Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Двигательные нарушения в позднем периоде акушерских парезов и их коррекция функциональным биоуправлением

На правах рукописи

□ □344 7U21

МИХАЙЛОВА Светлана Анатольевна

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ АКУШЕРСКИХ ПАРЕЗОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ БИОУПРАВЛЕНИЕМ.

14 00 22 Травматология и ортопедия

14 0051 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

[ениЗ О СЕН 2

диссертации на соискание ученой степей кандидата медицинских наук

Москва-2008

003447021

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Михайлова Людмила Константиновна Косов Игорь Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Защита состоится «_17»_октября_2008 года, в 13.00 на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 112 01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Адрес 127299, г Москва, ул Приорова, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО

Автореферат разослан /Л 08 г

доктор медицинских наук

Еремушкин Михаил Анатольевич

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

С С Родионова

Актуальность темы.

«Акушерский парез» — собирательный термин, объединяющий периферические параличи или парезы верхних конечностей, развивающиеся в перинатальном периоде (Е С Бондаренко, Г Г Шанько, 1988) В литературе приводятся различные названия этого заболевания -родовой паралич, акушерский парез, родовой плексит, паралич Дюшенна-Эрба, Дежерин - Клюмпке, однако, наиболее правильным названием является «родовое повреждение плечевого сплетения» (РППС) (В Н Меркулов, 1997) Данные статистики свидетельствуют о сохранении значительного числа детей, получающих РППС. В развитых странах этот показатель колеблется от 1 до 5%о (К Strombeck, 2006), приближаясь к 1,5 на 1000 живорожденных (WM Gilbert, 1999) Такие же данные приведены в работе В Д Комаревцева (2000)

По статистическим данным (Демографический ежегодник России, 2006), рождаемость в Российской Федерации в последние годы составляет 1,3-1,5 млн человек, при этом очевидно, что ежегодно от 1,5 до 2 тысяч новорожденных могут иметь клинику акушерских парезов У большинства из них предполагается выздоровление без остаточных явлений, однако впоследствии от 10 до 35% пострадавших детей будут иметь грубые двигательные нарушения (В Д Комаревцев, 2000, A F. Hoeksma, 2004) Формирующиеся нейрогенные деформации верхней конечности значительно ухудшают качество жизни больных, что обуславливает высокую медико-социальную значимость поиска эффективных патогенетически обоснованных подходов к лечению данной группы пациентов

Как правило, в остром и раннем восстановительном периодах детям с РППС проводится консервативная терапия в условиях неврологических стационаров (JI.O. Бадалян, 1980, АН Чижик-Полейко, В Д Дедова, 1984, В Д Комаревцев, 2000) У больных старше 2-3 летнего возраста применение консервативного лечения признано

малоэффективным и нецелесообразным вследствие развивающихся необратимых изменений мышц (OB Дольницкий, 1985, HB Иванчикова, 1991, ВН Меркулов, 1997, ВД Комаревцев, 2000, А Г Ельцин, 2003, С Strombeck, 2006) Основные цели лечения пациентов в периоде остаточных явлений Pi II 1С — увеличение амплитуды движений, устранение косметических дефектов достигаются ортопедическими средствами — хирургической коррекцией мышечного дисбаланса, контрактур и костных деформаций Выбор тактики лечения больных РППС определяется формой и тяжестью поражения, возрастом пациентов Предложено множество вариантов оперативного лечения, особенно, при верхнем типе РППС (В Д Комаревцев, 2000, A Gilbert, 2001 и др) Однако единой точки зрения относительно сроков и вариантов хирургической коррекции двигательных дефектов нет, что связано с отсутствием четких представлений о механизме формирования контрактур при парезе Дюшенна—Эрба. Даже квалифицированное адекватное оперативное вмешательство не всегда приводит к желаемой компенсации двигательных расстройств (В Д Комаревцев, 2000, А Г Ельцин, 2003, М.А James 2004, R К Nath, 2006) Объяснением данных фактов, по нашему мнению, является недостаточное представление и/или недооценка нарушений в центральном звене двигательного анализатора Нарушения двигательной функции приводят к инициации механизмов компенсации, в том числе за счет создания временных или постоянных заместительных движений (ПК. Анохин, 1954). В последние годы появились работы, акцентирующие внимание исследователей на парадоксальности вовлечения мышц пояса верхних конечностей в процессе реинервации в детском возрасте, а именно- позднее реиннервированные мышцы, подключаясь к созданной (адаптационной) схеме движения, используются неадекватно (Т. Brown, С Cupido, К Pape, 2000)

Клиническая картина и исходы травматических повреждений периферической нервной системы типичны и хорошо изучены Однако клиника позднего восстановительного периода РППС имеет отличия от клиники позднего восстановительного периода травматических брахиоплексопатий, приобретенных в старшем возрасте

• двигательные расстройства преобладают над чувствительными,

• имеются характерные симтомокомплексы симптом «куцего бицепса» (укорочение, утолщение и чрезмерное напряжение сохранившейся части двуглавой мышцы пораженной конечности при сгибании руки в локтевом суставе), симптом «горниста» (при попытке коснуться ладонью рта, локтоть отводится до уровня плеча и кисть подносится тыльной стороной, вследствие пронаторной контрактуры предплечья),

• при повреждениях проксимального типа сохраняется стабилизирующая функция околосуставных мышц плеча,

• степень и выраженность нейрогеиных деформаций конечности зависит от выраженности и длительности существования функционального двигательного дефекта.

Раскрытие причин этих отличий поможет разработать новые подходы к лечению РППС

Таким образом, представляется важным изучить особенности формирующихся адаптационных двигательных навыков (которые определяются состоянием нервно-мышечного аппарата) у детей с последствиями РППС, что позволит подойти к пониманию их роли в развитии двигательных нарушений и провести адекватную компенсацию

Большое число исследований двигательной сферы выявили важную роль сенсорного обеспечения, особенно при формировании двигательных актов в детском возрасте. (НА Берштейн, 1947, А.В

Богданов, 1972 и др) В последние годы появились работы, посвященные использованию технологии функционального биоуправления (ФБУ) в лечении патологии опорно-двигательного аппарата (О В Богданов, ДЮ Пинчук, 1987-1988, И С Косов, 2000, И А Бут Гусаим 2004 и др.), свидетельствующие о значительном повышении эффективности консервативного лечения двигательных нарушений за счет коррекции сниженного или искаженного потока афферентации

Впервые метод ФБУ в комплексном лечении 29 больных с функциональными нарушениями в отдаленном периоде РППС применили в отделении реабилитации ЦИТО (И С Косов, 2000) Проводились тренировки с обратной связью по ЭМГ с использованием оригинального оборудования, отмечены положительные результаты у всех пациентов. В тоже время показания и противопоказания к применению метода ФБУ не разработаны, нет алгоритма его использования при лечении больных в отдаленном периоде РППС, отсутствует оценка эффективности его применения у данной группы больных Единичные работы, посвященные данной проблеме, не дают ответа на эти вопросы

Все сказанное определяет актуальность избранной темы

Целью исследования является разработка системы диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и коррекцию функциональных нарушений у больных в периоде остаточных явлений РППС в зависимости от степени поражения с использованием ФБУ на основе углубленного изучения процессов восстановления и компенсации функции верхней конечности

Задачи исследования

1 Разработать программу исследования и оценки функционального состояния верхней конечности у больных с последствиями РППС.

2. Изучить особенности формирования двигательных навыков у детей различных возрастных групп и тяжести заболевания

3 Разработать и стандартизировать программу применения внешней обратной связи по ЭМГ, определить показания и противопоказания к использованию метода ФБУ при лечении больных в позднем периоде РППС

4 Оценить эффективность ближайших и отдаленных результатов лечения больных в позднем периоде РППС

Научная новизна.

Впервые определены основные компоненты патогенеза формирования внутреннеротационной приводящей контрактуры плечевого сустава и сгибательно-пронационной контрактуры локтевого сустава

Изучены особенности функционального дисбаланса околосуставных мышц плеча связанного со значительным изменением двигательных навыков пораженной верхней конечности

Впервые для диагностики степени двигательных нарушений и оценки эффективности лечения больных в отдаленном периоде РППС использован метод компьютерной механомиографии

Разработан принципиально новый метод коррекции функциональных нарушений верхней конечности у детей с последствиями РППС

Обосновано применение метода ФБУ с позиции патогенеза заболевания, установлены основные показания и противопоказания к его применению

Впервые представлена оценка и дано обоснование эффективности ФБУ при лечении больных разных возрастных групп с последствиями родового повреждения плечевого сплетения Практическая значимость.

Разработана система оценки двигательных нарушений верхней конечности у пациентов в позднем периоде РППС на основе применения современных методов исследования (электронейромиография, механомиография, компьютерная томография),

Предложен алгоритм выбора тактики лечения больных в позднем периоде РППС (с учетом функционального состояния верхней конечности и возраста пациентов)

Установлены показания и противопоказания к применению ФБУ при лечении больных в отдаленном периоде РППС

Разработан новый способ патогенетического консервативного лечения больных в отдаленном периоде РППС с использованием ФБУ

Определена эффективность лечения в отдаленном периоде РППС с использованием метода ФБУ

Положения, выносимые на защиту:

• Использованный комплекс методов инструментального исследования функционального состояния опорно-двигательного аппарата обеспечил получение объективной информации, достаточной для определения характера и уровня двигательных нарушений при РППС

• Определяющим фактором образования и прогрессирования нейрогенных деформаций верхней конечности у детей в позднем периоде РППС является функциональный дисбаланс мышц плечевого пояса в условиях сформированного заместительного адаптационного двигательного навыка

• Функциональное биоуправление является методом патогенетического лечения больных в позднем периоде РППС, его

использование создает физиологический базис для компенсации нарушенной двигательной функции пораженной конечности

Внедрение в практику.

Предложенные программы использования метода ФБУ в схеме консервативного лечения больных в позднем периоде РППС внедрены в практику ЦИТО им Н Н Приорова, используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и реабилитации Медицинской академии последипломного образования

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены

- на XXVII городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата» Москва, 2004 г,

- на 4 международном конгрессе по восстановительной медицине и реабилитации, Москва. 2007 г

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 211 источников (48 отечественных и 163 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 47 рисунками и 30 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Родовые повреждения плечевого сплетения (РППС) выделены из группы других заболеваний и травм периферической нервной системы в самостоятельный симптомокомплекс более 250 лет назад Несмотря на достижения современной системы родовспоможения, РППС

регистрируются до настоящего времени во всех странах мира, с частотой 0,2-5 на 1000 живорожденных

Анализ литературных данных свидетельствует об отсутствии единого подхода к лечению и продолжающемся поиске эффективных способов коррекции двигательных нарушений как оперативным, так и консервативным путем на различных этапах реабилитации пациентов с РППС Недостаточно изучен патогенез формирования двигательных нарушений, в частности, приводящей внутренне-ротационной контрактуры плеча при РППС верхнего типа (Дюшенна-Эрба) В последние годы появились работы зарубежных и российских исследователей, в которых приводятся факты, свидетельствующие о наличии выраженных изменений центрального звена двигательного аппарата при РППС, что требует включения в традиционные подходы к лечению не только устранение дефекта опорно-двигательного аппарата, но и воздействие на центральные звенья двигательного анализатора

С целью изучения особенностей двигательных нарушений в позднем периоде РППС верхнего типа (Дюшенна-Эрба) с 2001 по 2006 гг нами проведено обследование 56 пациентов с последствиями РППС, в возрасте от 2 до 26 лет, обратившихся для обследования и лечения в лабораторию клинической физиологии и биомеханики ФГУ ЦИТО Всем больным диагноз поставлен при рождении, до поступления в ЦИТО все получили курсовое лечение в различных учреждениях Только консервативное лечение ранее проводили 38 больным, оперативное - 18 пациентам, из них остеотомии -8, сухожильно-мышечные транспозиции -7, комбинированные вмешательства- 3

Клинико-неврологическое обследование пациентов выявило нарушения, которые не укладывались в классическую схему представлений о топической диагностике нервных болезней

Во всех случаях отсутствовало нарушение чувствительности в дерматомах С5-С6 У 50 пациентов (89%) зарегистрированы сгибательные

или сгибательно-пронаторные контрактуры локтевого сустава, что свидетельствовало о повышении тонуса двуглавой мышцы плеча, вместо соответствующей вялому парезу гипотонии. Вместе с тем, даже в случае значительных двигательных расстройств, мы не отмстили грубых паретических вывихов плечевого сустава, что свидетельствовало о сохранности тонических свойств дельтовидной мышцы

У 48 (86%) больных с приводящими внутриротационными контрактурами плеча зарегистрировали адаптивные двигательные навыки симптом «горниста», включение в движение отведения плеча трапециевидной мышцы, а так же напряжение поясничных и косых мышц живота с противоположной стороны (наклон туловища), выраженность которых зависела от тяжести двигательного дефекта

Грубое снижение мышечной силы дельтовидной мышцы (подмышечный нерв, С5-С6) зарегистрировали у 48 человек (86% случаев) у 3 пациентов до 1-2 баллов, у 45 больных до 3 баллов Снижение мышечной силы двуглавой мышцы плеча (мышечно-кожный нерв, С5-С6) было выражено в меньшей степени в 7 случаях (13%) до 2-3 баллов, у 40 человек (71%) до 4 баллов, а у 9 человек (16 %) не было снижено В то же время, укорочение и «напряжение» бицепса (симптом «куцего» бицепса) в различной степени зарегистрировали у 52 человек (93%)

Данные клинико-электрофизиологического обследования выявили несоответствие тяжести двигательных нарушений состоянию иннервации мышц, обеспечивающих данное движение.

Электронейромиографические (ЭНМГ) исследования

зарегистрировали нарушения в рефлекторных дугах гораздо в меньшей степени, чем ожидали по клинической картине во всех случаях отметили сохранность проведения по моторным волокнам надлопаточного, мышечно-кожного, подмышечного нервов и наличие адекватной

вызванной биоэлектрической активности (БЭА) мышц плеча и плечевого

пояса, что сопоставимо с данными других исследователей

Наибольшие отклонения по типу умеренно выраженной

аксонопатии подмышечного нерва (С5-С6), обнаружили по параметрам

вызванной БЭА дельтовидных мышц, - снижение амплитуд М-ответов, не

зависящее от степени двигательного дефекта, при нормальных величинах

латентных периодов Так, в группе больных с грубым ограничением

отведения плеча (до 45°) снижение амплитуды М-ответов составило не

более 25% (3,61±1,43 мВ при 4,83±1,93 мВ на здоровой конечности,

р<0,001) Достоверных различий параметров вызванной БЭА двуглавой

мышцы плеча не выявили

Данные глобальной электромиографии (ЭМГ) свидетельствовали о

наличии надсегментарных двигательных нарушений при попытке

отведения плеча до 90° (в режиме максимального произвольного

мышечного напряжения) на стороне пареза зарегистрировано снижение

амплитуды произвольной БЭА дельтовидной мышцы без нарушения

структуры ЭМГ (по Юсевич). Снижение в среднем составило от 65-50%

(357,1±165,3 мкВ, на здоровой 1035,7±551,02 мкВ, р<0,01) в группе

пациентов с грубым ограничением отведения (до 45°); до 10-35%

(875,0±333,0 мкВ, на здоровой 1325,(>±341,0 мкВ, р<0,05) у больных с

полным объемом отведения (90° и более) Одновременно регистрировали

значительное повышение амплитуды БЭА трапециевидной мышцы на

пораженной стороне Данный факт мы расценили как регистрацию

заместительного адаптационного двигательного навыка,

количественно выраженного в предложенном коэффициенте

реципрокности плеча (КР пл), характеризующем вовлечение

трапециевидной мышцы в отведение плеча до 90°.

КР(пл) - ЯЭЛтрапециевидноймышцы БЭАделътовидной мышцы

На здоровой конечности этот показатель составил от 0,4 до 0,76 На стороне поражения, даже при возможности полного отведения плеча (90° и более), отметили повышение КР пл более 1 Максимальное увеличение зарегистрировали у больных с ограничением отведения плеча менее 45° -до 4,5 В группе пациентов, ранее перенесших оперативное лечение (18 человек в возрасте от 8 до 14 лет), на больной конечности КР пл так же оставался высоким - 1,82±0,65, с достоверностью р<0,001 По нашему мнению, это свидетельствовало о сохраняющемся патологическом двигательном стереотипе, не устраненном на предыдущих этапах реабилитации.

Использование разработанного метода компьютерной механомиографии впервые позволило провести оценку сократительных свойств мышц в позднем периоде РППС При анализе параметров произвольной и вызванной тонусометрии околосуставных мышц плечевого сустава выявили характерное перераспределение тонуса дельтовидных и двуглавых мышц пораженной конечности, как в покое, так и в режиме максимального напряжения

У 21 пациента из 28 исследованных (75%), с достоверностью р<0,05, отмечен низкий тонус дельтовидных мышц пораженных конечностей в состоянии покоя (7,6±1,3 кПа при 9,58±2,4 кПа на здоровых) и напряжения (соответственно 11,0±3,5 кПа и 18,0±6,1 кПа, р<0,05) Двуглавые мышцы имели более высокий исходный тонус на стороне пареза в 46% случаев (13 пациентов) (9,9±3,2кПа и 8,7±2,7 кПа; р<0,01), или равный зарегистрированному на контралатеральной мышце в 29% (8 больных)

При исследовании параметров вызванного одиночного мышечного сокращения (прямая стимуляция электрическим импульсом), были обнаружены значительные, разнонаправленные изменения

сократительных качеств дельтовидных и двуглавых мышц плеча Отметили снижение силы сокращения дельтовидных мышц на стороне

поражения (амплитуда механического ответа 0,56±0,3 кПа на пораженной конечности, 0,95±0,ЗкПа на здоровой, р<0,01), уменьшение длительности фазы сокращения в структуре общей длительности механического ответа (19,0±1,4% на стороне поражения и 20,5±2,4% на здоровой конечности, р<0,05), свидетельствующее о снижении числа тонических, «медленных» мышечных волокон в составе дельтовидной мышцы плеча

При исследовании двуглавой мышцы плеча снижения силы сокращения на стороне пареза не выявили, в ряде случаев, она была выше «здоровой» (0,92±0,22 кПа на пораженной конечности, 1,01±0,15 кПа на здоровой, р<0,07) Различия в структуре механического ответа представлены в виде некоторого увеличения длительности фазы сокращения на поврежденной конечности (23,0±4,5%, на здоровой конечности 22,5±3,6%, р<0,05), что свидетельствовало о повышении функции тонических мышечных волокон в составе двуглавой мышцы плеча на стороне РППС

При изучении спектральных характеристик произвольной ЭМГ максимального напряжения были выявлены значительные различия плотности спектра БЭА дельтовидных мышц в режиме максимального напряжения смещение максимума частот в высокочастотную часть спектра (150-250 Гц) и значительное обеднение его низкочастотной части (0-80 Гц) на пораженной конечности. Что подтвердило снижение активности тонических волокон в пораженных мышцах. Спектральный анализ произвольной ЭМГ двуглавых мышц не выявил таких изменений, частотный максимум постоянно находился в границах низких и средних частот (40-100Гц), что свидетельствовало об активности тонических волокон

Проведенный анализ клинико-электрофизиологических показателей свидетельствовал о том, что функциональное состояние нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей при РППС в позднем периоде не соответствует топическому представлению о

брахиоплексопатии верхнего типа В зоне предполагаемых максимальных нарушений выявили удовлетворительное состояние иннервации мышечного аппарата - нормальную электровозбудимость мышц, отсутствие грубых блоков проведения возбуждения по моторным волокнам ветвей плечевого сплетения, высокие параметры М-ответов мышц Существующий мышечный дисбаланс и изменения сократительных свойств мышц явились следствием замещения нормального двигательного навыка адаптационным

Анализ рентгенограмм плечевых и локтевых суставов 21 пациента в позднем периоде РППС, в 19 случаях (90,5%) выявил значительные деформации зон роста плечевой кости и костей предплечья их преждевременное неравномерное закрытие - компрессионный эпифизеолиз, гипертрофия бугристости лучевой кости Трехмерная реконструкция компьютерно-томографических срезов

продемонстрировала характер деформации плечевой кости одновременно с ее укорочением выявлена внутренняя ротация дистального сегмента Степень костно-суставных деформаций имела прямую связь с выраженностью биомеханических нарушений и возраста пациента - времени их существования.

Основным механизмом формирования деформаций явилось воздействие избыточных приводящего и внутреннеротационного компрессионных моментов, соответствующих направлению векторов сил по оси «бугристость лучевой кости - клювовидный отросток -клювовидно-акромиапьная связка - акромион» и оказывающих влияние на зоны роста костей пояса верхних конечностей Данная ось совпадает с продольной осью короткой головки двуглавой мышцы плеча Выявленные изменения нервно-мышечного аппарата пораженных сегментов конечности, при сопоставлении с полученными данными лучевой диагностики, позволили принять повышение тонических свойств двуглавой мышцы за ключевой момент формирования приводящее -

внутренне - ротационной контрактуры в плечевом суставе, сгибательной, пронаторной в локтевом суставе

Эндогенизация натальной брахиоплексопатии и образование патологической двигательной системы, крайне устойчивой к внешним воздействиям, обуславливает отсутствие стойкого эффекта от лечения, направленного на устранение местного мышечного дисбаланса, традиционными методами реабилитации у детей старше 2-х 3-х летнего возраста, а так же частые рецидивы костных деформаций после проведения деротационных остеотомий

При определенных условиях, корригированная пройриоцептивная импульсация способна оказать нормализующее действие на деятельность центральных структур, контролирующих моторику пораженной верхней конечности

Для целенаправленной коррекции двигательной функции в лечении пациетнов с РГПТС использовали метод функуионального биоуправления (ФБУ) Введение искусственной обратной связи с включением в цепь афферентации зрительного и слухового анализаторов (использование звуковых и зрительных сигналов для подтверждения правильности выполняемого действия) обеспечило корректировку «рабочей схемы» системы управления движениями В нашем случае - укрепление дельтовидной мышцы, устранение мышечного дисбаланса, деавтоматизацию существующего навыка и формирование нового

В лаборатории клинической физиологии и биомеханики ЦИТО за 2001-2006 гг провели курс лечения по методике ФБУ 36 пациентам в возрасте от 4 до 26 лет Ранее все больные получили лечение в различных клиниках Москвы, других регионов РФ, СНГ, что позволило использовать исходный статус пациентов как контрольную группу Распределение по характеру патологии 21 больной с последствиями РППС проксимального и 11 со смешанным типом повреждения До поступления 22 пациента получили только консервативное лечение, 10 ранее перенесли

оперативное лечение, из них 4 перенесли 2 и более вмешательства Двигательные нарушения были представлены приводящими внутренне-ротационными контрактурами с ограничением отведения плеча менее 45° -19 человек, от 45°до 90° - 10 больных, с отведением плеча 90° и более -7 пациентов Сгибательно- пронаторные контрактуры локтевых суставов с дефицитом разгибания более 20° имели 25 человек, до 10° - 6 и полный объем разгибания отмечен у 5 больных

Базовым средством реабилитации пациентов с РППС явились тренировки с обратной связью по ЭМГ. Тренировки проводили с помощью электронной приставки Применение мультимедийных игровых сюжетов обеспечило высокий уровень мотивации пациентов (особенно детей) на достижение результата В качестве контролируемого параметра использовали произвольную активность мышц (уровень А), реципрокность сокращения антагонистов (уровень В), средство регистрации - ЭМГ датчики, средство сигнализации - аудио и видео изображение движущегося гоночного автомобиля в мультимедийных игровых сюжетах, управляемого активностью тренируемых мышц Особенностью организации внешних каналов обратной связи стало использование дифференцированной обратной связи положительной (ПОС) и отрицательной обратной связи (ООС) При этом активацию «замещающих» движение мышц расценивали как работу «антагонистов» -(ООС) и подавляли

Лечение проводили курсами по 15 процедур, ежедневно, с перерывом на субботу и воскресение Общая длительность первых 2-3-х процедур составляла 15 мин, к 4-5-й процедуре продолжительность тренировок доводили до 30 минут

Анализ эффективности лечебных мероприятий включал в себя изучение ближайших и отдаленных результатов с оценкой динамики параметров функционального состояния нервно-мышечного аппарата, биомеханических параметров и данных ортопедического статуса

Положительная динамика отмечена, в первую очередь, по электрофизиологическим данным Фиксировали статистически значимое повышение амплитуды произвольной БЭА дельтовидной мышцы ко второй неделе лечения Интегральная производная амплитуды БЭА (мкВ*с) увеличивалась в среднем от 167,9±67,7 мкВ в начале лечения до 279,6±89,9 мкВ*с на 5-7 день лечения и до 350,7±106,3 мкВ*с к концу курса лечения (р<0,01)

По окончании курса лечения отметили достоверное уменьшение выраженности электрофизиологических признаков сегментарных расстройств по данным ЭНМГ Определили увеличение амплитуды М-ответов дельтовидной мышцы (с 2,87±0,8 мВ до 4,66±1,2 мВ, р<0,01), Двуглавой мышцы плеча (с 4,18±0,9 до 5,75±1,5 мВ, р<0,05) что расценено нами как улучшение функционального состояния мотонейронов шейного утолщения, активизация аксонального транспорта в нервных стволах.

Сравнительный анализ результатов обследования ММГ больных в динамике позволил констатировать положительный терапевтический эффект лечения в виде нормализации тонической функции дельтовидных, двуглавых мышц Тонус дельтовидных мышц повысился с 7,1±2,1 кПа до 8,9±2,4 кПа в состоянии покоя (р<0,01) и 10,5±3,2 кПа 12,7±2,7 кПа (р<0,01) Зарегистрировали статистически достоверное (р<0,05) снижение исходного тонуса двуглавых мышц плеча с 6,72±2,1 кПа до 6,29±2,4 кПа после окончания курса лечения

Рассчитанные при окончании лечения коэффициенты реципрокности плеча снижались, в среднем, с 1,92±0,5 до 0,97±0,2 (р<0,001), приближались к показателям здоровой конечности, что свидетельствовало об уменьшении выраженности патологического двигательного стереотипа

Изменения электрофизиологических параметров сопровождались улучшением клинической картины, увеличением объема активных движений При этом у 12 больных (33%) отведение плеча увеличилось более чем на 20°, что расценили как хороший результат, на 10-15» (удовлетворительный) у 9 человек (28%), менее 5» (неудовлетворительный) - у 5 пациентов Одновременно отметили увеличение объема внешней ротации плеча и разгибания в локтевом суставе В наибольшей степени это касалось пациентов младшей группы -до 8 лет, что связано с закрытием «зон роста» костей плеча и предплечья в старшем возрасте

Динамика увеличения объема движений значительно зависела от возраста, в котором начато лечение, состояния зон роста, выраженности костных деформаций и степени восстановления мышц

Отдаленные результаты лечения (от 1 до 5 лет) прослежены у 18 пациентов, 11 из них получили 3 и более курсов лечения Во всех случаях отмечалось стойкое удержание достигнутых параметров, отсутствие прогрессирования деформации и укорочения конечностей

На основании приведенных клинических данных можно заключить, что использование средств ФБУ в комплексных программах функционального лечения последствий РППС обладают высокой эффективностью и позволяют добиться компенсации функции, приблизив ее клиническую оценку к норме

В процессе работы определены показания и противопоказания к применению ФБУ

Задачи, поставленные перед пациентом, требовали достаточного уровня интеллектуального и психоэмоционального развития, устойчивой мотивации пациента на достижение результата, отсутствии затруднений восприятия внешней информации и др

Таким образом, противопоказаниями к проведению ФБУ являются

1 Возраст ребенка менее 4 лет

2 Некоторые сопутствующие заболевания (грубая патология органов зрения, задержка психического развития с дефицитом внимания, олигофрения со значительным интеллектуальным дефектом, эпилепсия)

3 Наличие грубых контрактур с ограничением объема пассивных движений, требующих оперативной коррекции

Выделенные противопоказания имеют относительный характер

Выводы

1 Разработанная программа обследования пациентов в отдаленном периоде родовых повреждений плечевого сплетения (РППС), включающая механомиографию, позволила определить показания к применению функционального биоуправления (ФБУ), обеспечить дифференцированный выбор средств лечения в зависимости от степени двигательных нарушений и оценить эффективность лечения.

2 Изменения нервно-мышечной системы больных в отдаленном периоде РППС носят характер эндогенизации интранатальной брахиоплексопатии и проявляются повышением тонуса покоя на 1013 % и тонуса напряжения на 18-20% двуглавой мышцы, и снижением этих показателей дельтовидной мышцы на 30% и 35-40% соответственно, снижением амплитуды максимальной произвольной БЭА дельтовидных мышц на 50%, и увеличением на 5-10% соответственно у двуглавых мышц на фоне восстановленной их иннервации Параметры вызванной БЭА (М-ответы) дельтовидной мышцы снижены не более чем на 25-30%, а двуглавой мышцы не более 10%

3. Формирование приводящей внутренне-ротационной контрактуры плеча и костно-суставных деформаций происходит в период роста скелета, вследствие воздействия на зоны роста костей избыточными компрессионным, приводящим и крутящим внутреннего

конечности, обусловленными повышением тонических качеств двуглавой мышцы

4 Основные патогенетические изменения в отдаленном периоде РППС обусловлены отсутствием адекватного двигательного навыка стабилизации плечевого сустава Патологические изменения в дельтовидных мышцах развиваются вследствие невостребованности, из-за отсутствия навыка их использования

5 Использование метода ФБУ в лечении больных в отдаленном периоде РППС оказывает благоприятное влияние на процессы формирования двигательного навыка и нормализации функционального состояния околосуставных мышц, что выражается в повышении тонуса дельтовидной мышцы, в среднем, на 20%, снижении тонуса двуглавых мышц на 5%, увеличении амплитуды максимальной произвольной БЭА дельтовидных мышц на 30%, что позволяет применять его в качестве предоперационной подготовки и реабилитации пациентов с РППС.

Список печатных работ по теме диссертации.

1 Косов И С, Михайлова С А //VI съезд травматологов и ортопедов России - Новосибирск, 2002, с 98-99 Нарушения двигательных навыков при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата и их коррекция методом функционального биоуправления

2 Косов И С , Михайлова С А //Материалы городской науч -практ конфер. «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы» - Москва, 2002, с 74-75 Психофизиологические аспекты применения метода функционального биоуправления в схеме восстановления двигательных навыков.

3 Косов И С , Малахов О А , Михайлова С А //Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии,

ошибки и осложнения», Волгоград, 2003; с 101 Применение метода функционального биоуправления в лечении детей с парезами Дюшенна-Эрба

4 Косов И С , Малахов О А , Михайлова С А //Материалы науч -практ конф детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Воронеж, 2004, с 152-153 Медико-социальные проблемы интранатальных повреждений плечевого сплетения

5 Косов И С , Михайлова С А //Материалы 6 науч -практ конф департамента здравоохр г Москвы, М, 2004, с 291-292 Клинико-злектрофизиологическая характеристика позднего восстановительного периода родовых повреждений плечевого сплетения

6 Косов И С , Малахов О А, Михайлова С А //Материалы науч -практ конф детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии, С-Петербург-Саратов, 2005, с 213-215 Комплексное обследование пациентов в позднем восстановительном периоде родовых повреждений плечевого сплетения

7 Косов И С, Михайлова Л К, Михайлова С А //«Травматология и ортопедия XXI века VIII съезд травматологов ортопедов России», Самара, 2006, с 76-78 Особенности состояния нервно-мышечного аппарата в отдаленном периоде натальных брахиоплексопатий.

8 Косов И С , Геллер И И, Кхир Бек М , Михайлова С А // Вестн травматол ортопед, 2006, № 3, с 76-79 Механомиография - новый метод клинического исследования сократимости мышц.

9 Косов И С , Михайлова JIК, Михайлова С А //Вестн. травмат ортопед, 2006, №4, с 64-71 К патогенезу приводящей внутреннеротационной контрактуры плеча в позднем восстановительном периоде пареза Дюшенна-Эрба

10 Косов И С., Михайлова ЛК, Михайлова С А//Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва,2007, с 316-317 Современная технология лечения пациентов с акушерским парезом Эрба

11 Кожевников О В , Иванов А В , Косов И С , Михайлова С А //«Актуальные вопросы детской травматологии, ортопедии и нейрохирургии». Сб тезисов Республиканской науч -практ конф травматологов Узбекистана, Ташкент, 2007, с 38-39 Перспективы лечения пациентов с родовым повреждением плечевого сплетения верхнего типа на основе использования методик функционального биоуправления

12 Косов ИС, Михайлова Л К, Михайлова С А//Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности- I Международный конгресс, Москва РУДН, 2007, с. 367 Новый подход к реабилитации больных с последствиями шпранатальной брахиоплексопатии верхнего типа

13 Косов ИС, Михайлова ЛК, Михайлова С А//Материалы науч -практ конф. детских травматологов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии», С.Петербург-Екатеринбург, 2007, с 87-88 Применение функционального биоуправления в лечении детей с последствиями родовых повреждений плечевого сплетения верхнего типа

14 Михайлова С А, Косов И С, Михайлова Л К//Кремлевская медицина Клинический вестник, 2007, № 4, с 33-36 Функциональное биоуправление в лечении детей с последствиями родовых повреждений плечевого сплетения.

Подписано в печать 08 09 2008 г

Формат 60/84 1x16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-437

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664,156-4084