Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором-стяжкой (клиническое исследование)

На правах рукописи

МАМЕДОВ

Агшин Ариф оглы

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ФИКСАТОРОМ-СТЯЖКОЙ

14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 гивво

Новосибирск - 2008

003170880

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Прохоренко Валерий Михайлович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук

Афанасьев Леонид Михайлович Бауэр Иван Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» (г Томск)

Защита диссертации состоится "_"_2008 г в _ч на заседании

диссертационного совета Д 208 064 01 при ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» по адресу 630091, г Новосибирск, ул Фрунзе 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий»

Автореферат разослан "_"_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 064 01 доктор медицинских наук, профессор 1 \^ В П Шевченко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Среди переломов всех костей скелета переломы хирургической шейки составляют 2% - 13,5% (Казьмин АИ, 1960, Ли АД, 2002) Среди переломов проксимального отдела их удельный вес более высок (Новожилов Д А , 1967, Григорьев Л Я, Воронович И Р , 1969) и составляет от 32%-49% (Горшков В А, 1967) до 75%-90% случаев (Каплан А В с соавт, 1978, 1лпс1 Т а1, 2004) Невколоченные переломы хирургической шейки, то есть переломы со смещением, либо имеющие тенденцию к смещению, составляют 64,4- 79,2% (Лирцман В М , 1987, Поляков ПИ, 1994) от всех переломов этой локализации

В последние десятилетия в мире наблюдается рост переломов проксимального конца плечевой кости, в том числе переломов хирургической шейки плеча, особенно среди лиц старших возрастных групп, в связи с увеличением продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей (Bengner и е1 а1, 2002, Llnd Т е1 а1, Кипег Е N, 2004) и возрастанием общего количества пожилых людей в структуре населения (Сидоров К К с соавт, 1989, Журавлев С М, Теодоридис К А , 1993, Окас1а М, Уашагак1,2005)

Спектр хирургических методик очень обширен и разнообразен Известно, что при лечении около- и внутрисуставных переломов необходимо использовать методы, обеспечивающие прочную фиксацию хорошо репонированных отломков, позволяющие проводить ранние активные движения в поврежденном суставе (Антипенко В С , 1975, Крюк А С , Михович М С, 1985) Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости позволяет произвести репозицию фрагментов травмированной конечности, особенно ас! оси1ш, при использовании открытых методик Существующие способы последующей фиксации не всегда обеспечивают возможность проведения ранних движений в суставах, что побуждает к разработке новых более совершенных фиксаторов и способов лечения

(Черетенко ИП, Скрипин Г.Б, 1988) Данные предпосылки определили актуальность и цель настоящего исследования

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости путем применения оригинального фиксатора-стяжки Задачи исследования:

1 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с переломами хирургической шейки плечевой кости

2 Разработать накостный фиксатор, обеспечивающий надежное, стабильное, удержание отломков при переломах хирургической шейки плечевой кости

3 Сравнить результаты оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плеча оперированных традиционными способами и с применением предложенной конструкции

4 Составить алгоритм для лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости

Научная новизна. Впервые проведен анализ отдаленных результатов, определяющий отрицательные технические стороны применения различных способов остеометаллосинтеза предопределяющих неудовлетворительные исходы оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый фиксатор оригинальной конструкции для оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, обеспечивающий надежную фиксацию отломков на весь период лечения и исключающий необходимость применения дополнительной внешней иммобилизации

Доказана эффективность лечения больных с применением фиксатора-стяжки по сравнению с традиционными способами

Обоснована программа диагностики и лечения, больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, включающая алгоритм диагностики и лечения

Практическая значимость. Предложенный способ остеометаллосинтеза позволил улучшить результаты оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости и свести к нулю неудовлетворительные результаты Предложенный способ лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости позволил расширить показания для оперативного лечения ослабленных больных и лиц пожилого возраста, сократить время операции в среднем на 32,0 мин и начать раннее функциональное лечение в послеоперационном периоде Разработанный способ остеометаллосинтеза фиксатором-стяжкой дает возможность избегать послеоперационного применения внешней иммобилизации в 100% случаев, способствует возможности ранней активации и уменьшает сроки восстановления функции оперированной конечности Предложенный способ остеометаллосинтеза хирургической шейки плечевой кости позволил удалять фиксатор после сращения отломков хирургической шейки плеча из мини-доступа без повторного обнажения кости в 100% случаев

Положения выносимые на защиту:

1 Оперативное лечение больных при переломах хирургической шейки плечевой кости с использованием фиксатора-стяжки является способом выбора при данной патологии

2 Разработанный способ оперативного лечения позволяет добиться прочной фиксации, хорошо репонированных отломков, без использования технически сложных приспособлений

3 Предложенный оригинальный способ оперативного лечения больных дает возможность проводить раннюю дозированную функциональную нагрузку оперированной конечности

Апробация. Основные положения диссертации доложены на ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (г Новосибирск 2006 г, 2007 г), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые новые идеи и открытия» (г Курган, 2006)

Внедрение. Разработанный способ оперативного лечения и комплекс реабилитационных мероприятий при переломах хирургической шейки плечевой кости использован в клинической практике специализированного травматолого-ортопедического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №2» (г Новосибирск) Подана заявка на патент (получена приоритетная справка 24 04 2006 г. №2006113817) Результаты работы включены в лекционный материал на кафедре травматологии ортопедии и медицины катастроф НГМУ Росздрава

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 - в издании рецензируемом ВАК

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа иллюстрирована 21 таблицами и 28 рисунками Список литературы включает 300 источников, из них 202 отечественных публикаций и 98 зарубежных публикаций

Личный вклад автора. Разработанный способ и представленные в диссертации данные проанализированы лично автором Лично пролечено 100% больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, включенных в исследования Соавторы опубликованных работ оказывали консультативную, техническую и методическую помощь Исследование одобрено локально -этическим комитетом МУЗ «Городская клиническая больница № 2» (г Новосибирск)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа основана на результатах лечения 60 пострадавших с переломами

хирургической шейки плеча со смещением костных отломков, которые находились на стационарном лечении в городской клинической больнице №2 г Новосибирска в период с 2004 по 2007 годы Пациенты были распределены на две группы - основную, которую обозначили условно П1 (20 человек) -

больные с переломами хирургической шейки плеча (ПХШП) оперированные с использованием фиксатора - стяжки (приоритетная справка № 2006113817) и контрольную п2 (40 человек) - больные с переломами хирургической шейки плеча, оперированные с использованием Т-образной металлической пластины или скобой с термомеханической памятью формы Среди всех оперированных больных мужчин было - 25 (41,7%), женщин - 35 (58,3%) 85,0% Оперированные больные были в возрасте от 51 до 80 лет (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных с ПХШП по возрасту

Распределение по возрасту Основная группа (п,=20) Контрольная группа (П1=40) Всего N=60

абс. % абс % абс %

До 30

31-40 1 5,0 1 2,5 2 3,3

41-50 3 15,0 4 10,0 7 11,7

51-60 2 10,0 8 20,0 10 16,7

61-70 6 30,0 11 27,5 17 28,3

71-80 8 40,0 16 40,0 24 40,0

Итого 20 100 40 100 60 100

Распределение больных по срокам с момента травмы до момента госпитализации представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных по срокам с момента травмы до момента госпитализации

Время, прошедшее с момента травмы до поступления в стационар Количество больных (N=60)

абс. %

До суток 32 53,3

С 1 до 3 суток 15 25,0

С 3 до 2 недель 12 20,0

От 2 до 3 недель 1 1,7

Всего 60 100

Из таблицы 2 видно, что пострадавшие обращались в клинику в большинстве случаев в первые сутки после получения травмы До суток - 32 человека (53,3%), с 1 до 3 суток - 15 человек (25,0%), с 3 суток до 2 недель -12 человек (20,0%), от 2 до 3 недель -1 человек (1,7%)

При объективном осмотре верхняя конечность, как правило, фиксирована косыночной повязкой или шиной Крамера.

У всех больных имелись переломы со смещением на уровне хирургической шейки плечевой кости Характеристика переломав, согласно универсальной классификации А/О ASIF (М Е Muller et al, 1977, 1992), отражена в таблице 3

При анализе рентгенограмм (таблица 3) видно, что в основной и контрольной группах преобладали пациенты с переломами типа В - 68,4%, А -31,6%, а переломы типа С не наблюдались У всех 60 больных (100%) переломы хирургической шейки плечевой кости были закрытыми и не сопровождались повреждением крупных сосудистых или нервных стволов

Таблица 3

Распределение пациентов с ПХШП по классификации А/О ASIF (М Е Muller)

Распределение по типу Основная группа (ni=20) Контрольная группа (п2=40) Всего N=60

абс. % абс. % абс. %

А AI - - - - - -

А2 2 10 6 15,0 8 13,3

A3 4 20 7 17,5 11 18,3

В В1 6 30 10 25,0 16 26,7

В2 3 15 9 22,5 12 20,0

ВЗ 5 25 8 20,0 13 21,7

С - - - - - -

Итого 20 100 40 100 60 100

При анализе травматизма среди рассматриваемой группы больных прослеживаются сезонные колебания. Наиболее часто переломы хирургической шейки плечевой кости происходили в зимние месяцы (рисунок 1).

10(17%)

5 (8 %)

30 (50 %)

15 (25 %)

□ весна И лето

□ осень

□ зима

Рис.1 Сезонные колебания количества пострадавших

Самый пик сезонного распределения пострадавших приходится на зимний период времени - 30 человек (50 %), весной - 10 человек (17 %), летом -5 человек (8 %), осенью - 15человек (25 %).

Клинические исследования.

Результаты клинических исследований оценивались по таблице Любошица-Маттиса (1980): болевой синдром, активные и пассивные движения в плечевом суставе, отек, гематома в области оперативного вмешательства, изменение контуров плечевого сустава, соотношение костных отломков, функциональная установка сустава, сосудистые - неврологические нарушения, функциональная пригодность конечности.

Тестировали пациентов после оперативного лечения на 10, 30 и 90 сутки. По результатам заполнения таблицы рассчитывали два интегральных показателя: индекс выбранных баллов - сумма баллов с положительным и отрицательным ответом, и индекс качества лечения - алгебраическая сумма набранных баллов.

Лабораторные исследования.

Лабораторные обследования больных, выполнялись по общепринятым методикам, описанным в отечественных руководствах (Момот А.П., 2001).

Рентгенологическое исследование

Рентгенография плечевого сустава проводилась в прямой и аксиальной проекциях аппаратом СД - РА бт - «ТМО» (совместное производство Италия -Германия)

Для оценки степени целостности мышечно-сухожильного аппарата применялись методы УЗИ - диагностики, которые позволяют объективно судить о степени нарушения в мягкотканых структурах конечности

Денситометрическое исследование позволяло с точностью определить потерю костной ткани Выявление хорошо выраженной четкости контуров и абсолютных цифр денситометрии, приближающихся к нулю, позволяет безошибочно установить диагноз (Дули Д Ж ,2002) Денситометрическое исследование проводилось на костном остеоденситометре LUNAR "Expert-XL", США

Изучая возможности оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости с применением фиксатора-стяжки, сформулированы требования, которым должен удовлетворять способ фиксации 1) фиксирующая конструкция должна имплантироваться в кость без технических трудностей, 2) обеспечить равномерное распределение компрессирующего эффекта по плоскости перелома и усиление жесткости фиксации, 3) легко демонтироваться после сращения кости, 4) фиксация должна быть достаточно стабильной и позволять проводить функциональное лечение с первых дней после операции

Очевидно, что при хрупкой порозной костной ткани остеосинтез Т-образной пластиной на шурупах или скобой с термомеханической памятью формы, с которыми мы будем сравнивать фиксатор стяжку, не отвечают всем вышеперечисленным требованиям

Устройство, а именно фиксатор-стяжка, включает в себя фиксирующие и стягивающие элементы для обеспечения межфрагментарной компрессии проксимального и дистального отделов плечевой кости, отличающийся тем, что фиксирующий элемент для проксимального отдела выполнен в виде рогатки под углом 85-90° с загнутыми в виде крючков и удлиненными концами

полуцилиндрической формы. В месте соединения «рогатка» переходит в стержень цилиндрической формы, который имеет резьбу. Фиксирующий элемент для дистального отдела выполнен в виде крючка, с удлиненным концом полуцилиндрической формы, другой конец которого выполнен в виде стержня цилиндрической формы с резьбой. Стержни с резьбой имеют одинаковые диаметры и длину резьбовой части и на конце резьбы площадки под. фиксирующий ключ. Все крючки фиксирующих элементов изогнуты под углом 70 - 75°, плоская часть всех крючков доходит до изгибов крючков, и имеют на своей поверхности продольные рифления. Цилиндрические стержни с резьбой имеют на концах цилиндрические контргайки со шлицами под ключ и соединены втулкой с внутренней резьбой, обеспечивающей стягивающую функцию конструкции, причем втулка имеет несколько отверстий для ее закручивания (рисунок 2).

Рис. 2 Фиксатор-стяжка

С целью упрощения и точности техники монтажа конструкции, нами предложен проводник и разработана методика его использования. Математический и статистический анализ материала Данные, полученные в результате клинических исследований, из историй болезни вносились в память компьютера типа IBM PC (Excel 7.0 for Windows 98, Statistica for Windows 3.1). Все полученные данные анализировались

.Г

методами вариационной статистики Ненормальными считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия от принятого нормального критерия распределения Нормально распределяемые показатели приводились в среднем значении со средней квадратической ошибкой М±гп Достоверность различий средних величин определяли на основании t-критерия Стьгодента Различия считали достоверным при р < 0,05, при условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков Графические иллюстрации построены с помощью программы Microsoft Office 2000

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Рентгенологическое исследование в основной и контрольной группах после оперативного лечения

Больным в основной и контрольной группе интраоперационно выполняли рентген - контроль в 2-х проекциях (прямой и аксиальной), были получены следующие результаты

С использованием фиксатора стяжки (основная группа ni=20), смещение костных отломков устранено в 100% случаев, что доказано рентгенологически.

При исследовании рентгенологических снимков в контрольной группе больных, оперированных с использованием Т-образной пластины на шурупах и с металлической скобой с памятью формы (п2=40) по рентгенологическим данным в послеоперационном периоде смещение отломков сохранялось и составило 27,5% от общего количества больных 72,5% больных оперированы с удовлетворительными результатами

Из таблицы 4 видно, что в основной группе длительность оперативного лечения с использованием фиксатора стяжки, и в контрольной группе с использованием скобы с термомеханической памятью формы и Т-образной пластины имеются временные отличия Временные отличия в основной и контрольной группах связаны с техническими параметрами металлических конструкций, их простотой или же сложностью в применении

Таблица 4

Длительность операции у больных с ПХШП в основной П]=20 и контрольной п2=40 группах (М ± ш)

Время прошедшее от начала до конца операции, мин Основная группа (П1=20) Контрольная группа (п2=40)

абс % абс %

50,0 ±2,5 17 85,0 - -

70,0 ±2,5 2 10,0 13 32,5

90,0 ± 2,5 1 5,0 22 55,0

110,0 ±2,5 - - 5 12,5

Итого 20 100,0 40 100,0

На основе данных таблицы 4 рассчитаны средняя продолжительность операции в основной группе, которая составила 54,0 минуты и в контрольной группе - 86,0 минут Таким образом, можно сказать, что предложенный способ оперативного лечения позволил сократить время оперативного вмешательства в среднем на 32,0 минуты

Определяли кровопотерю во время оперативного вмешательства путем подсчета салфеток в основной и контрольной группах (таблица 5)

Таблица 5

Показатели кровопотери во время оперативного лечения у больных с ПХШП в основной П[=20 и контрольной п2=40 группах

Объем кровопотери, мл/кг Основная группа (П1=20) Контрольная группа (П2=40)

абс. % абс. %

От 210-250 19 95,0 2 5,0

От 290-330 1 5,0 15 37,5

От 370-410 - - 20 50,0

От 450-490 - - 3 7,5

Итого 20 100,0 40 100,0

Как видно из таблицы 5, объем кровопотери во время оперативного лечения больных с ПХШП в основной и контрольной группах составлял от 2,2 мл/кг до 7,0 мл/кг, что являлось клинически не значимым

13

При изучении объема движений в плечевом суставе основной и контрольной группах на 90 сутки после оперативного лечения и лечебно-восстановительных мероприятий (ЛФК, массаж, физиолечение итд) были отмечены следующие показатели.

У больных основной группы (П]=20) объем движений в плечевом суставе составил следующую последовательность

отведение с лопаткой 170,2 ± 4,3° -15 человек, 150,3 ± 5,8° - 5 человек, сгибание с лопаткой 175,4 ± 4,9° 15 человек, 158,2 ± 6,1° - 5 человек, разгибание 40,3 ± 2,3° -13 человек, 35,8 ± 2,5° - 7 человек, ротация кнаружи 70,2 ±2,3° - 15 человек, 60,3 ±6,3° - 3 человека, 50,5 ± 5,0° - 2 человека,

ротация кнутри 80,2 ± 4,6° - 8 человек, 70,5 ± 5,5° - 10 человек, 60,5 ± 5,5° - 2 человека

У больных в контрольной группе (п2=40) объем движений в плечевом суставе составил следующую последовательность

отведение с лопаткой 100,5 ±5,0° - 2 человека, 95,3 ±8,5°- 3 человека, 75,0 ± 3,5°-10 человек, 68,0 ± 4,5°- 20 человек, 54,0 ± 2,5°- 5 человек,

сгибание с лопаткой 100,5 ±5,0°- 2 человека, 95,3 ±8,5°- 3 человека, 750 ± 3,5°-10 человек, 68,0 ± 4,5°- 20 человек, 54,0 ± 2,5°- 5 человек;

разгибание 27,0 ±2,5°- 10 человек, 23,0 ± 1,9°- 13 человек, 20,0 ± 1,3°- 15 человек, 15,4 ± 2,5°- 2 человека,

ротация кнаружи 42,3 ±4,1°- 20 человек, 32,1 ±3,9°- 15 человек, 24,3 ± 1,9°-5 человек,

ротация кнутри 48,2 ±4,9°- 15 человек, 31,2 ± 5,3° - 5 человек, 23,8 ± 4,6°- 20 человек

В основной группе объем движений в плечевом суставе в полном объеме, в контрольной группе объем движений полностью не восстановился, за счет артрогенной контрактуры, которая развилась в послеоперационном периоде вследствие вынужденной внешней иммобилизации конечности гипсовой повязкой

Оценивали результаты проведенного оперативного лечения больных по бальной шкале Любошица-Маттиса на 10, 30, 90 сутки основной и контрольной группах На 10 сутки были получены показатели, представленные в таблице 6

Таблица 6

Исходы оперативного лечения больных с ПХШП в основной П1=20 и контрольной п2=40 группах на 10 сутки (М ± т)

Показатели Основная группа П1=20 Контрольная группа п2=40

Боль 4,2 ± 0,3 * 3,8 ± 0,4 *

Соотношение костных отломков 4,9 ± 0,2 * 3,6 ± 0,4 *

Анатомическое укорочение конечности 4,8 ± 0,3 * 3,8 ± 0,2 *

Трофика мягких тканей поврежденной конечности 4,7 ± 0,3 4,2 ± 0,8

Сосудистые нарушения 4,9 ± 0,6 4,7 ± 0,5

Неврологические нарушения 4,7 ±0,5 4,6 ± 0,7

Осложнения (воспалительные явления) 4,7 ± 0,3 4,6 ± 0,8

Косметический дефект 4,3 ± 0,6 4,4 ± 0,3

Консолидация костных отломков 3,9 ±0,2* 2,1 ±0,3*

Функциональная установка сустава 1,8 ±0,4 1,7 ±0,2

Пороки костной мозоли и мягкотканых рубцов 4,8 ± 0,4 4,3 ±0,5

Анатомия поврежденного сегмента 4,7 ± 0,3 2,8 ± 0,7

Целостность мягких тканей 4,7 ± 0,2 4,3 ± 0,4

Объем движений в суставе 2,5 ±0,3* -

Функциональная пригодность поврежденной конечности 1,8 ±0,2* 1,3 ±0,3 *

Необходимость дальнейшего лечения 3,1 ± 0,2 * 2,1 ±0,3 *

Всего 65,5 балла 56,2 балла

Примечание достоверность различий между показателями в основной и контрольной группой на 10 сутки после оперативного лечения *-р<0,05

На 10 сутки после оперативного лечения выявлено, что общая сумма баллов в основной и контрольной группах разные в основной группе - 65,5

15

баллов в контрольной - 56,2 балла Таким образом, мы можем оценить эффективность предлагаемого способа

На 30 сутки были получены показатели, представленные в таблице 7

Таблица 7

Исходы оперативного лечения ПХШП в основной П1=20 и контрольной п2=40 группах на 30 сутки (М ± гп)

Показатели Основная группа щ=20 Контрольная группа п2=40

Боль 4,4 ± 0,3 * 3,8 ± 0,4 *

Соотношение костных отломков 4,9 ± 0,2 * 3,7 ± 0,4 *

Анатомическое укорочение конечности 4,8 ± 0,3 * 3,8 ± 0,2 *

Трофика мягких тканей поврежденной конечности 4,7 ± 0,3 4,3 ± 0,8

Сосудистые нарушения 4,9 ±0,6 4,7 ±0,5

Неврологические нарушения 4,7 ±0,5 4,6 ± 0,7

Осложнения (воспалительные явления) 4,7 ± 0,3 4,6 ±0,8

Косметический дефект 4,6 ± 0,6 4,4 ± 0,3

Консолидация костных отломков 4,1 ± 0,2 * 2,3 ± 0,3 *

Функциональная установка сустава 2,4 ±0,4 2,0 ±0,2

Пороки костной мозоли и мягкотканых рубцов 4,8 ±0,4 4,3 ± 0,5

Анатомия поврежденного сегмента 4,7 ±0,3 2,9 ±0,7

Целостность мягких тканей 4,7 ±0,2 4,3 ± 0,4

Объем движений в суставе 3,7 ± 0,3* -

Функциональная пригодность поврежденной конечности 2,8 ± 0,2 * 1,3 ±0,3*

Необходимость дальнейшего лечения 3,1 ±0,2* 2,1 ± 0,3 *

Всего 68,0 баллов 57,5 баллов

Примечание достоверность различий между показателями в основной и контрольной группой на 30 сутки после оперативного лечения *-р<0,05

На 30 сутки после операции также отмечается расхождение между основной и контрольной группами В основной группе общее количество баллов составило 68,0 в контрольной группе - 57,5 баллов

На 90 сутки были получены показатели, представленные в таблице 8

Таблица 8

Исходы оперативного лечения ПХШП в основной 1^=20 и контрольной п2=40 группах на 90 сутки (М ± ш)

Показатели Основная группа П1=20 Контрольная группа п2=40

Боль 4,5 ± 0,3 * 4,2 ± 0,4 *

Соотношение костных отломков 4,9 ± 0,2 * 4,1 ±0,4*

Анатомическое укорочение конечности 4,8 ± 0,3 * 3,9 ± 0,2 *

Трофика мягких тканей поврежденной конечности 4,8 ± 0,3 3,5 ± 0,8

Сосудистые нарушения 4,9 ± 0,6 4,7 ± 0,5

Неврологические нарушения 4,8 ± 0,5 4,7 ± 0,7

Осложнения (воспалительные явления) 4,8 ± 0,3 4,8 ± 0,8

Косметический дефект 4,7 ±0,6 4,6 ± 0,3

Консолидация костных отломков 4,3 ± 0,2 * 3,3 ± 0,3 *

Функциональная установка сустава 4,4 ±0,4 2,6 ±0,2

Пороки костной мозоли и мягкотканых рубцов 4,8 ± 0,4 4,5 ±0,5

Анатомия поврежденного сегмента 4,7 ±0,3 3,5 ±0,7

Целостность мягких тканей 4,7 ±0,2 4,5 ±0,4

Объем движений в суставе 4,7 ±0,3* 2,5 ± 0,4*

Функциональная пригодность поврежденной конечности 4,8 ± 0,2 * 3,8 ± 0,3 *

Необходимость дальнейшего лечения 4,4 ± 0,2 3,8 ± 0,3

Всего 74,0 балла 68,0 баллов

Примечание 1 Достоверность различий между показателями в основной и контрольной группах на 90 сутки после оперативного лечения * -р< 0,05

2 Оценку исходов лечения (индекс) получают путем деления суммы цифровых выражений показателей на количество изучаемых показателей

На 90 сутки после операции отмечается расхождение между основной и контрольными группами По результатам таблицы 8 в основной группе общее количество баллов составило 74,0 в контрольной группе - 68,0 баллов

Хорошие результаты в основной группе были у 60,0% больных удовлетворительные - у 40,0% больных, неудовлетворительных результатов отмечено не было

В контрольной группе отмечено 35,0% хороших результатов, 50,0% удовлетворительных, и 15,0% неудовлетворительных результатов

Проведенные исследования позволили обосновать программу методов и способов диагностики и лечения, больных с ПХШП и разработать алгоритм диагностики и лечения при ПХШПК (рисунок 3) на основе обязательного рентгенологического, денситометрического, ультразвукового исследования с осмотром и оценкой состояния плечевого сустава, а также клинического и биохимического методов исследования, осмотров терапевтом и анестезиологом.

а) При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и при переломах без смещения отломков, показан консервативный метод лечения с последующей внешней иммобилизацией

б) При переломах со смещением костных отломков, не поддающихся ручной репозиции, методом выбора является оперативное лечения Предпочтение использования фиксатора-стяжки автора

Рис 3 Алгоритм диагностики и лечения переломов хирургической шейки

плечевой кости

выводы

1 При анализе отдаленных результатов лечения больных переломами хирургической шейки плечевой кости с применением традиционных способов оперативного лечения, в 35,0% получены хорошие результаты, удовлетворительные результаты отмечены у 50,0% случаев и неудовлетворительные - в 15,0% случаев

2 Разработанный накостный фиксатор-стяжка позволил отказаться от внешней иммобилизации в 100% случаев и создать условия для ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде (через 1,5 - 2 недели после хирургического вмешательства)

3 Разработанный способ оперативного лечения с использованием фиксатора-стяжки позволил уменьшить продолжительность оперативного лечения в среднем на 32,0 мин

4 Предложенная тактика лечения позволила получить в отдаленные сроки после оперативного лечения на 25,0% больше хороших функциональных результатов, удовлетворительных на 10,0% меньше чем при лечении традиционными способами и свести к нулю неудовлетворительные результаты

5 Разработан лечебно - диагностический алгоритм для больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, который позволил дифференцировано подходить к выбору оптимального способа лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Использование фиксатора-стяжки при хирургическом лечении больных с переломами хирургической шейки плечевой кости можно считать способом выбора у пожилых и ослабленных больных

2 Выбор способа накостного остеосинтеза ХШПК фиксатором-стяжкой рекомендуется осуществлять с учетом Универсальной классификации переломов АО/АБП7 а именно, переломы типа А (А2, АЗ) и В (В1,В2,ВЗ) кроме переломов типа А1, и С (С1,С2,СЗ)

3. При хирургическом лечении больных с переломами хирургической шейки плечевой кости с использованием фиксатора-стяжки в после операционном периоде необходим функциональный покой косыночной повязкой в сроки (от 1,5 до 2 недель) Разработку сустава необходимо проводить через 1,5-2 недели после оперативно-восстановительных мероприятий, когда купирован болевой синдром и снижен оттек мягких тканей оперированной конечности 4 Разработку плечевого сустава проводить ежедневно с постепенно возрастающей нагрузкой так, чтобы пациент не чувствовал боли СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Колосов H Г, Мамедов А А, Гольник В H Оптимизация репоративной регенерации при переломах хирургической шейки плечевой кости // «Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии» - Тезисы докладов региональной научно практической конференции - Томск, 2005 -С 28-29

2 Мамедов А А, Гольник В H Стабильный остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости // «АВИЦЕННА» Материалы ежегодной конкурс-конференция студентов и молодых ученых -Новосибирск, 2006 -С 450.

3 Мамедов А А, Колосов H Г, Гольник В H Металлоостеосинтез скобой при переломах хирургической шейки плечевой кости // Материалы Всероссийской научно - практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г А Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» -Курган, 2006.-С 98-99

4 Мамедов А А, Колосов H Г, Фирсов С А, Локтин Е M Стабильный остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости с использованием фиксатора стяжки у пациентов с хронической алкогольной Зинтоксикацией // «Профилактика и социальные аспекты медицины» - Тезисы докладов VI научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине - Тула, 2007 - С 155

5 Мамедов А А, Колосов Н Г Альтернативный способ стабильно -функционального остеометаллосинтеза при лечении больных с переломами хирургической шейки плечевой кости // «АВИЦЕННА» Материалы ежегодной конкурс-конференция студентов и молодых ученых -Новосибирск, 2007 -С 310

6 Мамедов А А, Колосов Н Г, Гольник В Н Использование фиксатора-стяжки автора для оптимизации репоративной регенерации при переломах хирургической шейки плечевой кости // «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» - Тезисы докладов научно практической конференции с участием ведущих специалистов из США, Израиля, Италии и других стран - Курган, 2007 - С 123-124

7 Мамедов А А, Колосов Н Г Остеосинтез при переломах шейки плечевой кости у больных пожилого возраста // «Актуальные вопросы биологии и медицины» - Тезисы докладов IV межрегиональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых - Ижевск, 2007 - С 120.

8. Колосов НГ, Мамедов А А Альтернативный способ стабильно -функционального остеометаллосинтеза при лечении больных с переломами хирургической шейки плечевой кости // Вестник новых медицинских технологий - 2007 - № 2 - С 64-65

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

абс - абсолютно,

АД - артериальное давление,

КГ - контрольная группа,

ЛФК - лечебная физкультура,

ОГ - основная группа,

ПХШП - перелом хирургической шейки плеча,

УЗИ - ультразвуковое исследование,

ХШПК - хирургическая шейка плечевой кости

с\

J

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул Фрунзе 17 Заказ № 1346, формат 60x90/16, печ л 1,50, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность темы. Среди переломов всех костей скелета, переломы хирургической шейки составляют 2% - 13,5% (Казьмин А.И., 1960; Ли А.Д, 2002). На этом уровне повреждение плечевой кости происходят часто (Новожилов Д.А., 1967; Каплан А.В., 1977; Лирцман В.М., 1987), занимая от 32% (Горшков В.А., 1967; Крупко И.Л., 1974) до 60% (Поляков П.И., 2004). А среди переломов проксимального отдела их удельный вес более высок (Новожилов Д.А., 1967; Григорьев Л.Я., Воронович И.Р., 1969) и составляет от 32%-49% (Горшков В.А., 1967) до 75%-90% случаев (Каплан А.В., с соавт., 1978; Lind Т. et al., 2004). Невколоченные переломы хирургической шейки, то есть переломы со смещением, либо имеющие тенденцию к смещению, составляют 64,4- 79,2% (Лирцман В.М., 1987; Поляков П.И., 1994) от всех переломов этой локализации.

В последние десятилетия в мире наблюдается рост переломов проксимального конца плечевой кости, в том числе переломов хирургической шейки плеча, особенно среди лиц старших возрастных групп, в связи с увеличением продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей (Bengner U. et al., 2002; Lind Т. et al ., ; Kuner E.N., 2004) и возрастанием общего количества пожилых людей в структуре населения (Сидоров К.К. с соавт., 1989; Журавлев С.М., Теодоридис К.А., 1993; Okada М., Yamazaki., 2005).

В механизме травм плечевого сустава некоторые авторы отмечают вывих головки плеча с последующим переломом проксимального отдела под влиянием продолжающего действия окружающих плечевой сустав мышц или в результате контузий о край, суставной впадины (Дахновский И.Г., 1970; Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Каплан А.В„ 1979; Уотсон - Джонс., 1972).

Диагностика переломов проксимального отдела плечевой кости должна проводится, в первую очередь, с вывихом плеча (Каплан А.В.,1977), поскольку при абдукционном переломе дистальный отломок смещается кнутри и подтягивается кверху, ниже головки плеча формируется западение мягких тканей, как это бывает в подакромиальной области при вывихе. При пальпации в подмышечной области конец дистального отломка можно ошибочно принять за вывихнутую головку (Гориневская В.В., 1953). На схожесть клинической картины перелома хирургической шейки и вывиха плеча указывают и другие авторы (Новожилов Д.А., 1967). В то же время известно, что при переломе хирургической шейки плеча никогда не бывает характерного для вывиха пружинящего сопротивления движению конечности. Р. Уотсон-Джонс (1972) описывает случай, когда в результате диагностической ошибки производились попытки вправления вывиха при переломе хирургической шейки. Поэтому, несмотря на кажущуюся простоту диагностики, многие авторы указывают, что осмотр больных должен проводиться тщательно, с обязательным выполнением рентгенографии плечевого сустава в двух проекциях.

Анализируя данные литературы, можно отметить большой разброс в освещении вопросов тактики лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости. Диапазон рекомендаций простирается от применения в основном консервативных методов лечения (Древинг Е.Ф., 1940; Гиммельфарб A.Jl.,1963; Новаченко Н.П., 1965; Трубников В.Ф., 1971; Сыса Н.Ф., 1968; Каплан А.В. с соавт., 1977, 1978; Rasmussen S. et al., 1999; Calvisi V. et al., 2004) до достаточно широких показаний к остеосинтезу (Голубко А.А, Климов К.М., 1972; Пелипенко В.П., Бутенко И.С., 1976). Но в целом, показания к оперативному лечению» выставляют при неудаче лечения консервативными методами (Новаченко Н.П., Приходько А.К., 1959; Тумян С.Д., 1977). Не существует единого мнения по поводу допустимого смещения отломков при консервативном, либо оперативном лечении этих переломов.

Так М.Ф. Ховенко (1967) пишет, что сращение переломов хирургической шейки со смещением отломков у больных не влияет на функцию конечности. В то же время С. Якубовский, Б. Одынский (1964) утверждают, что хорошая репозиция играет исключительно важную роль, поскольку гарантирует полный объем движений в таком функционально значимом суставе, каким является плечевой. Такого же мнения придерживаются E.L. Flatow et al. (2000), А. Kocialkowski, W. Wallace (2002), придавая большое значение точной репозиции, без чего нельзя ожидать хороших функциональных результатов лечения. Г.А. Будилович (1972) отмечает отставание в росте плеча при не сопоставленных остеоэпифизеолизах проксимального конца у детей. R.H. Gahr et al. (2000), анализируя 119 случаев смещенных переломов хирургической шейки плечевой кости, делают выводы, что при смещении менее, чем на ширину диафиза, значимых различий по функциональным результатам лечения у больных, лечившихся консервативно и оперативно, не было. При более выраженных смещениях эти авторы рекомендуют оперативное лечение.

Существует множество открытых способов остеосинтеза, при которых репозиция осуществляется под контролем глаза с последующей фиксацией тем либо другим устройством, вплоть до использования костных трансплантатов.

J.R. Sehr, R.M. Szabo (1998), F.H.Sovoie et al. (2000), S.K. Moda et al. (2000), J.B. Jupiter, A.B. Mullaji (2002), R.D. Esser (2005), рекомендуют осуществлять фиксацию пластиной, описывая хорошие результаты лечения. Другие авторы (Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973, Крупко И.Л., 1974, Дроботун В.Я. с соавт., 1977) отдают предпочтение балке Климова или ее модификациям (Пелипенко В.П., Бутенко И.С., 1976, Воронович А.В^, 1973; Kohler A. et al., 2004). В.В. Никитин., 2004; А.В. Каплан (1977,1979) осуществляют фиксацию пластиной Каплана. В. Kristiansen, Н. Kofoed (2002), С.Р. Rader et al. (2002), М. Speck et al. (2004) описывая опыт лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, также рекомендуют применять накостный остеосинтез, как метод выбора при переломах этой локализации. Одни авторы (Дахновский И.Г., 1970; Волков М.В. с соавт., 1970; Ковалишин М.Н. с соавт., 1972) считают, что при накостном остеосинтезе гипсовая иммобилизация обязательна, другие (Кваша В.П., 1993; Анкин Л.Н., Левицкий В.Б., 2004; McKee M.D., 2003; Kuner Е.Н., 2004), применяя Г - и Т -образные пластины, настаивают на ранней функции конечности.

Z. Magyari et al. (2004), В.З. Городилов с соавт. (2004) предлагают проводить фиксацию отломков скобой с памятью формы из никелида титана. Этот метод обеспечивает более жесткую фиксацию, что позволяет отказатся от гипсовой иммобилизации (Краснов А.Ф. с соавт., 2002), а фиксация в течении четырех недель проводится при помощи косыночной повязки.

При открытом остеосинтезе переломов хирургической шейки плеча описано использование и интрамедуллярного остеосинтеза (Baranowski D., 2004), Одни авторы (Макарова Л.В., 1967; Дубров Я.Г., 1972) предлагают ретроградное или антеградное введение штифта со стороны головки плеча. Однако выступающий в подакромиальном пространстве конец штифта, может ограничивать объем движений и способствовать развитию контрактуры плеча. Есть предложение вводить штифт со стороны диафиза плечевой кости, выше ямки локтевого отростка на 3-4 см (Соколов И.И., 1960). Но многие авторы отмечают, что стержень не всегда обеспечивает достаточную стабильность остеосинтеза, так как в этом случае возможны ротационные смещения отломков и миграция стержня (Беркутов A.M., 1956). С.М. Robinson et al. (2005) сообщают о 30 случаях применения интрамедуллярного остеосинтеза'штифтом при переломах плечевой кости в проксимальном отделе, из них в 12 случаев произошла миграция штифта, что отрицательно сказалось на функции оперированной конечности. Авторы также отмечают технические проблемы с блокированием конца штифта при этом виде остеосинтеза.

В связи с этим, считаем необходимым разработку технически простого, и надежного способа оперативного лечения больных, с применением конструкции новой модификации, и методики раннего функционального лечения в послеоперационном периоде.

Цель настоящего исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости путем применения оригинального фиксатора-стяжки. Задачи исследования.

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с переломами хирургической шейки плечевой кости.

2. Разработать накостный фиксатор, обеспечивающий надежное, стабильное, удержание отломков при переломах хирургической шейки плечевой кости.

3. Сравнить результаты оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плеча, оперированных традиционными способами и с применением предложенной конструкции.

4. Составить алгоритм для лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ отдаленных результатов, определяющий отрицательные технических стороны применения различных способов остеометаллосинтеза предопределяющих неудовлетворительные исходы оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый фиксатор оригинальной конструкции для оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, обеспечивающий надежную фиксацию отломков на весь период лечения и исключающий необходимость применения дополнительной внешней иммобилизации.

Доказано эффективность лечения больных с применением фиксатора-стяжки по сравнению с традиционными способами.

Обоснована программа диагностики и лечения, больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, включающая алгоритм диагностики и лечения.

Практическая значимость.

Предложенный способ остеометаллосинтеза позволил улучшить результаты оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости и свести к нулю неудовлетворительные результаты.

Предложенный способ лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости позволил расширить показания для оперативного лечения ослабленных больных и лиц пожилого возраста, сократить время операции в среднем на 32,0 минуты и начать раннее функциональное лечение в послеоперационном периоде.

Разработанный способ остеометаллосинтеза фиксатором-стяжкой дает возможность избегать послеоперационного применения внешней иммобилизации в 100% случаев, способствует возможности ранней активации и уменьшает сроки восстановления функции оперированной конечности.

Предложенный способ остеометаллосинтеза хирургической шейки плечевой кости, позволил удалять фиксатор после сращения отломков хирургической шейки плеча из мини-доступа без повторного обнажения кости в 100% случаев.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оперативное лечение больных при переломах хирургической шейки плечевой кости с использованием фиксатора-стяжки является способом выбора при данной патологии.

2. Разработанный способ оперативного лечения- позволяет добиться прочной фиксации, хорошо репонированных отломков, без использования технически сложных приспособлений.

3. Предложенный оригинальный способ оперативного лечения больных, дает возможность проводить раннюю дозированную функциональную нагрузку оперированной конечности.

Апробация. • Основные положения диссертации доложены на: региональной научно-практической конференции «Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии» посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой- хирургии СибГМУ (г. Томск, 2005); ежегодной конкурс конференции студентов и молодых ученых.

АВИЦЕННА"(г. Новосибирск 2006); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (г. Курган, 2006); VI всероссийской университетской научно - практической конференции молодых ученых и студентов по медицине «Профилактика и социальные аспекты медицины» (г. Тула, 2007); IV межрегиональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы биологии и медицины» (г. Ижевск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с участием ведущих специалистов из США, Израиля, Италии и других стран «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007); ежегодной конкурс конференции студентов и молодых ученых. „АВИЦЕННА" (г. Новосибирск,

2007 г.)

Внедрение. Разработанный способ оперативного лечения и комплекс реабилитационных мероприятий при переломах хирургической шейки плечевой кости использован в клинической практике специализированного травматолога - ортопедического- отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №2» (г. Новосибирск). Подана заявка на патент (получена приоритетная справка 24.04.2006 г. № 2006113817). Результаты работы включены в лекционный материал на кафедре травматологии ортопедии и медицины катастроф НГМУ Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ 1 в издании рецензируемом ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страниц машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 300 источников, из них 202 отечественных публикаций и 98 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Разработанный способ и представленные в диссертации данные проанализированы лично автором. Лично пролечено 100% больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, включенных в исследования. Соавторы опубликованных работ оказывали консультативную, техническую и методическую помощь. Исследование одобрено локально — этическим комитетом МУЗ «городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск).

ВЫВОДЫ

1. При анализе отдаленных результатов лечения больных переломами хирургической шейки плечевой кости с применением традиционных способов оперативного лечения в 35,0% получены хорошие результаты, удовлетворительные результаты отмечены у 50,0% случаев и неудовлетворительные - в 15,0% случаев.

2. Разработанный накостный фиксатор-стяжка позволил отказаться от внешней иммобилизации в 100% случаев и создать условия для ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде (через 1,5 - 2 недели после хирургического вмешательства).

3. Разработанный способ оперативного лечения с использованием фиксатора-стяжки позволил уменьшить продолжительность оперативного лечения в среднем на 32,0 мин.

4. Предложенная тактика лечения позволила получить в отдаленные сроки после оперативного лечения на 25,0% больше хороших функциональных результатов, удовлетворительных на 10,0% меньше чем при лечении традиционными способами и свести к нулю неудовлетворительные результаты.

5. Разработан лечебно - диагностический алгоритм для больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, который позволил, дифференцировано подходить к выбору оптимального способа лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование фиксатора-стяжки при хирургическом лечении больных с переломами хирургической шейки плечевой кости можно считать способом выбора у пожилых и ослабленных больных.

2. Выбор способа накостного остеосинтеза ХШПК фиксатором-стяжкой рекомендуется осуществлять с учетом Универсальной классификации переломов AO/ASIF а именно, переломы типа А (А2, A3) и В (В1,В2,ВЗ) кроме переломов типа А1, и С (С1,С2,СЗ).

3. При хирургическом лечении больных с переломами хирургической шейки плечевой кости с использованием фиксатора-стяжки в после операционном периоде необходим функциональный покой косыночной повязкой в сроки (от 1,5 до 2 недель). Разработку сустава необходимо проводить через 1,5-2 недели после оперативно-восстановительных мероприятий, когда купирован болевой синдром и снижен оттек мягких тканей оперированной конечности.

4. Разработку плечевого сустава проводить ежедневно с постепенно возрастающей нагрузкой так, чтобы пациент не чувствовал боли.