Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение и реабилитация больных с переломами лодыжек

На правах рукописи

СЕМЕНИСТЫЙ Алексей Юрьевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОДЫЖЕК

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Загородний Николай Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ключевский Вячеслав Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Анатолий Федорович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « О^-Р 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 1117198, ГСП, г. М£скваг^^Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомитьсвк в Нау*»юй библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 1И7198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан » ^ су^7 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Голеностопный сустав повреждается чаще других нагружаемых суставов. Переломы лодыжек встречаются в 20-24 % по отношению ко всем повреждениям скелета и в 40-60 % к переломам голени (Новаченко Н.П., 1968, Гурьев В.Н, 1971,10; Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П., 1995). 7090% переломов лодыжек являются нестабильными й сопровождаются смещением отломков, вывихами и подвывихами стопы (Жигунов А.К., 1985, Schatzker J., Tile М. 1987). Переломы лодыжек в 60-70 % случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста (Оленин В.В., 1975, Бондаренко В.П., 1978, Вадак-кадат М. К., 2000, Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., 2000, Назаров Е.А., Леднев t В.Ю., 2004, Самодай В.Г. с соавт., 2004).

Лечение внутрисуставных переломов и переломовывихов крупных суставов представляет трудную проблему. Нередко, несмотря на лечение, функция сустава остается нарушенной, что ведет к инвалидизации. Основной целью лечения переломов лодыжек является достижение максимально возможного объема движений и надлежащей устойчивости в голеностопном суставе. Без восстановления анатомических соотношений при внутрисуставных переломах невозможно полное восстановление статики и фикции конечности (Оленин В.В., 1975, Каплан A.B., 1979, Кезля О.П., Харькович И.И., Ярмолович В.А., Бенько А.Н., 2004, Уотсон-Джонс Р. 1972, Muller М.Е., Allgower М., Schneider R., Willengger H., 1992). '

Стабильный Остеосинтез переломов лодыжек по методике AO/ASIF в России начал применятся только в последние годы (Ключевский В.В., 1999, Вадак-кадат М. К., 2000, Филимендиков Ю.А., 2002). Однако нет единого мнения по поводу времени операции, нет работ, посвященных влиянию продолжительности предоперационного периода на функциональный результат. Противоречивы сведения о тактике послеоперационного лечения у больных с переломами лодыжек. Ранняя функциональная нагрузка после операции считается возможной только с внешней иммобилизацией гипсовой повязкой (Хорошков С.Н., 2002) I или брейсом (Ahl Т., Dalen N., Sevik G., 1987, Finsen V., Saetermo R., Kibdgaard

L., 1989, Rockwood C.A., Greeü D.P., 1996, Ruédi T.P., Murphy W.M., 2000). Результаты лечения больных с повреждениями голеностопного сустава не оценивают с помощью объективных биомеханически* исследований. Цель и задачи исследования

Целью работы является повышение эффективности лечения больных с переломами лодыжек за счет создания комплексной системы оперативного лечения и послеоперационной реабилитации.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1. Изучить возможность восстановления опороспособности голеностопного сустава без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза лодыжек в ближайшие сроки после операции.

РОС. »

f-s: • а

С - Ч,.;. .гт

авв<>и<

Шбз

2. Провести сравнительную оценку сроков и степени функционального восстановления у больных с переломами лодыжек после остеосинтеза в зависимости от типа перелома.

3. Провести сравнительную оценку сроков и степени функционального восстановления у больных с переломами лодыжек после остеосинтеза в зависимости от времени операции с момента травмы.

4. Изучить возможные осложнения'/ возникающие при ранней функциональной нагрузке после оперативного лечения больных с переломами лодыжек.

Материалы и методы

В основу исследования положен опыт оперативного лечения 150 пациентов с нестабильными переломами лодыжек, оперированных в 2000 - 2003 годах в травматологическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы (клиническая база кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов). После' операции больным разрешали раннюю опорную и двигательную функциональную нагрузку на оперированную конечность без внешней иммобилизации. У 66-ти оперированных больных проанализирована динамика восстановления функции голеностопного сустава в течение года.

Анализ результатов лечения проводили на основании Данных историй болезни, анкетных опросов, клщшко-рентгенологически* данных, данных подо-метрии, измерений амплитуды движений в голеностопном суставе. Статистический анализ проводили, используя непараметрический критерий Уитни-Мана.

Научная новизна

Впервые изучены особенности восстановления функции голеностопного сустава у больных после стабильного остеосинтеза лодыжек при ранней опорной и двигательной нагрузке конечности без внешней иммобилизации. ■

Практическая значимость исследования

1. Обоснованы сроки оперативного лечения больных с переломами лодыжек.

2. Обоснован алгоритм оперативных приемов стабильного остеосинтеза переломов лодыжек.

3. Обоснована тактика послеоперационного ведения больных после стабильного остеосинтеза лодыжек без иммобилизации и ограничения нагрузки.

4. Достигнуто сокращение сроков функционального восстановления у больных с нестабильными переломами лодыжек до двух месяцев.

Внедрение в практику

Методика ранней функциональной нагрузки без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза лодыжек внедрена в травматологическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы и в травматологическом отделении ГУН ЦИТО им H.H. Приорова.

Основные положения, выносимые иа защиту

1. Раннее оперативное лечение больных с переломами лодыжек создает оптимальные условия для активной реабилитации и восстановления функции голеностопного сустава.

2. Ранняя нагрузка без внешней иммобилизации после стабильного остео-синтеза переломов лодыжек по методике AO/ASIF дает возможность полноценного функционального восстановления, улучшает качество жизни пациента и приводит к сокращению сроков лечения.

3. При стабильном остеосинтезе синдесмозных переломов лодыжек прогноз лечения не зависит от уровня повреждения малоберцовой кости.

4. Метод подометрии позволяет получить своевременную информацию для объективной оценки восстановления опорной функции голеностопного сустава после перелома лодыжек.

Публикации и апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены на:

- международном конгрессе: «Травматология и ортопедия: современность и * будущее» (Москва, апрель 2003);

- межрегиональной конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (Воронеж, декабрь 2004);

- научно-практическом обществе травматологов-ортопедов Ярославской, Костромской и Вологодской областей (Ярославль, февраль 2005)

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем в структура работы

Диссертация изложена на 146-ти страницах, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение и список литературы (123 работы), включающего 45 отечественных и 78 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 66 рисунками и 10 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертации, приведены цель, задачи материалы и методы исследования. Сформулированы научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации проанализированы данные литературы, касающиеся проблемы лечения больных с переломами лодыжек. Рассмотрена функ-i циональная анатомия голеностопного сустава. Приведена современная концеп-

ция биомеханики голеностопного сустава. Определено значение повреждений различных костао-связочных структур голеностопного сустава для его стабильности.

Учитывая важность понимания механизма травмы, для правильной диагностики и выбора оптимальнбго метода лечения в обзоре литературы приведены данные о механизме переломов лодыжек. Приведены основные классификации переломов лодыжек.

Значительная часть обзора литературы посвящена методике стабильного ос-теосинтеза лодыжек и режиму послеоперационного ведения. Исследователи рекомендуют различные сроки послеоперационной иммобилизации: от 3-4 дней (Ключевский ВВ., 1999, Филимендиков Ю.А., 2002, Ruedi Т.Р., Murphy W.M., 2000) до 1,5-3 месяцев (Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П., 1995, Хорошков С.Н., 2002). Нет единого мнения по поводу сроков на-

чала дозированной и полной нагрузки на оперированную конечность. Ряд авторов рекомендует раннюю нагрузку весом тела с внешней иммобилизацией гипсовой повязкой (Хорошков С.Н., 2002) или ортезом (Ahl Т., Dalen N., Sevik G., 1987, Finsen V., Saetermo R., Kibdgaarcfl.1989).

В доступной нам литературе мы не нашли исследований о возможности и особенностях восстановления функции голеностопного сустава после стабильного остеосинтеза лодыжек при ранней нагрузке1 без внешней иммобилизации. На основании проведенного анализа были сформулированы задачи настоящего исследования.

Вторая глава посвящена описанию клинического материала и методов исследования. За период 2001-2003 гг. в травматологическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы пролечено 487 больных с переломами лодыжек, из них оперировано 150 человек: 68 (45,3%) женщин и 82 (54,7%) мужчины. Средний возраст ' оперированных пациентов составил 39,7 лет, средний койко/день - 23,4, предоперационный период - 8,4 дня. Открытые повреждения были у 14-ти человек.

В экстренном порядке в первые 4-8 часов после траьмы 'стабильный внут- '

ренний остеосинтез произведен у 38-ми пострадавших, в том числе у 12-ти с открытыми переломами. Сто двенадцать пациентов оперированы в отсроченном порядке.

В своей работе мы пользовались универсальной классификацией переломов AO/ASIF. Распределение оперированных по типам и группам повреждений голеностопного сустава по классификации AO/ASIF представлено в таблице.

Таблица

Распределение оперированных пациентов по типам и группам переломов по классификации AO/ASIF

Тип пере- Группа Количество

лома пациентов

1 -

А 2 10 (6,7%) 12 (8%)

3 2 (1,3%)

1 - 85 (56,7%)

В 2 24 (16%)

3 61 (40,7%)

1 17(11,3%) 53 (35,3%)

С 2 27 (18%)

3 9 (6%)

Всего 150 (100%)

У всех оперированных больных были нестабильные переломы с повреждением нескольких структур голеностопного сустава. Перелом малоберцовой кости был у 148-ми (98,7%) оперированных больных. Повреждение медиального комплекса было представлено переломом медиальной лодыжки у 104-х (69,3%) больных. Дельтовидная связка была повреждена у 46-ти (30,7%) больных. , ,

Повреждение заднего комплекса дистального межберцового синдесмоза при чрезсиндесмозных и надсиндесмозных переломах малоберцовой кости было представлено разрывом задней связки синдесмоза - у 21-го (14%) пострадавшего, переломом заднего края большеберцовой кости у 93-х (62%); из них у 19-ти (12,7%) размер отломка был больше 25% суставной поверхности.

У 69-ти (46%) пациентов было сочетанное повреждение - перелом малоберцовой кости, перелом медиальной лодыжки и перелом заднего края большеберцовой кости. В 24-х (16%) наблюдениях перелом заднего края большеберцовой кости сочетался с разрывом дельтовидной связки.

В приемном отделении после клинического осмотра проводили рентгенологическое обследование голеностопного сустава в двух проекциях: передне-задней и боковой. Показанием к дополнительной рентгенографии всей голени были переломы медиальной лодыжки и/или заднего края большеберцовой кости, неравномерность суставной щели голеностопного сустава при отсутствии перелома малоберцовой кости на стандартных рентгенограммах голеностопного сустава. Интраоперационно мы выполняли рентгеноскопию голеностопного сустава под нагрузкой в различных направлениях.

Точность репозиции и конгруэнтность суставных поверхностей голеностопного сустава после операции оценивали по рентгенограмме в дополнительной передне-задней проекции с внутренней ротацией голени на 20°. После выписки из стационара контрольное рапгенографическое исследование назначали через 6, 16-20 недель и через 1 год.

С целью изучения динамики восстановления локомоторной функции нами произведены исследования временных параметров походки в различные сроки после операции методом двухконтактной подометрии.

I Подометрия - метод биомеханического исследования временных параметров

походки. Мы оценивали нарушение походки, учитывая коэффициент ритмичности и индекс переката стопы при произвольном темпе ходьбы. Коэффициент ритмичности (К.р.) определяли Как отношение меньшего периода одиночной опоры к большему. Индекс переката (И.п.) - отношение времени опоры на пятку и на носок ко времени опоры на всю стопу. Это интегральный показатель, который уменьшается с уменьшением скорости ходьбы и длины шага. Таким образом, если имеется болевой синдром и (или) ограничение движений в голеностопном суставе, то при произвольном темпе больно® будет идти медленнее, а длина шага уменьшится, так как это требует меньшей амплитуды движений. То есть, если у больного нарушена походка вследствйё боли и(или) контрактуры голеностопного сустава, индекс переката будет уменьшаться, отражая при этом и уменьшение скорости и длины шага.

Исследования проводились в отделении биомеханики Московского центра реабилитации городской больницы № 10 на лечебно-диагностическом аппаратно-программном комплексе КЛД/МНС16-01 (регистрационное удостоверение № 29/03020703/6201-04).

Подометрия проведена в сроки 1, 2, 4 и 12 месяцев после операции 48-ми пациентам. Также, исследования проведены у 15 здоровых добровольцев для определения нормы на данном оборудовании. При этом найдены следующие показатели коэффициента ритмичности и индекса переката, принятые нами за норму: К.р - 0,95-1 ;И.п-> 0,75.

Измерения амплитуд активного разгибания и сгибания оперированного голеностопного сустава проведены у всех 66 исследуемых больных в те же сроки, что и подометрия. В качестве контроля у тех же пациентов измерены амплитуды активного разгибания и активного сгибания здоровых голеностопных суставов. Мы установили, что у наших пациентов средняя амплитуда активного разгибания здорового голеностопного сустава равна' 15,7°±1,02 , а активного сгибания- 36,3 °±1,6.

Оценка результатов лечения больных с переломами лодыжек основана на анализе клинических данных, сравнении динамики восстановления двигательной и опорной функции голеностопного сустава в сроки 1, 2, 4 и 12 месяцев после операции.

Для объективизации результатов лечения переломов лодыжек использовали модифицированную шкалу оценки отдаленных результатов CSS (Clinical Scoring System), описанную W.A. Phillips, H.S. Schwartz, C.S. Keller et al. (1985). Модифицированная нами система представляет собой 90-балльную шкалу клинической оценки. Из них на субъективные показатели (боль и удовлетворенность результатом лечения) отведено 53 балла, и 37 баллов на объективные показатели: способность ходьбы на определенное расстояние, ходьба по лестнице вверх и вниз, пользование средствами дополнительной опоры, хромота, ограничение объема движений в голеностопном суставе по сравнению со здоровой стороной.

По сумме баллов оценивалась динамика восстановления функции голеностопного сустава через 1, 2 и 4 месяца после операции, а также результат лечения через год.

Функциональный результат Через 12 месяцев после операции считали отличным, когда по модифицированной шкале CSS было набрано 86-90 баллов, хорошим - 76-85, удовлетворительным - 70-75, неудовлетворительным - меньше 70.

Полученные результаты клинических исследований, подвергали статистическому анализу с применением непараметрического критерия Уитни-Манна (Ц).Различия принимались за достоверные при р1К0,05.

Третья глава посвящена методике оперативного лечения и особенностям послеоперационной реабилитации больных с переломами лодыжек.

На выбор тактики лечения влияло общее состояние пациента и состояние мягких тканей в области голеностопного сустава, которое зависело от степени смещения отломков и времени с момента получения травмы.

По нашим данным истинный травматический отек периартикулярных тканей развивается через 6-10 часов после травмы. При этом отек имеет плотную консистенцию, распространяется на средний и дистальный отдел стопы, а также в проксимальном направлении. Травматический отек является проявлением нарушения макро- и микроциркуляции в поврежденном сегменте. Отечные ткани, испытывающие гипоксию и ацидоз, имеют плохую сопротивляемость инфекции и плохо заживают. Поэтому при истинном травматическом отеке оперативное лечение должно быть отложено до улучшения состояния мягких тканей. Длительный отек является причиной фиброза мягких тканей, что ведет к неполному их функциональному восстановлению.

Мы использовали общепринятые оперативные доступы для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов лодыжек. В некоторых случаях при: меняли методики малоинвазивного остеосинтеза, когда зону перелома не обнажали, а имплантаты вводили через небольшие разрезы или проколы кожи. Возможность точного проведения винтов и спиц под контролем рентгеновского I электронно-оптического преобразователя позволяет нам использовать малоин-вазивную технику для остеосинтеза отрывных переломов наружной, внутренней лодыжек и заднего края болыпеберцовой кости. Это уменьшает операционную травму и сокращает время операции. Открытую репозицию считаем необходимой для остеосинтеза малоберцовой кости в области метафиза или диафиза и в случае невозможной репозиции закрытым способом медиальной лодыжки.

Целью остеосинтеза лодыжек является создание условий для полного функционального восстановления голеностопного сустава. Задачей внутренней фиксации переломов является воссоздание нормальных анатомических взаимоотношений. Стабильность внутренней фиксации должна обеспечивать способность системы кость-имплантат противостоять физиологическим нагрузкам при ранней функциональной реабилитации еще до консолидации перелома.

Мы считаем, что реконструкция малоберцовой кости является приоритетной, поэтому и начинали операцию с ее репозиции и стабильной внутренней фиксации. Рекомендуемый многими авторами шов передней связки межберцового синдесмоза мы не делали, так как, по нашему мнению, при полном разры-^ ве синдесмоза этот шов не обладает достаточной механической прочностью для

проведения активной послеоперационной реабилитации и все равно необходима стабилизация синдесмоза позиционным межберцовым винтом. Многолетний опыт консервативного лечения переломов лодыжек показывает, что при правильной установке наружной лодыжки в малоберцовой вырезке болыпеберцовой кости синдесмозные связки срастаются без хирургического вмешательства.

Вторым этапом фиксировали перелом заднего края болыпеберцовой кости, если размер его был больше 25% суставной поверхности. Затем производили остеосинтез медиальной лодыжки.

При разрыве дельтовидной связки ее ревизию и шов не производили по тем же соображениям, что при разрыве передней связки синдесмоза. Исключением явился единственный случай, когда необходим был медиальный доступ для устранения интерпозиции сухожилием между медиальной лодыжкой и таранной костью. При изолированном разрыве дельтовидной связки возможна избы-

точная пронация стопы при нагрузке, направление которой не является физиологичным, и которая прямо противоположна по направлению нагрузке, действующей на стопу при вертикальной опоре. На стабильность дистального межберцового синдесмоза повреждение медиальных структур не влияет.

Следующим этапом оценивали стабильность голеностопного сустава и дистального межберцового синдесмоза. Для этого хирург, смещая стопу кнаружи, вызывал нагрузку на дистальный межберцовый синдебмоз. Если выявляли расширение «вилки» голеностопного сустава, уменьшение тибиофибулярной суперпозиции, расширение внутреннего таранного пространства, то есть подвывих стопы, то следующим этапом проводили позиционный межберцовый винт. После чего тест с нагрузкой повторяли и убеждались в достигнутой стабильности синдесмоза.

Операцию заканчивали ушиванием ран с оставлением активного дренажа и наложением задней гипсовой лонгеты в нейтральном положении стопы. Всем больным с закрытыми переломами проводили антибиотикопрофилактику однократным внутривенным введением 2 г. цефазолина за 15-20 минут до начала разреза. Больным с открытыми переломами проводили антибиотикотерапию в течении 48 часов цефазолином по 1 г. 3 раза в сутки.

В наших наблюдениях особенностью открытых переломов лодыжек при непрямой травме было наличие рваной раны с противоположной стороны от основного повреждения, обусловливающего нестабильность голеностопного сустава. Внутренний остеосинтез основного перелома по существу является вне-очаговым по отношению к имеющейся ране.

Принципы внутренней фиксации при открытых переломо-вывихах голеностопного сустава ничем не отличаются от принципов при закрытых травмах. Из дополнительного латерального доступа производили анатомичную репозицию и стабильную внутреннюю фиксацию малоберцовой кости пластиной, при необходимости фиксировали задний край большеберцовой кости или проводили позиционный винт.

Операционную рану зашивали с оставлением дренажа. Затем условиях стабильного голеностопного сустава повторно ревизовали и промывали рваную рану по медиальной поверхности. Фиксировали отрывной перелом медиальной лодыжки. Ушивали разрыв капсулы по передневнутренней поверхности голеностопного сустава. Дельтовидную связку не восстанавливали.

Рваную рану зашивали наглухо адаптирующими швами по Донатти с оставлением двух дренажей для приточно-отточной промывной системы. Для покоя конечности накладывали заднюю гипсовую лонгету на 4-7 дней. Рану активно промывали в течении 48 часов 0,5% раствором хлоргексидина или фурацилина. Вакуумный отсос оставляли еще на 24 часа.

В одном наблюдении, когда рваная рана была по наружной поверхности голеностопного сустава, после ее ревизии из передневнутреннего доступа осуществлен остеосинтез вертикального перелома медиальной лодыжки опорной пластиной. Латеральное повреждение, представленное разрывом малоберцовых связок, после остеосинтеза внутренней лодыжки не вызывало нестабильности таранной кости вилке голеностопного сустава.

После наложения асептической повязки стопу фиксировали в нейтральном положении задней гипсовой лонгетой. В первые 2-3 суток для профилактики послеоперационного отека конечности укладывали на шину Белера. Со второго дня после операций назначали воздействие низкочастотного магнитного поля на область поврежденного Голеностопного сустава, активные й пассивные движения в паЛы&х и голеностопном сустаЬе. На время занятий лечебной физкультурой гипсовую лонгету снимали.

С 4-7 дня посйе операций в зависймости от субъективных ощущений больного иммобилизацию прекращали, назначали эластичное бинтование стопы и голени и разрешали Частичную нагрузку весом тела с двумя костылями. Особое внимание паи^ейтой обращали ка необходимость правильной постановки больной ноги: сначала на ЬЯтку, потом на всю стопу, потом на носок. Принципиальным считаем, что бы в период одиночной опоры на больную ногу касание пола происходило всей стопой, а не только носком. Именно в этом случае под действием веса больного происходит разработка пассивного разгибания в голеностопном суставе, дефицит которого приводит к нарушению походки.

Первые 2-4 дня больные могли ходить только приставным шагом при помощи двух костылей. Затем, увеличивая безболезненную нагрузку по своим ощущениям, увеличивали амплитуду разгибания в голеностопном суставе и длину шага. К 8-10 дню после операции пациенты уже ходили переменным шагом.

Переход от двух костылей к одному или к трости, и полный отказ от средств дополнительной опоры больные осуществляли самостоятельно в зависимости от субъективных ощущений, которые связаны с объективным уменьшением отека, боли и увеличением объема движений в голеностопном суставе. С 10-12-го дня после операции в комплекс упражнений лечебной физкультуры включали ходьбу по лестнице вверх и вниз и активное поднимание на носках. Швы снимали на 12-14 день и выписывали больных на амбулаторное лечение. Никаких дополнительных специальных реабилитационных мероприятий больным после выписки из стационара не назначали. Физическую активность ограничивали сами больные по своим субъективным ощущениям.

Позиционный винт удаляли амбулаторно через 6-8 недель в условиях операционной под контролем ЭОПа под местной анестезией через прокол кожи. Шов снимали на 7-9 день.

Воспалительные осложнения наблюдали у пяти (4,5%) больных из 112-та, оперированных в отсроченном порядке. У трех (2,7%) это были краевые некрозы ран, не потребовавшие дополнительного хирургического лечения, и у двух (1,8%) - глубокая инфекция, потребовавшая длительного лечения в стационаре и удаления имплантатов через 2 и 4 месяца.

У 38-ми больных оперированных в экстренном порядке в первые часы после травмы воспалительных осложнений не было. Все раны, в том числе и после первичной хирургической обработки, зажили первичным натяжением. Таким образом, раннее оперативное лечение переломов лодыжек до появления травматического отека является профилактикой гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

В четвертой главе представлены результаты лечения 66-ти случайно выбранных пациентов на оснований клинических и биомеханических исследований. Больные были разделены на две статистически сравнимые группы. Первая группа - 23 пациента, оперированные в первые 4-8 часов после травмы, из них у девяти были открытые переломы. Вторая группа - 43 пациента, оперированные в отсроченном порядке после спадания отека через 5-21 дней после получения травмы. В первой группе мужчин было- 10, женщин - 13, во второй - мужчин - 27, женщин -16. Средний возраст первой группы составил 37,4 года, второй -38,3 года.

При рентгенографическом исследовании через 6 недель после операции у 15-ти (18%) больных из 83-х, у которых был проведен позиционный межберцовый винт, последний оказался сломанным. При этом ни в одном случае не произошло расширения дистального межберцового синдесмоза, вторичного смещения отломков и подвывиха таранной кости. В одном наблюдении при переломе тип С через год рентгенологически выявлено синостозирЬвание берцовых костей на уровне, где был проведен позиционный винт. Клинически у этого больного было полное восстановление функции. У всех больных к 4-м месяцам после операции рентгенологически имелась полная консолидация переломов.

Через 1, 2, 4 и 12 месяцев после операции по данным подометрии нами проанализирована походка у 20-ти больных первой группы и 28-ми второй. Исследовали ритмичность походки и перекаты стоп. Через 1 и 2 месяца пациенты первой группы достоверно имели более ритмичную походку. Индекс переката оказался достоверно выше через 1, 2 и 4 месяца после операции у оперированных в первые часы после травмы. Различие со здоровой стороной в первой группе не выявилось уже через 4 месяца, а во второй только через год.

Амплитуда активного разгибания в голеностопном суставе у оперированных в первые часы после травмы через 1, 2 и 4 месяцев была достоверно больше, чем у оперированных отсрочено. Через год эта разница была недостоверна. Амплитуда активного сгибания поврежденного голеностопного сустава в обеих группах была одинакова и через 12 месяцев была достоверно меньше по сравнению со здоровой стороной.

Через 4 месяца имели клинически значимое £ 5°) ограничение разгибания в поврежденном голеностопном суставе одна (4,3%) больная первой группы, и 27 (63%) второй. Клинически значимое £5°) ограничение сгибания было у 10-ти (43,5%) пациентов первой группы, и у 29-ти (67,5%) второй. Через 12 месяцев имели клинически значимое ограничение разгибания одна больная первой группы, и девять (20,9%) второй, клинически значимое ограничение сгибания -восемь (34,8%) первой, и 24 (55,8%) второй.

Таким образом, у оперированных в первые часы после травмы амплитуда активного разгибания поврежденного голеностопного сустава восстановилась раньше. Мы считаем, что это связано с тем, что у оперированных в отсроченном порядке в период до начала безболезненной мобилизации, а это более 10 дней, происходят изменения в периартикулярных тканях, которые удлиняют сроки реабилитации.

Амплитуда активного сгибания не зависела от сроков операции и достоверно осталась меньше нормы в обеих группах даже через 12 месяцев. Вероятно, причиной этого могут быть рубцовые изменения капсулы переднего отдела голеностопного сустава, разрывы которой сопровождают нестабильные переломы лодыжек. С другой стороны, это может быть связано и с тем, что пациенты уделяли недостаточное внимание упражнениям на сгибание стопы.

Таким образом, наши исследования показали, что восстановление опорной и двигательной функции голеностопного сустава после остеосинтеза лодыжек по методике АО/АЗП7 происходит быстрее у оперированных в первые часы после травмы. Ранняя нагрузка весом тела без внешней иммобилизации, регулируемая самими больными, не вызывает потери репозиции и способствует восстановлению нормального стереотипа ходьбы в ближайшие сроки.

Сравнивая результаты лечения по 90-балльной клинической шкале, мы установили, что через месяц после операции не было достоверных различий между больными, оперированными в первые часы после травмы и в отсроченном порядке. Однако через 2 и 4 месяца больные первой группы достоверно набирали больше баллов, через год после операция эта тенденция сохранялась.

Через год после операции отличные и хорошие результаты получены у 95,7% пациентов первой группы и у 86% второй. Остальные результаты признаны удовлетворительными.

По данным анкетного опроса отказались от средств дополнительной опоры к 21-му дню после операции 11 (47,8%) больных первой группы и четверо (9,3%) второй, через 42 дня не пользовались дополнительной опорой 20 (86,9%) больных первой группы, и 27 (62,8%) второй. Через 4 и 12 месяцев никто дополнительной опорой не пользовался.

Проанализированы результаты по 90-балльной клинической шкале у оперированных в отсроченном порядке, в зависимости от: типа синдесмозного перелома (В или С по классификации АО/АвП7); вида медиального повреждения (медиальной лодыжки или дельтовидной связки) и способа стабилизации дис-тального межберцового синдесмоза (позиционным винтом или без него).

В зависимости от типа перелома В или С мы не выявили достоверных различий ни через месяц, ни через 2, 4 и 12 месяцев после операции. Перелом медиальной лодыжки в сравнении с повреждением дельтовидной связки достоверно снижал результаты через 2 и 4 месяца, что, по нашему мнению, связано с дополнительной операционной травмой при остеосинтезе лодыжки (поврежденную дельтовидную связку мы не восстанавливали).

Анализируя результаты лечения больных с синдесмозными переломами лодыжек по 90-балльной клинической шкале, мы не установили достоверного различия в зависимости от способа стабилизации дистального межберцового синдесмоза (позиционным винтом или без него).

Наш опыт лечения больных с переломами лодыжек показал, что остеосинтез лодыжек по методике АОУАЗП7 позволяет проводить раннюю функциональную реабилитацию без внешней иммобилизации с нагрузкой весом тела в зависимости от субъективных ощущений больного. При этом лучшие результаты наблюдаются у оперированных в первые часы после травмы.

Результаты нашей работы позволяют рекомендовать раннюю реабилитацию без внешней иммобилизации с нагрузкой весом тела после остеосинтеза лодыжек по методике АО/АЗГР в широкую клиническую практику

Выводы.

1. Остеосинтез лодыжек по методике АО/АвП7 обеспечивает возможность ранней активной реабилитации больных с нагрузкой весом тела без внешней иммобилизации.'

2. Сроки функционального восстановления короче на 1-2 месяца у оперированных в первые часы после травмы.

3. Клинические результаты через год лучше у больных, оперированных в первые часы после травмы.

4. После остеосинтеза лодыжек по методике АО/А81Р при ранней реабилитации с нагрузкой весом тела без внешней иммобилизации сроки функционального восстановления не зависят от типа синдесмозного перелома.

5. Сроки функционального восстановления дольше у больных с переломом медиальной лодыжки по сравнению с теми, у кого повреждена дельтовидная связка.

6. Применение позиционного межберцового винта при синдесмозных переломах позволяет начать функциональную нагрузку без внешней иммобилизации с первых дней после операции. Позиционный межберцовый винт не удлиняет сроки восстановления функции голеностопного сустава.

7. При ранней нагрузке без внешней иммобилизации у 18% больных возможен перелом позиционного межберцового винта к шестой неделе после операции, что не приводит к вторичному расхождению «вилки» голеностопного сустава.

8. При отсроченном остеосинтезе лодыжек риск воспалительных послеоперационных осложнений составляет 4,5%.

Практические рекомендации

1. При нестабильных переломах лодыжек показано оперативное лечение в первые 8 часов после травмы до развития истинного травматического отека.

2. После остеосинтеза лодыжек по методике АО/АЗП7 нагрузку весом тела на оперированную конечность следует начинать без внешней иммобилизации с первых дней после операции.

3. При синдесмозных переломах операцию надо начинать с открытой репозиции и остеосинтеза малоберцовой кости, вторым этапом следует фиксировать фрагмент заднего края болынеберцовой кости, если его размеры позволяют это сделать. Затем нужно синтезировать перелом медиальной лодыжки. При под-синдесмозных переломах первой следует фиксировать медиальную лодыжку.

'4. Если повреждена передняя связка синдесмоза и имеется перелом заднего края большеберцовой кости, непригодный для остеосинтеза из-за малых размеров, или имеется эквивалентный ему разрыв задней связки синдесмоза, то после остеосинтеза малоберцовой кости для стабилизации межберцового синдесмоза требуется проведение позиционного межберцового винта.

5. После остеосинтеза малоберцовой кости в проведении позиционного винта нет необходимости, если стабильно фиксирован перелом заднего края боль-шеберцовой кости в анатомичном положении.

6. Сокращение объема и травматичности операции возможно за счет отказа от хирургического восстановления дельтовидной и передней связки синдесмоза.

7. Ревизия дельтовидной связки показана в редких случаях интерпозиции сухожилием задней болыпеберцовой мьппцы.

8. Открытый перелом лодыжек является абсолютным показанием к экстренной операции. Операцию следует начать с первичной хирургической обработки раны, затем из дополнительного разреза выполнить репозицию и стабильную внутреннюю фиксацию перелома, вызывающего нестабильность голеностопного сустава.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Загородний Н.В., Семенистый А.Ю., Цыпин И.С., Репников A.A., Спесивцев И.В. Опыт оперативного лечения переломов' лодыжек //VII съезд травматолов-ортопедов России. -Тезисы докладов 8 2-х томах. Издательство «SST», -Томск, 2002. -Том 2. -с.157.

2. Загородний Н.В, Митбрейт И.М., Семенистый А.Ю., Цыпин И.С. Ранняя функциональная нагрузка после остеосинтеза лодыжек //Материалы международного конгресса: «Травматология и ортопедия: современность и будущее». -Издательство РУДН, -Москва, 2003. -с.284-285.

3. Семенистый А.Ю., Загородний Н.В., Митбрейт И.М. Оценка результатов лечения переломов лодыжек по данным подометрии // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ -Издательство РГМУ, -Москва, 2003. с.278-279.

4. Семенистый А.Ю., Цыпин И.С., Загородний Н.В, Митбрейт И.М. Ранняя функциональная нагрузка в реабилитации больных после остеосинтеза лодыжек // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ -Издательство РГМУ, -Москва, 2003. с.279-280.

5. Семенистый А.Ю., Загородний Н.В., Фролов A.B. Возможность ранней функциональной нагрузки после остеосинтеза лодыжек// Современные проблемы травматологии и ортопедии.- Сборник научных трудов.- Воронеж, 2004. - с. 287-288.

6. Семенистый А.Ю. Загородний Н.В. Динамика функционального восстановления после стабильного остеосинтеза лодыжек при ранней нагрузке без внешней иммобилизации // Естественные и технические науки. -Спутник+, -Москва, 2005, -№ 2, стр. 84-88.

Семенистый Алексей Юрьевич (Россия)

Оперативное лечение и реабилитация больных с переломами лодыжек

После остеосинтеза лодыжек по методике AO/ASIF ранняя функциональная нагрузка считается возможной только с внешней иммобилизацией гипсовой повязкой или брейсом.

В настоящем исследовании впервые сделана попытка изучить возможность ранней нагрузки весом тела после стабильного остеосинтеза лодыжек без применения какой-либо иммобилизации. Оперировано 150 человек с нестабильными переломами лодыжек. По АО-классификации переломов Тип А было 12 (8%), В - 85 (56,7%), С - 53 (35,3%). У 66-ти рандомизированных пациентов изучена динамика восстановления опорной и двигательной функции голеностопного сустава в зависимости от типа перелома и времени операции с момента травмы по данным подометрии, измерений амплитуды движений и 90- 4 балльной клинической шкале.

Заключение: остеосинтез лодыжек по методике AO/ASIF позволяет проводить раннюю функциональную реабилитацию без внешней иммобилизации с нагрузкой весом тела в зависимости от субъективных ощущений больного. Лучшие результаты наблюдаются у больных, оперированных в первые часы после травмы.

Semenisty Alexey (Russia)

Operative treatment and rehabilitation of the patients with ankle fractures

Objective: Early weight bearing after osteosynthesis of ankle fractures by technique AO/ASIF is considered possible only with external immobilization by brace or cast

Methods: In current study the attempt was made to learn the possibility of early weight bearing after ORIF of malleolar fractures without additional splinting. One hundred fifty (150) patients with unstable ankle fractures were treated by open reduction and internal fixation (ORIF). According to the AO classification patients were divided into 3 groups: 44 A - 12 patients (8%), 44 В - 85 patients (56,7%), 44 С - 53 patients (35,3%). Sixty six (66) patients were randomized. Restoration of static function and movements was studied depending to fracture pattern and time of surgery. Ц Podometry, the range of motions in the ankle joint and 90-point clinical scale were used for assessment.

Conclusions: Open reduction and internal fixation of the ankle fractures using the AO/ASIF technique can allow early functional rehabilitation immediately total weight bearing without additional splinting. The best results can be observed among the patients operated directly after injury.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.06.2000 г. Подписано в печать 28.03.2005 Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1

Печать авторефератов 730-47-74,778-45-60

РЫБ Русский фонд

2005-4 47963

2 2 АПР 2005

Голеностопный сустав повреждается чаще других нагружаемых суставов. Переломы лодыжек встречаются в 20-24 % по отношению ко всем повреждениям скелета и в 40-60 % к переломам голени [10; 21; 29; 42; 105], 70-90% переломов лодыжек являются нестабильными и сопровождаются смещением отломков, вывихами и подвывихами стопы [12, 112]. Переломы лодыжек в 6070 % случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста [3; 5; 27; 30; 31; 32].

В нашей стране наиболее распространенным является консервативный метод лечения переломов лодыжек, хорошо разработаны схемы лечения повреждений голеностопного сустава в гипсовой повязке [16; 35; 38]. Основными методами лечения открытых переломов лодыжек остаются трансартикулярная фиксация спицами и внеочаговый остеосинтез, при которых функциональные исходы часто неудовлетворительны [14; 25; 30; 32].

Неадекватное лечение приводит к нарушению биомеханики голеностопного сустава и увеличению неудовлетворительных исходов, количество которых достигает 39% [27; 31;123]. Процент выхода на инвалидность больных с переломами лодыжек остается высоким: от 3,1% до 39% [3; 7; 12; 31; 35].

В последнее десятилетие в России начал применятся стабильный остеосинтез переломов лодыжек по методике AO/ASEF [11; 27; 32] . Отечественные авторы изучают в основном возможности применения отечественных имплан-татов - АО- имитаторов [5; 36].

Однако не сформировано единого мнения по поводу времени операции, нет работ, посвященных влиянию продолжительности предоперационного периода на функциональный результат. Сведения о тактике послеоперационного лечения у больных с переломами лодыжек противоречивы не только в России [5; 30; 36; 39], но и за рубежом [48; 64; 76; 81; 85; 109; 122]. Исследователи обсуждают виды и сроки послеоперационной иммобилизации голеностопного сустава. Ранняя нагрузка весом тела после операции считается возможной только с внешней иммобилизацией (гипсовой повязкой [39] или брейсом [48; 64; 108; 109]). Результаты лечения больных с повреждениями голеностопного сустава не получили оценки с помощью объективных биомеханических исследований в доступной литературе.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных с переломами лодыжек за счет создания комплексной системы оперативного лечения и послеоперационной реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить возможность восстановления опороспособности голеностопного сустава без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза лодыжек в ближайшие сроки после операции.

2. Провести сравнительную оценку сроков и степени функционального восстановления у больных с переломами лодыжек после остеосинтеза в зависимости от типа перелома.

3. Провести сравнительную оценку сроков и степени функционального восстановления у больных с переломами лодыжек после остеосинтеза в зависимости от времени операции с момента травмы.

4. Изучить возможные осложнения, возникающие при ранней функциональной нагрузке после оперативного лечения больных с переломами лодыжек.

Материалы и методы исследования.

В основу исследования положен опыт оперативного лечения 150 пациентов с нестабильными переломами лодыжек, оперированных в 2000 - 2003 годах в травматологическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы (клиническая база кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов). После операции больным разрешали раннюю опорную и двигательную функциональную нагрузку на оперированную конечность без внешней иммобилизации. У 66-ти оперированных больных прослежена динамика восстановления функции голеностопного сустава в течение года и проанализированы результаты лечения.

Анализ результатов лечения проводили на основании данных историй болезни, анкетных опросов, клинико-рентгенологических данных, данных по-дометрии, измерений амплитуды движений в голеностопном суставе. Статистический анализ проводили, используя непараметрический критерий Уитни-Мана.

Оценка результатов лечения больных с переломами лодыжек основана на анализе динамики восстановления двигательной и опорной функции голеностопного сустава в сроки 1, 2, 4 и 12 месяцев после операции. Кроме того, мы считаем важным моментом субъективную оценку пациентами результатов лечения, которая отражена в 90-балльной клинической шкале по данным анкетирования.

Научная новизна:

Впервые изучены особенности восстановления функции голеностопного сустава у больных после стабильного остеосинтеза лодыжек при ранней опорной и двигательной нагрузке конечности без внешней иммобилизации.

Практическая значимость исследования

1. Обоснованы сроки оперативного лечения больных с переломами лодыжек.

2. Обоснован алгоритм оперативных приемов стабильного остеосинтеза переломов лодыжек.

3. Обоснована тактика послеоперационного ведения больных после стабильного остеосинтеза лодыжек без иммобилизации и ограничения нагрузки.

4. Достигнуто сокращение сроков функционального восстановления у больных с нестабильными переломами лодыжек до двух месяцев.

Внедрение в практику. Методика ранней функциональной нагрузки без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза лодыжек внедрена в травматологическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы и в травматологическом отделении ГУН ЦИТО им Н.Н. Приорова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Раннее оперативное лечение больных с переломами лодыжек создает оптимальные условия для активной реабилитации и восстановления функции голеностопного сустава.

2. Ранняя нагрузка без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза переломов лодыжек по методике AO/ASIF дает возможность полноценного функционального восстановления, улучшает качество жизни пациента и приводит к сокращению сроков лечения.

3. При стабильном остеосинтезе чрез- и надсиндесиозных переломов лодыжек прогноз лечения не зависит от уровня повреждения малоберцовой кости.

4. Метод подометрии позволяет получить своевременную информацию для объективной оценки восстановления опорной функции голеностопного сустава после перелома лодыжек.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146-ти страницах, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, два приложения и список литературы (123 работы), включающего 45 отечественных и 78 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 66 рисунками и 10 диаграммами.

Выводы

1. Остеосинтез лодыжек по методике AO/ASIF обеспечивает возможность ранней активной реабилитации больных с нагрузкой весом тела без внешней иммобилизации.

2. Сроки функционального восстановления короче на 1-2 месяца у оперированных в первые часы после травмы.

3. Клинические результаты через год лучше у больных, оперированных в первые часы после травмы.

4. После остеосинтеза лодыжек по методике AO/ASIF при ранней реабилитации с нагрузкой весом тела без внешней иммобилизации сроки функционального восстановления не зависят от типа синдесмозного перелома.

5. Сроки функционального восстановления дольше у больных с переломом медиальной лодыжки по сравнению с теми, у кого повреждена дельтовидная связка.

6. Применение позиционного межберцового винта при синдесмозных переломах позволяет начать функциональную нагрузку без внешней иммобилизации с первых дней после операции. Позиционный межберцовый винт не удлиняет сроки восстановления функции голеностопного сустава.

7. При ранней нагрузке без внешней иммобилизации у 18% больных возможен перелом позиционного межберцового винта к шестой неделе после операции, что не приводит к вторичному расхождению «вилки» голеностопного сустава.

8. При отсроченном остеосинтезе лодыжек риск воспалительных послеоперационных осложнений составляет 4,5%.

Практические рекомендации

1. При нестабильных переломах лодыжек показано оперативное лечение в первые 8 часов после травмы до развития истинного травматического отека.

2. После остеосинтеза лодыжек по методике AO/ASIF нагрузку весом тела на оперированную конечность следует начинать без внешней иммобилизации с первых дней после операции.

3. При синдесмозных переломах операцию надо начинать с открытой репозиции и остеосинтеза малоберцовой кости, вторым этапом следует фиксировать фрагмент заднего края большеберцовой кости, если его размеры позволяют это сделать. Затем нужно синтезировать перелом медиальной лодыжки. При подсиндесмозных переломах первой следует фиксировать медиальную лодыжку.

4. Если повреждена передня связка синдесмоза и имеется перелом заднего края большеберцовой кости, непригодный для остеосинтеза из-за малых размеров, или имеется эквивалентный ему разрыв задней связки синдесмоза, то после остеосинтеза малоберцовой кости для стабилизации межберцового синдесмоза требуется проведение позиционного межберцового винта.

5. После остеосинтеза малоберцовой кости в проведении позиционного винта нет необходимости, если стабильно фиксирован перелом заднего края большеберцовой кости в анатомичном положении.

6. Сокращение объема и травматичности операции возможно за счет отказа от хирургического восстановления дельтовидной и передней связки синдесмоза.

7. Ревизия дельтовидной связки показана в редких случаях интерпозиции сухожилием задней большеберцовой мышцы.

8. Открытый перелом лодыжек является абсолютным показанием к экстренной операции. Операцию следует начать с первичной хирургической обработки раны, затем из дополнительного разреза выполнить репозицию и стабильную внутреннюю фиксацию перелома, вызывающего нестабильность голеностопного сустава.