Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА

На правах рукописи

ДАРЧИЯ Леван Юрьевич

Оперативное лечение переломов тел грудных и поясничных позвонков на фоне системного остеопороза.

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о О

У АР 2011

Москва-2011г

4841739

Работа выполнена в ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопеди им. H.H. Приорова Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кулешов Александр Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Черкашов Андрей Михайлович, доктор медицинских наук, проф. Балберкин Александр Викторович.

Ведущая организация: Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

защите докторских и кандидатских диссертаций - Д 208.112.01 при ФГ ЦИТО им. H.H. Приорова по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО им Н.Н.Приорова.

Ученый секретарь совета по защите

Защита состоится

заседании совета п

докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова JI.K.

Актуальность работы

В последнее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению количества операций по поводу переломов тел позвонков на фоне системного остеопороза. Объясняется это, во первых - возрастанием частоты остеопороза во всех возрастных группах, во вторых- прогрессивным ростом числа остеопоретических переломов тел позвонков, в третьих- появлением современных стабилизирующих устройств значительно расширяющих показания к оперативному лечению данной патологии (Л.И.Беневоленская 2003, JL Old 2004, H.B. Торопцова 2005, С.П. Миронов 2006, L.J Melton 2006, A.B. Кривова 2007, H.A. Корж 2007, И.В. Пузанов 2008).

Переломы тел позвонков вследствие травматического воздействия, происходящие чаще на фоне остеопороза, по своему характеру несут серьезные последствия (С.С.Родионова 2004). Оперативное лечение остается сложной и многосторонней проблемой вертебральной хирургии, требующей как индивидуального подхода к каждому случаю, так и точно разработанной и клинически оправданной тактики. Наличие разнообразных и зачастую противоречивых методик лечения, а так же отсутствие единого алгоритма использования того или иного метода вносят дополнительные сложности. Несмотря на значительную распространенность данной патологии, как в России так и за рубежом до сих пор существуют противоречия в вопросах выбора тактики лечения. Так распространено мнение, что компрессионные переломы при остеопорозе не нуждаются в хирургическом лечении, однако по статистике в США ежегодно с болевым синдром на фоне застарелых переломов тел позвонков госпитализируются более 150 тыс. человек (D.M. Kado 2009).

До недавнего времени проблеме остеопороза уделялось недостаточно внимания,

что часто приводило к послеоперационным осложнениям в виде миграции

металлоконструкций. Данная проблема послужила причиной к поиску новых

методов и способов фиксации, в частности, усовершенствования дизайна

винта, использования экспансивных винтов, разработки педикулоламинарных

или ламинарных методов фиксации. Существенный сдвиг в решении

3

проблемы купирования болевого синдрома при переломах тел позвонков на фоне остеопороза обеспечило внедрение метода пункционной вертебропластики которая предупреждает развитие грубой неврологической симптоматики, повышает качество жизни больного. Однако, со временем появились данные о рецидиве болевого синдрома в отдаленном периоде, часто возникающих повторных переломах на уровне проведения вертебропластики или выше нее, риске грозных осложнений во время проведения процедуры. В настоящее время недостаточно четко обозначены клинические формы переломов позвоночника при остеопорозе, при которых оперативное лечение является методом выбора, не выработаны показания к оперативному лечению, нет четкого перечня клинических форм повреждений, для которых хирургические методы в комплексе с проведенной адекватной реабилитацией имеют несомненные преимущества. Отсутствует алгоритм послеоперационного ведения пациентов с учетом наличия остеопороза. Подчас не всегда обоснованно избирается один и тот же оперативный мето для лечения различных видов переломов позвоночника. Незаслуженно редко в широкой клинической практике применяются современные высокоэффективны оперативные методы: транспедикулярный остеосинтез, корригирующи" корпородез, малоинвазивные вмешательства. В свете сказанного чрезвычайн актуальной для совершенствования системы реабилитации больных переломами позвонков при остеопорозе представляется разработка концепци хирургического лечения данных видов травм.

Цель исследования Выработать показания и повысить эффективность хирургического лечения комплексном лечении пациентов с переломами тел грудных и поясничны позвонков на фоне системного остеопороза.

Задачи исследования

1. Разработать систему комплексного клинико-рентгенологическог обследования, необходимую для выбора тактики хирургического лечени

4

пациентов с переломами тел грудных и поясничных позвонков при остеопорозе.

2. Определить и обосновать показания к оптимальному методу хирургического лечения дифференцированно для конкретной формы перелома.

3. Усовершенствовать имеющиеся методы хирургического лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков, с учетом сниженной МПК.

4. Провести анализ ранних и отдаленных результатов, осложнений и трудностей, возникших при хирургическом лечении пациентов с данной патологией.

5. Разработать единый алгоритм комплексного и патогенетически обоснованного послеоперационного ведения пациентов с учетом проведенного хирургического вмешательства и типа остеопороза.

6. Провести сравнительный анализ клинической эффективности консервативного и хирургического лечения пациентов с нестабильными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза на основании оценки ближайших и отдаленных функциональных и анатомических результатов.

Положения, выносимые на защиту

Хирургическое лечение является методом выбора для пациентов с нестабильными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне системного остеопороза, независимо от сроков с момента травмы и тяжести остеопороза.

Вид и объём хирургического вмешательства зависит от суммарного анализа повреждения, включающего определение нестабильности, степени неврологических нарушений, типа повреждения позвонка (по Ма§ег1), опорности его передних отделов, степени остеопороза.

Усовершенствование способов хирургических вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночника снижает объем кровопотери, продолжительность операции, позволяет уменьшить риск интраоперационных осложнений.

Оценка результатов лечения пациентов с помощью «Шкалы балльной оценки клинико-функциональных и рентгенографических признаков» с высокой степенью достоверности доказала эффективность предложенной дифференцированной тактики. Научная новизна

Обоснованы показания к различным реконструктивно-стабилизирующим вмешательствам при переломах тел грудных и поясничных позвонков на фоне системного остеопороза, с учетом выраженности симптомов и данных комплексного клинико- рентгенологического обследования.

На уровне современных требований клинической вертебрологии предложены пути повышения эффективности хирургического лечения переломов тел позвонков и ее сохранения в отдаленном периоде.

Усовершенствована техника корпородеза костным аутотрансплантатом через транспедикулярный доступ, внедрены в клинику методики миниинвазивной технологии, доказана их эффективность и малотравматичность.

Впервые проведена сравнительная характеристика функциональных исходов лечения двух групп пациентов, получавших консервативное и хирургическое лечение по поводу нестабильных переломов тел позвонков при системном остеопорозе.

Научно-практическая значимость исследования и реализация ег результатов. На основании разработанных методик хирургического лечения технологичности и атравматичности выполнения ряда этапов хирургически вмешательств на позвоночном столбе в условиях сниженной МПК, определе дифференцированный подход к выбору хирургической тактики пр повреждениях тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза Выработанный алгоритм комплексного и патогенетически обоснованног послеоперационного ведения пациентов с учетом проведенного хирургическог вмешательства и характера остеопороза способствует повышени эффективности восстановительного лечения и улучшает качество жизн

6

пациентов, что позволяет рекомендовать широкое внедрение данных методов в практическое здравоохранение.

Внедрение в практику. Предложенные методы внедрены в практику лечения больных и используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции "Хирургическая вертебрология сегодня" г. Санкт Петербург 2010 г, II Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010» г.Москва 20 Юг.,Всероссийской научно-практической конференции (Цивьяновские чтения) г. Новосибирск 2010 г. Публикации по теме диссертации. По теме проведенного исследования опубликовано 7 работ в виде статей в журналах и тезисов в сборниках трудов конференций, съездов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 36 рисунка, 14 таблицы. Список литературы включает 180 источников, из них 89 отечественных и 91 иностранных работ.

Содержание работы. Под нашим наблюдением находилось 88 пациентов с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных в отделении патологии позвоночника ЦИТО с 1992 по 2010 гг. с использованием современных методов лечения. Из них мужчин - 30 , женщин -55. Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 23 до 82 лет). В 59 случаях пациенты оперированы в остром периоде травмы (сроки от 3 сут до 2 мес) в 26 случаях - в более поздние сроки. По характеру травмы преобладали повреждения позвонков с передней клиновидной деформацией тел позвонков и компрессионные переломы, (тип А 1.2 и А 1.3 по Magerl) составившие 69% всех переломов, взрывные переломы (тип А 3) - составили 18% , переломы с раскалыванием (тип А2) -9%, повреждения типа В1 2%.

По уровню повреждения преобладали переломы грудопоясничного переход (57%), переломы поясничных позвонков составили 26%, грудных 17%. Пр этом у 23 пациентов были множественные переломы позвонков, из них у 1 пациентов переломы застарелые, асимптоматичные. Механизмом возникновени перелома являлась как низкоэнергетическая травма (падение с высот собственного роста, осевая нагрузка и т.д.) - (33 случая), так высокоэнергетическая (55 случаев). Следует учесть, что при наличии адекватно травмы у пациентов с остеопорозом сложно учесть влияние остеопороза н образование перелома. В алгоритм обследования пациентов включал стандартную рентгенографию, КТ, МРТ. Диагноз остеопороза впервые поставле при обследовании в отделении у 75% пациентов. В расчет принимали даннь рентгендснситометрии и лабораторных исследований маркеров остеопороз Следует отметить, что разделение пациентов по Т- критерию относительн условно и не всегда отражало истинную тяжесть остеопороза, тогда учитывали данные лабораторных маркеров остеопороза.

Для оценки преимуществ хирургических методов лечения н консервативными под нашим наблюдением находилась сравнительная группа 20 пациентов с нестабильными неосложненными переломами тел позвонк грудного и поясничного отдела позвоночника, проходивших консервативн лечение как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях поликлинике ЦИТО).

При определении показаний к оперативной тактике в расчет принимало множество факторов: тип и уровень перелома, срок травмы, налич нестабильности, характер болевого синдрома, величина угла кифоза, степе остеопороза, возраст, наличие сопутствующей соматической патологи активность до травмы. В зависимости от вышеперечисленных параметр возникали различные задачи, потребовавшие применения дифференцированн тактики: устранение деформации с фиксацией поврежденного сегмен (репозиция и фиксация)- 32 наблюдения; устранение деформации

реконструкцией передней и средней опорных структур с фиксацией поврежденного сегмента (репозиция, корпородез и фиксация) - 18 наблюдений; устранение компрессии нервных элементов с реконструкцией поврежденного позвонка (декомпрессия, репозиция корпородез и фиксация) -14 наблюдений. 21 пациенту проведена пункционная вертебропластика. Таблица 1

Таблица 1. Объём оперативных вмешательств у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза.

Объем операции Характер фиксации. кол-во %

1. Репозиция и задняя фиксация N-34 (1 Группа) ТПФ 19 21.7%

Педикулоламинарная фиксация 7 8%

Ламинарная фиксация 8 9%

2. Репозиция, задняя фиксация и корпородез N=19 (2 Группа) ТПФ и корпородез 14 16%

Педикулоламинарная или ламинарная фиксация и копрородез 5 5.6%

3.Пункционная вертебропластика N=21 (3 Группа) одноуровневая 14 16%

двухуровневая 7 8%

4. Декомпрессия канала и фиксация N=14(4 Группа) Декомпрессия и задняя фиксация 5 5.6%

Декомпрессия, задняя фиксация и копрородез 5 5.6%

Задняя фиксация +передняя резекция тела +МЕШ. 3 3.4%

Передняя резекция тела и МЕШ 1 1.1%

всего 88 100%

Репозиция и фиксация была применена нами у 32 пациентов с переломами типа AI и А2 по Magerl. В 17 случаях фиксация осуществлялась с использованием транспедикулярных винтов, в 7 случаях использовали педикулоламинарную и 8 ламинарную фиксацию. Целью оперативного вмешательства при этом являлось максимально адекватное анатомическое восстановление высоты тела пораженного позвонка и

профилактика возможного прогрессирования деформации в позднем периоде. При повреждении лишь передней опорной колонны со снижением высоты передней части тела позвонка менее 20% от исходной ограничивались транспедикулярной фиксацией одного сегмента -3 случая. Два и более сегмента фиксировались при повреждении передней и средней опорной колонн - 13 наблюдений. Важным фактором при планировании протяженности фиксации являлся показатель МПК. При показателях более 2.8 по Т-критерию - фиксация одного сегмента была невозможна из-за высокого риска дестабилизации винтов. В случаях выраженного остеопороза (Т-3.0-3.5) использовались педикулоламинарные системы, так как введение винта в тела соседних позвонков ставило под сомнение прочность конструкции и сопровождалось опасностью их дестабилизации. В большинстве случаев такая фиксация осуществлялась по схеме крючок-винт выше перелома и винт- крючок - ниже перелома с фиксацией 4-6 сегментов соответственно. В случаях выраженного остеопороза со значительной компрессией тела позвонка (ленточный перелом) восстановления высоты тела позвонка не представлялось возможным. В таких случаях ограничивались ламинарной фиксацией пораженного сегмента. Как правило, верхние крючки фиксировались за дужки двух верхних и нижних сегментов. Среднее количество фиксируемых сегментов составило 5 (от 4 до 7).

Репозиция - корпородез и фиксация. Данную группу пациентов составили 18 человек. Мужчин было 6, женщин 12. Средний возраст пациентов составил 45 лет. Целью хирургического вмешательства являлось максимально возможная репозиция с восстановлением переднего опорного комплекса. В 14 случаях произведена репозиция с применением транспедикулярных винтов. В 3 случаях из-за выраженного остеопороза использовалась ламинарная фиксация, в одном педикулоламинарная. Соответственно возрастало количество фиксируемых уровней (до 4-5). Для восстановления переднего опорного комплекса корпородез осуществлялся

10

несколькими способами. В 11 случаях межтеловой корпородез выполнялся из заднебокового доступа (PLIF) в 5 - из транспедикулярного, причем в одном из случаев он осуществлен с двух сторон. Материалом для корпородеза в большинстве случаев являлось резецированное ребро, в ряде случаев использовались трансплантаты из гребня подвздошной кости и остистых отростков. В 2-х случаях, при наличии взрывного перелома с повреждением обеих замыкательных пластин с нарушением опорности, первым этапом проводилась транспедикулярная фиксация позвоночника, вторым этапом - резекция тела пораженного позвонка с замещением дефекта имплантом «MESH» заполненного аутотрансплантатами, причем во всех случаях оба этапа проведены в одну операцию.

Декомпрессия, репозиция и фиксация- выполнены 14 пациентам. Средний возраст больных составил 52 года (37-74 лет). В 8-ми случаях пациенты оперированы в остром периоде- срок перелома 3-14 сут, в 6-ти случаях в более поздние сроки после травмы. Характер неврологических осложнений оценивался по Н. Frankel в модификации D.S.Bradford и G.G.McBride (1987). и составил: тип С в 3-х случаях, D в 7-ми и Е -в 4-х. Неврологическая симптоматика зависела от уровня повреждения: в 7-ми случаях нижний парапарез, в 3-х случаях -изолированная радикулопатия корешка, вызванная непосредственным сдавлением его костным отломком. В 4-х случаях неврологическая симптоматика отсутствовала, несмотря на выраженное сдавление дурального мешка костным отломком. Два пациента ранее были оперированы в других клиниках по поводу неосложненных переломов тел позвонков и поступили в ЦИТО с неврологической симптоматикой, развившейся вследствие нестабильности импланта и прогрессирования деформации. Целью операции в данной группе было устранение компрессии нервных и сосудистых элементов, исправление деформации с реконструкцией пораженного тела с дальнейшей фиксацией позвоночника. В 9 случаях потребовалась ламинэктомия на уровне повреждения с доступом в позвоночный канал. Дуральный мешок во всех случаях был сдавлен

И

выступающим костным отломком но не поврежден. Проводилась резекция клина Урбана и поврежденного диска. Реконструкция передней опорной колонны позвоночного столба проводилась с помощью корпородеза аутотрансплантатами через заднебоковой доступ (РЫБ). В 2-х случаях при свежих осложненных взрывных переломах с легкой и средней степенью неврологических нарушений (тип Э) отдавалось предпочтение закрытой, непрямой декомпрессии- вправление отломков и восстановление формы канала путем дистракции и лордозирования под ЭОП-контролем.

Пункционная вертебропластика и баллонная кифопластика применены 21 больному с 27 компрессионными переломами позвонков на фоне системного остеопороза. Возраст пациентов от 58 до 82 лет (в среднем 63 года). В 14 случаях имела место свежая травма- в срок от 1 сут. до 2 мес, а в 7 случаях застарелая - от 3 мес. до 4 лет. В 13 случаях ПВ была проведена на одном уровне, в 7-ми - на 2-х. Объем цемента, вводимого в тело компремированного позвонка составил от 4 мл до 11 мл, (в среднем 7.3 мл). В 25 случаях при потере высоты тела позвонка до 40% от исходной величины использовался односторонний транспедикулярный доступ, в 2-хслучаях при снижении высоты тела позвонка более 50% применялся двусторонний доступ с двусторонним введением композита.

Послеоперационное ведение пациентов имело свои особенности, так как наличие остеопороза вносит свои коррективы в сроки сращения переломов. Учитывая, что во время операции удавалось достичь надежной фиксации, при отсутствии неврологической симптоматики и соматических осложнений, активизацию пациентов проводили на 2-3 сутки после операции в ортопедическом корсете. С первых суток подключались реабилитационные мероприятия. Помимо этого придерживались принципа патогенетически обоснованного лечения системного остеопороза с учетом современных данных о его патогенезе. Интенсивность метаболизма костной ткани оценивалась как правило, косвенно, по содержанию паратгормона в крови и других маркеров резорбции и костеобразования.

Патогенетическое лечение остеопороза осуществлялось с привлечением сотрудников отделения костной патологии взрослых или Центра остеопороза ЦИТО (зав.- проф. С.С.Родионова). Через 3 и 6 месяцев проводилась коррекция фармакологического лечения под контролем маркеров остеопороза, через год повторялась денситометрию для оценки результатов лечения. Алгоритм комплексного послеоперационного ведения пациентов представлен в табл. 2.

Таблица 2. Алгоритм комплексного послеоперационного ведения пациентов.

Сроки после операции Ортопедическое лечение Патогенетическое лечение.

3-5 суток после операции Активизация в корсете, ЛФК, анальгетики по показаниям Фармакологическая коррекция с учетом типа остеопороза

Змее после операции Контрольная рентгенография, продолжить ЛФК, постепенный отказ от корсета. Контроль маркеров ремоделирования, коррекция фарм. терапии.

1 год после операции Контрольная рентгенография и КТ, оценка спондилодеза. ЛФК. Контроль ремоделирования, БЕХА, оценка проведенного лечения. При необходимости коррекция фарм. терапии.

Отдаленный послеоперационный период (>1 года) При отсутствии жалоб динамическое наблюдение 1 раз в 2 года с контрольными рентгенограммами. Продолжение лечения у специалиста. В зависимости от характера течения остеопороза контрольные анализы, коррекция МПК.

Результаты. Комплексная оценка результатов лечения у всех пациентов проводилась в ближайший послеоперационный (до 6 мес). Отдаленные результаты прослежены у 69% пациентов, причем эти результаты сравнивались по одинаковым критериям во всех группах. При этом были использованы следующие оценочные показатели:

1. Клинический эффект - динамика купирования болевого синдрома и неврологических расстройств, активность после операции, удовлетворенность лечением.

2. Ортопедический результат - достижение стабильности на уровне перелома как за счет металлофиксации, так и за счет образования костного блока; степени восстановления опорной функции позвоночника, отсутствие прогрессирования деформации.

3. Состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) -на момент поступления в стационар, и в отдаленном периоде в зависимости от получаемой терапии остеопороза.

Для оценки результатов по всем этим параметрам нами была использована общая оценка отдаленного результата по бальной шкале суммарно состоящей из методик, позволяющих количественно оценивать указанные проявления, предложенных различными авторами в различные годы (таблица 3). Общая оценка отдаленного результата определялась суммой баллов всех признаков: 25-30 балла- хороший, 17-14 удовлетворительный, 6-16 баллов- неудовлетворительный.

Таблица 3. Методика вычисления основных показателей для общей оценки отдаленного результата лечения.

Оценка Боль Удовлетворенность Функции Неврология по Ргепке1 Рентген МПКТ

5 Р1 5 Е 5 5

4 Р2 4 \У2 03 4 4

3 РЗ 3 т 02 3 3

2 Р4 2 т 01 2 2

1 Р5 1 \У5 АВС 1 1

По нашим данным, достичь хороших результатов удалось у 76% пациентов, удовлетворительных- у 20%, неудовлетворительных у 4%.

Из 10 пациентов с неврологической симптоматикой у 8-ми отмечено полное восстановление двигательных и чувствительных функций. У двух пациентов после операции - нарастание неврологической симптоматики в виде усугубления нижнего парапареза. После проведения интенсивного курса нейротропной и противоотечной терапии в отмечена

14

положительная динамика в виде нарастания мышечной силы в нижних конечностях, улучшение чувствительности. У двух пациентов произошло полное восстановление нарушенных функций тазовых органов, частичное у одного. У пациентов, оперированных в ранние сроки после развития неврологических осложнений, отмечено более быстрое восстановление, по сравнению, с оперированными в поздние сроки. При оценке результатов лечения особое внимание уделялось индексу восстановления высоты тела позвонка и угла локального кифоза. Данные результаты представлены на диаграмме 1 а,б.

Диаграмма 1 а, б. Оценка некоторых рентгенологических параметров в зависимости от характера оперативного вмешательства.

% потери и высоты м'

40

тела от м исходной

1 посяо операции

Я отдпеиный период

.1

угол кифоза е градусах

□до операции

I после операции

I отдаленный период

Ш

1Ы

Как видно из диаграмм, наибольшее восстановление высоты тела позвонка и угла кифоза произошло у пациентов, которым применена ТПФ и репозиция, фиксация и корпородез. Несмотря на то, что в отдаленном периоде произошла небольшая потеря коррекции, это никак не отразившаяся на функциональных результатах.

Оценку состояния МПК после операции удалось отследить у 38 (43%) пациентов. Эти пациенты соблюдали рекомендуемый режим, получали терапию по поводу остеопороза, регулярно являлись на контроль. Оценка проводимого лечения осуществлялась путем измерения маркеров резорбции и костеобразования и показателя рентгенденситометрии по Т- критерию. Причем,

15

для объективной оценки в расчет принимались данные рентгенденситометрии, выполненной не ранее, чем через 12 мес после операции. Эффективность медикаментозной терапии оценивалась путем мониторинга показателей кальций-фосфорного обмена и интенсивностью костного ремоделирования. Показатели метаболизма костной ткани имели тенденцию к восстановлению, в сравнении с первоначальными значениями. У пациентов, получавших лечение по поводу остеопороза, мы не наблюдали повторных переломов. Оценить показатели МПК и зависимость ее от получаемого лечения в отдаленном периоде у всех пациентов не удалось из-за удаленности их места жительства. Удовлетворительным результатом считалось отсутствие новых переломов и миграции металлоконструкции.

Сравнительный анализ исходов консервативного и хирургического лечения неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков на фоне системного остеопороза.

Несмотря на то, что переломы тел позвонков на фоне системного остеопороза - часто встречающаяся патология, до настоящего времени имеются различные мнения относительно методов лечения, особенно у пациентов без неврологического дефицита. Повсеместно распространены и широко используются как оперативный, так и консервативный методы лечения. До настоящего времени ведется дискуссия относительно целесообразности и преимуществах хирургического лечения неосложненных нестабильных переломов тел позвонков при остеопорозе. В связи с этим нами было проведено ретроспективное сравнительное исследование результатов лечения пациентов, оперированных по поводу свежих неосложненных переломов на фоне остеопороза, и пациентов, проходящих курс консервативного лечения стационарно в отделении или амбулаторно в поликлинике ЦИТО. Оценка эффективности этих методов лечения включала изучение клинических результатов (наличия или отсутствия у пациентов болевого синдрома, степени активности и трудоспособности) и рентгенологических параметров. Важность исследования заключалась в том, что ранее

16

исследования, сравнивающее оперативный и консервативный методы лечения переломов тел позвонков при остеопорозе, в России не проводились. Основные характеристики обеих групп представлены в таблице 3. Таблица 3. Распределение пациентов основной и контрольной групп по ряду критериев.

Параметры (I) Хирургическая группа N=24 (П)Консервативная группа N=20

Соотношение М/Ж 17/7 15/5

Средний возраст 62 (от 48 до 68 лет) 60 (от 45 до 72)

Уровень перелома ТЬ IX, XII,1Л (86%) Th IX, XII,LI (78%)

Тип перелома по Ма§ег1. А1.2.А1.3 А 1.2, А 1.3

Средний показатель денситометрии (Т) Т-2.6 Т-2.8

Как видно из таблицы, пациенты обеих групп были соотносимы по полу, возрасту, тяжести основного заболевания и уровню поражения позвоночника. Средний показатель остеопороза по Т- критерию в 1 группе составил Т-2.6 (от Т-2.3 до 3.6), во 2-ой- Т-2.8 (от Т-2.5 до 3.5). Пациентам 2-ой группы применяли курс комплексного реабилитационного лечения, включавшее ортопедические пособия, направленные на репозицию и иммобилизацию поврежденного позвоночного сегмента, а также укрепление мышечного корсета. Использовались различные виды ортезов (индивидуальный корсет ленинградского типа, реклинирующие корсеты фирмы Ог)еП или МесЛ). Положительный эффект в некоторых случаях приносили паравертебральные блокады. В 4 случаях выполнена радиочастотная деструкция фасеточных суставов. Одновременно с ортопедическими пособиями использовалась медикаментозная терапия (анальгетики, миорелаксанты, остеотропные препараты и др). При отсутствии противопоказаний назначалась физиотерапия и ЛФК. Вертикализацию пациентов проводили по стиханию острого болевого синдрома (как правило на 57 сутки) с использованием корсета, который рекомендовалось носить постоянно, в течение 3-6 месяцев. Так же было ограничение физической нагрузки в течение

3 месяцев. Пациентам разрешались нормальные ежедневные физиологические движения и сидячая работа.

Группу сравнения составили пациенты, с неосложненными нестабильными переломами тел позвонков на фоне остеопороза, оперированные с использованием ТПФ или педикулоламинарной фиксации до 4 уровней системой CDI. В 12 случаях фиксация сочеталась с межтеловым спондилодезом аутотрансплантатами из заднебокового или транспедикулярного доступов. Пациенты обеих групп проходили лечение остеопороза по рекомендациям специалистов из центра остеопороза ЦИТО.

Оценка эффективности двух методов лечения проводилась по данным клинических результатов и рентгенологических параметров. Пациенты наблюдались амбулаторно каждые 3 месяца в течении первого года и каждые 6 месяцев в течении последующих лет. Рентгенограммы выполнялись через 3, 6, и 12 месяцев после выписки. Минимальный срок наблюдения составил 2 года, максимальный - 9 лет. Статистическая обработка, оценка достоверности различия показателей между группами проведена с вычислением t-критерия Стьюдента с использованием пакета прикладных программ (Microsoft Excel, Ver. 7.0). Различия считались достоверными при значении р< 0.05.

Оценка функционального результата. Для оценки функциональных результатов использовались ряд параметров: купирование боли, средний срок пребывания в стационаре, срок возвращения к повседневной активности, удовлетворенность лечением. Средний срок пребывания в стационаре в 1-ой группе составил 22 дня от (18 до 28 суток), во 2-ой -13 дней (от 6 до 25 суток). На момент травмы боль по ВАШ составила в среднем 9.4 (7.8-10) для 1-ой группы и 9.2 (7.5-10) для 2-ой. Болевой синдром во 1-ой группе был полностью купирован спустя 7-10 дней после операции в 90% случаев, во 2-й группе сроки купирования боли более продолжительны - до 21 суток. В отдаленном периоде регресс болевого синдрома в 1-й группе составил до 2.3 по ВАШ. Во 2-й группе у 14

пациентов он составил в среднем 3.8 (таблица 4). В 4 случаях пациенты не могли передвигаться без корсета из-за выраженных болей в месте травмы, даже спустя 6 мес после травмы. Существенное различие было найдено в пользу первой группы (Р=0.033). В 1 группе 18 пациентов были полностью удовлетворены проведенным лечением и вернулись к повседневной деятельности. Остальные 6 пациентов периодически испытывали дискомфорт и умеренные боли в области травмированного позвонка, в связи с чем трудовая активность была ограничена. На инвалидность вышли 2-е пациентов. Во 2-й группе 12 пациентов не были удовлетворены результатами лечения, у больных присутствовал постоянный страх возникновения новых переломов. Кроме того в этой группе мы столкнулись с рядом проблем индивидуального характера: 7 пациентов отказались от постоянного ношения реклинирующего корсета после купирования болевого синдрома, ссылаясь на его непереносимость, 6 пациентов также отказались от приема остеотропных препаратов. Средние сроки возврата к прежней активности в 1 группе составила 92 дней, во 2-й -158. Количество пациентов, возобновивших свою прежнюю деятельность, было значительно больше в первой группе (Р = 0.018). Таблица 4. Оценка функционального результата двух групп по ряду критериев

Параметры ¡.Оперативный N-24 2. Консервативный N-20

Средние сроки госпитализации 22 (18-28) 13 (6-25)

Боль по ВАШ до/после лечения 9.4/2.3 9.2/3.8

Активность 4.6 3.4

Удовлетворенность 4.8 3.3

Нетрудоспособность 92± 13 сут 158± 22сут

Инвалидность 1чел 4 чел

Угол кифоза до лечения, сразу после лечения, в отдаленном периоде. 17.8°/4.4°/8.4° 15.7°/15.7°/24°

Спондилодез 83% 60%

Оценка рентгенологических результатов. Измерялись углы локального кифоза в момент травмы, и после лечения. Средний угол кифоза в 1 группе составил

17.8°, во 2-ой- 15.7°. В 1 группе после операции произошло восстановление угла кифоза до 4.4°, в отдаленном периоде произошло небольшое нарастание деформации в среднем до 8.4°. Во 2-ой группе восстановление высоты поврежденного тела после окончания лечения не произошло. В отдаленном периоде наблюдалось нарастание деформации в среднем до 24°. Таким образом, локальная кифотическая деформация была значительно меньше в группе, получившей оперативное лечение (Р<0.0001). Оценка состоявшегося спондилодеза проводилась по данным KT, выполненной в среднем через 1 год после окончания лечения. В 1 группе в 18 случаях отмечалось образование костного блока, в 2-х костно- фиброзного. Во 2-ой группе лишь в 12 случаях наступило сращение. В 4-х случаях имел место костно- фиброзный блок, а в 4-х сращения не наступало.

Выводы

1.Ведущим фактором в выборе тактики современного хирургического лечения пациентов с переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза является комплексное клиническое, рентгенологическое обследование, данные денситометрии и лабораторных маркеров остеопороза.

2. При неосложненных нестабильных переломах типа AI, А2 по Magerl без неврологического дефицита со снижением высоты тела поврежденного позвонка до 30% от исходной величины и кифотической деформацией менее 25° целесообразно проводить оперативное вмешательство в виде репозиции и фиксация. Количество фиксируемых уровней и характер фиксации зависит от типа повреждения и степени остеопороза.

3. Реконструкцию передней опорной колонны необходимо проводить при наличии выраженной кифотической деформации или при нестабильных неосложненных компрессионно-оскольчатых или взрывных переломах (тип А2 и A3 по Magerl), при этом предпочтение следует отдавать малотравматичным способам корпородеза.

4. При наличии неврологических осложнений, а так же критической степени стеноза позвоночного канала, необходимо предварительно осуществлять декомпрессию позвоночного канала с дальнейшей адекватной репозицией и фиксацией различными способами, в зависимости от характера перелома и степени остеопороза, что позволяет добиться значительного регресса неврологического дефицита или предотвратить его появление.

5. Показанием к проведению пункционной вертебропластики являлись неосложненные компрессионные переломы у лиц пожилого и старческого возраста с болевым синдромом, не купирующимся приемом анальгетиков. 6. Использование единого алгоритма комплексного и патогенетически обоснованного послеоперационного ведения пациентов с учетом проведенного хирургического вмешательства и характера остеопороза позволило достичь положительных и удовлетворительных результатов в 96% случаев, при анализе ближайших и отдаленных результатов.

7.Проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения нестабильных переломов тел позвонков при остеопорозе достоверно показал лучшие результаты в группе оперативного лечения, что подтвердило преимущество оперативного метода над консервативным.

Практические рекомендации

1. При комплексном обследовании больных с переломами тел позвонков на фоне остеопороза необходимо обращать внимание на жалобы, анамнез, ортопедо-неврологический статус, данные рентгенографии, КТ,МРТ, денситометрии, лабораторных маркеров остеопороза и соматическое состояние пострадавшего.

2. Выбор тактики оперативного лечения следует проводить на основании клинико- рентгенологических проявлений, степени стеноза позвоночного канала, тяжести остеопороза. Основным ортопедическим критерием эффективности оперативного лечения данных переломов в отдаленном периоде является комплекс показателей, а именно: высота тела

21

поврежденного позвонка, остаточная кифотическая деформация, положение установленных фиксирующих систем и трансплантатов, качество спондилодеза.

3. Пластика передних опорных структур кортикально- губчатыми аутотрансплантатами с применением малоинвазивных методик позволяет получить значительную коррекцию деформации по сравнению с дооперационными, и сохранить ее в отдаленном периоде.

4. Патогенетически обоснованная остеотропная терапия в послеоперационном периоде наряду с соблюдением ортопедического режима способствует профилактике прогрессирования остеопороза, повышению качества жизни.

Список работ по теме диссертации

1. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Дарчия Л.Ю. Особенности хирургического лечения больных с осложненными компрессионными переломами тел позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника на фон системного остеопороза.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2009.-N 2.-С.34-39.

2. Ветрилэ СТ., Кулешов A.A., Дарчия Л.Ю. Использование задне" металлофиксации в сочетании с корпородезом аутотрансплантатами пр переломах тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза Материалы Республиканской научно-практической конференции: «Развита вертебрологии на современном этапе», Минск, 1-2 октября 2009 года. 1:26-29

3. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Швец В.В., Дарчия Л.Ю. Использовани

современных хирургических технологий при лечении больных

компрессионными переломами тел позвонков грудного и поясничного отдел

позвоночника на фоне системного остеопороза Материалы I Евразийског

конгресса травматологов-ортопедов Бишкек 2009. Центрапьно-Азиатски

Медицинский Журнал Том XV,Приложение 3,2009 С153

22

4. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Дарчия Л.Ю. Роль показателя минеральной плотности костной ткани в выборе тактики оперативного лечения при компрессионных переломах тел позвонков на фоне остеопороза Материалы IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» Москва 2009 г. С74-75

5. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Швец В.В., Дарчия Л.Ю. Тактика хирургического лечения пациентов с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне системного остеопороза и оценка ее эффективности в отдаленном периоде // Травматология и ортопедия России 2010,№2 (56) С -102-106.

6. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Швец В.В., Дарчия Л.Ю. Алгоритм комплексного послеоперационного ведения пациентов с переломами тел грудного и поясничного отдела позвоночника на фоне системного остеопороза. Материалы IX съезда травматологов- ортопедов Саратов, 15-17 сентября 2010г . С 811.

7. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Швец В.В., Дарчия Л.Ю. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с переломами тел грудного и поясничного отдела позвоночника в комплексном лечении системного остеопороза.// «Хирургия позвоночника» 2011г №1 С 18-24.

Принятые сокращения:

БК- баллонная кифопластика

КТ- компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НФТО - нарушения функций тазовых органов

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

ПВ - пункционная вертебропластика

ПММА - полиметилметакрилат

ТПФ - Транспедикулярная фиксация

ЭНМГ - электронейромиография

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

CDI - Cotrel-Dubousset Instrumentation

DEXA- dual-energy x-ray absorptiometry

DTT - поперечная стяжка

MAST- Minimal Access Spinal Technologies

MSD - Medtronic Sofamor Danek

PLIF — posterior lumbar interbody fusion (задний межтеловой спондилодез); TLIF — transforaminal lumbar interbody fusion (чрезсуставной межтеловой спондилодез);

Подписано в печать: 09.03.2011 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495)363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность исследования. В последнее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению количества операций по поводу переломов тел позвонков на фоне системного остеопороза. Объясняется это, как увеличением частоты остеопороза во всех возрастных группах и прогрессивным ростом числа остеопоретических переломов тел позвонков, так и появлением современных стабилизирующих устройств значительно расширяющих показания к хирургическому лечению данной патологии [2, 5, 24, 29, 30, 31, 40, 52, 53, 137, 141].

Переломы тел позвонков вследствие травматического воздействия, происходящие на фоне остеопороза, по своему характеру несут серьезные последствия [20, 44, 71]. Происходящие при этом нарушения приводят к перестройке и деформации всего позвоночного столба с развитием изменений как в биомеханике позвоночника так и в работе внутренних органов, что обуславливает клиническую картину заболевания и требует особого подхода к диагностике и лечении данной патологии [103,156].

Оперативное лечение остается сложной и многосторонней проблемой вертебральной хирургии, требующей как индивидуального подхода к каждому случаю, так и точно разработанной и клинически оправданной тактики. Наличие разнообразных и зачастую противоречивых методик лечения, а так же отсутствие единого алгоритма использования того или иного метода вносят дополнительные сложности. Несмотря на огромную распространенность данной патологии как в России, так и за рубежом среди ортопедов-вертебрологов до сих пор существуют разногласия. Так распространено мнение, что компрессионные переломы при остеопорозе не нуждаются в специализированном лечении, однако, по статистике, в США ежегодно с болевым синдром на фоне застарелых переломов тел позвонков госпитализируются более 150 тыс. человек [71, 100, 111].

Необходимо отметить что показания к хирургическому лечению переломов при остеопорозе за последние годы существенно расширились, хотя еще до 80-ых г прошлого века лечение данной категории пациентов проводилось консервативно, и по сути являлось единственным методом лечения. Продолжительность постельного режима порой превышала 4 мес. При этом не происходило восстановления высоты тела пораженного позвонка, что негативно сказывалось на биомеханике всего позвоночного столба. Применение хирургической стабилизации переломов позвоночника на фоне остеопороза позволило уменьшить болевой синдром, провести раннюю активизацию пациентов и профилактику кифотической деформации.

Однако до недавнего времени проблеме состоянию поротичности костной ткани уделяли недостаточно внимания, что часто приводило к послеоперационным осложнениям в виде миграции металлоконструкций. Данная проблема послужила причиной к поиску новых методов и способов фиксации: в частности, усовершенствования дизайна винта, использования экспансивных винтов, разработки педикулоламинарных или ламинарных методов фиксации.

Существенный сдвиг в решении проблемы купирования болевого синдрома при переломах тел позвонков на фоне остеопороза обеспечило внедрение метода пункционной вертебропластики, которая предупреждает развитие грубой неврологической симптоматики и повышает качество жизни больного. Однако со временем появились данные о рецидиве развития болевого синдрома в дальнейшем послеоперационном периоде, часто возникающих повторных переломах на уровне проведения вертебропластики или выше нее, риске различных осложнений во время проведения процедуры.

В настоящее время недостаточно четко обозначены клинические формы переломов позвоночника при остеопорозе, при которых оперативное лечение является методом выбора. До сих пор во многих клиниках, по-разному определяются показания и выбор конкретного, особенно хирургического метода лечения для данной патологии. Еще недостаточно четко определены показания к оперативному лечению, нечетко обозначен перечень клинических форм повреждений позвоночника, для которых хирургические методы в комплексе проведенной грамотной реабилитации имеют несомненные преимущества. Подчас не всегда обоснованно избирается один и тот же оперативный метод для лечения различных видов переломов позвоночника. Незаслуженно редко в широкой клинической практике применяются современные высокоэффективные оперативные методы - транспедикулярный остеосинтез, корригирующий корпородез, малоинвазивные вмешательства. Отсутствует алгоритм послеоперационного ведения пациентов с учетом наличия остеопороза.

В свете сказанного чрезвычайно актуальной для совершенствования системы реабилитации больных с переломами позвонков при остеопорозе представляется разработка концепции хирургического лечения пациентов с данными видами травм. Цель исследования.

Выработать показания и повысить эффективность хирургического лечения в комплексном лечении пациентов с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне системного остеопороза. Задачи исследования.

1. Разработать систему комплексного клинико-рентгенологического обследования, необходимую для выбора хирургической тактики лечения пациентов с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника при остеопорозе.

2. Определить и обосновать показания к оптимальному методу хирургического лечения дифференцированно для конкретной формы перелома.

3. Усовершенствовать имеющиеся методы хирургического лечения переломов тел грудного и поясничного отделов позвоночника с учетом сниженной МПК.

4. Провести анализ ранних и отдаленных результатов, осложнений и трудностей, возникших при хирургическом лечении пациентов с подобной травмой.

5. Разработать единый алгоритм комплексного и патогенетически обоснованного послеоперационного ведения пациентов с учетом проведенного хирургического вмешательства и характера остеопороза.

6. Провести сравнительный анализ клинической эффективности консервативного и хирургического лечения пациентов с нестабильными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза на основании оценки ближайших и отдаленных функциональных и анатомических результатов.

Научная новизна:

1. Обоснованы показания к различным реконструктивно-стабилизирующим вмешательствам при переломах тел грудного и поясничного отдела позвоночника на фоне системного остеопороза с учетом выраженности симптомов и данных комплексного клинико-рентгенологического обследования.

2. На уровне современных требований клинической вертебрологии предложены пути повышения эффективности хирургического лечения переломов тел позвонков и сохранения удовлетворительных результатов в отдаленном периоде.

3. Усовершенствована техника корпородеза костным аутотрансплантатом через транспедикулярный доступ, внедрены в клинику методики миниинвазивной технологии, доказана их эффективность и малотравматичность.

4. Впервые проведена сравнительная характеристика функциональных исходов лечения двух групп пациентов, получавших консервативное и хирургическое лечение по поводу нестабильных переломов тел позвонков при системном остеопорозе.

Практическая значимость исследования

1. Определены оптимальные методы хирургического лечения больных с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне системного остеопороза в зависимости от типа повреждения в различные сроки после травмы с учетом степени остеопороза, позволяющие улучшить ближайшие и отдаленные анатомические и функциональные результаты лечения.

2. Разработанные методики хирургического лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков позволили повысить технологичность и атравматичность выполнения ряда этапов хирургических вмешательств на позвоночном столбе в условиях сниженной МПК и наличия сопутствующей соматической патологии.

3. Использование предложенной «Шкалы балльной оценки клинико-функциональных и рентгенологических признаков» дало возможность объективно изучить и сравнить ближайшие и отдаленные функциональные и анатомические результаты хирургического лечения больных.

4. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при повреждениях тел грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза, а так же выбранный алгоритм комплексного и патогенетически обоснованного послеоперационного ведения пациентов, с учетом проведенного хирургического вмешательства и характера остеопороза способствовали повышению эффективности восстановительного лечения и улучшению качества жизни пациентов, что позволило рекомендовать широкое внедрение данных методов в практическое здравоохранение. Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение является методом выбора для пациентов с нестабильными переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза, независимо от сроков с момента травмы и тяжести остеопороза.

2. Вид и объём хирургического вмешательства зависит от суммарного анализа повреждения, включающего определение характера нестабильности, степени неврологических нарушений, типа повреждения позвонка (по Magerl), опорности его передних отделов, степени остеопороза.

3. Усовершенствование способов хирургических вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночника снижает объем кровопотери, продолжительность операции, позволяет уменьшить риск интраоперационных осложнений.

4. Изучение результатов лечения пациентов с помощью модифицированной «Шкалы балльной оценки клинико-функциональных и рентгенографических признаков» с высокой степенью достоверности доказывает эффективность предложенной дифференцированной тактики.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 36 рисунка, 14 таблицы. Список литературы включает 180 источников из них 89 отечественных и 91 иностранных работ.

Выводы:

1.Ведущим фактором в выборе тактики современного хирургического лечения пациентов с переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза является комплексное клиническое, рентгенологическое обследование, данные денситометрии и лабораторных маркеров остеопороза.

2. При неосложненных нестабильных переломах типа А1, А2 по Ма§ег1 без неврологического дефицита со снижением высоты тела пораженного позвонка до 30% от исходной и кифотической деформацией менее 25° целесообразно проводить оперативное вмешательство в объеме репозиция и фиксация. Количество фиксируемых уровней и характер фиксации зависит от типа повреждения и степени остеопороза.

3. Реконструкцию передней опорной колонны необходимо проводить при наличии выраженной кифотической деформации или при нестабильных неосложненных компрессионно-оскольчатых или взрывных переломах (тип А2 и АЗ по 1У^ег1), причем преимущество следует отдавать малотравматичным способам корпородеза.

4. При наличии неврологических осложнений а так же критической степени стеноза позвоночного канала, следует предварительно осуществлять декомпрессию позвоночного канала с дальнейшей адекватной репозицией и фиксацией различными способами, в зависимости от характера перелома и тяжести остеопороза, что позволяет добиться значительного регресса неврологического дефицита или предотвратить его появление.

5. Показанием к проведению пункционной вертебропластики являются неосложненные компрессионные переломы у лиц пожилого и старческого возраста с болевым синдромом, не купирующимся приемом анальгетиков.

6.Необходимо проведение мероприятий, направленных на коррекцию сниженной МПК с учетом этиологии остеопороза. При анализе ближайших и отдаленных результатов установлено, что предложенная тактика в 70% случаев приводит к положительным результатам.

7. Проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения нестабильных переломов тел позвонков при остеопорозе достоверно показал лучшие результаты в группе хирургического лечения, что позволяет утверждать о преимуществе данного метода над консервативным.

Практические рекомендации

1. При комплексном обследовании больных с переломами тел позвонков на фоне остеопороза необходимо обращать внимание на жалобы, анамнез, ортопедоневрологический статус, данные рентгенографии, КТ,МРТ, денситометрии, лабораторных маркеров остеопороза и соматическое состояние пострадавшего.

2. Выбор тактики оперативного лечения следует проводить на основании клинико- рентгенологических проявлений, степени стеноза позвоночного канала, тяжести остеопороза. Основным ортопедическим критерием эффективности оперативного лечения данных переломов в отдаленном периоде является комплекс показателей, а именно: высота тела поврежденного позвонка, остаточная кифотическая деформация, положение установленных фиксирующих систем и трансплантатов, качество спондилодеза.

3. Пластика передних опорных структур кортикально- губчатыми аутотрансплантатами с применением малоинвазивных методик позволяет получить значительную коррекцию деформации по сравнению с дооперационными, и сохранить ее в отдаленном периоде.

4. Патогенетически обоснованная остеотропная терапия в послеоперационном периоде наряду с соблюдением ортопедического режима способствует профилактике прогрессирования остеопороза, повышению качества жизни.