Оперативное лечение детей с врожденными укорочениями нижних конечностей

Попков, Дмитрий Арнольдович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение детей с врожденными укорочениями нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Попков, Дмитрий Арнольдович Курган 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Оперативное лечение детей с врожденными укорочениями нижних конечностей

На правах рукописи

ПОПКОВ ДМИТРИЙ АРНОЛЬДОВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ УКОРОЧЕНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган-2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Клюшин Николай Михайлович доктор медицинских наук Реутов Александр Иванович доктор медицинских наук Карлов Анатолий Викторович

Ведущая организация:

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Защита диссертации состоится «25 » февраля 2005 года на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

С 60-х годов XX столетия учение о костной патологии не только выделилось в самостоятельный раздел хирургии, но все большее внимание врачи стали уделять специализированной помощи детям. Развитие детской ортопедии шло параллельно с расширением научных исследований в этом разделе педиатрии в научно-исследовательских институтах, благодаря чему достигнуты значительные успехи (М.В. Волков, 1985).

В настоящее время количество детей с врожденными аномалиями и недоразвитиями опорно-двигательной системы не снижается, число новорожденных с нарушениями развития скелета достигает 2,5 % (Е.В. Лузина, 1981; J.-M. Guichet et al, 1991). Увеличение частоты и тяжести течения ортопедических заболеваний связывается с ухудшением экологической ситуации (В.Л. Андрианов, 1993). В структуре обращаемости ортопедических больных в поликлинику РНЦ "ВТО" абсолютное большинство заболеваний костной системы связано с укорочениями конечностей, а врожденные аномалии и недоразвития составляют 36,4 % (Л.А. Попова, 1993).

Благодаря успешному развитию метода чрескостного дистракцион-ного остеосинтеза, где наиболее значительными являются достижения школы Илизарова, появилась возможность решения проблемы удлинения нижних конечностей у детей с врожденными укорочениями и аномалиями развития (А.М. Аранович, 1980, 1998; Г.А. Илизаров, 1983, 1986, 1987; А.В. Попков, 1992; В.И. Шевцов, А.В. Попков, 1998; О.А. Малахов с со-авт.,2001).

Однако существуют различные точки зрения на планирование этапного оперативного лечения. Некоторые авторы высказывают мнение о раннем начале оперативного лечения ввиду сложности патологии, требующей, как правило, двух и более этапов реконструктивного лечения (В.И. Шевцов с соавт., 2000; М.А. Catagni et al., 1994). Тем не менее, большинство авторов (М. Dutoit, et al., 1990; J.C. Pouliquen et al., 1991,1996; J. Canadell et al., 1993; J. Caton, 1994) рекомендуют начинать удлинять конечности ближе к моменту завершения физиологического роста ребенка - в 12-15 лет, чтобы исключить рецидивы деформаций и укорочений. Некоторые авторы предлагают наряду' с удлинением укороченного сегмента осуществлять эпифизеодез на контралатеральной конечности (F. Tavemier, 1991; J. Caton, 1994). Этот подход к решению проблемы врожденных укорочений у детей приводит к диспропорциональности антропометрических показателей и не исключает дегенеративно-дистрофические изменения в смежных суставах и позвоночнике (L. Bruniquel et al., 1994; L. Laurent et al., 1994).

Классификации врожденных аномалий развития нижних конечностей опираются преимущественно на патологические изменения скелета и, как правило, описывают один из сегментов нижней конечности (бедро или голень), не учитывая состояния других компонентов биомеханической цепи и взаимного влияния деформаций и укорочений сегментов друг на друга в процессе роста ребенка (А.А. Косторуб, 1981; Л.Ф. Каримова, 1983; &Т. Айкеп, 1969; А.М. Рарра^ 1983; Ь. У^егп й а1, 1999).

Лечение больных с укорочением нижних конечностей представляет проблему не только восстановления нормальной анатомической длины и формы бедренной кости и костей голени, но и функциональной реабилитации пациента. И с этой точки зрения остаются неопределенными вопросы оптимального возраста для вмешательства, последовательности этапов оперативного лечения, способов удлинения. Не выяснен характер влияния дистракционного остеосинтеза на последующий рост сегментов нижней конечности при врожденных нарушениях развития. Схемы оперативного лечения не учитывают степень восстановления адаптационных резервов нейро-гуморальной системы, регулирующей обмен кальция и фосфора.

Исходя из вышеизложенного целью исследования является разработка и обоснование системы раннего оперативного лечения больных с врожденными нарушениями развития нижних конечностей, направленной на максимально возможное улучшение опорно-динамической функции и создание благоприятных условий для последующего роста и развития конечности.

Задачи исследования:

1. Разработать классификацию врожденных нарушений развития нижних конечностей с позиций клинических признаков и рентгеновской семиотики.

2. Разработать стратегию оперативного лечения детей и подростков с врожденными аномалиями развития нижних конечностей.

3. Разработать новые, экспериментально и биомеханически обоснованные методики оперативного лечения.

4. Определить влияние дистракционного остеосинтеза по Илизаро-ву на последующий рост сегментов нижних конечностей.

5. Усовершенствовать способы стимуляции репаративного остеоге-неза с целью сокращения сроков остеосинтеза.

6. Изучить особенности периферического кровообращения до и после удлинения нижних конечностей и их влияние на последующий рост сегментов нижних конечностей.

7. Изучил» особенности структурно-функциональной адаптации мягких тканей удлиняемой конечности в зависимости от способа и режимов удлинения.

8. Определить параметры функциональной готовности системы гормональной регуляции минерального и скелетного гомеостаза на этапах оперативного лечения.

9. Изучить результаты лечения детей с врожденными укорочениями нижних конечностей. Проанализировать встретившиеся ошибки и осложнения, разработать меры их профилактики.

По результатам выполненной работы на защиту выносятся следующие положения:

1. Система раннего оперативного лечения пациентов с врожденными нарушениями развития нижних конечностей должна быть направлена как на улучшение опорно-динамической функции конечности, так и на создание благоприятных условий для их последующего роста и развития.

2. Стимуляция репаративного остеогенеза, а также создание благоприятных условий для регенерации тканей позволяют сократить сроки и улучшить анатомо-функциональные результаты лечения.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе ортопедического отделения № 3 (по лечению нарушений развития конечностей), экспериментальная - на базе лаборатории экспериментальной травматологии и ортопедии Государственного учреждения Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова.

Работа основана на опыте лечения 345 больных (от 2 до 16 лет), которым осуществлено оперативное лечение по поводу врожденных нарушений развития нижних конечностей. Экспериментальные исследования проведены на 22 собаках.

В работе использован клинический, радиологический, физиологический, биохимический, радиоиммунологический, биомеханический, экспериментальный, статистический методы исследования.

Научная новизна настоящего диссертационного исследования определяется тем, что в нем обоснована необходимость раннего начала этапного оперативного лечения больных с врожденными нарушениями развития нижних конечностей с целью обеспечения наиболее благопри-

ятных условий для последующего анатомо-функционального развития укороченной конечности.

Доказана эффективность удлинения в высокодробном круглосуточном автоматическом режиме, а также использования интрамедуллярного армирования изогнутыми спицами с точки зрения сокращения длительности внешнего остеосинтеза за счет стимуляции репаративного остеоге-неза при удлинении конечностей и улучшения анатомо-функциональных результатов.

Представлены оптимальные алгоритмы оперативного лечения для различных аномалий развития нижних конечностей с точки зрения последующего продольного роста укороченного сегмента и анатомо-функционального результата на момент завершения физиологического роста.

В настоящей работе с помощью биохимических и радиоиммунологических методов исследования впервые доказано, что метод стимуляции ре-паративного остеогенеза созданием компрессионных усилий на уровне регенерата в первые дни периода фиксации способствует усилению репара-тивной регенерации через активизацию системы остеотропных гормонов, когда ПТ-зависимая фаза является первоначальной, что и обеспечивает клинический эффект в виде значительного сокращения сроков лечения.

Нами предложены методика формирования проксимального конца бедра за счет потенциирования остеогенеза; способ интрамедуллярного напряженного армирования спицами для стимуляции репаративной регенерации с целью сокращения сроков лечения; способ профилактики раз-гибательной контрактуры коленного сустава при удлинении бедра; способ оценки регенераторной активности кости; способ создания удлиняющего илиофеморального синостоза, направленный на придание опороспо-собности конечности - все они защищены патентами. Предложен и применен оригинальный датчик для измерения дистракционных усилий при удлинении конечностей.

Предложены многочисленные методические приемы и новые детали к аппарату Илизарова, позволившие усовершенствовать методики удлинения бедра и голени.

Определено, что нагрузочная гиперкальциемическая проба с лакта-том кальция позволяет определить момент восстановления функциональных возможностей кальций-регулирующей гормональной системы к следующему этапу оперативного удлинения конечности.

Проведенное комплексное диссертационное исследование позволило создать стройную дифференцированную систему раннего оперативного лечения больных с врожденными аномалиями развития нижних конечностей, сопровождающихся укорочением.

По теме диссертации опубликовано 90 работ. Получено 16 удостоверений на рационализаторские предложения, пять патентов на изобретение, два свидетельства на полезную модель, две приоритетные справки по заявкам на изобретение.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования определены факторы (возраст пациента к моменту начала лечения, этапность оперативного удлинения конечностей, условия дистракционного остеосинтеза, рост и развитие сегмента после окончания оперативного удлинения и проч.), оказывающие положительное или отрицательное влияние на сроки лечения и анатомо-функциональные результаты, что определяет стратегию лечения больных с врожденными нарушениями развития нижних конечностей.

Разработаны способы оперативного лечения больных с аплазиями или тяжелыми гипоплазиями проксимального отдела бедра. Показана высокая эффективность автоматического высокодробного удлинения, позволяющего сократить сроки лечения больных и являющегося методом выбора с точки зрения достижения наилучших анатомо-функциональных результатов при врожденных укорочениях нижних конечностей. Определен оптимальный уровень компрессии дистракционного регенерата для стимуляции репаративного остеогенеза. Разработаны и внедрены в клинику специальные датчики для измерения компрессионно-дистракционных усилий аппарата наружной фиксации. Экспериментально апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ удлинения длинных трубчатых костей - интрамедуллярное напряженное армирование - позволяющий за счет стимуляции репаративного остеогенеза значительно сократить длительность внешней фиксации и увеличить прочность удлиненного сегмента.

Апробация работы и публикация результатов исследования

25-летию РНЦ «ВТО», г. Курган (1996); на Международном конгрессе «Человек и его здоровье», г. С.-Петербург (1997,2002); на заседании Société des orthopédistes de l'Est, Nancy, France (1999); на заседании Groupe Europeen de l'Orthopedie pediatrique, Paris, France, (1999); на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», г. Курган (2000 - 2 доклада); на научно-практической конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений» (2001 - 2 доклада); на конференции детских травматологов-ортопедов России, г. Москва (2001); на научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», г. Н.Новгород (2001); на 4-м международном семинаре по применению методов внешней фиксации в травматологии и ортопедии, г. Рига (2001); на Первом Всероссийском симпозиуме «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов», г. Курган (2002); на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины», г. Ленинск-Кузнецкий (2002); на VHI Конгрессе Association des Orthopédistes de Langue Française, Bucharest, Roumanie (2002); на 78 Конгрессе Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Paris, France (2003), на 9th Panhel-lenic Congress ofPediatric Orthopaedics (2004 - 2 доклада); Delphi, Greece, на З"1 Meeting of the A.S.A.M.I. International, Istanbul, Turkey (2004); на международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательной системы в условиях механических воздействий», Курган (2004 - 2 доклада); на 79 Конгрессе Société Française de Chirurgie et Traumatologique, Paris, France (2004 - 2 доклада).

Объем работы

Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, номер госрегистрации 01.20.00 13412. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 9 приложений.

Работа содержит 310 страниц машинописного текста, 205 рисунков, 73 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинико-статистическая характеристика пациентов

Диссертационное исследование основано на результатах лечения 345 детей с врожденными нарушениями развития нижних конечностей, сопровождающихся укорочением. Средний возраст пациентов составил 8,7±0,45 лет на начало оперативного лечения, при этом минимальный возраст был 2 года 4 месяца, а максимальный -16 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Раннее детство 1-3 года Первое детство 4-7 лет Второе детство Подростковый возраст

мальчики девочки мальчики девочки мальчики 8-12 лет девочки 8-11 лет мальчики 13-16 лет девочки 12-15 лет

3 3 62 54 81 75 28 39

Всего: 6 Всего: 116 Всего: 156 Всего: 67

До лечения в РНЦ «ВТО» 130 детей перенесли оперативные вмешательства или ортопедическое лечение. Ведущим симптомом заболевания являлось укорочение конечности различной степени выраженности.

В тридцати девяти случаях тяжелых аномалий развития бедра пациенты носили протезы, при этом тридцать человек постоянно использовали при ходьбе костыли. Величина укорочения бедра у них колебалась от 10,5 см (63,9 %)до 35 см (98 %).

Для остальных пациентов на момент начала оперативного лечения укорочение бедра в среднем составляло 4,9±0,54 см, а голени - 3,9±0,38 см. Трость применяли 99 пациентов, ортопедической обувью пользовались 212 больных.

Различные деформации бедра присутствовали у 205, голени - у 238, стопы - у 330 пациентов. Вальгусная деформация коленного сустава была наиболее часто встречающейся деформацией и присутствовала у 154 больных (44,6 %): от 175° до 170° - у 38, 169°-160° - у 95,159°-150° - у 21. Деформации голени определялись у 238 пациентов. В том числе валь-гусная от 5° до 35° - у 119 больных, вальгусно-рекурвационная от 10° до 25° - у 10, вальгусно-антекурвационная от 10° до 60° - у 109.

Ограничения движений различной степени в тазобедренном суставе присутствовали у 100 больных, в коленном - у 81, в голеностопном - у 269 пациентов.

При систематизации встретившихся пороков развития нижних конечностей в качестве основы были использованы следующие классификации пороков развития отдельных сегментов: бедра - классификация Pappas (1983), болынеберцовой кости - классификация Каримовой (1983), малоберцовой - классификация Аранович (1980). Для удобства кодировки аномалий бедра предлагается использовать латинскую букву " Р" (Pappas) с добавлением цифры соответствующего класса. Для пороков развития большеберцовой кости - «t» (tibia) с добавлением номера одного из трех классов: 1 - гипоплазия большеберцовой кости, сопровождающаяся высоким стоянием головки малоберцовой кости, но без нарушений соотношений в голеностопном суставе; 2 - гипоплазия большеберцовой кости, сопровождающаяся нарушением соотношений только в голеностопном суставе и зквино-варусной деформацией стопы; 3 - гипоплазия больше-берцовой кости с высоким положением головки малоберцовой, сопровождающаяся нарушением соотношений в голеностопном суставе, а также эквино-варусной деформацией стопы. Для аномалий развития малоберцовой кости предложено использовать латинскую букву «f» (fibula) с добавлением соответствующей определенному классу цифры: 1 - отсутствие малоберцовой кости при правильной оси большеберцовой кости, по данным сонографии, фиброзно-хрящевой тяж отсутствует; 2 - отсутствие малоберцовой кости или наличие лишь дистальный рудимент наружной лодыжки, типичная вальгусно-антекурвационная деформация большебер-цовой кости, при сонографии отчетливо виден фиброзно-хрящевой тяж; 3 - гипоплазия малоберцовой кости (дефицит длины более 50 %), когда присутствуют диафиз и дистальный эпифиз, но наружная лодыжка не препятствует подвывиху или вывиху стопы; 4 - гипоплазия малоберцовой кости (дефицит длины менее 50 %), когда наружная лодыжка приподнята, но удерживает стопу от задненаружного подвывиха. Для кодировки укорочения голени при синхронном равномерном росте берцовых костей, когда не происходит нарушений взаимоотношений в коленном и голеностопном суставах, предложено использовать латинскую букву «s» с выделением двух классов: 1 - равномерный рост костей укороченной голени без деформаций, 2 - равномерный рост костей голени, наличие угловых деформаций.

С целью сохранения сложности описания групп и для преодоления недостатков комбинационной группировки нами была проведена многомерная классификация клинических случаев на основе кластерного анализа. Методом группировки был избран метод k-средних Мак-Куина, в

качестве меры различия - евклидово расстояние. Группировка учитывала семь параметров: возраст пациентов, величину укорочения бедра и голени в абсолютных (см) и относительных (%) единицах, величину торсионных деформаций бедра и голени.

При рассмотрении распределения типов укорочения по кластерам удалось выделить три большие клинико-рентгенологические группы среди исследованных пациентов.

Первая - порок развития характеризуется аплазией или тяжелой гипоплазией проксимального отдела бедренной кости (Р1-Р4), что сопровождается значительным ее укорочением (более 50 % во всех случаях), тяжелыми деформациями тазобедренного и коленного суставов, отсутствием торсионного развития проксимального отдела бедра. Для такой патологии не характерны компенсирующий торсионный разворот костей голени и зависимое уменьшение верхнемедиального угла большеберцовой кости при уменьшении нижнелатерального угла бедренной кости. Как правило, опороспособность конечности отсутствует. К данной группе отнесено 49 пациентов.

Вторая - укорочение бедра до 30 %, голени - до 50 %. Деформации бедра и голени могут присутствовать как в области смежных суставов, так и на уровне диафизарного отдела. Торсионные деформации бедра и голени носят компенсирующий характер и прогрессивно уменьшаются в процессе роста ребенка. Для групп с гипоплазией наружного мыщелка бедра и сохранением опороспособности конечности (Р7 и Р8) характерно зависимое уменьшение верхнемедиального угла большеберцовой кости при уменьшении нижнелатерального угла бедра, что, возможно, является механизмом спонтанного сохранения правильной биомеханической оси конечности в процессе продольного роста сегментов при опороспособной конечности. Среди нарушений развития голени преимущественно встречаются различные формы малоберцовой гемимелии (П, 12, 13, 14). Вторая группа включала 239 больных.

Третья - пациенты с укорочением бедра не более 10% (Р9) либо с отсутствием разницы в длине бедренных костей. Деформации бедренной кости отсутствуют. Деформации голени обусловлены типом порока (встречаются формы 14, 11, 12, 13, з1, 82) и не носят компенсирующего характера. Торсионные деформации этого сегмента встречаются менее чем в 1/3 случаев и не превышают 30° -35°. В данной группе было 57 пациентов.

Методики оперативного лечения при врожденном укорочении

При лечении детей с врожденными укорачивающими пороками развития нижних конечностей основной задачей является уравнивание длины нижних конечностей. Однако перечень применяемых методик оперативного лечения не должен ограничиваться лишь удлиняющими процедурами, т.к. большинство форм заболевания требуют решения и других проблем: восстановления опороспособности конечности при тяжелых пороках развития проксимального отдела бедренной кости, формирования проксимального отдела бедренной кости, предотвращения рецидива тяжелых деформаций голени и стопы при малоберцовой гемиме-лии, исправления компенсаторных деформаций бедра и голени. Часть методик направлена на стимуляцию репаративного остеогенеза при удлинении конечностей.

В целом можно выделить три больших группы методик оперативного лечения, применяемых нами при лечении детей с врожденными укорочениями.

I. Методики удлинения:

1. Моно- и билокальное удлинение бедра, в т.ч. в высокодробном автоматическом режиме.

2. Моно- и билокальное удлинение голени, в т.ч. в высокодробном автоматическом режиме.

3. Полисегментарный дистракционный остеосинтез нижней конечности.

II. Реконструктивные методики:

1. Удлиняющий илиофеморальный артродез.

2. Способы реконструкции проксимального отдела бедра и стимуляции онтогенеза бедра.

3. Реконструктивные вмешательства в области голеностопного сустава при малоберцовой гемимелии.

Ш. Способы стимуляции репаративного остеогенеза:

1. Компрессия дистракционного регенерата.

2. Интрамедуллярное напряженное армирование кости спицами. Основные принципы, на которых основывается метод Илизарова,

включают стабильную фиксацию костных фрагментов, сберегательное отношение к остеогенным тканям, хорошее их кровоснабжение, оптимальный темп и ритм дистракции, возможность функциональной нагрузки на конечность в процессе удлинения. В настоящее время при удлинении конечно-

стей используется аппарат автоматической дистракции последнего поколения. Он представляет собой аппарат чрескостного остеосинтеза для осуществления автоматической микродистракции при удлинении конечностей, собираемый из набора деталей аппарата Илизарова и дополнительных узлов. Частота включения мотора-редуктора при задаваемом темпе 1 мм/сутки - 60 раз за 24 часа, т.е. при шаге резьбы ходового винта 1 мм величина однократного удлинения составляет около 0,017 мм. Среднесуточный задаваемый темп дистракции на каждом стержне индивидуален и может варьировать от 0 до 2 мм/сутки. Автоматические дистрак-ционные узлы могут как увеличивать расстояние между опорами аппарата Илизарова (дистракция), так и приближать их друг к другу (компрессия), режим работы поддерживается электронным блоком управления.

Оперативноеудлинение бедра

Методика оперативного удлинения бедра в нижней трети применяется в тех случаях (Р8, Р9), когда укорочению сопутствует деформация коленного сустава (genu valgum, genuvarum и др.) или сопутствующей деформации нет. Способ показан во всех случаях, когда требуется ограничить нагрузку на тазобедренный сустав в процессе удлинения (диспла-зии тазобедренного сустава).

Удлинение в подвертельной области показано при сочетании укорочения с деформациями верхней трети бедра (Р7). Способ применяется при контрактурах коленного сустава, изменениях костной ткани и Рубцовых изменениях мягких тканей в нижней трети бедра, то есть когда желательно снизить нагрузку на коленный сустав.

Билокальный дистракционный остеосинтез бедра используется при анатомическом укорочении бедра более 6 см и при наличии деформаций проксимального и дистального метадиафиза.

С целью исследования жесткости фиксации костного фрагмента в опоре аппарата Илизарова нами было проведено стендовое испытание при различных условиях остеосинтеза (спицевой остеосинтез, стержневой, епи-це-стержневой), а также влияние осевой нагрузки на взаимное положение костных фрагментов при билокальном дистракционном остеосинтезе бедра. При этом как в экспериментальных испытаниях, так и в клинической практике использовались стержни-шурупы собственной конструкции (Свидетельство № 19638 РФ, МПК7 А 61 В 17/58 Стержень-шуруп к аппарату для чрескостного остеосинтеза / Д.А. Попков, Заявл. 19.03.2001; Опубл 20.09.2001). На моделях дистракционного остеосинтеза бедра было получе-

но подтверждение большей жесткости фиксации комбинированного спице-стержневого остеосинтеза по сравнению со спицевым или стержневым.

На наш взгляд, применение комбинированного спаще-стержневого остеосинтеза при билокальном удлинении бедра имеет следующие преимущества:

- увеличение жесткости фиксации по сравнению со спицевым вариантом в 1,2-13,4 раза одновременно с уменьшением количества спиц, проходящих через мышечный массив;

- легкость в управлении положением костных фрагментов при уменьшении изгибающего и крутящего моментов за счет симметричного расположения соединительных стержней;

- возможность остеосинтеза костных фрагментов, незначительных по длине и диаметру, что крайне важно при билокальном дистракционном остеосинтезе бедра у детей.

Комбинированный спице-стержневой билокальный дистракцион-ный остеосинтез бедра позволяет сохранить все положительные стороны циркулярной фиксации и значительно увеличить жесткость фиксации при уменьшении диафиксирующих элементов.

Оперативное удлинение голени

Монолокальный дистракционный остеосинтез голени показан при следующих формах врожденной патологии: 11, 12, 13, б1, 14, а также при небольших величинах запланированного удлинения (менее 20 % от исходной длины) и исправлении деформаций (11 и В).

Билокальный дистракционный остеосинтез голени показан при формах патологии: 11, 12, 13, 82. При других формах патологии билокаль-ное удлинение показано, если величина планируемого удлинения превышает 20 % от исходной длины сегмента.

Полисегментарный дистракционный остеосинтез

В случае, когда необходимо удлинение как бедра, так и голени на одном этапе оперативного лечения, применяется методика полисегментарного дистракционного остеосинтеза. При этом возможны следующие варианты: монолокальный дистракционный остеосинтез бедра и монолокальный дистракционный остеосинтез голени, билокальный дистракци-онный остеосинтез бедра и монолокальный дистракционный остеосинтез голени, монолокальный дистракционный остеосинтез бедра и билокаль-ный дистракционный остеосинтез голени.

Созданиеудлиняющего или офеморалъного синостоза.

Методика показана у пациентов с типом аномалии развития бедра Р1 и Р2 (Заявка № 2002100580 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ создания удлиняющего илиофеморалъного синостоза / А. В. Попков, Д. А. Попков. Приоритет от 08.01.2002). В качестве аутотрансплантата используется фрагмент диафиза малоберцовой кости. Методика позволяет восстановить опороспособность и увеличить длину конечности.

Способ стимуляции остеогенеза при аномалиях развития проксимального отдела бедренной кости

Методика показана при аномалиях развития проксимального отдела бедра РЗ, когда он сохранен в виде хрящевой модели (Заявка № 2004100668, МПК7 А 61 В 17/56, Способ стимуляции остеогенеза при врожденных аномалиях развития / А.В. Попков. Д.А. Попков, РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А. Илизарова (РФ). -Приоритет от 08.01.2004). Цель методики: активизировать оссификацию хрящевого зачатка проксимального отдела бедра в условиях стабильного остеосинтеза и добиться максимального восстановления бедренной кости для дальнейших реконструктивных операций.

Способреконструкции проксимального отдела бедра

Методика показана при лечении пациентов с аномалиями развития бедра РЗ и Р4, когда проксимальный отдел бедра состоит из двух и более костных фрагментов с формированием ложных суставов в зоне шейки бедра и/или вертельной области (Патент № 2232557 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56 Способ реконструкции проксимального отдела бедра с аномалиями развития / В.И. Шевцов, А.В. Попков, Д.А. Попков). Низведение дисталь-ного фрагмента с одновременным устранением всех компонентов порочного положения вызывает возникновение напряжения растяжения в соединительнотканных структурах, связывающих фрагменты проксимального отдела бедра, потенциирует репаративный остеогенез и их перестройку в костную ткань. Это ведет к спонтанной консолидации костных фрагментов (головки и шейки бедра, вертельной области и дистального отдела бедра) между собой и формированию правильной или близкой к правильной формы проксимального отдела бедра с восстановлением опо-роспособности тазобедренного сусгава.

Реконструктивные вмешательства в области голеностопного сустава

Резекция на протяжении 1,5-2 см малоберцового тяжа показана у пациентов с продольной гемимелией малоберцовой кости, когда клиниче-

ски можно предполагать, а ультрасонографически подтвердить наличие тяжа. Как правило, это пациенты с типом й, однако в ряде случаев тяж был обнаружен у детей с типом аномалии А. В возрасте до трех лет методика является самостоятельной операцией в сочетании с остеосинтезом аппаратом Илизарова для иммобилизации на 3-4 недели, в возрасте от трех до четырех лет она может сочетаться с корригирующими остеото-миями большеберцовой кости. У пациентов старше четырех лет резекция фиброзно-хрящевого тяжа сочетается с удлинением голени.

Стимуляция репаративного остеогенеза созданием компрессионных усилий на уровне дистракционного регенерата производится в первые дни периода фиксации. Одномоментно сближают опоры до полного контакта концов костных отделов дистракционных регенератов с созданием компрессионных усилий. Ориентирами при этом служат высота соединительнотканной прослойки и показания измерительных датчиков. Опорное нагружение конечности в этих условиях увеличивает силу сжатия регенерата и, следовательно, пульсацию напряжений и деформацию сжатия. Так решается задача передачи функциональной нагрузки на костный регенерат, а компрессионный остеосинтез повышает стабильность положения костных фрагментов. Выполнение компрессии регенерата может быть как одномоментным, так и постепенным, последнее достигается сменой направления работы узлов автоматической дистракции (режим реверса) с темпом 2 мм/сутки.

Интрамедуллярный напряженный остеосинтез кости спицами

Данная методика остеосинтеза дополняет остеосинтез аппаратом внешней фиксации и в процессе оперативного вмешательства осуществляется после выполнения остеотомии (Патент № 2232555 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56 Способ удлинения трубчатой кости / В.И. Шевцов, А.В. Попков, Д.А. Попков, С.А. Ерофеев). Через ближайший к остеотомии метафиз с внутренней и наружной сторон, через подготовленные отверстия вводят предварительно изогнутые спицы, диаметр которых в зависимости от размеров костно-мозговой полости составляет 1,5-1,8 мм. После погружения на необходимую глубину по костно-мозговому каналу производят разворот спиц таким образом, чтобы они были разогнуты в пределах эластических деформаций в противоположные стороны. Таким образом, осуществляют эластичную стабильную фиксацию костных фрагментов за счет противоположно направленных изгибающих моментов. При удлинении с коррекцией сопутствующей деформации изгибы спиц должны быть ориентированы в плоскости деформации, но ей противонаправлены.

Результаты экспериментальных исследований

Для изучения особенностей репаративного остеогенеза, а также изменений в мягких тканях конечности при создании компрессионных усилий на уровне дистракционного регенерата или при удлинении с интра-медуллярным напряженным армированием выполнено 2 серии экспериментов на 22 беспородных собаках.

В первой серии изучали возможность ускорения перестройки дист-ракционного регенерата на этапе фиксации. В этих опытах проводили экспериментальное обоснование механического способа стимуляции ре-паративного остеогенеза, когда по окончании периода дистракции, длившегося 35 дней, одномоментно создавали компрессионные усилия на уровне дистракционного регенерата. Вторая серия была посвящена исследованию сочетания чрескостного дистракционного остеосинтеза и ин-трамедуллярного напряженного армирования противоизогнутыми спицами. Период дистракции в этой серии составил 28 дней. Удлинение выполняли в обеих сериях после флексионной остеоклазии.

В первой экспериментальной серии напряжение компрессии в момент выполнения стимуляции регенерации по способу В.И.Шевцова-А.В.Попкова составило в среднем 1,92+0,26 кГс/см2. После компрессии диастаз уменьшился в среднем на 5,0+1,0 мм, его высота в среднем оказалась 28,4+0,5 мм, что составило 15,0+0,7% от исходной длины больше-берцовой кости. На серийных срезах продольных реконструкций дист-ракционного регенерата, полученных при компьютерной томографии, было определено, что трабекулярные структуры при выполнении компрессии соприкасались между собой, но благодаря высокой минерализации не разрушались под воздействием прикладываемых компрессионных усилий, которых было достаточно для сминания соединительнотканной прослойки. На поперечных серийных томограммах отмечено, что после компрессии в области прослойки преобладают минерализованные структуры. К 14-му дню фиксации в большинстве случаев «зона роста» дистракционного регенерата была замещена на 2/3 или 3/4 тенями костных тра-бекул. При дальнейшем наблюдении консолидация наступала уже через 19 дней фиксации. Морфологические исследования мышечной ткани показали, что при выполнении компрессии дистракционного регенерата через 1 сутки в мышцах удлиняемого сегмента определяется неоднородная структура волокон с очаговыми реактивно-дистрофическими изменениями и признаками внутриклеточной регенерации. Через 2 недели уже преобладают явления внутриклеточной регенерации и роста мышечных во-

локон. А через 30 дней после снятия аппарата происходит восстановление структуры мышечной ткани. Согласно данным стереологического анализа в передней большеберцовой мышце наблюдается увеличение относительного объема паренхиматозных элементов и относительная редукция стромы, при этом отмечены увеличенные васкуляризация и гемотканевой обмен. Биохимические исследования позволили выяснить, что при компрессии дистракционного регенерата происходит быстрый переход в регуляции фосфорно-кальциевого обмена к анаболической фазе с преобладанием кальцитонин-зависимых процессов, энергообеспечение в первую неделю после компрессии осуществляется за счет выраженной активизации анаэробных гликолитических процессов, анаболические процессы сопровождаются как активным синтезом органического матрикса кости и его минерализацией, так и повышенной остеокластической резорбцией.

Результаты второй экспериментальной серии показали, что при удлинении в условиях напряженного интрамедуллярного армирования про-тивоизогнутыми спицами происходит стимуляция как периостального костеобразования (увеличение протяженности и толщины периостальных структур), так и эндостального (более раннее появление теней регенерата в диастазе, уменьшение высоты «зоны роста», более густое пересечение соединительно-тканной прослойки трабекулярными тенями). В период дистракции у 53,8 % животных отмечена тенденция к преждевременной консолидации. В период фиксации происходило быстрое замещение соединительнотканной прослойки и формирование непрерывных кортикальных пластинок - к 15 дням фиксации отмечена консолидация во всех случаях. Ангиограммы, выполненные на пятый день после операции, шестой день фиксации и через 30 дней после снятия аппарата подтвердили целостность а.пШхШа. Биомеханическое тестирование образцов боль-шеберцовых костей на сопротивление изгибающим усилиям показало, что удлиненная консолидированная большеберцовая кость с интрамедулляр-ными спицами в два раза прочнее удлиненной консолидированной кости без интрамедуллярного остеосинтеза спицами. Морфологические исследования регенерата показали, что уже к 15 дням фиксации регенерат был представлен губчатой костью мелкоячеистой структуры. Соединительнотканная прослойка отсутствовала. Через 30 дней фиксации регенерат представлен мелкоячеистой губчатой костью, сформирована непрерывная корковая пластинка, восстановился кроветворно-жировой костный мозг, а в зоне бывшей соединительнотканной прослойки, а также в дистальном отделе регенерата определяется рыхлая соединительная ткань с рассеян-

ными кроветворными элементами. Через 30 дней после снятия аппарата была видна сформированная корковая пластинка, состоящая из губчатого вещества, перестраивающегося в компактное. Спицевой канал, образовавшийся вокруг интрамедуллярной спицы, частично заполнен соединительной тканью, на основе волокон которой происходило образование костных трабекул. В регенерате определялась костномозговая полость с немногочисленными трабекулами и корковая пластинка.

В целом, можно отметить, что при использовании интрамедулляр-ного напряженного армирования замещение соединительно-тканной прослойки происходит быстрее: через две недели фиксации уже не определяются ее следы, а регенерат представлен губчатым веществом кости мелкоячеистой структуры на всем протяжении.

Послеоперационный период, ближайшие результаты лечения, результаты дополнительных методов исследования

Различные типы оперативных вмешательств были выполнены 345 пациентам, которым в общей сложности было проведено 562 этапа оперативного лечения.

Период дистракции

При аплазии проксимального отдела бедра постепенное дозированное устранение порочного положения начинали на вторые сутки после операции. У большинства пациентов дистракцию начинали на пятые сутки после операции. В таблице 2 представлен среднесуточный темп удлинения сегментов нижней конечности в зависимости от типа дистракцион-ного остеосинтеза.

Таблица 2

Среднесуточный темп удлинения в зависимости от характера дистракци-

онного остеосинтеза (мм/сутки)

Удлиняемый сегмент / харак- Моносегментарный Полисе гметарный

тер дистракционного остео- дистракционный остео- дистракционный ос-

ситеза синтез теосинтез

Бедро / монолокальный 0,93±0,06 0,89±0,05

Бедро / монолокальный (высокодробный) 0,88+0,03 0,87±0,03

Бедро / билокальный 1,17±0,14 0,78±0,22

Голень / монолокальный 0,91+0,06 0,85±0,05

Голень / монолокальный (высокодробный) 0,81 ±0,05 0,8±0,07

Голень / билокальный 1,39+0,05 1,26±0,13

Регрессионный анализ позволил выяснить, что при высокодробной дистракции в результате создания оптимальных условий для репаратив-ного остеогенеза отсутствует достоверная зависимость между возрастом ребенка и темпом дистракции как на бедре, так и на голени, тогда как при четырехкратном ритме при увеличении возраста пациента среднесуточный темп снижается.

Темпы роста дистракционных усилий, регистрируемые с помощью тензодатчиков, при удлинении и бедра и голени оставались высокими до достижения 8-10% относительного удлинения. В последующем дистрак-ционные усилия увеличивались медленнее и достигали к концу дистрак-ции 520-700 Н.

Длительность остеосинтеза

В целом, для всей выборки величина удлинения бедра за один этап составила в среднем 4,3+0,14 см (от 1,5 см до 8 см), что составляет 18,5+1,31 % от исходной длины сегмента. Средняя величина удлинения голени - 4,8+0,21 см (19,6+0,95 %) -- от 1,5 см до 11,5см. Абсолютные и относительные величины удлинения при различных вариантах дистрак-ционного остеосинтеза представлены в таблице 3.

Таблица 3

Величины абсолютного и относительного удлинения сегментов нижней

конечности за один этап оперативного лечения (М+т)

Удлиняемый сегмент /характер дистракционного остеосинтеза Моносегментарный дистракци-онный остеосинтез Полисегментарный дистракци-онный остеосинтез

абсолютное удлинение; см относительное удлинение; % абсолютное удлинение; см относительное удлинение; %

Бедро/ монолокальный 5,3±0,24 31,5+4,0 4,0±0,26 16,7±2,11

Бедро/ монолокальный (высокодробный) 4,2±0,21 12,9+1,06 4,(Ж),17 12,310,75

Бедро / билокаль-ный 5,4±0,57 28,3±4,96 3,5±1,50 12,6±2,11

Голень/ монолокальный 4,3±0,38 17,9±1,57 3,5+0,69 11,1±1,20

Голень/ монолокальный (высокодробный) 4,0±0,25 13,4+0,98 3,5±0,38 11,5±1,43

Голень/ бклокальный 6,7±0,29 31,2±1,71 5,5±0,47 23,7±1,96

В таблице 4 приведены значения индекса фиксации (ИФ) и индекса остеосинтеза (ИО) для бедра и голени в зависимости от условий удлинения и типа дистракционного остеосинтеза.

Таблица 4

Индекс фиксации и индекс остеосинтеза в зависимости от характера ди-

стракционного остеосинтеза (дн/см)

сегмент Количество уровней / характер дистракционного остеосинтеза Без стимуляции Со стимуляцией

ИФ* ИО* ИФ* ИО*

о а. Монолокальный 50 13,7±0,93 50 27,611,47 12 8,011,61м 12 18,910,82""

Монолокальный / высокодробный 9 13,313,36 9 26,913,86 10 6,810,52"* 10 19,210,77 №

Билокальный 30 15,8+4,39 30 26,015,04 3 12,512,1 3 23,711,7

голень Монолокальный 62 21,711,72' 62 36,013,65' 16 9,111,41 ** 16 22,211,50"'

Монолокальный / высокодробный 18 13,3±2,06 18 27,1+231 15 10,8+1,01 15 24,3+1,27

Билокальный 73 10,0±0,74 73 19,010,91 24 7,910,68' 24 15,0Ю,81'Ж

Билокальный / высокодробный 1 7,8 1 16,0 - -

бедро Монолокальный 153 20,912,64 153 36,113,87 10 7,7512,7 10 27,313,1

Монолокальный/ высокодробный - 9 17,2±1,9б 9 32,214,41 9 8,511,78 м 9 21,611,74""

Билокальный 22 23,5116,05 22 39,1120,9 - -

голень Монолокальный 108 25,112,32' 108 40,8+2,56' - -

Монолока.и>ный/ высокодробный 6 13,312,06 6 30.111,75 7 11,712,92 7 29,313,74

Билокальный 68 14,411,52 68 24,411,94 7 8,412,7 7 20,413,1

Примечание: • - в ячейке в верхней строке указано число наблюдений, в нижней - среднее значение показателя и ошибка средней; I - по сравнению с удлинением в автоматическом режиме при таком же типе дистракционного остеосинтеза достоверные различия (р<0,05) как по ^критерию Стьюдента, так и но W-критерию Вилкоксона; t - по сравнению с отсутствием стимуляции при таком же типе дистракционного остеосинтеза достоверные различия (р<0,05) по ^критерию Стьюдента: w - по сравнению с отсутствием стимуляции при таком же типе дистракционного остеосинтеза достоверные различия (р<0,05) по W-критерию Вилкоксона

Как видно из таблицы 4, применение высокодробного автоматического режима позволяет значительно сокращать сроки оперативного лечения при удлинении голени как при моносегментарном остеосинтезе, так и при полисегментарном удлинении. Использование автодистракторов на бедре также ведет к уменьшению сроков лечения. Наиболее существенное сокращение длительности остеосинтеза происходит при стимуляции репаративного остеогенеза по способу В.И. Шевцова-А.В. Попкова: достоверные различия в ИФ и ИО получены для различных типов дистрак-ционного остеосинтеза как при удлинении в ординарном, так и в высокодробном режиме.

В случае полисегментарного дистракционного остеосинтеза учитывалось общее удлинение (величина удлинения и бедра и голени) при расчете индекса остеосинтеза. При этом за длительность остеосинтеза принимался промежуток времени от дня операции до полного снятия аппарата. В таблице 5 приведены значения ИО для полисегментарного дистракционного остеосинтеза нижней конечности.

Таблица 5

Средние значения индекса остеосинтеза при различных типах полисегментарного дистракционного остеосинтеза (дн/см)

Тип вмешательства Число больных ИО

Монолокальный дистракционный остеосинтез бедра и монолокальный дистракционный остеосинтез голени 99 20,2±1,78 18,4±4,1*

Монолокальный дистракционный остеосинтез бедра и монолокальный дистракционный остеосинтез голени / Высокодробная дистракция на бедре и голени 10 14,7±0,91

Монолокальный дистракционный остеосинтез бедра и бшнжальный дистракционный остеосинтез голени 76 17,4±2,42 14,6±1,71*

Билокальный дистракционный остеосинтез бедра и монолокальный дистракционный остеосикгез голени 22 23,1±4,9

Примечание: * - при удлинении бедра в автоматическом режиме.

При исследовании влияния возраста детей на длительность остео-синтеза было выяснено, что достоверная зависимость между возрастом и ИФ или ИО отсутствует в большинстве исследованных групп.

Результаты удлинения с интрамедуллярным напряженным армированием

Дистракционный остеосинтез в сочетании с использованием интра-медуллярных изогнутых спиц был применен у 14 пациентов (Ж:М=9:5) в возрасте от 5 до 16 лет (в среднем 12,4+0,69 лет).

Таблица 6 иллюстрирует ИФ и ИО при различных типах дистрак-ционного остеосинтеза в сочетании с интрамедуллярным армированием.

Необходимо добавить, что в случаях полисегментарного удлинения общий ИО был равен в среднем 14,4±2,14 дн/см.

Таблица 6

Показатели дистракционного остеосинтеза при интрамедулляр-ном армировании (М ±т)

Остсосин-1 сегмент Количество уровней Величина удлинения; см Среднесут. темп дистракции; мм/сут ИФ; дн/см ИО; дн/см

ю бедро Монолокальный 3,8±0,6 0,93+0,05 8,1±0,8 20,3+1,4

<а § £ г> Монолокальный 4,5±0,89 0,98±0,08 9,8±1,2 21,4±1,6

о 1 Билокальный 9,9±1,61 1,4+0,005 6,9±2,5 14,8±2,5

У и В бедро Монолокальный 4,1±0,29 0,94±0,11 8,6±1,7 20,6±1,2

и Ч О С голень Монолокальный 2,8±0,55 0,92±0,03 19,2±6,1 31,8+6,4

Основными рентгенологическими особенностями костного регенерата при удлинении с использованием интрамедуллярного армирования в период дистракции являются быстрое формирование кортикальных пластинок, выраженная периостальная реакция как на прилежащих костных фрагментах, так и на уровне диастаза, отмечаемая с 7-10-х суток дистрак-ции, тень костного регенерата оптически непрерывна, «зона роста» в большинстве случаев не определяется, примерно в 50 % случаев регенерат не имеет четко выраженной продольно ориентированной структуры. В период фиксации характерно быстрое увеличение оптической плотности тени костного регенерата, утолщение непрерывных коргикальных пластинок за счет уплотнения периостальных наслоений. Компьютерная

томография позволила выявить формирование своеобразного костного футляра вокруг итрамедуллярных спиц за счет локального остеогенеза, инициируемого тракцией спиц.

Рентгенологические особенности регенерации кости при высокодробном круглосуточномудлинении в автоматическомрежиме

В условиях высокодробной дистракции и стабильного остеосинтеза тень костного регенерата появлялась достаточно рано, в среднем через 1014 дней после начала дистракции. Тень регенерата в это время была неоднородной, с отдельными «островками» уплотнений. Через один месяц тень костного регенерата заполняла весь диастаз между костными фрагментами, и до окончания периода дистракции сохранялась непрерывность продольно ориентированной тени костного регенерата. Дистракционный регенерат при автоматическом удлинении был однороден по оптической плотности. В зоне диастаза оптическая плотность постепенно увеличивалась от 22,8+6,7 % до 59,4±2,6 % по отношению к оптической плотности диафиза кости. Период фиксации характеризовался постепенным увеличением оптической плотности регенерата до 70-80% от оптической плотности диафиза кости.

В группе больных, которым был осуществлен последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез, рентгенологическая динамика регенерации кости имела свои особенности. Сразу после компрессии отмечено уменьшение диастаза между костными фрагментами на 0,1-0,3 см у 58 больных, на 0,4-0,6 см - у 46 больных, на 1,0-1,2 см - у 9 пациентов. В среднем диастаз уменьшился на 0,3±0,22 см. Оптическая плотность регенерата в этот момент возросла в среднем на 6,2±3,4 %, а площадь поперечного сечения регенерата составила 135,2+28,2 % от исходных значений кости и 104,7+18,2 % от площади сечения регенерата кости в конце дистракции. Через 2-4 недели фиксации оптическая плотность регенерата достигла величины, достаточной для снятия аппарата (70,6+7,3 %), а содержание минеральных веществ - 0,443+0,20 г/см. Восстановление непрерывности костномозгового канала после автоматического удлинения бедра отмечено через 2-6 месяцев после снятия аппарата, голени - через 3-7 месяцев. Рентгенологически полная перестройка регенерата в органоти-пическую кость завершается через 8-12 месяцев после снятия аппарата.

Ближайшие функциональные результаты

После снятия аппарата контрольные осмотры пациентов проводились через 1-3, 6-8 и 12 месяцев. Оценивали восстановление движений в

коленном и голеностопном суставах, сроки начала ходьбы без дополнительных средств опоры.

На протяжении первого года после завершения лечения в первой клинико-рентгенологической группе к полной нагрузке без дополнительных средств опоры перешли 17 больных (34,7 %). Во второй группе полная нагрузка на оперированную конечность на протяжении первых трех месяцев после снятия аппарата стала возможной у 218 больных (91,2 %). В третьей клинико-рентгенологической группе все больные, явившиеся на контрольные осмотры (49 человек или 86 %) начинали полностью нагружать оперированную конечность в промежутке между второй и десятой неделями после снятия аппарата.

Полное функциональное восстановление после оперативного удлинения наблюдалось в случаях, когда дистракция производилась в высокодробном автоматическом режиме как при моносегментарном, так и при полисегментарном дистракционном остеосинтезе. При четырехкратном ритме дистракции через 12 месяцев после завершения лечения в большинстве случаев полного восстановления не происходит. После повторных удлинений сегментов темпы и объем восстановления амплитуды движений в смежных суставах снижаются. При классическом удлинении по Илизарову амплитуда движений в суставах в течение года восстанавливается в среднем лишь на 50,2 %, а при высокодробном дистракцион-ном остеосинтезе - на 61,1 %.

Результаты дополнительных методов исследований

Исследование биохимических показателей биоэнергетичеких процессов при удлинении нижних конечностей у детей с врожденным укорочением показало, что высокодробная дистракция значительно сокращает кислородное голодание тканей и обеспечивает для их регенерации лучшие условия с точки зрения соответствия оксигенации метаболической активности тканей в период дистракции, чем удлинение с четырехкратной дробностью. Кроме того, удлинение в автоматическом режиме создает более щадящие условия для мышц удлиняемого сегмента и снижает деструктивные структурно-метаболические процессы в мышечных волокнах по сравнению с удлинением в ординарном режиме. При выполнении стимуляции созданием компрессионных усилий в зоне удлиняемого сегмента быстрее происходит снижение активности гликолиза. При полисегментарном дистракционном остеосинтезе смещение в сторону гликолитиче-ских процессов, протекающих в анаэробных условиях, значительнее, чем при моносегментарном остеосинтезе, что обусловлено большим объемом

оперативного вмешательства. Наконец, у детей активность ЛДГ и КК имеет возрастные тенденции, что необходимо учитывать при оценке состояния энергетического обмена.

Изменение показателей, отражающих репаративный остеогенез и состояние минерального обмена, показало, что при выполнении стимуляции регенераторных процессов в самом начале фиксации путем создания компрессионных усилий происходит усиление репаративного остеогенеза через активизацию системы остеотропных гормонов, когда ПТ-зависимая фаза является первоначальной с последующим быстрым переходом в анаболическую фазу с преобладанием кальцитонин-зависимых процессов, что и обеспечивает клинический эффект в виде сокращения сроков лечения. Преобладание в первые дни катаболических процессов происходит в условиях повышенного энергообеспечения перестраивающегося костного регенерата.

Проведение нагрузочной пробы с лактатом кальция выявило разнообразный характер реакций кальций-регулирующей системы в различные периоды лечения. До лечения, в конце фиксации и в отдаленном периоде наблюдалось уменьшение содержания паратгормона после нагрузки кальцием, но к окончанию периода дистракции реакция ПТГ на гиперкальцие-мию оказалась неадекватной: наблюдалось увеличение уровня ПТГ. После проведения нагрузочной пробы происходило увеличение СИЭ во все периоды наблюдения. Однако, если до лечения, в конце лечения и в отдаленном периоде прирост в среднем составлял 14-20 %, то в конце периода ди-стракции увеличение составляло лишь 5,6 %. Нагрузочная проба позволила определить в отдаленном периоде возвращение функциональных возможностей кальций-регулирующей гормональной системы к исходному состоянию. В исследуемой группе пациентов это происходило к 9-18-му месяцу после завершения остеосинтеза. Необходимо отмегить, что при учете результатов пробы наибольшую ценность представляет СИЭ, что требует при проведении нагрузочной пробы лактатом кальция исследования не только ионизированного кальция, паратгормона и кальцитонита, но и магния, хлоридов и неорганических фосфатов.

Полученные данные о содержании фракций гидроксипролина в крови при оперативном удлинении врожденно укороченных нижних конечностей позволили показать, что период дистракции сопровождается как активным биосинтезом коллагена, так и его распадом. Происходит синхронное увеличение содержания и свободного и пептидного гидроксипролина. Максимальных значений эти показатели достигают к 45-50-ому дню дистракции.

Также в это время продолжает расти соотношение пептидного и свободного гидроксипролина. С началом периода фиксации снижение содержания фракций гидроксипролина не сопровождается снижением их соотношения, наоборот, продолжается дальнейшая активизация фибриллогенеза в соединительной ткани в течение первых дней периода фиксации. По-видимому, этот факт отражает продолжающуюся регенерацию, происходящую под влиянием напряжения растяжения. Через месяц периода фиксации происходит снижение активности фибриллогенеза, а также значительно замедляется распад коллагена. Определение фракций гидроксипролина и их соотношения отражает состояние фибриллогенеза в процессе удлинения врожденно укороченных нижних конечностей и определяется существованием и величиной напряжения растяжения.

Между биохимическими показателями энергетического обмена, активностью специфичного для скелетной мускулатуры фермента КК и эхоплотностью мышц удлиняемой голени в различные периоды лечения существует корреляционная связь различной выраженности и направленности. В период дистракции и самом начале периода фиксации эхоплот-ность имеет прямую зависимость с активностью КК и отражает степень дегенеративных процессов, что, видимо, соответствует замещению паренхимы мышц фиброзной тканью. Во второй половине периода фиксации, когда восстанавливается циркуляторно-метаболическое соответствие при обратной связи между СИГ и показателем эхоплотности последний обусловлен преобладанием репаративных процессов в мышечной ткани удлиненного сегмента.

Динамика эхоплотности мышц бедра и/или голени удлиняемой конечности указывает на более благоприятный характер структурных изменений, происходящих в мышечной ткани при высокодробной дистракции по сравнению с четырехкратным ритмом. Различия существенны как в процессе оперативного удлинения, так и в период после окончания аппаратного лечения. При удлинении в высокодробном автоматическом режиме наблюдается более быстрое восстановление структурных параметров мышц удлиненного сегмента, определяемых с помощью эхографии, чем при удлинении с четырехкратным ритмом дистракции.

Проведенные исследования сократительной способности мышц бедра и голени (относительные моменты силы различных групп мышц до лечения, в ближайший и отдаленный периоды после завершения оперативного удлинения) убедительно показали, что в условиях применения автоматической дистракции восстановление идет быстрее и достигает

более высокого стационарного уровня. Высокодробная круглосуточная дистракция обеспечивает увеличение силы мышц (в частности, сгибателей голени и подошвенных сгибателей стопы) у детей и подростков после лечения сходное с условиями естественного роста.

Результаты электрофизиологического исследования функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности до, в процессе и после оперативного лечения показали, что при удлинении в высокодробном автоматическом режиме происходит более интенсивное течение адаптационных перестроек в периферических структурах двигательных единиц, что благоприятно отражается на функциональной реабилитации детей с врожденными укорочениями нижних конечностей. При полисегментарном дистракционном остеосинтезе конечности наибольшие изменения происходят в функциональном статусе мышц дистального сегмента. При этом функциональная способность нервно-мышечного аппарата проксимального сегмента нижней конечности при полисегментарном ди-стракционном остеосинтезе выше, чем при моносегментарном в ближайшие сроки после снятия аппарата Илизарова.

Отдаленные результаты лечения

Продольный рост врожденно укороченной конечности после ее оперативногоудлинения

Были изучены результаты лечения 150 пациентов (Ж/М-79/71), которым производили оперативное лечение в возрасте от двух до 15 лет (в среднем, 8,7±2,59 лет). В данной группе пациентов естественный рост укороченной конечности был изучен до оперативного удлинения, через 13, 6-8, 9-12 месяцев после завершения лечения и в течение 2-7 лет отдаленного периода. Всего пациентам было выполнено 207 этапов оперативного удлинения сегментов. При этом в 42 случаях сегмент удлиняли повторно, а в 15 - троекратно.

На основании наблюдений за продольным ростом были получены следующие типы изменения скорости роста удлиненного сегмента в ближайшем и отдаленном периоде.

I тип - увеличение темпа роста после окончания удлинения, при этом наблюдается его постепенное снижение к девятому-двенадцатому месяцу после завершения лечения, но при этом темп роста остается выше исходного и в отдаленном периоде.

II тип - увеличение темпа роста сегмента с возвратом к исходному к девятому-двенадцатому месяцу после снятия аппарата. В отдаленном периоде темп роста близок к предоперационному.

III тип - увеличение темпа роста наблюдается в течение первого года после окончания лечения, но в отдаленном периоде темп роста ниже исходного.

IV тип - угнетение либо отсутствие роста сегмента в длину, наблюдающееся до шестого-восьмого месяца после завершения оперативного удлинения с последующим ускорением роста по сравнению с исходным.

V тип - наблюдается равномерное снижение темпа роста вплоть до его отсутствия после завершения лечения в течение нескольких месяцев с последующей стабилизацией темпов роста на цифрах ниже исходного уровня.

На основании изучения полученных данных можно утверждать, что повторное, а тем более третье удлинение сегмента, неизбежно ведет к угнетению естественного роста. С другой стороны, именно после первичного оперативного удлинения сегмента происходит стимуляция его последующего роста. Однако угнетение темпов роста наблюдалось и после первичного удлинения, когда лечение производили в 13 и 15 лет, т.е. непосредственно перед естественным закрытием зон роста. Кроме того, выполнение реконструктивных остеотомий на костях стопы сопровождалось угнетением продольного роста голени в отдаленном периоде даже после первичного удлинения.

Сопоставление темпов роста удлиненной и интактной конечности через 1 год и позднее после удлинения позволило выяснить, что при стимуляции роста на бедре и голени (I тип роста) в 45 % случаев на бедре и 32 % случаев на голени темпы роста удлиненного сегмента могуг превышать рост интактного. Тем не менее, даже при стимуляции роста в 43,7 % случаев на бедре и 47,3 % - на голени темпы роста остаются ниже, чем на здоровой конечности.

Исследование периферического кровообращения в случаях стойкой стимуляции продольного роста удлиненных сегментов показало, что до начала лечения как объемная скорость кровотока, так и пиковый кровоток были больше, чем на интактной конечности. Кроме того, стимуляция продольного роста удлиненного сегмента сопровождается в отдаленном периоде увеличением сократительной способности мышц нижней конечности, а также ростом показателей периферической гемодинамики (объемной скорости кровотока и пикового кровотока).

С целью стандартизации получаемых результатов с точки зрения влияния удлинения на последующий рост конечности были рассчитаны значения величины стимуляции продольного роста в абсолютных (см) и относительных единицах (% от окончательной длины сегмента) у 60 больных при наблюдении вплоть до окончания естественного роста (ме-таэпифизарные зоны роста длинных трубчатых костей нижних конечно -стей закрыты, костный возраст у мальчиков - не менее 16 лет, у девочек -не менее 14 лет). Величина стимуляции определялась вычитанием из прогнозируемого укорочения суммы величины удлинения и остаточного укорочения. Естественно, что при большей длине удлиненного сегмента величина остаточного укорочения становилась отрицательной. В случаях угнетения продольного роста удлиненного сегмента значения величины стимуляции также становились отрицательными.

При изучении зависимости между возрастом начала лечения и величиной стимуляции продольного роста при первичном удлинении нижних конечностей было обнаружено, что после костного возраста 8,5-9 лет у девочек и 12 лет у мальчиков стимуляция продольного роста удлиненного сегмента не наблюдается. Известно, что в этот период жизни организма начинается предпубертатный толчок роста, который выражается в увеличении ежегодного прироста длины бедра и голени. Согласно исследованиям, проведенным А. Бте^До (1988,1994), он начинается именно с длинных трубчатых костей нижних конечностей и свидетельствует о начале пубертатного периода в жизни индивидуума.

Важно подчеркнуть, что снижение положительных величин стимуляции продольного роста как в абсолютных, так и в относительных значениях происходит постепенно в возрастной период до начала предпубер-татного толчка роста. После костного возраста 8,5-9 лет у девочек и 12 лет у мальчиков значения стимуляции продольного роста имеют отрицательный характер, но с увеличением возраста пациентов имеют тенденцию к нулевым значениям, что объясняется постепенным снижением прогнозируемого остаточного спонтанного роста сегмента. Удлинение после 13 лет у девочек и 15 лет у мальчиков практически не влияет на спонтанный рост сегментов, т.к. метаэпифизарные ростковые пластинки и так уже близки к своему закрытию.

При анализе продольного роста при неоднократном удлинении одного и того же сегмента было выявлено, что возраст начала повторного удлинения и временной промежуток между этапами важны для последующего роста сегмента. С точки зрения наименьшего угнетения последующего рос-

та, повторное удлинение должно быть выполнено до начала предпубертат-ного скачка роста, а наиболее оптимальный перерыв между этапами удлинения одного и того же сегмента составляет около четырех лет.

При троекратном удлинении одного и того же сегмента у всех пациентов отмечалось угнетение продольного роста с отрицательным значением показателя «стимуляции роста» в итоге. Абсолютная величина потери длины составила 5,0+1,27 см, относительная - 11,9+2,84%. При этом суммарное удлинение бедра было в среднем 15+2,25 см, а голени -13,8+1,92 см. Таким образом, троекратное удлинение сегмента в период естественного роста нельзя считать целесообразным.

С учетом вышеизложенного можно планировать стратегию лечения пациентов с тяжелыми врожденными пороками развития нижней конечности. В любом случае первый этап оперативного удлинения должен быть выполнен в раннем возрасте (3-6 лет), включать в себя не только удлинение, но и устранение сопутствующих деформаций сегментов, нарушающих биомеханическую ось конечности и ее локомоторную функцию. Важно учитывать тот факт, что в раннем возрасте возможно устранение деформаций стопы, не прибегая к реконструктивным вмешательствам на костях, так называемым «закрытым способом». У пациентов, которым планируется повторное удлинение одного и того же сегмента, второй этап вмешательства необходимо выполнять до начала предпубертатного скачка роста, но перерыв между этапами должен быть не менее 4 лет.

Результаты лечения пациентов смапоберцовой гемимелией

Были изучены результаты оперативного билокального удлинения голени с врожденным отсутствием малоберцовой кости (42 случая). Согласно предложенной классификации эти случаи представляли тип патологии С. В зависимости от тактики оперативного вмешательста в отношении мягких тканях были сформированы 3 группы наблюдений: первая группа - производилось оперативное удлинение голени по методу Илиза-рова без вмешательства на фиброзном малоберцовом тяже, вторая группа - оперативное удлинение голени по методу Илизарова, дополненное чре-скожным рассечением фиброзного тяжа, третья группа - оперативное удлинение голени по методу Илизарова в сочетании с иссечением участка фиброзного малоберцового тяжа. Все случаи были проанализированы по следующим показателям, на изменения которых влияет наличие и местоположение фиброзного тяжа: вальгусная деформация стопы, эквинусная установка стопы, нижнелатеральный угол большеберцовой кости, угловые деформации диафиза сегмента. С целью неинвазивной визуализации

структуры и взаиморасположения тяжа и мягких тканей использовали ультрасонографию.

Анализ лечения детей с врожденным отсутствием малоберцовой кости показал, что рецидивы деформаций стопы и оси сегмента, неправильное развитие дистального эпифиза большеберцовой кости наблюдаются достаточно часто при отсутствии оперативного нарушения целостности малоберцового тяжа. Чрескожная тенотомия малоберцового тяжа обеспечивала улучшение условий развития голени в период последующего роста. Однако после тенотомии лишь в трети случаев не были отмечены рецидивы деформаций оси сегменга, положение стопы также не было стабильным в большинстве случаев. Можно предполагать, что дозированное удлинение обеспечивает регенерацию структур и восстановление целостности тяжа. Открытая резекция тяжа создает удовлетворительные условия для последующего развития дистального эпифиза большеберцо-вой кости, обеспечивает предотвращение рецидивов угловых деформаций сегмента, наибольшую сохранность достигнутого в процессе лечения положения стопы в отдаленные сроки.

На наш взгляд, максимальная эффективность оперативного лечения может быть достигнута при тяжелых формах малоберцовой гемимелии (f2), если начать оперативное удлинение голени с 4-х лет, когда резекция фиброзного тяжа, чрескожная ахиллопластика по Bayer могут уже сочетаться с дистракционным остеосинтезом большеберцовой кости и дозированной коррекцией деформаций. Оперативное удлинение голени с одновременным исправлением всех сопутствующих деформаций в сочетании с вмешательством на мягких тканях, следует завершать в возрасте 5-7 лет, т.е. в дошкольном периоде. Важно и то, что при отсутствии рецидивов деформаций и значительном улучшении опороспособности конечности не наблюдается отставания в росте оперированной голени либо темпы отставания значительно сокращаются.

Анатомо-функциональныйрезультат оперативного лечения врожденных нарушений развития нижних конечностей

Результаты лечения оценивали у 184 пациентов (53,3 % от всей выборки) на момент закрытия эпифизарных ростковых пластинок длинных трубчатых костей нижних конечностей. У девочек это соответствовало возрасту не менее 14 лет, у мальчиков - 16 лет. При этом отбирали тех пациентов, у которых с момента окончания последнего этапа оперативного лечения прошло не менее 1 года.

Для первой клинико-рентгенологической группы результаты лечения были оценены следующим образом.

Результат лечения хороший: достигнута опороспособность конечности, произведено анатомическое удлинение, пациент использует при ходьбе облегченный ортопедический аппарат либо компенсирует укорочение ортопедической обувью.

Результат лечения удовлетворительный: устранена порочная установка конечности, произведено анатомическое удлинение, улучшены функциональные возможности конечности, компенсация укорочения осуществляется ортопедической обувью либо облегченным ортопедическим аппаратом.

Результат лечения неудовлетворительный: в результате проведенного лечения нет улучшения функциональных возможностей конечности (сохраняется порочная установка конечности, ходьба возможна лишь с помощью дополнительных средств опоры с использованием протеза) либо формирование ложного сустава.

Во второй клинико-рентгенологической группе результаты оценивались следующим образом.

Результат лечения хороший: разница в длине конечностей - до 2 см, уменьшение амплитуды движений в суставах не превышает 25 % по сравнению с исходными данными, деформаций сегментов нижней конечности нет, пациент не пользуется вспомогательными средствами опоры и ортопедической обувью.

Результат лечения удовлетворительный: укорочение конечности 3 и более сантиметров, угловая деформация не превышает 15°, уменьшение амплитуды движений в суставах не превышает 50 % по сравнению с исходными данными, пациент пользуется ортопедической обувью. Для пациентов с удовлетворительным результатом лечения на момент закрытия ростковых пластинок длинных трубчатых костей хороший результат лечения может быть достигнут при проведении одного дополнительного этапа оперативного лечения.

Результат лечения неудовлетворительный: сохранение и даже увеличение (по сравнению с исходными значениями) укорочения сегментов, формирование псевдоартроза, отсутствие опороспособности конечности (пациент вынужден использовать костыли и/или ортопедический аппарат), уменьшение амплитуды движений в суставах по сравнению с исходными данными более 50 % в сочетании с признаками деформирующего артроза.

В третьей клинико-рентгенологической группе результаты оценивались следующим образом.

Результат лечения отличный: укорочение конечности не более 1 см, амплитуда движений в суставах составляет не менее 75 % от исходных значений, деформаций сегментов нижней конечности нет, пациент не пользуется вспомогательными средствами опоры и ортопедической обувью.

Результат лечения хороший: разница в длине конечностей - до 3 см, уменьшение амплитуды движений в суставах не превышает 25 % по сравнению с исходными данными, деформаций сегментов нижней конечности нет, пациент не пользуется вспомогательными средствами опоры и ортопедической обувью.

В целом, результаты распределились следующим образом: отличные - 28 случаев, хорошие - 63, удовлетворительные - 82, неудовлетворительные - 11 случаев. Таблица 7 иллюстрирует распределение результатов лечения внутри клинико-рентгенологических групп.

Таблица 7

Распределение пациентов в зависимости от отдаленных результатов лечения*

Результат лечения Клиническо- рентгенологическая группа ВСЕГО:

первая вторая третья

Отличный - - 28 28

Хороший 7 48 8 63

Удовлетворительный 14 65 3 82

Неудовлетворительный 2 9 - 11

ВСЕГО: 23 122 39 184

Примечание: * - в ячейках указано количество пациентов

Неудовлетворительные результаты наблюдались лишь в первой и второй клинических группах пациентов и в подавляющем большинстве случаев (у 8 из 11 пациентов) явились следствием тяжелых суставных осложнений, наступивших в процессе оперативного лечения.

Таким образом, при лечении детей с врожденными укорачивающими аномалиями развития нижних конечностей положительные результаты были достигнуты в 184 случаях (94,02 %), при этом хорошие и отличные исходы лечения наблюдались у 91 больного (49,5 %). Наилучшие результаты получены при раннем начале оперативного лечения (до возраста 7 лет), особенно для пациентов первой и второй клинической групп.

Ошибки и осложнения

Непосредственный результат каждого отдельного этапа оперативного лечения врожденного укорочения нижних конечностей был отнесен к одной их трех категорий:

I категория: осложнений не было совсем или были легкие осложнения, для ликвидации которых не потребовалось дополнительных оперативных вмешательств.

П категория: осложнения средней тяжести, требующие хирургического вмешательства, не предусмотренного в начале лечения, либо осложнения лишь частично купируемые консервативными мероприятиями. Осложнения устраняются без последствий или с последствиями, не ухудшающими функциональный результат лечения.

Щ категория: тяжелые осложнения с последствиями остающимися к концу лечения и ставшими причиной ухудшения полученного результата.

По характеру все встретившиеся осложнения разделены на четыре группы:

1-я группа: осложнения, связанные с формированием костного ди-стракционного регенерата и с техникой выполнения оперативного вмешательства;

2-я группа: суставные осложнения (контрактуры, подвывихи и вывихи в смежных суставах);

3-я группа: инфекционные осложнения;

4-я группа: нейро-сосудистые осложнения.

В целом, у 345 пациентов, прошедших 562 этапа оперативного лечения, отмечено 267 осложнений. Важно учитывать, что в 295 случаях оперативного лечения (52,5 %) не наблюдалось ни одного осложнения. В остальных 47,5 % случаев - от одного до трех осложнений: по одному осложнению отмечено у 208 больных, по два - у 56 пациентов, по три - у 3 больных.

Среди 267 осложнений осложнения легкой степени тяжести составили 55,4 %, средней степени - 28,9 %, тяжелые осложнения -15,7 %.

Наиболее часто встречающимися осложнениями средней степени тяжести и тяжелыми при удлинении врожденно укороченных конечностей у детей остаются осложнения, связанные с формированием дистрак-ционного регенерата и ошибками выполнения операгивного вмешательства. Они отмечены в 76 случаях. Для предотвращения данных осложнений требуется создание благоприятных условий для регенерации костной ткани, применение различных способов стимуляции формирования костного дистракционного регенерата. Кроме того, необходимо исключать различные технические погрешности при выполнении остеотомий и ос-теосинтеза аппаратом Илизарова.

Для исключения тяжелых иннервационных расстройств следует избегать одномоментных манипуляций с фрагментами бедренной кости в период дистракции и фиксации, следствием которых может стать невропатия седалищного нерва и его ветвей.

Суставные осложнения средней степени тяжести и тяжелой возникали только при формах поражения бедра Р4, Р7 и Р8 (вывихи и подвывихи бедра) и малоберцовой гемимелии различной степени выраженности (й, {2, Г3, Г4) - всего 15 случаев. Основной причиной суставных осложнений явилась переоценка стабильности суставов при недоразвитии связочного аппарата или дисплазии суставных концов. Можно считать обязательным при данных формах патологии выполнение остеосинтеза на смежных сегментах с целью профилактики вывихов и подвывихов суста-

BOB. Рецидивирование подвывихов в послеоперационном периоде сопровождается быстрым развитием деформирующих артрозов.

Применение стержней-шурупов на уровне проксимального метафи-за бедра позволило избежать инфекционных осложнений средней степени тяжести и тяжелых. Это находит свое объяснение, с одной стороны, в повышении стабильности остеосинтеза, а с другой - в уменьшении площади мягких тканей, контактирующих со спицами.

Наконец, следует отметить, что при адекватной оценке степени тяжести патологии, тщательном выполнении оперативного вмешательства и правильном ведении пациента в послеоперационном периоде удается избежать осложнений.

Рассматривая процесс удлинения длинных трубчатых костей, мы полагаем, что стабильный остеосинтез, высокодробная дистракция, щадящие способы нарушения целостности кости создают наиболее благоприятные, следует сказать, оптимальные условия для протекания дистракционного остеогенеза. Сроки формирования регенерата в таких условиях строго детерминированы. Однако применение факторов, в частности, интрамедул-лярного армирования или компрессии регенерата в самом начале периода фиксации, вызывающих повторное дозированное микроповреждение тканей, дает новые импульсы костеобразования, увеличивает его распространенность и объем ответной репаративной реакции, что проявляется появлением новых формаций реактивных тканей в регенерате. Эти процессы и являются сутью стимуляции репаративного остеогенеза.

Наш опыт лечения врожденных укорачивающих нарушений развития нижних конечностей у детей показал, что при раннем начале оперативного лечения, применении адекватных методов дистракционного ос-теосинтеза и реконструктивных вмешательств, правильном планировании этапов лечения появилась возможность решать проблему реабилитации пациентов с врожденными аномалиями нижних конечностей, сопровождающихся в том числе аномалиями развития проксимального отдела бедренной кости с отсутствием опороспособности конечности. Оперативное лечение у детей должно быть направлено не только на устранение анатомических дефектов, но и на создание таких условий для последующего роста сегментов, чтобы максимально использовать потенциал постна-тального развития конечности.

Выводы:

1. Комплексная классификация врожденных нарушений развития позволяет оценить сложную анатомо-функциональную патологию конечности в целом и детализировать укорачивающий порок каждого сегмента, определить стратегию и тактику лечения для конкретной клинико-рентгенологической группы патологии.

2. Раннее, в возрасте трех-шести лет, оперативное лечение, направленное на удлинение конечности и нормализацию биомеханической оси, создает условия для увеличения функциональной нагрузки на отстающую в развитии конечность, что в сочетании с улучшением кровоснабжения и развитием мышечного аппарата способствует пролонгированной стимуляции продольного роста удлиненного сегмента и, в конечном итоге, максимальному использованию потенциала постнатального развития конечности.

3. Повторные удлинения одного и того же сегмента с временным интервалом менее четырех лет или удлинения в период предпубертатного скачка роста значительно угнетают темпы последующего естественного роста конечности.

4. Применение высокодробной автоматической дистракции создает благоприятные условия для репаративного остеогенеза и регенерации мягких тканей, что проявляется в сокращении сроков остеосинтеза и ускорении функциональной реабилитации пациентов после удлинения.

5. Высокодробная дистракция определяет благоприятную динамику биохимических показателей энергетического обмена, структурно-метаболических изменений и эхоплотности мышц; между данными биохимическими показателями и эхоплотностью мышц существует корреляционная связь.

6. Показатели периферического кровообращения укороченной конечности до оперативного лечения ниже, чем на интактной. Ускорение продольного росга удлиненной конечности сопровождается в отдаленном периоде увеличением сократительной способности мышц, а также ростом показателей периферической гемодинамики и увеличением резервных возможностей сосудистого русла.

7. Удлинение в сочетании с интрамедуллярным напряженным армированием спицами сопровождается усилением эндостального и перио-сталыгого остеогенеза, что позволяет реально увеличить темп дистракции и сократить сроки остеосинтеза. Данный способ интрамедуллярного остеосинтеза не повреждает а.пШхШа.

8. Создание напряжения компрессии на уровне дистракционного регенерата увеличивает жесткость остеосинтеза и стабильность положения фрагментов, вызывает усиление репаративного остеогенеза через активизацию системы остеотропных гормонов, что обеспечивает клинический эффект сокращения периода фиксации.

9. Разработанные методики реконструктивных вмешательств при аплазии проксимального отдела бедра стимулируют энхондральный ос-теогенез и вызывают органотипическую перестройку проксимального отдела бедра с увеличением функциональных возможностей конечности.

10. Реконструктивные операции при аплазии малоберцовой кости исключают рецидив деформации большеберцовой кости и создают благоприятные биомеханические условия для последующего развития конечности ребенка.

11. Нагрузочная проба с лактатом кальция позволяет определить сроки восстановления функциональных возможностей кальций-регулирующей гормональной системы для повторных оперативных удлинений, у детей с врожденными укорочениями нижних конечностей это происходило к 9-18-му месяцу после завершения первого этапа лечения. При учете результатов пробы наибольшую ценность представляет динамика системного индекса электролитов.

12. Предложенные методы оперативного лечения пациентов со сложной анатомо-функциональной патологией нижней конечности позволяют получать в 94 % случаев положительные результаты.

13. Правильное планирование этапов лечения, тщательное выполнение методик оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных позволило в 52,5 % случаев избежать ошибок и осложнений. Недооценка анатомо-функционального состояния смежных суставов и нарушения условий для формирования дистракционного регенерата привели в 7,47% случаев к тяжелым осложнениям, потребовавшим в большинстве случаев дополнительного этапа оперативного лечения.

Практические рекомендации:

1. Оперативное лечение детей с врожденными укорачивающими аномалиями развития нижних конечностей необходимо начинать в раннем возрасте. Лечение должно быть направлено на устранение анатомических дефектов и создание благоприятных условий для последующего развития конечности.

2. С точки зрения практической хирургии все многообразие анато-мо-функциональных нарушений развития нижних конечностей врожденной этиологии следует разделить на три группы:

1) группа с недостаточностью проксимального отдела бедра при наличии различной протяженности участка нарушения остеогенеза и значительным укорочением конечности (более 50 %);

2) группа с выраженными деформациями костей без нарушения их целостности и укорочением сегментов конечностей (до 50 %);

3) группа с незначительным нарушением роста сегментов конечности (до 10 %), без выраженных деформаций (до 35°).

3.Стратегия планового оперативного лечения патологии первой группы должна быть направлена прежде всего на восстановление опоро-способности конечности с завершением постнатального остеогенеза бедра и возможным частичным удлинением конечности. Окончательное восстановление длины конечности с исправлением деформаций планируется на последующие этапы лечения.

4. Стратегия оперативного лечения патологии второй группы должна быть направлена на максимально возможное удлинение сегментов конечности с восстановлением биомеханически правильной оси и ликвидацией причин деформации (резекция фиброзно-хрящевого тяжа, рассечение связок, реконструктивные операции на стопе и пр.).

5. Стратегия оперативного лечения патологии третьей группы обеспечивает полную ликвидацию ортопедической патологии нижней конечности в один этап.

6. С целью сокращения длительности остеосинтеза необходимо использовать стимуляцию репаративного остеогенеза, что позволяет сократить индекс фиксации до 5-8 дн/см, а индекс остеосинтеза - до 1520 дн/см.

7. Сокращение сроков остеосинтеза и ускорение функциональной реабилитации пациентов после удлинения достигается использованием высокодробной круглосуточной дистракции в автоматическом режиме.

8. Не следует выполнять оперативное удлинение в период предпу-бертатного скачка роста, а также повторное удлинение одного и того же сегмента ранее, чем через 4 года после первичного, т.к. это ведет к значительному угнетению роста и ухудшению результата функциональной реабилитации.

9. При контроле за продольным ростом сегментов и планировании этапного оперативного лечения необходимо учитывать костный возраст пациента, а не хронологический.

10. Тестом, позволяющим определить функциональное состояние кальций-регулирующей гормональной системы, является нагрузочная проба с лактатом кальция. Ее проведение необходимо при определении готовности гормональной системы организма к повторному удлинению.

11. При нестабильности смежных суставов для оперативного удлинения конечности необходимо использовать варианты остеосинтеза, предотвращающие возможные вывихи и подвывихи сегментов.

12. Для контроля за состоянием мышц удлиняемого сегмента необходимо ориентироваться на биохимические показатели энергетического обмена, активность креатинфосфокиназы и ультрасонографический показатель эхоплотности, между которыми имеется корреляционная связь.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Попков, А.В. Скорость удлинения конечности / А.В. Попков, Э.В. Бурлаков, Д.А. Попков // Гений ортопедии. -1996. - №1. - С. 4446.

2. Попков, А.В. Биомеханические аспекты адаптационно-восстановительных изменений в дистракционном регенерате кости / А.В. Попков, ДА. Попков, В.А. Немков // Гений ортопедии. -1996. - №1. - С. 4749.

3. Попков, А.В. Некоторые вопросы биомеханики оперативного удлинения бедра / А.В. Попков, Д.А. Попков // Гений ортопедии. -1997. -№1.-С. 24-26.

4. Шевцов, В.И. Осложнения при удлинении бедра в высокодробном автоматическом режиме / В.И. Шевцов, А.В. Попков, Д.А. Попков // Гений ортопедии. -1997. - №4. - С.24-28.

5. Попков, Д.А. Способ В.И.Шевцова - А.ВПопкова - новый этап развития дистракционно-компрессионного остеосинтеза / Д.А. Попков // Гений ортопедии. -1997. - №4. - С.49-50.

6. Оперативное удлинение нижних конечностей: проблемы и решения / А.В. Попков, СО. Мурадисинов, Д.А. Попков и др. // Уральское медицинское обозрение. -1997. -№4-5(19-20). - С. 33-35.

7. Биохимические маркеры активности костеобразования при удлинении бедра в высокодробном автоматическом режиме / В.И.Шевцов,

ДАПопков, К.С.Десятниченко и др. // Гений ортопедии. -1999. - №1.- С. 35-39.

8. Удлинение нижних конечностей в автоматическом режиме / В.И. Шевцов, А.В. Попков, ДА. Попков, СО. Мурадисинов // Гений ортопедии. -1999. - №3. - С. 20-24.

9. Современное состояние проблемы оперативного удлинения бедра (обзор литературы) / Д.А. Попков, А.В. Попков, Г.В. Данильченко, С.А. Аборин // Гений ортопедии. -1999. - №3. - С. 105-111.

10. Влияние дистракции и последующей релаксации на ультраструктуру нервных волокон удлиняемой голени / Ю.М Ирьянов, А.В. Попков, С.А. Ерофеев, Д.А. Попков // Гений ортопедии. - 2000. - №1. - С. 3541.

11. Попков, А.В. Рентгенологическая динамика костеобразования при последовательном дистракционно-компрессионном остеосинтезе (экспериментальное исследование) / А.В. Попков, С.А. Ерофеев, Д.А. Попков // Гений ортопедии. - 2000. - №3. - С. 5-9.

12. Морфология суставного хряща при последовательном дистрак-ционно-компрессионном остеосинтезе голени / А.В. Попков, Т.А. Ступина, СА Ерофеев, Е.В. Осипова, ДА. Попков // Гений ортопедии. - 2000. -№3.-С. 25-29.

13. Морфофункциональное состояние мышц голени в условиях последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза / А.В. Попков, Н.К. Чикорина, С.А. Ерофеев, М.С. Сайфутдинов, Д.А. Попков // Гений ортопедии. - 2001. - № 1. - С. 11 -17.

14. Попков, Д.А. Удлинение бедра с помощью интрамедуллярного стержня Albizzia / Д.А. Попков, J.-M. Guichet, P. Lascombes // Гений ортопедии. - 2001. -№1. - С. 46-52.

15. Особенности стереоультраструктуры волокнистой стромы эпи-и периневрия в нервах голени при ее удлинении в эксперименте / Ю.М. Ирьянов, А.В. Попков, С.А. Ерофеев, Д.А. Попков // Гений ортопедии. -2001.-№2.-С. 25-29.

16. Биохимические маркеры активности костеобразования и биологического окисления при стимуляции остеогенеза по способу В.И. Шевцова-А.В. Попкова на фоне введения препарата "Орозин" / В.И. Шевцов, Д.А. Попков, А.В. Попков и др. // Гений ортопедии. - 2001. - №2. - С. 30-34.

17. Биохимические изменения структуры суставного хряща в условиях последовательного дистракционно-компрессионного остео-

синтеза / А.В. Попков, Е.Л. Матвеева, С.Н. Лунева, С.А. Ерофеев, Д.А. Попков // Гений ортопедии. - 2001. - №3. - С. 53-56.

18. Влияние гипербарической оксигенации на состояние биоэнергетических процессов при удлинении конечностей / А.В. Попков, Н.В. Сазонова, Л.С. Кузнецова, ДА. Попков // Гений ортопедии. - 2001. - №4. - С. 49-52.

19. Состояние минерального обмена и костной регенерации в условиях гипербарической оксигенации при удлинении конечностей / А.В. Попков, Н.В. Сазонова, Л.С. Кузнецова, ДА. Попков // Гений ортопедии. - 2001. - №4. - С. 53-55.

20. Плотность минеральных веществ в дистракционном регенерате при стимуляции регенерации по способу В.И. Шевцова - А.В. Попкова / А.А. Свешников, А.В. Попков, Д.А. Попков и др. // Гений ортопедии. -

2001.-№4.-С. 61-65.

21. Попков, Д.А. Оперативное удлинение бедра / Д.А. Попков // Медицинские новости. - 2001. - № 10. - С. 16-21.

22. Попков, Д. А. Динамика показателей метаболизма коллагена при удлинении конечностей у детей и подростков / Д.А. Попков, Л.С. Кузнецова // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -

2002. -Т.2.-№6.- С. 185-188.

23. Попков, Д.А. Влияние гипербарической оксигенации на окислительно-восстановительные процессы при удлинении голени / Д.А. Попков, Н.В. Сазонова, Л.С. Кузнецова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. -№ 10. - С. 19.

24. Попков, Д.А. Оперативное лечение больных с малоберцовой ге-мимелией / Д.А. Попков, Л.А. Гребенюк // Вестник травматологии и ортопедии. - 2002. - №4. - С. 68-73.

25. Функциональное состояние конечности при ее удлинении в автоматическом режиме / В.А. Щуров, Л.А. Гребенюк, Д.А. Попков, СО. Мурадисинов // Материалы международной научно-практической конференции. - Петропавловск, 2002. - Т. 1. - С. 251 -254.

26. Фогель, Н.Н. Оценка психоэмоционального состояния детей и подростков, имеющих ортопедическую патологию (на материале проективной рисуночной методики «Несуществующее животное») / Н.Н. Фогель, Д.А. Попков // Гений ортопедии. - 2002. - №1. - С. 85-89.

27. Применение ГБО при оперативном лечении врожденных укорочений нижних конечностей / Н.В. Сазонова, Д.А. Попков, Л.С. Кузнецова,

Е.В. Николайчук // Бюллетень гипербарической биологии и медицины. -2002.-Т.10.-№1-4.-С.38-39.

28. Оперативное удлинение голени у больных с различным типом конституции / А.В. Попков, В.А Щуров, Д.А. Попков, Р.В. Кучин // Гений ортопедии. - 2002. - №2. - С. 37-39.

29. Попков, ДА. К вопросу о стабильности фиксации при било-кальном дистракционном остеосинтезе бедра / ДА. Попков, С А. Аборин, О Б. Колчев // Гений ортопедии. - 2002. - №2. - С. 40-45.

30. Результаты стереометрического анализа состояния передней большеберцовой мышцы при дистракционном, последовательном дист-ракционно-компрессионном остеосинтезе голени, в том числе с применением «Орозина» (экспериментально-морфологическое исследование) / А.В. Попков, Г.Н. Филимонова, ДА. Попков, СА. Ерофеев // Гений ортопедии. - 2002. - №2. - С. 135-141.

31. К вопросу об оперативном лечении больных с врожденной эк-тромелией малоберцовой кости / В.И. Шевцов, ДА. Попков, ЛА. Гребе-нюк, ЭА Гореванов // Гений ортопедии. - 2002. - №3. - С. 5-10.

32. Биомеханические аспекты проблемы функциональной реабилитации опорно-двигательного аппарата при удлинении конечностей (Обзор литературы) / А.В. Попков, М.С. Сайфутдинов, ДА. Попков, Д.В. Долга-нов // Гений ортопедии. - 2002. - №3. - С. 128-134.

33. Влияние удлинения голени на ее последующий рост у детей с врожденным укорочением нижней конечности / В.И. Шевцов, А.В. Попков, ДА. Попков, О.В. Колчев // Гений ортопедии. - 2002. - №4. - С. 15-24.

34. Попков, ДА. Оценка кальций-регулирующей гормональной системы при удлинении конечностей / ДА. Попков, Л.С. Кузнецова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - №9. - С. 44.

35. Попков, ДА. Продольный рост врожденно укороченной нижней конечности после ее оперативного удлинения / ДА. Попков, ВА. Щуров // Вестник травматологии и ортопедии. - 2003. - №4. - С. 48-53.

36. Попков, А.В. К проблеме постуральных оценок результатов лечения больных с односторонним укорочением нижних конечностей / А.В. Попков, Д.В. Долганов, ДА. Попков // Российский журнал биомеханики. -2003.-№3.-С. 99-111.

37. Зональное изменение оптической плотности регенерата и бедренной кости при удлинении врожденно укороченного бедра методом билокального дистракционного остеосинтеза / СА. Аборин, Э.А. Горева-

нов, Д. А Попков, О.В. Климов // Гений ортопедии. - 2003. - № 1. - С. 6871.

38. Ошибки и осложнения при билокальном моносегментарном ди-стракционном остеосинтезе врожденно укороченной голени / Э.А Горе-ванов, ДА Попков, СО. Мурадисинов, О.В. Колчев // Гений ортопедии. -2003.-№3.-С. 33-38.

39. Динамика антропометрических показателей при билокальном дистракционном остеосинтезе голени у пациентов с врожденным укорочением конечностей / Э.А. Гореванов, СО. Мурадисинов, Д.А. Попков, О.В. Колчев // Гений ортопедии. - 2003. - №3. - С. 39-42.

40. Метод билокального удлинения конечностей в отечественных и зарубежных публикациях (обзор литературы) / ЭА Гореванов, СО. Мурадисинов, Д.А. Попков, О.В. Колчев // Гений ортопедии. - 2003. - №3. -С 159-163.

41. Попков, Д.А. Продольный рост нижней конечности при врожденном укорочении после оперативного удлинения / Д.А. Попков // Человек и его здоровье: Материалы 8 Рос. национал. Конгресса. - СПб., 2003. -С.96.

42. Попков, Д.А. Состояние кальций-регулирующей гормональной системы при удлинении конечностей / Д.А. Попков // Человек и его здоровье: Материалы 8 Рос. национал. Конгресса. - СПб., 2003. - С96.

43. Попков, Д.А. Угнетение темпов естественного роста голени после оперативного лечения у детей с врожденным укорочением нижней конечности / Д.А. Попков, О.В. Колчев // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международ. конгр. - М., 2003. - С 136-137.

44. Гребенюк, Л.А. Изменения структуры мышц при удлинении бедра, выявляемые посредством ультрасонографии, и динамика дистрак-ционных усилий в системе «аппарат-конечность» / Л.А. Гребенюк, Д.А. Попков, СО. Мурадисинов // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2003. - С. 34-36.

45. Ерохин, А.Н. Динамика функционального состояния периферического нервно-мышечного аппарата при моно- и полисегментарном остеосинтезе нижних конечностей / А.Н. Ерохин, Д.А. Попков // Вестник новых медицинских технологий. - 2004. - Т. XI. - № 1-2. - С 27-28.

46. Влияние импульсного ультразвука низкой интенсивности на течение репаративного остеогенеза / В.И. Шевцов, А.В. Попков, A.M. Apa-нович, Д.А. Попков и др. // Гений ортопедии. - 2004. - №1. - С. 81-88.

47. Попков, Д.А. К вопросу о классификации врожденных аномалий развития нижних конечностей, сопровождающихся укорочением / Д.А. Попков // Гений ортопедии. - 2004. - №1. - С. 9-16.

48. Попков, Д.А. Показатели метаболизма коллагена при оперативном лечении врожденных укорочений нижних конечностей у детей и подростков / Д.А. Попков // Гений ортопедии. - 2004. - № 1. - С. 55-58.

49. Щуров, В.А. Влияние ранних активных движений на темпы восстановления функции коленного сустава после оперативного удлинения бедра / В.А. Щуров, Д.А. Попков, О.В. Лаптев // Гений ортопедии. - 2004. -№1.-С. 30-35.

50. Анатомо-функциональное состояние мышц в условиях чреско-стного дистракционного остеосинтеза (клиника, эксперимент - факты и гипотеза) / А.В. Попков, Л.А. Гребенюк, Г.Н. Филимонова, Д.А. Попков // Вестник травматологии и ортопедии. - 2004. - № 3. - С. 67-73.

51. Сайфутдинов, М.С. Задачи функционального биоуправления на разных стадиях адаптивных изменений при удлинении конечностей методом дистракционного остеосинтеза / М.С. Сайфутдинов, А.П. Шеин, Д.А. Попков и др. // Сб. науч. тр.: Реабилитология. - М.: Изд-во РГМУ, 2004. -№2.-С. 325-328.

52. Попков, Д.А. Оперативное лечение пациентов с аплазией проксимального отдела бедра / Д.А. Попков // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий: Материалы международной науч.-практ. конференции. - Курган, 2004.-С. 224-225.

53. Попков, Д.А. Костеобразование при удлинении голени с использованием интрамедуллярного напряженного армирования (экспериментальное исследование) / Д.А. Попков, С.А. Ерофеев, A.M. Чиркова // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной диффе-ренцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий: Материалы международной науч.-практ. конференции. - Курган, 2004. - С. 226-227.

54. Применение интрамедуллярного армирования при удлинении конечностей и коррекции деформаций / В.И. Шевцов, А.В. Попков, Д.А. Попков и др. // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптаци-

онной дифференцировки структурных компонентов опорно -двигательного аппарата в условиях механических воздействий: Материалы международной науч.-практ. конференции. - Курган, 2004. - С. 365366.

55. Shevtsov, V. Réduction de la duree du traitement dans les allongements osseux progressifs: technique et avantages / V. Shevtsov, A. Popkov, D. Popkov, J. Prevot // Rev. Chir. Orthop. - 2001. - Vol. 87. - N.3. -P. 248-256.

56. Popkov, D. Stimulation de l'ostéogenèse réparatrice dans les allongements osseux progressifs / D. Popkov // Livre des résumés du 8*™ Congres de l'AOLF. - Bucharest, 2002. - P. 109.

57. Popkov, D. L'embrochage centromédullaire élastique stable dans les allongements progressifs / D.A. Popkov, V. Shevtsov // Rev. Chir. Orthop. -2003. - Vol. 89, suppl. aun ° 6. - P. 3S34.

58. Popkov, D. L'embrochage centromédullaire élastique stable dans les allongements progressifs et correction des déformations / D. Popkov // Livre des résumés du 9*"* Congres de 1AOLF. -12-15 mai 2004. - P. 47.

59. Popkov, D. La croissance des membres inférieures après allongement progressif chez l'enfant / D. Popkov // Livre des résumés du 9*™ Congres de l'AOLF. -12-15 mai 2004. - P. 109.

60. Grebenyuk, L. Perspectives of acoustic Investigations in study of structure and biomechanical parameters oflimbs tissues in conditions of surgical lengthening / L. Grebenyuk, D. Popkov, S. Muradisinov // Abstract book of the 3rd Meeting of the A.S.A.M.I. International, Istanbul, Turkey, 2004. - P-L014.

61. Shevtsov, V.L Embrochage centro-médullaire dans les allongements osseux selon Ilizarov / V.LShevtsov, A.V.Popkov, D.A.Popkov et al. // Rev. Chir. Orthop. - 2004. - Vol. 90. - P. 399410.

62. Popkov, D. La croissance des members l'allongement progressif chez l'enfant/ D.Popkov, V.Shevtsov // Rev. Chir. Orthop.-2004.-Vol. 90, suppl. aun°6.-P.2S41.

63. Popkov, D. Problématique de la diminution d délaid e traitement dans 1 'allongement des membres / D .Popkov, V.Shevtsov, A. Popkov // Rev. Chir. Orthop. - 2004. - Vol. 90, suppl. au n ° 6. - P. 2S69.

Методические рекомендации

1. Стимуляция репаративного процесса кости при дистракционном остеосинтезе: Методические рекомендации / РНЦ «ВТО» МЗ РФ; Сост.: В.И. Шевцов, А.В. Попков, ДА. Попков. - Курган, 2001. -11 с.

Технические решения, выполненные на уровне изобретений и полезных моделей

1. Свидетельство № 4675 РФ, МПК6 А 61 В 17/66 Датчик для измерения усилий при удлинении конечности / Мошков ЮЛ. (РФ), Попков А.В. (РФ), Бубнов ВА (РФ), Попков Д.А. (РФ), РНЦ «ВТО» им.акад.ГАИлизарова (РФ).- № 96111258/20; Заявл. 04.06.96; Опубл. 16.08.97.Бюл.8

2. Патент 2155545 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ профилактики контрактур коленного сустава / Попков АВ.(РФ), Попков Д.А. (РФ), Да-нильченко Г.В. (РФ), Новиков К.И. (РФ), Салдин В.В. (РФ), РНЦ «ВТО» им.акад.ГАИлизарова (РФ). - 97114070/14; Заявл. 14.08.97, Опубл. 10.09.2000, Бюл. 25.

3. Свидетельство № 19638 РФ, МПК7 А 61 В 17/58 Стержень-шуруп к аппарату для чрескостного остеосинтеза / Попков ДА (РФ), РНЦ «ВТО» им.акад.ГАИлизарова (РФ).- № 2001107199/20; Заявл. 19.032001; Опубл 20.09.2001, Бюл. 26

4. Патент 2175857 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ удлинения трубчатой кости / Шевцов В.И.(РФ), Попков А.В. (РФ), Попков ДА (РФ), Джанбахишев Галандар Сурхан Оглы (Азер.), Аборин С А(РФ), Даниль-ченко Г.В.(РФ), РНЦ «ВТО» им.акад.Г.АИлизарова (РФ). - № 99106052/14; Заявл. 22.03.99, Опубл. 20.11.2001, Бюл. 32.

5. Патент 2201142 РФ, МПК7 А 61 В 8/00 Способ оценки регенераторной активности дистракционного регенерата / Долганова Т.И. (РФ), Гребешок ЛА (РФ), Попков ДА. (РФ), Долганов Д.В. (РФ), РНЦ «ВТО» им.акад.ГА.Илизарова (РФ). - № 2000121818/14; Заявл. 15.08.2000, Опубл. 27.03.2003, Бюл. 9.

6. Патент № 2232555 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ удлинения трубчатой кости / Шевцов В.И. (ЯИ), Попков А.В. (ЯИ), Попков ДА. (ЯИ), Ерофеев СА (ЯИ), РНЦ «ВТО» имжад. ГА. Илизарова (ЯИ). - № 2001135744; Заявл. 25.12.2001; Опубл. 20.07.2004, Бюл. 20.

7. Патент № 2232557 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56 Способ реконструкции проксимального отдела бедра с аномалиями развития / Шевцов В.И. (ЯИ), Попков А.В. (ЯИ), Попков ДА. (ЯИ), РНЦ «ВТО» им.акад. ГА. Илизарова (ЯИ). - № 2002100582; Заявл. 08.01.2002; Опубл. 20.072004, Бюл. 20.

8. Заявка № 2002100580 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ создания удлиняющего илиофеморального синостоза / Попков А.В. (РФ), Попков

ДА (РФ), РНЦ «ВТО» им.акад.ГАИлизарова (РФ). - Приоритет от 08.01.2002.

9. Заявка № 2004100668 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ стимуляции остеогенеза при врожденных аномалиях развития / Попков А.В. (РФ), Попков ДА. (РФ), РНЦ «ВТО» им.акад.ГАИлизарова (РФ). - Приоритет от 08.01.2004.

Рационализаторские предложения

1. Удостоверение на рацпредложение № 75/95 Способ коррекции угловой деформации при автоматической дистракции / Попков ДА. (РФ), Шевченко Г.И. (РФ), Гореванов ЭА (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

2. Удостоверение на рацпредложение № 76/95 Способ дозированной коррекции угловых деформаций при автоматической дистракции / Горева-нов ЭА (РФ), Шевченко Г.И. (РФ), Попков ДА (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

3. Удостоверение на рацпредложение № 1/96 Устройство для исправления деформации при удлинении в автоматическом режиме / Шевченко Г.И.(РФ), Попков Д. А. (РФ)- Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

4. Рацпредложение № 4/96 Устройство для исправления деформаций в автоматическом режиме / Шевченко Г.И.(РФ), Попков Д.А(РФ), Гореванов ЭА (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

5. Удостоверение на рацпредложение № 16/97 Способ профилактики контрактуры коленного сустава при удлинении бедра / Попков А.В.(РФ), Попков Д.А (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

6. Удостоверение на рацпредложение № 18/97 Способ увеличения дискретности работы автодистрактора/ Попков АВ.(РФ), Попков ДА(РФ), Шевченко Г.И.(РФ), Гореванов Э А(РФ), Мурадисинов С.О. (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

7. Удостоверение на рацпредложение № 76/97 Способ монтажа аппарата для автодистракции / Гофман Ф.Ф.(РФ), Попков Д.А. (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

8. Удостоверение на рацпредложение № 23/00 Стержень-шуруп / Попков ДА (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

9. Удостоверение на рацпредложение № 44/00 Способ фиксации надколенника / Буравцов П.П.(РФ), Попков Д.А.(РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

10. Удостоверение на рацпредложение № 4/01 Способ фиксации промежуточного костного фрагмента при билокальном дистракционном остео-синтезе бедра. / Попков Д.А.(РФ), Аборин С.А(РФ), Колчев О.В. (РФ) -Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

11. Удостоверение на рацпредложение № 5/01 Способ фиксации проксимального костного фрагмента при дистракционном остеосинтезе бедра. / Попков Д.А. (РФ), Аборин С.А (РФ), Колчев О.В. (РФ), Гореванов Э.А (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

12. Рацпредложение № 24/01 Способ монтажа дистальной кольцевой опоры при оперативном лечении вывиха надколенника / Попков ДА. (РФ), Буравцов П.П. (РФ), Мурадисинов СО. (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГА.Илизарова (РФ).

. 13. Удостоверение на рацпредложение № 2/03 Рукоятка-фиксатор / Попков Д.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ), Шутов Р.Б.(РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

14. Удостоверение на рацпредложение № 4/03 Приспособление для низведения и фиксации малоберцовой кости при ее гипоплазии / Попков ДА(РФ), Колчев О. В. (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГА.Илизарова (РФ).

15. Удостоверение на рацпредложение № 5/03 Способ монтажа аппарата при удлинении голени у детей с аплазией малоберцовой кости / Попков Д.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

16. Удостоверение на рацпредложение № 19/03 Способ устранения смещения отломков кости с использованием стержня-шурупа / Мурадиси-нов С.О.(РФ), Попков Д.А.(РФ), Гореванов Э.А (РФ) - Правообладатель ГУ РНЦ «ВТО» им.академика ГАИлизарова (РФ).

Соискатель Д.А. Попков

Отпечатано в РНЦ «ВТО» им. академика Г.АЧ Илиза| Тираж 100 экз^ 2

Оглавление диссертации Попков, Дмитрий Арнольдович :: 2005 :: Курган

Введение 5

ГЛАВА I Обзор литературы 10

ГЛАВА II Клинико-статистическая характеристика пациентов 44

2.1. Характеристика анатомических и функциональных нарушений 45

2.2. Рентгенологические данные, классификация укорачивающих 48-62 пороков развития нижних конечностей

ГЛАВА III Методики оперативного лечения при врожденном укорочении. 63-126 Дополнительные методы исследования. Результаты экспериментальных исследований

3.1. Предоперационная подготовка больного

3.2. Методики, примененные при оперативном лечении пациентов с 63-64 врожденным укорочением нижних конечностей

3.3. Основные принципы чрескостного дистракционного остеосинтеза 64 по Илизарову

3.4. Применение автодистракторов 65

3.5. Оперативное удлинение бедра 66

3.6. Оперативное удлинение голени 79

3.7. Реконструктивные методики 87

3.8. Методики стимуляции репаративного остеогенеза 93

3.9. Дополнительные методы исследования 95

3.9.1. Исследование продольного роста сегментов конечностей и 95-96 определение костного возраста

3.9.2. Биохимические исследования

3.9.3. Радиоиммунологические исследования

3.9.4. Нагрузочная проба лактатом кальция

3.9.5. Оценка периферической гемодинамики и функционального 97 состояния мышц конечности

3.9.6. Ультрасонография 97

3.9.7. Электрофизиологические исследования функционального 98-99 состояния нервно-мышечного аппарата конечности

3.10. Экспериментальные исследования 99

3.10.1. Методики экспериментов 99

3.10.2. Дополнительные методы исследования в экспериментальных 102-105 исследованиях

3.10.3. Результаты первой экспериментальной серии (последовательный 105-115 дистракционно-компрессионный остеосинтез)

3.10.4. Результаты второй экспериментальной серии (дистракционный 116-126 остеосинтез с интрамедуллярным напряженным армированием противоизогнутыми спицами)

ГЛАВА IV Послеоперационный период, ближайшие результаты лечения, 127-216 результаты дополнительных методов исследования

4.1. Период дистракции 128

4.2. Длительность остеосинтсза 133

4.3. Ближайшие результаты оперативного лечения пациентов первой 139-147 кл и н ико-pei 1тгенологической групп ы

4.4. Ближайшие результаты оперативного лечения пациентов второй 147-153 клшшко-рентгенологической группы

4.5. Ближайшие результаты оперативного лечения пациентов третьей 153-161 клинико-рентгенологической группы

4.6. Результаты удлинения с интрамедуллярным напряженным армированием

4.7. Рентгенологические особенности регенерации кости при высокодробиом круглосуточном удлинении в автоматическом режиме

4.8. Ближайшие функциональные результаты

4.9. Результаты дополнительных методов исследования

4.9.1. Состояние биоэнергетических процессов при удлинении конечностей

4.9.2. Изменение показателей, отражающих репаративный остеогенез и состояние минерального обмена, при удлинении конечностей

4.9.3. Результаты нагрузочной пробы с лактатом кальция при оценке состояния кальций-регулирующей гормональной системы

4.9.4. Показатели обмена коллагена при оперативном лечении врожденных укорочений

4.9.5. Ультрасонографические и биохимические параллели в оценке состояния мышц удлиняемой голени

4.9.6. Данные ультрасонографии при различных режимах дистракции (четырехкратном и высокодробном автоматическом)

4.9.7. Результаты электрофизиологического исследования функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности

4.9.8. Восстановление сократительной способности мышц голени и бедра после оперативного удлинения при различной дробности дистракции

4.9.9. Результаты исследования периферического кровообращения и функционального состояния мышц у пациентов со стойкой стимуляцией продольного роста удлиненного сегмента

ГЛАВА V Отдаленные результаты лечения

5.1. Продольный рост врожденно укороченной конечности после ее оперативного удлинения

5.2. Результаты лечения пациентов с малоберцовой гемимелией при различной оперативной тактике. Рост голени после оперативного удлинения при малоберцовой гемимелии

5.3. Результаты оперативного лечения врожденных нарушений развития нижних конечностей

ГЛАВА VI Осложнения

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Попков, Дмитрий Арнольдович, автореферат

Актуальность работы

Известно, что с 60-х годов XX столетия учение о костной патологии не только выделилось в самостоятельный раздел хирургии, но все большее внимание врачи стали уделять специализированной помощи детям. Развитие детской ортопедии шло параллельно с расширением научных исследований в этом разделе педиатрии в научно-исследовательских институтах, благодаря чему достигнуты значительные успехи в лечении полиомиелита и костного туберкулеза [20]. В настоящее время количество детей с врожденными аномалиями и недоразвитиями опорно-двигательной системы не снижается, число новорожденных с нарушениями развития скелета достигает 2,5% [82, 259]. Увеличение частоты и тяжести течения ортопедических заболеваний связывается с ухудшением экологической ситуации [7]. В структуре обращаемости ортопедических больных в поликлинику РНЦ "ВТО" абсолютное большинство заболеваний костной системы связано с укорочениями конечностей, а врожденные аномалии и недоразвития составляют 36,4 %, [108].

Благодаря успешному развитию метода чрескостного дистракционпого остеосинтеза, где наиболее значительными являются достижения школы Илизарова, появилась возможность решения проблемы удлинения нижних конечностей у детей с врожденными укорочениями и аномалиями развития [9, 10,43-57, 62, 105, 129, 148, 151].

Однако существуют совершенно различные точки зрения на планирование этапного оперативного лечения. Высказывается мнение о раннем начале оперативного лечения ввиду сложности патологии, требующей, как правило, двух и более этапов реконструктивного лечения [9, 10, 19, 134, 195]. Тем не менее, большинство авторов [187, 196, 197, 253, 280, 282] рекомендуют начинать удлинять конечности ближе к моменту завершения физиологического роста ребенка — в 12-15 лет, чтобы исключить рецидивы деформаций и укорочений. Некоторые авторы предлагают не только удлинять укороченную конечность, но и осуществлять эпифизеодез на контралатеральной конечности [197, 303]. Этот подход к решению проблемы врожденных укорочений у детей приводит к диспропорциональности антропометрических показателей и не исключает дегенеративно-дистрофические изменения в смежных суставах [185, 252].

Лечение больных с укорочением нижних конечностей представляет проблему не только восстановления нормальной анатомической длины и формы бедренной кости и костей голени, по и функциональной реабилитации пациента. И с этой точки зрения остаются неопределенными вопросы оптимального возраста для вмешательства, последовательности этапов оперативного лечения, способов удлинения. Не выяснен характер влияния дистракционного остеосинтеза на последующий рост сегментов нижней конечности при врожденных нарушениях развития. Схемы оперативного лечения не учитывают степень восстановления адаптационных резервов пейро-гуморальной системы, регулирующей обмен кальция и фосфора.

Исходя из вышеизложенного цслыо исследования является разработка и обоснование системы раннего оперативного лечения больных с врожденными нарушениями развития нижних конечностей, направленной на максимально возможное улучшение опорно-динамической функции и создание благоприятных условий для последующего роста и развития конечности.

Задачи исследования:

3. Разработать новые, экспериментально и биомеханически обоснованные методики оперативного лечения.

4. Определить влияние дистракционного остеосинтеза по Илизарову на последующий рост сегментов нижних конечностей.

5. Усовершенствовать способы стимуляции репаративного остеогенеза с целью сокращения сроков остеосинтеза.

7. Изучить особенности структурно-функциональной адаптации мягких тканей удлиняемой конечности в зависимости от способа и режимов удлинения.

Материалы п методы исследовании

Работа основана на опыте лечения 345 больных (возраст от 2 до 16 лет), которым осуществлено оперативное .лечение по. поводу врожденных нарушений развития нижних конечностей. В работе использован клинический, радиологический, физиологический, биохимический, радиоиммунологический, биомеханический, экспериментальный, статистический методы исследования.

По результатам выполненной работы на защиту выносятся следующие положения:

Доказана эффективность удлинения в высокодробном круглосуточном автоматическом режиме, а также использования интрамедуллярного армирования изогнутыми спицами с точки зрения сокращения длительности внешнего остеосинтеза за счет стимуляции репаративного остеогенеза при удлинении конечностей и улучшения анатомо-функциональных результатов.

Представлены оптимальные алгоритмы оперативного лечения для различных аномалий развития нижних конечностей с точки зрения последующего продольного роста укороченного сегмента и анатомо-функционалыюго результата на момент завершения физиологического роста.

В настоящей работе с помощью биохимических и радиоиммунологических методов исследования впервые доказано, что метод стимуляции репаративного остеогенеза созданием компрессионных усилий на уровне регенерата в первые дни периода фиксации способствует усилению репаративной регенерации через активизацию системы остеотропных гормонов, когда паратирин-зависимая фаза является первоначальной, что и обеспечивает клинический эффект в виде значительного сокращения сроков лечения.

Нами предложены методика формирования проксимального конца бедра за счет потенциирования остеогепеза; способ интрамедуллярного напряженного армирования спицами для стимуляции репаративной регенерации с целью сокращения сроков лечения; способ профилактики разгибательной контрактуры коленного сустава при удлинении бедра; способ оценки регенераторной активности кости; способ создания удлиняющего илиофеморального синостоза, направленный на придание опороспособности конечности — все они защищены патентами. Предложен и применен оригинальный датчик для измерения дистракционных усилий при удлинении конечностей.

Предложены многочисленные методические приемы и детали к аппарату Илизарова, позволившие усовершенствовать методики удлинения бедра и голени.

Определено, что нагрузочная гиперкальциемическая проба с лактатом кальция позволяет определить момент восстановления функциональных возможностей кальций-регулирующей гормональной системы к следующему этапу оперативного удлинения конечности.

По теме диссертации опубликовано 90 работ. Получено 16 удостоверений на рационализаторские предложения, пять патентов на изобретение, два свидетельства на полезную модель, получены две приоритетные справки по заявкам на изобретение.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования определены факторы (возраст пациента к моменту начала лечения, этапность оперативного удлинения конечностей, условия дистракционного остеосинтеза, рост и развитие сегмента после окончания оперативного удлинения и проч.) положительно и отрицательно сказывающиеся на сроках лечения и анатомо-функцноналыюм результате, что позволяет планировать стратегию лечения больных с врожденными нарушениями развития нижних конечностей.

В.И.Шевцову-А.В.Попкову дистракционного регенерата. Разработаны и внедрены в клинику специальные датчики для измерения компрессионно-дистракционных усилий аппарата наружной фиксации. Экспериментально апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ удлинения длинных трубчатых костей - интрамедуллярное напряженное армирование - позволяющий за счет стимуляции репаративного остеогенеза значительно сократить длительность внешней фиксации.

Апробации работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях Курганского областного общества ортопедов-травматологов (заседания № 195, 198, 203, 243, 244, 247, 250); на I фестивале-конкурсе научно-исследовательского творчества молодежи н студентов Курганской области (1997); на юбилейной международной конференции, посвященной 25-летию РНЦ «ВТО», г. Курган (1996); на Международном конгрессе «Человек и его здоровье», г. С.-Петербург (1997, 2002); на заседании Societe des orthopedistes de l'Est, Nancy, France (1999); на заседании Groupe Europeen de l'Orthopedie pediatrique, Paris, France, (1999); на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», г. Курган (2000 - 2 доклада); на научно-практической конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений» (2001 - 2 доклада); на конференции детских травматологов-ортопедов России, г. Москва (2001); на научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», г. Н.Новгород (2001); на 4-м международном семинаре по применению методов внешней фиксации в травматологии и ортопедии, г. Рига (2001); на Первом Всероссийском симпозиуме «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов», г. Курган (2002); на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины», г. Ленинск-Кузнецкий (2002); на VIII Конгрессе Association des Orthopedistes de Langue Fran?aise, Bucharest, Roumanie (2002); на 78 Конгрессе Societe Fran?aise de Chirurgie Orthopcdique et Traumatologique, Paris, France (2003), на 9th Panhellenic Congress of Pediatric Orthopaedics (2004 - 2 доклада); Delphi, Greece, иа 3rd Meeting of the A.S.A.M.I. International, Istanbul, Turkey (2004); на международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательной системы в условиях механических воздействий», Курган (2004 - 2 доклада); на 79 Конгрессе Societe Fran?aise de Chirurgie Orthopedique et Traumatologique, Paris, France (2004 - 2 доклада).

Объем работы

Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А.Илнзарова, номер госрегистрации 01.20.00 13412. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 9 приложений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оперативное лечение детей с врожденными укорочениями нижних конечностей"

Результаты исследования во второй серии эксперимента по изучению стабильности фиксации костного фрагмента в дуге аппарата Илизарова поперечная сила; кгс

Рисунок 1. Величина смещения концевого сечения образца при направлении поперечной силы кнаружи поперечная сила; кгс

Рисунок 2. Величина смещения концевого сечения образца при направлении поперечной силы кнутри

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Попков, Дмитрий Арнольдович

1. Аборин А. Билокальный дистракционный остеосинтез бедра у детей и подростков с врожденным укорочением нижней конечности: Дис... канд. мед. наук / А. Аборин; РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А. Илизарова. - Курган, 2003. - 178с.

2. Автоматический дистракционный остеосинтез / В.И.Шевцов, А.В.Попков, А.Ерофеев, А.М.Чиркова // Анналы травматологии и ортопедии. - 1995. - № 1. - с. 44-47.

3. Алиев А.Б. Врожденные пороки развития костей голени у детей от кровнородственных браков / А.Б. Алиев // Наследственные заболевания скелета: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Москва, 1998. - 16-17.

4. Алиева С И . Особенности остеогенеза и костномозгового кроветворения при многоэтапном дистракционном остеосинтезе (экспериментальное исследование): Автореф. дис... канд. мед. наук / СИ. Алиева; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. -Курган, 2002.-24 с.

5. Аметова И.Х. Врожденная эктромелия голени у детей: Автореф. дис... канд.мед.наук. / И.Х. Аметова; ЦИТО. - Москва, 1981. - 18с.

6. Анализ факторов, определяющих объемную скорость кровотока голени при лечении заболеваний конечностей по Илизарову / В.А. Щуров, Т.И. Долганова, Е.Н. Щурова, Л.Ю. Горбачева//Травмат. и ортоп. России, 1994. - №2. -С91-95.

7. Андрианов В.Л. Экологически обусловленная патология опорно-двигательной системы у детей / В.Л. Андрианов // В кн: Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993.-с.5.

8. Антонов СГ. Влияние физических нагрузок на состояние метаэпифизарного хряща бедренных костей и на рост этих костей в длину / СГ. Антонов // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, — т. LXXVI. - 1979. - №5. — 75-81.

9. Аранович A.M. Лечение больных с врожденной эктромелией малоберцовой кости / A.M. Аранович// Гений ортопедии. - 1998. - №2. - 58-65.

10. Аранович A.M. Реабилитация больных с врожденным отсутствием малоберцовой кости: Дис... канд.мед.наук. / A.M. Аранович; Новосибирский НИИТО. — Курган, 1980.-213с.

11. Балаба Т.Я. Метаболизм коллагена у детей и подростков при заболеваниях костной системы / Т.Я. Балаба, Л.Н. Фурцева, Н.Н. Нефедьева // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1977. - №7. - 9-15.

12. Беляева А.А. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии / А.А. Беляева. - М.: Медицина, 1993.-240с.

13. Богораз Н.А. Восстановительные операции при пороках развития голени / Н.А. Богораз // Восстановительная хирургия, 1948. - Т.И, ч.2. - 423-424.

14. Влияние темпа и ритма дистракции на остеогенез и изменения мягких тканей при удлинении голени у собак. Отчет о НИР (заключ.) /МЗ РСФСР, КНИИЭКОТ. Руковод. Г. А. Илизаров.-№7800000000. Инв.№02830 080251.-Курган, 1982.-87с. -Отв.исполнитель А.А.Шрейнер.

15. Волков М.В. Болезни костей у детей / М.В. Волков. - М.: Медицина, 1985. - 511 с.

16. Волков М.В. Врожденный вывих бедра / М.В. Волков, Г.М. Тер-Егизаров, Г.П. Юкина. - М.: Медицина, 1972. - 158 с.

17. Врожденная патология опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр. под ред. проф.П.Я.Фищенко /Ленинградский НИДОИ им.Г.И.Турнера, 1972.-222 с.

18. Выбор метода удлинения при врожденном укорочении костей голени у детей / В.Д. Дедова, Н.Н. Нефедьева, А.Г. Керимов и др. // Здравоохр. Туркменистана. - 1986. -Ж2.-С.31-33.

19. Гайдуков В.М. Динамика рентгенологических изменений регенерата после остеотомии и дистракции бедренной кости / В.М. Гайдуков, B.C. Дедушкин, Л.Н. Прокопович // Вести, хир. - 1994. - №3-4. - 62-65.

20. Гафаров Х.З. Лечение деформаций стоп // Казань: Татарское книжное изд-во, 1990. - 176 с.

21. Гнилорыбов Т.Е. Сегментарная остеотомия по Богоразу (клинико-экспериментальное исследование) / Т.Е. Гнилорыбов // Ростов-на-Дону, 1939. - 148с.

22. Гореванов Э.А. Билокальный дистракционный остеосинтез голени при врожденном укорочении конечности: Дис... канд. мед. наук / Э.А. Гореванов; РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова. - Курган, 2000. - 183 с.

23. Гребешок Л.А. Динамика функциональных свойств и биомеханических характеристик мягких тканей голени в процессе естественного роста и при удлинении: Дис... канд. мед. наук / Л.А. Гребешок; РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова. - Курган, 2000. - 153 с.

24. Григорьев Л.Я. Поперечная надмыщелковая остеотомия бедра при удлинении нижней конечности / Л.Я. Григорьев, М.Н. Корень. - Минск, 1986. - 8 с.

25. Дедова В.Д. оперативное удлинение укороченных нижних конечностей у детей /В.Д. Дедова, Т.Н. Черкасова // М.: Медицина, 1973. - 128 с.

26. Дзахов Д. Оперативные методы коррекции длины ног у детей / Д. Дзахов. - Л.: Медицина, 1972. - 222 с.

27. Диагностическое значение анализа показателей обмена коллагена / П.Н.Шараев, Н.С.Стрелков, Ж.В.Афсари, И.А.Зворыгин // Клининическая лабораторная диагностика. - 1997. - №6. - 48.

28. Дьячкова Г.В. Рентгеноконтрастное исследование мышц у больных заболеваниями опорно-двигательной системы при лечении по Илизарову: Автореф. дис.докт. мед. наук / Г.В. Дьячкова; ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - Москва, 1992. - 48 с.

29. Ерофеев А. Значение дробности дистракции при удлинении конечности по Илизарову (экспериментальное исследование): Автореф. дне... канд.мед.наук. -Пермь, 1994.-23 с.

30. Ерофеев А. Экспериментально-теоретическое обоснование современной технологии удлинения конечности: Дне... докт. мед. наук / А. Ерофеев; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. - Курган, 2003. - 353 с.

31. Зацепин Т.С. Врожденные дефекты малоберцовой кости / Т.С. Зацепин // Ортопедия детского и подросткового возраста: Сб.науч.тр. - М., 1935. - 93-94.

32. Илизаров Г.А. Влияние напряжения растяжения на биомеханические свойства мышц, их кровоснабжение и рост конечности / Г.А. Илизаров, В.А. Щуров // Физиол. человека. - 1988. - Т.Н., №1. - 26-32.

33. Илизаров Г.А. Клинические возможности нашего метода // Эксперим.-теорет. и клин, аспекты разрабат. в КНИИЭКОТ метода чрескост. остеосинтеза: Тез. докл. Всесоюз. симпоз. с участием иностранных специалистов. - Курган, 1983. - 16-24.

34. Илизаров Г.А. Морфологические особенности регенерата, возникающие при удлинении бедра в эксперименте / Г.А. Илизаров, A.M. Хелимскии, В.Г. Берко // В кн.: Теорет. и практич. аспекты чрескост. компрес. и дистракц. остеосинт. - Курган, 1976.-С. 65-67.

35. Илизаров Г.А. Напряжение растяжения как фактор регуляции роста / Г.А.Илизаров, В.А.Щуров // Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков: Тез. Докл. II Всесоюз. конф. «Физиология развития человека». М.: АМН СССР. -1981.-С. 302.

36. Илизаров Г.А. Некоторые вопросы теории и практики компрессионного и дистракционного остеосинтеза / Г.А. Илизаров // Чрескост. компресс, и дистракц. остеосинтез: Сб. науч. работ. - Вып.1. - Курган, 1972. - 5-33.

37. Илизаров Г.А. Новый метод флексионной остеоклазии (экспериментальное исследование) / Г.А. Илизаров, А.А. Шрейнер // Ортопед.травматол. - 1979. - №1. - 9-11.

38. Илизаров Г.А. Особенности системной регуляции роста конечностей при различных способах воздействия на их рост в длину / Г.А. Илизаров, A.M. Хелимский, Р.Г. Сакс // Ортопед., травматол. - 1978. - № 8. - 37.

39. Илизаров Г.А. Ультраструктурные особенности регенерации скелетной мышечной ткани при ее дозированном растяжении / Г.А. Илизаров, Н.К. Чикорина, Ю.М. Ирьянов // В кн.: Проблемы реактивности и адаптации. - Иркутск, 1984. - 40-41.

40. Илизаров Г.А. Ультраструктурные проявления формогенного эффекта напряжения растяжения в фасциях скелетных мышц при удлинении по Илизарову / Г.А. Илизаров, Н. Леонова //Гений ортопедии. - 1995. - №2. - 30-37.

41. Кальциемия: методологические и методические аспекты / А.К. Мерзон, В.В. Коломиец, К.А. Мерзон, СЕ. Дидина // Лаб.дело. - 1985. - №5. - 264-269.

42. Каримова Л.Ф. Пороки развития костей голени: Автореф. дис... д-ра мед.наук - Л., 1983.-50 с.

43. Карчинов К.Т. Врожденное отсутствие малоберцовой кости / К.Т. Карчинов // Вестн. Хирургии. - 1963. - №8. - 98-103.

44. Косторуб А.А. Лечение детей с врожденным недоразвитием малоберцовой кости / А.А. Косторуб // Ортопед, травматол. - 1981. - №7. - 38-41.

45. Кочетков Ю.С. Стимуляция формирования и перестройки дистракционного регенерата длинной трубчатой кости: Автореф. дис... канд. мед. наук / Ю.С. Кочетков; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. - Курган, 1999. - 23 с."

46. Кречмар А.Н. Врожденная патология верхнего конца бедренной кости / А.Н. Кречмар // Врожденная патология опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. Работ под ред. П.Я. Фищенко.-Ленинград, 1972.-Гл. VI.-С. 144-157.

47. Кувина В.Н. Экологически обусловленная патология опорно-двигательной системы детей Восточной Сибири / В.Н.Кувина. Изд-во Иркутского университета, 1991. -224с.

48. Куслик М.И. К казуистике эктромелий и их оперативному лечению / М.И. Куслик // Ортопед, травматол. — 1929. - №12. - 68-75.

49. Лазюк Г.И. Номенклатура патологических состояний в тератологии и классификация врожденных пороков развития / Г.И. Лазюк // Тератология человека / Под ред. Г.И. Лазюка.-М.: Медицина, 1991.-Гл. I. - 10-17.

50. Леонтюк А.С. Информационный анализ в морфологических исследованиях / А.С. Леонтюк, Л.А. Леонтюк, А.И. Сыкало. - Минск: Наука и техника, 1981. - 158 с.

51. Ликвидация укорочения конечности по Илизарову при врожденной гипоплазии бедра: Отчет о НИР (заключит.) / МЗ РСФСР, КНИИЭКОТ; Руководитель проф. Г.А. Илизаров. - №ГР 77035078; Инв. № Б844709. - Курган, 1978. - 40 с. - Отв. исполнитель В.А. Сафонов.

52. Лойда 3. Гистохимия ферментов / З.Лойда, Л. Госсрау, Т. Шиблер. - М.: Мир, 1982. - 270 с.

53. Лузина Е.В. К этиологии врожденных аномалий скелета человека // В кн: Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата. Сб. науч. трудов. - Ташкент, 1981. - 40-45.

54. Мазуров В.И. Биохимия коллагеновых белков / В.И. Мазуров. - М.: Медицина. - 1974. -248 с.

55. Маков Н.Н. Некоторые вопросы клинико-рентгенологической характеристики, этиологии и патогенеза врожденных пороков бедра: Автореф. дис... канд. мед. наук / Н.Н.Маков; Крымский Государственный медицинский институт. - Симферополь, 1975.-20 с.

56. Меженина Е.И. К вопросу классификации врожденных пороков развития бедра / Е.И. Меженина // Материалы съезда траматологов-ортопедов республик Прибалтики. -Рига, 1964.-С. 444-445.

57. Меженина Е.И. Пороки развития голени / Е.И. Меженина // Врожденные уродства. - Киев, 1974.-С. 125-128.

58. Менщикова Т.И. Опыт применения ультразвуковой визуализации мышц при удлинении конечностей у больных с ортопедической патологией / Т.И. Менщикова, Л.А. Гребешок // Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2002. - №4. - 48-50.

59. Мижевич Т.В. Состояние периферического кровообращения при врожденном недоразвитии конечностей / Т.В. Мижевич // Ортоп. травмат. и протез. - 1985. - №2. -С. 37-40.

60. Мурадисинов М.О. Удлинение голени по Илизарову с использованием автодистрактора: Дис... канд. мед. наук / М.О. Мурадисинов; РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова. - Курган, 1999. - 137 с.

61. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: справочник / СИ. Козлова, Е. Семанова, Н. Демикова, О.Е.Блинникова. - Л.: Медицина, 1987. -320 с.

62. Оценка периферической гемодинамики с помощью метода окклюзионной плетизмографии: Метод, рекомендации / ВКНЦ «ВТО»; Сост.: В.А. Щуров, Т.И. Долганова. - Курган, 1990.-21 с.

63. Оценка течения репаративного остеогенеза: Методич. рекомендации / ВКНЦ «ВТО»; Сост. Балдин Ю.П., Десятниченко К.С. - Курган, 1991. - 23 с.

64. Попков А.В. Дистракционные усилия при удлинении нижних конечностей / А.В. Попков // Ортопед., травматол. - 1990. - №10. - 69-73.

65. Попков А.В. К вопросу о биомеханике мышечного сокращения / А.В. Попков // Гений ортопедии. - 2000. - № 4. - 105-111.

66. Попков А.В. Некоторые биомеханические условия билокалыюго дистракциониого остеосинтеза / А.В. Попков, Э.А. Гореванов, А. Аборин // Гений ортопедии. - 2000. -№ 4 . - С . 19-23.

67. Попков А.В. Одновременное оперативное удлинение бедра и голени по Илизарову / А.В. Попков, Г.С. Татаев // Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом Илизарова. Сб. трудов. - Казань, 1991. - 38-41.

68. Попков А.В. Оперативное удлинение конечностей методом чрескостного остеосинтеза: современное состояние и перспективы / А.В. Попков // Травматология и ортопедия России. - 1994. - №2. - 135-142.

69. Попков А.В. Оперативное удлинение нижних конечностей у взрослых больных методом Илизарова: Автореф. дис... докт. мед. наук / А.В. Попков; Иркутский НИИТО. - Иркутск, 1992. - 63 с.

70. Попков А.В. Ошибки и осложнения при оперативном удлинении нижних конечностей методом Илизарова у взрослых / А.В. Попков // Вестн. Хирургии - 1991. - №1. - с.113-116.

71. Попков Д.А. Оперативное удлинение бедра в автоматическом режиме: Дис... канд. мед. наук /Д.А. Попков; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. - Курган, 1998. - 116с.

72. Попова Л. А. Характеристика обращаемости ортопедических больных за специализированной помощью / Л.А. Попова // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - 27.

73. Рагимов О.З. Отдаленные результаты оперативного удлинения укороченной нижней конечности: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1989. - 21с.

74. Реутов А.И. К обоснованию билокалыюго дистракционного остеосинтеза по Илизарову (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис... канд. мед. наук / А.И. Реутов. - Новосибирск, 1990. - 20 с.

75. Родионова С. Метаболические остеопатии: системный остеопороз и остеомаляция у взрослых: Дис.докт. мед. наук / С. Родионова; ЦИТО им. Н.Н. Приорова. -Москва, 1992.-368 с.

76. Роль лучевых методов диагностики при исследовании мышц нижних конечностей в процессе оперативного удлинения / Г.В. Дьячкова, Л.А. Гребенюк, Т.Н. Менщикова, П.В. Нецветов // Медицинская визуализация, 2002. - №4. - 97-102.

77. Рухман Л.Е. Ортопедическое лечение при анатомическом укорочении у детей и подростков / Л.Е. Рухман // Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии. — Фрунзе, 1965. - 62-65.

78. Саломатин В.В. Роль al-кислого гликопротеина в патогенезе термических поражений и перспективы его лечебного применения: Автореферат дис... докт.мед.наук / В.В. Саломатин; Челябинский мед. институт. - Челябинск, 1993. - 40 с.

79. Самков А.С. Компрессионно-дистракционный метод в лечении детей с системными заболеваниями: Дис... докт. мед. наук / А.С. Самков; ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова. -Москва, 2001.-331 с.

80. Соловьева К.С. Травматизм и ортопедическая заболеваемость детей России в 1995- 1997 годах / К.С. Соловьева // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: материалы Конгресса травматологов-ортопедов России. - Ярославль, 1999.-С. 18-20.

81. Способы исследования состояния мышц и прогнозирование функциональных исходов удлинения отстающей в росте голени по Г.А. Илизарову: Метод, рекомендации / ВКНЦ «ВТО»; Сост.: В.А. Щуров, Л.А. Гребенюк. - Курган, 1989. - 21 с.

82. Стогов М.В. Лабораторные тесты оценки состояния мышечной ткани собак в процессе удлинения голени в эксперименте / М.В. Стогов, Л.С. Кузнецова, А. Ерофеев // Гений ортопедии. - 2001. - №3. - 152-153.

83. Татаев Г.С. Оперативное удлинение бедра и голени по Илизарову при врожденном укорочении у детей и подростков: Дис... канд. мед. наук. - Курган, 1993. - 208с.

84. Теоретические аспекты дистракционного остеосинтеза. Значение режима дистракции / А.А. Шрейнер, А. Ерофеев, М.М. Щудло, и др. // Гений ортопедии, 1999. - №2. -С. 13-17.

85. Теоретические и практические аспекты удлинения конечностей методом чрескостного остеосинтеза / Г.А.Илизаров, В.И.Шевцов, В.И.Калякина и др. // Пленум науч. совета по травматол. и ортопед. АМН СССР: Тез.докл. - Пермь,1982. -С. 33-36.

86. Тесаков Д.К. Профилактика анатомо-биомеханических нарушений коленного сустава при удлинении бедра / Д.К. Тесаков, В.Г. Крючок // Мед. биомеханика. - Рига, 1986. -II т. - 436-438.

87. Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние травматолого- ортопедической помощи в России (2002 год) / МЗ РФ. ГУ ЦИТО им.Н.Н.Приорова. -М„ 2003.-70 с.

88. Трифонова Е.Б. Значение окислительного метаболизма скелетных мышц в оценке течения их регенерации при удлинении конечности / Е.Б. Трифонова, А.В. Осипенко // Гений ортопедии, 1999. - №2. - 47-50.

89. Трохова В.Г. Оперативное удлинение бедра по Г.А. Илизарову: Дис... канд. мед. наук / В.Г. Трохова; Пермский ГМИ. - Пермь, 1973. - 162 с.

90. Трохова В.Г. Ошибки и осложнения при оперативном удлинении бедра аппаратом Г.А.Илизарова / В.Г. Трохова // Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов - Курган, 1972. - 259-264.

91. Удлинение бедра аппаратом Блискунова с применением различных видов остеотомии / А.И.Блискунов, М.ГЛейкин, А.Джумабеков и др. // Вестн. травматол. и ортопедии. -1996. - №3. - 22-30.

92. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей / Э.В. Ульрих. - Санкт-Петербург: СОТИС, 1995.-335 с.

93. Усикова Т.Я. К вопросу раннего выявления и организации лечения врожденных пороков развития верхних и нижних конечностей / Т.Я. Усикова, В.Ф. Ратникова // Материалы съезда траматологов-ортопедов республик Прибалтики. - Рига, 1964. - 457-458.

94. Федотова Р.Г. Отдаленные исходы оперативного удлинения укороченной нижней конечности у детей и подростков / Р.Г. Федотова // Ортопед., травматол. - 1972. - №8. - 32-36.

95. Федотова Р.Г. Рост костей голени и бедра после удлинения по поводу врожденного укорочения нижней конечности у детей и подростков / Р.Г. Федотова // Ортопед, травматол.- 1974. - №10. - 55-58.

96. Физиологические системы организма человека, основные показатели: Справочник / Под ред. Г.И. Козинец. - М.: Триада-Х, 2000. - 336 с.

97. Физиология и патология пубертатного возраста / Под ред. Б.Р. Братанова, К. Кубата. - София: Медицина и физкультура, 1965. - 322 с.

98. Фищенко П.Я. Этнопатогенез врожденной патологии опорно-двигательного аппарата / П.Я. Фищенко, И.А. Капитанаки // Врожденная патология опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. П.Я. Фищенко. - Ленинград, 1972. - Гл. I. - 9-14.

99. Франке 10. Остеопороз / Ю. Франке, Г. Рунге // Пер. с нем. М: Медицина, 1995, - 300 с.

100. Хирургическое лечение врожденных аномалий развития берцовых костей / В.И.Шевцов, В.Д.Макушин, А.М.Аранович, О.К.Чегуров. - Курган: ИНН «Зауралье», 1998.-323с.

101. Хомич A.M. Врожденные дефекты бедра с точки зрения протезирования / A.M. Хомич // Ортопедия и травматология, 1940. - №3. - 12-22.

102. Хохутов Ш.Д. Пять вариантов способов оперативного удлинения нижней конечности / Ш.Д. Хохутов // Ортопед, травматол. - 1929. - №24. - 7-12.

103. Чикорина Н.К. Об источниках роста и регенерации скелетных мышц в условиях дозированного растяжения //Структура и биомеханика скелетно-мышечной и сердечно-сосуд. систем позвоночных: Тез. докл. Респ. конф.-Киев, 1984. - 160-161.

104. Чипизубов А.А. Удлинение бедра у детей и подростков после частичной компактотомии по Г.А. Илизарову: Дис... канд. мед. наук / А.А. Чипизубов; Пермский ГМИ. - Пермь, 1989. - 144 с.

105. Шаргородский B.C. Распределение напряжений в дистальном эпиметафизе бедра / B.C. Шаргородский, Л.А. Ильин // Ортопед, травматол. и протез. - 1972, - №1. - 33-38.

106. Шатилов О.Е. Классификация и хирургическое лечение больных с аномалией развития голени / О.Е. Шатилов, Т.В. Чеминава // Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИПП. - Москва, 1989. - Вып. 87. - 20-25.

107. Шевцов В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика./ В.И. Шевцов, В.А. Немков, Л.В. Скляр. - Курган: Периодика, 1995. -165 с.

108. Шевцов В.И. Оперативное удлинение нижних конечностей / В.И. Шевцов, А.В. Попков. - М.: Медицина, 1998. - 190 с.

109. Шевцов В.И. Рентгенологическая динамика формирования дистракционного регенерата при удлинении конечности автодистракторами в разное время суток / В.И. Шевцов, А. Ерофеев, А.А. Шрейнер // Гений ортопедии, 2001. - № 3. - 13-19.

110. Шевцов В.И. Рентгенологический атлас мягких тканей конечностей при ортопедических заболеваниях и травмах / В.И. Шевцов, Г.В. Дьячкова, А.В. Попков. -М.: Медицина, 1999.-93 с.

111. Шевцов В.И. Стимуляция перестройки дистракционного регенерата / В.И. Шевцов, А.В. Попков // Анналы травматол. ортопед. - 1995. - № 2. - 23-26.

112. Шевченко Д. Удлинение и коррекция деформаций бедренной кости у детей и подростков стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации / Д. Шевченко, А. Хмызов, А.К. Попсуйшапка // ОТП. -1990. - № 9. - 28-32.

113. Шрейнер А.А. Особенности формирования регенерата при удлинении голени в эксперименте после флексионной остеоклазии / А.А. Шрейнер // Теорет. и клин, аспекты дистракц. остеосинтеза: Сб.науч.тр. - Л., 1982. - С, 28-32.

114. Шрейнер А.А. Рентгенологическая динамика и особенности регенерации трубчатой кости при удлинении голени после закрытой остеоклазии / А.А. Шрейнер, И.И. Мартель // Ортопед, травматол. - 1982. - № 6. - 33-36.

115. Шрейнер А.А. Удлинение голени в условиях сохранения остеогенных тканей и кровоснабжения кости (экспериментальное исследование): Дис... канд. мед. наук. -Новосибирск, 1979. - 254 с.

116. Щепеткин И.А. Остеокластическая резорбция кости / И.А. Щепеткин // Успехи соврем, биологии, 1996. - Т. 116. - № 4. - 475.

117. Щуров В.А. Взаимосвязь биомеханических и функциональных характеристик мягких тканей голени при ее удлинении по Илизарову / В.А.Щуров, Б.И.Кудрин, А.П.Шеин // Ортопед., травматол. - 1981. - № 10. - 30-34.

118. Яковлев В.М. Динамика изменения мышц, их кровеносных сосудов и нервов при удлинении голени на дистракционно-компрессиошюм аппарате: Автореф. дис...канд.мед.наук / В.М.Яковлев; Днепропетровск, 1975. - 23 с.

119. А.С. 98471 СССР, МКИ4 А 61 В 17/60. Способ сращивания костей при переломах и аппарат для осуществления этого способа / Г.А. Илизаров. - № 102/17-762/417962; Заявлено 9.06.52; Опубл. 17.08.54. - Бюл. №6.

120. А.С. 1122308 СССР, МКИ3 А 61 В 17/58. Компрессионно-дистракционный аппарат / Г.А.Илизаров, Ф.Я.Руц, В.А.Немков и др. (СССР). - Опубл. 07.11.84. - Бюл. №41.

121. A.C. 1423114 СССР, МКИ4 А 61 В 17/58. Компрессионно-дистракционный аппарат / Г.А.Илизаров, А.П.Предеин, В.М.Быков (СССР). - № 3601258/28-14; Заявлено 06.04.83.; Опубл. 15.09.88. Бюл. №34. - 24.

122. А.с. 2071740 (Российская Федерация). Способ стимуляции репаративного процесса кости / В.И.Шевцов, А.В.Попков. - Опубл. в Б.И., 1997, № 2.

123. Пат. 374736 (Ю. Кор.) МПК6 А 61 В 17/60 Чрескостное устройство / Шевцов B.R(RU), Попков A.B.(RU), Бурлаков 3.B.(RU). - PCT/RU 99/00286 / 10-1999-0032278 (RU). Заявлено 06.08.1999. Опубл. 04.03.2003.

124. Свидетельство №30073, РФ. МПК А 61 В 17/58. Чрескостный аппарат / Шевцов В.И. (РФ), Бурлаков Э.В. (РФ), Немков В.А. (РФ); ГУ РНЦ «ВТО» имени академика Г.А.Илизарова (РФ). - Заявка № 2002131872, заявлено 02.12.2002.

125. Aaron A.D. Results of the Wagner and Ilizarov methods of limb-lengthening / A.D. Aaron, R.E. Eilert // J.Bone Jt. Surg. - 1996. - 78-A. - P. 20-29.

126. Aitken G.T. Proximal femoral focal deficiency: definition, classification and management // In: Aitken GT, editor: Proximal femoral focal deficiency: a congenital anomaly, Washington, DC, 1969, National Academy of Sciences. - P. 1-22.

127. Aldegheri R. Callotasis / R. Aldegheri // J. Pediatr. Orthop. -1993. - 2-B. - 1. - P. 11-15.

128. Allongement de femur par callotasis. Etude d'une serie de 79 cas chez I'enfant et l'adolescent / Ch. Glorion, J.C. Pouliquen, J. Langlais et al. // Rev. Chir. Orthop. - 1995. -81.-P.147-156.

129. Allongement du membre inferieur par callotasis / J.C. Pouliquen, J.L. Ceolin, S. Gorodischer, J.P. Damsin // Rev. Chir. Orthop. - 1991. - Suppl. 1. - 77. - P. 48-50.

130. Ambros Z. Dwa przypadki wrodzonego braku strzalki / Z. Ambros // Chir. Narz. Ruchu. - 1948.-T.13.-S. 419-428.

131. Analiza wskazani i wyboru taktyki postepowania leczniczego w operacyjnum leczenju nierownosci konczyn metoda Ilizarova / A. Wall, L. Morasiewicz, S. Dragan, A. Krawczyk // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - 1994. - Vol. LIX, supl. 1. - S. 318-322.

132. Anderson M. Growth and predictions of growth in the lower extremities / M. Anderson, W.T. Green,M.B. Messmer// J. Bone Jt. Surg. - 1963.-45-A.-P. 1-14.

133. Badania statecznosci stabilizatora Ilizarowa na modelach fizycznych / R. Bedzinski, J. Filipiak, L. Morasiewicz, A. Wall // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - 1994. - T. LIX ,Supl. l . - S . 134-137.

134. Blount W.P. A mature look at epiphyseal stapling / W.P. Blount // Clin. Orthop. — 1971. — 7 7 . - P . 158-163.

135. Bone growth after lengthening of the lower limb in children / E. Viehweger, J.C. Pouliquen, B. Kassis et al. // J. Pediatr. Orthop. -1998. - 7(2)-B. - P. 154-157.

136. Bonnel F. Etude biomechanique comparative des fixateurs externes (tibia et femur) / F. Bonnel, P. Temoingt, J.P. Mikaleff// Rev. Chir. Orthop. - 1983. - 69. - 5. - P. 367-370.

137. Bradish C.F. Fibular hemimelia : which children should we treat ? / C.F. Bradish // ASAMI First International Meeting. -New Orleans, LA, 1998. - Paper 51.

138. Cahuzac J.-Ph. Vices de torsion des membres inferieurs // Expansion Scientifique Francaise. - Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. - Ortho-pediatrie 2: Membre inferieur, tumeurs, divers.-1989.-P. 109-119.

139. Canadell J. Prospective study of bone lengthening / J. Canadell, D. Aquerreta, F. Forriol // J. Pediatr. Orthop. -1993. -2-B. - 1 . - P . 1-7.

140. Canale S.T. Operative pediatric orthopaedics / S.T. Canale, J.H. Beaty. - Mosby Year Book, 1991.-487 p.

141. Carlioz H. Aplasies et hypoplasies du perone. Hemimelie fibulaire / H. Carlioz, P. Mary // Cahier d'enseignement de la SOFCOT. - Elsevier, 2000. - 74. - P. 61-70.

142. Carlioz H. Inegalite de longueur des membres inferieurs / H. Carlioz, G. Filipe // Paris: Expansion Sientifique Francaise, 1987. - Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. - 27. -157 p.

143. Carlioz H. Malformations des membres inferieurs/ H. Carlioz // Supplement Technique Orthopedique Internationale. - 1992. - № 2. - P. 23-30.

144. Cartilage de croissance et croissance en orthopedie / J.P. Damsin, K. Djenadi, P. Josset, M. Wioland // Paris: Elsevier, 1996. - Encycl. Med. Chir. - Appareil locomoteur. - 14-009-A-10. - 13 p.

145. Castiaux P. Les vices des torsion des membres inferieurs / P. Castiaux, H. Kinzinger // Acta. Orthop. Belg. - 1977. - 43. - P. 410-415.

146. Catagni M.A. Advances in Ilizarov apparatus assembly / M.A. Catagni, V. Malzev, A. Kirienko. - Editor: A.Bianchi Maiocchi, 1994. - 155 p.

147. Caton J. Comment etablir un plan d'egalisation? Elements du choix // In: Les inegalites de longueur des membres (sous la direction de A.Dimeglio). - MASSON, 1994. - P. 174-176.

148. Changes in canine skeletal muscles during experimental tibial lengthening / B. Fink, B. Neuen-Jacob, A. Lienert, A. Francke, O. Niggemeyer, W. Ruther // Clin. Orthop. - 2001. -385.-P. 207-218.

150. Choi I.H. Stimulation of regenerate bone formation, maturation and remodeling during distraction osteogenesis / I.H. Choi // Abstract book of the 3 r d Meeting of the A.S.A.M.I. International, Istanbul, Turkey, 2004. - P. 83-88.

151. Clavert J.M. Developpement embryonaire des ieibrcs et orthopedie / J.M. Clavert // Cahier d'enseignement de la SOFCOT. - 1991.-40.-P. 15-28.

152. Clavert J.M. Embryologie normale et pathologique des membres inferieurs, Essai de classification des malformations / J.M. Clavert // Cahier d'enseignement de la SOFCOT. -Elsevier, 2000. - 74. - P. 3-15.

153. Comparative study of Ilizarov, Wagner and Anderson methods for limb lengthening / Guarniero R., Montenegro В., Guarniero M.V., Rossi J.D. // J. Pediatr. Orthop. - 1992. - 2. -P.28-34.

154. Congenital femoral deficiency / D. Paley, M. Kocaoglu, D.E. Herzenberg et al. // ASAMI First International Meeting. - New Orleans, LA, 1998. - Paper 48.

155. Congenital limb anomalies: frequency and etiological factors / J.E. Rogala, R. Wynne- Davies, A. Littlejohn et al. // Journal of medical Genetics. - 11. - 1974. - S. 221-231.

156. Congenital short femur / F. Grill, P. Dungl, G. Steinvvender, G. Hosny // J Pediatr Orthop, 1993.-2-B.-L-P. 35-41.

157. Correll J. Limb preservation in fibular deficiency / J. Correll, A. Kochs // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. -1994. - Supl 1. - S. 222-229.

159. Damsin J.P. Utilisation du materiel d'Hizarov dans le traitement des malformations congenitales / J.P. Damsin // Cahier d'enseignement de la SOFCOT. - Elsevier, 2000. - 74. - P . 154-164.

160. Dimeglio A. Croissance des membres inferieurs / A. Dimeglio, F. Bonnel // Les inegalites de longueur des membres / Sous la direction de A. Dimeglio, J. Caton, С Herisson, L. Simon. - Paris; Milan; Barcelone : MASSON, 1994. - P. 6-12.

161. Dimeglio A. Croissance en orthopedie / A. Dimeglio. - Montpellier: Sauramps Medical. - 1988.-214 p.

162. Embrochage centromedullaire elastique stable / J. Prevot, J.P. Metaizeau, J.N. Ligier // Encycl. Med. Chir. - Paris : Elsevier, 1993. - Techniques Chirurgicales. - Orthopedie et Traumatologic - 44-018. - 13 p.

163. Fischer J. Gliedmassenverlangerung durch epiphysen- und kallusdistraktion mit dem wiesbadener ringfixateur / J. Fischer, P. Dufek, D. Stachel // Orthopade. - 1992. - Bd.21.-h.3.-S. 210-220.

164. FockG. Congenital short femur/G. Fock, M. Sulamaa//Acta Orthop. Scand. - 1965.-36. - P . 294-300.

165. Frantz C H . Congenital skeletal limb deficiencies / CH. Frantz, R. O'Rahilly // J. Bone J.t Surg.- 1961.-43-A.-P. 1202-1209.

167. Ganger R. Congenital femoral defect. Indication, therapy and complication management / R. Ganger, F. Grill, A. Lehner, H. Kotb // Orthopade. - 1999. - 28(12). - P. 1045-1057.

168. Gillespie R. Classification and management of ongenital abnormalities of the femur / R. Gillespie, I.P. Torode // J. Bone Jt. Surg. - 1983. - 65-B. - 5. - P. 557-568.

169. Glorion Ch. Complications de la chirurgie de legalisation / Ch. Glorion // Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. - Conference d'enseignement, 1996. - 55. - P. 139-158.

170. Glorion Ch. Complications des allongements des members / Ch. Glorion // Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. - Conference d'enseignement, 2000. - 4. - P. 165-182.

171. Greulich W.W. Radiographic atlas of sceletal development of the hand and wrist / W.W. Greulich, S.L. Pyle. - Stanford: Stanford University Press, 1959. - Ed.2 - 342 p.

172. Grill F. Lengthening for congenital short femur. Results of different methods // F.Grill, P.Dungl // J. Bone Jt. Surg. - 1991. - Vol. 73-B. - 3. - P. 439-447.

173. Grogan D.P. Congenital malformations of the lower extremities // D.P.Grogan, S.M. Love, J.A. Ogden // Orthopedic Clinics of North America. - 1987. - 4. - P. 537-549.

174. Growth patterns after lengthening of congenitally short lower limbs in young children / Sabharwal S., Paley Dr., Bhave A., Herzenberg J.E. // First A.S.A.M.I. International Meeting. - March 15-17, 1998. - New Orleans, LA. - Paper 49.

175. Guichet J.-M. Clou d'allongement progressif. Experimentation animal avec un recul de deux ans / J.-M. Guichet, P.M. Grammont, P. Trouilloud // Chirurgie. - 1992. - 118. - P. 405-410.

176. Hechard P.,. Methode pratique de prevision des inegalite de longueur des membres inferieurs / P. Hechard, H. Carlioz // Rev. Chir. Orthop. - 1978. - 64. - P. 81-87.

177. Hoffman A. Posteromedial bowing of the tibia: progression of discrepancy in leg-lengths / A. Hoffman, D. Wenger// J. Bone Jt. Surg. - 1981. - 63-A. - P. 384-391.

178. Hope P.G. Bone growth following lengthening for congenital shortening of the lower limb / P.G. Hope, E.J. Crawfurd, A. Catterall // J. Pediatr. Orthop. - 1994. -14(3). - P. 339-342.

179. II ginocchio rigido secondario (parte prima): Rigidita da allungamento nel bambino / Donzelli O., Stilli S., Valdiserri L. et al. // Giornale Ital. Ortop. e Traumatol. - 1995. - Suppl. Vol. XXI. - fasc. 3. - P. 353-357.

180. Inan M. New indication / M. Inan // Abstract book of the 3 r d Meeting of the A.S.A.M.I. International, Istanbul, Turkey, 2004. - P. 68-74.

181. Inegalites de longueur des membres inferieurs / Sous la direction de H. Carlioz et G. Filipe // Expansion Scientifique Francaise. - Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. - 1987. - 157p.

182. Janovec M. Rozbor vysledku prodluzovani femuru u 34 deti a dospivajicich / M. Janovec, J. Polach // Acta Chir. Orthop. Traum. - 1990. - 57. - S. 405-416.

183. Jones D.C. Subluxation of the knee as a complication of femoral lengthening by the Wagner technique // D.C. Jones, F.C. Moseley // J. Bone Jt. Surg. - 1985. - 67-B. - P. 33-35.

184. Karger C. Lengthening of congenital lower limb deficiencies / C. Karger, J.T. Guille, J.R. Bowen// Clin. Orthop. -1993. - 291. - P . 236-245. '

185. Karger C. Programmes d'egalisation / С Karger // Cahier d'enseignement de la SOFCOT. - Elsevier, 2000. - 74. - P. 121-137.

186. Keenan N. The normal radiological alignment of the lower limb in children / N. Keenan, J.E. Herzenberg, D. Paley D. // J. Bone Jt. Surg. - 1997. - 79-B. - Suppl. II. - P. 263-264.

187. Kibrick A.C. Hydroxyproline in human blood: forms in which it is present / A.C. Kibrick // Proc.Soc. Exp. Biol. Med.-1965.-119.-P. 622. '

188. Kohler R. Inegalites de longeuer des membres inferieurs: aspects cliniques, evolutifs, therapeutiques / R. Kohler, D. Noyer // Cahiers Medicaux Lyonnais. - 1980. - 6. - P.37-50.

189. Komplexni pristup к systemovym a kombinovanym koncetinovym vadam pohyboveho ustroji /1 . Marik, P. Zubina, M.Kuklik, I. Hadraba, V.Kriz // Pohybove ustroji. - 1 . - 1994. -C.1.-S.33-49.

190. Kuklik M. Genetika koncetinovych vad / M.Kuklik, I.Marzik // Pohybove ustroji. - 1999. - R.6,c3+4.-S.168-179.

191. Lampert R.P. Dominant inheritance of femoral hypoplasia - unusual facies syndrome // Clin.Genet. -1980. - Vol.17. - P. 255-258.

192. Langlais J. Resultats a long terme de la chirurgie d'egalisation / J. Langlais // Cahier d'enseignement de la SOFCOT. - Elsevier, 2000. - 74. - P. 183-191.

193. Langlais J. Resultats eloignes des techniques d'allongement / J. Langlais, P. Mouton // Rev. Chir. Orthop. -1991. - 77. - Suppl. I. - P. 51-52.

194. Lascombes P. Embrochage centromedullaire elastique stable en traumatologic orthopedique. Donnees actuelles / P. Lascombes // Cahier d'Enseignement de la SOFCOT. - Paris: Expansion Scientifique Franchise, 2001. - P. 275-300.

195. Le devenir des enfants operes d'allongement pour hypoplasie congenitale des membres inferieurs // M. Dutoit, P. Rigault, J.-P. Padovani et al. // Rev. Chir. Orthop. - 1990. - 76. -P. 1-7.

196. Lenz W. Unilateral and asymmetric limb defects in man: delineation of the femur-fibula- ulna complex / W. Lenz, O. Feldmann // Birth Defects, 1977. - Vol.XIII(l). - P.269-285.

197. Lerat J.L., Taussig G: Les anomalies de rotation des membres inferieurs // Rev. Chir. Orthop.-1982.-68.-P. 1-74.

198. Les anomalies des membres obtenues par le cyclophosphamide chez l'embryon de lapin / J.M.Clavert, B.Brun, A.Clavert, P. Buck // Chir. Pediatr. - 1978. - 19. - P. 205-207.

199. Limb lengthening by callus distraction (callotasis) / G. De Bastiani, R. Aldegheri, L. Renzi- Brivio, G. Trivella// J. Pediatr. Orthop., 1987. - 7. - P. 129-134.

200. Lower limb discrepancies. An epidemiological study / J.-M. Guichet, J.M. Spivak, P. Trouilloud, P.M. Grammont // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1991. - 272. - P. 235-241.

201. Mac Kibben B. The biology of fracture healing in long bones / B. Mac Kibben // J.Bone Jt. Surg.-1978.-60-B.-P. 150-162.

202. Maquet P.G. Biomechanics of the hip / P.G. Maquet. - Springer-Verlag, 1985. - 165 p.

203. Masse P. Conduite a tenir dans les grandes malformations des membres chez l'enfant / P. Masse, D. Pilliard // Ortho-pediatrie, 1992.- Paris: Expansion Scientifique Francaise. - P. 43-64.

204. Merle d'Aubigne R. Correction des grandes inegalites des membres inferieurs / R. Merle d'Aubigne, J. Dubousset // Rev. Chir. Orthop. - 1968. - Vol.54. - P. 593-621.

205. Moseley C.F. A straight line graph for leg length discrepancies / C.F. Moseley // J. Bone Jt. Surg.- 1977.-59-A.-P. 174-179.

206. Moss D.W. Multiple forms of alkaline phosphatase: some topics of current interest / D.W. Moss//Histochem.J.- 1974. -Vol.6. - № 4 . - P . 159-164.

207. Nahoda J. Rozdil delky dolnich koncetin a koxa artroza / J. Nadoha // Acta Chir. Orthop. Traum. Cech. - 1977. - Vol. 44. - 3. - P. 218-220.

208. Obesity and decreased femoral anteversion in adolescence / R.T. Galbraith, R.H. Gelberman, P.C. Hajek et al. // J. Orthop. Res. - 1987. - 5. - P. 523-528.

209. Paley D. Current techniques of limb lengthening / D.Paley // J. Pediatr. Orthop. - 1988. - 8. - P.73-92.

210. Paley D. Lengthening reconstraction surgery for congenital femoral deficiency / D. Paley // Abstract book of the 3 r d Meeting of the A.S.A.M.I. International, Istanbul, Turkey, 2004. -P. 137-166.

211. Paley D. Lengthening reconstraction surgery of the foot and ankle for fibular hemimelia / D. Paley // Abstract book of the 3 r d Meeting of the A.S.A.M.I. International, Istanbul, Turkey, 2004.-P. 167-171.

212. Paley D. Problems, obstacles and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique / D. Paley// Clin. Orthop. - 1990. - 250. - P. 81-104.

213. Pappas A.M. Congenital abnormalities of the femur and related lower extremity malformations: classification and treatment / A.M. Pappas // J. Pediatr. Orthop. - 1983. - 3. - P. 5-60.

214. Pappas A.M. Posteromedial bowing of the tibia and fibula / A.M. Pappas // J. Pediatr. Orthop. - 1984. - 4. - P. 525-531.

215. Pauwels F. Biomechanics of the locomotor apparatus. Contributions on the functional anatomy of the locomotor apparatus / F. Pauwels. - Berlin, Heidelberg, New-York: Springer-Verlag, 1980. - 518 p.

216. Phemister D.B. Operative arrestment of longitudinal growth of bones / D.B. Phemister // JBJS.-1933.-15-A.-P. 1-15.

217. Physiological role for calcitonin. Protection of the maternal skeleton / J.С Stevenson, C.J. Hillyard, I. Mac Intyre et al. // Lancet II. - 1979. - 8146. - P. 769.

218. Place de la radiologic dans l'exploration des asymetries de longueur des membres inferieurs / J.L.Ferran, A.Couture, C.Veyrac et al. // Les inegalites de longueur des membres / Sous la direction de A.Dimeglio. - MASSON, 1994. - P. 31-44.

219. Plawecki S. Bases scientifiques de l'osteogenese en distraction / S. Plaweki // ASAMIF. Communication au III cours national sur la methode d'llizarov organise par 1'ASAMIF, Grenoble, 1988.-P. 21-56.

220. Pouliquen J.С Allongement de membres par la methode du callotasis / J .С Pouliquen, Ch. Glorion, J. Langlais // Paris: Expansion Sientifique Publications. - Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, 1996. - 58. - P. 293-302.

221. Pouliquen J.С Etude de la croissance du membre inferieur apres allongement segmentaire chez l'enfant/J.C. Pouliquen//Ann.Orthop.de l'Ouest. - 1979. - 11. - P. 95-98.

222. Pouliquen J.C. La strategie / J.C. Pouliquen // Traitement des inegalites de longueur des membres inferieurs et des sujets de petite taille chez l'enfant et l'adolescent / Sous la direction de J. Caton. - Rev. Chir. Orthop. - 1991. - 77. - P. 53-54.

223. Prockop O.Y. Hydroxyproline and metabolism of collagen / O.Y. Prockop, K.J. Kivirikko // In: Gould BS (ed). -Treatise collagen.- Academic. New York. - 1968. - P. 215-246.

225. Rajewski F. Ocena wynikow wydluzen segmentow kosci konczyn metoda Ilizarowa w materiale Kliniki Ortopedii Dzieciecej w Poznaniu / F.Rajewski, W. Marciniak // Chir.Narz.Ruchu.Ortop.Pol. - 1994. - LIX. - Supl. 1. - S. 115-121.

226. Rajewski F. The possibility of growth plate protection in extensive bone lengthening / F. Rajewski, W. Marciniak // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. - 1997. - 62(4). - P. 343-347.

227. Results of femoral lengthening using the Ilizarov technique / D.F.Stanitski, M.Bullard, P.Armstrong, C.L.Stanitski // J.Pediatr.Orthop. - 1995. - Vol. 15, №2. - P. 224-231.

228. Rigidite tridimensionneelle de l'appareil d'llizarov (original et modifie) implante au femur / Ph. Merloz, N. Maurel, D. Marchard et al. // Rev. Chir. Orthop. -1991. - 77. - P. 65-76.

229. Rogala E.T. Congenital limb anomalies : frequency and aetiological factors / E.T. Rogala, R. Wynne-Davies, A. Little-John // J. Med. Genet. -1974. - 11. - P. 221-227.

230. Rybka V. The index of relative prolongation in leg lenthening / V. Rybka, M. Richtr // Min. Orthop. Traumatol. - 1989. - 40. - 8. - P. 443-444.

231. Saks V.A. Control of respiration in mitochondrial cuter membrane and by creatincynase. A new speculative hypothesis possible involvement of mitochondrial cytoskeleton interactions / V.A. Saks // J. Mol. Cell. Cardiol. -1995. - 27. - 1. - P. 625-645.

232. Saleh M. Bifocal limb lengthening / M. Saleh, A. Hammer // J. Pediatr.Orthop. - 1993. - Part B. - Vol. 2, №1. - P. 42-48.

233. Saleh M. Management of congenital leg length inequality: value of early axis correction / M. Saleh, H.D. Goonatillake // J. Pediatr. Orthop. - 1995. - 4(2). - P. 150-158.

234. Sauvegrain J. La maturation osseuse: interet de la determination de l'age osseux / J. Sauvegrain // Ann.Radio. - 1962. - 5. - P. 533-543.

235. Sempe M. Analyse numerique de la maturation osseuse au niveau du poignet et de la main / M. Sempe // Lyon Medical. - 1973. - 229. - P. 371-385.

236. Serge G.V. Amino-terminal radioimmunoassays for human parathyroid hormone / G.V. Serge // Clinical disorders of bone and mineral metabolism. - Amsterdam, Oxford, Princeton: Excerpta medica, 1983. - P. 14-17.

237. Sharma M. Severe tibial growth retardation in total fibular hemimelia after limb lengthening / M. Sharma, W.G. MacKenzie, J.R. Bowen // J. Pediatr. Orthop. - 1996. - 16(4). - P. 438-444.

238. Smith D.W. Classification, nomenclature and naming of morphologic defects // J. Pediatr. - 1975.-87.-P. 162.

239. Staheli L.T. Lower extremity rotational problems in children / L.T. Staheli, M. Corbett, H. King // J. Bone Jt. Surg. - 1985. - 67-A. - P. 39-47.

240. Stanitski D. Fibular hemimelia: guidelines for treatment based on a new classification / D. Stanitski, D. Dixon, С Stanitski // ASAMI First International Meeting. - New Orleans, LA, 1998.-Paper 53.

241. Stanitski D.F. Rotational deformity in congenital hypoplasia of the femur / D.F. Stanitski, S. Kassab // J. Pediatr. Orthop. - 1997. - 17(4). - P. 525-527.

242. Swanson A.B. Congenital limb defects: classification and treatement / A.B. Swanson. - Clinical Symposium CIBA. - 33. - 1981. - c.3. - S. 3-32.

243. Tavernier F. Resultats a long terme des agrafages epiphysaires dans Ies inegalites de longeuer des membres inferieurs. A propos de 115 cas: These... Docteur en medecine // 1.yon: Universite Claude Bernard - 1991. - 177 p.

244. Teot L. L'enclouage centromedullaire elastique stable chez I'enfant / L. Teot // Cahier d'Enseignement de la SOFCOT. - Paris: Expansion Scientifique Francaise, 1987. - P. 71-90.

246. Tupman G.S. A study of bone growth in normal child and its relationship to skeletal maturation / G.S. Tupman // J. Bone Jt. Surg. - 1962. - 48-A. - P. 42-67.

247. Valdiserri L. Malformazioni e deformita congenite. Protocollo diagnostico e terapeutico / L. Valdiserri, O. Donzelli, G.L. Di Gennaro. - TIMEO, 1999. - 61 p.

248. Van Nes C.P. Rotation-plasty for ongenital defets of the femur making use of the ankle of the shortened limb to control knee joint of a prosthesis / C.P. Van Nes // J. Bone Jt. Surg. -1950.-32-B.-P. 12-16.

249. Vascular dysgenesis associated with the skeletal dysplasia of the lower limb / D.R. Hootnick, E.M. Levinson, P.A. Randall et al. // J. Bone Jt. Surg. - 1980. - 62-A. - 7. - P. 1123-1129.

250. Wagner H. Allongement chirurgical du femur. A propos d'une serie de 58 cas / H. Wagner // Ann. Chir. - 1980. - 43. - P. 263-275.

251. Wagner II. Ermudungsfrakturen nach der Verlangerungosteotomie des Oberschenkels // Orthopade. - 1982. -11. - S. 86-100.

252. Wall A. Leczenie operacyjne nierownosci konczyn / A. Wall // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - 1994. - 59. - Supl.l. - P. 10-18.

253. Wydluzanie uda wedlug metody Ilizarowa / Tesiorowski M., Kacki W., Zarzycka M. et al. // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. -1994. - 59. - 1. - P. 104-107.

254. Wydluzanieuda metoda Ilizarowa w leczeniu nierownosci konczyn dolnych / S.Zarek, J.Macias, Z.Szymezak et al. // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. - 1994. - 59. - 1. - P. 100-103. Ъ((