Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение переломов локтевого отростка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Гс" ; <

На правах рукописи УДК 617.573.5—001.5—089

АЛЬШАВА Набиль Рошди

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

14.00. 22 — травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА - 1997

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Дзахов С. Д.

Официальны е оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гурьев В. Н.

доктор медицинских наук, профессор Чернов А. П.

Ведущая организация — Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита состоится « »_ 1997 г. в _ часов на заседании Диссертационного совета Д 084.27.01 в Самарском государственном медицинском университете, 443021 г. Самара, Московское шоссе, 2.

С диссертацией .можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « »_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Иванова В. Д.

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение переломов в области локтевого сустава представляет значительные трудности из-за сложности строения самого сустава и быстрого развития посттравматических иптра- и параартикулярных пролнфератив-ных процессов, артроза и контрактур. Особенно высок процент неудовлетворительных исходов после внутрисуставных переломов локтевого отростка. По данным И. Т. Кныша (1959) неудовлетворительные результаты после таких переломов составляют 10,7%.

Успех лечения переломов локтевого отростка со смещением' зависит, главным образом, от точного сопоставления отломков и ранней функциональной терапии. Мнения авторов относительно методов достижения положительных исходов расходятся. Одни считают, что таких результатов можно добиться консервативными способами, другие полагают, что только хирургическими. Особенно показано оперативное лечение в тех случаях, где только открытой репозицией удается восстановить конгруентность суставных поверхностей и стабильно фиксировать костные отломки. Вот почему в последние годы большинство специалистов предпочтение стало отдавать хирургическим методам лечения (Петров П. Н., 1966; Kouwenhoven G., Weber В., 1969; Кузьменко В. В., Надгери-ев В. М„ 1974; Королев С, Б., 1982; Моггеу В., 1995; Fama G: et al., 1995 и др.). Однако эффективность предлагаемых способов операций не идентична. Лучшие результаты достигаются при остеосинтезе различными металлическими конструкциями.

Для того, чтобы после перелома локтевого отростка наступило полное восстановление функции сустава необходимо к остеосинтезу предъявить такие требования, которые бы вернули отростку его биомеханическую прочность, восстановили конгруентность суставных поверхностей и допускали раннее применение физиофункционалыгого лечения.

Таким требованиям, по мнению большинства исследователей, отвечает остеосинтез стягивающей петлей. Однако многие стороны этой операции до сих пор остаются спорными и недостаточно изученными. Не решены такие важные вопросы, как показания к этому виду остеосинтега, техники самого вмешательства, особенностей ведения больного в послеоперационном периоде и др. Не выяснена также тактика

лечения больных при переломах локтевого отростка в сочетании с другими сопутствующими повреждениями.

Цель работы: улучшить анатомо-функциональные результаты оперативного лечения больных с переломами локтевого отростка.

Задачи исследования:

1) Изучить частоту и многообразие переломов локтевого отростка и составить рабочую классификацию их;

2) конкретизировать частоту и характер сопутствующих повреждений и влияние их на конечные исходы переломов локтевого отростка;

3) определить показания и противопоказания к консервативному и оперативному способам лечения в зависимости от возраста пострадавшего, характера перелома, степени смещения костных отломков и наличия сопутствующих повреждений;

4) провести сравнительный анализ исходов лечения после различных методов оперативного вмешательства и на основе полученных данных разработать наиболее оптимальный метод остеосинтеза;

5) апробировать наиболее эффективный метод послеоперационного ведения больных, позволяющий ранее применение восстановительного лечения;

6) провести анализ возможных ошибок и осложнений при оперативном лечении переломов локтевого отростка и разработать методы их предупреждения.

Объектом исследования служили 327 больных различного возраста и пола как с изолированными переломами локтевого отростка, так и в сочетании с другими сопутствующими повреждениями, получивших консервативное или оперативное лечение.

Научная новизна работы. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ различных способов консервативного и оперативного лечения переломов локтевого отростка.

Впервые изучено влияние сопутствующих повреждений на ближайшие и отдаленные исходы лечения переломов локтевого отростка.

Доказано преимущество методов стабильной внутренней фиксации костных отломков и раннего восстановительного лечения.

Усовершенствована техника остеосинтеза стягивающей петлей.

Практическая ценность работы. Уточнены показания к консервативному и оперативному методам лечения переломов локтевого отростка. Систематизированы возможные сопутствующие повреждения, разработана лечебная тактика и изучено их влияние на результаты переломов локтевого отростка. Усовершенствована техника остеосинтеза стягивающей петли и методика послеоперационного ведения больных. Предложенные методы в значительной степени улучшили результаты лечения и уменьшили осложнения, сократили сроки лечения.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу травматологической клиники Северо-Осетинской государственной медицинской академии, в двух травматологических отделениях Республики Северная Осетия — Алания и Палестины, (1), включены в учебную программу студентов и врачей, проходящих цикл усовершенствования по теме «Современные методы лечения переломов костей».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Уточнение показаний к остеосинтезу стягивающей петлей переломов локтевого сустава.

2. Использование усовершенствованного метода остеосинтеза стягивающей петлей при переломах локтевого отростка.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:

На 155-м заседании Северо-Осетинского республиканского научного общества травматологов- ортопедов, г. Владикавказ, 27 сентября 1995 г.

На 160-м заседании Северо-Осетинского республиканского научного общества травматологов-ортопедов, г. Владикавказ, 25 сентября, 1996 г.

На 162-м заседании Северо-Осетинского республиканского научного общества травматологов-ортопедов, г. Владикавказ, 29 января 1997 г.

На 163-м заседании Северо-Осетинского республиканского научного общества травматологов-ортопедов, г. Владикавказ, 26 февраля 1997 г.

По теме диссертации опубликованы 3 научные статьи.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 210 страницах машинописного текста и состоит из шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

о

Список использованной литературы содержит 153 библиографических источника, из них 70 на русском языке и 83 па

||]'ОСТрЛННЫХ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I

Введение содержит актуальность разбираемой патологии, а также перечислены в нем цели-и задачи исследования.

Глава 1. «Развитие оперативных методов лечения переломов локтевого отростка» посвящена анализу литературных данных по теме диссертации. Указано, что долгое время основным методом лечения переломов локтевого отростка оставался консервативный. Однако неудовлетворенность результатами такого лечения привела исследователей еще в середине XIX века к попыткам открытой репозиции и фиксации костных отломков различными средствами.

При переломе локтевого отростка перед травматологом стоит задача создать условия для костного сращения, сохранив при этом конгруентность в локтевом суставе и восстановить его разгибательную функцию. Для этой цели предложено большое число методов оперативного лечения, вплоть до удаления проксимального отломка отростка.

Подавляющая часть авторов рекомендует методы лечения, основанные на открытой репозиции и скреплении костных отломков. Одни это советуют делать шовным материалом (кетгутом, шелком, лавсаном), другие полоской фасции или сухожилием. Недостатком такой фиксации служит непрочность скрепления и необходимость длительной гипсовой иммобилизации. Кроме того, после такой операции описаны случаи вторичного смещения и неправильного сращения отломков, развитие деформирующего артроза.

Некоторые авторы для фиксации вправленного отломка пользовались костным аутотрансплантатом из гребня боль-шеберцовой или локтевой кости. Однако, такой способ остео-еннтеза не получил распространения, так как костные фиксаторы слабо удерживают отломки и происходит их вторичное смещение. Методы компрессионного остеосинтеза по Greifensteiner, Ф. С. Юсупову, Г.А. Илизарову и др. также не нашли широкого практического применения из-за их сложности и многочисленных осложнений

Редко используются и такие методы фиксации отломков, как cerclage по Lister, остеосинтез длинным спонгиозным шурупом, спицами Киршнера, интрамедуллярным стержнем или

гвоздем. После перечисленных методик описаны различные осложнения: миграция фиксатора, пролежни мягких тканей и их инфицирование.

В последние годы наибольшее распространение получил остеосинтез отломков локтевого отростка спицами Кпршнера в сочетании с проволочной стягивающей петлей, предложенный в 1963 г. Weber. Авторы, применявшие этот способ, отмечают такие его преимущества, как прочность фиксации, простоту выполнения и малую травматичность.

Однако многие вопросы, связанные с этим хирургическим вмешательством, до сих пор остаются либо нерешенными, либо спорными. К ним относятся показания и противопоказания, некоторые детали техники остеосинтеза, методика послеоперационного ведения и другие вопросы, требующие разрешения.

Глава 2. «Клинико-рентгенологическал характеристика больных с переломами локтевого отростка» представляет собой1 подробный анализ собственного клинического материала — 327 больных, которые лечились в травматологических клиниках Северо-Осетинской медицинской академии и госпиталя Хан-Юнис (Палестина). Из общего числа пострадавших 223 получали лечение в стационаре и 104 — в травматологическом пункте. Основную часть пострадавших составили рабочие (32,32%), студенты и школьники (22,56°/о), пенсионеры (22,22°/0). Возраст больных колебался от 2 до 90 лет (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных с переломами локтевого отростка по возрасту и полу.

Возраст больных1 I Из них

Количестве 0/ 0 / /0 /Г) мужчин J женщин

до 14 лет 15—20 лет 21—30 лет 31—40 лет 41—50 лет 51—60 лет 61—70 лет 71—80 лет 81 и старше 68 30 44 52 30 32 36 32 3 20,80 9,17 13,45 15,90 9,17 9,79 11,01 9,79 0,92 50 21 38 39 22 17 11 6 21,51 % 10,30% 18,63% 19,12% 10,78% 8,33% 5,39% 2,94% 18 9 6 13 8 15 23 26 3 14,63% 7,32% 4,88% 10,57% 6,50 % 12,20% 20,32 "о 21.14% 2,14%

Всего 327 100,00 204 100,00 123 100,00

О

Детей до 14-летнего возраста было 68 (20,8%), взрослых— 259 (72,2%). Средний возраст мужчин составил 37,4 лет, а женщин — 55,3 лет. Правосторонних повреждений было 45.3%, левосторонних — 54,7%- Лишь у восьми больных нох-апизм травмы был н:епря,м'ым, у всех остальных причиной перелома, как правило, служило падение на область локтевого сустава, т. е. прямой механизм.

Вид травматизма был установлен у 302 больных (таблица 2).

По частоте на нервом месте были травмы, полученные в быту (32,45%), на втором — уличные травмы (27,48°/") и на третьем ■— дорожно-транспортные повреждения (18,54%). Причиной перелома реже служили производственная травма (7,97%), полученная в результате хулиганского эксцесса (6,30%), спортивная (4,64%) и школьная (1,33%).

Таблица 2. Распределение больных с переломами локтевого отростка по виду травматизма.

Вид травматизма Колич. больных % 7п

Бытовой 98 32,45

Уличный 83 27,48

Дорожно-транспортный 50 18,54

Производственный 24 7,95

Умышленный 18 5,96

Спортивный 14 4,64

Школьный 6 1,99

Прочие 3 0,99

Итого: 302 ! 100,00

При постановке диагноза учитывались жалобы пострадавшего, механизм, обстоятельства получения травмы, клинические симптомы и рентгенологические данные. У 22 пациентов, в основном младшего детскою возраста, переломы были отрывными и внесуставными. Остальные переломы были внутрисуставными. По локализации они распределились следующим образом: чаще отросток повреждался на уровне середины (58,1%), у основания (31,8%) и редко у верхушки (10,1%). Среди внутрисуставных переломов превалировали поперечные — у 145 пациентов (44,34%). Косые пере-

ломы заняли второе место — у 90 чел. (27,52%), оскольча-тые наблюдались у 70 (21,41%).

В зависимости от величины расхождения костных отломков мы различали три степени смещения: I степень, или умеренное смещение, когда образовавшийся между отломками диастаз не превышал 5 мм (28,03%); II степень, среднее смещение, при котором костные отломки поврежденного отростка расходились на 5—10 мм (21,97%); III степень, или большое смещение, расхождение отломков превышало 10 мм и иногда достигало 3—4 см (50,00%). Смещение отломков было наибольшим при оскольчатых переломах на уровне основания локтевого отростка. У 84 больных (25,69%) имелись следующие сопутствующие повреждения: перелом головки или шейки лучевой кости (у 28), вывих предплечья (22), перелом плечевой кости (19), венечного отростка (12), вывих головки лучевой кости (11) и др. У 28 больных (8,56%) перелом локтевого отростка был открытым.

Глава 3. «Консервативное лечение переломов локтевого отростка». В эту главу включен! анализ результатов лечения 228 больных, получивших неоперативное лечение в стационаре (124 чел.) или в травматологическом пункте (104 чел.). Они служили контрольной группой при оценке результатов хирургического лечения. Следует подчеркнуть, что авторы по-разному решают вопрос о показаниях к консервативному лечению. Одни полагают, что показания к нему должны быть резко ограничены, другие, наоборот, считают его методом выбора.

Из 228 больных, получивших консервативное лечение, у 63 (27,63%) смещение отломков было минимальным и не требовало репозиции. В таких случаях после обезболивания места перелома поврежденную руку фиксировали задней гипсовой лонгетой от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания предплечья до прямого угла. После спадения отека лонгетную повязку переводили в циркулярную. Срок иммобилизации составлял от 3 до 5 недель.

Остальными' больным производилась закрытая репозиция. Учитывая, что успех закрытой репозиции зависит от степени расслабления трехглавой мышцы плеча и возможности полного разгибания предплечья, мы адекватному обезболиванию придавали большое значение. Вправление отломков производили под местной новокаинсвой или общей анестезией по общепринятой методике. Непосредственные результаты репози-

т

!

ции окапались следующими: костные отломки удалось сблизить в 14,20% случаев, смещение несколько уменьшилось—в 52,47%; осталось прежним — в 32,10%, а у двух больных (1,23%) — даже увеличилось.

Вопрос о том, в каком положении фиксировать локтевой сусгав после репозиции отломков, в литературе остается спорным: одни рекомендуют согнуть предплечье до прямого угла, боясь развития разгибательной контрактуры, другие, наоборот, разогнуть. При решении этого вопроса мы подходили к каждому конкретному больному индивидуально. При фиксации поврежденной руки предпочтение отдавали положению сгибания локтевого сустава до прямого угла. Особенно в тех случаях, когда перелом не сопровождался смещением, или после закрытой репозиции отломки в согнутом положении предплечья хорошо соприкасались. Если же диастаз между отломками исчезал только при полной экстензии, то локтевой сустав фиксировали в положении разгибания. Разгиба-тельная контрактура, которая неизбежна в таких случаях, сравнительно легко поддавалась коррекции комплексным восстановительным лечением. Наш клинический опыт показал, что не следует пренебрегать положением разгибания в локтевом суставе с целью создания хорошего контакта между отломками, необходимого для профилактики псевдартроза.

Хотя консервативное лечение было применено у больных с наиболее легкими формами переломов локтевого! отростка, тем не менее, закрытой репозицией удалось устранить смещение отломков полностью или частично лишь в 66,67% случаев. У остальных она оказалась неэффективной. Поэтому для репозиции и фиксации отломков им было рекомендовано оперативное лечение.

Глава 4 «Оперативное лечение переломов локтевого отростка» представляет собой клинический и рентгенологический анализ 98 больных, которым были выполнены 99 различные операции по поводу переломов локтевого отростка. Среди оперированных лиц мужского пола было 67, женского — 31. Детей было двое — 11 и 13 лет. Самому старшему пациенту было 78 лет. Причиной перелома у большинства пострадавших послужили дорожно-транспортные (27), уличные (24) и бытовые (22) травмы. У 15 больных перелом был открытым, Линия перелома проходила одинаково часто на уровне середины (48) и основания отростка (49). По виду перелома преобладали поперечные (40,82%), несколько реже встречались оскольчатые (31,63%) и косые (27,55°/о).

Чаще всего открытую репозицию и остеосинтез производили пациентам с большим смещением костных отломков, когда оно превышало 10 мм и часто достигало 3—3,5 см (80,61%). Значительно реже смещение было в пределах 5—10 мм (14,28%) и очень редко — менее 5 мм (5,1°/о). Из общего числа оперированных у 67 перелом локтевого отростка был изолированным, а у 31 пациента он сопровождался одним или несколькими сопутствующими повреждениями: вывихом обеих костей предплечья (14), переломом головки или шейки лучевой кости (7), плечевой кости (7), венечного отростка (6) и др.

В день получения травмы операция была сделана 29 больным, через 2—7 дней — 9, через 8—14 дней — 5, через три недели — 37 и в более отдаленные сроки — 18 больным. У большинства оперативное вмешательство было выполнено под наркозом (68), реже пользовались проводниковой (13), местной инфильтрационной (13) и внутрикостной (4) анестезией. У большинства пострадавших был применен остеосинтез стягивающей петлей (52). Из других операций были использованы остеосинтез спицами Киршнера (18), шовным материалом (9), шурупом (5), сочетанием спиц и шовного материала (3), по Грайфенштейнеру (3), интрамедуллярны.м стержнем Богданова (2), пластинкой АО (1). Удаление проксимального отломка отростка произведено у трех, у трех головка лучевой кости была резецирована.

В последние годы мы стали отдавать предпочтение открытой репозиции с последующим остеосинтезом отломков проволочной стягивающей петлей. Операцию проводили по следующей технике. Больной на операционном столе лежит на спине. Его поврежденная рука, согнутая в локте под прямым углом и максимально пронировапная, расположена на передней поверхности груди. Для обнажения места перелома пользуемся задним продольным разрезом длиной 8 см по Лангенбеку с небольшим изгибом в локтевую сторону. При свежем переломе удаляют из раны кровяные сгустки, свободно лежащие мелкие костные осколки, обрывки мягких тканей. При застарелых случаях и ложных суставах иссекают рубцы, концы костных отломков освежают острой ложкой Фолькмана. Промывают полость сустава растворами антисептиков , вакуумируют и осушивают. Затем приступают к репозиции костных отломков. Для этого их захватывают щипцами Мюзо и сближают до плотного соприкосновения. Тонким сверлом в дистальном отломке на расстоянии 2—3 см

от линии перелома просверливают поперечный канал. После этого электредрелью от верхушки отростка в сторону дисталь-ного отломка параллельно друг другу проводят две спицы Киршнера. Расстояние между спицами должно быть не менее 1 см, их следует проводить строго перпендикулярно к плоскости излома как можно ближе к суставной поверхности отростка. При это.м необходимо избегать проникновения спиц в полость сустава. Спицы, проведенные близко к заднему кортикальному слою отростка, при натяжении проволоки могут вызвать крайне нежелательное смещение отломков с образованием клиновидного диастаза, открытого в сторону сустава.

Следующим этапом через приготовленный в дистальном отломке костный канал протягивают тонкую нержавеющую проволоку и в натянутом виде перекрещивают над телом отростка, а концы ее проводят под выступающие над верхушкой спицы и создают 8-образную проволочную петлю, которую в двух местах закручивают. Этим создается между костными отломками состояние компрессии. Для того, чтобы оно распределилось равномерно, закрутки на проволоке должны располагаться на одной стороне.

Далее выступающие над верхушкой отростка концы спиц укорачивают и загибают их в виде маленьких крючков и прижимают плотно к кортикальному слою. Таким образом достигается стабильное положение отломков и отпадает надобность во внешней гипсовой иммобилизации. Для кратковременной фиксации оперированной руки мы пользуемся модифицированной повязкой из марлевого бинта, в которой возможны движения во всех суставах конечности. Со второго дня больные приступают к восстановительному лечению.

В главе 5 «Отдаленные результаты лечения» представлены результаты обследования 110 больных после консервативного (64) и оперативного (46) лечения в сроки от одного года до 17 лет после травмы (таблица 3).

Для анализа полученных данных больные были распределены на три группы. В I включены пациенты после консервативного лечения, во II — после различных оперативных вмешательств и в III — после остеосинтеза стягивающей петлей.

При оценке результата лечения мы учитывали как субъективные, так и объективные данные.

Результат лечения считали отличным (пять баллов) в том случае, если больной при осмотре в отдаленный срок после травмы жалоб не предъявлял, движения в локтевом

Таблица 3. Распределение больных по сроку обследования после

травмы

Срок обследования Количество больных % %

через I год 24 21 82

через 2 года 21 19,09

через 3 года 13 11.82

через 4 года 12 10,91

через 5 лет 8 7 27

через 6 лет 7 6,36

через 7 лет 7 6,36

через 8 лет 4 3 64

через 9 лет 2 1 82

через 10—17 лет 12 10.91

Всего: 110 100.00

суставе восстановились в полном объеме; рентгенологически имелось сращение костных отломков и отсутствовали анатомические изменения, присущие деформирующему артрозу.

Исход перелома оценивали на хорошо (четыре балла) в случае отсутствия жалоб, при дефиците сгибания или разгибания в локтевом суставе не более 10 градусов, не отразившийся на работоспособности больного; когда имелось полное сращение перелома, но с образованием ступенчатости не более 1 мм и отсутствовали признаки деформирующего артроза.

В группу с удовлетворительным исходом (три балла) включены больные с жалобами на боли, возникающие после тяжелой физической работы, но не приведшие к перемене профессии. Ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе было в пределах 10—30 градусов. На рентгенограмме отмечались сращение отломков со ступенькой в 2 мм или краевые костные разрастания.

Результат перелома расценивали как неудовлетворительный (два балла), если боли появлялись даже после небольшой физической нагрузки и при значительном ограничении движений в суставе, что вынуждало больного сменить профессию. Ограничение сгибания или разгибания при этом составляло 30 и более градусов. На рентгенограммах либо отсутствовало сращение (псевдартроз), либо оно было неправильным, имелись краевые параартикулярные оссификаты и характерные признаки артроза.

• Анатомический и функциональный результаты для каждого пациента оценивали раздельно по пятибалльной системе. Затем определяли общий средний балл (таблица 4).

Таблица 4. Оценка отдаленных результатов лечения переломов локтевого отростка (в баллах)

Метод лечения Анатомический результат Функциональный результат Средний ! балл •

5 4 3 2 5 4 3 2

1 группа: Консервативный 37 17 2 8 37 11 | 10 1 6 4,27

II группа: Различные операции 5 2 6 7 3 3 8 6 3,20

III группа: Остеосинтез стяги, вающей петлей 18 6 2 1 10 12 5 — 4,35

В I группе больных, получивших консервативное лечение, .средний балл оказался равным 4,27; во II группе — 3,20 и в III — 4,35. Наши исследования подтвердили, что конечный результат зависит, в первую очередь, от тяжести повреждения и метода лечения. Однако, исход травмы определяют и такие факторы, как вид и локализация перелома, степень смещения костных отломков и, особенно, сопутствующие повреждения.

Отдаленные результаты лечения показали, что консервативный метод может оказаться эффективным лишь при переломах локтевого отростка без смещения или после успешного сопоставления отломков закрытым путем, а также при отсутствии сопутствующих повреждений. При этом обязательным условием является соблюдение сроков гипсовой иммобилизации и последующего тщательного проведения комплексной восстановительной терапии. Во всех остальных случаях попытка консервативного лечения приводит к неудаче и различным осложнениям (псевдартроз, деформирующий артроз, нестабильность локтевого сустава и др.).

Из хирургических вмешательств, включенных для анализа отдаленных результатов во II группу, после остеосинтеза шовным материалом наблюдались такие осложнения, как

вторичное смещение отломков из-за непрочной фиксации или прорезания нитей в поротичной кости. После открытой репозиции костных отломков и фиксации их спицами Киршнера мы наблюдали положительные результаты у пациентов детского возраста. У взрослых же, с крепкими мышцами, такая фиксация не могла противостоять тяге трехглавой мышцы плеча и наступало вторичное смещение отломков. Это приводило либо к неправильному сращению, либо к псевдартрозу. Остеосинтез шурупом так же не создавал стабильность костных отломков. По этой причине отломки срослись неправильно (4) или же образовался ложный сустав (3).

Внесуставные переломы, которые не нуждались в репозиции и, тем более, в оперативном вмешательстве, показали самый высокий балл (4,65). После них наилучшие результаты были у больных с переломами среднего отдела отростка после остеосинтеза стягивающей петлей (средний балл 4,54). Хорошие неходы были зарегистрированы и после консервативного лечения переломов такой же локализации (4,11), и крайне посредственные — после других операций (3,00). Исходы переломов основания локтевого отростка были лучше после остеосинтеза стягивающей петлей (средний балл 4,15), по сравнению с консервативным методом лечения (3,75) и, особенно, по сравнению с исходами лечения у больных, включенных во вторую группу (3,40).

Проведенный анализ отдаленных результатов оперативного лечения различными способами показал, что лучшими они оказались после открытой репозиции и остеосинтеза стягивающей петлей. Средний балл анатомических и функциональных исходов при этом методе остеосинтеза варьировал от 4,06 до 4,55 (после различных операций от 2,93 до 3,50). При этом, на результаты лечения оказывали влияние уровень и вид перелома локтевого отростка, наличие сопутствующих повреждений. Переломы на уровне середины отростка после остеосинтеза стягивающей петлей оказались лучше, чем при повреждениях у основания. Так, средний балл отдаленного исхода такого лечения переломов на уровне середины отростка был равен 4,54 (после консервативного лечения этот показатель составил 4,11; после различных операции — 3,00). Средний балл результатов лечения переломов основания отростка методом стягивающей петли был несколько меньше, по сравнению с переломами на середине отростка — 4,15 (при консервативном лечении — 3,75; после различных операций — 3,40)

На исход лечения оказывал влияние и вид перелома. Лучшим был результат при поперечных переломах — средний балл составил 4,55 (после консервативного лечения — 4,35; после различных операций — 3,25). Результаты после стягивающей петли при косых переломах были несколько хуже-средний балл был равен 4,40 (после консервативного лечения — 4,31; после различных операций — 3,10). Отдаленные результаты после оскольчатых переломов оказались с еще более низким средним баллом — 4,17 (после консервативного лечения и различных операций — 3,17).

На результаты лечения существенное влияние оказывали и сопутствующие повреждения. Так, если средний балл отдаленного исхода лечения после остеосинтеза стягивающей петлей у больных с изолированными переломами локтевого отростка составил 4,50 (после консервативного лечения — 4,49; после различных операций — 3,50), то у пациентов, у которых перелом отростка сочетался с другими повреждениями, этот показатель был значительно ниже — 4,06 (после консервативного лечения — 3,94; после различных операций — 2,93).

На основании проведенного сравнительного анализа отдаленных результатов лечения больных, мы пришли к убеждению, что остеосинтез стягивающей петлей является наиболее рациональнцм способом хирургического лечения переломов локтевого отростка. Сама операция технически легко выполнима, не требует сложных устройств и инструментов. По сравнению с другими способами остеосинтеза, обеспечивает более надежную стабильность отломков, в результате чего отпадает необходимость во внешней иммобилизации поврежденной конечности. Это позволяет с первых же дней после операции приступить к восстановительному лечению.

В главе 6 «Ошибки и осложнения» отмечено, что диагностические ошибки встречаются редко и обусловлены либо поверхностным обследованием пациентов, либо неправильной интерпретацией произведенных больному рентгеновских снимков.

При консервативном лечении наиболее часто наблюдались вторичное смещение (6), неправильное сращение перелома (8), псевдартрозы (2), деформирующие артрозы (5), па-раартикулярные оссификаты (10) и контрактуры локтевого сустава. Аналогичные осложнения отмечались и при различных оперативных вмешательствах, за исключением остеосинтеза стягивающей петлей.

После остеосинтеза стягивающей петлей мы ни разу не наблюдали несращения перелома, стойкой контрактуры локтевого сустава или деформирующего артроза. Зарегистрированная у одного пациента непереносимость металла (спиц Киршнера и проволочной петли) с образованием свища, после извлечения металлической конструкции свищ закрылся.

Поверхностное нагноение послеоперационной раны встретили у трех больных. У двух пациентов после назначения антибиотиков и физиотерапии инфекция в ране была купирована. У третьего больного рана зажила после извлечения металлической конструкции. Указанное осложнение у всех трех больных на результат лечения не повлияло.

Отмечаемое зарубежными авторами частое осложнение — миграция и давление металлической конструкции на кожу с образованием на ней пролежня, мы ни разу не наблюдали. По-видимому, в этом положительную роль сыграла применяемая нами методика операции. После закручивания проволоки, ее в местах закрутки, а также выстоящие над верхушкой отростка загнутые концы спиц, плотно прижимали к отломкам до частичного погружения их в костную ткань. Это предупреждало расшатывание и миграцию спиц.

Выводы

1. Переломы локтевого отростка, относящиеся к сложным внутрисуставным повреждениям И наблюдающиеся как у взрослых (79,2%), так и у детей (20,8%) чаще всего при бытовых (32,45°/°). уличных (27,48%) и дорожно-транспортных (18,54°/0) травмах, при нерациональном лечении могут приводить к нарушению функции локтевого сустава, служить причиной потери трудоспособности и даже инвалидности.

2. Локтевой отросток чаще повреждается на уровне середины (58,1%), реже — основания (31,8%) и верхушки (10,Г/о). Чаще встречаются поперечные (145), несколько реже — косые (90), оскольчатые (70) и отрывные (22) переломы. В 86,56% случаев они сопровождаются смещением отломков, требующим репозиции.

3. Переломы локтевого отростка в 25,69% случаев сопровождаются такими сопутствующими повреждениями, как вывих обеих или одной кости предплечья, перелом венечного отростка, головки или шейки луча, плечевой кости и др., которые делают лечение более сложным и ухудшают прогноз.

4. Консервативное лечение показано при переломах без смещения отломков или после успешного закрытого вправления. Закрытые методы лечения переломов локтевого отростка со смещением недостаточно эффективны, ибо даже при самых легких формах переломов без сопутствующих повреждений лишь в 66,67% случаев удается полностью или частично сопоставить отломки.

5. Показанием к оперативному лечению служат поперечные, косые и оскольчатые передо,мы со смещением отломков на 5 мм и более, а также осложненные сопутствующими повреждениями.

6. Остеосинтез сягивающей петлей является эффективным хирургическим вмешательством при лечении переломов локтевого отростка. Являясь относительно простой по технике операцией, не требующей специального инструментария и устройств, она обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков, гарантирует их первичное заживление, не нуждается в дополнительной гипсовой иммобилизации и позволяет раннее применение восстановительной терапии.

7. При выполнении этой операции для восстановления конгруентности суставной поверхности локтевого отростка после открытой репозиции отломков спицы Киршнера следует проводить строго перпендикулярно к линии излома, как можно ближе к суставному краю отростка, а на проволочной петле делать закрутки в двух местах. Проволочные закрутки и загнутые в виде крючков концы спиц необходимо плотно прижимать к кортикальному слою отломков. При такой технике достигается стабильность остеосинтеза и предупреждается образование пролежней.

8. К разработке пассивных и активных движений в локтевом суставе следует приступать со второго дня после операции, а по.сле снятия швов переходить к комплексной восстановительной терапии (массаж, ЛФК, механотерапия, ампли-пульс). Металлические конструкции не целесообразно удалять ранее 3—4 мес. после операции.

Практические рекомендации

1. При остеосинтезе стягивающей петлей спицы Киршнера проводить перпендикулярно линии перелома, на расстоянии 1 см друг от друга, как .можно ближе к суставной поверхности локтевого отростка.

2. Для создания равномерной компрессии между отломками обе закрутки проволочной петли располагать на одной стороне (латеральной пли медиальной) локтевого отростка.

3. В целях предупреждения пролежней мягких тканей закрутки п крючки спиц Киршнера плотно прижимать к кортикальному слою отломков.

4. После остеосинтеза стягивающей петлей к разработке движений в суставах поврежденной конечности приступать с первого дня лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сочетание переломов локтевого отростка и головки или шейки лучевой кости. Тезисы докладов 6 научной сессии СОГМА. Владикавказ, 1997, стр. 152.

2. Амбулаторное лечение больных с переломами локтевого отростка. Тезисы докладов VI научной сессии СОГМА, Ваднкавказ, стр. 147, (соавтор С. Д. Дзахов).

3. Остеосинтез стягивающей петлей при переломах локтевого отростка. Анналы травматологии и ортопедии, 1997 (соавтор С. Д. Дзахов).