Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Функционально-восстановительные операции при последствиях повреждений области локтевого сустава

Л.ПР-

11инисгерсгв0 здравоохранения российской фецерацш нижегородский медицинский институт им.с.м.кирова

на правах рукописи

УДК:б 16.727.Ч-001-06-С89

КОРОЛЕВ СВЯТОСЛАВ БОРИСОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мздицинских наук

Н.Новгород 1994

Работа выполнена в Нижегородском научно - исследовательском „ институте травматологии, и ортопедии и Нижегородском медицинском институте им. С.М.Кирова

Научный консультант:

лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.В.Азолов

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор М.Г.Григорьев заслуженный деятель науки РСФСР и МАССР, доктор медицинских наук, профессор Н.И.Атясов доктор медицинских наук, профессор Ю.Г.Абрамов

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифасовского

Защита диссертации состоится"^" 1994г. в часов

на заседании специализированного Совета Д.084.3-9.02 при Нижегородском медицинском институте (603005.г.Н.Новгород, пл.Минина и Пожарского, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института (г .Н.Новгород, ул.Грузинская, д.22)

Автореферат разослан '/а" ьс' ^гу'с/ 1994г.

Ученый секретарь специализированного Соьс-та, доктор медицинских наук

Э.И.РОМАНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Невозможно переоценить значение руки, как специфического органа, присущего только человеку. Иинануил кант сравнивал руку с внешним нозгон (В. и Филатов. Б.Н велетссон. 1980). а спустя юо лет Е. В. Kaplan ггочнил-"рука -продолжение мозга в окружавшей нас среде" (И. Б. натев. с. д. Банков. 1961). при поноши руки, с участием зрения и слуха Форнирлггся наш представления об окружашен мире. Прогресс человечества и создание современной культуры неразрывно связаны с развитиен тончайших функции и регуляторннх механизмов верхней конечности (F.кегзсььашег. 1988). вся наша повседневная жизнь неннслина без ее участия, очевидно, что восстановление утраченных функций руки внходит далеко за ранки недишшской проблемы?

Вместе с теи еше Аристотель :н. Gschwend, j.Loehr. 1980) от-нечал ключевое значение локтевого сустава для верхней конечности. а современная биомеханика утверждает, что по значимости в бытовой и профессиональной деятельности ранжированный ряд степеней свободы верхней конечности возглавляют движения в локтевой суставе (В. и. Филатов, в, Н. великсон. 19во; A. HorecKi. I.EKiel. Z. Fl de Vis, 1971).

В то же время распространенность и многообразие травм локтевого сустава, сложность его анатонии и биомеханики (И. Л. Аб-1уллаев. 1972; Г. А. Баироа, 1974; Н,с. Бондаренко. 1974; Г. Н. Бур-макова, 1986; Г.И.Хабин. 1988) .а также необычно высокая реакция гканей сустава на повреждения, отмеченная еше в XI веке Аз-Зах-?ави (Абу-л-касим аз-Захрави.1983) и неизменно подчеркиваемая :овременными ортопедами сю. Н. Свердлов. 1978; А. в. Каплан. 1979; т. Демьянов. H.H. Недведева. Я.В. юрьев. В.И. гольдблат. 1982;

ft. smith. 1972; н. Thorn. 1982). объективно предопределяют нного-исленные неудачи ери лечении его травм.

Почти полсвина повреждений сустава завершается Форнирова-жен стойких контрактур, анкилозов и деформаций (В.Т. стужина. 974; б. в. Шаварин. г. л. Яленский. x. А. Мартов, 1980; п. ф.нороз. Ш; Н.А.овсянкин. 1984; г.хэджидеков, ст.Банков. 1973). а доля еправильно сросшихся переделов достигает 70/ (Г. И. Хабин.1988).

- г -

причем удельный вес ошибок и неудовлетворительных исходов лечения составляет 292-83!: (А. н. олешко, И. И. Саглай. 1975; в. И. Иванов, 1У91; л.Нйколова. г.бэлчрз. 1972; I,F.Silva, 1976; Р.Ravagua. J. Saveriano, С. Zara, i 984).

Наряду с этим эффективность существующих методов диагностики и оперативного лечених разнообразных последствии травм области локтевого сустава остается низкой (Г. А. Бзиров. 3. В. Уль-рих, 1973; с. п. ниронов, 1978; Р. и. тер-Егизаров. с. П.ниронов, 1980; г.и.Шин. з.к.Башуров,в.Е.Егоров.и.А.кузнецов, 1988; с.Ф.Левицкий, 1988; А. Ф. Краснов, А. Н. Савин. С. Н. Двойников. 1990; I. F, silva, 1975; F. Е. Zauella. P.Pironh, 1984).

Tai ян образом хирургическая реабилитация больных с нарушениями Формы и Функции локтевого сустава является не только актуальной медицинской. но и социальной проблемой.

однако, многие аспекта данной проблемы не получили должного разрешения в современной травматологии и ортопедии, практически нет исследований патологической биомеханики контрактур и деформаций локтевого сустава, а сан термин -патологическая биомеханика,- очерчивающий самостоятельное направление в развитии ортопедии, не употребляется в научной литературе.

предоперационная диагностика развившихся Функциональных, анатонических и биомеханических нарушений, собственно и являющихся предметом последующих оперативных вмешательств, основывается главный образом на малоинформативной ангулометрии и описательной рентгенографии. При опенке функции мышц основное внимание уделяется косвенный методам исследования. Редко используются и не в полной мере реализуются диагностические возможности тепловидения.

Решение проблемы большинство отечественных и зарубежных авторов видит в совершенствовании способов функционально-вое-сгановительнык операций. Причем обоснованность применения тех или иных вариантов операций, как правило, ставится в пряную зависимость от создаваемых ими возможностей и условий регенерации сустагаого хряпа, как первоосновы благоприятного функгионального результата ( Ю. н. Киселев. 1974. г. И. Лавришева. 1974; Б. Т. Тиля-ков. 1982; Н. В.Волков, о.в.Оганесян. 1986; ш, х.таракулов, 1987;

H. Битшко, 1990; П. В. Селезнев. 1990; F. Albrecht, А.Всэззпег, Zinmerman. ?983). в то хе вреня конкретные хирургические мето-

I. рекомендуемые, как создающие эти условия, во многой несо-ставнкы или дахе противоположны.

недостаточно внимания уделяется последствиям повреждений гкотканных структур области локтевого сустава, лишь в единич-х работах, на ограниченном клиническом материале, обсуждаются атоно-функциональные нарушения и способы восстановительных ертий при последствиях поврехдека двуглавой мышцы плеча, онической недостаточности связочного аппарата, послеохоговых трогенных контрактурах и анкилозах.

В отличие от последних, вопросы лечения застарелых вывихов едплечья неизменно привлекают как отечественных, так и зару-хнык исследователей, во сколь-нибудь близкие взгляды на опти-льные варианта виепательств обнаружить трудно. Здесь реконен-ются едва ли не все кысяные способы операций: закрытое впра-:ение с помошью парнирно-днстракдионных аппаратов (ИДА) и от-ытоо впразление с различными приенани трансэртикулярной Фикции (Ю. П. Свердлов, 197Э; а. ВЛаплан. 1979; К. S.Haldo. 1982; Martini, R. Benselama, A. Daund. 1934). в той числе с последую-м применением MA ( С. П. ниронов, 1978; Н.Т. Тиляков, 1982; В. Болтов, о. В. Оганесян. 1986) » резекционная артропластика '. кайзер, 1974; а. в. каплан, 1979; i. x, Таракулов, 1987), включая яохение шла (а. В. арутюнян, 1976; н. и.пьянов, 1979; н. В. волков. В. Оганесян, 1986). тотальное эндопротезирование (В. н. Прохо-нко. 1991; У.НапегЬегг. H. Jadloff. 1975; I. F. Silva. 1?7б).

Послеоперационное восстановительное лечение однозначно изнается вахгш звенон в системе хирургической реабилитации льшп с последствиями повреждений локтевого сустава Однако, последние 10-15 лет в этой области надо что изменилось. Лишь дельные исследователи щреллагают новые нетоды и средства не-каментозной. Физио- и кннезотерашта (В. в.василенкайтис. 1975; Ф.Каптелин, Л.А. Ласская. 1979; Н. В. Волков, 0. В. Оганесян, 1986; В.Иекин, 1987; С.Б.Еоролев, 1990; H.Thon!, 19вг; V.Blauth, 1985; I. Thomas, H, С. Amstutz, 1985), преимущества которых далеко не егда очевидны.

- ч -

Нуждаются в совершенствовании критерия оценки исходов и эффективности Функционально-воестановительнык операции, без которые невозможно развитие дюонх методов лечения. Биестс с тем. последние полвека, с этой зелья используется но существу один и тот хе принцип бальное оценки функциональных и анатомических нарушений, видоизменяемый применительно к делян и задачам того или иного автора (с.с. гирголав. 1939; A.A.Кор*. 1957; А.И.кекшин. 1966; П. Л. Балтрушайтис. 19бв; Н. А. любошш э.Р. наттис, 1980; Н.Н.Разенков. 1982; В.Н.еиужко, 1990; П.Н.Кожин, А.Г.Саркисян. И. И. Геллер и др., 1990).

Широкий круг нерешенных вопросов этой актуальной проблемы современной травматологии и ортопедии посяухил основанием для настоящего исследования.

Келью исследования являлось совершенствование известных я разработка новых методов диагностики, оперативного и последующего восстановительного лечения последствий повреждений области локтевого сустава для повышения эффективности хирургической реабилитации этой категория больных.

При осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выполнить комплекс клинюсо-рентгенологических. биомеханических. Физиологических, тепловизионных. гистоморфологических исследований, необходимых для понимания генеза морфо-функцио-нальных последствий повреждений области локтевого сустава.

2. Усовершенствовать известные и разработать новые методы объективной диагностики норфо-функциональных нарушений.

3. Исследовать с позиций биомеханики методами математического и экспериментального моделирования некоторые виды последствий повреждений и обосновать оптимальные варианты их лечения.

4-. Усовершенствовать известные и разработать новые способы функционально- восстановительных операций, определить показания к их применение.

5.Разработать шарнирно-дистракпионный аппарат новой конструкции и показания к его применению.

6. Усовершенствовать известные и разработать новые методы и средства послеоперационного восстановительного лечения,

7, Изучить новые возможности объективной оценки исходов и эффективности функционально-восстановительных операций.

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования. В процессе исследования разработаны новые, патогенетически и биомеханически обоснованные нетоды и средства диагностики и углубленной оценки функции локтевого сустава, новые способы функционально- восстановительных операций при застарелых вывихах предплечья, повреждениях дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, хронической связочной недостаточности сустава, варусной деформации дистального когда плечевой кости, недостаточности трехглавой мьшпш плеча, разгибательных контрах-турах сустава и другие, предложена классификация функционально-восстановительных вмешательств, обоснована показания и противопоказания к их выполнение.

Наряду с этим разработана эффективная схема комплексного послеоперационного восстановительного лечения, включашая новые методы, способы и устройства для Физио- и кинезотерашш.

Создание целостной системы хирургической реабилитации больных с различными последствиями повреждений области локтевого сустава, позволило восстановить Ш-Ш амплитудно- силовых характеристик верхней конечности, вернуть оперированным профессиональную трудоспособность, устранить функциональные нарушения как Фактор инвалидности, выявить новне, неизвестные виды анатоно-функдиональных нарушений, обосновать эффективные способы их лечения.

Новизна разработок зашишена 8-ю авторскими свидетельствами на изобретения и 39-ю удостоверениями на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

По материалам работа изданы методические рекомендации для врачей "Диагностика и оперативное лечение повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча" из РСФСР, "диагностика и оперативное лечение посттравнажеских разгибательных контрактур локтевого сустава" нз РСФСР. Разработанные методы хирурги-

- & -

ческой реабилитации внедрены в практическую деятельность лечебны: учреждений здравоохранения: клиники Нижегородского НИН травматологии и ортопедии и Нижегородского медицинского института. Республиканского ожогового центра, травматологических отделений больниц Н. Новгорода. Екагшева. Кирова. ЦРБ Нижегородской области, клиники Куйбшевского кедишшского института. Апробация и публикация основных положений исследования, натериаяы рабо-га доложены и обсужденн на заседаниях пяучного общества тргвлатологов - ортопедов г. Горького (1981.1963.1985. 1986. 1987 г.г.), конференции Горьковского общества врачей лечебной физкультуры и врачебного контроля (1985 г.). кежкнсти-тутской конференции изобретателей и рационализаторов в ие;шцин',' (1985г.), научной конференции проФессорско - преподавательского состава вое-ано-медицинского Факультета Нижегородского медицинского института (1986 г.). нагчно- практической конФерешши-выгтавке ВННТО-87 (1987 г.), налшо - практической конференции Факультета математических знаю® ЕУйбшаевского политехнического института с19вб г.). Всесоюзной конференции "Тепловизи-онная медицинская техника и практика ее применения" - темп-80 (1988 г.). международной конференции "Достижения биомеханики в медицине" (198бг.). на V съездь травматологов-ортопедов респуб-лшс Прибалтики (1986 г.), Есесоознон симпозиуме по актуальный вопросам травматологии и ортопедии с международный участием (1987г.). III международной секкзаре по усовершенствован!» аппаратов и методов внешней сиксацни (1939 г.), итоговой научной конференции "Еонырессионяо - дистракшшные методы лечения в травматологии, оргонекки и нейрохирургии (1989г.), международной конференции "Интенсивное лечение тя^еяообокжешшх" (1992г!.

Новые методы лечения и устройства для их реализации демонстрировались на областных выставках: "Недтехника" (1979г.). ВШТО-87 (1987 г. ), а тзкес ВДЕК СССР (1989 г. ).

Но материалам выполненного исследования опубликовано 30 паучник работ, 21 кз екх - в центральной печата.

О б ь е и и структура диссертации. Оеяла обьен работа- 578 стр. Из яш, 222 стр содержат Ю1 рису-

нок и 96 таблиц. Диссертация состоит из Введения, пяти глаз, включаших обзор литературы, матерная и метола исследований, анализ клиничссют наблюдений, Заключения, Быводов, практических рекомендаций, списка литературы на 38 стр. из ¿00 работ — отечественных и 171 - иностранных авторов.

Полозення заносимые на зашит у.

1. ведушя Фактором наиболее распространенного и функционально неблагоприятного следствия механических, термических, никробных повреждений различных структур локтевого сустава, -необратимого ограничения его шшижносги. является биологически закономерный процесс воспаления, сопровождающийся пролиферацией соединительной ткани и завершающийся Формированием и ремодели-ровавиен рубга.

Гетеротопическэя оссификадия - частное проявление этого процесса.

Внутри- и околосуставные неправильно сросшиеся. несросЕИ-еся переломы, ложные суставы и засТареше вывихи суставных концов усзтубллют нарушения подвижности за счет инконгруентности и несоосности ^уставных поверхностей, изменений плеч сил и длины ньещ, смещения нх центроид.

2. Диагностика посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава не сводится к опенке амплитуды двиаений и деформации сустава, атрофии мьшт и описанию рентгенологических изменений суставных кондов. Исходя из полученных объективных, субъективных и анамнестических сведений, необходимо выяснить патогенез конкретных функциональных нарушений, роль и значение не только механических, но и болевых, психологических, ятроген-ных факторов их рэзеития.

Наиболее сложный этап диагностики - выявление топографической локализации ведущих и дополнительных механических Факторов ограничения подвизности суставных конпов.

Только на основе обобиения этих сведения становится возмогши планирование и выполнение адекватной Функционально -восстановительной операции, точеташей в себе радикальность и одновременно минимальную травнатичность.

3. Эффективное функционально- восстановительное внеиа-

- в -

тельство должно включать и обеспечивать:

- тотальную или субтотальную резекцию патологически измененных (Рубцовых) периартигсулярных тканей,

- устранение инконгруентности и несоосности суставных концов с помошыо краевой моделирующей резекции.

- сохранение или реконструкцию функционально важных пери-артикулярннх структур сустава- бокового связочного аппарата, прикреплений кышц и сухожилий,

- полное или почти полное восстановление пассивных движений в суставе на операционном столе при правильной и устойчивой центрашш суставных кондов.

4. наиболее полно эффект мобилизующих операций достигается при комплексном послеоперационном восстановительном лечении включающем:

- комбинированную противовоспалительную терапию направленную на ограничение и торможение воспалительно -пролиФеративной реакшм периартикулярных тканей на операционную травму,

- раннюю.1 индивидуально дозируемую и непрерывно контролируемую кинезотерапию, главное условие адекватности которой -отсутствие активной мышечной зашиты при возрастающей амплитуде активно-пассивных движений в суставе.

5.Нетодологической основой развития и совершенствования эффективных функционально - восстановительных вмешательств при последствиях повреждений области локтевого сустава, является изучение и сопоставление нормальной и патологической биомеханики сустава с учетом воспалительно- пролиФеративной реакции его тканей в ответ на операционную травму.

СОДЕР1АНИЕ РАБОТЫ

Фактический материал работы представлен клинико-рентгено-логаческиия. биомеханическими, тепловизионными. Физиологическими, гистоиорфологическими исследованиями последствий различных повреждений области локтевого сустава у 313-ти больных, находившихся на лечении в клиниках Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии и Нижегородского медицинского института за последние 20 лет. а также детальный анализ 340 лункционально-восста-

новотельных операций, выполненных этан больнын. принципов и методов послеоперационной реабилитации.

Статистическая обработка численных показателей наблюдений проводилась по методу Стыодента в изложении О.Н. Касандровой и В. в. Лебедева (1970). Доверительный интервал определялся для надежности 0.90. Более сложные вычисления (аппроксимация кривых, определение коэффициента подвижности локтевого сустава, биомеханического эффекта некоторых вмешательств) осуществлялись с помошью ЭВН.

Клинические наблюдения охватывают практически все возрастные группы населения (от 5-ти до 67-ми лет), причем 54.п больных имели наиболее активный возраст - 20-49 лет, а 23 из них (7, зу.) в результате последствий травиы признаны инвалидани 1-Ш групп.

Различная морфо-функдиональная патология являлась главным образом следствием механических повреждений (93.6!!) области локтевого сустава, а также обширных глубоких ожогов (6. 4£). Среди механических травм преимущественно нягких тканей преобладали вывихк костей предплечья (64,6Х).

Первичные повреждения суставных концов (46.6Х) включали все известныэ виды около- и внутрисуставных перелонов. прежде всего (43,2*/) тяжелых т и У-образчнх, оскольчатых перелонов ны-шелка, головчатого возвышения и блока плечевой кости.

Средние сроки от момента травмы до вмешательства составляли в различных группах больных от 14.3 до 40 месяцев. Таким образом, подавлявшая часть функционально-восстановительных опера-хий произведена в связи с окончательно определившимся исходом первичных повреждений или их отдаленными последствиями.

Наиболее распространенный следствием различных повреждений области сустава (рис.1) оказалось нарушение его подвижности, отмеченное у 77,9" всех оперированных. При исключении из анализа повреждений диотального сухожилия двуглавой мышцы плеча, практически никогда не сопровождающихся ограничением движением, удельный вес последних достигает 90, чу.. Уменьшение подвижности сустава несколько чаше наблюдалось у пациентов, перенесших около- и внутрисуставные переломы (84, и), чем у больных с

а

44.7Х

« Н.

3.2 У- С.

мышечная

16/. недостаточность

17,9/;

гг. ту.

24. ду.

р. б, 8 У.

л.

неврита и невралгии

несросшиеся переломы и ложные суставы

вывихи и подвывихи суставных колдов

неправильно сросшиеся переломы

оссифюсация параартгасулярных тканей

нарушение подвижности 77.9У- локтевого сустава

» Н. С. - недостаточность связочного аппарата

Рис, 1

Удельный вес различных клинико-рентгенологических последствий повреждений области локтевого сустава

последствиями повреждений преимущественно мягких тканех (72, зх). Однако, у последних в г, 5 раза чаше огмечалис:> Фиброзные и костные анкилозы локтевого сустаъа, обусловленные весьма характерным следствием травмы околосуставных лсаяей - гетерото-пической оссификадией, выявленной более чем у половины (52.77Л таких пациентов, обоснованно исключив из рассмотрения повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы, мы получим удельный вес оссификадии параартксулярных тканей, равный 71!!, что вдвое больше, чем у больных, перенесших лерелонн.

Для последствий обширных глубоких сжогов, ушибов области сустава и вправленных вывихов предплечья, гетеротопическая ос-сиФикацня оказалась патогномоаичным признаком.

Весьма сулествеяный или даже решаший вклад з развитии стойких функциональных нарушений имели неправильно сросшиеся (26.8'/). несросшиеся переломы и ложные суставы (22,7'И), причем последние нередко наблюдались и у больных с застарелыми вывихами предплечья (у 16-та из б1-го "26/),

Вывихи и подвывихи (24-,92), требушие оперативной коррекции, кроме пациентов с застарелыми вывихами костей предплечья, зтмечались при переломах локтевого отростка (у 6-ти из 21-го "29/!) и головки лучевой кости (у 2-х из 17-ти "12я).

Не столь ух редким Фактором неблагоприятных исходов повреждений как мягких тканей, так и суставных кондов оказывались юврйтн и невралгии локтевого нерва (1Г 9'/),

Нышечная недостаточность (15К! отмечалась во всех случаях юследствий повреждений дистального сухожилия двуглавой мюты [леча и в весьма своеобразной Форме у некоторых больных, пере-[есшкх над - и чрезиашелковые переломы (у б-ти из 13-ти) и :ереломы внутреннего надншелка (у 1-го из 6-ми)

Недостаточность связочного аппарата сустава (3, и.) оказа-ась следствием переломов внутреннего вадмышелка "излеченных" го экстирпацией (у б-ти из £5-ми пациентов), а также вправлен-ых вывихов предплечья ;у 4-х из 25-ти).

В средней 7 каждого больного наблюдалось "2.3 сакостоя-ельных или взаимосвязанных вида корфо-функдиональных ^следствий повреждений, требовавших оперативной коррекции.

- is -

важно подчеркнуть, что разнообразные морфо-функциональные нарушения были не столько следствием первичных повреждении, сколько результатом диагностических и лечебных ошибок, выявленных у 9зх больных.

Планирование оптимального варианта функционально-восстановительного вмешательства основывается на многофакторной комплексной оценке имеющихся морфо-функциональных изменений (клини-ко-рентгенологических, биомеханических, тепловизионных и др.). При этой важно не только качественно и насколько возможно количественно охарактеризовать эти изненения, но и составить ясное представление об их патогенезе и взаимосвязях у каждого конкретного больного. Эта. весьма трудная задача, не может быть решена без тшательного сравнительного осмотра и последовательно углубляеного мануального исследования верхней конечности.

итогом первого этапа обследования является Формулировка предварительной гипотезы патогенеза конкретных морфо-функдио-нальнчх последствий повреждения сустава. Последующие этапы инструментального и рентгенологического обследования уточняют и детализируют рабочую гипотезу.

Исследование активных- и пассивных движених в локтевом суставе производили с аоношью устройств и по методикам автора (рац.предл. н 1149.1305. 1371.1431). обеспечивающих повышенную точность их оценки и.достоверность последовательных измерений, в том числе на операционном столе и в процессе восстановительного лечения.

Впервые предложенный метод исследования пассивных движений в локтевом суставе (А.с. Н 419669). заключающийся в определении и анализе функциональной зависимости угла поворота смежных сегментов от величины осевого момента внешней силы, позволил объективно оценивать и сравнивать интегральную характеристику биомеханических свойств тканей аппарата движения сустава, изменение Формы и положения полученных кривых в системе координат отражает развитие и изменение во времени пролиФеративных процессов в тканях аппарата движения сустава, являющихся решающими для Функционального исход? мобилизующих вмешательств. Количественный анализ зависимости момент-угол с помошьк» эвн позволяет

исследовать патологическую биомеханику контракту? с позиций к методами биофизики полимеров. Клинически наиболее зна'пшо определение коэффициента жесткости контрактуры, удельной средней работа и коэффициентов уравнения кривой.

Исследование моментов сил мыши, осуществляющих движения в локтевом суставе, производили в изометрическом резине с поношью разработанных автором устройств (гаи. предл. н 1305» 1371.1431, 1504). как в ходе предоперационного обследования, так и в динамике восстановительного лечения. Важно отметить, что яонструк-ия устройств и методика измерений позволили оценивать моменты сил мыт при различных значениях суставного угла.

Кроме непосредственных измерений функции различных мышечных групп. 27 больным выполнены косвенные исследования шит. методом миотовометрии. а у 18 из них и методом электрониограФии. Эти исследования показали реальную возможность мануальной оценки соотношения активности ныли антагонистов при движениях в суставе, что имеет важное значение для выбора, повседневного контроля и коррекции программы восстановительного лечения.

Рентгенологический метод исследования в виде стандартной рентгенографии в двух проекциях применялся у каждого больного Кроме этого использовались специальные укладки: косые, аксигль-яые, касательные, позволяющие детализировать характер деформа-1ий. уточнить топографию оссиФикатов и костных выступов, для выявления малоконтрастшх внутри- и околосуставных образований шполняли "мягкие" рентгенограммы, ряду больных производили ар-тропневнограФию, контрастную и дважды контрастную эртрогрэФию, [ том числе по предложенной нами методике (рад. предл. НН 1162).

С целью определения патологической подвижности фрагментов :ри ложных суставах и несросшихся переломах, а также траектории я перемещения в процессе движения суставных кондов, производи-и рентгенографию в крайних и среднем положениях предплечья. В екоторых случаях с помошью электронно-оптического преобразова-еля осуществляли визуальный контроль за взаимным перемещением рагментов и суставах концов.

Рентгенография локтевого сустава при предельном пассивном гибании и разгибании лредплечья, на Фоне действий обезболиваю-

ших препаратов помогала уточнить ведущие причины ограничения движений. Аналогичные рентгенограммы. выполненные при пассивном дозированнои отведении предплечья, визуализировали степень недостаточности внутренней боковой связки.

Рентгенологический метод исследования являлся основным в диагностике процессов консолидации, оссификадии околосуставных тканей, развития деформирующего остеоартроза.

Стандартное сравнительное теплоБизионное исследование верхних конечностей с применением тепловых и медикаментозных проб позволяло выявить и количественно характеризовать неврологические. сосудистые и воспалительные последствия повреждений сустава и окружавших тканей. Дополнительно 32-м больным в ходе предоперационного исследования выполнены тепловизионные исследования верхних козечностей по методике автора (рад. предл. Н 1289). отличаюпейся тем. что кроне стандартного изучения ИК-излучения кожных покровов, проводится повторное исследование непосредственно после дозированных по времени и усилию пассивных движений в локтевом суставе. Установлено, что выявляемые после нагрузки очаги гипертермии проехнионзо соответствуют зонам параартисулярвдх тканей с грубыми Рубцовыми изменениями, препятствующий движениям в суставе. Этэ информация оказывается весьма ценной для выбора оптимального плана вмешательства.

Применение данной методики тз-исслсдования позволяло выявить скрытые неврологические нарушения, связанные с рубцовой Фиксацией или компрессией локтевого нерва в области сустава. Подобная информация обязывала первым этапом вмешательства осуществить невролиз. предупреждая тен самым Солевой синдром, обрекающий на неудачу функциональный исход операции. Уточнение тяжести и уровня поражения нервно-мышечного аппарата осуществляли методой классической электродиагностики.

Гистоморфологические исследования, выполненные методом световой микроскопии фрагментов суставных кондов. оссиФикатов. новообразованных рубцов и Рубцовых участков капсулы, связок. сухожильных прикреплений мышц, суставного хряша и субхондраль-ной костной ткани /143 препарата/, позволили установить, что зпиФизарные переломы блока и головчатого возвышения у взрослых

закономерно сопровождаются асептическим некрозом дистального фрагмента с одновременно идущими процессами рассасывания, ре-васкгляризации и новообразования костной ткани длительностью не менее 4-х - 6-ти месяцев. Показало сохранение гиалинового хряша при внесуставных костных анкилозах сустава, а также отдельных зон гиалинового хряша у больных с Фиброзными анкилозами, выявлены Факты новообразования не только Фиброзного, но и гиалинового хряшевого покрова на естественных или новообразованных суставных поверхностях при условии их взаимного скольжения, конгруентнссти и нагрузок, близких к естественным.

Установлено, что подавляющее большинство повреждений дистального сухохилия двуглавой мышцы плеча, имеющих характер его отрыва от бугристости лучевой коси:, инеют в своей основе деге-неративно-вдстроМтсеский процесс и могут быть отнесены к разряду патологических повреждений.

Экспериментальное и натенатическое моделирование, использованное в работе как метод исследования и решения конкретных практических задач позволило:

- обосновать новый способ оперативного лечения варусной деформации локтевого сустава, сопровождающейся инверсией Функции трехглавой мышцы (a.c. 1297634);

- разработать новый способ оперативного лечения разгиба-тельных контрактур локтевого сустава (A.c. 1115733);

- доказать необходимость реинсерции дистального сухожилия двуглавой мыпшы плеча при его повреждениях и предложить новые методики реинсерции сухожилия (A.c. 825026, рап. предл. Ч 518, 553,1107);

- изучить фиксирующую роль различных порций внутренней боковой связки локтевого сустава и обосновать новый способ пластики связки при ее хронической недостаточности (А. с. 1776392).

- выявить биомеханические особенности повреждении основания локтевого отростка, служащие основой неблагоприятных исходов их лечения и показать необходимости перзичного эстеосинтеза при данных повреждения?;

- предложить новый способ исследования контрактур суставов, основанный на качественном и количественном анализе функ-

циональной зависимости нонент-угол при пассивных движениях в суставе (A.c. 1419669);

- разработать методику достоверной оценки стабильности остеосинтеза локтевого отростка и показать возможность ранних активных движений в суставе после остеотонии и (или) остеосин теза локтевого отростка по методу вебера или компрессирующим винтом конструкции автора (рад. предл. нн1133,1134. 1192.1263);

- обосновать новые критерии комплексной объективной оценки функциональных возможностей верхней конечности при последствиях повреждений области локтевого сустава, базирующиеся на ведущих клинико - рентгенологических и биомеханических показателях верхней конечности;

- создать новую конструкцию дйриирно-дистракш:онлого аппарата для хирургического лечения локтевого сустава (А. с. 1380736).

Клинико-рентгенологические, биомеханические, тепловизион-ные и гистоморфологические исследования, наряду с интраопераии-онннии макроскопическими наблюдениями, показали, что во всех случаях ограничения подвижности сустава важлую и даже решающую роль играют изменения околосуставных тканей: Фиброз и склерозирование капсулярно-связочного аппарата, миофиброз. миофасциоте-нодез. Любое повреждение сустава (механическое, термическое, микробное) закономерно сопровождается воспалительной реакцией соединительной ткани поврежденных структур, завершающейся образованием рубца. Последующие процессы Фиброза и склерозирования параартикуляринх тканей поддерживаются и углубляются чрезмерными механическими напряжениями, возникающий в капсулярно-свя-зочнон аппарате сустава вследствие инконгруэнтности и несоосности суставных концов, образования костных выступов и осси-Фикатов.

Наш представления о развитии структурно - функциональных изменений в ответ на разнообразные повреждения сустава, как ар-трона, в обобщенном виде представлены на рис. 2.

Данная схема, с нашей точки зрения, помогает установить логически последовательные патогенетические взаимосвязи, выявленных у конкретного больного изменений Формы, структуры и Функции сустава и, тем самый, выделить ведущие Факторы Фушшио-

л - 17 -

Первичное повреждение артрона

Рис. 2

Развитие структурно-функциональны? изменений вследствие повреждений сустава.

нальных нарушений, коррекция которых должна служить главной целью предстоящего оперативного вмешательства.

Сложность планирования функционально - восстановительных вмешательств обусловлена и разнообразием используемых элементов оперативной техники. v наших больных применялось свыше 40-ка самостоятельных элементов, причем последовательность их выполнения. как правило, жестко предопределена, в том числе к в связи с выбранный оперативным доступом.

Наиболее распространенными элементами техники вмешательств оказались десять следующих: артролиз -168 случаев; резекция оссиФикатов и костных выступов -143; невролиз и транспозиция локтевого нерва -133; Формирование венечной к локтевой ямок -126; остеосинтез -86; капсулотомия -81; краевая моделяруюшая резекция сустазных концов -74; резекция верхушек венечного и локтевого отростков -56; мобилизация мышц -56; и т. д.

Выбор оптимального варианта вмешательства в определенной мере облегчает предложенная нами классификация функционально -восстановительных операций, где каждый вид вмешательства отражает его основную, непосредственную и самостоятельную цель. В ю же вреня учитываются наиболе вероятные комбинированные варианты вмешательств.

Классификация функционально-восстановительных операций.

1. Нобилизуюшие вмешательства:

- только на околосуставшх тканях;

- кроме того на суставных концах;

- в том числе с применением ШДА;

2. Открытое вправление вывихов:

- ограниченное вмешательством на околосуставных тканях;

- кроме того на суставных концах;

- в том числе с приненениех 1ДА;

3. Закрытое вправление вывихов с помошыо ШЛА; Остеосинтез несросшихся переломов и ложных суставов;

- кроме того в комбинации с мобилизующими вмешательствами;

- 19 -

5. Удаление отлонков и внутрисуставных тел:

- кроне того в комбинаиш с нобилизумпини вмешательствами;

- с реинсерцией ныпц;

- с пластикой связочного аппарата;

6. корригирушие остеотомии (и остеосинтез):

- кроме того в комбинации с мобилизующими вмешательствами;

- с перемещением прикреплений мышц;

7. Рейне ердия прикреплений мышц:

- в том числе с пластикой сукоишш;

8. Пластика связочного аппарата:

- кроме того в комбинации с мобилизующими вмешательствами;

9.НевРолиз (и транспозиция) локтевого нерва;

- кроме того в комбинации с мобилизующими вмешательствами.

Характеризуя показания к функционально-восстановительным вмешательствам, невозможно описать все виды и степени выраженности последс1вий повреждений сустава, подлежащие оперативной коррекции. Кроме того, объективно близкие морфо-функчиональные нарушения неравнозначны для разных больных с их возрастом, профессией, образом жизни, особенностями психики и т. д. Необходимо учитывать и реальные возможности конкретного лечебного учреждения. Врач вправе настаивать на выполнении вмешательства лишь в случаях наиболее тяжелых последствий, обуславливающих имешуюся и особенно прогрессирующую функциональную недостаточность конечности: анкилозы и контрактуры в положении разгибания, застарелые вывихи и подвывихи с качательным обьенон движений, неуст-раненнне блокады сустава внутренним надмыпелком, ложные суставы головчатого возвышения, осложненные вторичным поздним параличом локтевого нерва, невралгии локтевого нерва, обусловленные сдавленней и Фиксацией его в локтевой борозде, "болтающиеся" суставы, деформации, вызывающие грубую мышечную недостаточность,

в многочисленном большинстве других случаев определявшим является настойчивое желание больного, соразмеренное (врачом) с

реальными возможностями.

Б обшем виде показаниями к фунюшонально-восстановительным операциям могут служить последствия повреждений:

- являющиеся причиной инвалидности:

- ограничивающие самообслуживание, бытовую и профессиональную деятельность;

- негативно влиявшие на психоэмоциональное состояние больного.

Противопоказания к функционально-восстансвительнын вмешательствам целесообразно разделить на абсолютные и относительные. которые в свою очередь подразделяются на обшие и местные. Абсолютные противопоказания Обшие

1. Острая и хроническая хирургическая инфекция любой локализации.

2. Гемофилия.

3. Другие сопутствующие заболевания, обуславливающие неоправданно высокую степень риска вмешательства, ДисморФоФобия.

5. Недееспособность больного в результате последствий травмы или заболевания головного нозга. Местные

1. Паралич мышц верхней конечности.

2. Срок менее б-8-ми месяцев после заживления ран и свиней в области сустава и менее 3-4-х месяцев при их локализации в иных областях.

3. Признаки вяло текущей или дремлющей инфекции в области сустава.

4. Наличие кожных рубцов, спаянных с подлежащими сустазннми концами (к^оме точечных).

Относительные противопоказания Обшие

1. Неврастения, истерия.

2. Шизофрения в стадии ремиссии.

3. Беременность и период лактации.

- 21 -Местные

1. Посттравматическая атрофия мыши конечности в сочетании с тугоподвижностью смежных с/ставов.

2. Посттравматический нейродистрофический синдрон.

3. функциональная непригодность кисти.

4. Ложные суставы и несросииеся переломы смежных сегментов конечности.

5. Пассивные гегеротопические оссиФикаты параартикуляр-ных тканей не закончившие развития.

6. Грубые стягивающие рубин в области сустава.

Основные принципы хирургической тактики и вахнейшие элементы техники функционально-восстановительных вмешательств могут быть изложены лишь применительно к характерным особенностям отдельных видов последствий повреждений области локтевого сустава.

Застарелые вывихи обеих костей предплечья в 70'/ случаев являются результатом профессиональных врачебных ошибок. Наиболее тяжелые функциональные нарушения свойственны наиболее частым задне-боковым вывихам, поскольку более 2/3 из них сопровождаются внутрисуставными переломами и оссификадией параартикулярннх тканей.

Закрытое ручное вправление застарелых вывихов предплечья в некоторых случаях оправдано и через 4-5 недель после травмы при условии значительного размаха пассивных движений, отсутствия массивных оссификатов, резкого остеопороза суставных концов, около- и внутрисуставных переломов и признаков неврита локтевого нерва. Эти же случаи оптимальны для закрытого вправления вывихов шарнирно-дистракционными аппаратами. Устранить вывих с помошью ШДА можао и б более тяжелых случаях, через больший срок после травмы, как первый этап лечения, направленный на восстановление анатомических соотношений суставных концов, что особенно ценно когда открытое вправление имеет противопоказания.

Открытое вправление застарелых вывихов возможно в любые сроки после травмы, и мы не видим необходимости какой-либо резекции суставных кондов и тем более эндолротезирования. Массив-

- гг -

вое рубцевание и оссификадия околосуставных тканей, остеонороз суставных концов, стойкая ретракция и ииофиброз трехглавой мышцы. даже при разгибательном положении предплечья, могут быть преодолены, как Факторы неблагоприятного исхода, широкой мобилизацией суставных концов, удлинением разгибательного аппарата предложенными нами способами (A.c. Н 1115733). наложением после вправления ЕДА для разгрузки и дентрацин суставных поверхностей (A.c. Н Ш0738).

Касаясь выбора оперативного доступа при неосложненных застарелых вывихах, когда задача сводится только к его вправлению, можно исходить из того, что ключевая зона сустава, требующая широкого обнажения для иссечения новообразованных Рубцовых тканей, расположена на стороне одноименной вывиху, между суставными концам!:: предплечья и мышелкон плечевой кости. Такта образои, при задне-наружных вывихах достаточен доступ Кохера. задних - Кохера и задне-внутренний - автора, задне-внутренних -Богданова или автора. Однако, доступ Кохера нередко должен комбинироваться с дополнительным внутренним разрезом для ht-вролиза локтевого нерва. Чем более исходное положение предплечья приближено к полному разгибанию, тем более необходимы последовательная мобилизация трехглавой мыты и удлинение разгибательного ашшарата, предложенными нами способами (A.c. Н 1115733. рад. предл. I 1325). и тен более следует избегать простой остеотомии локтевого отростка для широкого обнажения суставных концов.

После открытого вправления вывихов всегда целесообразна трансартикулярная Фиксация суставных концов спицами Киршнера в течение 10-14-ти дней, за исключением случаев применения 1ДА для разгрузки и дентрации суставных концов.

Подчеркнем, что основным источником ошибок и осложнение у этой категории больных являются насильственные действия оператора при вправлении вывиха.

Особые трудности для восстановления Функции локтевого сустава представляют застарелые задние вывихи предплечья, осложненные оскольчатыми переломами венечного отростка и головки лучевой кости. Б этих случаях после открытого вправления вы-

виха и неозходиной резекции головки лучевой кости, возникает проблена предотвращения рецидива вывиха в период восстановительной кинезотерашш. поскольку отсутствуют естественные костные образования (головка лучевой кости и венечный отросток). обеспечивающие дсчтрацию суставных концов во вреня движений. V таких пациентов при частичном сохранении переднего отдела полулунной вырезки локтевой кости целесообразно применение 1ДА нашей конструкции сроком не менее 5-б-ти недель после вмешательства.

При полном отсутствии переднего отдела полулунной вырезки необходима коство-пластеская реконструкция венечного отростка фрагментом головки лучевой кости по разработанному нами способу (А. с.н 1127577) и дополнительно применение ИДА для центрации и разгрузки суставных кондов.

Застарелые вывихи лучевой кости в большинстве случаев связаны с диагностическими и лечебными ошибкани. допущенным:: и повторяемыми на разных этапах лечения. Изолированные, неосложненные вывихи, как правило, не приводят к ч тяжелым функциональным нарушениям. Комбинации с внутрисуставными переломами, вывихом головки локтевой кости, массивной осси-Фикацией тканей обусловливают грубые Функциональные нарушения, они же являются определяющими при планировании Функдионально-восстановительных операций.

Открытое вправление застарелых изолированных вывихов лучевой кости при их давности более 3-4-х недель оправдано только т детей, где резекция опасна вторичными деФорнадияни из-за неизбежного отставания в росте лучевой костк. v взрослых пациентов резекция проксимального конца лучевой кости быстрее и проше обеспечивает восстановление сгибательно-разгибательных движений, в то время как ротационная подвижность, особенно супинация, восстанавливается одинаково трудно. Обнажение головки лучевой кости при передних я передне-наружных вывихах наиболее целесообразно производить доступом Буржери, р том числе в кодификации автора (рац. предл, Н 368), обеспечивающей больший обзор и свободу действии. Для вправления или резекции головки в более редких случаях задних вывихов предпочтительнее доступ кохера.

- гч -

После вправления вывиха необходика трансартикулярная Фиксация проксимального конца лучевой кости спилами Киршнера через головчатое возвышение. При отсутствии шансов на восстановление ротации предплечья можно применять Фиксацию спицами лучевой кости к локтевой, следует учитывать, что повреждение глубокой ветви лучевого нерва приводит к более тяжким Функциональным нарушениям, нежели неустраненный изолированный вывих лучевой кости.

Последствия вправленных вывихов обеих костей предплечья наиболее часто представлены ограничением подвижности сустава вплоть до Фиброзных анкилозов. Существенно реже наблюдается хроническая недостаточность внутренней боковой связки с незначительным уменьшением амплитуды движений.

Основной причиной ограничения движений у этих больных является рубцевание параартикулярннх тканей, усугубляемое гетеро-топической оссиФикадией, масштабы которых пропорциональны снижению размаха!движений в суставе.

Отличительная черта функционально - восстановительных операций у больных данной группы с ограничением движений и особенно Фиброзными анкилозами - необходимость широкого обнажения суставных кондов для их полноценной мобилизации. Этим требованиям может удовлетворять комбинация доступов Кохера и Богданова, особенно у пациентов с преобладанием изменений в переднем отделе сустава, а также задне - внутренний доступ автора (рац. предл. Н 464), обеспечивающий возможность как простой, так и предложенной нами костно-пластической (А. с.Н 115733) остеотомии локтевого отростка, мобилизации трехглавой мышцы, удлинения ее . сухожилия, невролиза и транспозиции локтевого нерва, в том числе по разработанным нами способам (рац, предл. НН 1319,1859).

Последний момент весьма важен, поскольку характерная для этих больных рубдовая Фиксация локтевого нерва, не устраненная при вмешательстве, приводит после операции к болевону синдрому и неэффективности восстановительного лечения.

При планировании функционально-восстановительного вмешательства (включая выбор доступа) необходимо руководствоваться

не только разработанной нами схемой предоперационного обследования. но и тем обстоятельством, что у данных пациентов практически всегда кроме артролиза. капсуло- и лигаментотомии. требуется удаление оссиФикатов и костных выступов, а также Формирование венечной и локтевой ямок, выполненных рубцовой и костной тканью, все это обуславливает значительную травматичность оперативных вмешательств.

У больных с хронической недостаточностью внутренней боковой связки выявлено резкое снижение моментов сил мышц пронато-ров предплечья (в среднем до 46.4-+17/.) в сравнении с моментом сил супинаторов (не ниже 72.5!!) и силы кисти (90.3+12/).

По нашему мнению, недостаточность круглого пронатора. обусловленная отрывом его прикреплений к мншелку плеча при травме, является, наряду с повреждением внутренней боковой связки, важнейшим Фактором развития хронической недостаточности последней. Это указывает на необходимость мобилизации и ре-инсерции мышцы как при пластике связки местными тканями, так и замещении ее имплантатом, в тон числе по разработанному автором способу, отличающемуся от других способов биомеханически оптимальным размещением всех порций сформированной связки, а также немедленной и надежной их Фиксацией (А. с. н 1776392).

Последствия повреждений дис-тального сухожилия двуглавой мышцы плеча, как нами установлено, обуславливают веобратимое снижение момента силы сгибания предплечья до 65/ от нормальво-го. а супинации - до 45!!.

Анализ механизмов повреждений дистального сухожилия и гистоморфологические исследования показалк. что. по*тк ь поьо вине случаев, отрывы дистального сухожилия от оугристости лучевой кости происходят вне связи с явной травмой и характерны для узкой возрастной группы пострадавших (50+4,3 года), имея в своей основе дегенеративно -дистрофические изменения сухожилия в зоне его прикрепления к бугристости.

Изучение супинируюшей и сгибательной Функции двуглавой мышцы в нсрме и при повреждениях дистального сухожилия матрмз-тическое моделирование биомеханического эффекта раз-щгшь? ч-

- -

вестных методов оперативного лечения этих повреждений, показало необходимость реинсердии дистального сухожилия к бугристости лучевой кости для действительного восстановления как сгибатель-ной так и супинирукшей Функции мшпш.

Разработанные автором способы реинсерции дистального сухожилия обеспечивают полное восстановление функции мышцы как в свежих случаях, так и при пластическом замещении сухожилия твердой мозговой оболочкой (А. с. н 625026. рац. предл. НН 518, 553. 1108. 1371).

Оригинальная техника чрескостной фиксации дистального сухожилия к бугристости через задний доступ на предплечье, позволяет избежать манипуляций в области локтевого сгиба, в опасной близости к сосудам и нервным стволам, исключить возможность образования гипертрофического или келлоидного рубца.

Последствия ушибов области локтевого сустава, практически не нашедшие отражения в литературе, объединяет не только единый механизм травмы, но и близость последующих морфо-функциональных нарушений, исходной патогенетической причиной развития ограничения движений или даже анкилозировашя сустава у наших пациентов являлся ушиб задней или задне - внутренней поверхности нижней трети плеча и области сустава с образованней обширных гематом и кровоизлияний. В последшяем у этих больных наблюдалось образование оссиФика-тов по задне - внутренней поверхности мышелка плечевой коек. Массивная оссификадия приводила к развитию Фиброзных или костных внесуставных анкилозов. Преимущественно задне - внутренняя локализация гетеротопических оссиФикатов. срашение с ними основного сухожилия трехглавой мышцы, обуславливали суиественно большее снижение момента силы разгибателей предплечья (до 57,9+22Х), нежели сгибателей (74,5+12X1.а также закономерное вовлечение в рубдовый и оссиФикируший процесс локтевого нерва. Обрашает на себя внимание то, что клинико-рентгенологические и биомеханические последствия ушибов области локтевого сустава весьма схожи с таковыми у наших пациентов перенесших обширные глубокие ожоги.

Поскольку патоморфологические изменения локализовались в

основной по задне-внутренней поверхности сустава, то функдио-нально-восстановительные вмешательства осуществлялись с использованием или задне-внутреннего доступа автора или доступа Богданова, причем первый из них предпочтительнее у больных с анкилозами сустава. Во всех случаях операция начиналась с обнажения и невролша локтевого нерва. Ножно отметить, что ограниченность объема и распространенности Рубцовых изменений параартикулярных тканей, несмотря на массивность оссиФикатов. напоминали картину патоморФологических изменений у больных с послеожсговыми эртро-генными контрактурами и анкилозами локтевого сустава.

последствия термических поражений в виде артрогенинх контрактур и анкилозов являлись следствием ожогов пламенем на плошали от гок до 70"/ поверхности тела (в среднем 42.1 14^), из них Ш-Б и IV ст. - от 11-ти до 43/! (в среднем 24+10/!). характерной особенностью и ведущим Фактором развития артрогенннх контрактур и анкилозов сустав оказывались гетеротопические оссиФккаты параартикулярных тканей. Из 21-го оперированного остава мы отметили оссиФикаты 2-3 степени в 19-ти ("90)!), почти всегда (18 из 19-ти суставов) однотипные оссиФикаты образовывались в задне-медиальном отделе сустава между локтевым отростком, блоком и внутренним надмншел-ком с обязательным сдавленней и Фиксацией локтевого нерва, что в ряде случаев оправдывает Формирование нового костного ложа для локтевого нерва разработанным нами способом (рад. предл. Н 1859). Представляется важным, что среди больных с Фиброзными анкилозами или ограничением движений в суставах у всех имел место глубокий ожог области оперированного сустава^ то из 8-ни суставов с костными анкилозами 3 остались интактными от термического поражения. В то же время у последней группы пациентов чаше, чем у других наблюдались двухсторонние поражения суставов (4 из 8-ми). Очевидно, что образование массивных гетеротопических осФиФикатов обусловлено не столько глубокими ожогами области локтевого сустава, сколько общими и местными изменениями гоме-остаза и милроциркуляцш, присущими ожоговой болезни. Подтверждением этого является и то, что у больных с костными анкилозами отмечены наиболее обширные глубокие ожоги, которые прежде всего

- 28 -

и определяют тяжесть проявлений ожоговой болезни.

Еме одна отличительная особенность последствий термических норажелий - стягивающие рубцы, располагавшиеся по передне-боковым поверхностям сустава, вклад которых в Формирование- контрактуры становится ясен только после устранения ее артрогенного компонента.

Затрудняют выполнение мобилизующих вмешательств и кожные рубды, спаянные с костными выступами суставных кондов, создавая угрозу осложненного течения послеоперационного периода.

Специфика патоморФологических изменений у данных больных определяла преимущественное использование для мобилизации сустазов задне-внутреннего доступа автора, в том числе с кост-но-пластическии удлинением разгибателъного аппарата, соотношение различных элементов С-Ункштонально-восстановителышх вмешательств у данных больных наиболее близко к таковым при последствиях ушибов области сустава, но относительно чаше осуществлялась краевая моделирующая резекция блока и локтезого отростка. Только1 у этих больных производилось рассечение стягивающих рубдо^ с аутопластикой образовавшегося дефекта свободными кожными трансплантантами, а также иссечение кожных рубцов спаянных с подлежашики костными выступами. Как показал наш опыт, кожные рубды. спаянные с костыыми выступами, должны быть замешены полноценным подвижным кожным покровом до вмешательства на суставных концах.

Наиболее успешны функционально-восстановительные операции у больных с костными внесуставяыми анкилозами, поскольку эти последствия термической травиы обычно сопровождаются минимальными изменениями параартикулярных тканей и суставных кондов, сохранностью суставного хряша даже через 2-3 года после ожога.

Обширные и грубые рубцовне изменения параартикулярных тканей, капсулы, связочного аппарата, краевые костные разрастания суставных кондов отмечались после обширных глубоких ожогов захватывающих и область сустава. В этих случаях гнойно-некротические процессы в околосуставных тканях сопровождаются вяло текущими серозно-гнойными и гнойными синовитами, артритами, осте-оартритаки, завершгчшииися массивным рубцеванием тканей, изме-

нениями суставных концов, что затрудняет достижение благоприятных функциональных результатов.

Последствия переломов д и а Ф и з а плечевой кости наблюдались нань в вте ограничения движений в локтевой суставе, обусловленных тяжелыми повреждениями мягких тканей плеча и области сустава, прежде всего в результате открытых переломов.

V этих больных все вмешательства производились с использованием доступа Кохера и носили нобшшзшгай характер.

нагчду с обычннми элементами мобилизуюжх операций, - арт-ролизом. капсулотомией, удалением оссиФикатов и др., обязательно применялась широкая мобилизация икот: плечевой - трехглавой - 1 и даже двуглавой -1. эта характерная особенность вмешательств является пряным следствием значительных повреждений мягких тканей плеча, приводящих к ииофиброзу, Рубцовым срапекп-ям мышц с Фасщшьшши футлярэш и нехду собой. Изменения не собственно околосуставных тканей и суставных кондов является вторичными н не главными компонентами ограничения подвижности локтевого сустава.

Планируя вмешательство у этих больных необходимо предусмотреть возможность расширения доступа проксимально, огидать значительной кровопстери, обратить особое внимание на гемостаз и дренирование раны в послеоперационном периоде,

последствия над-и чрезиыпелко-вых переломов плечевой кости, полученных в детском возрасте, кроне различных деформаций суставных кондов и ограничения движений, могут сопровождаться, выявленной нами впервые, своеобразной недостаточность» трехглавой кьслш.

Причиной ограничения движений служило неустраненное заднее смешение отломка с образованием костного выступа-упора спереди, что приводит к ограничению не только сгибания но и разгибания предплечья за счет перерастяхетая я рубвдвалия переднего отдела капсулы сустава.

Иная картина мор4о-функциональных нарушений наблюдалась у 5-ти больных с недостаточностью трехглавой мыший, здесь амплитуда сгибательно-разгибательных двизений составляла в среднем

101£, а супинация достигала 110 град, при пропорциональной уменьшении пронации. Характерным признаком оказывалась варусная деформация и внутренняя ротация дистального отдела плечевой кости, исследование моментов силы трехглавой мышцы в разных положениях предплечья показало, что при сгибании предплечья более 90 град, быстро падает максимальное произвольное усилье, развиваемое мышцей, составляя всего лишь 1/7 - 1/8 усилия трехглавой мышцы здоровой руки.

Клинические и операционные наблюдения позволили выяснить природу данного Феномена, описание которого мы не нашли в литературе. Суть его сводится к скачкообразному перемеиению дистального отдела медиальной головки трехглавой мышцы и медиальной половины ее сухожилия вместе с локтевым нервом с з^д-не - внутренней поверхности плеча и локтевого сустава, через внутренний надмышелок, на их передне - медиальную поверхность. В результате наступает инверсия функции этой части мышцы, которая становится сгибателем предплечья.

Биоиеханическхй анализ, наблюдаемой у таких больных сложной деформации суставных кондов, позволил объяснить происхождение этого Феномена и разработать методику оперативной коррекции как варусной деформации плечевой кости, так и функции трехглавой мышцы, а также формы локтевого отростка (а. с. к 1297834).

с этой целью производилась надмышелковая остеотомия плечевой кости, Фиксация отломков спицами или Фигурной пластиной с деротационной шпонкой из аутокости, латерализации основного сухожилия трехглавой мышцы и резекция иедиального отдела верхушки и тела локтевого отростка.

Иобилизушие вмешательства осуществлялись различными доступами < Кохера, Богданова, задне-внутренним автора), в зависимости от преимущественной локализации патоморфологическиг изменений. Характерные элементы этих операций: эртролиз. Формирование венечной ямки и резекция костного выступа, образованного центральным отломком, следует обратить внимание, что при комбинации выраженного ограничения движений с грубой варусной деФорнацией, оперативное вмешательство необходимо разделять на два этапа, устраняя первым деформацию суставного конца плечевой

кости.

Последствия т иу - образных, " о с -кольчатых перелонов яншелк. а плечевой кости характеризовались разнообразной деформацией суставных поверхностей, образованием костных выступов -"тормозов". Рубцовыми изменениями н гетеротопической оссиФика-цией параартикулярннх тканей. Последняя наблюдалась у 15-ти из 27-ми оперированных, причем отмечалась прямая связь между степенью оссификадш и выраженностью ограничения движений, амплитуда которых составляла в среднем всего 27,6+125! от нормальной.

По нашему убеждению, при последствиях внутрисуставных переломов области локтевого сустаза, термин инконгруэнтность суставных концов носит чрезмерно обший характер. Необходимо выделять особый вид деформация суставных поверхностей, обусловленный параллельным смешением осей вращения плече-локтевого и плече-лучевого сочленений, что создает эксцентриситет этих суставов.

Биомеханический анализ показал, что эксцентриситет является основой различных, но вполне конкретных нарушений подвижности локтевого сустава в зависимости от направления взаимного смешения осей врашения этих сочленений. Разные варианты эксцентриситета в сочетании с другими конкретными морфо-функци-ональными нарушениями требуют различных оперативных приемов для своего устранения: резекции головки лучевой кости, остеотомии и репозиции части мышелка, моделирушей резекции блока или головчатого возвышения, краевой моделирушей резекции локтевого /или/ венечного отростков, Формирования венечной или локтевой ямок. Показания к каждому из них могут устанавливаться, как правило, только после устранения иных компонентов ограничения движений.

Все операции у больных данной группы носили мобилизующий характер, для обнажения суставных концов в большинстве случаев достаточен доступ Кохера. поскольку основная деформация суставных поверхностей наблюдается в центральных отделах сустава. Необходимость манипуляций в медиальных отделах сустава может потребовать дополнительного доступа Богданова, однако при Фиброз-

ных и костных атетозах сустава предпочтительнее широкий зад-не-внутренний доступ автора с простой юш костно-пластической остеотонией локтевого отростка, обеспечивающей значительное удлинение разгибательного аппарата.

После разделения костных анкилозов сустава и обширных моделирующих резекдий показано применение шарнирно-дистракционно-го аппарата автора для разгрузки и центрадии суставных кондов в течении 4-х - б-ти недель.

Последствия переломор головча-тогс возвышения и блока плечевой кости отличались большим разнообразием морфо - функциональных нарушений. Наряду с неправильно сросшимися переломами ("535£). наблюдались несросшиеся переломы и ложные суставы С47К) в различных комбинациях с деформациями и ограничением движений.

Последствия эпиФизарных повреждений обуславливали большее ограничение всех видов движений, причем неправильно сросшиеся -сгибательно-разгибательных. а несросшиеся - ротационных.

Наиболее сложные морфо-функциональные изменения наблюдались у взрослых больных с ложными суставами головчатого возвышения и блока плечевой кости, после травм в детском возрасте.

Эпифизарные переломы головчатого возвышения образовывали свободные внутрисуставные фрагменты, что сопровождалось болями, блокадами сустава, нарастахшии проявлениями деформирующего остеоартроза, преждевременным закрытием зон роста, умеренным ограниченней сгибания, одновременно прогрессируют деформация головки лучевой кости и уменьшение амплитуды ротации,

Эпинетафизарные переломы блока с исходом в ложный сустав характеризовались вэрусной деформацией эпннетаФиза. супинацией и внутренним подвывихом локтевой кости, недоразвигием блока. Такая деформация обуславливала дефицит разгибания предплечья от 70 до 90 град, и резкое ограничение ротации.

Ложные суставы зшметафизарных переломов головчатого возвышения сопровождались развитием грубой вальгусной деформации эпиметаФиза плечевой кости и локтевого сустава (е среднем 157+6 град.), проксимальным смешением и деформацией головки лучевой

кости, расширением проксимального лтче - локтевого сочленения, фрагмент зпиметаФиза принимал яйцеобразную форму и совершал сгибательно-разгибательные движения совнестно с лучевой костью. Амплитуда сгибательно-разгибательных и ротационных движений уменьшалась незначительно. Однако на Фоне хорошей подвижности сустава отмечались болл, прогрессирующее снижение силы кисти и выносливости конечности. Через 12 и даже 20 лет после травмы появлялись и неуклонно нарастали признаки вторичного позднего паралича локтевого нерва, проявлявшиеся прежде всего атрофией мышц кисти и лишь позднее чувствительными нарушениями.

Неоднородность непосредственных и отдаленных последствий переломов головчатого возвышения и блока плечевой кости служит основой разнообразия функционально-восстановительных операций и вменявшихся хирургических доступов.

При последствиях переломов головчатого возвышения наиболее рационален доступ Кохера. а при уверенности в ограниченности патологоанатонических изменений, их локализации лишь в передне-наружно н отделе сустава достаточен иядяшй доступ Буржери, который может быть расширен по методике автора ( pan. предл. Я 368). Признаки вовлечения в рубцовый процесс локтевого нерва, требуют дополнительного доступа Богданова. Этот же доступ целесообразен при последствиях переломов блока плечевой кости,

В случаях деформации мышелка и ограничения движений в суставе вследствие эпиФизарных переломов как блока, так и головчатого возвышения, оптимален билатеральный подход к суставным концам или задний доступ с остеотомией локтевого отростка и последующим стабильным остеосинтезом по методикам автора (рац. предл. НН 422,423).

функционально-восстановительные операции при эпиФизарных несросшихся переломах и ложных суставах головчатого возвышения или блока можно ограничить удалением отломков с элементами мобилизации околосуставных тканей: артролизом. капсулотомией, мобилизацией трехглавой мышцы, поскольку остеосинтез этих фрагментов бесперспективен из-за неизбежного развития асептического некроза, хотя нами и разработан способ компрессионного остео-синтеза подобных переломов без повреждения суставных поверхнос-

тей (рац. предл. Н 1147).

Неправильно сросшиеся эпи-и эпиметаФизарнне переломы требуют моделирующих резекций, дополняемых артролизом. капсулото-мией и мобилизацией трехглавой мыпшы. Ноделирушие резекции составили основу почти 70г. всех операций, выполненных больным с последствиями переломов головчатого возвышения и блока.

При эпииета«изарных несросшихся переломах наиболее оправдана открытая репозиция и стабильный остеосинтез компрессирующими Еянтани, а при ложных суставах эта. казалось бы. разумная тактика возможна не всегда. Как ухе отмечалось, многолетнее су-шествование ложного сустава обуславливает настолько глубокую вторичную деформацию всех суставных концов, что остеосинтез приводит лишь к резкому ограничению подвижности сустава. Умеренная деформация (ей трудно дать точные характеристики) оправдывает двухэтапное вмешательство, где первый этапом осуществляется открытая репозиция и стабильный остеосинтез. а после сра-шения. - вторым этапом,- мобилизация сустава с моделирующей резекцией блока, Формированием венечной и локтевой ямок (рац. предл. Н 1856).

В более тяжелых случаях с резким несоответствием Формы и размеров дистального и проксимального отломков, грубой валь-гусной деформацией эпиметаФизов костей локтевого сустава, соп-ровохдашихся вторичным поздним параличом локтевого ьерва, мы ограничивались невролизом и транспозицией нерва. Формирование ложа для нерва и его перемещение производили путем остеотомии внутреннего надмышелка с последующим остеосинтезом, что позво-ляхо изоехать усугубления нестабильности сустава ь рано начинать функциональное лечение «рац. предл. Н 1319).

Последствия перелонов внутреннего надмышелка плечевой кости, завершившиеся Формированием неправильно сросшихся (5"Ш), несросшихся переломов и ложных суставов (20"7Ш, в том числе с блокадой сустава смененным Фрагментом (7"257.). характеризовались не только ограничение« подвижности локтевого сустава (25"89'/•), но и хронической недостаточностью внутренней боковой связки у больных с ложными суставами надмышелка.

Наряду с эпы. у половины пациентов выявлена гетеротопи-ческая оссиФикация тканей с преимущественной локализацией в области боковых связок, а у 17-ти ("61"/) - болевой синдрон. невриты и невралгии, обусловленные сдавленней локтевого нерва рубцами, отлонком, оссификатани.

Е наибольшему снижению амплитуды двтаений (до 30.8+17Х от здоровой рукя) и мышечной силы приводили блокады сустава смешенным Фрагментом и оссиФикация околосуставных тканей. Кроме того мы наблюдали 14-летнего больного с ложным суставом внутреннего надмышелка 11-летней давности, у которого выявлена картина инверсии Функции трехглавой пышна при сгибании предплечья более 90 град. так. что момент силы ныпиы составлял всего 3,1 и аналогичного показателя здоровой руки.

Преимущественная локализация патонорФологических изменений в нгдиалион отделе сустава определяла использование для Функционально-восстановительных вмешательств главным образом доступа Богданова, реже задне-рнутреннего доступа автора.

Преобладание среди функциональных нарушений ограничения подвижности сустава обуславливало чаше всего применение операций мобилизуюшего характера (1Г36*).' в той числе в комбинации с остеосинтезон или удалением отломков. Реже основная цель вмешательства состояла в остеосинтезе ложного сустава либо несрос-шегося перелона (8"27Х), в том числе по предложенному нами способу (рац. предй. Н 1207), или простом удалении отлонка с восстановлением прикреплений внутренней боковой связки (б"21И). Кроне того 5-ти больным ("18"/) выполнена пластика внутренней боковой связки нестными тканями или по способу автора, недостаточность ■Трехглавой мышцы потребовала латерализашш основного сухожилия мышцы по методике автора.

Последствия переломов локтевого отростка значительно различались в! зависимости от локализации первичного повреждения. Анатомо-функциональные последствия переломов основания локтевого отростка оказываются сложнее и тяжелее, чем переломов т^ла отростка.

Последние были представлены весросшинися переломами и ложными суставами с умеренным ограничением сгибательно-разгиба-

тельных движений (в среднем до 66,5+22х) при сохранении ротации предплечья. Так же умеренно снижалась сила кисти (в среднем до 72.3+122) и момент силы сгибателей предплечья (в среднем до 81+12Х), но момент силы трехглавой мылки составлял в среднем всего 34+20'/..

Последствия переломов основания локтевого отростка были представлены неправильно сросшимися, несросшимися переломами и ложными суставами, которые у 6 больных усугублялись застарелыми передними вывихами лучевой и локтевой костей, при этом амплитуда сгибательно-разгибательных движений снижалась до 33,+24И, а у 4-х пациентов имел место Фиброзный анкилоз сустава. Ротация предплечья уменьшалась до 65+29^. сила кисти и сгибателей предплечья не превышала бои здоровой руки. Б то же время момент силы трехглавой мшввд был заметно выше, чем в первой группе больных (59, в+23"/. и 34+2 '/■ соответственно), что нетрудно объяснить анатомо-биомеханическими особенностями этих двух видов повреждений.

функционально-восстановительные вмешательства у пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами тела локтевого отростка ограничивались открытой репозицией и стабильным осте-осинтезом по методу Вебера, в том числе в нашей модификации, или компрессируют! винтом конструкции автора, однако 4-м из них потребовалась мобилизация трехглавой мышцы и удлинение основного сухожилия по способу автора (рац, предл.Н 1325), Более тяжелые последствия переломов основания локтевого отростка, помимо открытой репозиции и остеосинтеза несросшихся переломов и ложных суставов различными способами: компрессирующим винтом, по Веберу, компрессирующим стержнем (рад. предл.Н 1510),сшше-стер-жневым аппаратом внешней Фиксации (рац.предл.Н 1599), потребовали мобилизации разгибательного аппарата сустава, резекции головки лучевой кости, вправления застарелого вывиха костей предплечья. При неправильно сросшихся переломах основания локтевого отростка применялась мобилизация локтевого сустава - 4, в том числе с резекцией головки лучевой кости или вправлением ее застарелого вывиха.

В связи с несраиениями, после выполненного нами остеосин-

теза ложных суставов основания локтевого отростка, выполнено 5 повторных знешательств.

Биомеханический анализ особенностей переломов основания локтевого отростка позволил объяснить неудачи остеосинтеза ложных суставов данной локализации крайне неблагоприятный соотношение« сил сжатия и сдвига отломков, что диктует необходимость первичного остеосинтеза, как метода выбора при лечении этих переломов.

Последствия переломов проксимального конца лучевой кости сопровождались уменьшением амплитуды сгибательно-разгибательных и ротационных движений, причем комбинация переломов головки лучевой кости с вывихом голозки локтевой больше ограничивала супинация. чем пронацию, в этих же случаях отмечены минииальные показатели силы кисти и сгибателей предплечья. Наиболее тяжелые повреждения - переломы головки лучевой кости с вывихом предплечья (Ю"59Х) приводили к максимальному ограничению подвижности локтевого сустава. У всех больных с изолированными переломами головки лучевой кости отмечалось образование осснФика-тов, преимущественно 2-й степени, при этом у одного из них имел место костный анкилоз проксимального луче-локтевого сочленения, а у другого - Фиброзный. Более обширная гетеротопическая осси-Фикация наблюдалась у 9 из 10 больных с комбинацией перелома головки и вывчха предплечья, причем б из них имели Фиброзные анкилозы локтевого -2. луче-локтевого -2 и обоих сочленений -2.

В большинстве случаев основной патоиорфологический процесс (рубцы, оссификаты. отломки, деформированные суставные концы) локализовался в передне-наружном отделе локтевого сустава, поэтому оперативные вмегаательства чаше всего выполняли используя доступ Кохера Г47Х), или его комбинацию с внутренним доступом Богданова ¡"12'/-). Остальные доступы использовались в единичных случаях.

функционально-восстановительные операции не отличались принципиальным разнообразием. При сохранившейся (не удаленной ранее) головке лучевой кости производилась ее резекция. Четыре мобилизующих операции сопровождались транспозицией локтевого

- 38 -

нерва, в той числе 3 - во разработанной/ автором способу.

Неправильно сросшиеся переломы головки лучевой кости в сочетании с застарелым вывихом головки локтевой, потребовали резекции головок обеих костей - 2.

среди различных элементов операций наиболее часто использовались: артролиз -16, удаление оссиФикатов -15 и резекоия головки лучевой кости -11. Реже применялись такие элементы как невролиз и транспозиция локтевого нерва - 9, мобилизация плечевой н трехглавой ндац -8.

осложнения в связи с 340 выполненными оперативными вмешательствами отмечены у 60-ти болылгс (19,2/). Почти треть (21 из 66) осложнений возникли во вреня операций у 19 -ти (6,1/.) больных. Эти осложнения оказались прежде всего результатом недостаточного обнажения и неполной мобилизации суставных кондов и. как следствие, грубых манипуляций и насильственных редрессаций, что привело к невритам и невралгиям - 12, внутрисуставным переломан - 5. отрывам прикреплений мышц - 4.

послеоперационные осложнения отмечены у 41 больного (13.1%)'. среди наиболее частых из них - гематомы - ю. оказавшиеся главным образои следствием неадекватного дренирования раны и сустава после наиболее травматичных мобилизующих вмешательств.

Из 12-ти инфекционных осложнений (3,8/) в б-ти случаях (1.9Х) возникли гнойные артриты, сыгравшие решающую роль в развитии неблагоприятных исходов вмешательств.

следует отметить, что как гематомы, так и глубокая инфекция значительно чаше наблюдались (17 из 22-х) после повторных операций.

Другие осложнения: рецидивы вывихов - 5. вторичные смешения отломков -г, их несрашение -г и асептический некроз - 1, в своей основе имели как технические, так и тактические ошибки, усугублявшие друг друга, среди первых преобладал неправильный выбор Фиксатора, среди вторых - пренебрежение трансартикулярной Фиксацией суставных кондов спичами и чрезмерно короткие сроки ккнобилизашш сустава.

Послеоперационное восстанови-

тельное лечение - неотъемлемая часть системы хирургической реабилитации больных с последствиями повреждений области локтевого с/става и имеет своей целью максимальную реализацию потенциальных возможностей восстановления Функции конечности. созданных оперативным вмешательством.

Программа восстановительного лечения всегда индивидуальна и определяется следующими основными Факторами:

1. Исходными и0рфс|-функци0нальными последствиями травмы и. прежде всего, лидирующим функциональным нарушением.

2. Характером выполненной функиионально-восстановительной операции и. в первую очередь, целью и основными задачами вмеша-тельствл. степенью их реализации на операционном столе, масштабами операционных повреждений тканей сустава.

3. индивидуальной реакцией больного и тканей сустава на операционную травну, учитывая главным образом» отек, локальную гипертермию, развитие реактивного синовита и болевого синдрома.

Особенностями личности больного, обращая внимание на активность или пассивность пациента, глубину понимания им необходимости упорных систематических самостоятельных действий и основных принципов кинезотерапии.

Выбор оптимальных сроков и методов медикаментозной, физио-и кинезотерапии возможен только при тесном сотрудничестве лечащего и оперировавшего врачей, Физиотерапевта и специалиста по кинезотерапии.^

Наиболее сложно организовать восстановительное лечение у больных, перенесших травматичные мобилизушие вмешательства. В делом его действенность пропорциональна затратам вренени врача на контроль и коррекцию программы проводимого лечения.

в острый период операционной травмы (5-7 суток после операции) основная задача сводится к ограничению реактивного воспаления тканей сустава, что помимо конплекса 'медикаментозных противовоспалительных средств, достигается эффективным дренированием сустава в течение не менее 3-х суток, пока геморрагическое отделяемое яе сменится на серозное. Наиболее действенно проточное дренирование по разработанным нами методикам (рац. предл. НН 1304-, 1356), применение которого оправдано после

- 40 -

масштабных и травматичных мобилизующих вмешательств.

выраженный и стойкий противовоспалительный эффект оказывает дистанционная рентгенотерапия, первый сеанс которой оптимально проводить не позднее £-з-х суток после операции. Разовая очаговая доза в каждый из з-к сеансов, проводимых через день, должна составлять не кенее 100 рентген (1 Грей), повторный курс из 3-х аналогичных сеансов противовоспалительной дистанционной рентгенотерапии проводится через 4 недели после операции.

уже в острый период операционной травмы необходимо требовать от больного изометрического сокращения мышц в гипсовой повязке. активных движений в суставах, свободных от иммобилизации, всемерного использования руки при самообслуживании, прекратить иммобилизацию ранее чем больной начинает уверенно использовать руку при самообслуживании и энергично сокрашать мышцы в. повязке, бессмысленно и лкпь затормозит активизацию пациента. Целесообразная длительность этапа иммобилизации монет составлять от г-з-х до ю-12-ти суток.

после снятия гипсовой повязки осуществляется иммобилизация косыночной повязкой все время, ( свободное от занятий лечебной гимнастикой и самообслуживания. Здесь в комплекс ЖЖ необходимо включать активные двнкенкя в оперированном суставе на горизонтальной плоскости, затеи активно-пассивные двнкения при горизонтальном положении плеча и вертикальном - предплечья, когда масса последнего играет роль внешней силы, важнейшая задача врача в этот период - обучение больного расслаблению мышц анто-гонистов выполняемого движения. Для этого обязательны неоднократные мануальные исследования напряжения мышц синергистов и антагонистов при движениях с необходимыми разьяснениямн для больного. С этой же целью эффективны упражнения с преодолением сопротивления. Через несколько дней, когда пациент, овладеет правильной методикой активно-пассивных движений с использованием массы предплечья, можно приступать к занятиям на разработанной наш индивидуальной функциональной шине с ангулограФической регистрацией каждого сеанса кинезотерапни (рац. предл. НН 1504. 1509).

величина нагрузок определяется исходя из результатов кану-

_ -

ального тестирования нышц при движенияг и анализа пагаметров ангулогранн по разработанной нами методике.

Непрерывная ангулограФия обеспечивает не только жесткий объективный контроль режима кинезотерапш и выбор оптимальных по усилию и времени нагрузок, но и оказывает сильное позитивное воздействие на пациента, стимулируя его к активным занятиям со все возрастающими нагрузкани.

Для восстановления способности ншга к сокращению в крайних положениях целесообразно применять электростимуляпию нышц по разработанной нами методике ( рац. предл. Н 1318).

Весьма оправданно ставить больному в качестве условий выписки из стационара достижение определенной амплитуды движений и силы мышц. Через 5-б недель после операция, при отсутствии заметной оссиФикации тканей» наиболее эффективны нассаж и тепловые процедуры, завериаишеся кинезотерапией.

В период амбулаторного лечения необходим постоянный контроль програнны восстановительного лечения с периодичностью 7-Ю дней, врач и больной долган отчетливо представлять, что около во у. конечной амплитуды движений достигается в первые г-3 месяца после операции, а с момента выхода пациента на работу эффективность восстановительного лечения резко снижается, если оно и оказывается возможный.

Результаты функционально- восстановительных операций в сроки от одного года до 10 и более лег после вмешательств изучены и оценены по разработанной нами методике у 215 больных (68,7/.). Из них у 52,2'/ - позже 2-х лет.

Обший итог оценки оказался еле душим: отлично-136 (63, зх), хорошо - 50 (23,ЗУ.), удовлетворительно - 19 (8,8Х), плохо - ю (4,6'/!). отметим, что почти все плохие и удовлетворительные исходы мобилизующих вмешательств - следствие массивной гетеро-топической оссиФнкашм параартикулярных тканей или осложнений (переломы, гнойные артриты, рецидивы вывихов, несрашение, асептический некроз отломков).

При сравнении итогов оперативных вмешательств у различных групп больных обращает на себя внимание, что исходы мобилизую-

- к -

ших вмешательств, выполненных пациентам с последствиями повреждений мягких тканей, заметно хуже, чем у больных с последствиями галтисгставшх перелонов (отлично - 56,5/. и 65Л'Г-, удовлетворительно - 14.1 у. и ЬЛУ. соответственно). На первый взгляд это не вполне понятно, поскольку функционально-восстановительные операции у больных с последствиями переломов были сложнее из-за нередкого наличия одновременно ессросшихся перелонов. ложных суставов и т. д.. а также более масштабных манипуляций на суставных концах. Однако, необходимо учесть, что гетеротопическая оссификаоия наблюдалась в связи с последствиями повреждений мягких тканей в 52, ту. случаях, а переломов - в 35,6/. Причем у первых именно гетеротопическая оссиФикаиия, совместно с Рубцовыми изменениями тканей, служила основным Фактором ограничения движений. Отсюда и большая вероятность рецидива оссификации и массивного Фиброза параартикулярнык тканей у этих больных после операции. Подобные наблюдения позволяют предположить, что ьоль-ные с неблагоприятными последствиями повреждений параартякуляр-ных тканей предрасположены к развитию Фиброза г оссиФикашш в ответ на повреждения.

Анализируя результата операций, мы убедились, что отличные исходы (наивысшие абсолютные показатели достигнутой амплитуды движений и силы мышц) мобилизующих вмешательств более свойственны больным, перенесшим сравнительно локальные повреждения: переломы локтевого отростка ("80/ отличных исходов), внутреннего наднышелка ("ТО'/), над - и чрезмышелковые переломы ("90'/.) и имевшим до операции умеренно выраженное ограничение движений. Напротив наибольшее относительное увеличение подвижности. т. е, максимальный эффект нобилизушего вмешательства, отмечен у больных с Фиброзными и костными анкилозами сустава, где амплитуда движений возрастала в среднем в 6-9 раза (последствия тернической тразныьв 5 раз (застарелые вывихи предплечья), 3,5 раза (последствия ушибов области суставя).

Таким образом, сана про себе большая или меньшая выраженность ограничения движений не может служить основанием для отказа от функционально-восстановительной операции. Из обшего числа больных выделяются результаты операций у пациентов с

последствиями переломов головчатого возвышения и блока.плечевой кости, где хорошие исходы составили 42. вх (прл 5?., ¥/■ отличных), в то вреня как в других группах оперированных хорошие исходы не превышали 30*, при значительном преобладании отличных.

столь высокий удельный вес хороших результатов у этих больных обусловлен прежде всего тех. что многие из наблюдавшихся у ние сочетаний ограничения движений, ложных суставов. деФорпадий, нарушений ( роста и развития суставных кондов, не всегда позволяли достигнуть высоких абсолютных функциональных показателей, а у "юу. из них операции носили паллиативный ха-храктер (транспозиция локтевого нерва), предупреждая прогрессирующую потерю функции кисти.

выводы

1. Неблагоприятные последствия повреждений области локтевого сустава в значительной нере являются результатом диагностических и лечебных ошибок, допушенных на различных этапах оказания медицинской помошк пострадавшим.

2. Наиболее значимое и распространенное следствие различных повреждений облает:! локтевого сустава - стойкое нарушение его подвижности, отмечаемое у 90, ix больных.

3. Непосредственная причина развития необратимого ограничения подвижности локтевого сустава после различных повреждений: механических (2 том числе операционных), термических, микробных - биологически закономерный процесс пролиферации соединительной ткани, завершающийся Формированием и реноделированиен рубца. Гетеротопическая оссиФикадия - частное проявление этого процесса.

4. Нарушение подвижности локтевого сустава в результате Фиброза и гетерстопической оссификапии околосуставных тканей усугубляется около- и внутрисуставными неправильно сросшинися. несросшимися переломани и ложными суставани. застарелыни вывихами, невритами и невралгиями локтевого нерва, наблюдаюпинися в различных сочетаниях у 86'/ больных.

5. проведенное исследование позволило создать эффективную систему хирургической реабилитации больных с последствиями пов-

рекдеш® области локтевого сустава, включашуэ как известные, так и новые нетоды. способы и средства диагностики, оперативного н последующего восстановительного лечения.

5.1. Предложенная методика тспловизионного исследования сустава расширяет возможности топической диагностики рубдовых изменений параартикулярных тканей, з также компрессии локтевого нерва в области локтевого сустава.

5.2. Исследование функциональной зависимости момент - угол при пассивных движениях в суставе обеспечивает количественный анализ биомеханических свойств тканей, препятствующих движениям. сопоставление биомеханического эффекта различных медикаментозных и Физических методов лечения.

5. з. Изучение моментов сил мышц сгибателей, разгибателей v, ротаторов предплечья с помощью созданных устройств позволило:

- выявить феномен инверсии Функции трехглавой мышцы плеча при варусной деформации локтевого сустава;

- показать роль круглой пронирушей мышцы в развитии хронической недостаточности внутренней боковой связки сустава;

- количественно характеризовать потерю сгибательной и су-пинирушей Функции двуглавой мышцы при повреждениях метального сухожшия;

- обнаружить биомеханически неоправданное снижение нонен-тоь сил ныпш в крайних положениях предплечья и предллзить специальную методику электростинулядии мышц для восстановления их

функции,

включить в комплексную оценку исходов лечения показатели моментов сил мыли, осуществляющих движения в локтевом сустава.

5.4. применение методов экспериментального и иатенати-ческого моделирования патологической биомеханики локтевого сустава позволило:

- подтвердить стабильность остеосинтеаа локтевого отростка по методу Вебера и компрессирующим винтом автора при ранних активных движениях в суставе;

- оценить Фиксирующую роль различных порций внутренней боковой связки локтевого сустава « разработать новый, биомеханически епткхальный, способ пластики связки при ее хронической

недостаточности;

- разработать новня способ костно-пластического удлинения разгибательного аппарата сустава;

- объяснить Феноиен инверсии Функции трехглавой ншшы при вэрусной дефорнадии сустава й разработать новый способ оперативной коррекции как деформации так и Функкя нышцы;

- доказать необходимость реинсерции дистального сухожилия двуглавой мышдн для восстановления ее Функции и разработать новый способ реинсерции сухожилия к буггистости лучевой кости;

- выявить биомеханические Факторы, обуславливающие неблагоприятные исходы лечения переломов основания локтевого отростка и показать необходимость ост°осинте?а. как нетода вкбора. при их лечении;

- выделить несоосность суставных кондов как особый вид ин-когруэнтности и предложить рациональные методики оперативного устранения деформации;

- создать новую конструкцию шэрнирно - дистраюшонного аппарата. обеспечивавшего разгрузку и центрадию суставных Концов после Функционально-восстановительных операций;

- определить количественную взаимосвязь амплитуды движений в локтевом суставе и функциональных возможностей верхней конечности. разработать новую методику оценки исходов и эффективности Функдионально-восстановительных вмешательств.

5.5 Наиболее полно эффект нобилизукшх операций достигается при комплексном послеоперационном восстановительном лечении, вхлючаюш°м:

- полноценную эвакуацию из сустава крови и экссудата;

- противовоспалительную недиканентозную - и Физиотерапию;

- дистанционную противовоспалительную рентгенотерапию;

- кинезотерапию с поношыо разработанной функциональной шины и по предложенной программе;

- непрерывную ангулограФию и мануальное тестирование мышц для контроля и коррекции прогрэнны кинезотерапии.

б. Предложенная система хирургической реабилитации больных с последствиями повреждений области локтевого сустава позволяет

- w -

восстановить свыше 75'/. амплитудно-силовых характеристик конечности у 63. зу. оперированных, устранить нарушения Функции сустава как Фактор инвалидности.

7. Регенерация й новообразование гиалинового хряша на суставных поверхностях нонет наблюдаться при условии их конгруэнтности, ьзаинного скольжения и нагрузок, близких к естественный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к функционально-восстановительным операциям на локтевой суставе, большинство которых focht нобилизуюший характер, определяются не столько объективной тяжестью ограничения движений, деформации, мышечной недостаточности и болевого синдрома. сколько взвешенным сопоставлением возможностей оператора, субъективного восприятия сольным степени его ушербности, условий послеоперационного восстановительного лечения.

2. Мобилизующие вмешательства целесообразны, когда убедительно исчерпаны возможностл полноценного консервативного восстановления подвижности сустава, когда устранена посптавма-тическая атрофия мышц и костной ткани, за исключением случаев, где очевидные и непреодолимые костные препятствия обуславливают "качательную" амплитуду движений.

Нобшшзлошие вмешательства всегда индивидуальны, но имеют единый алгоритм последовательности выполнения этапов: а- артролнз переднего и (или) заднего отделов сустава; б- удаление оссификатов и смешенных фрагментов эпиФизов (за исключением фрагментов с прикреплениями нышц); в- краевая ноделируюшая резекяия деформированных суставных конпов, обеспечивающая их конгруентность и соосность;

г- мобилизация трехглавой и (или) плечевой мышц ( в зависимости от преобладния ограничения сгибания или разгибания предплечья); д- Удлинение разгибательного(редко сгибательного) аппарата сустава различной степени и разными способами. 4. Каждый этап мобилизующего вмешательства завершается исследованием пассивных движений в суставе, но не

с целью насильственного увеличения подвижности, а для опечки эффективности выполненного этапа и выявления других препятствий к движениям, подлежащих устранению следутгс этапом операции.

5. Нобилииушее вмешательство иожет быть закончено на любон этапе, если достигнута практически полные пассивные движения суставных концов, их конгруентность и устойчивая правильная центрация.

6. Большинство нобилизукиих вмешательств целесообразно выполнять используя билатеральный подход к суставный кончай, выбирая основным наружный или рдутренний в зависимости от локализации и характера ведущих препятствий к движениям.

при контрактурах и анкилозах локтевого сустава в положении разгибания необходимы задние доступы, обеспечивающие возможность удлинения разгибательного аппарата сустава.

7. явные или скрытые признаки конпрессик локтевого нерва в области локтевого сустава, требуют, первым этапом лметательст-ва, осуществлять яевролиз.

8. Сочетание сложных, длительно сулествуюших деформаций и ложных суставов суставных кондов с ограничением их подвижности необходимо устранять в два раздельных этапа. Первым восстанавливать форму сустава, вторым - подвижность.

9. Успех мобилизующих вмешательств во нногом определяется эффективностью послеоперационного восстановительного лечения, обеспечивавшего ограничение воспалительно-пролиферативной реакции тканей сустава на операционную травму, а также интенсивную адекватную кинезотерапяю.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения отрыва метального сухожилия двуглавой мышцы плеча //Бюллетень "ОИ*.-1961. - Н 16.- С. 70

2. двухсторонний анкилоз локтевых суставов // Ортопедия, травматология и протезирование, - 1982. Н 9. - с. 74

3. Отрыв дистально^о сухожилия двуглавой мышцы плеча /'Ортопедия. травматология и протезирование. -1983. - Н 1. - С. 76

4. Способ дренирования локтевого сустава // Бюллетень"ОИ". -1983. - Н 3. - С. 65

- 48 -

5. Биомеханическое исследование прочности Фиксации винтов в кости // тез. докл. всесоюз. натч. технич. совош. "Теоретические и практические аспекта механизированной обработки костных тканей и пгги совершенствования конструкций механизированных инструмент для этих целей. - Н.. 1984. - с. 32-33 (соавт.: Ю. Г. Абрамов, А. Н. Сенизоров)

6. Способ лечения разгибательтах контрактур локтевого сустава //Бюллетень "Ой".- 1984.- н Зб.- с.77

7. Способ лечения застарелых задних вывихов предплечья с переломами венечного отростка // Бюллетень "Ой". - 1984. -Н 45. - С. 57

8. Способ исследования прочности конструкции кость-Фиксатор // Анчот. програмна нежинститгг. конференции изобретателей и рагаонализаторов в обл. медицины. - Горький, 1985.- С.45 (соавт.: А. Н. Сенизоров)

9. Биомеханическое обоснование некоторых функционадьно-вос-становительных операций в области локтевого сустава //тез. докл. международной конференции "Достижения бионеханики в медицине". -Рига, 1986. -Т. 2. - С. 523-528

10. Клинические и биомеханические аспекты остеостатеза локтевого отростка по Вебегу // Тез. докл. V сьезда травматологов-ортопедов респ. Сов. Прибалтики,- Рига, 1986.- Ч.2.- С. 261-263 (соавт.: А. Н. Сенизоров)

11. Конструкция кость-Фиксатор, особенности биомеханического исследования //Тез. докл. международной конференции "Достижения бионеханики в недицине". - Рига, 1986.- Т. 3.- С 523-527 (соавт.: А.Н.Секязоров)

12.Нетодика биомеханического исследования и оценки конструкции кость-Фиксатор //Тез. докл. XI науч. прэкт. конФ. Факультета математических знаний куйбышевского политехнич. ин-тэ. посвяш. 400-летию г.Куйбышева,Куйбышев.-1986.- С. 17-19 (соавт.: А. Н. Сенизоров)

13. Новый способ оперативного лечения разгибательных контрактур локтевого сустава //Тез. докл. науч. конФ. лроф. -п^еподават. состава ГНИ им. С. Н. Кирова "Совершенствование недивднского обеспечения войск(сил Флота) и подготовки военных врачей".-Горький,

1986. - С. 52-53

14. Исследование зависимости момент-угол -новая возможность диагностики контрактур суставов // Труды конференции с международный участием участием "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии". - Рига. 1987.- С. 288-292 ( соавт.: Б. Р. Тимофеев. Н. Н. Нокичев)

15. Нетодика операции при отрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча и ее биомеханическое обоснование //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - Я 1.- С. 76 (соавт.: Ю. Д. Хдаков, Е. П. Налюгина)

16. Основные принципы диагностики и оперативного лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава в положении разгибания //ортопедия, травнатология и протезирование. - 1987. - Нб. - с, 76

17. Аппарат для хирургического лечения нонодентрических суставов //Аннот. прогр. науч. - практ. конФ. - выставки БННТО-87 'Новые устройства и инструменты в профилактике, диагностике и лечении заболеваний и травн опорно - двигательного аппарата" / ГНИИТО. горький, 1987. -с, 3

18. Способ лечения варусной деформации дистального отдела плечевой кости // Бюллетень "Ой". - 1987,- Н 11.- С.89 (соавт.: А. Н. Сенизоров)

19. Два случая успешного оперативного лечения больных с контрактурами локтевых суставов обусловленных остеоид -остеомой головчатого возвышения и внутрисуставным ганглием // ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - Н 7. -С. 76

20. Способ тепловизионной диагностики контрактур локтевого сустава //Тез. докл. IV всесоюз. конФ. "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения - ТеНП -88". -Л.. 1988. -ч. г. - с. 223-225 (соавт.: Б. в. ваганов. Г. Н. лчитриева)

21. Хирургический аппарат для разработки нонодентрических суставов //Бюллетень"ОИ". -198£. -НЮ. -С. 73 (соавт.:Б. Р. Тимофеев)

22. Способ прогнозирования течения контрактуры // Бюллетень "0И\ -1988. -Н32. -С. 53 (соавт. :Б. Р. Тимофеев)

23. Биомеханическое обоснование нового способа пластики внутренней боковой связки локтевого сустава // функциональная и биомеханическая диагностика в травматолога: и ортопедии: Сб.

- 50 -

науч. гр. / i-орьк. неито. -Горький. 1989. -С. 96-103

24. Ееследованна моментов сил наши ротаторов предплечья //ОУЕКдмонасшая и биомеханическая диагностика в травматологии и ортопедии: г.б.науч.тр, /горьк.ниито. -горький. 1969. -с. юз-ют

25. функционально - восстановительные операции на локтевом суставе с применением иарнирно - дистракционного аппарата новой конструкций // Компрессионно - дистраккионные методы лечения в зраша-ллогин н ортопедии: Тезисы докл. итог. науч. конФ, ■ Еадаш», 1989.-С.277

26.марянрио-дисдаакционннй аппарат новой конструкции //Аппарата и катода внеией Фиксации в травматологии и ортопедии: Натекши кьзшпвародного семинара по усовеш аппаратов и методов ЕЕЭЕзей Фиксации. - Prsra. 1969.- с. 115

Е7. Диагностика и оперативное лечение подковных современна дястальього сужотпня двуглавой юагч плеча: нетод. рекомендации / Горьк. шето; горьк. кед. ин-т ш. с. и. Кирова, -и. Новгород, 1990. -17с. (соавт. :Ю. Д. Хдаков)

26. Диагностика и оперативное лечение посттравнатнческих разшбательшг контрактур локтевого сустава: Нетод, рекомендации /Горьк. ННЯТО; Горьк. кед. ин-т. им. С. Н, Кирова. -Н, Новгород, 1991 -18с.

29. Реконструктивные операции при послеоаоговых деформациях локтевого сустава //Таз. доки, кевдунар. конФ. "Интенсивное лечение чжааообоиешнх*. -Н. > 1992. -С. 263-264 (соавт.: Д. Г. Дмитриев)

30. способ гластики внутренней боковой связки локтевого сустаза //Бюшетень'ОИ". -1992. Н43. -с. 67

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕНЕ ДНССЕРТАШШ

1. А. с. 825026 СССР, Способ лечения отрыва дкетального су-жолмея двуглавой шшга плеча

2. А. с. 990202 СССР. Способ дрэшшованвд локтевого сустава

3. а.с 1115733 СССР. Способ лечения разгибательзих конт-ржур локтевого сустава

А. с. И27577 СССР. Способ лечения застарелых задних вы-ежов предплечья с переломами венечного отростка

5, А. с. 12У7834 СССР. Способ лечения варусиой деформации детального отдела плеча (соавт. :а, К. Сел:зоров)

б. А. с. 1380738 СССР. хирургический аппарат для разработки .. ноноцентрическя* суставов

Y.A. с. 1419669 СССР. Способ прогнозирования течения контрактуры (соавт. :Б. Р. Тимофеев)

8. А. с. 1776392 СССР, Способ пластики внутренней боковой связки локтевого сустава

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ИРЕД/ШЕНИЯ ПО TEII5 ДЕССЕРТАШГЛ

1. Кодификация доступа Бураери к локтевому суставу, удостоверение й 368 ОТ 28.05. 7бг. выдано ГОРЬКОВСКХИ НИЕТО

2. Набор винтов для остеосинтеза эпи, -мета, - и днаФяззрннх переломов, Удостоверение н 422 от 24. ог. 77г. выдано горькоесют ШИТО (соавт.: 0.И.Куешпсов)

3. ИодкФикадия метода вебера для остеосинтеза локтевого отростка. Удостоверение н 423 от 24.02.77r. rmano горькоесккн КЙИТО

4. простой отсаснвашнй дренаа. Удостоверение п 444 от 03. о-*. 77г. Видано горьковскии никто

5. Кодификация заднего доступа к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка. Удостоверение н 464 от 30.11. 77 г. Выдано Горьковскии НЖГО

6.Кетодика восстановительной операции при отрыве дкстаяь-ного суколшия двуглавой киш плеча. Удостоверение а 510 от 19.0°. 78 г. Вйдано горьковскии шито (соавт. :н. н.Еокуров)

7. Фигурное долото для остеотомии локтевого отростка. Удостоверение н 497 от 16. ог. 78 г. выдано горьковскнн ьпшо

8. Способ йренировзта". локтевого сустава. Удостоверззяе ü 7бб о г 04. И. 81 г, Выдано горьковсккн шито

9. Способ Фиксации шшлантата к кости ьри лавсаноляасткке. Удостоверение н 1123 от 05.12.84 г. Выдано горьковскии 1бптго (соавт.: А. Н. Сенизоров)

10. Способ и устройство для экспериментального онредеяелия тейтральной оси кости или конструкции кость-Фжсатор л?:.: дге-ор-ттш. ра изгиб и кручение. .'достовернее н 1133 от 08.02,35 г, выдано горьковскии НЗК70 (соавт.: а. н. Се;жзоров)

11. Способ исследования несшей способности в везхпку

остаточной деформации конструкции кость-Фиксатор и устройство для его реализации. Удостоверение Н 1134 от 13.02.85 г. Бндано Горьковсюш НИИТО. (соавт.: А. Н. Сенизоров)

12. Способ остеосинтеза эпиФизарных нерелонов. Удостоверение Н 1147 от 03.04.85 г. выдано ГОРЬКОВСКИН НИИТО

13. Хирургическое сверло. Удостоверение Н 1148 от 02.04.85г. Выдано Горьковскин НШТО (соавт. :А.Н. Сенизоров)

14. Углоиер-ротатонетр и способ его применения. Удостоверение Н 1149 от 02.04.85 г. Выдано Горьковскин НИИТО (соавт.: О. И. Варварин)

15. Набор инструнентов для чрескостного проведения пластического материала. Удостоверение Н 1161 от 28.05.85 г. Выдано Горьковскин НИИТО (соавт.:А. Н. Сенизоров)

16.устройство для артропневнографии. Удостоверение Н 1162 от 28.05.85 г. выдано горьковскин НИИТО

17. оптический способ измерения никроподвихности отломков при остеосинтезе. Удостоверение н 1192 от2б. 06.85 г. Выдано Горьковскин ШИТО (соавт.:А. Н. Сенизоров)

18. способ Фиксации костных фрагнентов. Удостоверение Н1207 от 24.09.85 г. выдано горьковскин НИИТО

19. Устройство для крепления образцов при биомеханическом исследовании. Удостоверение Н 1263 от 22.01.86 г. Выдано Горьковскин ннито (соавт. :А.Н.сеиизоров)

20. способ тепловизионной диагностики контрактур суставои. Удостоверение Н 1289 от 17.01.86 г. Выдано Горьковскин НИИТО (соавт.: Б.в.Ваганов, Е.В.Угодчикова)

21.способ профилактики рецидива контрактур суставов после нобилизуших операций, Удостоверение Н 1304 от!3.02.86 г. Выдано Горьковскин НИИТО

22. способ диагностики контрактур. Удостоверение Н 1305 от 13.02.86 г. Выдано Горьковскин НИИТО (соавт.: Б.Р.Тимофеев, л. Н. Сишгош)

23.Методика электростимуляции мышц после нобилизуших операций. Удостоверение Н 13)8 от 19.05.86 г. Выдано Горьковским НИИТО (соавт. :Э. А. Егорова. Э. В. Киселева)

24. Способ транспозиции локтевого нерва, Удостоверение Н1319

от 19.05.66 г. выдано горьковскин нието (соавт. :о.п. Варварш)

25. Способ удлинения основного сухожилия трехглавой нштаг плеча. Удостоверение Н 1325 от 09.10.86 г. выдано горьковскен НИИТО

26.Способ длительного введения в полость сустава лекарственных и диагностических средств. Удостоверение Н 1356 от 13.10.86 г.

27. Кодификация динамометра для биомеханических исследований. Удостоверение К 1371 от 01.12.86 г. выдано Горъковскнй НИИТО (соавт.: С. П. Введенский)

29. Способ оперативного лечения повреждений дистальиого сухожилия двуглавой нышды плеча. Удостоверение Н 1107 от09.0б. 86г. выдано Горьковскин медицинским институтом им. с. Н. Кирова (соавтор. : (Б. в. Ваганов, Е. П. Налюгина)

28. Способ пластики застарелых подкожных повреждений сухожилий. Удостоверение Н 1108 от1б. 06.86 г. выдано Горьковскин ке-дидинским институтом ин. с. н. Кирова ( соавт.: ю. д. адаков. Е. П. Налюгина)

30. Ротатонет Удостоверение н 1431 от 06.04.87 г. видано Горьковскин ННЯТО (соавт. :г. И. Африкантов. А. В. Разумовский)

31. Устройство для заточки колшего инструмента, удостоверение Н 1489 от 14. 12.87 г. быдэво горьковскин НйЗТО (соавт. :0. П. Варварин)

32. Устройство для лечения контрактур локтевого сустава. Удостоверение н 1504 от 04. оз. 08 г. Выдано горьковсккн нжго (соавт.: А. А. Разумов)

33. Аппарат для неханотерашш контрактур локтевого сустава с ангулографией. Удостоверение Н 1509 от 16.03.88 г. видано Горьковскин НИИТО

34. Компрессируют® стераеяь для остеосннтеза доктевой кости. Удостоверение Н15Ю от 16.03.68 г. йшано Горьковшм НЕМО (соавт.:Б. В. Ваганов, Ю. Н. Батурин)

35. Набор инструментов для стержневой Фиксации костей еэр-нирно-дистракдионными и конпресснонно-дкстракционндаи аппаратами. Удостоверение Н1599 от 12.12.68 г. Выдано Горьковскин шмо (соавт.: В.К.Кельнав)

- 54 -

36. Устройство для проведения лигатур через ткани. Удост верение Н 1740 от 05.11.90 г. Выдано горьковскин НИИТО (соавт Б. В. Ваганоь)

37,ОРтез дл.' локтевого сустава. Удостоверение Н 1825 07.11.92 г. Выдано горьковскин ниито ( соавт.: А. в. Новико г. и. Дмитриев, ю. к. Зодьпев и др.)

38. Способ оперативного лечения ложных суставов головчатс возвшения. Удостоверение Н 1858 от 08.12.92 г. Выдано нижег родскш ннмто (соавт.: ю. а. гольдов)

39. Способ Формирования ложа локтевого нерва при но >илизу шх операциях у больных с послеожоговынн контрактурами и анк лозами локтевого сустава. Удостоверение н 1859 от 08.12.92 Етаво Вйаегородскнн нниито (соавт.: т.В.сивкова, л./.охотина

НЕТОДИЧЕОТШ РЕЖОНЕНДАИИИ

1. диагностика и лечение подкожных повреждений дистально сухожепня двуглавой нышш плеча /Гогьк. ниито, горьк. мед. ин-т, и с.а шюва.- н,Новгород, 1990. -18с. (соавт. :ю. д. Хдаков)

2. диагностика и оперативное лечение посттравнатическ разгнбательных контрактур локтевого сустава /горьк. НИИТО, Горь: нед. ин-т, им. С. н. Кирова, -11. Новгород. 1991. -17с.