Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Шевронная остеотомия в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы



На правах рукописи

макинян левой гагикович

шевронная остеотомия в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца

стопы

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(' Г

МОСКВА

2009

003482949

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии правительства РФ,

доктор медицинских наук, профессор ЗАГОРОДШШ Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор, ЦИТО им. Приорова КЕСЯН Гурген Абавенович

доктор медицинских наук,

профессор, ГОУ ВПО МГМСУ МИХАЙЛЕНКО Владимир Викторович

Ведущая организация: - .

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится $ " /&€)У£РЗ( 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан " ОУХЗЩ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Д. СМИРНОВА

сокращения, используемые в диссертации

Ml, М2-М5 - первая плюсневая кость, 2-5 плюсневые кости HV - вальгусное отклонение первого пальца стопы М1Р1 (ПФС1)- первый плюснефаланговый сустав ПКСI - первый плюспеклиновидный сустав М1М2 - первый межшпосневый угол

PASA (DMAA) - (Proximal Articular Set Angle) - угол наклона проксимальной суставной поверхности ПФС1

TASA (DM2AA) - (Tangential Angle to the Second Axis) - тангенциальный угол второго луча

DAS А - (Distal Articular Set Angle) — угол наклона дистальной суставной поверхности ПФС1

DM2AA - угол между суставной поверхностью первой плюсневой кости и продольной осью второй плюсневой кости

А.О.F.A.S. - American Orthopaedic Foot & Ankle Society - Американское ортопедическое общество хирургов стопы и голеностопного сустава CAA - субарахноидальная анестезия

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нефизиологические изменения стопы (распластывание; последствия травм; опущение сводов; плоскостопие) являются частыми причинами жалоб пациентов при обращении к врачу-ортопеду. Длительное существование данных деформаций стопы приводит к нарушению целостности взаимоотношений между ее структурами, что в дальнейшем приводит к изменениям в проксимально расположенных суставах. (Jerosch J., Mamsch IL, 1998).

Вальгусное отклонение первого пальца, именуемое в зарубежной литературе как "Hallux valgus", далее HV, наиболее часто встречаемая в повседневной практике ортопеда статическая деформация переднего отдела стопы.

С качала XX века число хирургических методик лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы росло в геометрической прогрессии. Сегодня количество наиболее часто применяемых методов составляет более 100 (Magerl F., 1982, WiilkerN., 1997), а по данным отечественных авторов -более 200 Крамаренко Г.Н. 1970, Процко В.Г., 2004, Уэллес Т.А., 2004, Карданов A.A., 2009). За последние десятилетия появились ряд работ, авторы которых предлагают усовершенствованные, на их взгляд, методы хирургического лечения (Буали Н.М., 1998, Попов A.B., 2000, Процко В.Г., 2004, Уэллес Т.А., 2004, Карданов A.A., 2009, Austin D.V., 1981, Barouk L.S., 1990, Mann R.A., Coughlin M.J., 1999, и др.). Они выполняются как на дистальном и проксимальном отделе первой плюсневой кости, так и на основной фаланге первого пальца стопы и включают в себя вмешательства на мягких тканях первого плюсне-фалангового сустава, а так же на костях стопы вплоть до артродеза и артропластики первого плюсне-фалангового и медиального плюсне-клиновидного сустава.

На данном этапе развития ортопедии не существует методики оперативного лечения, позволяющей с одипаковым успехом корректировать различные степени деформации. Важную роль для выбора правильной хирургической методики играют не только жалобы, возраст пациента, состояние суставных поверхностей, степень деформации, общая статика стопы и ожидания каждого пациента, но и клинический опыт и образование оперирующего ортопеда.

Целью лечения, не зависимо от выбранной методики коррекции, должна быть максимально точная реконструкция анатомии и, таким образом, восстановление нормальной функции первого пальца стопы и всей нижней конечности в целом (Mann R.A., 1993).

Одним из множества современных хирургических методов коррекции HV является метод шевронной остеотомии первой плюсневой кости, который предложил Dale W. Austin в 1962 году и впервые применил его в США, а в Европе этот метод стали применять 80-ых годах XX века. Своим именем она обязана V-образной военной нашивке, называемой «шеврон». В медицинской специальной литературе за последние 20 лет

некоторые авторы данную методику оперативного лечения именуют как «Austin osteotomy».

Шевронная остеотомия позволяет сблизить головки Ml и М2, учитывая дорсоплантарную позицию (уменьшение угла М1М2), воссоздать физиологические условия в ПФС1 (устранить подвывих и неконгруэнтность), устранить медиальный псевдоэксзостоз головки Ml, достигнуть свободной подвижности в НФС1, восстановить анатомичное соотношения, принимая во внимание биомеханику и коррекцию положения сесамовидных костей (Wulker N., 1997; Wetzel R., Appel M. с соав. 1996). После операции пациент не должен испытывать боль и трудности в подборе обуви на плоской подошве, а также удовлетворять свои личные потребности в рабочее и свободное время.

В отечественной литературе отсутствуют данные результатов использования этой хирургической техники, и нет четких показаний для её применения.

Данная работа призвана осветить вышеизложенные проблемы. цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с патологией переднего отдела стопы путем расширение показаний к применению шевронной остеотомии первой плюсневой кости у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы. Для реализации данной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру рентгенологических признаков деформации переднего отдела стопы;

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы с применение шевронной остеотомии;

3. Внедрить в практику анкету A.O.F.A.S, для оценки степени деформации и сопоставления результатов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы с литературными данными;

4. Определить показания к применению шевронной остеотомии первой плюсневой кости.

научная новизна

• Определены наиболее информативные показатели рентгенологического исследования переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии и вальгусном отклонении первого пальца стопы, ранее не опубликованные в отечественной литературе.

• Предложена классификация степеней вальгусного отклонения I пальца стопы, позволяющая определить показания к шевронной остеотомии.

• Определены особенности техники выполнения шевронной остеотомии с учетом потребностей коррекции.

• Разработана к усовершенствована система предоперационного и послеоперационного ведения больных с данной патологией с использованием анкетирования, позволяющего объективизировать полученные данные.

практическая значимость

Всестороннее исследование и тщательное документирование индивидуальных данных пациентов на основе изучения объективных анатомо-функциональных, клинических и рентгенологических данных позволило сформулировать алгоритмы выбора шевронной остеотомии. Описаны и связаны с практической деятельностью наиболее информативные характеристики деформации первого луча стопы, учёт которых позволяет добиться оптимальных результатов оперативного лечения в кратчайшие сроки с минимальным количеством осложнений. Подробно рассмотрены все имеющиеся, на данном этапе, модификации шевронной остеотомии. На основе анализа даны рекомендации по выбору той или иной модификации шевронной остеотомии в зависимости от клинико-рентгенологичсской картины. Усовершенствован с учетом современных требований протокол послеоперационного ведения пациентов, включающий элементы медикаментозной анальгетической терапии, физио- и кинезитерапии, индивидуального ортезирования. Создана и внедрена в практику универсальная электронная форма ведения пациента на всём протяжении наблюдения.

реализация результатов работы

• Результаты исследования внедрены в Московских городских клинических больницах № 31,13,12, 85.

• Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов медицинского факультета РУДН и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также на факультете повышения квалификации медицинских работников РУДН.

апробация работы, личный вклад автора, публикации по теме диссертации

Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 24.06.2009 г.

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях хирургических обществ травматологов-ортопедов Башкортостана (Уфа, 2007), Татарстана (Казань, 2007), на научно-практической конференции хирургов ортопедов-травматологов Новосибирска и области (Новосибирск, 2007), международных Конгрессах, «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного

сустава (Москва, 2006), Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, 2008).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, среди которых 8 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, 8 тезисов в различных сборниках научных трудов, в том числе 2 тезисов в сборнике научных трудов международной ежегодной конференции SICOT, 1 монография.

положения, выносимые на защиту

• При I степени вальгусного отклонения шевронная остеотомия первой плюсневой кости является методикой выбора.

• Модификации шевронной остеотомии позволяют, как устранить вальгусное отклонение первого пальца стопы, так и поперечную распластанность переднего отдела, что позволяет равномерно распределить физиологическую нагрузку, которой подвергается передний отдел стопы.

• Шевронная остеотомия может быть использована, как у молодых активных пациентов, так и у больных пожилого и старческого возраста с умеренно выраженными явлениями остеопороза.

структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 25 таблиц и 46 рисунков. Указатель литературы включает 189 работ, из них 43 отечественных и 147 зарубежных источников.

материал и методы исследования

В основу работы положены результаты лечения 80 пациентов (150 стоп) в возрасте от 18 до 70 лет, страдавших поперечным плоскостопием и вальгусным отклонением первых пальцев стоп и лечившихся в больницах, являющимися базами кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Для оценки анатомических нарушений и функционального состояния переднего отдела стоп проводились клиническое, подомегрическое, фотоподометрическое, плантографическое и рентгенологическое исследования.

Отдалённые результаты оперативного лечения изучены в сроки от 1 до

3 лет.

Клинический метод был для нас важнейшим средством диагностического поиска. Оценивали не только семейный анамнез и степень деформации, но и скорость прогрессирования заболевания, конкретные неудобства,

§

причиняемые заболеванием пациенту, старались выявить предрасполагающие факторы для возникновения деформации. Осмотр позволял выявить характерные деформации и связанные с ними патологические состояния. Оценивали следующие визуальные характеристики: вальгусное отклонение первого пальца, варусное отклонение 1 плюсневой кости, пронация 1 пальца, уплощение продольного и поперечного сводов, наличие бурситов или следов перенесенных воспалений в области медиального края головки ПФС1, деформацию и дефигурацию плюснефалангового сустава.

Пальпаторное исследование стоп выполняли всем пациентам, определяя, в первую очередь, тип эластичности стопы. Пальпация тканей в области первого плюснефалангового сустава позволяла определить зоны локализации остеофитов, наличие гипертрофированной или воспаленной слизистой сумки в области медиального остеофита головки плюсневой кости. Исследовали движения в медиальном плюснеклиновидном суставе, в котором в норме присутствуют только качательные движения, а при гипермобильности они достигали пределов 15-20.

Основной целью плантографического исследования было определение соотношения нагружаемой и ненагружаемой частей подошвенной поверхности стопы, а также выявление зон гиперпрессии под локальными участками подошвы. Для получения плантограмм в предоперационном и отдаленном послеоперационном периодах применялось устройство «ВаиегГетс! РиВог&орасПе» (Германия), которое позволяет получить сетчатое изображение отпечатка подошвы исследуемого на бумаге. Плаитография до операции и в отдаленном периоде (от 2,5 месяцев до 5,5 лет) выполнена у 76 пациентов (146 стоп): получено и проанализировано 292 илантограммы. Лучевая диагностика (рентгенография и рентгенометрия) Перед операцией амбулаторно пациентам выполняли рентгенограммы стопы в прямой (дорсо-плантарной) и боковой проекциях. Дорсо-плантарную проекцию выполняли под нагрузкой, поскольку разница измерений может достигать 20%. Стандартное рентгенографическое исследование стопы позволяет определить все параметры, необходимые для выбора вида и объема оперативного вмешательства. Мы выделили и учитывали в работе следующие базовые рентгенологические параметры: М1Р1, М1М2, РАБА, ЭМ2АА, б АБА.

Выбор применяемой методики зависел от степепи деформации, которая устанавливалась на основании классификации разработанной Процко В.Г. (2004). В данной классификации учитываются рентгенологические параметры (см. таб. 1) и типы эластичности стопы. Автор выделяет умеренную, среднюю и значительную деформации. Данная градация предполагает подразделения на степени и даёт возможность сгруппировать наиболее характерные нарушения анатомии, при этом существует возможность дополнить каждый тип деформации теми или иными данными.

Таб. 1 Степень деформации по Лропко В.Г., 2004

-Д'гол Степень -— М1Р1 М1М2 М1С1 М1М5

I <30° 12°-14° <20° 20°-25°

II 30°-45° 14°-17° <25° 25°-30°

III 45° >17° 20°-25° 30°-35°

Признаки артроза шноснефалангового сустава выявляли по дорсо-плантарным и латеральным рентгенограммам. В ряде случаев было выявлено разрушение головки М1, вызванное системными заболеваниями, либо предшествующими вмешательствами. Помимо измеряемых показателей и признаков артроза обращали внимание на плотность костной ткани плюсневых костей, а также наличие кист в головке М1. Контрольную рентгенографию в двух проекциях выполняли после операции, а затем через 3, 6 и 12 месяцев и далее ежегодно. Всего проанализировано 262 рентгенограммы - на этапе предоперационного планирования, непосредственно после операции и при контрольных осмотрах в сроки до 3 лет.

Анкетирование

Для получения максимально полной оценки состояния стоп пациента и объективизации оценки результатов мы применяли опросный лист на основе 100-бальной системы оценки по А.О.Р.А.З. (Ккаока Н.В., 1994), включающий анамнестические, объективные и субъективные данные, регистрируемые при первичном осмотре пациента. Все остальные данные, получаемые в результате применения других методов исследования, а также содержащие данные, полученные при контрольных осмотрах пациентов, также заносили в соответствующие разделы опросника, что упростило сбор и обработку полученной информации. 100 бальная система оценки А.ОЛ\А.8. охватывает все важные критерии, которые необходимы для исследования и сбора анамнеза. В то время как критерии "боль", "ограничение нагрузки" и "обувь" оцениваются пациентами субъективно, так же имеются критерии, которые находятся в прямой зависимости от исследователя (объективная оценка), такие как "подвижность", "стабильность" и "положение первого пальца стопы".

При помощи оценки по шкале А.О.Р.А.8. присуждаются максимум 100 баллов, которые распределяются по различным критериям: боль (40 баллов), ограничения при нагрузках, обувь и подвижность (45 баллов), положение первого пальца стопы (15 баллов).

Оценка в 100 баллов означает отсутствие болей, отсутствие ограничений в ежедневной активности и в активности на досуге, отсутствие ограничений при выборе обуви, полная подвижность в МТР- и 1Р-суставе и хорошее положение первого пальца стопы.

МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Главными критериями выбора шевронной остеотомии были относительная простота исполнения и в основном благоприятные отдалённые результаты по данным большинства литературных источников.

В технику шевронной остеотомии (рис. 1) были внесены изменения, касающиеся направления и величины костных распилов, а также модификации, позволяющие нормализовать длину первой плюсневой кости и угол наклона её суставной поверхности.

Рис. 1 Модификации шевронной остеотомии

A) стандартная;

Б) применяется с целью укорочения и дорсализации дистального отломка;

B) применяется с целью укорочения й плантаризации дистального отломка; Г) применяется с целью укорачения и латерализации дистального отломка; Д) с длинным дорсальным плечом остеотомии;

Е) с длинным плантарным плечом остеотомии;

Ж) с дополнительным поперечным плечом остеотомии.

Больше всего выполнено модификаций с удлинением плантарным плечом костного распила, следствием чего стало возможным выполнение днетальной остеотомии даже при анатомически тонкой М1.

Для остеосинтеза и фиксаций костных фрагментов в дебюте исследования мы применяли кортикальные винты диаметром 3,5 мм. и спицы, в ряде случаев - проволочные и викриловые серкляжи. С 2004 года использовали интракортикальные винты Барука.

Шевронная остеотомия при необходимости сопровождалась дополнительными вмешательствами, каковыми были остеотомия Akin, транспозиция сухожилия отводящей мышцы по МакБрайду, остеотомия Weil

латеральных плюсневых костей, удлинение сухожилий разгибателей пальцев, капсулотомии и т.д.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По истечении 2, 6, 12, 24 месяцев после операции пациенты были подвергнуты послеоперационному обследованию.

В связи с неточным соблюдением сроков осмотра пациентами, нами обозначены временные интервалы контрольных наблюдений: 2-4 мес., 5-7 мес., 11-13 мес., 17-19 нес., 23-25 месяцев.

Средний период наблюдения составил 1,7 года (от 0,5 до 3 лет).

Функциональные результаты

Результаты были оценены по шкале американского ортопедического общества хирургов стопы и голеностопного сустава (A.O.F.A.S.), которая разработана Kitaoka с соавторами (1994) для оценки результатов операций выполненных на переднем отделе стопы.

Эта шкала была специально создана для оценки Ml, ПФС1, проксимальной и дистальнсй фаланг и межфалангового сустава, при вальгусных и варусных отклонениях и деформациях первого пальца стопы, артрозе ПФС.1 (Hallux rigidus, остеоартроз, артрозы, возникшие вследствие травмы или воспаления) и т.д. Также она применяется при внутрисуставных и внесуставных переломах Ml или основной фаланги первого пальца стопы (Kitaoka et al. 1994).

Максимальное значение оценки по шкале A.O.F.A.S. равно 100 баллам, которые распределяются по различным критериям:

боль (40 баллов), функция (45 баллов), положение первого пальца стопы (15 баллов).

Оценка в 100 баллов подразумевает отсутствие болей, ограничений в ежедневной активности и в активности на досуге, ограничений при выборе обуви, полная подвижность в МТР- и IP-суставе и хорошее положение первого пальца стопы.

Шкала A.O.F.A.S. охватывает все важные критерии, которые необходимы для исследования и сбора анамнеза. Некоторые критерии (боль, ограничение нагрузки, обувь) оцениваются пациентами субъективно, но так же имеются критерии, которые исследуются объективно — подвижность, стабильность и положение первого пальца стопы.

Оценка боли и индивидуальной ограниченной толерантности к нагрузкам может быть проведена только самим пациентом. Однако она сильно зависит от ожиданий пациента и от его возраста. Оценка боли и ограниченности нагрузок после операции также сильно зависит от жалоб пациента до операции.

Анализ исследования состояния пациентов по шкале A.O.F.A.S. до и после операции выявил прогрессивное улучшение показателей во всех трех категориях исследования. Среднее значение общей оценки составило 92

балла (75-100, 0 = 6,75), из них для боли 37,1 (33-40, 0 = 1,80), для функции 41.08 (36-45, л = 2,86), для положения первого пальца стопы 13,97 (12-15, а

0,94).

и до операции после операции

1 1

¡11«

... I я й Я

1 й 8 1(11 1

1 ^ 1 1 8 6 11 ! ч 1 ¡ч

.................1......... 1 1 'ИМ г § | ж1

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

баллы

Рис. 2 Распределение оценок боли по шкале А.О.Р.А.Б. до и после операции

45

г

с -

&0

* после операции

1

I I

I |........:

8 ......... ||........< ¿С:! Ш..........:

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 .41 42 43 44 45)

баллы

Рис. 3 Распределение оценок функции по шкале Л.О.Р.А.8. до и после операции

Рис. 4 Распределение оценок положения первого пальца стопы по шкале А.О.F.A.S. до и после операции

25

■а

с;

с; rs 20

ю

1S

функция

боль

боль функция

Рис. 5 Сравнение средних значений боли, функции и положения первого пальца стопы по шкале A.O.F.A.S. до и после операции

Наши клинические результаты шевронной остеотомии в 90% случаев (135 стоя) показали хорошие и отличные результаты. Под хорошими и отличными результатами в данном исследовании подразумевалось оценки по шкале А.О.F.A.S. от 80 баллов (хорошо) или от 90 баллов (отлично). Кроме того, были приняты во внимание эстетическая оценка коррекции и послеоперационного рубца, а также субъективная удовлетворенность пациента посредством оценки от «очень хорошо» до «плохо».

Рентгенологические результаты

В рамках нашего исследования был проведен анализ первого количества пред- и постоперационных рентгеновских снимков, данные которых были зафиксированы и классифицированы при помощи 100-бальной системы оценки А.О.F.A.S. и проведенного дополнительного клинического

исследования, результаты которого были задокументированы с помощью разработанной анкеты (рис. 2.9).

Среднее значение угла М1М2, измеренного по методу Mitchell C.L. с соавторами (1958), составляло 9,28° до операции (7° - 15°, а = 1,77°) и 5,55° после операции (4° - 12°, с - 1,61°), различия между выборками являются статистически значимыми (р « 0,001).

Угол М1М2 для возможности сравнения с данными литературы, дополнительно был измерен по классической методике Venning P., Hardy R.H. (1951). Среднее значение угла М1М2 по данной методике составило 12,1° (9°-19°, а =1,79°).

Средний показатель угла HV по методике Mitchell C.L. с соавторами (1958) в нашем исследовании составил 24,16° до операции (16° - 30°, о = 3,02°) и 8,09° после операции (6° - 17°, а = 2,18°). Дооперационнос значение HV по «классическому» методу Venning P., Hardy R.H. составило 28,1° (20° -35°).

Среднее значение проксимального угла суставной поверхности, измеренное в рамках нашего исследования по методу Richardson Б. с соавторами (1993), составило 15,27° до операции (3° - 30°, о = 6,62°) и 4,13° после операции (0° - 22°, с = 4,80°).

В нашем исследовании выявилось средние укорочение Ml в размере 2.3 мм (-4-7,<т=1,4°).

Наряду с М1М2, который упоминаются практически во всех публикациях посвященных вальгусному отклонению первого пальца стопы, нас интересовало изменение расстояния между Ml и М2. Мы обнаружили уменьшение расстояния между Ml и М2 в среднем на 5 мм (0 - 13, о = 2,5 мм).

Результаты статистической обработки данных

: Значения клинических оценок по A.O.F.A.S. и рентгенологических показателей обрабатывались статистически для подтверждения достоверности выявленных различий. В связи с выраженной приближенностью распределений измеряемых признаков к нормальному использовался параметрический парный t-критерий.

Ошибки н осложнения

Осложнения, связанные с оперативным лечением, мы подразделяем на специфические, связанные характером воздействия, данной оперативной методики, и неспецифические, характерные для всех оперативных методов лечения в целом.

К первым мы относим рецидив вальгусной деформации, чрезмерное укорочение Ml, возникновение иррадиирущих метатарзалгий, длительное персистироваиие боли в области оперативного вмешательства в том случае, когда она приводит к функциональным нарушениям, нестабильность костных фрагментов, аваскулярный некроз и развитие дегенеративных

процессов. К неспецифическим осложнениям мы относим местные -нагноения послеоперационной раны, а также системные - тромбоз и тромбоэмболия, инфаркт миокарда, постгеморрагическая анемия.

В нашем исследовании в 5 случаях укорочение MI составило >3 мм (3,33%), но развития иррадиирущих метатарзалгий не наблюдалось. В 20 случаях (13,33%) имелись жалобы на дооперационные метатарзалгии приходящиеся на второй луч, которые были устранены. В тех 10 случаях, при которых выполнялись одновременное поднятие головки, и укорочение Ml, иррадиирущие метатарзалгии также не развилась.

В 1 случае (0,67%) наблюдалось возникновение артроза (Hallux rigidus первой стадии).

Hallux varus развился в 1 случае (0,67%).

Рецидивы вальгусного отклонения первого пальца рентгенологически были отмечены в 2 случаях (1,33%), которые устанавливались при HV > 15°. Но клинические проявления рецидива вальгусного отклонения развились только у 1 пациента (0,67%) - дорсальное разгибание / подошвенное сгибание 35°/0710°.

Редким, но тяжельм осложнением является аваскулярный некроз. В нашем исследовании данное состояние не наблюдалось, так же как нагноение послеоперационной раны и тромбофлебиты.

Общее количество осложнений составило 8 (4,85 %), а осложнений с клиническими проявлениями - 3 (1,82%).

выводы

1. Важнейшими характеристиками рентгенологических показателей являются такие утлы как: М1М2 (по Mitchell C.L. или Venning P., Hardy R.H.), HV (по Venning P., Hardy R.H. или Mitchell C.L. с соав.), PASA (по Richardson E.), угол приведения М2 (по Engle Е. с соав.), сагиттальный угол М1М2, положение сесамовидных костей (по Apple, Hardy R.H. и Clapham J.C.R), конгруэнтность ПФС1 (no Piggott Н.), плюсневый индекс (по Nilsonne).

2. Внедренная в практику анкета A.O.F.A.S. для оценки степени деформации и результатов хирургического лечения пациентов с деформацией переднего отдела стопы пригодна для применения в повседневной практике ортопедического хирурга.

3. Оценка по методике A.O.F.A.S. ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы с применением шевронной остеотомии показала в 90% случаев (135 стоп) хорошие и отличные результаты.

4. Показаниями к шевронной остеотомии являются наличие промежутка достаточной величины между головками Ml и М2 (рентгенологически - не менее 4-5 мм), хорошее качество кости головки Ml, без больших кист и значительных дефектов, угол HV <30°, MV 12°-14°, М1С1 <20°.

практические рекомендации

1. При первом и втором типах эластичности стопы, а также избыточно длинной Ml целесообразно выполнять операцию МакБрайда в дополнение к шевронной остеотомии Ml. Комбинация данных техник обеспечивает более надёжное сохранение достигнутой интраоперационной коррекции с течением времени.

2. Шевронную остеотомию следует проводить осциллирующей пилой с тонким лезвием шириной до 1,5-2 см.

3. Для уменьшения отёков в послеоперационном периоде время обескровливания операционного поля под жгутом должно быть сведено к минимуму.

4. Для избежания возникновения поверхностного некроза кожи не следует иссекать её излишки, образующиеся после удаления остеофита.

5. Для избежания возникновения Hallux Varus не следует интраоперационно выводить первый палец в положение избыточной гиперкоррекции более 15°.

6. Для избежания некроза головки Ml, предпочтительнее выполнять шевронную остеотомию с длинным плантарным плечом.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Загородний Н.В., Карданов A.A., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Петросян A.C., Пантелеева A.C. Алгоритм коррекции деформации переднего отдела стопы//Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва,- 25-27 октября 2006.- С.272

2. Загородний Н.В., Карданов A.A., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Петросян A.C., Пантелеева A.C. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы//Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии»,- Москва.- 25-27 октября 2006.-С.273

3. Загородний Н.В., Карданов A.A., Петросян A.C., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Пантелеева A.C. Сравнительные результаты оперативного лечения Hallux valgus после. операции McBride и после шевронной остеотомии 1 плюсневой кости// Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва.- 25-27 октября 2006.-С.274

4. A.A. Карданов, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян, A.C. Петросян Опыт комбинированного выполнения операций MacBride и AustinZ/Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии»,-Москва.-25-27 октября 2006.-С.275

5. Н.В. Загородний, A.A. Карданов, Л.Г. Макинян, A.C. Пантелеева Результаты применения шевронной остеотомии при вальгусном отклонении первого пальца стопы//Материалы 3 международного конгресса

«Современные технологии в травматологии и ортопедии»,- Москва,- 25-26 октября 2006

6. А.А. Карданов, Н.В. Загородний, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян Модифицированная малоинвазнвная шевронная остеотомия при лечении Hallux valgus у молодых пациентов/ЛГравматология и ортопедия России.-2007.- № 4.- С.9-14

7. А.А. Карданов, Н.В. Загородний, М.П. Лукин, Л.Г. Макиняп Актуальные рентгеноанатомические параметры переднего отдела стопы/УВестннк рентгенологии и радиологии.- 2007.- № 3,- С.58-64

8. А.А. Карданов, Н.В. Загородний, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян Влияние угла наклона суставной поверхности первой плюсневой кости на результат хирургического лечения Hallux valgus (рентгенологический аспегст)//Вестник рентгенологии и радиологии,- 2007.- № 5.-С.42-46

9. А.А. Карданов, Н.В. Загородний, М.П. Лукин, Л.Г. Маишян Модифицированная операция МакБрайда в хирургическом лечении Hallux valgus: возможности и ограничения//Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова.- 2007*.- № 4.- С.61-65

10. А.А. Карданов, А.В. Королев, Н.В. Загородний, М.П.Лукин, Л.Г. Макинян Реабилитация после хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы и сопутствующих деформаций//Физкультура в профилактике, лечении, реабилитации.-2007.- № 3.- С.28-32

11. N. Zagorodniy, A. Kardanov, М. Lulcin, L. Makinyan, D. Elkin Surgical treatment of the fifth toe varus angulation//Fiilh SICOT/SIROT Annual International Conference.- Morocco.- 29 august-1 September 2007.- P.290

12. N. Zagorodniy, A. Panteleeva, A. Kardanov The first results of hallux valgus surgical treatment by Scarf osteotomy//Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference.- Morocco.- 29 august-1 September 2007.- P.291

13. N. Zagorodniy, A. Kardanov, M. Lukin, L. Makinyan The application of Austin osteotomy in hallux valgus treatment/'/Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference.- Morocco.- 29 august-1 September 2007.- P.293

14. А.А. Карданов, В.Г. Процко, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян Индивидуальная нехирургическая коррекция статических деформаций стоп с использованием новых технологий//Паллиативная медицина и реабилитация.- 2008.- № 1.-С.39-42

15. А.А. Карданов, Н.В. Загородний, Л.Г. Макинян, М.П. Лукин Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF/ЛГравматология и ортопедия России,- 2008.-№ 2,- С.37-43

16. Н.В. Загородний, А.А. Карданов, Л.Г. Макинян, М.П. Лукин, Ю.О. Кузьмина, О.Г. Арутюнян, А.В. Дубчак Некоторые аспекты хирургического лечения деформаций переднего отдела стоп//Вестник Российского университета дружбы народов.- 2008.- № 6.-С.150-155.

17. А.А. Карданов, Л.Г. Макинян, М.П. Лукин Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты//Медпрактика-М.-Москва.-2008.- 103 с. с ил.

Макинян Левон Гагикович (Россия)

Шевронная остеотомия в хирургическом лсчспин вальгусного отклонения первого пальца стопы

Работа посвящена анализу результатов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонение первого пальца стопы с применением метода шевронной остеотомии. Изучены особенности клинической диагностики, рентгенологического и плантографического исследования стоп этих пациентов.

Анализ результатов исследования показал, что шевронная остеотомия применима для случаев коррекции вальгусного отклонения как у молодых и/или активных пациентов.

Разработана тактика малоинвазивного хирургического вмешательства основанная на анализе клинической картины и рентгенологического исследования переднего отдела стопы.

Levon Makinyan (Russia) The Chevron osteotomy in surgical treatment of Hallux valgus

This study deals with the surgical treatment of patients with Hallux valgus deformity using the chevron osteotomy method. Clinical diagnostics, radiological and. plantography particularities of these patients have also been thoroughly studied during the course of this work.

Analysis of the results of the study showed that the Chevron osteotomy is applicable as a tool of surgical correction of valgus deviation of the first toe in both the young and / or active patients.

The indications for the use of the chevron osteotomy have been expanded, based on the analysis of clinical, radiological and plantography examination of the feet.

Подписано в печать:

23.10.2009

Заказ № 2847 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Статические деформации, выражающиеся в уплощении сводов и снижении амортизационных возможностей стоп являются частыми причинами жалоб пациентов при обращении к врачу-ортопеду. Длительное их существование приводит к нарушению гармоничности взаимоотношений между структурами стопы, что в дальнейшем приводит к изменениям в проксимально расположенных суставах (Jerosch J., Mamsch Н., 1998).

Вальгусное отклонение первого пальца, именуемое в зарубежной литературе как "Hallux valgus" — наиболее часто встречаемая в повседневной практике ортопеда статическая деформация переднего отдела стопы.

Начиная с последних десятилетий XIX века было предложено множество способов лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы. Использовались многочисленные консервативные методики, такие как иммобилизация в приводящей фиксирующей шине, повседневное ношение мягкотканой повязки, приводящей первый палец стопы. Уже тогда отмечали, что вопреки всем этим ортопедическим мерам, лишь в небольшом числе случаев удавалось эффективно устранять деформацию (Payr Е., 1894).

С начала XX века число хирургических методик лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы стремительно увеличивалось. Сегодня количество применяемых методов составляет более 100 (Magerl F., 1982; Wülker N., 1997), а по данным отечественных авторов - более 200 (Крамаренко Г.Н. 1970; Процко В.Г., 2004; Уэллес Т.А., 2004; Карданов A.A., 2009). За последние десятилетия появились работы, авторы которых предлагают усовершенствованные методы хирургического лечения (Буали Н.М., 1998; Попов A.B., 2000; Процко В.Г., 2004; Уэллес Т.А., 2004; Карданов A.A., 2009; Austin D.V.; 1981, Barouk L.S., 1990; Mann R.A., Coughlin M.J., 1999 и др.). Они выполняются как на дистальном и проксимальном отделах первой плюсневой кости, так и на основной фаланге первого пальца стопы. Применяются вмешательства на мягких тканях области первого плюснефалангового сустава, на костях стопы, а также артропластика и артродез плюснефалангового и медиального плюснеклиновидного сустава.

На современном этапе развития ортопедии не существует методики оперативного лечения, позволяющей с одинаковым успехом корректировать различные степени деформации (Процко В.Г., 2004; Уэллес Т.А., 2004; Карданов А.А., 2009). Важную роль для выбора правильной хирургической методики играют не только жалобы, возраст пациента, состояние суставных поверхностей, степень деформации, общая статика стопы и ожидания каждого пациента, но и клинический опыт, и образование оперирующего ортопеда.

Целью лечения, не зависимо от выбранной методики, должна быть максимально точная коррекция анатомических соотношений и, восстановление нормальной функции первого луча стопы и всей нижней конечности в целом (Mann R. А., 1993).

Одним из современных хирургических методов коррекции HV является шевронная остеотомия первой плюсневой кости, которую предложил Dale W. Austin в 1962 году и впервые применил его в США, а в Европе этот метод стали применять 80-ых годах XX века. Своим названием она обязана V-образной военной нашивке, называемой «шеврон». В специальной медицинской литературе так же встречается термин «Austin osteotomy» (Schwarz P., 2004).

Шевронная остеотомия позволяет: сблизить головки Ml и М2 (уменьшение угла М1М2); воссоздать физиологические условия в ПФС1 (устранить подвывих и неконгруэнтность); устранить медиальный эксзостоз головки Ml; достигнуть свободной подвижности в ПФС1; корректировать положение головки Ml относительно сесамовидных костей (Wiilker N., 1997; Wetzel R., Appel M. с соавт. 1996). В результате операции пациент не должен испытывать боль и трудности при подборе обуви, а также не испытывать дискомфорт в быту и проффесиональной деятельности.

В отечественной литературе отсутствуют сведения о результатах использования этой хирургической техники, не установлены четкие показания для её применения.

Данное исследование посвящено рассмотрению этих вопросов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с патологией переднего отдела стопы путем внедрения в хирургическую практику шевронной остеотомии первой плюсневой кости. Для реализации данной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить наиболее информативные рентгенологические показатели для оценки деформаций первого луча стопы;

2.Внедрить в практику анкету AOFAS для оценки выраженности деформации в предоперационном периоде, результатов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого, пальца стопы, а так же для объективизиции полученных данных;

3.Определить показания к применению шевронной остеотомии первой плюсневой кости, уточнить показания для транспозиции сухожилия ш. adductor hallucis по МакБрайду в ходе оперативного вмешательства;

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы с применением шевронной остеотомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Определены наиболее информативные признаки рентгенологического исследования при поперечном плоскостопии и вальгусном отклонении первого пальца, в том числе ранее не опубликованные в отечественной литературе.

• Уточнены методологические особенности выполнения шевронной остеотомии в зависимости от выраженности морфологических изменений первого луча, с учётом эластичности переднего отдела стопы.

• Усовершенствована система предоперационного и послеоперационного ведения больных с данной патологией с использованием анкетирования, позволяющего объективизировать полученные данные.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Всестороннее исследование и тщательное документирование индивидуальных данных пациентов, изучение объективных анатомо-функциональных, клинических и рентгенологических данных позволило сформулировать четкие показания для шевронной остеотомии. Описаны и внедрены в практику наиболее информативные характеристики деформации первого луча стопы, учёт которых позволяет добиться оптимальных результатов оперативного лечения в кратчайшие сроки с минимальным количеством осложнений. Подробно рассмотрены все описанные модификации шевронной остеотомии. На основе анализа клинико-рентгенологической картины даны рекомендации по выбору той или иной модификации шевронной остеотомии. С учетом современных требований усовершенствован протокол послеоперационного ведения пациентов, включающий элементы медикаментозной анальгетической терапии, физио- и кинезиотерапии, индивидуального ортезирования. Создана и внедрена в практику универсальная электронная форма регистрации информации о пациенте на всём протяжении наблюдения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

• Результаты исследования внедрены в Московских городских клинических больницах № 31, 13, 12, 85.

• Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов медицинского факультета РУДН и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также на факультете повышения квалификации медицинских работников РУДН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты хирургического лечения 80 пациенток (150 стоп) с поперечным плоскостопием и вальгусным отклонением первых пальцев стоп, в возрасте от 18 до 70 лет. Лечение проводилось на базе кафедры травматологии и ортопедии РУДН, в отделении ортопедии ГКБ № 31 г. Москвы.

Для оценки анатомических нарушений и функционального состояния переднего отдела стоп проводили клиническое, подометрическое, фотоподометрическое, плантографическое и рентгенологическое исследования.

Отдалённые результаты оперативного лечения изучены в сроки от 1 до 3 лет.

ВЫВОДЫ

1. Определяющими критериями при выборе способа хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы являются рентгенологические показатели: М1М2, М1Р1, PAS А, расстояние между головками Ml и М2, плюсневый индекс, угол приведения переднего отдела стопы, сагиттальный угол М1М2, положение сесамовидных костей, конгруэнтность ПФС1.

2. Внедренная в практику анкета AOFAS оптимальна для применения в повседневной практике ортопеда, позволяет адекватно оценить выраженность деформации и оценить результаты хирургического лечения.

3. Основными рентгенологическими критериями к применению шевронной остеотомии являются: угол М1М2 более 8°; угол М1Р1 более 20°, расстояние между головками Ml и М2 более 5мм, положение сесамовидных костей по Apple 1/0 - 2/2. При выборе характера операции учитывается состояние переднего отдела стопы. При эластичном и полурегидном типе стопы показана транспозиция сухожилия m. adductor hallucis по МакБрайду (такие операции выполнены на 98 стопах).

4. Оценка по методике AOFAS ближайших и отдаленных исходов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы с применением шевронной остеотомии, выявила отличные и хорошие результаты в 90% случаев (135стоп).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первом и втором типах эластичности стопы, а также избыточно длинной Ml целесообразно выполнять операцию МакБрайда в дополнение к шевронной остеотомии Ml. Комбинация данных техник обеспечивает более надёжное сохранение достигнутой интраоперационной коррекции.

2. Шевронную остеотомию следует проводить осциллирующей пилой с тонким лезвием шириной до 1,5-2 см.

3.Для уменьшения отёков в послеоперационном периоде время обескровливания операционного поля под жгутом должно быть сведено к минимуму.

4. Для избежания возникновения поверхностного некроза кожи после выполнения шевронной остеотомии не следует иссекать её излишки.

5. Для избежания возникновения Hallux Varus не следует интраоперационно выводить первый палец в положение избыточной гиперкоррекции на величину более 15°.

6. Для избежания асептического некроза головки Ml предпочтительнее выполнять шевронную остеотомию с длинным плантарным плечом, что позволяет снизить вероятность повреждения питающих её сосудов.