Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оперативное лечение застарелых вывихов и переломо-вывихов в локтевом суставе (клинико-экспериментальное исследование)

004603722

На правах рукописи

ДУЛЬЦЕВ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

14.01Л5. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 июл 101П

Санкт - Петербург - 2010 г.

004608722

Работа выполнена в ГОУ ДНО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Жабин Георгий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Линник Станислав Антонович, доктор медицинских наук Корнилов Николай Николаевич

Ведущая организация СПб ГМУ им. И.Г1. Павлова

Защита состоится

ъ/3

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи » (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов И.А.

Актуальность исследования

Одной из причин нарушения функции локтевого сустава являются посттравматические вывихи, переломо-вывихи и их последствия. Вывихи в локтевом суставе уступают по частоте только вывихам плеча и фаланг пальцев (Симон P.P., Кенигскнехт С.Дж, 1998) и наблюдаются у 0,0060,008% населения США (Carlioz H, Abois Y., 1984). На долю вывихов приходится 10% от всех повреждений локтевого сустава (loannis Levakos, 1985), из них переломо-вывихи составляют 10-20% (Carlioz H, Abois Y., 1984). Вывихи в большинстве случаев встречаются у молодых людей в возрасте 15-20 лет, в основном в результате уличной травмы, а также спортивной и бытовой (Овсянкин H.A., 1984).

Прогноз результатов лечения травматических вывихов костей предплечья далеко не всегда благоприятный. У 18,6% больных отмечен неудовлетворительный исход (Кныш И.Т., 1958). Количество осложнений в результате переломов и вывихов в локтевом суставе достаточно велико, и по данным разных авторов составляет от 12% до 50% (Иванов В.И., 1991; Оганесян О.В., 1975; King Т., 1953). Наиболее частыми из них являются контрактуры, которые встречаются в 62-82% случаев (Жабин Г.И., 1995; Никитюк И. Е., 2000; Burri С., Lob G., 1982).

Больные с застарелыми вывихами в локтевом суставе, теряя возможность полноценно пользоваться рукой, вынуждены или менять профессию или приспосабливаться к выполнению работы, что безусловно сказывается на качестве труда. По литературным данным в 29,6% случаев травмы локтевого сустава развивается ограничение функции, что приводит к стойкому снижению или утрате профессиональной трудоспособности (Сыса Н.Ф., Горбачев Ю.В., 1999).

У подавляющего большинства больных (70-90%) вывихи становятся застарелыми в результате врачебных ошибок (Жабин Г.И. и др., 1995; Королев С.Б., 1994).

Вопросы тактики лечения застарелых вывихов предплечья до настоящего времени остаются актуальными, так как взгляды хирургов на оптимальные варианты лечения неоднозначны.

Относительно тактики оперативного лечения мнения хирургов различны. Одни рекомендуют тактику, аналогичную свежим повреждениям вне зависимости от давности вывиха (Broberg MA, Morrey BF., 1987; Fowlcs JV, et al., 1990), другие - реконструктивные операции, типа артропластики или эндопротезирования (Кныш И.Т., 1957; Королев С.Б., 1994; Kohls-Gatzoulis J et al, 2004). Martini (Martini M., et al., 1984) считает, что оперативное лечение оправдано только в случаях функционально невыгодного положения в суставе.

Отсутствует единый взгляд па тактику лечения рецидивирующего переломо-вывиха предплечья. Предложенные оперативные методы лечения подобных повреждений не имеют экспериментального обоснования.

Все выше сказанное явилось поводом для выполнения данного исследования.

Цель исследования

Изучить эффективность различных оперативных методов, включая собственные, при лечении больных с застарелыми вывихами и переломо-вывихами в локтевом суставе.

Задачи исследования

1. Анализ причин возникновения застарелых вывихов костей предплечья, анализ ошибок при лечении свежих вывихов.

2. Экспериментальные исследования: значимость различных костных и мягкотканых структур локтевого сустава для его стабилизации. Биомеханическое обоснование оперативных методик, предложенных для лечения рецидивирующего заднего вывиха костей предплечья.

3. Разработка показаний к различным оперативным вмешательствам.

4. Изучение отдаленных результатов оперативного лечения застарелых вывихов и переломо-вывихов в локтевом суставе.

Материалы и методы исследования

Материал исследования основан на экспериментальных данных и клинико-рентгенологической характеристике больных с застарелыми вывихами и переломо-вывихами в локтевом суставе. Эксперимент выполнялся на верхней конечности 7 трупов (4 мужчин и 3 женщин). В ходе эксперимента моделировался задний вывих в локтевом суставе, за счет поэтапного повреждения структур сустава с целью выяснения значимости отдельных костных и мягкотканых стабилизаторов. Второй целью эксперимента было выяснение биомеханического обоснования

эффективности оперативных вмешательств, применяемых при рецидивирующем вывихе в локтевом суставе, осложненном переломом головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости.

Клиническая часть исследования основана на анализе методов лечения и их исходов 80 больных с застарелыми вывихами и переломо-вывихами в локтевом суставе, находившихся на лечении в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена за период с 1971 по 2003 год. Возраст больных был от 16 до 76 лет (средний возраст 42 года). Из них было 45 женщин и 35 мужчин. Левая и правая верхние конечности повреждались одинаково часто в 40 случаях. Вывихи диагностированы у 39 пациентов, а псреломо-вывихи у 41 пациента. Условием для включения больного в данную группу являлась давность повреждения не менее 3 недель. Методы исследования.

Клинические, рентгенологические, экспериментальные, статистические. Используемые средства исследования

Рентгеновская пленка, динамометр, операционные инструменты и медикаменты, конструкции для остеосинтеза, фотоматериалы, фотокамера, компьютер.

Научная новизна исследования

На основании биомеханических экспериментальных методов исследования получены новые сведения о роли различных мягкотканых и костных структур в происхождении заднего вывиха предплечья. Впервые в эксперименте изучена эффективность различных оперативных методов стабилизации локтевого сустава при переломе передних внутрисуставных костных структур проксимального конца предплечья.

Предложен новый оперативный способ лечения рецидивирующего переломо-вывиха предплечья и экспериментально подтверждена его эффективность (патент № 2289338 от 2006 г.).

Практическая значимость работы Выявлены диагностические и тактические ошибки лечения свежих вывихов и переломо-вывихов предплечья и указаны пути их преодоления.

Разработанные четкие показания к различным оперативным методам лечения застарелых вывихов и переломо-вывихов, а также особенности техники операций и послеоперационного ведения больных позволят улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причиной возникновения застарелых вывихов в локтевом суставе в большинстве случаев являются диагностические и тактические ошибки при лечении свежих повреждений. Для предупреждения рецидива вывиха после вправления необходим рентгеновский контроль снимков до вправления, сразу после вправления, а затем после спадения отека мягких тканей (7-10 дней после травмы) в двух стандартных проекциях.

2. Выбор метода оперативного лечения застарелого вывиха или переломо-вывиха костей предплечья во многом зависит от степени повреждения суставного хряща, изменения костных и мягкотканых структур локтевого сустава. В связи с этим выбор вида оперативного вмешательства чаще всего осуществляется во время операции.

При сочетании заднего вывиха с переломами венечного отростка и головки лучевой кости для предотвращения рецидивирующего заднего подвывиха необходима реконструкция венечного отростка. Для этого можно использовать костный аутотрапсплантат из крыла подвздошной кости, аутотрансплантат головки лучевой кости или локтевого отростка, а также выполнение корригирующей остеотомии локтевой кости на уроне венечного отростка.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены па:

Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (М., 2003)

1163 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб., 2003);

Демонстрация результатов лечения пациентов проведена на заседании ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб., 2003).

Опубликовано учебное пособие «Открытые оперативные вмешательства при лечении вывихов и переломо-вывихов в локтевом суставе» (СПБ., 2005).

Научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (СПБ., 2009).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на способ лечения застарелого переломовывиха в локтевом суставе.

Внедрение результатов исследования Разработанный подход к лечению пациентов с застарелыми вывихами и переломо-вывихами в локтевом суставе внедрен в работу ФГУ РНИИТО им. P.P. Вредена; клинических баз кафедры травматологии и ортопедии Санкт -Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Результаты исследования используются в процессе обучения аспирантов, ординаторов, интернов, врачей-слушателей кафедры травматологии и ортопедии Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования; обучения на рабочем месте врачей-травматологов лечебных учреждений Санкт - Петербурга.

Объем и структура работы Материалы диссертационного исследования представлены на 160 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений.

Диссертация содержит 27 таблиц и 40 рисунок. Библиографический список литературы включает 115 источников (36 отечественных и 79 иностранных).

Содержание работы Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель, задачи, научная и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту. Указано внедрение результатов исследования, публикации по теме диссертации.

В первой главе представлен обзор литературы о развитии и состоянии вопроса по проблеме лечения застарелых вывихов и переломо-вывихов в локтевом суставе. Приведены экспериментальные работы, в которых изучалась стабильность локтевого сустава. Изучение литературы показало, что имеется множество противоположных мнений по поводу сроков открытого вправления застарелого вывиха предплечья, а также выбора метода лечения. В экспериментальных работах, касающихся изучения стабильности локтевого сустава, отсутствуют исследования, подтверждающие эффективность реконструктивных операций лечения привычного или рецидивирующего переломо-вывиха.

Во второй главе дана характеристика клинического материала и описаны методы исследования, описаны методы первичного лечения и

причины застарелых вывихов, проведен анализ причин образования застарелых вывихов и переломо-вывихов, даны рекомендации по лечению больных со свежими вывихами и переломо-вывихами.

За период с 1971 по 2003 годы проанализирован опыт лечения 80 больных с застарелыми вывихами и переломо-вывихами в локтевом суставе (45 женщин и 35 мужчин) в возрасте от 17 до 79 лет (средний возраст 42 года) с давностью повреждения от 23 дней до 6 лет (средняя давность 24 недели).

Таблица 1 Распределение больных по возрасту

Возраст больных (годы) Количество больных %%

17-30 21 26,25

31-40 18 22,5

41-50 18 22,5

Старше 50 23 28,75

Всего 80 100

Большинство больных (71,25%) были молодого и среднего возраста (от 17 до 50 лет).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от профессиональной деятельности

Профессия Количество %%

Нефизический труд, пенсионеры, неработающи< люди 53 66,2

Физический труд 18 22,5

Инвалидность: 2 группа, 9 11,3

Всего 80 100

Абсолютное большинство составили пациенты не занимающиеся физическим трудом, пенсионеры, неработающие люди. Пациенты, занимающиеся физическим трудом составили группу в три раза меньшую

первой. Наименьшую группу по численности составили пациенты, имеющие инвалидность (9 пациентов имели 2 группу).

Чаще всего наблюдали задние и задне-наружные вывихи и подвывихи у 41 больного, реже внутренние и задне-внутренние - 25 больных и в 9 случаях диагностированы наружные подвывихи. Следует отметить, что заднее и задне-наружное смещение наблюдалось чаще при вывихах - 31 больной, задне-внутренние вывихи и подвывихи по 5 наблюдений, внутренние вывихи - 7 и подвывихи - 8. Смещение костей предплечья кпереди всегда сочеталось с переломом локтевого отростка и наблюдалось в 5 случаях, из них 4 вывиха и 1 подвывих.

Таблица 3 Вид вывихов и подвывихов предплечья

Вид вывиха К-во больных вывихи/подвыв %% Итого

Задний 21 / 4 26,25 / 5 25 / 31,25

Заднее наружный 12 / 4 15 / 5 16 / 20

Внутренний 7 / 8 8,75 / 10 15 / 18,75

Заднее внутренний 5 / 5 6,25 / 6,25 10 / 12,5

Наружный 0 ! 9 0 / 11,25 9 / 11,25

Передний 4 / 1 5/1,25 5 / 6,25

Итого 49 / 31 61,25 / 38,75 80 / 100

Таблица 4

Характер переломов костей локтевого сустава при вывихах

Вид перелома Количество %%

Головка лучевой кости 17 32,07

Венечный отросток 16 30,19

Мыщелок плеча 10 18,87

Локтевой отросток 6 11,32

Надмыщелок 4 7,55

Всего 53 100

Переломо-вывихи сочетались с переломом головки лучевой кости (17), венечного отростка (16), мыщелка плечевой кости (9), локтевого отростка (5), наружного (4) и внутреннего надмыщелка (1). Наиболее часто наблюдали вывихи с одновременным переломом головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости - у 9 больных. Характер переломов и частота различных переломов соответствуют виду смещения при вывихе костей предплечья. При вывихе кнаружи чаще всего происходит перелом внутреннего надмыщелка, при вывихе кнутри и кзади - перелом головки лучевой кости, при вывихе кнутри - перелом наружного надмыщелка, при вывихе кпереди -перелом локтевого отростка, при вывихе кзади - перелом венечного отростка.

По нашим данным у 71 болыюго(89%) из 80 причинами превращения вывихов в застарелые явились различные диагностические и тактические ошибки при лечении свежих повреждений (рис. 5). Из них наиболее часто встретились: не диагностированный подвывих предплечья (29%), отказ от МОС при переломо-вывихе (20%) и рецидив вывиха после вправления и несвоевременного рентгеноконтроля после спадения отёка (19%).

Таблица 5

Причины возникновения застарелых вывихов

Причина Количество %

Не устранен подвывих 24 29

Не дагиостирован вывих первично 7 9

Отсутствие фиксации отломков 16 20

Несвоевременный рентгеновский контроль 15 19

Отказ от удаления костных фрагментов 4 5

Отказ от открытого вправления 3 4

Иммобилизация в функционально невыгодном положении 2 3

Позднее обращение 9 11

Всего 80 100

Третья глава посвящена биомеханическому исследованию передне-задней нестабильности локтевого сустава после поэтапного повреждения анатомических структур.

Задачей экспериментального исследования было изучение значимости различных костных и мягкотканых структур для стабилизации локтевого сустава при моделировании заднего вывиха предплечья и обоснование эффективности оперативных методов, предложенных для лечения рецидивирующего заднего вывиха предплечья

Лос) эксперимента. Тягой за локтевой отросток в направлении продольной оси плеча с усилием в 100 Н с противоупором на уровне нижней трети предплечья осуществляли статическое разгибание (имитация заднего вывиха предплечья). Предплечье устанавливалось каждый раз под разным углом сгибания (в диапазоне от 60° до 180° с интервалом в 30°). Величина усилия определялась динамометром. После каждого этапа проводили фотосъемку и измеряли линейкой расстояния между винтами-маркерами (величина ошибки ± 1 мм).

Проведено 9 серий опытов на препаратах локтевых суставов. В первых 4 сериях исследовалась задняя стабильность локтевого сустава после последовательного повреждения костных и связочных структур. В последующих 5 сериях опытов изучалась эффективность оперативных способов лечения рецидивирующего заднего вывиха костей предплечья, в том числе авторских (патент № 2080838 и патент № 2289338).

В четвертой главе описаны применяемые способы хирургического лечения пациентов с застарелыми вывихами и переломо-вывихами в локтевом суставе, оперативные доступы, использованные при лечении, послеоперационные осложнения, показания и противопоказания к оперативному лечению.

Из 80 больных с застарелыми вывихами и переломо-вывихами в локтевом суставе оперировано 78 пациентов (97,5 %). Двое больных (2,5 %) не оперированы. Один выписан за нарушение больничного режима, другой с

наружным подвывихом предплечья давностью 56 недель имел практически полную амплитуду движений в суставе, боли отсутствуют.

Оперативные вмешательства проводились под проводниковой анестезией (блокада плечевого сплетения травмированной конечности надключичным или подмышечным доступом). Общая анестезия применялась при отягощенном соматическом статусе пациентов.

Таблица 6

Характер оперативных вмешательств при застарелых вывихах и переломо-

вывихах в локтевом суставе

Оперативные вмешательства Количество операций % %

Открытое вправление 59 67

Реконструктивные операции 8 9

Закрытое вправление с помощью КДА и ШДА 8 9

Артропластика 7 8

Закрытое вправление 3 3

Открытое вправление и аллопластика боковых связок 2 2

Артролиз 1 1

Открытое вправление и ШДА 1 1

Итого 89 100

Из дайной таблицы следует, что основным оперативным

вмешательством являлось открытое вправление вывиха предплечья, которое

составило 67 % от всех операций. Показанием к артропластике,

произведенной у 7 пациентов, являлись выраженные дегенеративные

13

изменения хряща или деформация суставных концов локтевого сустава, приведшая к инконгруэнтности. Реконструктивные операции (7 больных) выполнялись при наличие рецидивирующего переломо-вывиха. У пациентов с вывихом небольшой давности предпринималась попытка закрытого вправления с помощью КДА и ШДА, а в трех случаях - ручным способом. В таблице 1 отражены все выполненные оперативные вмешательства.

В таблицах 7 и 8 отражён характер первичных операций выполненных в РосНИИТО и их детализация у больных с вывихом и переломо-вывихом соответственно. Общее количество операций было больше, так как некоторые больные оперированы неоднократно. Эти больные и количество дополнительных оперативных вмешательств указываются при рассмотрении групп первичных операций.

Таблица 7

Характер оперативных вмешательств и их давность при лечении застарелых

вывихов

№ Название операции Количество Средняя

п.п операций %% давность

травмы (дн.)

1 Открытое вправление 32 80 25,5

2 ШДА + закрытое 4 10 14,5

вправление

3 Артропластика 3 7,5 120

4 Закрытое вправление 1 2,5 4

Итого 40 100 41,015

Таблица 8

Характер оперативных вмешательств и давность при лечении застарелых

переломо-вывихов

№ п.п Название операции Количество операций %% Средняя давность травмы (нед.)

1 Артропластика 3 7,9 35,6

2 Открытое вправление 7 18,4 18,6

3 Откр. впр. + удаление 11 29 20

4 Откр. впр. + остеосинтез 7 18,4 7Д

5 Пластика венеч. отр. головкой лучев.кости 3 7,9 11,3

6 Пластика венеч. отр. Верх.локтевого отростка 1 2,6 6

7 Пластика венеч. отр. трансп. из подвздошной кости 1 2,6 20

8 Моделирующая резекция 2 5,3 44

9 ШДА + закрытое вправление 2 5,3 11

10 Закрытое вправление 1 2,6 4

Итого 38 100 17,7

Открытое вправление было применено в 32 случаях при лечении вывихов и в 25 случаях при лечении переломо-вывихов. Показанием к применению этого вида оперативного лечения явилось:

- отсутствие повреждения и дистрофических изменений хряща;

- отсутствие значительной деформации и больших костных дефектов

суставных концов.

Средняя давность травмы в этой группе была 18,7 дней.

15

Следует отметить, что открытое вправление в чистом виде (без дополнительных манипуляций) использовали у 32 больных с вывихом предплечья и у 7 больных с переломо-вывихом. Последнюю группу пациентов составили те, у которых имелся сросшийся перелом без значительной деформации суставных концов локтевого сустава.

У 11 больных выполнено открытое вправление в сочетании с удалением отломков суставных концов. Это было возможным при наличии костных фрагментов небольших размеров или переломах головки лучевой кости. При этом удаление костного фрагмента не приводило к выраженной инконгруэнтности или нестабильности локтевого сустава.

У 7 больных произведено открытое вправление в сочетании с остеосинтезом костей, образующих локтевой сустав. Последние две группы оперативных вмешательств выполнялись только при переломо-вывихах.

Как было отмечено ранее, в группу пациентов, которым выполнено только открытое вправление вошло 39 человек. У 24 из них был вывих костей предплечья, в 15 случаях имелся подвывих. В 7 случаях смещение костей предплечья сочеталось с внутрисуставным переломом.

Средняя давность травмы у больных с вывихом и переломо-вывихом составила 29,3 дня, при этом у пациентов с переломо-вывихом она была меньше более чем в 2 раза. Застарелое повреждение отмечено у больных, которым выполняли артропластику и моделирующую резекцию суставных концов.

Только двое из всех пациентов были оперированы предварительно в других лечебных учреждениях. В одном случае задне-внутренний подвывих остался после открытого вправления и резекции головки лучевой кости. В другом случае подвывих остался после открытого вправления с наложением аппарата Илизарова. Остальным больным первично выполнялась закрытая репозиция или вывих был не диагностирован.

Большинство пациентов оперированы нами один раз. Исключение составили 5 пациентов, которые оперированы дважды (4) и четырежды (1).

Реконструктивные операции выполнены 7 пациентам (8,8% от 78 пациентов). Показанием к реконструктивным операциям были сочетания заднего вывиха с переломом венечного отростка и головки лучевой кости вследствии чего наступала нестабильность сустава из-за нарушения конгруэнтности костей и повреждения переднего отдела капсулы сустава. Для предупреждения задней нестабильности открытое вправление сочетали с реконструкцией венечного отростка.

В эту группу вошло пятеро мужчин и две женщины. Возраст больных от 29 до 52 лет, средний возраст 36 лет. Давность травмы составила в среднем 21 неделю (от 6 до 52 недель). У пяти пациентов задний вывих костей предплечья сочетался с переломом головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости, у одного больного задне-наружный вывих сочетался с переломом венечного отростка и еще у одного пациента был задне-виутренний вывих, осложненный переломом венечного отростка, то есть имелись предпосылки для развития рецидивирующего заднего вывиха костей предплечья.

Предварительно были оперированы трое пациентов. Во время первичного оперативного вмешательства выполнялось открытое вправление и удаление отломков. К нам пациенты поступили с вывихом костей предплечья кзади, что было обусловлено отсутствием костных структур, препятствующих в норме заднему вывиху предплечья.

Восстановление венечного отростка трансплантатом из головки лучевой кости выполнено в трех случаях. В одном случае в качестве трансплантата была использована верхушка локтевого отростка. У всех этих больных получен хороший анатомический и функциональный результат. Следует отметить относительную недостаточность разгибательного аппарата у больного, которому трансплантат был взят из локтевого отростка. Повидимому, имелись погрешности при заборе материала из локтевого отростка. Одному больному венечный отросток был сформирован из гребня подвздошной кости. В последующем пациент был оперирован повторно из-за

несостоятельности сформированного венечного отростка - произошло рассасывание трансплантата. Второй операцией, выполненной данному больному была моделирующая остеотомия локтевой кости. Моделирующая остеотомия кроме этого больного была выполнена еще двоим пациентам, в обоих случаях это было первое оперативное вмешательство, выполненная по поводу заднего вывиха костей предплечья, осложненного переломом головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости. Во всех трех случаях применения моделирующей остеотомии локтевой кости у больных получен хороший отдаленный результат. Суть моделирующей остеотомии локтевой кости (патент № 2080838 от 1997 г.) заключалась в открытом вправлении вывиха, поперечной остеотомии локтевой кости на уровне венечного отростка и смещении дистального отломка по ширине на 1,5 - 2,0 см. в ладонную сторону с последующей фиксацией их компрессирующей пластиной.

ШДА и закрытое вправление выполнено пятерым пациентам (6,4 % от 78 пациентов). В этой группе пациенты были с давностью травмы от 8 до 28 недель (средняя давность 14,4 недель). Трое пациентов с подвывихом и двое с вывихом костей предплечья. В трех случаях было задне-внутреннее смещение в одном внутреннее и в одном наружное смещение костей предплечья. У двоих пациентов задне-внутренний подвывих сочетался с внутрисуставным переломом. В первом случае имелся перелом внутренней части блока плечевой кости. Пациентка ранее не была оперирована. Во втором случае имелся перелом локтевого и венечного отростков локтевой кости и головки лучевой кости. Пациентке ранее выполнен остеосинтез локтевого отростка винтом и была удалена головка лучевой кости.

После вправления костей предплечья применялась трансартикулярная фиксация локтевого сустава спицами Киршнера в течение 2-3 недель.

Артропластика выполнена 6 пациентам (7,65 % от 78 пациентов), из них троим пациентам с застарелым вывихом предплечья и троим пациентам

с застарелым переломо-вывихом. Показаниями к выбору этого метода оперативного лечения явилось:

- значительные повреждения и дистрофические изменения суставного хряща, которые чаще всего выявляются во время операции.

- выраженная деформация и наличие больших костных дефектов суставных концов.

- длительно существующая стойкая контрактура локтевого сустава (более 6 месяцев и амплитуда движений менее 30 градусов) или фиброзный анкилоз; Давность травмы составила 36 недель.

Закрытое вправление выполнено двоим пациенткам (2,56 % от 78 пациентов), предварительно не оперированным, с давностью травмы 4 недели. Первая больная в возрасте 39 лет с задне-наружным вывихом костей предплечья, осложненным переломом венечного отростка локтевой кости. Вторая больная 57 лет без внутрисуставного перелома, но вывих у нее сочетался с вколоченным переломом лучевой кости в типичном месте и вывихом головки лучевой кости. В первом случае получен отличный отдаленный результат, у второй больной отдаленный результат не известен.

В таблице 1 представлен перечень всех оперативных вмешательств, выполненных больным с вывихами и переломо-вывихами в локтевом суставе. Указано общее количество примененных доступов с учетом того, что некоторые больные оперированы несколько раз и доступов при лечении одного больного иногда использовалось несколько.

Таблица 9

Характер оперативных доступов, примененных при лечении застарелых

вывихов в локтевом суставе.

Название доступа Частота использования % %

Van Gorder (Кэмпбелл) 41 50

Наружный (Кохер) 13 j •

Два боковых 11 14

Задний с продольным 9 11

рассечением сухожилия трехглавой мышцы плеча

Трансолекрановый 7 9

Итого 81 100

Наиболее часто применялись задние оперативные доступы. При вывихах без внутрисуставного перелома в 30 случаях применен доступ по Кэмпбеллу (из 40 случаев использования этого доступа при всех видах операций).

При выборе доступа учитывались следующие факторы:

- направление смещения костей предплечья;

- наличие и характер сопутствующего внутрисуставного перелома;

- выраженность параартикулярных оссификатов;

- наличие и выраженность контрактуры локтевого сустава.

При большой давности повреждения, наличии параартикулярных оссификатов а также при артропластике целесообразно использовать доступы Van Gorder- Кэмпбелл.

После операции было констатировано 26 различных осложнений (36,1 %). Большое количество осложнений объясняется тем, что анализ материала проведен за последние 27 лет в течение которых менялась тактика и техника оперативных вмешательств. Закрытое вправление вывиха с помощью КДА применялось в ранние годы в пору увлечения методом компрессионно-дистакционного остеосинтеза. Всего после применения этого метода возникло 7 осложнений, т.е. 100% от подобных операций (4 -не устраненный подвывих, 2 - неврит локтевого и лучевого нервов и 1 - ятрогенный перелом локтевого отростка от прорезывания кости спицей). По-видимому закрытое вправление аппаратом особенно при большой давности вывиха (свыше 2-3 мес.) связано с большими трудностями, так как внутри- и околосуставные рубцовые ткани являются интерпозитом, не позволяющим добиться конгруэнтности костей.

В 17 из 58 случаев открытого вправления вывиха (29,3 %) возникли следующие осложнения. В 4 случаях после операции выявлен подвывих в локтевом суставе и в 7 - рецидив вывиха. О причинах рецидива вывиха у двух больных с дисплазией мыщелка плеча упоминалось выше. У остальных больных (9 случаев), по нашему мнению причинами недовправления или рецидива вывиха являются: недостаточная мобилизация локтевой коллатеральной связки при внутренних вывихах (2), неадекватный доступ (наружный) - 2, неправильная тактика лечения при переломо-вывихах - 3, не удлинение разгибательного аппарата при заднем вывихе 9 месячной давности и разгибательной контрактуре - 1 наблюдение и рассасывание аутотрансплантата из гребня подвздошной кости при реконструкции венечного отростка -1 наблюдение.

У 6 больных отмечена невропатия после открытого вправления (4) и артропластикн сустава (2). Невропатия чувствительных ветвей локтевого нерва (4) в основном явилась следствием нарушения кровообращения при выделении его во время доступа. Невропатия всех трёх нервов (1) и чувствительных ветвей срединного нерва (1) объясняется травматичностью оперативного вмешательства.

Из осложнений также встретились: перелом головки мыщелка нло. ' ,1) во время открытого вправления вывиха (у этой же больной возникла невропатия трёх нервов) и артрит (1), причиной которого явился игольчатый костный секвестр. Тщательный анализ клинического материала позволяет определить показания к следующим оперативным вмешательствам. Показания к открытому вправлению:

Отсутствие повреждения и дистрофических изменений хряшл Отсутствие значительной деформации и больших костных дефектов суставных концов.

Показания к реконструктивным операциям:

Сочетание заднего вывиха с переломом венечного отростка и головки лучевой кости (рецидивирующий подвывих);

Показания к артропластике:

Значительные повреждения и дистрофические изменения суставного хряща; Выраженная деформация и наличие больших костных дефектов суставных концов;

Длительно существующая стойкая контрактура локтевого сустава (более 6 месяцев и амплитуда движений менее 30 градусов) или фиброзный анкилоз. Противопоказания к оперативному лечению. Противопоказания к оперативному лечению застарелых вывихов можно

разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания:

- нагноительные процессы в области пораженного сустава, давность которых

менее 1 года;

- очаги хронической инфекции (в стадии обострения);

- декомпенсированные хронические заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, легких, почек;

- психические расстройства;

- беременность.

Абсолютные противопоказания для артропластики и эндопротезирования:

- профессия, связанная с тяжелым физическим трудом.

Относительные противопоказания к оперативному лечению застарелых вывихов:

- значительное рубцовое перерождение кожных покровов в проекции локтевого сустава;

- хронические соматические заболевания в стадии обострения;

- вялый или спастический паралич верхней конечности;

- параоссальная гетеротопическая оссификация (незавершенный процесс).

В пятой главе проведен анализ отдаленных результатов оперативного лечения.

Отдаленные результаты известны у 45 пациентов из 78 пролеченных (56 %) в сроки от 6 месяцев до 9 лет (средний срок 3 года 9 месяцев).

22

Таблица 10

Характеристика результатов лечения вывихов и переломо-вывихов

Виды операций Отличный Хороший Удовлетв. Неуд. Всего

Открытое вправление 5 13 6 6 30

Реконструктивные операции 7 7

Артропластика - 2 1 1 4

ШДА закрытое вправление - 1 - 2 3

Закрытое вправление 1 - - - 1

Всего 6 23 7 9 45

%% 13 51 16 20 100

В таблице отражена качественная оценка отдаленных результатов в каждой из групп оперативных вмешательств. У 64 % больных получены отличные и хорошие результаты. У этих пациентов амплитуда движений в локтевом суставе составила не менее 90°. У больных имеющих удовлетворительный результат амплитуда движения была более 70°, но менее 90°. Довольно большой удельный вес неудовлетворительных результатов (20%) объясняется необратимыми дегенеративными изменениями, возникшими у пациентов с большими сроками застарелого вывиха. В последнее время подобным больным мы рекомендуем замену сустава протезом.

Выводы

1.) Анализ причин возникновения застарелых вывихов и переломо-вывихов в локтевом суставе у 80 больных показал, что в 88,7 % это ошибки при лечении свежих вывихов: диагностические (38,7 %) и тактические (50 %).

2.) Экспериментальные исследования на трупах выявили степень значимости различных мягкотканых структур и костных внутрисуставных образований в обеспечении задней стабильности локтевого сустава, которая

резко нарушалась после повреждения передней порции локтевой коллатеральной связки и при разгибании предплечья более 130 градусов. 3.) Реконструктивные операции, направленные на восстановление венечного отростка локтевой кости при моделируемом рецидивирующем заднем подвывихе в эксперименте показали свою эффективность и надежность.

4.) Эффективность разработанного нами нового способа лечения рецидивирующего вывиха подтверждена в эксперименте на трупах и в клинике.

5.) Выбор метода лечения застарелого вывиха или переломо-вывиха зависит от степени повреждения и дистрофических изменений хряща, степени деформации и величины костных дефектов суставных концов и не зависит напрямую от давности травмы.

6.) Отдаленные результаты оперативного лечения застарелых вывихов и переломо-вывихов, прослеженные в среднем через 3 года 9 месяцев в 64 % оказались отличными и хорошими, в 16 % удовлетворительными и в 20 % неудовлетворительными.

Практические рекомендации

1.) В неясных случаях для диагностики сопутствующего перелома при свежем вывихе предплечья рекомендуется выполнение снимков в косых проекциях.

2.) Целесообразно выполнение рентгеновского контроля локтевого сустава сразу после вправления и по спадении отека, через 7-10 дней с момента травмы, а так же после прекращения иммобилизации через 3 недели.

3.) При осложнении вывиха внутрисуставным переломом необходимо выполнить фиксацию крупных фрагментов или удаление мелких.

4.) При переломо-вывихах первичное вправление целесообразно дополнить трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера.

5.) После неудавшейся попытки закрытого вправления показано открытое вправление предплечья.

6.) После вправлепия свежего вывиха костей предплечья рекомендуется иммобилизировать сустав в диапазоне от 90° до 130°. При иммобилизации сустава более 130°существует опасность рецидива заднего вывиха.

7.) При открытом вправлении застарелого вывиха костей предплечья целесообразно использовать задний доступ по Van Gorder (Кемпбеллу), так как он является наиболее оптимальным для ревизии сустава и, при необходимости, для удлинения разгибателыюго аппарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дульцев И.А., Жабин Г.И., Неверов В.А., Амбросенков A.B. Оперативное лечение застарелых вывихов и переломо-вывихов в локтевом суставе // Травматология и ортопедия: современность и будущее : материалы международного конгресса - М., 2003. - С. 63-64.

2. Дульцев И.А., Жабин Г.И., Неверов В.А. Вывихи и переломовывихи в локтевом суставе (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. -2003. -№3,- С. 38-42.

3. Дульцев И.А., Жабин Г.И., Неверов В.А. Застарелые вывихи в локтевом суставе (причины и методы лечения). 1163 заседание научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (СПб., 2003) // Травматология и ортопедия России. - 2003. - № 2. - С. 89.

4. Дульцев И.А., Жабин Г.И., Неверов В.А. Современные представления о лечении вывихов и переломовывихов в локтевом суставе // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - № 1. - С. 56-59.

5. Жабин Г.И., Неверов В.А., Башуров З.К., Дульцев И.А. Открытые оперативные вмешательства при лечении вывихов и персла . • из в локтевом суставе : учебное пособие. - СПб.: СПб МАПО, 2005. - 13 с.

6. Дульцев И.А., Жабин Г.И., Неверов В.А. Изучение биомеханики заднего рецидивирующего вывиха костей предплечья. Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара // Сборник научно-практических работ, поев. 25-летию Елизаветинской больницы. - СПб., 2007 - С. 265-267.

25

7. Дульцев И.А., Жабин Г.И., Неверов В.А. Оперативное лечение застарелых вывихов и переломовывихов в локтевом суставе // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 1. - С. 27-31.

8. Дульцев И.А., Жабин Г.И., Неверов В.А. Моделирование задней нестабильности в локтевом суставе при повреждении передних структур костей предплечья // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2. - С. 96-101.

9. Жабин Г.И., Дульцев И.А. Оперативное лечение застарелых вывихов и переломо-вывихов в локтевом суставе // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы : тез. докл научно-практической конференция с международным участием. - СПб., 2009 . - С. 34-36.

10. Дульцев И.А., Жабин Г.И., Неверов В.А. Изучение задней нестабильности в локтевом суставе в зависимости от степени разрушения костно-связочиых структур в эксперименте // Современные технологии в травматологии и ортопедии : материалы юбилейной научной конференции. - СПб., 2010. - С. 429-430.

Патенты

1. Патент № 2289338 МПК А61В 17/56 Способ лечения застарелого переломовывиха в локтевом суставе / Г.И. Жабин, В.А. Неверов, И.А. Дульцев. - 2004134085/14 ; заявл. 22.1.2004; опубл. 10.05.2006, Бюл. № 35.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 26.05.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 6090b.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

Актуальность исследования

Одной из причин нарушения функции локтевого сустава являются посттравматические вывихи, переломовывихи и их последствия. Вывихи в локтевом суставе уступают по частоте только вывихам плеча и фаланг пальцев (Симон P.P., Кенигскнехт С.Дж., 1998) и наблюдаются у 0,0060,008% населения США (Carlioz Н., Abols Y., 1984).

На долю вывихов приходится 10% от всех повреждений локтевого сустава (Levakos I., 1985), из них переломовывихи составляют 10-20% (Carlioz Н., Abols Y., 1984). Вывихи в большинстве случаев встречаются у молодых людей в возрасте 15-20 лет, в основном в результате уличной травмы, а также спортивной и бытовой (Овсянкин Н.А., 1984).

Прогноз результатов лечения травматических вывихов костей предплечья далеко не всегда благоприятный. У 18,6% больных отмечен неудовлетворительный исход (Кныш И.Т., 1958). При лечении переломовывихов неудовлетворительные результаты достигают 46,3% (Ратьев А.П., 2008).

Количество осложнений в результате переломов и вывихов в локтевом суставе достаточно велико, и по данным разных авторов составляет от 12 до 50% (Оганесян О.В., 1975; Иванов В.И., 1991; King Т., 1953). Наиболее частыми из них являются контрактуры, которые встречаются в 62—82% случаев (Жабин Г.И., 1995; Никитюк И. Е., 2000; Burri С., Lob G., 1982).

Больные с застарелыми вывихами в локтевом суставе, теряя возможность полноценно пользоваться рукой, вынуждены или менять профессию, или приспосабливаться к выполнению работы, что, безусловно, сказывается на качестве труда. По данным литературы, в 29,6% случаев травмы локтевого сустава развивается ограничение функции, что приводит к стойкому снижению или утрате профессиональной трудоспособности (Сыса Н.Ф., Горбачев Ю.В., 1999).

У подавляющего большинства больных (70-90%) вывихи становятся застарелыми в результате врачебных ошибок (Королев С.Б., 1994; Жабин Г.И, 1995).

Вопросы тактики лечения застарелых вывихов предплечья до настоящего времени остаются актуальными, так как взгляды хирургов на оптимальные варианты лечения неоднозначны. Относительно тактики оперативного лечения мнения хирургов различаются. Одни рекомендуют тактику, которая применяется при свежих повреждениях вне зависимости от давности вывиха (Broberg М.А., Morrey BF., 1987; Fowles J.V. et al., 1990), другие - реконструктивные операции типа артропластики или эндопротезирования (Кныш И.Т., 1957; Королев С.Б., 1994; Kohls-Gatzoulis J. et al., 2004). M. Martini с соавторами (1984) считают, что оперативное лечение оправдано только в случаях функционально невыгодного положения в суставе.

Отсутствует единый взгляд на тактику лечения застарелых привычных переломовывихов предплечья. Предложенные оперативные методы лечения подобных повреждений не имеют экспериментального обоснования. Все вышесказанное явилось поводом для выполнения данного исследования.

Цель исследования - изучить эффективность различных оперативных методов, включая собственные, при лечении больных с застарелыми вывихами и переломовывихами в локтевом суставе.

Задачи исследования

1. Анализ причин возникновения застарелых вывихов костей предплечья и ошибок при лечении свежих вывихов.

2. Экспериментальные исследования: значимость различных костных и мягкотканных структур локтевого сустава для его стабилизации; биомеханическое обоснование оперативных методик, предложенных для лечения рецидивирующего заднего вывиха костей предплечья.

3. Разработка показаний к различным оперативным вмешательствам.

4. Изучение отдаленных результатов оперативного лечения застарелых вывихов и переломовывихов в локтевом суставе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причиной возникновения застарелых вывихов в локтевом суставе в большинстве случаев являются диагностические и тактические ошибки при лечении свежих повреждений. Для предупреждения рецидива вывиха после вправления необходим рентгеновский контроль снимков до вправления, сразу после вправления, а затем после уменьшения отека мягких тканей (7-10 дней после травмы) в двух стандартных проекциях.

2. Выбор метода оперативного лечения застарелого вывиха или переломовывиха костей предплечья во многом зависит от степени повреждения суставного хряща, изменения костных и мягкотканных структур локтевого сустава. В связи с этим выбор вида оперативного вмешательства чаще всего осуществляется во время операции.

3. При сочетании заднего вывиха с переломами венечного отростка и головки лучевой кости для предотвращения рецидивирующего заднего подвывиха необходима реконструкция венечного отростка. Для этого можно использовать костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, головки лучевой кости, локтевого отростка, а также выполнение корригирующей остеотомии локтевой кости на уроне венечного отростка.

Научная новизна исследования

На основании биомеханических экспериментальных методов исследования получены новые сведения о роли различных мягкотканных и костных структур в происхождении заднего вывиха предплечья. Впервые в эксперименте изучена эффективность различных оперативных методов стабилизации локтевого сустава при переломе передних внутрисуставных костных структур проксимального конца предплечья.

Предложен новый оперативный способ лечения рецидивирующего переломовывиха предплечья и экспериментально подтверждена его эффективность (патент РФ № 2289338).

Практическая значимость работы

Выявлены диагностические и тактические ошибки при лечении свежих вывихов и переломовывихов предплечья и указаны пути их преодоления.

Разработанные четкие показания к различным оперативным методам лечения застарелых вывихов и переломовывихов, а также особенности техники операций и послеоперационного ведения больных позволят улучшить результаты лечения.

Публикации и внедрение в практику i

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на способ лечения застарелого переломо-вывиха в локтевом суставе.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 160 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.

Диссертация содержит 27 таблиц и 40 рисунков. Библиографический список литературы включает 115 источников: 36 отечественных и 79 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Анализ причин возникновения застарелых вывихов и переломовывихов в локтевом суставе у 80 больных показал, что в 88,7% это ошибки при лечении свежих вывихов: диагностические (38,7%) и тактические (50%).

2. Экспериментальные исследования на трупах выявили степень значимости различных мягкотканных структур и костных внутрисуставных образований в обеспечении задней стабильности локтевого сустава, которая резко нарушалась после повреждения передней порции локтевой коллатеральной связки и при разгибании предплечья более 130°.

3. Реконструктивные операции, направленные на восстановление венечного отростка локтевой кости при моделируемом рецидивирующем заднем подвывихе в эксперименте показали свою эффективность и надежность.

4. Эффективность разработанного нами нового способа лечения рецидивирующего вывиха подтверждена в эксперименте на трупах и в клинике.

5. Выбор метода лечения застарелого вывиха или переломовывиха зависит от степени повреждения и дистрофических изменений хряща, степени деформации и величины костных дефектов суставных концов и в последнюю очередь от давности травмы.

6. Отдаленные результаты оперативного лечения застарелых вывихов и переломовывихов, прослеженные в среднем - через 3 года 9 месяцев в 64% оказались отличными и хорошими, в 16% - удовлетворительными и в 20% -неудовлетворительными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В неясных случаях для диагностики сопутствующего перелома при свежем вывихе предплечья рекомендуется выполнение снимков в косых проекциях.

2. Целесообразно выполнение рентгеновского контроля локтевого сустава сразу после вправления и по спадании отека, через 7-10 дней с момента травмы, а также после прекращения иммобилизации через 3 недели.

3. При осложнении вывиха внутрисуставным переломом необходимо выполнить фиксацию крупных фрагментов или удаление мелких.

4. При переломо-вывихах первичное вправление целесообразно дополнить трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера.

5. После неудавшейся попытки закрытого вправления показано открытое вправление предплечья.

6. После вправления свежего вывиха костей предплечья рекомендуется иммобилизировать сустав в диапазоне от 90° до 130°. При иммобилизации сустава более 130° существует опасность рецидива заднего вывиха.

7. При открытом вправлении застарелого вывиха костей предплечья целесообразно использовать задний доступ по Van Gorder (Кемпбеллу), так как он является наиболее оптимальным для ревизии сустава и, при необходимости, для удлинения разгибательного аппарата.