Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оперативное лечение пациентов со сколиозом в период незавершенного роста позвоночника

005018474

На правах рукописи

Гусейнов Вугар Ганимат оглы

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СО СКОЛИОЗОМ В ПЕРИОД НЕЗАВЕРШЕННОГО РОСТА ПОЗВОНОЧНИКА.

14.01.15- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

„ _ _ Г* Г* Г)

1 2 АГ? /.-г2

Москва-2012

005018474

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Кулешов Александр Алексеевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Черкашов Андрей Михайлович, Медицинский центр Центрального Банка России, заместитель директора по

лечебной работе

Доктор медицинских наук Колесов Сергей Васильевич, ФГБУ Центральный научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Приорова, руководитель отделения патологии позвоночника

Ведущая организация:

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита состоится «27» апреля 2012 г. в 13 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций в ФГБУ Центральном научно исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (127299, г. Москва, ул. Приорова 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

2012 г.

Михайлова Людмила Константиновна.

Автореферат разослан «и* »о) Ученый секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций

Актуальность темы.

По данным отечественной и зарубежной литературы, распространенность инфантильного и ювенильного сколиоза составляет 10% - 25% от числа всех больных идиопатическим сколиозом в зависимости от диагностических критериев [В.Я. Фищенко 2005].

По данным'W. Капе (1982), если рассматривать сколиоз величиной 5° как значимый, то его распространенность существенно возрастает, чем диагностировать сколиоз величиной 10°. Кроме того, W. Bunnell (1988) считает, что деформация позвоночника, если она не превышает 10° не является сколиозом.

При деформации позвоночника возникает диспропорциональность туловища, деформируется грудная клетка, ухудшаются функции внутренних органов и систем. Для сколиоза характерны изменения не только в позвоночнике, деформация ребер и грудной клетки, но и её формы в целом, а также нарушение деятельности всех систем организма: ЦНС, сердечно -сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной, пищеварительной, костно-мышечной, кровоснабжения спинного мозга и др. (А.Г. Автандилов, 2005, Е.В. Васильева, 2003, М.Г. Дудин, 2005, Р.В. Еналдиева, 2006, С.П. Миронов, 2006). Кроме того, физические недостатки формируют у больных сложные личные и социальные проблемы, которые наиболее ярко диагностируют у детей и подростков в период становления личности и межличностных отношений (C.B. Ардатов, 2004, Е.В. Васильева, 2003, И.А. Норкин, 2006). Таким образом, сколиоз на данный момент рассматривают не только как деформацию позвоночника, но и как тяжелое заболевание -сколиотическая болезнь позвоночника, характеризующаяся рядом сложных изменений в деятельности всего организма в целом.

В современной ортопедии и вертебрологии одной из наиболее сложной проблемой является лечение больных с инфантильным и ювенильным сколиозом, когда в послеоперационном периоде потенциал роста сохраняется в течение длительного времени (Dubousset J. 1999).

Основными задачами хирургического лечения пациентов с высоким потенциалом роста (Риссер 0-1) являются уравновешивание роста позвонков на вогнутой и выпуклой сторонах деформации, сохранение полученной коррекции или минимизация потери хирургической коррекции до периода завершения формирования скелета, но при этом надо не нарушить рост позвоночника в высоту и уменьшить количество этапных коррекций в связи с ростом позвоночника. До настоящего времени остро стоит вопрос о том, в каком возрасте необходимо оперировать таких больных, нужно ли вмешиваться на телах позвонков, с целью угнетения зон роста с выпуклой стороны и как минимизировать количество этапных коррекций. Оперативное лечение - это лишь часть проблемы сколиоза, так как основная проблема -сохранить достигнутую коррекцию до завершения роста скелета.

Таким образом, хирургическая коррекция сколиотической деформации у больных со сколиозом при незавершенном росте позвоночника не теряет свою актуальность и остается сложной проблемой хирургии позвоночника.

Цель исследования определить эффективные методы хирургической коррекции сколиотической деформации в период незавершенного роста позвоночника и оптимальный возраст пациента, в котором необходимо выполнить оперативное лечение.

Задачи

1. Изучить рентгенологические факторы, определяющие мобильность позвоночника, потенциал роста у пациентов со сколиозом в период незавершенного роста позвоночника (11-13 лет).

2. Спрогнозировать у пациентов величину вероятного прогрессирования при естественном развитии сколиоза (без оперативного лечения).

3. Сравнить результаты различных методов хирургической коррекции сколиоза у пациентов с незавершенным ростом позвоночника в ближайшем и отдаленном периодах (через 3-10 лет) после операции.

4. Изучить рентгеноморфометрически особенности роста вершинного позвонка после выполнения различных операций.

5. Оценить отдаленные результаты лечения, сопоставив в итоге лечения коррекцию с величиной возможной коррекции при естественном развитии сколиоза без оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту Операция, выполняемая у детей в период незавершенного роста позвоночника на телах и межпозвонковых дисках, наиболее патогенетически обоснована, так как устраняется асимметричный рост позвонков, практически останавливается ротация (торсия) вершинного позвонка, что считается основным фактором прогрессирования. Выполнение операции именно в 11-13 летнем возрасте - в период незавершенного роста позвоночника - дает возможность уменьшить количество этапных операций до минимума до окончания роста пациента. , ;г:

Научная новизна Разработанная система комплексного обследования пациентов позволяет определить мобильность позвоночника, степень не только вероятности дальнейшего прогрессирования сколиотической деформации, но и возможной коррекции деформации позвоночника при различных видах оперативного вмешательства у детей с ювенильным сколиозом, а так же сократить число операций и остановить дальнейшее прогрессирование деформации в период роста пациентов.

Изучены закономерности течения сколиоза в зависимости от вида операции в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах и особенности роста позвонков.

Практическая значимость Благодаря комплексному изучению ближайших и отдаленных результатов двух разных методов хирургического лечения сколиотической деформации позвоночника, определены эффективность методов,

преимущество вмешательства на телах позвонков, а также возможные трудности и осложнения при его использовании.

Торакоскопическое выполнение I этапа лечения уменьшает риск осложнений, связанных с нарушением функций внутренних органов и сокращает период восстановления после операции.

Полученные данные позволили информировать специалистов о возможностях уменьшения числа этапных коррекций при лечении сколиотической деформации у пациентов в период незавершенного роста позвоночника, что способствует распространению этого метода лечения и расширению хирургической помощи данному контингенту пациентов.

Апробация работы и публикация

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии» (11-12 февраля 2010 г. Москва), IX съезда травматологов-ортопедов России (15-17 сентября 2010 г. Саратов), International Symposium «Eurospine 2011» (19-20 October, Milan, Italy).

По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материал изложен на 148 страницах, иллюстрирован 23 таблицами, и 52 рисунками. Указатель литературы включает 47 отечественных и 97 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В данном исследовании проанализированы результаты лечения 34 больных: 27 женского пола и 7 мужского. Средний возраст 11,7 года, Риссер 0-11, угол основной дуги искривления от 45° до 148°(средний угол основной

дуги 99,1°). По этиологии сколиоза больные были распределены следующим образом: диспластический (инфантильный и ювенильный) у 25 больных, врожденный сколиоз у 5, и у 4 - на фоне нейрофиброматоза. По локализации первичной дуги искривления у 29 пациентов сколиоз был грудной, по 1 -шейно-грудной, поясничный и комбинированный, 2 - грудопоясничный. У 23 пациентов угол основной дуги искривления составил больше 90°, у 9 - от 60° до 90°, у 2 - меньше 60°. У 8 пациентов деформация была левосторонняя, у 25 - правосторонняя. Во всех случаях коррекция осуществлена с помощью инструментария «Cotrel- Dubousset».

В работе использованы следующие методы исследования:

клинический, антропометрический, рентгенологический,

рентгенометрический, компьютерной томографии, статистический.

Все полученные числовые данные вводили в «базу данных» Microsoft Access 2003. Данные обрабатывали статистически: вычисляли среднюю величину, среднеквадратичное отклонение, коэффициент корреляции. Расчеты выполняли на ПК с помощью программ Microsoft Excel 2003, Access 2003.

Оценку ортопедического статуса и осмотр проводили в положении стоя пациента спереди, сбоку и со спины. Выполняли рентгенографию позвоночника от Thl до S1 (с захватом крыльев таза) в положении стоя (прямая проекция), лежа (прямая, боковая проекции) и с вытяжением (прямая проекция, с силой 70-75% массы тела пациента) и рентгеноденситометрию.

На рентгенограммах определяли тип деформации, рассчитывали величину общего, центрального угла, угла противодуги (по методу Cobb), высоту тел и дисков деформацией на выпуклой и вогнутой стороне, клиновидность тел и дисков оценивали по отношению высоты тел и дисков с вогнутой стороны к выпуклой. Мобильность позвоночника оценивали, сравнивая величины общего угла стоя с вытяжением.

Проводилась КТ основной дуги деформации, измеряли ротацию вершинного позвонка относительно сагиттальной плоскости. Пациентам

выполняли термографию, флуометрию. Проводили исследование функции и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Для оценки потенциала роста использована балльная система оценки основных прогностических признаков (А.А. Кулешов, 2007), (табл.1).

Табл.1 Балльная системная оценка потенциала роста позвоночника.

Возраст пациентов до 12 лет-3 балла 13-14 лет-2 балла 15 лет и старше - 1 бал

Тест Риссера 0-1 - 3 балла II-III - 2 балла 1У-У -1 балл

У девочек (Menses) У мальчиков (оволосение лобка) отсутствие -3 балла Отсутствие оволосения лобка -3 балла Редкие, нерегулярные - 2 балла Появление волосистого пушка на лобке - 2 балла Установились, регулярные -1 балл Полное оволосение лобка - 1 балл

Индекс стабильности Казьмина менее 0,8 -3 балла 0,8-0,9 -2 балла 1,0-1 балл

Индекс мобильности менее 60 -3 балла 60-80 - 2 балла 81-100-1 балл

11-15 баллов - сохраняется большой потенциал роста скелета и крайне высокая вероятность дальнейшего прогрессирования деформации.

5-10 баллов - вероятность прогрессирования сколиоза сохраняется, но в меньшей степени. Основное прогрессирование деформации уже произошло.

Меньше 5 баллов - рост скелета близок к завершению. Потенциал дальнейшего прогрессирования сколиоза минимален.

Оценивали риск дальнейшего прогрессирования деформации при естественном течении (А. ИасЬетБОП, 1997) (табл.2).

Табл.2 Предполагаемая величина деформации при естественном течении сколиоза.

Величина исходного искривления Возраст

Величина возможного искривления в процентах, градусах

10-12 лет 13-15 лет 16 лет

19° 25%; 24° 10%; 21°

20-29° 60%; 32-46° 40%; 28-41° 10%; 22-37°

30-59° 90%; 57-112° 70%; 51-100° 30%; 39-77°

60° 100%; 120° 90%; 114° 70%; 102°

Измеряли высоты дисков и тел по вогнутой и выпуклой стороне первичной дуги сколиотической деформации и изучали дисково-теловой коэффициент в разных положениях (табл.3)

Табл.3 Соотношение высоты дисков и тел по выпуклой и вогнутой сторонам основной дуги сколиотической деформации в различных положениях пациента.

Положение Группы диски/тела на диски/тела на

пациента стороне стороне

выпуклой вогнутой

Стоя I 0,274 0,171

II 0,377 0,203

Лежа I 0,261 0,193

II 0,365 0,229

С вытяжением I 0,2501 0,2067

II 0,3528 0,2493

соотношение высоты дисков и тел (1-я группа}

□ выпуклая

сторона Б вогнутая сторона

соотношение высоты дисков и тел {2-я группа)

і вогнутая сторона

Рис.1 Соотношение высоты дисков и тел I и II группах.

1-стоя, 2- лежа , 3-лежа с вытяжением. Диско-теловой коэффициент как в I, так и во II группах зависит от положения: по выпуклой стороне уменьшается, а по вогнутой увеличивается.

Таким образом, при исследовании рентгенограмм в различных положениях выявлены следующие закономерности:

по вогнутой стороне дисково-теловой коэффициент в положении лежа по сравнению с положением стоя, увеличивается, по выпуклой стороне -уменьшается. В положении лежа с вытяжением коэффициент максимально близок к равному значению с выпуклой и вогнутой сторон, что свидетельствует о максимальном выравнивании высот дисков на вогнутой и выпуклой стороне (рис.1).

Исходя из этих расчетов, можно сказать, что в зависимости от положения пациента высота дисков меняется, что сопровождается изменением величины общего угла первичной дуги сколиотической деформации.

Результаты анализа подтверждают, что максимальное изменение в различных положениях пациента претерпевают диски, а различия в величинах тел обусловлены изменением их положения и погрешностями измерения. Клиновидность дисков максимально меняется в положении лежа с вытяжением.

Послеоперационное обследование включало рентгенографию позвоночника от седьмого шейного позвонка до первого крестцового позвонка с захватом крыльев таза в положении стоя (прямая проекция), лежа (прямая, боковая проекции), компьютерную томографию, ротации вершинного и нейтральных позвонков, сопоставлены результаты коррекции основной дуги, противодуги и центрального угла до, после операции и в отдаленные сроки. Изучены сравнительные исходные (индекс стабильности Казьмина, индекс мобильности, степень коррекции при тракционном тесте) и послеоперационные (степень и индекс послеоперационной коррекции) показатели деформации, а также результаты ротации вершинного позвонка до, после операции и в отдаленном периоде.

В зависимости от метода хирургического лечения было выделено 2 группы пациентов:

I группа - одноэтапная дорсальная коррекция и фиксация позвоночника системой СО без вмешательства на телах позвонков. -

II «А» - двухэтапное лечение: I этап - Торакотомия, эпифизеодез на вершине дуги с выпуклой стороны; II этап - дорсальная инструментальная коррекция

II «Б» - двухэтапное лечение: I этап - Торакоскопический эпифизеодез на вершине основной дуги с выпуклой стороны; II этап -дорсальная инструментальная коррекция

Характеристика больных I группы.

В I группе было 9 пациентов, из них 1 мужского пола, 8 женского. Средний возраст составил 11,8 года. У 8 пациентов тест ИлББег 0, у 1 - II, угол основной дуги варьировал от 65 до 130° (в среднем 104,1±7,2°). У 7 пациентов угол основной дуги искривления составил больше 90°, у 2 - от 60 до 90°. По этиологии пациенты распределены следующим образом: у 7 пациентов диспластический (инфантильный и ювенильный) сколиоз, у 2 -на фоне нейрофиброматоза. По локализации первичной дуги искривление: у 7

грудное, по 1- шейногрудное и грудопоясничное, у 2 больных деформация была левосторонней, у 7 - правосторонней.

У пациентов I группы системная балльная оценка потенциала роста позвоночника составила выше 10 баллов, что говорит о высоком риске прогрессирования деформации в период роста. У одной пациентки системная балльная оценка составила 9 баллов, которая соответствует средней степени прогрессирования деформации.

В I группе предполагаемая величина деформации в период роста достигла бы в среднем 132°(А. №сЬетзоп, 1997).

У пациентов I группы до оперативного лечения средняя величина общего угла первичной дуги деформации во фронтальной плоскости в положении стоя составила 104,1±7,2° (130-65°), средняя величина противодуги - 45,3±3,6°, средняя величина центрального угла - 53,7±4,2°. Соответствующие показатели в положении лежа - 86,3±5,6°, противодуга-32,7°±3,4°, центральный угол- 47,3±4,4°, лежа с вытяжением- 65,0±5,9°, противодуга - 21,6±1,8°, центральный угол - 40,7±5,1°.

Индекс стабильности в I группе составил 0,83±0,02, индекс мобильности 0,62±0,03, а степень коррекции при тракционном тесте 38,1±2,6.

Ротацию вершинного позвонка в I группе измеряли у 7 пациентов. Среднее значение составило 39,7°.

По выпуклой стороне средняя величина высоты тела вершинного позвонка в I группе составила 19,67±1,85мм, по вогнутой стороне 13,67±2,13мм. Средние показатели индекса клиновидности и клиновидности тела вершинного позвонка составили 0,695 и 12,21° соответственно.

Срок послеоперационного наблюдения в первой группе составил у 5 больных- 8 лет, у 3 больных -11 лет, у одного -4 года (в среднем 8 лет).

У пациентов I группы сразу после оперативного лечения средняя величина общего угла первичной дуги деформации во фронтальной плоскости в положении лежа составила 49,3±7,0°,. средняя величина противодуги 12,7±2,8°, средняя величина центрального угла 34,2±4,9°.

Послеоперационные показатели оценивались по «степени послеоперационной коррекции» и по «индексу послеоперационной коррекции». В I группе степень послеоперационной коррекции составила 52,6%, а индекс послеоперационной коррекции 140%, т.е. инструментальная коррекция превышала естественную мобильность позвоночника на 40 %.

Характеристика больных 2-ой группы.

Во II «А» группе было 18 пациентов. Из них 4 мужского пола, 14 женского. Средний возраст составил 12,1 лет. Угол основной дуги варьировал от 76 до 148° (в среднем 106,4±4,8°). По этиологии пациенты распределены следующим образом: у 13 пациентов диспластический (инфантильный и ювенильный) сколиоз, у 3 пациентов врожденный сколиоз, у 2 - на фоне нейрофиброматоза. По локализации первичной дуги искривление: у 16 грудное, по 1 - поясничное, грудопоясничное... У 5 пациентов деформация была левосторонней, в 13 случаях правосторонней.

Системная балльная оценка во II «А» группе у всех больных составила выше 10 баллов, что говорит о высоком риске прогрессирования деформации в период роста.

Во II «А» группе предполагаемая величина деформации в период роста достигла бы в среднем 133°(А. ЫасЬегпБОп, 1997).

У пациентов II «А» группы до оперативного лечения средняя величина общего угла первичной дуги деформации во фронтальной плоскости в положении стоя составила 106,4±4,8° (148-76°), средняя величина противодуги - 50,2±2,7°, средняя величина центрального угла - 53,8±2,7°. Соответствующие показатели в положении лежа - 90,0±5,5°, противодуга -37,2±2,7°, центральный угол - 49,3±2,5°, лежа с вытяжением - 74,5±5,4°, противодуга- 29,1±2,1°, центральный угол - 39,7±2,0°

Индекс стабильности во II «А» группе составил 0,83±0,02, индекс мобильности 0,69±0,03, а степень коррекции при тракционном тесте 30,3±2,6.

Во II «Б» группе было 7 пациентов. Из них 2 мужского пола, 5 женского. Средний возраст составил 11,4 лет. Угол основной дуги

варьировал от 45 до 100° (в среднем 74,1±8,3°). В этой группе I этап выполнен торакоскопическим методом. По этиологии пациенты распределены следующим образом: у 5 пациентов диспластический (инфантильный и ювенильный) сколиоз, у -2 - врожденный сколиоз. По локализации первичной дуги искривление: в 5 случаях грудное, по 1 -поясничное, комбинированное. В 2 случаях деформация была левосторонней, у 4 пациентов правосторонней.

Системная балльная оценка во II «Б» группе у всех больных составила выше 10 баллов.

Во II «Б» группе предполагаемая величина деформации в период роста достигла бы в среднем 100°(А. МасЬешвоп, 1997).

У пациентов II «Б» группы до оперативного лечения средняя величина общего угла первичной дуги деформации во фронтальной плоскости в положении стоя составила 74,0±8,3° (100-45°), средняя величина противодуги - 46,7±9,0°, средняя величина центрального угла - 43,0±3,8°. Соответствующие показатели в положении лежа - 60,0±6,1°, противодуга -33,6±6,0°, центральный угол - 38,4±2,9°, лежа с вытяжением - 45,7±5,3°, противодуга - 23,1±4,5°, центральный угол - 29,0±3,8°

Индекс стабильности во II «Б» группе составил 0,82±0,02, индекс мобильности 0,62±0,04, а степень коррекции при тракционном тесте 32,4±2,2

Ротацию вершинного позвонка во II группе измеряли у 21 пациентов. Среднее значение составило 34,4°.

По выпуклой стороне средняя величина высоты тела вершинного позвонка во II группе составила 20,25±1,24мм, по вогнутой стороне 14,13±1,98мм. Средние показатели индекса клиновидности и клиновидности тела вершинного позвонка составили 0,697 и 12,20°.

Срок послеоперационного наблюдения во II группе варьировал от 3 до 11 лет (в среднем 7 лет).

У пациентов II «А» группы сразу после оперативного лечения средняя величина общего угла первичной дуги деформации во фронтальной

плоскости в положении лежа составила 45,3±5,9°, средняя величина противодуги 15,2±2,5°, средняя величина центрального угла 29,6±2,3°, II «Б» фуппы 24,1 ±2,4°, 11,1 ±2,4°, 16± 1,7° соответственно.

Во И «А» группе степень послеоперационной коррекции составила 57,4%, а индекс послеоперационной коррекции 191%, во II «Б» группе 67,4% и 176% соответственно, т.е. инструментальная коррекция превышала естественную мобильность позвоночника на 91 и 76 %.

Дальнейшие анализы результатов показали, что больные, составляющие первую группу, чаще подвергались этапной коррекции. В связи с ростом пациента, в том числе с асимметричным ростом позвонков на выпуклой и вогнутой стороне происходила частичная потеря достигнутой коррекции. В связи с этим, пациентам выполнена этапная коррекция. В I группе 3 пациентам один раз, 1 пациентке два раза и 1 пациентке 3 раза выполнена этапная коррекция, а после завершения роста позвоночника -окончательная коррекция и задний спондилодез. После завершения роста позвоночника 3 пациентам выполнены только окончательная коррекция и задний спондилодез, этапная коррекция не понадобилась. У 1 пациентки в период завершения роста позвоночника потеря коррекции составила 6°, поэтому окончательная коррекция не понадобилась. Следует отметить, что у этой пациентки балльная оценка составила 9 баллов (средний потенциал роста). Исходная деформация в I группе составляла в среднем - 104,1±7,2°, после операции - 49,3±7,0°, перед окончательной коррекцией и задним спондилодезом - 75,25°, а после - 62,5°. Перед I этапной коррекцией (5 пациентов) деформация увеличилась от 54,4 до 91°, а после коррекции уменьшилась до , 61,2°. Перед II этапной коррекцией (2 пациента), деформация у первой пациентки увеличилась на 25°, у второй на 33°, после коррекции деформация корригировалась соответственно на 20° и 30°(табл.4).

Табл.4. Динамика сколиотической дуги на этапах лечения, град. (1-я группа)

Пациент Основная операция I этапная коррекция II этапная кореек-ция III этапная коррекция Окончательная коррекция Отдаленный период Предпол агаемая величина деформа ции

К. И/Б№2747/00 120-60 89-75 — — 88-76 78 >150

М.И/Б№2038/01 113-56 95-60 85-65 84-65 70-64 70 >150

Ф.И/Б№1856/01 130-72 — — — 99-78 84 >150

Н. И/БЖ3765/01 101-26 74-30 63-32 — 55-39 42 >130

Н. И/Б№2133/01 111-59 — — — 80-64 68 >140

Б. И/Б№2002/99 115-60 98-67 — — 89-72 79 >140

В.И/Б№3246/01 65-17 — — — 23-25 29 >100

Т. И/Б№2082/98 110-70 99-74 — — 98-82 85 >140

М.И/Б№5292/07 72-24 — — — — 30 >90

СРЕД. ЗНАЧ. 104-49 62 66 >132

Во И «А» группе, где эпифизеодез выполняли торакотомным доступом, общий угол деформации после операции в среднем уменьшился от 106,4±4,8° до 45,3±5,9°. В процесс роста 9 пациентам выполнена окончательная коррекция и фиксация позвоночника. Остальным 9 пациентам дополнительная коррекция не потребовалась в связи с незначительной потерей коррекции или ее отсутствием в период роста позвоночника. В настоящее время из них, у 1 больного (срок наблюдения 41 мес.) сохраняется максимальный потенциал прогрессирования, у 2 больных (средний срок наблюдения 46 мес. (от 43 до 49)) - средний потенциал, а у 6 пациентов -рост позвоночника закончен (меньше 5 баллов).

Во II «Б» группе, где эпифизеодез выполняли торакоскопическим методом, общий угол деформации после операции в среднем уменьшился от 74±8,3° до 24±2,4°. В процессе роста 1 пациентке выполнена окончательная коррекция и фиксация позвоночника. Остальным 6 пациентам дополнительная коррекция не потребовалась в связи с незначительной потерей коррекции или ее отсутствием в период роста позвоночника. В настоящее время из них, у 3 больных (средний срок наблюдения 46 мес. (от

43 до 49)) - средний потенциал, а у 3 пациентов - рост позвоночника закончен (меньше 5 баллов) (табл.5).

Табл.5 Динамика сколиотической дуги на этапах лечения, град. (II

группа)

Пациент Основная операция Окончательная коррекция Отдаленный период Предполагаемая величина деформации

Эпифизеодез выполняли торакотомным доступом

А. И/Б№2440/03 117-57 77-60 63 >150

Б. И/Б№4524/03 126-36 70-44 48 >150

С. И/БЖ3094/02 76-4 24-17 17 >100

С. И/Б№2577/02 121-64 86-65 68 >150

А. И/Б№4802/05 100-50 70-53 55 >150

Г. И/Б№5468/04 113-53 74-59 60 >140

Б. И/Б№ 112/06 128-33 — 38 >150

С. И/Б№617/07 94-27 47-30 30 >140

Т. И/Б№786/07 78-28 — 31 >100

Т. И/Б№2987/05 90-41 — 51 >130

М.И/Б№2349/04 91-20 — 25 >130

Ш.И/Б№2316/05 127-59 80-65 69 >150

К. И/Б№2858/04 146-72 — 80 -

К. И/Б№1212/08 95-50 — 60 >140

Б. И/Б№ 1909/08 85-21 — 27 >120

Т. И/Б№3475/99 148-92 119-93 96 _

Е. И/Б№ 122/06 86-52 — 60 >120

В. И/Б№889/00 94-57 — 64 >120

СРЕД.ЗНАЧЕНИЕ 106,4-45 — 52 >133

Эпифизеодез выполняли торакоскопическим методом

У. И/Б№60/07 77-30 — 36 >100

К. И/Б№3184/06 88-28 — 33 >100

А. И/Б№72/08 65-14 45-24 24 >90

К. И/Б№4684/08 95-25 — 29 >120

А. И/Б№5248/08 100-30 — 36 >120

Ф.И/Б№5067/08 45-20 — 22 >90

Т. И/Б№4422/07 48-22 — 25 >80

СРЕД.ЗНАЧЕНИЕ 74-24 — 29 >100

В результате лечения в I группе величина общего угла деформации

уменьшилась от 104,1 до 49,3°, в отдаленном периоде увеличилась до 66,7°. В этой группе возможная величина общего угла без операции составила бы 130-140°. Во И «А» группе угол деформации уменьшился с 106,4 до 45°, во II

«Б» - с 74,1 до 24,1°, в отдаленном периоде увеличилась до 51,3 и 29,2° соответственно. Возможная величина общего угла без операции оставила бы 135-145° и 100-110° (табл.6).

Табл.6 Сравнение результатов лечения в отдаленном периоде с предполагаемой возможной величиной деформации (без лечения).

Обший угол Стоя После операции Отдаленный период Возможная величина (без операции)*

I 104,1 49,3 66,7 130-140

II 97,3 39,4 45,9 125-135

II «А» 106,4 45,3 51,3 135-145

II «Б» 74,1 24,1 29,2 100-110

* предполагаемая величина деформации при ее естественном течении рассчитана по А. ЫасЬетзоп (1997).

После окончательной коррекции с задним спондилодезом на выпуклой стороне средняя величина высоты тела вершинного позвонка в I группе составила 24,37±1,43мм, во II группе - 19,63±1,52мм; по вогнутой стороне -19,08±1,96мм и 18,93±2,02мм соответственно. Средние показатели индекса клиновидности и клиновидности тела вершинного позвонка в I группе составили 0,78 и 9,8°, а во II группе - 0,96 и 4,2° соответственно (табл.7, рис.2).

Табл.7 Характеристика вершинного позвонка до операции и после завершения роста позвоночника.

I Группа

I Группа Высота тела с выпуклой стороны Высота тела с вогнутой стороны Процент дефицита высоты тела Индекс клиновидное™ . тела Клиновид-ность тела вершинного позвонка

До операции 19,67±1,85 13,67±1.37 30,5 0,695 12,21

После завершения роста 24,37±1,43 19,08±1,96 21,7 0,78 9,8

II Группа

II Группа Высота тела с выпуклой стороны Высота тела с вогнутой стороны Процент дефицита высоты тела Индекс клиновидности тела Клиновидность тела вершинного позвонка

До операции 20,25±1,24 14,125±1,5 30,25 0,6975 12,20

После завершения роста 19,63± 1,52 18,93±1,72 3,56 0,96 4,2

Рис.2 Характеристика вершинного позвонка до операции и после завершения роста позвоночника.

-з<

1-выпуклая сторона; 2- вогнутая сторона; 3- дефицит тела, %; 4-индекс клиновидности тела; 5- клиновидность тела позвонка

характеристика вершинного позвонка II группа

□ до операции

и после завершения роста

КТ оценка роста позвонков у пациентов со сколиозом в период незавершенного роста позвоночника в условиях инструментальной фиксации.

С помощью КТ оценивалась высота тел позвонков, входящих в состав основной дуги деформации вогнутой и выпуклой стороны, до операции и в отдаленном периоде у 4 пациентов. Результаты измерений, полученные в ходе исследования, отражены в таблицах, и диаграммах. По КТ оценивали следующие метрические показатели:

1. высоту тела позвонка с выпуклой и вогнутой сторон до операции (Ь, и Ь2);

2. высоту тела позвонка с выпуклой и вогнутой сторон в отдаленном периоде (Н] и Н2);

3. суммарную высоту тел позвонков с выпуклой и вогнутой сторон до операции (ЬС1 и Ьс2);

4. суммарную высоту тел позвонков с выпуклой и вогнутой сторон в отдаленном периоде (Нс, и Нс2) (табл.8; 9).

Табл.8 Среднее значение высоты тела позвонка по КТ

Пациенты ь, Ь2 н, н2

№1 17,64±0,77 15,0±0,8 17,84±0,83 17.77±0.83

№2 15.5±0.45 13.3±0.58 15.65±0.40 15.56±0.375

№3 21.6±0.3 18.86±0.23 22.4±0.31 22.0±0.26

№4 17.1±0.48 15.1±0.775 17.35±0.5 17.2±0.5

Табл.9 Суммарная высота тел позвонков по КТ.

Пациенты ЬС1 Ьс2 Нс, нс2

№1 123.5 105.0 124.9 124.4

№2 123.8 105.1 125.2 124.5

№3 173.0 150.9 179.7 176.5

№4 136.8 120.8 138.8 137.9

Сред. знач. 139,2±12,1 120,5±11,1 142,2±13,3 140,8±12,6

При статистической обработке данных установлено, что сравнительный анализ показателей высоты тела с выпуклой стороны до операции и в отдаленном периоде недостоверный, так как К1.96, т.е. разница несущественна. Сравнительный анализ высоты тел позвонков с вогнутой стороны (1>1.96, т.е. разница существенна) свидетельствует о том, что после оперативного лечения, несмотря на инструментальную фиксацию позвоночника, рост позвонков с вогнутой стороны продолжается (рис.3).

Рис.3 Суммарная высота тел позвонков по КТ.

1 - до операции; 2 - отдаленный период.

□ выпуклая сторона ВВ вогнутая сторона

Показатели ротации вершинного позвонка у больных I и II групп после операции в период роста изменились не в одном направлении. У пациентов, которым не выполняли оперативных вмешательств на телах позвонков, в отдаленном периоде они существенно увеличились, несмотря на то, что клиновидность тела вершинного позвонка при этом уменьшилась. Вследствие нарастания ротационно-торсионного компонента у одной пациентки трижды происходили переломы стержня и частичная потеря достигнутой коррекции. Во II группе нарастание торсионно-ротационного компонента деформации не происходило.

22

ВЫВОДЫ

1. Мобильность сколиотической деформации у пациентов с незавершенным ростом позвоночника обусловлена высокой эластичностью диско-связочного аппарата. Высота дисков с вогнутой стороны деформации при тракционном тесте увеличивается на 22%, а с выпуклой стороны - снижается на 10%.

2. Сколиотическая деформация в детском возрасте имеет высокий потенциал прогрессирования, и до завершения роста скелета угол деформации достигает больше 100°.

3. При применении только дорсальной инструментальной коррекции сколиотической деформации у детей в период незавершенного роста позвоночника (в возрасте после 10 лет) по окончанию роста потеря достигнутой коррекции составляет в среднем 26%, до окончания роста пациенты нуждаются в проведении 2-3 этапных коррекций.

4. Двухэтапное оперативное лечение, заключающееся в эпифизеодезе с выпуклой стороны сколиотической дуги и последующей дорсальной инструментальной коррекцией позвоночника у детей в период незавершенного роста позвоночника (в возрасте после 10 лет), сводит число этапных коррекций до минимума, по окончанию роста потеря достигнутой коррекции составляет в среднем 10%.

5. Одноэтапное оперативное лечение у детей в период незавершенного роста позвоночника (в возрасте после 10 лет) по окончанию роста уменьшает клиновидность тел вершинного позвонка и происходит нарастание ротационного компонента деформации, а двухэтапное оперативное лечение уменьшает клиновидность тел вершинного позвонка и торсионно-ротационные изменения не нарастают.

6. Одноэтапное оперативное лечение у детей в период незавершенного роста позвоночника позволяет предотвратить прогрессирование деформации к периоду завершения роста позвоночника на 51% по

сравнению с прогнозируемой величиной искривления при отсутствии лечения, а двухэтапное оперативное лечение на 63%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение пациентов со сколиозом в период незавершенного роста позвоночника следует проводить с тщательным предоперационным обследованием для оценки клинической, рентгенологической и пространственной характеристик патологии с целью планирования установки металлоконструкции.

2. Для выполнения I этапа (эпифизеодез на вершине основной дуги на выпуклой стороне) при мобильных деформациях и угол Кобба не выше 80-90°, необходимо использовать торакоскопической метод. Это позволяет избежать полостных операций, уменьшает риск осложнений со стороны органов грудной клетки, укорачивает период восстановления после операции.

3. Откладывать оперативное лечение до завершения роста и допускать развитие деформации позвоночника в период роста до тяжелой или крайне тяжелой степени неприемлемо.

Публикации по теме диссертации

1. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Гусейнов В.Г. Особенности лечения больных с инфантильными и ювенильными сколиозами // Материалы научной конференции «Хирургия позвоночника - полный спектр» Москва, ЦИТО, 2007, с. 162-164.

2. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Ветрилэ М.С., Гусейнов В.Г. Хирургическое лечение больных сколиозом при нейрофиброматозе и системных заболеваний скелета // Материалы научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» Москва, 2008, с. 57-58.

3. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Швец В.В., Кисель A.A., Ветрилэ М.С., Гусейнов В.Г. Концепция оперативного лечения различных

форм сколиоза с использованием современных технологий // «Хирургия позвоночника» 2009 г, №4, с, 21-30.

4. Кулешов А.А., Ветрилэ С.Т., Жестков К.Г., Гусейнов В.Г., Ветрилэ М.С. Хирургическое лечение сколиоза в период незавершенного роста позвоночника // «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» 2010, №1, с. 9-17.

5. Ветрилэ С.Т., Жестков К.Г., Кулешов А.А., Колбовский Д.А., Ветрилэ М.С., Гусейнов В.Г. Использование «коллапан»а при миниинвазивном лечении некоторых заболеваний позвоночника // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии» 11-12 февраля 2010 г. Москва.

6. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Жестков К.Г., Швец В.В., Ветрилэ М.С., Колбовский Д.А., Захарин Р.Г., Гусейнов В.Г. Современные мапоинвазивные технологии хирургического лечения при травмах и различных заболеваниях позвоночника // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России, Саратов, 15-17 сентября 2010 года, с. 594-595.

7. S.T. Vetrile, А.А. Kuleshov, M.S. Vetrile , V.G. Guseinov , l.N. Lisyansky Changes of apical vertebral body growth in patients with infantile and juvenile scoliosis depending on severity of deformity and type of surgical treatment // International Symposium «Eurospine 2011» 19-20 October, Milan, Italy

8. Кулешов A.A., Ветрилэ C.T., Лисянский И.Н., Ветрилэ М.С., Захарин Р.Г., Гусейнов В.Г. Комплексное оперативное лечение тяжелых сколиозов с применением элевационной торакопластики // «Хирургия позвоночника» 2012 г, №2, (принята в печать).

Подписано в печать: 16.03.2012 Тираж: 100 экз. Заказ №759 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru