Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Чрескостный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья устройством динамической компрессии

На правах рукописи

АФГАНИ ЧАДИ МОХАМАД

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ОКОЛО - И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ УСТРОЙСТВОМ ДИНАМИЧЕСКОЙ КОМПРЕССИИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003065465

Москва-2007г.

003065485

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет, на базе травматологических отделений МУЗ Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «19» октября 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К 208.112.01 при ФГУ Центральном научно -исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий. (Адрес 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО им. Н.Н Приорова. (Москва, ул. Приорова, д.10).

Каллаев Нажмудин Омаркадиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубев Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, Багиров Акшин Беюкович

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета-

Родионова С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Около- и внутрисуставные повреждения проксимального отдела костей предплечья являются одними из частых и сложных травм опорно-двигательного аппарата. По данным различных авторов (Вардеванян Г. Г. и соавт., 2003; Hodge J.C, 1999; Tan V et al., 2005), переломы проксимального отдела костей предплечья составляют от 1,3 до 3,5% всех переломов скелета.

Бондаренко Н С. и соавторы (1990) отмечают, что переломы головки и шейки лучевой кости встречаются у 26,7% пациентов с повреждениями проксимального отдела костей предплечья. Переломы локтевого отростка составляют от 16 до 34% среди всех внутрисуставных переломов (Абдуразаков М,А, Кулымурадов У А, 1999, Вардеванян Г.Г., Манасян М.М., Геворгян А.Дж, 2003), а переломы проксимального конца костей предплечья — 63,5% от числа всех переломов костей, образующих локтевой сустав (Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1995).

Наиболее частым осложнением внутрисуставных переломов проксимальных отделов лучевой и локтевой костей являются контрактуры, деформирующий артроз и параартикушфные оссификаты, которые по данным различных авторов, составляют 3,5-63,2% (Сысенко Ю.М., Горбунов Э.В , 2004, МсКее М. D et al., 2005).

Неудовлетворительные исходы при различных методах лечения достигают 13% (Никитюк И. Е., Овсянкин H.A., 2002; Сысенко Ю.М., Горбунов Э.В., 2004; Hilgert R. Е., Dallek М., Rueger J. ML, 2002).

Сложность лечения таких переломов состоит в противоречии между двумя факторами необходимостью удержания в правильном положении относительно небольших костных фрагментов до конца сращения и обеспечением ранней функции сустава, ибо только ранние движения способны сохранить питание покровного хряща, предупредить образование спаек, затрудняющих движения в суставе (Оноприенко Г.А., 1993; Каллаев Н.О, 1999).

Консервативные способы лечения не всегда могут обеспечить устранение смещения мелких по величине костных фрагментов (особенно головки лучевой кости), сохранить ранние движения в локтевом суставе (Королев С.Б., 1993, Lili Н. et al., 2001) Нередки вторичные смещения, удлиняющие сроки лечения (Chapman W.M. et al., 2001).

Оперативные методы лечения с использованием погружных фиксаторов в непосредственной близости к суставу связаны с дополнительной травматизацией параартикулярных тканей, нарушением васкуляризации костных фрагментов и реактивными изменениями элементов сустава, хряща, синовиальной среды (Никитюк И Е, Овсянкин Н.А., 2002). При этом существует опасность развития инфекционных осложнений (Оноприенко Г А., 1993)

Дальнейшее развитие хирургии повреждений локтевого сустава связано с совершенствованием существующих и внедрением новых малотравматичных и функциональных методов лечения, которые позволили бы уменьшить развитие осложнений, улучшить исходы и снизить частоту выхода больных на инвалидность.

Все сказанное дает основание считать проблему лечения около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья не только медицинской, но и социальной

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является оптимизация результатов лечения больных с около- и внутрисуставными повреждениями проксимального отдела костей предплечья при использовании аппарата внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии в условиях сохранения функции локтевого сустава. В соответствии с поставленной целью был определен комплекс задач.

1 Усовершенствовать способы остеосинтеза переломов локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости с восстановлением анатомической формы и

функции с помощью аппарата внешней фиксации и устройства динамической компрессии при минимальной операционной травме и стабильной фиксации отломков с сохранением движений в локтевом суставе.

2. Изучить прочностные характеристики комплекса «конечность - внешний фиксатор» и возможные причины неустойчивости конструкции при остеосинтезе. Разработать оптимальные уровни направления и введения фиксаторов на проксимальном отделе предплечья с проведением эксперимента на биоманекенах.

3. Установить показания и противопоказания к динамическому компрессионному остеосинтезу внутрисуставных переломов проксимального отдела предплечья.

4 Определить диагностические возможности полярографического метода исследования с целью коррекции метаболических нарушений и микроциркуляции в поврежденных тканях.

5. Выявить физико-химические показатели синовиальной среды (вязкость, содержание гиалуроновой кислоты, активность гиалуронидазы, сиаловые кислоты) сыворотки крови (серомукоид) в динамике лечения, их значение в процессе восстановления формы и функции сустава.

6. Изучить ошибки диагностики, лечения и осложнения у пациентов с внутрисуставными повреждениями проксимального отдела костей предплечья. Разработать меры их профилактики, комплексную терапию в послеоперационном периоде и методику реабилитации больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основе статистического анализа клинико-экспериментального материала разработаны принципы биомеханической устойчивости комплекса «локтевой сустав — аппарат внешней фиксации с устройством динамической компрессии», далее именуемого условно «конечность - внешний фиксатор», определяющие оптимальные уровни направления и величины силы сдавления

при различных по характеру переломах в зависимости от локализации повреждения, величины отломка, площади костной раны, веса пациента

Представлено анатомо-хирургическое и биомеханическое обоснование динамического компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья при минимуме имплантируемых в ткани металлических фиксаторов с сохранением функции локтевого сустава.

Дана сравнительная оценка состояния кислородного режима и гипоксии в поврежденных тканях методом полярографии пациентов, оперированных с помощью традиционных фиксаторов и динамического компрессионного остеосинтеза. Установлено, что схема динамической коррекции нарушений тканевого метаболизма позволяет своевременно влиять на процессы заживления и регенерации.

Впервые исследована реакция синовиальной среды (вязкость, содержание гиалуроновой кислоты, сиаловых кислот) и сыворотки крови (серомукоид) в процессе лечения больных с внутрисуставными повреждениями проксимального отдела костей предплечья с помощью аппарата внешней фиксации с устройством динамической компрессии и отмечено её прогностическое значение.

Практическая ценность работы заключается в оптимизации клинико-рентгенологических и специальных методов исследования (рентгенологический, полярографичесий, биомеханический, биохимическое исследование синовиальной среды) для диагностики около- и внутрисуставных повреждений проксимального отдела костей предплечья и системы лечения, основанной на анатомо-хирургическом и биомеханическом обосновании остеосинтеза.

На основании значительного клинического материала доказана целесообразность и практическая возможность использования метода динамического компрессионного остеосинтеза, разработанного в клинике при лечении больных с около- и внутрисуставными переломами проксимального отдела костей предплечья.

Определены показания, техника выполнения и последующее лечение пациентов с помощью аппарата внешней фиксации с устройством динамической компрессии. Установлено, что предложенный метод односторонней динамический компрессии около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья является малоинвазивным и функциональным (не препятствует движениям локтевого сустава), а также снижает риск развития имплантационных осложнений

Определена зависимость устойчивости остеосинтеза от величины костных фрагментов, площади костной раны и направления компрессирующей силы Установлены оптимальные величины силы компрессии, положительно влияющие на процессы регенерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Закрытый односторонний динамический компрессионный остеосинтез показан при переломах локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости при неэффективности одномоментной ручной репозиции (с учетом классификации АО, Колтона и Масона) при множественных и сочетанных повреждениях, при переломах Мальгеня и Брехта. При несвежих и осложненных переломах и при переломах со смещением отломка в полость сустава, при повреждении или угрозе повреждения сосудисто-нервных образований выполняется открытая репозиция и остеосинтез аппаратом внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии.

2. Компрессионный остеосинтез внутрисуставных переломов проксимальных метаэпифизов костей предплечья обеспечивает стабильную фиксацию отломков при минимуме имплантируемых в ткани конструкций, создает оптимальные условия для восстановления анатомической формы и функции поврежденного и смежного суставов.

ВНЕДРЕНИЕ

Разработанные методики исследования и способы лечения больных с около- и внутрисуставными переломами проксимального отдела костей предплечья используются в клинической практике в отделениях травматологии Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (главный врач В П. Дёмин), Ульяновской областной клинической больницы (главный врач С.В Семенов), Ульяновской городской клинической больницы № 1 (главный врач Л.К. Богомолова), Ульяновской областной детской клинической больницы (главный врач А.М. Лебедько), Республиканском ортопедотравматологическом центре г. Махачкала (главный врач — д.м.н, М.О. Омаров).

Основные положения диссертации включены в учебный процесс курса травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии кафедры госпитальной хирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственно университета (Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор В И. Мидленко) и используются при обучении практических врачей на рабочих местах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях научного общества травматологов-ортопедов Ульяновской области (2004-2006 гг), на ежегодных научно-практических межрегиональных конференциях врачей (Ульяновск, 2004-2006), на ежегодной научно-практической конференции студентов и аспирантов УлГУ (2005).

Всего сделано 7 докладов. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста и иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

указателя литературы, который насчитывает 120 отечественных и 102 зарубежных источников.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами проводились следующие исследования.

1. Клинико-рентгенологическое и лабораторное исследование больных

2. Экспериментальное исследование «безопасных уровней» проксимального сегмента предплечья и направлений введения спице-стержневых фиксаторов.

3. Биомеханическое исследование направлений и величин сил компрессии.

4. Полярографическое исследование.

5. Биохимическое исследование синовиальной среды. 6 Статистическая обработка полученных данных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на изучении результатов лечения 332 больных с повреждениями проксимального отдела предплечья в возрасте от 15 до 85 лет в отделениях травматологии и ортопедии Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Мужчин больных было 182 (58,8%), женщин - 150 (45,2%). Удельный вес открытых переломов составил 10,8%. С множественными и сочетанными повреждениями было 27 пациентов (8,2%). Подавляющее большинство пациентов (210 - 62,9%) составили лица трудоспособного возраста

В зависимости от методов лечения все больные были условно разделены всех больных на три клинические группы.

К первой группе отнесены 86 больных с закрытыми и открытыми переломами без смещения или со смещением отломков, которым восстановление анатомической формы проксимального отдела костей предплечья достигалось консервативными способами.

Вторую группу (157 человек) составили больные с идентичными переломами со смещением отломков, которым производилось оперативное лечение с использованием традиционных фиксаторов (винты, спицы, пластины и др.) с последующей гипсовой иммобилизацией.

Третья, основная группа, - 89 пациентов с открытыми (8 - 9,0%) и закрытыми (81 - 91,0%) повреждениями, которым осуществляли компрессионный остеосинтез аппаратом внешней фиксации с устройством динамической компрессии, разработанным в клинике травматологии УГКБСМП.

Больные поступали в клинику в сроки от 35 минут до 2 недель после травмы. С множественными и сочетанными повреждениями в первой группе было 3 (3,5%), во второй - 17 (10,8%) и в третьей 7 (7,9%) больных. Сочетание повреждений двух или более суставов в первой группе отмечено у 2 пострадавших, во второй - у 5 и в третьей - у 3.

Рентгенологические исследования больным проводились в динамике лечения в двух стандартных проекциях и при необходимости прибегали к сравнительным рентгенограммам. При их анализе учитывалась высота и равномерность суставной щели, состояние суставных поверхностей, наличие костных фрагментов в полости сустава.

В комплексе клинико-функционатьных методов исследования у 28 больных третьей основной и второй контрольной клинических групп проводилось полярографическое исследование метаболических нарушений в поврежденных тканях при поступлении, через 3 недели после операции и к началу постиммобшшзационного периода. В первые часы после травмы у пациентов Ш основной группы отмечено уменьшение напряжения свободного кислорода до 0,6 ± 0,2 мкА (против 1,8 ± 0,04 мкА в норме) и уменьшение прироста кислородного напряжения после ингаляции кислорода до 0,05 ± 0,02 мкА (против 0,6 ± 0,04 мкА в норме). У пациентов П контрольной группы напряжение кислорода в тканях составило 0,6 ± 0,05 мкА. Прирост Ог после

кислородной нагрузки - 0,01 ± 0,01 мкА. Утилизация кислорода от исходных величин составила до 18,4±5,9%.

Тенденция к восстановлению нормальных показателей тканевого метаболизма в обеих группах обнаруживается в начале постиммобилизационного периода. Так у пациентов II группы напряжение Ог в тканях составило 0,9 ± 0,01 мкА и прирост О? после кислородной нагрузки до 0,2 ± 0,01 мкА. В Ш клинической группе напряжение 02 увеличилось до 1,4 ± 0,15 мкА, прирост Ог после кислородной нагрузки 0,3 ± 0,01 мкА. Отмечается достоверная разница (р < 0,001) между показателями напряжения кислорода в тканях второй и третьей клинических групп. Также отмечено достоверное различие (р < 0,001) показателей утилизации кислорода у пациентов исследуемых групп

Исследования синовиальной среды у 32 больных на этапах их лечения больных показали изменения физических показателей и химического состава суставного выпота. Выявлена прямая зависимость между активностью гиалуронидазы и вязкостью синовиальной жидкости: чем выше активность гиалуроновой кислоты, тем ниже относительная вязкость синовиальной среды Отмечено снижение концентрации гиалуроновой кислоты в послеоперационном периоде и достоверное ее повышение в посгаммобилизационном периоде.

У пациентов с осложненным течением внутрисуставной травмы выявлено нарастание содержания сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови Изменения в составе синовиальной среды с приближением их в динамике к нормальным показателям служит одним из прогностических тестов восстановления функции сустава.

Проведено исследование «безопасных» уровней и направления введения спице-стержневых фиксаторов на проксимальном сегменте костей предплечья биоманекенов, сосуды которых инъецировали разогретым до 20° окрашенным латексом по методу В.И Бычкова (1977). Для исследования оптимальных уровней введения фиксаторов выполняли костные распилы 10 ампутированных

верхних конечностей, умерших в возрасте от 52 до 69 лет и замороженных по методике Н.И Пирогова На основании полученных срезов установлены наиболее «безопасные» коридоры для проведения спице-стержневых фиксаторов для компрессионного остеосинтеза около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья

Выполнена работа по биомеханической оценке системы «конечность -внешний фиксатор» на 10 моделях около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья (60 исследований). Испытания прочности остеосинтеза проводились на разрывных машинах, а предел ротационного смещения - с помощью динамометрического ключа, разработанного нами в клинике. На основе клинико-экспериментальных данных, (с учетом возраста, массы тела и роста пациента, величины костного фрагмента, площади излома костной раны, количества и направления сил компрессии, силы смещаемых моментов, тяги мышц в статике и в движении), получены оптимальные величины сил сдавления при дозированном компрессионном остеосинтезе внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья

В настоящую работу не включены материалы, посвященные лечению переломов венечного отростка в связи с малочисленностью наблюдений.

Методика оперативного лечения. Аппарат для динамического компрессионного остеосинтеза состоит из трех основных частей внешней опоры, противоупорных спице-стержневых фиксаторов и компрессирующего устройства Последнее состоит из корпуса со шкалой в виде втулки с пружинным толкателем и отверстием под спицу с упорной площадкой и фиксатора спицы.

Компрессирующее устройство обеспечивает динамическое давление на отломок во время репаративного цикла, длящегося в течение 3-4 недель. Для компоновки предлагаемого нами устройства необходимы дуги (полукольца от аппарата Илизарова) со сплошной внутренней прорезью, две короткие (6см), одна

или две длинные (15 см) резьбовые штанги, спицы (2мм) с упорными площадками и без них, зажимы для спиц, стержни и их фиксаторы, гайки и гаечные ключи.

На операционном столе маркируются линии и точки опорных и противоударных фиксаторов. Спицы проводятся с учетом анатомо-функциональных особенностей проксимального сегмента предплечья и локтевого сустава.

При различных по локализации и величине костных фрагментов компрессирующее устройство фиксируется непосредственно к внешней опоре или же с помощью соединительных пластин.

Методика оетеосинтеза перелома локтевого отростка. Положение больного на спине. Конечность на приставном столике с отведением плеча на 90° и сгибанием предплечья под углом 100-110°. Под плечо, до ее средней трети, и нижнюю треть предплечья подкладываются плоские клеенчатые подушки для создания свободного пространства под областью локтевого сустава и удобства монтажа аппарата. Определяются внешние ориентиры для установки фиксаторов

Направитель заряжают спицей с упором и внедряют через точечный надрез в кортикальный слой верхушки локтевого отростка. Предплечье разгибают, отломок перемещают в свое ложе. Момент репозиции легко определятся по исчезновению диастаза между отломками.

Продолжая удерживать отломок направителем, малыми оборотами дрели вводят спицу с упором косо на 4-5 см дистальнее линии перелома до выхода ее из переднего кортикального слоя локтевой кости. Направитель извлекают Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях Упорную спицу укрепляют в компрессирующем устройстве. Дистальнее перелома (2,5-3 см), через верхнюю треть локтевой кости, во фронтальной плоскости проводят две противоупорные спицы (стержни) на расстоянии 3-4 см друг от друга во встречно-боковом направлении Упорную спицу укрепляют на компресси-

рующем устройстве, противоупорные фиксаторы - на внешней опоре Величина силы сдавления отломка локтевого отростка определяется индивидуально и в среднем составляет 171,7±2,7Н. Средний срок фиксации аппаратом составил 35,4±0,8 дней, восстановление функции - 38,4±3,2 дней

Методика остеосиытеза перелома головки лучевой кости. Положение больного на спине, верхняя конечность, находящаяся в абдукционном положении, лежит на столике рядом с операционным столом в положении супинации предплечья

Под проводниковый обезболиванием кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5—3,5 см выше надмыщелка, и разрез ведут вниз до точки, расположенной приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После рассечения кожи рассекают фасцию и проникают между m. brachioradiahs и двумя радиальными разгибателями кисти, которые оказываются в латеральном положении, и общим разгибателем пальцев, который отводят медиально. В глубине оперативного поля находится супинатор. Глубокая ветвь п. radialis расположена значительно латеральнее и проходит по краю m. extensor carpi radialis brevis. Капсулу сустава вскрывают непосредственно над краем супинатора, и таким образом открывается доступ к головке лучевой кости. Фрагмент головки лучевой кости репонируют и фиксируют одной или двумя спицами с упорной площадкой. Рану ушивают послойно. Дистальнее перелома (2,5-3 см), через верхнюю треть локтевой кости, во фронтальной плоскости проводят две противоупорные спицы (стержни) на расстоянии 3-4 см друг от друга во встречно-боковом направлении. Упорную спицу укрепляют на компрессирующем устройстве, противоупорные фиксаторы - на внешней опоре.

Конструктивные особенности компрессирующего устройства позволяют сохранить пронационно-супинационные движения предплечья.

Основание упорной спицы установлено в специальном конусе, которое, при ротационных движениях предплечья, свободно вращается вокруг основания спицы, не блокируя функцию локтевого сустава. Противоупорные

спице-стержневые фиксаторы проводят через проксимальный сегмент локтевой кости. Величину силы сдавления отломка головки лучевой кости определяется индивидуально и в среднем она составляет - 84,5±2,6 Н.

Послеоперационное ведение больных. Результаты лечения больных после компрессионного остеосинтеза около- и внутрисуставных пеоеломо* проксимального отдела костей предплечья во многом зависят от последовательности послеоперационного лечения и реабилитационных мероприятий.

При открытых переломах в послеоперационный период проводилась антибактериальная терапия по показаниям. Конечности придавали возвышенное функционально-выгодное положение. Назначались дегидратационная терапия (фуросемид, гипотиазид, оротат калия), средства, улучшающие микроциркуляцию (глюкозо-новокаиновая смесь,

реополиглюкин в дозе по 200 мл через день (до 3-х вливаний), сосудорасширяющие препараты, гепарин по 2500 ЕД (4 раза в сутки интравазально). Контроль эффективности лечебных мероприятий больным с открытыми повреждениями осуществлялся исследованием регионарного кровотока и полярографическим определением напряжения кислорода в тканях в фиксационном и постиммобилизационном периодах.

Компрессирующее устройство обеспечивало динамическую компрессию во время репаративного цикла, длящегося 3-4 недели, после чего производилась коррекция жесткости компрессии с помощью регулирующего механизма устройства.

Средние сроки фиксации в аппарате составили 34,1 ±1,9 дня (переломы локтевого отростка), 29,3 ±1,3 дней (переломы головки и шейки лучевой кости), восстановление функции 31,1 ± 1,7 и 36,4 ± 2,2 дней, соответственно.

Переход к полной нагрузке осуществлялся постепенно, с учетом клинико-ренттенологических факторов. На этапе восстановительного периода при тяжелых внутрисуставных повреждениях с целью нормализации окислительных процессов в тканях и улучшения трофики применялась

оксигенотерапия, которая в ряде случаев дополнялась введением хондропротеггоров типа Ну1ап 0-Р20 Под влиянием оксигенотерапии и хондропротекторов восстанавливались смазочные свойства синовиальной среды, прерывался процесс распада хрящевой ткани, уменьшались осложнения.

Одним из ведущих критериев оценки результатов внутрисуставных повреждений локтевого сустава являлись сроки восстановления функции поврежденного и смежного суставов (Табл. 1).

Таблица 1.

Средние сроки восстановления функции в зависимости от локализации переломов и методов лечения (в днях)

Сроки восстановления функции (в днях)

№ Локализация повреждений I II III - основная группа

1 Тип 1 - перелом верхушки локтевого отростка 42 ±4,3 59 ± 2,6 34 ±1,9

2 Тип 2 - перелом середины полулувной вырезки 41 ± 1,7 57 ± 3,0 37 ±3,9

3 Тип 3 — перелом дистального отдела полулунной вырезки 44 ±1,5 56 ±3,1 33 ± 1,8

4 Тип 4 - оскольчатый перелом локтевого отростка 48 ±3,3 54 ±3,7 38 ± 1,9

5 Переломо - вывихи Брехта, Мальгеня. - 55 ±2,6 39 ±2,1

6 Тпп 1 - краевые переломы головки лучевой кости 40 ±2,2 39,4 ±1,4 31,3 ±2,1

7 8 Тип 2 - полные поперечные переломы Тип 3 - оскольчатые переломы 38 ± 3,8 45 ± 3,1 42 ± 2,9 30 ±2,1

9 Тип 4 - переломы головки лучевой кости с вывихом локтевой кости - 48 ± 2,8 32 ±1,0

Р pl-pll> 0,001 рП- рШ < 0,05

При сравнении П и III клинических групп эти сроки в III группе сократились на 27,8 ± 2,4 дня (pl - рП < 0,05) Разница объясняется сравнительно ранним послеоперационным началом движения в локтевом суставе

Установлено, что основными причинами осложнений были ошибки диагностики и лечения Так, при первичном обращении в клинику ошибки диагностики отмечены у 43 (17,7%) больных. Среди них следует отметить.

- погрешности обследования при обращении в клинику (неполный осмотр больных с сопутствующими множественными и сочетанными травмами и в случаях, когда травма было получена в состоянии алкогольного опьянения) - 22 (8,1%) пациентов;

- отсутствие рентгенологического исследования при обследовании, ошибки первичной интерпретации рентгенограмм, когда они выполнялись в одной проекции -17 (6,9%) пациентов,

Ошибки, допущенные при лечении проксимального отдела костей предплечья, в первых двух группах отмечены у 43 (17,7%) больных, среди которых следует выделить

- многократные попытки закрытой репозиции переломов и переломо-вывихов локтевого сустава. Одной из главных причин отсутствия эффекта репозиции являлась местная анестезия или обезболивание без достаточной релаксации (16% больных);

отсутствие динамического контроля над иммобилизированной конечностью или недостаточная во времени иммобилизация, что привело к рецидиву смещения (12% больных).

- нестабильная фиксация отломков или нерациональное расположение имплантантов (22% пациента).

- отсутствие контрольной рентгенографии в динамике или проведение её в одной проекции (6% больных).

В процессе лечения у больных основной группы возникли следующие осложнения: инфекционные - у 4 пациентов, перелом спицы - у 1. Осложнения, обусловленные нестабильностью системы «конечность - внешний фиксатор», выявлены у 3-х пациентов. Все ранние осложнения не потребовали прекращения фиксации отломков и не отразились на исходе лечения

Основными причинами развития поздних осложнений в третьей клинической группе были погрешности динамического наблюдения в системе «конечность - внешний фиксатор» и несоблюдение больными лечебно -реабилитационного режима Поздние осложнения (контрактура и деформирующий артроз) возникли у 3 пациентов.

С целью исключения погрешностей статистической обработки нами произведена оценка анатомо-функциональных исходов лечения однотипных повреждений 50 пациентов второй и 50 больных третьей клинических групп через 3 года после травмы, соответственно (табл. 2), по общепринятой методике Э.Р. Маттиса и Н А. Любошица (1980).

Таблица 2.

Сравнительная оценка исходов лечения около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья.

№ Диагноз Группы Доверительный коэффи-цент Достоверность различия

II Ш

выборка средняя оценка, баллы выборка средняя опенка, баллы

1 Тип 1 - перелом верхушки

локтевого отростка 11 70,53 11 97,73 -2,96 р <0,05

2 Тип 2 - перелом середины

полулунной вырезки 11 87,62 10 98,81 3,66 р <0,05

3 Тип 3 - перелом дистального

отдела полулунной вырезки 7 80,23 6 97,39 -4,96 р <0,05

4 Тип 4 - оскольчатый перелом

локтевого отростка 8 71,11 9 95,87 -3,84 р <0,05

5 Тип 2 - полные поперечные

переломы головки лучевой

кости 11 78,67 13 96,21 3,61 р <0,05

6 Тип 4 - перелом головки

лучевой кости с вывихом

локтевой кости 2 87,42 1 99,22 -2,66 р <0,05

Разница исходов II, Ш клинических групп статистически достоверна и подтверждает преимущество предлагаемого метода лечения около- и внутрисуставных повреждений проксимального отдела костей предплечья

Таким образом, предложенный метод лечения около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья с использованием возможностей односторонней динамической компрессии костных фрагментов при сохранении движений в локтевом суставе позволил получить хорошие анатомо-функциоиалыше исходы у подавляющего большинства больных, что дает основание рекомендовать данный метод лечения для применения в клинической практике.

20

ВЫВОДЫ

1 Чрескостный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья методом односторонней динамической компрессии обеспечил стабильный остеосинтез переломов локтевого отростка, головки шейки лучевой кости и является малотравматичным и функциональным

2. Эффективность компрессионного остеосинтеза определяется механической устойчивостью конструкции «конечность - внешний фиксатор», величиной силы компрессии, площадью поперечного сечения излома, степенью прочности костной массы и пространственным соотношением отдельных деталей и узлов фиксатора по отношению к тканям

3. Чрескостный остеосинтез предлагаемым методом наиболее эффективен при свежих открытых и закрытых около- и внутрисуставных переломах и переломо - вывихах проксимального отдела костей предплечья со смещением, при осложненных переломах, при отсутствии эффекта от закрытой ручной репозиции и при множественных и сочетанных повреждения.

4. Полярографический метод определения напряжения кислорода в тканях позволил своевременно выявить метаболические нарушения в поврежденных тканях, своевременно влиять на процессы заживления и прогнозировать их жизнеспособность.

5. Повышение вязкости синовиальной среды до 4,8±0,3 т] и концентрации гиалуроновой кислоты до 2,5±0,02 г/л к началу постиммобилизационного периода являются прогностическими признаками благоприятного исхода восстановления функции локтевого сустава Увеличение уровня сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови в динамике лечения является одним из диагностических признаков развития дегенеративно - дистрофических процессов в суставе

6. Динамический компрессионный остеосинтез по предлагаемой методике позволил у 95,7% больных получить положительные анатомические и функциональные результаты и минимизировать осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для своевременной диагностики возможных рецидивов смещения переломов проксимального отдела костей предплечья необходимо строго соблюдать сроки рентгенологического обследования (во время операции, в динамике функционального лечения, перед прекращением фиксации и после снятия аппарата внешней фиксации). Рентгенологическое обследование необходимо осуществлять в двух стандартных проекциях.

2. Репозицию около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья следует производить под проводниковой анестезией. При возможной аллергии к анестетикам и в случаях множественной и сочетанной травмы следует использовать общее обезболивание.

3. Консервативное лечение показано при переломах локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости без смещения и в случаях, когда смещение может быть устранено путем закрытой репозиции с обязательным рентгенологическим контролем непосредственно после вправления и через 5-8 дней после спадания отека. При рецидиве смещения и при переломах локтевого отростка типа 1,2,3,4 (по классификации Колтона), головки и шейки лучевой кости типа 1,2,4 (по классификации Масона) показан остеосинтез аппаратом внешней фиксации с устройством динамической компрессии.

4. При многооскольчатых переломах головки лучевой кости типа 3 (по классификации Масона) предпочтение отдается резекции головки лучевой кости до уровня кольцевидной связки. Показания к резекции головки лучевой кости должны быть ограничены у лиц молодого возраста.

5. ■ Открытая репозиция и остеосинтез костных фрагментов следует осуществлять при поступлении пациента в стационар в случаях неэффективности одномоментной ручной репозиции, при открытых повреждениях, при смещении костного фрагмента в полость сустава, интерпозиции и при повреждении или угрозе повреждения сосудисто-нервных образований, при несвежих переломах

6 Метод односторонней динамической компрессии переломов локтевого отростка головки и шейки лучевой кости обеспечивает стабильную фиксацию относительно небольших по размеру костных фрагментов до конца сращения в условиях малоинвазивной хирургии без выключения функции локтевого сустава, метод может быть применен в травматологических отделениях при условии впадения врачами -травматологами техникой применения аппаратов внешней фиксации

7. С целью повышения устойчивости остеосинтеза в условиях раннего сохранения функции локтевого сустава рекомендуется проводить компрессирующие спицы перпендикулярно плоскости излома (при переломах локтевого отростка), противоупорные фиксаторы с упором на кортикальную пластинку с зоны, противоположной стороне повреждения. Это предотвращает смещение внешней опоры по отношению к предплечью.

8. Со второго дня после операции рекомендуются активные и пассивные движения в поврежденном и смежном суставах

9. Одним из основных принципов лечения около- и внутрисуставных переломов локтевого сустава следует считать раннее восстановление функции сустава и позднюю физическую нагрузку.

Программа реабилитации состоит из ряда последовательных периодов: 1. Иммобилизационный 2 Посгиммобилизационный 3. Восстановительный Для каждого этапа должна быть поставлена цель, определены задачи и выбраны соответствующие средства их реализации с учетом анатомо-функциональных особенностей сегмента конечности и биомеханических особенностей остеосинтеза.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Компрессионный остеосинтез переломов локтевого отростка // Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения . материалы 40-й научно - практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2005 - С. 468-469. (соавторы Н. О. Каллаев)

2 Чрескостный остеосинтез переломов локтевого отростка // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная памяти Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного изобретателя РСФСР, профессора К М. СИВАША сб. тезисов. - М., 2005.-С 177-178. (соавторы Н. О.Каллаев).

3 Остеосинтез внутрисуставных переломов костей проксимального отдела предплечья // Вторая юбилейная научно-практическая международная конференция «Современная технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» (Москва, 9-10 ноября 2005 г.) - С. 69-71. (соавторы . Н О. Каллаев, Д Д. Таджиев).

4. Чрескостный остеосинтез при переломах головки и шейки лучевой кости // Вторая юбилейная научно-практическая международная конференция «Современная технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» (Москва, 9-10 ноября 2005 г.). - С. 72-73. (соавторы: Н. О. Каллаев).

5. Остеосинтез внутрисуставных переломов костей проксимального ' отдела предплечья // Ученые записки Ульяновского государственного

университета. Сер. Клиническая медицина - Ульяновск . УлГУ, 2005. - Вып. 2(10). - С. 8-9. (соавторы . Н. О Каллаев, Д. Д. Таджиев)

6. Чрескостный компрессионный остеосинтез переломов головки и шейки лучевой кости // Патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста : материалы юбилейной научно-

практической конференции. - Ульяновск, 2006. — С. 60-62. (соавторы : Б. К. Волгаев, Н. О. Каллаев, Д. Д. Таджиев).

7 Чрескостный остеосинтез внутри- и околосуставных переломов костей проксимального отдела предплечья // Нижегородской медицинский журнал. Здравоохранение ПФО. - 2006. - № 2. - С. 201-203. (соавторы . Н. О. Каллаев).

8. Чрескостный компрессионный остеосинтез при переломах локтевого отростка И Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения . материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2006. - С. 584585. (соавторы • Б. К. Волгаев, Н. О Каллаев, Д. Д. Таджиев).

9 Компрессионный остеосинтез переломов локтевого отростка // Нижегородской медицинский журнал. - 2006 - № 8. - С. 106-110 (соавторы: Н О. Каллаев)

10. Чрескостный компрессионный остеосинтез внутрисуставных переломов костей проксимального отдела предплечья // Врач-аспирант. - 2006. - 6(15). - С. 551-556 (соавторы • К О. Каллаев).

11.Чрескостный компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов костей проксимального отдела предплечья // Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы её развития в рамках реализации национального проекта «здоровье» : материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию службы скорой медицинской помощи -Ульяновск, 2006. - С. 70-72 (соавторы • Н. О. Каллаев, Б. К. Волгаев, А. Б Яковлев).

12 Чрескостный компрессионный остеосинтез переломов головки и шейки лучевой кости // Международная конференция «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 26-28 октября 2006 г.). - С. 37 (соавторы : Н. О. Каллаев).

13 Чрескостный компрессионный остеосинтез переломов локтевого отростка // Международная конференция «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 26-28 октября 2006 г.). - С. 37-38 (соавторы Н О. Каллаев, Д. Д. Таджиев )

14.Внутрисуставные переломы локтевого сустава — поиск решения хирургических проблем // Современные технологии в травматологии и ортопедии : тезисы докладов 3-й международного конгресса. - М., 2006. — С. 22 (соавторы Н. О. Каллаев, Т Н. Каллаев, М. М. Омаров, М. А Шапиев)

15 Лечение переломов головки и шейки лучевой кости аппаратом внешней фиксации // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : материалы конференции ассоциации травматологов-ортопедов Дагестана, посвященной 80-летию профессора Цахаева Наби Цахаевича. - Махачкала ■ ИПЦ ДГМА, 2006 - С 67- 68 (соавторы . Н О. Каллаев, Т. Н. Каллаев, М М Омаров, А. А. Абакаров, А Г. Гусейнов)

16. Остеосинтез переломов локтевого отростка аппаратом внешней фиксации // Врач-аспирант - 2007. - 1(16) - С. 4-8. (соавторы : Н. О Каллаев).

17,Оценка результатов оперативного лечения около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины : материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 2007 - С 302-304. (соавторы: Н. О. Каллаев, Г. А. Шевалаев, А. Б. Яковлев).

18,Опыт лечения переломов головки лучевой кости аппаратом внешней фиксации // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины : материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. -

Ульяновск, 2007. - С. 304-305. (соавторы : Н. О. Каллаев, Б. К. Волгаев).

19 Наш опыт применения аппарата внешней фиксации в лечение переломов локтевого отростка // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины . материалы 42-й научно - практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 2007. - С. 305-307. (соавторы : Н. О. Каллаев, А М. Абдулаев).

20.Лечение переломов локтевого отростка П Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : I Международный конгресс (Москва, 30 мая - 1 июня 2007г) - М. : РУДН, 2007. - С. 170-171. (соавторы : Н. О. Каллаев, Г. А Шевалаев).

21. Лечение переломов головки и шейки лучевой кости // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : I Международный конгресс (Москва, 30 мая - 1 июня 2007 г). - М . РУДН, 2007. - С. 171-172. (соавторы : Н. О. Каллаев, Г. А Шевалаев).

22.Сравнительная оценка результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья // Современные технологии диагностики, лечения н реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : I Международный конгресс (Москва, ЗОмая - 1 июня 2007 г.). - М : РУДН, 2007. - С 186-187. (соавторы: Н. О. Каллаев).

23.Односторонний динамический компрессионный остеосинтез при лечении около- и внутрисуставных переломов локтевого отростка // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности . I Международный конгресс (Москва, ЗОмая - 1 июня 2007 г.). - М. : РУДН, 2007. - С. 187. (соавторы • Н О. Каллаев, Т Н. Каллаев, М. М. Омаров).

24 Чрескостный компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья : учебно-методическое пособие - Ульяновск: УлГУ, 2007. - 22 с. (соавторы : Н О. Каллаев, В. И Мидленко, Г А Шевалаев).

25 .Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья • учебно-методическое пособие. - Ульяновск : УлГУ, 2007. - 22 с. (соавторы: Н О. Каллаев).

26.Некоторые методы исследования при около- и внутрисуставных переломах проксимального отдела костей предплечья : учебно-методическое пособие - Ульяновск: УлГУ, 2007. - 13 с.

27.Оперативное лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья // Вестник травматологии и ортопедии им. Н Н. Приорова. - 2007 - № 2 - С. 76-79. (соавторы : Н. О. Каллаев).

Подписано в печать 28.06 2007 Формат 60x84/16. Уел печ л. 1,0 Тираж 100 экз. №

Оригинал-макет подготовлен в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Отпечатано с оригинал-макета в типографии Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Актуальность темы определяется высокой частотой и сложностью анатомического строения и лечения около- и внутрисуставных повреждений проксимального отдела костей предплечья, которые преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста. По данным различных авторов, [18,28,37,92,168] переломы проксимального отдела костей предплечья составляют от 1,3 до 3,5% всех переломов скелета.

Бондаренко Н.С. и соавторы (1990) отмечают, что переломы головки и шейки лучевой кости встречаются у 26,7% пациентов с повреждениями проксимального отдела костей предплечья. Переломы локтевого отростка составляют от 16 до 34% среди всех внутрисуставных переломов [1,18], а переломы проксимального конца костей предплечья — 63,5% от числа всех переломов костей, образующих локтевой сустав [15].

Несмотря на многочисленные способы консервативного и оперативного лечения и хорошие анатомические результаты изучаемых повреждений, в отдаленные сроки возникают проблемы, связанные с восстановлением функции локтевого сустава [198].

Сложность лечения повреждений проксимального метаэпифиза костей предплечья объясняется в том числе и высокой реактивностью тканей локтевого сустава на травму [12,15,58], сложностью строения локтевого сустава, его биомеханическими особенностями, быстрым развитием посттравматических интра- и параартикулярных пролиферативных процессов, артроза, контрактур, псевдоартрозов, гетеротопических оссификатов [93,133,157,158,217].

По данным различных авторов, осложнения в виде контрактур[13,19,25], параартикулярных оссификатов [55,74,75,119], артроза при внутрисуставных повреждениях проксимального отдела костей предплечья встречаются в пределах 3,2 - 63,2% [126,158,215].

Удельный вес ошибок и неудовлетворительных исходов лечения переломов области локтевого сустава достигает 29 — 83% [137,204,211]. Г.И. Жабин (1995) отмечает, что применение бескровных методик лечения при этом не приводит к точному сопоставлению отломков и к хорошим отдаленным результатам.

Консервативные способы лечения не всегда могут обеспечить устранение смещения мелких по величине костных фрагментов (особенно головки лучевой кости), сохранить ранние движения в локтевом суставе [13,57]. Нередки вторичные смещения [137], удлиняющие сроки лечения [159].

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения изучаемых повреждений связаны со сложностью удержания сравнительно неболышгх по размеру костных фрагментов в правильном положении до конца сращения, дополнительной травматизацией параартикулярных тканей с нарушением микроциркуляции, реакцией элементов сустава на механическое раздражение со стороны металлических фиксаторов [79,106,126]. Дополнительная гипсовая иммобилизация после операций с применением традиционных фиксаторов удлиняет сроки лечения [91,106]. В большинстве случаев существует также необходимость в удалении погружных фиксаторов, что связано с дополнительной травматизацией тканей [17,51,87,107].

С широким внедрением компрессионно-дистракционного остеосинтеза существенно улучшились исходы лечения больных [79,94,116]. Дальнейшее развитие хирургии внутрисуставных повреждений связано с внедрением малоинвазивных и функциональных методов лечения пациентов, которые позволили бы создать условия для оптимизации процессов консолидации переломов и течения естественных биологических реакций организма с целью сохранения активных движений в суставе, снижения инвалидизации больных [164,166,198].

Поэтому в настоящее время особое внимание уделено поиску новых лечебных возможностей способов внешней фиксации переломов локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости [29, 51,83, 101, 122,161].

Таким образом, данные отечественных и зарубежных авторов дшот основания считать проблему лечения внутрисуставных переломов проксимально отдела костей предплечья не только медицинской, но и социальной.

Целью настоящего исследования является оптимизация результатов лечения больных с внутрисуставными повреждениями проксимального отдела костей предплечья при использовании аппарата внешней фиксации с устройством динамической компрессии в условиях сохранения функции локтевого сустава.

В соответствии с поставленной целыо был определен комплекс задач.

1. Усовершенствовать способы остеосинтеза переломов локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости с восстановлением анатомической формы и функции с помощью аппарата внешней фиксации и устройства динамической компрессии при минимальной операционной травме и стабильной фиксации отломков с сохранением движений в локтевом суставе.

2. Изучить прочностные характеристики комплекса «конечность — внешний фиксатор» и возможные причины неустойчивости конструкции при остеосинтезе. Разработать оптимальные уровни направления и введения фиксаторов на проксимальном отделе предплечья с проведением эксперимента на биоманекенах.

3. Установить показания и противопоказания к динамическому компрессионному остеосинтезу внутрисуставных переломов проксимального отдела предплечья.

4. Определить диагностические возможности полярографического метода исследования с целыо коррекции метаболических нарушений и микроциркуляции в поврежденных тканях.

5. Выявить физико-химические показатели синовиальной среды (вязкость, содержание гиалуроновой кислоты, активность гиалуронидазы, сиаловые кислоты) сыворотки крови (серомукоид) в динамике лечения, их значение в процессе восстановления формы и функции сустава.

6. Изучить ошибки диагностики, лечения и осложнения у пациентов с внутрисуставными повреждениями проксимального отдела костей предплечья. Разработать меры их профилактики, комплексную терапию в послеоперационном периоде и методику реабилитации больных.

Научная новизна. На основе статистического анализа клинико-эксперименталыюго материала разработаны принципы биомеханической устойчивости комплекса «локтевой сустав - аппарат внешней фиксации с устройством динамической компрессии», далее именуемого условно «конечность - внешний фиксатор», определяющие оптимальные уровни направления и величины силы сдавления при различных по характеру переломах в зависимости от локализации повреждения, величины отломка, площади костной раны, веса пациента.

Представлено анатомо-хирургическое и биомеханическое обоснование динамического компрессионного остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья при минимуме имплантируемых в ткани металлических фиксаторов с сохранением функции локтевого сустава.

Дана сравнительная оценка состояния кислородного режима и гипоксии в поврежденных тканях методом полярографии пациентов, оперированных с помощью традиционных фиксаторов и динамического компрессионного остеосинтеза. Установлено, что схема динамической коррекции нарушений тканевого метаболизма позволяет своевременно влиять на процессы заживления и регенерации.

Впервые исследована реакция синовиальной среды (вязкость, содержание гиалуроновой кислоты, сиаловых кислот) и сыворотки крови (серомукоид) в процессе лечения больных с внутрисуставными повреждениями проксимального отдела костей предплечья с помощью аппарата внешней фиксации с устройством динамической компрессии и отмечено её прогностическое значение.

Разработаны принципы лечения переломов и переломо-вывихов проксимального отдела костей предплечья и меры профилактики вторичных осложнений.

Практическая ценность работы. Определены оптимальные методы клинико-рентгенологического и дополнительных специальных методов исследования (рентгенологическое, биомеханическое, полярографическое, биохимическое исследование синовиальной среды) для диагностики внутрисуставных повреждений проксимального отдела костей предплечья и системы лечения, основанной на анатомо-хирургическом и биомеханическом обосновании остеосинтеза.

Доказана целесообразность и практическая возможность применения метода динамического компрессионного остеосинтеза, разработанного в клинике при лечении больных с внутрисуставными повреждениями проксимальных метаэпифизов лучевой и локтевой костей.

Разработаны показания, противопоказания и последующее лечение пациентов с помощью аппарата внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии. Установлено, что данный метод лечения является малотравматичным и функциональным (не препятствует движениям в суставе), а также снижает риск развития послеоперационных осложнений.

Установлена зависимость устойчивости остеосинтеза от локализации, величины костных фрагментов, площади перелома, его направления, величины силы и направления компрессирующей силы. Определены оптимальные величины силы компрессии.

Исследование синовиальной среды и прижизненной оценки кислородного режима в поврежденных параартикулярных тканях имеет практическую ценность для прогнозирования исходов лечения, определения биомеханических нарушений в тканях, своевременного влияния на процесс заживления.

На официальную защиту выносятся следующие основные положения диссертации:

1. Закрытый односторонний динамический компрессионный остеосинтез показан при переломах локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости при неэффективности одномоментной ручной репозиции (с учетом классификации АО, Колтона и Масона) при множественных и сочетанных повреждениях, при переломах Мальгеня и Брехта. При несвежих и осложненных переломах и при переломах со смещением отломка в полость сустава, при повреждении или угрозе повреждения сосудисто-нервных образований выполняется открытая репозиция и остеосинтез аппаратом внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии.

2. Компрессионный остеосинтез внутрисуставных переломов проксимальных метаэпифизов костей предплечья обеспечивает стабильную фиксацию отломков при минимуме имплантируемых в ткани конструкций, создает оптимальные условия для восстановления анатомической формы и функции поврежденного и смежного суставов.

В настоящую работу не включены материалы, посвященные лечению переломов венечного отростка в связи с малочисленности наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Чрескостный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья методом односторонней динамической компрессии обеспечивает стабильный остеосинтез переломов локтевого отростка, головки шейки лучевой кости и является малотравматичным и функциональным.

2. Эффективность компрессионного остеосшггеза определяется механической устойчивостью конструкции «конечность - внешний фиксатор», величиной силы компрессии, площадью поперечного сечения излома, степенью прочности костной массы и пространственным соотношением отдельных деталей и узлов фиксатора по отношению к тканям.

3. Чрескостный остеосинтез предлагаемым методом наиболее эффективен при свежих открытых и закрытых около- и внутрисуставных переломах и переломо - вывихах проксимального отдела костей предплечья со смещением, при осложненных переломах, при отсутствии эффекта от закрытой ручной репозиции и при множественных и сочетанных повреждения.

4. Полярографический метод определения напряжения кислорода в тканях позволяет своевременно выявить метаболические нарушения в поврежденных тканях, своевременно влиять на процессы заживления и прогнозировать их жизнеспособность.

5. Повышение вязкости синовиальной среды до 4,8±0,3 г| и концентрации гиалуроновой кислоты до 2,5±0,02 г/л к началу иостиммобилизацнонного периода являются прогностическими признаками благоприятного исхода восстановления функции локтевого сустава. Увеличение уровня сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови в динамике лечения является одним из диагностических признаков развития дегенеративно - дистрофических процессов в суставе.

6. Динамический компрессионный остеосинтез по предлагаемой методике позволяет у 95,7% больных получить положительные анатомические и функциональные результаты и минимизировать осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики возможных рецидивов смещения переломов проксимального отдела костей предплечья необходимо строго соблюдать сроки рентгенологического обследования (во время операции, в динамике функционального лечения, перед прекращением фиксации и после снятия аппарата внешней фиксации). Рентгенологическое обследование необходимо осуществлять в двух стандартных проекциях.

2. Репозицию около- и внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья следует производить под проводниковой анестезией. При возможной аллергии к анестетикам и в случаях множественной и сочетанной травмы следует использовать общее обезболивание.

3. Консервативное лечение показано при переломах локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости без смещения и в случаях, когда смещение может быть устранено путем закрытой репозиции с обязательным рентгенологическим контролем непосредственно после вправления и через 58 дней после спадания отека. При рецидиве смещения и при переломах локтевого отростка типа 1,2,3,4 (по классификации Колтона), головки и шейки лучевой кости типа 1,2,4 (по классификации Масона) показан остеосинтез аппаратом внешней фиксации с устройством динамической компрессии.

4. При многооскольчатых переломах головки лучевой кости типа 3 (по классификации Масона) предпочтение отдается резекции головки лучевой кости до уровня кольцевидной связки. Показания к резекции головки лучевой кости должны быть ограничены у лиц молодого возраста.

5. Открытая репозиция и остеосинтез костных фрагментов следует осуществлять при поступлении пациента в стационар в случаях неэффективности одномоментной ручной репозиции, при открытых повреждениях, при смещении костного фрагмента в полость сустава, интерпозиции и при повреждении или угрозе повреждения сосудисто-нервных образований, при несвежих переломах.

6. Метод односторонней динамической компрессии переломов локтевого отростка головки и шейки лучевой кости обеспечивает стабильную фиксацию относительно небольших по размеру костных фрагментов до конца сращения в условиях малоинвазивной хирургии без выключения функции локтевого сустава, метод может быть применен в травматологических отделениях при условии владения врачами травматологами техникой применения аппаратов внешней фиксации.

7. С целью повышения устойчивости остеосинтеза в условиях раннего сохранения функции локтевого сустава рекомендуется проводить компрессирующие спицы перпендикулярно плоскости излома (при переломах локтевого отростка), противоупорные фиксаторы с упором на кортикальную пластинку с зоны, противоположной стороне повреждения. Это предотвращает смещение внешней опоры по отношению к предплечью.

8. Со второго дня после операции рекомендуются активные и пассивные движения в поврежденном и смежном суставах.

9. Одним из основных принципов лечения около- и внутрисуставных переломов локтевого сустава следует считать раннее восстановление функции сустава и позднюю физическую нагрузку.

10. Программа реабилитации состоит из ряда последовательных периодов:

1. Иммобилизационный.

2. Постиммобилизационный.

3. Восстановительный.

Для каждого этапа должна быть поставлена цель, определены задачи и выбраны соответствующие средства их реализации с учетом анатомо-функциональных особенностей сегмешга конечности и биомеханических особенностей остеосинтеза.