Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комбинированное лечение больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с применением аппарата Илизарова

На правах рукописи

Солдатов Юрий Петрович

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТА ИЛИЗАРОВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1996

Работа выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия"

им, академика Г. А. Илизарова Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (генеральный директор -д.м.н., академик РАМТН, профессор В.И.Шевцов).

Научный руководитель заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук В. Д. Макушин

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор А. Н. Горячев

2. доктор медицинских наук, профессор А. С. Денисов

Ведущее учреждение - Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Прнорова

Защита диссертации состоится "_" _1996 года

на заседании специализированного совета (Д.084.09.02) при Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Куйбышева,39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета -доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Жуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пробледш. Контрактуры локтевого сустав-?, являются распространенными осложнениями травм верхней конечности и, по данным Г. И. Жабина с соавт. (1988), им принадлежат до 80% последствий повреждений области локтевого сустава, а, по сообщениям С. Б. Королева (1994), они наблюдаются у 90,4% больных с повреждениями этого сустава. Ограничение функции локтевого сустава, согласно сведениям Иркутского НИИТО (1984), в 29,6% случаев приводит 1С стойкому снижению или утрате профессиональной трудоспособности.

Особенности анатомического строения локтевого сустава, высокая реактивность его тканей на повреждающий фактор, их склонность к оссификациям и быстрым Рубцовым перерождениям, развитие дегенеративных изменений в суставном хряще - все это приводит к значительным трудностям при лечении больных с посттравматнческими контрактурами локтевого сустава.

Существующие консервативные и оперативные методы лечения (редрессации под наркозом, этапные гипсовые повязки, моделирующие резекции отростков локтевой кости) дают значительный процент неудовлетворительных исходов, нередко приводят к рецидивам и могут усугубить контрактуру (1.Саис1ю1х, А. ОеЬигее, 1975).

Определенный успех в лечении пациентов с контрактурами локтевого сустава был достигнут при применении аппаратов Волкова-Оганесяна, Ткаченко-Обушенко, Аверкнсва-Грицанова. Однако, результаты лечения не всегда удовлетворяют хирургов (Г. М. Тер-Егиазаров, Н. И. Пьянов, 1976; Б. Т. Тиляков,1977; Ф. И. Горня, 1984; М. И. Пустовойт с со-авт., 1989).

Неудовлетворительные исходы оперативного лечения, по данным многих авторов, составляют 30% (Г. И. Жабин, 1989; В. В. Кряучюнас, А А. Пощос, 1986; Е. П. Пашков, В. Я. Дробо-бун, Е. Г. Скляренко, 1989; М. КегЬоиП, 1975). В. Е Моггеу (1990) определил, что осложнения после оперативного лечения больных с контрактурами локтевого сустава возникают в 27% случаев. Массивная гетеротопическая оссификация параартикуляр-

ных тканей, различные осложнения (переломы, гнойные артриты, рецидивы вывжов) значительно снижают функциональны!! эффект мобилизирующих операций (С. Б. Королев, 1994).

Таким образом, существующие методы оперативного лечения больных с посттравматичсскими контрактурами локтевого сустава не вполне обеспечивают условия для быстрого и эффективного восстановления его функции, что побуждает к поиску новых способов лечения пациентов с данной патологией.

Новые функциональные возможности в лечении по-стгравматических контрактур локтевого сустава появились с внедрением в практику метода чрескостного остеосинтеза, разработанного Г. А. Илизаровым и его школой. Однако, в отечественной и зарубежной литературе имеются недостаточные сведения об эффективности использования аппарата при оперативном лечении пациентов, не определены показания к применению методик устранения контрактур и их вариантов и не изучены результаты лечения больных.

Нерешенные вопросы данной актуальной проблемы восстановительной травматологии и ортопедии и послужили основанием для проведения настоящей работы.

Целью исследования являлось обоснование эффективности комбинированного лечения больных с постгравматическими контрактурами локтевого сустава с применением рациональных компоновок аппарата Илизарова. Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать внесуставный способ оперативного лечения больных с постгравматическими контрактурами локтевого сустава, обусловленными изменением формы и уменьшением глубины ямки локтевого-отростка;

2. Разработать и обосновать рациональные компоновки аппарата Илизарова для дозированного увеличения объема движений в локтевом суставе;

3. Проанализировать особенности ведения пациентов в послеоперационном периоде, возникшие ошибки и осложнения, разработать мероприятия для их профилактики и лечения;

4. На основе изучения ближайших и отдаленных результатов комбинированного лечения больных с постгравматическими контрактурами локтевого сустава определить эффективность реабилитации пациентов в зависимости от вида контрак-

туры и методики лечения.

Защищаемым положением является то, что методики комбинированного лечения больных с постгравматическими контрактурами локтевого сустава с применением рациональных компоновок аппарата Илизарова являются высоко эффективными и биологически обоснованы в силу малой травматично-сти и максимального сохранения адаптационно-компенсаторных процессов.

Научная ,ч о виз на и практическая значимость работы заключается в том, что на достаточном количестве клинических наблюдений выработан и систематизирован комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с постгравматическими контрактурами локтевого сустава на основе открытия Г. А. Илизарова механо-биологических закономерностей ренаративной регенерации тканей.

Уточнены и обоснованы рациональные методики оперативного лечения больных с постгравматическими контрактурами локтевого сустава. Предложен способ лечения больных с контрактурами локтевого сустава изменением кривизны бло-ковидной вырезки. Разработаны новые наиболее оптимальные компоновки аппарата Илизарова и устройство для устранения контрактур.

Определены дифференцированные показания к применению методик оперативного лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава. Предложены мероприятия по предупреждению и устранению возможных ошибок и осложнений.

В процессе исследований выработаны практические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов, позволяющие применять методики и улучшать качество лечения больных с данной патологией. Новизна разработок защищена 18 рационализаторскими предложениями, направленными на усовершенствование методов обследования больных, мероприятий по ведению пациентов в послеоперационном периоде, конструкций, обеспечивающих оптимальную разработку локтевого сустава и технологию остеоспнтеза. К настоящему времени получены 4 приоритетные справки на предполагаемые изобретения и полезные модели, на две из которых имеются положительные решения на выдачу свидетельств.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговых научных конференциях РИД «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова в 1994, 1995 гг., на научно-практической конференции врачей Курганской области в 1994 г., на итоговой научной конференции НИЦТ «ВТО» в г.Казани в 1994 году.

Публикации и внедрение результатов исследования. Методики лечения больных с посттравматичсскими контрактурами локтевого сустава внедрены в клинику РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в республиканских и областных изданиях. Подготовлены методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 153 машинописных страницах (без списка литературы и приложения), иллюстрирована 52 рисунками и 17 таблицами. Список литературы включает 164 работы, из них отечественных — 141, зарубежных — 23.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова (№ ГР 01.9.50 ООО 609).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов функционально-восстановительного лечения 60 больных в возрасте от 11 до 57 лет с посттравматическими сгибательными (10 человек) и сгибательно-разгибатель-ными (50 пациентов) контрактурами локтевого сустава, лечившихся в клинике Российского научного центра «ВТО» в г. Кургане с 1972 по 1995 год.

Использованы клинический, рентгенологический, физиологический, ультразвуковой, математический методы исследования.

Оценку результатов лечения больных с контрактурами локтевого сустава производили по совокупности анатомо-функ-циональных признаков реабилитации (таблица разработана совместно с д. м. н. В. Д. Макушиным). В таблицу были вюпо-

чены следующие признаки: наличие боли в локтевом суставе, изменение силы мышц сгибателе]! и разгибателей предплечья, динамика нейрососудиетых нарушений тканей верхней конечности н деформирующего артроза, амплитудные показатели движений в локтевом суставе, изменение трудоспособности. Каждый признак таблицы имел характеристики и показатели в баллах (от 0 до 3).

Хорошим результатом лечения считали увеличение амплитуды движений в локтевом суставе на 75-100% при отсутствиях болевого синдрома, нейрососудистых нарушений, усугубления признаков деформирующего артроза, снижения силы мышц сгибателей и разгибателей предплечья и восстановлении трудоспособности. Сумма показателей соответствовала 1421 баллу.

Удовлетворительный результат реабилитации характеризовали восстановлением функции локтевого сустава на 60-70%,отсутствием болей в локтевом суставе, нсйрососудистых нарушений и усугубления деформирующего артроза, снижением силы мышц верхней конечности (до 20%), сохранением трудоспособности. Сумма показателей составляла от 8 до 13 баллов.

К плохим результатам лечения относили случаи отсутствия увеличения амплитуды движений в локтевом суставе, возникновения болевого синдрома, усугубления признаков деформирующего артроза, снижения трудоспособности. Больные нуждались в последующем восстановительном лечении'. Показатель соответствовал 0-7 балл ам.

Основные положения работы. Среди поступивших на лечение больных пациентов мужского пола было 43, женского -17; детей (до 15 лет) - 12, подростков и взрослых - 48. Из общего числа больных инвалидность II-III группы имели 5 человек.

Наибольшее количество пациентов в прошлом перенесли чрезмыщелковые переломы плечевой кости (42%) и переломы отростков локтевой (17%). Половина пациентов поступила на лечение по поводу контрактуры локтевого сустава через 4 года и более (до 24 лет) после травмы.

По месту жительства, в различных специализированных учреждениях, 46 пациентам применялось консервативное уст-

ранение контрактуры, а четырем больным — оперативное (кап-сулотомия, закрытое устранение контрактуры аппаратом Волкова-Оганесяна, артролиз, моделирующая резекция суставных поверхностей).

При поступлении отек мягких тканей области локтевого сустава (в пределах 1-2 см) был только у 5 больных, атрофия мышц плеча и предплечья на 1-2 см зарегистрирована у 28 больных, на 3-6 см - у 13 пациентов. Сопутствующие деформации локтевого сустава (варусная, вальгусная) диагностированы у 7 больных.

Мышечная сила (определялась по методике О. В. Маркса) была снижена на 1 балл у 14 больных и на 2 балла — у 6.

Величина дефицита утла разгибания у больных со сгиба-тельными контрактурами локтевого сустава колебалась от 40° до 125°, у больных со сгибательно-разгибательными контрактурами локтевого сустава величина дефицита угла сгибания определялась интервалом от 5° до 125°, а величина дефицита угла разгибания была в пределах 5°-100°. Наибольшее количество пациентов со сгибательными контрактурами было с дефицитом угла разгибания 90°-100° (5 человек), а со сгибательно-разгибательными контрактурами — с дефицитом угла сгибания 30°-40° (14 человек) и дефицитом угла разгибания 60°-70° (16 пациентов).

Для определения величины угла сгибания и разгибания в локтевом суставе и ее документации 14 больным при рентгенографии применяли предложенный нами транспортир (удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 12/94). Для визуализации заполнения ямки локтевого отростка рубцовой тканью, уровня сращения рубцовоизмененной капсулы сустава с мыщелком плечевой кости 4 пациентам производили до лечения контрастную рентгенографию ямки локтевого отростка (рентгеноконтрастная фоссография) (удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 33/95).

По данным рентгенографии определено, что наиболее частыми причинами ограничения сгибательной функции локтевого сустава у наблюдаемых больных были уменьшение глубины ямки венечного отростка (30,4% случаев) и остеофиты и оссификаты передней поверхности локтевого сустава (24,0%

случаев). Причинами нарушения разгибагельной функции сустава в большинстве случаев явилось уменьшение глубины ямки локтевого отростка (51,7%).

Форму я размеры ямки локтевого отростка, плотность параартикулярных тканей у 11 пациентов определяли методом ультразвукового сканирования (применяли ультразвуковой аппарат фирмы «АЬОКА» с эхокамерой ББО-бЗО и датчиком на 7,5 мГц) (техническое решение заявлено с приоритетом от 11.08.95г.).

Функциональная оценка мышц верхних конечностей проводилась методами динамометрии и электромиографии (обследовано 10 пациентов). У больных сила мышц сгибателей и разгибателей предплечья была умеренно снижена (на 10-20%) на фоне повышенной ЭМГ-активности двуглавой мышцы плеча. При этом грубые патологические изменения в структуре суммарной ЭМГ двуглавой и трехглавой мышц плеча отсутствовали.

Для устранения контрактуры локтевого сустава применяли разработанное нами устройство, собранное из деталей аппарата Илизарова (заявка № 94034784 на выдачу свидетельства РФ на полезную модель). Спицы проводили через сегменты конечности с учетом топографии сосудов и нервов, вне рубцов и точек акупунктуры (удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 34/95). Последовательность компоновки устройства была следующей: в верхней трети плеча в косо-сагиттальной плоскости проводили две спицы с упорными площадками во встречном направлении, которые фиксировали и натягивали на полукольце. В нижней трети плеча во фронтальной плоскости проводили спицу с упорной площадкой снаружи, фиксировали и натягивали на следующем полукольце. Опоры соединяли стержнями. В верхней трети предплечья в кософронтальной плоскости проводили две спицы с упорными площадками во встречном направлении: одну — через локтевую кость, другую — через лучевую. Спицы фиксировали и натягивали на полукольце, установленном перпендикулярно осп локтевой кости. В нижней трети предплечья через обе кости проводили спицу в сагиттальной плоскости с упорной площадкой с лучевой стороны, которую фиксировали на следующем полукольце. Опоры предплечья соединяли стержнями.

После наложения аппарата, ориентируясь на ось вращения локтевого сустава, которую определяли геометрически методом построения перпендикулярных линий к хордам траектории движения выбранной точки аппарата (удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 34/93), монтировали моноцентрические шарнирные узлы.

Опоры на плече и полукольцо в нижней трети предплечья соединяли между собой по задней поверхности конечности силовым дозирующим элементом с ручной подкруткой гаек (для разгибания в локтевом суставе).

С целью увеличения утла сгибания силовой дозирующий элемент устанавливали по передней поверхности конечности.

Для преодоления сопротивления ретрагированных мышц верхней конечности после оперативного моделирования суставных поверхностей и удаления оссификатов локтевого сустава на силовом дозирующем элементе устанавливхчи пружинный демпфер (удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 33/93). Для пассивной разработки в локтевом суставе сгибательных движений использовали элсктро-дозатор, который располагали на передней поверхности конечности между опорами на плече и предплечье.

При операциях на локтевом отростке, направленных на устранение препятствий разгибательньш движениям в суставе, через локтевой отросток проводили две сквозные или три консольные (удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 20/95) спицы, которые фиксировали на дополнительном полукольце, установленном под углом открытым кзади к полукольцу предплечья. Опоры между собой соединяли стержнями с шарнирами, ось вращения которых ориентировали параллельно оси движения локтевого сустава.

Для надмыщелковой остеотомии плечевой кости, которая использовалась с целью перераспределения объема движений в локтевом суставе, компоновка аппарата состояла из полукольца с 2 — 3 спицами в верхней трети плеча, кольца с одной или двумя спицами в средней его трети и полукольца с фиксированными 3 — 4 спицами в нижней трети, которое устанавливали с учетом имеющейся деформации и последующего создания рекурвационного (или антекурвационного) угла. Кольцо в средней трети плеча и полукольцо в нижней его тре-

тн соединяли между собой стержнями с шарнирами, ось вращения которых ориентировали перпендикулярно плоскости последующей угловой транспозиции остеотомированной кости.

Внутрисуставные операции (резекция остеофитов и краевых костных уступов, удаление оссификатов, формирование ямок локтевого отростка, моделирующие резекции суставных поверхностей локтевой кости) производзиш до наложения устройства.

При остеотомии локтевого отростка использовали задний поперечный дугообразный разрез мягких тканей, дисталь-нее места прикрепления сухожилия трехглавой мышцы плеча, с выпуклостью, направленной кдиафизу локтевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 17/95).

Для точного выполнения клиновидной остеотомии локтевого отростка разработано направляющее устройство для остеотома (заявка № 95222523 на выдачу свидетельства РФ на полезную модель).

Послеоперационный этап включал три периода: период устранения контрактуры, период аппаратной функционально]! реабилитации и период функциональной реабилитации после снятия аппарата.

Устранение контрактуры устройством начинали на вторые-четвертые сутки после операции. Дробность подкрути! гайки на силовом дозирующем элементе определялась субъективным ощущением чувства натяжения мягких тканей в области локтевого сустава. В этом периоде больные занимались гимнастикой локтевого и смежных суставов.

После достижения максимальной амплитуды движений в течение 2 — 3 недель (период аппаратной функциональной реабилитации) пациенты продолжали заниматься (3 раза в день) разработкой сустава, а в промежутках между ее циклами фиксировали предплечье в положении максимального угла сгибания или разгибания. За одну неделю до снятия аппарата пациенты разрабатывали локтевой сустав без его фиксации. При отсутствии тенденции к уменьшению достигнуто!! амплитуды движений аппарат снимали.

В периоде функциональной реабилитации после снятия аппарата больным назначали кинезотерапшо,используя при-

способления и тренажеры, собранные из деталей аппарата Илизарова (удостоверения на рационализаторские предложения РНЦ «ВТО» - № № 27/92, 35/93, 52/94). Пациенты получали массаж мышц плеча, предплечья, по показаниям (для профилактики гетеротопической оссификации) — ультразвук с трилоном Б, гидрокортизоном.

В зависимости от анатомо-рентгенологических признаков заболевания больным применено 4 методики лечения.

Закрытое устранение контрактуры локтевого сустава

Девятнадцати больным с ограничением амплитуды движений в локтевом суставе, при конгруэнтных суставных поверхностях в средней части траектории движения и отсутствии анатомических препятствий движениям суставных поверхностей, проводилось закрытое устранение контрактуры устройством.

Прирост амплитуды движений на сгибание составил в среднем 1,6±0,04° в сутки, на разгибание — 2,5+0,4° в сутки. Период устранения контрактуры соответствовал 30 дням. На увеличение амплитуды движений на разгибание затрачено 32±> дней, а на сгибание — 26±7 дней. Период функциональной реабилитации в аппарате составил 47±7 дней, срок функциональной реабилитации после снятия аппарата соответствовал 28±5 дням.

В послеоперационном периоде у 2 больных произошел перелом спицы по напайке, которые были перепроведены. У 3 пациентов возникло ограниченное воспаление мягких тканей около мест входа и выхода спиц. После обкалывания очагов локализации воспаления антибиотиками широкого спектра действия у 2 пациентов воспалительные явления купированы, а у одного больного положительной динамики не достигли и спица была перепроведена.

У одной больной из-за заращения костной тканью ямок отростков локтевой кости и наличия остеофитов задней поверхности мыщелка плечевой кости, прироста амплитуды движений не получено, что явилось ошибкой в выборе тактики лечения.

Ближайшие анатомо-функциональные результаты закры-

того увеличения объема движений в локтевом суставе изучены у всех 19 пациентов в сроках от 3 до 9 месяцев после снятия аппарата: разгибание было увеличено на 10 — 30% от его дефицита у 9 пациентов, на 50 - 70% - у 3 и на 75 — 100% — у 6 больных. Величина угла сгибания прибавлена на 10 -30% от его дефицита у 4 пациентов, на 50 — 70% - у 7 пациентов,на 75% - у 3 пациентов. Небольшое увеличение функции сустава у 10 больных было связано с заращенном ямок отростков локтевой кости и наличием остеофитов, располагающихся на конечных участках траектории движения суставных поверхностей. Хорошие результаты лечения индексом 14 — 17) получены у 14 пациентов, удовлетворительные (с индексом 11 — 13) - у 4 пациентов. Плохой результат (индекс 7 баллов) был у одной больной из-за тактической ошибки в выборе методики лечения.

Отдаленные результаты реабилитации изучены у 12 пациентов в сроках от 1 года до 14 лет. Хорошие результаты лечения получены у 10 пациентов, удовлетворительные — у одного пациента и плохой — у одной больной (тактическая ошибка в выборе методики лечения).

Устранение контрактуры сустава с предварительным оперативным моделированием суставных поверхностей м удалением оссификатов

При ограничении амплитуды движении в локтевом суставе, обусловленном наличием анатомических препятствий движениям предплечья, конгруэнтных суставных поверхностях в средней части траектории движения сустава 20 больным применены следующие оперативные вмешательства: при гипертрофии и деформации головки лучевой кости, отростков локтевой — частичная или полная их резекция,при уменьшении глубины ямки локтевого отростка — ее формирование, при остеофитах задней поверхности мышелка плечевой кости — их резекция в комбинации с резекцией верхушки локтевого отростка, при остеофитах и экзостозах передней поверхности мыщелка плечевой кости — резекция венечного отростка и экзостоза, при оссификатах передней поверхности локтевого сустава — их удаление.

В зависимости от локализации анатомического образования, которое препятствовало движению в локтевом суставе, были использованы 4 вида оперативного доступа: задний, зад-нелатеральный, переднелатеральный и переднемедиальный. Резекцию костной ткани проводили экономно, величину ее рассчитывали по рентгенограммам.

После выполнения открытого этапа операции накладывали устройство для устранения контрактур.

Период устранения контрактуры в среднем соответствовал 21±2 дням. Прирост амплитуды движений в аппарате составил: на сгибание 1,8±0,3*в сутки,на разгибание — 2,4±0,3 в сутки. Прирост общей амплитуды движений в среднем был равен 3,4+0,6 в сутки. Период аппаратной функциональной реабилитации составил 32+6 дней, а период функциональной реабилитации после снятия аппарата — 22±5 дней.

В послеоперационном периоде у 6 больных диагностировано прогрессирование оссификации. После применения физиолечения (ультразвук с трилоном Б, гидрокортизоном) у 2 пациентов процесс купирован.

Ближайший анатомо-функциональный результат лечения изучен в сроках от 3 месяцев до одного года после снятия аппарата у всех больных. Амплитуда движений увеличена на сгибание на 20° — 45° у 6 пациентов, на разгибание на 10° — 55° — у 7 пациентов. Сгибательно-разгибательная функция была улучшена на 5° — 35° у 6 пациентов. Небольшие показатели прибавки амплитуды движений были связаны с рецидивом оссификации ямки локтевого отростка после ее формирования.

Хорошие результаты лечения (с индексом 14 — 16) получены у 7 больных, удовлетворительные ( с индексом 8 — 13) — у 12, плохие (индекс 6)-у одной больной, что было связано с обострением хронического остеомиелита локтевой кости.

Отдаленные результаты лечения изучены у 11 больных в сроках от 1 года до б лет после снятия аппарата. Амплитуда движений на сгибание увеличена на 10 — 50% от его дефицита у 6 больных, на 60% — у одного пациента и на 100% — у одного больного. Амплитуда движений на разгибание прибавлена на 10 — 20% от ее дефицита у 3 больных, на 50% — у 2 пациентов, на 100% — у 2. Хорошие отдаленные результаты были у 4 больных, удовлетворительные — у 6, плохие — у одного больного.

Изменение кривизны блоковидной вырезки локтевой кости с использованием устройства для устранения контрактуры

При полном или ограниченном сгибании в локтевом суставе на 5° — 35° и ограниченном разгибании, причинами которого являлись несоответствие локтевого отростка его ямке (уменьшение глубины ямки локтевого отростка, изменение ее формы), 10 пациентам производили изменение кривизны блоковидной вырезки локтевой кости посредством субхондраль-ной остеотомии локтевого отростка и последующей его транспозиции (заявка № 94012903 на выдачу патента РФ на изобретение).

В результате угловой транспозиции локтевого отростка увеличивался радиус траектории движения локтевого отростка, что приводило к его отклонению от мыщелка плечевой кости.

Величину угла клиновидно]! остеотомии рассчитывали по выведенной ладш математической формуле.

Устранение мягкотканного компонента контрактуры начинали на первые — третьи сутки после операции. Период его составил в среднем 28±5 дней. Прирост амплитуды движений на разгибание определялся 1,6±0,2° в сутки. Период аппаратной функциональной реабилитации соответствовал 39+6 дням, а период функциональной реабилитации после снятия аппарата - 34±9 дням.

Кривизна блоковидной вырезки была сформирована в виде сектора окружности со сферической поверхностью — у 4 пациентов, в виде одноступенчатой кривизны — у 2 пациентов, с эллиптической гладкой поверхностью — у 2 пациентов и створчатой — у 2 больных.

В связи с превышением темпа устранения мягкотканного компонента контрактуры (3 в сутки) у. одного больного возник неврит лучевого нерва, явления которого купированы после консервативной терапии.

У одной больной, у которой через локтевой отростокбыли проведены две спицы диаметром 1 мм, произошло их вырезание. Спицы были перепроведены диаметром 1,8 мм. Осложнение не повлияло на конечный результат лечения.

Ближайший анатомо-функциональный результат изучен у всех ] 0 больных в сроках до 1 года. Разгибание увеличено до 180° у 4 пациентов, до 170° - у трех и до 160° — также у 3 пациентов. Хорошие результаты лечения получены у 8 пациентов, удовлетворительные — у одного пациента, неудовлетворительные — у одной пациентки (рецидив оссификации после предварительной резекции остеофита).

Отдаленные результаты лечения изучены у 4 пациентов в сроках 1-1,5 года. Достигнутый угол разгибания был сохранен. Хороший результат лечения определен у всех 4 больных (с индексом 18 - 20 баллов).

Перераспределение объема движений в локтевом суставе с использованием аппарата

При полном или ограниченном сгибании в локтевом суставе на 10-15°, инконгруэнтных суставных поверхностях, сопутствующих деформациях сустава и ограниченном разгибании на 100 - 40° у 10 больных производили надмыщелковую остеотомию плечевой кости с целью образования утла открытого кзади, величиной 20 — 40°. При ограничении угла сгибания на 100° и угла разгибания на 35° и инконгруэнтных суставных поверхностях костей локтевого сустава у одного больного выполнена комбинация надмыщелковой кортикотомии плечевой кости с оперативным изменением кривизны блоковид-ной вырезки (удостоверение на рационализаторское предложение № 19/95). Остеосинтез плечевой кости производили аппаратом Илизарова. Одномоментно антекурвационный угол был образован у 8 пациентов, у трех - с последующей постепенной коррекцией в связи с натяжением мягких тканей.

В послеоперационном периоде при разработке локтевого сустава у одного пациента в зоне остеотомии определялась подвижность фрагментов плечевой кости, что объяснялось отсутствием промежуточной опоры на плече и спиц с упорными площадками в нижней его трети. Произведено дополнительное проведение спиц, а аппарат в средней трети дополнен кольцом.

Период фиксации плечевой кости составил 65±8 дней. Период устранения контрактуры соответствовал 17±8 дням, а период функциональной реабилитации больных в аппарате -

37±6 дням. Срок функциональной реабилитации после снятия аппарата был равен 18±6 дням.

Ближайшие результаты перераспределения объема движений изучены у всех И больных. Антекурвационный угол был сохранен. Сопутствующая деформация локтевого сустава устранена у всех больных. Хорошие результаты получены у 11 больных, плохих результатов не было.

Отдаленные результаты лечения изучены у 7 пациентов в сроках от 1 года до б лет и оценены как хорошие.

У всех 60 больных периоды реабилитации проходили без существенных соматических нарушений: отсутствовали резкое повышение температуры тела, изменения в клинических анализах крови и мочи, нейрососудистые расстройства, болевой синдром при разработке локтевого сустава и устранении контрактуры.

У обследуемых больных через 7—12 мес. после снятия аппарата динамометрические показатели (сила мышц сгибателей и разгибателей предплечья), амплитуда и частота колебаний суммарной ЭМГ, по сравнению с показателями до лечения,не были снижены, а патологические изменения в структуре суммарной ЭМГ отсутствовали.

ВЫВОДЫ

1. Внесуставный способ изменения кривизны блоковид-ной вырезки с применением устройства для устранения контрактуры позволяет,, при несоответствии локтевого отростка его ямке, увеличивать амплитуду движений в локтевом суставе без необходимости формирования ямки н резекции остеофитов.

2. Больным с посттравматическими контрактурами локтевого сустава, с конгруэнтными суставными поверхностями в центральной части траектории движения сустава показано закрытое устранение контрактуры, при наличии остеофитов, краевых экзостозов и завершенном процессе оссификации показано их моделирующие резекции с последующим применением устройства для устранения контрактуры, при деформациях и инконгруэнтных суставных поверхностях локтевого сустава у больных с разгибателъными контрактурами показано

функциональное перераспределение объема движений.

3. Предложенное устройство для устранения контрактур локтевого сустава позволяет устранять тугоподвнжность с применением дозированной и регулируемой силы, направленной перпендикулярно оси сегмента, без необходимости проведения осевой спицы.

4. Осложнения при комбинированном лечении контрактур локтевого сустава являются не стойкими и устранимы в процессе лечения.

5. Методики комбинированного лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с применением рациональных компоновок аппарата Илизарова являются эффективными и физиологически обоснованными в силу малой травматичности и сохранения адаптационно-компенсаторных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При устранении контрактуры локтевого сустава необходимо соблюдать основные принципы лечения:

- использовать компоновки аппарата, обеспечивающие стабильность системы «аппарат — кость» и предусматривающие проведение минимального количества спиц. Уровень расположения спиц не должен ограничивать функцию мышц и суставов;

- силовой дозирующий элемент аппарата в процессе устранения контрактуры должен быть направлен перпендикулярно оси предплечья или стремиться к этому положению;

- при расположении силового дозирующего элемента аппарата под утлом к предплечью менее 60 необходимо с целью защиты локтевого сустава использовать шарниры;

- для разгрузки локтевого сустава при сопутствующем деформирующем артрозе применять шарниры для локтевого сустава;

- устранять мягкотканный компонент контрактуры до-зированно и постепенно.

2) В послеоперационном периоде необходима гимнастика суставов кисти и плечевого сустава.

3)В процессе устранения контрактуры осуществлять раз-

работку локтевого сустава активно (собственной мышечной силой) и пассивно (с внешним отягощением).

4) При наличии оссификацин тканей локтевого сустава на первом этапе лечения показаны околосуставные методики оперативного лечения. Удаление оссификатов показано только после завершения процесса осснфикации.

5) При несоответствии локтевого отростка его ямке (уменьшение глубины ямки локтевого отростка, ее деформации, гипертрофия верхушки локтевого отростка) для увеличения амплитуды движений на разгибание операцией выбора является изменение кривизны блоковидной вырезки. Оптимальную величину угловой транспозиции локтевого отростка целесообразно рассчитывать по предложенной нами формуле.

6) После снятия аппарата трудовую активность верхней конечности рекомендуется восстанавливать постепенно в течение 2-3 месяцев.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Знаменский Г.Б., Соддатов Ю.П. Устранение поеттрав-матичсских контрактур локтевого сустава по Илизарову //Метод Илизарова — достижения и перспективы: Тез. докл. меж-дунар. конф., посвящ. памяти академика Г.А. Илизарова.-Кур-пы, 1993.-С.139-141.

2. Солдатов Ю.П. Методы жесткого и плавного устране-ннл постгравматических сгибательно-разгибательных контрактур локтевого сустава //Материалы XXVI науч.-практич. конф. врачей Курганской обл.: Тез.докл.— Курган, 1993.-С.158-159.

3. Макушин В.Д., Солдатов Ю.П. Лечение больных с контрактурами локтевого сустава методом изменения кривизны блоковидной вырезки //Соврем, аспекты травматол.и ортопедии: Тез.докл.-Казань., 1994.-С.126-127.

4. Солдатов Ю.П. Метод Илизарова при лечении взрослых с посттравматическими сгибательно-разгибательными контрактурами локтевого сустава //Клиника и эксперимент в трав-матол. и ортопедии: Тез. докл.-Казань, 1994.-С.99-101.

5. Макушин В.Д., Соддатов Ю.П. Биомеханические принципы устранения сгибатсльных контрактур локтевого сустава по

методике РНЦ «ВТО» //Материалы XXVII науч.-практич. конф. врачей Курганской обл.: Тез. докл.-Курган,1995.-С. 151-152.

6. Русова Т.В., Солдатов Ю.П., Фадеева О.Н. Особенности обменных процессов у больных с контрактурами и анкилозами локтевого сустава (предварительное сообщение) //Материалы XXVII науч.-практич. конф. врачей Курганской обл.: Тез. докладов.-Курган, 1995.-С.90-91.

7. Солдатов Ю.П. Послеоперационное ведение больных со сгибательными контрактурами локтевого сустава //Материалы XXVII науч.-практич. конф. врачей Курганской обл.: Тез. докл.-Курган, 1995.-С. 155-156.

8. Znamensky G.B., Soldatov J.P. Elimination of posttraumatic contractures of the elbow joint by Ilizarov //Ilizarov method: Achievements and Prospcctivcs.- Kurqan, 1993.-P.69-70.

СПИСОК ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ,

ВЫПОЛНЕННЫХ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ

И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Заявка № 94012903 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ устранения сгибательной контрактуры локтевого сустава» /В.Д.Макушин, Ю.П.Соддатов.— Заявлено 13.04.94.

2. Заявка № 94034784 на выдачу свидетельства РФ на полезную модель «Устройство для устранения контрактур локтевого сустава» /В.Д.Макушин, Ю.П.Солдатов.— Заявлено 20.09.94.

3. Заявка № 95111523 на выдачу свидетельства РФ на полезную модель «Направляющее устройство для остеотомии» / Ю.П.Соддатов. - Заявлено 20.07.95.

4. Заявка № 95113127 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ ультразвукового исследования ямки локтевого отростка» /Ю.П.Солдатов, Л.А.Гребенюк.— Заявлено 11.08.05.

5. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова № 56/90 « Способ рентгеноконтрастного исследования мышсчно-сухожильного аппарата» (в соавт. с А.Е-Х. Югай, Г.В. Дьячковой, O.K. Чегу-ровым, П.П. Буравцовым, A.A. Наумовым).

6. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО», им. академика Г.А. Илизарова № 27/92. «Трена-

жер-ротатометр».

7. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академиха Г .А. Илизарова № 33/93. «Пружинный демпфер».

8. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова № 34/93. «Определение оси вращения локтевого сустава».

9. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова № 35/93. «Тренажер мышц сгибателей и разгибателей предплечья».

10. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова № 12/94. «Транспортир».

11. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова № 18/94. «Способ оперативного устранения контрактуры локтевого сустава» (в соавт. с В.Д.Макушиным).

12. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова № 19/94. «Компоновка аппарата Илизарова при устранении сгибательной контрактуры локтевого сустава» (в соавт. с В.Д.Макушиным).

13. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова № 20/94. «Подставка под верхнюю конечность».

14. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова № 52/94. «Приспособление для разработки локтевого сустава».

15. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова № 54/94. «Способ устранения сгибательной контрактуры локтевого сустава» (в соавт. с В. Д. Макушиным).

16. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова № 69/94. «Вариант укладки верхней конечности перед остеотомией локтевого отростка» (в соавт. с В. Д. Макушиным).

17. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова № 19/95. «Способ лечения больных со сгибательно-разгибательными контрактурами локтевого сустава».

18. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова № 20/95. «Способ фиксации локтевого отростка».

19. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова № 17/95. «Вариант доступа к локтевому огростку» (в соавт. с В. Д. Макушиным).

20. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова № 34/95. «Способ проведения спиц вне точек акупунктуры при устранении контрактуры локтевого сустава» (в соавт. с В. Д. Макушиным).

21. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова № 33/95. «Способ рентгеноконтрастной фоссографии».

22. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова № 39/95. «Способ определения формы и размеров ямки локтевого отростка» (в соавт. с Л. А. Гребенкж).

Соискатель Ю. П. Солдатов.