Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение повреждений области локтевого сустава

На правах рукописи

РАТЬЕВ АНДРЕИ ПЕТРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 Ч окт 2015

Москва 2015

005563318

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

Скороглядов Александр Васильевич

Гильфанов Сергей Ильсуверович, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации. Брижань Леонид Карлович, доктор медицинских наук, профессор, начальник центра травматологии и ортопедии - главный травматолог ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации

Зоря Василий Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 15 г. в 14:00 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.040.11 в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И. М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России по адресу: Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.mma.ru.

Автореферат разослан » ¿g^V¿•--зчг-^- 2015 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Переломы в локтевом суставе встречаются в 5 % случаев от всех повреждений костей скелета и чаще происходят у пожилых женщин и молодых мужчин, однако каждая индивидуальная модель перелома имеет свой возраст и тендерное распределение. Повреждения варьируются от низкоэнергетических простых изолированных переломов до высокоэнергетических сложных переломовывихов костей предплечья с тяжелой травмой связочного аппарата [Court-Brown С.М., 2006; Payam Т. et al., 2013].

Определение точной модели повреждения имеет решающее значение для восстановления функций локтевого сустава и предотвращения хронической нестабильности, боли и снижения силы конечности. Наиболее часто происходят переломы проксимального отдела костей предплечья, а на переломы дистального отдела плечевой кости приходится лишь 0,5 %. Наиболее распространенными являются переломы головки лучевой кости, составляющие 56 % от всех переломов проксимального отдела костей предплечья. Переломы локтевого отростка и шейки лучевой кости встречаются в 20 % случаев, при этом переломы, включающие сочетанные повреждения проксимальных отделов костей предплечья, встречаются только в 4 % случаев от всех проксимальных переломов костей предплечья. Большинство переломов происходит в результате падения с высоты собственного роста (более 60 %) или в результате занятий спортом (более 15 %). Количество высокоэнергетических повреждений локтевого сустава невелико, основными этиологическими факторами являются мототравма и огнестрельные повреждения. В 99 % повреждения относятся к закрытым [Court-Brown С.М., 2006; Payam Т. et al., 2013].

Чрезвычайно тяжелыми для лечения являются комплексные переломы в локтевом суставе. При этом такие осложнения, как контрактура, неправильное сращение, несращение, нестабильность, посттравматический остеоартроз, нейропатия лучевого нерва являются общими для таких переломов. Как правило, нестабильность может привести к необратимым повреждениям суставного хряща [О'ОпвсоИ 8.\У. е1 а1., 2003].

В настоящее время нестабильность локтевого сустава подразделяют на простую и сложную. Сложная нестабильность локтевого сустава обусловлена вывихом костей предплечья, сочетанных с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава, включающих головку лучевой кости, проксимальный отдел локтевой кости, венечный отросток и дистальный отдел плечевой кости. Как правило, простые вывихи костей предплечья не приводят к развитию рецидивирующей нестабильности [ТавЬрап Я.г. й а1., 2006]. Лечение сложной нестабильности в большинстве клинических случаев имеет плохие результаты и, как правило, требует оперативного лечения [АЙ1\уа1, С.8. е1 а!., 2011]. Однако неправильное лечение сложной нестабильности может быть прелюдией к развитию хронической рецидивирующей нестабильности локтевого сустава. Поэтому сложная нестабильность локтевого сустава существенно более требовательна в лечении. Стоит подчеркнуть, что отдаленные результаты хирургического лечения тяжелых травм области локтевого сустава не изучены [ТаБЬ^ап й а1„ 2006].

Недиагностированная нестабильность локтевого сустава является наиболее важной причиной неудовлетворительных результатов лечения повреждений локтевого сустава. Хирургическое лечение тяжелых травм локтевого сустава является одной из наиболее сложных задач в травматологии. Несмотря на значительное развитие функциональной анатомии, диагностики и хирургической техники в понимании механизмов травмы, произошедшее в течение последнего десятилетия, в литературе нет данных о четких алгоритмах и протоколах лечения травм и повреждений локтевого сустава. Кроме того,

4

недавние исследования показали, что неудовлетворительные результаты лечения возникают в 33—44 % случаев, а повторные хирургические вмешательства требуются у 26-55 % пациентов [Biyani A. et al., 2000; Celli A. et al., 2004; Eathiraju S. et al., 2007; Egol K.A. et al., 2007; Konrad G.G. et al., 2007; Ring D. et al., 1998; Tashjian R.Z. et al., 2006; Strauss E.J. et al., 2006].

В лечении повреждений локтевого сустава в последние годы произошли серьезные изменения. Особенно это касается переломов дистального отдела плечевой кости. Наибольшие достижения коснулись подходов к методам фиксации переломов, улучшения конструкций металлофиксаторов. Восстановление безболезненной и удовлетворительной функции сустава после перелома дистального отдела плечевой кости 'требует анатомической реконструкции суставной поверхности, возвращения общей геометрии кости и стабильной фиксации фрагментов перелома. Несмотря на очевидность поставленных задач, они технически трудно достижимы, особенно в условиях остеопороза и многооскольчатого характера перелома [Ring D. et al., 2000]. Методы, предложенные группой АО / ASIF, являются стандартом для фиксации переломов дистального отдела плечевой кости. Однако использование этих методик приводит к неудовлетворительным результатам лечения у 20-25% пациентов. Основными причинами неудовлетворительных результатов являются либо несращение в надмыщелковой области, либо контрактура в результате длительной иммобилизации, применяемой в надежде избежать ошибок неадекватной фиксации [O'Driscoll S.W. et al., 2009].

На основании вышеизложенного можно утверждать, что проблема хирургического восстановления анатомии и функции локтевого сустава, а также сокращение сроков стационарного лечения и реабилитации пациентов определяет актуальность заявленной тематики.

В связи с этим возникает необходимость создания комплекса лечебных мероприятий, включающего единый тактический алгоритм диагностики, предоперационной подготовки, хирургического лечения и реабилитации

больных с повреждениями области локтевого сустава. Создание комплекса требует применения современных технологий и принципов лечения, определения четких показаний к различным вариантам лечения, разработки новой рабочей классификации, а также создания дифференцированного подхода к различным методам реабилитации у пациентов. Цель исследования: создание комплекса лечебных мероприятий у пациентов с повреждениями области локтевого сустава с целью улучшения результатов лечения и полного восстановления функций верхней конечности.

Задачи исследования:

1. Разработать рабочую классификацию повреждений области локтевого сустава.

2. Определить наиболее тяжелую клиническую группу пациентов на основе разработанной рабочей классификации.

3. Определить роль венечного отростка локтевой кости в обеспечении стабильности локтевого сустава.

4. Разработать новый алгоритм лечения пациентов с переломом венечного отростка локтевой кости, головки лучевой кости и вывихом костей предплечья кзади («ужасная триада» локтевого сустава).

5. Создать метод послеоперационной реабилитации пациентов с повреждениями локтевого сустава с использованием продолженного пассивного движения в условиях пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения.

Научная новизна

Разработана рабочая классификация повреждений области локтевого сустава с разделением пациентов на клинические группы: вывихи, переломы, переломовывихи.

Определена и научно обоснована наиболее тяжелая клиническая группа пациентов с повреждениями локтевого сустава, а именно с переломовывихами костей предплечья.

На основании проведенного обзора литературы и собственных клинико-рентгенологических исследований доказана определяющая роль венечного отростка локтевой кости в обеспечении стабильности сустава.

Разработан новый алгоритм лечения пациентов с переломами венечного отростка локтевой кости, головки лучевой кости и вывихом костей предплечья кзади («ужасная триада» локтевого сустава).

Создан метод послеоперационной реабилитации пациентов с повреждениями локтевого сустава с использованием продолженного пассивного движения в условиях пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения. Определены показания к применению этой методики.

Практическая значимость

Разработанная рабочая классификация повреждений области локтевого сустава с разделением пациентов на 3 клинические группы: вывихи, переломы, переломовывихи позволяет детально изучить модель повреждения, четко определить показания и противопоказания к различным методам лечения и применить дифференцированный подход к реабилитации пациентов с травмой локтевого сустава.

Пациенты с переломовывихами костей предплечья являются наиболее тяжелой группой и требуют более тщательного анализа характера травмы, с целью оптимального выбора метода лечения и улучшения функциональных результатов.

Венечный отросток локтевой кости является первичным стабилизатором локтевого сустава. Перелом венечного отростка в большинстве случаев требует оперативного лечения.

Разработанный новый алгоритм лечения пациентов с переломами венечного отростка локтевой кости, головки лучевой кости и вывихом костей предплечья кзади («ужасная триада» локтевого сустава) обеспечивает необходимую стабильность локтевого сустава и позволяет улучшить функциональные результаты лечения.

Доказана высокая эффективность метода реабилитации пациентов с использованием продолженного пассивного движения в условиях пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения. Данный метод реабилитации применим у пациентов после стабильного остеосинтеза и отсутствия признаков нестабильности локтевого сустава.

Результаты настоящего исследования на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом уровне - в программу обучения ординаторов кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выделение 3-х клинических групп пациентов с повреждениями локтевого сустава позволяет детально изучить модель повреждения, четко определить показания и противопоказания к различным методам лечения и применить дифференцированный подход к реабилитации пациентов, что приводит к улучшению функциональных результатов лечения.

2. Пациенты с переломовывихами костей предплечья являются наиболее тяжелой клинической группой, требующей тщательного анализа модели травмы и дифференцированного подхода в лечении и последующей реабилитации.

3. Недооценка венечного отростка как важнейшего первичного стабилизатора локтевого сустава и отказ от его фиксации при повреждениях приводят к развитию хронической нестабильности локтевого сустава и, как

следствие, — стойкой утрате трудоспособности.

8

4. При многооскольчатых переломах головки лучевой кости Mason III, а в некоторых случаях и Mason II, входящих в состав переломовывиха костей предплечья, показано ее эндопротезирование, позволяющее избежать вальгусной нестабильности, раннего развития посттравматического артроза и проксимального смещения лучевой кости, т.к. головка лучевой кости является важным вторичным стабилизатором локтевого сустава.

5. Разработанный алгоритм лечения пациентов с переломами венечного отростка локтевой кости, головки лучевой кости и вывихом костей предплечья кзади («ужасная триада» локтевого сустава) обеспечивает необходимую стабильность локтевого сустава, что позволяет сократить сроки реабилитации и минимизировать риск развития осложнений.

6. Метод послеоперационной реабилитации пациентов с использованием продолженного пассивного движения в условиях пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения позволяет наиболее быстро и эффективно восстановить функцию локтевого сустава.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные алгоритмы лечения больных с повреждениями области локтевого сустава успешно применяются в клиниках кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 64).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры

травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им.

Н.И. Пирогова Минздрава РФ от 06.03.2015 г.; на IV Конгрессе Московских

хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»

(Москва, 2011); на III международной конференции «Актуальные вопросы

организации помощи и лечения политравм» (Краснодар, 2011); на II

9

Международном конгрессе травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); на V Всероссийском съезде общества кистевых хирургов (Казань, 2014).

Степень обоснованности и достоверности полученных результатов

Высокая степень обоснованности и достоверности полученных результатов определяется адекватным количеством обследованных пациентов в выборке исследования, формированием групп сравнения, адекватными методами исследования, длительными сроками наблюдения пострадавших и корректными методами статистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал участие в обследовании и лечении, а также ретроспективном анализе результатов лечения пострадавших с повреждениями области локтевого сустава, включенных в исследование. Автором выполнен анализ ошибок лечения, частоты и видов осложнений повреждений области локтевого сустава, проведено обоснование и разработаны алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации, пострадавших с повреждениями области локтевого сустава, выполнен статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 11 статей напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей

В соответствии с формулой специальности 14.01.15 - травматология и ортопедия, - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики повреждений, их последствий, врожденных и приобретенных заболевания опорно-двигательной системы (позвоночника, грудной клетки и конечностей), в связи с областью исследований пп.З, 4 в диссертационном исследовании созданы алгоритмы диагностики, лечения и послеоперационной реабилитации больных с повреждениями области локтевого сустава.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 252 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 107 рисунков и 30 таблиц. Список литературы содержит 234 источника, из них 185 зарубежных.

Основное содержание работы

Пациенты и методы исследования. Работа основана на анализе результатов клинического, рентгенологического, инструментального методов исследования, особенностей оперативного и консервативного методов лечения и реабилитации 457 пациентов с повреждениями локтевого сустава, находившихся на лечении в отделениях травматологии ортопедии ГКБ № 64 и ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы в период 2009-2013 гг. В исследовании мы рассматривали наиболее тяжелую группу пациентов, требующих

стационарного лечения, поэтому в работу не были включены пациенты с ушибами мягких тканей области локтевого сустава.

Повреждениями в области локтевого сустава считали повреждения костей, связок и сухожилий, образующих локтевой сустав, или любое другое травматическое повреждение дистального отдела плечевой кости и проксимального отдела костей предплечья, приведшие к нарушению функции локтевого сустава в отдаленном периоде.

Мужчин среди них было 203 (44,7 %), женщин - 254 (55,3 %).

Полученные данные свидетельствуют об увеличении числа пациентов с повреждениями в области локтевого сустава за последние годы. Распределение больных по возрасту подтвердило, что преимущественно страдали люди молодого и среднего, а значит трудоспособного возраста (72,6 %). Следовательно, повышаются требования к срокам и качеству восстановления функции конечности, что также подчеркивает социальную значимость работы.

Анализ клинического материала и изучение анамнестических данных позволили установить, что у 113 (24,7%) пациентов причиной травмы послужило высокоэнергетическое повреждение.

Консервативно лечились 174 (38,1 %) пациента, оперативно - 283 (61,9 %). При этом оперативное лечение в среднем выполнялось на 6,2 сутки после травмы. У 36 (7,9 %) пациентов повреждения локтевого сустава были открытыми. Из всего числа пострадавших в 84 случаях (18,3 %) травма носила сочетанный характер. Средний койко-день составил 15,3.

Особо стоит отметить поливалентность повреждений в области локтевого сустава. В настоящем клиническом исследовании производилась оценка множества нозологических форм, что представляло определенные трудности в решении вопроса классификации повреждений, так как стандартные методики распределения не позволяли создать четкую структуру травмы локтевого сустава.

С учетом факторов стабильности локтевого сустава, различной биомеханики повреждений, способов лечения и реабилитации, все повреждения были разделены на 3 клинические группы: вывихи, переломы и переломовывихи. При этом пациентов с вывихами костей предплечья было 64 (14,0 %), с переломами -311 (68,1 %) и с переломовывихами - 82 (17,9 %).

Для распределения пациентов клинической группы исследования мы использовали классификацию AO/ASIF как наиболее универсальную для этой группы. Количество больных с переломами типа А составило 32 (10,3 %), тип В —186 (59,8 %), и тип С — 93 (29,9 %) пациента соответственно.

Наиболее важными костными стабилизаторами локтевого сустава, препятствующими развитию нестабильности, являются плечелоктевое сочленение (венечный и локтевой отростки), а также головка лучевой кости. По нашему мнению, венечный отросток играет ключевую роль в стабилизации локтевого сустава. Стоит подчеркнуть, что классификация AO/ASIF не позволяет в полной мере оценить повреждение представленных анатомических структур. Мы наблюдали 41 (9,0 %) пациента с переломами венечного отростка. Для характеристики переломов венечного отростка мы пользовались классификацией Regan-Morrey, учитывающей тяжесть повреждения, служащей основой для выбора метода лечения и прогноза возможности восстановления. Мы встретили 15 (36,6 %) пациентов с переломом венечного отростка I типа, 9 (21,9 %) - с повреждениями II типа, и 17 (41,5 %) - с повреждениями III типа. Изолированное повреждение венечного отростка встретилось только у 3 (0,6 %) пациентов из общего количества больных. Все переломы были I типа. Мы наблюдали 108 (23,6 %) пациентов с переломами головки лучевой кости. Мы распределили переломы головки лучевой кости по типам согласно классификации Mason-Hotchkiss [185]. Мы встретили 30 (27,8 %) пациентов с переломом головки лучевой кости I типа, 33 (30,6 %) - с повреждениями II типа, и 45 (41,6 %) - с повреждениями III типа.

Для диагностики, обоснования тактики ведения, проведения предоперационного планирования, изучения функциональных результатов лечения пациентов с повреждениями локтевого сустава был использован комплекс методов исследования: клинический (шкала MEPI), рентгенологический, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, статистический методы.

Для оценки отдаленных результатов лечения у всех больных использовали индекс работы локтевого сустава клиники Mayo. Эта шкала предусматривает 4 оценки (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), акцентируя внимание на боль и восстановление объема движений.

При проведении исследования учитывались пол, возраст больных, наличие сочетанных повреждений, механизм травмы, характер переломов, сроки госпитализации, время выполнения оперативного вмешательства, наличие послеоперационных осложнений, время наступления консолидации, период восстановления работоспособности конечности.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 10. При описании количественных переменных использовались медиана и квартальные значения в формате Me (LQ; UQ). Сравнение двух групп проводилось с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистическая значимость различий значений признаков в трех и более количестве групп определялась с использованием непараметрического критерия Краскела-Уоллиса. Для выявления взаимосвязей между переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При описании данных, распределение которых отличалось от нормального закона, рассчитывались медиана и квартили. Проверка гипотезы о распределение данных по нормальному закону производилась с помощью критерия согласия Шапиро-Уилка. Статистический уровень значимости был зафиксирован на уровне 0,05.

14

Лечение пациентов с повреждениями области локтевого сустава

В своей работе, с целью диагностики характера повреждений локтевого сустава, мы пользовались разработанным диагностическим алгоритмом, основанным на определении клинической группы повреждений (рисунок 1).

Рисунок 1. Алгоритм обследования пациентов с повреждениями области локтевого сустава

На основании анализа 457 больных была разработана рабочая классификация повреждений области локтевого сустава, протокол диагностических и лечебных мероприятий, начиная от момента поступления пострадавшего в стационар, включающий подготовку к операции, алгоритмы выбора хирургических методов, контроль эффективности лечения и последующую реабилитацию (рисунок 2).

Мы распределили всех пациентов на группы с учетом разработанной нами рабочей классификации повреждений области локтевого сустава. Основными особенностями этой классификации являются определение вектора

15

вывиха, типа нестабильности и концепция колонн у пациентов с переломами в локтевом суставе.

В нашей работе мы использовали термины — «простая травматическая нестабильность» и «комплексная травматическая нестабильность», так как считаем, что они отражают характер повреждения и определяют дальнейшие диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия.

Рисунок 2. Рабочая классификация повреждений локтевого сустава

64 (14 %) пациента имели простую травматическую нестабильность локтевого сустава. В своей работе мы использовали классификацию Моггеу, основанную на направлении вывиха [Моггеу В.Р. е1 а1., 2000]. Мы изменили эту классификацию, добавив вывихи головки лучевой кости. Таким образом, все вывихи костей предплечья были разделены на следующие группы: задние

16

(задненаружные), латеральные, медиальные, передние, дивергирующие и вывихи головки лучевой кости. Наиболее часто в нашей практике встречался задненаружный вывих костей предплечья (59 пациентов — 92,2 %).

64 (14 %) пациента имели простую травматическую нестабильность локтевого сустава. В своей работе мы использовали классификацию Могтеу, основанную на направлении вывиха [Morrey B.F. et al., 2000]. Мы изменили эту классификацию, добавив вывихи головки лучевой кости. Таким образом, все вывихи костей предплечья были разделены на следующие группы: задние (задненаружные), латеральные, медиальные, передние, дивергирующие и вывихи головки лучевой кости. Наиболее часто в нашей практике встречался задненаружный вывих костей предплечья (59 пациентов — 92,2 %).

В течение всего периода исследования мы не встретили передние и дивергирующие вывихи костей предплечья. При этом нами было выявлено 2 (3,1 %) пациента с вывихами головок лучевых костей, которые сочетались с повреждением дистального лучелоктевого сочленения (ДЛЛС) и разрывом межкостной мембраны, подтвержденного с помощью МРТ. Мы расценили данные повреждения как эквиваленты повреждения Эссекс-Лопрести.

Вывихи костей предплечья были как с нарушением, так и без нарушения анатомо-функциональной целостности локтевого сустава. При этом нарушением анатомо-функциональной целостности считали вывихи костей предплечья с полным повреждением первичных и вторичных мягкотканных стабилизаторов сустава, не позволяющие раннюю реабилитацию и требующие более длительных сроков иммобилизации с заведомо худшим функциональным результатом. В исследовании мы выявили 13 (20,3 %) пациентов с полным нарушением анатомо-функциональной целостности локтевого сустава.

Консервативно лечились 56 (87,5 %) пациентов. Выбор и сроки иммобилизации при консервативном лечении зависели от характера повреждения «кольца стабильности».

Оперативно лечились 8 пациентов (12,5%). 7 (10,9%) пациентам был выполнен шов связок с использованием 2-х доступов: латерального (по Кохеру) и медиального. Операции в среднем выполнялись на 3 сутки. У 1 (1,6 %) пациента с «эквивалентом» повреждения Эссекс-Лопрести производилось открытое устранение вывиха головки лучевой кости со швом кольцевидной связки и фиксацией спицей в проекции проксимального радиоульнарного сочленения. Стоит отметить, что 10 (15,6%) из 13 пациентов с полным нарушением функциональной целостности локтевого сустава имели задненаружные вывихи костей предплечья, но шов связок был выполнен только у 6 (9,4 %) пациентов.

В группе пациентов с простой травматической нестабильностью локтевого сустава были диагностирован 1 (1,6%) латеральный и 2 (3,1%) медиальных вывиха костей предплечья. Эти повреждения носили крайне нестабильный характер, и были отнесены к группе больных с полным нарушением функциональной целостности локтевого сустава. Оперативное лечение было проведено только у 1 пациента с медиальным вывихом костей предплечья по стандартному алгоритму с выполнением двух доступов. Другие 2 больных отказались от оперативного лечения.

Использование 2-х доступов считали оптимальным решением, в связи с меньшей травматичностью мягких тканей и лучшей визуализацией поврежденных структур.

При оперативном лечении простой травматической нестабильности локтевого сустава (функциональная целостность локтевого сустава нарушена) после выполнения операции проводили иммобилизацию задней гипсовой лонгетой или шарнирным ортезом в положении сгибания в локтевом суставе 90° или до 30° сгибания и полной пронации предплечья. Общий срок иммобилизации составлял 6 недель.

311 (68,0 %) пациентов имели переломы в локтевом суставе. У 262 (57,3 %) пациентов травма носила изолированный характер, а у 49 (10,7 %) -

18

входила в состав сочетанной травмы. Закрытые переломы отмечены у 288 (63,0 %) пациентов, открытые - только у 23 (5,0 %) больных. Консервативно лечились 94 (20,6 %) пациента, оперативно - 217 (47,5 %) больных. Операции в среднем выполнялись на 6 сутки. Средний койко-день составил 14,8.

80 (17,57 %) пациентов имели повреждения латеральной колонны локтевого сустава, из них 56 (12,3 %) - с изолированными переломами головки и шейки лучевой кости, 20 (4,4 %) - с переломами латеральной части мыщелка плечевой кости (В1), и всего 4 (0,9%) пациента с переломами латерального надмыщелка плечевой кости. Последняя группа переломов имела отрывной характер без нарушения функциональной стабильности локтевого сустава и лечилась консервативно.

118 (25,8 %) пациентов имели переломы медиальной колонны локтевого сустава. Из них 103 (22,5 %) пациента с переломами локтевого отростка, 3 (0,7 %) - с изолированными переломами венечного отростка, 3 (0,7 %) — с переломами медиального надмыщелка плечевой кости, и 9 (2 %) пациентов с переломами медиальной части мыщелка плечевой кости. Пациенты с изолированными переломами венечного отростка и медиального надмыщелка плечевой кости не имели нарушений функциональной целостности локтевого сустава и лечились консервативно.

104 (22,8 %) пациента имели переломы обеих колонн локтевого сустава, из них 73 (16%) - с переломами дистального отдела плечевой кости тип С, 6 (1,3 %) - с переломами дистального отдела плечевой кости тип А, 14 (3,1 %) — с переломами костей предплечья в проксимальном отделе и 11 (2,4 %) пациентов с комплексными переломами в области локтевого сустава. При этом комплексными переломами считали переломы дистального отдела плечевой кости в сочетании с переломами проксимального отдела костей предплечья. Мы наблюдали 23 (5 %) пациентов с переломами головки лучевой кости в группе больных с переломами костей предплечья в проксимальном отделе и в составе комплексных переломов области локтевого сустава.

В отдельную группу мы вынесли фронтальные переломы дистального отдела плечевой кости (ВЗ по классификации АО). 9 (2 %) пациентов имели такие повреждения.

В клинической группе пациентов с переломами в области локтевого сустава 78 (17,1 %) пациентов имели переломы головки и шейки лучевой кости. Пациентов с изолированными повреждениями было 56 (12,3 %), в составе комплексных повреждений области локтевого сустава — 23 (4,8 %). Больных с повреждением I типа было 26 (33,3 %), II типа — 24 (30,8 %) и III типа — 28 (35,9 %).

Консервативно лечился 21 (37,5 %) пациент с изолированными переломами головки лучевой кости. Стоит подчеркнуть, что с повреждением I типа было 11 (13,9 %) пациентов, II типа - 8 (10,1 %) и III типа - 2 (2,5 %) соответственно. Средний возраст пациентов с переломами головки лучевой кости II и III типов, лечившихся консервативно, составил 80 лет. Оперативно лечились 35 (62,5 %) пациентов: с повреждением I типа было 3 (3,8 %), II типа — 12 (15,4 %) и III типа—20 (25,6 %) больных соответственно.

В группе комплексных повреждений, включающих перелом головки лучевой кости, консервативно лечились 6 (7,7 %) больных, оперативное лечение проведено у 16 (20,5 %) пациентов, при этом оперативное лечение переломов головки лучевой кости выполнено у 11 (14,1 %) больных и являлось одним из моментов оперативного вмешательства.

Таким образом, оперативное лечение переломов головки лучевой кости выполнено у 46 (59,0 %) больных.

Показаниями к консервативному лечению считали все изолированные переломы головки лучевой кости I типа. Показаниями к оперативному лечению считали переломы головки лучевой кости II и III типов. Выбор метода оперативного лечения зависел от типа перелома. При переломах II типа методом выбора считали остеосинтез пластиной или винтами, при переломах III типа эндопротезирование головки лучевой кости. Принципы оперативного

20

лечения не менялись при комплексных переломах, включающих перелом головки лучевой кости. Резекцию головки лучевой кости выполняли пациентам старше 60 лет, имеющим изолированные повреждения III типа и ведущих малоподвижный образ жизни.

Эндопротезирование головки лучевой кости показано при переломах III типа [Жаворонков Е.А., 2012]. В своей работе отдавали предпочтение биполярным модульным протезам. Нами в этой группе больных было установлено 12 (85,7 %) таких систем.

Виды оперативных вмешательств распределились следующим образом: резекция головки лучевой кости - 13 (16,7 %) пациентов с переломами III типа, удаление фрагмента - 6 (7,7 %) больных с повреждениями I типа, фиксация винтами — 3 (3,8 %) больных с переломом II типа, фиксация пластиной — 10 (12,8%) пациентов с повреждениями I и II типа и эндопротезирование — 14 (18,0 %) пациентов с переломами II и III типов.

С целью профилактики гетеротопической оссификации, все больные получали индометацин по 75 мг х 2 раз в день или целебрекс по 200 мг х 1 раз в день per os в течение 3-х недель.

124 (27,1 %) пациента имели переломы дистального отдела плечевой кости. Распределение пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости согласно классификации АО, было следующим: тип А — 13 (10,5 %), тип В - 37 (29,8 %) и тип С — 74 (59,7 %) больных соответственно. К пациентам с повреждением латеральной колонны относились 20 (16,1 %) больных с переломами латеральной части мыщелка плечевой кости (В1) и 4 (3,2%) пациента с переломами латерального надмыщелка плечевой кости. К пациентам с переломами медиальной колонны относились 3 (3,2 %) больных с переломами медиального надмыщелка плечевой кости и 9 (7,3 %) пациентов - с переломами медиальной части мыщелка плечевой кости. Мы наблюдали 79 (63,7 %) пациентов с переломами обеих колонн локтевого сустава. Из них 73 (58,9 %) — с переломами дистального отдела плечевой кости типа С и 6 (4,8 %) пациентов с

21

переломами диетальиого отдела плечевой кости тип А. Фронтальные переломы суставной поверхности плечевой кости условно можно отнести к переломам латеральной или медиальной колонны локтевого сустава. Однако в связи с принципиально иным подходом к лечению этих пациентов они были выделены в отдельную группу. Мы наблюдали 9 (7,3 %) таких пациентов.

Консервативное лечение получили 45 (36,3 %), оперативное - 79 (63,7 %) больных. У 9 (7,3 %) пациентов повреждение имело открытый характер. При этом всем 9 пациентам было проведено 2-этапное лечение: первым этапом -ПХО раны, стабилизация перелома АНФ «плечо-предплечье»; вторым этапом -демонтаж АНФ, накостный остеосинтез пластинами.

Распределение пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости согласно классификации АО, лечившихся консервативно, было следующим: тип А - 13 (10,5 %), тип В - 15 (12,1 %) и тип С - 17 (13,7 %) больных соответственно.

Все пациенты с переломами надмыщелков плечевой кости лечились консервативно (7 - 5,6 %).

У остальных 38 (30,6 %) пациентов в 9 (7,3 %) случаях переломы были без смещения, в 7 (5,6 %) случаях последовал отказ от оперативного лечения и 22 (17,7%) пациента имели тяжелую сопутствующую соматическую патологию, не позволившую выполнить оперативное лечение. Средний возраст этих пациентов составил 79 лет.

Показанием для оперативного лечения считали любой тип перелома с повреждением суставной поверхности, нарушением угловых взаимоотношений дистального отдела плечевой кости.

Распределение пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости согласно классификации АО, лечившихся оперативно, было следующим: тип В - 22 (17,7 %) и тип С - 57 (46,0 %) больных соответственно.

Накостный остеосинтез пластинами выполнен у 70 (88,6 %) больных. Из них у 67 (95,7 %) пациентов был произведен остеосинтез премоделированными

22

пластинами с угловой стабильностью. Нами выполнено 17 (24,3 %) операций с применением техники остеосинтеза параллельными пластинами у пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости. У 1 (1,3 %) пациента было выполнено тотальное эндопротезирование локтевого сустава по поводу перелома дистального отдела плечевой кости типа СЗ. Показаниями к эндопротезированию локтевого сустава после переломов дистального отдела плечевой кости считали пациентов с переломами типа СЗ старше 75 лет. Мы наблюдали 19 (24,1 %) пациентов с такими переломами (СЗ), лечившихся оперативно, из них 9 - имели возраст старше 75 лет. У 4 (5,1 %) пациентов выполнялась фиксация с помощью винтов, все больные имели переломы типа В. И у 4 (5,1 %) пациентов, относившихся к группе фронтальных переломов суставной поверхности дистального отдела плечевой кости, было выполнено удаление головчатого возвышения плечевой кости.

Ключевым моментом оперативного лечения переломов дистального отдела плечевой кости являлся выбор доступа.

Задний доступ с остеотомией локтевого отростка при переломах типа С до последнего времени являлся «золотым стандартом» в лечении таких травм. В нашей работе мы применили дифференцированный подход к выполнению заднего доступа с или без остеотомии локтевого отростка. Наш протокол основан на распределении пациентов с переломами типа С на подгруппы: С1 — 17 (29,8%), тип С2 - 21 (36,8%) и тип СЗ - 19 (33,3%) больных соответственно.

У всех пациентов с переломами типа СЗ мы использовали задний доступ с остеотомией локтевого отростка, т.к. такой прием обеспечивает наиболее полную визуализацию суставной поверхности.

У 10 (12,7 %) пациентов с переломами С1 и у 5 (6,3 %) - с переломами С2 мы использовали доступ с мобилизацией и отведением трицепса без остеотомии локтевого отростка. Это позволило начинать реабилитацию в более ранние сроки, избежать операций по поводу удаления металлофиксаторов из

локтевого отростка, сократить сроки функционального восстановления верхней конечности.

9 (7,3 %) больных имели фронтальные переломы дистального отдела плечевой кости. Наиболее тяжелыми переломами являются повреждения IIIB по Dubberley. Удаления головчатого возвышения выполнены у 3 (3,8 %) пациентов с повреждением IB и 1 (1,3 %) — с переломом IA. У остальных 5 (6,3 %) пациентов произведен остеосинтез пластинами и винтами.

Мы наблюдали 126 (27,6 %) пациентов с переломом локтевого отростка, из них 103 (81,7%) были с изолированными повреждениями и 23 (18,3%) пациента, у которых перелом локтевого отростка был частью комплексного повреждения костей, образующих локтевой сустав. Консервативное лечение получили 25 (19,8%) пациентов, из них 17 (13,5 %) - с переломом локтевого отростка без смещения отломков и повреждения разгибательного аппарата локтевого сустава. Оперативное лечение было выполнено у 101 (80,2 %) пациента.

Показаниями к консервативному лечению считали переломы локтевого отростка без смещения и повреждения разгибательного аппарата локтевого сустава.

Показаниями к оперативному лечению считали переломы локтевого отростка со смещением и повреждением разгибательного аппарата локтевого сустава. Остеосинтез методом стягивающей проволочной петли выполнялся пациентам с изолированными «простыми» переломами локтевого отростка (21-В1.1 по классификации АО).

Показаниями для накостного остеосинтеза пластинами считали изолированные оскольчатые переломы локтевого отростка (В 1.2, В 1.3 по классификации АО) и переломы локтевого отростка у больных с комплексным повреждением костей, образующих локтевой сустав. У этих пациентов использование метода стягивающей проволочной петли считали ошибкой.

Остеосинтез методом стягивающей проволочной петли был выполнен у 77 (76,2 %) пациентов, накостный остеосинтез пластинами — у 24 (23,8 %) больных.

82 (17,9%) пациента имели сложную травматическую нестабильность локтевого сустава. У 62 (75,6 %) травма носила изолированный характер, а у 20 (24,4 %) больных повреждения входили в структуру политравмы. Открытые повреждения встретились у 9 (11,0 %) пациентов.

Показаниями к оперативному лечению у пациентов со сложной травматической нестабильностью считали нарушения функциональной целостности локтевого сустава. Консервативно лечились 24 (29,3 %), оперативно - 58 (70,7 %) больных. Переломы головки лучевой кости были выявлены у 30 (36,6 %) пациентов, из них 4 (13,3 %) - с повреждением I типа, 9 (30,0 %) - II типа и 17 (56,7 %) - III типа соответственно.

В группе пациентов со сложной травматической нестабильностью локтевого сустава, включающих перелом головки лучевой кости, консервативно лечилось 6 (7,3 %), оперативное лечение проведено у 24 (29,3 %), из них у 21 (25,6 %) больного выполнено оперативное вмешательство на головке лучевой кости как один из этапов операции. Виды оперативных вмешательств распределились следующим образом: резекция головки лучевой кости — 5 (6,1 %) пациентов с переломами III типа, дебридмент - 3 (3,7 %) с повреждениями I типа и 2 (2,4 %) — с переломом II типа, фиксация винтами — 2 (2,4 %) с переломами II типа, фиксация пластиной — 1 (1,2 %) с повреждением II типа и эндопротезирование - 8 (9,8 %) пациентов с переломами III типа.

Принципы лечения переломов головки лучевой кости у пациентов со сложной травматической нестабильностью локтевого сустава соответствовали принципам лечения изолированных переломов. Исключения составили пациенты с «ужасной триадой» локтевого сустава.

24 (29,3 %) пациента со сложной травматической нестабильностью локтевого сустава имели перелом венечного отростка, из них 10 (41,7 %) больных с переломом I типа, 8 (33,3 %) — II типа и 6 (25,0 %) — III типа.

В группе пациентов со сложной травматической нестабильностью локтевого сустава, включающих перелом венечного отростка, консервативно лечилось 7 (8,5 %) больных, оперативное лечение проведено у 17 (20,7 %), из них у 14 (17,1 %) больных операция на венечном отростке была одним из этапов оперативного вмешательства. Виды оперативных вмешательств распределились следующим образом: шов «лассо» — 4 (23,5 %) пациента с переломами II типа, дебридмент - 2 (11,8 %) с повреждениями I типа, фиксация винтами - 3 (17,6 %) с переломами II типа, фиксация винтами через пластину -5 (29,4 %) пациентов с повреждением III типа.

Наиболее многочисленной группой были пациенты с повреждением Монтеджи - 40 (48,8 %), из них 21 (52,5 %) - с повреждением I типа, 14 (35,0%) -II типа, 4 (10,0%) - III типа и 1 (2,5%) больной - IV типа соответственно.

Консервативно лечились 10 (25 %) пациентов, оперативное лечение выполнено у 30 (75 %) больных. Консервативное лечение проводили по классической методике.

При оперативном лечении повреждений Монтеджи I, II, IV типа (19 пациентов) мы использовали стандартную методику остеосинтеза костей предплечья пластинами. У 15 (78,9%) из 19 пациентов произошло самопроизвольное устранение вывиха головки лучевой кости. У 4 больных потребовалось открытое устранение вывиха с дополнительной фиксацией проксимального радиоульнарного сочленения спицей у 1 больного. Трансартикулярную фиксацию локтевого сустава считаем недопустимой из-за высокого риска инфекционных осложнений и длительного периода ограничения движений в локтевом суставе.

Наиболее тяжелым типом повреждения считали переломовывихи Монтеджи II типа — 14 (35 %) пациентов. Тяжесть травмы была обусловлена повреждением как первичных, так и вторичных стабилизаторов локтевого сустава. У 10 (71,4 %) из 14 пациентов был сломан венечный отросток, из них 5 больных с переломами венечного отростка II типа и 5 — с повреждениями III типа. При этом 9 пациентов из 10 с переломами венечного отростка имели перелом головки лучевой кости. У 3 пациентов был выявлено повреждение ЛЛКС. Эти данные свидетельствуют о тяжести травмы и о нарушении функциональной целостности локтевого сустава.

Повреждения Монтеджи II типа являются показанием для оперативного лечения. Консервативно лечились 3 (7,5 %) пациента, оперативное лечение было выполнено у 11 (27,5 %) больных.

Использование дополнительной иммобилизации зависело от стабильности остеосинтеза. При стабильном остеосинтезе использовали брейсы с ограничением разгибания до 3 недель с момента операции. В других случаях использовали задние лонгетные гипсовые повязки сроком до 3 недель с момента операции с последующим переходом на брейс до 6 недель общей иммобилизации с ограничением разгибания до 30°.

8 (1,8 %) больных имели перелом локтевого отростка с вывихом костей предплечья кпереди. 6 (75,0 %) пациентов по классификации АО относились к повреждениям 21-В1.3, а 1 (12,5 %) — к повреждениям 21-В1.1. Показаниями к оперативному лечению считали все переломовывихи Мальгеня. Оперативно лечились 7 (87,5 %) пациентов, консервативно - 1 (12,5 %) больной. У 6 (75,0%) пациентов с повреждениями 21-В 1.3, лечившихся оперативно, выполнен накостный остеосинтез пластиной. У пациента с повреждением 21-В1.1 произведен остеосинтез локтевого отростка стягивающей проволочной петлей.

8 (1,8 %) больных имели перелом венечного отростка с вывихом костей предплечья. Все вывихи костей предплечья были кзади. Все переломы

венечного отростка были повреждениями I типа. Консервативно лечились 5 (62,5 %) пациентов, оперативное лечение потребовалось 3 (37,5 %) больным. У 1 пациента выявлена интерпозиция фрагментом венечного отростка, у 2-х других - полное нарушение функциональной целостности локтевого сустава, проявляющееся релюксацией костей предплечья. 2 (25,0 %) пациентам выполнено открытое устранение вывиха костей предплечья с удалением фрагментов венечного отростка со швом ЛЛКС и МКС из 2-х доступов. При этом у 1 пациента была достигнута концентрическая стабильность локтевого сустава, не потребовавшая дополнительной стабилизации в АНФ, а у другого — при проверке объема движений в конце операции выявлена тенденция к подвывиху, потребовавшая дополнительной стабилизации в АНФ на 6 недель. У пациента с интерпозицией локтевого сустава фрагментом венечного отростка было выполнено открытое устранение вывиха костей предплечья, удаление интерпонирующего фрагмента, шов ЛЛКС, достигнута концентрическая стабильность локтевого сустава.

11 (13,4%) больных имели перелом головки лучевой кости с вывихом костей предплечья. Все вывихи костей предплечья были задними. Консервативно лечились 2 (18,2 %), оперативное лечение было проведено у 9 (81,8%) больных. Виды оперативных вмешательств распределились следующим образом: резекция головки лучевой кости - 4 (36,4 %) пациента с переломами III типа, дебридмент -1 (9,1 %) с повреждениями II типа, фиксация винтами - 1 (9,1 %) с переломом II типа, фиксация пластиной - 1 (9,1 %) с повреждением II типа и эндопротезирование - 2 (9,8 %) пациента с переломами III типа. У всех пациентов, лечившихся оперативно, было выявлено повреждение ЛЛКС, что потребовало ее восстановления.

7 (8,5 %) пациентов имели перелом дистального отдела плечевой кости с вывихами костей предплечья.

Повреждения дистального отдела плечевой кости в сочетании с вывихами костей предплечья рассматривали как отрывные переломы с

28

преимущественным повреждением коллатеральных связок. Если после закрытого устранения вывиха сохранялась концентрическая стабильность локтевого сустава в диапазоне движения от 30° разгибания до полного сгибания, применяли консервативное лечение.

Показаниями к оперативному лечению считали невозможность создания концентрической стабильности локтевого сустава с помощью методик закрытого устранения вывиха костей предплечья. В таком случае происходило полное нарушение функциональной целостности локтевого сустава.

Консервативно лечились 4 (57,1 %) пациента, оперативное лечение было выполнено у 3 (42,9 %) больных.

Мы выполнили фиксацию внутреннего мыщелка и восстановление ЛЛКС у 2 пациентов, у одного из них внутренний мыщелок был фиксирован с помощью винтов. У 1 пациента был произведен остеосинтез наружного мыщелка пластиной с устранением вывиха костей предплечья.

6 (7,3 %) пациентов имели перелом венечного отростка, головки лучевой кости с вывихом костей предплечья кзади.

Показаниями к оперативному лечению пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава считали невозможность создания концентрической стабильности локтевого сустава с помощью методик закрытого устранения вывиха костей предплечья. В данном случае происходило полное нарушение функциональной целостности локтевого сустава.

Мы разработали алгоритм хирургического лечения пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава (рисунок 3). В нашей группе наблюдения оперативно лечились 5 (6,1 %) пациентов. Эндопротезирование головки лучевой кости выполнено 3 больным, остеосинтез и дебридмент — по одному больному. Все эндопротезы головки лучевой кости были биполярными. Фиксация винтами венечного отростка произведена у 2 больных, а в 3 случаях потребовалась стабилизация с помощью петли. 2 пациентам потребовался шов

МКС с последующей стабилизацией локтевого сустава в АНФ «плечо-предплечье» из-за остаточной нестабильности.

Повреждение Эссекс-Лопрести было диагностировано у 2 (0,4 %) пациентов. У 1 пациента был выявлен перелом головки лучевой кости III типа по классификации Mason, у другого - был выявлен перелом головки лучевой кости I типа. С целью выявления разрыва межкостной мембраны больным было выполнено МРТ-сканирование предплечий, которое не выявило повреждений.

У пациента с переломом головки лучевой кости типа III, было проведено оперативное лечение — эндопротезирование головки лучевой кости, фиксация дистального радиоульнарного сочленения 2 параллельными спицами на 6 недель, с фиксацией в задней лонгетной гипсовой повязке от с/з плеча до пястно-фаланговых суставов сроком до 2-х недель.

У пациента с переломом головки лучевой кости типа I, было также проведено оперативное лечение. У данного пациента мы выполнили только фиксацию дистального радиоульнарного сочленения 2 параллельными спицами на 6 недель, с иммобилизацией в задней лонгетной гипсовой повязке от с/3 плеча до пястно-фаланговых суставов сроком до 2-х недель.

Следует отметить, что у 11 (19,6 %) из 56 пациентов с изолированными переломами головки лучевой кости при изучении отдаленных результатов лечения было выявлено застарелое повреждение ДЛЛС, что говорило о пропущенных случаях повреждений Эссекс-Лопрести.

У 13 (2,8 %) пациентов с переломами в области локтевого сустава был использован метод ППД в условиях пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения. У 9 пациентов были переломы дистального отдела плечевой кости (СЗ) и 4 - с переломами проксимального отдела костей предплечья (С2 и СЗ). Преимуществом использования ППД перед стандартными методиками оказалось снижение общего потребления анальгетиков, уменьшение отека, более быстрое и полноценное восстановление функции локтевого сустава.

Рисунок 3. Алгоритм хирургического лечения пациентов с «ужасной триадой»

локтевого сустава

Результаты ближайшего периода

Оценка ближайших (стационарный период) результатов лечения основывалась на восстановлении стабильности, функциональной целостности локтевого сустава и нейротрофических нарушений, кроме того, учитывались сроки пребывания в стационаре. Ближайшие результаты были изучены у всех 457 больных.

Сроки стационарного лечения больных с повреждениями в области

локтевого сустава зависели от самого характера повреждения. При этом

наименьший срок пребывания в стационаре был у пациентов с вывихами костей

31

предплечья, по сравнению с переломами и переломовывихами: медиана 11 против 13 и 15,5 соответственно. Разница в сроках пребывания в стационаре оказалась статистически значимой и равнялась р=0,0344. Полученные результаты свидетельствуют о том, что тяжесть повреждения стабилизаторов локтевого сустава определяет и продолжительность стационарного лечения.

У 443 (96,9 %) пациентов из 457 удалось добиться устойчивого восстановления стабильности и функциональной целостности локтевого сустава. Следует отметить, что наибольшее количество осложнений было выявлено у пациентов с переломовывихами костей предплечья.

У 17 (42,5 %) больных осложнения были результатом ошибок при лечении пациентов с повреждениями в области локтевого сустава. Все ошибки были разделены на диагностические, тактические, технические, повлиявшие и не повлиявшие на исход лечения.

В группе пациентов с вывихами костей предплечья релюксация произошла у 4 (0,9 %) больных, в результате чего 2 пациентам потребовалось оперативное вмешательство - открытое устранение вывиха костей предплечья, шов связок локтевого сустава. Данное осложнение является результатом тактической ошибки из-за недооценки характера повреждения стабилизаторов локтевого сустава.

В группе пациентов с переломовывихами костей предплечья рецидивирующая нестабильность была обнаружена у 10 (2,2 %) больных, при этом в 5 (1,1 %) случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство - открытое устранение вывиха костей предплечья, стабилизация верхней конечности стержневым АНФ «плечо-предплечье». Отметим, что все пациенты имели повреждение Монтеджи II типа (заднее) с переломом венечного отростка II типа.

Полученные осложнения являлись результатом технической ошибки из-за отказа от достаточной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде при признаках остаточной нестабильности, из-за недостаточной фиксации

32

венечного отростка. Другим 5 (1,1 %) пациентам было выполнено закрытое устранение вывиха костей предплечья с фиксацией в гипсовой повязке.

Различные осложнения в процессе заживления ран возникли в 8 наблюдениях (1,8 %). У 7 (1,6 %) пациентов развился сухой некроз кожи или поверхностное нагноение раны, что существенно не повлияло на результаты и сроки лечения повреждений. Глубокое нагноение раны в виде флегмоны было выявлено только у 1 пациента с вывихом костей предплечья, потребовавшее многократных ВХО раны и длительной стабилизации верхней конечности в АНФ «плечо-предплечье», что существенно повлияло на отдаленный результат лечения. При этом пациент в течение последних 15 лет страдает сахарным диабетом I типа.

Повреждения периферических нервов были выявлены у 16 (3,5 %) больных. Нейропатия локтевого нерва была выявлена у 10 (2,2 %) пациентов, у 3 (0,6 %) больных она была выявлена в раннем посттравматическом периоде, а в 7 (1,6 %) случаях - в раннем послеоперационном периоде. Данное осложнение является результатом технической ошибки из-за интраоперационной травматизации локтевого нерва при неосторожных манипуляциях хирургическим инструментом.

Нейропатия лучевого нерва была отмечена у 5 (1,1 %) больных, при этом только у 1 больного после выполнения остеосинтеза перелома головки лучевой кости пластиной было обнаружено ятрогенное повреждение глубокой ветви лучевого нерва. Данное осложнение является результатом технической ошибки, не повлиявшей на исход лечения, а именно — интраоперационного сдавления нерва хирургическим инструментом.

Посттравматическое повреждение срединного нерва наблюдали только у 1 больного. У пациента также имелось повреждение глубокой ветви лучевого нерва.

С целью определения типа повреждения периферических нервов и коррекции проводимого лечения, всем пациентам выполнялась

электронейромиография и УЗИ. У 10 (2,2 %) пациентов произошел регресс неврологической симптоматики в срок до 4 месяцев с момента получения травмы или выполненного оперативного вмешательства.

У 2 (0,4 %) пациентов был выявлена миграция проволоки и спиц в области остеотомии локтевого отростка по поводу остеосинтеза дистального отдела плечевой кости пластинами. Пациентам был выполнен реостеосинтез локтевого отростка блокирующей проволочной петлей. Развитие данного осложнения является технической ошибкой при выполнении остеосинтеза локтевого отростка блокирующей проволочной петлей, не повлиявшей на исход лечения.

Общее количество осложнений в ближайшем периоде составило 8,8 %.

Результаты отдаленного периода

Катамнез был доступен у 403 (88,2 %) пациентов. Изучая отдаленные результаты, мы учитывали функциональный статус конечности по индексу Mayo, наличие или отсутствие поздних осложнений.

При сравнении отдаленных результатов консервативного и оперативного методов лечения в группе пациентов с вывихами костей предплечья по критерию Манна-Уитни были выявлены статистически значимые различия по индексу Mayo (р=0,0047). При этом медиана индекса Mayo у пациентов, лечившихся консервативно, равнялась 95 (90; 100), что соответствовало отличным отдаленным результатам. Медиана индекса Mayo у больных, лечившихся оперативно, составила 80 (65; 92,5), что указывало на хороший отдаленный результат.

Мы не нашли статистически значимых различий при сравнении амплитуд сгибания-разгибания (р=0,1330) и пронации-супинации (р=0,1087) у пациентов с вывихами костей предплечья, лечившихся оперативными и консервативными методами. Медиана амплитуды сгибания-разгибания у пациентов, лечившихся оперативно, составила 102,5 (72,5; 135), а у пациентов, лечившихся

34

консервативно, — 135 (125; 140). Медиана амплитуды пронации-супинации у пациентов, лечившихся оперативно, составила 130 (55; 165), а у пациентов, лечившихся консервативно, - 165 (165; 165).

Считаем необходимым отметить, что полученные данные свидетельствуют не о преимуществах консервативного метода лечения, а о тяжести полученной травмы у пациентов, лечившихся оперативно.

У пациентов, лечившихся консервативно, было 87,5 % (49) отличных, 6,1 % (3) хороших, 2,0 % (1) удовлетворительных и 6,1 % (3) неудовлетворительных результатов, а у пациентов, лечившихся оперативно, — 50,0% (4) отличных, 37,5% удовлетворительных и 12,5% (1) неудовлетворительных результатов.

Таким образом, у пациентов с вывихами костей предплечья отмечено 82,8 % (53) отличных, 4,8 % (3) хороших, 6,2 % (4) удовлетворительных и 6,2 % (4) неудовлетворительных результатов.

При сравнении отдаленных результатов консервативного и оперативного методов лечения в группе пациентов с переломами в области локтевого сустава по критерию Манна-Уитни были выявлены статистически значимые различия по индексу Mayo (р=0,0000). При этом медиана индекса Mayo у пациентов, лечившихся консервативно, равнялась 75 (70; 85), что соответствовало хорошим отдаленным результатам. Медиана индекса Mayo у больных, лечившихся оперативно, составила 90 (85; 95), что соответствовало отличным отдаленным результатам.

Выявлены статистически значимые различия при сравнении амплитуд сгибания-разгибания (р=0,0000) и пронации-супинации (р=0,0000) у пациентов с переломами в области локтевого сустава, лечившихся оперативными и консервативными методами. Медиана амплитуды сгибания-разгибания у пациентов, лечившихся оперативно, составила 125 (110; 135), а у пациентов, лечившихся консервативно, — 100 (80; 125). Медиана амплитуды пронации-

супинации у пациентов, лечившихся оперативно, составила 160 (145; 165), а у пациентов, лечившихся консервативно, - 140 (110; 155).

Полученные данные свидетельствуют о статистически значимых преимуществах использованных нами оперативных методов лечения над консервативными.

Мы не нашли статистически значимых различий (р=0,46) при сравнении сроков консолидации переломов у пациентов, лечившихся оперативно, -медиана 8 (7; 10) и пациентов, лечившихся с помощью консервативных методов, - медиана 7 (8,5; 10,5).

По нашим данным, у пациентов с переломами в области локтевого сустава, лечившихся консервативно, было 24,5 % (23) отличных, 28,7 % (27) хороших, 38,3 % (36) удовлетворительных и 8,5 % (8) неудовлетворительных результатов, а у пациентов, лечившихся оперативно, - 65,4 % (142) отличных, 31,8% (69) хороших, 1,4 % (3) удовлетворительных и 1,4% (3) неудовлетворительных результатов.

Таким образом, у пациентов с переломами в области локтевого сустава было 53,1 % (165) отличных, 30,9 % (96) хороших, 12,5 % (39) удовлетворительных и 3,5 % (11) неудовлетворительных результатов.

При сравнении отдаленных результатов консервативного и оперативного методов лечения в группе пациентов с переломовывихами в локтевом суставе по критерию Манна-Уитни были выявлены статистически значимые различия по индексу Mayo (р=0,0000). При этом медиана индекса Mayo у пациентов, лечившихся консервативно, равнялась 65 (45; 75), что соответствовало только удовлетворительным отдаленным результатам. Медиана индекса Mayo у больных, лечившихся оперативно, составила 85 (80; 90), что соответствовало хорошим отдаленным результатам.

Выявлены статистически значимые различия при сравнении амплитуд сгибания-разгибания (р=0,0004) и пронации-супинации (р=0,0050) у пациентов с переломовывихами в локтевом суставе, лечившихся оперативными и

консервативными методами. Медиана амплитуды сгибания-разгибания у пациентов, лечившихся оперативно, составила 115 (105; 125), а у пациентов, лечившихся консервативно, - 82,5 (60; 112,5). Медиана амплитуды пронации-супинации у пациентов, лечившихся оперативно, составила 140 (105; 150), а у пациентов, лечившихся консервативно, - 77,5 (50; 147,5).

У пациентов с переломовывихами костей предплечья, лечившихся консервативно, было 12,5 % (3) отличных, 20,8 % (5) хороших, 20,8 % (5) удовлетворительных и 45,9% (11) неудовлетворительных результатов, а у пациентов, лечившихся оперативно, - 46,6 % (27) отличных, 34,5 % (20) хороших, 15,5% (9) удовлетворительных и 3,4% (2) неудовлетворительных результатов.

Таким образом, у пациентов с переломовывихами костей предплечья было 36,6% (30) отличных, 30,5% (25) хороших, 17,1% (14) удовлетворительных и 15,8 % (13) неудовлетворительных результатов.

А у пациентов с повреждениями в области локтевого сустава получили 54,3 % (248) отличных, 27,1 % (124) хороших, 12,5 % (57) удовлетворительных и 6,1 % (28) неудовлетворительных результатов (рисунок 4).

В результате сравнения трех групп пациентов (вывихи, переломы, переломовывихи) по критерию Краскела-Уоллиса были выявлены статистически значимые различия (р=0,0000) по основному показателю -индексу Mayo. Так, в группе пациентов с переломовывихами индекс Mayo имеет более низкие значения по сравнению с группами больных с переломами и вывихами: медиана 80 (65; 90) против 90 (80; 95) и 95 (90; 100) соответственно.

Обратим внимание, что медиана у пациентов с переломовывихами костей предплечья была равна 80 (65; 90), что указывает на хорошие отдаленные результаты. При этом медиана у больных с переломами в области локтевого сустава равнялась 90 (80; 95), а у больных с вывихами костей предплечья — 95

(90; 100), что соответствует хорошим и отличным отдаленным результатам соответственно.

60,00% 54,30%

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

У

я?

27,10%

12,50%

6,10%

ш

Рисунок 4. Отдаленные результаты лечения пациентов с повреждениями в области локтевого сустава

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее тяжелой группой пациентов являются больные с переломовывихами костей предплечья.

На основании анализа клинических данных, мы выяснили, что венечный отросток локтевой кости является одним из ключевых факторов стабильности локтевого сустава. В результате сравнения пациентов с переломами и переломовывихами в области локтевого сустава с (п=352) и без повреждения (п=41) венечного отростка по критерию Манна-Уитни были выявлены статистически значимые различия (р=0,0003) по основному показателю -индексу Мауо. Так, в группе пациентов без перелома венечного отростка медиана составила 90 (80; 95), а в группе пациентов с переломом венечного отростка - 80 (70; 90).

Мы выявили статистически значимые различия при сравнении амплитуд сгибания-разгибания (р=0,0014) и пронации-супинации (р=0,0005) у пациентов с переломами и переломовывихами в локтевом суставе с и без повреждения

венечного отростка. Медиана амплитуды сгибания-разгибания у пациентов без перелома венечного отростка составила 120 (100; 135), а у пациентов с переломом венечного отростка - 110 (95; 120). Медиана амплитуды пронации-супинации у пациентов без перелома венечного отростка составила 155 (135; 165), а у пациентов с переломом венечного отростка - 135 (100; 155).

У пациентов с переломом венечного отростка было 26,9 % (11) отличных, 39,0% (16) хороших, 19,5% (8) удовлетворительных и 14,6% (6) неудовлетворительных результатов, а у пациентов без перелома венечного отростка - 52,0% (183) отличных, 29,5% (104) хороших, 13,1% (46) удовлетворительных и 5,4 % (19) неудовлетворительных результатов.

Полученные данные позволяют утверждать, что наличие перелома венечного отростка в структуре травмы локтевого сустава приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения, что свидетельствует о важной роли венечного отростка в стабильности локтевого сустава. Однако отметим — в нашей группе наблюдения пациентов с переломами венечного отростка были получены хорошие отдаленные результаты. Это говорит о преимуществах применяемых нами методов лечения.

Наиболее тяжелым и редким типом повреждения в области локтевого сустава является перелом головки лучевой кости, венечного отростка локтевой кости с вывихом костей предплечья кзади («ужасная триада»). Нам представлялось важным сравнить результаты лечения пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава (п=6) и больных с остальными переломовывихами костей предплечья (п=76).

Мы не нашли статистически значимых различий по критерию Манна-Уитни при сравнении индексов Mayo (р=0,53), при этом медиана у пациентов с «ужасной триадой» составила 90 (55; 90), а у остальных пациентов с переломовывихами - 80 (70; 90). Также не было найдено статистически значимых различий по критерию Манна—Уитни при сравнении амплитуд сгибания-разгибания (р=0,78) и пронации-супинации (р=0,94). При этом

медиана сгибания-разгибания у пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава составила 115 (70; 115), а медиана пронации-супинации у больных с остальными переломовывихами костей предплечья - 132,5 (40; 160). Полученные данные были расценены нами как хороший отдаленный результат.

У пациентов с «ужасной триадой локтевого сустава было получено 66,6% (4) отличных и хороших, 16,7% (1) удовлетворительных и 16,7 % (1) удовлетворительных результатов, а у пациентов с остальными переломовывихами костей предплечья - 32,9 % (25) отличных, 32,9 % (25) хороших, 21,1 % (16) удовлетворительных и 13,1 % (10) неудовлетворительных результатов.

Полученные данные позволяют утверждать, что разработанный нами алгоритм позволил улучшить функциональные результаты лечения пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава.

Нам представлялось важным сравнить результаты реабилитации больных (основная группа) с переломами в области локтевого сустава в условиях ППД на фоне пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения (п=13) с результатами реабилитации пациентов по классическим методикам (п=65). В контрольную группу вошли пациенты с переломами дистального отдела плечевой кости и проксимального предплечья, лечившихся оперативно. У всех пациентов основной и контрольной групп были переломы типа С по классификации АО.

Выявлены статистически значимые различия при сравнении индексов Mayo (р=0,0008) у больных с повреждениями в области локтевого сустава в условиях ППД на фоне пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения и пациентов, проводивших реабилитацию по классическим методикам. В основной группе медиана составила 90 (90; 95), в контрольной -85 (75; 90). При этом в основной группе получен отличный отдаленный результат, а в контрольной - хороший функциональный результат.

Выявлены статистически значимые различия при сравнении амплитуд сгибания-разгибания (р=0,0001) и пронации-супинации (р=0,0364) у основной и контрольной групп. Медиана амплитуды сгибания-разгибания у основной группы составила 120 (120; 125), а у контрольной группы - 105 (85; 110). Медиана амплитуды пронации-супинации у основной группы составила 157,5 (155; 165), а у пациентов, лечившихся консервативно, - 155 (140; 160) соответственно.

У больных с переломами в области локтевого сустава при ППД на фоне пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения было 76,9(10) отличных, 15,4% (2) хороших и 7,7% (1) удовлетворительных результатов, а у пациентов, проводивших реабилитацию по классическим методикам, - 41,5% (27) отличных, 30,8% (20) хороших, 16,9% (11) удовлетворительных и 10,8 % (7) неудовлетворительных результатов.

Полученные данные позволяют утверждать, что разработанный нами метод реабилитации позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с переломами области локтевого сустава.

Собственный опыт лечения больных с травмами в области локтевого сустава, а также проведенный анализ полученных результатов позволили выделить некоторые ошибки и осложнения в лечении подобных повреждений, при этом частота поздних осложнений составила 4,0 % (16 пациентов).

Несращение перелома головки лучевой кости было выявлено у 2 (0,5 %) пациентов. У 3 (0,7 %) пациентов был выявлены ложные суставы в области проксимального отдела локтевой кости: у 2-х больных — в области локтевого отростка после остеосинтеза стягивающей проволочной петлей и 1-го больного с переломовывихом костей предплечья — в условиях остеосинтеза локтевой кости пластиной. У всех 3-х больных была произведена резекция ложного сустава, реостеосинтез проксимального отдела локтевой кости пластиной с костной аутопластикой дефекта. У 4 (1,0%) пациентов при изучении отдаленных результатов сохранялась клиника повреждения локтевого нерва,

что связано с недооценкой травматизацнн локтевого нерва и отказом от его ревизии. Периимплантный перелом был выявлен у 1 (0,3 %) пациента после выполненного остеосинтеза дистального отдела плечевой кости пластинами.

Выводы

1. Рабочая классификация пациентов с повреждениями локтевого сустава позволила детально изучить различные модели повреждений локтевого сустава и получить хорошие и отличные отдаленные результаты у 81,4 % пациентов, что соответствует показателям мировой литературы.

2. Пациенты с переломовывихами костей предплечья являются наиболее тяжелой клинической группой больных с повреждениями в области локтевого сустава. При лечении этой клинической группы было получено 67,1 % отличных и хороших результатов по сравнению с 87,6 % отличных и хороших результатов у пациентов с вывихами костей предплечья и 84,0 % отличных и хороших результатов у больных с переломами в области локтевого сустава.

3. Венечный отросток локтевой кости является наиболее важным первичным стабилизатором локтевого сустава. При лечении пациентов с переломом венечного отростка было получено 65,9 % отличных и хороших результатов по сравнению с 81,5 % отличных и хороших результатов при лечении больных без перелома венечного отростка.

4. Разработанный алгоритм лечения пациентов с переломом головки лучевой кости, венечного отростка и вывихом костей предплечья кзади позволил улучшить функциональные результаты и получить до 83,3 % отличных и хороших результатов.

5. Метод послеоперационной реабилитации пациентов с повреждениями в области локтевого сустава с использованием непрерывного пассивного движения на фоне пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения позволил улучшить функциональные результаты лечения и получить

до 92,3 % отличных и хороших результатов по сравнению с 72,:3 % отличных и хороших результатов у пациентов, проводивших реабилитацию по классическим методикам.

Практические рекомендации

1. Выбор и сроки иммобилизации у пациентов с вывихами костей предплечья зависят от тяжести повреждения «кольца стабильности» локтевого сустава.

2. При повреждении «кольца стабильности» до уровня 3-А рекомендована полная амплитуда движений в локтевом суставе с полной пронацией предплечья через 1 неделю, используя шарнирный ортез. Срок иммобилизации при этом составляет 2 недели.

3. При повреждении «кольца стабильности» до уровня 3-В необходима иммобилизация в гипсовой лонгете или шарнирном ортезе с пронацией предплечья или его нейтральной позицией, но с полным отсутствием разгибания в локтевом суставе или ограничением до 30° сгибания. Срок иммобилизации в гипсовой повязке или шарнирном ортезе составляет от 3 до 6 недель, без выхода за точку нестабильности до 3-й недели.

4. При восстановлении коллатеральных связок локтевого сустава использование 2-х доступов является оптимальным решением в связи с меньшей травматичностью мягких тканей и лучшей визуализацией поврежденных структур. Первым выполняется латеральный доступ по Кохеру с целью восстановления ЛЛКС, шов связки выполняется «конец в конец». При отрыве связки от места прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости ее фиксацию производят проксимально и кзади от изометрической точки вращения локтевого сустава на латеральном надмыщелке. Вторым этапом выполняется медиальный доступ с целью восстановления передней порции МКС.

5. При оперативном вмешательстве по поводу изолированного перелома головки лучевой кости, учитывая риск повреждения заднего межкостного нерва, следует использовать доступ по Кохеру. Обязательным условием является положение верхней конечности в полной пронации, обеспечивающей максимальное отдаление заднего межкостного нерва от зоны оперативного доступа.

6. При комплексных переломах в области локтевого сустава, включающих перелом головки лучевой кости и локтевого отростка, следует использовать задний доступ. Особенностью операции на головке лучевой кости из заднего доступа является ее выполнение через интервал между локтевой мышцей и коротким лучевым разгибателем кисти с обязательным формированием полноценных кожно-фасциальных лоскутов.

7. Для наиболее надежной фиксации перелома венечного отростка II типа следует использовать шов «лассо» с формированием 2-х петель с медиальной и латеральной стороны венечного отростка с обязательным захватом мягких тканей над фрагментом, передней капсулы сустава и проведением нити через венечный отросток с использованием целевого направителя для аутопластики передней крестообразной связки.

8. Для послеоперационной реабилитации больных с переломами в области локтевого сустава после стабильного остеосинтеза следует использовать метод ППД в условиях пролонгированной проводниковой анестезии плечевого сплетения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональное ортезирование больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата / М.А. Страхов, A.B. Скороглядов. В .В. Безверхий, А.П. Ратьев, Е.Г. Нагорская // Тезисы VIII

конгресса Рос. артроскопического общества, г. Санкт-Петербург, 2-3 ноября 2009г. - СПб: Человек и его здоровье, 2009.- С. 81-82.

2. Функциональная иммобилизация больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата / М.А. Страхов, A.B. Скороглядов, В.В. Безверхий, А.П. Ратьев, Е.Г. Нагорская [Человек и его здоровье: тезисы XIV Рос. нац. конгр., г. Санкт -Петербург, 20-23 октября 2009г.] // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. -2009. - Спец. выпуск.-С. 125-126.

3. Ратьев, А.П. Лечение пациентов с переломовывихами проксимального отдела костей предплечья, входящих в структуру политравмы / А.П. Ратьев, Г.В. Коробушкин, Е.А. Жаворонков // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы IV конгр. Моск. хирургов, 19-20 мая 2011 г.- М.:ГЕОС, 2011,- С.66-67.

4. Алгоритм лечения больных с переломами головки лучевой кости / Е.А. Жаворонков, A.B. Скороглядов, Г.В. Коробушкин, А.П. Ратьев // Российский медицинский журнал.- 2012.-№1,- С.22-23.

5. Функциональные результаты после эндопротезирования головки лучевой кости / Е.А. Жаворонков, A.B. Скороглядов, Г.В. Коробушкин, А.П. Ратьев // Российский медицинский журнал.-2012,- №2. — С.14-С.17.

6. Ратьев, А.П. Новые возможности лечения пациентов с переломами головки лучевой кости / А.П. Ратьев, Е.А. Жаворонков, Г.В. Коробушкин // Вековые традиции, новые технологии. 210 лет на страже здоровья России: материалы юбил. науч.-практ. конференции ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова. - М„ 2012,- С.322-323.

7. Скороглядов, A.B. Пути совершенствования оказания квалифицированной помощи пострадавшим в ДТП в условиях многопрофильной больницы / A.B. Скороглядов, М.В. Лядова, А.П. Ратьев // Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы: материалы I науч.-практ. конф. -М.: Альт Консул, 2013.-С.164 - 165.

8. Скороглядов, A.B. Анализ клинического опыта лечения травм у больных с сопутствующей психиатрической патологией / A.B. Скороглядов, М.В. Лядова, А.П. Ратьев // Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы: материалы I науч.-практ. конф. - М.: Альт Консул, 2013.-С.162-164.

9. Скороглядов, A.B. Улучшение качества оказания травматологической помощи пациентам с сопутствующей психиатрической патологией / A.B. Скороглядов, М.В. Лядова, А.П. Ратьев // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2013.-№2.- С.9-13.

10. Отдаленные результаты лечения пациентов с переломовывихами костей предплечья / А.П. Ратьев, A.B. Скороглядов, Г.В. Коробушкин, Е.А. Жаворонков, М.В. Лядова // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2013.-№2.- С.26-31.

11. Результаты лечения пациентов с изолированными переломами головки лучевой кости / Е.А. Жаворонков, A.B. Скороглядов, А.П. Ратьев, Г.В. Коробушкин // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2013.- №2.-С.31-36.

12. Ратьев, А.П. Первые результаты лечения пациентов с повреждением и «эквивалентных» повреждениям Эссекс-Лопрести / А.П. Ратьев, К.А. Егиазарян, Е.А. Жаворонков // Травматология и ортопедия столицы: настоящее и будущее : сб. тез. II конгр. травматологов и ортопедов, г. Москва, 13-14 февраля 2014 г. - М„ 2014,- С.233-234.

13. Оперативное лечение повреждений Эссекс-Лопрести / А.П. Ратьев, К.А. Егиазарян, Е.А. Жаворонков, A.A. Масленникова // Хирургическая практика,- 2014,- №1.- С.73-77.

14. Повреждение Эссекс-Лопрести: анатомия, клиническая картина, диагностика / А.П. Ратьев, К.А. Егиазарян, Е.А. Жаворонков, A.A.

Масленникова // Московский Хирургический Журнал.- 2014,- №1(35).- С.12-16.

15. Ратьев, А.П. Short-term results of the management of Essex-Lopresti and other longitudinal radio-ulnar dissociation injuries / А.П. Ратьев, K.A. Егиазарян, A.B. Скороглядов // Euromedica 2014: материалы междунар. мед. конгр., Ганновер, Германия,- Ганновер, 2014,- С. 134-135.

16. Роль задненаружнего вывиха костей предплечья в развитии вальгусной нестабильности локтевого сустава / А.П. Ратьев, К.А. Егиазарян, Е.А. Жаворонков, А.А. Масленникова // Врач,- 2014.- №6.-С.98-99.

17. Отдаленные результаты эндопротезирования головки лучевой кости / А.П. Ратьев, К.А. Егиазарян, Е.А. Жаворонков, А.А. Масленникова // тезисы V Всерос. съезд Общества кистевых хирургов, г. Казань, 26-27 июня 2014 г. / под общ. ред. А.А. Богова, И.О. Голубева.- Казань, 2014. - С.71-72.

18. Егиазарян, К.А. Результаты лечения пациентов с повреждением Эссекс-Лопрести и его эквивалентов / К.А. Егиазарян, А.П. Ратьев, А.В. Скороглядов // тезисы V Всерос. съезд Общества кистевых хирургов, г. Казань, 26-27 июня 2014 г. / под общ. ред. А.А. Богова, И.О. Голубева.- Казань, 2014. -С.30.

19. Лечение остеоартроза локтевого сустава / А.П. Ратьев, К.А. Егиазарян, Е.А. Жаворонков, В.С. Мельников // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.- 2014,- №2 (49), С.50-61.

20. Скороглядов, А.В. Концепция улучшения качества оказания квалифицированной помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в условиях многопрофильной больницы / А.В. Скороглядов, М.В. Лядова, А.П. Ратьев // Российский медицинский журнал.- 2014.- №2.-С.10-12.

21. Лечение пациентов с фронтальными переломами дистального отдела плечевой кости / А.В. Скороглядов, А.П. Ратьев, Г.В. Коробушкин, Е.А.

Жаворонков, B.C. Мельников // Московский Хирургический Журнал.- 2014.-№6(40).-С. 15-21.

Список сокращений

ППД - Продолженное пассивное движение

ДЛЛС - Дистальное лучелоктевое сочленение

ПЛЛС - Проксимальное лучелоктевое сочленение

КТ - Компьютерная томография

ЛЛКС - Латеральная локтевая коллатеральная связка

МКС — Медиальная коллатеральная связка

МРТ - Магнитно-резонансная томография

АНФ - Аппарат наружной фиксации

ПХО - Первичная хирургическая обработка

ВХО - Вторичная хирургическая обработка

AO/ASIF - Association for Ostheosynthesis/Association for Study of Internal Fixation

MEPI - Mayo Elbow Performance Index

Заказ № 62-а/09/2015 Подписано в печать 16.09.2015 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,4

(Пзг

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП:zak@cfr.ru