Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение нестабильных повреждений коленного сустава

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

М И Н А С О В Булат Шамильевнч

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО

СУСТАВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

С Л М Л 1» Л - 1995

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Никитин В.В., доктор медицинских наук, профессор Еникеев Д.А.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Миронова З.С., член-корреспондент АН Татарстана, доктор медицинских наук, профессор Гафаров Х.З., доктор медицинских наук, профессор Котельников Г.П.

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « ^« 1995 г. в 14.00

на заседании диссертационного Совета Д 084.27.01 при Самарском медицинском университете(г. Самара, Московское шоссе, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СГМУ (г. Самара, улица Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « у 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, профессор Иванова В.Д.

Актуальность работы

Поражение коленного сустава - одна из ведущих медико-оциальных проблем современной ортопедии. По данным К. И. Шапиро (1991), превалеис его повреждений и заболеваний ко всей патологии опорно-двигательной системы составляет на сегодняшний день 9,8%. Особая актуальность проблемы лечения этого недуга связана со всевозрастающими требованиями к социальной и профессиональной реабилитации после любого сложного поражения у больных не только молодого и среднего, но и пожилого и старческого возрастов (А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, 1990; С.П. Миронов, 1991; В.М. Сухоносенко, 1991; Г.С. Клименко, 1992; В.В. Никитин, 1993).

За последние годы структура этой патологии претерпела существенные' изменения: заметно увеличился удельный вес нарушений стабильности коленного сустава по сравнению с другими видами его поражений. Особенно часто страдают люди молодого, трудоспособного возраста, интенсивно занимающиеся спортом, а также люди пожилые, у которых этот недуг обычно бывает связан со старческими изменениями опорно-двигательной системы: остеолорозом, атрофией мышц, тугоподвижностью суставов, изменением стереотипов ходьбы. Накопленный опыт оперативных вмешательств и оценки их результатов не умещается в традиционные представления о нарушениях гомеостазасустава после различных травматических и дистрофических поражений.

Большой обьем клинических наблюдений, вариантов течения, исходов, методов лечения, накопившихся в медицинской литературе, в определенный момент потребовал своей систематизации, что в свою очередь повлекло за собой необходимость создания математической модели (Б.А. Углов, Г.П. Котельников, М.В. Углова, 1988. 1994). Логическая цепь научных представлений обрела стройность, когда в качестве основного функционала был принят феномен «стабильность-нестабильность» (З.С. Миронова, 1962; Б.И. Сименач, 1978; В.В. Никитин, 1985; Г,П. Котельников, 1989; Г.С.Клименко, 1992: Л.Б. Фридланд, 1993; C.L. Baker, L.A. Norwood, J.С. Hughston. 1983; Benum P., 1983: S.C. Shoemaaker, K.L. Markolf, 1986; S. Nielsen, P. Helrnig, 1986; F. Noyes, 1992; К. Sommmerlath, 1992). Реализация локомоторных реакций в сложной кинематической системе сустава не может быть описана по традиционным биомеханическим критериям, так как осуществляется по универсальным биологическим законам, важнейшим из которых

является постулат неустойчивого равновесия (И.Ф.Образцов, 1988; В.И. Феодосьев, 1970).

Гомеостаз сустава, как известно, обеспечивают два тесно связанных друг с другом и взаимообусловленных фактора - опора (включающая в себя и внутритканевое напряжение) и движение - как одна из основных функций и как условие существования синовиальной среды сустава, системы параартикулярных трущихся плоскостей. Первый фактор обеспечивает оптимальность структурной организации этого органа, второй - возможность скольжения; в совокупности своей они и очерчивают феномен «стабильности -нестабильности». Экстремум функционала отвечает основной биомеханической задаче - неустойчивое динамическое равновесие в сложной кинематической цепи сустава.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является разработка теоретических и практических аспектов хирургической тактики при нестабильных повреждениях коленного сустава на основе концепции неустойчивого динамического равновесия в сложной кинематической цепи замкнутой системы, что связано с решением ряда конкретных задач.

Задачи исследовывания.

1. Скрининг больных, перенесших травму коленного сустава или страдающих остеоартрозом, на предмет нестабильности.

2. Изучение исходов нестабильных повреждений коленного сустава на экспериментальной модели в условиях различных лечебных воздействий.

3. Исследование местного и общего уровня эндогормонов и иммуноглобулинов при посттравматическом остеоартрозе.

4. Конструирование гибкого силового элемента для временного структурно-функционального шунтирования сустава.

5. Разработка способов реконструкции капсульно-связочного аппарата с помощью костно-сухожильных ауто- и аплоблоков.

6. Разработка способа реконструкции наружного мыщелка большеберцовой кости при импрессионных оскольчатых переломах, осложненных нестабильностью коленного сустава.

7. Разработка способа безиммобилизационного лечения нестабильных повреждений разгибательного аппарата коленного

сустава.

8. Изучение отдаленных результатов лечения больных, перенесших стабилизирующие операции по оригинальной методике.

9. Выработка рекомендации по оперативному лечению нестабильных повреждений коленного сустава.

Научная новизна работы.

Впервые нестабильные повреждения коленного сустава рассмотрены автором на основе концепции неустойчивого динамического равновесия в сложной кинематической цепи замкнутой системы "как следствие различного рода поражений: повреждений капсульно-связочного и разгибательного аппаратов, внутрисуставных переломов, дистрофических изменений элементов сустава.

Длительное наблюдение за больными с нестабильными поражениями коленного сустава, операционные находки и экспериментальное моделирование впервые позволили установить факт раннего поражения гиалинового хряща интактных зон, завершающегося развитием остеоартроза с преимущественной локализацией в пателло-феморальном сочленении.

Установлено участие общих и местных факторов гомеостаза (кортизола, соматотропина и иммуноглобулинов периферической крови и синовиальной жидкости) в развитие посттравматического остеоартроза.

На основе изучения структуры разрушения наружного мыщелка большеберцовой кости при оскольчатыхимпрессионных переломах, осложненных нестабильностью коленного сустава, впервые предложено их патогенетическое лечение.

Комплексно описана динамика оксигенометрических, допплерографических, термографических и реовазографических показателей после травм и оперативных вмешательств на коленном суставе.

Впервые разработана концепция временного структурно-функционального шунтирования элементов кинематической цепи (Авторское свидетельство Би N 1297832 А1).

Разработаны и внедрены способы реконструкции капсульно-связочного аппарата коленного сустава(Авторские свидетельства БУ N 1148609, N 1816437, N 1449119 А1).

Практическая ценность работы

На основе использованных методических принципов разработаны и внедрены в клиническую практику способы:

- реконструкции капсульно-связочного аппарата с использованием костно-сухожильных ауто- и аллоблоков,

- реконструкции гемато-синовиального барьера ,

- реконструкции наружного мыщелка большеберцовой кости при оскольчатых импрессионных переломах, осложненных нестабильностью сустава,

- временного структурно-функционального шунтирования элементов сустава с помощью гибкого силового элемента в виде металлического каната оригинальной конструкции,

- стабильно-функционального остеосинтеза при повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава.

Описанная динамика нарушений регионарного кровообращения нижних конечностей после нестабильных повреждений коленного сустава может быть использована практикующими врачами для контроля в реабилитационном периоде, дифференциальной диагностики и экспертной оценки.

Внедрение

Методы диагностики и оперативного лечения нестабильных поражений коленного сустава, разработанные в процессе выполнения настоящей работы, внедрены в клиническую практику ортопедических и травматологических отделений Республики Башкортостан, Екатеринбургского филиала НЦ «ВТиО» им. Г.А. Илизарова, центрального военного клинического госпиталя МО РФ (Москва).

Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии в Уральском государственном медицинском институте и в Башкирском государственном медицинском университете (для студентов 4 и 6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета усовершенствования врачей).

Изданы методические рекомендации по стабилизирующим операциям на коленном суставе(МИНЗДРАВМЕДПРОМ России - 1(1993), Министерство здравоохранения Республики Башкортостан - 5 (1993, 1993, 1993, 1994, 1994).

Разработанный комплекс пластических операций на коленном суставе экспонировался на ВДНХ СССР в 1985 и 1987 годах и был

награжден серебряной и бронзовой медалью.

По материалам диссертации получено 5 авторских свидетельств на изобретение и 25 удостоверений на рационализаторские предложения.

Основные положения, выносимые на на защиту

1. Нестабильность при повреждениях коленного сустава, связанную с теорией системных функций, целесообразно рассматривать в аспектах диагностических коммуникаций как важнейший силлогизм топической и дифференциальной диагностики в обилии различного рода поражений, а также как одно из ключевых звеньев посттравматического остеоартроза.

2. Лечение нестабильных повреждений коленного сустава на основе концепции неустойчивого динамического равновесия в сложной кинематической закрытой системе должно сроиться на максимально раннем восстановлении макроструктур, гемато-синовиального барьера, а также перманентном функциональном лечении, в ряде случаев с использованием временного структурно-функционального шунтирования.

3. Стабилизация коленного сустава при повреждениях капсульно-связочного аппарата при помощи костно-сухожильных ауто- и аллоблоков является одним из надежных способов его реконструкции.

4. Возможности пластической хирургии позволяют восстановить целостность гемато-синовиального барьера при дефектах синовиальной мембраны и гиалинового хряща мыщелков большеберцовой кости.

Методический подход к научному исследованию

Принципиально новой методологической основой в изучении этой проблемы явился системный подход, предложенный Б.И. Сименачем (1978) и продолженный в совместной работе A.A. Коржа и Б.И. Сименача (1979). Революционная методология открыла новые перспективы диагностики, планирования реконструктивных вмешательств, научного анализа на основе математического моделирования. Но под «системой» авторы предложили понимать только калсульно-связочный аппарат, что, безусловно, снижает научную ценность этого подхода. Изучение

7

системы на органном уровне впервые применил В.В. Никитин (1986). В 1991 году Г.П. Котельников использовал системный подход на органном уровне для всех повреждений коленного сустава. Сейчас трудно представить аналитическую оценку материала по суставной патологии без интегративной оценки на этом уровне.

В башкирской школе ортопедической артрологии в качестве канона в изучении суставной патологии принят постулат системного интегративного подхода при любой форме нарушения гомео-стаза синовиальной среды сустава. Логическим продолжением этого подхода явилась концепция неустойчивого динамического равновесия в сложной кинематической цепи замкнутой системы.

Нестабильность является одним из тяжелых нарушений гомео-стаза синовиальной среды сустава. Участившиеся в последние годы случаи этого синдрома обусловили необходимость скрининга основных его причин, имеющих медико-социальную значимость.

Предварительный анализ позволил установить раннее развитие остеоартроза пателло-феморапьного сочленения. Для выяснения природы этого явления потребовалась сканирующая электронная микроскопия хрящевой поверхности надколенника в различные сроки после травмы и на фоне оперативного лечения этой патологии на экспериментальной модели.

Оценка общих и местных факторов гомеостаза в развитии посттравматического остеоартроза потребовала определения уровня эндогормонов и иммуноглобулинов периферической крови и синовиальной жидкости, что было проведено на больных с посттравматическим деформирующим остеоартрозом коленного сустава.

С целью изучения функциональных нарушений регионарной гемодинамики после травм и оперативного лечения нестабильных повреждений коленного сустава были проведены оксигенометри-ческие, допплерографические, термографические и реографи-ческие исследования.

Клинический материал основан на обследовании, оперативном лечении и наблюдении на протяжении от 2 до 14 лет за больными с повреждениями капсульно-связочного(195 больных) и раз-гибательного аппаратов (61 больной), внутрисуставными переломами (109 больных) и дистрофическими поражениями (27 больных) коленного сустава. В сравнительном аспекте изучены уровни кортизола, соматотропина и иммуноглобулинов периферической крови и синовиальной жидкости больных посттравматическим

деформирующим остеоартрозом (34) и ревматоидным артритом (55).

Разработанные способы применены при лечении 120 больных с повреждениями капсульно-связочного аппарата, 17 больных с импрессионными переломами наружного мыщелка большеберцовой кости и 26 больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научных конференциях травматологов-ортопедов Республики Башкортостан(Ш, IV, V, VI), съездах травматологов-ортопедов СНГ^1) и Республики Башкортостан (I), международном симпозиуме АО Ав1Р (1994).

Публикации

По результатам работы опубликовано 46 печатных работ, получено 5 авторских свидетельств на изобретение, выпущено 6 методических рекомендаций (МЗ России - 1, МЗ РБ - 5).

Обьем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературы и приложения. Иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Современного практикующего ортопеда не удовлетворяют диагностические и лечебные схемы даже 15-20-летней давности.

Индивидуальные вариации, казалось бы, понятных назологичес-ких форм, их комбинации и всевозрастающие требования к медицинской, бытовой и социальной реабилитации превращают лечебно-диагностическое осмысление недуга каждого больного в сложный акт умозаключения. Новые возможности в оценке суставной патологии открыла машинная обработка огромного клинического материала, многие ранее необъяснимые феномены обещало объяснить математическое моделирование на основе биомеханических законов. Но, к сожалению, современная биомеханика не обеспе-

9

чивает достаточной глубины исследований суставной патологии, некоторые ее разделы остаются вовсе непроработанными.

Ё последние годы стала устойчивой тенденция оценки суставной патологии на основе математизированных синдромных схем. Так, анализируя повреждения капсульно-связочного аппарата, внутрисуставные переломы и дистрофические поражения коленного сустава, современные авторы всегда оценивают крайность патологических проявлений его нестабильностью

(Г.П. Котельников, 1988; В.В. Никитин, 1988;

А.Ф. Краснов, А.П. Чернов, Г.П. Котельников, 1989;

С.Н. Измалков, 1993; В.А. Драчевский, 1984). Именно нестабильность была в конечном итоге выбрана в качестве экстремума функционала. Но вместе с этим возник вопрос: не является ли этот критерий прокрустовым ложем для дифференциальной диагностики патологии суставов.

На основе концепции неустойчивого динамического равновесия замкнутой системы сустава строился анализ клинического материала. Скрининг больных с поражениями коленного сустава позволил включить в анализируемую группу, имевших различные по тяжести разрушения - от вывихов голени до повреждения менисков. Любое повреждение сустава включает в себя цепь компенсаторно-приспособительных реакций, которая в ряде случаев позволяет больному избежать тяжелых осложне ний. Так, даже при передних вывихах голени после вправления и иммобилизации за счет фиброза и кальцификации капсулы нестабильность сустава может не наступить. С другой стороны, повреждение мениска может привести к подострой или хронической прогрессирующей нестабильности сустава из-за дистрофических его поражений.

Основной причиной нестабильности коленного сустава являются повреждения капсульно-связочного аппарата. Часть больных с компенсированной и субкомпенсированной формами даже без хирургического лечения восстанавливают профессиональную трудоспособность и спортивную форму, но значительная их часть с более тяжелыми поражениями вынуждена обращаться за хирургической помощью. Операционные находки отражают полиморфность и многокомпонентность повреждений, вместе с тем в них всегда обнаруживаются некоторые обязательные общие явления: несостоятельность макроструктур, повреждение гемато-синовиального барьера, порок структурно-функциональных стереотипов сустава. В этом смысле при подборе лечебных факторов для устранения этих явлений предпочтение должно отдаваться,

безусловно, методу раннего шва связок, при его невозможности неизбежна пластическая реконструкция.

Длительное наблюдение позволило установить, что практически у всех больных с такой патологией развивается остеоартроз с преимущественной локализацией в пателло-феморальном сочленении. Природу этого осложнения умозрительно можно объяснить либо микрострессорным воздействием на хрящ в момент грубой травмы, либо повреждением гемато-синовиального барьера, либо переменой структурно-функциональных стереотипов сустава. Для прояснения этих явлений было необходимо провести экспериментальное моделирование нестабильного повреждения коленного сустава на большом количестве животных с микроскопической оценкой суставной поверхности.

Другой социально значимой причиной нестабильности коленного сустава оказываются внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости, особенно часты многооскольчатые переломы наружного мыщелка большеберцовой кости с центрепьной импрессией. Это повреждение оказывается и наиболее сложным для диагностики и хирургического лечения, закономерность его образования позволило усмотреть выполнение интероперационной плантографии, на основе чего в свою очередь стала возможной патогенетически обоснованная реконструкция сломанной кости.

Применение этой концепции позволило оценить как менее удачные результаты хирургического лечения разгибательной нестабильности коленного сустава при повреждениях разгибательного аппарата: традиционные способы дают слишком большой процент вторичных смещений отломков надколенника и стойких контрактур сустава после остеосинтеза.

Клинико-рентгенологическое обследование больных посттравматическим остеоартрозом позволило установить наличие у них компенсированной и субкомпенсированной формы неустойчивости сустава по типу хронической прогрессирующей нестабильности.(Таблица 1).

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА

В соответствии с целью и задачами исследования были проведены экспериментальные исследования на 300 крысах -самцах линии «Вистар» весом от 180 до 200 г. в пяти сериях по моделированию многокомпонентного нестабильного повреждения коленного сустава. Всем животным под эфирным масочным наркозом острым путем наносилась стандартная травма

и

Таблица 1

Распределение больных по клиническим группам

Клиническая группа Всего больных Муж. Жен.

Повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава (оперированные) 157 99 58

Повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава(не оперированные) 14 6 8

Исходы протезирования связок коленного сустава лавсановой лентой 9 7 2

Вывихи голени 2 1 1

Внутрисуставные переломы коленного сустава из них: - мыщелков бедра - мыщелков болыиеберцовой кости - наружного - внутреннего - обоих 109 18 61 14 16 73 36

Повреждение разгибательного аппарата коленного сустава 61 40 21

Гонартроз с фронтальной нестабильностью 27 10 17

Всего 379

(пересекались мыщелок, две связки и мениск).

Крысы первой серии никакого лечения не получали, во всех остальных сериях сразу же после нанесения травмы выполнялась реконструкция сустава (Таблица 2).

Таблица 2.

Характер экспериментальных вмешательств

I серия II серия III серия IV серия V серия

1. МНПКС* МНПКС МНПКС МНПКС МНПКС

(60) (60) (60) (60) (60)

2. реконструк. реконструк. реконструк. реконструк.

Осложнения ( гнойные )

3. 2 5 4 5 6

4. Введение в сустав 02 - 18 артеларона гиалур.кис.

В - 18 55 54

СО.,- 20

5. Осложнения 0,-5 6 4

(эмболия)

1(гнойн.) 3(гнойн.) В - 4

(эмболия) (гнойное) (гнойное)

СО.,-6

(некроз)

0,-2

6. Поздние осложнения (гнойные)

В - 2

-- (гнойные)

СО,-2

(гнойные)

7. 57 52 0, - 11 49 50

В - 12

СО,- 14

Всего опытов 300

* МНПКС - многокомпонентное нестабильное повреждение коленного сустаза

13

В послеоперационном периоде крысам третьей серии в сустав вводились газы, четвертой - «Артепарон», в пятой - препарат, содержащий гиалуроновую кислоту. Последующие исследования показали развитие дегенеративно-дистрофических поражений суставного хряща как в зонах, близких к месту повреждения, так и в интактных местах, независимо от лечебных условий, при этом процесс завершался его хронизацией.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Регионарное кровообращение нижних конечностей

после нестабильных повреждений коленного сустава.

Как известно, повреждения коленного сустава, особенно нестабильные, сопровождаются функциональными нарушениями регионарного кровообращения. В научной литературе основные звенья этих изменений описываются на основе одной-двух объективных методик, что не дает комплексного представления об этом сложном явлении. Все настойчивее в связи с этим звучат рекомендации по одновременному использованию нескольких объективных методов, анализу разных уровней функциональной цепи на основе автоматизированных систем. Учитывая это обстоятельство оценку крвоообращения конечностей при нестабильных повреждениях коленного сустава автор провел с использованием следующих диагностических комплексов: системы «КРЕДО» - для регистрации и анализа реовазограмм и обьемных реограмм (467); систему «ТИСА» - для оценки термографических результатов (273); ультразвуковую допплерографию аппаратом «А1ока-630» - доя оценки состояния подколенных артерий (39); транскутанную оксигенометрию аппаратом ТСМ-2 - для изучения тканевой гипоксии (112).

Проведенные исследования позволили установить наиболее стойкие нарушения кровообращения нижних конечностей после оперативного лечения: все они были многофазными и характеризовались спазмом магистральных сосудов, понижением кислород-ной емкости и выносливости тканей к гипоксии. В дальнейшем наступало неуклонное повышение этих показателей и нормализация магистрального кровотока за счет возбуждения коллатераль-ного кровообращения. Все эти явления развивались до пикового значения

к шести месяцам и возвращались к нормальным величинам к концу года. Наиболее стойкие изменения сохраняли термо-графические показатели, характеризовавшиеся асимметрией до 1,5-2летпосле операции.

Уровни соматотропина кортизола

и иммуноглобулинов А, М, в периферической крови и синовиальной жидкости при посттравматическом деформирующем остеоартрозе коленного сустава.*

Проведенные нами исследования позволили установить, что при данной патологии на фоне обострения хронического синовита, как правило, происходит достоверное повышение иммуноглобулинов «А» (1,89 ± 0,04 г/л), «М» (2,98 ±0,08г/л) и «6» (21,8 ± 3,2 г/л) в синовиальной жидкости и недостоверное -в сыворотке крови(соответственно - 4,0 ±0,04 г/л; 2,9 ±0,02 г/л; 19,9 + 3,6 г/л). В исследуемых средах у этих же больных примечательно также недостоверное понижение уровня кортизола и достоверное повышение соматотропина (Р 0,001).

Описанные колебания уровня иммуноглобулинов и эндогормо-нов в периферической крови и синовиальной жидкости при посттравматическом деформирующем остеоартрозе показывают участие в нем общих и местных факторов гомеостаза и патологические сдвиги гемато-синовиального барьера. Эти результаты могут быть использованы как для дифференциальной диагностики, так и для более эффективной патогенетической терапии.

Гибкие силовые элементы в лечении повреждений коленного сустава.

Высказанная ранее идея временного структурно-функцио-напь-ного шунтирования поврежденных элементов макроструктуры и перманентных условий сохранения синовиальной среды сустава, а также парадигма множества вариантов протезирования обусловили необходимость создания гибкого силового элемента, имеющего принципиально новые свойства. Поисковые исследования позволили остановиться на как наиболее отвечающих необходимым требованиям: металлических канатах диаметром 1,31 и 1,27 мм с шагом свивки 7 и 10 мм. Для их стандартизации были проведены стендовые испытания и выработана технологическая цепь.

*Раздел консультирован профессором РА. Аавлетшины.ч

15

С целью изучения временного сопротивления разрыву, растяжения, предела и потери прочности на технологическом цикле были проведены стендовые испытания на аппаратах FM-250 (с использованием «улиток»), FU-1000(с использованием жесткой фиксации концов), FPZ-10(на «улитках») производства ФРГ с базой испытания 100 мм. Выносливость циклической нагрузки определя-лась на пробежной машине ПТ-2(Россия).

Агрегатный разрыв скрутки составил 437,4 Н ± 21,6Н. Нельзя не отметить довольно большой величины колебаний предела прочности - она составляет 119 Н. Заметно различаются диапазоны растяжения образцов (6,6+0,3 мм) и характеристики их поведения под нагрузкой. То есть непредсказуемость «поведения» скрутки органично заложена в конструкции.

Агрегатный разрыв каната диаметром 1,31 мм шагом 7 мм составил 1020 ± 1,3 Н, колебания предела прочности не превышали 20 Н, удлинение колебалось в диапазоне 7,25 ±0,08 мм. Диаграммы временного сопротивления разрыву имели стабильный характер, отклонения отмечались только при приближении к пределу прочности. При испытании на прробежной машине ПТ-2 (диаметр роликов 19 мм) нагрузкой на две ветви величиной в 10 кг разрыв наступил после 16 936 перегибов(8 468 циклов). Раскрутка концов каната не выявлена ни в одном случае, составил 1102,9 ± 1,6 Н, колебания предела прочности ограничивались 10 Н, удлинение составило 5,68 ±0,12 мм. Диаграммы временного сопротивления разрыву имели стабильный характер и приближались к эквидистантному типу. Выносливость циклической нагрузки при аналогичных режимах составила 17 476 перегибов (8 738 циклов). Раскрутки концов каната и в этом случае не наблюдалось.

Клиническое применение сконструированных гибких силовых элементов показало их безусловную эффективность и дало возможность отказаться при ряде поражений от внешней фиксации.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

На основе лечебно-диагностической концепции и анализа исходов лечения нестабильных повреждений коленного сустава были разработаны реконструктивные приемы восстановления несостоятельных связок путем применения костно-сухожильных ауто- и аллоблоков; при оскольчатых импрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости применялся способ

костно-пластического восстановления; при повреждениях разгибательного аппарата использовался спице-петлевой остеосинтез; при нарушениях целостности гемато-синовиального барьера - синовиализация.

Стабилизация коленного сустава при дефектах крестообразных связок костно-сухожильным блоком.

Основой метода явился, разработанный в клинике травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета «Способ аутопластики крестообразной связки коленного сустава» (Авторское свидетельство N 1148609 от 15 июня 1983 г., Б.Ш. Минасов, В.В. Никитин). (Рис. 1, I).

С целью унифекации оперативного вмешательства трансплантату придается стандартная форма и размеры, которые адекватны каналам мыщелков бедра и большеберцовой кости. Стандартизация геометрических размеров осуществляется специальным инструментарием. Как и при всех остальных способах формируются каналы к местам естественного прикрепления крестообразных связок. Канал введения блока всегда умеет конусовидную форму от 9,2 до 7,2 мм и траекторию касательную к противоположному мыщелку бедра.

Канал выведения имеет цилиндрическую форму 7,2 мм.

Больший фрагмент костно-сухожильного блока имеет форму усеченного конуса с основаниями 7 и 9 мм.

В зависимости от поставленных целей и условий лечения костно-сухожильные блоки готовились из ауто- или аплотканей.

Для проведения трансплантата меньший конец прошивался об-вивным швом и проводился через систему каналов. Форма и размеры его позволяли безпрепятственно осуществлять это. В нужный момент больший фрагмент заклинивался в канале первичного введения, а меньший достигал середины или наружной трети канала выведения. В состоянии натяжения меньший фрагмент фиксировался одним из приемов: параллельным введением костного клина, спицей, скобой или чрезкостным подшиванием к ложу.

Блочный способ реконструкции крестообразных связок позволяет создать сухожильный остов, имеющий биомеханически наиболее адекватные свойства (длина, плоскость фиксации, структуры костно-сухожильного перехода).

Костные каналы - неизбежные издержки всех методов реконструкции связок, пломбируются костными фрагментами, а

Рис. 1 Схема пластики крестообразных связок коленного сустава костно-сухожильными блоками (I, II, III)

это предупреждает кровотечение из костнор раны и в ранние сроки способствует восстанавлению гемато-синовиального барьера.

Стабилизация коленного сустава при несостоятельности коллатеральных связок.

В клинике травматологии и ортопедии БГМУ разработан «Способ лечения повреждений коллатеральных связок коленного сустава»( Авторское свидетельство SU 1816437 А1, Б.Ш. Минасов, В.В. Никитин и P.M. Сабиров). (Рис. 2).

Для пластического восстановления коллатеральных связок мы используем плоский костно-сухожильный блок толщиной 3 - 4 мм. Больший фрагмент с основаниями 15 - 17 и 10 -12 соответственно. Меньший фрагмент шириной 8-10 мм. Каналы к местам естественного прикрепления коллатеральных связок выполнялись так же плоскими. Для фиксации большего конца блока использовался принцип вклинения. Меньший фрагмент фиксировался спицами, винтом-саморезом или костным клином. Принципиальным является следующий этап. Мениск предварительно прошитый вместе с капсулой сустава в средней части фиксируется 2 - 3 швами к восстановленной связке.

После этого фиброзная капсула сустава так же подшивается к восстановленной связке в переходной зоне. Избыточная ротация устраняется.

Итак, костно-сухожильным блоком восстанавливается элемент структурного комплекса сустава бимеханически и биологически оправданным способом. Но сохраняются другие проблемы:

восстановление гемато-синовиального барьера, питающей брыжейки, необходимость движений и реабилитация синовиальной среды сустава.

Восстановление гемато-синовиального барьера . и синовиальной среды сустава при повреждениях каггсульно-связочного аппарата.

Травма и оперативное вмешательство создают рану синовиальной оболочки. Результатом становятся гемартроз и периартрит. Появляется сообщение между синовиальной средой сустава и мягкими тканями, а в последующем и рубцовой тканью. Более того, имплантированное сухожилие длительное время является мишенью агрессивных воздействий синовии.

Рис. 2 Схома пластики коллатеральных связок колонного сустава костио-сухожильным блоком

С 1982 года в нашей клинике используется способ синовиали-зации внутрисуставной раны и имплантированных тканей (Авторское свидетельство Би № 1449119 А1, Б. Ш. Минасов, В.В. Никитин). (Рис. 1, II).

Аналогичную методику использует Г.П. Котельников в клинике академика А.Ф. Краснова (СГМУ).

Способ заключается в использовании резервных возможностей синовиальной среды сустава. Воссоздаются все обычные элементы, которые наиболее адаптированы к этой среде. Ангиоархитектоника синовиальных складок позволяет выполнить лоскут синовиальной оболочки на питающей ножке достаточный для закрытия внутрисуставной части трансплантата или обширного внутрисуставного раневого дефекта. На экспериментальной модели установлена жизнеспособность таких лоскутов (Б.Ш. Минасов, 1987).

Этот способ является одним из эффективных приемов восстановления гемато-синовиал ьного барьера и синовиальной среды сустава при мягкотканных ранах. Но для оптимальной реабилитации необходима функция. Движение сустава одно из главныхтрофических начал гиалинового хряща и структурного гомеостаза.

Способ временной стабилизации коленного сустава при реконструкции капсульно-связочного аппарата.

Временная стабилизация сустава производилась нами по следующим показаниям: декомпенсированная нестабильность по Т.П. Котельникову(1989), чаще всего возникающая при несостоятельности двух и более элементов капсульно - связочного аппарата; отрывы связок вместе с костными фрагментами (межмыщелковое возвышение, надмыщелки).

В оснозу операционной методики был положен разработанный нами способ временного протезирования (Авторское свидетельство Би 1297832 А1, В.В. Никитин, Б.Ш. Минасов). После выполнения реконструктивных манипуляций на связках(шов, пластика) параллельно каналам, выполненным для проведения и фиксации трансплантатов, шилом 1,5 мм формировались меньшие каналы в мыщелках бедра и большеберцовой кости, через которые проводился гибкий силовой элемент. Последовательно фиксировался шурупом - саморезом один конец каната, затем в состоянии натяжения - второй. Оптимальным считалось натяжение, сохранившееся в амплитуде не менее 60 градусов. Последующие этапы операции были обычными. Гипсовая лонгета накладывалась

на две недели. Через сутки конечность извлекалась из гипсовой повязки для перевязок, проведения электростимуляции, лечебной физкультуры. Через 3-4 месяца после операции гибкий силовой элемент свободно извлекался из небольших разрезов, позволяющих провести шурупы.

Стабилизирующие операции при вдавленных переломах мыщелков большеберцовой кости.

Анализ отдаленных результатов лечения больных с переломами области коленного сустава показал, что наибольший процент диагностических и тактических ошибок составляют переломы мыщелков большеберцовой кости. Среди которых основная часть импрес-сионные переломы. Дисконгруентность после закрытого вправления диктует необходимосмть оперативного лечения. Но после вскрытия сустава складывается впечатление допустимости деформации и из-за технических сложностей манипулирования на мно-гооскольчатом переломе принимается решение щадящего вмешательства, которое включает остеосинтез. В последующем у больных выявляется деформация, подвывих, а иногда и хроническая прогрессирующая нестабильность.

Швейцарский вариант репозиции центрального фрагмента нами взят за основу. Заполнение, возникшего после устранения импрессии, дефекта кости костной стружкой , нам представляется менее удачным решением. Ибо поднятый фрагмент, не имеющий устой-• чивой опоры, становится «плавающим» .

В клинике травматологии и ортопедии БГМУ разработан способ оперативного лечения вдавленных переломов мыщелков большеберцовой кости. (Рис. 3).

Проксимальный отдел большеберцовой кости обнажался продольным парапателлярным клюшкообразным доступом по Бойчеву. При этом вскрывался коленный сустав и перелом мыщелка большеберцовой кости. После ревизии сустава скелетировали большую линию перелома на передней поверхности метафиза большеберцовой кости.

Как правило, смещения отломков были незначительными. В процессе скелетирования снизу вверх обнажался лимб суставной поверхности большеберцовой кости и подменисковая полость. Спереди и сбоку капсулу сустава отсепаровывали. Это позволяло поднять мениск кверху и осмотреть суставную поверхность. Оценка характера перелома трудности не представляла. Принципиально

Рис.3. Схемакостно-пластической реконструкции наружного мыщелка большеберцовой кости

лома трудности не представляла. Принципиально важным считаем определение ведущего «штампового» фрагмента. Он более всех смещен, расположен в центре деформации, менее всех стабилен и большинство линий изломов обращено к нему.

На передней поверхности метафиза большеберцовой кости по линии скелетированного перелома сверлом формировали канал диаметром 6 мм к основанию ведущего фрагмента. Через сформированный канал последний поднимали под контролем зрения до восстанозления плоскости суставной поверхности. После этого, образовавшейся костной полости придавалась стандартная бобовидная форма с удалением костного вещества как из дистальных фрагментов, так и из проксимальной основной части кости, не имеющей других разрушений. Из крыла подвздошной кости выполняли костный трансплантат бобовидной формы. Верхняя поверхность ровная горизонтальная для опоры на нее фрагмента.

На нижнем фронтальном конце формировали костный шип, соответствующий диаметру входного отверстия канала. После небольшого разведения отломков трансплантат внедряется в костную полость.

Затем, наиболее массивный фрагмент, трасплантат и неповрежденный мыщелок синтезируются спонгиозным винтом и компрессируются.

В ряде случаев параллельно винту проводятся спицы.

Плоская форма трансплантата, костный шип и расположение костной полости позволяют перенести давящую нагрузку на наиболее прочную часть метафиза большеберцовой кости, каковой является неповрежденная кортикальная пластинка.

Способ обеспечивает восстановление конгруентности сустава, стабильную фиксацию отломков, предупреждает вторичное оседание, восстанавливает гемато-синовиальный барьер, позволяет осуществлять раннюю функциональную терапию.

Стабильно-функциональный остеосиктез при повреждениях ргзгибательного аппарата коленного сустава.

Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава -одни из наиболее типичных вариантов многокомпонентного поражения. Чаще всего наблюдается перелом надколенника в сочетании с разрывом сухожильно-апоневротического растяжения, зели-

чина смещения отломков отражает его состоятельность или отсутствие.

Лечебные условия восстановления разгибательной функции сустава определяются структурно-функциональным единством разнородных тканей. В оперативной ортопедии нашей страны при переломах надколенника чаще применяется метод остеосинтеза винтами, серкляжным швом, аппаратами внешней фиксации. Практика показы вает, что все эти способы зачастую малоэффективны и нерентабельны, так как требуют внешней иммобилизации и длительного восстановления функции из-за контрактур.

В зарубежной практике широкого распространен метод ассоциации остеосинтеза (АО), предложенный Вебером.

Суть его состоит в применении стабильной фиксации отломков при сохранении функции сустава. Главный фактор этого воздействия составляет динамическая компрессия за счет сил растяжения.

При этом разрывное усилие четырехглавой мышцы бедра на шов сухожильно-апоневротического растяжения в эпизодах динамической игры не учитывается.

Стабильно-функциональный остеосинтез применяли при повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава, осложненных его нестабильностью, возникавшей при расхождении фрагментов больше 4 мм, многооскольчатом переломе надколенника со смещением отломков, замедленно срастающихся и несросшихся переломах надколенника, повреждениях его связки. При разработке фиксирующей конструкции мы исходили из условия идеальной • репозиции, надежной фиксации любого внутрисуставного перелома при сохранении функции сустава. Мы считали необходимым также исключить и возможные продольные колебания. Без нейтрализации главного источника нестабильности - четырехглавой мышцы бедра - такая цель была бы недостижимой. Неоправданным был бы и отказ от неоспоримых достоинств методики Вебера. В итоге нами была разработана конструкция, вобравшая в себя основные достоинства названного способа. Первоначально фрагменты надколенника фиксировались перекрестным проведением двух спиц, при многооскольчатом разрушении перелом фиксировался дополнительным проведением спицы на каждый крупный фрагмент. Гибкий силовой элемент проводился поднадкостнично, с захватом выступающих концов спиц после восстановления конгруэнтности суставной поверхности.

При этом суммарное плечо силы ротационной стабилизации фрагментов получаемое при остеосинтезе по Веберу и предложен-

ному способу вполне сопоставимы. За тем у нижнего полюса надколенника длинный конец его продевался через петлю короткого конца и проводился по связке надколенника к бугристости большеберцовой кости. Конец каната фиксировался шурупом -саморезом к большеберцовой кости в состоянии натяжения, После этого проводили проверку объема движений и стабильности удержания отломков. Затем накладывали послойные швы на синовиальную оболочку и сухожильно-апоневротическое растяжение. Гипсовая иммобилизация как правило'не использовалась. (Рис. 4).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

Были изучены результаты лечения больных, которым реконструктивное вмешательство выполнялось разработанными способами (Таблица 3). Анализ основывался на системе оценок, разработанной Marshall с соавторами: за эталонную модель результатов лечения был принят исход такой реконструкции приемом сшивания. И хотя было заведомо ясно, что контингент больных, которым осуществлялась эта пластика, был значительно тяжелее из-за хронизации процесса и декомпенсированности состояния, мы сочли возможным принять именно этот стандарт. Его сравнение со всеми другими существующими на сегоднешний день способами пластики практически невозможно и во многом некорректно: для точного воспроизведения какого-то способа необходимо иметь соответствующий инструментарий и владеть множеством нюансов, которые не всегда описываются авторами.

Сравнивая результаты восстановления связок коленного сустава приемом сшивания, пластикой костно-сухожильным аутобло-ком и аллоблоком. мы обнаружили, что в первом случае амбулаторное лечение было более длительным, что можно было объяснить двумя причинами: артротомия на фоне свежей травмы приводит к стойким трофическим нарушениям, более длительная иммобилизация коленного сустава и сморщивание прошитой крестообразной связки - к большим контрактурам. Почти всем больным удалось либо полностью восстановить трудоспособность, либо довести ее до ограниченной, но инвалидов и длительно болевших не наблюдалось (Талица 4). При этом сами больные отмечали ощущение уверенности при свободной ходьбе лишь через полгода. Внимательный расспрос пациентов позволил установить, что большинство испытывало те или иные болевые ощущения, единицы предъявляли

Рис. 4. Стабильно-функциональный остеоскнтез надколенника.

27

жалобы на некоторую неустойчивость. И все же во всех случаях субъективная оценка результатов лечения была хорошей или очень хорошей. Наблюдение за больными в течение от 3 до 14 лет позволило установить, что несмотря на успешный исход операции и первоначально высокий стабилизирующий эффект у всех больных развивался деформирующий остеоартроз коленного сустава 1-Н ст. по Н.С. Косинской с преимущественной локализаций в пателло-феморальном сочленении. Больные при этом жалоб не предъявляли, функция конечности их полностью удовлетворяла.

Таблица 3.

Сроки лечения больных после реконструкции 1 крестообразной связки (М±м).

Сшивание Пластика Пластика

связок костно-сух. костно-сух.

аутоблоком аллоблоком

(37) (78) (42)

Стационарное

лечение после 13,54 + 2,34 13,78 ± 3,67 13,46 + 2,63

операции(дн)

Амбулаторное

лечение Л 5,5 + 6,5 92,86 ±7,85 102,76 + 8,35

Таблица 4.

Трудовая и спортивная реабилитация больных

после реконструкции крестообразной связки

Вид Сшивание Пластика Пластика

деятельности связок костно-сух. костно-сух.

аутоблоком аллоблоком

(37) (78) (42)

Работоспособность

-полная 32 71 38

-Ограниченная 4 5 3

- смена профессии I 2 1

-нетрудоспособен - - -

(и инвалиды)

Занятияспортом

- не ограничены 7 8 6

-ограничены Ю 27 11

- выну>кден прекра- 7 23 12

тить

- не занимался 8 13 9

Анализ результатов лечения больных после нестабильных ос-кольчатых импрессионных переломов наружного мыщелка боль-шеберцовой кости позволил установить, что сравнение консервативного и оперативного лечения доказывает преимущества радикальной тактики(Таблица 5). В результате наблюдения было замечено, что градиент болевых ощущений после операции был ниже, субъективная оценка результатов лечения - выше, стабильность суставов у большинства значительно превышала показатели не-оперированной группы. Оперативное вмешательство в пожилом и старческом возрасте, безусловно, представляет большую сложность ввиду общего состояния организма и состояния местных тканей (остеопороз, фиброз, трофические нарушения), но тем не менее при оскольчатых импрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости больные после оперативного лечения имели большую возможность реабилитации.

Таблица 5.

Результаты лечения 32 больных с нестабильными импрессионными переломами наружного мыщелка большеберцогой кости

Субъективная Болевой Выносливость Амллитута Стабильность

оценка синдром к ходьбе движения (град.) - нестабильн.

5 4 3 2 1234 100 500 1000>1000 140 120 90 60 30 0 I II III

консервативное лечение (15)

483 375 245 4 10 311 186

оперативное лечение (17 ) 953 2663 2 4 11 5 741 12 221

Болевой синдром:

1 - отсутствует,

2 - случайные боли, периодические реакции на погоду,

3 - при нагрузке, в определенной позиции,

4 - постоянная, во второй половине дня.

Хирургическая коррекция повреждений разгибательного аппарата коленного сустава оригинальным спице-петлевым способом позволила добиться сращения перелома надколенника без контрактур. При этом были установлены высокая клиническая эффективность и простота применения этого способа (Таблица 6).

Таблица 6.

Результаты оперативного лечения 26 больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава

-!-р

Субъективная ■ Болевой оценка , синдром

5 4 3 2

12 34

Амплитуда движений (град.)

140 120 90 60 30

Вторич смещ отломков

1 - 2 мм 2 - 4 мм

Исходы переломов

сращ лож суст.

7 1 6 3 6983 15 7 2

3(операции

на ложном 26

сустаае)

ВЫВОДЫ

1. Нестабильные повреждения коленного сустава нарушают неустойчивое равновесие в сложной кинематической системе этого органа и приводят к фазовому переходу, уровень падения при котором определяетсятяжестьютравмы, адаптационными возможностями организма и адекватностью лечебных условий.

Феномен «стабильность-нестабильность» в суставном синдроме отражает одно из ключевых звеньев гомеостаза и этиопатогенеза остеоартроза и диктует диагностический и лечебный алгоритм. Его правильная оценка позволяет выбрать оптимальные лечебные условия и обеспечивает наиболее полную реабилитацию больного с нестабильным поражением коленного сустава.

2. Наибольшая медико-социальная значимость нестабильности коленного сустава возникает после повреждений капсульно-свя-зочного аппарата, внутри- и околосустазных переломов, повреждений разгибательного аппарата и дистрофических поражений гиалинового хряща, а также суставных концов костей.

3. Клинические наблюдения и экспериментальное моделирование на крысах позволили установить факт раннего развития остеоартроза после нестабильных повреждений коленного сустава с

30

преимущественной локализацией в пателло-феморальном сочленении.

4. Колебания уровня иммуноглобулинов А, М, в и эндогормонов (соматотропина и кортизола) в периферической крови и синовиальной жидкости отражает участие общих и местных факторов гомео-стаза при посттравматическом остеоартрозе и патологические сдвиги гемато-синовиального барьера. Эти паказатели могут быть использованы для дифференциальной диагностики суставного синдрома и выработки патогенетической терапии.

5. Подбор лечебных факторов при нестабильности коленного сустава должен строиться на принципах ранней реконструкции основных звеньев кинематической цепи, восстановления гемато-синовиального барьера и перманентности функционального лечения.

6. Реконструктивные приемы на капсульно-связочном аппарате сустава должны приближать восстанавливаемые элементы к структурному оптимуму - индивидуальной анатомии. Одними из наиболее надежных является способ реконструкции сустава с использованием костно-сухожильных ауто- и аллоблоков по предлагаемой нами методике.

7. Наиболее тяжелые оскольчатые импрессионные переломы наружного мыщелка большеберцовой кости могут быть восстановлены на основе топической верификации приемом костнопластической реконструкции по нашей методике.

8. Временное структурно-функциональное шунтирование кап-сульно-связочного аппарата коленного сустава позволяет уменьшить ятрогенные последствия иммобилизации, в ряде случаев отказаться от нее, и значительно расширяет возможности функциональной терапии.

Для этих целей может быть рекомендован гибкий силовой элемент в виде металлического каната конструкции ЛК-0 6x7 (1+6) -1-1x7 (1-"-6), имеющий заданные свойства и стабильные динамические характеристики.

9. Внутрисуставные оперативные вмешательства должны завершаться восстановлением синовиальной среды сустава. Герметизация гемато-синовиального барьера может производится синовиальным лоскутом на питающей ножке и гетеротопической пластикой аутохрящом способами, разработанными в нашей практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка нестабильных повреждений коленного сустава на основе концепции неустойчивого динамического равновесия в сложной кинематической цепи замкнутой системы как следствие различного рода поражений: повреждений капсульно-связочного и разгибательного аппаратов, внутрисуставных переломов дистрофических изменений элементов сустава, может быть рекомендована как в условиях первичного звена здравоохранения так и на специализированном уровне для дифференциальной диагностики и патогенетического лечения больных с наиболее сложными повреждениями этого органа.

2. Подбор лечебных факторов при нестабильности коленного, сустава должен строиться на принципах ранней реконструкции основных звеньев кинематической цепи, восстановления гемато-синовиального барьера и перманентности функционального лечения. Реконструктивные приемы на капсульно-связочном аппарате сустава должны приближать его к структурному оптимуму - индивидуальной анатомии. Как наиболее надежные могут быть рекомендованы способы с использованием костно-сухожильных ауто- и аллоблоков по нашей методике.

3. Оскольчатые импрессионные переломы наружного мыщелка большеберцовой кости могут быть восстановлены на основе топической верификации приемом костно-пластической реконструкции по разработанной в нашей практике методике.

4. Временное структурно-функциональное шунтирование капсульно-связочного аппарата коленного сустава позволяет уменьшить ятрогенные последствия иммобилизации, а в ряде случаев отказаться от нее, и значительно расширяет возможности функциональной терапии.

Для этих целей может быть рекомендован гибкий силовой элемент в виде металлического каната конструкции ЛК-0 6x7 (1+6) + 1x7 (1+6), имеющий заданные свойства и стабильные динамические характеристики

5. Колебания уровня иммуноглобулинов А, М, й и эндогормо-нов (соматотролина и кортизола) в периферической крови и синовиальной жидкости, отражающие участие общих и местных факторов гомеостаза при посттравматическом остеоартрозе и патологические сдвиги гемато-синовиального барьера, могут быть использованы для дифференциальной диагностики суставного синдрома и выработки патогенетической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гнойные осложнения после операций по поводу острого панкреатита //Актуальные вопросы гнойной хирургии: Тезисы 13 Респ.конф.хирургов -Уфа., 1978. -С.44-46(в соавт.).

2. Изменение гидрофильности тканей здоровой и поврежденной нижней конечности при локальном баровоздействии //Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Тез.докл. Республиканской.конф. молодых ученых. -Уфа, 1980. -С.134-135(в соавт.).

3. Бесшовный способ аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава//Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - № 3. - С. 46-47 (в соавт.).

4. Оперативное лечение разрывов крестообразных связок коленного сустава//Вестник хирургии им.Грекова И.И. -1981. -№ 6. -С.102-104 (в соавт.).

5. К вопросу о преимуществах костно-сухожильной пластики крестообразных связок коленного сустава //Диагностика, лечение и реабилитация хирургических больных: Тезисы докл. -Уфа, -1983. -С.79-80 (в соавт.).

6. Лечение гнойных артритов и гнойно-некротических ран ультразвуком //Диагностика, лечение и реабилитация хирургических больных: Тезисы докладов научной конференции, посвященной 50-летию института. - Уфа, 1983. -С.67-69.

7. Экспериментальное обоснование костно-сухожильной аллопластики крестообразных связок коленного сустава //Лечебно-профилактическая помощь сельскому населению при травмах: III Респуб. конференция травматологов - ортопедов. -Уфа, 1985. -С. 75-76.

8. Васкуляризация крестообразных связок коленного сустава, замещенных сухожильным аллотрансплантатом, в условиях защиты синовиальным лоскутом на питающей ножке //Лечебно-проф. помощь сельскому населению при травмах: III Респуб. конференция травматологов-ортопедов. -Уфа, 1985. -С.77-78 (в соавт.).

9. Способ аутопластитики крестообразной связки коленного сустава //Изобретательство и рационализация в медицине: Респуб. сборник научных трудов МЗ РСФСР, -М., 1987. -С.139-141.

10. Пластика связок коленного сустава костно-сухожильным блоком //Буклет ВДНХ СССР - Уфа, - 1988. - 8 с.(в соавт.), тираж 3 000.

11. Пластика крестообразных связок коленного сустава костно-сухожильным аллоблоком //Автореф. дис...канд.мед.наук. -Москва, 1987. - 18 с., 100 экз.

12. Способ аутопластики крестообразной связки коленного сустава //Авторское свидетельство на изобретение № 1148609, - 1984. тираж 722.(в соавт.).

13. Способ восстановления связок коленного сустава //Авторское свидетельство на изобретение № 1297832: -1986. тираж 596 (в соавт.).

14. Новые методы хирургического лечения нестабильности коленного сустава //Возрастные проблемы патологии: 53 научная конференция молодых ученых БГМИ. - Уфа, 1988. - С.84.

15. Пластика крестообразных связок коленного сустава костно-сухожильным ауто- и аллоблоками //Восстановительные операции: Сборник научных трудов. -Ленинград, 1988. -С.114-116(в соавт.).

16. Защита и улучшение кровоснабжения пластически восстановленной крестообразной связки синовиальным лоскутом на питающей ножке //Изобретательство и рационализация в медицине: Республиканский сборник научных трудов МЗ РСФСР, - Москва, 1989. -С. 84-86 (в соавт.).

17. Медицинское обеспечение пострадавших при крупной железнодорожной катастрофе в БАССР //Актуальные вопросы медицины катастроф: Всероссийская конференция. -Уфа, 1990. -С.67-68. (в соавт.).

18. К вопросу о структуре санитарных потерь при групповых и массовых поступлениях пострадавших на примере Улу-Телякской катастрофы и транспортных катастрофах в Башкирии //Тезисы докладов V Всероссийского сьезда травматологов-ортопедов. -Ярославль. 1990. -С. 91-92 (в соавт.).

19. Пластика связок коленного сустава ауто- и аллоблоками //Пластическое восстановление крестообразных связок коленнно-го сустава ауто- и аллоблоками: буклет ВДНХ СССР. -Уфа, 1989. тираж 3 ООО экз.(в соавт.).

20. Способ пластики крестообразной связки коленного сустава //Авторское свидетельство на изобретение N1449119,-1988, тираж 655 (в соавт.).

21. Способ лечения повреждений дельтовидной связки //Авторское свидетельство на изобретение N 1533673. -1989, тираж 532.

22. Пластика крестообразных связок коленного сустава костно-сухожильными ауто- и аллоблоками //50 лет больнице N 13 МСЧ

УМПО: Материалы научно-практической конференции. -Уфа, 1991. -С. 160-161(в соавт.).

23. Способ оперативного лечения поперечной распластанности переднего отдела стопы //50 лет МСЧ УМПО: Материалы научно-практической конференции. - Уфа, 1991. -С.196-197(в соавт.).

24. Поляризационно-оптический анализ суставного хряща и связочного аппарата коленного сустава человека//Лечение внутри-и околосуставных повреждений: Труды IV республиканской научно-практ. конференции. - Уфа, "^991. -С.8-9(в соавт.).

25. Структура и гистохимический состав межклеточного матрикса менисков коленного сустава человека //Труды IV респ.конф.травматологов-ортопедов. -Уфа, 1991. -С.9-10 (в соавт.).

26. Хирургическое лечение изолированных и внутрисуставных повреждений нижних конечностей //Медицина катастроф: Труды IV республиканской конференции травматологов-ортопедов. -Уфа, 1991. -С.10-12(в соавт.).

27. Теоретические и практические аспекты около- и внутрисуставных повреждений нижних конечностей //Ученые Башкирского медицинского института здравоохранению: Сборник. -Уфа, 1992. -С.188-192 (в соавт.).

28. Рационализация и изобретательство на кафедре - основа творческого воспитания студентов //Тезисы докладов Всероссийской учебно-методической конференции мед. вузов РСФСР. - Уфа, 1989. -С.52(в соавт.).

29. Нестабильные повреждения коленного сустава //Материалы I съезда травматологов, ортопедов и протезистов Башкортостана.

- Уфа. 1993. -С. 6-7.

30. Оперативное лечение повреждений разгибательного аппарата коленногосустава//Материалы (съезда травматологов, ортопедов и прортезистов Башкортостана. -Уфа, 1993. -С.7-8.

31. Исходы нестабильных повреждений коленного сустава в режиме лечебного воздействия в эксперименте //Материалы I съезда травматологов, ортопедов и протезистов Башкортостана. -Уфа, 1993. -С.8-9{в соавт.).

32.Дезорганизация и замещение консервированной плотней волокнистой соединительной ткани при импплантации в организм человека //Материалы I съезда травм., ортоп. и протез. Башкортостана. -Уфа. 1993. -С.11 (в соавт.).

33. Закрытие дефектов гиалинового хряща//Материалы I съезда травм., ортоп. и протез. Башкортостана. -Уфа, 1993. -С.61-62 (в

соавт.).

34. Оперативное лечение вдавленных переломов мыщелков большеберцовой кости//Материапы I съезда травм., ортоп. и протез. Башкортостана. -Уфа, 19ЭЗ. -С.62-63.

35. Нестабильность в патологии коленного сустава при политравме //Материалы VI научно-практ.конф. травматологов-ортопедов.

- Уфа, 1994. - С. 17-18 (в соавт.).

36. Сравнительные клинические и лабораторные показатели суставного синдрома у больных посттравматическим остеоартро-зом и ревматоидным артритом//Материалы VI научно-практ. конференции травмат.-ортопедов Башкортостана. -Уфа, 1994. -С.60-62 (в соавт.).

37. Гибкие силовые конструкции в ортопедии//Материалы VI научно-практ.конф. травматологов-ортопедов Башкортостана. -Уфа. 1994. -С. 64.

38. Регионарная гемодинамика конечностей после повреждения коленного сустава //Материалы VI научно-практ.конф.травмато-логов-ортопедов Башкортостана. -Уфа, 1994. -С. 70 (в соавт.).

39. Способ лечения повреждений коллатеральных связок коленного сустава //Авторское свидетельство на изобретение N1816437.

- 1992. тираж 500.

40. Патология опорно-двигательной системы у работников транспортировки газа//Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. -С. 26(в соавт.).

41. Оптимизация восстановления крупных суставов при механических повреждениях //Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. -С.401-402(в соавт.).

42. Способ аутопластики крестообразных связок коленного сустава //Методические рекомендации МЗ РФ. - Уфа. 1993. - 9 с. (в соавт.).

43. Временное протезирование крестообразных связок коленного сустава//Методические рекомендации. - Уфа, 1993. -7 с. (в соавт.).

44. Лечение вдавленных переломов мыщелков большеберцовой кости //Методические рекомедации. - Уфа. 1993. - 13 с.

45. Лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава //Методические рекомендации. -Уфа, 1993. - 9 с.

46. Способ пластики крестообразной связки коленного сустава //Методические рекомендации. -Уфа, 1994. - 7 с.

47. Лечение повреждений коллатеральных связок коленного сустава //Методические рекомендации. - Уфа. 1994. - 8 с.