоскопических хирургов 12 февраля 2014 года.

Тактические подходы к лечению неотложных заболеваний органов брюшной полости с использованием вмешательств из открытых малых доступов внедрены в работу и широко применяются в повседневной работе хирургических стационаров г. Екатеринбурга: МАУ ГКБ № 14, МАУ ГКБ № 40, МБУ ЦГБ № 7, МБУ ЦГБ № 20.

Внутренние нормативно-правовые документы, регламентирующие оказание неотложной хирургической помощи в рамках ЛПУ, внедрены в работу МБУ ГКБ № 14 и МАУ ГКБ > 40 г. Екатеринбурга.

Материалы диссертации, практические рекомендации и выводы вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях в ходе педагогического процесса на кафедре хирургических болезней ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России.

Апробация результатов исследования

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на: III Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (г. Уфа, 1998 г.), I, II, III, IV, XVI, XVII съездах Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (г. Москва, 1998, 1999, 2000, 2001. 2013, 2014 гг.), Всероссийской конференция «Эндоскопически ассистированные операции» (г. Екатеринбург, 1999 г.), IX Всероссийском съезде хирургов (г. Волгоград, 2000 г.), Пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Пермь, 2001 г.), XI Всемирном Конгрессе международной Ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (г. Ираклион, Греция, 2001 г.), Межобластной научно-практической конференции «Высокоэффективные технологии в медицине» (г. Екатеринбург, 2001 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия некротизирующего панкреатита» (г. Екатеринбург, 2001 г.). Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (г. Екатеринбург, 2002 г.), Межобластной научно-практической конференции «Высокоэффективные технологии в медицине» (г. Челябинск, 2004 г.), Межрегиональной конференции «Современные технологии в лечении тяжелой хирургической инфекции» (г. Екатеринбург, 2004 г.), Уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия минидоетупа» (г. Екатеринбург, 2005 г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов на Дону, 2005 г.), XXIV Съезде Российского общества хирургов (г. Ростов на Дону, 2005 г.), заседаниях областного хирургического общества (г. Екатеринбург), XIV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на выездном пленуме правления РОЭХ и расширенном заседании хирургического Совета Уральского федерального округа (г. Екатеринбург, 2012 г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии по хирургии в ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России 23.06.2014 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, из них 18 — в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. В ходе исследования автором получен патент на изобретение № 2145805 от 27.02.2000 г. «Способ лечения больных с распространенными формами панкреонекроза».

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 -хирургия в области исследований: клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.

Объем и структура работы

Содержание диссертации изложено на 241 странице машинописного текста, состоит из списка сокращений, оглавления, введения, пяти глав, выводов, практических рекомендации, приложений. Библиографический указатель включает 187 отечественных п 116 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 51 рисунком.

Перспективы использования результатов исследования

Перспективы использования результатов исследования связаны с потребностью:

— в изменении организационной основы оказания неотложной хирургической помощи на этапе ее оказания в условиях круглосуточного стационара;

— в реализации Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам России на муниципальном и региональном уровнях;

— в совершенствовании процесса подготовки кадров при разработке учебных и методических пособий для студентов в образовательных учреждениях высшей профессиональной подготовки и в последипломном образовании врачей-хирургов.

Личный вклад автора

Автор исследования (соискатель, ассистент кафедры хирургических болезней ФПК и ПП УГМУ, заведующий отделением неотложной хирургии с 1995 по 2002 гг., заместитель главного врача по хирургии МУ ГКБ № 14 с 2004 г.) являлся одним из инициаторов, идеологов и организаторов внедрения технологии операций с использованием открытых малых доступов в лечебный процесс у различных категорий неотложных больных.

Автором сформулирована цель, определены задачи данного исследования, обобщен опыт и обоснована тактика применения операций с использованием открытых малых доступов при основных неотложных заболеваниях органов брюшной полости. Соискатель предложил оригинальную модификацию оперативного вмешательства для дренирования забрюшинного пространства при остром панкреатите (патент на изобретение № 2145805 от 27.02.2000 г. «Способ лечения больных с распространенными формами панкреонекроза»).

Основные положения по модернизации хирургической службы использованы в ходе подготовки нормативно-правовых документов и областных целевых программ Министерства здравоохранения Свердловской области; доложены на научно-практических конференциях и внедрены в практическую деятельность хирургических стационаров и в учебный процесс подготовки кадров.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике неотложной хирургии ФПК и ПП (зав. кафедрой — акад. АМТН РФ, д.м.н., проф. М.И. Прудков) Уральского государственного медицинского университета (ректор — д.м.н., проф. С.М. Кутепов) на базе отделений экстренной, плановой и гнойной хирургии МАУ ГКБ № 14 г. Екатеринбурга (главный врач — В.Н. Кухаркин). Приоритетным направлением деятельности клиники является оказание ургентной хирургической помощи пациентам с неотложными заболеваниями органов брюшной полости, которые составляют около 85% от числа пациентов общехирургического профиля.

По организации работа представлена в виде ретроспективно-проспективного когортного исследования с выборочным контролем в различных группах больных.

В исследование были включены 11569 пациентов (4885 мужчин и 6684 женщины) в возрасте от 12 до 92 лет, пролеченных в клинике неотложной хирургии (с 1995-го по 2011 год), у которых для лечения ургентпых заболеваний органов брюшной полости были выполнены операции с использованием открытых малых доступов. За 17 лет у этих пациентов было выполнено 11757 эндохирургических вмешательств из минидоступа. Кроме того, в исследование дополнительно были включены 236 пациентов, которым выполнены видеолапароскопические

вмешательства.

Вмешательства с использованием открытых малых доступов мы применяли в трех вариантах:

1. Лапароскопически ассистировапные операции по И.Д. Прудкову.

2. Открытые эндохирургические вмешательства из минилапаротомного доступа по М.И. Прудкову с использованием набора специальных инструментов «МиниАесистент» (М1шА551з1епй5) — т.н. «МА5-операции».

3. Различные варианты комбинаций оперативных вмешательств с I использованием в качестве этапов вмешательства как приемов лапароскопического оперирования, так и МАБ-операций из минидоступа.

Ключевым моментом лапароскопически ассистированных операций по И.Д. Прудкову было извлечение оперируемого органа или его стенки из глубины брюшной полости с помощью лапароскопических манипуляций. Выполнить этот прием позволяет мобильность значительной части органов брюшной полости и передней брюшной стенки (рис.1). Таким способом было выполнено большинство вмешательств при остром аппендиците (лапароскопически дополненная аппендэктомия), перекруте и некрозе жировых подвесков толстой кишки (удаление некротизированных подвесков), а также такие операции, как резекция кишечника и холецистостомия.

• \ ш в ц

Рис.1.Этап лапароскопически дополненной аппендэктомии (первый вариант оперирования из минидоступа по И.Д. Прудкову)

Вторым вариантом операций с использованием открытых малых доступов были вмешательства по методике проф. М.И. Прудкова с применением универсального ранорасширителя и специального набора инструментов (т.н. «МАЗ-операции»), Методика выполнения вмешательства,

как и в первом случае, включала 2 этапа. После выполнения лапароскопического этапа в брюшной полости формировали стабильное операционное пространство в форме усеченного конуса, границы которого достаточно далеко заходили за края операционной раны (рис. 2). В результате эндохирургический угол операционного действия был достаточным для уверенного оперирования в глубине раны. Для технического обеспечения методики использовали шарнирный ретрактор оригинальной конструкции серии «Мини-Ассистент».

Рис.2. Схема формирования операционного поля при «МА8-операциях» (второй вариант оперирования из минидоступа по М.И. Прудкову)

МА8-технология характеризуется следующими признаками:

— наличием небольшого открытого послойного доступа, недостаточного для классической техники оперирования;

— наличием открытой раны, поддерживаемой ранорасширителем;

■— наличием стабильного операционного пространства, расширяющегося в глубину раны, сформированного и поддерживаемого с помощью специального ранорасширителя;

— возможностью изменения геометрии свободного операционного пространства в глубине раны (с помощью шарнирных ретракторов ранорасширителя);

— возможностью выполнения приема «лапаролифтинга»;

— использованием во время вмешательства специальных изогнутых инструментов для дистанционного аподактильного оперирования;

— возможностью оперировать обеими руками.

МАБ-операции были внедрены в клинике при основных нозологических формах ургентной группы больных, а именно при остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите, перфоративной язве ДПК и кишечной непроходимости неопухолевой этиологии. В ряде случаев мы выполняли МАБ-операции при относительно редко встречающихся неотложных заболеваниях брюшной полости, таких как кишечная непроходимость опухолевой этиологии, перфорация дивертикула Меккеля, некроз жировых подвесков сигмовидной кишки, перекрут большого сальника, опухоли панкреатодуоденальной зоны, ургентная гинекологическая патология, а также при лечении хирургических осложнений операций на желчевыводящих путях.

Третьим вариантом оперирования были различные комбинации оперативных вмешательств с использованием в качестве этапов вмешательства приемов лапароскопического оперирования и МАЗ-технологии. Примером таких операций может служить ряд вмешательств при панкреонекрозе, когда холецистостомию выполняли по методике И.Д. Прудкова, а оментобурсостомию с использованием МАБ-технологии (рис. 3).

Рис. 3. Схема доступов к сальниковой сумке, забрюшинному пространству и желчному пузырю при деструктивном панкреатите

Показания к операциям у больных, оперированных с использованием открытых малых доступов, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показания к операциям с использованием открытых малых доступов у пациентов с неотложными заболеваниями органов брюшной полости

Показания Количество пациентов

Острый холецистит 5422

Острый аппендицит 3923

Острый панкреатин 581

Перфоративная язва ДГГК 680

Острая кишечная непроходимость неопухолевой этиологии 192

Прочие: - опухоли гепато-панкреато-дуоденальной зоны - осложнения операций на желчных путях - кишечная непроходимость опухолевой этиологии - перекрут и некроз жирового подвеска сигмовидной кишки - острые гинекологические заболевания - запущенные формы перитонита - воспаление и перфорация дивертикула Мсккеля - перекрут и некроз пряди большого сальника 193 148 145 131 86 43 16 9

Всего 11569

Методы статистической обработки данных

Статистическая обработка данных проведена в соответствии с требованиями, предъявляемыми к исследованиям в области медицины с использованием пакетов программ StatSoft «STAT1ST1KA for Windows, version 6» и «Microsoft Exel». В ходе статистической обработки определяли следующие показатели вариационной статистики. Нормальность распределения признака определяли по W-тесту Шапиро-Уилкса. При нормальном распределении признака рассчитывали общепринятые показатели: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (а), стандартная ошибка средней арифметической (ш). Цифровые показатели в работе даны в виде М±о. Использовали метод доверительного интервала, методы корреляционного анализа. В работе применяли критерий согласия Пирсона, критерий Стьюдента, теорему Байеса и др. Достоверность показателей, выраженных в процентах, определяли по И.А. Ойвину. При сравнении величин в группах в разные сроки применялся t-тест для парных и независимых выборок соответственно, рассчитывался критерий достоверности (р). При

статистической обработке разница показателен считалась существенной при р<0,05. Результаты расчета коэффициента корреляции оценивали по шкале Чеддока.

Результаты клинического применения операций с использованием открытых малых доступов в неотложной абдоминальной хирургии

Выполненное исследование позволило проанализировать семнадцатилетний опыт применения ООМД в неотложной абдоминальной минимально-инвазивной хирургии в условиях хирургического стационара, работающего в круглосуточном режиме при основных неотложных заболеваниях органов брюшной полости.

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки

ООМД в хирургии перфоративной язвы ДПК в клинике кафедры хирургических болезней ФПК и ПП УГМУ начали применять с 1999 года. За 13 лет было оперировано 680 пациентов (597 мужчин и 83 женщины). Ушивание перфоративной язвы, санацию и дренирование брюшной полости выполняли по разработанной в клинике методике с использованием видеолапароскопической и МАЗ-технологии. Интраоперационных осложнений при применении не наблюдали. В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 28 пациентов (4,11%). Несмотря на широкое применение вмешательств с использованием минидоступа в лечении больных перфоративной язвой ДПК среднегодовой показатель послеоперационной летальности в течение 13 лет оставался относительно стабильным и составил 7,8 ± 2,2%. Отсутствие динамики данного показателя мы связываем с общими изменениями структуры заболеваемости в группе: уменьшением количества больных перфоративной язвой ДПК в целом и увеличением доли пожилых пациентов с запущенными каллезными язвами. Применение технологии малых доступов у больных перфоративной язвой ДПК за 10 лет привело к снижению потребности в традиционных операциях из широкого доступа: доля вмешательств в 2011 г.

достигла 76,4% среди всех операций, выполненных у больных перфоративной язвой ДТЖ.

Острый холецистит

На протяжении 17 лет в нашей клинике МАЗ-холецистэктомия была доминирующей технологией в лечении острого холецистита. Технология ООМД позволяла выполнять практически весь спектр оперативных вмешательств на впепечемочных желчных путях: из 4933 случаев у 1242 пациентов (22,9%) МАБ-холецистэктомия сопровождалась выполнением вмешательств на внепеченочных желчных протоках. Характер выполненных

вмешательств представлен в таблице 2.

Таблица 2

__ООМД у больных острым холециститом с 1995 по 2011 гг. (п=4933)_

Характер оперативных вмешательств Количество выполненных операций, (%)

МАЭ-холецнстэктомия 3691 (68,1%)

МА8-холецистэктомия в сочетании с вмешательствами на протоках 1242 (22,9%)

- наружное дренирование гепатпкохоледоха по Холстеду-Пиковскому - холедохогомия, наружное дренирование гепатпкохоледоха по Керу - холедохолитотомия, наружное дренирование гепатпкохоледоха по Керу 682(12,6%) 239 (4,4%) 293 (5,4%)

- интраоперационпая ЭПСТ - холедохолитотомия, холедоходуоденостомия по Юрашу 24 (0,4%) 4(0,1%)

3. Холецистостомия 489 (9,01%)

ИТОГО 5422(100%)

Внедрение МАЗ-технологии привело к существенному снижению количества классических лапаротомных вмешательств по поводу острого холецистита (до 1,8%).

Не вызывает сомнений, что у определенной части больных, оперированных из минилапаротомного доступа, при соответствующих условиях могла быть выполнена видеолапароскопнческая холецистэктомия. У другой части пациентов имелись те или иные противопоказания, затрудняющие

выполнение видеолапароскопических вмешательств. Для изучения их значимости нами были рассмотрены результаты лечения 919 пациентов острым холециститом за три года (с 01. 01. 2006 г. по 31. 12. 2008 г.). Для уточнения показаний к различным способам оперирования группа больных была ретроспективно разделена на две группы.

Группу 1 составили 516 пациентов (56,1%), у которых общие и местные условия для выполнения лапароскопической холецистэктомии ретроспективно были расценены как благоприятные. Показания к операции из минидоступа в этой группе больных были вынужденными из-за недостаточной технической оснащенности.

Группу 2 составили 403 пациента (43,9%), у которых при ретроспективном анализе были отмечены обстоятельства, повышающие риск осложнений и неудач для видеолапароскопической холецистэктомии.

Поскольку критерии отбора в группу 1 вполне соответствовали современным показаниям к ЛХЭ, мы сравнили результаты лечения в группе с результатами лечения 104 больных острым холециститом, которым в нашей клинике по тем же показаниям была выполнена лапароскопическая холецистэктомия в 2010 году (группа 3). Результаты сопоставления методик приведены в таблице 3.

Таблица 3

Результата лапароскопической и МА8-холецистэктомии _у больных острым холециститом __

Группа 1 МХЭ, п=516 Группа 3 ЛХЭ. п=104 Р

К-во случаев % К-во случаев %

Технические трудности во время операции 4 0,78 1 0,96 1,0

Интраоперационные осложнения 6 1,16 2 1,92 0,63

Частота конверсии 2 0,39 2 1.92 0.13

Послеоперационные осложнения 12 2,33 2 1,92 1,0

Продолжительность вмешательства (мин) 84,3±7,4 - 67,4±5,3 - <0,05

Средний койко-день 6,2±1,1 - 5.4±1,3 - <0,05

Летальность - - - - КА

Такие показатели, как технические трудности во время оперативного вмешательства, интраоперационные и послеоперационные осложнения, показатели среднего пребывания больного в стационаре и послеоперационная летальность в исследуемых группах в целом были близки.

Средняя продолжительность МАБ-холецистэктомии была на 16,9 мин. больше, чем продолжительность лапароскопической операции (р<0,05). Полученное различие в продолжительности вмешательств было связано с тем, что при операциях из минидостугга в 72,8% случаев мы выполняли интраопераиионную холангпографию, в то время как при лапароскопической холецистэктомии прямая холангиография не проводилась. В целом сопоставимость полученных результатов лечения больных обеих групп свидетельствует об оправданности применения МАЗ-холецистэктомии в качестве упрощенной и дешевой альтернативы лапароскопической холецистэктомии в условиях дефицита необходимого оборудования и подготовленных кадров, а также при малых потоках больных.

У 403 пациентов группы 2 (с относительными противопоказаниями к видеолапароскоппческон холецистэктомии) имели место непростые тактические ситуации, способные затруднить выполнение вмешательства. У данной категории больных острым холециститом многие хирурги отказываются от выполнения миниинвазивных операций, прибегая к традиционным лапаротомным вмешательствам.

Факторы, увеличивающие риск развития осложнений у больных этой группы, представлены в таблице 4. Средняя продолжительность оперативного вмешательства у пациентов второй группы составила 112 ± 7,3 мин. Этот показатель был выше среднего, по сравнению с пациентами группы 1, на 27,7 минут, что вполне объяснимо: у больных группы 2 чаще встречались деструктивные изменения в желчном пузыре и чаще были предприняты вмешательства на внепеченочных желчных протоках.

Таблица 4

Факторы, повышающие риск осложнений и способные затруднить выполнение _лапароскопической холецистэктомии (п=403)__

Факторы Количество случаев %

Поздние сроки госпитализации в стационар (позднее 24 часов от начала приступа) 398 98,8

Наличие выраженных изменений в желчном пузыре и окружающих органах 218 54,1

Наличие признаков патологии протоков 189 46,9

Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации или декомпенсации 76 18,9

Возраст пациентов, превышающий 80 лет 54 13,4

Сочетание двух и более факторов 314 77,9

Сочетание двух и более факторов, способных вызвать затруднения при выполнении лапароскопической холецистэктомии, имели 314 пациентов (77,9%) в группе 2. Этот факт представляется закономерным: у пациентов старших возрастных групп как правило возрастает вероятность наличия патологии протоков, такие пациенты чаще страдают сопутствующей патологией и позже обращаются за медицинской помощью.

Интраоперационные осложнения у больных группы 2 были отмечены в 14 случаях из 403 (3,5%), летальность составила 1,24%. Причинами летальных исходов послужили: обтурационный гнойный холангит с развитием сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности — в 3 случаях, тромбоэмболия легочной артерии — у одной пациентки и тяжелая кровопотеря из печеночной артерии с развитием геморрагического шока — у одного больного.

Полученные результаты в группе в целом соответствовали общим стандартам безопасности операций у больных острым холециститом с повышенным операционным риском. Оценивая полученные результаты, следует учитывать, что в условиях общей сети хирургических стационаров у больных острым холециститом при наличии факторов, препятствующих выполнению видеолапароскопической холецистэктомии, достаточно часто выполняется традиционная лапаротомная холецистэктомня. Таким образом, операции из минидоступа у пациентов группы с относительными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии оказались вполне

успешной альтернативой значительно более травматичным традиционным вмешательствам из широких доступов.

Для исследования целесообразности выполнения ИОХГ при минимально инвазивном лечении больных острым холециститом было выполнено описанное ниже исследование.

В исследование включили 253 пациента в возрасте от 19 до 88 лет (59 мужчин и 194 женщины), поступивших в отделение неотложной хирургии в течение 2007 г., которым в ургентном порядке была выполнена МАБ-холецистэктомня. Оперированные пациенты были разделены на 2 группы.

Группу 4 составили 166 больных, у которых до операции не было выявлено анамнестических, клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков патологии внепеченочных желчных протоков.

Группу 5 (группа риска) составили 87 пациентов, у которых до операции были выявлены признаки протоковой патологии.

При ретроспективном анализе выявлено, что, несмотря на отсутствие клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков холедохолитиаза, благодаря выполнению интраоперационной холангиографии камни в протоках были найдены у 10 пациентов группы 4, что составило 6,02% от общего числа больных без признаков патологии протоков. При этом следует учитывать, что реальная частота холангиолитиаза в группе была несомненно выше, т.к. ИОХГ выполнена лишь у 85 пациентов из 166. В группе 5 наличие конкрементов в гепатикохоледохе было подтверждено лишь в 34 случаях (39,1%) из 87.

Ложноположительные результаты ИОХГ в диагностике холангиолитиаза составили по нашим данным 5,1%. Ложноотрицательных результатов не получено. Результаты предоперационного ультразвукового исследования оказались значительно скромнее: даже при оценке дилатации общего желчного протока ложноположительные и ложноотрицательные результаты составили 7,9% и 13,8% соответственно.

Таким образом, даже при отсутствии предоперационных признаков холедохолитиаза (в т.ч. по данным УЗИ), частота его выявления составила 6%

от числа оперированных больных и 11,8% от числа тех пациентов, кому ИОХГ была выполнена несмотря на отсутствие явных показаний. Полученные данные свидетельствуют о том, что при существующей степени распространенности холангиолитиаза отказ от ИОХГ у больных острым холециститом является преждевременным.

Динамика интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при выполнении МАЗ-операций у больных острым холециститом на протяжении 17 лет представлена на рисунке 4.

1995 1996 1997 1998199920002001 2002 20032004 200620062007 2008 2009 20102011

год

—— % осложнений — — — • линия тренда

Рис. 4. Интраоперациоиные и ранние послеоперационные осложнения МАЯ-холецистэктомии

Частота возникновения осложнений на этапе внедрения МАЗ-технологии была существенно выше, чем в последние годы нашего исследования. Такая динамика достаточно типична. На протяжении первых 4-х лет частота осложнений сначала возросла с 5,71 до 11,02%, в течение последующих 14 лет показатель постепенно снизился до 2,71%.

Увеличение числа осложнений на этапе внедрения МАЗ-холецистэктомии, на наш взгляд, связано с двумя причинами: 1) собственно новизной и малой изученностью технологии; 2) постепенным расширением круга оперирующих хирургов по мере внедрения операции в хирургическую практику. Дальнейшее снижение этого показателя можно объяснить

накопленным опытом оперирования и совершенствованием инструментальной базы.

На фоне внедрения ООМД в хирургию острого холецистита изменился показатель послеоперационной летальности (рис. 5).

о

19В8 1989 1990 1991 1992 1993 19941995 1996 1997 1992 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2000 2007 2098 2009 2010 2011

— летальность - -год -линия тоенда

Рис. 5. Летальность при остром холецистите

Так, если до внедрения технологии в 1995 году этот показатель составлял 2,3 3± 1,07 (1988-! 994 гг.), то после внедрения он снизился до 1,34±0,4 (р< 0,05).

Интраабдоминальные осложнения после операций на внепеченочных желчных путях

За 17-летний период по поводу осложнений операций на внепеченочных желчных путях ООМД были предприняты у 148 больных (для сравнения: за этот период лишь в 43 случаях выполнены вмешательства из широкого лапаротомного доступа). Показаниями к выполнению повторных вмешательств с использованием МАЗ-технологии послужили клинические ситуации, обозначенные в таблице 5.

Таблица 5

Характер осложнений после вмешательств на внеяеченочных желчных путях у пациентов, оперированных повторно

с использованием МА8-технологии _

Характер осложнения К-во случаев %

Желчеистечение в облаете ложа желчного пузыря 72 48,6

Несостоятельность дренажей гепатикохоледоха 41 27,7

Перфорация и несостоятельность культи пузырного протока 12 8,1

П оврежде н и е геп ати кох оле дох а 4 2.7

Повреждение долевых протоков I 0,7

Перфорация свищевого хода при попытке выполнения чресфистульной санации желчных протоков 1В 12,2

ИТОГО 148 100

На рисунке 6 представлена динамика использования лапаротомных вмешательств и ООМД в лечении осложнений вмешательств на внепеченочных желчных путях. В динамике за 17 лет при относительно стабильном количестве осложнений потребность в традиционных лапаротомных вмешательствах у данной категории больных существенно снизилась.

......линия тренда • • * • » • линия тренда

Рис. 6. Динамика использования ООМД и лапаротомных вмешательств в лечении осложнений операций на внепеченочных желчных путях

Применение МА8-технологии для конверсии доступа при видеолапароскопической холецистэктомии было реализовано у 12 пациентов. У 9 больных поводом для конверсии послужили технические сложности при

выделении желчного пузыря, обусловленные наличием плотного инфильтрата. У 3 больных конверсия предпринята по поводу повреждения гепатикохоледоха.

Острый панкреатит

ООМД при остром панкреатите были реализованы у 581 пациента (366 мужчин и 215 женщин); холецистостомия выполнена в 377 случаях, оментобурсостомия — в 335, у 57 больных произведено дренирование забрюшинной клетчатки внебрюшинными доступами.

На фоне внедрения миниинвазивных технологий для лечения деструктивных форм острого панкреатита изменился показатель летальности (рис. 7).

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 год

-летальность ----пиния тренда

Рис. 7. Летальность при деструктивных формах острого панкреатита

Так, если в период внедрения ООМД с 1997 по 2003 гг. этот показатель составлял 17,2 ±1,8 %, то после внедрения с 2004 по 2011 гг. он уменьшился до 15,2 ± 1,4% (р = 0,033).

Следует отметить, что по данным патолого-анатомических вскрытий пациентов, умерших на стадии инфицированного некроза (78 случаев), при аутопсии мы практически не наблюдали случаев выявления недренированных гнойных полостей в забрюшинной и парапанкреатической клетчатке. Исключение составили 5 наблюдений, когда недренированные гнойные

образования располагались в таких труднодоступных зонах, как корень брыжейки поперечно-ободочной и тонкой кишки.

Острая кишечная непроходимость неонухолевого генеза

ООМД для лечения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза выполнены, начиная с 1997 года, у 192 больных (83 мужчин и 109 женщин), что составило 20,8% от числа всех оперированных пациентов. За этот период вмешательства из широкой лапаротомии предприняты в 68,5% случаев, а лапароскопический адгезиолизис — у 10,7% пациентов.

ООМД были разработаны и применялись нами преимущественно для группы пациентов, у которых объем и характер спаечного процесса в брюшной полости не позволял устранить непроходимость с помощью лапароскопического вмешательства, но при этом существовала возможность обойтись без широкой лапаротомии.

Осложнения в операционной ране после применения ООМД встретились в 16 случаях (8,3%). Летальных исходов мы не наблюдали.

На фоне внедрения минииивазивных технологий в хирургию острой кишечной непроходимости неопухолевой этиологии изменился показатель летальности (рис. 8).

год

послеоперационная летальность (%) -- — -линия тренда

Рис. 8. Летальность при острой кишечной непроходимости нсопухолсвой этиологии

Так, если на фоне внедрения технологий с 1997-го по 2002 г. этот показатель составлял 8,95 ± 2,5%, то после внедрения с 2003-го по 2011 г. он уменьшился до 5,08 ± 2,3% (р = 0,01). Использование технологии открытых малых доступов при острой кишечной непроходимости неопухолевой этиологии в комплексе с традиционными лапаротомными и видеолапароскопическими операциями позволило снизить показатель летальности до 5,08%.

Острый анпенднцнт

При лечении острого аппендицита ООМД были применены у 3923 больных (доля вмешательств составила 46,5% от числа выполненных в клинике аппендэктомий); из них в 3524 случаях (41,8%) выполнена лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА), у 399 пациентов (4,7%) — МАБ-аппендэктомия.

В связи с тем, что показания для выполнения ЛДА соответствовали современным показаниям для выполнения лапароскопической аппендэктомии (ЛА), нами были рассмотрены и сопоставлены 2 группы пациентов с острым аппендицитом, которым выполнены вмешательства.

Первую группу составили 204 пациента, которым в 2008 г. выполнена ЛДА, вторую — 132 пациента (в 2010-2011 гг. выполнена Л А). Группы были сопоставимы не только по критериям отбора пациентов, но и по возрастному составу, тендерной принадлежности, а также характеру воспалительных изменений в червеобразном отростке и окружающих тканей.

Сравнительная оценка результатов в исследуемых группах представлена в таблице 6. Средняя продолжительность ЛДА составила 32,5±6,7 мин. и была на 22 мин. короче лапароскопической операции. Частота конверсии операционного доступа в группах также отличалась и составила при ЛДА и ЛА 0,49% и 2,27% соответственно. Во всех случаях поводом для расширения доступа послужило наличие аппендикулярного инфильтрата и, как следствие, трудности при выделении червеобразного отростка.

Таблица 6

Результаты ЛДА и ЛА у больных острым аппендицитом _

Критерии оценки результата группа I (ЛДА), п=204 Группа 2 (ЛА). п=!32 Р

К-во случаев % К-во случаев %

Интраоперационные осложнения 1 0,49 - - КА

Частота конверсии 1 0,49 3 2,27 0,3

Послеоперационные осложнения в брюшной полости - - 6 4,54 КА

Послеоперационные осложнения в ране 5 2,45 - - ЫА

Продолжительность операции (мин.1 32.5=6.7 54,0±4,3 <0.05

Средний койко-день 5,2±1,2 б,4±1,3 <0,05

Летальность 0 0 ИА

У пациентов после ЛА мы не наблюдали осложнений со стороны операционной раны. Частота этих осложнений после ЛДА составила 2,45%. В то же время у пациентов после ЛА отмечены достаточно серьезные осложнения со стороны брюшной полости. У 4 больных (3,03%) имело место прогрессирование перитонита, потребовавшее на 2-3 сутки дополнительных лапароскопических санаций. У 1 пациентки на 9 сутки после первичной операции был вскрыт и дренирован абсцесс области малого таза. Еще в одном случае после ЛА мы встретились с таким серьезным осложнением, как несостоятельность культи червеобразного отростка с формированием абсцесса правой подвздошной области и прорывом последнего в свободную брюшную полость. Развитие описанных осложнений лапароскопической технологии, вероятно, связано с «лигатурным» способом обработки культи червеобразного отростка. После ЛДА подобных осложнений мы не наблюдали (обработку культи отростка у всех пациентов осуществляли «классическим» способом с помощью кисетного и 2-образного швов).

При наличии условий, затрудняющих выполнение ЛДА, в качестве дополнения нами была использована технология МА8-аппендоктомии с

использованием набора «Мини-Ассистент». При выполнении МАБ-аппендэктомии показатель количества осложнений составил 11,5%, общая частота конверсий составила 2,2%. Следует отметить, что 5 из 9 конверсии имели место в период освоения методики.

Летальных исходов после ООМД по поводу острого аппендицита мы не наблюдали. На протяжении 17 лет прослежена отчетливая тенденция к уменьшению количества традиционных операций (с 91,4% в 1995 г. до 41,4% в 2011 г.) на фоне увеличения объема малоинвазивных вмешательств (с 8,6% до 58,6% соответственно).

Влияние внедрения операций из открытых малых доступов на основные показатели работы хирургического стационара и его деятельность

Показатель средней продолжительности пребывания пациентов в отделении неотложной хирургии за период с 1994 по 2011 гг. уменьшился с 9,5±2,6 до 7,9 ±2,4 дней. Установленные отличия были статистически значимыми: ¿=18,7, р < 0,05. За 10-летний период с 1985 по 1994 гг. (до внедрения ООМД) среднее пребывание больного в отделении неотложной хирургии составляло 11,9±1,6 койко-дней (р < 0,05).

Снижение показателя среднего пребывания больного в хирургическом стационаре на фоне внедрения малоинвазивных технологий могло быть еще более значительным, однако до настоящего времени этот процесс «сдерживался» страховыми компаниями. При существовавшей системе оплаты представители страховых компаний часто отказывали лечебным учреждениям в выплате по полному тарифу МЭС при снижении установленного стандартом срока пребывания больного в стационаре, мотивируя отказ в выплате «недостижением критерия качества лечения».

Снижение среднего показателя пребывания больного в неотложном хирургическом стационаре позволило увеличить раной обслуживания хирургического стационара на 100 тыс. населения и количество больных, пролеченных в отделении неотложной хирургии, почти в 2 раза при

неизменном коечном фонде отделения (65 коек). На этом фоне существенно изменились показатели количества выполненных операций и оперированных больных в отделении неотложной хирургии: если в 1994 г. выполнено 1502 операции у 1079 больных, то в 2008 году — 3040 вмешательств у 1253 пациентов (оба показателя увеличились в 2 раза).

Помимо рассмотренных выше показателей на фоне внедрения ООМД было отмечено существенное увеличение показателя среднегодового оборота койки в отделении неотложной хирургии (рис. 9).

год

—О— оборот койки в онх ---линия тренда

Рис. 9. Динамика показателя среднегодового оборота койки в отделении неотложной

хирургии

За 17 лет этот показатель увеличился с 27,0 в 1994 г. до 43,6 в 2011 г. Следует также отметить, что если за 10 лет до внедрения ООМД (с 1984 по 1993 гг.) показатель оборота койки составлял в среднем 19,6±1,3, то после внедрения минилапаротомных вмешательств «на потоке» (с 1999 по 2011 гг.) увеличился в 2,4 раза — до 46,3 ± 2,3 (р < 0,05).

При анализе динамики среднегодового оборота конки в отделении неотложной хирургии обращает на себя внимание совпадение ее тренда с таковым, характеризующим динамику количества операций, выполненных с использованием открытых малых доступов в этом отделении (рис. 9). Данный результат косвенно указывает на то, что увеличение оборота койки произошло

именно за счет применения минимально инвазивных технологий. Для доказательства наличия такой связи был выполнен расчет коэффициента корреляции между количеством выполненных операций с использованием открытых малых доступов и величиной показателя среднегодового оборота

Рис. 10. Динамика годового показателя выполненных операций с использованием открытых малых доступов

Установлено, что при доверительном интервале 95% линейный коэффициент корреляции между указанными показателями составил 0,72 (0,370,98), что свидетельствует о высоком уровне корреляции (согласно шкале Чеддока) и значительном влиянии применения технологии на эффективность использования коечного фонда.

Помимо этого, для изучения влияния внедрения вмешательств с использованием технологии минидоступа на показатель среднего койко-дня в отделении неотложной хирургии был выполнен расчет коэффициента корреляции между указанными показателями. Установлено, что при доверительном интервале 95% линейный коэффициент корреляции между указанными показателями составил 0,74 (-0,9 — -0,4), что также свидетельствует о высоком уровне корреляции и значительном влиянии применения технологии на показатель среднего койко-дня.

Таким образом, внедрение ООМД с другими минимально-инвазивными методиками способствовало как сокращению сроков госпитализации неотложных пациентов, так и увеличению среднегодового оборота койки в отделении неотложной хирургии.

Для определения экономического эффекта внедрения ООМД (в комплексе с другими технологиями) за основу были взяты показатели количества пролеченных больных за период с 1994 по 2011 гг. и показатель средней стоимости лечения одного больного в отделении неотложной хирургии МБУ ГКБ № 14 в ценах 2011 г. (19519 руб. 64 коп.). Исходя из этих данных, проведен расчет величины ежегодного объема денежных средств, «заработанных» отделением неотложной хирургии в системе ОМС за период с 1994-го по 2011 гг. До внедрения технологии в 1994 г. условный объем «заработанных» отделением средств составлял 25 258414 руб. Однако спустя три года (1997 г.), данный показатель увеличился более чем вдвое и составил 60 335207 руб. В дальнейшем за 15 лет средний ежегодный объем «заработанных» отделением неотложной хирургии средств составил 56130119 ± 3301220 руб. (условные цифры средств ОМС, полученных лечебным учреждением в ценах 2011 г.).

Внедрение ООМД в работу круглосуточного хирургического стационара, наряду с другими новыми минимально инвазивными технологиями, потребовало изменений общепринятой схемы организации оказания круглосуточной помощи больным с ургентными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Для практической реализации этих изменений в целях совершенствования лечебного процесса в стационаре в 1992 г. в рамках штатного расписания приемно-диагностического отделения была выделена бригада по оказанию неотложной хирургической помощи, работающая в круглосуточном режиме (рис. 11).

Ответственный врач-хирург

1

> Дежурная Ь'риг^да- \

Дежурный орач по хирургическому корпусу 'КоррМнац^Уфуж'о '

ырач-хирург- специалист по лапароскопическим операциям параклинические службы приемное отделение операционный блок ■ РАО

врач-хирург~ специалист по минолапаратомным операциям

врач-хирург - специалист по открыт;ш операциям клинические отделения • отделение неотложной хирургии • отделение гнойной хирургии • отделение плановой хирургии • отделение сосу диетой хирургии • отделение урологии

врач-хирург

срач-уролог

? врнча-сирдечмо-сосудисшых гирурян

диагностические службы ■ отделение рентген- хирургических методов лечения зкспресс-паборатории • КДЛ

2 ирача-авсстсыо/юзи

ирачег-рсанимапшкм а

араччпорапоот

|!р.гч рантхси-этЗосяопичсскиг лгс/нснЗов Оилноаним

Рис. 11. Принципиальная схема работы круглосуточной дежурной бригады но оказанию неотложной хирургической помощи

Бригада осуществляла обследование, прием и сортировку больных в приемном покое, оказывала первичную и специализированную хирургическую помощь, осуществляла наблюдение, а при необходимости — интенсивное лечение больных и реанимационные мероприятия. Координатором всех действий дежурной бригады по оказанию неотложной помощи стал «ответственный хирург дежурной бригады».

Для полноценной работы данная схема потребовала формирования внутренней нормативной базы. В связи с отсутствием в штатном расписании должности ответственного хирурга хирургического стационара, его работа была регламентирована «Положением об ответственном хирурге», принятым в нашем лечебном учреждении. В дежурное время бригада была дополнена шестым хирургом — дежурным врачом по хирургическому корпусу, работа которого также регламентирована соответствующим положением.

Одновременно с изменениями в работе дежурной бригады в клинике приняты и внедрены внутренние протоколы обследования больных в приемно-

диагностическом отделении по основным нозологическим формам ургентной группы, в которых в том числе определены показания к использованию ООМД.

В дальнейшем данные стандарты послужили основой для разработки и внедрения «Рекомендуемых протоколов оказания неотложной хирургической помощи населению» (г. Екатеринбург, 2006 г.), утвержденных на хирургическом Совете УрФО 13 октября 2006 года. В дальнейшем принятые протоколы были доработаны и повторно изданы в 2009 г. и 2013 г.

Особенностью обозначенных документов явилось введение в протоколы оказания неотложной хирургической помощи при основных заболеваниях ургентной группы различных технологий минимально инвазивного оперирования через естественные отверстия, свищевые каналы н операционные раны. Помимо основных диагностических и лечебных алгоритмов в документе впервые предложены и оговорены стандарты аппаратно-инструментального обеспечения хирургических стационаров, оказывающих ургентную хирургическую помощь. В стандарты инструментального обеспечения включены инструменты для ООМД при остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите, перфоративной язве ДПК и острой кишечной непроходимости.

ВЫВОДЫ

1. При отсутствии условий для выполнения видеолапароскопических вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии операции с использованием открытых малых доступов позволяют сократить потребность в традиционных вмешательствах из широких разрезов у больных перфоративной язвой ДПК — на 76,4%, острым холециститом — 89,8%, острой кишечной непроходимости неопухолевон этиологии —20,8%, острым аппендицитом — 46,5%.

2. Использование технологии открытых малых доступов в сочетании с традиционными лапаротомными и видеолапароскопическими операциями позволяет снизить показатели летальности при остром холецистите до 1,34%,

при острой кишечной непроходимости неопухолевой этнологии — до 5,08% и деструктивных формах острого панкреатита — до 15,2%.

3. Вмешательства с использованием открытых малых доступов способны эффективно заменять традиционные лапаротомные операции в качестве повторных вмешательств для лечения осложнений малоинвазнвных операций на внепеченочных желчных путях, конверсии операционного доступа при лапароскопической холецистэктомии, а также для программных санаций при распространенных формах перитонита.

4. Учитывая распространенность патологии магистральных внепеченочных желчных протоков и возможности неотложной диагностики перед операцией на современном этапе, руганная ИОХГ сохраняет свою целесообразность при минимально инвазивном лечении больных острым холециститом.

5. Разработанный способ дренирования панкреатогенных флегмон, распространяющихся на нижние квадранты забрюшинной клетчатки, расширяет возможности минимально инвазивного лечения тяжелых форм острого панкреатита в условиях скоропомощного хирургического стационара.

6. Технология открытых малых доступов экономически эффективна и совместно с другими минимально инвазивными технологиями позволяет интенсифицировать работу неотложного хирургического стационара и улучшить основные показатели его деятельности (уменьшить показатель среднего пребывания больного в отделении неотложной хирургии с 11,9 до 7,9 койко-дня, увеличить показатели количества выполненных оперативных вмешательств и число оперированных больных в 2 раза, а показатель среднегодового оборота койки — в 2,4 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение операций с использованием открытых малых доступов в неотложной хирургии позволяет существенно снизить потребность в традиционных лапаротомных операциях, соответствует современным

представлениям о стандартах безопасности хирургических вмешательств и не сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений и летальности.

2. Операции с использованием открытых малых доступов при перфоративной язве ДПК наиболее эффективны и целесообразны у молодых пациентов без язвенного анамнеза, при отсутствии выраженного воспалительного инфильтрата и запущенных форм разлитого перитонита. Технология может быть использована в качестве альтернативы существующим традиционным вмешательствам, преследующим цели закрытия перфоративного отверстия с последующим медикаментозным лечением больных, а также при отсутствии возможностей для выполнения лапароскопических операций. Показания к выполнению операций с использованием открытых малых доступов в целом соответствуют показаниям к выполнению лапароскопических операций. Применение технологии минидоступа в качестве заведомо паллиативных вмешательств при гигантских каллезных и пенетрирующих язвах представляется значительно менее оправданным.

3. У больных острым холециститом при отсутствии условий для эффективного использования видеолапароскопическон хирургии (в условиях кадрового, финансового дефицита или при отсутствии достаточного потока больных) МАБ-холецистэктомия может применяться в качестве альтернативной малоинвазивной технологии видеолапароскопическим вмешательствам.

4. При наличии благоприятных условий для применения вндеолапароскопических технологий МАЗ-операции на желчных путях могут быть использованы в качестве дополнения существующим технологиям, существенно расширяющего возможности миниинвазивного хирургического лечения больных острым холециститом.

5. В неотложной хирургии острого холецистита использование вмешательств из минидоступа целесообразно в тех случаях, когда лапароскопическая холецистэктомия сопряжена с повышенным риском

возникновения неудач и осложнений: поздняя госпитализация в стационар, выраженные ннфильтративные изменения стенки желчного пузыря, наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, старческий возраст пациентов, наличие патологии внепеченочных желчных протоков. Выполнение МА5-холецистэктомии у таких пациентов можно рассматривать как метод, позволяющий осуществить одноэтапное радикальное хирургическое вмешательство с минимальной операционной травмой и хорошими косметическими результатами.

6. Операции с использованием открытых малых доступов могут быть успешно использованы в качестве метода конверсии операционного доступа при лапароскопической холецистэктомии, а также для выполнения повторных вмешательств в лечении осложнений малоинвазивных операций при остром холецистите.

7. При существующем уровне распространенности холангиолитиаза у больных острым холециститом отказ от рутинного использования ИОХГ считаем преждевременным.

8. После вмешательств на внепеченочных желчных путях технология открытых малых доступов может быть использована для лечения осложнений как в качестве дополнения, так и в качестве альтернативы традиционным лапаротомным вмешательствам. Применение методики оперирования из минидоступа в этих ситуациях позволяет существенно снизить потребность в традиционных операциях из широких разрезов.

9. При тяжелом течении острого панкреатита на стадии панкреатогенного шока и ферментной токсемии основным методом малоинвазивного хирургического лечения целесообразно считать лапароскопическое дренирование брюшной полости. Операции с применением открытых малых доступов на этом этапе могут использоваться по ограниченным показаниям для дренирования желчевыводящих путей.

10. На стадии инфицированного панкреонекроза операции с использованием открытых малых доступов, на наш взгляд, являются

эффективным способом малоинвазивного хирургического лечения. Эти вмешательства могут быть успешно применены для лечения таких осложнений панкреонекроза, как экстраорганные сдавлення (механическая желтуха, гастростаз и дуодеиостаз), скопления патологического экссудата в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве, а также для программных санаций гнойных полостей.

11. При острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза операции с использованием открытых малых доступов могут быть использованы в качестве дополнения как к традиционным, так и видеолапароскопическим методам лечения. Методику целесообразно применять в тех ситуациях, когда видеолапароскопические вмешательства уже не позволяют устранить непроходимость, но при этом еще существует возможность обойтись без широкой лапаротомии.

12. У больных острым аппендицитом операции с использованием открытых малых доступов могут быть использованы в качестве альтернативы и дополнения как традиционным, так и видеолапароскопическим методам лечения.

13. Лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА) наиболее эффективна и целесообразна при отсутствии выраженного воспалительного инфильтрата и грубых сращений червеобразного отростка с окружающими органами и тканями. Эта методика позволяет уменьшить размеры операционной раны и травматичность оперативного вмешательства в сравнении с аппендэктомией из доступа Мак-Бурнея. Определенным недостатком методики, в сравнении с видеолапароскопической (ЛА), следует считать большее количество осложнений со стороны операционной раны.

14. Частота возникновения абдоминальных осложнений при выполнении ЛДА у больных острым аппендицитом существенно ниже в сравнении с лапароскопической технологией (ЛА) и не превышает частоты возникновения подобных ситуаций в традиционной хирургии. Данное обстоятельство следует

учитывать при совершенствовании технологии видеолапароскопической аппендэктомии (ЛА) для повышения надежности этой операции.

15. При наличии условий, затрудняющих выполнение ЛДА, в качестве дополнения может быть применена технология МАБ-аппеидэктомии с использованием набора «Мини-Ассистент».

16. Методика операций с использованием открытых малых доступов зарекомендовала себя как универсальный метод, способный решить значительную часть проблем, связанных с применением традиционных вмешательств, выполненных из широкой лапаротомии. Область применения этих вмешательств в ургентной хирургии достаточно широка. Методика может бьггь реализована при лечении различных неотложных заболеваний органов брюшной полости (при опухолях панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой, опухолевой толстокишечной непроходимости, перекрутах и некрозах жировых подвесков сигмовидной кишки, воспалении дивертикула Меккеля, перекрутах и некрозах большого сальника, этапном лечении тяжелых форм распространенного перитонита).

17. Операции с использованием открытых малых доступов являются важным компонентом в системе оказания неотложной хирургической помощи крупного хирургического стационара. При формировании организационной основы для использования данной технологии необходимо выполнение ряда мероприятий, таких как формирование правового поля, создание круглосуточной дежурной бригады по оказанию неотложной помощи в стационаре, обеспечение технического оснащения стационара соответствующим оборудованием, организация обучения хирургов, создание тактического алгоритма оказания неотложной помощи.

Изобретения по теме диссертации

Патент РФ «Способ лечения больных с распространенными формами панкреонекроза», № 2145805 от 27.02.00 (соавт. — Ф.В. Галимзянов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Прудков, М. И. Первый опыт применения лапароскопическп дополненных операций при остром аппендиците / М. И. Прудков, Е. В. Нишнсвнч, Ш. Б. Багманян // Эндохирургия сегодня. - 1995. - № 4. - С. 122-123.

2. Вмешательства на внепеченочных желчных протоках из минидоступа в лечении острого калькулезного холецистита / М. И. Прудков, Е. В. Нншнсвич, А. Ю. Кармацких // Малоинвазивные вмешательства в хирургии : сборник научных трудов. - Москва, 1996. - С. 181-183.

3. Результаты комплексного лечения больных с распространенными формами деструктивного панкреатита с некрозом забрюшиннои клетчатки / М. И. Прудков, Ф. В. Галимзянов, Е. В. Нишневич, А. Д. Белова // Сборник научных трудов, посвященный 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. -Новокузнецк, 1997. - 4.1. - С. 52-55.

4. Прудков, М. И. Результаты лечения больных распространенными формами деструктивного панкреатита с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий / Материалы I Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии / М. И. Прудков, Ф. В. Галимзянов, Е. В. Нишневич // Эндоскопическая хирургия. - ] 998. - Т. 1. - С. 41.

5. Прудков, М. И. Опыт применения холецистэктомии из минилапаротомного доступа в лечении острого калькулезного холецистита / М. И. Прудков, А. Ю. Кармацких, Е. В. Нишневич // Актуальные проблемы хирургии» посвященной 130-летию со дня рождения проф. Н. Н. Напалкова : сборник научных трудов Всероссийской научной конференции. - Ростов-на-Дону, 1998.-С. 56.

6. Прудков, М. И. Открытые эндохирургические операции из минилапаротомного доступа в лечении больных желчнокаменной болезнью / М. И. Прудков, И. В. Фоминых, Е. В. Нишневич /7 Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 3. - С. 95-96.

7. Прудков, М. И. Применение лапароскопически дополненной аппендэктомии в лечении острого аппендицита / М. И. Прудков, Е. В. Нишневич, С. В. Пискунов // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 1. - С. 42.

8. Техника внебрюшинного дренирования забрюшшшой клетчатки из малых доступов при некротизирующем панкреотите / М. И. Прудков, Ф. В. Галимзянов, Е. В. Нишневич, А. Д. Ковалевский И Эндоскопически ассистированные операции: материалы Всероссийская конференции. Екатеринбург, сентябрь, 1999 г. - Екатеринбург, 1999. - С. 87.

9. Диагностика и лечение больных с острым калькулезным холециститом / М. И. Прудков, А. Ю. Кармацких, Е. В. Нншневич, А. В. Столин // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - Т. 1. - С. 109.

10. Кармацких, А. Ю. Хирургическое лечение больных механической желтухой с применением операций из минидоступа / А. Ю. Кармацких, Е. В. Нишневич, А. В. Столин // Хирургия минидоступа : материалы научно-практической конференции / под ред. М. И. Прудкова [и др.]. - Екатеринбург, 2005. - С. 11-12.

11. Комплексный подход к использованию малоинвазивных технологий в лечении ургентных осложнений опухолей панкреатобилнарной зоны / М. И. Прудков, Е. В. Нншневнч, В. Н. Кухаркин, Е. В. Деревянко // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, Х° 2. - С. 107-108.

12. Неотложная абдоминальная хирургия: основные проблемы и пути совершенствования службы в г. Екатеринбурге / Е. П. Бурлева, С. А. Чернядьев, Д. В. Айрапетов, Е. В. Нишневич, Б. М. Кононов, С. В. Путилов, О. В. Чауде, А. В. Бушуев // Уральский медицинский журнал. - 2006. - X» 9 (19). - С. 2-7.

13. Нишневич, Е. В. Операции из минилапаротомного доступа в неотложной абдоминальной хирургии / Е. В. Нишневич // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, Х° 2. - С. 98.

14. Клевакин. Э. Л. Результаты лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью с использованием лапароскопически

ассистироваиных операций / Э. Л. Клевакин, Е. В. Нишпевич, М. И.Прудков // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - Т. 3, № 26. - С. 80-82.

15. Нишпевич, Е. В. Роль и место операций из минилапаротомного доступа в неотложной хирургии органов брюшной полости / Е.В. Нишпевич // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - Т. 3, № 26. -С. 109-112.

16. О целесообразности интраоперационной холангиографии у больных острым холециститом / Е. В. Нишпевич. А. В. Сталин, И. В. Шелепов, М. И. Прудков // Анналы хирургической гепатолопш. - 2009. - Т. 14, № 4. - С. 2227.

17. Первый опыт видеолапароскопической фенестрацин забрюшинной клетчатки у больных некротизирующимпанкреатитом в период панкреатогенного шока и ферментной токсемии / М. И. Прудков, Е. В. Нишпевич, 3. М. Насретдинов [и др.] // Материалы. XVI международного конгресса хирургов-гепатологов. - Екатеринбург. - 2009. - С. 90.

18. Столик, А. В. Выбор тактики лечения у больных обтурационным гнойным холангитом / А. В. Столин, М. И. Прудков, Е. В. Нишпевич /7 Вестник Уральской медицинской академической науки, - 2009. - Т. 3, № 26. -С. 126-129.

19. Столин, А. В. Значение признаков системного воспалительного ответа в диагностике и лечении гнойного холангита / А. В. Столин, Е. В. Нишпевич, М. И.Прудков // Аииалы хирургической гепатолопш. - 2009. - Т. 14, № 2. - С. 16-21.

20. Столиц, А. В. Малоинвазивные методы лечения больных холедохолитиазом / А. В. Столин, Е. В. Нишпевич // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - 1. - С. 81.

21. Столин, А. В. Открытая лапароскопия при лечении острого калькулезного холецистита / А. В. Столин, М. И. Прудков, Е. В. Нишпевич // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 82.

22. Трефилов. П. Л. Опыт аппендэктомии из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» / Г1. Л. Трефилов, Е.

B. Нишневич, М. И. Прудков // Вестник Уральской медицинской академическом науки. - 2009. - Т. 3, № 26. - С. 130-131.

23. Диагностика и лечение холангиогенного сепсиса /' А. В. Столин, М. П. Прудков, Е. В. Нишневич // Материалы XI Съезда хирургов РФ - Волгоград : Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 557-558.

24. Клевакпн, Э. Л. Лапароскопически ассистированный адгезиолизис в лечении больных острой спаечной кишечной непроходимостью / Э. Л.Клевакин, Е. В. Нишневич, М. И.Прудков // Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - Пятигорск, 2011. -

C.130-131.

25. Нишневич, Е. В. Латентный холедохолитназ у больных острым калъкулезным холециститом / Е. В. Нишневич, А. В. Столин // Практическая медицина. - Т. 48, № 1. - 2011. - С 186-190.

26. Минилапаротомные технологии при желчекаменной болезни: системный подход или хирургическая эквилибристика? / А. М. Шулутко, М. И. Прудков, В. М. Тимербулатов, П. С. Ветшев, А. Г. Бебуришвили, Р. М. Гарипов, В. Г. Агаджанов, М. О. Чантурия, А. Г. Натрошвили, Е. В. Нишневич, А. В. Столин, И. Г. Натрошвили, Н. X. Кяров // Анналы хирургической гепатолопш. - 2012. - Т. 17, № 2. - С. 34-41.

27. Столин, А. В. Малоинвазивное хирургическое лечение обтурационного гнойного холангита / А. В. Столин, Е. В. Нишневич, М. И. Прудков II Материалы Выездного пленума правления РОЭХ, расширенного заседания хирургического Совета Уральского федерального округа, Екатеринбург, 30 ноября, 2012. - Екатерибург, 2012. - С. 38-41.

28. Информативность интраоперационной холангиографии у больных острым холециститом / Е. В. Нишневич, А. В. Столин, И. В. Шелепов. М. И. Прудков//Украинский журнал хирургии. - 2013. - Т. 22, № 3. - С. 90-94.

29. Лечение больных распространенным перитонитом, осложненным септическим шоком / М. И. Прудков, Е. В. Нишневич, И. В.Шелепов // Материалы XVI Съезда РОЭХ. Москва,26-28 февраля, 2013. - Москва. - 2013. -С. 251-252.

30. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях города Екатеринбурга /А. В. Столин, В. И. Овчинников, С. В. Путилов, Ш. Б. Багманян, И. В. Стельмах, Е. В. Нишневич // Материалы XVI Съезда РОЭХ, Москва, 26-28 февраля, 2013. -Москва, 2013.-С. 157-158.

31. Клевакин, Э. Л. К вопросу о показаниях и противопоказаниях для использования лапароскопически ассистированного адгезиолизиса у больных острой спаечной кишечной непроходимостью / Э. Л. Клевакин, Е. В. Нишневич // Пермский медицинский журнал. - 2014. - № 1. - С. 6-13.

32. Нишневич, Е. В. Возможности операций из открытых малых доступов в лечении больных острым аппендицитом / Е. В. Нишневич // Уральский медицинский журнал. - 2014. - № 5. - С. 114-121.

33. Шелепов, И. В. Эффективность и актуальность технологии открытого дренирования брюшной полости у больных с распространенным перитонитом, осложненным септическим шоком / И. В. Шелепов, М. И. Прудков, Е. В. Нишневич // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - Т. 20, № 1. - С. 463-464.

Список сокращений

ДПК

иохг

двенадцатиперстная кишка интраоперационная холангиография лапароскопическая аппендэктомия

ЛА

ЛДА МЭС

лапароскопически дополненная аппендэктомия

медико-экономический стандарт

операции с использованием открытых малых доступов

ООМД

Нишневич Евгений Владиславович

ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОТКРЫТЫХ МАЛЫХ ДОСТУПОВ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.01Л 7 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению диссертационного совета Д 208.040.03 от 8.12.2014 г. ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава Российской Федерации

Подписано в печать 29.12. 2014 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз.

Заказ № 152 Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.