Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами

На правах рукописи

Кравцов Дмитрий Викторович

Хирургическое лечение хронических ненротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами

14 00 22 - травма шло! ия и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003163635

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова Росздрава»

11аучный руководитель

доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Шведовченко Игорь Владимирович

Ведущая организация

доктор медицинских наук профессор Кичемасов Сямиула Ханяфьевич

ГОУ ДПО Санкт-Петербур1 екая медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «/^ года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 075 01 при Федеральном Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (195427, Санкт-Петербург, ул Академика Байкова, д 8) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан

«»

2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Кузнецов И А

Актуальность исследования

Повреждения позвоночника и спинного мозга, приводящие к стойкой утрате трудоспособности или к летальному исходу (5,8% - 20,2%), относятся к категории тяжелой травмы (Базилевская ЗВ и соавторы, 1980) В общей структуре травматизма переломы позвоночника составляют 6,3-6,6% всех переломов, из них осложненные - 23,8% - 34,5% (Угрюмов В М , Бабиченко Е И , 1973) По данным В И Зяблова и соавторов (1984), в СССР в первые 1-2 года после травмы позвоночника с повреждением спинного мозга умирали до 76% больных Л П Ромоданов и К Э Рудяк (1980), основываясь на данных зарубежной литературы, сообщают, что летальность в течение первого года после травмы в США достигает 50% Выжившие составляют двухсоттысячный контингент спинальных больных с ежегодным приростом около 11200 человек, требующий на лечение около 2 млрд $ в год В США ежегодно на лечение и уход за одним пациентом с повреждением спинного мозга требуется около 500 тыс $ (СоШегопе ЯК е1 а1, 1996)

Доминирующей причиной ле1альных исходов у данной категории больных являются пролежни и уроинфекция Частота развития пролежней у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга составляет от 20% до 90% (Аранович В Л, 1966, Угрюмов ВМ, Бабиченко ЕИ, 1973, Никольский МА, Протас РА, 1980, Лившиц АВ, Басков АВ, 1983, Курбанов МА, Сергеев Л Б, 1985, Полищук НЕ и соавт, 2001, Никшин ГД и соавт, 2003) При локализации пролежня в области физиологической бурсы в 76,5% случаев формируются нейротрофические язвы-бурсы, не имеющие тенденции к заживлению (Билич ВП, 1971, Л§пь 3 , Брна М , 1979)

До настоящего времени отсутствует единство терминологии и классификации дефектов мягких тканей, развившихся у спинальных больных Язва, но общепринятым понятиям, - дефект кожи или слизистой оболочки, характеризующийся хроническим течением без наклонности к заживлению или периодически рецидивирующий По сути, все язвы являю 1ся фофическими, потому что в области язвы всегда нарушена трофика Поэтому логично было бы все длительно существующие дефекты

тканей называть «хроническими язвами» в отличие от «острых язв», возникающих внезапно от внешних воздействии или внутренних факторов (Никитин Г Д и соавт, 2001) Термин «нейротрофическая язва» отражает па гогене гичес кую сущность заболевания (возникновение вследствие нарушения трофики периферических тканей при нарушении функции центральной нервной системы) (Фахрутдинов РЗ, 1989, Рак AB и соавг, 1990, Васютков В Я , Проценко Н В , 1993, Никитин Г Д и соавт, 2001)

Деление нейротрофических язв на поверхностные и глубокие не раскрывает сути последних ВМ Аранович (1966) разделяет дефекты на «поверхностные раны», лечение которых возможно с помощью дерматомной пластики и на «язвы», для лечения которых требуется пластика ротационным лоскутом В П Билич (1971) пишет о пролежнях и бурситах, отмечая, что для успеха лечения необходимо удаление патологической бурсы единым блоком ИД В прочу б и А А Залович (1984) считают, что в областях, где имеется значительный массив мягких тканей, формируются так называемые «инфекционные гранулемы», имеющие большое количество отрогов J Agris, М Spira (1979) вводят термин «бурсоподобная полость», указывая, что «нет такой вещи как маленькая язва Видимая кожная рана - это только вершина aiicoepj а 70% дефекта находится ниже уровня полости в виде пирамиды с вершиной на коже и основанием на кости»

Следует отметить, что результаты консервативного лечения нейротрофических язв и язв-бурс области таза и вертельных областей явно неудовлетворительны и составляют, по данным МА Алиева и соавторов (1983), более 70 % В Я Васютков и IIB Проценко (1993) сообщают, что после хирургического лечения язв частота рецидивов составляет 4% - 23%, после консервативного лечения - 38% - 100% СЬмечая трудность лечения нейротрофических язв, С П Федоров (1931) писал, «что мы совершенно не уверены в результате своей операции и эмпирически делаем одну за другой в расчете, что если не поможет одна, то noMoiaei вторая и третья» (цит по Хлопиной ИД, 1957)

Значительное количество больных с нейротрофическими язвами и я:Шими-б}рсами обпасти таза и вертельных областей, многообразие причин,

приводящих к развитию данной патолоши, отсутствие единой концепции лечения, неудовлетворительные результаты консервативного лечения, высокий процент малигнизации - все это стимулы для попытки внести посильный вклад в дело решения одно» из важнейших проблем восстановительной хирургии

Цель исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения хронических нейротрофическич язв области таза и вертельных областей путем разработки новых и усовершенствования существующих методов их пластического замещения

Задачи исследования

1 Изучить причины и частоту развития хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей

2 Разработать лечебно-тактическую классификацию (рабочую схем)) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей и определить показания к применению перемещенных кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации, глубины и площади патологических изменений

3 Разработать новые и усовершенствовать существующие метод (.г хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей

4 Изучи 1ь результаты хирургического лечения и осложнения при пластике хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами

Материалы и методы исследования

Изучены результаты лечения 117 больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей с применением перемещенных кровоснабжаемых лоскутов, находившихся в клинике травматологии и ортопедии ГОУВПО «Санкт-Петербургская

Государственная медицинская академия им И И Мечникова Росздрава» и в отделе внелегочного туберкулеза ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» в период с 1993 по 2007 юды Среди них мужчин было 79 (67,5%), женщин - 38 (32,5 %) Возраст больных - о! 17 до 67 лет, в основном лица молодого и среднего возраста -21 -50 лет

Всего было выполнено 130 оперативных вмешательств по поводу хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей

Научная новизна

Изучены возможности пластики перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами при лечении хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей, развившихся на фоне нейротрофических нарушений Разработана лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей Определены показания к транспозиции сложных мягкотканных кровоспабжаемых лоскутов в зависимости от локализации и размеров хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей Разработаны варианты сочетанного применения перемещенных кровоспабжаемых лоскутов для устранения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей Разработан способ пластики мягкотканного дефекта крестцовой области (приоршетная справка № 2007118904/14 (020592) от 21 05 2007г )

Практическая значимость

1 Определена роль и эффективность пластики перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей у спинальных больных

2 Разработана лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей, позволяющая правильно выбрать характер и объем оперативного вмешательства

3 Уточнены показания к применению различных перемещенных кровоенабжаемых лоскутов в зависимости от локализации и размеров хронических пеиротрофическик язв области таза и вертельных областей с учетом лечебно-тактической классификации

4 Проведенный анализ результатов, ошибок и причин неудач при пластике перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами позволяет определить меры, необходимые для устранения сосудистых нарушений в них, а также свести к минимуму развитие рецидивов язв в отдаленные сроки

Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование перемещенных кровоенабжаемых лоскутов наиболее полно реализует восстановительно-сберегательный принцип лечения язв области та» и вертельных областей, развившихся на фоне нейротрофических расстройств

2 Своевременное и адекватное восстановление полноценною мягкотканного покрова в точках максимальной удельной нагрузки предупреждает тяжелые гнойные осложнения, малигнизацию язвы, улучшает качество жизни больною

3 Для устранения хронических неиротрофических язв области таза и вертельных областей показано перемещение следующих кровоенабжаемых лоскутов

• в седалищной области - мышечного лоскута из большой ягодичной мышцы, островкового кожно-мышечного лоскута, включающего нежную мышцу,

• в крестцовой области - встречных треугольных кожно-фасциальных V-Y лоскутов, островкового верхне-ягодичного кожно-мышечного лоскута, островковых билатеральных верхне-яюдичных кожно-мышечных лоскутов, кожно-мышечною лоскута ш vastus lateralis,

• в вертельной области - кожно-мышечного V-Y лоскута, включающего m tensor fasciae latae,

• в подвздошной области - кожно-фасциального У-У лоскута, островкового кожно-мышечного лоскута, включающего прямую мышцу бедра

Апробация работы

Материалы исследования опубликованы в монографиях

Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв // СПб ООО «Сюжет», 2001

Остеомиелит таза, остеоартрит тазобедренного сустава и их ортопедические последствия Хирургическое лечение // СПб Издательство Липатова, 2007

По материалам исследования опубликовано 15 научных работ Сделано 7 научных сообщений на областной конференции травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1998), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронического остеомиелита и трофических язв», посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии СПбГМА им ИИ Мечникова (2001), на международном конгрессе «Человек и его здоровье» (2002), научно-практической конференции травматологов Северо-Западного региона (2002), научно-практической конференции травматологов-ортопедов Новгородской области (2004), межрегиональной научно-практической конференции в г Архангельске (2006), 1196 заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2007)

Внедрение в практику

Основные положения диссертации и усовершенствованные и разработанные способы хирургическою лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей внесены в программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей ГОУВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им ИИ Мечникова» и внедрены в работу ортопедо-травмаюло1ических отделений ФГУ «Российский научно-исследовательский

институт травматологии и ортопедии им РР Вредена», ФГУ «Санкт-Петербург кий научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии», клинической больницы им Петра Великого Санкт-Петербурга, Ленинградской областной клинической больницы

Объем и структура работы

Работа представлена на 153 страницах, состоит из введения, об юра литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический список использованной литературы содержит 66 отечественных и 103 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 78 рисунками, 11 таблицами и 6 схемами

Содержание работы

Изучены результаты лечения 117 больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей, находившихся в клинике травматологии и ортопедии ГОУВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И И Мечникова» и в отделе внелегочного туберкулеза ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» в период с 1993 по 2007 годы Из 11 7 больных мужчин было 79 (67,5%), женщин 38 (32,5 %) Возраст больных составлял от 17 до 67 лет, в основном преобладали лица молодого и среднего возраста - 21 - 50 лет

Среди причин, вызывающих развитие хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей, доминировали переломы позвоночника с повреждением спинного мозга - 109 больных (93,2%) Значительно меньше количество больных с заболеваниями позвоночника или спинного мозга - 8 (6,8%)

Всего выполнено 130 оперативных вмешательств по поводу хронических неиротрофических язв области таза и вертельных областей Несоответствие количества больных и количества операций объясняется наличием у некоторых пациентов двух и более язв различных локализаций

13 больным выполнены повторные оперативные вмешательства в раннем послеоперационном или в отдаленном периодах в связи с осложнениями или рецидивом хронических нейротрофических язв

До поступления в клинику травматологии и ортопедии ГОУВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И И Мечникова» и в отдел внелегочного туберкулеза ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонолог ии» в других лечебных учреждениях безуспешно оперированы 45 больных (38,5%), остальным проводилась консервативная терапия (дезинтоксикационная, антибактериальная, физиотерапия) Характер оперативных вмешательств заключался в некрэктомии - 47,8%, пластике дефекта мягких тканей расщепленным кожным лоскутом - 38,4%, пластике местными тканями (ротационными лоску 1ами)- 13,8%

Длительность существования хронических нейротрофических язв составила от 6 мес до 18 лет У основной массы пациентов (58,7%) язвы существовали в течение 3-6 лет - 69 (58,9%) От 6 месяцев до 1 года - у 15 (12,8%), от 1 года до 3 лет - у 21 (18%), от 6 до 10 лет - у 7 (6%) и у 5 (4,2%) от 10 до 18 лет

В зависимости от уровня повреждения спинного мозга и неврологических расстройств нами прослежена некоторая закономерность образования дефектов мягких тканей При повреждении нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника и сопутствующей нижней вялой параплегии дефекты локализовались в седалищных, реже в вертельных областях При повреждении грудного отдела и нижней спастической параплегии дефекты локализовались примерно в равной степени в седалищных и вертельных областях У больных с высоким повреждением спинного мозга и тетраплегией - в крестцовой и вертельной областях, реже - в подвздошной области

Таблица

Частота локализаций хронических нейротрофических язв в зависимости от уровня повреждения позвоночника и неврологических расстройств

Уровень ковре лечения тивоночника Певроло! ические расстройства Локализация хронических нейротрофических язв Количество случаев % 20 2

Нижне-1 р>днои (42 больных (35 9%)) и поясничный (35 больных (29 9%)) от челы позвоночника Нижняя вялая параплегия Седалищная обчасть 27

Вертельная область 13 10 1

Грудной отдел (24 больных (20,5%)) позвоночника 11ижняя спастическая параплегия Вертельная обласп. 18 И 8

Седалищная область 21 16,1

ШсиныЛ (4 больных (3,4%)) или верхпе- грудной (12 бочьныч (10 3%)) отделы позвоночника 1 етраплегия, верхний парапарез и нижняя параилешя Крестцовая облас1Ь 29 22,3

Вертельная область 20 15 4

Подвздошная область 2 1,5

Всею 130 100

Наибольшее количество больных имело язвы площадью от 80 до 260 см2, то есть линейные размеры дефектов варьировали от 8,0 х 10,0 см до 15,0 х 18,0 см В 42% случаев (49 пациентов) хронические нейротрофические язвы области таза и вертельных областей сочетались с контактным остеомиелитом подлежащих костей седалищной кости - у 27 больных (23,1%), крестца - у 12(10,2%), большого вертела бедренной кости - у 10 (8,6%)

Во время предоперационного обследования практически у всех больных выявлена сопутствующая патология других органов и систем Так, у всех 117 больных (100%) выявлены заболевания мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический цистит, хронический пиелонефрит) Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 48%, что связано с длительным приемом противовоспалительных и аншбактериальных препаратов и агонией кишечника У больных с

[етраплегией выявлены заболевания дыхательной системы (8%) Другая сопутствующая патология выявлена у 11,7% пациентов

Микробиологическое исследование проведено у всех 117 больных (100%) Исследовали качественный состав микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам Наиболее часто высевался золотисшй стафилококк - 69,2% (81 больной), в том числе в ассоциациях с другими микроор!анизмами, среди которых чаще всего (в 36,4 % случаев) высевалась кишечная палочка Как оказалось, все выделенные микроорганизмы и их ассоциации оказались не чувствительными к стандартному набору антибиотиков

При изучении морфологии хронических нейротрофических язв в 64 случаях (46,3%) были отмечены предопухолевые явления - эпителиального акантоза, паракератоза, псевдоэпителиомагозной гиперплазии, дисплазии эпителия. У шестерых пациентов диагностирована кератоакантома (4,6%), а у одной больной (0,8%) выявлена малигнизация длительно существующей хронической нейротрофической язвы вертельной области

Хирургическое лечение применено у всех 117 пациентов (100%) Всего было выполнено 130 оперативных вмешательств, так как у 4 больных имелось одновременно две локализации язв, у 3 - три локализации и у 1 - 4 Для устранения язв были использованы

• в седалищной области — мышечный лоскут из большой ягодичной мышцы (42 (32,3%)), островковый кожно-мышечный лоскут, включающий нежную мышцу (3 2,3%)), «утильный» лоскут из тканей подошвенной поверхности стопы (1 (0,8%)),

• в крестцовой области — встречные феугольные кожно-фасциальные V-Y лоскуты (3 (2,3%)), островковый верхне-ягодичный кожно-мышечный лоскут (21 (16,2%)), островковые билатеральные верхнеягодичные кожно-мышечные лоскуты (1 (0,8%)), островковый кожно-мышечный лоскут, включающий m vastus lateralis (в том числе «у i ильный») (2 (1,5%)) (приоритетная справка № 2007118904/14 (020592) от 21 05 2007г ), «угильный» лоскут из тканей подошвенной поверхности стопы (1 (0,8%)),

• в подвздошной области - кожно-фасциальный V-Y лоскут (2 (1,5%)), островковый кожно-мышечный лоскут на прямой мышце бедра (1 (0,8%)),

• в вертельной области - кожно-фасциальный V-Y лоскут, включающий m tensor fasciae latae (49 (37,7%)),

В некоторых случаях были применены комбинированные виды пластики сочетаниями различных лоскутов (4 (3%))

• комбинированная пластика хронической нейротрофической язвы седалищной области мышечным лоскутом из нижней порции большой ягодичной мышцы и кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра (2 (1,5%)),

• комбинированная пластика мышечным лоскутом m vastus lateialis и кожно-фасциальным V-Y лоскутом, включающим m tensor fasciae latae при сочетании хронической нейротрофической язвы вертельной области с гнойным остеоартритом тазобедренного сустава (2 (1,5%))

Согласно нашим наблюдениям, средняя продолжительность оперативного вмешательава по устранению хронических нейротрофических язв области та ?а и вертельных областей с помощью перемещенных кровоснабжаемых лоскутов составила 3 часа 55 минут (min — 2ч 25 мин , max — 8ч)

В 42% случаев (49 пациентов) хронические иейротрофические язвы области таза и вертельных областей сочетались с контактным остеомиелитом подлежащих костей седалищной кости - у 27 больных (23,1%), крестца - у 12 больных (10,2 %), большого вертела бедренной кости - у 10 больных (8,6%) Во всех случаях была выполнена тангенциальная резекция пораженного участка кости в пределах здоровой костной ткани

Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде решающую роль имеет адекватное восполнение кровопотери и коррекция гомсостаза Контроть за состоянием лоскута в послеоперационном периоде осуществляли rio следующим параметрам цвет лоскута, туртр лоскута, скорость капиллярного ответа

В течение первых 14 суток после операции для улучшения перфузии перемещенного лоскута и профилактики расстройств кровообращения в нем полностью исключалась нагрузка на лоскут, внутривенно назначали реологически активные препараты реополиглюкин (200 - 400 мл 1 раз в сутки), трентал (5,0 мл 1 раз в сутки), актовегин (солкосерил) (5,0 мл 1 ра? в сутки), перорально назначали аспирин (0,25 гр 1 раз в сутки), тромбо-АСС (0,5 гр 1 раз в сутки) В до- и послеоперационном периоде назначали низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе (клексан - 20мг за 2-4 часа до операции и в течение 5-7 дней после операции, фрагмин - 2500 МБ, фраксипарин - 0,3 мл по аналогичной схеме) При появлении первых признаков сосудистой недостаточности лоскута снимали швы в проекции сосудистой ножки, назначали курс гипербарической оксигенации и магнито терапии (10 — 15 сеансов) Для уменьшения спинального автоматизма назначали миорелаксанты центрального действия (баклофен (10 - 15 мг 3 раза в сутки), мидокалм (50 - 150 мг 3 раза в сутки), сирдалуд (4-6 мг 3 раза в сутки) С целью профилактики образования пролежней в точках максимальной нагрузки при вынужденном положении пациента (коленные суставы, сюпы) использовались пневмоматрасы либо вывешивание больного на аппаратах внешней подвески Проводилась катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером и назначение уроантисептиков для предупреждения обострения уроинфекции

Средняя продолжительность койко-дня — 70 Полная нагрузка на перемещенный лоскут была разрешена на 50-60-е сутки после вмешательства Всем без исключения больным рекомендовалось временное ограничение нагрузки на оперированную область (не более 2-х часов, оптимально - 1,5 часа) с обязательным последующим изменением положения ^ела, использование противопролежневых матрасов и гелевых подушек

Из 117 больных, оперированных по поводу хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей с применением пластики перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами, результаш прослежены в ранний послеоперационный период у всех пациентов (100%)

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены нами у 76 больных (65%) в сроки от 6 месяцев до 7 лет Анализ результатов проводился с целью профилактики послеоперационных осложнений и ранних рецидивов, в отдаленные сроки - для оценки эффективности оперативного лечения

При оценке результатов лечения учитывались жалобы больного и степень восстановления мягкотканных покровов Учитывалась также субъективная оценка самим пациентом результата операции и качество жизни

Критерием успеха оперативного лечения мы считаем длительное отсутствие рецидива хронических нейротрофических язв Однако на месте оперативного вмешательства, несмотря на успешную ликвидацию нейротрофической язвы, могут оставаться более или менее выраженные изменения кожи, рубцы Больные с такими изменениями требуют динамического наблюдения

Исход хирургического лечения больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей во многом определяется общим состоянием больною, тяжестью поражения, возможностью радикальной обработки и пластического замещения образовавшегося дефекта, послеоперационными осложнениями, возникшими в раннем послеоперационном периоде, который обычно определяема 30 днями с момента операции и обеспечением оптимальных условий для приживления лоскутов

Таблица

Осложнения в ранний послеоперационный период__

Местные осложнения Общие осложнения

Краевой некроз (21) Нагноение раны (14) Рецидив язвы или язвы-бурсы (4) Обострение уроинфекции (39) Пневмония (6) Анемия (52) Дисбактериоз (18)

Причины осложнений

• Общего характера — осиленный больной, некупируемая спастика,

• Ор1 анизационно-бытовые — отсутствие условий (про гивоиролежневые матрасы, гелевые подушки),

• Тактические - неправильное планирование операции и выбор поскута,

• Технические - избыточные или недостаточные размеры лоскутов, неадекватное заполнение образовавшегося дефекта, туюе ушивание раны, неадекватное дренирование,

• Инфекционные — нагноение раны,

• Неадекватное поведение больного - невыполнение рекомендаций врача, нарушение режима

Местные осложнения в этот период были у 39 пациентов (33,3%) Из них осложнения в виде краевого некроза лоскута были у 21 больного, расхождение краев и нагноение послеоперационной раны - у 14 больных, рецидив язвы-бурсы — у 4 больных Те или иные осложнения общего характера наблюдались у 61 пациента (52,1%)

При развитии краевого некроза лоскута проводилось раннее снятие швов, оксигенобаротерапия, некрэктомия с последующим наложением вюричных швов или пластикой расщепленным кожным лоскутом

Причиной нагноения послеоперационных ран прежде всего являлась вовремя не эвакуированная гематома, некроз подкожно-жировой клетчатки вследствие ее избыточной травматизации Лечение инфекционных осложнений заключалось в открытом ведении раны, усилении антибактериальной терапии с учетом чувствительности высеваемой флоры, местном применении антисептиков, нскрэктомии и наложении вторичных швов после купирования гнойного процесса

Ранний рецидив язвы объясняется неполным ее иссечением, неадекватным заполнением образовавшегося мягкотканного дефекта перемещенным лоскутом или нарушением больным послеоперационного периода У одного больного при попытке сесть в кровати произошел отрыв нижне-ягодичного мышечного лоскута с образованием полости В гаких

с чу чаях выполнялось повторное оперативное вмешательство с полным удалением стенок бурсы и пластикой образовавшегося дефекта

Осложнения общего характера в основном имели сочетанный характер из-за наличия у большинства больных сопутствующей патологии Обострение урогенитальной инфекции наблюдалось у 39 больных, пневмония - у 6, анемия - у 52, дисбактериоз у 18 больных Путем назначения соответствующей терапии данные осложнения удалось купировать

Приживления лоскутов и ликвидации хронических нейротрофических язв области таза и вертельных облаем ей к моменту окончания лечения в стационаре удалось добиться у всех 117 (100%) пациентов Сроки пребывания в стационаре составили от 7 недель до 4,5 месяцев Средний срок стационарного лечения составил 70 койко-дней Большинство больных (79%) были выписаны через 8-10 недель

Результаты оперативного лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей мы оценивали по трехбалльной системе следующим образом

1 Хороший результат - ликвидирован дефект мягких тканей, восстановлены полноценные покровные ткани, позволяющие больному пользоваться оперированной областью На месте хронической иейротрофической язвы - подвижный рубец Отек оперированной области отсутствует или выражен незначительно Субъективная оценка пациентом результата операции и качества жизни положительная

2 Удовлетворительный результат - отмечаются периодические изъязвления рубцов, образование поверхностных язв Однако при соответствующем лечении, направленном на улучшение кровообращения и микроциркуляции (антикоагулянты, сосудистые препараты, ликвидация нагрузки на оперированную облас1ь), раны заживают Воспалительного процесса не отмечается и больные в целом довольны результаюм операции

3 Неудовлетворительный результат — наступил рецидив язвы Субъективная оценка операции отрицательная

Отмечено, что при неосложненном и быстром течении послеоперационного периода отдаленный результат, как правило, оказывается хорошим При осложненном течении чаще отмечались удовлетворительные отдаленные результаты

При анализе отдаленных резулыагов лечения все пациенты были разделены на три группы

В первую I руппу включены больные, у которых не было осложнений после оперативного лечения, наступило полное приживление лоскутов и отсутствовали рецидивы через 1 год и более — 43 пациент (56,5 %)

Ко второй группе отнесены пациенты, у которых развились осложнения в послеоперационном периоде, но эти осложнения не повлияли на окончательный результат лечения и отсутствовали рецидивы язв в срок от 6 месяцев до 1 года — 24 пациента (31,5%)

Третью группу составили больные, у которых произошел рецидив язв в сроки менее 6 месяцев — 9 пациентов (12%)

Результат хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей расценивался как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный

К хорошим результатам отнесены итоги лечения больных первой группы, к удовлетворительным результатам - исходы лечения боиьных второй группы, результаты лечения больных третьей группы признаны неудовлетворительными

Таким образом, положительный результат оперативного лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей с помощью транспозиции кровоснабжаемых лоскутов был достигнут у 67 больных (88 %) У 9 пациентов (12%) получены неудовлетворительные отдаленные результаты, так как у них наступил рецидив хронической нейротрофической я<вы Всем больным выполнено повторное оперативное вмешательство в виде иссечения хронической нейротрофической язвы, мобилизации ранее перемещенного кровоснабжаемою лоскута и пластики последним Достигнуты хорошие результаты

Надо отметить, что неудовлетворительные результаты отмечены только при локализации язв в наиболее нагружаемых областях (седалищная и крестовая области) При анализе неудовлетворительных результатов выяснено, что причиной их возникновения послужило несоблюдение больными временного снраничения на1рузки на оперированную область (нахождение в одном положении в течение 1,5-2 часов) и отсутствие специальных предметов ухода (противопролежневые матрасы, гелевые подушки)

Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей показал, что положительные исходы операций зависят от правильности определения показаний к ним, тщательности предоперационного исследования и подготовки больного, соблюдения техники операции, интенсивной послеоперационной терапии (коррекция гомеостаза, антибактериальная терапия, ангиотропная терапия), соблюдения пациентом послеоперационного режима и ухода за больным

Результаты наблюдений показали, что в различные сроки после оперативного лечения (от 6 месяцев до 7 лег) положительный результат достигнут в 88% случаев

Среди пациентов, имевших инвалидность по основному заболеванию (117 больных — 100%), не было отмечено снижения группы инвалидности Это объясняется тем, что причина развития нейротрофических язв области таза и вертельных областей (травмы и заболевания центральной нервной системы) продолжала оставаться для МСЭК ведущей для определения степени нетрудоспособности

Выводы

1 Основной причиной, вызывающей развитие хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей является позвоночно-спинномозговая травма (93,2%), реже - заболевания позвоночника или спинного мол а (6,8%) При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника дефекты локализовались

в седалищных (27 случаев (20,2%)), реже в вертельных областях (13 случаев( 10,1%)) При повреждении грудною отдела и нижней спастической параплегии дефекты локализовались примерно в равной степени в седалищных (18 случаев (13,8%)) и вертельных областях (21 случай (15,2%)) У больных с высоким повреждением спинного мозга - в крестцовой (29 случаев (22,3%)) и вертельной (20 случаев (15,4%)) облас/ях, реже - в подвздошной области (2 случая (1,5%))

2 Разработанная лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) позволяет рационально выбрать характер и объем оперативного вмешательства в зависимости от локализации, глубины и площади хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей

3 Для устранения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей показано применение следующих перемещенных кровоснабжаемых лоскутов

• в седалищной области - мышечный лоскут из большой ягодичной мышцы, островковый кожно-мышечный лоскут, включающий нежную мышцу, «утильный» лоскут из тканей подошвенной поверхности стопы,

• в крестцовой области — встречные треугольные кожно-фасциальные V-Y лоскуты, островковый верхне-ягодичный кожно-мышечный лоскут, островковые билатеральные верхне-ягодичные кожно-мышечные лоскуты, островковый кожно-мышечный лоскут, включающий m vastus lateralis, «утильный» лоскут из тканей подошвенной поверхности стопы,

• в подвздошной области — кожно-фасциальный V-Y лоскут, очровковый кожно-мышечный лоскут на прямой мышце бедра,

• в вертельной области - кожно-фасциальный V-Y лоскут, включающии m tensor fasciae latae

При сочетании хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей с контактным остеомиелитом или гнойным остеоартритом подлежащих костных структур возможны комбинированные

виды пластики сочетаниями различных лоскутов

• Комбинированная пластика хронической нейротрофической язвы седалищной области мышечным лоскутом из нижнеи порции большой ягодичной мышцы и кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра,

• Комбинированная пластика мышечным лоскутом m vastus lateralis и кожно-фасциальным V-Y лоскутом, включающим ш tensot fasciae iatae при сочетании хронической нейротрофической язвы вертельной области с гнойным остеоартритом тазобедренно! о сустава

4 Применение перемещенных кровоснабжаемых лоскутов для устранения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей позволило достичь положительных результатов у 88% больных Осложнения в виде расхождения краев раны, нагноения или парциального краевого некроза лоскутов при своевременном лечении существенно не влияют на исход оперативного лечения Основными причинами рецидивов хронических неиротрофических язв являются неадекватное обеспечение пациентов специальными предметами ухода или несоблюдение ими временного ограничения на оперированную область

Практические рекомендации

1 Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами позволяет адекватно восполнить отсутствие тканей в точках большой удельной нагрузки, предотвратить малигнизацию язвы и улучшить качество жизни больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей

2 Показаниями к таким вмешательствам служат глубокие дефекты мягких тканей, располагающиеся в точках повышенной удельной нагрузки (седалищная, крестцовая, вертельная и подвздошная области) и для устранения которых свободная кожная пластика не эффективна, а использование традиционных методов несвободной кожной пластики зафуднителыю или нецелесообразно

3 Для предотвращения развития рецидивов в ранний и отдаленный послеоперационные периоды необходимо соблюдение временного ограничения нагрузки на оперированную область и снабжение пациентов специальными предметами ухода (противопролежневые матрасы, гелевые подушки)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Рак А В , Линник С А, Аверюшкин А В , Хаймин В В , Павлов О А , Кравцов Д В , Фахрутдинов Р 3 Пластические операции при хроническом остеомиелите, нейротрофических язвах и риск возникновения осложнений // «Окружающая среда и здоровье человека» - Сб науч трудов СП6ГС1 МИ-СИб - 1993 -С 101-102

2 Рак А В , Линник С А, Аверюшкин А В , Хаймин В В, Фахрутдинов Р 3 , Кравцов Д В Пластика нейротрофических язв пятки островковыми лоскутами // Травматология и ортопедия России - 1994 - № 6 - С 75-79

3 Рак А В , Линник С А, Хаймин В В , Аверюшкин А В , Кравцов Д В , Фахрутдинов Р 3 Использование «утильной» подошвенной кожи для замещения дефектов мягких тканей седалищной области у спинальных больных // Матер Рос нац конгресса «Человек и его здоровье Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» - СПб - 1997 - С 74

4 Аверюшкин А В, Кравцов Д В, Гасанов М Б Пластика хронических язв опорной поверхности стопы треугольными островковьши лоскутами // Сборник научных трудов Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии - СПб -1997 - С 3

5 Рак А В, Линник С А, Хаимин В В, Кравцов Д В Фахрутдинов Р 3, Аверюшкин А В Лечение дефектов мягких тканей у бочьных со спинальной травмой // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии Тез докл Обл науч-практ конф -СПб - 1998 - С 208-209

6 Рак А В , Линник С А , Хаймин В В , Аверюшкин А В , Кравцов Д В , Делиев Б И , Фахрутдинов Р 3 , Быстрый К Н Улучшение качества жизни больных со социальной травмой // Матер конф «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» - СПб - 2000 - С 67

7 Рак А В , Линник С А , Хаймин В В , Аверюшкин А В , Кравцов Д В , Делиев Б И К вопросу хирургического лечения дефектов мягких тканей у больных с осложненными переломами позвоночника // Матер науч -практ конф травматологов Северо-Западного региона «Актуальные вопросы современной хирургии повреждений» - Петрозаводск -2000 - С 78

8 Никитин Г Д, Карташев И П, Рак А В, Линник С А., Аверюшкин А В , Кравцов Д В , Делиев Б И Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв Книга //СПб ООО «Сюжет», 2001 -192 с

9 Рак А В, Линник С А, Хаймин В В, Кравцов Д В, Аверюшкин АВ, Фахрутдинов РЗ, Ромашов ПП, Артемьев ЭВ Применение методов пластической хирургии при оперативном лечении контактного остеомиелита и дефектов мягких тканей у спинальных больных // Матер VII Рос нац Конгр «Человек и его здоровье» — СПб - 2002 -С 186-187

10 Рак АВ, Линник С А, Хаймин ВВ, Кравцов ДВ, Аверюшкин А В , Фахрутдинов Р 3 , Ромашов П П , Дорофеев Ю Л , Артемьев Э В Новые технологии в лечении дефектов мягких тканей и остеомиелита костей таза // Матер междунар Конгр хирургов -I (етрозаводск - 2002 - т 2 - С 299

11 Рак А В , Линник С А , Кравцов Д В , Аверюшкин А В , Фахрутдинов РЗ, Ромашов ПП, Редькин ИВ Хирур!ическое лечение контактно-компрессионного остеомиелита и дефектов мягких тканей у больных с последствиями травм спинного мозга // Матер междунар Конгр «Травматология и ортопедия современност ь и будущее» — Москва - 2003 -С 439-440

12 Рак АВ, Хаймин ВВ, Кравцов ДВ, Ромашов ПП, Фахрутдинов Р 3, Кравцов А Г Хирургическое лечение контактно-компрессионного остеомиелита и дефектов мягких тканей у больных со спинальной травмой // Матер X Росс нац Конгр «Человек и его здоровье» -СПб -2004 - С 75

13 А V Rak, S A Linnik, Р Р Romashov. V V Hajmin, D V Kravtsov, AG Kiavtsov, Chandrachur Bhattacharyya Different modalities of treatment in thionic osteomyelitis — our Russian Experience П 50lh Annual Conference of Indian Ortopaedic Association Mombai, 2005

14 Кравцов ДВ Хирургическое лечение дефектов области таза у сиинальных больных кровоснабжаемыми перемещенными комплексами тканей // «Состояние здоровья населения и факторы риска» Матер науч -практич конф, посвященные 100-летию Санкт-Петербур! ской государственной медицинской академии им И И Мечникова - СПб - 2007 -С 206-207

15 Рак АВ, Никитин ГД, Линник С А, Савинцев AM, Ромашов П П , Хаймин В В , Кравцов Д В , Николаев В Ф Остеомиелит таза, остеоартрит тазобедренного сустава и их ортопедические последствия Хирургическое лечение Книга // СПб Издательство Лииаюва, 2007 -503 с

Лицензия ЛР №020593 от 07 08 97

Подписано в печать 09 01 2008 Формат 60x84/16 Печать цифровая Уел печ л 1,0 Тираж 100 Заказ 2447Ь

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул , 29 Тел 550-40-14 Тел /факс 297-57-76

Актуальность исследования

Повреждения позвоночника и спинного мозга, приводящие к стойкой утрате трудоспособности или к летальному исходу (5,8% -20,2%), относятся к категории тяжелой травмы (Базилевская З.В. и соавт., 1980). В общей структуре травматизма они составляют 6,3-6,6% всех переломов, из них осложненные - 23,8% - 34,5% (Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973). В.И: Зяблов и соавторы (1984) утверждают, что в СССР в первые 1-2 года после травмы позвоночника с повреждением спинного мозга умирали до 76% больных. А.П. Ромоданов, К.Э. Рудяк (1980), основываясь на данных зарубежной литературы, сообщают, что в США летальность в течение первого года после травмы достигает 50%. Выжившие ' составляют двухсоттысячный контингент спинальных больных с ежегодным приростом, около 11200 человек, требующий на, лечение около $ 2 млрд. в год. В США ежегодно на лечение и уход за одним пациентом с.повреждением спинного мозга требуется около $ 500 тыс. (Colderone R.R. et al., 1996).

Доминирующей причиной летальных исходов у данной категории больных являются пролежни и уроинфекция. Частота развития пролежней у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга составляет от 20% до 90% (Аранович В.Л., 1966; Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973; Никольский М.А., Протас P.A., 1980; Лившиц'a.b., Басков A.B., 1983; Курбанов М.А., Сергеев Л.Б., 1985; Полищук Н.Е. и соавт., 2001; Никитин Г.Д. и соавт., 2001). При локализации пролежня в области физиологической бурсы в 76,5% случаев формируются нейротрофические язвы-бурсы, не имеющие тенденции к заживлению (Билич В.П., 1971; Agris J., Spira М., 1979). Следует отметить, что количество работ, посвященных пластике хронических нейротрофических язв области таза перемещенными t кровоснабжаемыми лоскутами, крайне мало. Чаще всего это единичные упоминания в статьях и монографиях, посвященных проблемам пластической хирургии посттравматических дефектов конечностей и лечению остеомиелита.

До настоящего времени отсутствует единство терминологии и классификации дефектов мягких тканей, развившихся у спинальных больных. Язва по общепринятым понятиям - дефект кожи или слизистой оболочки с хроническим течением без наклонности к заживлению или периодически рецидивирующий. Все язвы являются трофическими, так как в области язвы всегда нарушена трофика. Поэтому логично было бы все длительно существующие дефекты тканей называть «хроническими язвами» в отличие от «острых язв», возникающих внезапно от внешних воздействий или внутренних факторов (Никитин Г.Д. и соавт., 2001). Термин «нейротрофическая язва» отражает патогенетическую сущность заболевания (возникновение вследствие нарушения' трофики периферических тканей при нарушении функции центральной нервной системы) и поэтому имеет право на существование (Фахрутдинов Р.З., 1989; Васютков В .Я., Проценко Н.В., 1993; Никитин Г.Д. и соавт., 2001).

Нейротрофические язвы Г.Д. Никитин и соавторы (2001) делят на:

• язвы, возникающие вследствие повреждений и заболеваний спинного и головного мозга;

• язвы, образующиеся в результате полного или частичного перерыва периферического нервного ствола или его ушиба;

• язвы, 1 вызванные постоянным раздражением периферического нервного ствола или его окончаний инородным телом, рубцом, костными разрастаниями.

Деление нейротрофических язв на поверхностные и глубокие не раскрывает сути последних. В.М. Аранович (1966) разделяет дефекты на «поверхностные раны», лечение которых возможно с помощью дерматомной пластики и на «язвы», для лечения которых требуется пластика ротационным лоскутом: В.П. Билич (1971) пишет о пролежнях и бурситах, отмечая, что для успеха лечения необходимо удаление патологической бурсы единым блоком. И.Д. Вирозуб и A.A. Залович (1984) считают, что в областях, где имеется значительный массив мягких тканей, формируются так называемые «инфекционные гранулемы», имеющие большое количество отрогов. J. Agris, М. Spira (1979) вводят термин «бурсоподобная полость», указывая, что «нет такой, вещи как маленькая язва. Видимая кожная рана - это только вершина айсберга: 70% дефекта находится ниже уровня полости в виде пирамиды с вершиной на коже и основанием на кости».

Успех оперативного лечения глубоких дефектов мягких тканей в области таза во многом зависит от коррекции нарушенного гомеостаза: Так, у 50% больных имеется раневое истощение, проявлением' чего является анемия, потеря белка до 50 гр/сут., амилоидоз, интоксикация (Аранович B.Mt, 1966; Угрюмов A.B., Бабиченко Ё.И! 1973; Базилевская З.В., 1975; Лившиц A.B., Басков A.B., 1983; Курбанов М.А., Сергеев Л.Б., 1985; Agris J., Spira М., 1979). Кроме этого, осложнениями^ длительно существующих язв могут быть околораневая экзема, микоз, рожистое воспаление, тромбофлебит, лимфостаз, аллергизация организма, малигнизация язв, развивающаяся приблизительно в 0,8% -2,3% случаев (Байриев Ч.Б., Джораев Р.Ч., 1985; Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1993).

Особо следует отметить, что результаты консервативного лечения нейротрофических язв и язв-бурс области таза и вертельных областей явно неудовлетворительны и составляют, по данным М.А. Алиева и соавторов (1983), более 70,%. В.Я. Васютков и Н.В. Проценко (1993) сообщают, что после хирургического лечения язв частота рецидивов составляет 4% - 23%, после консервативного лечения - 38% - 100%.

Отмечая трудность лечения нейротрофических язв, С.П. Федоров (1931) i писал, «что мы совершенно не уверены в результате своей операции и эмпирически делаем одну за другой в расчете, что если не поможет одна, то помогает вторая и третья» (цит. по Хлопиной И.Д., 1957). Значительное количество больных с нейротрофическими язвами и язвами-бурсами области таза и вертельных, областей, многообразие причин, приводящих к развитию данной патологии, отсутствие единой концепции лечения, неудовлетворительные результаты консервативного лечения, высокий процент малигнизации - всё это стимулы для внесения посильного вклада в дело решения одной из важнейших проблем I восстановительной хирургии. Цель исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей путем разработки новых и усовершенствования существующих методов их пластического замещения. Задачи исследования

1. Изучить причины и частоту развития хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей.

2. Разработать лечебно-тактическую классификацию (рабочую схему) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей и определить показания к применению перемещенных кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации, глубины и площади патологических изменений.

3. Разработать новые и усовершенствовать существующие методы хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей.

4. Изучить результаты хирургического лечения и осложнения при пластике хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами.

Материалы и методы исследования

Изучены результаты лечения 117 больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей с применением перемещенных кровоснабжаемых лоскутов, находившихся в клинике травматологии и ортопедии ГОУВПО Санкт-Петербургской I

Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и в отделе внелегочного туберкулеза. ФГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии в период с 1993 по 2007 годы. Были применены клинический, рентгенологический, ультразвуковой, микробиологический, морфологический методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование перемещенных кровоснабжаемых лоскутов наиболее полно реализует восстановительно-сберегательный принцип лечения язв областигтаза и вертельных-областей, развившихся на'фоне нейротрофических расстройств.

2. Своевременное и адекватное восстановление полноценного мягкотканного покрова, в точках максимальной удельной нагрузки предупреждает тяжелые гнойные осложнения, малигнизацию язвы, улучшает качество жизни больного. I

3. Для устранения хронических нейротрофических язв* области таза и вертельных областей показано перемещение следующих кровоснабжаемых лоскутов:

• в седалищной области- - мышечного лоскута из большой ягодичной- мышцы, островкового кожно-мышечного лоскута, включающего нежную мышцу;

• в крестцовой области - встречных треугольных кожно-фасциальных У-У лоскутов, островкового верхне-ягодичного кожномышечного лоскута, островковых билатеральных верхне-ягодичных кожно-мышечных лоскутов, кожно-мышечного лоскута m. vastus lateralis;

• в вертельной области - кожно-мышечного V-Y лоскута, включающего m. tensor fasciae latae; ,

•• в подвздошной области - кожно-фасциального V-Y лоскута, островкового кожно-мышечного лоскута, включающего прямую мышцу бедра.

Научная.новизна работы

Изучены возможности пластики перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами при лечении хронических нейротрофических язв области таза 1 и вертельных областей, развившихся на фоне нейротрофических нарушений. Разработана лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических нейротрофических язв области^ таза и ^ертельных областей. Определены- показания к транспозиции сложных' мягкотканных кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации и размеров хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей. Разработаны варианты сочетанного применения перемещенных I кровоснабжаемых лоскутов для устранения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей. Разработан способ пластики мягкотканного дефекта крестцовой^ области

I 1 приоритетная справка № 2007118904/14 (020592) от 21.05.2007г.). Практическая ценность работы '

1. Определена роль и эффективность пластики перемещенными- кровоснабжаемыми: лоскутами хронических нейротрофических язв области 1 таза и вертельных областей у спинальных больных.

2. Разработана лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей, позволяющая правильно выбрать характер и объем оперативного вмешательства.

3. Уточнены показания к применению различных перемещенных кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации и размеров хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей с учетом лечебно-тактической классификации.

4. Проведенный анализ результатов, ошибок и причин неудач при пластике перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами позволяет определить меры, необходимые для устранения сосудистых нарушений в них, а также свести к минимуму развитие рецидивов язв в отдаленные сроки.

Апробация работы ,

Материалы исследования опубликованы в монографиях:

Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. -СПб.: ООО «Сюжет», 2001.

Остеомиелит таза, остеоартрит тазобедренного сустава и их ортопедические последствия. Хирургическое лечение. - СПб.: Издательство Липатова; 2007.

По материалам исследования сделано 7научных сообщений: на областной конференции травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1998); на научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронического остеомиелита и трофических язв», посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии СПбГМА (2001); на международном конгрессе «Человек и его здоровье» (2002); ' научно-практической конференции травматологов Северо-Западного региона (2002); научно-практической конференции травматологов-ортопедов Новгородской области (2004); межрегиональной научноI практической конференции в г. Архангельске (2006); 1196 заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2007). I

Основные положения диссертации, усовершенствованные и разработанные способы хирургического лечения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей внесены в программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей Государственного образовательного учреждения- высшего, профессионального образования (ГОУВПО) Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И!И. Мечникова и внедрены в работу ортопедо-травматологических отделений Федерального государственного учреждения- (ФГУ) Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии I им. P.P. Вредена, Федерального государственного учреждения (ФГУ) Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии; клинической больницы им. Петра Великого Санкт-Петербурга, Ленинградской областной клинической больницы. Объем и структура диссертации

11 '

Диссертация напечатана на 153 страницах, состоит из введения,

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной, вызывающей развитие хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей является позвоночно-спинномозговая травма (93,2%), реже - заболевания позвоночника или спинного мозга (6,8%). При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника дефекты локализовались в седалищных (20,2%), реже в вертельных областях (10,1%). При повреждении грудного отдела и нижней спастической параплегии дефекты локализовались примерно в равной степени в седалищных (13,8%) и вертельных областях 15,2%). У больных с высоким повреждением спинного мозга - в крестцовой (22,3%) и вертельной (15,4%) областях, реже - в подвздошной области (1,5%)

2. Разработанная лечебно-тактическая классификация (рабочая схема) позволяет рационально выбрать характер и объем оперативного вмешательства в зависимости от локализации, глубины и площади хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей.

3. Для устранения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей показано применение следующих перемещенных кровоснабжаемых лоскутов: в седалищной области - мышечный лоскут из большой ягодичной мышцы, островковый кожно-мышечный лоскут, включающий нежную мышцу, «утильный» лоскут из тканей подошвенной поверхности стопы; о в крестцовой области - встречные треугольные кожно-фасциальные \/-У лоскуты, островковый верхне-ягодичный кожно-мышечный лоскут, островковые билатеральные верхне-ягодичные кожно-мышечные лоскуты, островковый кожно-мышечный лоскут, включающий m. vastus lateralis, «утильный» лоскут из тканей подошвенной поверхности стопы; в в подвздошной области - кожно-фасциальный V-Y лоскут, островковый кожно-мышечный лоскут на прямой мышце бедра; в в вертельной области - кожно-фасциальный V-Y лоскут, включающий m. tensor fasciae latae.

При сочетании хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей с контактным остеомиелитом или гнойным остеоартритом подлежащих костных структур возможны комбинированные виды пластики сочетаниями различных лоскутов: в комбинированная пластика хронической нейротрофической язвы седалищной области мышечным лоскутом из нижней порции большой ягодичной мышцы и кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра; о комбинированная пластика мышечным лоскутом m. vastus lateralis и кожно-фасциальным V-Y лоскутом, включающим m. tensor fasciae latae при сочетании хронической нейротрофической язвы вертельной области с гнойным остеоартритом тазобедренного сустава.

4. Применение перемещенных кровоснабжаемых лоскутов для устранения хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей позволило достичь положительных результатов у 88% больных. Осложнения в виде расхождения краев раны, нагноения или парциального краевого некроза лоскутов при своевременном лечении существенно не влияют на исход оперативного лечения. Основными причинами рецидивов хронических нейротрофических язв являются неадекватное обеспечение пациентов специальными предметами ухода или несоблюдение ими временного ограничения на оперированную область.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами позволяет адекватно восполнить отсутствие тканей в точках большой удельной нагрузки, предотвратить малигнизацию язвы и улучшить качество жизни больных с хроническими нейротрофическими язвами области таза и вертельных областей.

2. Показаниями к таким вмешательствам служат глубокие дефекты мягких тканей, располагающиеся в точках повышенной удельной нагрузки (седалищная, крестцовая, вертельная и подвздошная области) и для устранения которых свободная кожная пластика не эффективна, а использование традиционных методов несвободной кожной пластики затруднительно или нецелесообразно.

3. Для предотвращения развития рецидивов в ранний и отдаленный послеоперационные периоды необходимо соблюдение временного ограничения нагрузки на оперированную область и снабжение пациентов специальными предметами ухода (противопролежневые матрасы, гелевые подушки).