Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломовывихов голеностопного сустава

Переломовывихи в голеностопном суставе являются самыми распространенными повреждениями нижней конечности. Они составляют до 70% травм голени, а среди всех переломов уступают только фрактурам дистального конца лучевой кости (В.Н. Гурьев (1998), В.В. Ключевский (1999), O.Ahlgrin (1989).

Сложность строения голеностопного cyciaea и большое разнообразие его повреждений затрудняют их лечение.

Основными принципами лечения любою внутрисуставного повреждения являются полное сопоставление отломков и их стабильная фиксация (М. Илеев (1987), А.А Калинин (1988), В.В. Ключевский (1999), J.R Cass (1985), R. Jaculka (1989), S.A. Granthem (1990). Только в условиях межфрагментарной компрессии можно гарантировать регенерацию разрушенного хряща (П.М. Нуйамяу (1975), М. Allgover, М.Е. Muller, R. Shnaider, Н. Willenegger (1987). Несоблюдение этих принципов приводит к изменению пространственного соотношения сочленяющихся костей, неправильному сращению или формированию ложных суставов, развитию посттравматического артроза и в конечном итоге нарушению функции конечности (В.Г. Ванштейн (1977), А.Н. Единак (1981), М.А. Dory (1986), Н. Willenegger (1971).

Оценивая отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения, авторы часто приводили разные данные, которые трудно сравнить и сделать из них определенные выводы, так как при оценке восстановления функции сустава хирурги пользовались разными системами, основанными, как правило, на определении степени опороспособности конечности.

В нашей стране нет единой сисюмы оценки резулыатов лечения повреждений в голеностопном суставе, которая включала бы рентгенологические и функциональные параметры.

По данным М.Х. Гиниатулина (1982), первичный выход на инвалидность при всех повреждениях голеностопного сустчва составляет 11,3%, причем из них инвалидами второй группы становятся 82,1%. А.П. Котов (1989), анализируя результаты консервативного лечения за 10 лет в г. Харькове, пришел к выводу, что благоприятный исход имели только 46,3% больных. Можно предположить, что результаты лечения еще хуже в неспециализированных общехирургических отделениях районных больниц, где до сих пор нет врачей, прошедших специализацию по травматологии, и нет современных конструкций для остеосинтеза (В.В. Ключевский , 1999).

Учитывая частоту повреждений голеностопного сустава, можно думать, что число пациентов с неудовлетворительными исходами достаточно велико, поэтому улучшение их лечения в настоящее время актуально как для специализированных травматологических клиник, так и для общехирургических отделений районных больниц.

Вместе с тем данные многочисленных авторов, занимавшихся изучением конкретных путей повышения эффективности оказания помощи при травмах голеностопного сустава, являются во многом противоречивыми и требуют критического переосмысления. Большинство из них указывали на консервативный способ лечения как основной и пытались улучшить результаты путем совершенствования методик закрытой репозиции и применения функциональных гипсовых повязок Н.П Абельцев (1974), В.П. Бондаренко (1978), В.В Кузьменко (1980), И.Л. Малиновский (1980), ЮЛ. Колесников (1987). Л.Н. Ляпустин (1990). В.Н. Гурьев (1998), А.Ф. Краснов (1998), Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин. К.И. Шапиро (2001).

На сегодняшний день в России отсутствует общепринятая классификация переломов лодыжек, служащая основой для оценки тяжести повреждения, определения четких показаний к выполнению операций и прогнозирования исхода. Нерешенными остаются вопросы о выборе оптимальных сроков оперативных вмешакмьеш. В отечественной ортопедии нет единой системы остеосинтеза лодыжек, что связано с разногласиями в определении роли различных компонентов сустава.

Спорной является эффективность использования многих существующих ныне конструкций для остеосинтеза - стержней, болтов стяжек, скобок, спиц и др.

Современные высокотехнологичные и лицензированные имплантаты фирмы «Матис» доро! и. Оючесшенные фирмы («Остеосинтез» г. Рыбинск, «Остеомед» г. Москва, «Конмед» г. Москва, и т. д.) с середины девяностых годов начали выпуск своих имплантатов из титановых сплавов. Применение этих конструкций разрешено комитетом по новым технологиям МЗ России. Однако мало еще работ, дающих им оценку.

Недостаточно освещены в отечественной литературе повреждения мягких тканей сустава (связки, синдесмоз, межкостная мембрана, капсула) и способы их восстановления.

Исходя из вышеизложенного, ЦЕЛЬЮ исследования явилось улучшение результатов лечения больных с переломовывихами в голеностопном суставе.

Для реализации указанной цели решались следующие ЗАДАЧИ:

1) разработать и обосновать новый способ первичной лечебной иммобилизации при повреждениях голеностопного сустава;

2) определить показания к консервативному и оперативному лечению ник травм и сравнить их отдаленные результаты;

3) унифицировать приемы остеосинтеза переломов лодыжек:

4) дать оценку индустриальным отечественным конегр\кциям для фиксации малых фрагментов переломов лодыжек (ООО «Остеосинтез» г. Рыбинск).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Предложен и обоснован новый способ первичной лечебной иммобилизации повреждений голеностопного сустава с \ четом гемодинамики конечности.

Обоснованы показания к оперативном) лечению, унифицированы приемы внутреннего остеосинтеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан и внедрен новый способ первичной лечебной иммобилизации повреждений стопы и голеностопного сустава. Он эффективен при лечении как в специализированной клинике, так и в общехирургическом отделении районной больницы. исключает использование анестезии и гипсовых повязок, обеспечивае! бысфое улучшение кровообращения стопы и голени.

Обоснованы показания к оперативному и консервативному лечению.

Улучшены рез>льтаты закрытой р)чной репозиции.

Внедрены унифицированные технологии осгеосинтеи лодыжек и восстановления мягкотканных структур.

Подтверждена надежность отечественных металлоконструкций для остеосинтеза (ООО «Остеосинтез» г. Рыбинск Ярославской области).

Разработан комплекс реабилитационных мероприяшй, позволивших значительно сократить время лечения и улучшить его результаты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Использование первичной лечебной иммобилизации демпферированным подвешиванием поврежденной сгопы в сенатом бинте способствует раннему спадению отека стопы и голени за счет возвышенного положения конечности и репозиции костных отломков.

Наложение циркулярной гипсовой повязки при восстановленной на конечности гемодинамике позволило уменьшить число вторичных смещений при консервативном лечении до 1,72%. Функциональная гипсовая повязка дает возможность через неделю после ее наложения разрешить нагрузку на каблук.

При новом способе первичной лечебной иммобилизации операция может быть выполнена на 5-7 день после госпитализации пострадавшего. В оперативном лечении нуждалось 54,4% всех госпитализированных.

Полное восстановление структур сустава современными отечественными конструкциями позволяет к третьему месяцу лечения в 11 раз увеличить количество больных с отличными и хорошими результатами по сравнению с консервативными методами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Результаты данной работы внедрены в практику работы в клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля и лечебных учреждений Ярославского - Костромского -Вологодского медицинского региона.

Полученные данные используются в учебной работе кафедры травматологии и ортопедии Ярославской медицинской академии, на курсе повышения квалификации врачей и при работе со студентами.

Заключение

Повреждения в области голеностопного сустава - наиболее частые травмы нижней конечности. По данным международной статистики, число переломов в области голеностопного сустава составляет 100-120 на 100000 человек в год. В России этот показатель выше в 1,5-2 раза (Ключевский В.В. 1999).

В нашей стране наиболее распространенным является консервативный метод лечения переломов лодыжек. Несмотря на различные способы оценки результатов лечения, по данным литературы отмечается 25-65% удовлетворительных и неудовлетворительных исходов.

Зарубежные авторы придерживаются оперативной тактики лечения, потому получают хорошие и отличные результаты до 80 %. Они рекомендуют оперировать все внутрисуставные переломы в первые часы после травмы. Это связано и с экономическими аспектами их деятельности. Через сутки после травмы нарастает истинный отек в области повреждения, и применить любой из методов лечения можно только после спадения отека, через 6 и более суток. Неоправданное нахождение в клинике столь длительный срок не выгодно для страховых компаний, оплачивающих лечение. По их данным, дешевле содержать круглосуточную бригаду специалистов, способных оперировать все внутрисуставные повреждения.

Отечественная система здравоохранения на данном этапе экономического развития не может обеспечить такую схему работы. Поэтому операции в большинстве клиник нашей страны носят отсроченный характер. Встает вопрос о первичной лечебной иммобилизации, которая осуществлялась бы до окончательного спадения отека. В литературе говорится о применении гипсовых повязок, «кроваток», трансартикулярном введении спиц и скелетном вытяжении.

Обоснованной системы ведения больного в этом лечебном периоде в научных изданиях мы не нашли.

В стремлении улучшить результаты консервативного лечения некоторые отечественные авторы (19, 94, 113, 115, 119) предлагали варианты сдавления синдесмоза в гипсовой повязке, полагая, что тем самым предотвратят повторные смещения. В случае же их возникновения многократными попытками они пытались вернуть утраченную репозицию.

Другая группа исследователей (16, 17, 40, 78, 107, 120) при оперативном лечении, сопоставляя отломки внутрисуставного перелома, фиксировали их одними винтами или спицами. По их мнению, дополнительная гипсовая повязка решает проблему повторного смещения. Однако отдаленные результаты в том и друюм случае творили об обратном. Незначительные смещения отломков внутрисуставного перелома впоследствии приводят к тяжелым артрозам травмированного сустава, а его длительная иммобилизация к контрактурам. Многообразие систем оценки исходов лечения внутрисуставных переломов затрудняли сравнение методик. Изучение литературы показало, что в России в большинстве клиник нет общепринятого алгоритма лечения перелома лодыжек и оценки его результата.

На базе МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за период 1996-2000 гг. госпитализировано 1525 пациентов. Из них 829 человек прооперированно, 696 лечились консервативно. 112 пациентов оперированы в первые часы после травмы. Количество койко-дней до операции в среднем составил - 7,4. При консервативном ведении срок до закрытой репозиции с наложением циркулярной гипсовой повязкой - 5,3 суток.

Возраст больных был 16-75 лет. Выявлено, что в возрасте до 40 лет частота случаев переломов лодыжек больше у мужчин, а после 40 лет - у женщин, причем эта разница значительно увеличивается после 50 лет.

В клинической практике мы использовали клинико-iaKi ическх ю классификацию АО. Однако для определения вида лечения (амбулаторный, стационарный) удобны сформулированные понятия М. Tile (1996) - «стабильное или нестабильное повреждение». Все «нестабильные переломы» госпитализируются. С переломами типа А госпитализировано 55 (3,6%), типа В - 1246 (81,7%), типа С - 224 (14,7%) человек.

Большинству пострадавших (89%) в приемном покое осуществлялась разработанная в нашей клинике первичная лечебная иммобилизация подвешиванием конечное i и в ссшаюм бите, котрая продолжалась до спадения отека. Данная система лечения удобна для врачей дежурной бригады, так как нет необходимости транспортировать пострадавшего в операционную для выполнения обезболивания и репозиции. Она экономичнее традиционной иммобилизации гипсовой лонгеты, так как расходные материалы ограничены эластичным се!чагым и марлевым бинтами.

Противопоказания к применению первичной лечебной иммобилизации имелись у 55 больных - перелом Тип А. Неконтактными или в алкогольном опьянении было 77 человек, им первично наложен задний гипсовый лонгет, который на вторые или на третьи сутки заменен системой подвешивания; 22 сустава фиксировали трансартикулярным введением спиц Киршнера по Каплану - Абельцеву; 13 пациентам наложено скелетное демферированное вытяжение за пяточную кость в связи с тяжелым разрушением переднего и заднего краев большеберцовой кости.

Выбор доступа к перелому при оперативном лечении определяли типом повреждения. В тех случаях, когда имелось повреждение заднего края большеберцовой кости (АЗ, ВЗ, С 1.3, С2.3, СЗ.З), испольювалп заднемедиальный хирургический доступ. Для обнажения латеральной лодыжки применяли переднелатеральный доступ, окаймляющий верхушку наружной лодыжки спереди. Но в любом случае разрез не пересекал край кости и не располагался в проекции металлоконструкции. Открытую репозицию начинали с реставрации латеральной лодыжки с последующей фиксацией перелома стягивающим винтом и нейтрализирующей пластиной. Если по техническим причинам винт установить не удалось, то компрессию между плоскостями излома создавали предварительно изогнутой пластиной. При Гиле А сначала восстанавливали медиальный компонент голеностопного сустава, а затем переходили на латеральную сторону. Медиальную лодыжку фиксировали губчатыми винтами. В случаях повреждения связок синдесмоза вводили позиционный винт. Все разорванные связки и элементы капсулы сшивали.

Гипсовую повязку после операции накладывали только пациентам с низким качеством кости вследствие остеопороза или другого системного заболевания.

Остеосинтез выполняли по технологии АО/АБШ имплантатами из титановых сплавов, изготовленных ООО «Остеосинтез» (г. Рыбинск). Они являются аналогами металлоконструкций швейцарской фирмы "ЗУЫТЕБ", но в 4 раза дешевле. Осложнений, связанных с качеством металла и с технологией производства конструкций (металлоз тканей при удалении имплантатов), мы не наблюдали. Это позволяет нам рекомендовать отечественные индустриальные конструкции ООО «Остеосинтез» г. Рыбинск для широкого применения в ортопедотравматологических отделениях России.

Реабилитацию функции поврежденной конечности мы начинали уже при первичной лечебной иммобилизации. Пациентам в этот период рекомендовали движения в смежных с поврежденным суставах. На следующий день после операции больной под присмотром инструктора, реабилитолога или самостоятельно выполнял до 40 подошвенных и тыльных сгибаний, а к выписке при отсутствии осложнений уже выполнял упражнения с нагрузкой. Дальнейшая реабилитация происходила в физо - отделениях поликлиник города.

Консервативное лечение у 696 больных заключалось в закрытой ручной репозиции и иммобилизации укороченной циркулярной гипсовой повязкой на безотечной конечности, чго позволило сократить вторичные смещения до 1,72%. В случае ее неудачи пациенту предлагалась операция.

Для изучения отдаленных результатов лечения использовали балльную шкалу «Ankle scoring system». Она включает в себя клиническую, функциональную и рентгенологическую оценку исхода лечения. Выяснено, что оперативное лечение по технологии АО к трем месяцам после травмы дает стабильно хороший и отличный результат у 45% пациентов, что в 11 раз больше, чем при консервативном лечении -4% больных. Через полтора года лечения по нашей системе эти показатели практически сравниваются - 68% и 76% соответственно.

Анализ результатов лечения показал, что осложнения из 829 оперированных пациентов имелись у 51 (6,15 %), у одного пациента выполнена ампутация голени по поводу тромбоза глубоких вен. Глубокие некрозы, повлекшие за собой необходимость в удалении имплашлкт и замену фиксатора на наружный аппарат, развипись у 4 (0.48%) пациентов. При нестабильном остеосинтезе с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей у 11 (1,32%) больных была выполнена повторная операция.

У 12 (1,72%) человек из 696 консервативно пролеченных обнаружены повторные смещения. Ампутацию выполнили у двух больных по поводу гнойных осложнений. По той же причине одному больному наложен аппарат. Общее число ранних осложнений при консервативном лечении составило 18 (2,6%). Аргродез голеностопното сустава после лечения его перелома выполнен у 8 больных. Причем трое из них имели глубокие нагноения после консервативного лечения. кг

Сочетание положительных критериев - ранняя реабилитация, небольшое количество осложнений, простой алгоритм операции, наличие на внутреннем рынке недорогих отечественных имплантатов и инструментов позволяет нам рекомендовать АО технологию для внедрения в травматолого - ортопедические клиники России.

Экспериментально - клиническая часть нашего исследования была направлена на изучение репозиционных свойств лечебной иммобилизации. При исследовании в морте Областною бюро судебно-медицинской экспертизы города Ярославля 69 дистальных отделов голени выяснено, что для переломов Типа А2.3 и АЗ.(2-3) требуется значительная тракция по оси, для профилактики вывиха стопы кнутри. Грубые смещения при других типах повреждений голеностопного сустава устраняются при взаимодействии всех четырех факторов, но полной анатомической репозиции без прямого непосредственного вмешательства в перелом никогда не достигалось. Поэтому в клинике мы тракцию не использовали. Это снижает стоимость конструкции и упрощает ее применение. Переломы типа А2.(2-3), АЗ.(2-3), требующие значительное вытяжение по длине, на практике до окончательной их фиксации лечили задней гипсовой повязкой.

Измерение интегральной количественной характеристики отека конечности с вычислением динамического показателя проводилось во время первичной лечебной иммобилизации с целью определения оптимальных сроков для фиксации перелома. Выявлено, что объем поврежденной конечности максимально возрастает к первым суткам после травмы. Время спадения отека до восстановления объема контрлатеральной конечности индивидуальна для каждого пациента и варьирует от двух до пятнадцати суток. Однако с целью группировки результатов исследования, оно разбито на три темпа: быстрый - до трех суток, средний - до 5 суток и медленный более 6 суток. Чаще встречался средний темп - у 57% пострадавших.

Мы считаем, что в нашей клинике проблема лечения закрытых повреждений голеностопного сустава решена. Интеграция технологии АО позволила нам выйти на более качественный уровень лечения больных с данной патологией. На следующем этапе, связанном с экономическим развитием страны, мы планируем госпитализировать всех пациентов с внутрисуставной травмой и оперировать их в первые сутки до появления истинного отека. Это позволит вдвое сократить пребывание больного в стационаре и тем самым ускорит его реабилитацию.

Большой опыт нашей клиники, оказывающей круглосуточную помощь населению 750- тысячного города позволяет рекомендовать следующий Протокол лечения больных с повреждением голеностопного сустава.

1. При первичном обращении пациента к травматологу: определить стабильности сустава при внешнем осмотре и рентгенологическом исследовании в двух проекциях.

2. В случае стабильного повреждения сустава, переломы (Тип А1 и В1), - наложить и-образную гипсовую повязку и направить на амбулаторное лечение.

2.1 Повторное рентгенологическое исследование на 7-10 день после травмы.

2.2 Если к этому времени смещения не произошло - и-образную гипсовую повязку сменить на циркулярную, под свод стопы в проекции оси голени пригипсовать каблук. Рентгенологический контроль по снятию гипсовой повязки через 4-5 недель.

2.3 Направить больного к врачу реабилитологу на ЛФК, массаж.

3. Если определили нестабильность повреждения голеностопного сустава, то необходима госпитализация и применение первичной лечебной иммобилизации подвешиванием в сетчатом бите, кроме супинационных подсиндесмозных переломов (Тип А). Им необходима первичная иммобилизация гипсовой повязкой или в случае фофических изменений в нижней трети голени и стопе - скелетное вытяжение за пяточную кость.

4. После спадения отека решить вопрос о методе лечения.

5. Показания к операции:

5.1 относительные

5.1.1 нестабильность сустава;

5.1.2 желание больного быстрей восстановиться к фуду;

5.2 абсолютные :

5.2.1 клиновидный подвывих таранной кости в вилке голеносюпною сустава более 3 градусов или дислокация ее более 3 мм;

5.2.2 повреждение сочленяющейся поверхности большеберцовой кости (заднелатеральные и заднемедиальные переломы);

5.2.3 все вторичные смещения и неудавшиеся репозиции при консервативном лечении.

6. При отсутствии показаний к операции выполнить закрытую ручную репозицию с наложением укороченной циркулярной гипсовой повязки. Рентгенологический контроль. Если определяется остаточное смещение -смотри пункт 5.2.3, если таковых нет, - смотри пункт 2.1: 2.2; 2.3.

7. При имеющихся показаниях к операции остеосинтез целесообразно выполнить по системе АО/АБШ импортными или отечественными фирменными конструкциями.

8. При остеосинтезе подсиндесмозных переломов (типа А) необходимо: 8.1 восстановить сначала медиальный комплекс, предварительно исследовав суставную поверхность большеберцовой кости;

8.1.1 перелом медиальной лодыжки фиксировать стягивающими винтами или в сочетании с дератационной спицей;

8.1.2 поперечный заднемедиальный перелом должен бьпь дополниюльно фиксирован нейтрализирующей пластиной;

8.2 латеральный комплекс восстановить с помощью стягивающего винта и пластины или проволочной компрессирующей петлей по Weber.

9. При оперативном лечении чрезсиндесмозных переломов (гип В) необходимо:

9.1 первоначально восстановить латеральный комплекс - смотри п 8 2:

9.2 в случае затруднения открытой репозиции необходимо ревизовать повреждения медиальной области для устранения интерпозиции мягких тканей в суставе.

10. Перелом заднего края большеберцовой кости имеет значение когда он больше 1/3 суставной поверхности. Его провизорную фиксацию произвести спицами из заднемедиального дугообразного доступа или из отдельных проколов на передней поверхности дистальной части голени. Синтез осуществить 4,5 мм губчатыми винтами.

10.1 Остеосинтез медиальной лодыжки так же как в п. 8.1.1

10.2 В случае апикального перелома медиальной лодыжки или разрыва дельтовидной связки показан шов связки с дополнительной фиксацией лавсановой петлей, проксимально закрепленной на 3,5 мм винте.

11 .Оперативное вмешательство надсиндесмозных повреждений (Тип С) необходимо начать с латеральной стороны с восстановления длины малоберцовой кости и обязательно устранить ее ротационное и угловое смещения.

11.1 При надсиндесмозном переломе малоберцовой кости:

11.1.1 в нижней ее трети возможно использовать стягивающий винт с нейтрализирующей пластиной и позиционный винт;

11.1.2 в средней и верхней ее трети возможно использовать только компрессирующую пластину и позиционный винт;

11.1.3 при подголовчатом переломе малоберцовой кости необходимо восстановить угловое и ротационное ее смещение и выполнить фиксацию дистапьного межберцового позиционным винтом.

11.2 При переломе заднего края большеберцовой кости - смотри п. 10.

11.3 При переломе медиальной лодыжки - смотри п.8.1.1 и 10.2.

12. Гипсовая иммобилизация применяется только в случае выраженного остеопороза сроком 1-2 недели.

13. На следующие сутки после операции необходим осмотр врача реобилитолога для назначения курса ЛФК на время нахождения больного в стационаре. Швы снимать на 12-14 день.

14. После выписки курс реабилитации продолжить. Частичную нагрузку разрешать через месяц после контрольного рентгенологического исследования.

15. Удаление конструкций произвести не ранее чем через 6-8 месяцев после остеосинтеза.

16. Показания к удалению конструкций:

16.1 миграция винтов,

16.2 инфекция в области послеоперационного рубца,

16.3 наличие позиционного винта в сочетании с латеральным расположением головки малоберцовой кости относительно плато болынеберцовой кости,

16.4 настойчивая просьба пациента.