Оптимизация формирования дистракционного регенерата при удлинении нижних конечностей у детей

Бухарев, Эдгар Валентинович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация формирования дистракционного регенерата при удлинении нижних конечностей у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бухарев, Эдгар Валентинович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация формирования дистракционного регенерата при удлинении нижних конечностей у детей

На правах рукописи

БУХАРЕВ Эдгар Валентинович

ОПТИМИЗАЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСТРАКЦИОННОГО РЕГЕНЕРАТА ПРИ УДЛИНЕНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

УДЕТЕЙ

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Санкт-Петербург - 2011

005002338

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Поздеев Александр Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Соломин Леонид Николаевич

Защита состоится 29 ноября 2011 г. в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 208.075.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России.

доктор медицинских наук профессор Мушкин Александр Юрьевич

Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский научно-

практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разосла! _» октября 2011 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профес

Кузнецов И.А.

Актуальность исследования

Укорочения нижних конечностей у детей составляют до 12% в структуре всей ортопедической патологии (Каримова Л.Ф., 1983; Гаркавенко Ю.Е., 2003). По данным М.В. Волкова (цит. по Кожевникову О.В., 2005), укорочения нижней конечности составляют более половины всех пороков развития опорно-двигательной системы. Данная проблема особенно актуальна в детском возрасте в связи с продолжающимся ростом ребенка, необходимостью коррекции длины конечности в допустимо ранние сроки, пока вторичные изменения, связанные с укорочением, не приняли стойкий и необратимый характер. Неравенство длины конечностей, прогрессирующее с ростом ребенка, является причиной развития вторичных статических деформаций и приводит к патологическим изменениям как пораженной, так и здоровой конечности, а также других сегментов тела.

По данным разных авторов, количество осложнений после применения метода дистракционного остеосинтеза составляет от 1,5% до 100% (Шевцов В,И. с соавт., 1998; Поздеев А.П. с соавт., 2004; Попков Д.А., 2007; Тенилин H.A., 2009; Paley D., 1990; Dahl М.Т. et al., 1994; Synder M. et al., 1997; Vargas Barreto В. et al., 2007). По мнению ряда авторов, наиболее часто встречаются осложнения, связанные с формированием дистракционного регенерата (Гудушаури О.Н. с соавт., 1975; Попков Д.А., 2007). Другие авторы сообщают о наибольшем количестве осложнений со стороны смежных с удлиняемым сегментом суставов (Буклаев Д.С., 2002; Тенилин H.A., 2009) и о высокой частоте инфекционных осложнений, достигающих 100% случаев (Гаркавенко Ю.Е., 2004).

немногочисленных работах, где описано исходное состояние укороченной конечности, встречаются противоречивые данные, требующие уточнения, особенно в случаях врожденного укорочения нижних конечностей (Дедова В .Д., 1962; Вассерштейн И.С., 1968; Буклаев Д.С., 2002; Малахов О.А., 2009).

Существуют многочисленные способы механической (Илизаров Г.А., 1977; Андрианов B.JI. с соавт., 1984; Шевцов В.И., 2003; Попков Д.А. с соавт., 2005; R. Rozbruch et al., 2007), физической (Рябоконь Д.С. с соавт., 2001; Сазонова Н.В. с соавт. 2002; Аранович A.M. с соавт., 2002; Колосов Н.Г. с соавт., 2006; Ueng S.W. et al., 1998; Little D.G. et al., 2007), химической (Зоря В.И., 1978; Jarka D.E. et al., 1998); биологической (Вассерштейн И.С., 1964; Малахов О.А. с соавт., 1999; Барабаш Ю.А., 2001; Кожевников О.В. с соавт., 2006; Шевцов В.И. с соавт., 2006; Li G. et al., 2002; Kitoh, H. et al., 2007; Lin Z. et al., 2008) стимуляции процессов костеобразования при удлинении нижних конечностей. Однако они являются достаточно травматичными для детского организма, требуют проведения двух и более этапов хирургического лечения, предусматривают применение дорогостоящего оборудования и биологического материала.

Отсутствует дифференцированный подход к выбору способа оптимизации костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза, основанный на оценке исходного функционального состояния костной, сосудистой и нервно-мышечной систем укороченной конечности.

Таким образом, несмотря на многолетнее изучение проблемы удлинения нижних конечностей у детей и разработки новых способов оптимизации процессов костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза, существует немало важных пробелов в вопросах оценки исходного функционального состояния укороченной конечности и дифференцированного подхода к выбору методики, что и определяет

актуальность дальнейших исследований.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения детей с укорочением нижних конечностей на основе применения вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата.

Задачи исследования

1. Изучить особенности исходного анатомо-функционального состояния нижних конечностей у детей с врожденной и приобретенной этиологией укорочения.

2. Оценить эффективность традиционных методик хирургического лечения детей с укорочением нижних конечностей и разработать новый способ оптимизации формирования дистракционного регенерата.

3. Уточнить особенности формирования дистракционного регенерата при использовании вмешательств, оптимизирующих костеобразование в области удлинения.

4. Определить и обосновать показания к дифференцированному применению вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата, в зависимости от выявленных особенностей исходного анатомо-функционального состояния нижних конечностей у детей с врожденной и приобретенной этиологией укорочения.

5. Изучить результаты лечения детей с укорочением нижних конечностей и дать сравнительную оценку традиционных и предложенных способов.

Новизна исследования

Выявлены особенности исходного анатомо-функционального состояния нижних конечностей у детей с врожденным и приобретенным генезом укорочения конечностей.

Определены и обоснованы показания к дифференцированному применению вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата, с учетом выявленных анатомо-функциональных изменений нижних конечностей.

Разработан новый способ оптимизации формирования дистракционного регенерата в области проксимального отдела большеберцовой кости при коррекции рекурвационной деформации и одновременном удлинении конечности (патент РФ № 2394517 от 20.07.2010).

Изучены результаты хирургического лечения пациентов с врожденным и приобретенным укорочением нижних конечностей, которым удлинение выполнялось с применением вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата; дана их сравнительная оценка с традиционными методиками.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют повысить эффективность хирургического лечения детей с укорочением нижних конечностей врожденной и приобретенной этиологии за счет сокращения сроков лечения и возможности раннего восстановления функции конечности, что снижает количество осложнений, улучшает качество жизни и социальной адаптации пациента в обществе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Этиология заболевания и исходные анатомо-функциональные особенности состояния укороченной конечности играют определяющую роль в выборе тактики хирургического лечения.

2. Применение вмешательств, направленных на оптимизацию процессов костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза, необходимо в группе детей с врожденными укорочениями нижних конечностей.

3. У детей с приобретенной этиологией укорочения применение вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата, не имеет достоверных преимуществ перед традиционными методиками восстановления длины нижних конечностей.

Реализация результатов исследования Результаты исследований используются при лечении больных в отделениях ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России, отделении травматологии и ортопедии детской Краевой клинической больницы города Краснодара, а также включены в учебный процесс кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «СПб МАПО» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы

Результаты работы доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (20-23 октября 2009 года, Санкт-Петербург); Российском конгрессе A.S.A.M.I. (16-17 декабря 2009 года, Курган); Конференции молодых ученых Северо-Западного федерального округа (16 апреля 2010 года, Санкт-Петербург); 6th International A.S.A.M.I. & Bone Reconstruction Meeting in Collaboration with 6th International Deformity Conference of EOA (16-19 June 2010, Cairo, Egypt); IX съезде травматологов-ортопедов России в рамках Конференции молодых ученых «Современные аспекты травматологии, ортопедии и вертебрологии» (17 сентября 2010 года, Саратов).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 - в центральном журнале, рецензируемом ВАК РФ, получен 1 патент РФ.

Объем и структура работы Текст диссертации изложен на 196 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

использованной литературы, включающего 210 источников: 130 - на русском и 80 - на иностранных языках. Работа содержит 77 рисунков и 31 таблицу.

Содержание работы

Введение включает обоснование актуальности избранной темы исследования, цель и задачи работы, научную новизну, практическую значимость и основные положения, выносимые на защиту. Указаны апробация, публикации, объем и структура работы.

В первой главе проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы о современных представлениях стимуляции процессов костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза. Прослежена эволюция хирургических вмешательств, направленных на стимуляцию репаративной регенерации при удлинении нижних конечностей, а также показаний к их выполнению. Определена необходимость дальнейших исследований.

Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и описаны использованные методы исследования.

Работа основана на результатах обследования и лечения 95 пациентов с укорочением нижних конечностей различной этиологии, обращавшихся за специализированной медицинской помощью в ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России в период с 1991 по 2010 год. В анализируемые группы вошли 47 лиц женского и 48 мужского пола в возрасте от 5 до 18 лет. Архивный материал составил 52 человека, собственный - 43.

Были использованы клинический, рентгенологический, ультрасонографический, физиологический и морфологический методы исследования. Обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики в программе Microsoft Excel 2010.

Пациентов с укорочением нижних конечностей врожденной этиологии было 49, приобретенной - 46. Группа детей с врожденными укорочениями включала пациентов с дисхондроплазией и врожденными пороками развития бедра и голени, группа детей с приобретенным укорочением - последствия перенесенных гематогенного остеомиелита (ПОГО) и травм. Данные о возрастном составе пациентов и причинах укорочения нижних конечностей представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим единицам и возрасту

Этиология укорочения Возраст, лет Всег 0

<5 5-7 8-10 1114 1518

Врожденное укорочение 1 14 9 5 7 36

Болезнь Олье 1 2 3 б 1 13

ПОГО - - 3 7 24 34

Посттравматическое укорочение - - - 3 9 12

Всего 2 16 15 21 41 95

Клиническое исследование включало в себя изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, а также общего и локального ортопедического статусов. Были выявлены характерные для каждой нозологической группы жалобы, наиболее типичные анатомо-функционапьные нарушения, сопровождающие укорочение конечности.

Рентгенологический метод был основополагающим при динамической оценке состояния дистракционного регенерата и при принятии решения о сроках демонтажа аппарата внешней фиксации. При интерпретации рентгенограмм учитывались следующие данные: длина сегментов нижних конечностей, структура костной ткани с учетом 3-х стадий дистрофического процесса костной ткани (Садофьева В.И., 1999), характер и величина угловых деформаций, состояние эпифизарных зон роста, согласно рентгенологическим критериям, предложенным В.И. Садофьевой (1990), соотношения в суставах нижних конечностей. При наличии патологического очага определялись его величина, структура,

локализация. Рентгенологическая динамика формирования дистракционного регенерата оценивалась исходя из четырех фаз, соответствующих определенным этапам его перестройки (Фищенко П.Я., Садофьева В.И., 1976). Оценка типа порока у детей с аномалиями развития бедра проводилась с учетом классификации A.M. Pappas (1983), с аномалиями развития костей голени - с учетом классификации Л.Ф. Каримовой (1981).

Ультрасонографическое исследование дистракционного регенерата выполнено 30 пациентам с врожденными пороками развития нижних конечностей. Количественную оценку плотности формируемой костной ткани оценивали, измеряя акустическую плотность костной ткани в модальных единицах (МБ). Оценка состояния гемодинамики укороченной конечности проводилась с помощью триплексной доплерографии сосудов нижних конечностей, позволяющая оценить состояние артериального и венозного кровотока.

Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата нижних конечностей исследовано у 57 пациентов с врожденной и приобретенной патологией с помощью электромиографии (ЭМГ).

У 12 детей с врожденными пороками развития нижних конечностей было выполнено морфологическое исследование с целью оценки особенностей структуры кости в зоне предполагаемого удлинения.

В третьей главе представлены результаты комплексного обследования 95 детей с укорочением нижних конечностей различной этиологии,

Анализ клинического материала показал, что характерными жалобами для детей с укорочением нижних конечностей, в порядке убывания их частоты, были следующие: хромота и нарушение походки - у 91 пациента (95,8%), наличие деформаций - у 67 (71%), болевой синдром -у 6 (6,3%), жалобы отсутствовали у 4 больных (4,2%). Таким образом,

наиболее типичной жалобой детей с укорочением нижних конечностей является хромота и нарушение походки.

Сочетание деформаций с укорочением нижней конечности выявлено у 67 (71%) больных, причем угловые деформации бедра наблюдались наиболее часто (33%). Далее, по частоте встречаемости, следовали торсионные деформации бедра (14%) и голени (12%), многоплоскостные деформации бедра (10%), угловые деформации голени, многоплоскостные деформации голени и деформации стопы - по 8%. Наименее часто встречалось сочетание многоплоскостных деформаций бедра и голени {ТА).

Контрактуры суставов нижних конечностей выявлены у 32 (34%) больных. Причем, наибольшее их количество встретилось в группах детей с врожденными пороками развития нижней конечности (47%) и больных с последствиями гематогенного остеомиелита (32%). Наиболее часто наблюдалась наружноротационная контрактура в тазобедренном суставе (37%), менее часто - сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе (31%) и сгибательная контрактура в коленном суставе (16%), а наиболее редко - разгибательная контрактура в коленном суставе (4%).

Анализ величины укорочения нижних конечностей показал, что наиболее часто встречалось укорочение 5-6 см (32%), далее по частоте встречаемости следует укорочение величиной до 4,5 см (24%), 6,5-7,5 см (23%), 8-9 см (13%), наименьшее число пациентов наблюдалось с укорочением конечности величиной 9,5 см и выше (8%).

На основании проведенного клинического, рентгенологического, физиологического, ультрасонографического и морфологического методов исследований были выявлены особенности исходного состояния укороченной конечности у исследуемых групп пациентов.

Таким образом, установлены следующие особенности в группе детей с врожденными пороками развития нижних конечностей:

• характерными для данной группы являются угловые (35%) и торсионные (25%) деформации бедра, а также сочетание деформаций сегментов нижней конечности и стопы (15%);

• наиболее часто (59%) встретилась наружноротационная контрактура в тазобедренном суставе укороченной конечности;

• у 66% пациентов величина укорочения составила от 5,0 до 7,5 см;

• укорочение нижней конечности преимущественно (55%) за счет бедра;

• в группе с аномалиями бедра, наиболее часто (57,7%) встретились дети с IX классом поражения по классификации A.M. Pappas;

• в группе с аномалиями голени, превалировали (70%) пациенты с 3 типом эктромелии малоберцовой кости по классификации Л.Ф. Каримовой;

• у 47% больных выявлены признаки нарушения функции эпифизарных ростковых зон, причем в группе пациентов с аномалиями развития бедра преимущественно выявлена гипофункция дисталыюй ростковой зоны бедренной кости (58%), а в группе детей с пороками развития костей голени у 20% выявлены признаки дистрофии проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости;

• у всех пациентов отмечалось истончение поперечника и кортикального слоя кости укороченного сегмента по сравнению с контралатеральным, причем поперечник диафиза бедра был истончен в среднем на 3,4%, большеберцовой кости на 7,1%, а истончение кортикального слоя на бедре в среднем составило 39%, на большеберцовой кости - 33%;

• у 53% больных выявлены изменения, характерные для проявлений миелодисплазии на уровне поясничного утолщения спинного мозга;

• снижение средней электрической активности мышц укороченной конечности было характерно для средней ягодичной мышцы на 34%, передней большеберцовой на 20%, икроножной на 27% по сравнению с непораженной стороной;

• доплерографическая оценка состояния кровотока укороченной конечности позволила выявить у 30 пациентов картину умеренно выраженных нарушений артериального кровотока по магистральным сосудам укороченной конечности, причем чаще всего на бедре - а, femoralis communis, на голени - a. tibialis anterior, признаки гипоплазии сосудистой стенки и фиброзное перерождение мышц укороченного сегмента;

• морфологическое исследование не выявило значимых нарушений структуры костной ткани, дистрофические изменения отсутствовали.

Особенности состояния укороченной конечности в группе пациентов с дисхондроплазией заключались в следующем:

• у всех пациентов данной группы выявлены сопутствующие укорочению деформации сегментов нижних конечностей, причем по характеру превалировали мкогоплоскостные деформации (54%);

• контрактуры суставов нижних конечностей встретились у 15% детей;

• у 62% больных величина укорочения конечности составила до 4,5 см и от 6,5 до 7,5 см;

• распределение пациентов с учетом сегмента, за счет которого основное укорочение конечности было одинаковым;

• с учетом классификации A.A. Аренберга, наибольшее количество составили пациенты с мономелической формой поражения (85%);

• у 30% детей выявлены рентгенологические признаки гипофункции ростковых зон;

• у всех пациентов уровень деформации сегмента нижней конечности соответствовал уровню локализации патологической ткани;

• при выполнении электромиографического исследования, наибольшая разница электрической активности мышц укороченной и здоровой конечностей выявлена в мышцах голени (до 42%);

• качественная характеристика электромиограммы заключалась в снижении сократительной функции мышц при сохранном строении нервно-мышечного аппарата.

Особенностями исходного состояния укороченной конечности в группе детей с последствиями гематогенного остеомиелита явились:

• 53% больных ранее перенесли реконструктивные операции на тазобедренном суставе укороченной конечности;

• деформации, сопровождающие укорочение конечности отмечены у 35% больных, причем среди всех деформаций превалировали угловые одноплоскостные деформации бедра (25%) и торсионные деформации костей голени 33%);

• наиболее характерной для данной группы явилась сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе (30%);

• наибольшее количество составили пациенты с величиной укорочения нижней конечности до 4,5 см (30%) и от 5 до 7,5 см (46%);

• в подавляющем большинстве случаев (97%), укорочение нижней конечности было обусловлено укорочением бедренного сегмента;

• у всех пациентов наблюдались рентгенологические признаки нарушения функции ростковых зон, однако, наиболее часто (38%) были отмечены явления деструкции дистальной эпифизарной ростковой зоны бедра, причем в 29% случаев была поражена латеральная треть ростковой зоны дистального метаэпифиза бедра;

• признаки дистрофии костной ткани (по классификации В.И. Садофьевой) отмечены у 62% детей, причем признаки, характерные для 1 стадии процесса у 47% больных;

• в среднем истончение кортикального слоя укороченного сегмента по отношению к контралатералыгаму сегменту составило 34%, а истончение поперечника диафиза кости - 13,8%;

• снижение электрической активности мышц укороченной конечности было более выражено в мышцах, окружающих тазобедренный сустав (до 45%);

• особенностями качественной характеристики электромиограмм для данной группы пациентов явились признаки вторичных изменений в мышцах, обусловленных значительным снижением произвольной функциональной сократительной способности мышц бедра.

Для детей с посттравматическим укорочением нижних конечностей, характерными явились следующие особенности:

• сопутствующие укорочению деформации выявлены у 75% больных в данной группе, причем наиболее характерными явились угловые (33%) и многоплоскостные деформации (45%) бедра;

• характерная для данной группы величина укорочения от 4,5 до 6 см (84%);

• укорочение нижней конечности в 83% случаев было за счет бедра;

• выделено два основных варианта повреждения конечности, при которых, в первом случае, укорочение конечности обусловлено неправильным сращением перелома на уровне метафиза или диафиза (33%), во втором случае укорочение обусловлено повреждение ростковой зоны (67%), что привело к нарушению продольного роста кости и формированию соответствующих участку повреждения деформаций;

• наиболее значимое снижение электрической активности выявлено в мышцах бедра (до 40%).

Выявленные особенности предопределили дифференцированный подход в отношении необходимости выполнения вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата при удлинении нижних конечностей у детей разных этиологических групп.

В четвертой главе изложены основные принципы хирургического лечения детей с укорочением нижних конечностей различной этиологии, обоснована необходимость предоперационного планирования вмешательств, описана техника их выполнения, а также пред- и послеоперационные лечебные мероприятия.

Целью хирургического лечения явилось восстановление длины нижних конечностей с устранением сопутствующих деформаций и восстановлением функциональных возможностей конечности в возможно короткие сроки за счет оптимизации процессов костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза.

Всего было выполнено 136 хирургических вмешательств 95 пациентам на 106 сегментах нижних конечностей, из них на бедре - 78, на голени - 28. Основных хирургических вмешательств, направленных на восстановление длины нижних конечностей было выполнено 95, дополнительных, не планируемых в начале лечения -41. В каждой нозологической группе пациенты были разделены в зависимости от использованных способов хирургического лечения на две группы -основную и контрольную. Больным основной группы (55 детей) выполняли удлинение сегментов нижних конечностей в сочетании с предложенными способами оптимизации формирования дистракционного регенерата. Пациентам контрольной группы (40 детей) восстановление длины конечностей выполняли с помощью традиционных хирургических вмешательств.

В контрольную группу вошли пациенты, которым удлинение нижней конечности выполнялось после поперечной остеотомии или кортикотомии.

Группа хирургических вмешательств основной группы включала в себя (табл. 2):

■ удлинение нижней конечности после остеотомии с формированием несвободного костно-надкостнично-мышечного лоскута (вариант 1);

■ удлинение нижней конечности после остеотомии с формированием несвободного костно-надкостнично-мышечного лоскута и аллопластикой деминерализованными костными трансплантатами (вариант 2);

■ резекция патологической ткани, аллопластика дефекта смесью минерализованных и деминерализованных костных трансплантатов, удлинение нижней конечности после остеотомии с формированием несвободного костно-надкостнично-мышечного лоскута (вариант 3).

Таблица 2

Распределение хирургических вмешательств в зависимости от этиологии

укорочения нижней конечности

Анализируемые группы

Вид хирургического Врожденное укорочение Болезнь Олье ПОГО П/травм. укорочение Всего

вмешательства абс. % абс. % абс. % абс. % абс %

Контрольная группа 10 28 4 31 19 56 3 25 36 38

Вариант 1 26 72 1 8 13 38 9 75 49 52

§ 1 Вариант 2 _ 2 15 2 6 - - 4 4

5 е-о Вариант 3 __ _ 6 46 - - - - 6 6

Всего 36 100 13 100 34 100 12 100 95 100

Основным критерием выбора метода хирургического вмешательства явилась степень выраженности патологических изменений исходного состояния укороченной конечности.

Сочетание укорочения костей голени и рекурвационной деформации в проксимальном отделе большеберцовой кости привели нас к разработке «Способа костной пластики при коррекции рекурвационной деформации

большеберцовой кости с одновременным удлинением укороченной нижней конечности у детей» (патент РФ № 2394517 от 20.07.2010 г.), заключающегося в выполнении ступенчатой остеотомии большеберцовой кости с огибанием бугристости большеберцовой кости и формированием из дистального фрагмента большеберцовой кости «скользящего» костно-надкостничного лоскута, равного по длине величине укорочения. Далее методом управляемого дистракционного остеосинтеза выполнялась коррекция рекурвационной деформации и одновременное восстановление длины конечности, позволяя предотвратить дефицит костеобразования по передней поверхности большеберцовой кости.

Коррекция деформаций зависела от уровня, характера и степени их выраженности. Поэтому, устранение деформаций выполнялось одномоментно на операционном столе или в послеоперационном периоде путем управляемого дистракционного остеосинтеза.

Основным критерием для демонтажа аппарата внешней фиксации был рентгенологический, при котором наблюдалось формирование первичной костной ткани на всем протяжении регенерата (фаза ШБ по В.И. Садофьевой).

В пятой главе изучены ближайшие и отдаленные результаты проведенного хирургического лечения 72 детей (76% от общего числа пациентов): 42 (76% от числа пациентов основной группы) пациента из основной группы и 30 (75% от числа пациентов контрольной группы) пациентов из контрольной. Сроки наблюдения составили от 1 года до 5 лет.

Проведена сравнительная рентгенологическая характеристика сроков формирования дистракционного регенерата в основной и контрольной группах с учетом этиологии укорочения, возраста, удлиняемого сегмента, вида чрескостного остеосинтеза.

Учитывая характер исходных анатомо-функциональных изменений укороченных нижних конечностей у детей с различной этиологией заболевания, а также особенности формирования дистракционного регенерата в исследуемых группах, определены показания для применения вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата.

Удлинение нижней конечности после остеотомии с формированием НКНМЛ показано при:

» врожденной этиологии укорочения.

Удлинение нижней конечности после остеотомии с формированием НКНМЛ и аллопластикой ДКТ показано при:

■ наличии признаков дистрофии костной ткани соответствующих 2-3 степени;

■ истончении поперечника диафиза укороченного сегмента конечности более 20% по сравнению с контралатеральной конечностью.

Резекция патологической ткани, аллопластика дефекта смесью MKT и ДКТ, удлинение нижней конечности после остеотомии с формированием НКНМЛ показано при наличии очагов патологической ткани, сопровождающихся укорочением костей голени.

На основании данных клинического и рентгенологического методов исследования были выделены следующие критерии результатов лечения:

Хороший результат хирургического лечения включал в себя равную длину нижних конечностей, восстановление правильных соотношений в суставах, а также анатомических и механических осей нижних конечностей, отсутствие контрактур в суставах, формирование дистракционного регенерата по номотрофическому или гипертрофическому типу.

Удовлетворительный результат заключался в наличии разницы в длине нижних конечностей, не превышающей 4,0 см, деформаций,

величина которых не нарушает биомеханическую ось конечности, контрактур, соответствующих легкой степени выраженности, нарушений соотношений в смежных к удлиняемому сегменту суставах, не требующих дополнительных хирургических вмешательств, формирование дистракционного регенерата по нормотрофическому или гипотрофическому типу.

Неудовлетворительный результат подразумевал под собой наличие разницы в длине нижних конечностей свыше 4,0 см или неопороспособной конечности, выраженной хромоты и перекоса таза, контрактур суставов, соответствующих тяжелой степени выраженности, наличие неустраненных деформаций или их рецидив, с формированием более тяжелых степеней, нарушения соотношений в смежных к удлиняемому сегменту суставах (подвывих, вывих), формирование дистракционного регенерата по гипотрофическому типу, его переломы и деформации требующие дополнительных хирургических вмешательств.

Обобщая и сравнивая результаты хирургического лечения детей в основной и контрольной группах, получены следующие данные: хороший результат в основной группе получен у 60% детей, в контрольной - у 40%, удовлетворительный результат лечения в основной группе получен у 31% больных, в контрольной - у 43%, неудовлетворительный результат получен у 9% и 17% детей в основной и контрольной группах соответственно.

При анализе осложнений проведенного лечения руководствовались разработанной J.Caton (1991) классификацией, связывающей осложнения с результатами лечения и включающей в себя 3 категории:

1 категория - осложнений нет или минимальные осложнения, не влияющие на результат лечения;

2 категория - осложнения, при которых требовались дополнительные хирургические вмешательства, не планируемые в начале лечения и не влияющие на его конечный результат;

3 категория - значимые осложнения, требующие дополнительных хирургических вмешательств и повлиявшие на конечный результат проводимого лечения, при котором планируемая цель лечения достигнута не была.

Из 72 детей, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения которых были изучены, в 1 категорию вошли 46 (64%) детей, во 2 категорию - 13 (18%) детей, в 3 категорию - 13 (18%) пациентов.

Обобщая и сравнивая осложнения хирургического лечения в основной и контрольной группах, можно сделать следующие выводы: в основной группе осложнения 1 категории встретились у 29 (69%) детей, в контрольной у 17 (57%), осложнения 2 категории в основной группе наблюдались у 7 (17%) больных, в контрольной - у 6 (20%), осложнения 3 категории в основной группе были выявлены у 6 (14%) пациентов, в контрольной - у 7 (23%>).

ВЫВОДЫ

1. Неравенство длины нижних конечностей врожденного и приобретенного генеза сопровождается анатомо-функциональными нарушениями со стороны костной (истончение поперечника кости, дистрофические изменения), сосудистой (снижение линейной скорости магистрального кровотока) и мышечной (вторичные изменения, обусловленные снижением сократительной способности мышц) систем, степень выраженности которых коррелирует с этиологией заболевания.

2. Новый способ оптимизации формирования дистракционного регенерата при одновременном удлинении и коррекции рекурвационной деформации костей голени, предусматривающий

формирование «скользящего» костно-надкостничного лоскута, перекрывающего зону удлинения, позволяет предупредить дефицит костеобразования по передней поверхности большеберцовой кости и сократить сроки лечения.

3. Использование несвободного костно-надкостнично-мышечного лоскута как в изолированном варианте, так и в сочетании с деминерализованными костными аллотрансплантатами обеспечивает увеличение объема костной ткани на уровне удлинения, равномерное и более быстрое костеобразование в течение всего периода дистракции в сравнении с традиционными методиками.

4. Наличие укорочения нижних конечностей у пациентов с врожденной этиологией заболевания является показанием к выполнению вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата.

5. Применение предложенных способов хирургического лечения детей с укорочением нижних конечностей позволяет получить хорошие результаты в 60% и удовлетворительные в 31% случаев, при применении традиционных методик - в 31% и 43% соответственно. Средний индекс остеосинтеза для основной группы составляет 26,8 дн/см, для контрольной - 31,9 дн/см.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нарушения исходного анатомо-функционального состояния укороченной конечности диктуют необходимость индивидуального подхода к выбору варианта удлинения нижней конечности.

2. В случаях сочетания рекурвационной деформации в области проксимального отдела большеберцовой кости и укорочения конечности применение способа «скользящего» костно-надкостничного лоскута предупреждает замедленное костеобразование по передней поверхности голени.

3. Предоперационное планирование объема хирургического вмешательства должно включать мероприятия, направленные на предупреждение осложнений связанных с замедленным формированием дистракционного регенерата, истончением кости на уровне удлинения, не дожидаясь их проявлений в периоды дистракции и фиксации.

4. Пациенты с врожденными причинами укорочения нижних конечностей нуждаются в выполнении вмешательств, направленных на оптимизацию костеобразования в области удлинения за счет формировании несвободного костно-надкостнично-мышечного лоскута. При наличии выраженных явлений дистрофии костной ткани и истончении поперечника кости более 20% по сравнению с идентичным сегментом противоположной конечности, показана трансплантация деминерализованной аллокости в область остеотомии.

5. Дифференцированный подход к выбору варианта хирургического лечения в сочетании с ранними реабилитационными мероприятиями позволяют получить хорошие и удовлетворительные результаты у детей с врожденным и приобретенным укорочением нижних конечностей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Pozdeev, А.Р. The use of transosseous distraction and combined osteosynthesis in treatment of children with dyschondroplasia / A.P. Pozdeev, E.V. Bukharev, O.N. Sosnenko, N.G. Chigvaria // 5Л Meeting of the A.S.A.M.I. International 28-30 May, 2008. - Saint-Petersburg, Russia. 200S. - P. 97.

2. Поздеев, А.П. Применение чрескостного дистракционного и комбинированного остеосинтеза при лечении детей с дисхондроплазией / А.П. Поздеев, Э.В. Бухарев, О.Н. Сосненко, Н.Г. Чигвария // XIII Российский национальный конгресс «Человек и здоровье» : матер, конгресса. - СПб, 2008. - С. 104-105.

3. Поздеев, А.П. Оценка эффективности удлинения нижних конечностей с использованием несвободного костного аутотрансплантата у детей / А.П. Поздеев, Э.В. Бухарев // XIV Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» : матер, конгресса. - СПб, 2009. - С. 198.

4. Поздеев, А.П. Использование костной пластики при удлинении и коррекции деформаций конечностей у детей с дисхондроплазией и солитарными костными кистами / А.П. Поздеев, О.Н. Сосненко, Э.В. Бухарев // Актуальные проблемы педиатрии: сб. матер. XVI Съезда педиатров России 16-19 февраля 2009 г. - М., 2009.-С. 310.

5. Поздеев, А.П. Рентгенологическая оценка формирования дистракционного регенерата в условиях несвободной костной пластики у детей с последствиями гематогенного остеомиелита / А.П. Поздеев, Э.В. Бухарев, Ю.Е. Гаркавенко, М.А. Конев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер, науч.- практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - Сыктывкар, 8-10 сентября 2009 г. - СПб, 2009. - С. 232-234.

6. Бухарев, Э.В. Стимуляция регенерации костной ткани у детей с врожденным укорочением нижних конечностей / Э.В. Бухарев // Материалы конф. молодых ученых северо-западного федерального круга «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» 16 апреля 2010 года. - СПб, 2010. - С. 21-23.

7. Бухарев, Э.В. Использование костнопластических операций и методов чрескосгного остеосинтеза при лечении детей с укорочениями и деформациями нижних конечностей / Э.В. Бухарев, А.П. Поздеев // Современные технологии в травматологии и ортопедии: матер, юбилейной научной конф. 22-23 апреля 2010 года. - СПб, 2010. - С. 328-329.

8. Bukharev, E.V. Stimulation of distraction osteogenesis at the treatment of children with low limb-length discrepancy / E.V. Bukharev // 6th International ASAMI & Bone Reconstruction Meeting in Collaboration with 6th International Deformity Conference of EOA 16-19 June, 2010. -Cairo, Egypt, 2010- P. 136-137.

9. Поздеев, А.П. Оптимизация процессов костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза у детей / А.П. Поздеев, Э.В, Бухарев // Отрецензированные материалы V съезда травматологов и ортопедов Армении с международным участием 1-3 октября 2010 г. - Цахкадзор, Ереван, Армения, 2010. -С. 250-251.

10. Поздеев, А.П. Сочетание дистракционного остеосинтеза и костной пластики при лечении детей с врожденным укорочением нижних конечностей / А.П. Поздеев, Э.В. Бухарев II Травматология и ортопедия России. - 2010. - №3. - С. 61-67.

Список изобретений по теме диссертации

11. Пат. 2394517 РФ, МПК А 61В 17/56 Способ костной пластики при коррекции рекурвационной деформации большеберцовой кости с одновременным удлинением укороченной нижней конечности у детей / А.П, Поздеев, Э.В. Бухарев, A.B. Брытов, A.A. Поздеев (РФ). - 2009112810/14; Заявлено 06.04.2009; опубл. 20.07.2010, Бюл. № 20.

Подписано в печать 26.10.2011. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Тираж 100. Заказ 1539.

Отпечатано в ООО «СПб СРП "Павел" ВОГ» 196620, Санкт-Петербург, г. Павловск, ул. Березовая, 16/20 Тел. 452-37-58, e-mail: paveI_poligraf@mail.ru

Оглавление диссертации Бухарев, Эдгар Валентинович :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТИМУЛЯЦИИ ПРОЦЕССОВ КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ

ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Актуальность проблемы лечения детей с укорочением нижних конечностей.

1.2. Эволюция костнопластических вмешательств при удлинении нижних конечностей.

1.3. Современные пути стимуляции репаративной регенерации при удлинении нижних конечностей.

1.4. Оценка исходного состояния укороченной конечности.

1.5. Показания к стимуляции репаративной регенерации при удлинении нижних конечностей.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. • Общая характеристика пациентов.33.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клиническое исследование.

2.2.2. Рентгенологическое исследование.

2.2.3. Ультрасонографическое исследование.

2.2.4. Физиологическое исследование.

2.2.5. Морфологическое исследование.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С УКОРОЧЕНИЕМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

3.1. Результаты клинического исследования.

3.2. Результаты рентгенологического исследования.

3.2.1. Рентгенологическая характеристика детей с врожденными пороками развития нижних конечностей.

3.2.2. Рентгенологическая характеристика детей с дисхондроплазией.

3.2.3. Рентгенологическая характеристика детей с последствиями гематогенного остеомиелита.

3.2.4. Рентгенологическая характеристика детей с посттравматическим укорочением нижних конечностей.

3.3. Результаты физиологического исследования.

3.4. Результаты ультрасонографического исследования.

3.5. Результаты морфологического исследования.

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С УКОРОЧЕНИЕМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

4.1. Общие принципы.

4.2. Предоперационная подготовка1 и планирование.

4.3. Общая характеристика выполненных операций.

4.4. Особенности- чрескостного дистракционного остеосинтеза при удлинении нижних конечностей у детей.'.

4.5. Виды хирургических вмешательств.

4.5.1. Удлинение нижней конечности после поперечной остеотомии (кортикотомии).

4.5.2. Удлинение нижней конечности после остеотомии с формированием НКНМЛ.

4.5.3. Удлинение нижней конечности после остеотомии с формированием НКНМЛ'и аллопластикой ДКТ.

4.5.4. Резекция патологической ткани, аллопластика дефекта MKT и ДКТ, удлинение нижней конечности после остеотомии с формированием НКНМЛ

4.6. Послеоперационный период.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С УКОРОЧЕНИЕМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

5.1. Общая характеристика результатов лечения.

5.2. Клиническое исследование.

5.3. Рентгенологическое исследование.

5.3.1. Результаты рентгенологического исследования после хирургического лечения детей с врожденными пороками развития нижних конечностей

5.3.2. Результаты рентгенологического исследования после хирургического лечения детей с дисхондроплазией

5.3.3. Результаты рентгенологического исследования после хирургического лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита.

5.3.4. Результаты рентгенологического исследования после хирургического лечения детей с посттравматическим укорочением.

5.4. Ультрасонографическое исследование.

5.5. Показания к дифференцированному применению вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата.

5.6. Оценка результатов хирургического лечения.

5.7. Осложнения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Бухарев, Эдгар Валентинович, автореферат

До настоящего времени одной из актуальных проблем современной ортопедии и травматологии является разработка физиологически адекватных и обоснованных методов восстановления-длины нижних конечностей. Данная проблема особенно актуальна в детском возрасте в связи с продолжающимся-ростом ребенка, необходимостью коррекции длины конечности в допустимо ранние сроки, пока вторичные изменения, связанные с укорочением, не приняли стойкий и необратимый характер. В- структуре ортопедических заболеваний детского возраста на долю неравной длины нижних конечностей, поданным разных авторов; приходится до 12% больных (Каримова Л.Ф., 1983; Гаркавенко Ю.Е., 2003). По данным М.В. Волкова (цит. по Кожевникову О.В., 2005), более половины всех пороков развития опорно-двигательного аппарата' составляют пациенты с укорочением нижней конечности. Неравенство длины конечностей, прогрессирующее с ростом ребенка, является причиной развития вторичных статических деформаций и приводит к патологическим изменениям как пораженной, так и здоровой конечности, а также других сегментов .тела.

Количество осложнений при использовании метода дистракционногос остеосинтеза составляет от 1,5% до 100% (Шевцов В.И. с соавт., 1998; Балабанов В.А., 2007; Попков A.B., 2007; Тенилин H.A., 2009; Paley D., 1990; Dahl М.Т. et al., 1994; Synder M. et al., 1997; Vargas Barreto В. et all, 2007). По мнению ряда авторов, наиболее часто встречаются осложнения, связанные с формированием дистракционного регенерата (Гудушаури О.Н. с соавт., 1975; Попков A.B., 2007),. другие авторы сообщают о наибольшем количестве осложнений со стороны смежных с удлиняемым сегментом суставов (Буклаев Д.С., 2002; Тенилин H.A., 2009) и о высокой частоте инфекционных осложнений, достигающих 100% случаев (Гаркавенко Ю.Е., 2004).

Недостаточно изучено исходное функциональное состояние укороченной конечности. Большинство исследований посвящены оценке состояния конечности в процессе и после ее удлинения: В тех немногочисленных работах (Дедова В.Д., 1962; Вассерштейн И.С., 1968; Федотова Р.Г, 1972; Шадрина E.JL, 1991; Буклаев Д.С., 2002; Затона Д.Б., 2008; Малахов О. А., 2008), где описано исходное состояние укороченной конечности, встречаются противоречивые данные, требующие уточнения, особенно в случаях врожденного укороченияшижних конечностей.

Существуют многочисленные способы, механической (Илизаров Г.А., 1977; Андрианов ВШ; с соавт., 1993; Попков Д.А. с соавт., 2001 ; Шевцов В.И;, 2003; R. Rozbruch. et al., 2007), физической, (Сазонова? H.В. с соавт., 2002; Аранович A.1VT! с соавт., 2002; liJeng S.W. et al., 1998; Little D.G. et ai., 2007), химической- (Дедова В.Д., 1962; Зоря В-И., 1979;: Jarka D;E. et al., 1998); биологической (Барабаш Ю:А., 2001>; Кожевников ©:Bt, 2005; .Попкова А;В1 с соавт., 2007; M G. et al., 2002; Kitoh H. et al;, 2007; Lin Z: et al., 2008) . стимуляции процессов - костеобразования при удлинении нижних конечностей у детей: Однако они являются достаточно травматичными для; детского организма, требуют проведения двух и более этапов хирургического лечения, предусматривают применение дорогостоящего оборудования и биологического материала. &

Отсутствует дифференцированный подхода к выбору способа оптимизации костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза, основанный на оценке исходного функционального состояния костнойj сосудистойш нервно-мышечной;систем'укороченной конечности.

Таким образом, несмотря на многолетнее изучение, проблемы-удлинения; нижних конечностей у детей и разработки новых способов оптимизации-процессов костеобразования! bv условиях дистракционного остеосинтеза, существует немало важных, пробелов в вопросах оценки исходного функционального^состояния укороченной? конечности, дифференцированного^ подхода: к выбору методики и усовершенствованиям известных способов лечения^ что определяет актуальность дальнейших исследований.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения детей с укорочением нижних конечностей на основе применения вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата.

Задачи исследования

3. Уточнить особенности формирования дистракционного регенерата" при использовании вмешательств, оптимизирующих костеобразование в области удлинения.

Пациенты и методы исследования

Проведено обследование и лечение 95 детей в возрасте от 5 до 18 лет с укорочением нижних конечностей различной этиологии (врожденные пороки развития бедра и голени, дисхондроплазия, последствия гематогенного остеомиелита, посттравматическое укорочение).

В работе использованы клинический, рентгенологический, физиологический, ультрасонографический, морфологический и статистический методы исследования.

Новизна исследования,

• Выявлены особенности исходного анатомо-функционального состояния нижних конечностей у детей с врожденным и приобретенным генезом укороченияжонечностей.

Определены и обоснованы показания к дифференцированному применению вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного регенерата, с учетом выявленных анагомо-функциональных изменений нижних конечностей;

Разработан, новый способ оптимизации формирования дистракционного) регенерата в области проксимального отдела болыпеберцовой кости при коррекции рекурвационной деформации и одновременном; удлинении конечности (патент РФ № 2394517 от 20.07.2010).

Изучены результаты хирургического-лечения пациентов с врожденным и приобретенным укорочением нижних конечностей, которым удлинение-, выполнялось с применением вмешательств* оптимизирующих формирование дистракционного регенерата; дана их сравнительная оценка с традиционными методиками.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют повысить эффективность хирургического: лечения детей с укорочением нижних конечностей врожденной и приобретенной: этиологии за; счет сокращения сроков лечения, уменьшения количества осложнений и возможности раннего: восстановления функции конечности^ улучшая качество жизни и социальной адаптации пациента в обществе.

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Результаты работы доложены:

• на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (20-23 октября 2009 года, Санкт-Петербург);

• на Российском конгрессе A.S.A.M.I. (16-17 декабря 2009 года, Курган);

• на Конференции молодых ученых Северо-Западного федерального округа (16 апреля 2010 года, Санкт-Петербург);

• на 6. International A.S.A.M.I. & Bone Reconstruction Meeting in iL

Collaboration with 6 International Deformity Conference of EOA (16-19 June 2010, Cairo, Egypt);

• на IX съезде травматологов-ортопедов России в рамках Конференции молодых ученых «Современные аспекты травматологии, ортопедии и вертебрологии» (17 сентября 2010 года, Саратов).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу поликлинического отделения и отделения костной патологии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России, а также в учебный процесс кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 в центральном журнале, рецензируемом ВАК РФ, получен 1 патент РФ.

Объём и структура работы

Текст диссертации изложен на 196 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 210 источников: 130 - на русском и 80 - на иностранном языках. Работа содержит 77 рисунков и 31 таблицу.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация формирования дистракционного регенерата при удлинении нижних конечностей у детей"

169 ВЫВОДЫ

1. Неравенство длины нижних конечностей: врожденного и приобретенного генеза сопровождается; анатомо-функциональными нарушениями; со стороны» костной (истончение поперечника кости; дистрофические, изменения); сосудистой (снижение линейной, скорости магистрального кровотока) и мышечной (вторичные изменения; обусловленные снижением сократительной способности- мышц) систем, степень выраженности которых коррелирует с этиологией заболевания.

2. Новый способ; оптимизации: формирования, дистракционного регенерата при; ' одновременном* удлинении и коррекции; рекурвационной деформации костей голени, предусматривающий формирование: «скользящего» . костно-надкостничного лоскута, перекрывающего зону удлинения, , позволяет предупредить дефицит костеобразования по передней поверхности болыпеберцовой кости и сократить сроки лечения.

3; Использование несвободного: костно-надкостнично-мышечного лоскута, как в изолированном варианте; так и в сочетании с деминерализованными? костными; аллотрансплантатами обеспечивает увеличение объема'костной ткани« на уровне удлинения, равномерное и более быстрое костеобразование в течение всего периода дистракции в сравнении ^традиционными; методиками:

4. Наличие укорочения нижних конечностей у пациентов с врожденной этиологией заболевания является показанием, к выполнению вмешательств, оптимизирующих формирование дистракционного1 регенерата.

5. Применение предложенных способов хирургического лечения детей с укорочением нижних конечностей позволяет получить хорошие результаты в 60% и удовлетворительные в 31%. случаев, при применении традиционных методик - в 31% и 43% соответственно. Средний индекс остеосинтеза для основной группы составляет 26,8 дн/см, для контрольной — 31,9 дн/см.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нарушения исходного анатомо-функционального состояния ' укороченной конечности диктуют необходимость индивидуального подхода к выбору варианта удлинения нижней конечности.

2. В случаях сочетания рекурвационной- деформации в области проксимального отдела болыпеберцовой кости и укорочения конечности применение способа «скользящего»- костно-надкостничного лоскута предупреждает замедленное костеобразование по передней поверхности голени.

3. Предоперационное" планирование объема хирургического вмешательства» должно включать мероприятия, направленные на предупреждение осложнений связанных с замедленным формированием дистракционного. регенерата, истончением кости на уровне удлинения, не дожидаясь их проявлений в периоды дистракции и фиксации.

4. Пациенты с врожденными причинами укорочения нижних конечностей нуждаются в выполнении вмешательств, направленных на оптимизацию костеобразования в области удлинения за счет формировании несвободного костно-надкостнично-мышечного лоскута. При наличии выраженных явлений дистрофии костной ткани и истончении поперечника кости более 20% по сравнению с идентичным сегментом» противоположной конечности; показана трансплантация деминерализованной'аллокости в область остеотомии.

172

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бухарев, Эдгар Валентинович

1. Андрианов, В:Л. Удлинение, бедра автоматическим^ дистрактором со стимуляцией . регенерации- деминерализованными костными аллотрансплантатами / В: Л. Андрианов, Ю.И. Мищенко^ В; Л; Рассохин,

2. A.П: Медведев 7/ Клинико-диагностическое использование изобретений в детской травматологии и орто1 юдии : сб. йауч; тр: — Л., 1984. С. 7-12.

3. Андрианов; В .Л. Применение? деминерализованных костных аллотрансплантатов в детской ортопедии : методические рекомендации / ВЩ. Андрианов и<:Др.1 — Л;, 1985. — 22 с.

4. Андрианов; В.Л. Новое в методике удлинения'нижней?конечности?/ ВШ-Андрианов и др.; // Современные методы лечения детей с:заболеваниями и повреждениями» опорно-двигательного аппарата : сб. науч. тр: — Ярославль, 1986. С. 68-69.

5. Андрианов, В.Л. Раннее рентгенологическое: прогнозирование костной регенерации при удлинении'; конечностей : методические рекомендации /

6. Андрианов, В.Л. Возможности стимуляции- репаративной регенерации костной ткани при удлинении конечностей у детей / В.Л: Андрианов и др. // Новое в детской ортопедии и травматологии : сб. науч. тр. -СПб., 1993.-С. 52-55.

7. Анисимов, А.И. Прогнозирование течения репаративного остеогенеза /

8. A.И. Анисимов, В.И. Карпцов, В.Г. Емельянов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1993. — № 2. — С. 32-33.

9. Аранович, A.M. Применение гипербарической оксигенации при удлинении конечностей- у детей и подростков : пособие для врачей / A.M. Аранович, Д.А. Попков, Н.В. Сазонова, Е.В. Николайчук. — Курган : РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, 2002. 12 с.

10. Аренберг, A.A. Дисхондроплазия костей (Клиника; диагностика и лечение) : автореферат дис. . канд. мед. наук / Аренберг Ариэль Александрович ; Центр, науч.-исслед. ин-т травматологии и ортопедии. — М., 1964.-15 с.

11. Артемьев, A.A. Эстетическая и реконструктивная^ хирургия нижних конечностей / A.A. Артемьев и др.. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 247 с.

12. Балабанов, В.А. Рентгенологическая динамика репаративного остеогенеза при удлинении бедренной кости у больных дисхондроплазией /

13. B.А. Балабанов, Е.В. Осипова, Д.А. Попков // Гений' ортопедии. 2007. — №3.-С. 36-43.

14. Барабаш, A.A. Свободная костная пластика-в дистракционный регенерат при ортопедической патологии. (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук / Барабаш Андрей Анатольевич ; ННИИТО. Новосибирск, 1998. - 19 с.

15. Барабаш, A.A. Свободная костная пластика дистракционного регенерата при замедленном костеобразовании / A.A. Барабаш' // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. — 2000.' — №'2. — С. 5-10.

16. Барановский, Ю.Г. Оптимизация хирургической тактики при удлинении голени : автореф. дис. . канд. мед. наук / Барановский Юрий Глебович ; ГИУВ МО РФ. М., 2004. - 18 с.

17. Беляева, A.A. Ангиография в клинике травматологии* и* ортопедии / A.A. Беляева. -М.: Медицина, 1993. 240 с.

18. Буклаев; Д.С. Лечение врожденных пороков развития малоберцовой кости у детей : дис. . канд. мед. наук / Буклаев Дмитрий Степанович ; ГУ «НИДОИгим. Г.И. Турнера Минздрава России». СПб., 2002. - 210 с.

19. Буклаев, Д.С. Лечение врожденных пороков развития малоберцовой кости : пособие для врачей / Д.С. Буклаев, Л.Ф. Каримова. СПб. : ФГУ НИДОИ им. Г.И. Турнера, 2004. - 18 с.

20. Варки, Д.Ш. Комплексное исследование мышц в определении ихрезервных возможностей при удлинении голени : автореферат дис. . канд. мед. наук / Варки Джон Шибу ; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Курган, 2002. — 24 с.

21. Васильев, А.П. Применение протеолитических ферментов при лечении несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей : автореф.дис.канд. мед. наук / Васильев Александр Петрович ; ГОУ ВПО

22. Московский гос. мед.-стом. ун-т Росздрава». — М., 2007. — 22 с.

23. Вассерштейн, И.С. Методика компрессионно-дистракционного удлинения укороченных нижних конечностей с применением трубчатого гомотрансплантата с демонстрацией больного / И.С. Вассерштейн // Ортопедия, травматология. — 1963. — № 10. — С. 91.

24. Вассерштейн, И.С. Дистракционно-компрессионный метод удлинения конечности с применением костного трубчатого гомотрансплантата : методическое письмо / И.С. Вассерштейн. — Рига : Рижский НИИТО, 1968. -29 с.

25. Введенский, С.П. Тридцатилетний опыт чрескостного остеосинтеза по Илизарову / С.П. Введенский // Гений ортопедии. 1996. - № 2. - С. 25.

26. Винокурова, Т.С. Реовазография в оценке состояния периферического кровообращения при удлинении нижних конечностей у детей / Т.С. Винокурова, Ю.Е. Гаркавенко // Вестник травматологии-и ортопедии им. H.H. Приорова. 2004. - №. 3. - С. 73-77.

27. Волков, М.В. Костнопластические операции в лечении деформаций костей верхних конечностей у детей/ М.В. Волков, В.А. Моргун // Хирургия 1979. - № 3. - С. 47.

28. Гаркавенко, Ю.Е. Удлинение бедра у детей после острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости : дис. . канд. мед. наук / Гаркавенко Юрий, Евгеньевич ; ГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздрава России». СПб., 2001. - 200 с.

29. Гаркавенко, Ю.Е. Ошибки и осложнения при- удлинении нижних конечностей у детей / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Вестник гильдии* протезистов-ортопедов. 2004. - № 5. - С. 61-63.

30. Гехт, Б.М: Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойлов, А.Г. Санадзе. -Таганрог : изд-во Таганрогского гос. радиотехн. университета, 1997. -367 с.

31. Голяховский, В. Руководство по чрескостному остеосинтезу : руководство для врачей / В. Голяховский, В. Френкель. М. : БИНОМ, 1999. - 272 с.

32. Горожанин, В.А. Объемное увеличение конечностей с удлинением : автореф. дис. . канд. мед. наук / Горожанин Виталий Андрианович; Ленинградский НИИТО им. Р.Р: Вредена. Л., 1977. - 13 с.

33. Гудушаури, О.Н: «Грубая» костно-надкостничная декортикация при оперативном удлинении укороченной нижней конечности / О.Н. Гудушаури, Ц.А. Марсагишвили // Ортопедия, травматология. -1975. -№ 1.- С. 40-42.

34. Гюльназарова, C.B. Оптимизация процессов регенерации костной ткани при; дистракционном остеосинтезе по F.A. Илизарову : методические рекомендации / С.В. Гюльназарова, В .И: Мамаев,. Т.М. Машинская. -Свердловск : изд-во-УрГУ, 1990; — 23с.

35. Давыдкин, Н.Ф. Применение гипербарической оксигенации для: оптимизации: условий? репаративного остеогенеза; : методические рекомендации / Н.Ф; Давыдкин. М., 1981. — 11 с.

36. Девятов, A.At Чрескостный остеосинтез / А;А. Девятов;. Кишинев : Штиинца, 1990.-316 с.

37. Дедова, В.Д. Оперативное удлинение укороченных нижних конечностей у детей и подростков ::; автореф: дис. . д-ра мед. наук / Дёдова В.Д. -Москва, 1962.-23 с. . :

38. Дедова, В.Д. Стимуляция тирокальцитонином*.остеогенеза- у детей после; оперативного удлинения нижней; конечности; / В;Д. Дедова; и др. 77 Хирургия. 1975. -№ 11. - С. 133-136.

39. Дзахов, С.Д., Оперативные методы коррекции длины, ног у детей • / С.Д. Дзахов. JI. : Медицина, 1972. - 221 с.

40. Дьячкова, F.B. Алгоритм описания дистракционного регенерата : методические- рекомендации / Г.В; Дьячкова, С.А. Ерофеев, Е.С. Михайлов. Курган : РНЦ ВТО им. акад. F.A. Илизарова, 2003. -16 с.

41. A.C. Имамалиев // Материалы Всероссийской* научно-практической, конференции. Курган, 1979. - С. 240-242. . '

42. Илизаров, Г.А. Опыт удлинения нижних конечностей аппаратом автора / Г.А. Илизаров // Материалы 13-й- Юбилейной областной научной хирургической конференции, носвященной 300-легию г. Кургана. -Курган, 1963.-С. 319-329.

43. Илизаров, Г.А. Регенерация: костной ткани?; диафиза при удлинении после закрытой^ направленной косой или винтообразной остеоклазии / Г.А. Илизаров, Б.Ф; Береслыцкий // Вестник ортопедии; 1977. - №11. -С. 89-93.

44. Илизаров, Г.А. Автоматизация процесса удлинения кости / Г.А. Илизаров,

45. B.JI. Рассохин / Проблемы техники в: медицине: : материалы второй Всесоюзной научно-технической конференции.— 1981. — С. 98-99.

46. Илизаров, Г.А. Кроветворная функция- костного мозга и ее связь с активностью остеогенеза при репаративной регенерации в условиях удлинения конечности / Г.А. Илизаров, JI.A. Палиенко, A.A. Шрейнер // Онтогенез. 1986. - Т. 15. - №2. - С. 617-623.

47. Каплан, A.B. О влиянии импульсного электрического тока на репаративный остеосинтез / A.B. Каплан, В.А. Ланда, В.М. Лирцман, В.М. Скворцов // Ортопедия, травматология: — 1980.— № 1. С. 56-60.

48. Каплунов, А.Г. Классика и новации чрескостного остеосинтеза в ортопедии / А.Г. Каплунов и др.. — Саратов : Новый ветер, 2007. — 310 с.

49. Каримова, Л.Ф. Пороки развития костей голени : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Каримова Ляля Фазыловна ; НИДОИ им. Г.И. Турнера. — Л., 1983.-50 с.

50. Карпов, С.Б. Методика «лепестковой» костно-надкостничной декортикации и ее применение при удлинении конечностей / С.Б. Карпов // Ортопедия, травматология. 1977. -№ 12. - С. 72-75.

51. Кирилова, И.А. Деминерализованный костный трансплантат как' стимулятор остеогенеза: современные концепции« / И.А. Кирилова // Хирургия позвоночника. — 2004. № 3. — С. 105-110.

52. Ковалева, A.B. Количественная и качественная оценка дистракционного регенерата при удлинении конечностей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ковалева Алла Владимировна ; ФГУ' РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Курган, 2007. - 22 с.

53. Кожевников, О.В. Коррекция' неравенства длины нижних конечностей у детей и проблемы репаративной регенерации : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Кожевников Олег Всеволодович ; ФГУ «ЦИТО им. H.H. Приорова Росздрава». М., 2005. - 45 с.

54. Корж, A.A. Репаративная регенерация кости / A.A. Корж, A.M. Белоус, Е.Я. Панков: М. : Медицина, 1972. - 227 с.

55. Коркин, А.Я. Устранение деформаций нижних конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита : автореф. дис. . канд. мед. наук / Коркин Анатолий Яковлевич ; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Курган, 2004. - 24 с.

56. Кочегарова, Н.М. Восстановление функции коленного сустава при удлинении бедра / Н.М. Кочегарова // Современные методы лечения детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата : сб. науч. тр. Ярославль, 1986. — С. 73-75.

57. Кузанов; А.И. Реваскуляризация костнож ткани васкуляризованными надкостнично-кортикальными: аутотрансплантатамш : дис: . канд; мед: наук / Кузанов Александр Иванович ; ГУ РНЦХ РАМН. М., 2005. -154 с.

58. Ларионов; A.A. Рентгеноденсито!iланиметрическая оценка кости при комбинированной? костной пластике и билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза / А;А. Ларионов? // Гений; ортопедии. -1995. №2. - С.46-49.

59. Ларионова; Т.А. Минеральная плотность костеш нижних; конечностеш у больных ахондроплазией- в процессе удлинения» методом чрескостного остеосинтеза / Т.А. Ларионова и др. // Гений ортопедии. — 2007. — № 1. -С. 53-56.

60. Магерамов, К.К. Оперативное удлинение укороченных конечностей: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Магерамов К.К. ; Азербайджанский государственный медицинский институт, им. Н; Нариманова. Баку, 1966. -45 с.

61. Малахов, O.A. Комплексное использование новых конструкций и трансплантатов — стимуляторов остеогенеза в решении проблемы компенсации укорочения конечностей у детей и подростков /

62. O.A. Малахов, O.B. Кожевников, И.А. Петров // Материалы конгресса травматологов-ортопедов Росси с международным участием. — Ярославль, 1999.-С. 582-583.

63. Малахов, O.A. Функциональное лечение при проведении дистракционного остеосинтеза у детей / O.A. Малахов, М.Б. Цыкунов, О.В. Кожевников, И.С. Косов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : сб. науч. тр. — СПб., 2000. — С. 205-206.

64. Малахов, O.A. Неравенство длины нижних конечностей у детей : руководство для врачей / O.A. Малахов, О.В: Кожевников. — М. : Медицина, 2008. 351 с.

65. Маркс, В.О. Ортопедическая диагностика / В.О. Маркс. Минск : Наука и техника, 1978. - 511 с.

66. Марсагишвили, Ц.А. Оперативное удлинение конечностей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Марсагишвили Ц.А. Тбилиси, 1978. - 17 с.

67. Меркулов, В.Н. Коррекция посттравматических деформаций нижних конечностей у детей и подростков, сочетающихся с их укорочением /

68. B.Н. Меркулов; А.И. Дорохин, Н.Б. Дусейнов, А.В. Дамбинимаев // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием. М., 2010. — С. 259.

69. Мерман, А.Н. Несвободный костно-периостально-мышечный лоскут в эксперименте и клинике : автореф: дис. канд. мед. наук / Мерман А.Н. -Киев, 1953. 16 с.

70. Мижевич, Т.В. Состояние периферического кровообращения при врожденном недоразвитии конечностей / Т.В: Мижевич // Ортопедия, травматологиями протезирование. 1985. — № 2. — С. 37-401

71. Мирошиченко, В.Ф. Разгибательные контрактуры коленного сустава на почве миофасциотенодеза (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) : автореф. дис. . канд. мед. наук / Мирошниченко В.Ф. — Куйбышев, 1975. 16 с.

72. Николаев, С.Г. Практикум по клинической электромиографии /

73. C.Г. Николаев. — Иваново : изд-во Ивановской ГМА, 2003. 264 с.

74. Новиков, К.И. Компактизация дистракционного регенерата при удлинении длинных трубчатых костей методом дистракционного. остеосинтеза / К.И. Новиков, О.В. Климов // Гений ортопедии. 2007. -№ 3. - С. 19-21.

75. Оганесян, О.В. Основы наружной чрескостной фиксации / О.В. Оганесян. М. : Медицина, 2004. 432 с.

76. Попков, А.В: Оперативное удлинение конечностей методом чрескостного остеосинтеза: современное состояние и перспективы / A.B. Попков // Травматология и ортопедия России. 1994. — № 2. — С. 135-142.

77. Попков, A.B. Ускорение костной регенерации экстракорпорально модифицированной аутоплазмой-: медицинская технология / A.B. Попков и др.. Курган : РНЦ «ВТО» им: акад. Г.А. Илизарова, 2006. — 9 с.

78. Попков, A.B. Оперативное удлинение врожденно-укороченной конечности методом чрескостного остеосинтеза / A.B. Попков, Д.А. Попков // Успехи современного естествознания. — 2007. — № 8. — G. 34—35:

79. Попков, A.B. Регенерация тканей при удлинении- конечностей' : руководство для врачей- / A.B. Попков; А.В: Осипенко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 239 с.

80. Попков, Д.А. Способ стимуляции остеогенеза. / Д.А. Попков, С.А. Ерофеев, Л.С. Кузнецова // Гений.ортопедии. 2001. - № 2. - С. 140.

81. Попков, Д.А. Влияние гипербарической оксигенации на процессы биологического окисления при дистракционном остеосинтезе / Д.А. Попков; HIB. Сазонова, Л.С. Кузнецова // Гений ортопедии. 2001. — №2.-С. 141.

82. Попов, В.В. Тактика лечения больных с укорочением, и деформацией нижних конечностей / В.В. Попов, Ю.Г. Барановский, A.A. Артемьев, А.Н. Петухов, A.M. Волков // Актуальные вопросы детской ортопедии и травматологии : сб. науч. тр. СПб., 2004. - С. 97-99.

83. Румянцева, В.В. Репаративная регенерация,костной ткани : актовая речь / В.В. Румянцева. СПб. : РосНИИТО, 1995. — 19 с.

84. Савельев, В.И. Аллотрансплантация формалинизированной костной ткани в травматологии и ортопедии / В.И: Савельев; П.В. Корнилов, Д:Е. Иванкин, С.А. Линник. СПб: : МОРСАР АВ, 2001. - 207 с.

85. Садофьева, В .И. Нормальная рентгенанатомия костно-суставной- системы детей / В.И. Садофьева. — Л. : Медицина. 1990: — 221с.

86. Ткаченко, С.С. Костная гомопластика / С.С. Ткаченко. JI. ¡.Медицина, 1970.-294 с.

87. Урьев, Г.А. Рентген-ультразвуковые параллели в оценке состояния дистракционного регенерата при удлинении конечностей / Г.А. Урьев с соавт// Медицинский журнал (Минск). — 2008. — №1. [Эл. ресурс. // Режим доступа :http://www.bsmu.by.

88. Федотова, P.F. Ошибки и осложнения при оперативном удлинении нижней конечности у детей и подростков // Компресионно-дистракционный остеосинтез. Т. 11. Вопросы суставной патологии. -Свердловск, 1971.-С. 184-194.

89. Федотова, Р.Г. Оперативное удлинение укороченной нижней конечности у детей и подростков : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Федотова Р.Г.; Свердловский НИИТО. М., 1972. - 33'с.

90. Фищенко, П.Я. Рентгенологическая картина формирования регенерата? при дистракционном эпифизеолизе / И .Я. Фищенко, В.И. Садофьева, Л.Ф. Каримова, Н.П. Пилипенко // Ортопедия, травматология. — 1976. — № 1Ь. — С. 29-33.

91. Хавико, Т.И. Хирургическая коррекция укорочения и деформаций нижней конечности (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Хавико Тийт Иоханнесович ; Тартуский государственный университет. Рига, 1989. - 31 с.

92. Хахутов, Ш.Д. Лечение псевдоартрозов путем перемещения трансплантатов / Ш.Д. Хахутов // Вестн. хирургии. 1926. - Т. 6, кн. 17-18.-С. 173-186.

93. Чаклин, В.Д. Костная1 пластика / В.Д. Чаклин. — М. : Медицина, 1971. -225 с.

94. Шадрина, Е.Л. Сравнительная оценка дистракционных методов удлинения при врожденном укорочении нижних конечностей у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Шадрина Елена Леонидовна ; Киевский НИИТО Минздрава-УССР. Киев, 1991. - 19 с.

95. Шевцов, В.И. Оперативное удлинение нижних, конечностей /

96. B.И. Шевцов, A.B. Попков. -М. : Медицина, 1998. 190 с.

97. Шевцов, В.И. Круглосуточное удлинение конечностей.в автоматическом режиме / В.И. Шевцов, A.B. Попков // Электронный' журнал «Регенеративная хирургия». 2003, №1. ; режим доступа : http://www.reg-surgery.ru/1 2003/articles ru/downloads/250503-004.pdf

98. Шевцов, В.И. Косметическая ортопедия: удлинение и коррекция конечностей / В.И. Шевцов, A.M. Аранович, К.И: Новиков, О.В. Климов // Гений ортопедии. 2008. - № 4. - С. 69-73.

99. Шумяк, И.П. Дозированное удлинение конечности с применением консервированного костного гомотрансплантата в эксперименте / И.П. Шумяк // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1959; — № 7. -С. 52-59.

100. Щуров, В.А. Оценка кровоснабжения костного регенерата методом высокочастотной ультразвуковой доплерографии / В.А. Шуров,

101. C.О. Мурадисинов, И.В. Щуров, С.П. Бойчук // Травматология и ортопедия России. 2008. - № 3. - С. 39-41.

102. Янакова, O.Mi Дуплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей у детей : пособие для врачей / О.М. Янакова; — СПб., 2004. 24 с.

103. Abbott, L.C. Lengthening of the lower extremities / L.C. Abbott // Cal. West Med. 1932. - Vol. 36, N 1. - P. 6-13.

104. Aronson, J.Môdulation^f distraction osteogenesis in the aged rat by fibroblast growth factor / J. Aronson // Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. - N 425. -P. 264-283.

105. Azuma, Y. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates rat femoral:, fracture healing by acting on the various cellular reactions in the fracture callus / Y. Azuma et al. // Jj Bone Miner. Res. -2001.-Vol. 16, N4.-P. 67M80.

106. Bose, K. Congenital limb deficiencies / K. Bose // Ann. Acad; Med.-Singapore. 1981. - Vol. 10, N 4. - P. 524-543.

107. Bruder, S.P. Bone regeneration by implantation of: purified; culture-expanded humammesenchymal? stem : cells / S.P: Bruder et al;.// J: Orthop. Res. 1998; -Vol. 16, N2.-P. 155-162.

108. Caton, J; Traitement des inégalités de longueur des membres inférieures et des sujets de petite taillé chez l'enfant, et l'adolescent / J. Caton// Rev. Chir. Orthop. Réparatrice. - 1991. - Vol. 77, N 1. - P. 31-80.

109. Eberson, C.P: Effect of low-intensity ultrasound stimulation; on? consolidation oftñe regenerate zone ihia rat modélfof distractioniosteogenesis / C.P. Eberson, K.A. Hogan; D.C. Moore, M.G. Ehrich // J: Pediatr. Orthop. -2003. Vol. 23, N l.-P. 46-51.

110. El-Mowafi, II. The; effect of low-intensity pulsedl ultrasound' on callus maturation in tibial distraction osteogenesis / H. El-Mowafi, M. Mohsen // Int. Orthop. 2005. - Vol. 29, N 2. - P. 121-124.

111. Eyres, K.S. Effect of pulsed electromagnetic fields on bone formation and bone loss."during*limb>lengthening?/ -K.S:.Eyres, M: Saleh, J.A¿. Kanis;//;,Bone: -1996. Vol. 18, N 6. - P. 505-509.

112. Fixsen, J.A. Major lower limb congenital shortening: a mini review / J .A. Fixsen// J. Pediatr. Orthop. 2003: - Vol: 12, N 1. - P: 1-12.

113. Fredericks, D.C. Effects of pulsed electromagnetic field stimulation on distraction osteogenesis in the rabbit tibial leg lengthening model / D.C. Fredericks et al.// J: Pediatr. Orthop. 2003. - Vol. 23, N 4: - P. 478483. .

114. Friend, L. Advances in management of limb length discrepancy and lower limb deformity / E. Friend, R.F. Widmann // Curr. Opin: Pediatr. 2008: - Vol. 20, Nl.-P. 46-51.

115. F. Grill, P. Dungl // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-B, N 3. - P. 439-447.

116. Guichet, J.M. Periosteum and bone marrow in bone lengthening: a DEXA quantitative evaluation in rabbits / J:M. Guichet, P. Braillon, O. Bodenreider, P. Lascombes // Acta. Orthop. Scand. 1998. - Vol. 69, N 5. - P. 527-531.

117. Haddad, F.S. Intraoperative arthrography and the Ilizarov technique. Role in the correction- of paediatric deformity and leg lengthening / F.S. Haddad,

118. G.D. Harper, R'.A. Hill // J. Bone Joint Surg. 1997. - Vol. 79-B, N 5. -P. 731-733.

119. Hagiwara, T. Effect of electrical stimulation on mandibular distraction osteogenesis / T. Hagiwara, W.H. Bell' // J. Graniomaxillofac. Surg. 2000. -Vol. 28!, N 1. - P. 12-19.

120. Hamdy, R.C. Effects of osteogenic protein-1 on distraction osteogenesis in rabbits / R.C. Hamdy et al. // Bone. 2003. - Vol. 33. - P: 248-255.

121. Hankemeier, S. Principles of callus distraction / S. Hankemeier, L. Bastian, T. Gosling, C. Krettek // Unfallchirurg. 2004. - Vol. 107, N 10. - P: 945-958.

122. Heckman, J.D. Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound / J.D. Heckman et al. // J. Bone Joint Surg. -1994. Vol. 76-A, N 1. - P. 26-34.

123. Jarka; D.E. Effect of methotrexate on« distraction osteogenesis / D.'E. Jarka, R.W. Nicholas, J. Aronson // Clin. Orthop. 1998. -N 354. - P. 209-215.

124. Jesus-Garcia, R. Use of the Ilizarov external fixator, in the treatment of patients withOllier's disease / R. Jesus-Garcia et al. // Clin. Orthop. 2001. - N 382. -P. 82-86:

125. Judet, J. Pediculated osteoperiosteal grafts (osteo-muscular decortication) in the lengthening of the bone of the limbs / J. Judet, R. Judet, G. Lord, P. Rigault // Mem. Acad. Chir. (Paris). 1966. - Vol. 92, N 14. - P. 428^131.

126. Kaneko, H. Direct stimulation of osteoclastic bone resorption by bone morphogenetic protein (BMP)-2 and expression of BMP receptors in mature osteoclasts / H. Kaneko et al.// Bone. 2000/ - Vol. 27, N 4. - P. 479-486.

127. Kawamoto, K. Effects of alternating current electrical stimulation- on* ' lengthening callus / K. Kawamoto et ah. // J: Pediatr, Orthop: 2005; - Vol. 14-B, N 4. - P. 299-302.

128. JKiely, PI Bisphosphonate rescue in distraction osteogenesis (a case series) / P: Kiely et al. // J. Pediatr. Orthop. 2007. - Vol. 27, N 4. - P. 467-471.

129. Kitakoji, T. Effect, of hyperbaric oxygenation treatment on lengthened , callus / T. Katakoji; S. Takashi, Y. Ono7/ Undersea Hyper. Med; 1999: - Vol. 26, N3. —P. 165-168.

130. Kitoh, H. Transplantation of marrow-derived, mesenchymal' stem: cells and' platelet-rich" plasma during distraction osteogenesis~a preliminary result of three cases // H. Kitoh et al;. Bone: - 2004. - Vol: 35; N*4. - P. 892-898.

131. Koczewski, P. Surgical treatment of short stature of different etiology by the-Ilizarov method / P. Koczewski, M. Shadi // Pediatr. Endocrinol. Diabetes Metab.-2007.-Vol. 13, N.3-.-P. 143-146.

132. Kojimoto, H. Bone lengthening* in rabbits by callus distraction: The role of periosteum and endosteum / H. Kojimoto et al. // J; Bone Joint Surg. 1988. - Vol! 70-B, N 4. - P: 543-549.

133. Li, G. Bone consolidation is enhanced by rhBMP-2 in a rabbit model ofdistraction osteogenesis / G. Li et al. // J. Orthop. Res. 2002. - Vol. 20, N 4. -P. 779-788.

134. Lin, Z. The effect of HA mixed with adenovirus mediated rhBMP-2 transferred BMSCs of goats on distraction osteogenesis / Z. Lin et al. // Zhongguo Xiu Fu Chong. Jian. Wai. Ke. Za. Zhi 2008. - Vol. 22, N 2. - P. 134-138:

135. Little, D.G. Enhancements of regenerate bone healing / S.R. Rozbruch, S. Ilizarov // Limb lengthening and reconstruction surgery. New York, 2007. - P.II (4). — P. 53-64:

136. Luna-Gonzalez, F. Pulsed electromagnetic stimulation- of regenerate bone in lengthening procedures / F. Luna-Gonzalez // Acta. Orthop. Belg. 2005. — Vol. 71', N 5. - P. 571-576.

137. Maffuli, N. Ultrasonographic monitoring o£ limb lengthening / N. Maffuli, T. Hughes, J.A. Fixen // J. Bone It. Surg. 1992. - Vol. 74-B, N 1. - P. 130131.i

138. Maffulli, N. A review of 240 patients undergoing distraction osteogenesis for congenital- post-traumatic or postinfective lower limb length discrepancy / N. Maffulli et al. // J. Am. Coll. Surg. 1996. - Vol. 182, N 5. - P. 394-402.

139. Malawski, S. History of lengthening and equalization, of lower extremities / S. Milawski // Chir. Narzadow Ruchu. Ortop. Pol. 1993. - Vol. 58, N 4. -P. 239-249.

140. Mizumoto, Y. Acceleration of regenerate ossificationi during distraction osteogenesis with recombinant human- bone morphogenetic protein-7 / Y. Mizumoto et al. // J. Bone Joint Surg: Am. 2003. - Vol. 85, N 3. -P. 124-130.

141. Mofid, M.M: Callus stimulation in distraction' osteogenesis / M.M. Mo fid et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol. 109, N 5.' - P. 1621-1629.'

142. Myers, G.J.C. Use of distraction osteogenesis techniques-in skeletal dysplasias / GJ.C. Myers, C.E. Bache, C.F. Bradish // J. Pediatr. Orthop. 2003. - Vol. 23, N 1. — P. 41-45.

143. Paley, D. Principles of deformity correction / D. Paley. Berlin ; Heidelberg : Springer-Verlag, 2002. - 806 p.

144. Paley, D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique / D. Paley // Clin. Orthop. 1990. - N 250. - P. 81-104.

145. Palmer, I. The correction of inequality of length between the lower extremities: a surgical procedure / I. Palmer // Acta. Chir. Scand. — 1951. -Vol. 101, N 3. — P. 179-184.

146. Pappas, A.M. Congenital abnormalities of the femur and related lower extremity malformations: classification and treatment / A.M. Pappas // J. Pediatr. Orthop. 1983. - Vol. 3, N 1. - P. 45-60.

147. Pepper, J.R. Effect of capacitive coupled electrical stimulation on regenerate bone / J.R. Pepper et al. // J. Orthop. Res. 1996. - Volt 14, N 2.'-- P. 296302.

148. Pilla, A.A. Non-invasive low-intensity pulsed ultrasound accelerates bone healing in the rabbit / A.A. Pilla et al. // J. Orthop. Trauma 1990. - Vol. 4, N3.-P. 246-253.

149. Popkov, D. Flexible intramedullary nail use in limb lengthening / D. Popkov et al. // J. Pediatr. Orthop. 2010. - Vol. 30, N 8. - P. 910-918.

150. Popkov, D. Ollier's disease limb lenghtening: should,intramedullary nailing be combined- with circular external fixation? / D. Popkov et al. // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010. - Vol. 96, N 4. - P. 348-353.

151. Pritchett, J.W. Longitudinal growth and growth-plate activity in the lower extremity / Pritchett J.W. // Clin. Orthop. 1992. -N 275. - P. 274-279.

152. Rozbruch, S.R. Limb lengthening and reconstruction surgery / S.R. Rozbruch, S. Ilizarov. New York : Informa Healthcare USA, Inc., 2007. - 687 p.

153. Sabharwal, S. Enhancement of bone formation during distraction-osteogenesis: pediatric applications / S. Sabharwal // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2011. — Vol. 19, N2.-P. 101-111.

154. Sabharwal, S. Growth patterns after lengthening of congenitally short lower limbs in young children / S. Sabharwal, D. Paley, A. Bhave, J.E. Herzenberg // J. Pediatr. Orthop. 2000. - Vol. 20, N 2. - P. 137-145.

155. Sabharwal, S. What's new in limb lengthening and deformity correction / S. Sabharwal, S. Green, J. McCarthy, R.C. Hamdy // J. Bone Joint Surg. -2011. Vol. 93-A, N 2. - P: 213-221".

156. Salter, R". Injuries involving the epiphyseal plate / R. Salter, W. Harris // J. Bone Joint Surg. 1963. - Vol. 45-A. - P. 587-622.

157. Shevtsov, V. Reduction of the period of treatment for leg lengthening. Technique and advantages / V. Shevtsov, A. Popkov, D. Popkov, J. Prévôt // Rev. Chir. Orthop. 2001". - Vol. 87, N 3. - P. 248-256:

158. Shimazaki, A. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates bone maturation in distraction osteogenesis in rabbits / A. Shimazaki et al. // J. Bone Joint Surg. 2000. - Vol. 82-B, N 7. - P. 1077-1082.

159. Simard, S. The Ilizarov. procedure: limb lengthening and its implications / S. Simard, M. Marchant, G. Mencio // Phys. Ther. 1992. - Vol. 72, N 1. -P. 25-34.

160. Solomin, L.N. The basic principles of external fixation using the Ilizarov device / L.N. Solomin. Milan : Springer-Verlag Italia, 2008. - 358 p.

161. Tis, J.E. The effect of low intensity pulsed ultrasound applied to rabbit tibiae1. JSMT)during the consolidation phase of distraction osteogenesis / J.E. Tis> et al. I I J. Orthop. Res. 2002. - Vol. 20, N 4. - P. 793-800.

162. Tsumaki, N. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates maturation of callus in patients treated with opening-wedge high tibial osteotomy by hemicallotasis / N. Tsumaki et al. // J. Bone Joint Surg. 2004. - Vol. 86-A, N 11. -P.2399-2405.

163. Ueng, S.W. Bone healing of tibial lengthening is enhanced by hyperbaric oxygen therapy: a study of bone mineral density and- torsional strength on rabbits / S.W. Ueng et al. // J. Trauma. 1998: - Vol. 44, N4. - P. 676-681.

164. Uglow, M.G. Low-intensity ultrasound* stimulation in distraction osteogenesis in rabbits / M.G. Uglow et al. // Clin. Orthop. 2003. -N417. - P. 303-312.

165. Vargas Barreto, B. Complications of Ilizarov leg lengthening: a comparative study between^ patients with leg length discrepancy and short- stature / B. Vargas Bareto et al. // Int. Orthop. 2007. - Vol. 31, N 5. - P. 587-591'.

166. Wagner, H. Allongement chirurgical du femur / H. Wagner // Ann. Chir. -1980. Vol. 34. - P. 263-275.

167. Wagner, H. Operative lengthening of the femur / H. Wagner-// Clin. Orthop. -1978.-N136.-P. 125-142.

168. Wang, S.J. Low intensity ultrasound treatment increases strength in a rat femoral fracture model / S J. Wang et al. // J. Orthop. Res. 1994. - Vol. 12, Nl.-P. 40-47.

169. Watanabe, K. Treatment of lower limb deformities and limb-length discrepancies with the external fixator in Ollier's disease / K. Watanabe et al. // J. Orthop. Sci. 2007. VoL 12, N 5. - P. 471-475.

170. Yasui, N. Factors affecting callus distraction in limb lengthening / N. Yasui et al. // Clin. Orthop. 1993. -N293. -P. 55-60.