Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы при Hallux valgus

Тертышник, Сергей Сергеевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы при Hallux valgus

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тертышник, Сергей Сергеевич Курган 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы при Hallux valgus

На правах рукописи

4844125

Тертышник Сергей Сергеевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ ПРИ HALLUX VALGUS

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 АПР 2011

Курган-2011

4844125

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Аранович Анна Майоровна

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова Минздравсоцразвития России.

Зырянов Сергей Яковлевич

НУЗ Отделенческая больница ст.Тюмень СЖД ОАО «РЖД»

Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» г. Москва

Защита диссертации состоится «<хс » ¿¿^/¡¿^..¿Л 2011 г. в ^часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «Л-^у, —2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

t* Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: По данным Всемирной организации здравоохранения, у 15 % населения Земли имеются проблемы, связанные с патологией стоп, серьезно нарушающие образ жизни (Пахомов И.А., Рерих В.В., 2005 г.). Большое распространение деформаций переднего отдела стопы, тесная их связь с условиями труда и существования человека, значительное влияние этой патологии на трудоспособность дают право считать данную патологию не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Валыусная деформация первого пальца стопы (HV) является одной из самой распространённой патологией у человека. По данным разных авторов она встречается в 75 - 82 % всех лиц женского пола и до 4 % - мужского (Wulker N., 1996 г.; Котельников Г.П. с соавт. 2006 г.). Однако стопа представляет собой орган, в котором биомеханика различных отделов тесно координирована и, взаимодействуя, они составляют единое целое. При изучении патогенеза вальгусной деформации первого пальца стопы нельзя изолированно рассматривать изменения в одних отделах стопы вне связи с другими (Савинцев A.M., 2006 г.).

Вальгусная деформация первого пальца стопы сочетается с поперечным плоскостопием почти в 95-100 % случаев (Никитин Г.Д. с соавт. 1994 г.); в 37,7 - 40,2% наблюдений - сопутствующей деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца (Wanivenhaus А. и соавт., 2009 г.; Карданов A.A. и соавт., 2010 г.). Однако, какова последовательность, этапность и объем оперативного лечения при вальгусной деформации первого пальца стопы, сопровождающейся деформациями других пальцев в литературе не отражается или носит описательный характер. При этом большая часть литературы посвящена коррекции только вальгусной деформации. Комплексный подход оперативного вмешательства в случаях деформации переднего отдела стопы при вальгусной деформации отсутствует или представлен изолированными наблюдениями (Wanivenhaus А. и соавт., 2009 г.; Coughlin M.J., Carlson R.E., 1999 г.; Cronin J.J., 2006 г.).

Сейчас все более становится очевидным, что вид и проявление деформации отличаются у разных пациентов, также пациенты отличаются друг от друга повседневной деятельностью, своими ожиданиями от операции. Следовательно, операции должны быть индивидуализированы и в ходе оперативной коррекции должны быть исправлены все имеющиеся компоненты деформации. Все это определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Разработать комплексный подход к оперативному лечению деформаций переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и характер сопутствующей патологии переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.

2. Уточнить характер и объем дооперационного обследования пациентов при деформации переднего отдела стопы.

3. Разработать алгоритм оперативного вмешательства в зависимости от характера деформации переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.

4. Разработать способ фиксации пятой плюсневой кости при коррекции варус-ной деформации пятого пальца.

5. Проанализировать ошибки и осложнения и разработать меры их профилактики.

6. Проанализировать результаты лечения деформации переднего отдела стопы в зависимости от принятого алгоритма

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вальгусная деформация I пальца стопы запускает каскад патологических изменений, проявляющийся в 36,4 % деформацией первого пальца и деформацией средних пальцев, в 32,6 % деформацией вальгусной первого пальцев и варусной деформацией пятого пальца, в 17,3 % деформацией вальгусной первого пальца, деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца, что должно учитываться при оперативном лечении.

2. Комплексный подход в оперативной коррекции всех патологических изменений при вальгусной деформации первого пальца позволяет достигать положительных результатов в 95,3 % случаев.

Научная новизна:

Впервые на большом клиническом материале проведён анализ частоты и характера сопутствующей патологии переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца (НУ). Было установлено, что в 57,3 % НУ сопровождается деформацией переднего отдела стопы: деформацией средних пальцев в 36,4 %, варусной деформацией пятого пальца в 32,6 %, деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца в 17,3 %.

Разработаны тактико-технологические подходы в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus. Уточнены показания к применению различных методик оперативного лечения в зависимости от вида и степени деформации. Предложенные алгоритмы оперативной коррекции деформации переднего отдела стопы позволяют учитывать индивидуальный характер развившихся патологических изменений, комплексно подходить к их решению и устранять все имеющиеся её компоненты.

Разработанные способы фиксации костных фрагментов, хирургических доступов, способа лечения гнойных ран, усовершенствование ортопедической обуви, позволяют оптимизировать технику оперативных вмешательств, последующих реабилитационных мероприятий, лечение возможных осложнений.

Положительные результаты лечения у 95,3 % пациентов доказывают эффективность разработанного алгоритма оперативной коррекции.

Новизна и практическая значимость защищены двумя патентами РФ и 10 рационализаторскими предложениями (РП).

Практическая значимость работы:

В результате проведённого исследования доказана высокая эффективность комплексного подхода в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus. Разработанные алгоритмы оперативной коррекции с учётом вида и характера деформации дают практическому врачу четкий план предоперационного обследования и позволяют стандартизировать предоперационное моделирование.

Анализ результатов в лечении пациентов с hallux valgus и сопутствующей её деформации переднего отдела стопы по разработанным алгоритмам показал, что коррекцию вальгусной деформации первого пальца стопы необходимо осуществлять с учётом углов вальгусной и метатарзальной деформаций, конгруентности первого плюснефалангового сустава, артрозных изменений его, возраста пациента. При наличии комплексной деформации переднего отдела стопы необходимо устранять одномоментно все ее виды в следующей последовательности: коррекция hallux valgus (с резекцией экзостоза) —» варусной V пальца —> молоткообразной средних пальцев —» дистальная остеотомия Н-Ш-IV плюсневых костей по Weil при метатарзалгии.

Модифицированная нами шкала Kitaoka, предусматривающая внесение в неё дополнительно основные характеристики патологии средних и пятого пальцев стопы, позволяет объективно отразить тяжесть сопутствующей патологии переднего отдела стопы при hallux valgus, оценить результаты лечения, сохраняя принятую шкалой бальную градацию.

Внедрение результатов в практику:

Основные положения данной работы внедрены в практику работы травматологического отделения НУЗ ДКБ на ст. г. Челябинска ОАО «РЖД», в том числе: способ фиксации пятой плюсневой кости при ее остеотомии (патент РФ № 2323696), устройство для вакуумной терапии гнойных ран (патент РФ № 70627), способ фиксации первой плюсневой кости при остеотомии ее по Ludloff (РП № 30 от 16.03.06 г.); доступ для осуществления латерального релиза (РП № 31 от 16.05.06 г.); шпильки для фиксации остеотомии Stoffella из спицы Киршнера (РП № 32 от 16.05.06 г.); доступ для выполнения латерального релиза и остеотомии Weil (РП № 19 от 14.03.08 г.); артро-дез проксимального межфалангового сустава мини-шурупом (РП № 9 от 12.02.10 г.); совместно с ортопедическим предприятием «Орто-Мед» г. Челябинск: лечебно-разгружающей ортопедической обуви (РП № 14 от 20.05. 06 г., РП № 16 от 21.02.08 г.) и редрессирующей повязки (РП № 17 от 21.02.08 г.).

Разработано и внедрено в работу травматологического отделения НУЗ ДКБ «Согласие пациента на оперативную коррекцию переднего отдела стопы» и информационное письмо для пациентов «Хирургическая коррекция деформации стоп».

Основные результаты исследования используются при обучении врачей травматологов-ортопедов на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЧелГМА.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на областной научно-практической конференции, посвященной 70-легию ДКБ ст. Челябинск ОАО «РЖД» (Челябинск, 2004 г.); 1 международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006 г.); на сетевом совещании ортопедов-травматологов ОАО «РЖД» (Самара, 2006 г.); III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (Москва-Дубна, 2007 г); международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию института патологии позвоночника и суставов им. проф. Ситенко М.И. (Харьков, 2007 г.); Российском конгрессе ASAMI (Курган, 2009 г.); всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (4 июня 2010 г. Курган); IX Meeting of the DFSG (Diabetic Foot Study Group of the BASD). 17-19 September 2010 Uppsala Castle, Uppsala, Sweden.; областных обществах ортопедов-травматологов Челябинской области.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ (из них 2 в журналах лицензируемых ВАК), материалы работы вошли в одну из глав монографии «Диабетическая стопа» (авторы Бордуновский В.Н., Грекова Н.М., Москва, 2008 г.).

Личный вклад автора: материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в обследовании пациентов и лично оперировал и динамически наблюдал всех пациентов.

Объем и структура работы:

Рукопись диссертации состоит из введения, б глав (включая обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации -176 страниц печатного текста, иллюстрирована 69 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы содержит 174 публикации, из них 39 отечественных и 139 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материал и методы: Работа основана на анализе результатов лечения 225 пациентов (401 стопа) с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus, лечившихся в травматологическом отделении НУЗ ДКБ на ст. Челябинск ОАО «РЖД» в период с 2002 по 2010 годы.

В предоперационном периоде пациентам выполняли клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое обследование, исследование общего и биохимического анализов крови, ЭКГ, больные осматривались терапевтом для выявления и коррекции сопутствующей соматической патологии.

Клинико-рентгенологическое обследование пациентов включало в себя: анализ болевого синдрома, локализации кератозов и других клинических признаков; анализ углов вальгусной деформации первого пальца стопы (HV); варусной деформации пятого пальца; метатарзальных углов; наклона дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости; наклона проксимальной суставной поверхности основной фаланги первого пальца; отведения плюсны; положение сесамовидных костей и др. показателей, позволяющих определить степень сопутствующих патологических изменений переднего отдела стопы.

Клиническая оценка тяжести патологии и результатов лечения выполнялась по модифицированной нами шкале Kitaoka, предусматривающей внесение в неё дополнительно основных характеристик патологии средних и пятого пальцев стопы (с отрицательными значениями), что позволило объективно отразить тяжесть сопутствующей патологии переднего отдела стопы при hallux valgus, оценить результаты лечения, сохраняя принятую шкачой бальную градацию.

Ультразвуковое обследование (доплерография сосудов стоп) выполнялось на аппарате En-Visor Philips с датчиком 7-12 МГц.

Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) определялся с помощью коэффициента Стьюдента при нормальном распределении. Если наблюдаемый количественный признак не подчинялся нормальному распределению, то использовали непараметрические критерии с использованием коэффициента Уил-коксона. Вычислялся показатель линейной корреляционной связи Пирсона (г). Различия считались значимыми при р <0,05. Обработка материала производилась с помощью лицензионных программ STAT, Microsoft Excel на персональном компьютере.

Результаты исследования:

Из поступивших на лечение больных мужского пола было 19 человек (8,4 %), женского - 206 (91,6 %), наибольшее число пациентов имело возраст от 51 года до 60 лет; трудоспособного -180 пациентов, пенсионеры - 45 человек.

У 32 пациентов патология была справа, у 22 - левосторонняя, 171 - двусторонняя патология. Семейный характер патологии выявлен в 192 случаях (85,4 %), ювенильный hallux valgus - в 5 случаях (2,2 %), др. этиологии - 28 (12,4 %).

Деформация переднего отдела стопы выявлена у 129 пациентов (57,3 %) на 214 стопах. Сопутствующая суставная патология имела место у 28 пациентов. Из них, ревматоидный артрит- у 16 человек, подагра - у 7 больных, псориаз у 5 пациентов.

Соматическая сопутствующая патология имели место у 73 пациентов. Из них, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - у 14 человек, патология сердечнососудистой системы - у 37 больных, сахарный диабет у 10 пациентов, повышенную массу тела имели 12 человек.

В результате комплексного клинико-рентгенологического обследования нами было выявлено несколько наиболее типичных вариантов патологии:

1. Стопа с плоским поперечным сводом - 225 человек (100 %).

2. Продольное плоскостопие - 34 человека (15,1 %).

3. Вальгусная деформация большого пальца стопы (Hallux valgus) без других деформаций переднего отдела стопы - 96 человек (42,6 %).

4. Молоткообразные и (или) когтеобразные пальцы стопы - 82 человека (36,4 %).

5. Варусная деформация пятого пальца стопы (сферизация мизинца или деформация портного) - 86 человек (38,2 %).

6. Метатарзалгия - 26 человек (11,5 %).

Учитывая часто встречающееся сочетание патологических вариантов, определяемые тяжестью и распространённостью процесса, все пациенты были разделены на четыре группы: I группа - вальгусная деформация первого пальца стопы (HV) - 96 пациентов (170 стоп); П - HV + деформация средних пальцев стопы - 43 пациентов (86 стоп); Ш - HV + варусная деформация пятого пальца стопы - 47 пациентов (82 стопы); IV - HV + деформация средних пальцев + варусная деформация пятого пальца стопы - 39 пациентов (63 стопы).

Оценка по шкале Kitaoka во всех группах состояния больных была ниже удовлетворительной: в I группе - 46,3 ± 1,46 баллов; во II гр. - 43,4 ± 1,62 баллов; в III гр. - 41,2 ± 1,8 баллов; в IV гр. - 36,6 ± 1,83 баллов.

Большинство пациентов предъявляли жалобы на боли стопе, невозможность ношения обычной обуви, косметический дефект. При этом у пациентов I группы имелись в основном жалобы на деформацию первого пальца. Пациенты П группы преимущественно предъявляли жалобы на деформацию первого и средних пальцев, ограничение пользования обычной обувью. Особенностью 1П группы было наряду с деформацией первого пальца, деформация пятого пальца, наличие экзостоза по латеральной поверхности головки пятой плюсневой кости, ограничение пользованию обычной обувью. В IV группе наряду с деформацией пальцев и ограничением пользования обычной обувью основной жалобой была на практически постоянный болевой синдром. Движения в суставах плюснефаланговых и межфаланговых были ограничены в большей степени у пациентов П и IV клинических групп.

Оперативная коррекция деформации переднего отдела стопы выполнялась по разработанному нами алгоритму.

Всего выполнено 843 оперативных вмешательств на 401 стопе, в том числе -коррекция вальгусной деформации первого пальца - 401 операция, коррекция варус-ной деформации пятого пальца - 145 операций, остеотомия основной фаланги первого пальца - 42 операции, операции на деформированных средних пальцах стопы -210, операции на средних плюсневых костях (Weil) - 45.

Для фиксации фрагментов плюсневых костей после остеотомии использовались кортикальные мини-шурупы диаметром 1,5 мм, 2,0 мм, 2,7 мм, 3,5 мм, каню-лированные винты AutoFix (типа Barouk), мини-пластины - прямые, «L» и «Т» -образные фирм ChM, Mathys, Arthrex, Деост. При фиксации фрагментов восемнадцати пациентам при выполнении корригирующей остеотомии первой плюсневой кости дополнительно использованы спицы с фосфатно-кальциевым покрытием.

Объем и последовательность оперативной коррекции деформации в I группе определялось наличием деформирующего артроза первого плюснефапангового сустава (I ПФС). Алгоритм оперативной коррекции деформации у пациентов I группы без или с минимальными явлениями деформирующего артроза I ПФС представлен на рисунке 1,

Рис. 1. Алгоритм устранения вальгусной деформации первого пальца стопы

При наличии метатарзалгии объём оперативного вмешательства расширялся за счёт выполнения дополнительно остеотомии по Weil. Уровень её определялся следующим образом: натоптыш под головкой второй плюсневой кости - остеотомия II и 1П плюсневых костей; натоптыш под головкой III плюсневой кости - остеотомия II, III и IV плюсневых костей; натоптыш под головкой IV плюсневой кости - остеотомия III и IV плюсневых костей. Малоподвижным пациентам с явлениями деформирующего артроза выполнялась резекционная артропластика; физически активным - артродез.

Всего пациентов I группы было 96 (женщин - 84, мужчин - 12) при среднем возрасте 56,1 года. Оперативной коррекции подверглось 170 стоп.

Пациентам I группы было выполнено остеотомий: Shevron - 58; Stoffella - 45; Scarf - 28; проксимальная - 13; двойная (проксим + Shevron, проксим + артродез I плюснефаланг сустава) - 6; Lapidus артродез I плюснеклинов сустава - 3; артродез I ПФС - 4; артропластика Brandes-Keller - 13. Одновременно было выполнено: удаление невриномы Мортона у одного пациента; остеотомия основной фаланги 1-го пальца (Akin) у 4 больных; Weil остеотомия средних плюсневых костей в 9 случаях.

У пациентов II группы оперативное лечение предусматривало последовательное устранение HV, затем деформацию средних пальцев. Вальгусная деформация первого пальца стопы устранялась, как и пациентам первой группы. Оперативная коррекция деформации средних пальцев выполнялась согласно алгоритмам представленным на рис. 2 и 3.

Рис. 2. Алгоритм устранения когтеобразной деформации средних пальцев.

Рис. 3. Алгоритм устранения молоткообразной деформации средних пальцев.

Возраст пациентов составил от 23 до 78 лет. Всего коррекция деформации средних пальцев выполнена у 82 пациентов на 133 стопах (правая стопа - 65, левая стопа -68, обе стопы одновременно - 68), на 210 пальцах. Наиболее часто встречалась деформация И-го пальца - 129 случаев, комбинация - П+Ш пальцы - 50 случаев, II+III+IV пальцы - 24 случая, III+IV пальцы - 3 случая, II+IV пальцы - 2 случая, III палец -1 случай. При этом выполнены следующие виды операций - резекция головки основной фаланга - 100 операций, резекция основания основной фаланги - 42 операции, резекция головки основной фаланги и основания средней фаланги - 12, резекция головки и основания основной фаланги - 61 операция, артродез проксимального межфалангового сустава - 10 операций, резекция основной фаланги - 5 операций, перенос сухожилия сгибателя -12 операций, корригирующая остеотомия фаланг - 4, артродез дистального межфалангового сустава I пальца - 2, Z-образное удлинение сухожилия разгибателя -• 27. Одновременно выполнено остеотомия по Akin 15 и остеотомия средних плюсневых костей по Weil -16 пациентам.

Оперативное лечение пациентов III группы предусматривало одновременное исправление вальгусной деформации I пальца и варусной деформации V-ro пальца стопы. Коррекция I луча производилась аналогично, как и для первой группы. Характер оперативного вмешательства на пятом пальце определялся типом сфериза-ции. Алгоритм оперативной коррекции представлен на рисунке 4.

Рис. 4. Алгоритм коррекции варусной деформации V пальца стопы.

В этой группе 86 пациентам выполнено 145 операций. Все пациенты женщины в возрасте 25 - 55 лет. Длительность заболевания свыше 15 лет. Дистальная остеотомия пятой плюсневой кости с резекцией экзостоза головки по латеральной поверхности её произведена 70 пациентам - 119 стоп, при этом Shevron остеотомия с фиксацией мини-шурупом произведена 40 пациентам (73 стопы) и Kramer остеотомия с фиксацией спицей Киршнера 30 пациентам (46 стоп). Проксимальная Shevron остеотомия пятой плюсневой кости с фиксацией её к четвёртой плюсневой кости двумя шурупами по методике предложенной нами (патент Р.Ф. №2323696 от 10/5-2008 г.) произведена 7 пациентам (11стоп) с одновременной резекцией экзостоза по латеральной поверхности головки пятой плюсневой кости. Восьми пациентам на пятнадцати стопах выполнена диафизарная остеотомия по Ludloff. Одновременно выполнена остеотомия Akin 10 и остеотомия средних плюсневых костей по Weil 7 пациентам.

Оперативное лечение пациентов IV группы предусматривало одновременное исправление НУ, деформации У-го пальца и средних пальцев стопы (рис.5).

Рис. 5. Алгоритм коррекции деформации стопы у пациентов IV группы.

Характер оперативных вмешательств выполненных у пациентов IV группы представлен в таблице 1.

Таблица 1. Сводные данные вмешательств у пациентов IV группы.

№ Виды оперативного вмешательства: остеотомия I плюсневой кости + операции на средних пальцах + остеотомия V плюсневой кости Количество операций

1. Stoffella + Пг + Shevron диет 2

2. Scarf + Иг + Kramer / Shevron диет / Shevron проке 3/8/1

3. Scarf + IIo + IIIo + IVr + Shevron диет 2

4. Scarf +IIr + Ludloff 2

5. Scarf + Шг + Ludloff 1

6. Scarf + Иго + Шго + IVro + Ludloff 2

7. Ludloff + Ilr + Shevron диет 5

8. Ludloff + Ilr + Шг + Kramer 2

9. Проксим + Ilr + Kramer 4

10. Проксим + Ilro + Шго + Shevron диет / Shevron проке 4/7

11. Lapidus артродез I плюснеклнн + Иг + Шг + Shevron диет 3

12. Lapidus артродез I плюснеклин + Ilr + Шг + Kramer 1

13. Lapidus артродез I плюснеклин + Иг + Shevron диет 2

14. Двойная (проке + Shevron) + Иго + Шго + Kramer 2

15. Двойная (проке + Shevron) + Иго + Illro + Shevron диет/ Shevron проке 5/3

16. Двойная (проке + Shevron) + Ilr + Shevron диет 1

17. Двойная (проке + Shevron) + IIIr+ IVro + Ludloff 1

18. Артродез I плюснефаланг суст + Ilr + Шг + Kramer 2

Особенностью оперативной коррекции у пациентов IV группы было незначительное количество дистальных остеотомий первой плюсневой кости по сравнению с диафизарными, проксимальными и двойными остеотомиями, что объясняется более тяжелыми деформациями у данной группы пациентов.

Вмешательство начиналось со стопы, имеющей большую деформацию. Этап-ность устранения деформации: латеральный релиз—»коррекция hallux valgus (с резекцией экзостоза по Shede) и остеотомией I плюсневой кости—> пластика медиальной стенки капсулы I ПФС —> коррекция деформации V пальца с резекцией экзостоза по латеральной поверхности головки и остеотомией V плюсневой кости—»коррекция деформации средних пальцев, при необходимости—»остеотомия средних плюсневых костей.

Всего пациентов 39 (все женщины), средний возраст 56,2 года. Операции выполнены на 63 стопах. Одновременно выполнено: остеотомия основной фаланги I-

го пальца (Akin) - 13; Weil остеотомия средних плюсневых костей - 13; артродез проксим межфалангового сустава 11-го пальца - 6; корригирующая остеотомия основной фаланги 11-го пальца - 2; артродез межфалангового сустава 1-го пальца - 2; трансферт сухожилия сгибателя П-го пальца - 8; Z-образное удлинение сухожилия разгибателя-21.

Ведение больных в послеоперационном периоде:

Проведение реабилитационных мероприятий являлось неотъемлемой частью послеоперационного лечения, которое было индивидуальным для каждого пациента и зависило от объема и вида оперативного лечения, возраста пациента, сопутствующей патологии.

В операционной после наложения асептической повязки с целью профилактики тромбоэмболических осложнений производилось эластичное бинтование обеих нижних конечностей от пальцев до в/з бедер, причем на стопе повязка накладывается с элементами редрессации по Pizani с отведением первого пальца.

В течении 4 -7 дней с целью профилактики тромбоэмболических осложнений все пациенты получали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан).

Первая перевязка производилась на второй день, в дальнейшем перевязки проводились 1 раз в 4 - 5 дней. Швы снимали через 14-16-18 дней, в зависимости от объема оперативного лечения, сопутствующей патологии и возраста пациента. Так у возрастных пациентов и пациентов с деформацией переднего отдела стоп на фоне сахарного диабета, ревматоидного артрита и подагры, у которых на фоне нарушений микроциркуляции имеется замедленное заживление ран - швы снимали на 18 день.

В первые два-три дня с целью профилактики отеков и лимфостаза рекомендуем холод на стопы по 20 - 30 минут каждые 3 часа.

Изометрическую гимнастику и лечебную физкультуру назначали с первого дня после операции под наблюдением инструктора ЛФК - путем сгибания и разгибания пальцев стопы и голеностопного сустава, а так же самостоятельно 3-4 раза в день по 15-20 минут с помощью лент из эластичных бинтов.

Активизацию пациентов производили на второй день после операции в обуви с опорой на задний отдел стопы (аналог ботинка Barouk) или «рокерной» обуви (РП № 14 от 20.05.06 и № 16 от 21.02.08) с жесткой подошвой, позволяющей нагружать стопу с первого дня. В первые две недели нагрузка на стопу не превышает 20 % дооперационной нагрузки на стопу (величину её определяли в предоперационном периоде путем измерения нагрузки стопы на напольных весах). В дальнейшем рекомендовали постепенное увеличение нагрузки на передний отдел стоп с учетом болевого синдрома. Хождение в ортопедической обуви рекомендовали от 6

до 8 недель в зависимости от объема оперативного лечения и возраста пациента. Так у пациентов первый группы при выполнении дистальных остеотомий хождение в ортопедической обуви было до 6 недель. Причем с конца пятой недели рекомендуется дозированная нагрузка на стопы без ортопедической обуви, которая проводится с учетом болевых ощущений пациента. При выполнении артродеза первого плюснефалангового сустава ограничение нагрузки на стопы было до 8 недель, при выполнении Ьар1с1и5 артродеза ограничение нагрузки было до 10 недель.

Физиотерапевтическое лечение являлось важным фактором реабилитационного лечения и начиналось в ранний послеоперационный период с назначения магни-тотерапии или УВЧ. В условиях амбулаторного лечения назначали парафиновые (озокеритовые) аппликации на стопы, ультразвук с гидрокортизоном. После снятия швов пациентам рекомендовали дважды в день теплые соляно-хвойные ванночки (или с морской солью) при температуре воды 38-40° и продолжительности по 30 минут с одновременным проведением ЛФК и массажа стоп в водной среде.

В течении 6 месяцев после операции пациенты использовали в дневное время силиконовые вкладыши - распорки для первых пальцев, отводящую повязку для первого пальца и в ночное время применяли отводящие шины для первых пальцев. С 2008 года рекомендовали пациентам в послеоперационном периоде более удобные фиксирующие повязки Digidress, сохраняющие положение не только первого пальца, но и других корригированных пальцев также в течении 6 месяцев.

Все пациенты после оперативного лечения осматривались в первый год каждые три месяца, затем один раз в год. При этом выполняли контрольные рентгенограммы и фотосъемку стоп, анкетирование с целью выяснения оценки оперативного лечения по модифицированной нами шкале Ккаока Н.В.

Общее число осложнений на 401 оперированную стопу составило 29 случаен (7,2 %). Асептический некроз головки первой плюсневой кости - 1, варусная деформация первого пальца - 2, рецидив НУ - 3, недостаточная коррекция НУ - 4, нагноение - 2, поверхностные краевые некрозы кожи - 5, лигатурный свищ - 2, глубокие краевые некрозы - 2, ложный сустав I плюсневой кости - 1, перелом фиксатора - 2, «болтающийся» I палец - 2, десмогенная контрактура II пальца - 2 случая. Осложнения явились результатами ошибок предоперационного планирования, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения.

Все эти ошибки были допущены на этапе разработке общей тактики подходов к реконструкции переднего отдела стопы при НУ.

Анализ ошибок и осложнений показал, что следует большое внимание уделять восстановлению сухожильно-капсульного баланса, выбору доступа оператив-

ного вмешательства и характера остеосинтеза. Тщательное предоперационное планирование, адекватный выбор методики и технических средств ее исполнения приводит к снижению осложнений при коррекции деформации переднего отдела стопы. Стандартизация двигательного и нагрузочного режима уменьшает риск миграции и переломов металлоконструкций, развития контрактуры пальцев стопы.

Ближайшие результаты лечения в сроки до одного года (6 месяцев) изучены у 210 пациентов (93,3 %) и в срок один год - 197 пациентов (87,5 %). Отдалённые результаты лечения в сроки от одного года до пяти лет изучены у 105 больных (46,6 %). Результаты ближайшего (до года) и отдалённого (до 5 лет) периодов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результанты ближайшего (до года) и отдалённого (до 5 лет) периодов наблюдения

Срок п/операции Ближайшие Отдалённые

^Группы Оценка I (п= 85) И (п= 38) III (п= 40) IV (п=34) I (п= 46) II (п= 24) III (П= 15) IV (п= 20)

Отличный 25 7 15 5 15 6 5 4

Хороший 54 22 20 19 26 12 8 10

Удовлетворит. 4 7 4 6 5 4 2 3

Неудовлетвор. 2 4 1 4 - 2 - 2

Таким образом, отличные и хорошие ближайшие результаты (к году) достигнуты у 165 человек (83,7 %), удовлетворительные - 21 (10,7 %) и неудовлетворительные - 11 (5,6 %); отличные и хорошие отдалённые результаты (к пяти годам) достигнуты у 86 человек (81,9 %), удовлетворительные - 14 (13,4 %) и неудовлетворительные - 5 (4,7 %).

Исследование кровотока показало достоверное его улучшение по данным пиковой систолической скорости (ПСС) и индексу периферического сопротивления (ИПС) во всех группах в I межпальцевом промежутке (МП), как по сравнению с исходным уровнем, так и с группой сравнения. Во П МП снижение кровотока имело место у всех больных, как по сравнению с группой сравнения, так и после операции. В П1 МП достоверно изменения кровотока не выявлено. ВIV МП по данным ПСС и ИПС достоверно улучшение кровотока выявлено у пациентов Ш и IV групп.

ВЫВОДЫ

1. Вальгусная деформация первого пальца стопы сопровождается в 36,4 % деформацией средних пальцев, в 32,6 % - варусной деформацией пятого пальца, в 17,3% - деформаций всех пальцев стопы.

2. Характер и объем дооперационного обследования пациентов при деформации переднего отдела стопы должен включать анализ угловой деформации I и V пальцев; метатарзальных углов; наклона суставных поверхностей 1-го

плюснефалангового сустава; положения сесамовидных костей; индекса плюсны; расстояние между центрами головок плюсневых костей I-II и I-V.

3. Разработанные алгоритмы оперативной коррекции деформации переднего отдела стопы позволяют учитывать индивидуальный характер развившихся патологических изменений и комплексно подходить к их решению.

4. Фиксация пятой плюсневой кости к четвертой после проксимальной остеотомии пятой плюсневой кости по Shevron двумя шурупами, обеспечивает стабильный оегеосинтез и позволяет дозированно контролировать величину изменения метатарзального угла.

5. Тщательное предоперационное планирование, адекватный выбор методики и технических средств ее исполнения приводит к снижению осложнений при коррекции деформации переднего отдела стопы. Стандартизация двигательного и нагрузочного режима уменьшает риск миграции и переломов металлоконструкций, развития контрактуры пальцев стопы. Восстановление связочно-капсульного аппарата первого плюснефалангового сустава является обязательным компонентом реконструкции переднего отдела стопы.

6. С учётом разработанных алгоритмов отличные и хорошие результаты получены в 95,3 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода оперативного лечения, ведения послеоперационного периода должен быть индивидуальным для каждого пациента и более того, для каждой стопы и только это может быть залогом успешного лечения.

2. Устранение деформаций переднего отдела стопы должно начинаться с латерального релиза и заканчиваться балансом капсульно-связочнош аппарата IПФС.

3. Латеральный релиз выполняется из доступа в дистальном отделе первого межплюсневого промежутка, при узкой стопе возможно выполнение релиза из основного доступа (по внутренней поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава).

4. При выполнении латерального релиза и остеотомии средних плюсневых костей по Weil оперативный доступ выполняется дугообразно из дисталь-ного отдела первого межплюсневого промежутка по тыльной поверхности стопы над проекцией средних плюснефаланговых суставов.

5. Фиксацию остеотомированных фрагментов первой плюсневой кости по Ludloff необходимо проводить двумя шурупами, введенными параллельно навстречу друг другу. Данный способ остеосинтеза повышает степень фиксации фрагментов.

6. Фиксация остеотомированных фрагментов при операции по Sfoffella шпилькой из спицы Киршнера обеспечивает стабильный остеосинтез.

7. Удлинение первой плюсневой кости после выполнения открытой проксимальной остеотомии или остеотомии по Scarf может приводить к повышенной компрессии в плюснефаланговом суставе, развитию деформирующего артроза, метатарзалгиям. Поэтому необходимо в ряде случаев выполнять остеотомию основной фаланги по Akin.

8. Использование в послеоперационном периоде обуви типа «ботинка Barouka» или обуви с «рокерной» подошвой позволяет нагружать стопу со второго дня после операции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тершшник, С.С. Оперативная коррекция деформаций переднего отдела стопы / С.С.Тертышник, Л-Г.Плеханов, В.Н.Бордудавский //Актуальные вопр. хирургии: сб. науч.-практ. работ: в 2-х т. - Челябинск, 2004. - Вып. 5. - С.329-333.

2. Тертышник, С.С. Оперативная коррекция переднего отдела стопы у лиц пожилого возраста / С.С.Тертышник, И.В.Глызин // Успехи здравоохранения в реформировании ортопедо-травматологической службы: сб. работ, посвящ. 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. - Курган: РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова; Челябинск, 2005. - С.366-369.

3. Тертышник, С.С. Тугоподвижность большого пальца стопы / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов, И.В.Глызин // Травматология Челябинской гор. клинич. больницы №5: 45 лет деятельности: сб. работ. - Челябинск, 2005. - С.108-110.

4. Еремин, И.В. Тугоподвижность первого пальца стопы / Hallux rigidus / И.В.Еремин, С.С.Тертышник, И.В.Глызин // Первая междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава: тез. - М., 2006. - С.32.

5. Тертышник, С.С. Обследование больных с вальгусной деформацией первого пальца / С.С.Тертышник // Здравоохранение на путях его устойчивого развития: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 70-летнему юбилею гл. врача Гор. клинич. больницы №9, к.м.н., засл. врача России Саевца Н.В. - Челябинск, 2006.-С.507-510.

6. Тертышник, С.С. Особенности оперативной коррекции деформаций переднего отдела стопы у пожилых / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов, И.В.Еремин // Первая междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава: тез. - М., 2006. - С.97.

7. Тертышник, С.С. Сферизация мизинца / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов, И.В.Глызин // Первая междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава: тез. - М., 2006. - С. 96.

8. Тертышник, С.С. Scarf-остеотомия первой плюсневой кости в лечении Hallux valgus / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов, И.В.Глызин // Новые технологии в здравоохранении: сб. - Челябинск, 2006. - Вып. V. - С.189-190.

9. Еремин, И.В. Деформация средних пальцев стопы / И.В.Еремин, С.С.Тертышник // Современные проблемы травматологии и ортопедии: III науч.-образовательная конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агенства: тез. докл. - М.; Дубна, 2007. - С.48.

10. Тертышник, С.С. Оперативная коррекция переднего отдела стопы / С.С.Тертышник // Международная конф. по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвящ. 100-летию «Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины»: сб. науч. работ. - Харьков, 2007. - С.174-177.

11. Тертышник, С.С. Остеотомия Ludloff в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы / С.С.Тертышник, И.В.Глызин // Современные проблемы травматологии и ортопедии: III науч.-образовательная конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства: тез. докл. - М.; Дубна, 2007. - С.91.

12. Тертышник, С.С. Ошибки и осложнения при коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов // Современные проблемы травматологии и ортопедии: III науч.-образовательная конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства: тез. докл. - М.; Дубна, 2007. - С. 91.

13. Тертышник, С.С. Остеотомия Stoffella в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы / С.С.Тертышник // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ / под ред. В.Н.Бордуновского. - Челябинск, 2008. -Вып. VII. - С.128-129.

14. Тертышник, С.С. Первый опыт использования пластины LPP при лечении Hallux valgus / С.С.Тертышник // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. / Управление здравоохранения администрации г. Челябинска. - Челябинск, 2008. - Вып. VII. - С.297.

15. Тертышник, С.С. Ревматоидная стопа: первый опыт лечения / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов// Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. / Управление здравоохранения администрации г. Челябинска. -Челябинск, 2008. - Вып. VII. - С.296.

16. Тертышник, С.С. Hallux varus, как ятрогенное осложнение хирургической коррекции Hallux valgus / С.С.Тертышник // Травматология и ортопедия

России. - 2008. - прил. 2. - С. 137. - (Вторая междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава).

17. Тертышник, С.С. Осложнения при лечении деформации переднего отдела стопы / С.С.Тертышник, О.М.Жовтановский // Современные возможности восстановительного и реабилитационного лечения в условиях НУЗ ОАО «РЖД»: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. - Челябинск, 2009. - С. 134-138.

18. Тертышник, С.С. Реабилитация пациентов после коррекции приобретенной деформации переднего отдела сгопы / С.С.Тертышник // Современные возможности восстановительного и реабилитационного лечения в условиях НУЗ ОАО «РЖД»: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. - Челябинск, 2009. - С.166-170.

19. Тертышник, С.С. Резекционная артропластика Brandes-Keller 1 С.С.Тертышник, И.А.Атманский // Материалы Рос. конгр. ASAMI. - Курган, 2009. - С. 134-135.

20. Тертышник, С.С. Варусная деформация V пальца стопы / С.С.Тертышник, И.А.Атманский // Сборник тез. IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - Т.П. - С.794-795.

21. Тертышник, С.С. Диабетическая нейроостеоартропатия и деформация переднего отдела стопы / С.С.Тертышник, Н.М.Грекова, Ю.ВЛебедева // Сборник тез. IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. -Т.1П. - С. 1146.

22. Тертышник, С.С. Метатарзалгия. Остеотомия плюсневых костей по Weil / С.С.Тертышник, И.А.Атманский // Сборник тез. IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - Т.Н. - С. 795-796.

23. Тертышник, С.С. Ошибки и осложнения при лечении деформаций переднего отдела стопы / С.С.Тертышник, И.А.Атманский II Гений ортопедии. - 2010. - №1. - С. 135-139.

24. Тертышник, С.С. Резекционная артропластика и дистальная остеотомия в лечении деформаций переднего отдела стопы у пациентов с диабетической нейропатией / С.С.Тертышник, Н.М.Грекова, Ю.В.Лебедева,

B.Н.Бордуновский // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2010. - Вып. 8. - С. 163-165.

25. Тертышник, С.С. Hallux rigidus (ригидность первого пальца стопы) /

C.С.Тертышник, И.А.Атманский, И.В.Глызин // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Илизаровские чтения». - Курган, 2010. - С. 350-351.

26. Lebedeva, J.V. Surgical correction for Hallux valgus and hammer toes in patients with diabetic foot / J.V.Lebedeva, S.S.Tertishnik, N.M.Grekova // IX Meeting of the DFSG (Diabetic Foot Study Group of the BASD). - Uppsala, Sweden, 2010. - P.17.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ фиксации пятой плюсневой кости при ее остеотомии (патент РФ на изобретение № 2323696).

2. Устройство для вакуумной терапии гнойных ран (патент РФ на полезную модель № 70627).

3. Оформлена заявка на патент РФ на полезную модель: «Редрессирующая и фиксирующая повязка» №2011102349/20(003157) от 21.01.2011 г. Тертышник С.С., ООО «ОРТО-МЕД».

4. Способ фиксации первой плюсневой кости при остеотомии ее по Ludloff (рп, удостоверение № 30 от 16 мая 2006 г. НУЗ ДКБ).

5. Доступ для осуществления латерального релиза (рп № 31 от 16 мая 2006 г. НУЗ ДКБ).

6. Шпильки для фиксации остеотомии Stoffella из спицы Киршнера (рп № 32 от 16 мая 2006 г. НУЗ ДКБ).

7. Доступ для выполнения латерального релиза и остеотомии Weil (рп № 19 от 14 марта 2008 г. НУЗ ДКБ).

8. Артродез м/ф проксимального сустава мини-шурупом (рп №9 от 12.02.2010 г. НУЗ ДКБ) Совместно с ортопедическим предприятием «ОРТО-МЕД» г. Челябинск:

9. лечебно-разгружающей ортопедической обуви (аналог ботинка «Barouk»)» (удостоверение № 14 от 20,05.06 г.);

10. лечебно-разгружающей ортопедической обуви на «рокерной» подошве (удостоверение № 16 от 21.02.08 г.);

11. редрессирующей повязки (удостоверение № 16 от 21.02.08 г.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HV - вальгусная деформация первого пальца HV5 - варусная деформация пятого пальца ПФС - плюснефаланговый сустав рп - рационализаторское предложение г - головка основной фаланги о - основание основной фаланги о/ф - основная фаланга

с/ф - средняя фаланга м\ф - межфаланговый сустав м/ф - межфаланговый сустав

ТЕРТЫШНИК СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ ПРИ HALLUX VALGUS

14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издание опубликовано в авторской редакции

Подписано в печать 16.03.2011. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 103.

Отпечатано в типографии Уральского государственного университета физической культуры. 454091, Челябинск, ул. Российская, 258. Тел. (351) 237-48-06, факс (351) 237-05-76.

Оглавление диссертации Тертышник, Сергей Сергеевич :: 2011 :: Курган

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современный взгляд на причины развития вальгусной деформации первого пальца стопы и сопутствующие ей деформации переднего отдела стопы и особенности оперативных вмешательств (обзор литературы).

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Характеристика поступивших на лечение пациентов.

3.1. Основные статистические данные.

3.2. Клинико-анатомическая и рентгенологическая характеристика больных

ГЛАВА 4. Тактико-технологические подходы в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus.

4.1. Оперативные вмешательства при hallux valgus.

4.2. Оперативные вмешательства при hallux valgus и деформации средних пальцев стопы.

4.3. Оперативные вмешательства при hallux valgus и варусной деформации пятого пальца стопы.

4.4. Оперативные вмешательства при hallux valgus, деформации средних пальцев стопы и варусной деформации пятого пальца стопы.

4.5. Особенности послеоперационного периода.

ГЛАВА 5. Ошибки и осложнения оперативных вмешательств на переднем отделе стопы и меры для их профилактики.

ГЛАВА 6. Ближайшие и отдалённые результаты коррекции деформации переднего отдела стопы при hallux valgus.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Тертышник, Сергей Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Вальгусная деформация первого пальца стопы является одной из самой распространённой патологией у человека. По данным разных авторов она встречается в 75 - 82 % всех лиц женского пола и до 4 % - мужского [20, 57, 101, 115, 126, 167]. Однако стопа представляет собой орган, в котором биомеханика различных отделов тесно координирована и, взаимодействуя, они составляют единое целое. При изучении патогенеза вальгусной деформации первого пальца стопы нельзя изолированно рассматривать изменения в одних отделах стопы вне связи с другими. Деформациям переднего отдела стопы предшествуют изменения в ее тарзальной части, в частности, опущение переднего отдела пяточной кости [35, 169, 174].

Прогрессирование медиального отклонения первой плюсневой кости приводит к подвывиху и вывиху сесамовидных костей и как результат к снижению опорной функции головки первой плюсневой кости. В свою очередь это приводит к увеличению нагрузки на головки остальных плюсневых костей и развитию перегрузочных метатарзалгий, образованию под их головками на подошвенной поверхности стопы болезненных омозолелостей (натоптышей) [32, 50, 53, 161]. Увеличение нагрузки на головки второй - третьей - четвертой плюсневых костей создаёт постоянное чрезмерное давление на сухожилие сгибателей второго - третьего - четвертого пальцев стопы. Это вызывает рефлекторное сокращение мышц, мышечный дисбаланс, приводящий к сгибанию пальцев в проксимальных межфаланговых суставах — формированию, так называемой, молоткообразной (или когтеобразной) деформации пальцев.

Среди статических деформаций переднего отдела стопы ведущим является поперечное плоскостопие, которое составляет 63,6% [11, 35, 37, 58]. С поперечным плоскостопием вальгусная деформация первого пальца стопы сочетается почти в 100% случаев по данным Котельникова Г.П. с соавт. (2006 г.), по данным Никитина Г.Д. с соавт. (1994 г.) у 95% больных [8, 11,13,32, 113].

Только у 20 — 30 % взрослого населения стопа сохраняет нормальное строение. У остальных имеются различного вида дефекты, связанные с распла-станностью переднего отдела стопы и различными деформациями пальцев — вальгусной первого, молоткообразной и (или) когтеобразной второго - четвертого, варусной пятого [17, 18, 22, 27, 115, 126].

Вальгусная деформация первого пальца стопы сопровождается в 37,7 — 40,2 % наблюдений сопутствующей деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца [16, 21, 35, 96, 113, 140].

Однако, какова последовательность, этапность и объем оперативного лечения при вальгусной деформации первого пальца стопы, сопровождающейся деформациями других пальцев в литературе не отражается или носит описательный характер. При этом, большая часть литературы посвящена коррекции только вальгусной деформации. Комплексный подход оперативного вмешательства в случаях деформации переднего отдела стопы при вальгусной деформации отсутствует или представлен изолированными наблюдениями [96, 126, 140, 158, 161, 167].

Деформация переднего отдела стопы приводит к болевому синдрому, функциональной несостоятельности её, вызывает нарушение походки, является причиной косметического дефекта, ограничивает пользование обычной обувью, снижает социальную и трудовую деятельность человека.

Значимость проблемы лечения данной патологии обусловлена той ролью, которую стопа играет в локомоторной функции нижней конечности, являясь её основным сегментом, обеспечивающим восприятие статической и динамической нагрузки, а также передвижение.

Большое распространение деформаций переднего отдела стопы, тесная их связь с условиями труда и существования человека, значительное влияние этой патологии на трудоспособность дают право считать данную патологию не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. По* данным Всемирной организации здравоохранения, у 75 % населения Земли имеются проблемы, связанные, с патологией стоп, серьезно нарушающие образ жизни [30, 52, 59,162, 174].

Таким образом, вальгусная деформация первого пальца, поперечное плоскостопие, являются только первым звеном в развитии многокомпонентной вариабельной деформации переднего отдела стопы. Сейчас все более становится очевидным, что вид и проявление деформации отличаются у разных пациентов, также пациенты отличаются друг от друга повседневной деятельностью, своими ожиданиями от операции. Следовательно, операции должны быть индивидуализированы и в ходе оперативной коррекции должны быть исправлены все имеющиеся компоненты деформации.

Все это и определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования

Разработать комплексный подход к оперативному лечению деформаций переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.

Задачи исследования

2. Уточнить характер и объем дооперационного обследования пациентов при деформации переднего отдела стопы.

4. Разработать способ фиксации пятой плюсневой кости при коррекции варусной деформации пятого пальца.

5. Проанализировать ошибки и осложнения и разработать меры их профилактики.

6. Проанализировать результаты лечения деформации переднего отдела стопы в зависимости от принятого алгоритма.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведён анализ частоты и характера сопутствующей патологии переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца. Было выявлено, что в 57,3 % вальгусная деформация первого пальца стопы сопровождается сопутствующей деформацией переднего отдела стопы: деформацией средних пальцев в 19,1 %, варусной деформацией пятого пальца в 20,8 %, деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца в 17,7 %.

Разработаны тактико-технологические подходы в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus. Уточнены показания к применению различных методик оперативного лечения в зависимости от вида и степени деформации. Разработанные алгоритмы оперативной коррекции деформации переднего отдела стопы позволили учитывать индивидуальный характер развившихся патологических изменений, комплексно подходить к их решению и устранять все имеющиеся деформации.

Практическая значимость работы

Уточнён диагностический алгоритм обследования пациентов при деформации переднего отдела стопы.

Произведен анализ влияния ошибок оперативной техники на развитие осложнений после реконструкции переднего отдела стопы при hallux valgus.

Впервые представлен анализ комплексного подхода в лечении пациентов с hallux valgus и сопутствующей ей деформации переднего отдела стопы.

Сопоставительный анализ клинико-рентгенологических данных пациентов с hallux valgus показал, что в более 50 % случаев, эта патология сочетается с деформацией переднего отдела стопы. Предложенные алгоритмы оперативной коррекции с учётом вида и характера деформации позволяют практическому врачу иметь четкий план предоперационного обследования и стандартизировать предоперационное моделирование.

Анализ результатов лечения пациентов по разработанным алгоритмам показал, что коррекцию вальгусной деформации первого пальца стопы необходимо осуществлять с учётом углов вальгусной и метатарзальной деформаций, конгруентности первого плюснефалангового сустава, артрозных изменений его, возраста пациента. При наличии комплексной деформации переднего отдела стопы — вальгусной первого, варусной пятого, молоткообразной и/или когтеоб-разной средних пальцев — необходимо устранять одномоментно все ее виды в следующей последовательности: ликвидация вальгусной деформации первого пальца (с резекцией экзостоза головки по медиальной поверхности ее) —> варусной пятого пальца —*■ молоткообразной и/или когтеобразной средних пальцев —> дистальная остеотомия II-III-IV плюсневых костей по Weil при метатар-залгии.

Корригирующая остеотомия первой плюсневой кости при неконгруент-ном первом плюснефаланговом суставе должна сочетаться с вмешательством на мягких тканях первого плюснефалангового сустава — латеральным релизом и пластикой медиальной стенки первого плюснефалангового сустава.

В послеоперационном периоде следует рекомендовать ходьбу в ортопедической обуви со второго дня после операции — типа «ботинка Barouk» или обувь с «рокерной» подошвой. Обувь с «рокерной» подошвой позволяет нагружать стопу, выключая ее передний отдел. Дозированная нагрузка на стопу в обычной обуви должна быть индивидуальной и определяться объемом оперативного вмешательства.

При наличии осложнений необходимо своевременно принять адекватные меры по их ликвидации: проанализировать тактику лечения, провести соответствующую медикаментозную и физиотерапию, изменить режим нагрузки.

Модифицированная нами шкала Kitaoka, предусматривающая внесение в неё дополнительно основные характеристики патологии средних и пятого пальцев стопы, позволяет объективно отразить тяжесть сопутствующей патологии переднего отдела стопы при hallus valgus, оценить результаты лечения, сохраняя принятую шкалой бальную градацию.

Фиксация пятой плюсневой кости к четвертой после проксимальной остеотомии пятой плюсневой кости по Shevron двумя шурупами, дистальный из которых имеет спонгиозную резьбу, а проксимальный — кортикальную, позволяет не только выполнить стабильную фиксацию, но и дозированно контролировать величину изменения метатарзального угла 4-5. (Патент на изобретение № 2323696 «Способ фиксации пятой плюсневой кости при ее остеотомии» заявка № 2006113088 от 18 апреля 2006 г. Зарегистрировано 10 мая 2008 г. Тер-тышник С.С.).

Разработано устройство для вакуумной терапии гнойных ран (патент на полезную модель № 70627 «Устройство для вакуумной терапии гнойных ран». Заявка № 2007134676 от 17 сентября 2007 г. Зарегистрировано 10 февраля 2008 г. Белов В.В., Тертышник С.С.).

Оформлена заявка на патент РФ на полезную модель: «Редрессирующая и фиксирующая повязка» № 2011102349/20(003157) от 21.01.2011 г. Тертышник С.С., ООО «ОРТО-МЕД».

В процессе работы было сделано 10 рационализаторских предложений направленных на улучшение техники оперативных вмешательств и послеоперационной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов в практику

Основные положения данной работы внедрены в практику работы травматологического отделения НУЗ ДКБ на ст. г. Челябинска ОАО «РЖД», в том числе: способ фиксации пятой плюсневой кости при ее остеотомии (патент РФ на изобретение № 2323696), устройство для вакуумной терапии гнойных ран (патент РФ на полезную модель № 70627), редрессирующая и фиксирующая повязка (оформлена заявка на патент РФ на полезную модель № 2011102349/20(003157) от 21.01.2011), способ фиксации первой плюсневой кости при остеотомии ее по Ludloff (рац. пред., удостоверение № 30 от 16 мая 2006 г.); доступ для осуществления латерального релиза (рац. пред. № 31 от 16 мая 2006 г.); шпильки для фиксации остеотомии Stoffella из спицы Киршнера (рац. пред. № 32 от 16 мая 2006 г.); доступ для выполнения латерального релиза и остеотомии Weil (рац. пред. № 19 от 14 марта 2008 г); артродез проксимального межфалангового сустава средних пальцев мини-шурупом (рац. пред. № 9 от 12 февраля 2010 г.); совместно с ортопедическим предприятием «Орто-Мед» г. Челябинск: лечебно-разгружающей ортопедической обуви (аналог ботинка «Barouk»)» (удостоверение № 14 от 20.05. 06 г.); лечебно-разгружающей ортопедической обуви на «рокерной» подошве (удостоверение № 16 от 21.02.08 г.); редрессирующей повязки (удостоверение № 16 от 21.02.08 г.).

Основные результаты исследования используются при обучении врачей травматологов-ортопедов на кафедре ЧелГМА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на областной научно-практической конференции, посвященной 70-летию ДКБ ст. Челябинск ОАО «РЖД» (Челябинск, 2004 г.); Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006 г.); на сетевом совещании ортопедов-травматологов ОАО «РЖД» (Самара, 2006 г.); III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (Москва-Дубна, 2007 г); международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию института патологии позвоночника и суставов им. проф. Ситенко М.И. (Харьков, 2007 г.); Российском конгрессе ASAMI (Курган, 2009 г.); всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (4 июня 2010 г. Курган); IX Meeting of the DFSG (Diabetic Foot Study Group of the BASD). 17-19 September 2010 Uppsala Castle, Uppsala, Sweden.; областных обществах ортопедов-травматологов Челябинской области.

Диссертация апробирована на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ (в том числе 1 в журнале, рекомендуемом ВАК, 2 в бюллетене ФИПС), материалы работы вошли в одну из глав монографии «Диабетическая стопа» (авторы Бордуновский В.Н., Грекова Н.М., Москва, 2008 г.).

Личный вклад автора

Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лично оперировал и динамически наблюдал всех пациентов.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы при Hallux valgus"

ВЫВОДЫ

2. Уточнить характер и объем дооперационного обследования пациентов при деформации переднего отдела стопы позволяет анализ угловой деформации пальцев; метатарзальных углов; наклона суставных поверхностей плюснефаланговых суставов; положения сесамовидных костей; индекса плюсны; расстояние между центрами головок плюсневых костей.

4. Фиксация пятой плюсневой кости к четвертой после проксимальной остеотомии пятой плюсневой кости по 8Ьеугоп двумя шурупами* -обеспечивает стабильный остеосинтез и позволяет дозированно контролировать величину изменения метатарзального угла.

5. Тщательное предоперационное планирование, адекватный выбор методики и технических средств ее исполнения приводит к снижению осложнений при коррекции деформации переднего отдела стопЫ-Стандартизация двигательного и нагрузочного режима уменьшает риск: миграции и переломов металлоконструкций, развития контрактуры пальцев стопы. Восстановление связочно-капсульного аппарата-первого плюснефалангового сустава является обязательным компонентом реконструкции переднего отдела стопы.

6. С учётом разработанных алгоритмов отличные и хорошие результат!»! получены в 95,3 % случаев.

Практические рекомендации:

2. Устранение деформаций переднего отдела стопы должно начинаться с латерального релиза и заканчиваться балансом капсульно-связочного аппарата IПФС.

4. При выполнении латерального релиза и остеотомии средних плюсневых костей по Weil оперативный доступ выполняется дугообразно из дистального отдела первого межплюсневого промежутка по тыльной поверхности стопы над проекцией средних-плюснефаланговых суставов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Тертышник, Сергей Сергеевич

1. Бейдик, О.В. Медицинская реабилитация больных с врожденными и приобретенными деформациями стоп / О.В.Бейдик, А.Ю.Цыплаков // 7 съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. — Новосибирск, 2002.-Т.2.-С.182.

2. Гохаева, А.Н. Анализ эффективности лечения Hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза по результатам компьютерной подографии / А.Н.Гохаева, В.А.Щуров // Гений травматологии. 2008. - №3. - С. 9597.

3. Гохаева, А.Н. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н.Гохаева. Курган, 2008. - 26с.

4. Гохаева, А.Н. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении Hallux valgus третьей степени / А.Н.Гохаева // Гений травматологии. 2008. -№3.-С. 91-94.

5. Диваков, М.Г. Биомеханические аспекты этиологии и патогенеза. поперечного плоскостопия и вальгусного отклонения I пальца стопы / М.Г.Диваков, В.С.Осогун // Здравоохранение. 1999. - №12. - С. 6-8.

6. Диваков, М.Г. Остеотомия «Scarf» в лечении вальгусной деформации I пальца стопы / М.Г.Диваков, В.С.Осогун // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.М. Приорова. 2001. - №3. - С. 41-45.

7. Ежов, М.Ю. Применение пластин с угловой стабильностью при лечении Hallux valgus / М.Ю.Ежов // Сборник тез. IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. - Т.П. - С.739.

8. Зоря, В.И. Поперечное плоскостопие / В.И.Зоря, М.В.Паршиков. -Московский Государственный медико-стоматологический Университет, Москва, 2005. — 27с.

9. Загородний, Н.В. Хирургическое лечение деформации пятого плюсне-фалангового сустава / Н.В.Загородний, А.А.Карданов, М.П.Лукин и др. // Травматология и ортопедия России. 2009. - №3. - С. 37-40.

10. П.Зырянов, С .Я. Патомеханика прогрессирования плоскостопия при дисплазии соединительной ткани / С.Я.Зырянов, С.С. Зырянов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Материалы третьего Западно-Сибирского симпозиума. Тюмень, 2009. — С. 34-36.

11. Зырянов, С.Я. Метод Илизарова в креативной и эстетической ортопедии / С.Я.Зырянов, С.С.Зырянов //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Материалы третьего Западно-Сибирского симпозиума. Тюмень, 2009. - С. 39-41.

12. Каменев, Ю.Ф. Боль в стопе при статических заболеваниях и деформациях / Ю.Ф.Каменев. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. 96с.

13. Карданов, A.A. Диагностика и хирургическое лечение деформаций первого плюснефалангового сустава: учеб.-метод. пособие /

14. A.А.Карданов, Н.В.Загородний, Э.М.Султанов и др. М.: Б.и., 2006. -28с.

15. Карданов, A.A. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы / А.А.Карданов, Л.Г.Макинян, М.П.Лукин. М.: Медпрактика- М, 2008. - 103с.

16. Карданов, A.A. Концепция лечения Hallux valgus у пожилых пациентов / А.А.Карданов, Н.В.Загородний, Л.Г.Макинян, М.В.Банецкий // Современная травматология и ортопедия. 2010. — №1. - С. 63-66.

17. Копысова, В.А. Хирургическое лечение статических деформаций стоп с использованием устройств термомеханической памятью /

18. B.А.Копысова, В.А.Каплун, А.Е.Жуков, А.Н.Светашов. Новокузнецк: Б.и., 2003. - 12 с.

19. Королюк, И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации) / И.П.Королюк / M.: Видар, 1996. -191с.

20. Корышков, H.A. Эндопротезирование мелких суставов стоп / Н.А.Корышков, С.М.Платонов, А.Н.Корышков, Д.С.Ясенев // Вестн. травматологии и ортопедии России. 2005. - №3. - С. 74-76.

21. Котельников, Г.П. Новое в хирургическом лечении Hallux valgus / Г.П. Котельников, А.П.Чернов, Д.А. Распутин // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава: тезисы. Москва, 2006. - С. 54

22. Лоренс, Б. Харклесс. Секреты голеностопного сустава и стопы / Лоренс Б. Харклесс, Ким Фелдер-Джонсон. М.: БИНОМ, 2007. - 320с.

23. Минасов, Б.Ш. Диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний стопы / Б.Ш.Минасов, С.П.Гутов, А.Р.Билялов, Е.И.Кулова. Уфа: Б.и., 2005. - 54с.

24. Минасов, Б.Ш. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний стоп / Б.Ш.Минасов, С.П.Гутов, А.Р.Билялов, Е.И.Кулова. — Уфа: Б.и., 2005. 83с.

25. Минасов, Б.Ш. Хирургическая реконструкция при деструктивно-дистрофических деформациях переднего отдела стопы / Б.Ш.Минасов, С.П.Гутов, А.Р.Билялов, Е.И.Кулова. Уфа: Б.и., 2006. — 45с.

26. Мицкевич, В.А. Подиатрия / В.А.Мицкевич, А.О.Арсеньев. М.: Бином, 2006. - 136с.

27. Мусалатов, Х.А. Новые методики оперативного лечения вальгусной деформации I пальца стопы / Х.А.Мусалатов, Т.Уэлленс-Ананьева, Н.В.Петров // 7 съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. -Новосибирск, 2002. Т.1. - С. 490.

28. Назаренко, Г.И. Внедрение медицинских технологий современный подход профилактики ошибок и осложнений в лечении больных с поперечным плоскостопием, Hallux valgus / Г.И.Назаренко,

29. В.И.Кузьмин, А.М.Черкашов и др. // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. - Т.П. - С. 766.

30. Паршиков, М.В. Лечение статических заболеваний стоп / М.В.Паршиков, А.В.Попов, В.И.Зоря, В.В.Сергеева // Рос. мед. журн. — 2000. — №1. —С. 18-21.

31. Пахомов, И.А. Хирургическое лечение Hallux rigidus / И.А.Пахомов,

32. B.М.Прохоренко, М.А.Садовой // Гений ортопедии. 2008. - №3.1. C. 86-90.

33. Попов, А.В. Лечение второй стадии поперечной распластанности стопы и вальгусного отклонения первого пальца: дис. . канд. мед. наук / А.В.Попов. М., 2000. - 169с.

34. Попов, А.В. Современный взгляд на лечение поперечного плоскостопия, Hallux valgus и Hallux rigidus / А.В.Попов, М.В.Паршиков, Ю.В.Тареев и др. // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. - Т.П. - С. 781.

35. Попков, А.В. Последовательное реконструктивно-восстановительное оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы / А.В.Попков, Д.В.Бурков, В.Ф.Найданов и др. // Сборник тез. IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. - Т.П. - С. 779.

36. Палынин, Г.А. Новый подход в лечении поперечного и комбинированного плоскостопий с Hallux valgus / Г.А.Палынин, А.Н.Мордосов, Г.И.Цыпандин // Сборник тез. IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. - Т.П. - С. 777.

37. Савинцев, A.M. Реконструктивно-пластическая хирургия поперечного плоскостопия / А.М.Савинцев. СПб.: Фолиант, 2006. - 200с.

38. Швец, P.JI. О проблемах остеопороза и хирургия стоп / Р.Л.Швец // Травматология и ортопедия России. 2004. - №1. - С. 61-63.

39. Шевцов, В.И. Новые направления при лечении больных с Hallux valgus методом управляемого чрескостного остеосинтеза / В.И.Шевцов, Г.Р.Исмайлов // Гений травматологии. 1999. - №2. - С. 105-107.

40. Abramowski, I. Operationen am geriatrischen Fub / I.Abramowski, A.Notni // Clinische Orthopädie. 1999. - Vol.143. - P.13-17.

41. Alvarez, F. Pathology of the fifth toe. Guintus varus. Surgical treatment / F.Alvarez, R.Viladot, M.Pons // Foot and Surgery. 2005. - №11. -P. 25-28.

42. Arnold, H. Die Korrektur des Hallux valgus interphangeus durch Closing-Wedge-Osteotomie nach Akin / H.Arnold // Operative Orthopädie und Traumatologie. 2008. - № 6. - P. 477-483.

43. Arnold, H. Revisionsigriffe inder Hallux valgus Chirurgie — warum scheiterte der Ersteingrif ? / H.Arnold, J.Weber // Fub and Sprunggelenk. -Marz, 2009. Band 7 (Helf 1). - P. 42-47.

44. Austin, D.W. A new osteotomy for hallux valgus / D.W.Austin, E.O.Leventeen // Clin. Orthopädie. 1981. - Vol.157. - P.25-39.

45. Ajis, A. Tailors Bunion: A Review / A.Ajis, M.Koti, N.Maffiilli // Foot Ankle Surgery. 2005. - №5. - P. 236-245.

46. Badulescu, M. Die modifizierte Operation nach Regnauld bei Hallux valgus / M.Badulescu, G.Blatter // Operative Orthopädie und Traumatologie. -2004.-№2.-P. 179-191.

47. Barouk, L.S. Notre experiece de losteotomie «Scarf» des premier et cinguieme metatarsiens / L.S.Barouk // Medicine Chirirgie Pied. 1992. -№8(2). - P. 67-84.

48. Barouk, L.S. An overall view of current surgical management of fixed deformities of the forefoot. Valtin B. Cahiers deseignement de la SOFCOT. Expansion Scientifigue Française / L.S.Barouk. Paris, 1994.

49. Barouk, L.S. Die Metatarsal-Osteotomie nach Wei fur die behandlung der Metatarsalgie / L.S. Barouk // Orthopädie. 1996. - Vol.25. - P. 338-344.

50. Barouk, L.S. Forefoot reconstruction / L.S.Barouk. Paris: Springer Verlag, 2002. - P. 359-364.

51. Böhme, T. Die Vorfiibrekonstruktion beim Rheumatiker über den dorsalen Zugang / T.Bohme, S.Rehart // Fuss and Sprunggelenk. Februar. 2006. -№ 4. - P. 84-88.

52. Caterini, R. Arthrodesis of the toe joints with an intramedullary cannulated screw for correction of hammertoe deformity / R.Caterini, P.Farsetti, U.Tarantino, E.Ippolito // Foot Ankle Int. 2004. - Vol.25, №4. -P. 256-261.

53. Chou, L.B. Biplanar chevron osteotomy / L.B.Chou, R.A.Mann, M.M.Callas // Foot Amkle Int. 1998. - Vol.19, №9. - P. 579-584.

54. Coetzee, J.C. Scarf osteotomy for hallux valgus repair: the dark side / J.C.Coetzee // Foot Ankle Int. 2003. - Vol.24, №1. - P. 29-33.

55. Coughlin, M.J. Hallux valgus / M.J.Coughlin // J. Bone Jt Surg. 1996. -Vol.78, №6. - P. 932-966.

56. Coughlin, M.J. Die operative Korrektur des Hallux valgus bei Jugendlichen mit proximaler Metatarsale-Osteotomie und distaler Weichteilrekonstruktion / M. J.Coughlin // Operative Orthopädie und Traumatologie. 1999. - Heft 2. — P. 137-148.

57. Coughlin, M.J. Treatmtnt of hallux valgus with an increased distal metatarsal articular angle: evaluation of double and triple first ray osteotomies / M.J.Coughlin, R.E.Carison // Foot Ankle Int. 1999. -Vol.18, №4.-P. 213-215.

58. O.Coughlin, M.J. Operative repir of the fixed hammertoe deformity / M.J.Coughlin, J.Dorris, E.Polk // Foot Ankle Int. 2000. - Vol.21, №9. - P. 94-104.

59. Clayton, M.L. Functional hallux rigidus in the rheumatoid foot / M.L.Clayton, M.D.Ries // Clinithische Orthopädie. 1991. - Vol. 271. - P. 233-238.

60. Cracchiolo, A. Chevron-Osteotomie / A.Cracchiolo // Vorftibdeformitaten. -Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1993. P. 251-258.

61. Coughlin, M.J. Rheumatoid forefoot reconstruction. A long-tem follow up Stady / M.J.Coughlin // J. Bone joint Surgery Am. 2000. - Vol. 82, №3. -P. 322-324.

62. Crevoisier, X. Scarf osteotomy for correction of hallux valgus. Surgical technigue and results as compared to distal chevron ostetomy / X.Crevoisier, E.Mouhsine, V.Ortolano // Foot Ankle Clinical. 2000. - Vol.5, №3. -P. 513-524.

63. Cronin, J.J. Intermetatarsal angle after first metatarsophalangeal joint arthrodesis for hallux valgus / J.J.Cronin, J.P.Limbers, S.Kutty, M.M.Stephens // Foot Ankle Int. 2006. - Vol.27, №2. - P.104-109.

64. Diebold, P.F. Basal osteotomy of the fifth metatarsal for the bunionette / P.F.Diebold, B.Daum // Foot Ankle. 1991. - Vol.12, №2. - P.74-79.

65. Diebold, P.F. Bunionette deformity: oseotomies of the fifth metatarsal bone. Atlas of Foot and Ankle Surgery / P.F.Diebold. London, 1998.

66. Doderlein, L. Der Klumpfub / L.Doderlein, W.Wenz, U.Schneider. -Springer. Berlin, 1999.

67. Doderlein, L. Der Hohlfiib / L.Doderlein, W.Wenz, U.Schneider. -Springer. Berlin, 2000.

68. Doderlein, L. Der Knickplattfub / L.Doderlein, W.Wenz, U.Schneider. -Berlin: Springer, 2001.

69. Doderlein, L. Der Spitzfub. Der Hackenfub / L.Doderlein, W.Wenz, U.Schneider. Berlin: Springer, 2003.

70. Engelhardt, P. Anästhesie in der Fubchirurgie / P.Engelhardt // Orhtopadische Fuschirurgie. Steinkopff Verlag. Darmstadt, 2001. — P. 9-12.

71. Engelhardt, P. Osteotomie des Grobzehengrundgelenks nach Akin / P.Engelhardt // Orhtopadische Fuschirurgie. Steinkopff Verlag. Darmstadt, 2001. - P. 129-130.

72. Engelhardt, P. Osteotomien des Metatarsale-I-Schafts. Scarf-osteotomie / P.Engelhardt // Orhtopadische Fuschirurgie. Steinkopff Verlag. -Darmstadt, 2001. P. 100-102.

73. Engelhardt, P. Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes / P.Engelhardt // Orhtopadische Fuschirurgie. Steinkopff Verlag. Darmstadt, 2001. -P. 120-122.

74. Elleby, D.H. Distalt und subcapitale Osteotomien im metaphysaren Berich / D.H.Elleby, D.E.Marcinko // Marcinko, D.E. Hallux valgus: morphologie, klinik, operative Therapie / D.E.Marcinko. Berlin: Ullstein Mosby, 1994. -P. 121-138.

75. Fallat, L.M. An analysis of the tailor's bunion by radiographic and anatomical display / L.M.Fallat, J.Buckholtz // J. Am. Podiatr. Assoc. -1980. Vol.70. - P. 597-603.

76. Fellmann, J. Resektionsarthroplastik des ersten Metatarsophalangealgelenks nach Keller-Brandes / J.Fellmann, H.Zollinger // Operativ Orthopädie Und Traumatologic. 1998. - №10. - P. 143-151.

77. Ferdini, R.M. Degenerative Kleinzehendeformitaten. Entstehung -Einteilung Therapiegrundlagen / R.M.Ferdini // Vorlag, Forbildungsseminar der Osterreichischen Gesellshaft fur Orthopädische Fubchirurgie (OGOF). - Oktober St. Polten, 1997. -P. 17-18.

78. Fuhrmann, R.A. Kleinzehendeformitaten: Kondylenresektion an Grund-und Mittelphalanx / R.A.Fuhrmann, A.Roth // Wulker, N. Cracchiolo III A (Hrsg) Operationsatlas FuB- und Sprunggelenk / N. Wulker, M.Stehens,. -Enke, Stuttgart, 1998.-P.77-83.

79. Fuhrmann, R. Die Chevron-Osteotomie bei Hallux valgus: Eine subkapitale Osteotomie zur ambulanten Durchfuhrung / R.Fuhrmann // Ambulans operieren. 1999. - №4. - P. 135-139.

80. Fuhrman, R.A. Der hälftige Transfer der Extensor-hallucis-longus-Sehne zur Behandlung des Hallux varus / R.A.Fuhrman // Operative Orthopädie und Traumatologic. 2008. - №3. - P. 274-282.

81. Gabel, M. Die retrokapitale Osteotomie (Chevnon) zur Korrektur der Spreizfiibdeformitat mit Hallux valgus / M.Gabel // Operative Orthopädie und Traumatologie. 2008. - №6. - P. 463-476.

82. Grifka, J. Speizfub und Metatarsalgie — konservative und oherative Therapie / J.Grifka, L.Perlik // Operationsatlas FuB und Spunggelengk. -Stuttgart, 1998. P. 15-21

83. Haesen, D.-W. Die Anwendlung der MetaFix I Platte zur winkelstabilen Fixierung unterschiedlicher basisnaher Metatarsale-I-Osteotomien / D.-W.Haesen, J.Walpert, H.Uphus. Hamburg, 2003. - 26 p.

84. Haesen, D.-W. ToeMobile. Grobzehengrundgelenk-Endoprothese. Merete / D.-W.Haesen. Berlin, 2007. - 16 p.

85. Hamel, J. Dei Weil-Osteotomie / J.Hamel // Fuss und Sprunggelenks. -2007. — №5. — P.220-222.

86. Hallux-Fixateur interne nach Stoffella. Osteosynthese-technik. Waldemar Link. Hamburg, 2003. - 16p.

87. Hawkins, B.J. Hallux rigidus / B.J.Hawkins, R.J.Haddad // Clinische sports Midicine. 1988. - №7. - P. 37-49.

88. Jerosch, J. Eegebnisse nach Morton Neurom Resektion / J.Jerosch, J.Schunck // FussSprungg. 2003. - №1. - P. 262-268.

89. Jerosch, J. Results after Mortons neuroma resection via plantarapproach / J.Jerosch, J.Schunck, A.Koia // Foot Anlke Surgery. 2006. - №12. -P. 133-137.

90. Jerosch, J. Operative Therapie von FuB und Sprunggelenk / J.Jerosch, J.Heisel. Deutscher Arrte-Verlag. - Köln, 2008.

91. Kapandyi, I.A. Funktionalle Anatomie der Gelenke / I.A.Kapandyi // 1992. №2. - P. 196-201. Enke. Stuttgart.

92. Kappeler, U. Fubchirurgie in der Praxis / U.Kappeler, R-P.Meyer, P.Rippstein. Berlin; Heidelberg, 2004.

93. King, D.M. Associated deformities and hypermobility valgus: aninvestigation with weightbearing radiographs / D.M.King, B.C.Toolan // Foot Ankle Int. 2004. - Vol.25. - P. 251-255.

94. Kitaoka, H.B. Lateral condylar resection for bunionette / H.B.Kitaoka, A.D.Holiday // Clinetiche Orthopädie. 1992. - Vol.78, №2. -P. 183-192.

95. Kitaoka, H.B. Arthrodesis versus resection arthroplasty for failed hallux valgus operations / H.B.Kitaoka, G.L.Patzer // Clin. Orthop. 1998. -Vol.347.-P. 208-214.

96. Klaue, K. Hallux valgusund hypermobilier erster Strahl-kausale Behandlung durch tarsomttarsale Reorientierungs-arthrodese / K.Klaue // Ter Umsch. 1991. - Vol.48. — P. 817-823.

97. Knessl, J. Endoprothese Grobzehengrungelenk / J.Knessl, E.Seeber // Orthopädie. 2001. - №2. - P. 12-22.

98. Kramer, J. Die Kramer-Osteotomie zur Behandlung des Hallux valgus und des Digitus guintus varus / J.Kramer // Operative Ortopadie und Traumatologie. 1990. - №2. - P. 29-38.

99. Kristen, K.H. The Scarf osteotomy for the correction of hallux valgus /K.H.Kristen //Foot Anke Int. 1998. - Vol.19. - P. 221-229.

100. Kristen, K.H. The SCARF osteotomy for the correction of hallux valgus deformities / K.H.Kristen, C.Berger, S.Stelzig // Foot Ankle Int. -2002. Vol.23, №3. - P. 221-229.

101. Kuhn, H. Das Cinderella-Schuh-Syndrom / H.Kuhn, R.Gerdes-Kuhn, H.-H.Kuster // Fuss und Sprunggelenk. 2007. - №1. - P. 26-31.

102. Kuo, C.H. Modified Mitchell osteomy for hallux valgus / C.H.Kuo // Foot Ankle Int. 1998. - №19. - P. 585-589.

103. Küster, H.H. Diagnose und Therapie der Metatarsalgie / H.H.Kuster, H.Kuhn // Praktishe Orthopädie 39 Tagung des Berufsverhandes der Arrte fur Orthopädie FuB. Steinkoff-Darmstadt, 1999. - P. 31-35.

104. Liepold, K. Tailors Bunion und Digitus varus / K.Liepold, R.A.Fuhrmann, R.A.Venbrocks // Fuss und Sprunggelenk. 2005. - №3. -P. 84-92.

105. Magnan, B. Minimally Invasive Retrocapital Osteotomy of the First Metatarsal in Hallux Valgus Deformity / B.Magnan, E.Samaila, G.Viola // Operative Orthopädie und Traumatologie. 2008. - №1. - P. 89-96.

106. Malvviya, A. Scarf osteotomy for hallux valgus is an Akin osteotomy necessary? / A.Malwiya, N.Makwana, P.Laing // Foot and Ankle Surgery. - 2007. - №13. - P. 177-181.

107. Mann, R.A. Surgery of the Foot and Ankle / R.A.Mann, M.J.Coughlin. sixth Edition. - Mosby; St. Lues; Baltimore; Boston; Chicago, 1995. - Vol. 1. - 464 p.

108. Mann, R.A. The chevron osteotomy: a clinical and radiographic analysis / R.A.Mann, K.C.Donatto // Foot Ankle Int. 1997. - Vol.18, №5. -P. 255-261.

109. Marcinko, D.E. Hallux valgus. Morphologie. Klinik. Operative Therapie. Ullstein Mosby / D.E.Marcinko. Berlin, 1994. - 184 p.

110. Martineiii, B. Correction of valgus of fifth metatarsal and varus of the fifth toes by percutaneous distal osteotomy / B.Martinelli, R.Valentini // Foot and Ankle Surgery. 2007. - №13. - P. 136-139.

111. Miehlke, R.K. Der Rheumatische Fub — Konservative und oherative Therapie / R.K.Miehlke //39 tagung des Berufsverhandes der Arrte fur Orthopädie FuB. Steinkopff; Darmstadt, 1999. -P. 13-17.

112. Milachowski, K.A. Vergleichende radiologische Untersuchungen zur Wirksamkeit einer starren Nachtschiene und einer neuen dynamischen Orthese zur Korrektur des Hallux valgus / K.A.Milachowski, A.Krauss // FuB und Sprunggelenk. 2008. - №6. - P. 14-18.

113. Mitchell, L.A. Chevron-Akin double ostetomy for correction of hallux valgus / L.A.Mitchell, D.E.Baxter // Foot Ankle. 1991. - Vol.12, №1. — P. 7-14.

114. Nery, C. Biplanar chevron osteotomy / C.Nery, C.Barroco // Foot Ankle Int. 2002. - Vol.23, №9. - P. 792-798.

115. Niezold, D. Klinische Untersuchungstechniken am Fub / D.Niezold, R.M.Ferdini // Praktische Orthopädie 39 Tagung des Berufsverhandes der Arrte für Orthopädie FuB. Steinkopff; Darmstadt, 1999. - P. 1-9.

116. Nyska, M. Principles of first metatarsal osteotomies / M.Nyska // Foot Ankle Clin. 2001. - Vol.6, №3. - P. 399-408.

117. Nyska, M. The Ludloff metatarsal osteotomy: Guidelines for optimal correction based on a geometric analysis conducted on a sambone model / M.Nyska, H.-J.Trnka, B.G.Parks et al // Foot Ankle. 2002. - №24. -P. 34-39.

118. Oznur, A. A new technigue for fixation of distal chevron osteotomy / A.Oznur // Foot Ankle Int. 2002. - Vol.23, № 10. - P. 954-955.

119. Petroutsas, J. Ludloff Osteotomy forHallux Valgus / J.Petroutsas, HJ.Trnka // Orthopädie und Traumatologic. 2005. - № 1. - P. 112-117.

120. Pisani, G. Fubchirurgie. Georg Thieme Verlag / G.Pisani. Stuttgart; New York, 1998.

121. Portaluri, M. Hallux valgus correction by the method of Bosch: a clinical evaluation / M. Portaluri // Foot Ankle Clin. 2000. - № 5.-P 499-551.

122. Richardson, G.E. Distal chevron and Akin osteotomy / G.E.Richardson; American Academy of Orthopädie Surgeons, ICL Cours Washigton. USA, 2005.

123. Rippstein, P. Scarf Osteotomie bei Hallux valgus / P.Rippstein, T.Zund // Operative Orthopädie und Traumatologie. 2001. - №2. - P. 107-120

124. Robinson, A.H. Modern concepts in the treatment of hallux Valgus / A.H.Robinson, J.P.Limbers // J. Bone Joint Surg Br. 2005. - №8. -P. 1038-1045.

125. Roukis, T.S. Hallux proximal phalanx Akin-Scarf osteotomy / .S.Roukis // J. Am. Podiatr Med Assoc. 2004. - Vol.94, №1. - P. 70-72.

126. Sammarco, G.J. Proximal Chevron metatarsal osteotomy: single incision technigue / G.J.Sammarco, S.F.Conti // Foot Ankle. 1993. -Vol.14, №1.-p. 44.47.

127. Sammarco, G.J. Complications after surgery of the hallux / G.J.Sammarco, O.Idusuyi // Clin. Orthop. 2001. - Vol.351. - P. 59-71.

128. Seeber, E. Systeme des endoprothetischen Gelemkersatzes des Grobzehengrundgelenkes / E.Seeber, D.Dobbert // FussSprung. — 2007. -№4. P. 262-268.

129. Schimske, A. Fuhmann. Verglich von zwei verschiedenen Redressionsbandagen nach Hallux valgus-Korrektureingriffen: Eine prospective Untersuchung / A.Schimske, F.Layher // Fub und Sprunggelenk. 2008. - №6. - P. 232-239.

130. Schneider, W. Chevron osteotomy in hallux valgus. Ten-year results of 112 cases / W.Schneider, N.Aigner, O.Pinggera // Jornel Bone Joint Surgery. 2004. - Vol.86, №7. - P. 1016-1020.

131. Schunck, J. Distale Metatarsale-I-Osteotomien / J.Schunck // Operationsatlas FuB und Spunggelengk. Stuttgart, 1998. - P. 207-211.

132. Schunck, J. Kleinzehenkorrekturen / J.Schunck // Operationsatlas FuB und Sprunggelengk. Stuttgart, 1998. - P. 235-237.

133. Smith, A.M. Perioperative complications of the Scarf osteotomy / A.M.Smith, T.Alwan, M.Davires // Foot ankle int. 2003. - Vol.24, №3. -P. 22-227.

134. Sommer, Ch. Fubchirurgie. Springer / Ch.Sommer. Wien, 2009.

135. Steinbock, G. Die Horizontale v-formige Verschiebosteotomie des Metatarsalekopfchens nach Austin (Chevron-Osteotomie) zur Behandlung des Hallux valgus / G.Steinbock // Orthopade. 1996. - Vol.25. -P. 308-316.

136. Stoffella, R. Neue Osteosynthesetechnik zur subkapitalen Metatarsaleosteotomie beim Hallux valgus / R.Stoffella // Operative Orthopädie und Traumattologie. 1998. - №10. - P. 317-328.

137. Stoffella, R. Subkapitale Osteotomie mit einer dinamichen Osteosynthesetechnik / R.Stoffella // FuB und Sprunggelenk. 2003. - Band 1, Heft 2. - P. 123-132.

138. Suckel, A. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint / A.Suckel, N.Wulker // Orthopädie. 2006. - Vol.35, №4. - P. 443-449.

139. Teasdall, R.D. Resection arthroplasty of the second and third toes / R.D.Teasdall // Johnson, K.A. Master Technigues in Orthopaedic Sudrgery / K.A.Johnson. Raven; New York, 1994. - P. 149-160.

140. Tillmann, K. Die Korrektur typischer rheumatischer Deformitäten der Zehen II-V / K.Tillmann, W.Ruther // Operative Orthopädie und Traumatologie. 1990. - №2. - P. 169-177.

141. Tillmann, K. Die Korrektur des Hallux valgus rheumaticus / K.Tillmann, W.Ruther // Operative Orthopädie und Traumatologie. 1993. -№5. - P. 24-32.

142. Thermann, H. Nue Techniken Fubchirurgie / H.Thermann. -Steinkopff Darmstadt, 2004.

143. Thomas, M. The proximal lateral displacement osteotomy with locking plate fixation for the correction of moderate to severe hallux valgus deformity / M.Thomas // Fub und Sprunggelenk. 2009. - №7. - P. 14-21.

144. Torna, C. Die Operation nach Keller-Brandes zur Behandlung des Hallux Rigidus / C.Toma // Wien Klnische Wochenschr. 1994. - №106. -P. 381-388.

145. Venore, J.V. Hallux Hmitus, rigidus und Grundgelenkarthrose / J.V.Venore, S.V.Corey // Operative Orthopädie und Traumatologie. 2006. -№3.-P. 219-248.

146. Vitek, M. Die Korrektur der fortgeschrittenen Hallux valgus-Deformitat mit einer intramedullaren Verriege-lungsplatte Erste Erfahrungen an 20 Patienten / M.Vitek, Th.Hlozek // FuB und Sprunggelenk. 2008. -№6.-P. 214-221.

147. Vitek, M. A new technigue for hammertoe arthrodesis / M.Vitek I I Foot and Ankle Surgery. 2009. - №15. - P. 54-56.

148. Vollmert, O. Mittelfristige Ergebnisse nach diaphysarer Metatarsale-I-Osteotomie zur Therapie des Hallux valgus mit Metatarsus primus varus / O.Vollmert, J.Jerosch // Fuss und Sprunggelenks. 2003. - №1. -P. 110-116.

149. Walther, M. Die proximal Wedge Osteotomie mit winkelstabiler Platte zur Korrektur des moderaten bis schweren Hallux valgus / M.Walther, F.Menzinger, F.Dreyer, B.Mayer // Fuss und Spunggelenk.2008. №6.-P. 19-25.

150. Wanivenhaus, A. Hallux rigidus: Konservative und oherative Therapie / A.Wanivenhaus // Operationsatlas FuB und Sprunggelenk. -Stuttgart, 1998.-P. 29-33.

151. Wanivenhaus, A. Deformitatassoziierte Behandlung des Hallux-valgus-Komplexes / A.Wanivenhaus, P.Bock, F.Gruber // Der Orthopade.2009.-№11.-P. 1117-1126.

152. Weil, L.S. Scarf osteomy for correction of hallux valgus. Historical perspective, surgical tecnigue and results / L.S.Weil // Foot Ankle Clin. -2000. №5(3). - P. 559-580.

153. Wichtige OP-Techniken in der modernen FuBchirurgie. VorfiiB. Darco. Innovation in Foot Care Technology. Reichling, 2005. — 14 p.

154. Wirth, CJ. Vorfubdeformitaten / C.J.Wirth, R.Ferdini, N.Wulker. -Berlin: Springer, 1993. 315 p.

155. Wirth, C.J. Der Hallux valgus / C.J.Wirth // Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Thiema. Stuttgart; New York, 2002. -P. 174-196.

156. Wirth, C.J. Der Hallux' varus / C.J.Wirth // Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Thiema. Stuttgart; New York, 2002. -P. 197-202.

157. Wirth, C.J. Kleinzehendeformitaten. Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Thiema / C.J.Wirth. Stuttgart; New York, 2002. - P. 203-214.

158. Wulker, N. Umstellugsosteomie des os metatarsale I / N.Wulker, M.Rudert // Operative Orthopädie und Traumatologie 2. 1990. - (Heft 1). -P. 29-30.

159. Wulker, N. Arthrodesis of the metatarsophalangeal joint of the large toe / N.Wulker // Orthopäde. 1996. - Vol.25, №2. - P. 187-189.

160. Wulker, N. Differenzierte therapie des Hallux valgus / N.Wulker, C.Wirt // Deutsches Arzteblatt. 1996. - 93, Heft 17, 26 April (29). -P. 8-13.

161. Wulker, N. Hallux valgus / N.Wulker // Orthopädie. 1997. - №26. -P. 654-664.

162. Wulker, N. Hallux valgus Hallux rigidus, Ferdinand Enke Verlag / N.Wulker. - Stuttgart, 1997. - 111 p.

163. Wulker, N. Operationsatlas FuB und Sprunggelenk / N.Wulker, M.Stephens. Stuttgart, 1998.-450 p.

164. Wulker, N. Diffirezierte Therapie des Hallux valgus / N.Wulker // Fortbildung Orthopädie Die ASG-Kurse der DGOT. Band 4: FuB. Steinkoff Verlag. Darmstadt, 2004. - P. 7-14.

165. Wulker, N. Metatarsal osteotomies for Hallux valgus / N.Wulker, A.Suckel // Orthopädie. 2005. - Vol.34, №8. - P. 726, 728-734.

166. Zettl, R. Moderate to serere hallux valgus deformity: soorection with proximal crescentic osteotomy and distal soft-tissue release / R.Zettl, H.-J.Trnka, M.Easley et al // Archiv Orthopädie Trauma Surgery. — 2000. — Vol.120.-P. 397-402.

167. Zwipp, H. Chirurgie der Fubes. Springer-Verlag / H.Zwipp. — Wien; New York, 1994.